Nowoczesne soczewki wewnątrzgałkowe pozwalają nie tylko skutecznie leczyć zaćmę, ale także poprawiać jakość widzenia po operacji. O optyce spiralnej, komforcie pacjentów i nowych możliwościach współczesnej chirurgii zaćmy rozmawiamy z doc. Bogumiłem Wowrą, autorem wykładu „Rola sztucznej inteligencji w poprawie jakości widzenia pacjenta po operacji zaćmy – optyka spiralna” na konferencji Medycyna Nagrody Zaufania towarzyszącej XXIII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS.

• Czym optyka spiralna różni się od dotychczas stosowanych rozwiązań w chirurgii zaćmy?
• Dlaczego pacjenci łatwiej adaptują się do soczewek wykorzystujących optykę spiralną?
• Które korzyści po operacji zaćmy pacjenci odczuwają najszybciej w codziennym życiu?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Dr hab. n. med. Bogumił Wowra łączy działalność naukową, dydaktyczną i kliniczną, specjalizując się w nowoczesnej chirurgii oka, w tym leczeniu zaćmy, chorób rogówki oraz chirurgii refrakcyjnej. Aktywnie uczestniczy w rozwoju innowacyjnych technologii okulistycznych, pokazując, że postęp w chirurgii oka powinien przekładać się nie tylko na poprawę ostrości wzroku, ale także na komfort i jakość życia pacjentów.

Artykuł Optyka spiralna zmienia chirurgię zaćmy. Doc. Bogumił Wowra pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współczesne techniki operacji zaćmy to wynik bardzo in­tensywnego rozwoju zarówno technik chirurgicznych, jak stojących za nimi technologii. Chirurgia małoinwazyjna w opera­cjach zaćmy polega na wszczepieniu soczewki zwijalnej, która rozwija się wewnątrz komory przedniej oka. Soczewki są wykonane z doskonałej jakości materia­łów, mamy do dyspozycji bardzo nowoczesne płyny in­fuzyjne: te środki są podstawą właściwego wykonania zabiegu, który gwarantuje pacjentowi najwyższe bezpie­czeństwo i najlepsze efekty. Kluczową rolę odgrywa jednak odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji, a także zaplanowanie okresu pooperacyjnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej i Dziecięcej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie.

Zabiegi fakoemulsyfikacji zaćmy są najczęściej wykonywanymi zabiegami w okulistyce. Na czym polegają?

Współczesne techniki operacji zaćmy to wynik bardzo in­tensywnego rozwoju zarówno technik chirurgicznych, jak stojących za nimi technologii. Doprowadziły one z jed­nej strony do osiągnięcia bardzo wysokiego bezpieczeń­stwa zabiegów, a z drugiej do bardzo wysokiej ich precy­zji i dokładności. Obecnie nazywamy te zabiegi chirurgią minimalnie inwazyjną. Wykonujemy je mikronarzędzia­mi, wprowadzanymi do oka poprzez bardzo niewielkie cięcia: ok. 1,8-2,2 mm (jeśli chodzi o cięcie główne) oraz 1,0-1,2 mm, jeśli chodzi o tzw. porty boczne. Jest wie­le technik przeprowadzenia tej operacji, z zastosowa­niem różnych cięć. Chirurgia małoinwazyjna w opera­cjach zaćmy polega na wszczepieniu soczewki zwijalnej, która rozwija się wewnątrz komory przedniej oka. Obec­nie rozwój technologiczny zapewnił dostęp do całej gamy soczewek wewnątrzgałkowych: najbardziej standardo­we to soczewki monofakalne (jednoogniskowe), w co­raz większym stopniu wykorzystuje się jednak też so­czewki toryczne, które korygują astygmatyzm, soczewki wieloogniskowe oraz soczewki typu EDOF (wykorzystywane w leczeniu starczowzroczności, umożliwiające do­bre widzenie do bliży, dali oraz obszaru pośredniego). Standardem jest wykonywanie operacji w znieczuleniu miejscowym, poprzez podanie dokomorowo preparatu w kroplach. Dzięki bezpieczeństwu i precyzji zabiegów, w uzasadnionych przypadkach przeprowadza się jedno­czasowe, obustronne operacje zaćmy.

Soczewki są wykonane z doskonałej jakości materia­łów, mamy do dyspozycji bardzo nowoczesne płyny in­fuzyjne: te środki są podstawą właściwego wykonania zabiegu, który gwarantuje pacjentowi najwyższe bezpie­czeństwo i najlepsze efekty. Kluczową rolę odgrywa jed­nak odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji, a także zaplanowanie okresu pooperacyjnego.

Na czym polega przygotowanie pacjenta do zabiegu i planowanie okresu pooperacyjnego?

Po pierwsze ważna jest właściwa kwalifikacja do opera­cji: jeśli lekarz stwierdza u pacjenta aktywny proces za­palny, np. zapalenie brzegów powiek, powinien najpierw odpowiednio go leczyć i odłożyć termin operacji, dopó­ki są objawy aktywnego procesu zapalnego. Z kolei je­śli pacjent jest już zakwalifikowany do operacji, to przed jej rozpoczęciem należy podać do szpary powiekowej 5-procentowy roztwór betadyny (powidon jodyny). Waż­ne jest też, żeby skóra była odpowiednio oczyszczona, umyta roztworem 10-procentowej betadyny. Następnie czekamy 3 minuty, przepłukujemy szparę powieko­wą płynem. Dopiero wtedy możemy rozpocząć operację.

Po zakończeniu operacji podajemy do komory przed­niej antybiotyk ? cefuroksym. Następnie, w okresie po­operacyjnym, przez 7 dni pacjent musi przyjmować lewofloksacynę ? cztery razy dziennie: to antybiotyk z grupy fluorochinolonów nowej generacji. Ważne, żeby okres leczenia wynosił 7 dni, a nie dłużej.

Dlaczego ten siedmiodniowy okres stosowania antybiotyku jest tak ważny?

Wiemy, że w tym czasie dochodzi do całkowitego za­mknięcia tunelu rany ? głównego portu, przez który wy­konujemy zabiegi operacyjne. Dłuższy okres stosowania lewofloksacyny czy innych antybiotyków grozi wytworze­niem się antybiotykoodporności. Równolegle z lewoflo­ksacyną stosowane są sterydy; przede wszystkim deksametazon: podaje się je najpierw cztery razy dziennie, potem, po upływie tygodnia jeszcze trzy razy dzien­nie (przez 2-3 tygodnie). To procedura, którą stosujemy standardowo po zabie­gach fakoemulsyfikacji soczewki i wszcze­pieniu sztucznej soczewki w przebiegu nowoczesnej chirurgii zaćmy. Lata badań doprowadziły do ustalenia takiej właśnie procedury. Jednocześnie podkreśla się, że podawany do komory cefuroksym wykazuje syner­gizm ze stosowaną lewofloksacyną w okresie poopera­cyjnym. W świetle badań i obserwacji ta procedura jest niezwykle skuteczna i bezpieczna dla pacjentów.

Zabiegi zaćmy są uważane za stosunkowo bezpieczne; jakie jednak mogą wystąpić po nich powikłania?

Zabieg fakoemulsyfikacji jest zabiegiem bardzo precy­zyjnym, wymagającym najwyższych reżimów sanitarnych oraz precyzji technik operacyjnych. Mogą wystąpić powi­kłania, np. śródoperacyjne. Mają na nie wpływ zarówno trudne warunki operacyjne, jak mniejsze doświadczenia chirurga. Bardzo niebezpieczne powikłania to np. prze­rwanie ciągłości tylnej torebki, wypadnięcie ciała szklistego, przemieszczenie mas soczewkowych albo sztucznej soczewki do ciała szklistego, krwotok nadnaczyniówko­wy, zwany krwotokiem wypierającym. Częstość występo­wania tego powikłania została bardzo zminimalizowana dzięki technikom minimalnie inwazyjnym.

Bardzo niebezpiecznym powikłaniem okresu poope­racyjnego, szczególnie wczesnego, jest zakażenie i zapa­lenie wnętrza gałki ocznej ? dlatego niezwykle ważna jest zarówno technika operacyjna (błędy mogą spowodować zwiększone ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej, np. wypadnięcie ciała szklistego i zakleszczenie go w por­tach operacyjnych), jak zachowanie reżimu sanitarnego. Oczywiście, zdarzają się też powikłania występujące nie­co później, związane z np. z torbielowatym obrzękiem plamki lub odwarstwieniem siatkówki. Jednak dzięki do­skonałości obecnego sprzętu, wysokiemu poziomowi wyszkolenia chirurgów okulistów, powikłania zdarzają się bardzo rzadko.

Dlaczego preferowane są takie antybiotyki jak lewofloksacyna?

Wcześniej w chirurgii zaćmy było stosowanych wiele an­tybiotyków, jednak pojawiła się na nie antybiotykoopor­ność bakterii. Wcześniej stosowaliśmy antybiotyki zbyt długo. Błędem było także stopniowe odstawianie an­tybiotyków: przez siedem dni podawaliśmy je od czte­rech do sześciu razy dziennie, w następnym tygodniu ? trzy razy dziennie, a zwykle kończyliśmy na podawaniu dwa razy dziennie. Spowodowało to, że na antybiotyki starszej generacji wytworzyła się antybiotykooporność. Antybiotyki najnowszej generacji, np. fluorochinolony, pojawiły się niedawno i charakteryzują się najmniejszą lekoopornością spośród wszystkich antybiotyków. Wie­my jednak, że powinniśmy je stosować krótko, ale in­tensywnie, to znaczy: nie dłużej niż tydzień i bez stop­niowego odstawiania; to dwie podstawowe zasady. Standardowym sposobem stosowania jest więc poda­wanie cztery razy dziennie, przez 5-7 dni. Na tym koń­czymy antybiotykoterapię.

Należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz: mamy najnowszy antybiotyk, jakim jest lewofloksacyna, jed­nak wiemy też, że przemysł nie prowadzi obecnie badań nad innymi antybiotykami. Mamy więc lewofloksacynę do stosowania standardowego i moksyfloksacynę do le­czenia cięższych stanów. Obecnie nie toczą się badania nad innymi antybiotykami. A to oznacza, że jeśli nie bę­dziemy zdawać sobie sprawy z zagrożeń lekoopornością i spowodujemy pojawienie się oporności na te nowe an­tybiotyki, to zostaniemy bez skutecznych leków w prowadzeniu pooperacyjnym naszych pacjentów.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak: Bezpieczeństwo zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie chirurgia zaćmy jest zabiegiem nie tylko przywracającym widzenie, ale również poprawiającym jego jakość. Coraz większe wymagania pacjentów co do widzenia po operacji spowodowały rozwój technologii umożliwiającej równoczesną korekcję wady wzroku w trakcie operacji zaćmy. AT LARA 829MP to soczewka nowej generacji z najszerszym zakresem głębi widzenia. W naszym ośrodku przebadaliśmy pierwszych 20 pacjentów po jej implantacji i uzyskane wyniki przedstawiliśmy na 49. Zjeździe Polskiego Towarzystwa Okulistycznego w Katowicach w 2018roku. Celem i tematem pracy była ?Ocena widzenia po operacji zaćmy i implantacji nowoczesnych soczewek trzyogniskowych o wydłużonej ogniskowej AT LARA 829MP?.

Pacjenci po operacji zaćmy chcą być niezależni od okularów. Zaawansowane konstrukcje soczewek wewnątrzgałkowych umożliwiają spełnienie tych potrzeb. Dotychczasowa korekcja bezsoczewkowości po operacji zaćmy soczewkami wewnątrzgałkowymi jednoogniskowymi okazuje się niewystarczająca dla wielu pacjentów poddających się obecnie operacji, gdyż wymaga dodatkowej korekcji do czytania i komputera. Jak dotąd w korekcji pooperacyjnej bezsoczewkowości i starczowzroczności najskuteczniejsze są soczewki wewnątrzgałkowe wieloogniskowe wytwarzające dwa lub więcej stałych ognisk skupienia na siatkówce. Rozwiązanie to opiera się na zasadzie symultanicznego wyboru jednocześnie widzianych obrazów na siatkówce oka jednego zdali i drugiego z bliży i ewentualnie trzeciego do odległości pośredniej. Soczewki wieloogniskowe (ang. multifocal intraocular lenses, MIOL) nazywane są pseudoakomodującymi, ponieważ wytwarzają dwa lub więcej stałych punktów ogniskowych jednocześnie ? nazywamy to pseudoakomodacją statyczną. Implantacja dyfrakcyjnych wieloogniskowych soczewek wewnątrzgałkowych daje obecnie dobre efekty jeśli chodzi o zapewnienie pacjentowi dobrej ostrości wzroku dodali i bliży.

Zasada działania soczewek wieloogniskowych dyfrakcyjnych powoduje, że na zogniskowany (wyraźny) obraz na siatkówce nakłada się drugi obraz rozogniskowany(niewyraźny) pochodzący z wiązki świetlnej powstałej z drugiego   ogniska.   Powoduje   to   tłumienie   przez   mózg obrazu rozogniskowanego i powstanie negatywnych efektów  ubocznych  po  implantacji soczewek  wieloogniskowych dyfrakcyjnych, takich jak niepożądane efekty świetlne (halo i glare). Energia świetlna docierająca do oka ulega rozdziałowi na część skupiającą obraz daleki i na część skupiającą obraz bliski; część energii światła ulega bezpowrotnemu rozproszeniu na konstrukcji dyfrakcyjnej soczewki.   Powyższe   czynniki   przyczyniają   się   do obniżenia czułości kontrastowej widzenia, zwłaszcza w warunkach zmierzchowych. Negatywne zjawiska świetlne i   obniżenie   kontrastu   to   dwie   największe   wady współczesnych soczewek wieloogniskowych.

Wiele osób, u których pojawia się już starczowzroczność, prowadzi jeszcze aktywny tryb życia, intensywnie pracuje, uprawia sport. Często korzystają z laptopa, tabletu lub komputera. Oczekują oni dobrego widzenia nie tylko do odległości dalekich i bliskich, ale również pośrednich (60-80 cm) po operacji.

Okulistyka,   jako   jedna   z   najbardziej   innowacyjnych dziedzin medycyny, jest często w czołówce najnowocześniejszych technologii i metod leczenia. Tutaj niektórzy z wiodących   innowatorów   prezentują   swoje   najnowsze   i najlepsze oferty. Jedną z takich ofert na rynku okulistyki jest soczewka AT LARA 829MP (EDOF, extended depthof   focus),   produkt   nowej   generacji,   z   najszerszym zakresem głębi widzenia.

Zarówno chirurg, jak i pacjent wymagają najwyższej jakości soczewki premium, która może sprostać wymaganiom (i wysokim oczekiwaniom), które są nieodłącznie związane z najwyższej jakości procedurami operacji zaćmy i refrakcji.

 Wieloogniskowe   soczewki   wewnątrzgałkowe   ?   a   w szczególności trójogniskowe ? zapewniają ostrość wzroku na wszystkich dystansach. Ale wymusza to pewne   kompromisy   optyczne   związane   z   takimi   konstrukcjami optyki soczewki i może prowadzić do wizualnych skutków ubocznych, takich jak halo i glare (otoczki wokół źródeł światła i olśnienie). Jeśli pacjenci nie tolerują ich, alternatywą   jest   często umieszczenie   soczewki   jednoogniskowej. Są one bezpieczne pod względem wizualnych skutków ubocznych, ale mają rażącą wadę: pacjenci muszą nosić okulary dla widzenia bliskiego i pośredniego. Soczewki o rozszerzonej głębi ostrości (EDoF) zapewniają doskonały   kompromis   pomiędzy   soczewkami   jednoogniskowymi i wieloogniskowymi. Dają więcej niezależności od okularów   niż   jednoogniskowe,   a   równocześnie   mniej wizualnych   skutków   ubocznych   niż   soczewki   wieloogniskowe. Dla pacjenta, który prowadzi aktywny tryb życia i chce być w dużej mierze niezależny od okularów, może być szczególnie   wrażliwy   na   wizualne   skutki   uboczne   oraz chętnie nosi okulary do czytania, soczewki EDoF stanowią doskonały wybór.

W 2017 roku firma ZEISS wprowadziła innowację na polu konstrukcji soczewek EDOF. Wynikiem tego jest soczewka wewnątrzgałkowa, która zapewnia najszerszy zakres głębi ostrości i jednocześnie minimalizuje wizualne skutki uboczne i utratę kontrastu. Ta soczewka to ATLARA 829MP. Nazwa jest skrótem i każda litera w słowie ?LARA? reprezentuje optyczną innowację.

L? konstrukcja optyczna (Light Bridge), zapewniająca najszerszy zakres ostrości wśród soczewek wewnątrzgałkowych EDoF.

A ? optyka asferyczna (Aspheric), która jest zoptymalizowana biometrycznie i neutralna. Aberracyjnie neutralna   konstrukcja   asferyczna   zwiększa   głębię   ostrości widzenia i może być wykorzystana u osób po laserowej korekcji wzroku, np. po LASIK-u.

R ? zredukowane (Reduced) wizualne skutki uboczne, dzięki opatentowanej technologii Smooth Micro Phase (SMP), która powoduje mniej wizualnych skutków ubocznych niż w soczewkach wieloogniskowych.

A ? zaawansowana (Advanced) optyka chromatyczna, z zoptymalizowaną   pod   kątem   kolorów   konstrukcją optyczną w celu zwiększenia czułości na kontrast. Konstrukcja optyczna Light Bridge opiera się na unikalnej optyce dyfrakcyjnej z dwoma dodatkowymi ogniskami, które tworzą ciągłe wydłużone ognisko ostrego widzenia, pozwalające pacjentom widzieć ostro bez pomocy okularów na odległości odpowiednie dla większości ich codziennych czynności.

Aberracyjnie neutralna asferyczna konstrukcja LARA829MP i zaawansowana korekcja chromatyczna pozwalają zachować wysoką czułość kontrastową. Technologia SMP łączy dyfrakcyjną konstrukcję optyczną z unikalnym? wygładzonym przejściem między mocami optycznymi na kręgach dyfrakcyjnych. Konstrukcja profilu powierzchni optycznej soczewki jest wytwarzana bardziej precyzyjnie, zmniejszając w ten sposób rozproszenie światła nieodłącznie   związane   z   innymi   soczewkami.   W konsekwencji mniejsza ilość światła ulega rozproszeniu, co minimalizuje wizualne skutki uboczne.

Dzięki   AT   LARA   829MP   chirurdzy   okuliści   mogą zmniejszyć zależność od okularów dla szerszej grupy pacjentów   i   zaspokoić   rosnące   zapotrzebowanie   na poprawę   widzenia   pośredniego,   co   jest   ważne   w aktywnościach   takich   jak   praca   przy   komputerze. Soczewka AT LARA EDoF zwiększa zakres widzenia pacjentów, tworząc wydłużony zakres ostrości widzenia. Teraz lekarze mają do dyspozycji nową soczewkę, która zapewnia doskonałe wyniki wizualne u pacjentów, dla których wieloogniskowe IOL mogą nie być optymalnym wyborem ze względu na wrażliwość na wizualne skutki uboczne, takie jak halo i glare występujące w nocy.

 W Visum Clinic w Rzeszowie implantujemy soczewki wieloogniskowe od 15 lat. Soczewkę EDOF AT LARA829MP rozpoczęliśmy implantować od momentu pojawienia się jej na rynku, tj. od 2017 roku. W pierwszym roku przebadaliśmy 20 pacjentów po implantacji tej soczewki i uzyskane  wyniki przedstawiliśmy   na  49. Zjeździe   Polskiego   Towarzystwa   Okulistycznego   w   Katowicach   w 2018 roku.

Celem i tematem pracy była: ?Ocena widzenia po operacji zaćmy i implantacji nowoczesnych soczewek trzyogniskowych o wydłużonej ogniskowej AT LARA 829MP?.

W trzecim miesiącu na grupie 20 pacjentów dokonaliśmy:   oceny   refrakcji,   ostrości   wzroku,   UNCDVA   i BCDVA   nieskorygowanej   i   najlepiej   skorygowanej   (na odległość 5 m), UCNVA i DCNVA (40 cm), DCIVA (90 i70   cm),   krzywej   zamglenia,   obecności   dysfotopsji, niezależności od okularów.

Uzyskane wyniki były bardzo obiecujące, więc postanowiliśmy kontynuować implantacje AT LARA aż do dnia dzisiejszego. Porównywaliśmy wyniki AT LARA do implantowanej i przebadanej wcześniej przez nas soczewki EDOF Tecnis Symfony i uzyskaliśmy wyniki lepsze w szczególności dla ostrości wzroku do dali i obecności mniejszej ilości negatywnych zjawisk świetlnych.

Przez te lata nauczyliśmy się, że kwalifikacja pacjenta do operacji jest jedną z najistotniejszych rzeczy w decyzji o implantacji i wyborze soczewki wieloogniskowej. To bardzo ważne, aby określić, czego pacjent oczekuje od operacji i w jaki sposób, a także ile z tego, co chce, będziemy w stanie mu zapewnić. Po podjęciu decyzji o operacji zaćmy zawsze pytam pacjenta o jego styl życia: czy preferuje pracę na odległość, pośrednią czy bliską. Inne aspekty, które mają znaczenie, to zawód, a także czy jest gotowy nosić okulary, czy zaakceptuje pewne kompromisy w zakresie zjawisk fotooptycznych oraz niewielką utratę wrażliwości na kontrast. Sprawdzam, jakie są oczekiwania pacjenta co do jego funkcjonowania po operacji, a próba spełnienia tego oczekiwania jest kluczem do sukcesu. Innymi ważnymi kwestiami, na które należy zwrócić uwagę, są czynniki takie jak suche oko, patologia plamki żółtej, nieregularna rogówka, astygmatyzm, duży kąt alfa, przebyta operacja refrakcyjna itp. Należy bezwzględnie wyjaśnić pacjentowi zrozumiale wpływ tych czynników na wybór odpowiedniej soczewki i oczekiwany wynik.

Po wielu latach doświadczeń  wypracowaliśmy model postępowania   kwalifikacyjnego   do   implantacji  soczewki presbiopijnej. Jeżeli pacjent to osoba aktywna, dużo jeździ samochodem, uprawia sport i jest w stanie zaakceptować noszenie okularów sporadycznie, np. do czytania książki, to proponujemy mu soczewkę EDOF AT LARA 829MP. Jeżeli bliż   wzrokowa   jest   dla   niego   bardzo   istotna   i   nie   chce okularów   do   czytania,   proponujemy   soczewkę   trzyogniskową, np. AT Lisa Tri 839MP. Po implantacji pierwszej soczewki w zależności od wyniku i zadowolenia pacjenta podejmujemy decyzję o implantacji soczewki w drugim oku. Jeżeli jest zadowolony, implantujemy ten sam model soczewki w drugim oku, w przypadku braku bliży lub odległości pośredniej stosujemy technikę ?Mix and Match?,czyli przy soczewce trójogniskowej implanujemy soczewkę EDOF, a przy zaimplantowanej soczewce EDOF soczewkę   trójogniskową   do   drugiego   oka.   Takie rozwiązanie   w   większości   przypadków   pozwala   na uzyskanie pełnego zadowolenia pacjenta z widzenia.

Podsumowanie

Soczewka wewnątrzgałkowa AT LARA jest dodatkową opcją i wyborem w dużej grupie soczewek wewnątrzgałkowych   premium.   Umożliwia   pacjentowi   bardzo   dobre ciągłe widzenie od dali do odległości pośredniej. Nowy model soczewki EDOF AT LARA oferuje niską ilość negatywnych zjawisk świetlnych i o słabym natężeniu. Generuje mniej zjawisk świetlnych niż w soczewce dyfrakcyjnej Tecnis Symfony. Dla pacjentów o większych wymogach do bliży istnieje rozwiązanie: implantacja metodą ?Mix and Match? (AT LARA + AT LISA tri). AT LARA 829MP firmy ZEISS     jest     jedną     z     niewielu     soczewek wewnątrzgałkowych   wydłużonej   ogniskowej   (EDoF) opartej na dyfrakcyjnej konstrukcji optycznej. Dodatkowa korekta   aberracji   chromatycznych   zwiększa   ostrość widzenia na odległości dalekie, utrzymując jednocześnie szeroki zakres widzenia do odległości pośrednich. Dla pacjentów,   którzy   skupiają   się   przede   wszystkim   na odległości i widzeniu pośrednim od 60 cm, AT LARA829MP jest moim pierwszym wyborem.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

Dr n. med. Mariusz Spyra | Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej ?visum clinic? w Rzeszowie Oddział Okulistyki Szpitala Wojewódzkiego w Tarnobrzegu

Artykuł Dr n. med. Mariusz Spyra: Soczewki premium, AT LARA? doświadczenia własne z soczewką pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jedynym skutecznym sposobem leczenia zaćmy jest zabieg operacyjny. W jego trakcie nie tylko usuwamy zmętniałą soczewkę, ale również mamy możliwość skorygowania istniejących wad wzroku. Postęp, jaki dokonał się w zakresie implantów wewnątrzgałkowych oraz technik chirurgicznych, spowodował większe oczekiwania pacjentów operowanych z powodu zaćmy odnośnie do pooperacyjnej ostrości wzroku. Stosując odpowiednie implanty, można skorygować istniejącą wcześniej krótkowzroczność, nadwzroczność, astygmatyzm i również starczowzroczność. Aby osiągnąć zakładane cele refrakcyjne, niezbędne jest wykonanie wiarygodnych i dokładnych badań biometrycznych. Dane uzyskane podczas tego badania użyte we właściwych formułach kalkulacyjnych wskażą nam z dużym prawdopodobieństwem najwłaściwszą dla danego pacjenta moc implantu, który zostanie wszczepiony podczas operacji zaćmy.

Dokładne badania biometryczne są w nowoczesnej chirurgii   zaćmy   podstawą   do   osiągnięcia   zakładanego   celu refrakcyjnego. Biometria bezkontaktowa, która zastąpiła w powszechnym użytku biometrię ultradźwiękową, od ponad 20   lat   jest   złotym   standardem   w   badaniach   przedoperacyjnych.   Większość   dostępnych   na   rynku   biometrów laserowych   pracuje,   wykorzystując   częściowo   koherentną interferometrię lub reflektometrię o niskiej koherencji. Nie są to   techniki   pozbawione   ograniczeń.   Przy   dużych   zmętnieniach jądra lub dużych przymgleniach w zaćmach podtorebkowych tylnych blokowanie lub rozpraszanie wiązki lasera nie pozwalają na wykonanie wiarygodnych pomiarów. W 2015 roku po raz pierwszy zaprezentowano biometr, którego działanie oparto na technologii OCT. W IOLMaster 700 zastosowano optyczną koherentną tomografię zestrojonym źródłem światła (swept source OCT ? ssOCT).W technice tej wykorzystywany jest laser o wyższej długości fali, co pozwala na zmniejszenie rozpraszania przy przechodzeniu   przez   zmętniałą   soczewkę.  Skutkuje   to wyższą dokładnością w uzyskiwaniu pomiarów długości osiowej gałki. Biometr Argos jest nowym urządzeniem pracującym w technologii swept source OCT. Pozwala on na wykonanie następujących   pomiarów:   długość   osiowa   (AL),   keratometria (K), średnica rogówki (CD), centralna grubość rogówki (CCT), głębokość komory przedniej (ACD/AD), szerokość źrenicy (PD) oraz grubość soczewki (LT). Wszystkie pomiary wykonywane są jednocześnie, co pozwala na skrócenie czasu badania oraz zwiększenie ich powtarzalności. Zastosowanie najnowszych algorytmów pomiarowych pozwala na uzyskiwanie pomiarów nawet w bardzo twardych zaćmach, w przypadku których do tej pory konieczne było wykonanie   biometrii   ultradźwiękowej.   Zastosowanie obrazowania OCT w czasie rzeczywistym znacznie ułatwia monitorowanie prawidłowego ustawienia pacjenta podczas całego   badania.   Poza   tym   pozwala   na   zidentyfikowanie zmian   leżących   w   osi   widzenia,   wpływających   na   wynik operacji, już przed rozpoczęciem pomiarów. W sytuacji, gdy w podglądzie   OCT  nie   można   prawidłowo   zobrazować siatkówki, co zdarza się przy bardzo twardych zaćmach, można   posłużyć   się   specjalnym   trybem   ulepszonej wizualizacji siatkówki (Enhanced Retinal Visualization Mode).W trybie tym uzyskujemy dziesięciokrotnie większą czułość w   wykrywaniu   powierzchni   siatkówki   niż   w   trybie standardowym. Technologia OCT, w której wykonywana jest keratometria,   pozwala   na   precyzyjne   zaplanowanie wszczepienia soczewki torycznej. Nie jest konieczne wykonywanie dodatkowych badań topograficznych, dzięki czemu pacjent nie musi być badany na drugim aparacie. Zastosowane oprogramowanie  pozwala na  użycie licznych formuł kalkulacyjnych (Barrett Universal II, Barrett TrueK,   Holladay   I/II,   Holladay   R,   Haigis,   SRK/T,   Hoffer   Q). Biometr Argos jest uzupełnieniem pakietu Alcon Cataract Refractive  Suite.  Spójny interfejs  w  całym systemie  daje możliwość   bezprzewodowego   przesyłania   danych,   które mogą być wykorzystane w innych urządzeniach, takich jak laser femtosekundowy czy mikroskop operacyjny. Skuteczna i dokładna biometria oraz precyzyjna kalkulacja mocy wszczepianych implantów są jednymi z najważniejszych elementów składających się na końcowy sukces pooperacyjny. Jest to istotne zwłaszcza przy zastosowaniu soczewek   premium,   przy   wszczepianiu   których   pooperacyjne   niespodzianki   refrakcyjne   bywają   szczególnie przykre.   Wykorzystanie   biometru   Argos   do   badań   biometrycznych   może   zwiększyć   dokładność   badań   biometrycznych   i   poprawić   przewidywalność   kalkulacji   mocy wszczepianych   implantów.   Osiągnięcie   zakładanego   celu refrakcyjnego jest sukcesem chirurga operującego zaćmę oraz   pozwala   na   osiągnięcie   satysfakcji   i   zadowolenia   u operowanego.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

Lek. Tomasz Gałecki Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Artykuł Lek. Tomasz Gałecki: Skuteczne badanie biometryczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmawiają prof. Ewa Mrukwa-Kominek, kierownik katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i prof. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Podczas zabiegu usunięcia zaćmy niezwykle ważne jest utrzymanie ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie zbliżonym do normalnego. Jak pomocne są tu nowoczesne technologie?

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Ciśnienie wewnątrzgałkowe i utrzymanie głębokości komory przedniej to istotnie bardzo ważne zagadnienie w kwestii bezpieczeństwa pacjenta. Głębokość komory przedniej i jej stabilność mają duży wpływ na efekt końcowy zabiegu. Dzięki systemowi Active Sentry możemy zapewnić pacjentowi większe bezpieczeństwo, a chirurgowi dać większy komfort pracy. System, a konkretnie głowica Active Sentry, pozwala bowiem uzyskać większą stabilność komory przedniej, Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z wysoką krótkowzrocznością. Natomiast u osób z wysoką nadwzrocznością, gdzie komory przednie są bardzo płytkie, pozwala na utrzymanie odpowiedniej głębokości. Operowanie chorych ze skrajnymi wartościami głębokości komory przedniej pokazuje, jak system Active Sentry może ujednolić warunki operacyjne.

To, że głowica Active Sentry ma czujnik, który wysyła szybko sygnał do systemu, pozwala na płynne zmienianie głębokości komory i optymalizuje moment, kiedy doszłoby do okluzji. Jest to pierwsza i jedyna głowica do fakoemulsyfikacji wyposażona w czujnik ciśnienia płynów. Pozwala na zmniejszenie wahnięć ciśnienia wewnątrzgałkowego. To innowacja minimalizująca ryzyko powikłań.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Najpierw korzystaliśmy z systemu Centurion, od kiedy znalazł się w Polsce. On wprowadził nowy standard w utrzymaniu stabilności komory. System ten, jeszcze bez Active Sentry, był pierwszym,  dzięki  któremu  można  było  zoperować  bezpiecznie pacjenta  z  zaawansowaną  jaskrą, utrzymując ciśnienie na poziomie 30 mmHg lub nawet niższym. Stosując Active Sentry, mamy możliwość zoperowania naprawdę twardej zaćmy przy niskim ciśnieniu. A o tym, jak ważne jest niskie ciśnienie, dowiadujemy się coraz więcej. Brak wpływu wahań ciśnienia na tylny biegun to nie tylko brak wpływu na sam nerw wzrokowy, ale także niższe ryzyko indukcji progresji AMD w kierunku AMD wysiękowego.

Dzięki nowoczesnym technologiom coraz mniejsza jest dziś traumatyzacja tkanek oka podczas zabiegu zaćmy. Jaką rolę odgrywają tu systemy pre-loadowane?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Systemy pre-loadowane mają szereg oczywistych zalet, polegających na tym, że pewniejsze jest utrzymanie całkowitej sterylności soczewki, która już znajduje się w cartridge?u i jest gotowa do wszczepienia. Mój stosunek do systemów pre-loadowanych zmienił się w ostatnich latach, ponieważ dotychczasowe nie do końca były perfekcyjne i miałem poczucie, że sam wkładając soczewkę do cartridge?a mogę to zrobić w sposób pewniejszy i bardziej przewidywalny. Natomiast system AutonoMe okazał się wygodny, szybki w zastosowaniu i niezwykle przewidywalny. Niestety nie mamy jeszcze możliwości, by tak zaawansowaną technologię stosować podczas zabiegów refundowanych przez NFZ.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Testowaliśmy wiele różnych systemów pre-loadowanych. Zaskoczyło mnie, w jak prosty sposób można tę soczewkę zaimplantować tym systemem. Zdecydowanie w obecnej dobie, kiedy patrzymy przez pryzmat zagrożenia infekcją, ma to duże znaczenie.

Bezpieczeństwo zabiegu, bezpieczeństwo sanitarne, jak najszersze stosowanie jednorazowych zestawów operacyjnych nabiera szczególnego znaczenia w dobie pandemii COVID-19. Jak to wygląda w przypadku operacji zaćmy? Zestawy operacyjne typu Custom Pack Alcon to jedno z takich innowacyjnych rozwiązań.

EWA MRUKWA-KOMINEK: Wprowadzenie indywidualizowanego doboru wszystkich narzędzi i materiałów, które są potrzebne do zabiegu, przede wszystkim pozwoliło na ujednolicenie, a tym samym na zabezpieczenie ośrodka przed niebezpieczeństwem infekcji. System Custom Pack pozwala skrócić czas na przygotowanie przez instrumentariuszkę stanowiska operacyjnego, zabezpieczyć przed infekcyjnymi powikłaniami i podnieść wydajność pracy, ponieważ wszystkie potrzebne narzędzia są wcześniej zaplanowane, spakowane. Dodatkową zaletą tego systemu jest możliwość skonfigurowania indywidualnego pakietu dla operatora.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: To bardzo wygodne i bardzo bezpieczne rozwiązanie, sprawdzone od kilkunastu lat, bo to prof. Jerzy Szaflik wprowadził stosowanie tego systemu w naszych klinikach. Bardzo dobrą opcją jest dopasowanie składu Custom Packu do potrzeb chirurga, także możliwości finansowych ośrodka. Tak więc koszty, wygoda i czas pracy personelu jak najbardziej przemawiają za stosowaniem tego systemu, szczególnie w czasie pandemii, kiedy bezpieczna, sterylna opcja jest najlepsza.

Innowacje technologiczne prowadzą do zwiększonej wydajności i efektywności, do skrócenia czasu zabiegu przy wysokiej jego skuteczności. Co należałoby podkreślić w odniesieniu do operacji zaćmy?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Kluczem do tego, żeby skrócić czas procedury, jest tak naprawdę posługiwanie się zarówno bezpiecznymi, możliwie jak najbardziej wystandaryzowanymi technikami, jak i służącym temu sprzętem. Jeśli chcemy, żeby pacjent jak najlepiej widział po operacji, w jak najkrótszym czasie, to musimy zdecydowanie postawić na jakość, zarówno w wyborze techniki oraz staranności w naszej procedurze, jak i w wyborze sprzętu.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Zdecydowanie w ostatnim czasie wiele innowacji, które wprowadzono w chirurgii okulistycznej, a zwłaszcza chirurgii zaćmy, wiąże się z optymalizacją czasu pracy chirurga i całego bloku operacyjnego. Tu można jako przykład dać system Verion. Soczewki toryczne wszczepiano od kilkunastu lat, ale wiązało się to m.in. z wydłużeniem czasu pracy personelu. Wprowadzenie systemu Verion bardzo ten czas pracy skróciło i zwiększyło jej wydajność oraz komfort chirurga. Samo przygotowanie pacjenta do wszczepienia soczewki torycznej też się znacząco skróciło.

Ostatnio dużo mówi się o komforcie pracy chirurga, co przekłada się przecież na komfort pacjenta i jakość jego widzenia po operacji. W tym zakresie również mamy do czynienia z innowacyjnymi rozwiązaniami, a jednym z tych, które wręcz przeformatowały prace bloku operacyjnego, jest system wizualizacji 3D NGENUITY. Na czym on polega, jakie daje korzyści dla poprawy komfortu chirurgów?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: To system, w którym mikroskop operacyjny jest podłączony do trójwymiarowej kamery i obraz mikroskopu operacyjnego jest rzutowany bezpośrednio na duży trójwymiarowy ekran. Dzięki temu chirurg nie musi patrzeć poprzez okulary mikroskopu na pole operacyjne i może operować w wygodniejszej pozycji. Ogromną zaletą jest to, że rejestrujemy obraz trójwymiarowy, dzięki czemu osoby na sali operacyjnej mogą widzieć obraz tak samo dokładnie, jak widzi go chirurg. System jest dostosowany do przedniego i tylnego odcinka. Na razie nie zdecydowaliśmy się na wprowadzenie systemu przy wszystkich operacjach wykonywanych w klinice. Rozwiązanie z tradycyjnym mikroskopem na co dzień jest trochę szybsze. Myślę, że w miarę rozwoju technologii system będzie jeszcze wygodniejszy. To jest krok w chirurgię XXI wieku. Okulary mikroskopu pozostają rozwiązaniem analogowym w stosunku do rozwiązania cyfrowego. Myślę, że rozwiązania cyfrowe w przyszłości całkowicie wyprą te tradycyjne.

Nowe technologie mają na uwadze także, a może nawet przede wszystkim, coraz większy komfort pacjenta.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Wiele badań i publikacji jest właśnie poświęconych komfortowi pacjenta, jakości jego życia po operacji. Na tę jakość wpływa efekt zabiegu, związany z jakością wzroku, ale przede wszystkim możliwość zaproponowania pacjentowi uniezależnienia od okularów. 60-letni pacjent po operacji zaćmy mówi nam, że jest zaskoczony, jak może widzieć po operacji, a to dzięki zastosowanym soczewkom. Soczewki wieloogniskowe ewoluowały, pierwsze powodowały sporo skutków ubocznych, te dziś stosowane zapewniają jakość widzenia często lepszą, niż miało to miejsce przed operacją, bo np. wyrównują astygmatyzm.

Niestety innowacyjne rozwiązania nie dla wszystkich pacjentów są dostępne. Co można by zrobić, żeby procedura toryczna korekcji astygmatyzmu podczas zaćmy była jeszcze bardziej powszechna?

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Procedura jest dostępna, tylko chodzi o system odpłatności. Musimy wziąć pod uwagę, że żaden system na świecie nie zapewnia pacjentom nieodpłatnego korzystania z soczewek typu premium, czyli torycznych, multifokalnych, multifokalnotorycznych, z wydłużoną ogniskową (T-IOL, MFIOL, T-M-FIOL toric, EDOF). Soczewki toryczne, która należą do segmentu premium, w Polsce zostały objęte refundacją przy astygmatyzmie powyżej 2,0 D. Natomiast pozostałe nie są objęte żadną refundacją NFZ.

Powinniśmy zaproponować możliwość wszczepienia soczewek typu premium również pacjentom, którzy maja astygmatyzm niższy, ponieważ to bardzo poprawi im jakość widzenia i ostrość wzroku. W ośrodkach klinicznych mamy możliwość prowadzenia prac naukowych bazujących na soczewkach premium właśnie dla tych pacjentów, którym nie możemy zapewnić bezpłatnej operacji.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Wciąż musimy pamiętać, że istnieje grupa osób, u których najlepszym rozwiązaniem będzie soczewka monofokalna. Jest to dość ograniczona grupa, ale wciąż obecna. Medycznie taka granicą, przy której ja sięgam po soczewki toryczne, jest zwykle 1 dioptria. W przypadku soczewek wieloogniskowych czy soczewek o wydłużonej ogniskowej jest to 0,75 dioptrii.

A mówiąc o innowacjach i bezpieczeństwie procedury, trzeba podkreślić zastosowanie lasera femtosekundowego. To jest kolejna bardzo zaawansowana technologia, która pomaga nam z jednej strony chronić oko pacjenta, przede wszystkim śródbłonek rogówki, przed traumatyzacją, a z drugiej strony daje nam idealne warunki do zastosowania soczewki typu premium, bo mamy zawsze perfekcyjnie scentrowaną, idealnie okrągłą kapsuloreksję.

Opracowała Bożena Stasiak

Artykuł Innowacje w chirurgii zaćmy ? z perspektywy chirurga i pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.