Rozmowa z prof. Janem M. Zauchą z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym różni się chłoniak Hodgikna (HL) od chłoniaków niehodgkinowskich? Na czym polega jego specyficzność?

Różnica dotyczy głównie budowy histopatologicznej. Przy chłoniaku Hodgkina w węzłach chłonnych komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki procent masy guza. Sam naciek tworzą przede wszystkim zdrowe komórki układu krwiotwórczego. W innych chłoniakach naciek w węzłach zbudowany jest głównie z komórek nowotworowych.

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na HL?

Poza przebytą infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV), nie zidentyfikowano czynników, pozwalających stwierdzić, kto ma większe ryzyko zachorowania na HL. Istnieją jedynie pewne informacje świadczące, że wpływ na jego powstanie ma przewlekła immunosupresja, np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV lub po przeszczepach narządów miąższowych (nerki, wątroby, płuc). Zdarzają się przypadki rodzinne występowania chłoniaka Hodgkina, ale są one bardzo rzadkie. Jednak u zdecydowanej większości pacjentów nie ma jasno zidentyfikowanych czynników ryzyka.

Czyli lekarze POZ mają problem z rozpoznaniem pierwszych objawów tego nowotworu?

Myślę, że mogą mieć problem z jego rozpoznaniem, ponieważ choroba występuje rzadko i pierwszy szczyt zachorowań obserwujemy u młodych dorosłych ? pomiędzy 25. a 35. rokiem życia, u których nieczęsto podejrzewa się chorobę nowotworową. Ponadto pierwsze objawy są niespecyficzne, mogą przypominać infekcję, nie zawsze podpowiadają lekarzowi POZ, że przyczyną może być właśnie HL.

Kiedy w takim razie lekarz może podejrzewać u pacjenta ten nowotwór?

U części chorych chłoniak Hodgkina może przebiegać bezobjawowo, wówczas pacjent zgłasza się do lekarza, gdy przypadkiem wyczuje u siebie zmianę guzowatą najczęściej na szyi. U innych pierwsze objawy mogą przypominać infekcję ? chory zgłasza się z gorączką. Jeśli gorączka nie ustępuje po leczeniu przeciwinfekcyjnym i towarzyszą jej nocne poty wymagające zmiany piżamy, wówczas rozpoznanie chłoniaka jest wysoce prawdopodobne. Czasem pierwszym objawem chłoniaka jest postępująca utrata masy ciała. Dlatego lekarz POZ powinien pamiętać, że każda utrata masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu 6 miesięcy wymaga pogłębionej diagnostyki.

A inne objawy, jakie mogą wystąpić w HL?

Świąd skóry ? ten objaw zwykle jeśli się pojawi, wyprzedza wszystkie inne. Z tego powodu czasem ci chorzy kierowani są do alergologa, dermatologa, a nawet podejrzewa się u nich chorobę psychiczną. Dlatego u każdej młodej osoby, jeśli nie zdiagnozowano innej przyczyny, a pacjent uskarża się na świąd skóry, należy wykonać podstawowe badania obrazowe w kierunku HL, takie jak RTG płuc czy USG jamy brzusznej. Ciekawym objawem jest też ból po spożyciu alkoholu ? nawet niewielkie ilości piwa mogą doprowadzić do dolegliwości bólowych.

Jednak te objawy są rzadkie. Największy problem stanowią chorzy skarżący się na postępujące osłabienie i zmęczenie z towarzyszącą utratą masy ciała, oraz chorzy gorączkujący, u których w miarę trwania dolegliwości może pojawić się kaszel. Zwykle na początku są oni leczeni przeciwinfekcyjnie mimo braku innych typowych objawów infekcji. O ile pierwsze podanie antybiotyku jest dla mnie zrozumiałe, o tyle zmiana na kolejny, a potem jeszcze następny antybiotyk budzić może zdziwienie, szczególnie jeśli chory nie został w takiej sytuacji poddany dokładnemu badaniu fizykalnemu lub skierowany na podstawowe badania obrazowe, o których wspomniałem wcześniej.

W takim razie, jakimi zaleceniami diagnostycznymi powinni się kierować lekarze?

Podsumowując: jeśli młody człowiek między 20. a 35. rokiem życia, który dotąd nie chorował, na kolejnej wizycie mówi, że coraz gorzej się czuje, ma nawracającą gorączkę, słabnie, traci na wadze oraz męczy go uporczywy świąd skóry, to taki wywiad powinien zasygnalizować lekarzowi, że być może ma do czynienia z HL.

Rokowania w tej chorobie nowotworowej układu chłonnego są zazwyczaj dobre. Jednak nie u wszystkich chorych.

To prawda, ten typ nowotworu należy do najlepiej rokujących. Wyleczalność wczesnej postaci HL wynosi > 90 proc., a postaci zaawansowanej 70 proc. Jednak u < 10 proc. chorych od początku stwierdza się chorobę oporną, czyli albo nie potrafimy uzyskać u nich remisji, albo po uzyskaniu odpowiedzi szybko dochodzi do nawrotu choroby.

W tej sytuacji stosujemy leczenie II linii. Jeśli uzyskamy całkowitą odpowiedź, kierujemy tych chorych do autologicznej transplantacji szpiku (autoSCT), która jest niczym innym, jak podawaniem wysokodawkowanej chemioterapii ze wsparciem komórek własnych układu krwiotwórczego. Wysokodawkowana chemioterapia ma przełamać oporność komórek nowotworowych, a podane komórki umożliwić szybką regenerację szpiku, która bez ich podania byłaby zbyt długa. Ta opcja jest w Polsce powszechnie dostępna i daje ponad 60-proc. wyleczalność.

Natomiast ciągle mamy do czynienia z pewną grupą chorych, która nie odpowiada na leczenie II linii lub dochodzi u nich do wznowy po autotransplantacji. Wtedy sytuacja staje się trudna. Nie ma na świecie leku, który mógłby trwale pomóc tym chorym. Pewną szansę daje allogeniczna transplantacja szpiku (od dawcy), ale można ją przeprowadzić wtedy, gdy potrafimy maksymalnie zredukować wielkość guza przed zabiegiem.

Jak udaje się to osiągnąć?

Na świecie są dwie skuteczne metody postępowania. Jedną z tych metod od roku możemy w Polsce stosować. Jest to brentuksymab vedotin, czyli przeciwciało monoklonalne anty-CD30 sprzężone z cytostatykiem aurystatyną E jednometylowaną (pozyskaną z mięczaka morskiego Dolabella auricularia, czyli zająca morskiego), hamującą podziały komórek. Dzięki temu lekowi uzyskujemy 70 proc. odpowiedzi, w tym około 30-40 proc. całkowitych remisji, co stanowi olbrzymi sukces w tak źle rokującej grupie opornej na standardową chemioterapię. Problemem jest jednak stosunkowo krótka mediana odpowiedzi ? ok. 6 miesięcy. W związku z tym to ?okno terapeutyczne? na dalsze leczenie jest otwarte stosunkowo krótko. Dlatego u tych chorych, którym możemy zaproponować allogeniczną transplantację szpiku, należy dążyć do przeprowadzenia tego zabiegu jak najszybciej.

Stąd terapię tym przeciwciałem traktujemy jako leczenie pomostowe do przeszczepienia szpiku. Skuteczność takiego postępowania została udokumentowana naukowo.

A druga opcja leczenia?

Polega na zastosowaniu immunoterapii, czyli aktywacji własnego układu odpornościowego wobec komórek nowotworowych. I to jest niezwykle interesujące podejście do leczenia HL, stosowane także w guzach litych. Niestety to leczenie nie jest u nas refundowane. A dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na brentuksymab vedotin lub u których dochodzi do szybkiej wznowy nim zdołało się wykonać alloHSCT, immunoterapia byłaby niezwykle pożądana.

W jakim stopniu i w jakich grupach pacjentów te nowe leki są w stanie poprawić jakość życia chorych z HL?

Dla chorych, którzy są oporni na leczenie brentuksymabem, choć nie jest to duża grupa pacjentów, immunoterapia stanowi jedyną możliwą opcję terapeutyczną. Z doświadczenia widzę, że u części pacjentów otrzymujemy bardzo dobre odpowiedzi na takie leczenie. Jakość ich życia zmienia się diametralnie. Nawet jeśli nie uzyskujemy całkowitej remisji, często wracają do normalnego życia, kontynuując leczenie przez długi czas, minimum przez rok.

Reasumując, zarówno brentuksymab, jak i immunoterapie dla chorych z oporną postacią HL to rewolucja w terapii, ponieważ dotąd nie mieliśmy takim chorym nic do zaproponowania. Obecnie dzięki tym nowoczesnym lekom u ponad 50 proc. chorych uzyskujemy odpowiedź na leczenie, a 30 proc. możemy wyleczyć, w szczególności jeśli uda się przeprowadzić allogeniczną transplantację szpiku. Czy to nie jest sukces medycyny?

Co wpływa na tak dobrą odpowiedź na immunoterapię, przecież wyleczalność innych nowotworów jest o wiele mniejsza?

Klucz do zrozumienia tkwi w biologii choroby. Ta specyficzność HL bierze się po części z zahamowania przez komórki nowotworowe układu odpornościowego poprzez produkcję specjalnych cząsteczek. Stąd wniosek: tam, gdzie rola tego układu w biologii choroby jest duża, efektywność immunoterapii jest znacznie większa niż w innych nowotworach, a to przyczynia się do wspomnianego wysokiego odsetka całkowitych wyleczeń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Chłoniak Hodgkina – jak diagnozować i leczyć najlepiej rokujący nowotwór? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Janem Walewskim, onkologiem, hematologiem, dyrektorem Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jaki nowy lek pozwala skuteczniej leczyć nowotwory takie jak chłoniak Hodgkina i szpiczak mnogi?

Właśnie w tym roku, 2017, mija 20 lat od zarejestrowania pierwszego terapeutycznego przeciwciała monoklonalnego w onkologii. Jest nim przeciwciało skierowane przeciw limfocytom B: rytuksymab. Otworzyło ono nową epokę w leczeniu chorych na chłoniaki. Od 2012 roku mamy pierwsze w historii przeciwciało monoklonalne, sprzężone z lekiem cytotoksycznym skierowane przeciw komórkom chłoniaka Hodgkina: brentuksymab vedotin. W Polsce jest refundowane od 2016 roku u chorych na chorobę nawrotową i oporną, którzy nie są kandydatami do autotransplantacji komórek krwiotwórczych. To lek o umiarkowanej toksyczności, ale znacznej skuteczności: często pozwala na osiągnięcie remisji choroby, w sytuacjach, w których chemioterapia nie przynosi efektu. Stanowi pomost do bardziej radykalnej metody, jaką może być allotransplantacja komórek krwiotwórczych. Pamiętajmy, że allogeniczna transplantacja komórek krwiotwórczych ma sens jedynie wtedy, kiedy uzyskano remisję. Nie jest celowe stosowanie tej metody w chorobie nawrotowej i aktywnej. Dlatego tak ważne może być zastosowanie leków aktywnych wobec choroby opornej.

Ten lek działa na komórkę nowotworową. A czy są leki, wpływające na układ odpornościowy?

Tak, od kilku miesięcy są zarejestrowane w Europie do stosowania u chorych na nawrotowego i opornego chłoniaka Hodgkina po autotransplantacji i po leczeniu brentuksymabem dwa przeciwciała monoklonalne nowej generacji, które nie działają wprost na komórkę nowotworową, ale działają na układ odpornościowy (przeciwciała anty-PD1). Wyłączają one mechanizmy, blokujące odpowiedź immunologiczną przeciwko komórkom nowotworowym. U chorych na nowotwory rozwija się odpowiedź immunologiczna przeciwko komórkom nowotworowym, ale nie przynosi ona skutku, ponieważ zostaje zahamowana, zablokowana w wyniku aktywacji cząsteczki PD1 na limfocytach cytotoksycznych. Przeciwciała anty-PD1 uniemożliwiają aktywację tego hamowania odpowiedzi immunologicznej. Dotyczy to nie tylko chłoniaka Hodgkina, ale właśnie wobec tego rodzaju chłoniaka te przeciwciała są najbardziej aktywne.

Są nowe możliwości leczenia szpiczaka mnogiego?

Tak i zmiany są tu wręcz rewolucyjne: czas przeżycia chorych na szpiczaka wydłużył się w ostatnim dziesięcioleciu blisko dwukrotnie. Kiedyś połowa pacjentów przeżywała około trzech lat. Dziś jest to już około siedmiu lat! Szpiczak plazmocytowy jest więc chorobą przewlekłą. 20 lat temu leczenie szpiczaka polegało na stosowaniu leku alkilującego i kortykosteroidów. Leczenie to często przynosiło poprawę, ale tylko częściową i niezbyt długotrwałą. Teraz mamy kilka grup zupełnie nowych leków takich, jak leki immunomodulujące, inhibitory proteasomu (ostatnio także w postaci doustnej), inhibitor deacetylazy histonowej oraz przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw plazmocytom, z których wywodzi się szpiczak. Obecnie standardem leczenia pierwszej linii jest stosowanie 3 leków z różnych grup dobranych w zależności od tego, czy pacjent jest kandydatem do autotransplantacji komórek krwiotwórczych, czy nie. Lek immunomodulujący lenalidomid (tabletki), wydawany w szpitalu i zażywany w domu, od niedawna jest zarejestrowany do stosowania w pierwszej linii leczenia ? u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia komórek krwiotwórczych, a także w leczeniu podtrzymującym remisję choroby po przeszczepieniu. Ten lek przedłuża ich życie i poprawia jego jakość, a nie powoduje polineuropatii.

A co z lekiem o nazwie iksazomib?

Europejska Agencja Leków wydała w listopadzie 2016 r. warunkową autoryzację do stosowania tego doustnego inhibitora proteasomu łącznie z lenalidomidem i deksametazonem u chorych na szpiczaka, którzy otrzymali uprzednio co najmniej jedną linię leczenia. Ma on status leku sierocego w szpiczaku plazmocytowym.

Rozmawiała Hanna Mądra

Artykuł Nowe metody leczenia nowotworów układu limfoidalnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Takeda to międzynarodowa firma farmaceutyczna, działająca w kilkudziesięciu krajach na wszystkich kontynentach. Misją firmy jest poprawa stanu zdrowia pacjentów na całym świecie poprzez dostarczenie im innowacyjnych leków o najwyższej jakości.

Aby zrealizować ten cel, firma największy nacisk kładzie na badania i rozwój, skupiając wysiłki przede wszystkim w obszarach onkologii i gastroenterologii. Najważniejszymi produktami Takedy w tych obszarach są brentuksymab vedotin, iksazomib oraz wedolizumab.

brentuximab vedotin jest lekiem stosowanym w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym na leczenie chłoniakiem Hodgkina. Lek ten pozwala części, nawet najciężej chorych pacjentów, prawdopodobnie na całkowite wyzdrowienie. Wyniki kilkuletnich badań klinicznych potwierdzają wysoką skuteczność i statystycznie istotną poprawę całkowitego czasu przeżycia po zastosowaniu tego preparatu. Brentuksymab jest lekiem dostępnym w Stanach Zjednoczonych i w większości krajów europejskich. W Polsce lek jest dostępny w ramach programu lekowego i jest refundowany.

Kolejnym innowacyjnym preparatem jest iksazomib. To lek stosowany w leczeniu dorosłych pacjentów ze szpiczakiem mnogim, którzy wcześniej przeszli co najmniej jeden schemat leczenia. To pierwszy i jedyny tego typu lek, który pacjenci mogą zażywać w domu ? lek ma postać kapsułki. Poprawia to niezwykle komfort ich życia ? nie muszą rezygnować ze swoich aktywności i zmieniać trybu życia z powodu częstych wizyt w szpitalu. Działanie leku polega na blokowaniu procesu przetwarzania białek w komórkach przez proteasomy. Badania dowiodły, że stosowanie iksazomibu znamiennie przedłuża czas przeżycia bez progresji choroby. Lek jest dostępny we wszystkich krajach UE, Norwegii, Liechtensteinie i Islandii, w USA, Kanadzie, Izraelu, Australii i Wenezueli. W Polsce ze względu na brak refundacji lek jest na razie praktycznie niedostępny. Mając na celu dobro pacjentów firma zdecydowała się udostępnić lek w Polsce w ramach specjalnego indywidualnego programu dostępu.

W dziedzinie gastroenterologii czołowym innowacyjnym produktem Takedy jest wedolizumab, stosowany w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit ? wrzodziejącego zapalenie jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna. Produkt ma selektywny mechanizm działania ? ograniczony wyłącznie do miejsca zmienionego chorobowo. Przekłada się to na większe bezpieczeństwo terapii. Lek ten w istotny sposób wpływa na możliwość uzyskiwania remisji choroby, a u wielu pacjentów pozwala uniknąć kolektomii (chirurgicznego usunięcia jelita grubego) oraz pozwala odstawić steroidy, leki o licznych działaniach niepożądanych. Wedolizumab wykazuje bardzo dobre efekty leczenia zarówno u pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie otrzymywali terapii biologicznej, jak i u tych, którzy wcześniej dostawali lek biologiczny z grupy anty-TNF-alfa, a choroba powróciła.

Wedolizumab stanowi standard leczenia praktycznie od dwóch lat w większości krajów europejskich, w tym także krajów tzw. nowej Unii. W Polsce lek nie jest refundowany, firma jest obecnie w trakcie procesu, który ? miejmy nadzieję ? zakończy się uzyskaniem refundacji. Polscy lekarze i chorzy mają dostęp do leku w ramach prowadzonych badań klinicznych.

Artykuł Ważna onkologia i gastroenetrologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Jurczakiem, hematologiem, specjalistą chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Jaką grupą nowotworów są chłoniaki?

Chłoniaki to bardzo różnorodna grupa chorób przebiegająca z zajęciem węzłów chłonnych, szpiku, naciekami okolic pozawęzłowych. Pod względem ilości przypadków to szósty nowotwór. Do grupy chłoniaków należy także przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniak Hodgkina czy szpiczak mnogi. Ponad połowa przypadków chłoniaków to choroby przewlekłe, gdzie kolejne wznowy są wpisane w naturalną historię choroby, a samo rozpoznanie nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia. Można je porównywać z cukrzycą czy przewlekłymi chorobami serca. Chory przez wiele lat może żyć z chłoniakiem, a celem leczenia nie jest wyleczenie pacjenta, tylko utrzymanie go w dobrym komforcie życia, w pełni sprawnego zawodowo, tak by po latach zmarł z chłoniakiem, a nie na chłoniaka. Druga grupa chłoniaków to np. chłoniak rozlany z dużych komórek B i chłoniak Hodgkina ? te chcemy ?wyrwać z korzeniami?, co w większości przypadków nam się udaje. A trzecia grupa to chłoniaki źle rokujące, jak szpiczak mnogi, chłoniak z komórek płaszcza czy większość chłoniaków z komórek T. Rokowanie u tych pacjentów jest znacząco niepewne.

Czym różnią się chłoniaki ziarnicze od nieziarniczych, czyli Hodgkinowskie od nie-Hodgkinowskich?

Taki podział to już historia. Nawet część przypadków chłoniaków Hodgkina, które zostały opisane w pierwszej pracy przez Thomasa Hodgkina, uznano by według dzisiejszych klasyfikacji za chłoniaki nie-Hodgkinowskie. Chłoniak Hodgkina, w przeciwieństwie do większości chłoniaków nieziarniczych, jest chorobą osób młodych, najczęściej chorują na niego 20-30-latkowie, rzadziej obserwujemy go u osób starszych. Jego pojawienie może być zależne od infekcji wirusem Epsteina-Barra.

Chłoniak Hodgkina jest wrażliwy na radioterapię, ma też nieco inny przebieg od pozostałych chłoniaków: poszczególne węzły chłonne są zajmowane kolejno, jeden po drugim, niemal z zachowaniem ciągłości anatomicznej. Dlatego często, pomimo dużej masy guza, chłoniak Hodgkina jest rozpoznawany jako proces zlokalizowany, co pozwala na skuteczną konsolidację z zastosowaniem radioterapii. Chemio- i radioterapia pozwala na wyleczenie 9 chorych na 10, włączając w to przypadki z dużą masą guza i burzliwymi objawami ogólnymi przy rozpoznaniu. Jego odpowiednikiem w chłoniakach nieziarniczych jest chłoniak rozlany z dużych komórek B. O dużym podobieństwie świadczy choćby to, że w klasyfikacji WHO stworzono nawet specjalną jednostkę: chłoniak nieklasyfikowany pomiędzy chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B a chłoniakiem Hodgkina. W przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B typowy pacjent to jednak 60-70-latek, cierpiący na liczne choroby towarzyszące. Choć mamy do dyspozycji przeciwciała monoklonalne, których zastosowanie zwiększa znacząco skuteczność chemioterapii, wyleczyć potrafimy jedynie 6-7 chorych na każde 10 przypadków.

Można więc w inny sposób sklasyfikować chłoniaki?

O wiele praktyczniejszym jest więc podział chłoniaków na podtypy o dużej dynamice, które dzięki chemioterapii i immunoterapii udaje nam się w dużej mierze wyleczyć, i chłoniaki indolentne, które choć nieuleczalne, pozwalają żyć wiele lat. W procesach o dużej dynamice wznowa choroby jest zawsze wyzwaniem wymagającym od nas stosowania intensywnej chemioterapii, często z przeszczepem komórek macierzystych. Kolejne wznowy w chłoniakach indolentnych rzadko oznaczają oporność procesu, skuteczne bywa wręcz powtórzenie wcześniej stosowanych schematów chemioterapii. Leczenie można odroczyć do momentu pojawienia się uciążliwych w życiu codziennym objawów.

W chłoniaku rozlanym z dużych komórek B dodatnie przeciwciał monoklonalnych doprowadziło do poprawy wyników leczenia: zarówno ilość odpowiedzi, jak również liczba chorych, którzy żyją bez wznowy po 5 latach, wzrosła o około 20 proc. To tak same nadzieje w chłoniaku Hodgkina może dawać wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych, choć z racji dobrego rokowania o podobnym wzroście skuteczności nie może być oczywiście mowy. W ostatnich latach udało się stworzyć przeciwciało o nieco innym mechanizmie działania niż rytuksymab, czyli przeciwciało anty CD20 stosowane w chłoniakach nieziarniczych z komórek B. W przypadku chłoniaka Hodgkina jest to brentuximab vedotin, przeciwciało sprzężne z toksyną komórkową. Rytuksymab, łącząc się z komórkami chłoniaka współdziała w ich niszczeniu, wykorzystując układ immunologiczny lub nasilając działanie chemioterapii. Brentuximab vedotin przenika do wnętrza komórki nowotworowej, a uwolniona toksyna doprowadza do jej zniszczenia.

Brentuximab stosuje się tylko u pacjentów którzy nie uzyskali poprawy w pierwszych liniach leczenia?

Brentuximab jest zarejestrowany do przypadków nawrotowych i opornych. Leczenie wznowy/ oporności w chłoniaku Hodgkina polega na intensyfikacji leczenia, często ze wsparciem komórek macierzystych (?przeszczepem szpiku?). To bardzo skuteczne postępowanie ? przypadki oporności są rzadkie. Każdy z nich to tragiczna historia, zwykle młodego człowieka, u którego pomimo stosowania kolejnych, coraz silniej działających cytostatyków, nie jesteśmy w stanie uzyskać trwałej remisji. Brentuximab przełamuje tę oporność, pozwala w monoterapii, bez skojarzenia z cytostatykami, uzyskać całkowitą odpowiedź w ponad 30 proc. przypadków, a częściową ? choć niestety okresową regresję zmian ? u większości chorych.

Toczą się obecnie badania kliniczne nad jego zastosowaniem w skojarzeniu z chemioterapią w pierwszej linii leczenia. W Krakowie poddaliśmy takiemu leczeniu 42 chorych, na całym świecie ? ponad 1200. Wyniki tego badania będą znane w najbliższych latach.

Czyli obecnie brentuximab jest dla tych 10 proc. pacjentów, którym nie pomagały dotychczasowe terapie?

Tak, to są wskazania rejestracyjne. Do tej pory ci pacjenci byli leczeni wyłącznie w sposób paliatywny, przy pomocy chemioterapii podawanej w niższych dawkach, praktycznie do końca życia. Skuteczność takiego postępowania nie była wysoka.

Część pacjentów ma szansę wyleczenia po poddaniu allogenicznemu przeszczepieniu szpiku. Przeszczep allogeniczny jest jak ?wysiewanie ziaren na zaorane pole?. Żeby spodziewać się skuteczności przeszczepu, musimy dać czas komórkom odpornościowym. Przeszczep allogeniczny zaczyna działać w 5-6 miesięcy po przeszczepie, gdy w pełni rozwinie się ?reakcja przeszczep przeciwko chłoniakowi?. Dlatego wcześniej musimy na tyle zmniejszyć masę guza, by nie doszło w tym czasie do kolejnej wznowy choroby. W Polsce, mamy ograniczoną możliwość stosowania brentuximabu poza badaniami klinicznymi musi on być finansowany przez prywatne fundacje albo przez samego pacjenta. Rzadko stać nas na jego zastosowanie zgodnie ze standardem (do 16 dawek leku). Zwykle podajemy 3-4 dawki, często w skojarzeniu z chemioterapią, kwalifikując następnie chorych do przeszczepu allogenicznego. Liczymy na to, że takie postępowanie powstrzyma rozwój choroby w okresie niezbędnym do rozwinięcia reakcji przeszczep przeciw chłoniakowi. Takie postępowanie nie jest jednak zgodne z rejestracją leku. Opiera się na dużym doświadczeniu ośrodków przeszczepowych i? na mizerii naszej ochrony zdrowia.

Jaka jest efektywność takiego leczenia?

Bardzo trudno się o tym wypowiadać, to nie są to badania kliniczne. Możemy mówić o efektywnym przeszczepieniu u co trzeciego pacjenta. Co trzeci pacjent poddany tej metodzie leczenia ma więc szansę na wyleczenie w sposób trwały.

Można mówić w tej fazie nawrotowej choroby o wyleczeniu w sposób trwały?

Tak. Aktywność przeszczepu rośnie z czasem. Im dłużej komórki układu immunologicznego są w organizmie, tym lepiej działają, tym bardziej efektywnie i skutecznie niszczą komórki nowotworowe.

Jedna dawka brentuximabu to dla kobiety koszt około 30 tys. zł , dla mężczyzny ? 45-60 tys. zł (dawka zależy od wagi ciała). Standardem jest podawanie do 16 dawek leku. Ponieważ jest on finansowany z prywatnych źródeł, rzadko możemy w Polsce podać tyle dawek. Z drugiej strony są doniesienia o większej stateczności stosowania brentuximabu łącznie z chemoterapią ? i to staramy się robić. Jest to postępowanie wymuszone brakiem dostępności i finansowania leku w ramach NFZ. Na pewno taka terapia nie może stanowić podstawy nowego standardu.

Czyli brak środków finansowych wymusza szukanie nowych szans dla pacjentów?

Najgorsza sytuacja dla lekarza jest wtedy, gdy ustawodawca pozwala stosować lek we wszystkich sytuacjach, a brakuje na to pieniędzy. Jak koszmar pamiętamy poprzedni okres, kiedy nie było żadnych regulacji, większość nowoczesnych terapii była teoretycznie dostępna, ale brakowało pieniędzy i lekarz musiał wybrać jednego pacjenta na 5 czy 10, któremu poda lek. Taka sytuacja była niewłaściwa, bardzo obciążająca dla lekarzy i korupcjogenna. Obecna sytuacja jest uczciwsza. Może Polski na te leki nie stać? Dam przykład: w przewlekłej białaczce szpikowej leki o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania zupełnie zmieniły sposób postępowania. Inhibitory kinaz, jak Glivec i jego pochodne, doprowadziły do sytuacji, w której rzadko poddajemy chorych allogenicznemu przeszczepieniu szpiku, co było wcześniej jedyną szansą na wyleczenie procesu. Jednak pacjenci z PBS to około 5 proc. chorych leczonych w naszej Klinice Hematologii w Krakowie, a wydajemy na nich połowę środków, które mamy na leczenie wszystkich chorych. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że chłoniaki to około 80 proc. naszych chorych, a obecnie już 20 proc. pacjentów, a w niedalekiej przyszłości 40 proc. powinno być leczonych lekami o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania, takimi jak brentuximab, lenalidomid, ibrutynib czy idelalisib, to oznaczałoby, że budżet na hematologię musiałby skokowo wzrosnąć 4-8 razy. Z jednej strony więc cieszymy się z tej lawiny nowych cząsteczek i z rozwoju medycyny, z drugiej strony trzy lata temu mogliśmy mówić pacjentom, że są leczeni według najnowszych światowych standardów. Dziś wszystkie nowe leki, o alternatywnym do cytostatyków mechanizmie działania, nie są w Polsce refundowane.

Jak wielu pacjentów, którzy dowiadują się, że brentuximab jest dla nich jedyną szansą na życie, próbuje na własną rękę zdobyć niezbędne środki? I jak wielu rezygnuje, nie wierząc, że uzbiera taką sumę?

Dotknęła pani ważnego tematu: co można i co należy mówić pacjentom. Nie mamy żadnych wzorców, jak się zachować takich sytuacjach. Jeśli wiem, że jakieś leczenie zmienia w sposób istotny rokowanie pacjenta, a kosztuje 100 czy 200 tys. zł, to informuję o tym chorego. Podobnie jeśli ktoś z mojej rodziny byłby chory, to oczekiwałbym takiej informacji.

Co jednak zrobić, gdy lek kosztuje 30-40 tys. zł miesięcznie, a zaleca się go stosować do końca życia? W przypadku brentuximabu vedotin całość leczenia zamyka się w kilku-, kilkunastu miesiącach. Mimo to sfinansowanie leczenia z prywatnych środków chorego jest bardzo trudne, a najczęściej niemożliwe. Typowy pacjent ma 20-30 lat, na co dzień korzysta z sieci, posiada wszystkie informacje o lekach przełamujących oporność ziarnicy. Zwykle to nie my informujemy pacjentów, tylko oni pytają nas, jaka jest możliwość leczenia brentuximabem. Nie ułatwia to jednak odpowiedzi na ich pytania i nie łagodzi reakcji pacjentów, gdy dowiadują się, ile to leczenie kosztuje. Jednak część chorych podejmuje próbę leczenia.

Czy poza brentuximabem są w tej chwili inne leki w leczeniu nawrotowego chłoniaka Hodgkina?

W tej chwili nowe leki są w trakcie badań klinicznych, m.in. inhibitory PD1. Tylko proszę zauważyć: są to leki jeszcze w badaniach, w odróżnieniu od nich brentuximab jest standardowym postępowaniem, już zarejestrowanym do leczenia opornej ziarnicy. Wstępne wyniki badań klinicznych wskazują, że takie leki, jak np. nivolumab, być może staną się szansą dla tych chorych, którzy mają wznowę po przeszczepie i brentuximabie.

Powstaje dużo nowych leków, ale jeszcze długo nie będą dostępne dla chorych?

Tak, jest jednak duża różnica między nowymi lekami wprowadzonymi w leczeniu guzów litych w onkologii a nowymi lekami w leczeniu chłoniaków. W onkologii leki rejestrowano, gdy wydłużały życie wolne od choroby o kilka miesięcy, bez wpływu na przeżycia całkowite. W przypadku nowych leków w chłoniakach przeżycia bez wznowy procesów są wydłużone 2-4 razy, wydłuża się też życie chorych. To zupełnie inna jakość leczenia. Nowe leki zmienią nasze postępowanie, podobnie jak wprowadzenie przeciwciał monoklonalnych 20 lat temu zmieniło leczenie chłoniaków B-komórkowych.

Nowe leki są jednak drogie, stąd wciąż czekamy na ich refundację. O tym problemie trzeba mówić: potrzebna jest większa świadomość społeczna, która z czasem przełoży się ich refundację. To przecież my, jako społeczeństwo, decydujemy, co chcemy, żeby było opłacane z naszych pieniędzy, a co nie. Podam przykład Anglii, gdzie w latach 50. dializoterapia była niedostępna, jeśli niewydolność nerek była spowodowana cukrzycą. Czyli połowa pacjentów nie miała refundowanej dializy. Równie dobrze można było powiedzieć, że dializoterapia jest dostępna dla urodzonych w dni nieparzyste. Jednak nawet najbardziej absurdalny przepis jest lepszy od jego braku, bo na przepisy mamy wpływ my wszyscy, poprzez osoby, których wybraliśmy jako posłów. To my, jako płacący składki, musimy decydować, w jaki sposób chcemy, by były wykorzystane. Nie ma innej drogi do podjęcia decyzji, który lek ma być refundowany, a który nie.

Obecnie jest prowadzonych wiele badań klinicznych, które pozwalają na dostęp do nowych leków: tych zarejestrowanych i tych, które dopiero są w trakcie badań. Możemy szczycić się tym, że w Krakowie, w Małopolskim Centrum Medycznym jest jeden z największych w Polsce ośrodków badań klinicznych. Do wszystkich nowo wprowadzanych leków nasi chorzy mieli dostęp. Jesteśmy ? bądź będziemy ? współautorami rejestracji pięciu spośród sześciu leków, które zostały ostatnio zarejestrowane w terapii chłoniaków. Badania kliniczne drugiej i trzeciej fazy to kontrolowany sposób dostępu do nowoczesnych leków, które w dodatku uczymy się wykorzystywać w optymalny sposób.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czekamy na nowe leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Magda Kłobucka ma 25 lat i już stanęła przed największym w życiu wyzwaniem: pokonać raka i uzbierać 500 tysięcy zł na lek, który nie jest w Polsce refundowany.

Gdy niedawno kupiła loda, zastanawiała się, czy jej wolno: 4,50 zł to przecież zbędny wydatek. Czy może robić sobie taką przyjemność, skoro żeby żyć, musi uzbierać 111.110 razy więcej? Chłoniak Hodgkina to nowotwór, który często atakuje młodych ludzi. Szybko dojrzewają.

Jak w programach Jaworowicz

Świąd całego ciała ? to był pierwszy objaw choroby. Magda początkowo myślała, że to może uczulenie na proszek do prania, jednak świąd uniemożliwiał normalne funkcjonowanie. Swędziało ją całe ciało, nie była w stanie spać, jeść, prowadzić samochodu, pracować. Internistka zleciła badania krwi: okazało się, że liczba leukocytów jest lekko obniżona, a podwyższone CRP. Pierwsza diagnoza: niewielki stan zapalny, być może spowodowany reakcją organizmu na przemęczenie, stres. Miała odpoczywać i brać leki uspokajające, zmniejszające też świąd. Jednak leki nie zmniejszyły świądu, za to pojawiły się kolejne objawy: nocne zlewne poty, które zmuszały ją każdej nocy do kilkakrotnej zmiany pościeli. Na szyi zauważyła guzek.

Lekarka po badaniu zaleciła RTG płuc: okazało się, że są w nich nacieki. Z wynikiem Magda poszła do znajomego lekarza ? jako pierwszy stwierdził, że może to być chłoniak Hodgkina. Badania wykonane w szpitalu wykazały, że to już IV stopień kliniczny chłoniaka: były przerzuty do płuc, wątroby, jamy brzusznej, grasicy.

Bardzo szybko (maj 2014) Magda rozpoczęła chemioterapię w schemacie ABVD. Po pierwszym cyklu badanie PET pokazało, że choroba cofa się, ale remisji nie było. Takie same wyniki były po 2,5 cyklach chemioterapii. Lekarz podjął decyzję o zmianie chemioterapii BEACOOP eskalowany: przeszła 6 cykli. W styczniu 2015 roku dobra wiadomość: jest remisja.

Kolejne badanie PET miało być wykonane w czerwcu 2015. Ale Magda już w kwietniu wyczuła nowy guzek na szyi. Badanie PET pokazało, że to wznowa choroby. Wtedy usłyszała, że jedyną szansą na życie jest dla niej brentuximab vedotin ? lek, który w Polsce nie jest refundowany. Jedno podanie leku dla niej kosztuje około 33 tys. zł, w jej przypadku konieczne jest 10 dawek, potem przeszczepienie szpiku i być może jeszcze dawki podtrzymujące. Maksymalnie 16 dawek.

? 500 tysięcy złotych: ani ja ani moja rodzina takich pieniędzy nie mamy. Czułam, jakby ktoś mocnym narzędziem uderzył mnie w głowę: myślałam, że takie sytuacje zdarzają się tylko w reportażach pani Jaworowicz. Pięć lat pracowałam na umowę o pracę, odprowadzałam składki, nie korzystałem ze służby zdrowia, nie miałam nawet przeziębienia, a gdy zachorowałam, to całą odpowiedzialność za leczenie przerzuca się na mnie i na moją rodzinę ? oburza się Magda.

Eksperyment życia

W psychicznym radzeniu sobie z chorobą pomogły jej książki dr. Davida Servan-Schreibera, neuropsychiatry, który chorował na nowotwór mózgu. Lekarze dawali mu maksymalnie kilka lat życia, tymczasem on przeżył z rakiem 20 lat, stwarzając koncepcję walki z nowotworami opartą na stymulacji naturalnych mechanizmów obronnych organizmu. ? Potraktował nowotwór jako najtrudniejszy w jego życiu eksperyment. Postanowiłam, że dla mnie zebranie 500 tys. zł na leczenie będzie takim eksperymentem życia ? dodaje Magda.

Jak mówi: ?Rak to nie demon, tylko przewlekła choroba?, dlatego zamiast pytać: ?Dlaczego to ja zachorowałam??, ?Dlaczego w tak młodym wieku??, zaczęła skupiać się na tym, jak zebrać pieniądze i jak pokonać chorobę. Z pomocą rodziny i przyjaciół zbiera je przez strony internetowe, amerykańskie i polskie (zrzuta.pl), napisała o chorobie na Facebooku. Ponieważ rak i chemioterapia wielu osobom kojarzą się z utratą włosów, chce na ten temat przeprowadzać kampanię w salonach fryzjerskich Gdyni, a przy okazji zbierać pieniądze na leczenie. Zbiórki mają być też przeprowadzane w niektórych aptekach. Pomagają przyjaciele i znajomi, a także pracodawcy ? jej i męża. Księża z parafii organizują koncert charytatywny, inny koncert ? doktoranci z Uniwersytetu Gdańskiego. Pomagają fundacje, prywatni przedsiębiorcy. Na prośbę o przekazanie gadżetu do licytacji na portalu charytatywni.pl pozytywnie zareagowała Pani Prezydent Komorowska, koszulkę z autografem przesłał Mariusz Wlazło. Jeden z przedsiębiorców w Trójmieście wpłacił kilka tysięcy złotych i zaangażował w zbiórkę pieniędzy swoich znajomych. Każda wpłata się liczy, nawet jeśli jest to 20 zł. I bardzo podbudowuje psychicznie.

[notification type=”information” title=”dr hab. n. med. Wojciech Jurczak Klinika Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie”]W Polsce rocznie jest około 1000 nowych przypadków chłonika Hodgkina. Większość z nich dobrze poddaje się leczeniu, jednak około 5-10 proc. chorych nie reaguje na standardową chemioterapię. Dla osób, które mają wznowę choroby lub progresję po leczeniu drugiego rzutu oraz dla tych chorych, u których standardowe leczenie drugiego rzutu, to znaczy intensywna chemioterapia z przeszczepieniem komórek hematopoetycznych jest niemożliwa, mamy alternatywę. Jest nią nowy lek: brentuximab vedotin. U części pacjentów powoduje on całkowite odpowiedzi, a u większości pozwala na trwałe zmniejszenie się masy guza ? do tego stopnia, że można zastosować jako konsolidację leczenia allogeniczne przeszczepienie szpiku.[/notification]

? Walczę, bo nie chcę umierać z powodu nieudolnego systemu, każdy na moim miejscu robiłby to samo. Może powinnam pisać do NFZ, ale wiem, że odpowiedź będzie negatywna, tylko jakiś urzędnik przerzuci moje pismo na inne biurko. Ale gdy wyzdrowieję, nie zostawię tego tak, jak jest, ten lek powinien być w Polsce refundowany. A gdyby na chłoniaka Hodgkina zachorował minister zdrowia albo jego dziecko, to wtedy by chciał, żeby jego matka chodziła po sąsiadkach i prosiła o pieniądze na leczenie ? oburza się.

Lekcja z marzeń

Kilka miesięcy temu musiała zrezygnować z pracy: miała złe wyniki badań. Chorobę traktuje jak zadanie, z którym musi sobie poradzić. I impuls do zmian w życiu.

Ma marzenia, a przy boku męża i rodziców, którzy bardzo ją wspierają. Jak wyzdrowieje, chce zmienić pracę. Już w czasie choroby poszła na studia podyplomowe (kończy je w czerwcu), od października chce iść na kolejne.

Choroba nauczyła ją empatii. Kiedyś rak to była dla niej obca sprawa: nikt w jej rodzinie nie chorował. Poprzez to, co ją dotknęło, chce uświadomić innym, że nowotwór może zdarzyć się każdemu, także 20-latkowi, który dopiero wchodzi w życie. I że nikogo nie można zostawiać samego w takiej sytuacji.

? Gdy zobaczyłam, że na moje konto na zrzuta.pl zaczęły przychodzić pieniądze, to pierwsze, co zrobiłam, to wpłaciłam swoje 25 zł na inną osobę, która zbiera na swoje leczenie. Kiedyś myślałam, że takie wpłaty nie mają znaczenia. Dziś widzę, że ratują życie. Jak wyzdrowieję, inaczej niż kiedyś będę patrzeć na osoby, które potrzebują pomocy. Na pewno zrobię wszystko, by inne młode osoby nie musiały przechodzić przez to, co ja, dramatycznie szukać pieniędzy na swoje leczenie ? obiecuje.

Artykuł Rak to nie demon pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Standardem postępowania u chorych z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ratunkowa z następczym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych (ang. autologous stem cell transplantation, auto-SCT).

Dzięki auto-SCT u około 50 proc. chorych można uzyskać całkowite wyleczenie. Jednakże zdolność do uzyskania i utrzymania całkowitej remisji przed przeszczepem jest ważnym czynnikiem przeżycia wolnego od progresji, jak i całkowitego przeżycia. Niestety u około połowy chorych po auto-SCT dochodzi do nawrotu lub progresji. W tej populacji rokowanie jest złe, a mediana całkowitego przeżycia wynosi około 10,5 miesiąca. Chociaż dzięki allogenicznemu przeszczepowi komórek macierzystych (allo-SCT) z kondycjonowaniem o zmniejszonej intensywności (ang. reduced-intensity conditioning, RIC) może uzyskać długoterminowe przeżycie bez progresji, a nawet w niektórych przypadkach całkowite wyleczenie, to u części chorych obserwuje się wznowę, a zastosowanie tej procedury (allo-SCT + RIC) związane jest z wysokim odsetkiem progresji oraz śmiertelności nie związanej ze wznową.

Brentuximab vedotin stanowi połączenie przeciwciała monoklonalnego anty-CD30 oraz jednometylowanej auristatyny E, czyli inhibitora mikrotubl. W pilotażowym badaniu II fazy u chorych z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych uzyskano 75-proc. odsetek obiektywnej odpowiedzi (95 proc. CI 64,9-82,6) oraz 34-proc. odsetek całkowitej remisji (95 proc. CI 25,2-44,4). Z kolei do najczęstszych działań niepożądanych związanych z leczeniem zaliczono: obwodową neuropatię czuciową, nudności, zmęczenie, neutropenię oraz biegunkę.

W poniższej pracy przedstawiono wyniki z 3-letniej obserwacji tej populacji, a także spróbowano zidentyfikować czynniki prognostyczne uzyskania długotrwałej remisji i korzystnego rokowania.

Metodyka

Do badania włączano chorych w wieku co najmniej 12 lat, z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych. Dodatkowo wymagano histologicznego potwierdzenia obecności komórek Reed-Sternberga CD30+, a także pozytywnego wyniku PET (18F-FDG+) oraz tomografii komputerowej (mierzalna zmiana o wielkości co najmniej 15 mm). Było to otwarte badanie drugiej fazy, które przeprowadzono w 25 ośrodkach w USA, Kanadzie oraz Europie. Chorych do badania włączano pomiędzy lutym a sierpniem 2009 roku. Lek brentuximab vedotin stosowano raz na trzy tygodnie w 30-minutowym wlewie w dawce 1,8 mg/kg. Lek podawano w warunkach ambulatoryjnych, a maksymalny okres terapii obejmował 16 cyklów.

Odpowiedź kliniczną oceniano według zaktualizowanych kryteriów RCML (ang. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma). Tomografię komputerową wykonywano po 2., 4., 7., 10., 13. oraz 16. cyklu, a PET ? po 4. i 7. cyklu. W czasie obserwacji chorych oceniano co 3 miesiące w 1. i 2. roku, co 6 miesięcy w 3., 4., oraz 5. roku, a następnie co rok.

Wyniki

Do badania włączono 102 chorych (53 proc. stanowiły kobiety) z medianą wieku wynoszącą 31 lat (zakres 15-77 lat). Większość stanowiły osoby rasy kaukaskiej (87 proc.). Wszyscy pacjenci otrzymywali wcześniej chemioterapię, a także poddani byli co najmniej jednemu autologicznemu przeszczepowi komórek macierzystych. Mediana czasu od ostatniego przeszczepu do wznowy wynosiła 6,7 miesięcy (zakres 0-131).

Ogólny odsetek odpowiedzi wynosił 72 proc., w tym odsetek całkowitej remisji wynosił 33 proc., a częściowej remisji ? 38 proc. Mediana czasu do uzyskania pierwszej obiektywnej odpowiedzi wynosiła 5,7 tygodni, z kolei mediana czasu do całkowitej remisji ? 12,2 tygodni. Co ważne, po zakończeniu terapii brentuximabem vedotin pacjenci mogli otrzymać inne schematy terapeutyczne według zaleceń poszczególnych badaczy.

Chorzy w badaniu byli obserwowani przez okres, którego mediana wynosiła 33,3 miesiące (zakres 1,8?57,3 miesięcy). Szacowana mediana czasu trwania odpowiedzi u 73 chorych, którzy uzyskali co najmniej częściową odpowiedź, wynosiła 11,2 miesięcy (95 proc. CI 7,7?18,7), podczas gdy mediana czasu trwania odpowiedzi u 34 pacjentów z całkowitą remisją nie została jeszcze osiągnięta (95 proc. CI 20,5- -).

W momencie ostatniej obserwacji łączenie w badaniu i w remisji bez innego leczenie niż konsolidacyjny allo-SCT pozostało 18 chorych (czyli 25 proc. z tych, którzy uzyskali obiektywną odpowiedź na leczenie brentuximabem vedotin). Mediana okresu obserwacji wynosiła 53,3 miesiące (zakres 29-56,2). Szesnastu z 18 chorych, którzy nadal są w remisji uzyskali całkowitą remisję w trakcie terapii brentuximabem vedotin, co stanowiło 47 proc. wszystkich chorych z całkowitą remisją. Wykazano, że chorzy w remisji cechowali się młodszym wiekiem, płcią żeńską, lepszym stopniem sprawności według ECOG, mniej zaawansowaną postacią chłoniaka, krótszym czasem trwania choroby przed otrzymaniem brentuximabu vedotin, a także częściej powodem stosowania brentuximabu był nawrót, a nie postać oporna. Ponadto, chorzy w trwałej remisji otrzymali więcej cyklów brentuximabu vedotin. Natomiast nie stwierdzono różnic biorąc pod uwagę odsetek zdarzeń niepożądanych.

Szacowna mediana przeżycia wolnego od progresji wynosiła 9,3 miesiące (95 proc. CI 7,1-12,2). Większość przypadków progresji stwierdzono wcześniej i u chorych, którzy nie osiągnęli całkowitej remisji. 78 proc. wszystkich przypadków miało miejsce w pierwszym roku obserwacji, a 87 proc. zdarzeń miało miejsce w pierwszym roku obserwacji u chorych z częściową remisją lub ze stabilizacją choroby. Mediana przeżycia wolnego od progresji w grupie chorych z całkowitą remisją nie została osiągnięta (95 proc. CI 21,7- – miesięcy). Z kolei 3-letni odsetek przeżycia wolnego od progresji wyniósł 58 proc. (95 proc. CI 41-76) w grupie chorych z całkowitą remisją po zastosowaniu brentuximabu vedotin (Rycina 1). Co ciekawe, odsetek ten wynosił 80 proc. w grupie chorych z całkowitą remisją i po konsolidacyjnym przeszczepie komórek macierzystych, a 53 proc. w populacji bez konsolidacyjnego allo-SCT.

Po okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3 lata 48 z 102 włączonych do badaniach (47 proc.) pacjentów nadal żyło. Szacowana mediana całkowitej przeżywalności wynosiła 40,5 miesiąca (95 proc. CI 28,7- -), a chorzy, którzy uzyskali całkowitą remisję cechowali się dłuższym całkowitym przeżyciem (całkowita remisja: mediana nie osiągnięta, 95% CI 48,1- – miesięcy; częściowa remisja: mediana 39,4 miesiące, 95 proc. CI 22,9- – miesięcy; stabilizacja choroby: mediana 18,3 miesiące, 95 proc. CI 12,6-36,8). Odsetek szacowanej 3-letniej przeżywalność chorych z całkowitą remisją po leczeniu brentuximabem vedotin wyniósł 73 proc. (95 proc. CI 57-88) (Rycina 2). Co ciekawe, odsetek ten miał wartość 80 proc. w grupie chorych z całkowitą remisją i po konsolidacyjnym przeszczepie komórek macierzystych, a 71 proc. w populacji bez konsolidacyjnego allo-SCT.

W analizie jednoczynnikowej zidentyfikowano pięć zmiennych związanych z istotnym wpływem na przeżycie. Były to: wiek, liczba schematów chemioterapii zastosowanych przed leczeniem brentuximabem, wyjściowy stopień sprawności według ECOG, wyjściowa całkowita objętość guza (ang. sum of the products of diameters, SPD) oraz wyjściowe stężenie rozpuszczalnej postaci CD30 w surowicy. Z kolei w analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami prognostycznymi całkowitej przeżywalności pozostały: wiek, wyjściowy stopień sprawności według ECOG oraz wyjściowa wartość SPD.

Podsumowanie

Trwałą remisję oraz korzystne długoterminowe przeżycie uzyskano u chorych z nawrotową/oporną postacią chłoniaka Hodgkina, którzy otrzymali brentuximab vedotin. Jedna czwarta chorych z obiektywną odpowiedzią na leczenie pozostała w remisji bez konieczności rozpoczynania nowego leczenia (innego niż konsolidacyjny allo-SCT), w okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 53,3 miesiące.

Młodszy wiek, dobry stopień sprawności oraz mniejsze zaawansowanie choroby były niezależnymi czynnikami prognostycznymi uzyskania całkowitej remisji, jak i dłuższego całkowitego przeżycia. Wyniki te wskazują, że u znacznego odsetka chorych, którzy odpowiedzieli na terapię brentuximabem vedotin, można uzyskać długoterminową kontrolę choroby. Obecnie toczą się kolejne badania, które pozwolą na lepszą ocenę roli brentuximabu vedotin w leczeniu pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak na przykład badanie AETHERA czy też ECHELON-1. ?

Opracowano na podstawie:

Gopal AK, Chen R, Smith SE, Ansell SM, Rosenblatt JD, Savage KJ, Connors JM, Engert A, Larsen EK, Chi X, Sievers EL, Younes A. Durable remissions in a pivotal phase 2 study of brentuximab vedotin in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood. 2015 Feb 19;125(8):1236-43. doi: 10.1182/blood-2014-08-595801. Epub 2014 Dec 22.

Artykuł Terapia chorych z chłoniakiem Hodgkina pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Hołowieckim, hematologiem, przewodniczącym Polskiej Szkoły Hematologii.

Wprowadzenie brentuximabu vedotin to przełom leczeniu chłoniaka Hodgkina?

Można tak powiedzieć. Przedtem od kilkudziesięciu lat stosowane było leczenie oparte na stosowaniu cytostatyków i napromieniania. U około 70 proc. osób pozwalało to wyleczyć chorobę. Niestety u około 30 proc. chorych występowały niepowodzenia; z tej liczby około 5-10 proc. chorych wykazywało pierwotną oporność, a u około 20 proc. obserwuje się nawroty choroby. Przez wiele lat próbowaliśmy u tych chorych podejmować leczenie, stosując jeszcze wyższe dawki chemioterapii, wspomagane najpierw autologicznym przeszczepieniem szpiku, potem także przeszczepieniem allogenicznym. Jednak te najcięższe przypadki choroby Hodgkina często nawracają również po przeszczepie. Dla tych chorych leczenie to gehenna, wielu z nich jest wyniszczona, umiera.

W jaki sposób działa ten lek?

Brentuximab vedotin to przeciwciało monoklonalne sprzężone z toksyną. Po związaniu się przeciwciała z błoną komórek Reed-Sternberga toksyna przedostaje się do wnętrza komórki nowotworowej, gdzie działa na mikrotubule, niezbędne do podziałów komórek. W ten sposób komórki ziarnicy nie mogą dalej się dzielić. Brentuximab vedotin jest lekiem selektywnie działającym, nakierowanym na chore komórki. Został zarejestrowany w szybkiej ścieżce przez FDA.

Nowe badanie kliniczne AETHERA miało pokazać, jak podawanie brentuximabu działa jako leczenie podtrzymujące u chorych z chłoniakiem Hodgkina po autotransplantacji. Co to badanie wykazało?

Nasza klinika brała udział w ogólnoświatowym badaniu AETHERA, w którym sprawdzano, czy podawanie brentuximabu po autoprzeszczepie u osób z chłoniakiem Hodgkina da efekt wydłużający przeżycie bez objawów choroby, w dalszej perspektywie czy wydłuży przeżycie całkowite. Było to duże badanie randomizowane, wykonane na grupie ponad 400 chorych, z podwójnie ślepą próbą ? nawet lekarze nie wiedzieli, którzy chorzy dostają lek, a którzy placebo. Po to, by nie było nieetycznej sytuacji, każdy pacjent, u którego pojawiły się w trakcie badania cechy nawrotu choroby, od razu był odkodowywany, i ? jeśli dostawał placebo ? miał prawo przejść do leczenia właściwym lekiem. W przypadku naszej kliniki były pojedyncze przypadki chorych, u których objawy choroby wracały: okazywało się, że w rzeczywistości dostawali oni placebo. Oczywiście potem zaczęli oni dostawać brentuximab vedotin, z dobrym efektem.

Badanie zostało formalnie zakończone, w grudniu 2014 roku było przedstawione w trakcie kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Hematologów ASH. Okazało się, że w sposób wysoce znamienny osoby, którym podawaliśmy brentuximab vedotin miały mniej nawrotów choroby, co przekłada się na dłuższy czas przeżycia wolnego od choroby. Badanie zostanie niedługo opublikowane w renomowanym piśmie Lancet.

Jak długo po przeszczepie trzeba było przyjmować brentuximab vedotin?

To było 16 dawek przyjmowanych w odstępach kilkutygodniowych. Chorzy bardzo dobrze znosili leczenie, było prowadzone w warunkach ambulatoryjnych.

Czy oprócz brentuximabu są jakieś nowe leki, jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina?

Tak, pojawił się jeszcze jeden nowy lek, który blokuje mechanizm powstawania choroby. Chłoniak Hodgkina wywodzi się z limfocytów B: walkę z nimi powinny prowadzić limfocyty T, które są cytotoksyczne. One powinny taką zmienioną komórkę otoczyć i zniszczyć. W chłoniaku Hodgkina komórka ma jednak zdolność powodowania, że atakująca ją komórka T ulega apoptozie, czyli programowanej śmierci. Gdy limfocyty T otaczają komórki Reed-Sternberga chcąc je zabić, wówczas komórka ziarnicy wytwarza ligandy: substancje wiążące, które łączą się z receptorem PD1 na komórkach atakujących T. Powoduje to, że atakująca komórka ginie. Jest już w USA zarejestrowany lek, który blokuje ten mechanizm pozbawiając komórki ziarnicy zdolności obezwładniania atakujących komórek.

Tak więc mamy od niedawna dwie istotne nowości w leczeniu chłoniaka Hodgkina. Oczywiście, te leki nie są oderwane od transplantologii. Cała nadzieja w tym, że te leki pozwolą przygotować do autoprzeszczepu lub alloprzeszczepu, pacjentów u których sama chemioterapia i radioterapia nie są wystarczająco skuteczne. Z badania AETHERA wynika, że potem można podawać brentuximab vedotin, by choroba nie wróciła. Sądzę, że brentuximab już dokonał przełomu w leczeniu, a wkrótce będziemy mieć kolejny lek w tej chorobie.

Dlaczego chorują młode osoby?

Nikt tego nie wie dokładnie, przypuszczamy, że u niektórych osób jest to chłoniak o innym uwarunkowaniu biomolekularnym. Mam wiele pacjentek z chłoniakiem Hodgkina, które są wyleczone, urodziły dzieci. Większość osób daje się bowiem wyleczyć, ale 20-30 proc. przypadków jest wyjątkowo ciężkich. Trudno przestać o tym myśleć i to stanowi dla nas głęboką motywację do poszukiwania nowych rozwiązań. Mam ogromną nadzieję, że te dwa leki, o których mówimy, są przykładem sukcesu przybliżającego możliwość wyleczenia tej grupy chorych. Historia uczy, że leki takie pomimo wysokiej ceny początkowej, stają się stosunkowo szybko dostępne, a równocześnie stymulują wynajdywanie podobnych nowych lekarstw. Dlatego możemy mówić o przełomie w leczeniu chłoniaka Hodgkina.

[seperator style=”style3″]Życie dla bogatych[/seperator]

Ile może być warte życie? Głupie pytanie, mówią że bezcenne. Bzdura: 312 tysięcy złotych. Dla niektórych to jeden z samochodów w garażu…

W swoje 24. urodziny w szpitalu we Wrocławiu Bartek Hebda usłyszał słowa, że innej opcji leczenia dla niego nie ma, poza lekiem, który jest nierefundowany. 6 dawek, które musi przyjąć, to ponad 312 tysięcy złotych. ? Od tej pory w mojej głowie ciągle pojawia się słowo: nierefundowany. Jak to, NFZ nie płaci? Cała zachodnia Europa tak leczy, a nas skazują na śmierć? Życie dla bogatych? Mojej rodziny nie stać na taki wydatek ? opowiada Bartek.

Miał 22 lat, gdy zachorował na chłopniaka Hodgkina. Zaczęło się w grudniu 2011 roku: obudził się totalnie rozbity, nie miał sił nawet na najprostsze czynności. Następnego dnia pojawiły się bezdechy, trzeciego dnia wyszedł do pracy, ale czuł duszność, osłabienie, upadł. Trafił do szpitala. Pierwsza diagnoza była łagodna: grypa. Jednak kilka dni potem pojawiły się opuchlizny na szyi. Badania diagnostyczne, skierowanie do onkologa i w lutym 2012 roku diagnoza: chłoniak Hodgkina, najwyższe, czwarte stadium: ? Pierwsza myśl: może doktor pomylił badania? Dlaczego to mnie spotkało? Zdałem sobie sprawę, iż czeka mnie walka ze śmiertelną chorobą, walka, którą muszę wygrać. Dopóki istnieje nadzieja, nie można rezygnować.

Po dwóch cyklach chemioterapii pojawiła się częściowa odpowiedź na leczenie. Ale już we wrześniu choroba powróciła. Kolejna chemioterapia, przeszczep autologiczny, niestety nieudany. Po pięciu miesiącach: kolejna wznowa. Kolejna komisja przeszczepowa, kolejne dwa cykle chemioterapii. Wyniki bez zmian: choroba nadal aktywna. ? Wpajam sobie do głowy motto ?wiele bitw wygrałeś, ale wojna trwa dalej? ? wspomina Bartek.

Kolejne dwa kursy chemioterapii i straszny ból nóg oraz kręgosłupa. Diagnoza: jałowa martwica główek obu kości udowych. Lekarze podejmują decyzję o usunięciu dolnego płata płuca. Komisja przeszczepowa: choroba nadal aktywna ? zapada decyzja o kolejnym przeszczepie autologicznym, a potem o przeszczepie allogenicznym. Okazało się jednak, że choroba nadal jest aktywna i przeszczep allogeniczny na razie jest niemożliwy. ? Choroba i całe leczenie odbiera mi młodość. Przeszedłem wiele cykli leczenia: dwa cykle chemioterapii BEACOPP, cztery cykle chemioterapii ABVD, dwa cykle ESHAP? Trudno brzmiące nazwy stają się dla mnie jak alfabet. Alfabet nadziei, który powoli się sypie. W 24. urodziny trafiłem do szpitala we Wrocławiu, usłyszałem słowa, których nigdy bym się nie spodziewał: Bartku, innej opcji leczenia dla ciebie nie ma, poza lekiem, który jest nierefundowany. W Polsce zapadła decyzja o braku refundacji dla tego leku. Kto podejmował decyzję? Dlaczego?

W podobnej sytuacji jak Bartek jest kilkanaście innych młodych osób w Polsce (historie niektórych z nich opisywaliśmy w Świecie Lekarza). Niektóre z nich próbują zbierać pieniądze na własną rękę, inne wyjeżdżają zagranicę. Ci, których na to nie stać, pozostają bez leczenia, dopóki w Polsce lek nie będzie refundowany.

Przyjaciele Bartka przyszli mu z pomocą:
zbierają fundusze niezbędne na leczenie. Pieniędzy nadal brakuje. Można je wpłacać na konto:
Fundacja Śnieżki Twoja Szansa
ul. Dębicka 44, 39-207 Brzeźnica
Numer konta bankowego: 23 8642 1139 2013 3902 8554 0001 z dopiskiem w rubryce ?cel datku?: Bartek Hebda
Można też przekazać 1% podatku, podając numer KRS 0000231088 z dopiskiem Bartek Hebda.
Więcej informacji o Bartku na stronie: 6dawekzycia.pl

Artykuł Nadzieja dla chorych na chłoniaka Hodgkina pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Wojciechem Jurczakiem, hematologiem, specjalistą chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie.

Jak w tej chwili leczy się chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Powszechnie uznanym standardem leczenia pierwszego rzutu chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ABVD. W niektórych przypadkach stosuje się bardziej intensywne schematy, np. eskalowany BEACOPP, choć ze względu na możliwe powikłania dotyczy to zwłaszcza przypadków bardziej zaawansowanych, z dużą masą guza. Chemioterapia ABVD dobrze spełnia swoją rolę pod warunkiem możliwości oceny wczesnej odpowiedzi na leczenie i zidentyfikowania przypadków opornych. Taką możliwość dawało nam do tej pory wykonanie badania PET-CT po drugim cyklu chemioterapii oraz jego porównanie z badaniem robionym przy rozpoznaniu. Niestety, po wejściu w życie pakietu onkologicznego, w którym w rażący sposób niedoszacowano kosztów diagnostyki, takie postępowanie jest niemożliwe. Będzie to oznaczało gorszą ocenę wyników leczenia i trudność ze zidentyfikowaniem przypadków opornych na leczenie.

Co pakiet onkologiczny zmienił w sytuacji chorych z chłoniakiem Hodgkina?

Pakiet onkologiczny oznacza dla chorych z chłoniakami duży ?krok wstecz?. NFZ na diagnostykę wstępną i pogłębioną przeznacza obecnie 700 zł. Za tę kwotę nie można przeprowadzić wszystkich badań diagnostycznych niezbędnych do rozpoczęcia leczenia, a o badaniu PET-CT, które kosztuje ponad 3 tys. zł, można tylko pomarzyć. W 2014 roku w większości ośrodków u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina określano przy rozpoznaniu stopień zaawansowania choroby w badaniu PET-CT, co pozwalało na wiarygodną ocenę odpowiedzi na leczenie po dwóch cyklach chemioterapii. Pakiet onkologiczny wyklucza możliwość zastosowania badania PET przy rozpoznaniu, wyklucza więc możliwość wczesnego wykrycia oporności na leczenie. Dlatego niestety można obawiać się, że będzie więcej przypadków ziarnicy opornej na leczenie.

Niestety u chorych z chłoniakami i innymi chorobami nowotworowymi układu hemopoetycznego, wprowadzenie pakietu nie zwiększy również liczby leczonych chorych, ani nie skróci kolejek. Już w 2014 roku, większość z ośrodków onkologicznych działała na ?150 proc.?: przyjmowaliśmy chorych niemal wyłącznie do chemioterapii prosząc kolegów pracujących w oddziałach wewnętrznych o leczenie większości powikłań. Drogą do poprawy sytuacji nie jest wprowadzenie nowych, czasochłonnych dla lekarzy obowiązków administracyjnych czy proceduralnych lecz zwiększenie liczby miejsc w ośrodkach onkologicznych i wyszkolenie większej ilości onkologów.

Jak duża część pacjentów z chłoniakiem Hodgkina nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu?

Jeśli mamy możliwość prawidłowego przeprowadzania badań, stosujemy w pierwszej linii leczenia chemioterapię ABVD, a w razie niepowodzenia intensyfikujemy ją od 3 cyklu. Tak postępując, jesteśmy w stanie wyleczyć około 90 proc. chorych.

U pacjentów, u których nastąpiła wznowa choroby, zwłaszcza jeśli była to wznowa późna, bardzo dobre efekty osiąga się leczeniem drugiego rzutu, wspomaganego autologicznym przeszczepieniem szpiku. Prawdziwym problemem są wznowy wczesne, a szczególnie pierwotne oporności. Dotyczy to około 5-10 proc. chorych. Każdy z takich przypadków jest jednak wyjątkowo tragiczny. To w większości młodzi ludzie, których potencjalnie można poddać każdej chemioterapii. Niestety, zwykle uzyskane odpowiedzi są krótkotrwałe, co w niewielkim stopniu wydłuża całkowite przeżycie chorych.

Jakie są szanse leczenia w przypadkach najbardziej opornych?

Dla osób, które mają wznowę choroby lub progresję po leczeniu drugiego rzutu oraz dla tych chorych, u których standardowe leczenie drugiego rzutu, to znaczy intensywna chemioterapia z przeszczepieniem komórek hematopoetycznych jest niemożliwa, mamy alternatywę. Jest nią nowy lek: brentuximab vedotin. U części pacjentów powoduje on całkowite odpowiedzi, a u większości pozwala na trwałe zmniejszenie się masy guza ? do tego stopnia, że można zastosować jako konsolidację leczenia allogeniczne przeszczepienie szpiku. Brentuximab vedotin jest pierwszym przeciwciałem zarejestrowanym w chłoniaku Hodgkina. To lek innowacyjny, którego skuteczność dowiedziono w randomizowanych badaniach klinicznych. Jest zarejestrowany w USA i Europie.

Dlaczego dla chorych w Polsce ten lek jest niedostępny?

Zgodnie z Polskim prawodawstwem, możemy starać się o tzw. chemioterapię niestandardową w przypadkach, gdy lek jest zarejestrowany, czyli jest standardem w danym wskazaniu w USA czy UE. Moglibyśmy starać się w ten sposób o brentuximab vedotin, gdyby nie ustawa refundacyjna, w której zdefiniowano, że te leki, o które występujemy w chemioterapii niestandardowej, muszą być zarejestrowane przed 31 grudnia 2012 roku. A to jest pół roku przed rejestracją brentuximabu vedotin. Mamy więc lek skuteczny, stosowany w Europie, który nie ma zarejestrowanej alternatywy, ale nie możemy się o niego ubiegać. Budzi to wielkie negatywne emocje. Choć wspierają nas pozarządowe instytucje charytatywne ? tu szczególne podziękowania chciałbym złożyć w imieniu naszych Chorych Fundacji Rodziny Bogdanich ? brak jednak rozwiązań w ramach funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.

Na chłoniaka Hodgkina chorują głównie młode osoby?

Chłoniaki najczęściej rozpoznaje się u osób starszych. Wyjątkiem jest ostra białaczka limfoblastyczna, która zdarza się najczęściej u dzieci i chłoniak Hodgkina, gdzie największy wzrost zachorowań jest u 20-30-latków.

U tych pacjentów brentuximab vedotin przynosi dobre efekty?

Zgodnie z rejestracją brentuximab vedotin podaje się w 8 lub 16 dawkach: dzięki takiemu podawaniu u pacjentów opornych na leczenie można mieć nadzieję na całkowicie wyleczenie. Biorąc pod uwagę koszt każdej infuzji ? to jest ponad 45 tys. zł za dawkę ? oraz to, że większość pacjentów musi finansować lek z własnych środków lub zabiegać o to ze źródeł pozarządowych, w Polsce często stosuje się 4-6 podań leku, by po uzyskaniu dobrego efektu dążyć do konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku. Takie postępowanie, choć nie poparte wynikami badań randomizowanych i niejako wymuszone brakiem dostępności leku, wydaje się być równie skuteczne.

Co więcej, szpital nie może w sposób do końca przejrzysty przyjąć od pacjenta pieniędzy za lek. Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest wpłacanie pieniędzy na fundację dobroczynną, która przekazuje pieniądze szpitalowi. To pokazuje, w jakiej ciężkiej sytuacji są chorzy, nawet jeśli zdecydują się poświęcić majątek życia na zakup leku. W dodatku szpital powinien według prawa zapłacić podatek od darowizny, co może dodatkowo zwiększyć koszty leczenia.

Czy jest wielu pacjentów, którym ten lek pomógł?

Z brentuximabem vedotin mamy dobre doświadczenia, w naszym ośrodku podaliśmy go już ponad 40 chorym, w większości w ramach toczących się badań klinicznych w chłoniaku Hodgkina i chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek. Skuteczność leczenia tym lekiem oceniamy bardzo wysoko. Lek ten obecnie znajduje się w fazie badań klinicznych jako element leczenia chłoniaka Hodgkina w terapii pierwszego rzutu, gdzie dodaje się go do terapii ABVD. Odpowiedzi są spektakularne, wyniki są obiecujące, jednak trzeba je oceniać przez pryzmat bardzo dobrych wyników leczenia ziarnicy przy standardowym postępowaniu I rzutu. Brentuximab nie jest jedynym lekiem w badaniach z chłoniakiem Hodgkina. Jest też prowadzone badanie z przeciwciałami anty PD-1, niwolumomabem ? ten lek jest niedostępny poza badaniami klinicznymi ? u chorych, którzy są oporni na przeszczep allogeniczny czy leczenie brentuximabem vedotin. Wstępne wyniki wydają się bardzo obiecujące. 80 proc. chorych, u których brentuximab nie działa, reaguje na przeciwciała anty PD-1. Lek jest dostępny w badaniach klinicznych, niestety, nie w Polsce.

Artykuł Chłoniak Hodgkina – przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wciąż niewiele wiemy o międzynarodowej pozycji polskiej otolaryngologii stworzonej przez profesora Henryka Skarżyńskiego, którego osiągnięciom poświęcamy dużą część lutowego ?Świata Lekarza?.

Za mało pisze się o tym, że Instytut Patologii i Fizjologii Słuchu w Kajetanach zorganizował nie tylko konsultacje, z których korzystają kliniki laryngologiczne w całym świecie, ale także przeprowadził na trzech kontynentach badania, bagatela, 100 tys. dzieci w wieku szkolnym, by wyrównać szanse edukacyjne, tym co niedosłyszą.

Na krajowym podwórku miniony rok był związany z bezprecedensową, urągającą wszelkim zasadom dziennikarstwa nagonką na Profesora, prowadzoną przez ?Rzeczpospolitą? i ?Puls Biznesu?… oraz przez ?życzliwych?. Zdaniem naszej redakcji, zarówno wymienione gazety, jak i ich inspiratorzy, powinni być pociągnięci do odpowiedzialności za pospolite oszczerstwa. Czy będą? Prędzej czy później tak. Dobrze, że sąd oczyścił Profesora ze wszystkich zarzutów.

?Naród nie może istnieć bez autorytetów?. Kto to powiedział? Papież Jan Paweł II. Wydawcom ?Pulsu Medycyny? i ?Pulsu Farmacji? oraz ?Rzeczpospolitej? powinno być zwyczajnie wstyd. Ale nie słyszałem, żeby przepraszali.

Tyle sława. A chała?

Od lat jesteśmy zaangażowani w rozwiązanie problemów pacjentów z chorobami rzadkimi w Polsce. Dotykają one kilkaset tysięcy ludzi i są szybko rosnącą grupą schorzeń cywilizacyjnych. W ubiegłym roku minister Igor Radziewicz-Winnicki na naszych łamach obiecywał, że o tej grupie pacjentów nie zapomni. Niestety, tak się nie stało, mimo niezwykłego zaangażowania grupy posłów-lekarzy, tworzących pozytywny tygiel intelektualny przy Parlamentarnym Zespole ds. Chorób Rzadkich.

Nikt nie twierdzi, że rozwiązanie problemu chorób rzadkich jest łatwe. Ale Unia Europejska wypracowuje realistyczne rozwiązania i najpierw trzeba je zrozumieć, co wymaga minimum zaangażowania umysłowego, a potem wdrożyć. Wypowiedzi ministra Radziewicza-Winnickiego, beztrosko wiążącego problem chorób rzadkich ze sloganem sprawiedliwości społecznej są albo tandetną demagogią, albo obrażaniem inteligencji słuchaczy takich wywodów.

Dlaczego? Ponieważ umierają ludzie, młodzi ludzie, którzy powinni żyć i pracować, jak choćby chorzy z chłoniakiem Hodgkina.

I do sławy i do chały wrócimy za rok.

Artykuł Sława i chała pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chłoniaka Hodgkina można skutecznie leczyć, ale nie w Polsce. Dlaczego w niektórych przypadkach zmiany refundacyjne są tak istotne pytamy dr hab. n. med. Wojciecha Jurczaka, hematologa, specjalistę chorób wewnętrznych z Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czy to prawda, że chłoniak Hodgkina jest zwykle chorobą o bardzo dobrych rokowaniach?

Tak, rzeczywiście ta choroba ma z reguły bardzo dobre rokowania. W naszej krakowskiej klinice na ponad 400 pacjentów z chłoniakiem Hodgkina leczonych w ostatnich latach, możemy mówić o zwycięstwie nad chorobą u 94-96 proc. z nich. W naszym ośrodku, podobnie jak w Niemczech, standardem terapii pierwszego rzutu jest eskalowany BEACOPP. W ośrodkach, w których standardem pierwszego rzutu jest leczenie chemioterapią w schemacie ABVD, oporność na leczenie może dotyczyć 10-15 proc. chorych, z których przynajmniej połowę można doprowadzić do wieloletnich remisji po zastosowaniu leczenia drugiego rzutu z zastosowaniem przeszczepienia szpiku.

Obecne schematy leczenia są skuteczne, pozwalają na osiągnięcie dobrego wyniku, i to niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Większy stopień zaawansowania choroby oznacza intensywniejsze leczenie, ale nie musi oznaczać gorszego rokowania.

Prawdziwy problem pojawia się u kilku procent pacjentów, którzy są oporni na leczenie pierwszego i drugiego rzutu. Pojawienie się oporności jest rzadkie, ale w tym przypadku kolejna chemioterapia ma niewielkie zastosowanie.

Dlaczego u tych kilku procent pacjentów pojawia się oporność na leczenie?

Trudno to jednoznacznie określić, prawdopodobnie powodem są pewne zaburzenia cytogenetyczne, z których część nie jest jeszcze poznanych. Prof. Diehl, twórca popularnego w Niemczech schematu eskalowanego BEACOPP uważa, że za oporność odpowiedzialne są tzw. komórki macierzyste ziarnicy, trudno rozróżnialne cytologicznie od zwykłych limfocytów, a oporność rozwija się stosunkowo wcześnie, o ile nie leczymy choroby wystarczająco intensywnie.

Jakie leczenie można zaproponować pacjentowi, jeśli pojawia się oporność na leczenie?

Oporność na chemioterapię jest rzadkim zjawiskiem, ale niestety o bardzo niekorzystnym rokowaniu. W tym przypadku ewidentnie potrzebujemy innego leczenia.

W chłoniakach nieziarniczych, B-komórkowych, taki przełom został dokonany przez dodatkowe zastosowanie rytuksymabu, przeciwciał monoklonalnych selektywnie łączących się z antygenem CD 20, obecnym na powierzchni większości limfocytów B. W przypadku chłoniaka Hodgkina poszukiwanie przeciwciała, które mogłoby być skuteczne, zajęło znacznie więcej czasu. Dopiero w 2013 roku w USA i Europie zarejestrowano brentuximab vedotin, czyli przeciwciało anty-CD 30.

Na czym polega innowacyjność tego leku?

Jest to przeciwciało anty-CD 30 sprzężone z toksyną komórkową ? aurystatyną. Przeciwciało monoklonalne zapewnia selektywne dostarczenie aurestatyny do komórek nowotworowych, a jej uwolnienie wewnątrz komórki doprowadza do ich śmierci. Ponieważ mechanizm działania przeciwciał jest alternatywny do mechanizmu działania cytostatyków, liczymy na możliwość przełamania oporności na chemioterapię. Skuteczność nowego leku została udowodniona w badaniach rejestracyjnych u pacjentów z opornym na leczenie chłoniakiem Hodgkina. Wykazano w nich nie tylko wysoki procent odpowiedzi pacjentów na stosowany w monoterapii brentuximabem vedotin, ale przede wszystkim ich długi czas do progresji choroby.

Krótkotrwałe regresje w chłoniaku Hodgkina opornym na leczenie można uzyskać u pacjentów również po zastosowaniu alternatywnej chemioterapii z bendamustyną, jak to niedawno wykazano w pracy opublikowanej w Journal of Clinical Oncology. Jednak po pierwsze ? w badaniu uczestniczyło zaledwie około 30-40 pacjentów, a po drugie ? zastosowanie tej terapii nie przekładało się na wydłużenie ich przeżycia. Kolejne wznowy choroby występowały stosunkowo szybko. Po zastosowaniu brentuximabu vedotin możliwe są natomiast wielomiesięczne remisje. Umożliwiają one myślenie o skutecznej konsolidacji z zastosowaniem allogenicznego przeszczepu szpiku od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Takie postępowanie daje duże szanse na wyleczenie młodych pacjentów, wcześniej skazanych na umieranie. Ponad 3 letnie obserwacje chorych z badania II fazy pokazują, że uzyskanie pełnej remisji w znacznym odsetku umożliwia jej utrzymanie bez konieczności wykonania allogenicznego przeszczepu. Decyzja o przeszczepieniu, jako konsolidacji leczenia brentuximabem, wymaga jednak indywidualnego podejścia do pacjenta, nie jest obowiązującym standardem.

Zastosowanie brentuximabu vedotin nie jest więc ostatnim etapem leczenia?

Brentuximab vedotin jest lekiem zarejestrowanym do terapii opornych przypadków chłoniaka Hodgkina. W badaniach rejestracyjnych stosowano go w monoterapii przez okres roku. Jednak obecnie wydaje się, że najskuteczniejszym sposobem postępowania jest doprowadzenie brentuximabem pacjentów do regresji choroby, a później zastosowanie przeszczepienia. Przeszczepienie allogeniczne szpiku nie jest de facto podaniem kolejnej dużej dawki chemoterapii, tylko wszczepieniem innego układu immunologicznego, który po uzyskaniu immunologicznej kompetencji jest w stanie skutecznie przeciwstawić się pojedynczym komórkom nowotworowym. Możemy liczyć na wyleczenie choroby.

W Polsce pacjenci nie mają możliwości leczenia brentuximabem w ramach NFZ?

Nie. Na przeszkodzie stoją uregulowania prawne i błędne decyzje. Warto pamiętać o tym, że po to, żebyśmy mogli myśleć o stosowaniu leku, musi on być zarejestrowany.

Aby FDA i EMA zarejestrowały lek, muszą być spełnione bardzo wyśrubowane kryteria. Nie wystarczy jednoośrodkowe badanie czy wstępne, fascynujące wyniki. Muszą one być potwierdzone w badaniach randomizowanych lub mieć poważne wyniki w wieloośrodkowych badaniach drugiej fazy.

W Polsce możliwość zastosowania chemioterapii niestandardowej jest szczegółowo opisana w ustawie (sic!), a nie rozporządzeniu prezesa NFZ: możemy starać się tylko o leki zarejestrowane w USA lub w Europie przed 31 grudnia 2012 roku. Brentuximab vedotin został zarejestrowany w połowie 2013 roku, wobec czego nie mamy możliwości, w ramach obowiązującego systemu prawnego, zastosowania brentuximabu nawet dla wybranych pacjentów. Tak więc nie mamy możliwości zastosowania leku, zarejestrowanego w USA i Europie, uznawanego za pewien przełom w leczeniu chłoniaka Hodgkina.

Pomimo tego, że takie leczenie jest efektywne?

Pomimo tego. Zdajemy sobie sprawę z tego, że pewne regulacje prawne są konieczne i że jesteśmy zbyt biednym krajem, żeby można było u nas stosować wszystkie dostępne leki. Jednak wszelkie regulacje powinny być oparte na racjonalnych przesłankach. Niestety, często tak nie jest. Dla przykładu: ostatnio do katalogu świadczeń zostało dopisane stosowanie bendamustyny w opornych przypadkach ziarnicy, chociaż dane za zastosowaniem bendamustyny w ziarnicy są oparte na jednym badaniu niewielkiej grupy osób z jednego ośrodka, które nie spełnia żadnych kryteriów rejestracji leku. Oczekiwaliśmy, że po ostatnich zmianach w katalogu świadczeń będziemy mogli stosować brentuximab w leczeniu opornych postaci ziarnicy, a bendamustynę w skojarzeniu z rytuksymabem ? w leczeniu chłoniaków nieziarniczych ? tak jak stosuje się ją w Europie i USA. Regulacje poszły jednak w zupełnie innym kierunku.

To absurd?

Dokładnie. Nie mamy możliwości stosowania skutecznego leku w leczeniu opornych postaci chłoniaka Hodgkina, czyli brentuximabu, a mamy pozwolenie na stosowanie bendamustyny, co prawdopodobnie nie przełoży się na wydłużenie życia u chorych. I nadal mamy zakaz jej stosowania w sytuacjach, w których chcielibyśmy móc ją stosować. To, że tworzy się regulacje, jest rzeczą pozytywną, chcielibyśmy jednak, aby decydenci opierali je na wynikach badań randomizowanych i na doświadczeniach klinicznych.

Chorzy z oporną postacią chłoniaka nie mają wyjścia: chcąc walczyć o życie, próbują sami zbierać pieniądze na swoje leczenie, albo wyjeżdżają za granicę?
W ośrodku w Krakowie mamy około 20 pacjentów leczonych brentuximabem, większość z nich otrzymuje lek w badaniach klinicznych. Jest też kilku chorych, których leczenie jest sfinansowane z funduszy prywatnych, najczęściej zbieranych przez fundacje. Chciałbym podziękować fundacji rodziny Bogdani, która sfinansowała leczenie brentuximabem u naszych dwóch ostatnich pacjentów: mamy już dla nich rodzinnego dawcę szpiku. Społeczeństwo polskie ma dużą wrażliwość, zbieranie środków na własną rękę jest alternatywą, a dla chorych po prostu szansą na życie, jednak nie jest to rozwiązanie systemowe. Nie można zastępować instytucji rządowych i decyzji NFZ doraźnymi akcjami charytatywnymi.

Warto podkreślić, że większość pacjentów z oporną ziarnicą to osoby młode, 20-30-letnie, które mają szansę, przy odpowiednim zastosowaniu brentuximabu lub brentuximabu z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, na całkowite wyleczenie.

Podkreślam: nie mówimy o wydłużeniu życia, tylko o wyleczeniu chorych, którzy inaczej są skazani na wielomiesięczne, mało skuteczne chemioterapie. Poza tym, jeśli patrzeć na ekonomię, to co prawda koszt jednostkowej tego typu chemioterapii jest niższy niż zastosowanie brentuximabu, jednak koszt sumaryczny, związany z koniecznością powtarzalności chemioterapii, leczenia powikłań, hospitalizacji, jest porównywalny. Nikt tego nie bierze pod uwagę. AOTM, oceniając koszt leczenia brentuximabem vedotin, porównała go z allogenicznym przeszczepieniem szpiku, ale nie wzięła pod uwagę kosztów doprowadzenia chorego do przeszczepienia i leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu.

AOTM stwierdziła, że lek jest drogi?

Leczenie brentuximabem jest stosunkowo drogie, jednak lek stosuje się przez krótki czas, a może to spowodować całkowite wyleczenie. Wydatki na leczenie powinny być racjonalne, a o tym, na co nasze pieniądze powinny być wydawane, powinna być rozpoczęta ogólnokrajowa dyskusja. Decyzje w onkohematologii dotyczące leczenia chłoniaków, w opinii Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków, nie są optymalne, choć pozytywnie się należy odnieść do wprowadzenia do katalogu liposomalnej doksorubicyny, do tej pory dostępnej jedynie u chorych z rakiem sutka. Ta pozornie niewielka zmiana pozwoli w znaczący sposób zredukować kardiotoksyczność naszego leczenia, drugą co do częstości przyczynę zgonów u chorych z chłoniakami leczonych chemioterapią (R)-CHOP.

Ziarnica jest chorobą bardzo dobrze rokującą. Pacjenci, którzy mają oporność na leczenie, są wyjątkami. To przeważnie są osoby młode. Brentuximab vedotin jest lekiem, który może zmienić ich beznadziejne rokowanie. Tych kilka procent młodych osób nie stanowi olbrzymiego obciążenia dla państwa i powinno być leczonych lekiem, który w ich przypadku może być skuteczny.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zmiany refundacyjne mogą zmienić beznadziejne rokowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chłoniak Hodgkina – nowy lek, daje nowe nadzieje. Rozmowa z dr hab. n. med. Grzegorzem Basakiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Czym chłoniak Hodgkina różni się od innych typów chłoniaków? Czy to prawda, że jest to bardzo dobrze rokujący nowotwór?

Chłoniaki to grupa chorób rozrostowych, wywodzących się z limfocytów lub ich prekursorów. Wyróżnia się chłoniaki ziarnicze, czyli Hodgkina, i nieziarnicze, czyli nie-Hodgkinowskie. Bardzo charakterystyczny jest obraz mikroskopowy chłoniaka Hodgkina. W przeciwieństwie do innych nowotworów, gdzie masa guza składa się głównie z komórek nowotworowych, w przypadku chłoniaka Hodgkina komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki odsetek komórek, które składają się na masę powiększonych węzłów chłonnych.

Druga podstawowa różnica polega na tym, że u większości pacjentów możemy go skutecznie wyleczyć za pomocą samej chemioterapii. Przyjmuje się, że 80-85 proc. pacjentów można wyleczyć za pomocą samej chemioterapii.

Jakie objawy mogą wskazywać na to, że pacjent zachorował na chłoniaka Hodgkina?

Jest to choroba bardzo heterogenna, występuje kilka jej różnych typów: postać klasyczna, w której też wyróżnia się cztery podtypy, oraz nieklasyczna, która przypomina inne chłoniaki. Każdy typ choroby charakteryzuje się nieco innym przebiegiem klinicznym.

Podstawowym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych, przede wszystkim szyjnych, nadobojczykowych, czasami pachowych: generalnie są to węzły chłonne powyżej przepony. Powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą różne objawy. Jeśli powiększone są węzły w śródpiersiu, to może pojawiać się kaszel; jeśli uciskają one na drogi oddechowe, to pojawia się duszność; jeśli na duże naczynia ? powoduje tzw. zespół żyły głównej górnej. Przede wszystkim węzły są bardzo aktywne metabolicznie, dlatego u blisko połowy pacjentów występują tzw. objawy ogólne: gorączka, poty nocne, uczucie rozbicia, złe samopoczucie, utrata masy ciała. Chłoniak Hodgkina może również charakteryzować się naciekaniem różnych narządów wewnętrznych, jak płuca, śledzona, szpik kostny, wątroba.

W przypadku chłoniaka Hodgkina, zwłaszcza przy tych agresywniejszych typach choroby, powiększają się kolejne węzły chłonne, tworzą masy węzłowe, może to być nawet widoczne przez powłoki ciała. W większości przypadków pacjent czuje, że dzieje się coś złego.

Chorują głównie osoby młode?

Są dwa piki zachorowań. Pierwszy pomiędzy 18-30 lat, drugi ? po 50. roku życia.

Dlaczego chorują tak młode osoby?

Trudno powiedzieć. Większość chorób nowotworowych w wieku dziecięcym i młodzieńczym to właśnie chłoniaki. Jest to najprawdopodobniej związane z rozwojem układu odpornościowego oraz infekcjami, które mają miejsce w wieku dziecięcym. W rozwoju chłoniaka Hodgkina udokumentowano rolę wirusa EBV, czyli Epsteina-Barr. Jest on znanym wirusem, który potrafi zmieniać zdrowe komórki w nowotworowe. Jeśli układ odpornościowy zatraci umiejętność eliminacji tych komórek, pozwoli im się rozwijać, to powstaje choroba. Jeśli zaś chodzi o osoby starsze, to w rozwoju chłoniaka Hodgkina odgrywają rolę też inne czynniki, jeszcze nie do końca poznane.

Jak wygląda leczenie?

W pierwszym stadium, kiedy najczęściej zajęta jest pojedyncza grupa węzłów chłonnych, najczęściej zlokalizowana np. po jednej stronie szyi, często wystarcza radioterapia, zwłaszcza w przypadku postaci nieklasycznej chłoniaka Hodgkina. W przypadku postaci klasycznej zwykle są to dwa kursy chemioterapii i radioterapia. To wystarcza do wyleczenia około 90 proc. pacjentów.

Mówimy o całkowitym wyleczeniu?

W przypadku większości nowotworów przyjmujemy przeżycie 5 lat od okresu remisji jako wyleczenie. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to nie możemy tak mówić.

Nawroty zdarzają się po 10, a nawet 15 latach od zachorowania. Dopiero po 15 latach uważa się, że prawdopodobieństwo ryzyka nawrotu jest równe z prawdopodobieństwem nowego zachorowania.

Im bardziej zaawansowana choroba, tym wymaga bardziej agresywnego leczenia: większej liczby chemioterapii, łącznie z radioterapią, innych schematów chemioterapii, bardziej intensywnej. Pierwszym schematem, który pokazał, że można wyleczyć tak złośliwą chorobę nowotworową, był schemat MOPP. Kolejnym ? schemat ABVD ? do dziś powszechnie stosowany, choć w niektórych typach i stadiach tej choroby przyjmuje się, że trzeba wykorzystywać jeszcze bardziej złożone i silniejsze strategie chemioterapeutyczne. Niestety, około 20 proc. pacjentów ma chorobę albo pierwotnie oporną, co oznacza, że nie odpowiadają w sposób optymalny na zastosowaną chemioterapię, albo następują nawroty choroby, czasem wczesne. Wystąpienie oporności na leczenie jest bardzo złą cechą rokowniczą dla chorego.

Jakie są opcje leczenia dla pacjentów, u których choroba nawraca?

Są różne strategie leczenia nawrotów, w zależności od tego, czy jest on miejscowy, czy uogólniony, jak bardzo jest zaawansowana choroba w momencie nawrotu i jakie było wcześniejsze leczenie. Jeśli była stosowana jedynie radioterapia, to tym razem zaleca się chemioterapię. Jeśli było leczenie skojarzone, to teraz zaleca się inny rodzaj chemioterapii i autologiczne przeszczepienie komórek krwiotwórczych po wysoko dawkowej chemioterapii. Są też schematy chemioterapii zawierające nowe leki, do tej pory niestosowane, które mają szansę zadziałać. Niestety, u szeregu pacjentów dochodzi do kolejnego nawrotu. Opcją jest też przeszczepianie alogenicznych komórek krwiotwórczych.

Jakie szanse daje zastosowanie leku brentuximab vedotin u pacjentów z nawrotami choroby?

Jest to lek nowy, opiera się na innych mechanizmach działania niż chemioterapeutyki. To tzw. lek biologiczny. Chemioterapia działa przede wszystkim na podziały komórek nowotworowych: przeszkadza komórce nowotworowej w dokonywaniu kolejnych podziałów i zmusza ją, by popełniła samobójstwo. Lek biologiczny, tzw. przeciwciało monoklonalne, jest to celowane przeciwciało skierowane przeciw cząsteczkom, które znajdują się przede wszystkim na powierzchni komórek nowotworowych Reed-Sternberga, czyli przeciwko cząsteczkom CD30. To bardzo sprytne przeciwciało jest połączone z toksyną, która po przedostaniu się do komórki nowotworowej niszczy ją.

To bardzo interesująca i skuteczna technologia. Zwykle nowe leki są na początku stosowane w tych grupach pacjentów, dla których nie istnieją inne opcje terapeutyczne. Dlatego lek ten został zarejestrowany zwłaszcza do tych przypadków nawrotowych i opornych. Natomiast trzeba sobie uświadomić, że tego typu mechanizmy immunologiczne działają najlepiej, gdy komórek nowotworowych jest niewiele?

Czyli optymalnie ten lek powinien być stosowany wcześniej?

Tak, by uzyskać całkowite wyleczenie i pozbyć się resztkowych komórek nowotworowych. Na razie jednak jest on wykorzystywany w przypadku pacjentów z chorobą nawrotową, oporną. Większość pacjentów uzyskuje odpowiedź na ten lek, co jest już sukcesem. Niektórzy chorzy uzyskują całkowitą remisję: choroba znika z organizmu. Nie można jednak na tym poprzestać, konieczne jest przeszczepienie szpiku. Moim zdaniem, brentuximab vedotin jest bardzo dobrym pomostem do transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych.

To znaczy, że komórki nowotworowe nie są całkiem zniszczone?

Niestety, nie. To znaczy: lek jest skuteczny, jednak niektóre komórki nowotworowe mogły pozostać, dlatego po zaprzestaniu stosowania leku choroba może powrócić, nawet u pacjentów, którzy uzyskają całkowitą remisję. Trzeba jednak pamiętać, że remisja całkowita oznacza, że dotychczas znanymi metodami, czyli tomografią komputerową, pozytronową tomografią emisyjną, nie jesteśmy w stanie wykryć komórek nowotworowych. Niestety, nie oznacza to, że ich nie ma, ich niewielkie ilości mogły pozostać.

Brentuximab vedotin zaleca się stosować przez wiele miesięcy. Ma też to swoje znaczenie, ponieważ u pacjentów, u których nie można zastosować przeszczepu, może on prowadzić do wydłużenia czasu przeżycia, co jest też ważnym celem terapii. Ten lek mógłby znacznie zwiększać szansę na wyleczenie całkowite, jeśli byłby stosowany wcześniej. Jeśli jest stosowany jako ostatnia deska ratunku, to szanse na całkowite wyleczenie przy pomocy samego brentuximabu są trudne do przewidzenia (chociaż w badaniach klinicznych w ponad 3-letniej obserwacji nadal żyje w pełnej remisji prawie 20 proc. chorych). Jednak może on być bardzo dobrym pomostem do przeszczepienia szpiku. Wielu pacjentów, stosujących ten lek, pyta, czy przeszczep alogeniczny jest rzeczywiście konieczny, skoro lek działa. Niestety, każdy lek ma to do sobie, zwłaszcza w tak zaawansowanej chorobie, że nowotwór potrafi wytworzyć oporność na niego. Może nastąpić ucieczka immunologiczna: komórki chłoniaka mogą przestać wykazywać ekspresję tej cząsteczki, która jest rozpoznawana przez lek. I wtedy lek straciłby swój mechanizm działania.

Jednak warto pamiętać, że wykonanie alogenicznego przeszczepu komórek krwiotwórczych ma sens jedynie wtedy, kiedy uzyskało się remisję. Nie ma sensu go stosować w chorobie nawrotowej i aktywnej. Dlatego tak ważne może być zastosowanie leków mających potencjał do przywrócenia stanu remisji, np. brentuximabu.

Doprowadzamy pacjenta nowymi lekami do przeszczepu alogenicznego. Jakie ma szanse na wyleczenie?
Alogeniczne przeszczepianie komórek krwiotwórczych okryło się złą sławą we wcześniejszych latach, gdy stosowano silną chemioterapię przedtransplantacyjną, czyli tzw. kondycjonowanie mieloablacyjne. Pacjenci nie wytrzymywali jej, była związana z kilkudziesięcioprocentowym odsetkiem wczesnych zgonów. To spowodowało, że wiele osób wycofało się ze strategii przeszczepiania alogenicznych komórek w chłoniaku Hodgkina. Obecnie stosujemy tzw. zredukowane kondycjonowanie przedtransplantacyjne, które jest obciążone małą toksycznością. W takiej sytuacji tym bardziej ważne jest, by chłoniaka doprowadzić do całkowitej remisji, a dopiero potem przeszczepiać, by układ odpornościowy walczył już tylko z nielicznymi komórkami nowotworowymi.

Brentuximab vedotin na razie nie jest w Polsce refundowany. Czy są jakieś inne nowe leki dla pacjentów z chorobą nawrotową?

U wielu pacjentów udaje się opanować chorobę za pomocą bendamustyny albo rytuksymabu ? również leku biologicznego. One również są opcjami niestandardowymi ? konieczne jest pisanie do NFZ prośby o zgodę na tzw. chemioterapię niestandardową. Z reguły jednak uzyskujemy taką zgodę. Są to jednak metody eksperymentalne.

Szanse na wyleczenie po tych nowych lekach są takie same jak po brentuximabie?

Nie ma badań porównujących oba leki, przypuszczalnie są mniejsze. Jednak brentuximab vedotin nie jest dostępny, i jeśli pacjenci nie dysponują własnymi środkami, żeby go kupić, to nie można zapominać, że są też inne możliwości terapii. Piłka jest wciąż w grze. Być może zastosowanie tych leków pozwoli utrzymać pacjenta przy życiu do czasu, aż brentuximab będzie refundowany. Są to terapie wydłużające życie, dające nadzieje. Na chłoniaka Hodgkina często chorują młode osoby, dwudziestokilkuletnie, które chcą żyć, nie mają innych chorób, są dynamiczne, przedsiębiorcze. Ważnym celem jest to, by dać im nadzieję. Wciąż pojawiają się nowe leki, nowe nadzieje. Okazuje się, że warto walczyć.

Artykuł Chłoniak Hodgkina. Nowe leki, nowe nadzieje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Szymonem Chrostowskim, prezesem Fundacji ?Wygrajmy Zdrowie?, dyrektorem zarządzającym Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, który sam usłyszał kiedyś diagnozę – rak.

Zachorował pan na nowotwór w wieku, w którym większość ludzi nie myśli: rak, tylko rozpoczyna samodzielne życie. W podobnej sytuacji są młodzi ludzie chorujący na chłoniaka Hodgkina. Czym dla młodej osoby jest zachorowanie na raka?

Byłem wówczas na drugim roku studiów, zacząłem pierwszą pracę. Jednak większość czasu spędzałem na ?chodzeniu po lekarzach? i zastanawianiu się, co się dzieje w moim organizmie. Przypadek sprawił, że trafiłem na konsultacje do Centrum Onkologii w Warszawie. Po pierwszej wizycie sprawy zaczęły się toczyć w zawrotnym tempie. Trafiłem do Kliniki Nowotworów Układu Moczowego. Wszystko toczyło się błyskawicznie: krótka wizyta, szybka diagnoza, termin operacji. Wyszedłem z Centrum Onkologii i… znalazłem się w jakiejś nowej rzeczywistości. W głowie kotłowały się tysiące myśli, kreślące wszelkie możliwe scenariusze mojego dalszego życia. I najważniejsze pytanie: ?Jak długie ono będzie??. Dla młodego człowieka zachorowanie na raka to zawalenie się świata. W piersiach czuje się moc młodzieńczego apetytu na życie, a jednocześnie moje własne ciało mnie niszczy. Zabija. Doskonale rozumiem młodych ludzi, którzy zachorowali na chłoniaka Hodgkina.

W Polsce te młode osoby, u których choroba nawraca, nie mają szans na leczenie najnowszymi terapiami, jak brentuximab vedotin, choć jest to dla nich ostatnia szansa na życie. Jak czuje się młody człowiek pozbawiony takiej szansy?

Czytałem wiele opracowań na temat tej choroby. W wielu typach nowotworów nie mamy skutecznych leków ? są tylko możliwości poprawy jakości życia chorego lub niewielkiego przedłużenia życia. Natomiast w przypadku chłoniaka Hodgkina mamy do czynienia z potężną bronią, która ? w zależności od fazy rozwoju nowotworu ? daje niezwykłe wyniki. Często młodzi ludzie zostają po prostu wyleczeni.

Większość młodych ludzi, którzy dowiadują się, że jest na świecie lek, ale nie jest on dostępny w Polsce, próbuje nadludzkim wysiłkiem zdobyć pieniądze. Koszty terapii to około 45 tys. zł na jedno podanie, a lek trzeba podawać kilka razy. NFZ jest bezwzględny: żadna prośba pacjenta o leczenie w Polsce i zagranicą nie została uwzględniona. Może wyjściem byłoby stworzenie przynajmniej dla części pacjentów możliwości leczenia, by przekonać się, jakie są efekty?

W rzeczywistości tak jest. Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych realizuje projekt ?Pacjent Wykluczony?. Zgłasza się do nas wielu młodych pacjentów z tą chorobą. Dla nich ścieżka dostępu do leczenia w Polsce po prostu się zakończyła. Pomagamy im pod względem prawnym, ale tak naprawdę wymaga zmiany system finansowania bardzo drogich leków lub ogólnie chorób rzadkich. Sposób naliczania QALY eliminuje tych ludzi z możliwości leczenia.

Tym bardziej ta sprawa jest poważna i wymaga uregulowania, że po pierwsze jest udowodniona efektywność kliniczna terapii, po drugie grupa chorych jest policzalna i niewielka. Dla Ministerstwa Zdrowia to jest pewien problem, dlatego należy niezwłocznie rozpocząć negocjacje w sprawie utworzenia specjalnego ?drug fund? ? na wzór rozwiązań europejskich ? lub trzeba rozpocząć dyskusję nad zmianą sposobu naliczania PKB dla drogich terapii.

Co w sprawie pacjentów chorych na ten rzadki typ nowotworu zamierza zrobić Fundacja i Koalicja Pacjentów Onkologicznych?

Chcemy rozpocząć dyskusję na ten temat. Jestem po pierwszych rozmowach. Sprawa jest niezwykle skomplikowana i rozmowy będą trudne, ale nie zamierzam zakończyć ich na niczym.

Z naszych wyliczeń wynika, że koszt nieskutecznego leczenia chłoniaka Hodgkina przez 6 lat u jednej z pacjentek wyniósł około 500 tys. zł. Tyle wydano na jej nieskuteczne leczenie, a następnie skierowano ją na leczenie paliatywne, odmawiając dostępu do tego nowego leku. Gdzie tu jest sens?

Dotarłem do wyliczeń, gdzie ta kwota jest nawet dwukrotnie wyższa. Z jednej strony wiele mówi się o efektywności kosztowej danej terapii, a z drugiej właśnie w niektórych obszarach terapeutycznych prowadzi się pacjenta niewłaściwą ścieżką, która jest nieskuteczna, ?udręcza? pacjenta powikłaniami, a te wszystkie ?terapie? często kończą się śmiercią. Równolegle zaś istnieją rozwiązania, które ograniczają koszty, niwelują powikłania i dają dobre efekty, z których się nie korzysta.
W Polsce często zapomina się, że koszty trzeba rozpatrywać w dłuższym czasie, a nie robić wszystko, by dziś zapłacić jak najmniej.

Tej młodej dziewczynie udało się wyjechać do Włoch i tam otrzymać nowoczesne leczenie. Już po pierwszym podaniu leku nastąpiła remisja. Czy młodzi ludzie muszą wyjeżdżać z Polski, by mieć szansę na życie?

Kuriozum tej sytuacji polega również na tym, że nawet, jak kogoś stać na pokrycie kosztów leczenia, to i tak nie ma możliwości podania tego leku. Dlatego ludzie emigrują. Obnaża to słabość naszego systemu, bo przecież jest kilka rozwiązań, które można by było zaimplementować, by takiej sytuacji nie było. Ale do przeprowadzenia zmian potrzebna jest wola merytorycznej dyskusji, oraz wprowadzanie konkretnych rozwiązań. Z tym jest u nas największy problem. Chciałbym dać nadzieję wszystkim pacjentom, dlatego nie pozostaje mi nic innego, jak zabrać się do pracy.

Artykuł Diagnoza: rak. Dajcie szansę na wyleczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Karolina ma 24 lata, a od 4 choruje – diagnoza: chłoniaka Hodgkina. Przeszła kilkanaście chemioterapii, radioterapii, autoprzeszczep szpiku. Od 3 miesięcy po raku nie ma śladu, jednak leku, który uratował jej życie, nie sfinansował NFZ.

Lek, dzięki któremu Karolina żyje, nie jest dostępny dla polskich chorych. Pieniądze zbierała rodzina, przyjaciele, studenci, internauci, fundacje.

Powiększony węzeł czy poduszka

Zawsze chciała pracować ze zwierzętami. Gdy nie udało jej się dostać na weterynarię, zaczęła studiować pedagogikę, jako wolontariuszka pracowała w klinice weterynaryjnej. Była na drugim roku studiów, gdy któregoś dnia zwróciła uwagę na powiększony, bolesny węzeł na szyi. Lekarz rodzinny stwierdził, że wszystkiemu winna jest… za duża poduszka. Nawet nie zbadał Karoliny. Miesiąc później miała mieć wycinane pieprzyki i przy okazji pokazała onkologowi wciąż powiększony węzeł. Dotknął go i od razu skierował Karolinę na badania krwi i biopsję. Jeszcze tego samego dnia była diagnoza: chłoniak Hodgkina.

Dokładniejsze badania pokazały, że to już stopień trzeci z przerzutami do śródpiersia. Powiększony był też węzeł przytchawiczny, węzły zamostkowe, w okolicy prawej żyły nerkowej i naczyń trzewnych. Karolina wcześniej nie miała typowych objawów dla chłoniaka: nocnych potów, chudnięcia, częstego uczucia zmęczenia. Może gdyby lekarz rodzinny od razu skierował ją na badania, zamiast mówić o poduszce, w momencie diagnozy nie byłby to już trzeci stopień choroby…

Wrzesień 2010 to dla Karoliny początek chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Cztery miesiące później zauważyła, że węzeł na szyi, który początkowo się zmniejszył, znów urósł. Lekarz to jednak zbagatelizował. Miesiąc potem tomografia wykazała, że węzeł jest większy niż przed rozpoczęciem leczenia. Karolina dostała inną chemioterapię, potem kolejną. Gdy nie przyniosły spodziewanego efektu, lekarz zasugerował autoprzeszczepienie szpiku.

Trafiła do Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego w Poznaniu. Kolejna chemioterapia, a w listopadzie 2011 roku autoprzeszczep szpiku. Wydawało się, że choroba została pokonana, jednak po niecałym roku doszło do wznowy.

? Wtedy dotarły do nas informacje, że w USA jest już stosowany nowy lek: Adcetris. Zaczęliśmy szukać informacji na jego temat. W Polsce był wtedy w badaniach klinicznych. Napisaliśmy do Ministerstwa Zdrowia prośbę o zgodę na import docelowy, gdyż wówczas lek nie był jeszcze zarejestrowany w Europie. Dostaliśmy zgodę. W tym czasie zarejestrowano lek w Europie. NFZ odmówił jednak jego sfinansowania ? opowiada Joanna, mama dziewczyny.

Na razie Karolina miała dostać kolejną chemioterapię, a w maju 2013 mieć kolejny autoprzeszczep. Plany pokrzyżował stan zapalny, który pojawił się po usunięciu portu. We wrześniu okazało się, że przeszczep nie będzie możliwy, gdyż doszło do kolejnej wznowy choroby. Jedyną szansą był Adcetris, a jeśli Karolina zareaguje ? kolejny autoprzeszczep.

Jedna ampułka Adcetris to 3300 euro, Karolina potrzebowała trzech na jedno podanie. Pieniądze zbierali znajomi, przyjaciele, studenci, fundacje, uczestnicy maratonów (zanim zachorowała, Karolina często była wolontariuszką na maratonach i półmaratonach). Nie tylko wpłaty dodawały nadziei, ale też to, co pisali na stronach internetowych ?anonimowi pomagacze?: ?Karolina, sportowiec nigdy się nie poddaje, walcz dzielnie:-)?, ?3maj się?, ?Powodzenia w tym najważniejszym życiowym maratonie?. ?Razem możemy uratować życie ? co masz dzisiaj, jutro ważniejszego do zrobienia?? ? zachęcał portal siepomaga.pl. Z wpłat ? zwykle po 10, 20, 50 zł ? udało się uzbierać pieniądze na pierwsze podania leku.

W październiku i listopadzie 2013 Karolina dostała dwa podania (po 3 ampułki) Adcetrisu. Wyniki są rewelacyjne: po nowotworze nie ma śladu. W grudniu mogła mieć kolejny przeszczep szpiku.

Życie z rakiem

? Nigdy nie zadawałam pytania: ?dlaczego ja, dlaczego to mnie spotkało??. No bo z drugiej strony: ?dlaczego nie ja??. Takie pytania nie mają sensu. W szpitalu zobaczyłam, jak wiele młodych osób choruje na raka. Niektórych już dziś nie ma ? mówi Karolina.

Przez pierwszy rok choroby normalnie studiowała. Przychodziła do szpitala w piątek na chemioterapię, potem wracała do domu. Przez weekend dochodziła do siebie, a w poniedziałek była na uczelni. Większość znajomych i wykładowców nawet nie wiedziała, że choruje. Udało jej się zaliczyć rok na uczelni. Potem jednak musiała przerwać studia: przeszczep oznaczał wyłączenie na kilka miesięcy z życia.

Karolina od września chce wrócić na studia, zrobić licencjat z pedagogiki, a potem iść na wymarzoną weterynarię: jeśli stan zdrowia i lekarze na to pozwolą. Marzy, by na kilka dni wyjechać nad morze, odpocząć od szpitala. O tym, czy pojedzie, zdecydują lekarze. W kilka dni po autoprzeszczepie szpiku miała zatrzymanie akcji serca, znalazła się na OIOM. Lekarze przez tydzień utrzymywali ją w śpiączce farmakologicznej, były obawy, czy nie będzie powikłań.

Powikłań nie było. Karolina wróciła ze szpitala do domu w sylwestra, dużo wcześniej niż inne osoby po przeszczepie. Ma silny organizm, wyznacza sobie cel i walczy.

Mama

Joanna to dobry duch Karoliny. Udało jej się tak ułożyć sobie pracę, by być przy córce, kiedy tylko ona jej potrzebowała. Codziennie kilka godzin była w szpitalu.

? Gdy córka znajdowała się w śpiączce, stale przy niej byłam, głaskałam, mówiłam do niej. Gdy opowiadałam, co będzie robiła, jak wróci do domu, to widziałam, jak jej twarz wykrzywiona w grymasie bólu łagodnieje. Zaczynała spokojnie oddychać ? opowiada Joanna. ? Gdy wróciła ze szpitala do domu, przez pierwsze dni nasłuchiwałam, jak oddycha, jak przy małym dziecku. Siedzę przy niej, gdy połyka tabletki, żeby wiedziała, że ktoś przy niej jest, gdyby się krztusiła albo potrzebowała miski, gdy wymiotuje.

Pomaga jej się umyć, miksuje zupki, by córka cokolwiek zjadła (chemioterapia wysuszyła śluzówkę, którą dodatkowo podrażniły respiratory, każde przełknięcie sprawiało ból).

Czasem, gdy Karolina ma chandrę, prosi rodziców i siostrę, by przy niej posiedzieli. Miewa chwile, gdy jest zmęczona ciągłością choroby, własną słabością i bezsilnością. Ale gdy tylko nabiera sił, snuje plany na przyszłość. Chce skończyć studia, pracować. Żyć tak, jak rówieśnicy.

Nadzieja

Rozpromienia się, kiedy pytam, jakie zwierzęta najbardziej lubi. Wszystkie z wyjątkiem pająków: gdy któryś wedrze się do jej pokoju, Karolina krzyczy tak, że rodzice przybiegają w panice, że coś się dzieje.

Poważnieje, gdy pytam o chorobę. ? Otwiera oczy na sprawy, których przedtem nie dostrzegałam, na bliskich, bez których nie da rady przetrwać, na innych, którzy też chorują i potrzebują pomocy.

Czy wierzy, że teraz po nowej kuracji wyzdrowieje?

? Nie pytam Karoliny, czy wierzy, że będzie dobrze. Ja sam nie mówię, że ?będzie? dobrze, tylko że ?jest? dobrze. Już po pierwszych podaniach Adcetrisu nowotwór zniknął ? dodaje Maciej, tata.

Po przeszczepieniu szpiku Karolina prawdopodobnie dostanie jeszcze dwa podania (po 2-3 ampułki) Adcetrisu. To ma być kropka nad ?i?, która przypieczętuje leczenie. I da nadzieję, że po raku już na zawsze nie pozostanie żaden ślad.

Chłoniak Hodgkina. Jest szansa dla chorych

Rocznie w Polsce jest około 1000 nowych diagnoz: chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa). Najwięcej u osób młodych, między 15. a 35. rokiem życia.

To jeden z najlepiej rokujących nowotworów. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Pacjenci z chorobą ograniczoną mają ponad 90 proc. szans na wyleczenie. Szanse pacjentów, którzy już w momencie rozpoznania mają chorobą zaawansowaną, to około 70-80 proc.

U około 80 proc. pacjentów uzyskuje się całkowitą odpowiedź już w pierwszej linii leczenia. Nie jest to jednak równoznaczne z wyleczeniem. Około 1/3 pacjentów ma nawrót choroby. W leczeniu drugiej linii szansę wyleczenia ma około 50 proc. pacjentów.

U pacjentów, którym leczenie pierwszej i drugiej linii nie pomogło lub u których doszło do wznowy choroby, szansą jest terapia celowana preparatem brentuksymab vedotin (Adcetris). Wyniki leczenia tym preparatem są znakomite: odpowiedź uzyskano w ponad 70 proc. przypadków, przy czym u jednej trzeciej pacjentów choroba całkowicie się wycofała. Jak szacują eksperci, nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie około 50-60 osób w całej Polsce, tak więc nie byłoby to dużym obciążeniem dla budżetu. Pomimo tego, że dla wielu osób jest to ostatnia szansa na życie, lek ten nie jest finansowany przez NFZ.

Artykuł Diagnoza: chłoniak Hodgkina. I ani śladu po raku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeszcze kilka miesięcy temu lekarze w Polsce określali stan zdrowia Agaty Samockiej jako agonalny i kierowali ją na leczenie paliatywne. Żyje dzięki temu, że udało jej się wyjechać do Włoch i tam otrzymać leczenie, którego odmówiono w Polsce.

Z wykształcenia i zawodu jest muzykiem, pisze teksty i muzykę, śpiewa, gra na altówce. W maju 2007 roku lekarze zdiagnozowali u niej chłoniaka Hodgkina. Miała 34 lata. Od tego czasu walczy o życie.

Sześć lat nieskutecznego leczenia

W 2007 roku Agata przeszła 8-miesięczną chemioterapię, a następnie radioterapię, które na pewien czas zahamowały postęp choroby. Nie obyło się bez skutków ubocznych, jak wypadanie włosów, utrata pamięci, pogorszenie koncentracji, nudności, zmiany hormonalne, niedokrwistość, zanik krwinek, brak odporności. ?Z młodej, niezależnej i samodzielnej kobiety stałam się wrakiem człowieka, totalnie zależnym od opieki najbliższych mi osób? ? pisała na stronie internetowej helpsamocka.pl. W maju 2009 roku doszło do wznowy choroby. Kolejne chemioterapie i walka o życie: ?Marzę o powrocie na scenę, śpiewaniu, grze na altówce w kwartecie smyczkowym, nagraniu dobrej płyty z moimi piosenkami i robieniu fajnych rzeczy również dla innych?.

Mimo początkowej remisji, dochodzi do wznowy choroby. W lutym 2012 roku, po kolejnej chemii, lekarze decydują o przeprowadzeniu autoprzeszczepu szpiku. Po nim choroba znów jest w remisji, jednak nie na długo. W lutym 2013 roku dochodzi do kolejnej wznowy. Chłoniak okazuje się wyjątkowo oporny, w dodatku leczenie ma poważne skutki uboczne.
Agacie pomaga mama, przyjaciele, obcy ludzie. Nie dałaby rady bez tego wsparcia, także finansowego.
?Mama jest dobra i kochana. Bardzo się o mnie martwi i przykro mi, kiedy Jej oczy spotykają mój wzrok, gdy jesteśmy gdzieś w połowie drogi do porozumienia, gdy otula nas smutek, który czasem czai się w zakamarkach naszych wspólnych wibracji. Mama bardzo mnie kocha i robi wszystko, co w Jej mocy, abym jak najłagodniej wróciła do świata pięknych, silnych i zdrowych.?
Mimo kolejnych wznów choroby i bardzo dotkliwych skutków ubocznych leczenia Agata nie poddaje się. Pisze wiersze, piosenki, opowiadania dla dorosłych i dzieci. W tym, co pisze, jest radość życia, a przede wszystkim chęć życia:

Walka o życie

?Razem z mamą, która wciąż jest przy mnie i opiekuje się mną, trochę podróżujemy do innych miast w celu konsultacji, spędzamy czas w poczekalniach szpitali lub przychodni. (?) Nadal leczę kryptokokozę, która podczas wakacji przyprawiła mnie o stan zapalny mózgu, ciężkie, kilkumiesięczne leczenie bardzo silnymi lekami, które uszkodziło mi nerki, serce i wątrobę. Po raz kolejny otarłam się o śmierć, ale już się z tego wylizałam. Teraz przyjmuję leki, codziennie garściami i czasami poddaję się transfuzji krwi lub dotoczeniu płytek krwi?.
W styczniu 2013 roku podczas konsultacji w Klinice Nowotworów Układu Chłonnego prof. Jan Walewski jako optymalne leczenie Agaty proponuje przeciwciało anty CD-30 (brentuximab vedotin), a w przypadku kolejnej remisji ? zakwalifikowanie do kolejnego przeszczepu allogenicznego. Brentuximab vedotin jest od kilku lat dostępny w UE, ale w Polsce do tej pory nierefundowany. To dla Agaty ostatnia szansa: wyniki stosowania preparatu są bardzo obiecujące, także w opornych na leczenie oraz nawracających chłoniakach Hodgkina. Do czasu uzyskania dostępności do leku prof. Walewski proponuje kolejną chemioterapię. W marcu 2013 roku Agata otrzymuje Vinoralbinę i Gemtacybinę. Terapię trzeba jednak przerwać z powodu znacznej toksyczności hematologicznej.
Lekarz prowadzący Agaty, dr n. med. Tomasz Wróbel z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Samodzielnego Szpitala Publicznego nr 1 we Wrocławiu, wylicza, że Agata od 2007 roku przeszła: 9 schematów chemioterapii ABVD, 2 cykle chemioterapii DHAP, dwa cykle chemioterapii BEACOPP nie-eskalowany, 4 cykle chemioterapii BEACOPP eskalowany, chemioterapię CVB, AUTO BMT, AUTO PBPC, radioterapię śródpiersia i szyi, radioterapię konformalną obszaru śródpiersia i węzłów chłonnych szyi. W związku z progresją choroby i opornością na chemioterapię dr Wróbel występuje do NFZ o leczenie preparatem brentuximab vedotin, stwierdzając, że stwarza on szansę uzyskania przynajmniej częściowej remisji. Wskazuje na konieczność przeprowadzenia terapii w ośrodku zagranicznym z powodu braku dostępności preparatu w Polsce. Podkreśla, że dotychczasowe doniesienia naukowe wskazują na pozytywne wyniki leczenia i korzystny profil bezpieczeństwa u pacjentów z wznową chłoniaka Hodgkina lub chorobą oporną na leczenie.

Odmowa NFZ

Walka o życie Agaty i o uzyskanie zgody NFZ mogłaby stanowić scenariusz filmu. NFZ kieruje sprawę do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie hematologii dla województwa dolnośląskiego, prof. Kazimierza Kuliczkowskiego, który wskazuje na brak możliwości uzyskania refundacji leczenia w kraju i stwierdza, że przypadku uzyskania refundacji leczenie mogłoby być przeprowadzone w Polsce. Jednoznacznie przyznaje, że ze względu na oporność i wznowę choroby zastosowanie leku u Agaty jest celowe.
Opinie trzech specjalistów hematologów to dla NFZ za mało. Zwraca się o wydanie opinii do konsultanta krajowego w dziedzinie hematologii, prof. Wiesława Jędrzejczaka, pytając, czy leczenie byłoby możliwe w Polsce oraz czy jest ono terapią gwarantowaną (tak jakby NFZ nie posiadał takich informacji!). Prof. Jędrzejczak zgodnie z prawdą stwierdza, że leczenie byłoby możliwe w Polsce, gdyż polskie ośrodki mają doświadczenie w stosowaniu leku, ale jest zmuszony przyznać, że nie jest ono leczeniem gwarantowanym.
W czerwcu 2013 roku NFZ wydaje opinię negatywną, mimo że trzej eksperci z dziedziny hematologii jednoznacznie wypowiedzieli się, że lek ten mógłby Agacie pomóc i doprowadzić do remisji choroby. Odmowę leczenia za granicą tłumaczy tym, że lek nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Dla polskich pacjentów lek okazuje się ?za drogi?. Za drogie dla NFZ nie jest za to nieskuteczne sześcioletnie leczenie. Tymczasem z epikryz ze strony helpsamocka.pl wynika, że na leczenie Agaty w ciągu sześciu lat NFZ wydał 471 720 zł! Do tego należy dodać koszty rezonansu magnetycznego głowy, badań wirusologicznych i mikologicznych, leczenia ambulatoryjnego, interwencji w szpitalnym oddziale ratunkowym, leczenia paliatywnego, a także wartość sześciu lat cierpienia.

Najważniejsze to być

Agacie w Polsce pozostało leczenie paliatywne w hospicjum. Poradzono jej, by cieszyła się chwilami, które pozostały jej do końca życia.
?Dziwię się z naiwnością dziecka, gdy świadomość podpowiada mi, że przecież wszystko w życiu jest zmienne. Wciąż chcemy więcej i więcej, a przecież ta coraz większa ilość przybliża nas do końca, do tego co nieuchronne, co nieuniknione. Dlaczego boimy się odejść??.
Agata nie poddaje się. Dzięki pomocy mamy i przyjaciół udaje jej się wyjechać do Włoch.

Mail z 21 listopada 2013 roku do Pawła Krusia, wydawcy ?Świata Lekarza?:

?Udało się: zamiast się zamartwiać i czekać na utratę życia w Polsce i myśleć o agonii w hospicjum, ja się leczę. Pomysł z wyjazdem na cito był świetny ? załatwianie włoskich dokumentów i zrobienie ze mnie pół Włoszki wymagało od nas sporego wysiłku, ale daliśmy radę 🙂 pomogli nam przyjaciele. Od 3 miesięcy jestem tutejszą pacjentką onkologii i z dnia na dzień mam się coraz lepiej!!! Przyjęłam już pierwszą dawkę leku i czuję się po niej świetnie.
Według wrocławskich lekarzy byłam w stanie agonalnym ? A JA SIĘ LECZĘ I ZDROWIEJĘ!!!! Wczorajsze wyniki badań wykazały, iż 80 proc. guzów już się wycofało?.
Mail Agaty z 28 listopada 2013 roku: ?Wczoraj miałam drugie podanie Adcetrisu. Nawet Pan nie wie, jak się cieszę ? jeszcze po żadnym leku nie czułam się tak dobrze!?.

Wszystkie wiersze i fragmenty opowiadań Agaty pochodzą ze strony helpsamocka.pl. Na stronie można też posłuchać piosenek Agaty.

Artykuł Pozwólcie mi żyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Spośród chorób onkohematologicznych chłoniak Hodgkina jest chorobą o dobrym rokowaniu. Spośród tych, u których dochodzi do wznowy, szansę wyleczenia ma około 50 proc. Od niedawna jest lek, który daje szansę na wyleczenie najbardziej opornych postaci choroby.

Objawy chłoniaków są nieswoiste. Charakterystyczne jest powiększenie węzłów chłonnych: np. na szyi, pod pachami, w pachwinach, nad obojczykiem. Inne objawy, które mogą wskazywać na chłoniaka to: utrzymująca się gorączka lub nocne poty, szybsze męczenie się, utrata masy ciała, utrzymujący się świąd, trudna do zdiagnozowania wysypka, utrzymujący się kaszel (w przypadku powiększenia węzłów w śródpiersiu).

W Polsce w 2010 roku zanotowano 706 zachorowań na chłoniaka Hodgkina, około 89 proc. to zachorowania u osób dorosłych (dane Krajowego Rejestru Nowotworów). W krajach wysoko rozwiniętych najwięcej zachorowań występuje między 25. a 30. rokiem życia oraz między 50. a 55. rokiem życia.

Linie leczenia

W pierwszej linii złotym standardem leczenia chłoniaka Hodgkina jest obecnie chemioterapia z zastosowaniem schematu ABVD. Gdy pacjent na to leczenie nie odpowiada lub jeśli pomimo odpowiedzi doszło do wznowy choroby, klasycznym leczeniem drugiej linii jest chemioterapia z zastosowaniem innych cytostatyków (protokół DHAP, IGEV). Odpowiedź na leczenie jest najczęściej powiązana z przeprowadzeniem autologicznej transplantacji komórek szpiku. 70-80 proc. chorych uzyskuje całkowitą odpowiedź na leczenie pierwszego rzutu.

U części pacjentów pomimo zastosowania leczenia nie uzyskuje się odpowiedzi lub mimo odpowiedzi dochodzi do kolejnej wznowy choroby. Szansą są wówczas nowe leki. W chłoniaku Hodgkina takim lekiem jest przeciwciało monoklonalne anty CD30. ? Wyniki prowadzonych badań klinicznych drugiej i trzeciej fazy są spektakularne: w porównaniu do metod klasycznej chemioterapii wyniki leczenia przy zastosowaniu nowego leku zawierającego przeciwciało anty CD30 są znacznie lepsze, stwarzają szansę nawet na całkowite wyleczenie ? mówi dr Wanda Knopińska-Posłuszny, ordynator Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie.

Przeciwciało anty CD30

brentuximab vedotin jest koniugatem przeciwciała i leku (ang. antibody drug conjugate, ADC), który transportuje lek przeciwnowotworowy powodujący wybiórczo apoptozę komórek nowotworowych z ekspresją CD30. Dane niekliniczne sugerują, że aktywność biologiczna brentuksymabu vedotin wynika z procesu wielostopniowego. Wiązanie ADC do CD30 na powierzchni komórek zapoczątkowuje internalizację kompleksu ADC-CD30, który następnie przenika do przestrzeni lizosomalnej. W obrębie komórki poprzez rozkład proteolityczny uwalniana jest pojedyncza substancja czynna MMAE. Jej wiązanie z tubuliną rozrywa sieć mikrotubuli w obrębie komórki, indukuje zatrzymanie cyklu komórkowego i powoduje apoptozę komórek nowotworowych z ekspresją CD30.

? Wnioski płynące z już opublikowanych badań klinicznych są dość jednoznaczne: odpowiedź na leczenie u pacjentów, którzy stosowali nowy lek, jest znacznie lepsza niż w przypadku innych rodzajów terapii – dodaje dr Knopińska-Posłuszny.

? 70 proc. chorych, u których nastąpił nawrót choroby po przeszczepieniu autologicznym, odpowiedziało na nowy lek, z czego 25 proc. to były remisje całkowite. To bardzo dużo, zważywszy na to, że dotyczy choroby o bardzo dużym stopniu zaawansowania – przekonuje prof. Wiesław Jędrzejczak, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Terapia jest już zaakceptowana przez EMA ? European Medicines Agency. Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji Leków uznał stosowanie leku za korzystne dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina i chłoniakiem anaplastycznych z dużych komórek T, u których wystąpił nawrót nowotworu lub nie wystąpiła odpowiedź na wcześniejsze próby leczenia. U pacjentów, u których wyniki leczenia są na ogół słabe i dla których brak jest odpowiednich metod leczenia, stosowanie leku mogłoby wywoływać pełną odpowiedź lub umożliwiać podjęcie potencjalnie skutecznych metod leczenia. Komitet zauważył też, że ogólny profil bezpieczeństwa stosowania leku u tych pacjentów był dopuszczalny. CHMP uznał, że korzyści płynące ze stosowania produktu przewyższają ryzyko jego stosowania.

Terapia została zaakceptowana przez część krajów europejskich, m.in. Wielką Brytanię, Niemcy, Włochy. W sierpniu 2013 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych negatywnie oceniła program terapeutyczny leczenia brentuksymabem vedotin: ?Analiza farmakoekonomiczna wskazuje, że w warunkach polskich koszt stosowania brentuksymabu vedotin znacznie przekracza próg przyjmowany dla technologii efektywnych kosztowo? ? napisano w uzasadnieniu negatywnej opinii. Zgodnie z proponowaną treścią programu, lek miał być stosowany w dwóch wskazaniach: nawrotowy lub oporny na leczenie chłoniak ziarniczy (HL ? ang. Hodgkin?s lymphoma) CD30+: po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych szpiku lub po co najmniej dwóch wcześniejszych terapiach, gdy autologiczny przeszczep komórek macierzystych lub wielolekowa chemioterapia nie stanowi opcji leczenia oraz w leczeniu nawrotowego chłoniaka anaplastycznego z dużych komórek T, wykazujących ekspresję CD30.

Brak dostępu do leku

Pacjenci w Polsce do niedawna mieli szansę na nową terapię w ramach prowadzonych badań klinicznych. Obecnie są prowadzone badania kliniczne w zastosowaniu brentuksymabu vedotin jedynie w pierwszej linii leczenia, zarówno u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak z chłoniakiem anaplastycznym. Paradoksalnie, w Polsce z leku nie mogą korzystać ci pacjenci, dla których już są ? wynikające z badań klinicznych ? wskazania do terapii: w oporności na leczenie i nawrocie choroby. Jedyną szansą jest pozytywne zaakceptowanie programu terapeutycznego.

Nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie nie więcej niż ok. 50-60 osób w całej Polsce. Koszty leczenia dla płatnika nie byłyby więc ogromne, zwłaszcza że leczenie jest obliczone maksymalnie na 16 cykli chemioterapii ? dodaje dr Knopińska.

Artykuł Chłoniak Hodgkina – pacjenci czekają na terapię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr Wandą Knopińską-Posłuszny, ordynatorem Oddziału Hematologii Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie.

Jeszcze 60 lat temu chłoniak Hodgkina był uważany za chorobę nieuleczalną. W 1963 roku pierwszy raz użyto słowo ?wyleczenie?, ale tylko w stosunku do niezaawansowanej postaci chłoniaka. A jak leczenie tej choroby wygląda dziś? Czy to prawda, że ten typ chłoniaka może być nawet w 90 proc. wyleczalny?

Leczenie chłoniaka Hodgkina bardzo się w ostatnich latach poprawiło, jednak stwierdzenie, że jest on wyleczalny aż w 90 proc. jest zbyt optymistyczne. Jeśli chodzi o leczenie pierwszej linii, to u około 80 proc. chorych uzyskuje się całkowitą odpowiedź. Nie jest to jednak równoznaczne z wyleczeniem. U około 1/3 pacjentów może pojawić się nawrót choroby. Niestety, wtedy rokowanie jest gorsze: spośród około 20-30 proc. pacjentów, u których dochodzi do wznowy, szanse wyleczenia ma około 50 proc. pacjentów. Jeśli jednak chodzi o choroby onkohematologiczne, to można powiedzieć, że chłoniak Hodgkina jest chorobą o bardzo dobrym rokowaniu.

Ilu chorych ma szansę na całkowite wyleczenie już po terapii stosowanej obecnie w pierwszej linii leczenia?

Spośród 80-90 proc. pacjentów, którzy uzyskają remisję dzięki leczeniu pierwszej linii, szanse na całkowite wyleczenie ma około 60 proc.

Od czego zależy powodzenie leczenia? Czy tylko od stopnia zaawansowania choroby?

Tak, wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Pacjenci z chorobą ograniczoną, mają ponad 90 proc. szans na wyleczenie. Szanse pacjentów, którzy już w momencie rozpoznania mają chorobą zaawansowaną, to około 70-80 proc.

Jak w tej chwili wyglądają kolejne linie leczenia chłoniaka Hodgkina?

Standardem jest obecnie stosowanie chemioterapii. W pierwszej linii staramy się leczyć pacjentów intensywnie, jednak tak aby działania niepożądane terapii były jak najmniejsze, również te odległe (zaburzenia hormonalne, wtórne nowotwory). To bardzo ważne, gdyż często są to pacjenci młodzi. Złotym standardem w pierwszej linii jest obecnie schemat ABVD.

Problem pojawia się w przypadku pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie pierwszej linii lub pomimo tego, że odpowiedzieli, doszło do wznowy choroby. Przypomnę, że w chłoniaku Hodgkina całkowita remisja nie jest równoznaczna z całkowitym wyleczeniem ? podobnie jak w większości chorób nowotworowych. Klasycznym leczeniem drugiej linii jest chemioterapia z zastosowaniem innych cytostatyków, m.in. protokół DHAP czy IGEV. Około 50 proc. pacjentów uzyskuje odpowiedź na to leczenie. Wtedy jest ono powiązane z konsolidacją czy umocnieniem wyniku leczenia poprzez zastosowanie autologicznej transplantacji komórek progenitorowych.

Co się dzieje, jeśli i to leczenie zawodzi? 

Poszukuje się leczenia alternatywnego, oczywiście opartego na wynikach badań klinicznych. Przy braku odpowiedzi na leczenie drugiej linii, przy wznowie po leczeniu drugiej linii lub wznowie po autoprzeszczepie komórek macierzystych, szansą są nowe leki. W chłoniaku Hodgkina takim lekiem jest np. przeciwciało monoklonalne antyCD30. Wyniki prowadzonych badań klinicznych drugiej i trzeciej fazy są spektakularne: w porównaniu do metod klasycznej chemioterapii wyniki leczenia przy zastosowaniu nowego leku zawierającego przeciwciało antyCD30 są znacznie lepsze, stwarzają szansę nawet na całkowite wyleczenie.

Nowy lek składa się z dwóch cząsteczek: przeciwciała i cytostatyku. Na czym polega jego działanie?

Komórka nowotworowa ma pewne markery, jednym z nich jest antygen CD30, który występuje na jej powierzchni. Przeciwciało CD30 po połączeniu się z receptorem jest wchłaniane do komórki nowotworowej. Tam uwalnia się drugi składnik leku, który niszczy komórkę nowotworową, niszcząc tzw. wrzeciono kariokinetyczne, które umożliwiało komórce podział. Dzięki temu komórka nowotworowa zostaje zniszczona.

Dla chorych na chłoniaka Hodgkina jest to więc lek ostatniej szansy po niepowodzeniach terapii. Jednocześnie jednak daje on duże szanse na remisję, a nawet na całkowite wyleczenie. Jak wygląda jego dostępność dla polskich pacjentów?

Zostały przygotowywane programy terapeutyczne z zastosowaniem leku brentuksymab vedotin w tych wskazaniach, o których mówiłam: oporna, nawrotowa choroba, wznowa po autotransplantacji. Jednak obydwa programy terapeutyczne leczenia uzyskały negatywną rekomendację AOTM. Ten fakt wzbudził dość powszechne zdziwienie w środowisku hematologów i onkologów, znających przekonywujące wyniki opublikowanych już badań klinicznych. Wnioski z nich płynące są dość jednoznaczne: odpowiedź na leczenie u pacjentów, którzy stosowali nowy lek, jest znacznie lepsza niż w przypadku innych rodzajów terapii. Negatywna opinia AOTM była uzasadniona głównie kwestiami finansowymi.

Prof. Jędrzejczak wspominał kiedyś, powołując się na dane sprzed kilku lat, że wyleczenie pacjenta w pierwszym rzucie kosztowało 30 tys. zł, w drugim ? 100 tys. zł, zaś terapia chłoniaka, którego nie dało się wyleczyć, a pacjent zmarł, kosztowało niemal pół mln zł. Skuteczne leczenie jest więc zawsze tańsze od nieskutecznego?

Tym bardziej nie dziwi tocząca się polemika z decyzją AOTM. Warto też podkreślić, że mówimy o niewielkiej liczbie pacjentów, dla których innej szansy na uzyskanie remisji już praktycznie nie ma.

Jak duża liczba pacjentów mogłaby na tej terapii skorzystać?

Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina, to nowych zachorowań jest około 1000 rocznie. Nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie nie więcej niż około 50-60 osób w całej Polsce. Koszty leczenia dla płatnika nie byłyby więc ogromne, zwłaszcza że leczenie jest obliczone maksymalnie na 16 cykli chemioterapii ? takie są w tej chwili wytyczne.

Chłoniak Hodgkina i chłoniak anaplastyczny to choroby rzadkie i powinniśmy do nich podchodzić jak do chorób rzadkich. Mamy małą grupę pacjentów, a wyniki badań świadczą o tym, że możemy u nich uzyskać odpowiedź zdecydowanie lepszą niż przy zastosowaniu klasycznych metod leczenia.

W jakim wieku jest najwięcej zachorowań na chłoniaka Hodgkina?

Są dwa szczyty zachorowań. Pierwszy ma miejsce pomiędzy 15. a 35. rokiem życia, drugi ? powyżej 50. roku życia, jednak ten szczyt zachorowań po 50. roku życia jest mniejszy. Tak więc mówimy o pacjentach młodych, często aktywnych, zawodowo.

Którzy mieliby szansę normalnego życia?

Badania wykazują, że odsetek pacjentów, którzy uzyskują odpowiedź po zastosowaniu nowego leku, mieści się między 80 a 85 proc. To bardzo dużo zważywszy, że są to chorzy już po niepowodzeniach dotychczasowych terapii.

Czy tak dobre wyniki uzyskuje się też w leczeniu chłoniaka anaplastycznego?

Trzeba przede wszystkim pamiętać, że jest to nowotwór bardzo rzadki. Ogólnie, jeśli chodzi o chłoniaki, to co roku notuje się około 12-15 nowych zachorowań na 100 tys. mieszkańców. Jest ponad 40 typów chłoniaka. Chłoniak T-komórkowy anaplastyczny to około 1-2 proc. wszystkich rozpoznań. To zdecydowanie rzadka choroba.

Na chłoniaka anaplastycznego chorują pacjenci w różnym wieku, część to młode osoby, jednak warto pamiętać, że wraz z wiekiem częstość chłoniaków narasta. Nie można jednak tak traktować sprawy, że dla osób młodych mamy stosować dobre, sprawdzone terapie dobre, a dla osób starszych ? gorsze. W przypadku chłoniaka anaplastycznego jest naprawdę bardzo niewielu pacjentów w ciągu roku, którzy wymagaliby leczenia nowym lekiem: około 20 rocznie. Jednak dzięki niemu mają szansę uzyskać wyleczenie.

W programie terapeutycznym dla chłoniaka anaplastycznego, który został negatywnie zaopiniowany przez AOTM, było wskazanie, że tego typu terapia byłaby stosowana przy wznowie choroby bądź oporności na leczenie pierwszej linii. Gdy pacjent uzyska odpowiedź na leczenie, ma szansę na transplantację komórek progenitorowych ? jako konsolidację leczenia. Tak więc dostaje sporą szansę na wyleczenie, a warto wspomnieć, że jest to chłoniak o agresywnym przebiegu.

Leczenie obejmuje maksymalnie 16 cykli chemioterapii. Działania niepożądane są akceptowalne. Leczenie daje dobre wyniki. Może to być naprawdę bardzo ważny lek dla pacjentów.

Czy jest możliwość stosowania tego leku we wcześniejszych liniach leczenia?

Na razie za wcześnie na mówienie o tym. Badania kliniczne z zastosowaniem tego leku w pierwszej linii leczenia, zarówno w chłoniaku Hodgkina, jak i w chłoniaku anaplastycznym, trwają: są prowadzone również w polskich ośrodkach. Jednak odpowiedź na pytanie, czy ma sens zastosowanie tej cząsteczki w pierwszej linii leczenia poznamy najwcześniej za 3-4 lata.

Lek jest już stosowany w innych krajach?

Ta terapia jest zaakceptowana przez EMA ? European Medicines Agency. Trochę niezrozumiała jest więc negatywna opinia AOTM. Tym bardziej, że terapia została zaakceptowana przez część krajów europejskich, m.in. Wielką Brytanię czy Niemcy.

Jedynym powodem odrzucenia programów przez AOTM była cena?

Nie jedynym, ale istotnym. Cena terapii jest wysoka, natomiast biorąc pod uwagę efektywność kosztową, z pewnością nie jest to metoda, która zatrważa swoją ceną. Zwłaszcza, że terapia dotyczy niewielkiej grupy pacjentów.

Wyleczenie w chorobie nowotworowej jest rzadkością, a wyleczalność chłoniaka Hodgkina czy anaplastycznego, w porównaniu do wielu innych nowotworów, jest wysoka ? pod warunkiem zastosowania odpowiednich terapii. Dlatego warto z nich korzystać.

Polscy chorzy mają szansę na leczenie tym lekiem w badaniach klinicznych?

Tak. Są obecnie prowadzone badanie kliniczne w zastosowaniu tego leku w pierwszej linii leczenia, u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak i chłoniakiem anaplastycznym. Polskie ośrodki uczestniczą w tych badaniach. Niestety, z leków nie mogą korzystać ci pacjenci, dla których są już wynikające z badań klinicznych wskazania do terapii: w oporności na leczenie i nawrocie choroby.

Czy ma pani pod swoją opieką osoby, które powinny ten lek dostawać?

Tak, oczywiście mam takich pacjentów.

Co im pani mówi, gdy nie może ich leczyć zgodnie z aktualną wiedzą medyczną?

Nie jest to proste, bo stojąc przed pełnym nadziei pacjentem trudno mu wytłumaczyć, że z powodu braku finansowania nie może dostać leczenia. Trzeba chyba zrozumieć zdenerwowanie niektórych zdesperowanych pacjentów. Z negatywną opinią AOTM trudno się również zgodzić lekarzowi praktykowi znającego metody leczenia, które w części krajów europejskich są już uznane za standard postępowania.

Jeśli chodzi o pacjentów, których leczyłam, to w jednej sytuacji doszło do tego, że pacjentka wyjechała na leczenie za granicę: na szczęście miała taką możliwość.

Analizując zaistniałą sytuację, wydaje mi się, że warto i trzeba jeszcze raz pochylić się nad tym zagadnieniem, mając nadzieję, że decyzja AOTM dotycząca terapii tym lekiem w Polsce zostanie zmodyfikowana, choćby od przyszłego roku. Na pewno byłoby to z korzyścią dla pacjentów.

Artykuł Chłoniak Hodgkina – walczymy o program terapeutyczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.