Według Światowej Organizacji Zdrowia POChP zajmuje obecnie czwarte miejsce na liście najbardziej śmiercionośnych schorzeń. Astma zaś jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W terapii tych chorób stosuje się długodziałający lek cholinolityczny.

W Polsce około 2,5 mln osób choruje na POChP, a rocznie umiera 15 tys. osób. Postępujące ograniczenia czynności płuc sprawiają, że pacjent staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy wykonywaniu najprostszych czynności, męczy go kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Często cierpi z powodu zaostrzeń choroby. Pacjenci mają różne współistniejące choroby, często zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, rak płuca.

W leczeniu POChP ważne jest postępowanie kompleksowe: farmakoterapia, rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Istotna jest także profilaktyka antynikotynowa, ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska oraz szczepienia ochronne przeciw grypie.

W terapii POChP stosuje się leki, które zmniejszają odczuwanie duszności i inne objawy choroby oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń: leki rozszerzające oskrzela (cholinolityki ? bromek ipratropium i bromek tiotropium ? oraz ß2-agoniści), wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), inhibitory fosfodiesterazy IV.

Tiotropium jest względnie selektywnym cholinolitykiem. Działa ponad 24 godziny, a początek jego działania rozpoczyna się po około 30 minutach od zainhalowania (LAMA, long acting muscarinic antagonist). Tiotropium w leczeniu przewlekłym istotnie zmniejsza częstość zaostrzeń choroby i liczbę hospitalizacji. Stosuje się go raz na dobę (18 ?g) z inhalatora proszkowego. Stanowi najczęściej na świecie przepisywaną terapię podtrzymującą dla pacjentów z POChP.

Tiotropium podaje się za pomocą specjalnego inhalatora Respimat?, który uwalnia pojedyncze dawki leku w postaci delikatnej mgiełki. Taka postać preparatu pozwala na dłuższą i efektywniejszą inhalację, a przede wszystkim na dobrą depozycję leku w płucach.

Natomiast astma jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W Polsce na astmę cierpi ponad 3 mln osób, w tym 200 tys. ciężko. Eksperci GINA (Global Initiative for Asthma) wyodrębnili niekontrolowaną astmę jako tzw. astmę trudną do leczenia. Dotyczy ona około 40 proc. pacjentów z astmą.

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli oraz rozlana, zmienna i często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia obturacja drzewa oskrzelowego. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym jest świszczący oddech. W niekontrolowanej astmie objawy mogą występować częściej niż dwa razy w tygodniu, a nawet codziennie.

Do najważniejszych leków kontrolujących astmę należą glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) i systemowe. Ważną rolę w leczeniu pełnią również krótko- (SABA) i długodziałające ß2-mimetyki (LABA), leki antycholinergiczne (bromek tiotropium), teofilina, leki przeciwleukotrienowe, przeciwciała anty-IgE. Tiotropium jest stosowane jako leczenie uzupełniające do terapii podstawowej (sterydy i ß2-mimetyk) u pacjentów, którzy nie uzyskują poprawy i mają co najmniej jedno zaostrzenie wymagające podwyższenia dawki sterydu lub wymagające sterydów doustnych.

W leczeniu POChP i astmy ważne jest regularne stosowanie leków przez pacjenta, zgodnie z zaleceniami lekarza. Inną kwestią jest właściwe stosowanie inhalatorów. Aby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób, pacjent musi więc przeczytać ulotkę, a najlepiej ? nauczyć się prawidłowej inhalacji u lekarza. Skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty.

Artykuł POChP i astma – przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

POChP stanowi coraz większy problem medyczny i społeczny. Czy w Polsce ta choroba jest leczona zgodnie ze standardami europejskimi, a polscy pacjenci mają taki sam dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leków, jak chorzy w innych krajach Europy? O ocenę poprosiliśmy ekspertów.

Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie leczenia rozpoznanego POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?

Prof. dr hab. med.Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Bardzo istotną sprawą, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie POChP, jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce na POChP choruje 2 mln osób, nie jest możliwe, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. W Polsce jest 2400 praktykujących pulmonologów, więc jest niemożliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.

Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to najbardziej istotny czynnik sprawczy choroby. Niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zapytać, czy pacjent pali papierosy. Jeżeli tak, to podczas każdej wizyty lekarz powinien konsekwentnie nakłaniać do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To nałóg, więc proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.

Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr ? podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.

Jak compliance determinuje efektywność leczenia POChP?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Leki nie działają, jeśli chory ich nie zażywa ? to oczywiste. Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne przyjmowanie leków w określonych przez lekarza dawkach i stosowanie się do jego zaleceń. W warunkach szpitalnych efekty osiąga się niemal w 100 proc. W warunkach domowych już nie wygląda to tak dobrze. Długodziałajace cholinolityki (LAMA) razem z beta2-mimetykami (LABA) należą do leków podstawowych, działających rozkurczowo na oskrzela. Są stosowane w przewlekłym leczeniu chorych na POChP. Problem dla pacjentów ? w wielu przypadkach ? stanowi systematyczne przyjmowanie leków we właściwej dawce (compliance) oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Brak owego compliance powoduje, że efekty terapeutyczne nie są takie, jakie powinny.

Całodobowe zabezpieczenie komfortu oddechowego pacjentowi może być uzasadnieniem dla stosowania dwa razy na dobę nowych i starych leków z grupy LAMA?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Są to bardzo dobre leki o działaniu objawowym, długotrwale rozszerzające oskrzela i poprawiające tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie duszności. Nowo dostępne LAMA, stosowane dwa razy na dobę, są porównywalne z pierwszym lekiem tej grupy ? stosowanym raz na dobę. Podobnie jak inny lek z tej grupy, dostępny obecnie w naszym kraju. Wszystkie leki są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla chorych na POChP.

Najbliższy okres będzie sprzyjał zmianom w refundacji, a ta ma wpływ na jakość leczenia chorych. Jakie byłyby rekomendacje Panów Profesorów w zakresie refundacji leków dla chorych na POChP?

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna:
Moim zdaniem w ustawie refundacyjnej powinien zostać wzięty pod uwagę fakt, że leki na POChP to leki w różnego rodzaju inhalatorach. Tak, jak państwo refunduje różnego rodzaju urządzenia medyczne czy sprzęt rehabilitacyjny, tak samo powinno refundować różnego rodzaju inhalatory. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych trzeba wziąć pod uwagę to, że inhalatory mogą być w różnych cenach, mieć różną efektywność i być w różny sposób dostosowane do umiejętności pacjenta w posługiwaniu się nimi.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Większość leków dla osób cierpiących na POChP jest refundowana. Jest jednak pewien problem. Cholinolityki są lekami podstawowymi w przewlekłej terapii i powinny być refundowane już w stadium umiarkowanej obturacji. Uzasadnienie jest następujące: spadek FEV1, który jest miarą zdolności wentylacyjnej płuc, jest największy i najszybszy w tym właśnie okresie choroby. Tacy chorzy nie mają jeszcze dużego ograniczenia tolerancji wysiłku, nie uświadamiają sobie faktu, że są w stadium dynamicznie rozwijającej się choroby. Jeżeli byśmy zachęcili ich do korzystania z nowoczesnych leków poprzez ich refundację, to sądzę, że zużycie tych leków i compliance byłyby lepsze, a efekty leczenia wyższe.

Z randomizowanych badań wynika, że największe korzyści ze stosowania tych leków odnoszą chorzy w stadium umiarkowanej obturacji. Natomiast ze względu na ograniczone możliwości finansowe nasz płatnik wprowadza refundację tych leków dopiero dla ciężko chorych. To już jest za późno.

Jak wygląda aktualna praktyka postępowania z chorymi na POChP w Polsce na tle doświadczeń europejskich i światowych w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?

Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych, co pacjenci na całym świecie. Może są tu niewielkie wyjątki, jeśli chodzi o dostęp do niektórych ?bardzo lukratywnych? leków w zależności od stopnia ciężkości POChP. Jednak, generalnie rzecz biorąc, nie ma to wpływu na sposób leczenia naszych pacjentów. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki, to czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na chorobę. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają go objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku niż jego rówieśnicy. Jeśli pięć lat temu był z kolegami na wycieczce w górach i wszystko było w porządku, a w tym roku widać różnicę: oni śmigają po górach, a on ma zadyszkę, powinno to wzbudzić niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w istotny sposób.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Jeśli chodzi o aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w Polsce jest coraz lepiej. To znaczy: świadomość lekarzy co do zasad leczenia jest coraz wyższa, ale ogólnie opieka nad tymi chorymi w Polsce jest znacznie gorsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej czy USA. Wynika to ze skupienia się przede wszystkim na farmakoterapii. Duży obszar terapii innej niż farmakoterapia postaje niezagospodarowany. To przede wszystkim przewlekłe leczenie tlenem, wentylacja nieinwazyjna w okresie zaostrzeń oraz w przypadkach całkowitej niewydolności oddechowej, fizjoterapia. Jeżeli nie rozwinie się leczenia pozafarmakologicznego, to pieniądze zainwestowane przez państwo w farmakologię zostaną w dużej mierze zmarnowane, bo chorzy odniosą tylko częściową korzyść z terapii. Nie będzie takich efektów, jakie mogłyby się pojawić, gdyby do standardów leczenia farmakologicznego dołączono dobrze zorganizowaną fizjoterapię, domowe leczenie tlenem, wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Potrzebne jest również spojrzenie na człowieka, a nie tylko na chorobę. Pacjent ma ?na grzbiecie? poza POChP również inne choroby, a dodatkowo poczucie odrzucenia spowodowane fizycznymi ograniczeniami.

Potrzebne są edukacyjne programy zaprzestania palenia. To podstawa walki z POChP. Trzeba nie tylko podsuwać chorym metody zaprzestania palenia, ale też nie dopuszczać, by kolejne grupy młodych ludzi wpadały w ten niebezpieczny dla zdrowia nałóg. Jedynym skutecznym sposobem jest zmniejszenie dostępności do papierosów oraz właściwa edukacja. Powtórzę: edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Leczenie chorych na POChP wymaga działania całościowego. Ta całość powinna stanowić obowiązkowy standard terapeutyczny.

Swoją opinią podzielili się:

Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała, ordynator Oddziału Pneumonologii SP CSK SUM w Katowicach

Artykuł POChP – Leczenie w Polsce a europejskie standardy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.