W badaniach klinicznych risankizumab okazał się skuteczniejszy niż ustekinumab w osiąganiu klinicznej i endoskopowej remisji u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią choroby Leśniowskiego-Crohna.

W niedawnym badaniu opublikowanym w magazynie „The New England Journal of Medicine” naukowcy omawiają wyniki randomizowanego badania klinicznego, które porównuje skuteczność terapeutyczną risakizumabu i ustekinumabu w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna.

Choroba Leśniowskiego-Crohna to rodzaj przewlekłej zapalnej choroby jelit. Jednymi z najczęściej stosowanych leków biologicznych w terapii tej choroby są inhibitory TNF-alfa. Leczenie to może się jednak wiązać z wystąpieniem skutków ubocznych. Niektórzy pacjenci wykazują również niewystarczającą odpowiedź na inhibitory TNF-alfa, dlatego dla choroby Leśniowskiego-Crohna wciąż istnieje pilna potrzeba opracowania alternatywnych terapii.

Ustekinumab i risankizumab to przeciwciała monoklonalne, których wysoką skuteczność terapeutyczną przeciwko łuszczycy plackowatej, łuszczycowemu zapaleniu stawów i chorobie Leśniowskiego-Crohna wykazały poprzednie badania kliniczne.

W bieżącym badaniu naukowcy oceniają skuteczność oraz bezpieczeństwo risankizumabu i ustekinumabu u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna o umiarkowanej do ciężkiej postaci choroby, u których wcześniej nie uzyskano odpowiedzi na leczenie oparte na inhibitorach TNF.

Projekt badania

Było to badanie kliniczne fazy III, które przeprowadzono w 187 ośrodkach w 28 krajach. Wzięli w nich udział dorośli pacjenci z umiarkowaną do ciężkiej postacią choroby Leśniowskiego-Crohna, u których wystąpiły skutki uboczne lub którzy nie reagowali na co najmniej jedno leczenie oparte na inhibitorach TNF.

Pacjentów przydzielono losowo do otrzymywania standardowej dawki risankizumabu lub ustekinumabu przez 48 tygodni. Bezpieczeństwo terapii oceniono u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę risankizumabu lub ustekinumabu. W sumie w badaniach wzięło udział 520 pacjentów, z których 255 i 265 otrzymywało odpowiednio risankizumab i ustekinumab. Ok. 90 proc. i 72 proc. pacjentów w grupach risankizumab i ustekinumab ukończyło wszystkie przypisane im terapie.

Wyższa skuteczność risankizumabu

W 24. tygodniu remisja kliniczna wystąpiła u 58 proc. pacjentów leczonych risankizumabem i 39 proc. pacjentów leczonych ustekinumabem. Analiza pierwotnych wyników leczenia w 48. tygodniu wykazała, że endoskopowa remisja choroby wystąpiła u 31 proc. i 16 proc. pacjentów leczonych risankizumabem i ustekinumabem, co wskazuje na wyższą skuteczność risankizumabu w porównaniu z ustekinumabem.

Również dalsza analiza wykazała, że risankizumab był skuteczniejszy niż ustekinumab – zarówno pod względem wyników leczenia, jak i w poprawie jakości życia. W grupie leczonej risankizumabem zaobserwowano niższą częstość hospitalizacji z powodu choroby Crohna lub jakiejkolwiek innej choroby w porównaniu z grupą leczoną ustekinumabem.

Ocena bezpieczeństwa

Odsetki pacjentów, u których wystąpiły jakiekolwiek zdarzenia niepożądane lub poważne skutki uboczne, w tym infekcje czy zdarzenia wątrobowe, były porównywalne w obu grupach pacjentów. Jednak ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z pogorszeniem choroby Leśniowskiego-Crohna było niższe w grupie leczonej risankizumabem w porównaniu z ustekinumabem.

Najczęściej zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym było wystąpienie COVID-19 w obu grupach. Natomiast w żadnej z grup nie odnotowano reakcji anafilaktycznych, poważnej nadwrażliwości, aktywnej gruźlicy ani zgonów.

Artykuł Risankizumab jest skuteczniejszy od ustekinumabu w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Od kwietnia 2024 r. w programie lekowym dostępny jest upadacytynib. Co to oznacza dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna?

Upadacytynib to bardzo ciekawa nowa opcja leczenia. Szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego działa znakomicie. Przeprowadziliśmy już pierwsze polskie badanie RWE (Real-World Evidence), które trwało 8 tygodni i objęło kilkudziesięciu pacjentów. Potwierdziliśmy, że upadacytynib – w porównaniu do innych leków biologicznych – działa bardzo szybko i bardzo skutecznie, co pokazały wcześniej badania kliniczne. Po zastosowaniu upadacytynibu wskaźnik remisji klinicznej, również głębokiej, jest bardzo wysoki.
Warto przy tym podkreślić, że pacjenci z chorobami zapalnymi jelit zmagają się często z kilkoma różnymi chorobami autoimmunologicznymi; mamy chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i równocześnie z zapaleniem stawów oraz ze zmianami skórnymi. Dla tych pacjentów upadacytynib jest doskonałą opcją, bo pozwala leczyć kilka chorób jednocześnie. Podobnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna – upadacytynib to pierwsza i jak na razie jedyna mała cząsteczka zarejestrowana w terapii tej choroby. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma wiele różnych postaci, przez co leczenie jest dużo trudniejsze.

Upadacytynib to cząsteczka bezpieczna w stosowaniu?

Zdecydowanie tak. Profil działań niepożądanych jest mniejszy niż w przypadku innego inhibitora kinaz janusowych, jakim jest tofacytynib, dzięki czemu upadacytynib może być stosowany szerzej, bez obaw o wystąpienie skutków ubocznych. Leki te należy jednak podawać ostrożnie u pacjentów z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.
We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego upadacytynib stosowaliśmy już wcześniej, zanim lek ten znalazł się w programie lekowym, w związku z czym mamy już większe doświadczenie, z kolei w chorobie Leśniowskiego-Crohna upadacytynib pomaga w gojeniu się przetok. Lek ten jest więc bardzo obiecujący, bezpieczny i wygodny w stosowaniu. Pozwala pacjentom na bezpieczne leczenie w domu.

Lek podawany jest w formie doustnej?

Tak, jest to tabletka. Stosuje się 1 tabletkę na dobę w odpowiedniej dawce w zależności od etapu terapii pacjenta. W nieswoistych chorobach zapalnych jelit zazwyczaj proponujemy dawkę wyższą (45 mg w indukcji, 30 mg w leczeniu podtrzymującym, choć na tym etapie terapii możliwe jest też podanie pacjentowi dawki rzędu 15 mg). Podawanie leku jest niesłychanie wygodne. Upadacytynib hamuje kinazy janusowe, przez co wpływa na hamowanie wielu cytokin, a dzięki wybiórczemu hamowaniu głównie JAK 1, nie wpływa na inne szlaki immunomodulujące. Skutkiem tego pacjenci nie cierpią np. na infekcje albo są one bardzo rzadkie, podczas gdy przy innych lekach biologicznych stosowanych w chorobach zapalnych jelit, np. inhibitorach TNF-alfa, powikłania infekcyjne były najgroźniejsze – oprócz, rzecz jasna, powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Terapię powinno się zaczynać od leku najbardziej skutecznego?

Tak naprawdę w chorobach zapalnych nie ma stałego algorytmu postępowania – każdą terapię indywidualizujemy. W Polsce rekomendacje są takie, że możemy zaczynać od dowolnego leku, bo to pozwala na lepszą personalizację leczenia. Na przykład w Stanach Zjednoczonych wszystkie inhibitory kinaz janusowych są lekami drugiej linii, podawanymi po nieskuteczności działania inhibitorów TNF-alfa. Dane z badań klinicznych wykazały wysoką skuteczność zarówno u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej terapii biologicznych ani małocząsteczkowych, ale też u pacjentów poddanych wielokrotnie różnym terapiom. W przypadku upadacytynibu po 52 tygodniach obserwujemy pozytywną odpowiedź na terapię na poziomie 40–50 procent. Dla porównania: w przypadku inhibitorów TNF-alfa jest to ok. 20 procent. Na upadacytynib świetnie odpowiadają też chorzy nawet po czterech czy pięciu nieskutecznych wcześniej innych terapiach biologicznych. Upadacytynib może być wybierany w pierwszej lub w drugiej linii.

Upadacytynib jest lekiem małocząsteczkowym stosowanym w leczeniu niektórych chorób autoimmunologicznych takich jak zapalne choroby jelit, a także reumatoidalne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów. Jest inhibitorem kinaz janusowych (JAK), co oznacza, że działa poprzez blokowanie tych enzymów, które są kluczowe w przekazywaniu sygnałów w komórkach odpornościowych. Dzięki temu mechanizmowi upadacytynib zmniejsza stan zapalny i odpowiedź immunologiczną, co pomaga w kontrolowaniu objawów oraz ogranicza rozwój choroby. Lek może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami.

Artykuł Dzięki upadacytynibowi można leczyć kilka chorób jednocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

Jaki jest stan opieki koordynowanej w gastrologii w 2024 roku?

Na razie mamy projekt dotyczący chorób zapalnych jelit, który kończymy przygotowywać dla Ministerstwa Zdrowia; jestem obecnie na etapie – mam nadzieję, że już ostatniej – jego korekty. Potem, po złożeniu wniosku, mamy nadzieję, że projekt mógłby zaistnieć przynajmniej jako program pilotażowy trwający np. 2 czy 3 lata, tak jak to się stało w reumatologii, choć nasza grupa chorych jest zupełnie inna. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to bardzo często ludzie pracujący, aktywni, ale którzy cierpią także na zmiany stawowe oraz zmiany skórne, wymagają więc opieki interdyscyplinarnej.

Jak ta opieka wygląda w ich przypadku dzisiaj?

Na zasadzie telefonu do koleżanki, kolegi, prośby. A to powinno być sformalizowane. Proponujemy np. konsylium odbywające się raz w roku, dotyczące każdego pacjenta, które miałoby miejsce we wszystkich ośrodkach gastrologicznych – teraz konsylia odbywają się tylko w niektórych ośrodkach i to dużym wysiłkiem, za sprawą układów towarzyskich oraz przyjacielskich. W opiece koordynowanej chodzi o to, żeby pacjent miał łatwiejszy dostęp do gastrologa, psychologa, dietetyka, chirurga, a jeśli trzeba, to również dermatologa, reumatologa. Żeby przynajmniej raz w roku został oceniony przez interdyscyplinarny zespół specjalistów. To jeden z naszych podstawowych celów.
Drugi punkt naszego projektu, w mojej opinii równie ważny, zakłada ujednolicenie poziomu opieki we wszystkich ośrodkach. Na razie mamy tak, że poziom leczenia jest różny i zależy od lokalnych decyzji dyrektorów, bo np. któryś dyrektor nie zgodzi się na zatrudnienie dietetyczki, ponieważ NFZ tego nie wymaga. W niektórych ośrodkach uda się czasem „wyrwać” kawałek etatu dla dietetyka lub psychologa, ale to znowu odbywa się znacznym wysiłkiem, a również powinno być sformalizowane. Chodzi o to, żeby pacjent, bez względu na to, czy leczy się w Warszawie, Opolu, czy Zielonej Górze, miał dostęp do tych samych specjalistów, oczywiście blisko swojego miejsca zamieszkania, żeby nie musiał przejeżdżać pół Polski.
W 2017 roku razem z ekspertami Uczelni Łazarskiego przygotowaliśmy raport dotyczący stanu polskiej gastroenterologii z naciskiem na analizę kosztów ekonomicznych i społecznych ze szczególnym uwzględnieniem choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Okazało się, że nasi pacjent z NZJ rozliczani są kodem choroby i tą samą grupą w wielu różnych, nie zawsze specjalistycznych ośrodkach, a potem i tak odsyłani celem odpowiedniego leczenia do ośrodka specjalistycznego. Wtedy NFZ płaci dwa razy.

To błąd?

Błąd, ponieważ kod obejmuje grupę chorób, wskutek czego pacjent z nieswoistą chorobą zapalną jelit trafia np. do małego szpitala powiatowego, który ma kontrakt na choroby wewnętrzne, a gdzie nie może często otrzymać żadnej konkretnej pomocy. W przypadku NZJ nie jest to wszystko proste – czasem pacjent dobrze się czuje, więc nie przyjeżdża do ośrodka, a tymczasem ma ciężką niedokrwistość, jest niedożywiony. Stąd potrzeba monitorowania pacjentów z NZJ, co też wchodzi w skład opieki koordynowanej. Oczywiście ta opieka ma powstać na bazie ośrodków leczenia biologicznego, ale z zastrzeżeniem, że pacjent będzie miał dostęp do wszystkich niezbędnych form kontroli i leczenia.

Ale przecież projekt opieki koordynowanej nad pacjentami z NZJ powstał już w 2017 roku!

Tak, to prawda, byliśmy już po rozmowach z MZ i na etapie tworzenia pilotażu w NFZ. Niestety mieliśmy pecha; minister, który był nam bardzo przychylny, zmienił się. Zmieniono też prezesa NFZ. Minął czas, weszły nowe leki, inne standardy postępowania… Teraz musimy robić wszystko od nowa. A takie ośrodki referencyjne (ang. Center of Excellence) z powodzeniem funkcjonują w innych krajach, nasz model jest zresztą budowany w oparciu o angielski model służby zdrowia, która może nie jest idealna, ale w przypadku zapalnych chorób jelit sprawdza się całkiem nieźle. Dlatego musimy wreszcie uporządkować opiekę nad tą grupą chorych.

Jaka w opiece koordynowanej byłaby rola POZ-ów?

Nie chcemy zbyt mocno wprowadzać POZ-ów do tej opieki, ponieważ NZJ to choroby ciężkie, wymagające specjalisty. Chodziłoby raczej o możliwość wysłania pacjenta przez lekarza POZ-u do specjalistycznego ośrodka; żeby lekarz pierwszego kontaktu, który trafi na pacjenta z NZJ albo z podejrzeniem takiej choroby, wiedział, dokąd ma się zwrócić.

Kiedy mógłby wystartować pilotaż?

Na razie trudno powiedzieć, ale jestem dobrej myśli.

Rozmawiamy o opiece koordynowanej dla zapalnych chorób jelit. A co z próbą stworzenia takiej opieki w ogóle dla chorób gastrologicznych? To realne?

Nie wyobrażam sobie opieki koordynowanej w gastrologii, bo to zbyt szeroka dziedzina, choroby są zbyt różnorodne, o zupełnie innej patogenezie, a nie da się uporządkować wszystkiego. Nigdzie na świecie tak nie ma. NZJ jako ciężkie, przewlekłe choroby autoimmunologiczne mają swoją specyfikę i ośrodki, które je leczą, nie są tymi samymi ośrodkami, które leczą np. autoimmunologiczne choroby wątroby. We wszystkich krajach, na które patrzymy z podziwem – przykładem jest Belgia – i od których się uczymy, są ośrodki opiekujące się pacjentami właśnie z NZJ.

A jaka jest ścieżka pacjentów onkologicznych chorych na nowotwory o podłożu gastrologicznym?

Muszę przyznać, że rola gastrologa w ścieżce onkologicznej jest bardzo zmarginalizowana. W polskim systemie ogranicza się ona głównie do diagnostyki pacjenta, a potem ewentualnie leczenia powikłań zarówno choroby jak i terapii. Znajdujemy się na początku tej ścieżki, ale tak czy inaczej ci pacjenci opiekę otrzymują.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Chorych z NZJ trzeba objąć monitoringiem i kompleksową opieką pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Proktolog to lekarz zajmujący się schorzeniami dolnego, końcowego odcinka przewodu pokarmowego ? odbytnicy, kanału odbytniczego, odbytu, które są częścią jelita grubego. Do najczęstszych chorób proktologicznych należą ropnie odbytu i ropnie okołoodbytnicze. My, lekarze zajmujący się takimi schorzeniami, od lat zabiegamy o wprowadzenie specjalizacji proktologia w ramach chirurgii ? mówi prof. Krzysztof Bielecki, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej.

Panie Profesorze, zacznijmy od wyjaśnienia, kim jest proktolog. Wydaje mi się, że jeszcze wcale nie tak dawno nie było to pojęcie tak znane, jak chociażby pulmonolog czy diabetolog. A i dziś nierzadko budzi różne skojarzenia.

Proktolog to lekarz zajmujący się schorzeniami dolnego, końcowego odcinka przewodu pokarmowego ? odbytnicy, kanału odbytniczego, odbytu, które są częścią jelita grubego. Czyli są to schorzenia ostatniego odcinka przewodu pokarmowego i choroby tkanek otaczających. O ile jednak mamy specjalności do leczenia wielu innych chorób, to takiej specjalności jak proktolog? nie ma. To znaczy nie ma oficjalnie, bo chociaż my, lekarze zajmujący się takimi schorzeniami, od lat zabiegamy o wprowadzenie tej umiejętności w ramach chirurgii, to wciąż bezskutecznie. Ale lekarzy proktologów, niekoniecznie znających się na rzeczy, mamy coraz więcej. Świadczy o tym chociażby liczba rosnących jak grzyby po deszczu prywatnych gabinetów proktologicznych, bo ten rynek ma się coraz lepiej. Niestety rozwija się on w sposób niekontrolowany i z przykrością obserwuję, jak po nieudanych zabiegach w takich placówkach trafiają potem do publicznych placówek pacjenci z powikłaniami. No, ale to już inny problem.

Z jakimi konkretnie schorzeniami ma do czynienia proktolog?

Jest ich całkiem sporo. Do najczęstszych chorób proktologicznych należą ropnie odbytu i ropnie okołoodbytnicze. Trzeba zaznaczyć, że odbyt to tylko sam otwór i jeśli w tej okolicy pojawi się ropień, to mamy do czynienia z jego zewnętrzną lokalizacją. Jeśli pojawi się głębiej, w pobliżu ściany odbytnicy, to mówimy już o głębszej lokalizacji. Wyróżniamy następujące rodzaje ropni, które według Cormana dzielimy na: ropnie przyodbytowe, podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, zaodbytowe, podkowiaste i kroczowe.

Przyczyn powstawania ropni jest wiele. Najczęściej powstają w wyniku zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna. Zwykle określa się, że ropnie są wynikiem zakażenia i zapalenia odkryptowego. Mogą powstawać w wyniku mechanicznego uszkodzenia okolicy odbytu lub nieswoistego zapalenia jelit, jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Przyczyną może być także brak higieny tych okolic. O ile o twarz dbamy raczej wszyscy, to o stan okolic odbytu, żeby dwa razy dziennie umyć, zdezynfekować ? już niekoniecznie. W rezultacie dochodzi do zakażeń bakteryjnych, które stanowią bezpośrednią przyczynę ropni. To mogą być gronkowce, paciorkowce czy bakterie jelitowe Escherichia coli.

Zakażenia te powodują silny ból, nasilający się podczas defekacji i w pozycji siedzącej. Często występuje gorączka.

Ropnie odbytu i okolic to schorzenie, które absolutnie nie może być przedmiotem teleporady. Lekarz musi zmianę zobaczyć i dopiero po jej obejrzeniu zadecydować, w jaki sposób choremu ulżyć. Oczywiście ropień należy przeciąć, aby pozbyć się nagromadzonej tam ropy. Moim zdaniem, leczenie ropni powinno się odbywać w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, rdzeniowym. Z ropniem w żadnym razie nie wolno zwlekać, gdyż może spowodować nawet sepsę. Czasami dochodzi do samoistnego pęknięcia ropnia, co powoduje zmniejszenie się dolegliwości bólowych i spadek temperatury, ale także w takich przypadkach lekarz powinien pacjenta obejrzeć.

Czy nacięcie ropnia lub jego samoistne pęknięcie daje całkowite wyleczenie, czy też może skutkować jakimiś powikłaniami?

W mniej więcej 50 proc. może dojść do powstania przetoki okołoodbytniczej. O ile ropień jest stanem ostrym, o tyle przetoka to stan przewlekły i wymaga leczenia. Przetoki okołoodbytnicze, niezależnie od ropni, mogą się także tworzyć w przebiegu takich schorzeń, jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nierzadko są jedną z ich początkowych manifestacji. Częste biegunki i brak higieny tych okolic również mogą prowadzić do przetok. Ich leczenie wymaga znakomitej znajomości anatomii okolic odbytu, bo od tego zależy podjęcie decyzji co do dalszego postępowania.

Niektóre choroby odbytu i odbytnicy przebiegają z krwawieniami. Do tych najpowszechniejszych należą hemoroidy, ale czy tylko one mogą powodować takie objawy?

Nie tylko. Czasami tego typu objawy mogą występować przy szczelinie odbytu. To jest druga po hemoroidach, pod względem częstości występowania, choroba końcowego odcinka przewodu pokarmowego. W tym przypadku dochodzi do pęknięcia błony śluzowej końcowego odcinka kanału odbytu. Ta choroba również może mieć postać ostrą i przewlekłą. W ostrej ból jest tak silny, że niemożliwe staje się badanie per rectum. Dolegliwości bólowe pojawiają się najczęściej przy wypróżnieniu i mogą się utrzymywać jeszcze ok. pół godziny po nim.

Do powstania szczeliny odbytu przyczyniają się długotrwałe zaparcia, ale też uporczywe biegunki, utrudnione wypróżnianie na skutek zbyt twardego, zbitego stolca, u kobiet duża liczba porodów oraz, podobnie jak w innych schorzeniach tych okolic, choroby jelit ? choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Stosuje się leczenie głównie zapobiegawcze, ale w cięższych przypadkach wskazana jest operacja.

O tych najpowszechniejszych ? hemoroidach, czyli żylakach okolic odbytu, niektórzy mówią, że to choroba prezesa.

Albo ? choroba dyrektorska. I nie bez racji. Powstawaniu choroby hemoroidalnej sprzyja siedzący tryb życia, a więc taki, jaki z reguły prowadzą prezesi czy dyrektorzy. Zwykle są raczej przykrą niż ciężką dolegliwością, ale zdarzają się i takie, które pękają, krwawią i są bardzo bolesne. Mogą się umiejscawiać na zewnątrz lub wewnątrz odbytu; te zewnętrzne są bardziej bolesne, ale wewnętrzne łatwiej krwawią. Choroba hemoroidalna dotyczy tylko splotów hemoroidów zlokalizowanych powyżej linii grzebieniastej w kanale odbytu. Tzw. splot żylny zewnętrzny okołoodbytowy to są prawdziwe żylaki odbytu, żylaki odbytu dotyczą tylko splotów zewnętrznych. Różne są metody leczenia choroby hemoroidalnej, m.in. w zależności od stopnia jej zaawansowania. Wyróżnia się cztery metody. Dość szeroko stosowaną, w bardziej zaawansowanych guzkach, jest metoda gumkowania, inaczej Barrona. Polega ona na nałożeniu na podstawę guzka krwawniczego gumowego pierścienia, który powoduje odcięcie do niego dopływu krwi i tym samym jego obumarcie. Po 7-10 dniach obumarły guzek odpada.

Metodą znaną od dawna jest skleroterapia, a coraz szerzej są też stosowane zabiegi laserowe. Przy niewielkich guzkach można zacząć od maści, czopków. I oczywiście bardzo istotna jest profilaktyka, czyli zmiana stylu życia.

Z całą mocą chciałbym podkreślić, że przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie są wyłącznie guzki krwawnicze. Obowiązkowo musimy wykluczyć, czy przyczyną nie jest nowotwór jelita grubego, a więc wykonać badanie kolonoskopowe.

To, o czym Pan Profesor już powiedział, zapewne nie wyczerpuje wszystkich chorób proktologicznych, skoro jest ich dużo.

Faktycznie jest ich dużo więcej, tylko mało się o nich mówi, bo choroby tych okolic to wciąż temat tabu. Na przykład wcale nie tak rzadko mamy do czynienia z kłykcinami kończystymi, chorobą przenoszoną drogą płciową, a powodowaną przez wirusa HPV. Te zmiany rosną bardzo szybko, powodując duży dyskomfort, dlatego najlepiej je leczyć, kiedy jeszcze są małe.

Dokuczliwe są także torbiele włosowe ? zmiany zapalne tkanki podskórnej szpary międzypośladkowej, czemu sprzyjają brak higieny, otyłość, nadmierna potliwość.

A choroby onkologiczne? One tego odcinka również nie omijają?

Oczywiście, że nie. Ale nie tylko o to chodzi. Są nowotwory o całkiem innych lokalizacjach, które mogą dawać objawy właśnie okołoodbytnicze i są nowotwory, mogące tworzyć się w tej okolicy. Dlatego idealnie byłoby, gdyby każda wycięta zmiana mogła być zbadana przez histopatologa. Poza tym, każdy lekarz, niezależnie od swojej specjalności, powinien patrzeć na pacjenta całościowo, a nie tylko pod kątem specjalności, jaką się zajmuje. Zebrać dokładny wywiad, zapytać, czy boli go brzuch, o wypróżnienia, obecność krwi w stolcu. Ale taki model to chyba jeszcze pieśń przyszłości.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Krzysztof Bielecki: Chorób proktologicznych jest dużo, a specjalizacji proktologia ? nie ma? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr Krzysztof Ostrowski, PRZEWODNICZĄCY PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. PRAW PACJENTÓW SEJMU VIII KADENCJI

Jeśli chodzi o leczenie pacjentów z chorobami zapalnymi jelit ? chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ? to wiele należałoby poprawić. Projekt opieki koordynowanej przygotowany przez grupę ekspertów ? m.in. przez prof. Grażynę Rydzewską, konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii, ekspertów z Uczelni Łazarskiego ? jest właściwie gotowy do wprowadzenia. Zajmowaliśmy się nim podczas posiedzeń Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów w Sejmie poprzedniej kadencji.

Wprowadzenie opieki koordynowanej w chorobach zapalnych jelit pozwoli na poprawę skuteczności leczenia oraz wpłynie na jakość życia pacjentów. Zmniejszy też koszty społeczne i zapobiegnie wykluczeniu społecznemu i zawodowemu, co jest bardzo istotne. Choroby zapalne jelit często dotyczą osób w młodym wieku, które studiują, pracują, mają swoje plany i marzenia dotyczące życia społecznego, rodzinnego, zawodowego. Zorganizowanie dobrej opieki dla nich jest bardzo ważne, ponieważ dzięki temu będą mieli możliwość realizacji planów zawodowych i rodzinnych.

Mam nadzieję, że nowy Sejm, nowa Komisja Zdrowia, a przede wszystkim Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia, podejmą ten temat. Projekt jest gotowy, liczymy, że zostanie wdrożony w życie. Cieszę się, że w nowej kadencji Sejmu został reaktywowany Parlamentarny Zespół ds. Praw Pacjentów. Mam nadzieję, że będzie on kontynuował prace m.in. nad programem opieki koordynowanej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit. Formuła zespołu w poprzedniej kadencji Sejmu bardzo się sprawdziła, może on zajmować się każdą trudną sprawą, a także całościowo patrzeć na ochronę zdrowia, jednak z perspektywy pacjenta.

Artykuł Program zmniejszy koszty społeczne i zapobiegnie wykluczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Czy warto stosować marihuanę w chorobach zapalnych jelit?

Na pewno marihuana ma zastosowanie u niektórych pacjentów onkologicznych w leczenia bólu przewlekłego. Jeśli chodzi o drugą gałąź medycyny, w której badana była marihuana i inne kannabinoidy, to były nieswoiste zapalenia jelit. Jednak wyniki badań z bazy Cochrane z ubiegłego roku pokazują, że zastosowanie marihuany w nieswoistych chorobach jelit nie ma sensu, ponieważ nie poprawia stanu pacjentów. To znaczy: jej zastosowanie może łagodzić ból i zmniejszać biegunkę. Wydawałoby się, że to pozytywne skutki, jednak tak nie jest, ponieważ stan zapalny w śluzówce nadal trwa. Natomiast przyjmowanie marihuany leczniczej może maskować objawy, tłumić je. Pacjent staje się mniej czujny, nie zgłasza się do lekarza.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego stosujących kannabinoidy wyniki leczenia są gorsze i występują częściej powikłania chirurgiczne. W gastroenterologii patrzymy z nadzieją na różne leki, jednak zastosowanie marihuany w nieswoistych zapaleniach jelit takiej nadziei nie daje.

Czyli fakt, że pacjent odczuwa poprawę, ma mniejszą biegunkę, odczuwa mniejszy ból, to za mało?

Tak, ponieważ kannabinoidy tylko subiektywnie łagodzą objawy. Jeżeli objawy subiektywne się zmniejszają, ale choroba nie leczy się, to wręcz jest to działanie na szkodę pacjenta. Traci on wówczas czujność i zgłasza się do lekarza dopiero z bardzo poważnymi powikłaniami. W analizie z bazy Cochrane wykazano, że pacjenci, którzy przyjmowali marihuanę, mieli więcej powikłań chirurgicznych choroby ? więcej ropni, więcej perforacji. Powodem było właśnie to, że objawy były maskowane, a pacjenci nie leczyli się w odpowiedni sposób. Jeżeli stosowanie kannabinoidów byłoby równoległe z dobrym leczeniem i monitorowaniem leczenia, to wówczas być może byłoby to wzjawisko korzystne. Jednak tak nie jest. Na ogół gdy pacjent lepiej się czuje, to nie przyjmuje innych leków.

Jak na razie, to jeśli chodzi o terapie alternatywne, mamy jedynie dane dotyczące stosowania niskiej dawki naltreksonu (LDN) w łagodzeniu bólów w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Nie mamy jednak tego leku w Polsce, preparat jest praktycznie u nas nieosiągalny. Pacjenci sprowadzają preparaty przez internet, jednak nie spełniają one definicji leku i nie wiadomo tak naprawdę, jakie substancje znajdują się w ich składzie. Jak na razie więc terapie alternatywne nie wniosły wiele nowego do leczenia nieswoistych zapaleń jelit.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mity w gastroenterologii: marihuana lecznicza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u większości pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Są dwa preparaty z tej grupy: infliksymab (w tej chwili są również już w Polsce stosowane leki biopodobne czy też bionastępcze do infliksymabu) oraz adalimumab (są już również zarejestrowane w Europie leki biopodobne do adalimumabu, jednak w Polsce jeszcze nie weszły do refundacji).

Czy leki biopodobne mają taką samą skuteczność i profil bezpieczeństwa jak leki biologiczne oryginalne?

Leki biopodobne, czy też bionastępcze, to produkty biologicznie podobne do zarejestrowanego już leku biologicznego, produkowane po wygaśnięciu praw patentowych leków oryginalnych. To leki o zbliżonej jakości, bezpieczeństwie stosowania i skuteczności do już zatwierdzonych preparatów referencyjnych. Są produkowane przy użyciu tych samych standardów jakości jak w przypadku nowoczesnych leków biologicznych, muszą spełnić rygorystyczne warunki, typowe dla oryginalnych preparatów referencyjnych. Po to, by lek biologiczny został zarejestrowany, musi mieć dokładną dokumentację procesu produkcyjnego, konieczne są też m.in. badania przedkliniczne porównujące preparat z lekiem oryginalnym (oceniające cechy fizykochemiczne i biologiczne substancji czynnej).

Nasze doświadczenia ze stosowania leków biopodobnych w gastroenterologii są bardzo dobre. Dzięki nim obniżają się koszty terapii, co z kolei umożliwia wejście do refundacji nowych leków. To korzyści dla pacjentów, gdyż dzięki zaoszczędzonym pieniądzom być może wejdą kolejne nowe leki oryginalne.

Gdy w 2011 roku wchodziło do stosowania pierwsze biopodobne przeciwciało monoklonalne, mieliśmy sporo obaw. Jednak lek okazał się dobry, a koszty terapii lekiem oryginalnym zmniejszyły się trzykrotnie. Dzięki temu można powiedzieć, że trzy razy więcej pacjentów mogło otrzymać nowoczesne terapie za te same pieniądze. W Polsce bardzo dobrze sprawdziły się leki biopodobne do infliksymabu. Obecnie czekamy na leki biopodobne do adalimumabu.

Mamy jedynie wątpliwości co do zamiany jednego leku na inny u konkretnego pacjenta. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii jest wciąż za mało danych dotyczących zamiany terapii np. z leku oryginalnego na biopodobny, a potem na kolejny biopodobny. Chociaż również pojawiają się badania świadczące o tym, że nawet wielokrotna zamiana leków jest bezpieczna i być może przestaniemy się tego obawiać. Na razie jednak, nie wiedząc, jak wygląda kwestia immunogenności, bezpieczeństwa czy nawet raportowania bezpieczeństwa przy zamianie leków, jesteśmy temu przeciwni. Uważamy, że pacjent, który ma roczną kurację lekiem biologicznym, referencyjnym lub biologicznym biopodobnym, powinien cały czas otrzymywać ten sam lek. A jeśli taka zmiana miałaby nastąpić, to powinna być przede wszystkim decyzja lekarza.

Obecnie z niecierpliwością czekamy na nowe leki biopodobne do adalimumabu ? toczą się już postępowania refundacyjne. Mamy nadzieję, że kiedy te preparaty staną się refundowane i wejdą do programów lekowych, obniżą się koszty i będzie można leczyć więcej pacjentów.

Obecnie nie wszyscy chorzy, którzy tego potrzebują, otrzymują leki biologiczne?

Leczeni są wszyscy chorzy, którzy spełniają kryteria wejścia do programu lekowego, jednak na pewno można by było je obniżyć, gdyż są bardzo wyśrubowane. Leczymy tylko najciężej chorych ? można by leczyć także tych, u których objawy choroby nie są tak ostre. Poza tym obecnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie biologiczne adalimumabem stosujemy przez rok, natomiast pacjenci, którzy otrzymują infliksymab referencyjny lub biopodobny, są leczeni przez dwa lata. Chorzy często więc pytają, dlaczego oni mają dostęp do adalimumabu tylko przez rok. Dzięki wprowadzeniu leków biopodobnych można by wydłużyć czas stosowania terapii. Poza tym do tej pory nie ma możliwości zastosowania adalimumabu w programie terapeutycznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Być może umożliwiłoby to pojawienie się biosymilarów. Jest nadzieja, że leki biopodobne zmniejszą koszty leczenia, dzięki czemu będą mogły wchodzić do leczenia nowe terapie.

Czy leki biopodobne są bezpieczne?

Tak. Początkowo nasze wątpliwości brały się stąd, że po to, by został dopuszczony na rynek lek biopodobny, wystarczyło wykonanie badania w jednej jednostce chorobowej. Takie były zalecenia Europejskiej Agencji Leków (EMA). Ze względu na częstość występowania, zwykle przeprowadzano badania w chorobach reumatologicznych. Nie mieliśmy żadnych badań dotyczących leków biopodobnych w chorobach zapalnych jelit. Jednak obecnie już takie badania powstały, wykonywaliśmy je również w Polsce. Wykazały taką samą skuteczność, liczbę działań niepożądanych i liczbę nawrotów choroby po zastosowaniu leków biopodobnych jak po lekach oryginalnych. Dlatego obecnie możemy jednoznacznie stwierdzić, że te terapie ? jeśli są dopuszczone przez EMA ? działają podobnie, mają podobną immunogenność.

Jeśli chodzi o leki biopodobne w Europie, to musze przyznać, że jesteśmy trochę pionierami. W Niemczech, USA, Japonii dopiero teraz na szeroką skalę zaczyna się je stosować. My w Polsce mamy już kilkuletnie doświadczenia.

Są to jednak doświadczenia pozytywne?

Jak najbardziej, dlatego dziś traktujemy to już niemal jak oczywistość: wygasa patent na lek oryginalny, wchodzą leki biopodobne. Są równie skuteczne i bezpieczne, a dzięki obniżeniu kosztów leczenia jest szansa na wydłużenie terapii, obniżenie kryteriów wejścia nowych pacjentów do programu, wprowadzenie nowych terapii. Krok po kroku pacjenci są leczeni coraz lepiej.

Leki biopodobne wchodzą do stosowania na całym świecie. Środowisko lekarskie przyjmuje to pozytywnie. Przeprowadzano na ten temat ankietę wśród uczestników zjazdu gastroenterologicznego w Madrycie w 2013 roku, gdy leki biopodobne dopiero wchodziły do praktyki, a potem została ona powtórzona w 2015 roku. W 2013 roku wielu lekarzy obawiało się o immunogenność, bezpieczeństwo leków biopodobnych, jednak już w 2105 roku odpowiedzi były zupełnie inne: zdecydowana większość ekspertów i lekarzy odnosiła się bardzo pozytywnie do leków biopodobnych.
Obecnie mamy rok 2018, leki biopodobne do adalimumabu, które będą wchodziły do leczenia, będą przyjmowane pozytywnie, tym bardziej że część z nich ma badania potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo.

Europa czeka na te terapie. Zależy nam tylko na tym, by o wyborze leku da pacjenta nie decydował jedynie wynik przetargu, ale także opinia lekarza.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Europa czeka na nowe terapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Marią Kłopocką z Kliniki Gastroenterologii UMK CM w Bydgoszczy.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest to choroba przewlekła, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli preparaty mesalazyny, leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u części pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Jednak istnieją przypadki braku odpowiedzi na tego typu leczenie. Drugim problemem jest wtórna utrata odpowiedzi: u części pacjentów, którzy początkowo bardzo dobrze zareagowali na leczenie, nagle objawy choroby wracają. Powodem jest tworzenie się przeciwciał przeciw lekom z grupy anty-TNF alfa. Grupa pacjentów, którzy przestali odpowiadać na przeciwciała anty-TNF alfa jest duża, w ciągu kilku lat to nawet 60 proc. pacjentów, którzy początkowo mieli dobrą odpowiedź na leczenie.

Obecnie mamy olbrzymi problem, jaką terapię im zalecić. W ośrodkach, które prowadzą badania kliniczne, możemy czasem zaproponować chorym inną opcję z grupy leków badanych przed procesem rejestracji. Jest natomiast niewątpliwie pilnie potrzebne wprowadzenie w Polsce do praktyki klinicznej nowych, już zarejestrowanych leków, które są w tej grupie pacjentów niezbędne. Jak wskazują badania, przełoży się to na korzyści ekonomiczne, wynikające ze zmniejszenia absencji chorobowej, liczby hospitalizacji i zabiegów operacyjnych oraz, co dla nas i naszych pacjentów jest najważniejsze, stworzy im kolejną szansę na opanowanie objawów choroby i uniknięcie ?niewidzialnego? inwalidztwa w życiu osobistym i społecznym.

Opcją terapeutyczną byłoby zastosowanie ustekinumabu. To również lek biologiczny. Działa inaczej niż leki anty-TNF alfa?

To lek o innym mechanizmie działania. Leki biologiczne, którymi do tej pory dysponowaliśmy ? jak infliximab, adalimumab ? były lekami skierowanymi przeciwko cytokinie TNF alfa.

Ustekinumab blokuje tworzenie interleukin 12 i 23. To odmienny mechanizm leczenia, hamujący inne ogniwo patogenetyczne procesu zapalnego. Z badań, które zostały do tej pory przeprowadzone, wynika, że bardzo dobrze na ten lek zareagowali pacjenci nawet po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia anty-TNF alfa. Jeżeli leczenie indukcyjne ustekinumabem jest skuteczne, to istnieje duża szansa na utrzymanie długotrwałej, korzystnej odpowiedzi na leczenie. Ustekinumab jest ponadto lekiem o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.

To znaczy, że leczenie nim będzie można długo prowadzić?

Taką mamy nadzieję. Obecnie są już opublikowane dane dotyczące leczenia przez dwa lata. Wynika z nich, że przeciwciała są na tym samym, bardzo niskim poziomie. Poza tym okazuje się, że przy zastosowaniu tego leku praktycznie nie ma działań niepożądanych (np. ciężkich infekcji), które zdarzają się przy leczeniu przeciwciałami anty-TNF alfa. Czekamy, żeby móc go w Polsce zastosować u pacjentów ? u tych, którzy nie zareagowali na leczenie biologiczne anty-TNF alfa lub stracili na nie odpowiedź.

Czy to prawda, że jest to lek, który daje działania niepożądane na poziomie placebo?

Tak wynika z dotychczasowych badań. Działań niepożądanych praktycznie nie było, a te, które się pojawiły, były na poziomie placebo, czyli np. ból głowy, łagodna infekcja. Nie było natomiast poważnych działań niepożądanych. A okres obserwacji jest już ponad dwuletni.

Duża część chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna to są ludzie młodzi. Dzięki temu mogą normalnie funkcjonować?

Bardzo często chorują młodzi dorośli, którzy uczą się, zaczynają pracę, chcą założyć rodzinę, mieć dzieci. Wszyscy pacjenci są ważni, ale ta grupa jest szczególna. Jest więc oczywiste, że staramy się zoptymalizować terapię i zastosować najlepszy z możliwych schemat leczenia.

Obecnie oceniamy każdą terapię także z punktu widzenia pacjenta: jak on się czuje po zastosowaniu tego leku, jaka jest jego jakość życia, wygoda podawania leku. W przypadku ustekinumabu ważne jest to, że po pierwszym podaniu we wlewie dożylnym, następne podania są podaniami podskórnymi ? co 12 tygodni. Pacjent, po prostym przeszkoleniu, jest w stanie sam aplikować sobie kolejne dawki leku. Dzięki temu pacjenci mogą np. bez problemu wyjeżdżać w celach służbowych lub na wakacje, zabierając lek ze sobą. Osoby, które dobrze zareagują na leczenie, mogą mieć długotrwałą remisję choroby.

Nie muszą przyjeżdżać na leczenie w szpitalu?

Nie. To nie są pacjenci, którzy muszą leżeć w szpitalu. Jeżeli lek jest podawany podskórnie, to pacjent może sam go sobie podawać ? oczywiście po odpowiednim przeszkoleniu.

Brak tej opcji leczenia powoduje, że można dziś mówić o niezaspokojonych potrzebach medycznych. Chorzy, którzy nie odpowiedzieli na leczenie biologiczne pierwszego rzutu lub utracili na nie odpowiedź, są praktycznie pozbawieni pomocy.

Niestety obecnie ten lek nie jest dostępny dla pacjentów w Polsce. Tłumaczę swoim pacjentom, że być może niedługo będzie dostępny, ale niestety na razie możemy u nich stosować tylko inne preparaty, np. steroidy systemowe, choć wiemy, że nie jest to optymalne leczenie. Długotrwała steroidoterapia powoduje liczne, czasami groźne dla życia, działania niepożądane. Możliwe jest jedynie przejściowe złagodzenie objawów choroby, ale nie opanowanie stanu zapalnego toczącego się w jelicie. Najczęściej tego typu postępowanie prowadzi do powikłań choroby i konieczności leczenia chirurgicznego u pacjentów ze znacznie zaburzoną odpowiedzią immunologiczną. U tych chorych zabiegi operacyjne są dużo trudniejsze, obciążone ryzykiem powikłań pooperacyjnych, co w konsekwencji znacznie wydłuża czas hospitalizacji, wyłączenia z życia zawodowego i społecznego. Nietrudno domyślić się, jak bardzo tego typu sytuacje obciążają psychikę pacjentów i często prowadzą do różnych form inwalidztwa. Jako lekarze, chcielibyśmy mieć do dyspozycji opcję leczenia zachowawczego, która stwarza szansę na uzyskanie pełnej remisji przy zminimalizowaniu objawów niepożądanych

Naszych pacjentów często nie widać, nie mówią o swoich problemach. To jest taka ?niewidzialna? niepełnosprawność. Czasami jednak wyjątkowo okrutna, gdyż ogranicza życie zawodowe, rodzinne, społeczne, nasila zaburzenia lękowe i depresyjne.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna – Niewidzialna niepełnosprawność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba Dühringa, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego to grupa chorób przewodu pokarmowego ? nieswoiste zapalenia jelit.

Choroba Dühringa

Dermatitis herpetiformis jest skórną manifestacją nietolerancji glutenu. Nazywana jest skórną postacią celiakii i występuje często w rodzinach, w których są chorzy na celiakię. Choroba Dühringa ujawnia się najczęściej pomiędzy 14. a 40. rokiem życia. Charakteryzuje się wielopostaciowymi zmianami skórnymi, takimi jak pęcherzyki, grudki, rumień, które często są bardzo swędzące, co powoduje drapanie zmienionych miejsc, w następstwie czego powstają strupy i blizny. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są kolana oraz łokcie, a także okolica kości krzyżowej i pośladki, niekiedy tułów (częściej plecy ? okolica łopatek) oraz twarz i owłosiona skóra głowy. Około 10 proc. pacjentów oprócz zmian skórnych ma różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego, spowodowane całkowitym lub niemal całkowitym zanikiem kosmków jelita cienkiego. Podobnie jak w celiakii objawy zaniku kosmków mogą być nietypowe, czyli takie jak niedokrwistość, osłabienie czy depresja.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

To pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe zapalenie jelita, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego (typowe są odcinkowe zmiany zapalne, oddzielone odcinkami zdrowymi). Przyczyna choroby nie jest znana, schorzenie prowadzi do zniszczenia i zwłóknienia ściany przewodu pokarmowego, czego wynikiem jest powstawanie przetok i zwężeń. Początkowe objawy mogą być zdradliwe, imitują na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego. Niemniej jednak najczęściej obserwuje się biegunkę (89 proc. chorych), bóle brzucha (87 proc.), ogólne złe samopoczucie (82 proc.), utratę masy ciała (60 proc.), bóle stawowe (29 proc.), mdłości (28 proc.) czy też krwawienie z przewodu pokarmowego (27 proc.). Rozległe zajęcie jelita cienkiego prowadzi do zespołu złego wchłaniania ? z biegunką tłuszczową, niedokrwistością, hipoproteinemią, awitaminozą (zwłaszcza witaminy B12) i zaburzeniami elektrolitowymi. Z czasem rozwija się niedożywienie, wyniszczenie, a u chorych z hipoalbuminemią pojawiają się obrzęki. Choroba powoduje charakterystyczne pojedyncze lub mnogie zwężenia oraz głębokie owrzodzenia, dające w kontrastowym badaniu radiologicznym obraz ?kolców róży? bądź ?spinek do mankietów?. W endoskopii przewodu pokarmowego można obejrzeć efekt ?brukowania?.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Colitis ulcerosa jest rozlanym nieswoistym zapaleniem błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzącym w niektórych przypadkach do powstawania owrzodzeń. Należy również do nieswoistych zapaleń jelit o nieustalonej etiologii. Pierwsze objawy to najczęściej biegunki, występujące u 96 proc. chorych, oraz domieszka krwi w kale ? u 90 proc. Rzadziej obserwuje się inne objawy, takie jak: bóle brzucha (81 proc.), ogólne złe samopoczucie (40 proc.), utratę masy ciała (38 proc.) czy też bóle stawów (27 proc.). Przebieg choroby jest przewlekły, najczęściej z ostrymi rzutami i okresami remisji. Nasilenie choroby wywołują: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leczenie antybiotykami czy też stosowanie leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Leczenie

Podstawową metodą leczenia potwierdzonej choroby Dühringa jest ścisła dieta bezglutenowa. Ustępowanie zmian skórnych następuje dopiero po co najmniej sześciu miesiącach stosowania diety. Opisywano przypadki, w których pełna normalizacja zmian skórnych u pacjentów następowała dopiero po paru latach stosowania diety bezglutenowej. Drugim elementem leczenia powinno być ograniczenie spożycia jodu oraz ewentualne włączenie dodatkowego leczenia farmakologicznego (przy długotrwałym utrzymywaniu się uciążliwych objawów pomimo stosowania diety).

Z kolei w chorobie Leśniowskiego-Crohna podstawą leczenia są leki przeciwzapalne: glikokortykosteroidy (prednizon lub prednizolon, budezonid, ewentualnie w chorobie o dużej aktywności hydrokortyzon lub metyloprednizolon), aminosalicylany (sulfasalazyna, mesalazyna) oraz leki immunosupresyjne (azatiopryna, merkaptopuryna, metotreksat), a także leki biologiczne ? infliksymab, adalimumab. Stosuje się także leczenie objawowe, poprzez podawanie leków przeciwbólowych (np. tramadolu) oraz przeciwbiegunkowych (difenoksylatu z atropiną, loperamidu, a w biegunce po resekcji jelita krętego spowodowanej upośledzeniem wchłaniania tłuszczów ? cholestyraminę). W wybranych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne w postaci resekcji jelita cienkiego, śródoperacyjnego rozszerzania zwężeń jelita cienkiego (zabieg zwany strikturoplastyką), hemikolektomii, hemikolektomii z zespoleniem krętnico-odbytniczym lub proktokolektomii z wytworzeniem stałej ileostomii.

We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego podstawowymi lekami są również glikokortykosteroidy, aminosalicylany oraz leki immunosupresyjne. W przypadku ciężkiego rzutu choroby­ ? gdy u pacjenta występuje gorączka, tachykardia, niedokrwistość oraz biegunka (o natężeniu powyżej sześciu wypróżnień na dobę) ? chory musi być bezwzględnie hospitalizowany, nie tylko w celu podania glikokortykosteryidów, ale także uzupełnienia niedoborów wody, elektrolitów i albuminy. Dodatkowo stosuje się wtedy antybiotyki o szerokim spektrum, np. ciprofloksacynę czy metronidazol. Leczenie operacyjne w colitis ulcerosa obejmuje zabiegi: całkowitego wycięcia odbytnicy i okrężnicy (proktokolektomia) z wyłonieniem sztucznego odbytu (ileostomia), ewentualnie wycięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą bądź proktokolektomię z wytworzeniem zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniem go z kanałem odbytnicy ? jest to najczęściej wykonywana operacja.

Dieta

Jedzenie i picie w nieswoistych zapaleniach jelit to temat trudny, nie tylko dla pacjenta, ale także dla dietetyka, lekarza czy farmaceuty. To właśnie z jedzeniem i odpowiednią dietą wiążą się takie objawy jak: biegunka, zaparcia, bóle brzucha, chudnięcie czy wymioty. Błędy dietetyczne nasilają te objawy. W odróżnieniu na przykład od cukrzycy czy dny moczanowej ustalenie ścisłych reguł dietetycznych w tych chorobach jest niemożliwe. Ponadto żywienie jest różne w zależności od fazy choroby. Nie istnieje jedna dieta dla wszystkich chorych, należy ustalać ją indywidualnie.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż po odbyt, niemniej jednak najczęściej dotyczy ona ileum terminale, a więc ostatniego odcinka jelita cienkiego. Z kolei we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zmienione jest tylko jelito grube. Dlatego też schorzenia te w różny sposób wpływają na stan odżywienia pacjenta. Około 70 proc. chorych zarówno na chorobę Leśniowskiego-Crohna, jak i na colitis ulcerosa to chorzy z niedowagą, dodatkowo 80 proc. cierpi na anemię. Braki w stanie odżywienia muszą zostać wyrównane poprzez podawanie białka, witamin i składników mineralnych. Wielu pacjentów z tymi chorobami wręcz boi się jedzenia, myśląc, że może im ono zaszkodzić, stąd ich niedożywienie. Problemów jest wiele: w czasie zaostrzeń lub rzutów choroby wchłanianie składników odżywczych jest poważnie zaburzone, w czasie biegunki organizm wytrąca nie tylko wodę, ale i elektrolity, z kolei ostry rzut choroby to zwiększenie stresu organizmu, a więc wzrasta zapotrzebowanie organizmu na energię. Odrębnym problemem, głównie w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, jest niedobór cynku, którego uzupełnienie w postaci tabletek i kapsułek lub wlewów dożylnych wpływa korzystnie na zatrzymanie biegunki.

Żywienie w czasie zaostrzenia choroby

Podczas ostrego rzutu choroby nie ma sensu dodatkowo obciążać określonego fragmentu układu pokarmowego, pacjent więc nie powinien nic spożywać ? składniki odżywcze należy dostarczać w formie dojelitowych preparatów żywieniowych podawanych przez sondę albo bezpośrednio dożylnie (żywienie pozajelitowe). Ponadto musi być dostarczana odpowiednia ilość płynów ? dobrze tolerowane są woda i herbata, ale soki owocowe już nie. Do herbaty można dodać odrobinę soli. Z kolei mocna kawa i mocna herbata nie są zalecane z powodu pobudzania pracy jelita. Żywienie dojelitowe bądź pozajelitowe powinno kontynuować się do czterech tygodni, jeżeli po tym czasie objawy ustąpią, pacjenci powinni powstrzymywać się od zwykłego jedzenia przez dłuższy czas.

W przypadku żywienia dojelitowego preferuje się dietę astronautów ? bogatą w aminokwasy, białka, minerały i witaminy, pozbawioną błonnika, szybko i całkowicie wchłaniającą się w górnej części jelita cienkiego; płynną dietę polimeryczną ? składniki pokarmowe stosowanych tu preparatów występują w naturalnej formie, dieta jest zbilansowana i pozbawiona błonnika; dietę elementarną i półelementarną ? zawierające składniki odżywcze poddane procesowi trawienia, również pozbawione są błonnika; oraz diety uzupełniające ? zwykle z wyższą zawartością białka i laktozy, niektóre zawierają karageny (substancje żelowe otrzymywane z alg).

W przypadku żywienia pozajelitowego podaje się wodne roztwory wszystkich niezbędnych składników odżywczych bezpośrednio poprzez wkłucie do żyły centralnej, w tym przypadku zarówno żołądek, jak i jelita odpoczywają. Niestety, skutkiem tego może być atrofia kosmków jelitowych. Aby temu zapobiec, chory powinien spożywać także sucharki i białe pieczywo, jeżeli dobrze je toleruje. Wskazaniem do tego typu leczenia jest niepowodzenie leczenia dojelitowego.

Żywienie w czasie remisji choroby

Najważniejszą zasadą codziennej diety chorego z nieswoistym zapaleniem jelit jest jedzenie wszystkiego, na co ma on ochotę i co dobrze toleruje. Pomocne jest także prowadzenie tzw. dzienniczka żywieniowego. Nie można bowiem przewidzieć, które produkty będą tolerowane, a które wywołają objawy choroby u danego pacjenta. Najczęściej źle tolerowane są warzywa strączkowe, surowe warzywa, soki owocowe (zwłaszcza z cytrusów), owoce cytrusowe, kapusta kiszona, cebula, tłuste i kwaśne potrawy oraz mleko. Nie ma jednak jednej reguły ? każdy pacjent musi samodzielnie ustalić, których produktów nie toleruje, i całkowicie je odstawić.

Artykuł Nieswoiste zapalenia jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.