W poprzednim numerze ?Świata Lekarza? Mirosław Zieliński, prezes Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich Orphan, mówił, że zagranicą Polska jest przedstawiana jako czarna plama: kolor piętnuje brak Narodowego Planu, brak rejestru chorób rzadkich, najniższy poziom refundacji leków na choroby rzadkie. Odpowiada wiceminister zdrowia ? Igor Radziewicz-Winnicki.

Choroba Fabry?ego, późna postać choroby Parkinsona, choroba Niemanna-Picka typ C ? czy jest szansa, by przy chorobach rzadkich nie brać pod uwagę progu QALY, żeby te choroby znalazły się w refundacji?

To ważne pytanie, które dotyczy nie tylko chorób rzadkich, ale także wszystkich innych. Nasz system opieki zdrowotnej zakłada, że leczymy w Polsce te choroby, dla których są skuteczne leki. Wybieramy dla naszych pacjentów tylko te leki, które w sposób istotny przynoszą poprawę zdrowia i jakości życia. Jeśli firma wyprodukowała lek, ale jego efekt terapeutyczny jest bardzo niewielki, a koszt olbrzymi, to zasadność refundacji jest bardzo dyskusyjna. Wprawdzie wszyscy mamy nadzieję, że każdy nowy lek zarejestrowany do leczenia określonej choroby będzie zmieniał znacząco sytuację zdrowotną chorych, jednak dopiero wnikliwa analiza faktycznie uzyskiwanych efektów leczenia ujawnia prawdziwy wpływ każdego leku na najważniejsze dla chorych wartości: wydłużenie życia, poprawę jakości życia, redukcję niepełnosprawności i inne ważne efekty. W Polsce są osoby chorujące na choroby rzadkie i na choroby częste. Dysponując publicznymi środkami finansowymi, musimy dokładać starań, by wszystkich pacjentów traktować w sposób równy i sprawiedliwy tak, żeby każdy miał taką samą szansę na pomoc ze strony państwa.

Jednak spośród 100 leków sierocych zarejestrowanych przez Europejską Agencję Leków, w Polsce jest refundowanych zaledwie 14. Dysproporcja jest ogromna. Pozostałe są za mało skuteczne?

Chorób sierocych jest ponad 6500, większość z nich leczymy w Polsce ? chirurgicznie, farmakologicznie, często w zintegrowanym systemie opieki świadczonej przez wielospecjalistyczny zespół medyczny. Zapewne ma pani na myśli stosunkowo młodą grupę leków dedykowanych zaledwie garstce chorób z tej rozlicznej grupy. Nie można wszystkich tych leków traktować tak samo, każdy trzeba rozpatrywać osobno, patrzeć, jaki ma wpływ na losy pacjenta. Większość z nich to bardzo świeże produkty, których skuteczność niestety daleko odbiega od naszych oczekiwań. Wspaniale, że już pojawiły się, ale ich efekt terapeutyczny zazwyczaj jest dość zawodzący. Refundujemy dziś tylko te najbardziej skuteczne, o udowodnionej, konkretnej korzyści terapeutycznej. Pozostałe należy traktować jako rozwojowe, wstępne osiągnięcia współczesnej nauki, które niestety nie osiągnęły jeszcze poziomu oczekiwań naszych pacjentów. To, że pojawia się lek na chorobę rzadką, jest wspaniałym przełomem w medycynie, tylko należy zawsze dokładnie ocenić, co faktycznie zyskuje pacjent z zastosowania tego leku. Jeśli z wiedzy medycznej wynika, że pacjent nie zyskuje ani poprawy jakości życia, ani wydłużenia życia, ani redukcji poziomu powikłań, ani poprawy funkcjonowania społecznego, psychicznego, emocjonalnego czy zawodowego, a udało się udowodnić tylko to, że np. czynność określonego układu albo narządu jest lepsza, to nic dziwnego, że efektywność takiego leku oceniamy jako niezadowalającą, a Minister Zdrowia nie widzi zasadności refundacji.

Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich, opierając się na opiniach ekspertów zarekomendował refundację leków w chorobie Farby?ego, późnej postaci choroby Parkinsona, NPC. Czy mimo to, zdaniem Ministerstwa Zdrowia, leczenie tych chorób nie jest opłacalne?

Opłacalne to jest fatalne słowo. Zależy nam wszystkim, by ludziom dotkniętym ciężkim chorobom zapewnić możliwie dużą poprawę zdrowia. Proszę sięgnąć do analiz technologii medycznych i zobaczyć, co naprawdę zyskuje pacjent. Za każdym razem wnikliwie oceniamy efektywność kliniczną leku, czyli co zyskuje pacjent, czy rzeczywiście zyskuje poprawę zdrowia, czy nowy lek jest rzeczywiście lepszy od dotychczas stosowanej terapii?

Niedawno powiedział pan, że Agencja Oceny Technologii Medycznych powinna brać pod uwagę nie tyle efektywność kliniczną, ile koszty leczenia?

Dyskutowaliśmy na temat sposobu i przesłanek podejmowania rekomendacji przez Radę Przejrzystości AOTM, która jest niezależna i niezawisła. Myślę, że Rada ocenia tamto spotkanie pozytywnie. Pamiętajmy, że ocena technologii medycznych musi obejmować przynajmniej trzy elementy: efektywność kliniczną, czyli realny wpływ leku na zdrowie chorych, relację kosztu terapii do zyskiwanych efektów leczenia, czyli analizę relacji koszt-efekt nowej terapii względem dotychczas stosowanych technologii i jaki będzie wpływ nowego leku na budżet płatnika. Minimum te trzy elementy musi ocenić i wyważyć AOTMiT. Mamy ten sam problem, co wszystkie kraje na świecie: musimy racjonalnie wydatkować środki, którymi dysponujemy.

Czy w takim razie jest nadzieja dla pacjentów na zmiany, jeśli chodzi o refundację leków w chorobach rzadkich?

My trzymamy się zasady sprawiedliwości społecznej, którą definiujemy równym prawem wszystkich chorych do dostępu do refundacji, w relacji do kosztu leczenia. Jeśli lek jest bardzo drogi i daje stosunkowo mało efektu terapeutycznego dla pacjenta, to nie osiąga progu efektywności kosztowej. Mówiąc wprost ? taki lek nie daje wiele korzyści chorym, a jednocześnie jest bardzo drogi.

Wybieramy w Polsce jedynie te leki, które są najbardziej skuteczne. Jeżeli lek tylko trochę poprawia zdrowie, nie pozbawia cierpiących wszystkich dolegliwości, nie ulecza choroby w pełni, a jedynie zmniejsza część objawów, to nazywamy taki lek przydatnym, a nie niezbędnym. Pamiętajmy, że jeżeli zdecydujemy się wydać nasze wspólne pieniądze na jeden lek dla określonej grupy chorych, to nie będziemy mieli pieniędzy na inny lek dla innych potrzebujących. Dlatego tak ważna jest zasada sprawiedliwości przy rozdziale publicznych środków, należących do wszystkich pacjentów. To jest także apel do producentów: my byśmy chcieli refundować wszystkie przydatne leki, ale one muszą kosztować tyle, ile są rzeczywiście warte, bo inaczej odbierzemy niesprawiedliwie innym chorym ich prawa do refundacji.

Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zakłada powstanie specjalistycznych ośrodków leczenia chorób rzadkich. Kiedy powstaną te ośrodki?

Już zaczynają powstawać. Właśnie kończymy budować wiedzę, co musi mieć ośrodek dla choroby rzadkiej, jakie powinny być kompetencje personelu, wyposażenie, doświadczenie, jak ma współpracować z innymi europejskimi stowarzyszeniami i siecią referencyjną ? to jest cała wielka droga przemiany systemu opieki zdrowotnej. Pacjent, który trafi do takiego ośrodka, musi mieć dostęp do całości skumulowanej, światowej wiedzy na temat swojej choroby i doświadczenia w zakresie terapii. Wiemy, gdzie są takie ośrodki dla części chorób, ale tę wiedzę trzeba stale weryfikować. Najważniejsze i najtrudniejsze jest to, by w podstawowej opiece zdrowotnej lekarz pierwszego kontaktu wiedział, że jest dana choroba rzadka, gdzie ma skierować pacjenta i jak mu pomóc.

[seperator style=”style3″]Wielce Szanowny Panie Ministrze,[/seperator]

[avatar user=”pawel krus” size=”thumbnail” align=”left” /]

Choroby rzadkie atakują ponad dwa miliony Polaków. W ubiegłym roku, na naszych łamach obiecywał Pan, że o tej grupie pacjentów nie zapomni. Niestety, tak się nie stało, mimo merytorycznej pomocy grupy posłów-lekarzy tworzących Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich. Nie twierdzę, że rozwiązanie problemu chorób rzadkich jest łatwe. Na szczęście, Unia Europejska wypracowała rozwiązania, które warto poznać.

Stosunkowo od niedawna Pan Minister wiąże leczenie chorób rzadkich ze sloganem sprawiedliwości społecznej. Tezę tę, jak czytam obok, upublicznia Pan Minister nadal. Jeśli dobrze rozumiem Pana stanowisko, to leczenie chorób rzadkich w Polsce, jest w Pana ocenie wbrew sprawiedliwości społecznej ? w praktyce.

Zastanawiam się, dlaczego Unia Europejska nie stosuje Pana zasady? Odpowiedź jest prosta: ponieważ stawia realną obronę życia ludzkiego ponad dywagacjami o sprawiedliwości społecznej.

Nikt nie wróci życia, zmarłej na chłoniaka Hogdkina młodzieży. Piszę do Pana w obronie kolejnych kilkudziesięciu osób, które umrą w trakcie rozważań o wyższości sprawiedliwości społecznej nad wartością życia.

Piszę w obronie życia tych, którzy umierać nie muszą. Na chłoniaka Hogdkina jest lek skuteczny. Pan Minister go zna. Nie udawajmy, że jest inaczej, że nie ma tematu.

Umierają młodzi ludzie, ufam, że Pan Minister to zmieni.

Paweł Kruś

Artykuł Wybieramy leki skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Mirosławem Zielińskim, prezesem Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ?Orphan?.

W Polsce zasiłek na dziecko z chorobą rzadką to 153 zł. Czym różni się opieka nad dzieckiem z chorobą rzadką w Polsce i innych krajach?

W Niemczech rodzice na dziecko z mukopolisacharydozą dostają 1400 euro miesięcznie. Stać ich na pieluchy, wózek, dziecko ma dożywotnio leczenie, rehabilitację, rodzice mogą się nim zająć. W Polsce jest to 153 zł zasiłku, kwalifikacje do leczenia raz na pół roku, brak centrum referencyjnego po 18. roku życia, brak właściwej rehabilitacji. Jedno z rodziców musi przestać pracować, by zająć się dzieckiem, wpadają w biedę. Wiem, że w Polsce nie jest możliwe, by rodzice dostawali 1400 euro, ale niech to będzie jakaś rozsądna suma, nie 153 zł.

Jak w Europie są leczone choroby rzadkie?

O chorobach rzadkich w Europie zaczęto poważnie myśleć w 2000 roku. Europa dostrzegła, że ten problem trzeba uregulować. Zaledwie dla kilku chorób rzadkich była jakakolwiek oferta medyczna: podkreślam ? jakakolwiek, bo jak na razie nie ma mowy o wyleczeniu. Postanowiono stworzyć pewne zachęty dla firm farmaceutycznych, by zaczęły inwestować w leki sieroce. Dyrektywa unijna wprowadziła pojęcie statusu leku sierocego, powołano Komitet ds. Leków Sierocych przy EMA. Producent leku sierocego ma przez 10 lat pewność, że żadna inna firma nie wprowadzi na rynek zastrzeżonej molekuły. Ta zachęta spowodowała, że obecnie w samych chorobach ultrarzadkich mamy zarejestrowanych 74 leki (a wliczając terapie onkologiczne, hematologiczne to jest ich ponad 900). Polska refunduje tylko 14. Przyrost ilości nowych leków jest ogromny, za 2-3 lata już nie 1 proc. chorób rzadkich będzie miało ofertę lekową (jak to jest dziś), tylko 5, albo nawet 10 proc.

Na tym tle jak wygląda Polska?

Polska ze swoim zachowawczym systemem refundacyjnym zostanie daleko w tyle za Europą i nigdy nie wyrówna szans dostępności do leków. Najwyższy czas, by ustawodawca dokonał nowelizacji ustawy refundacyjnej, ograniczając stosowanie kosztowego kryterium uzyskania dodatkowego roku życia w stosunku do leków, które uzyskały status sierocy. Słynne QALY było stosowane w UE jeszcze kilka lat temu, lecz teraz nikt już tego wskaźnika przy rzadkich chorobach i lekach sierocych nie stosuje. Poza Polską.

Od 2000 roku zaczęło się zmieniać europejskie pojmowanie całego systemu ochrony zdrowia w stosunku do chorób rzadkich. Powstały dokumenty unijne, które mówiły o pewnym ?uprzywilejowaniu? chorób rzadkich. Dyrektywa 141/2000 stworzyła pojęcie leku sierocego i powołała Komitet ds. Leków Sierocych (COMP przy EMA), który nadaje specjalny status lekowi, zapewniając ochronę komercyjną dla producenta przez okres 10 lat. Bez tego nikt nie inwestowałby w wytwarzanie leków dla chorób rzadkich i leków by po prostu nie było. We wszystkich państwach przeważająca część leków sierocych zarejestrowanych w COMP jest refundowana. Ten system sprawdził się w USA, Japonii, Australii i w Europie. Leki sieroce są drogie, gdyż przeznaczone są dla bardzo wąskiej grupy pacjentów. To nie są antybiotyki dla kilkuset milionów potencjalnych nabywców, lecz leki czasem dla kilku tysięcy pacjentów z całego świata. Nie oznacza to jednak, że producenci mogą dyktować ceny wyssane z palca. Dąży się do ujednolicenia cen tych leków przy pomocy mechanizmów uzasadnienia ceny na poziomie europejskiej oceny technologii medycznej (HTA). Poziom refundacji leków sierocych w Polsce jest najniższy ze wszystkich krajach UE. Nawet dużo mniej zasobne systemy opieki zdrowotnej (np. Rumunia, Bułgaria) nie odwracają się od refundacji leków sierocych.

Rregulacje unijne mówią, iż system opieki zdrowotnej jest kształtowany przez państwa członkowskie UE, ale przecież nie tylko z powodów ekonomicznych w 2004 roku wstąpiliśmy do UE, lecz również po to, aby wdrażać obowiązujące w Unii standardy etyczne. W zakresie rzadkich chorób jest nim ich egalitarne traktowanie, w tym solidaryzm z tymi, którzy już na starcie życia i do jego końca są i będą chorzy. Tym, którzy tego wszystkiego nie dostrzegają, polecam lekturę preambuły dyrektywy 141/2000 oraz zalecenia Rady UE z czerwca 2009 roku w sprawie chorób rzadkich.

Co w praktyce znaczy to ?uprzywilejowanie? chorób rzadkich?

Nie tyle chodzi o uprzywilejowanie, ile o wyrównanie szans, bo pacjenci z chorobami rzadkimi są bardziej dotknięci losem niż pacjenci z chorobami powszechnymi. Rodziny dotknięte chorobami rzadkimi są skazane na osamotnienie: nikt nie potrafi im powiedzieć, co robić, jak żyć z chorobą. Z reguły jedno z rodziców rezygnuje z pracy, a opieka nad dzieckiem kosztuje.

To ?uprzywilejowanie? oznacza podanie ręki, by rodzina mogła uzyskać opiekę, która złagodzi objawy choroby i jej skutki społeczne dla rodziny. W stosunku do chorób rzadkich należy przyjąć odmienną filozofię ich traktowania. Utylitarne podejście, typowe dla chorób powszechnych, nie sprawdza się i szkodzi. Cała Europa już dawno traktuje choroby rzadkie egalitarnie. Nasz system prawny, w tym przede wszystkim ustawa refundacyjna, tego nie dostrzega. Stąd wszystkie problemy.

Czy w jakimś kraju udało się zapewnić chorym na choroby rzadkie dobrą opiekę?

Ideałem jest Francja, gdzie najdłużej i najbardziej aktywnie podchodzi się do zagadnienia chorób rzadkich. Jeszcze gdy we Francji nie było Narodowego Planu, wiele robiono w celu wyrównania szans rodzinom z chorobami rzadkimi. W podobnym kierunku podążyły Niemcy, Holandia, Szwecja, Norwegia, Finlandia, Anglia, Hiszpania, Włochy. W wielu krajach choroby rzadkie mają umocowanie systemowe: są utworzone właściwe departamenty w ministerstwie zdrowia bądź osobne instytucje, jak np. Instytut Chorób Rzadkich w Rzymie. Instytut w Rzymie ma bardzo otwarte podejście do terapii lekowych, rozumiejąc, że nie można czekać na pewne decyzje rejestracyjne. Chorzy na choroby rzadkie we Włoszech dostają terapie, gdy lek jest zarejestrowany przez FDA, nie czeka się na rejestrację przez komitet ds. leków sierocych przy EMA.

W 2009 roku pojawił się dokument Rady Europy, który systematyzował sposób podejścia, jaki państwa członkowskie UE powinny przedsięwziąć. Zakładał on, że do końca 2013 roku wszystkie państwa UE będą stworzą narodowe plany leczenia chorób rzadkich. Wzorem był projekt Europlan, stworzony na zlecenie KE przez Eurordis, paneuropejską organizację pacjentów z chorobami rzadkimi, oraz Instytut Chorób Rzadkich w Rzymie. Stworzono pewnego rodzaju matrycę, według której można tworzyć narodowe plany.

W ilu krajach do końca 2013 roku udało się stworzyć narodowe plany?

Muszę ze wstydem powiedzieć, że we wszystkich krajach UE za wyjątkiem Polski.

Również w Słowacji, Czechach, na Węgrzech?

Tak, a także w Rumunii, Bułgarii. Polskie Ministerstwo Zdrowia deklarowało, że Narodowy Plan powstanie. Do połowy 2013 toczyły się prace i nie było żadnych przesłanek świadczących o tym, że nie Planu nie będzie.

Narodowy Plan w Polsce zaczęli tworzyć sami pacjenci, co jest pewnym ewenementem?

Tak. Początkowo czekaliśmy na działania rządu, jednak do 2011 roku nic się nie działo. Zaczęliśmy sami tworzyć Narodowy Plan, dołączyło do nas wielu znakomitych lekarzy, profesorów. Powstał bardzo fachowy dokument, który przekazaliśmy ministrowi zdrowia przy okazji Światowego Dnia Chorób Rzadkich w 2012 roku. Na tym dokumencie zaczął prace zespół ds. chorób rzadkich przy ministerstwie zdrowia, w których uczestniczyły wszystkie departamenty MZ, organizacje pacjenckie, NFZ, przedstawiciele AOTM, zapraszaliśmy też ministerstwa edukacji i opieki społecznej. Powstał Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich ? Mapa Drogowa, który został przyjęty z okazji Światowego Dnia Chorób Rzadkich w 2013 roku. Nazwa ?mapa drogowa? pokazuje, że ten dokument wymaga politycznego wsparcia, gdyż za pewnymi deklaracjami muszą stać wydatki. Narodowy Plan musi mieć swój budżet.

Niestety, w kwietniu 2013 roku ze stanowiska przewodniczącego zespołu ds. chorób rzadkich zrezygnował Jacek Graliński i potem przez ponad pół roku nic się nie działo. Dopiero niedawno został powołany nowy przewodniczący zespołu, a w styczniu 2014 roku mieliśmy pierwsze spotkanie. Są jednak pewne różnice zdań między pacjentami a decydentami. Pacjenci i lekarze mają pewne oczekiwania, nie chcemy, by dwa lata pracy nad przygotowaniem mapy drogowej poszło na marne. Nie chcemy piętnować decydentów, że do końca 2013 roku nie przyjęli Planu. Daliśmy Ministerstwu Zdrowia wotum zaufania na następne pół roku. Chcemy, by powstał Plan, który jest realny do zrealizowania, oparty na konsensusie pacjentów z MZ, resortem opieki społecznej i edukacji.

W Polsce pacjenci z chorobami rzadkimi mają znacznie gorszy dostęp do leków niż w innych krajach UE…

Niestety, spośród 74 terapii lekowych dla chorób ultrarzadkich, w Polsce refundowanych jest zaledwie 14, i to nie dla wszystkich chorych. To, że minister obwieści, że dany lek jest refundowany, nie oznacza, że każdy pacjent go dostanie. Zespół koordynacyjny ocenia, czy pacjenta warto z farmakoekonomicznego punktu widzenia zakwalifikować do leczenia. Decyzję podejmują lekarze specjaliści, co dziwne ? bez udziału przedstawicieli pacjentów. Zatem czasem mamy sytuację, że na papierze mamy refundację, ale w praktyce lek mają tylko niektórzy chorzy.

Kwestia efektywności klinicznej i kosztowej jest kością niezgody między środowiskami pacjenckimi a systemem ochrony zdrowia. W Polsce lek musi przejść ocenę AOTM, także ekonomiczną, potem jeszcze ocenę komisji ekonomicznej Ministerstwa Zdrowia. Zwykle są one negatywne, gdyż art. 12 ust. 13 ustawy refundacyjnej mówi o progu opłacalności kosztowej terapii, który dziś wynosi: 3 razy PKB na mieszkańca, czyli około 111 tys. zł. Oczywiście, minister nie musi kierować się tymi rekomendacjami, jednak z reguły to robi. W efekcie w Polsce kwestionuje się skuteczność i efektywność kliniczną leków, które we wszystkich krajach UE są od dawna refundowane. Musimy walczyć o leki, które w innych krajach zostały uznane za efektywne klinicznie i kosztowo. Taką np. mamy sytuację w chorobie Fabry?ego: cała Europa ją leczy, łącznie z Rumunią i Bułgarią, bo daje to efekty, zatrzymuje postęp choroby. Polska nie. W 2005 roku był złożony pierwszy wniosek na refundację leku. Do tej pory nie ma pozytywnej decyzji. Poza Polską nie ma żadnego państwa w UE, które by nie leczyło choroby Fabry?ego.

Podobna sytuacja jest z chorobą Niemanna-Picka?

Lek warto podawać szczególnie, gdy dziecko jest niedawno zdiagnozowane, a choroba nie spowodowała jeszcze znacznych uszczerbków ? lek zatrzymuje postęp choroby, dzieci chodzą do szkoły. Zahamowanie postępów choroby jest bardzo ważne. Później, gdy choroba spowoduje już spustoszenia w organizmie, efekty leczenia trudniej osiągnąć.

Rodzice zdają sobie sprawę, że choroba będzie postępować i dziecko teraz ma szansę na życie, a za dwa lata już nie będzie jej miało. Jak reagują, dowiadując się, że we Francji, Niemczech czy Słowacji, ich dziecko byłoby leczone, a w Polsce nie?

Niektórzy się poddają, inni walczą, ale są bezradni w walce z systemem. Zakładają fundacje, zbierają pieniądze, ale zbiórki pieniężne wiele nie dadzą. Gdy roczna terapia kosztuje ok. miliona zł, to może uda się zebrać przez rok, dwa, ale przez całe życie? Rodzice błagają o leki producenta. Wiele firm zgadza się, ale są i tacy producenci, którzy nie zgadzają się na terapie charytatywne, czekając na refundację. A wiadomo, że choroba nie czeka na decyzje ministra, tylko nieodwracalnie postępuje.

Nie zgadzając się na refundację leku, musimy się liczyć z tym, że dziecko umrze. To ludzkie tragedie, bo przecież nie ma nic gorszego niż śmierć własnego dziecka.

Ministerstwo tłumaczy się, że dając pieniądze na jedną chorobę, musi odebrać drugiej. Jednym z pomysłów na wyjście z tej sytuacji jest pomysł wyodrębnienia z NFZ osobnego budżetu na choroby rzadkie.

We wrześniu 2013 w Warszawie podczas konferencji Europlan 2 przeprowadziliśmy debatę na temat chorób rzadkich z udziałem osób, które są ekspertami w tej dziedzinie. Jedną z rekomendacji było wydzielenie finansowania leków dla chorób rzadkich z NFZ, gdyż nie mają one nic wspólnego z systemem ubezpieczeń zdrowotnych, a środki, którymi dysponuje NFZ, pochodzą ze stosunku pracy. Utwórzmy więc fundusz chorób rzadkich z budżetu państwa. Dziś na choroby ultrarzadkie wydaje się rocznie w Polsce ok. 130 mln zł. Żeby nadrobić dysproporcję, którą mamy w stosunku do innych krajów UE, proponujemy, by fundusz (w ramach budżetu państwa) na początek dysponował kwotą co najmniej 350 mln zł rocznie. Na pewno poprawiłoby to dostęp pacjentów do leków sierocych. Drugą rekomendacją było utworzenie Narodowego Centrum ds. Chorób Rzadkich, które będzie koordynować wprowadzenie Narodowego Planu, certyfikować ośrodki, prowadzić rejestr chorób rzadkich.

Decydenci, z którymi pan rozmawia, mają świadomość, że decydują o życiu?

Tak. Jednak mają też usprawiedliwienie ?krótkiej kołdry?. Muszą jednak zrozumieć, że nie da się zawsze odpowiadać ?nie?. O ile mogę zrozumieć opór w stosunku do leku na chorobę Niemanna-Picka dla dzieci w beznadziejnym stanie, o tyle nie mogę zrozumieć takich decyzji w stosunku do dzieci niedawno zdiagnozowanych albo tych, które dostają lek charytatywnie i widać, że on działa. Nie rozumiem też, dlaczego Polska nie leczy zaawansowanej postaci choroby Parkinsona, choroby, na którą chorował nasz papież Jan Paweł II. Jest w Polsce ok. 70 osób, u których konwencjonalne terapie nie działają, a którym można pomóc. Szkoda, że jak papież żył, nie było tego leku. Pewnie by go dostał: ale na pewno nie z NFZ.

Pacjenci z chorobami rzadkimi mają pecha, że mieszkają w Polsce?

Tak, choć mam nadzieję, że to się w końcu zmieni. Narodowy Plan trzeba przyjąć. Jak zrobimy to wszystko, co w nim jest napisane, bo będę mógł powiedzieć: ?Tak, w Polsce leczymy choroby rzadkie?. Dziś mogę powiedzieć: ?W Polsce leczymy wybrane przypadki chorób rzadkich?. Znakomita większość pozostaje bez właściwej opieki terapeutycznej i lekowej.

Artykuł Polsce daleko do Europy – kłopoty chorób rzadkich. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pod nazwą „choroby rzadkie” kryje się wiele różnych schorzeń. Są trudne do zdiagnozowania i leczenia. Wobec niektórych, medycyna pozostaje bezradna.

Choroba Pompego – choroba niezwykle rzadka

Choroba Pompego (inne nazwy: glikogenoza II, GSD II) występuje bardzo rzadko i jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Przybliżone dane mówią o występowaniu jednego przypadku na 40 tys. urodzeń.

Jako pierwszy tę chorobę opisał holenderski patolog Pompe, zwracając uwagę na przypadek siedmiomiesięcznego dziecka, które zmarło nagle z powodu nagromadzenia glikogenu w wielu tkankach.  W Stanach Zjednoczonych na chorobę Pompego choruje nie więcej niż 200 tys. osób, natomiast w Europie szacunkowe dane mówią o nie więcej niż 5-10 tys. chorych. Rocznie w Polsce pojawiają się 2-3 nowe przypadki późnej choroby Pompego. Całkowita liczba pacjentów w naszym kraju, w zależności od źródła informacji, waha się od 24 do 29 chorych.

Zaburzenie aktywności enzymu

Glikogen jest wielocukrem występującym w organizmie człowieka, głównie w wątrobie oraz w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Jego zadaniem jest magazynowanie nadmiaru glukozy, występującego po posiłkach z możliwością późniejszego uwolnienia, w warunkach zmniejszonego jej stężenia. Proces tworzenia glikogenu (glikogenogeneza), jak i jego degradacji (glikogenoliza), przebiegając sprawnie i prawidłowo, wchodzi w skład czynników warunkujących homeostazę ustroju i dostosowanie do zmiennych warunków zewnętrznych.

W chorobie Pompego zbyt niska aktywność enzymu alfa-glukozydazy lizosomalnej prowadzi do magazynowania glikogenu w lizosomach każdej komórki ustroju. Zatem należy podkreślić, że mówimy o zbyt niskiej aktywności enzymu, a nie o jego nieobecności w organizmie cierpiących na tę chorobę. Zaburzenie aktywności enzymu, w zależności od jego stopnia, powoduje manifestację objawów w okresie kilku miesięcy po urodzeniu (bardzo niska aktywność enzymu ? wczesne objawy) lub po kilku, kilkunastu latach życia (wyższa aktywność enzymu ? późniejsze objawy).

Postacie choroby

Wyróżniamy trzy postacie choroby: dziecięcą, młodzieńczą oraz dorosłych. Postać dziecięca charakteryzuje się bardzo niską aktywnością enzymu, która wynosi poniżej 1 proc. Jest to postać źle rokująca, doprowadzająca przeważnie do wczesnego zgonu (tj. przed ukończeniem pierwszego roku życia, jeśli nie jest leczona), głównie z powodu niewydolności mięśnia sercowego i/ lub niewydolności oddechowej. Wśród objawów należy wymienić: hipotonię mięśniową, kardiomegalię, z postępującą kardiomiopatią, duży język dziecka, niewydolność mięśnia sercowego, nawracające infekcje układu oddechowego, opóźniony rozwój. Jeśli dziecko jest leczone to rozwija się prawidłowo, tak samo jak rówieśnicy.

W postaci młodzieńczej aktywność enzymu wynosi poniżej 10 proc. i manifestuje się postępującym osłabieniem mięśni.

Postać dorosłych odznacza się aktywnością enzymu poniżej 40 proc. Poza osłabieniem mięśni wśród objawów obserwuje się podwyższenie enzymów wątrobowych i niewydolność oddechową. Nie występuje natomiast kardiomiopatia.

Ujawnienie choroby Pompego w późniejszym wieku poprawia rokowanie. Obserwujemy wtedy wolniejszy przebieg choroby. Poza wyżej wymienionymi objawami należy zwrócić uwagę na osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dolnych, przepony, mięśni grzbietu. Dodatkowo poranne bóle i zawroty głowy, stopniowy, postępujący spadek masy mięśniowej, bezdechy nocne spowodowane trudnościami w oddychaniu, szczególnie w pozycji leżącej.

Rozpoznanie

Pacjenci, u których obserwujemy niepokojące objawy, w celu ustalenia rozpoznania powinni mieć wykonane badanie wykazujące deficyt aktywności kwaśnej alfa-glukozydazy w leukocytach lub w hodowli fibroblastów skóry. Dodatkowo można wykonać biopsję, która wykaże patologiczne gromadzenie glikogenu w tkankach. Pewną wskazówką przydatną przy stawianiu diagnozy jest możliwość chromatograficznego stwierdzenia obecności nieprawidłowych oligosacharydów w badaniu moczu u dzieci. Charakterystyczną cechą grupy glikogenoz jest hipoglikemia w przerwie między posiłkami (GSD II jest wyjątkiem i tutaj objaw ten nie występuje).

Leczenie

Znając przyczynę choroby, jaką jest zbyt niska aktywność enzymu, od wielu lat próbowano go laboratoryjnie zsyntezować. Badania były prowadzane w Holandii i po kilku latach pracy uzyskano alglucosidase alfa. Jest to lek, enzym, wytwarzany metodą rekombinacji DNA w komórkach jajnika chomika chińskiego. Wprowadzenie tego leku stało się przełomem dla osób cierpiących na chorobę Pompego. Preparat ten pierwotnie występuje jako proszek, z którego przygotowuje się roztwór do infuzji. Zaleca się, aby terapię przeprowadzał lekarz mający doświadczenie w leczeniu osób z chorobą Pompego. Lek podaje się zarówno noworodkom, jak i osobom dorosłym. Zalecana dawka wynosi 20 mg na kg masy ciała. Infuzje przeprowadza się raz na dwa tygodnie. Najczęstszymi opisanymi reakcjami ubocznymi były: tachykardia, zwiększona ilość oddechów, gorączka, kaszel, pokrzywka. Pacjent objęty terapią powinien być stale obserwowany pod kątem odpowiedzi na leczenie. W opisanych badaniach klinicznych zaobserwowano poprawę zdolności motorycznych pacjentów, jak również ? co szczególnie ważne ? korzyści w zakresie układu oddechowego: brak potrzeby mechanicznej wentylacji pacjenta.

Roczny koszt terapii, w zależności od podawanych dawek, oscyluje od 800 tys. zł do ponad miliona zł. Inne wyliczenia szacują, że uśredniony koszt leczenia sięga nawet 1,2 mln zł rocznie na jednego pacjenta.

Jak na razie leczenie alglucosidase alfa jest jedyną dostępną terapią. W niektórych przypadkach choroby Pompego wspomagająco można stosować aktywną fizykoterapię. Obligatoryjnie należy zwrócić uwagę na kontrolę kardiologiczną oraz układu oddechowego.

Choroba Niemanna-Picka

Inne nazwy tego schorzenia to: choroba spichrzania lipidów, leukodystrofia. Nazwa pochodzi od nazwisk dwóch badaczy: Alberta Niemanna, niemieckiego pediatry, który jako pierwszy opisał przypadek dziecka z powiększoną śledzioną, wątrobą, ciemną skórą twarzy, oraz Ludwika Picka, lekarza patologa badającego i opisującego tkanki dzieci z podobnym obrazem klinicznym jak opisane przez Niemanna.

Częstość występowania choroby wynosi 1:100 000 żywych urodzeń. W Polsce, na wszystkie odmiany tej choroby, może chorować około 100 dzieci. Schorzenie to należy do grupy chorób metabolicznych ze spichrzaniem lipidów w lizosomach układu siateczkowo-śródbłonkowego. Istotą problemu jest deficyt lizosomalnej sfingomielinazy.

Postaci choroby

Wyróżniamy kilka postaci choroby, nazwanych literami alfabetu: typ A, B, C (zdarza się wymienianie również przez autorów publikacji typu D, który przez innych uważany jest za wariant typu C). Każdy z typów charakteryzuje się odmiennymi objawami.

Typ A ? źle rokująca postać choroby, najczęściej doprowadzająca do zgonu w pierwszym roku życia. Dominują objawy neurologiczne oraz powiększenie wątroby i śledziony, ślepota, nawracające zapalenie płuc, narastająca spastyczność mięśni. Niestety jak na razie brak możliwości leczenia przyczynowego.

Typ B ? łagodniejszy od postaci A; charakterystyczne są nawracające zakażenia oraz powiększenie śledziony. Bez objawów neurologicznych, mózg nie jest uszkodzony przez chorobę. Ta postać choroby Niemanna-Picka diagnozowana jest zwykle w okresie dojrzewania: opóźnienie wzrostu, przewlekłe osłabienie. Istnieją doniesienia o przypadkach rozpoznań w wieku dorosłym, ze względu na relatywnie wysoką aktywność sfingomielinazy (10-60 proc.) w stosunku do typu A, gdzie aktywność może być bliska zeru. Na początku może być skąpoobjawowa. Niektórzy autorzy prezentują pogląd o potrzebie włączania tej jednostki chorobowej w diagnostykę różnicową niewyjaśnionych bezobjawowych splenomegalii.

Typ C ? przyczyną jest uszkodzenie wewnątrzkomórkowego transportu wolnego cholesterolu, spichrzanie sfingomieliny ma charakter wtórny. Jest to najczęściej rozpoznawana postać ujawniająca się przeważnie w wieku szkolnym. Zwraca uwagę pogorszenie sprawności dziecka, czynności dotąd proste i opanowane, takie jak ubieranie się, jedzenie, stają się powolne i niezdarne. Charakterystycznym objawem klinicznym może być nadjądrowe porażenie ruchów gałek ocznych, zarówno w ruchu do góry, jak i ku dołowi. Ważnym aspektem rozpoznania choroby jest jej manifestacja w sferze psychiki. Pacjenci, zwłaszcza młodzież i osoby dorosłe, mogą wykazywać objawy schizofrenii lub depresji.

Diagnostyka

Chcąc potwierdzić podejrzenie choroby Niemanna-Picka, należy przeprowadzić badanie genetyczne na obecność mutacji w genach SMPD 1, w typie A i B, oraz NPC 1, NPC 2 w przypadku typu C. Inną metodą jest oznaczenie aktywności sfingomielinazy w leukocytach krwi obwodowej lub hodowli fibroblastów.

Leczenie

Możliwe jest leczenie miglustatem. Zapobiega on działaniu enzymu zwanego syntazą glukozyloceramidu, który bierze udział w pierwszym etapie wytwarzania glikozysfingolipidów. Lek ten ma zastosowanie w leczeniu postaci choroby Niemanna-Picka typu C, z objawami neurologicznymi. Do objawów tych zaliczamy utratę koordynacji, trudności z połykaniem, opóźniony rozwój, drgawki, obniżone napięcie mięśniowe. W wyniku testów klinicznych na osobach w wieku od 1. roku życia do 43. roku życia potwierdzono pozytywne efekty terapii. Obserwacje te trwały ponad 1,5 roku i były podstawą do uzyskania rejestracji leku. Roczny koszt terapii przy użyciu miglustatu to ponad 600 tys. zł.

Leczenie choroby Niemanna-Picka musi składać się ze skoordynowanych działań zarówno lekarzy różnych specjalności, jak i fizjoterapeutów, rehabilitantów, dietetyków, psychologów oraz oczywiście rodziny chorego. Należy jej wytłumaczyć istotę problemu, sposób opieki nad chorym oraz zwrócić uwagę na możliwość uzyskania porady genetycznej (choroba jest dziedziczona autosomalnie recesywnie).

Mukopolisacharydozy (MPS)

Jest to grupa chorób metabolicznych polegających na braku możliwości rozkładu mukopolisacharydów będących w warunkach fizjologicznych częściami tkanki łącznej. Przez brak możliwości skutecznego rozkładu tej substancji w lizosomach dochodzi do jej nagromadzenia i uszkodzenia komórki.

Typy MPS

Występuje kilka typów MPS. Poza typem II, choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny.

Mukopolisacharydoza typu I (inne nazwy: MPS I H, zespół Gertrudy Hurler) spowodowana jest deficytem alfa-induronidazy. Pierwsze objawy zaczynają niepokoić przeważnie od 1.-2. roku życia: opóźniony rozwój fizyczny i umysłowy dziecka. Następnie dołączają się kolejne objawy, takie jak: powiększenie wątroby i śledziony, duży język, głuchota, zmętnienie rogówki, karłowatość z krótką szyją, krótkie szerokie palce, przykurcze stawowe. W czasie osłuchiwania bywa obecny szmer nad sercem o charakterze niedomykalności lub zwężenia zastawek.

Prowadząc diagnostykę w kierunku MPS typu I możliwe jest wykrycie w moczu charakterystycznego profilu wydalanych mukopolisacharydów. Stwierdza się wyraźnie podwyższone wydalanie mukopolisacharydów w moczu i zaburzony stosunek pomiędzy siarczanem dermatanu a siarczanem heparanu. Można także wykonać zdjęcia radiologiczne, których obraz odpowiada tzw. dysostosis multiplex.

Podkreśla się wagę współpracy lekarzy reumatologów, ortopedów i radiologów w trafnie postawionej diagnozie, gdyż właśnie w porę rozpoznane zmiany kostno-stawowe, w połączeniu z innymi objawami, mogą dać powodzenie trafnej diagnozie pacjenta. Niekiedy w toku diagnostyki różnicowej brane są pod uwagę młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Należy jednak zaznaczyć, że w MPS nie ma klasycznych objawów zapalenia stawów, jak obrzęk, wysięk i zaczerwienienie, nie ma również odchyleń w badaniach laboratoryjnych, jak podwyższone OB lub CRP.

Mimo że MPS są chorobami mało znanymi nawet w środowisku lekarskim, niektórzy autorzy skłaniają się do poglądu, iż mukopolisacharydozę należy rozważyć każdorazowo w przypadkach pacjentów z bólami i przykurczami stawów, jeśli pomimo podstawowych badań objawy te są nadal niewyjaśnione.

Mukopolisacharydoza typu II (inaczej: MPS II, zespół Huntera, deficyt lizosomalnej sulfatazy iduronianu) występuje bardzo rzadko ? 1 na 162 tys. żywych urodzeń. W odróżnieniu od innych MPS, jest przykładem choroby dziedziczonej recesywnie, sprzężonej z chromosomem X. Nie występuje zmętnienie rogówki, a przebieg choroby jest bardzo różnorodny i zależy od rodzaju mutacji genu kodującego białko enzymatyczne. Diagnostyka molekularna mutacji jest ważna nie tylko z punktu widzenia potwierdzenia choroby, ale także identyfikacji bezobjawowych heterozygot płci żeńskiej w rodzinach obciążonych defektem genetycznym.

Mukopolisacharydoza typu III (MPS III, zespół Sanfilippo) jest częstsza od pozostałych podtypów ? występuje jeden raz na 70 tys. żywych urodzeń. Dzieli się dodatkowo na cztery podtypy: A, B, C, D, w zależności od deficytu jednego z czterech różnych enzymów lizosomalnych uczestniczących w rozkładzie siarczanu heparanu. Objawy pojawiają się najczęściej między 3. a 6. rokiem życia. Polegają na gwałtownie narastającym upośledzeniu z pobudzeniem psychoruchowym oraz zaburzeniami zdolności porozumiewania się ? mówienia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania poszczególnych enzymów w leukocytach i fibroblastach skóry.

W mukopolisacharydozie typu IV (MPS IV, zespół Morquio) dominują objawy ze strony układu ruchu: zahamowanie wzrostu, zniekształcona klatka piersiowa z wysuniętym do przodu mostkiem, spłaszczenie kręgów, ze skróceniem szyi i tułowia dające czasami objawy neurologiczne ? ucisku na rdzeń kręgowy. Objawy te pojawiają się stosunkowo późno, bo około 7. roku życia. W wyniku postępu choroby dochodzi również do głuchoty, upośledzenia narządu wzroku, zmian w zastawkach serca. Nie występuje natomiast upośledzenie umysłowe.

Mukopolisacharydoza typu VI (MPS VI, zespół Maroteaux-Lamyego) odznacza się deficytem lizosomalnej arylosulfatazy B. Podobnie jak w typie IV, nie występuje tu upośledzenie umysłowe, pozostałe objawy są podobne i charakterystyczne dla grupy mukopolisacharydoz.

Mukopolisacharydozę typu VII (MPS VII, zespół Sly?ego, deficyt lizosomalnej beta-glukuronidazy) charakteryzuje niedobór wzrostu, opóźnienie umysłowe niewielkiego stopnia, powiększenie wątroby i śledziony.

Leczenie

Poza leczeniem objawowym stosowanym w każdym typie MPS, w przypadku typów MPS I i MPS III były prowadzone próby związane z przeszczepem szpiku. Niestety procedura jest bardzo niebezpieczna, a uzyskana poprawa występuje tylko w niektórych przypadkach. Dodatkowo, pozytywne rezultaty daje przeszczep szpiku jedynie u bardzo małych dzieci, a choroba często jest zbyt późno rozpoznawana.

W Polsce u nie więcej niż 20 osób typ MPS I leczony jest za pomocą laronidazy rekombinowanego ludzkiego enzymu mającego kompensować braki endogennego enzymu. Galsulfase to kolejna substancja czynna będąca krokiem milowym w leczeniu mukopolisacharydoz. Lek jest zarejestrowany w terapii MPS VI.

W MPS II można zastosować leczenie enzymatyczne. Idursulfase podaje się raz w tygodniu w postaci infuzji w dawce 0,5 mg na kilogram masy ciała. Infuzja powinna trwać trzy godziny. Szacuje się, że roczny koszt leczenia jednego pacjenta wynosi około 1,5 mln zł. Tak wysokie koszty leczenia powodują, iż pacjenci chorujący na choroby rzadkie żyją w poczuciu niepewności, co do dalszego finasowania programów lekowych.

Artykuł Choroby rzadkie – wybrane jednostki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.