Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) cierpi nawet ponad 4,7 mln osób. Według prognoz WHO liczba pacjentów wymagających dializ będzie szybko rosnąć. Niskobiałkowa dieta w połączeniu z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów może znacząco opóźnić konieczność rozpoczęcia dializoterapii. Od 1 lipca Ministerstwo Zdrowia ułatwia dostęp do terapii

Obecnie na PChN cierpi w Polsce około 4,5–4,7 mln osób. Rozpoznanie tej choroby bardzo utrudnia jej bezobjawowy charakter, w początkowych stadiach pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych alarmujących objawów. To powoduje, że trudno dokładnie oszacować liczbę osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek, a co 10. Polak może nawet nie wiedzieć, że choruje.

– Problem diagnostyki jest bardzo poważny i zaniedbania w tym zakresie powinny być poprawione. Pracują nad tym towarzystwa naukowe, także konsultant krajowy. Często jest tak, że do nefrologa trafia pacjent, który już ma zaawansowaną postać przewlekłej choroby nerek i wtedy wdrożone leczenie nie jest tak skuteczne, jak mogłoby być – podkreśla w rozmowie z agencją Newseria prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Nieleczona lub nieodpowiednio leczona PChN jest chorobą śmiertelną. Częstą przyczyną przedwczesnych zgonów są powikłania sercowo-naczyniowe.

– Przewlekłej chorobie nerek towarzyszy współchorobowość. Jedna trzecia pacjentów na cukrzycę, pacjenci z nadciśnieniem, co czwarty pacjent z niewydolnością serca mają przewlekłą chorobę nerek. Te informacje powinny być niepokojące dla tych, którzy kierują systemem ochrony zdrowia – ocenia prof. Magdalena Krajewska.

Przewlekła choroba nerek, czyli postępujące uszkodzenie nerek, może prowadzić do niewydolności narządu i konieczności leczenia nerkozastępczego, takiego jak dializa czy przeszczepienie nerki. Choć PChN jest schorzeniem nieuleczalnym, odpowiednie leczenie może znacząco spowolnić jej postęp i poprawić jakość życia pacjentów. Podstawowe cele terapii to kontrola czynników ryzyka, zapobieganie powikłaniom oraz ochrona pozostałej czynności nerek. Najczęstszymi przyczynami PChN są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, dlatego kluczowe jest ich skuteczne leczenie.

– Wszystkie działania mają na celu zwolnienie progresji PChN, żeby pacjent jak najpóźniej musiał być leczony nerkozastępczo. Im wcześniej jest włączone leczenie przewlekłej choroby nerek, tym jest skuteczniejsze – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Równie ważnym elementem leczenia jest dieta niskobiałkowa, która ogranicza obciążenie metaboliczne nerek, zmniejszając produkcję toksyn azotowych. Odpowiednio zbilansowana dieta, z kontrolowanym spożyciem soli, fosforanów i potasu, pomaga w utrzymaniu równowagi elektrolitowej i ciśnienia krwi. W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek istotną rolę odgrywa połączenie niskobiałkowej diety z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów. Jest ono dostępne w Polsce dla pacjentów w ramach programu lekowego B.113. Od 1 lipca 2025 roku weszły w życie długo oczekiwane zmiany, wśród których są uproszczenie kryteriów kwalifikacji pacjentów do programu, ograniczenie liczby obowiązkowych wizyt i zakresu wymaganych badań kontrolnych (przy zachowaniu kryteriów bezpieczeństwa) czy ułatwienia w prowadzeniu dokumentacji.

– To uproszczenie spowoduje, że większa grupa chorych będzie mogła skorzystać z tego programu, bo na przykład nie ma już ograniczenia w postaci indeksu masy ciała czy konieczności badań, które udowadniają, że pacjent przestrzega diety niskobiałkowej. Monitorowanie też jest uproszczone, będzie trzeba wykonać znacznie mniej badań laboratoryjnych. Po pierwsze więc, zwiększy się dostępność do tego programu, po drugie, zmniejszy się uciążliwość jego prowadzenia, w tym konieczność przeprowadzenia badań, które nie są uzasadnione z punktu widzenia patofizjologii. Zatem myślę, że to będzie sukces – przekonuje prof. Magdalena Krajewska.

Nefrolodzy podkreślają, że choć przyjęte zmiany są istotne i wpłyną na poprawę sytuacji pacjentów, potrzebne są kolejne ułatwienia. Wśród nich ważna jest kwestia uregulowania roli dietetyka klinicznego w opiece nad pacjentami z PChN. Zgodnie z danymi Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych 75 proc. chorych w stadium 3–4 PChN nigdy nie skorzystało z profesjonalnej opieki dietetycznej. Stąd eksperci chcą uwzględnienia etatów dietetyków w poradniach i oddziałach nefrologicznych oraz objęcia ich świadczeniami gwarantowanymi finansowanymi przez NFZ. Potrzebna jest też edukacja lekarzy POZ na temat znaczenia terapii żywieniowej u pacjentów nefrologicznych.

– Pacjent, który powinien stosować dietę z ograniczeniem białka przed rozpoczęciem dializ, w momencie rozpoczęcia dializoterapii powinien spożywać więcej białka, niż jest to zalecane dla populacji ogólnej. Dietetyk jest naprawdę potrzebny, bo chociaż w większości przypadków lekarze mają potrzebną wiedzę, to zwykle brakuje czasu na tłumaczenie zaleceń dietetycznych. Obecnie prowadzone są rozmowy w MZ na temat konieczności zatrudnienia dietetyków na oddziale i w poradni nefrologicznej. Takie specjalności jak diabetologia mają dietetyka, dlaczego nefrologia nie może ich mieć? Jeśli 4,5 mln ludzi choruje w Polsce na przewlekłą chorobę nerek, jeśli to jest choroba, która powoduje znaczną przedwczesną śmiertelność, której możemy uniknąć, dlaczego nie mielibyśmy zapewnić pacjentom możliwości dodatkowego leczenia, dodatkowego wsparcia? – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Jak wyjaśniają eksperci, roczne koszty dializoterapii sięgają 65 tys. zł na pacjenta, a zastosowanie leczenia farmakologicznego i dietetycznego pozwala ją skutecznie odroczyć i to przy kosztach rzędu 8 tys. zł rocznie.

– Wraz z ubytkiem funkcji filtracyjnych, czyli pogłębianiem się zaawansowania przewlekłej choroby nerek, „obciążanie białkiem” przyspiesza progresję. Oczywiście nie mówimy o bardzo restrykcyjnych dietach niskobiałkowych, bo one nie są korzystne. Pacjent, który rozpoczyna dializoterapię z niedoborem białkowym, gorzej się rehabilituje i ma gorsze rokowanie. Białko ograniczamy w rozsądnych granicach, ważne jest też ograniczenie spożycia soli, rzucenie palenia papierosów, zwiększenie ilości ruchu, to wszystko ma znaczenie – tłumaczy prof. Magdalena Krajewska.

Artykuł Od lipca ułatwienia w dostępie do terapii dla osób z przewlekłą chorobą nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Effects of glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists on cardiovascular and renal risk in patients with type 2 diabetes

Lek. Dariusz Szczyra
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny

Streszczenie

Na podstawie badań obserwacyjnych i prób klinicznych u chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że albuminuria jest silnym czynnikiem predykcyjnym zdarzeń sercowo-naczyniowych i progresji przewlekłej choroby nerek. Ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta również wraz ze spadkiem szacowanej filtracji kłębuszkowej (eGFR). Klasyfikacja albuminurii na grupy na podstawie wartości stosunku albuminy do kreatyniny w moczu (UACR) okazała się klinicznie przydatna do stratyfikacji ryzyka i kierowania decyzjami dotyczącymi leczenia.

Leczenie opiera się na hamowaniu układu renina?angiotensyna?aldosteron (RAAS) inhibitorami konwertazy angiotensyny lub blokerami receptora angiotensyny, ale także na stosowaniu inhibitorów kotransportera sodowo glukozowego-2 (SGLT-2) lub agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Przeprowadzone badania takie jak SUSTAIN-6, LEADER i REWIND wykazują, że zastosowanie agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego 1 w sposób istotny zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, progresji przewlekłej choroby nerek i ryzyka nerkowego w porównaniu z placebo.

Abstract

Based on observational studies and clinical trials in patients with type 2 diabetes, it has been shown that albuminuria is a strong predictor of cardiovascular events and progression of chronic kidney disease. The risk of cardiovascular events also increases as estimated glomerular filtration rate (eGFR) decreases. Classification of albuminuria into groups based on urine albumin/creatinine ratio (UACR) values has proven clinically useful for risk stratification and guiding treatment decisions. Treatment is based on inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) with angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers, but also on sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors or glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonists.  Studies such as SUSTAIN-6, LEADER, and REWIND show that the use of glucagon-like peptide 1 receptor agonists significantly reduce the risk of cardiovascular events, progression of chronic kidney disease, and renal risk compared to placebo.

Słowa kluczowe:

albuminuria, cukrzyca typu 2, ryzyko sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek

Keywords:

albuminuria, type 2 diabetes, cardiovascular risk, chronic kidney disease

Wstęp

Cukrzycową chorobę nerek rozpoznaje się na podstawie szacowanej filtracji kłębuszkowej (eGFR) mniejszej niż 90 ml/min/1,73 m² lub stosunku albuminy do kreatyniny w moczu (UACR) wynoszący 30 mg/g lub więcej. Dotyka to do 40% osób chorych na cukrzycę, u których jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienia tętniczego, chorób siatkówki i przedwczesnej śmierci. Niezależnie od tego cukrzyca prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. Wyniki dużych randomizowanych badań wykazują, że ryzyko zdarzeń sercowo naczyniowych, nerkowych i progresji przewlekłej choroby nerek można zmniejszyć poprzez intensywną kontrolę glikemii, obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie albuminurii dzięki stosowaniu blokady układu renina?angiotensyna inhibitorami konwertazy angiotensyny lub blokerami receptora angiotensyny, a także inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT-2). Zastosowanie mają również agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1). Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty badań z użyciem liraglutydu (LEADER), semaglutydu (SUSTAIN-6) i dulaglutydu (REWIND).

Badanie LEADER

Opis badania

Badanie LEADER (NCT01179048) było wielonarodowym (410 ośrodków w 32 krajach) randomizowanym badaniem z podwójnie ślepą próbą i użyciem placebo. Pacjenci z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1. Części badanych (4668 osób) podawano analogowy liraglutyd (?1,8 mg/dobę). Pozostali badani (4672 osoby) otrzymali placebo. Okres leczenia wynosił 3,5-5 lat, z 30-dniowym okresem kontrolnym. Globalny panel ekspertów opracował wytyczne dotyczące leczenia, aby zachęcić badaczy do zarządzania stężeniem glukozy, poziomem ciśnienia krwi i lipidów we krwi uczestników oraz do prowadzenia jednoczesnej terapii. Proces został przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Główne kryteria włączenia były następujące: wiek 50 lat lub więcej z co najmniej jednym współistniejącym stanem sercowo-naczyniowym (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń mózgowych, choroba naczyń obwodowych, przewlekła choroba nerek w stadium 3 lub wyższym lub przewlekła niewydolność serca klasy II lub III w New York Heart Association ? NYHA) lub wiek 60 lat albo więcej z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, zgodnie z ustaleniami badacza (mikroalbuminuria lub białkomocz, nadciśnienie i przerost lewej komory, dysfunkcja skurczowa lub rozkurczowa lewej komory bądź wskaźnik kostka-ramię [stosunek skurczowego ciśnienia krwi w kostce do skurczowego ciśnienia krwi w ramieniu] mniejszy niż 0,9).

Głównymi kryteriami wykluczenia były cukrzyca typu 1, stosowanie agonistów receptora GLP-1, inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4), pramlintydu lub insuliny szybko działającej, rodzinna lub osobista historia nowotworu endokrynologicznego typu 2 lub rdzeniastego raka tarczycy oraz wystąpienie ostrego zdarzenia wieńcowego lub naczyniowo-mózgowego w ciągu 14 dni przed badaniem przesiewowym i randomizacją.

Punkty końcowe

Pierwszorzędowym punktem końcowym był czas do pierwszego wystąpienia nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub zgonu z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Drugorzędowe wyniki obejmowały czas do wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego plus rewaskularyzacja wieńcowa lub hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności serca, czas do śmierci z powodu wszystkich przyczyn lub wystąpienia powikłań nerkowych, utrzymującą się makroalbuminurię (UACR ?300 mg/g), trwałe podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy i obniżenie eGFR ?45 ml/min/1,73 m², potrzebę ciągłego leczenia nerkozastępczego (w przypadku braku ostrej odwracalnej przyczyny) lub zgon z powodu choroby nerek.

Wyniki

Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u mniejszej liczby pacjentów w grupie liraglutydu (608 z 4668 pacjentów, co stanowiło 13,0%) niż w grupie placebo (694 z 4672, co stanowiło 14,9%). Mniej pacjentów zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie liraglutydu (219, czyli 4,7%) niż w grupie placebo (278, czyli 6,0%). Częstość zgonów z jakiejkolwiek przyczyny była niższa w grupie liraglutydu (381, czyli 8,2%) niż w grupie placebo (447, co stanowiło 9,6%). Częstość występowania niezakończonego niepowodzeniem zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca była nieznacznie niższa w grupie liraglutydu niż w grupie placebo. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi prowadzącymi do przerwania leczenia liraglutydem były zdarzenia żołądkowo-jelitowe. Częstość występowania zapalenia trzustki była nieznacznie mniejsza w grupie liraglutydu niż w grupie placebo.

Wynik nerkowy wystąpił u mniejszej liczby uczestników w grupie liraglutydu niż w grupie placebo (268 z 4668 pacjentów w porównaniu z 337 z 4672). Wynik ten był spowodowany przede wszystkim utrzymującą się makroalbuminurią, która wystąpiła u mniejszej liczby uczestników w grupie liraglutydu niż w grupie placebo (161 w porównaniu z 215 pacjentami). Częstość występowania działań niepożądanych ze strony nerek była podobna w grupie liraglutydu i grupie placebo (15,1 zdarzeń i 16,5 zdarzeń na 1000 pacjentów), w tym częstość ostrego uszkodzenia nerek (odpowiednio 7,1 i 6,2 zdarzeń na 1000 pacjentów).

Badanie SUSTAIN-6

Opis badania

SUSTAIN-6 (NCT01720446) to randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, równoległe badanie grupowe w 230 ośrodkach w 20 krajach. Protokół badania został zatwierdzony przez instytucjonalną komisję rewizyjną i komisję etyczną w każdym uczestniczącym ośrodku. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę. Zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1:1:1 do grupy otrzymującej 0,5 mg lub 1,0 mg raz w tygodniu podskórnego semaglutydu lub placebo. Badanie składało się z planowanego okresu obserwacji wynoszącego 109 tygodni dla wszystkich pacjentów (104-tygodniowy okres leczenia z 5-tygodniowym okresem obserwacji), w którym uwzględniono również pacjentów, którzy przedwcześnie przerwali leczenie.
Do badania zakwalifikowano pacjentów z cukrzycą typu 2 i stężeniem hemoglobiny glikowanej 7% lub więcej, jeśli nie byli leczeni lekiem hipoglikemizującym lub byli leczeni nie więcej niż dwoma doustnymi lekami hipoglikemizujacymi, z insuliną podstawową lub wstępnie zmieszaną albo bez niej. Kluczowym kryterium włączenia był wiek 50 lat lub więcej z ustaloną chorobą sercowo-naczyniową, przewlekłą niewydolnością serca (klasa II lub III wg NYHA), przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 lub wyższym bądź wiek 60 lat lub więcej z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kluczowe kryteria wykluczenia obejmowały leczenie inhibitorem dipeptydylopeptydazy 4 w ciągu 30 dni przed badaniem przesiewowym lub agonistą receptora GLP-1 albo insuliną inną niż podstawowa lub wstępnie zmieszaną w ciągu 90 dni przed badaniem przesiewowym, historię ostrego zdarzenia wieńcowego lub naczyniowo-mózgowego w ciągu 90 dni przed randomizacją, planowaną rewaskularyzację tętnicy wieńcowej, obwodowej, leczenie nerkozastępcze.
Przebadano łącznie 4346 pacjentów, a 3297 poddano randomizacji. Spośród tych pacjentów 3232 (98,0%) uczestniczyło w ostatniej wizycie kontrolnej w ośrodku badacza, skontaktowano się z nimi telefonicznie lub zmarło podczas badania.

Spośród 3297 pacjentów 2735 (83,0%) miało stwierdzoną chorobę sercowo-naczyniową, 1940 (58,8%) ? chorobę sercowo-naczyniową bez przewlekłej choroby nerek, 353 (10,7%) ? tylko przewlekłą chorobę nerek, a 442 (13,4%) zarówno chorobę sercowo-naczyniową, jak i chorobę nerek; 17% pacjentów miało czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i było w wieku 60 i więcej lat. Całkowity średni czas trwania cukrzycy typu 2 wynosił 13,9 lat, a średnie stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 8,7%. Stosowanie leków hipoglikemizujących i sercowo-naczyniowych było dobrze zrównoważone między grupami Większość pacjentów (93,5%) przyjmowała leki przeciwnadciśnieniowe, w tym inhibitory konwertazy angiotensyny (49,8%) i blokery receptora angiotensyny (33,7%), 76,5% otrzymywało leki obniżające stężenie lipidów, a 76,3% otrzymywało leki przeciwzakrzepowe, w tym kwas acetylosalicylowy (63,9%) i inhibitory receptora adenozynodifosforanu (21,1%).

Punkty końcowe

Pierwszorzędowym punktem końcowym było pierwsze wystąpienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego (w tym cichego) lub udaru mózgu. Drugorzędowe wyniki obejmowały pierwsze wystąpienie zdarzenia sercowo-naczyniowego (śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, nieśmiertelny zawał mięśnia sercowego, udar niezakończony zgonem, rewaskularyzacja [wieńcowa lub obwodowa] i hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności serca), powikłania retinopatii i nową lub nasilającą się nefropatię.

Ciągłą skuteczność i wyniki dotyczące bezpieczeństwa oceniano jako zmianę w stosunku od wartości wyjściowych do 104. tygodnia. Od wartości wyjściowej do 109. tygodnia oceniano poważne i niepoważne zdarzenia niepożądane oraz epizody hipoglikemii, które zdefiniowano jako ciężkie (zgodnie z kryteriami American Diabetes Association), stwierdzono nowotwory i zapalenie trzustki.

Wyniki

Pacjenci leczeni semaglutydem mieli znacznie (o 26%) niższe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, nieśmiertelnego zawału mięśnia sercowego lub udaru niezakończonego zgonem niż pacjenci otrzymujący placebo. To niższe ryzyko wynikało głównie ze znacznego zmniejszenia częstości występowania udaru mózgu i ze zmniejszenia częstości występowania niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego. Podobne zmniejszenie ryzyka obserwowano w przypadku obu dawek semaglutydu. Liczba pacjentów, którzy musieliby być leczeni, aby zapobiec jednemu zdarzeniu pierwszorzędowemu w okresie 24 miesięcy, wynosiła 45. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo naczyniowych zaobserwowano pomimo wzrostu częstości tętna.

Pacjenci leczeni semaglutydem mieli mniejsze ryzyko nowej lub pogarszającej się nefropatii, zgodnie z różnicami w makroalbuminurii, ale większe ryzyko powikłań retinopatii cukrzycowej niż osoby otrzymujące placebo. Ogólna liczba zdarzeń retinopatii była niska, w grupie stosującej semaglutyd wystąpił nieoczekiwanie wyższy wskaźnik powikłań retinopatii (krwotok szklisty, ślepota bądź potrzeba leczenia środkiem doszklistkowym lub fotokoagulacją). U pacjentów z cukrzycą typu 1 zgłaszano związek między szybkim obniżeniem stężenia glukozy a nasileniem retinopatii. Z wyjątkiem powikłań retinopatii, semaglutyd miał profil bezpieczeństwa podobny do profilu bezpieczeństwa innych agonistów receptora GLP-1.

Badanie REWIND

Opis badania

REWIND (NCT01394952) było wieloośrodkowym, randomizowanym, z podwójnie ślepa próbą, kontrolowanym placebo badaniem przeprowadzonym w 371 ośrodkach w 24 krajach. Kwalifikującymi się pacjentami byli mężczyźni i kobiety w wieku 50 i więcej lat z ustaloną lub nowo wykrytą cukrzycą typu 2 i wcześniejszym zdarzeniem sercowo-naczyniowym albo czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, u których stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 9,5% lub mniej (bez dolnej granicy). Badani przyjmowali do dwóch doustnych leków obniżających stężenie glukozy w surowicy z insulinoterapią podstawową lub bez insulinoterapii, u których wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił co najmniej 23 kg/m²,eGFR (obliczone za pomocą równania MDRD ? modification of diet in renal disease equation) wynosiła co najmniej 15 ml/min/1,73 m². Kluczowymi kryteriami wykluczenia były zdarzenia sercowo-naczyniowe lub udar mózgu w ciągu ostatnich 2 miesięcy, leczenie nerkozastępcze, ciężka hipoglikemia w ciągu ostatniego roku, wcześniejsze zapalenie trzustki, operacja bariatryczna albo znane nieprawidłowe opróżnianie żołądka. Protokół badania REWIND został zatwierdzony przez komisje etyczne badań we wszystkich ośrodkach, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę. Zostali losowo przydzieleni (1:1) do cotygodniowych podskórnych wstrzyknięć zamaskowanego dulaglutydu 1,5 mg lub tej samej objętości zamaskowanego placebo. Randomizacja została przeprowadzona za pomocą wygenerowanego komputerowo losowego kodu przy użyciu interaktywnego systemu odpowiedzi internetowej ze stratyfikacją według witryny.

Losowo przydzielono 9901 uczestników: 4949 do grupy dulaglutydu i 4952 do placebo. Mediana okresu obserwacji wynosiła 5,4 roku. Średnie stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7,3%, średnia eGFR wynosiła 76,9 ml/min/1,73 m². Część uczestników (3467 osoby, 35,0%) miała albuminurię (UACR ?3,39 mg/mmol), a 2199 (22,2%) miało eGFR mniejszy niż 60 ml/min/1,73 m². Uczestnicy przypisani do grupy dulaglutydu przyjmowali badany lek przez 82,4% czasu kontrolnego od randomizacji do momentu uzyskania pierwszorzędowego punktu końcowego lub ostatniej wizyty kontrolnej. Badani z drugiej grupy przyjmowali placebo przez 83,4% czasu kontrolnego. Uczestnicy byli obserwowani po 2 tygodniach, 3 i 6 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy w celu uzyskania szczegółowych ocen. Pomiary hemoglobiny glikowanej były wykonywane co najmniej co 12 miesięcy i wykorzystywane przez badaczy do zarządzania stężeniami glukozy zgodnie z lokalnymi wytycznymi dotyczącymi danych krajów. Stężenie kreatyniny w surowicy i stosunek albuminy do kreatyniny w moczu (UACR) mierzono w lokalnych laboratoriach co 12 miesięcy, a zarządzanie lekami chroniącymi nerki, ciśnienie krwi i ryzyko sercowo-naczyniowe leżało w gestii badacza przez cały czas trwania badania, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

Punkty końcowe

Pierwszorzędowym punktem końcowym były wystąpienie zawału mięśnia sercowego bądź udar mózgu nieprowadzący do zgonu i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub nieznanych przyczyn. Wstępnie określone zdarzenie mikronaczyniowe było pierwszym wystąpieniem klinicznie istotnej retinopatii (fotokoagulacja, witrektomia lub zastosowanie wstrzyknięć do śródbłonka) lub klinicznie istotnego zdarzenia nerkowego, które zdefiniowano jako rozwój makroalbuminurii (rozwój UACR >33,9 mg/mmol u osób z niższym stężeniem wyjściowym), utrzymujący się 30% bądź większy spadek eGFR (na podstawie dwóch kolejnych wartości stężenia eGFR) lub nowa przewlekła terapia nerkozastępcza obejmująca dializę albo przeszczepienie nerki.

Wyniki

Cotygodniowe wstrzyknięcia dulaglutydu w dawce 1,5 mg przez 5,4 roku zmniejszały ryzyko progresji przewlekłej choroby nerek i nefropatii cukrzycowej w porównaniu z placebo u osób w średnim wieku z cukrzycą typu 2, u których średnia eGFR wynosiła 77 ml/min/1,73 m². Na podstawie zaobserwowanej bezwzględnej różnicy ryzyka badanie sugeruje również, że jednemu zdarzeniu nerkowemu można by zapobiec na każde 31 podobnych osób z cukrzycą typu 2 leczonych dulaglutydem przez medianę 5,4 roku. Dulaglutyd liczbowo zmniejszył ryzyko rozwoju nowej makroalbuminurii, utrzymującego się obniżenia eGFR ?30% i konieczności rozpoczęcia przewlekłej terapii nerkozastępczej. Największy efekt odnotowano w redukcji rozwoju makroalbuminurii.

Wnioski

Wyniki z powyższych badań wskazują, że agoniści receptora GLP-1 istotnie zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i nerkowych, w tym rozwoju makroalbuminurii.

Sugerują też, że leczenie agonistami receptora GLP-1 zmniejsza albuminurię o 17-32% w przypadku liraglutydu i 29% w przypadku dulaglutydu, co ogranicza postęp choroby nerek.

Większość badanych chorych stosowała również inhibitory RAAS. Na uwagę zasługuje podwójna korzyść związana ze znacznym zmniejszeniem albuminurii, a co za tym idzie ? zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego. Niewiele innych ukierunkowanych interwencji czynników ryzyka w cukrzycy typu 2 wiąże się z taką wielkością redukcji ryzyka. Wybór leku powinien być ustalany indywidualnie dla każdego chorego, a zlecający powinien wziąć pod uwagę nie tylko schorzenia dodatkowe pacjenta, ale też możliwe działania niepożądane zastosowanego preparatu.

Piśmiennictwo

1. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end?stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta?analysis. Lancet 2012;380:1662?73

2. Heerspink HJ, Ninomiya T, Persson F, et al. Is a reduction in albuminuria associated with renal and cardiovascular protection? A post hoc analysis of the ALTITUDE trial. Diabetes Obes Metab 2016;18:169-77

3. Heerspink HJ, Kropelin TF, Hoekman J, et al. Reducing Albuminuria as Surrogate Endpoint (REASSURE) Consortium. Drug-induced reduction in albuminuria is associated with subsequent renoprotection: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2015;26:2055-64

4. Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G, et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post hoc analysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol 2007;18:1540-6

5. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. LEADER Steering Committee; LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22

6. Mann JFE, ?rsted DD, Brown-Frandsen K, et al. LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:839-48

7. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. SUSTAIN6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-44

8. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. REWIND Investigators. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2019;394:131-8

9. American Diabetes Association, Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2019;42(1):124-38

10. Persson F, Rossing P. Diagnosis of diabetic kidney disease: state of the art and future perspective. Kidney Int Suppl 2011;8(2018):2-7

11. McFarlane P, Cherney D, Gilbert RE. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Senior Chronic kidney disease in diabetes. Can J Diabetes 2018;42(1):201-9

12. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus, Circulation 2019;139:2022-31

13. Marso SP, Poulter NR, Nissen SE, et al. Design of the Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results (LEADER) trial. Am Heart J 2013;166(5):823-30

14. Persson F, Bain SC, Mosenzon O, et al. Changes in Albuminuria Predict Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes: A Post Hoc Analysis of the LEADER Trial. Diabetes Care 2021 Apr;44(4):1020-6

15. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013;36:1384-95

16. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86

17. Dahl-J?rgensen K, Brinchmann-Hansen O, Hanssen KF, et al. Rapid tightening of blood glucose control leads to transient deterioration of retinopathy in insulin dependent diabetes mellitus: the Oslo study. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:811-5

18. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. SUSTAIN-6 ? Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. Investigators. N Engl J Med 2016 Nov 10;375(19):1834-44

19. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate.
Ann Intern Med 2006;145:247-54

20. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2019

21. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:435-43

22. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. A Patel Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-15

23. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22

24. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, et al. Effects of once-weekly exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:1228-39

Artykuł Wpływ agonistów receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) na ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe u pacjentów z cukrzycą typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA z PROF. DR. HAB. N. MED. MICHAŁEM NOWICKIM,
KIER. KLINIKI NEFROLOGII, HIPERTENSJOLOGII I TRANSPLANTOLOGII
NEREK UM W ŁODZI, PAST-PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA
NEFROLOGICZNEGO.

O roli aktywności fizycznej w profilaktyce
schorzeń układu sercowo-naczyniowego od lat mówi się bardzo dużo, coraz częściej podkreślana jest również istota tej aktywności w innych chorobach, jak np. nowotwory. A jednak o jej związku z chorobami nerek słychać niewiele. Czy to znaczy, że takiej zależności nie ma? Pytanie nie bez powodu kieruję właśnie do Pana, nie tylko jako znanego nefrologa, ale i sportowca. Cieszy się Pan opinią najbardziej wysportowanego nefrologa w Polsce, zwycięzcy licznych maratonów w kraju i za granicą, zdobywcy Korony Maratonów Polskich.

Faktycznie, aktywność fizyczna to moja pasja i sposób życia, na równi z nefrologią. A tak przy okazji, swoją pierwszą i jedyną dwóję na uczelni dostałem na? ćwiczeniach z nefrologii! Jeśli chodzi o wpływ aktywności fizycznej na ryzyko zachorowania i przebieg różnych schorzeń, to istotnie kolejne badania naukowe potwierdzają jednoznacznie jej prozdrowotne działanie. Nefrolodzy też to widzą, chociaż w naszej dziedzinie akurat takich badań było niewiele. Być może za mała jest więc wiedza lekarzy nefrologów w tym zakresie, co wpływa na nieczęste promowanie zwiększania aktywności fizycznej wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Dlatego konieczna jest edukacja, uświadamianie nie tylko pacjentom, ale i lekarzom, jak wiele korzyści dla ich zdrowia przyniesie większa aktywność fizyczna.

O tym, że istotnie tak jest, świadczą chociażby tak budujące przykłady, jak historia znanego portugalskiego podróżnika i blogera Filipe Almeidy, który niestety jest już na etapie dializ, ale się nie poddaje chorobie, jest niezwykle czynny, podróżuje po świecie, niedawno zawitał do Polski, pokazując, że aktywność fizyczna nawet podczas dializoterapii jest nie tylko możliwa, ale wskazana.

Takich przykładów mógłbym podać dużo, dużo więcej, np. 70-, 80-latkowie, którym dializy nie przeszkadzają biegać, pływać, jeździć na rowerze. Dzięki temu ryzyko, że ich choroba przejdzie w bardziej zaawansowaną postać, staje się mniejsze. Bo aktywność fizyczna spowalnia chorobę nerek, hamuje rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Oczywiście nie każdy rodzaj wysiłku jest dobry dla każdego, tu trzeba podchodzić indywidualnie. Trzeba też pamiętać, że osoby z chorobami nerek są zazwyczaj obarczone równocześnie innymi poważnymi schorzeniami ? niewydolnością serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Bardzo intensywny wysiłek beztlenowy nie jest więc dla nich wskazany, ale umiarkowane ćwiczenia aerobowe, jak marsz, pływanie, jazda na rowerze jak najbardziej.

Czy są jakieś konkretne wskazania pod tym względem dla osób ze schorzeniami nerek? Zajmują się tym m.in. naukowcy z Uniwersytetu w Granadzie, w Hiszpanii, ale ich badania dotyczą głównie tego, jak aktywność fizyczna, a raczej jej brak, może przekładać się na funkcjonowanie nerek u osób otyłych. Dowiedli, że u nieaktywnych fizycznie o wiele częściej dochodziło do białkomoczu, do stwardnienia kłębuszków i przerostu kanalików nerkowych. Natomiast w grupie aktywnych poprawił się stan naczyń krwionośnych w nerkach i ogólnie ich funkcja.

Otyłość wiąże się z zaburzeniami metabolizmu, przyczynia się do rozwoju chorób układu krążenia, jest więc czynnikiem zwiększającym ryzyko strukturalnych i czynnościowych zmian w nerkach, także przewlekłej choroby nerek. Regularna aktywność fizyczna, tu podkreślę: regularna, jest dla nerek bardzo wskazana. Uważa się, że może ona prowadzić do poprawy zaopatrzenia nerek w krew. A co do wskazań ? zalecenia, tak nasze, jak i globalne, zakładają, że powinien to być wysiłek minimum 30-minutowy, pięć razy w tygodniu. I, jak już wspomniałem, dostosowany do pacjenta, jego ogólnego stanu zdrowia i wydolności organizmu. Z mojej praktyki wynika, że nawet pacjenci z ciężką niewydolnością nerek mogą być aktywni fizycznie, jeśli tylko chcą i zostaną do tego zachęceni.

Ale ci z zaawansowaną chorobą nerek nierzadko sami ograniczają sobie wysiłek fizyczny, obawiając się, że może im zaszkodzić.

I to najczęściej jest błąd, dlatego tak ważna jest opinia lekarza, który wyjaśni, poinformuje, dobierze odpowiedni rodzaj aktywności. Tu ponownie dotykamy edukacji lekarzy, którzy w rozmowie z pacjentem powinni to zagadnienie zawsze w kompetentny sposób poruszać. Ćwiczenia fizyczne, także te aerobowe, powodują, że wraz z potem tracimy cenne
elektrolity. W takiej sytuacji wiele osób sięga po rozmaite suplementy, a niejednokrotnie i leki.

Czy chorzy na nerki mogą również się nimi wspomagać?

Z wielką ostrożnością, bo dla nich niektóre mogą się okazać zabójcze! Tylko lekarz prowadzący może decydować, co jest pacjentowi potrzebne, a czego powinien unikać. Natomiast osoby zdrowe, uprawiające intensywny wysiłek fizyczny, to całkiem inna sprawa. U takich osób kluczowe jest dostarczenie odpowiednio zbilansowanych elektrolitów i wartości energetycznych po wysiłku fizycznym, w jego trakcie i przed nim. I oczywiście jako nefrolog muszę podkreślić najważniejszą dla bezpieczeństwa wysiłku rolę dobrego nawodnienia w trakcie uprawiania aktywności fizycznej. Odwodnienie jest bardzo niebezpieczne, a dla nerek wręcz zabójcze.

Wróćmy jeszcze do Pana. Od prawie 40 lat jest Pan wegetarianinem, a od pewnego czasu weganinem. I świetnym przykładem, że taka dieta nie przeszkadza w zdobywaniu laurów w maratonach, których przecież nawet nie da się porównać z tak mało wyczerpującym wysiłkiem jak marsz czy nawet rekreacyjne pływanie. A jaka dieta jest zalecana osobom z chorobami nerek?

To dieta przede wszystkim z ograniczeniem białka do niezbędnego minimum, tj. 0,8 g/kg masy ciała na dobę pełnowartościowego białka oraz ograniczeniem soli i tłuszczów nasyconych. Jeśli pacjent będzie przestrzegał zbilansowanej diety, będzie regularnie wykonywał ćwiczenia dla niego dobrane, ma szansę na zwolnienie rozwoju choroby. No właśnie, ?jeśli będzie?. Tymczasem pacjenci nie zawsze przestrzegają zaleceń lekarza. Aby było im łatwiej, proponujemy prowadzenie dzienniczków, w których zapisywaliby i to, co spożywają, i to, jaką mają aktywność fizyczną. Bardzo pomagają tu np. smartfony, do których mamy liczne aplikacje ułatwiające monitorowanie aktywności ruchowej i diety. Ale wyniki tych pomiarów chorzy muszą dla swojego bezpieczeństwa konsultować z lekarzem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Aktywność fizyczna oddala ryzyko chorób nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR N. MED. DOROTĄ DANIEWSKĄ Z KLINIKI NEFROLOGII
SZPITALA BIELAŃSKIEGO W WARSZAWIE.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ? wiemy, że to choroby cywilizacyjne, o nich jest głośno. Ale choroby nerek, a zwłaszcza przewlekła choroba nerek, PChN? Co wpłynęło na to, że ta jednostka również została uznana za chorobę cywilizacyjną i że dziś mówi się o epidemii chorób nerek?

Złożyło się na to wiele czynników. Po pierwsze choroby nerek mogą być konsekwencją właśnie chorób wcześniej już uznanych za cywilizacyjne, takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Stąd tak duża liczba chorych, zresztą nie tylko u nas. Ocenia się, że problem przewlekłej choroby nerek może dotyczyć ok. 10-15 proc. populacji świata. W Polsce liczba chorych może wynosić ok. 4 mln, z czego wielu może nie być tego jeszcze świadomych, gdyż choroba rozwija się powoli i bezobjawowo.

Jednak nie tylko choroby cywilizacyjne prowadzą do przewlekłej choroby nerek?

Nie, wśród przyczyn wymienia się także inne choroby nerek, np. zapalenia kłębuszkowe nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, choroby układowe, np. toczeń trzewny lub zapalenia naczyń, a także szkodliwy wpływ przyjmowanych przez pacjentów leków czy choroby nowotworowe. Jednak powikłania spowodowane cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym należą do najczęstszych przyczyn.

Cukrzycowa choroba nerek, czyli nefropatia, rozwija się u ok. 30-50 proc. chorych na cukrzycę.

Tak, to jedno z najpoważniejszych powikłań w cukrzycy prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek. Chorzy z cukrzycą stanowią obecnie w Polsce około 30 proc. spośród wszystkich chorych wymagających dializ i łącznie z chorymi ze schyłkową niewydolnością nerek na tle nefropatii nadciśnieniowej stanowią największą grupę chorych dializowanych; dla porównania: chorzy z kłębuszkowym zapaleniem nerek stanowią ok. 20 proc.

Przewlekłą chorobę nerek określa się jako wieloobjawowy zespół chorobowy, powstały w wyniku uszkodzenia lub zmniejszenia liczby nefronów, które są niszczone przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Jakie więc mogą być objawy tej choroby?

Choroby nerek rozwijają się podstępnie. Objawy pojawiają się późno, często dopiero gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek, dlatego tak ważną rolę w diagnostyce chorób nerek odgrywają badania dodatkowe, w tym badanie ogólne moczu i badania krwi. Objawy są mało charakterystyczne, wyrazem choroby nerek może być pojawienie się nadciśnienia tętniczego czy pojawienie się obrzęków oraz nycturia, czyli konieczność oddawania moczu w nocy, ale także uczucie zmęczenia. W późnych stadiach niewydolności nerek występują zaburzenia koncentracji, zmniejszenie apetytu, świąd skóry, nudności i wymioty, a wreszcie duszność i zaburzenia świadomości.

Przewlekła choroba nerek dołączyła do tzw. cichych zabójców, jak nadciśnienie czy osteoporoza. Co może tego kolejnego cichego zabójcę powstrzymać?

To prawda, że choroba nerek jest cichym zabójcą. Nie tylko dlatego, że może doprowadzić do schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego, ale też dlatego, że przyczynia się ona do rozwoju innych chorób, głównie układu krążenia, z powodu których większość chorych umiera. Niektórzy mówią, że kreatynina jest cholesterolem nowego millennium. Z pewnością ważna jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, którzy powinni rutynowo kierować pacjentów, szczególnie z grup ryzyka, na badania w kierunku chorób nerek. I nie wystarczy wykonać podstawowe badanie moczu, choć jest ono cenne w wykrywaniu wielu chorób nerek, ale dość często, szczególnie w tzw. nefropatii nadciśnieniowej czy tzw. odnaczyniowym stwardnieniu nerek, nie ma w nim zmian. Trzeba wykonywać badania krwi, m.in. stężenie kreatyniny i badanie USG.

Najbardziej zaawansowane stadium PChN to schyłkowa niewydolność nerek, wymagająca leczenia nerkozastępczego. W Polsce korzysta z niego ok. 20 tys. pacjentów. Część z tych osób może być kwalifikowana do przeszczepienia nerki. Co należałoby zrobić, żeby zapobiec tak agresywnym, inwazyjnym, nieobojętnym dla organizmu działaniom? Jakie kroki prewencyjne podejmować, żeby choroba nie postępowała?

Po pierwsze choroby należy wykrywać wcześniej niż często ma to miejsce, wtedy kiedy można stosować odpowiednią farmakoterapię. Niestety nie do wszystkich nowoczesnych leków, które chcielibyśmy stosować, polscy pacjenci mają dostęp. A przecież wydaje się, że lepiej leczyć niż potem ponosić duże koszty dializoterapii. Na pewno istotna jest także profilaktyka pierwotna, mająca na celu zapobieganie chorobom nerek, podobna do tej zalecanej w chorobach układu krążenia, a więc odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, a ponadto ? co bardzo ważne ? kontrola ciśnienia tętniczego krwi i glikemii.

A kiedy dializa okazuje się jedynym ratunkiem? Chorzy, stojąc przed takim rozwiązaniem, boją się, że to diametralnie zmieni ich dotychczasowe życie, że staną się niewolnikami aparatury medycznej. Czy mają się czego bać?

Niewątpliwie dzisiejsze dializy nie przypominają tych sprzed kilkunastu lat. Jakość sprzętu medycznego, który obecnie stosujemy i nasza wiedza na temat procesu dializy pozwalają na przeprowadzanie zabiegów coraz bezpieczniejszych, obciążonych mniejszą ilością powikłań niż dawnej. Pacjent ma możliwość wyboru rodzaju dializoterapii ? hemodializy lub dializy otrzewnowej, możemy więc przynajmniej częściowo dostosować się do jego potrzeb. Rozwój sieci stacji dializ, głównie dzięki placówkom niepublicznym, spowodował powszechną dostępność dializoterapii i, co jest nie bez znaczenia, pozwala chorym na podróże oraz korzystanie z tzw. dializ gościnnych w innych placówkach niż swojej macierzystej. Dzięki naszej obecności w Unii Europejskiej nasi chorzy mogą podróżować po Europie i mieć dostęp do bezpłatnych usług medycznych, w tym dializoterapii. Niedawno przybył do Polski portugalski podróżnik będący na dializach. Podróżuje po całym świecie, odwiedził już dziesiątki krajów i pokazuje, że mimo konieczności dializ można to robić.

To nie jest więc koniec świata, jak się wydaje niektórym pacjentom wymagającym dializowania?

Nie. Choć wymaga czasu ? hemodializy to zabiegi 3 razy w tygodniu po 4 godziny ? oraz przestrzegania zaleceń dietetycznych, przyjmowania leków, wykonywania badań. Jeśli pacjent potrafi to zaakceptować, może normalnie żyć.

Słyszałam o kobiecie, matce sześciorga dzieci, która dwoje ostatnich, bliźniaki, urodziła, będąc dializowaną.

I takie właśnie przykłady dowodzą, że nawet na dializach życie toczy się dalej, choć jest to życie z przewlekłą chorobą. Im później dojdzie do konieczności dializoterapii, tym lepiej. Dlatego tak duży nacisk kładziemy na wczesne wykrywanie chorób nerek i ich leczenie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Przewlekła choroba nerek to już choroba cywilizacyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. TOMASZEM STOMPOREM, NEFROLOGIEM, HIPERTENSJOLOGIEM, INTERNISTĄ ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Nie tak dawno minister zdrowia mówił, że w Polsce mamy za dużo specjalizacji lekarskich. Tymczasem padła propozycja utworzenia nowej: kardio-nefro-diabetologia. Dlaczego taka specjalizacja powinna powstać?

Pomysł stworzenia takiej specjalizacji to oczywiście swego rodzaju gra intelektualna czy też figura retoryczna, która miała za zadanie pokazać wspólne mechanizmy patofizjologiczne takich chorób jak niewydolność serca i nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek. Podczas kongresu PTK odbędzie się wspólna interdyscyplinarna sesja zaplanowana przez prof. Zbigniewa Kalarusa, w trakcie której prof. Janusz Gumprecht, prof. Andrzej Więcek, prof. Krzysztof Narkiewicz i ja będziemy mówić na ten temat. Jako pierwszy pojęcie ?kardio-nefro-diabetologia? wymyślili chyba prof. Gumprecht i prof. Więcek. Chodzi o to, że gdybyśmy czasem wyłączyli się ze swoich ścisłych specjalizacji i popatrzyli z pewnej perspektywy na patogenezę tych chorób, to łatwiej byłoby nam je rozumieć i leczyć. Mechanizmy uszkodzenia serca, nerek, naczyń w przebiegu cukrzycy czy nadciśnienia są bardzo podobne. Nowe leki pomagają nam w zintegrowaniu tego spojrzenia. Na przykład nowe leki stosowane w cukrzycy lub w chorobach nerek mają działanie przeciwzapalne, ingerują we wspólne szlaki patogenetyczne wielu chorób.

Oznacza to, że lecząc w odpowiedni sposób nadciśnienie tętnicze, chorobę nerek czy cukrzycę można zapobiegać rozwojowi innych chorób?

Oczywiście. Wiemy np., że leczenie nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek za pomocą inhibitorów enzymu konwertującego zmniejszyło ryzyko występowania cukrzycy. To widać w skali epidemiologicznej. Podstawą leczenia niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego czy chorób nerek jest blokada osi renina-angiotensyna-aldosteron, a to z kolei działa hamująco na wystąpienie cukrzycy typu 2. Z kolei nowe generacje leków przeciwcukrzycowych ewidentnie zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań nerkowych i sercowych. Być może niedługo okaże się, że niektóre nowe leki przeciwcukrzycowe będą również zalecane pacjentom bez cukrzycy. W tej chwili są prowadzone pod tym kątem intensywne badania kliniczne. Jeśli będą udane, to za 3-4 lata być może te leki będą zalecane także pacjentom niemającym cukrzycy.

W przypadku jakich innych chorób można by zastosować nowe leki obecnie stosowane w cukrzycy?

Na przykład u osób z niewydolnością serca, z niewydolnością nerek, które nie mają cukrzycy. Leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1 czy inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego SGLT-2 hamują powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe w stopniu znacznie większym, niż wynikałoby to z działania obniżającego stężenie glukozy. Wydaje się, że najważniejsze mechanizmy działania ?nowych? leków rzeciwcukrzycowych nie polegają na poprawie kontroli metabolicznej cukrzycy. O tym, że one poprawiają rokowania pacjentów z cukrzycą nie decyduje ich wpływ na wyrównanie stężenia cukru. Najważniejsze jest to, że w różnych mechanizmach obniżają masę ciała chorego i mają działanie przeciwzapalne, hamujące proces włóknienia i bliznowacenia miokardium i tkanki nerkowej oraz działanie przeciwmiażdżycowe. Koncepcja nefro-kardio-diabetologii wynika z tego, że jeśli wzniesiemy się ponad poziom każdej z tych specjalności z osobna i popatrzymy na te choroby jak na choroby o wspólnej patogenezie, to będzie nam łatwiej je rozumieć i leczyć.

Na czym polega wspólna patogeneza tych chorób?

W rozwoju podstaw każdej z nich leży stan zapalny. Oczywiście, inne są jego źródła, inne czynniki wywołują stan zapalny w przypadku cukrzycy, a inne w chorobach nerek czy niewydolności serca, jednak mechanizmy prowadzące do uszkodzenia tkanek są te same. U podłoża wszystkich tych chorób leżą procesy immunologiczne. O roli zapalenia świadczyć może fakt, że w zasadzie w każdej z tych chorób przewlekłych (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek) jednym z najważniejszych biomarkerów korelujących z niepomyślnym rokowaniem jest podwyższone stężenie białka ostrej fazy, CRP. Jest ono uniwersalnym wskaźnikiem złego rokowania, ponieważ odzwierciedla aktywność stanu zapalnego. Nowe leki ingerują w proces zapalny, hamując jego nasilenie.

Wspomniał Pan, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i chorobą nerek mogą być tak leczeni, że nie pojawi się ryzyko cukrzycy. Jakie leki warto stosować, aby zapobiegać innym chorobom?

To przede wszystkim leki działające na oś renina-angiotensyna-aldosteron. Gdy pojawił się pierwszy lek na nadciśnienie z tej grupy, to nikt się nie spodziewał, że będzie on miał inne zastosowanie poza obniżeniem nadciśnienia tętniczego. Tymczasem teraz leki z tej grupy pozwalają zapobiegać powikłaniom cukrzycy, są lekami numer jeden w zapobieganiu przewlekłej chorobie nerek i jej leczeniu, są lekami numer jeden w leczeniu niewydolności serca. Udało się stworzyć lek na jedną chorobę, a potem okazało się, że ma on bardzo liczne inne zastosowania. Być może przez analogię będzie tak samo z nowymi lekami stosowanymi w cukrzycy. Śledząc literaturę, odnoszę wrażenie, że obecnie jest to najciekawszy obszar badań, jeżeli chodzi o farmakoterapię w chorobach wewnętrznych. Coraz trudniej mówić, że istnieją leki ?diabetologiczne?, ?kardiologiczne? czy ?nefrologiczne?; wszystko się ze sobą łączy. Takich analogii jest wiele.

Skoro wspólnym elementem tych chorób jest stan zapalny, to dlaczego jedna osoba ma problem z ciśnieniem tętniczym, a inna z nerkami czy nadciśnieniem? Co o tym decyduje, skoro podłoże jest podobne?

Wydaje się, że kluczowe jest wzajemne oddziaływanie zarówno czynników środowiskowych, jak i stylu życia czy predyspozycji genetycznych. To są trzy najważniejsze czynniki, które wchodzą ze sobą w interakcję i powodują, że pacjenci chorują na różne schorzenia. Choć trzeba pamiętać, że zachorowanie na jedną chorobę znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na drugą. Najlepszym przykładem jest to, że nie ma praktycznie cukrzycy bez nadciśnienia tętniczego, a ponad 50 proc. chorych z zaawansowanym uszkodzeniem nerek choruje także na cukrzycę. W tym przypadku również widać sens takiego zintegrowanego podejścia. Pacjenci czasem pytają: ?Dlaczego mam niewydolność nerek, przecież nigdy nie chorowałem na nerki??. A przyczyną jest właśnie to, że chorowali na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę, a przy tym prowadzili niezdrowy tryb życia.

Skoro taka specjalizacja jednak nie powstanie, to jak powinna wyglądać współpraca między specjalistami: diabetologami, kardiologami, hipertensjologami, nefrologami? Czy lekarze wiedzą, że te choroby współistnieją?

Uważam, że współpraca ta poprawia się. Wydaje mi się, że świadomość rośnie i poziom edukacji również. Najbardziej liczną grupę pacjentów z problemami nefrologicznymi stanowią osoby, które mają obniżoną filtrację, ale nie mają ?pierwotnej? choroby nerek. Są kierowani do nefrologa, ale on nie może im pomóc, ponieważ kluczem, by spowolnić u nich uszkodzenie nerek, nie jest ?leczenie nerek?, tylko optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zmiany stylu życia itd. Oni nie mają choroby nerek, którą można wyleczyć za pomocą tabletki. Mają wtórne uszkodzenie nerek, spowodowane innymi chorami przewlekłymi. Niestety, są często niepotrzebnie kierowani do nefrologów, a przez to bywa tak, że pacjent z ciężką pierwotną nefropatią, na którą mamy właśnie ?tabletki? i którą potrafimy wyleczyć, czeka wiele miesięcy na wizytę u specjalisty. W poradniach nefrologicznych w większości konsultujemy pacjentów, którzy mają uszkodzenie nerek niewynikające z choroby nerek.

Czyli nie powinni zajmować miejsc w kolejkach do nefrologa, tylko być leczeni przez diabetologa lub kardiologa??

?a przede wszystkim ? przez rozumiejącego patofizjologię lekarza rodzinnego. Takiego lekarza, który gdy widzi nieprawidłowe wartości kreatyniny albo eGFR, czyli współczynnika przesączania kłębuszkowego, to interpretuje je w kontekście obrazu klinicznego chorego. Zamiast od razu wypisywać skierowanie do nefrologa, powinien raczej zastanowić się, czy są jakiekolwiek cechy aktywnej choroby nerek. Zwykle jest to jednak uszkodzenie wynikające z wieloletniego przebiegu innych chorób przewlekłych, które powinny być dobrze leczone.

Artykuł Potrzebna nowa specjalizacja: kardio-nefro-diabetologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. BOLESŁAWEM RUTKOWSKIM,
INTERNISTĄ, HIPERTENSJOLOGIEM I NEFROLOGIEM.

Panie Profesorze, był Pan pomysłodawcą akcji ?Uwaga, nerki?. Skąd pomysł na taką akcję?

Nerki stanowią wewnętrzne laboratorium, które czuwa nad utrzymaniem prawidłowej gospodarki wodnej i elektrolitowej, czyli prawidłowym stężeniem elektrolitów w płynach ustrojowych i komórkowych. Oczywiście, nerki współpracują z całym systemem sercowo-naczyniowym, który napędza do nich krew. Są narządem, przez który przepływa najwięcej krwi na dobę. Dlatego właśnie nerki są tak ważne; bez nich trudno żyć.

Jak diagnozowane i leczone są choroby nerek w Polsce?

Choroby nerek są znacznie bardziej rozpowszechnione niż to nam się wydaje. Na całym świecie ustalono określenie: ?przewlekła choroba nerek?. Pod tym pojęciem kryje się zarówno funkcjonalne jak i strukturalne uszkodzenie nerek, spowodowane różnymi przyczynami. Mogą to być kłębuszkowe bądź cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, wrodzone choroby nerek, następstwa kamicy nerkowej lub szereg innych schorzeń prowadzących do uszkodzenia strukturalnego lub czynnościowego nerek. Warto jednocześnie pamiętać, ze jedną z głównych przyczyn prowadzących do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek jest cukrzycowa choroba nerek. Z badań epidemiologicznych wynika, że obecnie 600-850 milionów osób na świecie cierpi na przewlekłą chorobę nerek. W Polsce jest to około 4-4,5 miliona osób. Nie oznacza to, że będą oni umierać z powodu chorób nerek, jednak jest to choroba, która toczy się nieprzerwanie. Akcja ?Uwaga, nerki? miała na celu wcześniejsze wykrywanie chorób nerek, żeby można było prowadzić odpowiednią profilaktykę i leczenie.

Profilaktykę można prowadzić przy pomocy odpowiedniej diety lub innych czynności niefarmakologicznych, czyli tzw. ?zdrowego trybu życia?. Stwierdzono dla przykładu, że kontrolowany wysiłek fizyczny ma ogromne znaczenie w profilaktyce, podobnie jak dbanie o prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Tego należy przestrzegać, jeżeli nie chce się doprowadzić do tego, aby przewlekła choroba nerek postępowała, albo rozwijała się w szybkim tempie.

Innym sposobem nefroprotekcji, czyli zapobiegania przewlekłej chorobie nerek, są różnego rodzaju programy leczenia farmakologicznego.

Największym wyzwaniem jest więc wczesne diagnozowanie chorych?

Tak. Po pierwsze trzeba postawić rozpoznanie, po drugie trzeba to skonsultować z lekarzem nefrologiem, który pomoże lekarzowi rodzinnemu. Pierwsza diagnoza dotycząca przewlekłej choroby nerek może być postawiona przez lekarza rodzinnego, natomiast jeśli chcemy ją pogłębić, dowiedzieć się np. jaka jest przyczyna choroby, to musi się tym zająć lekarz nefrolog w poradni nefrologicznej. Pierwotne rozpoznanie przewlekłej choroby nerek jest stosunkowo łatwe, ponieważ opiera się na stwierdzeniu obniżonej filtracji kłębuszkowej, co jest proste. W całej Polsce w liczących się laboratoriach, jeśli pacjent ma określone stężenie kreatyniny, to wylicza się automatycznie wskaźnik eGFR (estimated glomerular filtration rate, czyli wielkość filtracji kłębuszkowej). Jest to wzór używany powszechnie na świecie. Oczywiście, jeśli mamy wątpliwości, to możemy sięgnąć po bardziej wyrafinowane metody obliczania filtracji kłębuszkowej, ale ta powinna być pierwsza i jest dostępna na poziomie lekarza rodzinnego.

Podobnie, jeśli w badaniu ogólnym moczu stwierdzimy obecność białka (w szczególności albumin), to świadczy to, że nerki są uszkodzone. Nie opieramy się na jednym badaniu, powtarzamy je. Jeśli ta sytuacja trwa minimum 3 miesiące, możemy stwierdzić, że pacjent ma przewlekłą chorobę nerek. Na podstawie wyników możemy sklasyfikować, w którym stadium przewlekłej choroby nerek się znajduje. Jeżeli jest to czwarte stadium przewlekłej choroby nerek, to z pewnością powinien być pod opieką nefrologa. Oczywiście, nie zaszkodzi, jeśli na wcześniejszych etapach choroby uda się na konsultację nefrologiczną. Problemem są w Polsce długie kolejki do specjalistów. Ostatnio przeprowadzałem ankietę wśród konsultantów wojewódzkich; wynika z niej, że nefrologów jest zbyt mało, a chęć robienia specjalizacji z nefrologii ? mniejsza niż kilka lat temu.

Co jest tego powodem?

Myślę, że nieadekwatne płace w stosunku do włożonego wysiłku lekarzy.

Jaki procent spośród 4 milionów Polaków, którzy mają przewlekłą chorobę nerek, jest zdiagnozowanych?

Myślę, że nie więcej niż 15-20 proc. Niestety większość osób nie wie, że ma przewlekłą chorobę nerek. Pomimo tego, że proste badanie pozwoliłoby na postawienie diagnozy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Proste badanie pokaże, w jakim stanie są nerki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.