Styl życia ma ogromny wpływ na nasze zdrowie, w tym na jakość naszego widzenia. Dodatkowo, co jest kluczowe, mamy wpływ na to jak żyjemy, czy jesteśmy aktywni fizycznie, jak się odżywiamy. Styl życia to nasze codzienne zachowania i wybory

Co obejmuje styl życia i jakie zachowania?

Nawyki żywieniowe:
● Co jemy: rodzaje spożywanych produktów (np. dieta bogata w warzywa i owoce, czy przetworzona żywność).
● Jak jemy: regularność posiłków, wielkość porcji, sposób przygotowywania jedzenia.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spożywanie śniadania, unikanie fast foodów, słodzonych napojów, gotowanie w domu.

Aktywność fizyczna:
● Rodzaj: czy uprawiamy sport, jaki rodzaj (np. bieganie, pływanie, spacery, siłownia).
● Częstotliwość i intensywność: jak często i jak intensywnie się ruszamy.
● Przykłady zalecanych zachowań: codzienne spacery, regularne treningi, korzystanie ze schodów zamiast windy.

Używki i nałogi:
● Spożycie: alkohol (częstotliwość, ilość), palenie tytoniu, używanie narkotyków.
● Przykłady zalecanych zachowań: rzucenie palenia, ewentualnie okazjonalne picie małych ilości alkoholu, najlepiej – abstynencja.

Zarządzanie stresem i zdrowie psychiczne:
● Sposoby radzenia sobie ze stresem: techniki relaksacyjne, hobby, wsparcie społeczne.
● Dbałość o dobrostan psychiczny: poszukiwanie pomocy, dbanie o równowagę praca – życie.
● Przykłady zalecanych zachowań: medytacja, spędzanie czasu na łonie natury, unikanie sytuacji stresowych, ignorowanie problemów.

Higiena i sen:
● Nawyki higieniczne: dbałość o czystość osobistą, higienę jamy ustnej.
● Jakość i ilość snu: regularność snu, długość snu.
● Przykłady zalecanych zachowań: mycie zębów dwa razy dziennie, spanie 7–8 godzin dziennie, regularny sen.

Podejście do zdrowia i profilaktyka:
● Postawa wobec własnego zdrowia: regularne badania kontrolne, reagowanie na objawy chorobowe.
● Profilaktyka: szczepienia, unikanie czynników ryzyka.
● Przykłady zalecanych zachowań: regularne wizyty u lekarza, reagowanie na objawy organizmu, stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Dieta i sposób odżywiania odgrywają istotną rolę w profilaktyce i wspomaganiu leczenia zwyrodnienia plamki (AMD), w tym jego postaci wysiękowej (nAMD) oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Badania naukowe wskazują na konkretne składniki odżywcze, które mogą mieć korzystny wpływ na zdrowie siatkówki.

Warto jeść produkty bogate w:

● Antyoksydanty (Witaminy C i E, Beta-karoten/Witamina A, Cynk, Miedź, Selen, Resweratrol):
○ Witamina C: cytrusy, papryka, brokuł, kiwi.
○ Witamina E: orzechy, nasiona słonecznika, awokado, oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy).
○ Cynk: ostrygi, czerwone mięso, fasola, orzechy. Suplementacja cynkiem może zmniejszać ryzyko progresji AMD.
○ Resweratrol: fitozwiązek występujący w czerwonych winogronach, czerwonym winie i jagodach. Wykazuje działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne i może być korzystny w profilaktyce wysiękowej postaci AMD.

● Karotenoidy (luteina i zeaksantyna):
○ Zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż, brokuły, sałata, natka pietruszki), kukurydza, dynia, żółtko jaja.

● Kwasy Tłuszczowe Omega-3 (EPA i DHA):
○ Tłuste ryby morskie (łosoś, makrela, sardynki, tuńczyk, anchois), nasiona lnu, orzechy włoskie, olej lniany.

● Zalecana jest dieta o niskim indeksie glikemicznym (pomaga w stabilizacji poziomu glukozy):
○ Warzywa, owoce (jagody, jabłka), pełnoziarniste produkty zbożowe, strączki.
○ Warto unikać: produkty wysokoprzetworzone, słodycze, białe pieczywo, napoje słodzone.

● Inne zalecenia dietetyczne:
○ Mięso: wysokie spożycie mięsa (szczególnie czerwonego i przetworzonego) wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka wczesnego AMD.
○ Alkohol: wysokie spożycie alkoholu wiązało się ze znaczącym wzrostem ryzyka AMD, szczególnie wczesnego.
○ Jaja: jaja, szczególnie żółtko, są dobrym źródłem luteiny i zeaksantyny, a ich spożycie może zwiększać stężenie tych karotenoidów w surowicy i MPOD (gęstość optyczna pigmentu plamki, ang. macular pigment optical density).

Ogólna jakość diety: przestrzeganie ogólnie zdrowych wzorców żywieniowych, takich jak dieta śródziemnomorska lub orientalna (bogate w antyoksydanty), wiązało się ze zmniejszoną częstością występowania i progresją AMD. Unikanie stresu oksydacyjnego: dieta powinna wspierać zmniejszanie stresu oksydacyjnego, który jest kluczowym czynnikiem patogenezy AMD i DME.

Dieta i suplementacja powinny być zawsze uzupełnieniem, a nie zamiennikiem zaleconego leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Zawsze zaleca się konsultację z lekarzem
lub dietetykiem w celu dostosowania diety do indywidualnych potrzeb zdrowotnych.

Aktywność fizyczna jest uznawana za ważny element zdrowego stylu życia i coraz więcej badań wskazuje na jej potencjalny korzystny wpływ na profilaktykę i przebieg różnych chorób, w tym schorzeń oczu, takich jak zwyrodnienie plamki (AMD/nAMD) oraz cukrzycowy obrzęk plamki (DME). Większość badań wskazuje na korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej o umiarkowanej lub intensywnej intensywności.

• Dorośli powinni podejmować 150–300 minut tygodniowo aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub 75–150 minut aktywności o dużej intensywności lub równoważną kombinację obu.
• Wszystkie grupy wiekowe – zaleca się regularne ćwiczenia wzmacniające mięśnie.
• Osoby z chorobami przewlekłymi/niepełnosprawnością powinny podejmować regularną aktywność fizyczną, którą mogą wykonywać bezpiecznie. Wiele krajów nadal nie ma specyficznych wytycznych dla tych grup, często replikując ogólne zalecenia dla dorosłych.
• Stopniowe zwiększanie aktywności. Osoby nieaktywne powinny zaczynać od ćwiczeń o niskiej intensywności i stopniowo zwiększać czas trwania lub częstotliwość
• Przykłady aktywności. Chociaż konkretne rodzaje aktywności nie są zawsze precyzowane w kontekście chorób siatkówki, ogólne zalecenia obejmują:
➢ spacerowanie (szybki spacer),
➢ bieganie,
➢ jazdę na rowerze,
➢ pływanie,
➢ ćwiczenia aerobowe.
• Częstotliwość i czas trwania. Zazwyczaj zaleca się co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności aerobowej tygodniowo lub 75 minut intensywnej aktywności aerobowej tygodniowo, zgodnie z ogólnymi wytycznymi zdrowotnymi. Należy pamiętać, że zawsze zaleca się konsultację z lekarzem przed rozpoczęciem nowego programu ćwiczeń, szczególnie w przypadku istniejących schorzeń.

Dowiedz się więcej o kampanii Zachowaj Wzrok

Zachowaj Wzrok to kampania edukacyjno-informacyjna, której celem jest wsparcie dla pacjentów z AMD i DME, osób z grup ryzyka i ich rodzin, a także podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat chorób siatkówki. Poprzez kampanię organizatorzy chcieli zwrócić uwagę na problem chorób siatkówki w społeczeństwie, dotarcie do osób z grup ryzyka z informacją o regularnych badaniach wzroku, mających na celu wczesne wykrycie zmian w siatkówce, a także wsparcie pacjentów ze zdiagnozowanym DME i AMD w procesie choroby.
W ramach kampanii powstała strona informacyjna www.zachowajwzrok.pl, na której zamieszczane są materiały informacyjne dotyczące chorób.

Materiał powstał we współpracy z Roche
Opracowano na podstawie fragmentów poradnika „Wysiękowe Zwyrodnienie Plamki
Związane z Wiekiem (nAMD) i Cukrzycowy Obrzęk Plamki (DME)”: https://www.wszechnica.roche.pl/edukacja_old.html
Świat oczami osób z AMD/nAMD i DME można zobaczyć na stronie www.zachowajwzrok.pl
M-PL-00004708

Artykuł Co może mieć wpływ na zdrowie naszych oczu? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Epidemia, tsunami – takich słów używają eksperci, gdy mówią o rosnącej fali zachorowań na schorzenia siatkówki. Nie mamy badań profilaktycznych w kierunku chorób oczu, a starzenie się społeczeństwa będzie ten problem istotnie pogłębiać.

Już jest źle, a będzie coraz gorzej – nie ukrywali uczestnicy debaty „Starzejące się społeczeństwo a choroby siatkówki – jak zatrzymać epidemię utraty wzroku” zorganizowanej przez „Świat Lekarza”, a w której uczestniczyli prof. Marek Rękas (krajowy konsultant ds. okulistyki), dr hab. Filip Raciborski (specjalista ds. zdrowia publicznego WUM) oraz członkowie Sejmowej Komisji Zdrowia – posłanki Elżbieta Gelert, Katarzyna Sójka, Wioleta Tomczak, posłowie Patryk Wicher i Norbert Pietrykowski.

W Polsce na koniec 2022 r. osób po 60. roku życia było 9,8 mln, co stanowi 1/4 naszej populacji. Według szacunków w 2050 r. co trzeci Polak będzie seniorem. Wzrok uszkadza też jedna z najczęściej występujących chorób przewlekłych: cukrzyca, z którą zmagają się już 3 mln Polaków. Te dane szokują, dlatego trzeba szukać rozwiązań, które mogłyby zatrzymać albo przynajmniej spowolnić rozwój chorób oczu – przede wszystkim zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem (AMD) oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Dość dodać, że schorzenia wzroku dotykają coraz młodszych Polaków; wśród chorych z DME 40 proc. osób ma mniej niż 45 lat. Jak powiedział prof. Marek Rękas podczas debaty, w naszym kraju niedowidzi ok. 10 proc. społeczeństwa. Dla porównania – w Niemczech 1 proc.

Rozwiązania, których szukamy, powinny być rozsądne oraz realne, tzn. możliwe do zrealizowania w ramach naszego systemu ochrony zdrowia. W czasie debaty pojawiły się różne pomysły. A gdyby tak w gabinetach POZ umieścić prosty test Amslera do samobadania wzroku, po który pacjent mógłby sięgnąć np. gdy lekarz zajmowałby się „papierologią”? Taki test w błyskawiczny sposób pomaga wykryć wczesne objawy chorób siatkówki. Pomysł według mnie jest bardzo dobry i, co chyba najważniejsze, nie wymaga dużych nakładów finansowych. W ten sposób można by wręcz „upiec dwie pieczenie na jednym ogniu”, co ma niebagatelne znaczenie w kontekście wielomiesięcznych kolejek do specjalistów; lekarz pierwszego kontaktu – w razie zgłoszenia przez pacjenta swoich obaw dot. wzroku – mógłby od razu wypisać skierowanie do okulisty. Bo na likwidację skierowań na razie nie mamy co liczyć, o czym też dyskutowaliśmy podczas debaty.

W POZ-ach mogłyby też znaleźć się specjalne urządzenia do wykonywania zdjęć dna oka. Fotografie „od ręki” przeanalizowałby obecny na miejscu lekarz lub wykwalifikowana pielęgniarka. Jednak taki sprzęt to według prof. Marka Rękasa wydatek rzędu 200 tys. zł, choć i tak dużo mniej niż zakup tzw. okobusa, na co, wraz z utrzymaniem, trzeba by wydać kilka mln zł – oczywiście sama koncepcja uruchomienia licznych mobilnych centrów diagnostyki okulistycznej jest świetna i trzeba się nad nią pochylić.

Choroby oczu – to dobra wiadomość – potrafimy leczyć efektywnie. W Polsce mamy program lekowy na światowym poziomie, w ramach którego refundowane są wszystkie nowoczesne leki. Problem leży gdzie indziej: brakuje edukacji oraz profilaktyki, a diagnoza niejednokrotnie stawiana jest za późno, w stadium zbyt zaawansowanym, by pomogły leki. W najgorszym przypadku pacjent nie zostaje nawet włączony do programu lekowego. Również nie wszyscy pacjenci z nAMD, wysiękową postacią AMD, kwalifikują się do leczenia w ramach programu lekowego. m.in. właśnie ze względu na zaawansowanie choroby.

Szacuje się, że każdego roku przybywać będzie nam 14 tys. nowych pacjentów z AMD. Dobrym rozwiązaniem mogłoby być włączenie do ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej kwestii związanych z profilaktyką chorób siatkówki, natomiast w zespole zajmującym się opieką koordynowaną nad pacjentem z cukrzycą powinni znaleźć się okuliści. Nie wolno również zapominać o optometrystach, których objęła ustawa o zawodach medycznych z 2023 r. Optometryści mogliby odciążyć okulistów przede wszystkim w zakresie badań. Dziś nikt nie ma wątpliwości, że ogólnopolski program profilaktyczny dotyczący chorób siatkówki – tzn. badania przesiewowe – jest tym, czego najbardziej potrzebujemy.

300 tys. Polaków zagrożonych jest ślepotą. Wiemy już, co mamy robić. Czas zacząć działać.

Ewa Podsiadły-Natorska
Redaktor prowadząca światlekarza.pl

Artykuł Tracimy wzrok. Jak to zatrzymać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży i ograniczenie światła dziennego, Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu i wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko ? mówi dr hab. Piotr Loba z Kliniki Chorób Oczu i Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Czy problemy okulistyczne dzieci znacznie różnią się od tych, z którymi borykają się dorośli?

Zakres schorzeń, z którymi spotykają się okuliści dziecięcy, odbiega od tego, z którymi mają do czynienia lekarze zajmujący się dorosłymi. Pewne schorzenia, takie jak zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej czy cukrzyca, rozwijają się z wiekiem. Wśród dzieci mamy do czynienia głównie z problemami, które pojawiły się przy urodzeniu: zaburzeniami wrodzonymi narządu wzroku. W późniejszym wieku są to problemy związane z wadami refrakcji czy zaburzeniami rozwoju widzenia obuocznego, takie jak zez i niedowidzenie.

Jakie schorzenia występują u najmłodszych dzieci?

U noworodków i niemowląt są to anomalie wrodzone lub związane z wcześniactwem ? zaburzenia w obrębie siatkówki towarzyszące niskiej masie urodzeniowej, będące wynikiem tlenoterapii poporodowej, które wymagają opieki okulisty. Rzadziej występują takie schorzenia jak zaćma czy jaskra wrodzona. Tym, czego w wieku niemowlęcym powinniśmy się najbardziej obawiać, jest możliwość rozwoju guza wewnątrzgałkowego, czyli siatkówczaka. Zez rzadko występuje od urodzenia. Formy zeza wczesnodziecięcego rozwijają się do 3. miesiąca życia.

Z jakimi problemami okulistycznymi mamy do czynienia u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym?

Między 2. a 4. rokiem życia pojawiają się schorzenia takie jak: niedowidzenie, zez czy inne zaburzenia widzenia obuocznego. Są one najczęściej związane z wysoką wadą refrakcji, najczęściej ? nadwzrocznością lub różnowzrocznością. U starszych dzieci i młodzieży okulista dziecięcy najczęściej ma do czynienia z wadami refrakcji, a największym problemem jest krótkowzroczność, która powoduje obniżenie ostrości wzroku.

Co mówią statystyki? Dzieci z wadami oczu przybywa?

Jeśli chodzi o trend ogólnoświatowy, a szczególnie kraje azjatyckie, krótkowzroczność dotyka aż 90 proc. dzieci w wieku 10-12 lat, a więc występuje prawie u każdego dziecka. To schorzenie postępuje również w Europie i Stanach Zjednoczonych. Dane naukowe, porównując dekadę do dekady, ukazują znaczny wzrost tych przypadków. Głównego źródła postępu schorzenia upatrujemy w nasilonej akomodacji, czyli konieczności wykorzystywania wzroku przez dłuższy czas do bliży. Istotną rolę odgrywa też ograniczenie światła dziennego, gdy dzieci dłuższy czas spędzają w zamkniętych pomieszczeniach albo przed ekranem telewizora lub komputera. Telefon ma podwójne działanie związane z długotrwałym skupieniem wzroku z bliska. Dodatkowo niekorzystnie działa widmo światła, które emituje telefon i to, że odciąga dzieci od wychodzenia z domu.

W jaki sposób możemy odwrócić ten postępujący trend?

Czynnikiem, który ogranicza rozwój krótkowzroczności, jest zwiększenie ilości czasu spędzanego na świeżym powietrzu. Chodzi o wykorzystywanie wzroku do patrzenia daleko i korzystanie ze światła dziennego. Dzieci powinny co najmniej godzinę spędzać na dworze. Należy też zadbać o to, by dziecko miało w domu dobre oświetlenie i możliwość relaksowania wzroku, patrząc w dal, np. przez okno.

W internecie można znaleźć wiele ćwiczeń służących do poprawy wzroku. Czy rzeczywiście są skuteczne?

Jest wiele wątpliwości co do ich skuteczności, nie mówią o braku naukowych podstaw takiego działania. Natomiast istnieje możliwość leczenia farmakologicznego. Mamy przekonujące dowody z Azji, że pomagają krople z rozcieńczonej atropiny, która stosowana codziennie przez dwa lata powoduje spowolnienie progresji krótkowzroczności u dzieci. Lek możemy stosować już u 9-10-latków.

Jak rozpoznać, że dziecko ma problemy ze wzrokiem i kiedy udać się do specjalisty?

Z reguły pierwszy raz okulistyczne badanie przesiewowe przeprowadza się w wieku dwóch lat. Zazwyczaj wykonuje je pediatra lub lekarz rodzinny. Powinnyśmy wówczas zwrócić uwagę na symetrię, ocenić wygląd zewnętrzny ? czy nie mamy anomalii w budowie aparatu ochronnego oka, gałki ocznej, jawnych problemów. Po drugie trzeba ocenić, choćby orientacyjnie, ostrość wzroku. Dwulatek często nie mówi pełnymi zdaniami i nie jest w stanie przekazać, w jaki sposób widzi ani odczytać tablic do ostrości wzroku, ale możemy sprawdzić, przez zasłonięcie jednego oka, w jaki sposób się zachowuje, patrząc jednym okiem, w jaki sposób patrzy na zabawkę czy obrazek, a potem to porównać, zakrywając drugie oko. Jeśli się okaże, że reakcje się różnią, powinniśmy skierować dziecko na badanie okulistyczne. Na tym etapie może bowiem rozwijać się głębokie niedowidzenie. Trzeba też zwrócić uwagę na to, czy dziecko nie zezuje. Każdy zez, który występuje powyżej 4. roku życia, stanowi wskazanie do pełnej diagnostyki okulistycznej.

Czy są jakieś inne niepokojące sygnały, że dziecko może mieć kłopoty okulistyczne?

Tak, istnieje wiele przesłanek mogących sugerować problemy ze wzrokiem. Często ignorowanym objawem jest nieprawidłowe ustawienie głowy. Połowa z tych przypadków ma podłoże ortopedyczne, ale u pozostałych pacjentów wiąże się to z przyczyną okulistyczną. Często dzieci są poddawane badaniom rentgenowskim lub tomografii komputerowej kręgosłupa, bez konsultacji z okulistą. A przecież istnieją takie zaburzenia jak wrodzone porażenie nerwu bloczkowego, oczopląs, zespół Duane?a czy wiele innych form zeza, w których to wyrównawcze ustawienie głowy, czyli przechylanie głowy na jedną stronę, unoszenie brody lub skręcanie głowy w prawo i lewo, jest spowodowane nieprawidłową ruchomością oczu. Ważne jest, by problemy ze wzrokiem zdiagnozować jak najszybciej! Szczególnie ważny problem stanowi niedowidzenie, które szybko się pogłębia, a skuteczne leczenie możemy wdrożyć jedynie do 9. roku życia. Jeśli wykryjemy to u dwulatka, mamy szansę, że unikniemy kłopotów. U czterolatka szanse maleją, a u starszych są bliskie zeru.

Czy w ramach obowiązkowego bilansu zdrowia dziecka powinno odbywać się badanie wzroku?

W krajach skandynawskich wszystkie dzieci są poddawane szczegółowemu badaniu przesiewowemu przeprowadzanemu przez ortoptystów, osoby przygotowane do tego, by badać dzieci pod kątem zeza i niedowidzenia. Z kolei w krajach takich jak Holandia czy Belgia toczy się dyskusja nad sensem podobnych badań. Chodzi o koszty, które są bardzo wysokie. Wiele zależy od zamożności kraju. W Polsce powinniśmy postawić na gruntowne przeszkolenie lekarzy rodzinnych i pediatrów, którzy wykonują bilanse ? na co powinni zwrócić uwagę. W razie wątpliwości lekarz powinien skierować pacjenta do okulisty dziecięcego. I tu pojawia się kolejny problem?

Jaki?

Wielu okulistów dziecięcych nie jest dobrze przygotowanych do przeprowadzenia badania ortoptycznego, ponieważ mają nikłą wiedzę na ten temat. Wynika to z wieloletnich zaniedbań. Obecnie w Polsce leczenie zeza i niedowidzenia jest na poziomie 70- 80 proc. w stosunku do tego, co jest przeprowadzane w Europie i USA. Pokutuje przekonanie, że za pomocą ćwiczeń ortoptycznych lub pleoptycznych (zarzuconych w innych krajach od lat 60. XX w.), czyli naświetlań, możemy leczyć te schorzenia. Tylko kilka ośrodków w Polsce zajmuje się profesjonalnym leczeniem zeza. To zdecydowanie za mało.

Co należy zmienić w tej dziedzinie?

Wprowadzić wytyczne dotyczące leczenia zeza, bo ich w Polsce nie ma. Obecnie pracuję nad połączeniem wytycznym niemieckich i amerykańskich, a konsultant krajowy ds. okulistyki, prof. Marek Rękas, zachęca mój ośrodek, by takie wytyczne sformułować. Dzięki temu skończą się wątpliwości dotyczące tego, jak prowadzić pacjentów. Nierzadko słyszę od nich w gabinecie, że są niezwykle zaskoczeni moją diagnozą, bo wcześniej byli w kilku gabinetach i słyszeli sprzeczne zalecenia. Trzeba też wyeliminować zbyt częste przepisywanie ćwiczeń ortoptycznych. W Polsce ortoptyści prowadzą niezależne od okulistów gabinety i często zalecają ćwiczenia bez porozumienia z lekarzem okulistą. W praktyce dzieci przez lata ćwiczą, a efektu nie widać. Są firmy, które na tym świetnie zarabiają, sprzedając nawet karnety. To zwykłe oszustwo. Przez wiele lat swojej praktyki zawodowej nie spotkałem dziecka wyleczonego z zeza za pomocą ćwiczeń.

Jak zatem leczyć zeza?

Głównie operacyjnie, ale każde leczenie powinno rozpocząć prawidłowe skorygowanie wady refrakcji, czyli właściwy dobór okularów. Konieczne jest skorygowanie wady wykrytej po pełnym porażeniu akomodacji (cykloplegii) za pomocą kropli z atropiny lub cyklopentolatu. Ten ostatni niestety dotychczas nie został zarejestrowany w Polsce, mimo iż jest stosowany powszechnie na całym świecie. Okuliści stosują więc tropikamid, który nie jest w stanie w pełni ujawnić wady u małego dziecka. Niedokorygowanie wady wzroku jest głównym problemem, z jakim spotykam się w swojej praktyce. Wynika to często z braku dostępu do cyklopentolatu, ale czasem też z niewiedzy okulistów. Jeżeli okulary nie korygują zeza w pełni, konieczna jest operacja. Wielu rodziców boi się jej, mimo iż zabiegi tego typu należą do jednych z najbezpieczniejszych w okulistyce. Dowodem jest to, że operujemy nawet oboje oczu naraz u małych dzieci.
Dziecko jest poddane znieczuleniu ogólnemu. Jedyną rzeczą, o którą się obawiamy, jest zakażenie (np. zapalenie wnętrza gałki ocznej), ale to zdarza się niezwykle rzadko.

Niektórzy myślą też, że operację trzeba będzie powtórzyć. Słusznie?

Tu pojawia się problem profesjonalizmu. Jeśli mamy pacjenta z dość dużym kątem zeza i dodatkowymi zaburzeniami, takimi jak zez skośny lub pionowy, to efekt może być nietrwały, jeżeli nie naprawimy wszystkiego od razu. Chodzi o to, by operować całość zeza i dążyć do jak najmniejszej liczby koniecznych zabiegów. W niektórych ośrodkach operuje się zeza tylko częściowo lub robi się to przestarzałymi metodami, np. poprzez nacinanie mięśnia. Wtedy już na wstępie dzieci są skazane na ponowną operację. Jeżeli do zabiegu przygotujemy się rzetelnie i prawidłowo go zaplanujemy, reoperacje dotyczą jedynie ok. 10 proc. pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że przygotowanie do zabiegu wymaga czasu i 10-minutowa wizyta nie wystarczy.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

DR HAB. N. MED. PIOTR LOBA

Specjalista chorób oczu od wielu lat zajmujący się diagnostyką i leczeniem zeza u dzieci i dorosłych. Kierownik Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor ponad 70 artykułów opublikowanych w prestiżowych czasopismach zagranicznych i krajowych.

Umiejętności zawodowe doskonalił w Augenklinik des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität w Monachium. Zastępca Przewodniczącego Zarządu Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Członek Europejskiego Towarzystwa Strabologicznego.

Artykuł Dr hab. Piotr Loba: Problemy okulistyczne u dzieci w wieku szkolnym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK | KATEDRA I KLINIKA
OKULISTYKI, II WYDZIAŁ LEKARSKI, WARSZAWSKI UNIWERSYTET
MEDYCZNY, DR N. MED. JANUSZ SKRZYPECKI | ZAKŁAD FIZJOLOGII I PATOFIZJOLOGII EKSPERYMENTALNEJ, WYDZIAŁ
LEKARSKO-DENTYSTYCZNY, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Choroby oczu postrzegane są przez lekarzy jako relatywnie odizolowane od całego organizmu. Mimo że badania epidemiologiczne wykazały związek przyczynowo-skutkowy chorób systemowych z najczęstszymi chorobami okulistycznymi, np. zaćmą czy jaskrą, to brak jest dowodów, aby interwencja na poziomie układowym mogła być skuteczna w zapobieganiu lub leczeniu większości chorób okulistycznych.

Wyjątkiem od tej prawidłowości są choroby, w których dochodzi do uszkodzenia naczyń, tj. retinopatia nadciśnieniowa, retinopatia cukrzycowa czy w pewnym stopniu zapalenia błony naczyniowej i naczyń siatkówki. Z wymienionych chorób w codziennej praktyce okulista najwięcej uwagi poświęca retinopatii cukrzycowej. Wynika to nie tylko z uwarunkowań epidemiologicznych czy z negatywnego wpływu cukrzycy na narząd wzroku, ale także z licznych możliwości terapeutycznych. Mimo że nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu schorzeń prowadzących potencjalnie do ślepoty, waga nadciśnienia tętniczego dla narządu wzroku jest często pomijana zarówno przez okulistów, jak i lekarzy, do których pacjent zgłasza się z problemem nadciśnienia tętniczego. Jubileusz 40-lecia polskiej hipertensjologii to idealny moment, żeby podkreślić, jak istotna jest prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego
dla narządu wzroku.

RETINOPATIA NADCIŚNIENIOWA

Najczęstszym problemem, z którym spotyka się okulista u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, jest retinopatia nadciśnieniowa. U większości pacjentów ogranicza się ona do poszerzenia refleksu tętnic oraz do objawu ucisku na skrzyżowaniu tętniczo-żylnym (stopień I i II retinopatii wg Keith, Wagener i Barker). Zmiany te są z reguły morfologicznie subtelne, bezobjawowe i wywoływane przewlekłym procesem miażdżycowym. Wykazano, że wystąpienie powyższych nieprawidłowości jest związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Trudnością w charakterystyce wczesnej retinopatii jest brak jednoznacznej standaryzacji ilościowej i jakościowej. Prowadzi to do istotnych rozbieżności między badającymi lekarzami oraz utrudnia obiektywną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego u danego pacjenta. Nadzieją na poprawę precyzji w diagnostyce wczesnych stadiów retinopatii nadciśnieniowej jest zautomatyzowana analiza zdjęć dna oka z wykorzystaniem sztucznej inteligencji.

U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (stopień III i IV retinopatii wg Keith, Wagener i Barker). Retinopatia w stopniu III i IV ma dużo większe znaczenie prognostyczne ? wykazano, że jest związana z istotnym zwiększeniem śmiertelności. W odróżnieniu od przewlekłych zmian, tj. przerostu błony mięśniowej naczyń oraz procesów miażdżycowych w łagodnych stadiach retinopatii, zmiany w stadium III i IV powstają w wyniku nadmiernego skurczu autoregulacyjnego. Prowadzi on do ostrej martwicy naczyń oraz do ogniskowego niedokrwienia siatkówki. Na dnie oka obserwuje się wylewy krwi, obrzęk plamki żółtej oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Wystąpienie powyższych objawów u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważnia do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które wymaga natychmiastowego leczenia.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A ZABURZENIA PERFUZJI OKA INNE NIŻ RETINOPATIA NADCIŚNIENIOWA

Z punktu widzenia narządu wzroku dużo poważniejszymi chorobami związanymi z nadciśnieniem tętniczym są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki (lub ich gałęzi) oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Nadciśnienie tętnicze nie jest bezpośrednią przyczyną wystąpienia powyższych zmian, ale jest uważane za istotny czynnik ryzyka.

Zator tętnicy środkowej siatkówki jest klasyfikowany patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Objawia się nagłą, bezbolesną utratą ostrości wzroku. Ze względu na mechanizm niedokrwienny, do nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki dochodzi stosunkowo szybko, a przywrócenie przepływu krwi po około 60-100 min nie przynosi już poprawy funkcjonalnej. Nie opracowano dotychczas uniwersalnie skutecznego leczenia. Wyniki pierwszych prób Farmakologicznej fibrynolizy były obiecujące, ale nie znalazły potwierdzenia w wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach. W literaturze występują doniesienia o przywróceniu przepływu po farmakologicznym lub chirurgicznym obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego czy też po laserowym rozdrobnieniu materiału zatorowego. Podobnie z patofizjologicznego punktu widzenia przebiega przednia nietętnicza (tj. niezapalna) niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Wydaje się, że poza mechanicznym zablokowaniem przepływu przez naczynia zaopatrujące nerw wzrokowy, pewną rolę w tym schorzeniu odgrywa także zaburzenie autoregulacji naczyń. Zakrzep żyły środkowej siatkówki wynika natomiast z lokalnego zaburzenia przepływu krwi przez żyły, uszkodzenia ich ściany, a także z nieprawidłowości w układzie krzepnięcia. Podobnie jak w chorobach wymienionych wyżej, istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepu żyły środkowej jest nadciśnienie tętnicze. Upośledzenie widzenia w wyniku zakrzepu żyły środkowej siatkówki powstaje przede wszystkim na skutek zmian obrzękowych i/lub niedokrwiennych w plamce żółtej.

Niebezpiecznym powikłaniem zatoru tętnicy środkowej siatkówki oraz zakrzepu żyły środkowej siatkówki jest neowaskularyzacja w obrębie naczyń siatkówki oraz przedniego odcinka oka. Może ona prowadzić do dalszego, nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Pacjenci, u których lekarz okulista zdiagnozował zator tętnicy siatkówki, zakrzep żyły siatkówki lub nietętniczą przednią neuropatię nerwu wzrokowego, powinni być kierowani do lekarzy rodzinnych w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych. Poza nadciśnieniem tętniczym do czynników ryzyka wystąpienia powyższych chorób zalicza się m.in. otyłość, cukrzycę czy palenie papierosów. Współpraca między okulistą a lekarzem rodzinnym oraz kardiologiem jest konieczna, aby zapobiec podobnemu zdarzeniu w drugim oku.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A JASKRA

Jaskra to neuropatia nerwu wzrokowego o nieustalonej przyczynie, która może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Jedynym znanym i klinicznie modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Niestety nawet u 40 proc. pacjentów dochodzi do progresji choroby pomimo prawidłowych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Obserwacje te doprowadziły do poszukiwania dodatkowych czynników ryzyka rozwoju jaskry, a ciśnienie tętnicze zyskało szczególne zainteresowanie wśród badaczy. Zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i epizody nocnego spadku ciśnienia tętniczego są traktowane jako potencjalne czynniki ryzyka rozwoju i progresji jaskry. Dotychczas nie opracowano jednak jednoznacznych wytycznych dotyczących kontroli ciśnienia tętniczego u pacjenta z jaskrą. Na podstawie dostępnej wiedzy medycznej okuliści sugerują, aby pacjenci chorzy na jaskrę nie przyjmowali leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi przed snem. Dodatkowo, w przypadku zmiany leków hipotensyjnych (lub ich dawki), u pacjenta chorego na jaskrę zaleca się ścisłe monitorowanie parametrów morfologicznych i funkcjonalnych nerwu wzrokowego. Część badaczy wskazuje również, że beta-blokery mogą hamować progresję jaskry i powinny być preferowane w tej grupie pacjentów. Tendencję do większej progresji zaobserwowano natomiast u pacjentów stosujących antagonistów kanałów wapniowych.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A ZWYRODNIENIE PLAMKI ŻÓŁTEJ ZWIĄZANE Z WIEKIEM

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) stanowi obecnie jedno z największych wyzwań epidemiologicznych w okulistyce. Wyróżnia się dwie główne postaci AMD: tzw. postać suchą, w której dochodzi do odkładania się nieprawidłowego materiału depozytowego (tzw. druzów) w plamce żółtej, oraz postać wysiękową, gdzie główną rolę w patofizjologii odgrywają nieprawidłowe naczynia tworzące się w plamce żółtej. Zaawansowane formy obu postaci AMD prowadzą do istotnego upośledzenia ostrości wzroku. Do ważnych czynników ryzyka rozwoju AMD zalicza się wiek, palenie papierosów oraz nadciśnienie tętnicze. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD przypisuje się nieprawidłowościom w układzie renina-angiotensyna-aldosteron, które często występują także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W badaniach eksperymentalnych wykazano ponadto, że stosowanie leków
obniżających ciśnienie tętnicze może opóźniać wystąpienie wysiękowej postaci AMD. Współczesne leczenie wysiękowej postaci AMD opiera się na stosowaniu dogałkowych iniekcji leków hamujących działanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), tzw. preparatów anty-VEGF. Nie opracowano dotychczas skutecznego leczenia postaci suchej AMD.

PODSUMOWANIE

Okuliści zmagają się z wieloma schorzeniami, które bezpośrednio lub pośrednio związane są z nieprawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego. W przypadku problemów opisanych w artykule nasz sukces terapeutyczny zależy w dużej mierze od konsultacji z kardiologiem czy lekarzem rodzinnym. Inicjatywy takie jak specjalny numer ?Świata Lekarza? sprzyjają tworzeniu się interdyscyplinarnych zespołów, które mogą efektywnie leczyć wiele aspektów nadciśnienia tętniczego.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze okiem okulisty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze obrazy tkanek, w tym także siatkówki, z zastosowaniem optycznej koherentnej tomografii (OCT) uzyskano in vitro już ponad 25 lat temu, w 1990 roku. Pierwsze skany przyżyciowe siatkówki uzyskano 3 lata później. W kolejnych latach postęp obrazowania w OCT widoczny był między innymi w możliwości uzyskiwania obrazów o lepszej rozdzielczości, a tym samym OCT stawało się coraz cenniejszym narzędziem pomocnym w rozwiązywaniu większej liczby zagadek diagnostycznych. Badanie OCT początkowo dedykowane było obrazowaniu głównie centralnej części siatkówki, plamki. Obecnie wskazania do wykonania tego badania są zdecydowanie szersze.

Przy pomocy OCT na dnie oka możemy:
?    obrazować i analizować siatkówkę okolicy plamkowej
?     obrazować i analizować tarczę nerwu wzrokowego oraz zmiany w okolicy tarczy nerwu wzrokowego
?     obrazować zmiany siatkówki poza plamką (np. znamiona barwnikowe, zmiany w okolicy naczyń) ? zakres obrazowania jest różny dla poszczególnych aparatów; w przypadku zmiany zlokalizowanej poza polem obrazowania, można skorzystać z fiksatora zewnętrznego w celu odpowiedniego ustawienia oka
?     obrazować zmiany w pęczku plamkowo ? tarczowym
?     diagnozować i monitorować jaskrę (pomiar włókien nerwowych wokół tarczy nerwu wzrokowego, pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce ? opcja dostępna w wybranych aparatach)
?     obrazować oraz analizować naczyniówkę ? możliwość jakościowego obrazowania naczyniówki różni się w poszczególnych aparatach OCT; możliwość automatycznej analizy ilościowej i uzyskania map grubości naczyniówki dostępna jest jedynie w aparacie swept source DRI Triton firmy Topcon
?     obrazować pogranicze szklistkowo-siatkówkowe oraz zmiany w ciele szklistym w przestrzeni zlokalizowanej blisko siatkówki

Rozdzielczość

Poprawa rozdzielczności uzyskiwanych obrazów umożliwiła obrazowanie nawet niewielkich zmian w siatkówce. Poprzez zmianę techniki obrazowania, udoskonalenie możliwości optycznych aparatów, zwiększenie liczby skanów wykonywanych na sekundę oraz udoskonalanie oprogramowania uzyskano coraz lepszą rozdzielczość i jakość obrazów. Ewolucja i rozwój obrazowania OCT dokonują się cały czas, dlatego diagnozując pacjenta warto pamiętać o rozszerzających  się możliwościach tej metody obrazowania.

W aparatach, w których wykonywanych jest większa liczba skanów na sekundę uzyskiwane są obrazy o lepszej rozdzielczości oraz możliwe jest obrazowanie głębszych struktur, czyli naczyniówki. W aparatach z grupy spektralnych OCT liczba skanów na sekundę wynosi od około 20 000 do 70 000, a długość fali światła około 850 nm, natomiast w aparacie wykorzystującym technologię strojonego źródła światła (swept source DRI) wykonywanych jest 100 000 skanów siatkówki na sekundę, a długość fali wynosi 1050 nm. Dzięki zastosowaniu tak dużej liczby wykonywanych skanów oraz innej długości fali świetlnej uzyskano obrazy siatkówki oraz naczyniówki o wysokiej jakości. W wyniku coraz lepszej jakości i rozdzielczości skanów możliwe jest uwidocznienie nawet bardzo subtelnych zmian w siatkówce ((ryc. 2) oraz analiza struktur dotychczas niemożliwych do zwizualizowania np. ciągłości błony Brucha (ryc. 3).

Obszar badania

Możliwosć wykonania badania siatkówki i naczyniówki obszaru dna oka o określonej powierzchni.

We współczesnych aparatach OCT istnieje możliwość wykonania nie tylko pojedynczego skanu przez plamkę, ale także zobrazowanie wybranej struktury np. całego obszaru plamkowego, bądź tarczy nerwu wzrokowego, jak również większego obszaru dna oka. W swept source OCT DRI Triton istnieje możliwość wybrania obrazowania obszaru o wielkości 9 mm x 12 mm. Obszar ten obejmuje zarówno centralną część siatkówki, tarczę nerwu wzrokowego, pęczek plamkowo-tarczowy, ale także siatkówkę aż do łuków naczyniowych skroniowych oraz część siatkówki zlokalizowanej nosowo od tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 4)

Wpływ przezierności ośrodków optycznych

Jeszcze do niedawna obrazowanie przy pomocy OCT było bezwzględnie uzależnione od przezierności ośrodków optycznych oka, a zmniejszona przeziernosć tych ośrodków znacznie wpływała na jakość badania.

Poprzez zastosowanie innej długości fali świetlnej oraz zwiększeniu liczby skanów wykonywanych w ciągu sekundy uzyskano większą niezależność od przezierności ośrodków optycznych oka.

Przykładowe obrazy OCT uzyskane u pacjentów ze zmniejszoną przeziernością ośrodków optycznych. W tych przypadkach ostre zdjęcie z dna oka nie było możliwe do uzyskania, natomiast skany siatkówki są dobrej jakości, która umożliwia ich dalszą analizę (ryc. 5, 6, 7).

Krótkowzroczność

W pierwszych aparatach OCT obrazowanie siatkówki u osób z wysoką krótkowzrocznością stanowiło wyzwanie dla badajacego. Aktualnie dostępne aparaty umożliwiają obrazowanie siatkówki u osób nawet z wysoką krótkowzrocznością, bez utraty jakości uzyskiwanych skanów. Możliwe jest także uzyskiwanie tzw. ?długich? 12 mm skanów u osób nawet z wadami powyżej -20 D. (ryc. 8)

Diagnostyka jaskry

Wykonane badanie może zostać zinterpretowane pod kątem różnych parametrów. Nowoczesne i rozbudowane bazy normatywne coraz większej liczby parametrów, pozwalają podczas analizy na interpretację wyniku już nie tylko pod kątem grubości siatkówki w plamce, ale także wielu innych wartości. Parametrami możliwymi do interpretacji są grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL) wokół tarczy nerwu wzrokowego z odniesieniem do bazy normatywnej. Jest to parametr badany i obserwowany w trakcie diagnostyki i monitorowania jaskry. (ryc. 9)

W niektórych współczesnych aparatach możliwa jest także analiza grubości kompleksu komórek zwojowych w plamce. Parametr ten pozwala na wykrywanie jaskry preperymetrycznej (przed pojawieniem się zmian w polu widzenia), gdyż to właśnie w plamce komórki zwojowe ulegają uszkodzeniu w początkowych etapach rozwoju jaskry. W niektórych urządzeniach możliwa jest także analiza kompleksu komórek zwojowych z i bez warstwy włókien nerwowych. Opcja taka istnieje w OCT DRI Triton. (ryc. 10, 11)

Obrazowanie naczyniówki

Kolejnym etapem rozwoju w obrazowaniu OCT stała się możliwość obrazowania naczyniówki. Pierwotnie uważano, że nabłonek barwnikowy siatkówki jest granicą możliwości optycznych tej metody diagnostycznej, teraz wiadomo, że obrazowanie naczyniówki jest możliwe i staje się coraz bardziej dokładne. Dodatkowa możliwość analizy to stworzenie mapy grubości naczyniówki (możliwość dostępna w DRI Triton). (ryc. 12) Obrazowanie naczyń bez dożylnego kontrastu ? OCT Angiografia

OCT Angio, to zupełnie nowe zastosowanie techniki  optycznej koherentnej tomografii. Jest to szybka, nieinwazyjna, trójwymiarowa metoda obrazowania pozwalająca zwizualizować wewnątrznaczyniowy przepływ krwi na poziomie mikrokrążenia. Obrazowanie wykonywane jest bez podawania barwnika dożylnie. Badanie umożliwia obrazowanie naczyń mikrokrążenia siatkówki oraz naczyń naczyniówki. W przypadku patologii naczyniowych, takich jak neowaskularyzacja, uwidacznia nieprawidłowe naczynia. Jest to nowa metoda diagnostyczna, która ma zastosowanie m.in. w obrazowaniu poszerzonej strefy beznaczyniowej (FAZ), umożliwia obrazowanie neowaskularyzacji, a także nieprawidłowości przebiegu naczyń. Wynik można analizować na przekroju, bądź en-face zrówno naczyń powierzchownych, jak i głębokich siatkówki oraz choriokapilarów. OCT Angio umożliwia także obrazowanie naczyń na tarczy nerwu wzrokowego. (ryc. 13)

Współcześnie, diagnostyka OCT w okulistyce, staje się coraz bardziej popularna oraz znajduje coraz więcej zastosowań diagnostycznych. Pomimo tego, że nadal największą grupą pacjentów kierowanych na badanie OCT są pacjenci ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD), to dostępne protokoły obrazowania dają możliwość obrazowania, analizy i interpretacji wyników pod kątem różnych innych patologii siatkówki, jak również naczyniówki, czy tarczy nerwu wzrokowego. Przy użyciu OCT możemy diagnozować i monitorować także jaskrę. Jako metoda nieinwazyjna, powtarzalna i szybka znajduje coraz szersze zastosowanie. Możliwość obrazowania naczyń bez konieczności podawania kontrastu umożliwia często postawienie diagnozy jeszcze przed wykonaniem planowanej angiografii. To zapewne nie koniec rozwoju obrazowania dna oka z zastosowaniem OCT, należy spodziewać się, że kolejne lata przyniosą dalsze rozwiązania z wykorzystaniem tej metody diagnostycznej.

Artykuł Nowe możliwości obrazowania dna oka w optycznej koherentnej tomografii (OCT) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na dorocznym spotkaniu ARVO [Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Wzrokiem i Okulistyką] zaprezentowano wstępne wyniki badania klinicznego REPARO oceniającego bezpieczeństwo i potencjalną skuteczność rekombinowanego ludzkiego czynnika wzrostu nerwów (rhNGF) w leczeniu rzadkiej, nieuleczalnej choroby, jaką jest neurotroficzne zapalenie rogówki.

Neurotroficznym zapaleniem rogówki dotknięta jest 1 na 5000 osób. RhNGF (rekombinowany ludzki czynnik wzrostu nerwów) jest obecnie we wczesnym stadium badań klinicznych w ramach badania REPARO prowadzonego w 39 ośrodkach w 9 krajach europejskich. Wstępne dane z I fazy badania, obejmujące pacjentów z umiarkowanym i nasilonym neurotroficznym zapaleniem rogówki, które zostały zaprezentowane na dorocznym spotkaniu ARVO (Orlando, USA, 4-8 maja 2014), wykazały dobrą tolerancję rhNGF.

Przebieg badania

W badaniu oceniono 18 pacjentów (7 mężczyzn i 11 kobiet), chorujących na umiarkowane lub nasilone neurotroficzne zapalenie rogówki, spowodowane cukrzycą, opryszczkowymi infekcjami oka, zakażeniami, zabiegami neurochirurgicznymi oraz innymi powiązanymi chorobami. Do badania włączono pacjentów, u których obecnie stosowane leki nie dały poprawy i podzielono ich na cztery grupy. Pacjentom z pierwszej grupy podawano miejscowo krople do oczu zawierające dawkę 10 ?g/ml. W drugiej grupie podawano samo vehiculum. Pacjentom z trzeciej grupy podano dawkę 20 ?g/ml, a w czwartej grupie podawano placebo. Po zakończeniu leczenia u 11 pacjentów odnotowano znaczące polepszenie stanu rogówki. Pełne ustąpienie zmian rogówkowych zaobserwowano u większości pacjentów z podobnym odsetkiem w obu grupach leczonych różnymi dawkami rhNGF. Ponadto u jednego na trzech pacjentów zaobserwowano zwiększenie czucia rogówki.

?Wyniki te mają ogromne znaczenie dla przebiegu klinicznego rozwoju rhNGF, potencjalnego leku, który wywodzi się z wyników badań naukowych prowadzonych przez noblistkę Ritę Levi Montalcini? – powiedział Eugenio Aringhieri, prezes Grupy Dompé, firmy, która jako pierwsza opracowała zastosowanie cząsteczki rhNGF w okulistyce i teraz prowadzi badania.

Choroba

?Neurotroficzne zapalenie rogówki charakteryzuje się ciężkim i degeneracyjnym przebiegiem, wynikającym ze zmniejszenia unerwienia rogówki w wyniku różnych stanów chorobowych (na przykład cukrzycy, zmian opryszczkowych, interwencji chirurgicznych), co może prowadzić nawet do utraty wzroku wskutek owrzodzenia i perforacji rogówki? – wyjaśnił profesor Stefano Bonini, Kierownik Kliniki Okulistyki w rzymskim kampusie BioMedico i główny badacz w ramach badania REPARO. ?Obecnie, po latach badań, jesteśmy dumni, że nasze wyniki są poparte dowodami, również tymi, które przynosi badanie kliniczne REPARO.?

Cząsteczka ta jest badana również pod kątem zastosowania w leczeniu zespołu suchego okami chorób tylnego odcinka oka, jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki.

Należy jednak pamiętać, że wciąż jeszcze istnieje margines niepewności co do wyników uzyskanych w przyszłości. Badania prowadzone są nadal.

Artykuł Neurotroficzne zapalenie rogówki ? wyniki badań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ćwiczenia są jedną z metod leczenia, by zez mógł zniknąć. Rozmowa z dr n. med. Ewą Oleszczyńską-Prost, specjalistą chorób oczu.

Dla kogo są przeznaczone ćwiczenia oczu?

Jedną z metod leczenia zeza, niedowidzenia i krótkowzroczności u dzieci są ćwiczenia wzroku zarówno pleoptyczne, jak i ortoptyczne. Jedynie lekarz okulista, po dokładnym zbadaniu stanu układu wzrokowego u dziecka, może zalecić odpowiednie ćwiczenia oczu, które wykonują wykwalifikowani ortoptyści.

Kiedy z małym dzieckiem trzeba zgłosić się do okulisty?

Jeżeli rodzice lub lekarz pierwszego kontaktu zauważą jakiekolwiek nieprawidłowości w budowie, wielkości czy też w różnym wyglądzie obu oczu powinni natychmiast zgłosić się do okulisty. Nierównoległe ustawienie oczu, czyli naprzemienne lub jednostronne ustawianie się oczu w zezie, drobne drżenia lub szybkie ruchy wahadłowe gałek ocznych mogące wskazywać na występowanie oczopląsu, wymagają zarówno dokładnej diagnostyki okulistycznej, jak neurologicznej, często zobrazowanej badaniami tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego OUN.

Brak czerwonego odblasku z jednego lub obu oczu podczas oświetlenia oczu zogniskowanym światłem (np. przy robieniu zdjęć) może wskazywać na chorobę organiczną oczu, taką jak zaćma wrodzona czy też nowotwór wewnątrzgałkowy. Stwierdzenie jakichkolwiek nierówności w osadzeniu czy w wyglądzie oczodołów lub gałek ocznych może sugerować występowanie anomalii wrodzonych. Nadmierne mrużenie oczu przy świetle wraz z łzawieniem może być objawem bardzo ciężkiej choroby, jaką jest jaskra wrodzona. Schorzenia te wymagają podjęcia natychmiastowego leczenia operacyjnego i farmakologicznego, a następnie odpowiednio zleconych ćwiczeń układu wzrokowego. Zaraz po urodzeniu dziecka rodzice powinni także zwrócić uwagę na wygląd oczu i okolicznych tkanek: czy gałki oczne są prawidłowo osadzone w oczodołach, czy nie ma nieprawidłowej i nadmiernej wydzieliny ropnej lub śluzowej, czy noworodek stara się otwierać oczy. Jeżeli zauważymy jakiekolwiek nieprawidłowości, świadczy to o stanie zapalnym spojówek, powiek lub niedrożności dróg łzowych.

Dzieci urodzone przedwcześnie, ze względu na niedojrzałość układu wzrokowego, badane są w 4., 8.,12. tygodniu życia. Jeżeli nie rozwinie się u nich retinopatia wcześniacza, bardzo często występują wady wzroku: krótkowzroczność lub nadwzroczność, zez, oczopląs, niedowidzenie. Tak więc badanie okulistyczne powinno być wykonane jak najwcześniej, w pierwszym roku życia dziecka. Jeśli rodzice, rodzeństwo lub najbliższa rodzina obciążona jest wadami wzroku lub innymi schorzeniami oczu, mogącymi stanowić czynnik genetyczny, wskazane jest badanie oczu w pierwszym roku życia dziecka. Pamiętajmy, że wiele schorzeń oczu wrodzonych lub występujących od urodzenia można skutecznie wyleczyć, ale jedynie pod warunkiem wczesnego zgłoszenia się do okulisty.

Do jakiego wieku zez u dziecka może być fizjologią?

Dziecko nawiązuje kontakt wzrokowy w 6-8. tygodniu życia. Od tego momentu oczy dziecka powinny być ustawione równolegle i na wprost oraz prawidłowo przesuwać się na boki podczas patrzenia na interesujące go obiekty. U zdrowych dzieci oko nie ?ucieka? od urodzenia. Jeśli zauważymy jakiekolwiek zaburzenie, wcześniej lub później okaże się, że mamy do czynienia z jakąś wadą wzroku.

Jakie są metody leczenia zeza?

Leczenie zeza u dziecka rozpoczynamy zaraz po jego wykryciu. Pierwszym krokiem jest ocena wady wzroku, przy pomocy odpowiednich komputerowych autorefraktometrów, po kilkudniowym podaniu do obu oczu kropli atropinowych w celu porażenia akomodacji. Jeżeli stwierdzimy wadę wzroku, dobieramy odpowiednie okulary lub soczewki kontaktowe, bez względu na wiek dziecka. Pierwszym leczeniem zeza jest stałe ich noszenie.

Jeżeli stwierdzimy niedowidzenie jednego oka, konieczne jest zasłanianie oka zdrowego, w celu zmuszenia oka chorego do odbierania bodźców wzrokowych. Obturację oka zdrowego prowadzimy przez wiele godzin dziennie przez kilka miesięcy, oczywiście w zależności od ciężkości niedowidzenia i wieku dziecka. Dodatkowo zalecamy odpowiednie ćwiczenia pleoptyczne, poprawiające ostrość wzroku. Natychmiast po uzyskaniu jednakowej ostrości wzroku obu oczu, wyrównujemy kąt zeza przy pomocy odpowiednich okularów pryzmatycznych, iniekcji toksyny botulinowej lub zabiegu operacyjnego.

Dalsze leczenie choroby zezowej wymaga stosowania ćwiczeń ortoptycznych, mających na celu wzmocnienie lub wykształcenie widzenia obuocznego. Równoległe ustawienie oczu konieczne jest do rozwoju i utrwalenia prawidłowego widzenia obuocznego, czyli całkowitego wyleczenia zeza.

Jak długo może trwać leczenie?

Długość leczenia zależy od ciężkości schorzenia, czyli głębokości niedowidzenia i wielkości kąta zeza, oraz od wieku dziecka. Jeżeli leczenie rozpoczniemy u małego dziecka, np. u niemowlęcia, to trwa ono krócej. Jednak z reguły takie leczenie trwa kilka lat.

Co to jest zez ukryty?

Zez ukryty jest schorzeniem polegającym na rzadziej lub częściej pojawiających się zaburzeniach równowagi mięśniowej (tzw. heterophoria). Często pojawia się przy niewyrównanych okularami lub soczewkami kontaktowymi wadach wzroku, zarówno plusowych, jak i minusowych. Odchylenie osi widzenia następuje w wyniku przerwania impulsów fuzyjnych, które nie są w stanie dłużej utrzymać widzenia obuocznego. Mechanizmy adaptacyjne u dziecka są tak duże, że pomimo słabej obuoczności jest ono w stanie utrzymać oczy na wprost i zeza na co dzień nie widać. Ujawnia się w sytuacjach zmęczenia, stresu, choroby, gdy organizm jest osłabiony.

Niestety, tak duży wysiłek organizmu wiąże się z wystąpieniem tzw. objawów astenopijnych: mogą pojawić się bóle głowy, szybkie męczenie się podczas pracy wzrokowej, zamazywanie teksu podczas dłuższego czytania lub szybkiego fiksowania naprzemiennie obiektów dalekich i bliskich, trudności w koncentracji, objawy dysleksyjne, bóle lub zaczerwienie gałek ocznych. Z czasem te mechanizmy obronne osłabiają się i pojawia się zez. Często dochodzi do przerwania fuzyjnych mechanizmów obronnych po 30. roku życia lub też po wykonaniu laserowej korekcji wady wzroku.

Na czym polegają ćwiczenia oczu?

Są dwa rodzaje ćwiczeń wzroku: pleoptyczne i ortoptyczne. Ćwiczenia pleoptyczne wykonuje się, gdy mamy do czynienia z niewidzeniem któregoś oka. Najważniejsze w takim przypadku jest zasłanianie ?lepszego? oka ? trzeba to robić prawie przez cały dzień, przez wiele miesięcy. Odpowiednie ćwiczenia pleoptyczne są ćwiczeniami dodatkowymi, które przyśpieszają uzyskanie prawidłowego widzenia wraz z fiksacją centralną oka chorego. Obniżenie ostrości wzroku w oku z ambliopią jest uwarunkowane występowaniem mroczka środkowego i przesunięciem subiektywnego kierunku widzenia ?na wprost? na ekscentryczne miejsce siatkówki, co powoduje powstanie patologicznej koordynacji ruchów całego ciała. Siedliskiem hamowania występującego w ambliopii jest kora mózgowa. Celem ćwiczeń jest: przywrócenie plamce oka zezującego prawidłowej czynności oraz dominacji nad obwodem siatkówki (dochodzi w ten sposób do usunięcia mroczka środkowego i poprawienia ostrości wzroku), odzyskanie przez plamkę głównego kierunku widzenia oraz zmiany lokalizacji przestrzennej siatkówki, koordynacja ruchów oka oraz mięśni szkieletowych kończyn górnych, dolnych i całego ciała z fizjologicznym kierunkiem widzenia, ograniczenie dominacji oka prowadzącego, a przez to usunięcie uwarunkowanych obuocznie odruchów hamujących i zmiany lokalizacji obuocznej.

Leczenie pleoptyczne składa się z kilku etapów, z zastosowaniem odpowiednich aparatów do ćwiczeń.

Gdy dziecko nie ma już niedowidzenia, ale pozostaje zez, stosuje się ćwiczenia ortoptyczne. Ich celem jest doprowadzenie do powstania, wzmocnienia lub rozszerzenia widzenia obuocznego, którego najwyższym stopniem jest stereoskopia, czyli widzenie głębi.

Jak wyglądają ćwiczenia ortoptyczne?

Ćwiczenia ortoptyczne są wskazane w przypadku niedomogi wszystkich trzech stopni widzenia obuocznego, to znaczy jednoczesnej percepcji, fuzji i stereoskopii.
Jednoczesna percepcja to pierwszy stopień widzenia obuocznego. Polega na tym, że pacjent widzi równocześnie obojgiem oczu dwa różne obrazki, np. pokazywane w synoptoforze przed każdym okiem inny. W celu uzyskania jednoczesnej percepcji stosuje się najpierw ćwiczenia obiektywne, takie jak: masaż plamki, kinetyczne pobudzanie obu siatkówek, metodę reorientacji, metodę dwojenia jednoocznego, naprzemienna fiksację. Gdy dziecko uzyska już jednoczesną percepcję, przechodzi się do ćwiczeń subiektywnych, w których sam pacjent, poruszając ramionami synoptoforu, uczy się nakładać obrazki do jednoczesnej percepcji.

Ćwiczenia fuzji rozpoczynamy, gdy korespondencja siatkówek jest znormalizowana, tłumienie przezwyciężone i uzyskaliśmy jednoczesną percepcję w kącie obiektywnym. Należy wtedy wyćwiczyć fuzję z możliwie największym zakresem, co umożliwi utrwalenie widzenia obuocznego i zapobiega nawrotowi zeza.
Gdy podczas leczenia zeza uzyskamy dostateczną ostrość wzroku oka zezującego i jednoczesną percepcje z odpowiednim zakresem fuzji, można przystąpić do ćwiczenia widzenia stereoskopowego. Podczas widzenia stereoskopowego powstaje wrażenie widzenia trzeciego wymiaru, bryły, powstaje pełne widzenie obuoczne, możliwe jedynie u osoby, której oczy są ustawione równolegle w płaszczyźnie czołowej. Widzenie stereoskopowe można ćwiczyć w synoptoforze, stereoskopie, kartach stereogramowych. Widzenia stereoskopowego nie należy utożsamiać z poczuciem głębi, którą można rozróżniać jednym okiem, wykorzystując tzw. wskaźniki głębi.

Czy tymi metodami można leczyć także zeza u dorosłych?

Najlepsze efekty uzyskuje się u dzieci, im mniejsze dziecko tym leczenie przebiega szybciej i jest bardziej skuteczne. Niemniej jednak ćwiczenia prowadzimy nawet u dzieci i młodzieży kilkunastoletniej. Im jednak wcześniej, tym lepsze efekty i tym większa szansa wyleczenia u dziecka zeza i wykształcenia widzenia obuocznego, czasami nawet z przywróceniem widzenia stereoskopowego.

Artykuł Zez – ćwiczenia w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka – przewlekły stan zapalny powierzchni oka. Jest skutkiem upośledzonej produkcji łez, ich nieprawidłowego składu lub nieskutecznego ich rozprowadzania przez dysfunkcyjny aparat powiekowy.

Według różnych statystyk na objawy zespołu suchego oka (ZSO) skarży się od 10 do 20 proc. populacji. W definicji ZSO mieści się wiele zaburzeń, których wspólnym mianownikiem jest nieprawidłowe nawilżenie powierzchni oka.

Do występowania ZSO predysponuje: wiek powyżej 40. r.ż., zaburzenia hormonalne, menopauza, stosowanie leków, choroby autoimmunologiczne. Nie bez znaczenia są też czynniki środowiskowe, takie jak: zanieczyszczenie atmosfery, klimatyzacja czy zmniejszona częstotliwość mrugania podczas pracy przy komputerze. Coraz częściej wykonywane zabiegi okulistyczne również zaburzają równowagę filmu łzowego, powodując wielomiesięczne dolegliwości ZSO. Objawy ZSO mogą pojawić się u pacjentów po przebytych stanach zapalnych powierzchni oka. Nie należy zapominać o ZSO u chorych przewlekle przyjmujących leki okulistyczne, które mogą znacząco upośledzić naturalne nawilżanie oczu.

Struktura łez

Unikalne właściwości łez wynikają z ich fazowej struktury. Warstwa zewnętrzna ? lipidowa, chroni przed nadmiernym parowaniem. Warstwa środkowa ? wodna dostarcza powierzchni oka tlen, zawiera substancje bakteriobójcze oraz, co bardzo ważne ? poprawia parametry optyczne rogówki. Warstwa wewnętrzna ? mucynowa nawilża powierzchnię oka, zapewnia przyleganie łez. Poszczególne składniki łez są produkowane przez gruczoł łzowy, komórki kubkowe spojówki oraz gruczoły powiekowe, m.in. gruczoły Meiboma.

Objawy i diagnostyka ZSO

Objawy ZSO znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Skarżą się oni na silny dyskomfort, uczucie ciała obcego pod powiekami, kłucie, pieczenie, przekrwienie spojówek. Dolegliwościom często towarzyszy zamglone widzenie, nieco zmniejszające się po intensywnym mruganiu.

Kluczowe dla rozpoznania ZSO i zaproponowania właściwej terapii jest zebranie dokładnego wywiadu z pacjentem. Należy zapytać o dokładny charakter dolegliwości, choroby ogólne, w tym szczególnie autoimmunologiczne, zaburzenia hormonalne, przyjmowane leki, przebyte operacje okulistyczne, noszenie soczewek kontaktowych, charakter wykonywanej pracy. Dostępne są wystandaryzowane ankiety do oceny ryzyka występowania ZSO. Podczas badania okulistycznego w lampie szczelinowej lekarz specjalista analizuje budowę aparatu powiekowego, funkcję gruczołów Meiboma, wygląd menisku łzowego. Ocenie podlega występowanie poziomych fałdów spojówkowych, których liczba koreluje ze stopniem zaawansowania ZSO i jest jednym z najczulszych testów diagnostycznych w ZSO (test LIPCOF). Po aplikacji fluoresceiny do worka spojówkowego w świetle niebieskim sprawdza się czas przerwania filmu łzowego, gdy chory nie mruga. U zdrowego pacjenta czas ten wynosi powyżej 10 sekund. Test diagnozuje stabilność filmu łzowego, utrzymywanego dzięki fazie mucynowej i tłuszczowej. Do oceny nabłonkowych mikroubytków powierzchni oka wykorzystuje się barwienie fluoresceiną, różem bengalskim oraz zielenią lizaminy. Obecność filamentów i płytek śluzowych na rogówce świadczy o zaawansowanym ZSO. Do oceny funkcji wydzielniczej gruczołów łzowych służy test Shirmera: w worku spojówkowym pacjenta umieszcza się specjalny papierowy pasek i po 5 minutach jest wynik (ilość ?zwilżonych? milimetrów wolnego końca).

Krople nawilżające

Leczenie ZSO jest przede wszystkim objawowe. W walce z nadmiernym wysychaniem powierzchni oka mamy do dyspozycji dużą gamę preparatów nawilżających. Stosowane kilka razy dziennie zmniejszają objawy łagodnego i średnio zaawansowanego ZSO. Można wybrać nawilżacze w formie kropli, żeli lub maści. Od niedawna dostępne są krople, które na powierzchni oka zmieniają swoją płynną konsystencję w żelową. Preparaty te zawierają wysokie stężenie guaru hydroksypropylenowego, który pod wypływem pH powierzchni oka tworzy żelową sieć. Struktura żelu umożliwia lepsze przyleganie kropli do powierzchni oka, pozytywnie wpływa na grubość warstwy tłuszczowej filmu łzowego, zmniejsza parowanie łez, wydłuża okres komfortu pacjenta po aplikacji preparatu. Idealne sztuczne łzy powinny być preparatem dobrze tolerowanym, sterylnym, przezroczystym, nie zamazującym widzenia, zapewniającym stabilność filmu łzowego, o pH zbliżonym do pH powierzchni oka oraz zachowującym odpowiednią osmolarność. Substancje czynne w preparatach nawilżających nadają im lepkość, dzięki czemu poprawiają przyleganie filmu łzowego do rogówki i spojówki, chronią rogówkę i spojówkę przed mikrourazami. Dostępne są preparaty zawierające np.: glikol polietylenowy, kwas hialuronowy, karbomer, poliwinylopirolidon (povidon, PVP), trehalozę, karboksymetylocelulozę, metylocelulozyę, hydroksypropylometylocelulozę.

U pacjentów z zaburzoną warstwą lipidową filmu łzowego konieczne jest stosowanie preparatów nawilżających wzbogaconych o komponenty tłuszczowe, takie jak oleje lub lipidy. Wykorzystanie w sztucznych łzach okulistycznego filtru promieni UVB znacząco ogranicza oddziaływanie promieni słonecznych na tkanki gałki ocznej.
Sterylność kropli nawilżających uzyskuje się poprzez zastosowanie konserwantów, specjalnych opakowań ze sterylnym systemem podawania kropli lub jednorazowych pojemniczków, tzw. minimsów. W kroplach okulistycznych, szczególnie zawierających antybiotyk lub lek przeciwjaskrowy, często wykorzystywane są takie konserwanty, jak chlorek benzalkonium (BAK) czy bromek cetrymonium (certymid). Niestety wykazują one toksyczne działanie wobec komórek nabłonka rogówki i spojówki.

Wybierając krople nawilżające z konserwantem, warto sięgnąć po te z substancją konserwującą bezpieczniejszą dla powierzchni oka, jak np. polyquad (polikwaternium-1). W badaniach wykazano1, iż pomimo wpływu na ilość komórek kubkowych w spojówce, polyquad nie obniża znacząco produkcji filmu łzowego, nie powoduje barwienia spojówki i rogówki, nie powoduje zmian powierzchni oka na poziomie histologicznym. Substancja jest dobrze tolerowana przez pacjentów nawet przy długim stosowaniu.

Profilaktyka

Główną przyczyną dolegliwości w ZSO jest niewydolność gruczołów Meiboma (MGD), która prowadzi do zaburzeń warstwy lipidowej filmu łzowego. Często dochodzi do zaczopowania gęstej wydzieliny w gruczołach Meiboma, brzeg powieki w miejscu ujść gruczołów bywa bliznowato zmieniony, pozaciągany. Podstawą leczenia MGD jest substytucja łez kroplami nawilżającymi zawierającymi komponenty tłuszczowe, np. oleje mineralne oraz odpowiednia higiena brzegów powiek. Pacjent powinien codzienne ogrzewać i masować powieki, tak by upłynnić i usunąć zalegającą wydzielinę gruczołów Meiboma. Brzeg powiek wymaga oczyszczenia specjalnym preparatem w formie płynu, żelu lub przygotowanymi do bezpośredniego użycia chusteczkami.

U pacjentów ze znacząco obniżoną produkcją łez pomocna może okazać się czasowa okluzja punktów łzowych za pomocą odpowiednich zatyczek. Dzięki temu stosunkowo prostemu zabiegowi łzy dłużej pozostają w worku spojówkowym.

Nie bez znaczenia w profilaktyce ZSO jest odpowiednia dieta, zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Warto uczulić pacjenta na konieczność eliminacji czynników nasilających dolegliwości ZSO takich jak: suche powietrze, dym tytoniowy czy klimatyzowane pomieszczenia.
W ciężkich postaciach ZSO bywa niezbędne leczenie immunosupresyjne lub nawet chirurgiczne.

1. Christophe Baudouin, Antoine Labbé, Hong Liang, Aude Pauly, Françoise Brignole ?Preservatives in eye drops: The good, the bad and the ugly? Progress in Retinal and Eye Research 29(2010) 312-334;

Artykuł Ratunkowe nawilżanie. Zespół suchego oka. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie jaskry. Na czym polega dzisiejsza innowacyjność? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry.

W jaskrze bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaka jest norma tego ciśnienia, a jak to wygląda w jaskrze?

Nie ma normy. We wczesnych latach 50., próbowano określić jakąś normę i ustalono, że u zdrowego człowieka ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej wynosi 21 mmHg. Obecnie wiemy, że nie jest to prawda.

Dlaczego?

Każdy chory ma swoje indywidualne ?ciśnienie bezpieczne?, zależne od tzw. czynników ryzyka. U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń w poziomie cholesterolu i triglicerydów, którzy nie mają niskiego ciśnienia ogólnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg. U nich nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.

Należy też zwrócić uwagę na to, że każdy pacjent podejrzany o jaskrę powinien mieć zbadaną grubość rogówki. Przy cienkiej rogówce, mamy do czynienia z ?fałszywie? odczytanym z aparatu niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Może się więc zdarzyć, że lekarz kwalifikuje pacjenta tylko do regularnych obserwacji, a tymczasem u niego cały czas rozwija się jaskra.

Aby wiedzieć, jakie ciśnienie jest właściwe dla konkretnego pacjenta trzeba określić tzw. ?ciśnienie bezpieczne?, czyli ?ciśnienie docelowe?. Zupełnie inną grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, problemy z krążeniem, miażdżycę, zmiany w polu widzenia, itp. Dla nich prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić np. 10 mmHg. Przykładowo, jeżeli pani X ma 70 lat, w rodzinie był przypadek jaskry, ma zmiany miażdżycowe, to jeśli uzyskam u niej ciśnienie 10 mmHg, będzie ono wystarczające, aby powstrzymać proces destrukcji, ale może też być za wysokie. Natomiast 30-letni pan Y, który jest ogólnie zdrowy i nie ma obciążeń dziedzicznych (jeśli chodzi o jaskrę), może mieć ciśnienie 20 czy 24 mmHg, a nawet więcej ? ja się tym w ogóle nie przejmuję, bo u niego jest ono prawidłowe.

Pojęcie ciśnienia docelowego powstało stosunkowo niedawno ? w 2000 roku. Mówiono o tym na zjeździe w Bostonie. Zasada jest taka: przychodzi pacjent, mierzymy mu ciśnienie wewnątrzgałkowe, stwierdzamy, że ma zmiany w polu widzenia, w nerwie wzrokowym, powinniśmy więc obniżyć u niego ciśnienie o jedną trzecią. Tylko, że ja z reguły nie mam do czynienia z pacjentem, który przychodzi do mnie jako pierwszego specjalisty. Moi pacjenci to są chorzy, którzy byli już leczeni. Tym samym, to pierwsze ciśnienie jest nie do stwierdzenia, więc obniżenie o jedną trzecią jest nieosiągalne. Oczywiście, cały czas mówimy o jaskrze otwartego kąta. Najczęściej proszę pacjenta, by ?ponosił? Holtera i przyniósł zapis. Jeżeli nie ma Holtera, to proszę, by przez 10 dni mierzył ogólne ciśnienie rano oraz wieczorem, oraz zapisywał wyniki. Wóeczas z tej różnicy dobowej mogę wyprowadzić jakąś średnią.

Dlaczego jest to takie istotne?

Według obecnych opinii najbardziej uszkadzająco na nerw wzrokowy wpływa tzw. fluktuacja ciśnienia dobowego w oku (różnica powyżej 3 mmHg w ciągu doby uważana jest teraz za typową dla jaskry). Zwykle najwyższe, fizjologiczne, ciśnienie śródgałkowe pojawia się nad ranem, gdyż wtedy występuje maksymalna produkcja cieczy wodnistej w oku. Nad ranem zaś jest najniższe ciśnienie tętnicze ogólne. Dlatego mówimy, że pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Następuje bowiem zderzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego z niskim ciśnieniem ogólnym. Hipertensjolodzy wprowadzili pojęcia ?deeper? i ?non-deeper?. Deeper to człowiek, który ma wyraźny spadek ciśnienia ogólnego w nocy. Jeżeli więc w badaniu Holtera czytam ?deeper?, to zaczynam się martwić o tego pacjenta, bo wiem, że jak w nocy u niego ciśnienie ogólne jest niskie, to w oku za wysokie. Największe uszkodzenia włókien nerwowych w oku powoduje fluktuacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Obecnie farmakologicznym leczeniem I rzutu są analogi prostaglandyn: latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost. To są jedyne leki poprawiające odpływ cieczy wodnistej z oka tzw. drogą niekonwencjonalną i najmocniej obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo o 30 proc. w stosunku do ciśnienia wyjściowego.
Beta-blokery to leczenie farmakologiczne II rzutu (tymolol, metylpranolol, karteolol czy betaksolol), które hamują tworzenie cieczy wodnistej w oku, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-25 proc. w stosunku do poziomu wyjściowego.

Na trzecim miejscu są inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid, acetazolamid ? podawany doustnie). Powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją cieczy a zmniejszonym odpływem, ale działanie jest słabsze niż beta-blokerów. Wreszcie tzw. agoniści receptora ?2-adrenergicznego, zwłaszcza selektywne, jak brymonidyna, których działanie polega na hamowaniu produkcji cieczy wodnistej i równoczesnym obkurczaniu naczyń. Ta grupa leków ma prawie udowodnione działanie regenerujące komórki nerwowe. Mają one jednak drugą stronę medalu: obniżają ciśnienie ogólne i mogą nasilać depresję.

I wreszcie najstarszy, bo wynaleziony ponad 100 lat temu, lek przeciwjaskrowy pilokarpina, którą stosuje się tylko ze szczególnych wskazań (głównie w jaskrze z zamykającym się kątem).

Latanoprost stanowił przełom w leczeniu jaskry. Na czym polega jego innowacyjność?

Byłam chyba pierwszym okulistą w Polsce (kierowałam wtedy Kliniką Okulistyczną CMKP), który przeprowadzał badanie tego leku. Oceniałam wtedy jego zalety. Ale dopiero w 2008 roku w wytycznych napisano, że w leczeniu jaskry z otwartym kątem prostaglandyny są lekami I rzutu. Latanoprost został opracowany przez Carla B. Camrasa i jego doradcę badawczego László Z. Bito na Uniwersytecie Columbia w 1996 roku. Na jednym ze zjazdów László zapytał mnie, czym w Polsce leczy się jaskrę? Odpowiedziałam: dorzolamidem? Skrzywił się. Potem prowadziliśmy badania nad latanoprostem i byliśmy zachwyceni efektami.

Innowacyjność latanoprostu polega na odmiennej drodze działania. Działa on nie na konwencjonalny odpływ cieczy wodnistej, lecz odprowadza ją drogą niekonwencjonalną. Nie hamuje produkcji cieczy, lecz otwiera drogi przepływu. Tym samym działa jakby w sposób naturalny. Pacjenci najczęściej skarżą się na to, że w pierwszym okresie, czyli przez 10-14 dni stosowania leku mają czerwone oczy. Ale to mija. Proszę więc pacjentów o cierpliwość. Lek podaje się raz dziennie, na noc, zawsze o tej samej porze. Jego działanie utrzymuje się przez 24 godziny, a nawet dłużej. Działanie latanoprostu podawanego przez dłuższy czas może utrzymywać się do 14 dni po zakończeniu jego stosowania. Latanoprost oryginalny jest stosowany u dzieci i młodzieży. Generyki nie są jeszcze w tej grupie chorych zalecane. Ale trwają badania nad stosowaniem leków generycznych, także i w leczeniu jaskry u dzieci.

Różnice między lekami oryginalnymi a generycznymi obrazuje system kategoryzacji równoważności terapeutycznej przyjęty przez FDA. W tym systemie leki są podzielone na kategorie: A, B, C, D (leków biorównoważnych z referencyjnymi). Jaka jest zasadnicza różnica między lekiem generycznym a oryginalnym?
Gdy kończy się okres ochronny leku oryginalnego pojawiają się jego generyki. Muszą spełniać jeden warunek: substancja czynna w leku generycznym musi być kopią substancji czynnej w leku oryginalnym, czyli musi zachować idealną biorównoważność. Musi mieć też taką samą postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny. Różnice mogą występować w składzie i ilości substancji pomocniczych. Te kwestie regulują konkretne przepisy i rozporządzenia ? związane są głównie z farmakologią.

Warto wspomnieć o tym, że np. w odniesieniu do kobiet w ciąży cierpiących na jaskrę w grupie B była tylko brymonidyna, a wszystkie pozostałe leki przeciwjaskrowe były w grupie C i D (zakazanej w ciąży). Żaden z leków przeciwjaskrowych nie znalazł się w grupie A.

Mnie, jako lekarza, interesuje przede wszystkim skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. Zawsze muszę pamiętać o tym, że skuteczność i tolerancja różnych leków zawierających tę samą substancję czynną u danego pacjenta mogą być odmienne. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze reagują na lek oryginalny, gorzej na generyczny. Ale są tacy, którzy lepiej tolerują lek generyczny niż oryginalny. Są też tacy, którzy źle reagują na lek oryginalny, na niektóre generyki, a tylko na jeden generyk dobrze.

Decydując o wyborze leku dla danego pacjenta muszę brać pod uwagę jego wiek, choroby współistniejące, a tekże inne równocześnie stosowane przez niego leki.

Jakie są różnice w lekach oryginalnych i generykach? To pytanie nie do mnie, lecz do farmakologa. Ja patrzę na to jako osoba, która przepisuje leki. Trzeba też pamiętać o tym, że nie można temu samemu pacjentowi ordynować stale tych samych leków. Latanoprost jest w szerokim wachlarzu leków, które można przepisać chorym.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Leczenie jaskry. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.