Prof. Piotr Suwalski, dyrektor Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, kardiochirurg i transplantolog, opowiada o wyzwaniach, z jakimi mierzą się kardiochirurdzy

Artykuł „Choroby sercowo-naczyniowe należy leczyć zespołowo” (VIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Co może mieć wspólnego nocne zgrzytanie zębami z udarem czy zawałem serca? Patrząc okiem laika, te problemy wydają się być zupełnie odległe. A jednak istnieją przesłanki, by na bruksizm senny spojrzeć znacznie szerzej, bo nie jest to problem tylko stomatologiczny. Doktorant Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (UMW) lek. Michał Fułek z Katedry i Kliniki Diabetologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych sprawdza, jaki jest związek bruksizmu sennego z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

„Ocena stężeń markerów zapalnych u pacjentów z zaburzeniami snu” – to tytuł pracy doktorskiej lekarza, realizowanej w ramach Szkoły Doktorskiej UMW pod kierunkiem dr hab. Heleny Martynowicz, prof. UMW. Zgłębiane przez doktoranta zagadnienie wpisuje się w tematykę badawczą z pogranicza medycyny snu, chorób wewnętrznych i stomatologicznych, która od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania naukowców Katedry i Kliniki Diabetologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry i Zakładu Stomatologii Doświadczalnej UMW. Bruksizm senny, obok obturacyjnego bezdechu sennego, jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń snu. Mimo to, wpływ tego schorzenia na cały ludzki organizm wciąż nie jest do końca poznany.

– Przez długi czas bruksizm senny był traktowany jako problem stricte stomatologiczny – wyjaśnia lek. Michał Fułek. – Postrzegano go wyłącznie w kategoriach ścierania koron zębowych z powikłaniami z zakresu stomatologii. Teraz już wiemy, że taki pogląd jest niepełny. Pojawiły się nowe przesłanki, sugerujące, że bruksizm senny może być związany z ogólnoustrojowym stanem zapalnym i stresem oksydacyjnym, które leżą u podłoża większości chorób internistycznych, w tym rozwoju nadciśnienia tętniczego, procesu miażdżycotwórczego, a więc ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Mamy ponadto aspekt psychiatryczny, bo bruksizm, połączony z zaburzeniami snu, wpływa także na sferę psychiki, pogarszając jakość życia chorych. W swoich badaniach koncentruję się na związku bruksizmu ze stresem oksydacyjnym i stanem zapalnym w kontekście chorób sercowo-naczyniowych. Czy bruksizm, podobnie jak obturacyjny bezdech senny, jest czynnikiem ryzyka wystąpienia m.in. udaru i zawału serca? Odpowiedź między innymi na to pytanie jest właśnie celem moich badań.

Badane zagadnienie ma tym większe znaczenie z tego powodu, że choroby sercowo-naczyniowe pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Niemała jest też grupa osób, doświadczających epizodów nocnego bruksizmu. Szacuje się, że może to być nawet 8–13 proc. populacji. Dokładnych danych brakuje, ponieważ część pacjentów nie zostaje prawidłowo zdiagnozowana.

Złotym standardem w rozpoznaniu zarówno bezdechu, jak i bruksizmu sennego jest badanie polisomnograficzne. Niestety, dostęp do tego typu pracowni jest w Polsce ograniczony, zwłaszcza wobec rosnącej liczby osób cierpiących z powodu zaburzeń snu. To jedna z przyczyn niedoszacowana liczby osób, cierpiących nie tylko z powodu zgrzytania zębami, ale także wielu innych konsekwencji tej przypadłości.

W swojej pracy doktorskiej lek. Michał Fułek opiera się na badaniach prowadzonych w pracowni polisomnograficznej w swojej klinice. Pacjenci pozostają w szpitalu przez noc, podłączeni do specjalistycznej aparatury. Podczas snu rejestrowane są ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, mierzona jest saturacja krwi, a także wykonywane badania: elektroencefalogram (EEG), elektrokardiogram (EKG), elektrookulogram (EOG) oraz elektromiogram (EMG). Wyniki są szczegółowo analizowane i służą diagnostyce zaburzeń snu.

– W ramach swoich badań, u pacjentów z rozpoznanym polisomnograficznie bruksizmem sennym oceniam wykładniki stresu oksydacyjnego oraz stężenia markerów z zapalnych – mówi lek. Michał Fułek. – Następnie sprawdzam, jaki jest wpływ stanu zapalnego na intensywność wzbudzeń, czas i efektywność snu oraz architekturę snu, ze szczególnym uwzględnieniem proporcji snu wolnofalowego i REM do snu płytkiego N1 i N2. Nasze badania, jako pierwsze oparte na pełnej analizie polisomnograficznej, wykazały nie tylko wyraźny związek między stresem oksydacyjnym a nasileniem bruksizmu sennego, ale również istotne skrócenie fazy snu głębokiego non-REM 3 u pacjentów z tym zaburzeniem. Chociaż przegląd literatury sugerował możliwe powiązania między markerami zapalnymi a bruksizmem, nasze badania nie potwierdziły istotnych różnic w stężeniach CRP i IL-6 między pacjentami z bruksizmem a grupą kontrolną. Uzyskane wyniki wypełniają istotną lukę w literaturze naukowej i wskazują na konieczność dalszych badań nad rolą stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego w patofizjologii bruksizmu sennego oraz jego potencjalnym wpływem na ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednak wciąż nie wiemy, co jest przyczyną, a co skutkiem. Żeby uznać jednoznacznie, że bruksizm jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, konieczne są dalsze badania.

Doktorat lek. Michała Fułka składa się z cyklu trzech publikacji:

Fułek Michał, Więckiewicz Mieszko, Szymańska-Chabowska Anna, Michałek-Zrąbkowska Monika, Fulek Katarzyna, Lachowicz Gabriella, Poręba Rafał, Mazur Grzegorz, Martynowicz Helena: Systematic review on the link between sleep bruxism and systemic chronic inflammation, Brain Sciences, 2023, vol. 13, nr 7, art.1104 [13 s.], doi:10.3390/brainsci13071104

Fułek Michał, Więckiewicz Mieszko, Szymańska-Chabowska Anna, Gać Paweł, Poręba Rafał, Markiewicz-Gorka Iwona, Wojakowska Anna, Mazur Grzegorz, Martynowicz Helena. Inflammatory Markers and Sleep Architecture in Sleep Bruxism-A Case-Control Study. J Clin Med. 2024 Jan 25;13(3):687. doi: 10.3390/jcm13030687.

Fułek Michał, Frosztęga Weronika, Więckiewicz Mieszko, Szymańska-Chabowska Anna, Gać Paweł, Poręba Rafał, Mazur Grzegorz, Ściskalska Milena, Kępinska Marta, Martuszewski Adrian, Martynowicz Helena. The link between sleep bruxism and oxidative stress based on a polysomnographic study. Sci Rep. 2025 Jan 28;15(1):3567. doi: 10.1038/s41598-025-86833-y.

Artykuł Bruksizm a ryzyko sercowo-naczyniowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI, FESC
KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI
UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ ? CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW

Dwa lata temu w Paryżu, podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European  Society  of  Cardiology),  zostały  ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Miażdżycowym (EAS, European Atherosclerosis Society). Poniżej przedstawiono subiektywny wybór 7 najważniejszych założeń i zmian obowiązujących do dnia dzisiejszego, które wówczas znalazły się w tym dokumencie.

FAKT PIERWSZY.

NOWE KRYTERIA OCENY RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Wytyczne ESC/EAS 2019 utrzymały podział na cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. W tabeli 1. przedstawiono nowe przyporządkowanie stanów klinicznych do poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

FAKT DRUGI.

WYŻSZA REKOMENDACJA DLA ANALIZY STĘŻENIA APOLIPOPROTEINY B

Aktualne wytyczne podkreślają, że w lipidogramie nadal obowiązkowo powinny się znaleźć wartości: cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, HDL, triglicerydów oraz wyliczonego cholesterolu frakcji nie -HDL. Jednak po raz pierwszy taką samą klasę zaleceń (I C) uzyskało oznaczenie ApoB, które powinno być wykorzystywane do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób z wysokim stężeniem triglicerydów, cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub bardzo niskim stężeniem cholesterolu LDL. Normy dla ApoB przedstawiono w tabeli 2.

FAKT TRZECI.

ZWIĘKSZONE ZNACZENIE NIEINWAZYJNYCH TECHNIK OBRAZOWYCH

Po raz pierwszy podkreślono istotne znaczenie nieinwazyjnych technik obrazowych, takich jak tomografia komputerowa bez kontrastu oraz badanie ultrasonograficzne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazanie nasilonego zwapnienia w tętnicach wieńcowych czy też blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych i/lub udowych jest ściśle związane z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wytyczne zalecają rozważenie zastosowania wyżej wymienionych metod u chorych bezobjawowych z niskim i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu pełniejszej jego oceny. Stwierdzenie bowiem zmian miażdżycowych w tętnicach reklasyfikuje chorego do grupy wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego. Metody te mogą być ponadto przydatne do podjęcia decyzji klinicznej o wyłączeniu lub odroczeniu leczenia hipolipemizującego szczególnie u młodszych i bezobjawowych chorych.

FAKT CZWARTY.

ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU LDL

Jedną z głównych zmian w wytycznych ESC/EAS 2019 w porównaniu z dokumentem z 2016 roku jest obniżenie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL (pierwszorzędowy cel terapii) w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem zgodnie z zasadą ?im niżej, tym lepiej? lepszym rokowaniem odznaczają się pacjenci z osiągniętymi niższymi stężeniami cholesterolu LDL. W chwili obecnej u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy spełnić de facto dwa kryteria: obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej, przy jednoczesnym osiąganiu cholesterolu LDL < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). W grupie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy również obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej oraz osiągnąć docelowy cholesterol LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).

U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), a z niskim ryzykiem < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). W dokumencie wyodrębniono również grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie stężenia cholesterolu LDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l). Zaliczono do niej chorych, u których wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy w przebiegu miażdżycy (niekoniecznie tego samego typu) w ciągu 2 lat od pierwszego. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

FAKT PIĄTY.

ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU NIE-HDL

Ponieważ zmianie uległy docelowe wartości cholesterolu LDL, zmodyfikowano również docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL (matematyczny wynik odejmowania stężenia cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego), który jednocześnie nadal pozostał drugorzędowym celem terapii. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

FAKT SZÓSTY.

NOWY ALGORYTM POSTĘPOWANIA FARMAKOLOGICZNEGO

Podstawę leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej stanowią statyny. Stosowanie statyn o umiarkowanej sile działania umożliwia średnie obniżenie stężenia cholesterolu jedynie o ok. 30 proc. Natomiast wykorzystanie silnie działających statyn (atorwastatyna, rosuwastatyna) w wysokich dawkach prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o ok. 50 proc. i osiągnięcia jego docelowych wartości w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego. Osiągnięcie zalecanych przez wytyczne wartości docelowego stężenia cholesterolu LDL zależy od jego stężenia wyjściowego. Im jest ono wyższe, tym leczenie powinno być bardziej intensywne. Dlatego też wielu pacjentów, szczególnie z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, wymaga dodatkowego leczenia w celu osiągnięcia docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL. Wytyczne ESC/EAS zalecają w takim przypadku dołączenie ezetimibu do statyny. Połączenie silnie działającej statyny z ezetimibem umożliwia obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 65 proc. Tego rodzaju terapia pozwala na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL u większości pacjentów.

W przypadku osób nietolerujących statyn, pomimo próby zamiany na inny preparat, należy rozważyć zastąpienie statyny ezetimibem. W nowych wytycznych podkreśla się również rolę nowych leków obniżających stężenie cholesterolu ?  inhibitorów PCSK9. Autorzy dokumentu zalecają dołączenie ich do terapii chorych, którzy nie osiągnęli docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL, pomimo stosowania statyny w maksymalnie tolerowanej dawce w połączeniu z ezetimibem. Chodzi o prewencję wtórną u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz o pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (z chorobą niedokrwienną serca na podłożu miażdżycy lub innym istotnym czynnikiem ryzyka). Połączenie silnie działającej statyny z inhibitorem PCSK9 pozwala na obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 75 proc., natomiast terapia trójlekowa? silna statyna + ezetimib + inhibitor PCSK9 ? o ok. 85 proc.

FAKT SIÓDMY.

NOWY SCHEMAT POSTĘPOWANIA W HIPERTRIGLICERYDEMII

U chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną. U osób, u których stężenie triglicerydów jest w zakresie 135-499 mg/ dl (1,5-5,6 mmol/l) ? pomimo leczenia statyną ? należy rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 (EPA ? kwas eikozapentaenowy) 2 x 2 g/dobę. Podkreślono również miejsce fibratów. U chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z osiągniętym docelowym stężeniem cholesterolu LDL, ale ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) można rozważyć zastosowanie fenofibratu lub bezafibratu w skojarzeniu ze statyną.

Na podstawie: Mach F, Baigent C, Catapano AL., et al.: ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.

DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI

ARTYKUŁ POWSTAŁ WE WSPÓŁPRACY Z FIRMĄ ADAMED

Artykuł Dwa lata od wytycznych ESC/EAS 2019 dotyczących postępowania w dyslipidemii, czyli 7 faktów ważnych z perspektywy lekarza praktyka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przyczyną insulinooporności jest przede wszystkim zła dieta i niska aktywność fizyczna, a więc czynniki prowadzące do nadwagi i otyłości. Insulinooporność może prowadzić do schorzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawałów, udarów mózgu, uszkodzenia nerek, narządu wzroku, stopy cukrzycowej. Od pewnego czasu podkreśla się jej rolę w rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby, zespołu policystycznych jajników, a także obturacyjnego bezdechu sennego ? mówi prof. dr n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii CSK MSWiA w Warszawie.

Coraz lepiej leczymy cukrzycę, także jej powikłania, coraz więcej o niej wiemy. Lepiej też rozpoznajemy stany przedcukrzycowe. Tymczasem insulinooporność wydaje się jakby na marginesie, a przecież ona jak najbardziej jest związana z cukrzycą. Można więc odnieść wrażenie, że wciąż stanowi wyzwanie dla lekarzy. Z czego to wynika?

Insulinooporność definiujemy jako stan upośledzonej odpowiedzi tkanek organizmu, zwłaszcza wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej, na działanie insuliny. O insulinooporności mówimy więc wówczas, gdy spada wrażliwość komórek na działanie insuliny. Jeśli chodzi o związek cukrzycy z insulinoopornością, to jest ona pierwszym, najwcześniejszym etapem rozwoju cukrzycy typu 2 i najsilniejszym czynnikiem jej rozwoju. Obniżenie wrażliwości na insulinę pojawia się nawet wiele lat przed wystąpieniem cukrzycy typu 2, choć często na tym etapie nie jest ona w ogóle zauważana, a tym bardziej leczona.

Istotnie jest to problem, co wynika głównie z faktu, że profilaktyka cukrzycy powinna się zaczynać na jak najwcześniejszym etapie, bardzo wczesnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, u osób wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, nawet gdy jeszcze nie mają stanu przedcukrzycowego.

Co to jest stan przedcukrzycowy?

Nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy (glikemia w drugiej godzinie testu obciążenia 75 g glukozy wynosząca 140/200 mg/dl) to stany prowadzące do rozwoju cukrzycy. Stan przedcukrzycowy oznacza występowanie jednego z nich albo obu razem. U ponad 11 proc. osób, u których został stwierdzony stan przedcukrzycowy, do tej pory nie leczony, w ciągu roku rozwija się cukrzyca, ale też rośnie ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia.

Czy insulinooporność jest stanem jednorodnym?

Nie. Wyróżnia się dwa rodzaje insulinooporności: wątrobową oraz obwodową, która dotyczy mięśni i tkanki tłuszczowej. Typ wątrobowy jest związany raczej z nieprawidłową glikemią na czczo, typ obwodowy z upośledzoną tolerancją glukozy.

Mówi się też o insulinooporności receptorowej.

To prawda, oraz o insulinooporności przedreceptorowej i postreceptorowej. To podział ze względu na patomechanizm insulinooporności. Przedreceptorowa to taka, w której występuje nieprawidłowa budowa cząsteczki insuliny. Insulinooporność receptorowa to taki jej rodzaj, który jest skutkiem mutacji genu odpowiedzialnego za budowę receptora dla insuliny, co prowadzi do zaburzeń jego czynności. Z kolei do insulinooporności postreceptorowej dochodzi wówczas, gdy mają miejsce zaburzenia przekazywania w głąb komórki sygnałów indukowanych związaniem insuliny z receptorem.

Jakie mogą być przyczyny insulinooporności?

To przede wszystkim zła dieta, bogata w produkty wysokotłuszczowe, wysokocukrowe i wysokoprzetworzone i niska aktywność fizyczna, a więc czynniki prowadzące do nadwagi i otyłości. Tkanka tłuszczowa przyczynia się szczególnie do powstawania insulinooporności. Jest tak dlatego, że z niej wydzielane są wolne kwasy tłuszczowe i wiele innych związków, np. adypsyna lub rezystyna, które zmniejszają wrażliwość na insulinę. Ponadto tkanka tłuszczowa przyczynia się do powstawania przewlekłego stanu zapalnego, co prowadzi do zaburzeń przekazywania sygnałów z receptora insulinowego. Insulinooporność może ponadto pojawić się w różnych chorobach, np. nadczynności tarczycy, pierwotnej nadczynności przytarczyc, chorobie Cushinga, hiperprolaktynemii.

Skoro insulinooporność jest najwcześniejszym czynnikiem prowadzącym do cukrzycy typu 2, to znaczy że prowadzi do tych samych powikłań, które pojawiają się w wyniku cukrzycy?

Tak jest. Uważa się, że może ona prowadzić do schorzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawałów, udarów mózgu, uszkodzenia nerek, narządu wzroku, stopy cukrzycowej. Od pewnego czasu podkreśla się jej rolę w rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby, zespołu policystycznych jajników, a także obturacyjnego bezdechu sennego.

Czy powikłania cukrzycy mogą występować niezależnie od czynników wywołujących insulinooporność?

Tak, niezależnie od tego, co spowodowało insulinooporność, zawsze będzie ona najwcześniejszym, subklinicznym etapem cukrzycy typu 2, a w związku z tym będzie prowadziła do tych samych powikłań, do których prowadzi cukrzyca typu 2.

Jak diagnozuje się insulinooporność? Czy jej rozpoznanie jest trudne?

Jest wiele metod diagnostycznych, jedne są bardziej, inne mniej skomplikowane, z uwagi na procedurę. Najczęściej stosuje się tzw. wskaźnik HOMA, określający iloraz stężeń glukozy i insuliny. Aby jednak pomiar był jak najdokładniejszy, zwykle wykonuje się go 3-4 razy i wyciąga z tych pomiarów wartość średnią. Jest to wskazane ze względu na pulsacyjne wydzielanie insuliny i dość duże wahania jej stężeń.

Czy insulinooporność w ogóle wymaga leczenia? To, że należy wkraczać z leczeniem, gdy pojawia się stan przedcukrzycowy, jest zrozumiałe. Ale rozpoczynać terapię, gdy jeszcze tego stanu nie ma, gdy dopiero pojawił się etap subkliniczny?

Ależ ten etap już wymaga interwencji! Właśnie dlatego, żeby nie doszło do kolejnych, wymagających wdrożenia bardziej specjalistycznych terapii. Bo na tym etapie możemy zacząć od zmiany stylu życia, zmniejszenia masy ciała, od zmiany nawyków żywieniowych, większej aktywności fizycznej. To najskuteczniejsze metody. Ale niestety, co pokazuje praktyka lekarska, bardzo trudne do zaakceptowania przez pacjentów. Dlatego w wielu przypadkach można sięgnąć po środki farmakologiczne, a tu najlepiej sprawdza się metformina, która obniża insulinooporność. Ale, podkreślam, na tak wczesnych etapach najważniejsza jest zmiana trybu życia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Edward Franek: Insulinooporność ? wyzwanie dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny są przełomem w diabetologii, kardiologii, nefrologii. Nie powinniśmy myśleć, że są to leki diabetologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne. To leki, które mają przedłużyć życie, sprawić, że chorzy będą funkcjonowali w dobrym zdrowiu, nie będą musieli być hospitalizowani z powodu niewydolności serca ? mówi prof. Karol Kamiński z Kliniki Kardiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, kierownik Zakładu Medycyny Populacyjnej i Prewencji, Chorób Cywilizacyjnych UM w Białymstoku.

Czy każdy chory na cukrzycę choruje również kardiologicznie? I czy to oznacza, że u wszystkich chorych na cukrzycę potrzebna jest prewencja sercowo-naczyniowa?

Kieruję Zakładem Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku, dlatego kwestie prewencji są mi niezwykle bliskie. W krajach rozwiniętych głównymi przyczynami zgonów są choroby sercowo-naczyniowe, których jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest cukrzyca, a nawet sam stan przedcukrzycowy. Główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są choroby sercowo-naczyniowe. Największym zabójcą pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe, jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność serca. Do niedawna najważniejszymi lekami zmniejszającymi śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych na cukrzycę były statyny. Początkowo, gdy zaczynano je podawać pacjentom z cukrzycą, robiono to z pewnego rodzaju wątpliwościami, czy faktycznie ma to sens. Okazało się, że ma. Po 10 latach ukazały się badania z nowymi grupami leków, które w znaczący sposób u pacjentów z cukrzycą zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zaś u pacjentów z cukrzycą i już obecną chorobą sercowo-naczyniową zmniejszają śmiertelność, konieczność hospitalizacji, wydłużają czas życia i jego jakość.

Choroby sercowo-naczyniowe są ogromnym problemem w cukrzycy również dlatego, że przyczyniają się do większych obciążeń dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ pacjenci wymagają częstych hospitalizacji. Dużym problemem jest też niepełnosprawność wynikająca z chorób sercowo-naczyniowych. Po to, by temu zapobiec, powinniśmy u każdego pacjenta z cukrzycą wdrażać leki, które będą zmniejszać ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zanim jeszcze się one rozwiną. W prewencji chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy mamy do czynienia z dwoma nowymi grupami leków, które mają udowodnione działanie. Pierwsza to flozyny, czyli inhibitory SGLT2, druga: agoniści receptora GLP-1.

Cukrzyca jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka niewydolności serca. Lekami, które mogą zapobiec jej rozwojowi są flozyny. Kiedy powinno się je podawać w przypadku chorych na cukrzycę? Jakie są zalecenia towarzystw naukowych diabetologicznych i kardiologicznych?

Zalecenia towarzystw naukowych nieco się różnią, wiemy jednak, że nie powinniśmy zwlekać. Flozyny są grupą leków bardzo skutecznych zarówno w niewydolności serca, jak i w cukrzycy. Powinno się je włączać wcześnie, gdyż ich skuteczność jest równie dobra, a nawet lepsza, gdy są podawane na wczesnym etapie choroby. Nawet, jeśli pacjent ma dobrze wyrównaną cukrzycę, to skorzysta z dodania do leczenia flozyn.

Wiemy, że jeśli u pacjenta z cukrzycą unormujemy wszystkie czynniki ryzyka (m.in. poziom hemoglobiny glikowanej, mikroalbuminurii, cholesterolu, ciśnienia tętniczego), to nie będzie miał większego ryzyka zawału serca niż osoba w tym samym wieku, która nie choruje na cukrzycę. Będzie jednak miał większe ryzyko niewydolności serca, która nie tylko skraca życie, ale też jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w Polsce i jednym z największych obciążeń dla budżetu w całej Europie. Flozyny są bardzo skuteczne w zapobieganiu i rozwoju niewydolności serca, dlatego powinniśmy móc je jak najwcześniej stosować. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca włączenie flozyn u pacjentów, którzy stosują metforminę, natomiast Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca wręcz rozpoczynanie leczenia od flozyn lub agonistów receptora GLP-1, gdy pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową, by zapobiegać rozwojowi niewydolności serca.

W badaniu DECLARE z dapagliflozyną uczestniczyli zarówno chorzy już po epizodzie sercowo-naczyniowym, jak chorzy z czynnikami ryzyka, czyli ?predysponowani? do rozwoju powikłań. Badanie wykazało, że podawanie flozyn jest skuteczne w obu tych przypadkach?

W badaniu DECLARE brali udział pacjenci z cukrzycą, niezależnie od tego, czy mieli chorobę sercowo-naczyniową, czy nie. W obydwu populacjach było widać korzyści w prewencji niewydolności serca. Warto zwrócić uwagę, iż pacjenci z poziomem hemoglobiny glikowanej poniżej 8 uzyskali nawet nieco większe korzyści. Tak jak podajemy statyny chorym na cukrzycę, tak powinniśmy podawać flozyny. Powinny one stać się elementem naszej strategii obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyka niewydolności serca, a nie tylko leczenia antyhiperglikemicznego.

W leczeniu cukrzycy nie jest najważniejsze to, żeby pacjent miał optymalny poziom cukru we krwi, tylko żeby był chroniony przed ryzykiem sercowo-naczyniowym?

Celem leczenia jest to, żeby pacjenci żyli długo, w dobrym zdrowiu. Obniżenie poziomu glukozy jest tylko środkiem do osiągnięcia celu, a mamy teraz leki których działanie nie opiera się wyłącznie na działaniu antyhiperglikemicznym. Do nich należą m.in. flozyny i statyny.

W listopadzie Europejska Agencja Leków zarejestrowała dapagliflozynę w niewydolności serca u chorych, którzy nie mają cukrzycy. To pierwsza rejestracja flozyny dla pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie chorują na cukrzycę. To ważna zmiana dla kardiologa?

To rewolucja w kardiologii: mamy nową ścieżkę leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Badanie z dapagliflozyną wykazało, że jej działanie nie jest zależne od poziomu stężenia glukozy, ponieważ efektywność tego leku jest bardzo duża u pacjentów z niewydolnością serca bez cukrzycy. Badanie wykazało też, że stosowanie dapagliflozyny zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową, częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także zmniejsza powikłania związane z uszkodzeniem nerek: spowalnia progresję niewydolności nerek ? nie tylko u pacjentów z cukrzycą. To pokazuje, że flozyny nie tylko wykazują aktywność antyhiperglikemiczną. Te leki są przełomem w diabetologii, kardiologii, nefrologii. Nie powinniśmy myśleć, że są to leki diabetologiczne, kardiologiczne, nefrologiczne. To leki, które mają przedłużyć życie, sprawić, że chorzy będą funkcjonowali w dobrym zdrowiu, nie będą musieli być hospitalizowani z powodu niewydolności serca. Flozyny są bardzo skutecznymi lekami w zakresie zapobiegania niewydolności nerek, zmniejszenia liczby hospitalizacji, niezależnie od ich efektu antyhiperglikemicznego.

Zarówno diabetolodzy, jak kardiolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni również o tym pamiętać i wcześniej proponować pacjentom takie leczenie?

Zawsze trzeba rozważać optymalne leczenie u każdego pacjenta. Atutem flozyn jest również to, że są one proste w stosowaniu, mają bardzo korzystny profil bezpieczeństwa, niską częstość działań niepożądanych. Są dobrze tolerowane, pacjenci chętnie je stosują. W przypadku chorych na cukrzycę nie powodują one ryzyka hipoglikemii, nie powodują też ryzyka hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy. Powinny być szeroko stosowane, ponieważ są bezpieczne i bardzo skuteczne w zakresie leczenia niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. Są też bardzo skuteczne w leczeniu cukrzycy w aspekcie zmniejszenia powikłań sercowo-naczyniowych.

Do tej pory w niewydolności serca bez towarzyszącej cukrzycy jest zarejestrowana tylko dapagliflozyna. Czy można sądzić, że stosowanie wszystkich flozyn będzie miało podobne efekty.

Dapagliflozyna jest zarejestrowana w niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową. To pierwszy lek, którego wyniki badań (DAPA HF) wykazały zmniejszenie śmiertelności całkowitej, sercowo-naczyniowej oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Są jednak też kolejne badania kliniczne z innymi flozynami; ich wyniki wstępnie potwierdzają efektywność ich stosowania. Trwają dyskusje, czy możemy uznać efekt stosowania flozyn za efekt klasy w przypadku niewydolności serca. Musimy poczekać z konkluzją na kolejne badania, które obecnie się toczą.

Leki ?na cukrzycę? okazały się więc bardzo skuteczne także dla pacjentów kardiologicznych, a także mającym powikłania nerkowe?

W medycynie to nie jest pierwsza sytuacja, gdy lek wykazuje działanie w innym schorzeniu niż to, do leczenia którego został stworzony. Uważna obserwacja efektów terapii, wykonana podczas pierwszych badań klinicznych wykazała, że leki te stosowane u pacjentów z cukrzycą znacząco zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Na tej podstawie zaprojektowano duże badania kliniczne, DECLARE-TIMI 58, EMPA-REG OUTCOME, w których jednym z ważnych punktów końcowych była częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Badania wykazały, że te leki u chorych z cukrzycą mają dużą skuteczność.

Następnie był kolejny punkt: zauważono, że efekt leku nie odnosi się bezpośrednio do efektu antyhiperglikemicznego. Dlatego przeprowadzono badanie DAPA HF na grupie pacjentów, z których połowa miała cukrzycę, a połowa nie. Pokazało, że również pacjenci z niewydolnością serca, bez cukrzycy, odnoszą korzyści. To wszystko pokazuje, że badania prowadzone w sposób konsekwentny, sukcesywny, z dogłębną analizą wyników, pozwalają na wprowadzenie leków, które mają potencjał uratowania wielu istnień ludzkich i poprawienia jakości życia.

Mamy do czynienia z przełomem w niewydolności serca. Czekamy na wyniki badań flozyn w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową: w tej chorobie nie mamy do tej pory żadnego leku o jednoznacznej skuteczności. Mamy nadzieję, że być może flozyny będą pierwszymi lekami, które będziemy mogli stosować u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Badamy również skuteczność tych leków w innych schorzeniach, takich jak kardiomiopatia przerostowa. Myślę, ze flozyny nie powiedziały jeszcze swojego ostatniego słowa.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Karol Kamiński: Mamy do czynienia z przełomem w niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci z chorobami układu krążenia mają gorsze rokowanie w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, Kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy hiperurykemia może wpływać na przebieg COVID-19?

Wiedza, którą mamy na ten moment, poparta m.in. analizami ekspertów i publikacjami w New England Journal of Medicine, The Lancet i innych wiodących czasopismach medycznych jest taka, że choroby naczyniowo-sercowe i cukrzyca były najczęstszymi schorzeniami współistniejącymi u osób, które zmarły w wyniku COVID 19. Już od dawna wiadomo, że hiperurykemia ? między innymi poprzez nasilanie dysfunkcji śródbłonka i stresu oksydacyjnego ? ma ścisły związek z chorobami kardiometabolicznymi. Co więcej, jest uznana za niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. W praktyce oznacza to, że niewłaściwie leczona hiperurykemia, podobnie jak to ma miejsce w przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii, może pośrednio przyczyniać się do gorszego rokowania w przebiegu COVID-19.

Co wiemy o związku nadciśnienia tętniczego z COVID-19?

Zarówno wirus SARS-CoV-2, jak COVID-19 wciąż budzą wiele pytań, również jeśli chodzi o związek z chorobami współistniejącymi. Wiemy natomiast, że nadciśnienie tętnicze uszkadza naczynia krwionośne, co przy dodatkowych obciążeniach, jak podwyższony poziom cholesterolu czy kwasu moczowego, które występują u ponad połowy pacjentów z nadciśnieniem, ma szczególne znaczenie, ponieważ są one bezpośrednio związane z rozwojem np. miażdżycy. Wiadomo też, że zakażenie wirusem SARS-CoV-2 wywołuje ostry stan zapalny, podczas którego wytwarzane są w nadmiarze tzw. mediatory stanu zapalnego (interleukiny itd.), które również oddziałują na naczynia krwionośne. Pewne jest też to, że COVID-19, wywołując tzw. ?sztorm cytokinowy?, uszkadza komórki mięśnia sercowego. To takie podwójne uderzenie, które skutkuje tym, że pacjenci z chorobami układu krążenia mają gorsze rokowanie w przebiegu COVID-19. Podobnie ryzyko rośnie również w konsekwencji przebiegu grypy. Dlatego tak ważne jest, aby ? zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych ? choroby przewlekłe, w tym nadciśnienie, cukrzyca, dyslipidemia, ale również hiperurykemia, były dobrze kontrolowane oraz nieprzerwanie leczone, i to dawkami terapeutycznymi, czyli takimi, które przynoszą wymierne efekty. Może mieć to wpływ na to, w jaki sposób organizm poradzi sobie z infekcją.

Artykuł Wpływ hiperurykemii na przebieg COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologii klinicznej i hipertensjologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynatorem Oddziału Nefrologicznego z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im. Prof. S. Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak powstała idea Sympozjum Diabetologicznego?

W 1991 roku zostałem kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W tym czasie w mojej głowie narodził się pomysł, by zorganizować forum o nowościach w patogenezie, w diagnostyce i terapii cukrzycy. Informacje te miałyby być przekazywane w czasie organizowanych spotkań dla lekarzy. Taka szansa pojawiła się w 1993 roku, gdy udało mi się zorganizować pierwsze sympozjum. Odbyło się ono w Wysowej-Zdroju, w sanatorium, do którego jeździłem jako asystent Kliniki Nefrologii. Namówiłem dyrektora uzdrowiska i udało się w niewielkim składzie (130 osób), zrealizować pomysł. Od początku ta inicjatywa cieszyła się olbrzymim zainteresowaniem i sympozjum systematycznie się rozwijało.

Czyje wykłady na Sympozjum Diabetologicznym przeszły do historii?

Zawsze starałem się, by na Sympozjum pojawiali się wszyscy, którzy mają w dziedzinie diabetologii najwięcej do powiedzenia: byli wszyscy prezesi Towarzystwa Diabetologicznego ? prof. Jacek Sieradzki, Stanisław Czekalski, Czesław Wójcikowski, Leszek Czupryniak, Maciej Małecki. Pojawiła się też m.in. prof. Ida Kinalska. Oprócz tego zapraszałem wielu znamienitych gości z zagranicy ? prof. Eberharda Ritza z Niemiec czy prof. Andrzeja Królewskiego z USA.

Które wydarzenia w 20-letniej historii sympozjum uważa Pan za najważniejsze?

Jednym z istotnych wydarzeń było wprowadzenie i omówienie w tamtych latach nowej klasyfikacji cukrzycy. Choć od tamtego czasu wiele się zmieniło, i dziś mówimy o kolejnej nowej klasyfikacji, wówczas, w 1997 roku, był to przełom w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym cukrzycy.

Drugim ważnym zagadnieniem było zwrócenie uwagi na ryzyko rozwoju powikłań dotyczących zarówno dużych, jak i małych naczyń krwionośnych. Zaprosiłem wówczas doskonałych kardiologów ? prof. Zbigniewa Kalarusa, prof. Waldemara Banasiaka, którzy mają wiele do powiedzenia na ten temat. Oprócz tego zaprosiłem ekspertów zajmujących się powikłaniami nerkowymi (prof. Franciszek Kokot), ocznymi (prof. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka). Każde zagadnienie, które miało istotny związek z rozwojem i progresją cukrzycy, udawało się doskonale omówić przez wspaniałych fachowców.

Na ile istotne jest zaangażowanie firm innowacyjnych we wspieranie idei konferencji i udział w tworzeniu programu naukowego Sympozjum?

Nie ukrywam, że przeprowadzenie kolejnych Sympozjów byłoby niemożliwe bez udziału firm, o których mowa. Mam na myśli zarówno firmy produkujące leki doustne, jak i insulinę. Podczas każdej sesji przedstawiały swoje innowacyjne produkty, budzące za każdym razem ogromne zainteresowanie uczestników Sympozjum.

Na co chciałby Pan zwrócić uwagę w jubileuszowej edycji Sympozjum Diabetologicznego?

Podczas zbliżającego się sympozjum łącznie zostanie przedstawionych 25 tematów. Dla mnie do kluczowych należy m.in. propozycja nowej klasyfikacji cukrzycy. Myślę, że będzie to będzie przełom w leczeniu tej choroby. Kolejnym istotnym zagadnieniem będą jelitowe mikroorganizmy i ich znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2. Nie zdajemy sobie sprawy, w jaki sposób bakterie, które żyją w naszym przewodzie pokarmowym ? a mamy ich około kilograma ? mogą modyfikować i zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Trzecią ważną kwestią będzie cukrzyca a zmiany okołozębowe i próchnica. Nikt się szerzej tym problemem nie zajmuje, a szkoda, ponieważ jest on przyczyną powikłań towarzyszących cukrzycy. Wreszcie chcę poruszyć temat niezwykle ostatnio modny ? cukrzyca a zaburzenia psychiczne. Chcę też poświęcić czas na temat nowych leków ? blokerów DPP-4, agonistów GLP-1, analogów insulinowych, insulin biozgodnych.

Rolą Sympozjum jest edukowanie nie tylko diabetologów, ale również lekarzy innych specjalizacji, którzy mają kluczowe znaczenie w kompleksowym leczeniu pacjentów z cukrzycą.
Jak się okazuje, około 35 proc. uczestników Sympozjów to lekarze diabetolodzy, reszta to lekarze innych specjalizacji. To budujące i niezwykle istotne w kompleksowym leczeniu cukrzycy, że na sympozja przyjeżdżają też lekarze chorób wewnętrznych, lekarze POZ i endokrynolodzy.

Rozmawiając o podsumowaniu 20 lat działalności Sympozjum nie sposób nie zapytać o największe wyzwania i bolączki polskiej diabetologii. Na jakim etapie jesteśmy w porównaniu do diabetologii na świecie?

Mamy w Polsce ogromną grupę pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy. Najgorsze jest to, że wiele osób nie wie nawet, że ma tę chorobę. To wiąże się z rozwojem nieleczonych powikłań. Choć mamy dostęp do nowoczesnego leczenia, problem w tym, że żaden z innowacyjnych preparatów nie jest refundowany. Leczymy specyfikami, które na świecie wychodzą z użycia, ponieważ dla chorych dostępna jest jedynie insulina ludzka, nie analogi, z wyjątkiem szczególnych przypadków, gdzie na całym świecie są powszechnie stosowane. Dostępne są jedynie pochodne sulfonylomocznika i metformina ? wprowadzone do obiegu 60 lat temu! Natomiast nie są dostępne nieodpłatnie blokery DPP-4, analogi GLP-1, flozyny, insuliny analogowe. Chorych nie stać na to, co jest ogromnym problemem we wdrażaniu nowych leków i zmniejszaniu ilości działań niepożądanych.

Może nadszedł już czas na wprowadzenie nowej klasyfikacji cukrzycy?

W 1997 roku na Zjeździe ADA w Bostonie zaprezentowane zostały, nowe jak na tamten czas, zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy. Od tamtej pory zasady te zostały zaakceptowane przez ADA i EASD i wprowadzone przez WHO do powszechnego stosowania.

W ostatnich latach XX wieku oraz w pierwszych latach wieku XXI nasza wiedza na temat patogenezy i zasad leczenia poszczególnych typów cukrzycy znacząco wzrosła. Przygotowane poprzednio zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy stają się coraz bardziej niewystarczające. Nie są one dopracowane do obecnej wiedzy na temat fenotypów cukrzycy, na skutek czego są nieprecyzyjne. Na czym polega problem? Podam kilka przykładów.

Cukrzyca typu 1 zgodnie z dotychczasową klasyfikacją jest rozpoznawana u osób poniżej 35. roku życia. Problemem w tej sytuacji staje się rozpoznawanie cukrzycy na skutek autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta u osób w wieku powyżej 35. roku życia, często w wieku starczym. Obecnie rozpoznajemy w tej sytuacji cukrzycę typu LADA. Patogeneza tej choroby jest jednak nieco inna niż cukrzycy typu 1. Również leczenie obu tych typów cukrzycy powinno być nieco inne.

Cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zgodnie z dotychczasową klasyfikacją u osób w wieku średnim i starszym. Tymczasem obecnie ta forma cukrzycy jest rozpoznawana coraz częściej u osób młodszych, często u osób poniżej 20. roku życia. W USA spośród wszystkich nowych przypadków cukrzycy, u osób poniżej 20. roku życia w 45 proc. występuje cukrzyca typu 2. Patogeneza i dynamika cukrzycy typu 2 rozwijającej się w wieku młodym jest zupełnie inna niż cukrzyca typu 2 rozwijająca się u osób w wieku średnim i starszym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 1 jest otyłych. U osób tych występuje zwykle insulinooporność, a tym samym mają tendencję do dodatkowego upośledzania czynności komórek beta i do upośledzania czynności innych narządów. Wymaga to znaczących zmian w postępowaniu terapeutycznym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 rozwija cukrzycę typu 1. W tej sytuacji wymaga to zmiany leczenia.

Problem sprawia obecnie klasyfikacja, jak i leczenie niektórych innych typów cukrzycy (cukrzyca noworodkowa, cukrzyca typu MODY).

Niewyjaśniony jest natomiast fakt, iż obowiązująca na dzień dzisiejszy klasyfikacja stała się obecnie barierą w doborze adekwatnego, współczesnego możliwego leczenia chorych. Należy zatem jasno stwierdzić, iż stosowana obecnie klasyfikacja cukrzycy nie spełnia w pełni stawianych oczekiwań. Zgodnie z przekonaniami wielu naukowców obecna klasyfikacja, a tym samym i leczenie cukrzycy, wymaga istotnych zmian.

Jak więc powinna wyglądać nowa klasyfikacja?

W nowym, proponowanym modelu klasyfikacji cukrzycy za kluczowe uważa się upośledzenie czynności/zniszczenie komórek beta. Komórki beta trzustki są traktowane jako główny, najistotniejszy czynnik w rozwoju cukrzycy. Uważa się, że przyczyną rozwoju jakiejkolwiek formy cukrzycy jest zaburzenie czynności komórek beta lub też zniszczenie komórek beta trzustki. W patogenezie zaburzeń czynności komórek beta lub też zniszczenia komórek beta trzustki istotną rolę odgrywają: 1. czynniki genetyczne, 2. czynniki środowiskowe, 3. insulinooporność oraz 4. czynniki zapalne i/lub immunologiczne.

Nowa klasyfikacja cukrzycy będzie prawdopodobnie oparta w pierwszej kolejności na określeniu czynników, które doprowadziły do zaburzeń czynności komórek beta, bądź je nasiliły. Dla przykładu, rozpoznajemy cukrzycę, w której mamy do czynienia z zaburzeniami autoimmunologicznymi w zakresie komórek beta u chorego z insulinoopornością oraz zaburzoną mikroflorą jelitową. Tak postawione rozpoznanie upoważnia do podjęcia leczenia przeciwcukrzycowego mającego wpływ na wszystkie w/w zaburzenia.

Idealnym lekiem do stosowania u chorych z zaburzoną czynnością komórek beta jest lek, który działa na wiele zaburzeń i omówionych przeze mnie szlaków metabolicznych przemian wiodących do pojawienia się hiperglikermii. Należy z uwagą wybrać lek, który pozwoli u danego chorego uzyskać obniżenie HbA1c, nie powodując jednocześnie hipoglikemii, czy też wzrostu masy ciała. Dla przykładu, podanie insuliny dobrze rozwiązuje problem glukotoksyczności, jednakże prowadzi jednocześnie do rozwoju hiperinsulinemii i wzrostu masy ciała. Wykazano także poprawę czynności komórek beta po zastosowaniu blokerów DPP-4. Inkretyny natomiast ? co dowiedziono w badaniach przedklinicznych ? zmniejszają nasilenie apoptozy komórek beta, zwiększają uwalnianie insuliny przez te komórki oraz poprawiają odpowiedź komórek alfa na insulinę.

Przyjęcie założenia, że komórka beta jest podstawowym miejscem zmian patologicznych u chorych na cukrzycę, pozwoli nam na indywidualizację leczenia. W procesie tym niezbędne jest określenie HbA1c, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej. Dla zindywidualizowania leczenia warto również określić stężenie peptydu C, obecność przeciwciał przeciw komórkom beta oraz innych markerów stanu zapalnego, a także określić insulinooporność oraz markery środowiskowe.

Terapię indywidualną należy rozpocząć od zmian w stylu życia, i to zarówno u chorych z prediabetes, jak i z cukrzycą. Celem w pierwszej kolejności, obok likwidacji hiperglikemii, jest normalizacja dyslipidemii. Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane dopiero w przypadku nieskuteczności zmiany stylu życia.

W postępowaniu farmakologicznym należy preferować jak najmniejszą ilość leków, która pozwoli osiągnąć maksymalne efekty terapeutyczne.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł XX spotkań z diabetologią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Agatą Stanek z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, konsultantem województwa śląskiego w dziedzinie angiologii.

Artykuł Leczenie zapalenia naczyń – Choroba Takayasu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Sławomirem Murawcem z Centrum Terapii Dialog w Warszawie.

Gdy mówimy o zaburzeniach psychicznych, z jak dużym problemem mamy do czynienia?

Według danych z 2011 roku obejmujących całą Europę aż 38 proc. jej mieszkańców to osoby z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, co daje nam 165 milionów osób w skali roku mających problemy natury psychiatrycznej. Mówimy o różnych rodzajach zaburzeń ? mniej i bardziej poważnych. Wśród nich depresja, na którą cierpi co roku średnio 7 proc. populacji Europy. Częstość występowania depresji zależy od płci ? kobiety zapadają na nią nieco częściej, mężczyźni rzadziej. Jakby nie patrzeć na te dane, są to miliony osób każdego roku.

Ile osób z takim problemem zwraca się do specjalisty?

Według autorów Indeksu Integracji Osób z Zaburzeniami Psychicznymi w skali Europy zaledwie 10 proc. osób uzyskuje specjalistyczną pomoc zgodną z narodowymi standardami opieki. Ale zgłaszalność do psychiatrów rośnie, co związane jest z różnymi akcjami społecznymi i kampaniami informacyjnymi dotyczącymi zagadnień zaburzeń psychicznych. Osoby nimi dotknięte czytając w mediach np. o objawach depresji, identyfikują jej objawy u samych siebie i decydują się na poszukiwanie pomocy. Równolegle jednak częstość zaburzeń depresyjnych w krajach wysoko rozwiniętych wzrasta od II wojny światowej. Te dwa procesy: zwiększona zapadalność i wzrost zgłaszalności w związku z większą świadomością współistnieją ze sobą.

Czy cukrzyca ma wpływ na występowanie zaburzeń psychicznych?

W tym wypadku istnieje zależność dwukierunkowa. Depresja wpływa na występowanie cukrzycy typu 2, a osoby z cukrzycą częściej zapadają na depresję. Dodatkowo jednoczesne występowanie cukrzycy i depresji pogarsza przebieg i rokowanie obu chorób. Depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, a oznacza to, że jeżeli ktoś cierpi na depresję, to ryzyko że zachoruje po pewnym czasie na cukrzycę wzrasta. I odwrotnie, wystąpienie cukrzycy może przyczyniać się do następczego wystąpienia depresji. Ale w każdym przypadku u osób z cukrzycą i współistniejącą depresją przebieg cukrzycy jest gorszy. Wynika to z gorszego stosowania się do zaleceń leczenia przeciwcukrzycowego, słabej kontroli glikemii i zwiększonej częstości retinopatii i powikłań związanych z uszkodzeniem naczyń. Jeżeli zaś depresja przyczynia się do gorszej kontroli glikemii to automatycznie obniża się jakość życia, zwiększa częstość powikłań i śmiertelność. Zarówno występowanie ?małej?, jak i ?dużej? depresji jest związane ze zwiększeniem ryzyka zgonu w przebiegu cukrzycy, w porównaniu do osób, u których występuje wyłącznie cukrzyca. Trzeba tu także zauważyć, że do pewnych trudności diagnostycznych przyczynia się zbieżność symptomów obu chorób. Niektóre objawy zaburzeń metabolicznych i depresji są zbliżone lub takie same: poczucie zmęczenia, drażliwość, zmiany apetytu, zmiany libido.

Czy to współwystępowanie jest częstym zjawiskiem?

Zazwyczaj przyjmuje się, że około 1/4 do 1/3 osób z cukrzycą cierpi równocześnie na depresję. Występowanie depresji może dotyczyć przekrojowo nawet 20 proc. osób z cukrzycą typu 2, a podawany zakres wartości w różnych badaniach waha się od 7 proc. do 33 proc. Publikacje dotyczące mechanizmów odpowiedzialnych za współwystępowanie syndromu metabolicznego i różnych zaburzeń psychicznych wskazują na szeroki kontekst wzajemnych uwarunkowań. Otyłość w dzieciństwie i dorosłości jest związana ze wzrostem ryzyka depresji, ale także zaburzeń snu i zaburzeń lękowych (nerwic). Otyłość jest nawet silniejszym predykatorem depresji niż sama cukrzyca. Ale cukrzyca, niezależnie od wagi jest związana z większymi współczynnikami występowania depresji nawet czterokrotnie.

Pacjenci, u których rozpoznawana jest cukrzyca, powinni być ocenieni pod kątem występowania depresji. Ta ocena powinna się odbywać co pewien czas. Analogiczna ocena powinna być także dokonywana w odwrotnym kierunku: pacjenci, u których rozpoznawana jest depresja, powinni być monitorowani w dłuższym okresie czasu w kierunku ewentualnego rozwoju nietolerancji glukozy, ewentualnych zaburzeń metabolicznych ? byłaby to prewencja i wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2.

Jak wygląda leczenie tych zaburzeń?

Należałoby podkreślić raz jeszcze, że leczenie depresji w przebiegu cukrzycy jest niesłychanie ważne, właśnie dla wyników leczenia samej cukrzycy. Istnieją zależności pomiędzy stanem psychicznym, poziomem hemoglobiny glikowanej, a więc kontrolą cukrzycy i depresją. Wykazano także, że insulina wpływa na samopoczucie osoby leczonej.

Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, to musimy unikać takich leków, które wpływają wyraźnie na kontrolę glikemii, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Jeżeli już stosujemy jakieś leki, które mogą wpływać na poziom glikemii, jak fluoksetyna, to trzeba kontrolować jej poziom przy włączaniu leczenia i po jego zakończeniu. Najczęściej stosowane są leki z grupy SSRI, czyli selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina, citalopram czy escitalopram. Ich podawanie nie jest związane z wystąpieniem hiperglikemii, a mogą nawet zmniejszać stężenie glukozy we krwi, wykazują często efekt redukujący masę ciała, poprzez to mogą wpływać na insulinooporność. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z cukrzycą jako bezpieczne i skuteczne leczenie. Według przewodnika leków psychotropowych nie odnotowano także problemów w leczeniu depresji w przebiegu cukrzycy takimi lekami jak wenlafaksyna, trazodon i agomelatyna.

Jak leczy się zaburzenia lękowe i zaburzenia snu?

Wyniki tych samych badań, których wyniki przytoczyłem na początku wywiadu wskazują, że w skali Europy na zaburzenia nerwicowe (lękowe) cierpi 14 proc. populacji, a bezsenność dotyczy 7 proc. europejczyków. W leczeniu różnych postaci lęku, takich jak fobie, lęk napadowy, zaburzenia lękowe uogólnione, stosowana jest z dobrymi efektami ta sama grupa leków, która jest skuteczna w leczeniu depresji. Są to na przykład wymienione wyżej leki z grupy SSRI oraz wenlafaksyna. W leczeniu bezsenności szeroko stosowane są tzw. ?Z-drugs?, czyli zolpidem, zopiklon i zapleplon. Psychiatrzy często leczą zaburzenia snu małymi dawkami leków przeciwdepresyjnych wykazujących działanie promujące sen (np. niskie dawki trazodonu). Spośród leków wymienionych jako użyteczne w leczeniu depresji współwystępującej z cukrzycą trazodon i agomelatyna są lekami przeciwdepresyjnymi, które korzystnie wpływają na sen.

Benzodiazepiny średniodługodziałające bez aktywnych metabolitów  (co jest na przykład ważne u osób w podeszłym wiek) mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych (np. lorazepam) i zaburzeń snu (np. temazepam, estazolam). Zalecenia prowadzenia farmakoterapii zaburzeń lękowych mówią, że nie powinny jednak być stosowane dłużej niż 4-6 tygodnie. Także leczenie zaburzeń snu przy zastosowaniu benzodiazepin nie powinno przekraczać okresu kilku tygodni.

Jak pan ocenia stan leczenia depresji w Polsce na tle świata?

Jesteśmy w dobrym punkcie. Także w odniesieniu do zależności cukrzyca ? depresja. W Polsce prowadzonych jest wiele badań na ten temat, np. pod kierownictwem prof. Andrzeja Kokoszki. Zatem część badawcza i dotycząca świadomości znaczenia zagadnienia wydaje mi się duża. Znaczącym problemem jest, w publicznym sektorze, dostęp do lekarzy psychiatrów. Leki mamy te same co na świecie, specjalistów mamy dobrych, natomiast jest kwestia terminów, czasu oczekiwania na wizytę itd.

A refundacja leków?

W zasadzie też sytuacja jest dobra. Nie są refundowane tylko dwa najnowsze leki, ale w zakresie leków SSRI ceny są dla większości pacjentów dostępne. Nawet tych, które nie są refundowane (20-30 zł). To nie jest cena zaporowa, jeśli jest to koszt miesięcznej kuracji.

Jakie są zatem wyzwania?

Wspomniany dostęp do lekarzy oraz edukacja. Edukowanie lekarzy diabetologów na temat depresji i wyczulenie ich na wartość motywacyjną. Jeżeli będą zwracali uwagę na depresję, to wyniki leczenia choroby dla nich podstawowej będą dużo lepsze. To się po prostu lekarzowi opłaca, staje się lepszym lekarzem dla swoich pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Leczenie zaburzeń psychicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Widecką, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zacznijmy od kontroli ciśnienia tętniczego. Dlaczego ważne są regularne pomiary?

Regularna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zdiagnozować nadciśnienie tętnicze (NT) na jego wczesnym etapie. Sama choroba nie manifestuje dolegliwości typowych dla większości chorób (nie boli), ale zagraża zdrowiu i życiu pacjenta. Z punktu widzenia epidemiologicznego nadciśnienie tętnicze pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, ponieważ częstość jego występowania zwiększa się na całym świecie i jest ono najważniejszą przyczyną nadmiernej umieralności mieszkańców naszego globu. Wyniki polskiego badania epidemiologicznego o akronimie

NATPOL 2011 wskazują, że częstość nadciśnienia w Polsce u osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi 9,5 mln pacjentów. Natomiast wyniki badania PolSenior (przeprowadzonego w populacji powyżej 80. roku życia) wykazały, że w tej grupie nadciśnienie tętnicze występuje u miliona osób.

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest groźne dla pacjenta?

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych (zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek). Tymczasem właściwa terapia nadciśnienia tętniczego powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia jego powikłań nawet o 40 proc. W próbach klinicznych, kontrolowanych placebo, częstość występowania udarów mózgu zmniejszyła się przeciętnie o 35-40 proc., incydentów wieńcowych o 20-25 proc., a zastoinowej niewydolności serca o ponad 50 proc. Nadciśnienie tętnicze zaliczane jest do schorzeń, których efekty terapii w bardzo dużym stopniu zależą od pacjenta i jego dobrej współpracy z lekarzem (compliance), włączając w to przyjmowanie zaleconej terapii. Powszechnym zjawiskiem, które przyczynia się do nieprawidłowej kontroli ciśnienia na całym świecie, jest brak dostatecznej dyscypliny pacjentów w przyjmowaniu zaordynowanego leczenia. Stopień, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z zalecanym leczeniem, określa się mianem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence, compliance). Jest to dynamiczny parametr, którego wartość zmienia się w czasie. Przestrzeganie zaleceń zwiększa się zwykle wraz z wykształceniem, dobrobytem, wsparciem społecznym oraz częstotliwością i jakością kontaktów z lekarzem, natomiast zmniejsza się w miarę zwiększania liczby tabletek, które trzeba przyjmować.

W przewlekłej chorobie, jaką jest nadciśnienie tętnicze, aby zapobiegać zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie wystarczy tylko regularne przyjmowanie leków. Konieczne jest też wytrwałe konsekwentne przestrzeganie zasad terapii przez długi czas. Wśród chorych z nadciśnieniem po roku od rozpoczęcia terapii kontynuuje ją 78 proc. pacjentów, a po 4,5 roku ? tylko 46 proc. W kohortowym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że wśród pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe, po 10 latach obserwacji 39 proc. kontynuowało terapię, 39 proc. na stałe zaprzestało leczenia, a 22 proc. okresowo ją przerwało, aby następnie rozpocząć od nowa. Jedną z przyczyn tego zjawiska mogą być zbyt skomplikowane schematy terapeutyczne (większość chorych przyjmuje dwa lub więcej leków hipotensyjnych). Idąc w ślad za słowami amerykańskiego lekarza C. Everestta Koopa ?leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą? ? problem ten dotyka także pacjentów w Polsce.

Musimy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że brak skutecznego leczenia generuje obciążenia medyczne, społeczne, budżetowe.

Jak pani profesor ocenia obecny stopień kontroli pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce? Czy w ostatnich latach nastąpiła jakaś zmiana?

Badanie NATPOL 2011 wykazało, że w ciągu ostatniej dekady odsetek chorych ze skutecznie leczonym nadciśnieniem podwoił się i aktualnie wynosi 26 proc. Dużym optymizmem napawa fakt, że w grupie chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego wzrosła z 22 proc. do 42 proc., zaś odsetek nieskutecznie leczonych obniżył się tym samym z 78 proc. do 58 proc. Musimy jednak mieć świadomość tego, że w globalnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym kontrola ciśnienia tętniczego w Polsce jest wciąż niezadawalająca, ponieważ wynosi 74 proc., co plasuje nas poniżej większości krajów europejskich.

Co spowodowało taką poprawę i jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej?

Sukces ten nie byłby możliwy bez szeroko zakrojonych i konsekwentnie realizowanych działań Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz coraz częstszego stosowania preparatów złożonych w leczeniu nadciśnienia w Polsce.

Uwzględniając najnowsze doniesienia światowe oraz badania naukowe oparte o Evidence Based Medicine (EBM), Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego systematycznie aktualizuje i publikuje standardy leczenia nadciśnienia tętniczego. Ponadto podjęto szeroko zakrojone działania edukacyjne kierowane do środowiska lekarskiego zmierzające do propagowania standardów postępowania w nadciśnieniu poprzez cykl konferencji regionalnych, warsztatów, a także artykułów w prasie medycznej i portalach internetowych. Jednak do osiągnięcia znacznej poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego konieczne są szeroko zakrojone programy realizowane przy współpracy środowiska medycznego, płatników świadczeń zdrowotnych i instytucji rządowych.

Poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia w Polsce jest skorelowana z dynamicznym rozwojem rynku farmaceutycznego, a szczególnie z coraz częstszym stosowaniem preparatów złożonych. Jak wynika z danych IMS (Information Management System) w 2004 roku, kiedy skuteczność leczenia nadciśnienia wynosiła 12 proc., sprzedaż preparatów złożonych w Polsce była marginalna i wynosiła zaledwie 342 tys. opakowań. Zdumiewający postęp farmakoterapii stworzył nowe możliwości obniżania ciśnienia tętniczego u niemal wszystkich chorych, a korzyści uzyskane dzięki temu są naprawdę imponujące. Dostęp do nowoczesnej terapii, zwłaszcza leków złożonych Fixed Dose Combination (FDC) stosowanych w nadciśnieniu tętniczym w Polsce, jest coraz większy. Pomimo to należy zaznaczyć, że zbyt rzadko sięgamy po leki złożone i wciąż widać istotną różnicę pomiędzy Polską (8 proc.) a innymi krajami np. Ukrainą czy Słowacją (30 proc.), nie mówiąc o krajach Europy Zachodniej.

Odpowiadając na pytanie: ?Jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej??: planując terapię hipotensyjną, częściej sięgajmy po preparaty złożone. Jestem głęboko przekonana, że stosowanie leków złożonych to droga do istotnej poprawy skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego.

Z czego wynika tak niski procent stosowania FDC w Polsce w stosunku do innych krajów europejskich?

Z pewnością z relatywnie późnego ich wprowadzenia do leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce oraz z przyzwyczajenia lekarzy do stosowania leków pojedynczo.

Jednak moim zdaniem aktualnie najważniejszym powodem jest brak odpowiednich regulacji, szczególnie w zapisie ustawy refundacyjnej dla FDC. Od stycznia 2012 roku doszło do istotnego ograniczenia stosowania tej grupy poprzez wprowadzenie zapisu ?refundacja tylko w ramach wskazań rejestracyjnych?. W przypadku złożonych leków przeciw nadciśnieniu jest to zazwyczaj substytucja produktów stosowanych osobno. W rzeczywistości ograniczyło to istotnie zastosowanie takich terapii w stosunku do potrzeb wynikających z epidemiologii, czego efektem jest niski odsetek stosowania w porównaniu do innych krajów. Co ważne, ta regulacja jest również niekorzystna z punktu widzenia finansowego, nie tylko dla pacjentów, ale także dla płatnika publicznego (refundacja substancji czynnych stosowanych w osobnych tabletkach jest droższa dla NFZ), zatem wydaje się, że istniejące prawo działa wbrew interesom wszystkich zainteresowanych stron. Należałoby przywrócić zasadę możliwości refundowania leków złożonych w NT nie tylko w przypadku zamiany z dwóch leków stosowanych osobno, ale także przy inicjacji leczenia, lub gdy konieczna jest intensyfikacja ? zgodnie z polskimi i europejskimi wytycznymi.

Jakie kryteria powinien spełniać złożony lek na nadciśnienie oprócz tego, że obniża ciśnienie?

Wytyczne podkreślają, że podstawowym celem prowadzonej terapii z nadciśnieniem tętniczym powinno być zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ? i to musi być udowodnione w przypadku danej terapii. Zatem przy wyborze preparatów złożonych powinniśmy kierować się zasadą porównania w oparciu o EBM. Ponadto niezwykle ważne jest zapewnienie całodobowego efektu hipotensyjnego bez amplitudy wahań dobowych. Jest to możliwe, jeśli składowe leku złożonego dają takie efekty osobno. Oczywiście preparat złożony musi być bezpieczny i dobrze tolerowany.

Czy FDC przeznaczone są jedynie dla pacjentów młodych i w średnim wieku, dla których uproszczenie terapii jest szczególnie istotne?

Wymienione grupy odnoszą dużo korzyści, ale równie ważna jest grupa pacjentów po 60. roku życia.

Na czym polega specyfika kontroli ciśnienia w tej grupie pacjentów?

W grupie pacjentów po 60. roku życia w wyniku wzrostu sztywności naczyń krwionośnych, nadciśnienie tętnicze zmienia swoją postać. Rośnie głównie ciśnienie skurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe zmniejsza swoją wartość. Rośnie tzw. ciśnienie tętna (czyli różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym). Jest to bardzo groźne i związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza udaru mózgu. Badania kliniczne pokazują, że skuteczna kontrola ciśnienia skurczowego jest bardzo trudna.

Jakie preparaty złożone są zalecane dla tej grupy pacjentów?

U pacjentów po 60. roku życia można rozpocząć leczenie, wybierając preparat z pięciu podstawowych grup leków. To, którą grupę wybierzemy, zależy od schorzeń towarzyszących. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku preferowane grupy leków hipotensyjnych na podstawie EBM (co oznacza pierwszy wybór) to diuretyki i calcium blokery (pochodne dihydropirydynowe), natomiast drugiego wyboru ? ACE-I lub sartany. Po 80. roku życia preferujemy diuretyki tiazydopodobne. W szczególności u chorych powyżej 80. roku życia rozpoczynamy leczenie od monoterapii, a następnie w razie potrzeby dodajemy drugi lek, pamiętając o ścisłym monitorowaniu terapii.

W przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego należy preferować diuretyki i antagonistów wapnia. Jednym z takich nowoczesnych leków jest połączenie indapamidu SR i amlodypiny. Indapamid SR oraz amlodypina są najskuteczniejszymi molekułami w redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego, które często są stosowane przez lekarzy, zwłaszcza w grupie pacjentów po 60. roku życia. Lek kontroluje ciśnienie przez 24 godziny, przy jednocześnie małej amplitudzie wahań. Ponadto jest obojętny metabolicznie, co w tej grupie pacjentów ma ogromne znaczenie, oraz ma udowodniony wpływ na redukcję ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

Artykuł Preparaty złożone w leczeniu nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sieroce choroby to inaczej choroby rzadkie, o małym rozpowszechnieniu, dotykające w populacji 1 osobę na 2000. Są to schorzenia przewlekłe, postępujące i często zagrażające życiu.

Rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Piotrem Podolcem, kierownikiem Kliniki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Kierownikiem Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.

Co zawiera się w pełnej definicji chorób rzadkich?

Sieroce choroby, choroby rzadkie, obniżają jakość życia pacjentów, są przyczyną niepełnosprawności, toteż ci chorzy nierzadko wymagają pomocy osób trzecich. Tak więc definicja, poza częstością występowania, podkreśla także brak wytycznych skutecznego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz stan zagrożenia życia. Obecnie zidentyfikowano około 7 tysięcy chorób ?sierocych?.

Dlaczego wykrywanie i leczenie sierocych chorób układu krążenia stało się jednym z priorytetów UE?

Szacuje się, że dotykają one ponad 35 milionów obywateli Unii Europejskiej, czyli 5-10 proc. populacji. Ich właściwe rozpoznanie oraz leczenie wymaga niestandardowego i kom­pleksowego podejścia oraz zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Choroby ?sieroce? wymagają ?sierocych? leków. Jest to więc kompleks zagadnień, które się z tym problemem wiążą. Nie ma tu standardów, bo ich być nie może. Rzadkie choroby to także wyższe koszty diagnostyki i terapii.

Problem chorób ?sierocych? jest problemem narastającym. Liczba znanych chorób rzadkich, a więc także naszych pacjentów rośnie, trzeba więc szukać coraz lepszych rozwiązań, by im pomóc.

Czy firmy farmaceutyczne są zainteresowane tymi lekami?

Z punktu widzenia wielkich koncernów farmaceutycznych produkcja leków sierocych jest mało opłacalna, ponieważ przeznaczone są dla niewielkiej liczby pacjentów, czyli niewielkiego procentu nabywców. A koszty badań i produkcji są wysokie. Trzeba też pamiętać, że rzadkie choroby to często przewlekłe choroby, więc leczenie jest wieloletnie i wymaga zaangażowania, o czym już wspomniałem, przynajmniej kilku specjalistów z różnych dziedzin medycyny, często wielu konsultacji, itp. Leki ?sieroce? to drogie leki. Dla producentów leków ?sierocych? wprowadzono w UE wiele zachęt.

Z inicjatywy pana profesora w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w 2011 roku powstało Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia i ?europejska sieć współpracy w zakresie sierocych chorób kardiologicznych?.

Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia (Centre for Rare Cardiovascular Diseases, CRCD) powstało w 2011 roku, ale nasze badania nad rzadkimi chorobami kardiologicznymi, diagnozowanie chorych i ich leczenie odbywały się już wcześniej. Najpierw powstała wspomniana sieć. Centrum jest jakby zwieńczeniem naszych wysiłków, by pomóc chorym w sposób skuteczny, zająć się nimi tak, jak tego wymagają, czyli kompleksowo i niestandardowo. Dziś współpracujemy z wieloma specjalistami w kraju i za granicą oraz z wysoko wyspecjalizowanymi w tej dziedzinie ośrodkami na świecie. Nasi pacjenci są prezentowani podczas kwartalnych wideokonsultacji z udziałem ekspertów, a najtrudniejsze przypadki zawsze są konsultowane z ekspertami polskimi i zagranicznymi. Otwarcie Centrum to szansa dla najbardziej chorych pacjentów cierpiących na rzadkie schorzenia układu krążenia. Pozwoli to na zwiększenie dostępu do specjalisty pacjentom, dla których kompleksowe i wielokierunkowe spojrzenie na chorobę odgrywa szczególną rolę. Rocznie w poradni oraz na oddziale diagnozujemy kilkaset pacjentów.

Centrum odgrywa też ważną rolę edukacyjną?

Rozpowszechnienie wiedzy zarówno wśród lekarzy, jak i decydentów oraz pacjentów to ważne zadanie. Organizujemy sympozja, konferencje, dysponujemy bazą danych chorób rzadkich, opracowaliśmy podręcznik, stronę internetową (www.crdc.eu) w języku polskim i angielskim, biuletyn, a od 2012 roku wydajemy czasopismo ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? (www.jrcd.eu). Czasopismo jest wydawane kwartalnie w formie elektronicznej oraz drukowanej. W każdym numerze zamieszczane są prace poglądowe, oryginalne oraz opisy przypadków. Każda praca jest recenzowana przez przynajmniej jednego recenzenta międzynarodowego oraz jednego polskiego. Czynimy starania, aby czasopismo jak najszybciej otrzymało pierwszy ImpactFactor.

Jak można sklasyfikować sieroce choroby układu krążenia?

Propozycję klasyfikacji opracowała grupa specjalistów w Centrum Rzadkich Chorób Układu Krążenia. Klasyfikacja podstawowa obejmuje VIII klas. Są to: choroby rzadkie krążenia systemowego, choroby rzadkie krążenia płucnego, choroby rzadkie serca, czyli kardiomiopatie, rzadkie wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego, rzadkie arytmie, guzy serca i choroby układu krążenia w chorobach nowotworowych, choroby układu krążenia u kobiet ciężarnych i niesklasyfikowane rzadkie choroby układu krążenia. Wszystkich zainteresowanych klasyfikacją szczegółową odsyłam do naszego czasopisma ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? nr 2 z roku 2013.

Może wobec tego wejdźmy nieco głębiej w zagadnienia chorób rzadkich. Choroby krążenia systemowego to?

Niejednorodna grupa schorzeń. Można w niej wydzielić sześć głównych grup: wrodzone anomalie anatomiczne tętnic, defekty budowy ściany tętnic prowadzące do formacji tętniaków, pierwotne choroby zapalne tętnic (angitis), dysplazja włóknisto-mięśniowa, spontaniczne rozwarstwienia naczyń, oraz zespoły przedwczesnej miażdżycy i progeria.

Choroby i anomalie naczyń tętniczych są przedmiotem zainteresowania specjalistów różnych dziedzin medycyny, m.in. lekarzy rodzinnych, internistów, pediatrów, kardiologów, neurologów, nefrologów, reumatologów, immunologów, pulmunologów, chirurgów naczyniowych i wielu innych.

Często liczni specjaliści bez widocznej poprawy klinicznej zajmują się leczeniem schorzenia w obrębie własnej specjalizacji (np. w chorobie Churga-Straussa), podczas gdy połączenie ich działań i postawienie prawidłowej diagnozy mogłoby umożliwić wyleczenie lub kontrolowanie rozwoju choroby. Wiele z tych schorzeń, pomimo podobnego obrazu klinicznego ma diametralnie różną etiologię i rokowanie.

Wiele problemów nastręcza w tych chorobach już sama diagnostyka. Są rzadkie, a objawy kliniczne są wielorakie. Tak więc zdarza się, że zanim u takiego chorego zostanie postawiona właściwa diagnoza upływa wiele lat. Nierzadko zdarza się, że lekarz w ciągu swojej całej praktyki zawodowej nie spotka się nigdy z takim przypadkiem.

Sieroce choroby krążenia płucnego?

W zależności od wskazań pacjent jest kierowany do Poradni Nadciśnienia Płucnego lub na oddział. Obecnie w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia leki specyficzne dla nadciśnienia płucnego otrzymują pacjenci w klasie czynnościowej III lub IV z nadciśnieniem płucnym tętniczym, np. idiopatycznym, związanym z chorobami tkanki łącznej lub z wrodzonymi wadami przeciekowymi serca. Lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z nadciśnieniem płucnym idiopatycznym oraz związanym z chorobami tkanki łącznej jest silde­nafil lub tadalafil, a u pacjentów z zespołem Eisenmengera ? bosentan.

W przypadku znacznego zaawansowania choroby (klasa czynnościowa IV przy przyjęciu) lub nieskuteczności terapii pierwszego rzutu chorzy mogą otrzymać wziewny iloprost, treprostinil (w formie podskórnej lub dożylnej), bosentan, ambrisentan lub wziewny iloprost w połączeniu z sildenafilem.

Pacjenci z innymi rodzajami nadciśnienia płucnego tętniczego, nadciśnieniem płucnym w przebiegu choroby płuc, pacjenci z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, którzy nie kwalifikują się do zabiegu endarterektomii płucnej, jak również chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym w przebiegu niewydolności lewokomorowej, mogą być leczeni w ramach programów klinicznych i leczenia eksperymentalnego.

Zespół nadciśnienia płucnego współpracuje z innymi ośrodkami europejskimi w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów z nadciśnieniem płucnym, zarówno w aspekcie klinicznym, jak i naukowym, w tym z Centrum Chorób Naczyń Płucnych Uniwersytetu Bolońskiego i Uniwersytetem Medycznym w Wiedniu.

Współpraca z Kliniką Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii UJ CM w KSS im. Jana Pawła II w Krakowie oraz Centrum Kardiologii Allenort w Warszawie zapewnia możliwość wykonywania zabiegów endarterektomii płucnej u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Pacjenci z zaawansowaną postacią nadciśnienia płucnego kwalifikujący się do przeszczepienia płuc kierowani są do Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak to wygląda w liczbach?

Obecnie leczenie, w ramach programu lekowego NFZ, prowadzimy u ponad 80 pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (największa grupa w Polsce). Z tej grupy najwięcej, bo ponad 40, trafiło do nas chorych z nadciśnieniem płucnym tętniczym związanym z wrodzonymi wadami serca oraz z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym ? ponad 30. W sumie zdiagnozowaliśmy i poddaliśmy terapii 217 chorych z nadciśnieniem płucnym.

Kardiomiopatie. Chyba wśród rzadkich chorób należą do tych częstszych?

To prawda. Do Centrum w sumie trafiło ponad 960 chorych. Kardiomiopatie są złożoną, heterogenną grupą chorób o poważnym rokowaniu. Przynajmniej połowa wszystkich kardiomiopatii ma podłoże genetyczne, więc jest to choroba dziedziczna. Diagnostyka w kardiomiopatiach jest skomplikowana, wymaga dużej wiedzy specjalistycznej, także wykonania m.in. badań genetycznych, biopsji mięśnia serca ze szczegółową oceną histopatologiczną, immunohistochemiczną i metodami biologii molekularnej. Fakt, że choroba ma podłoże genetyczne obliguje do zdiagnozowania członków rodziny chorego. Po jej wykonaniu i sporządzeniu specyficznego drzewa genealogicznego niezbędna jest wieloletnia obserwacja tych osób, gdyż choroba może się ujawnić w każdym wieku.

W większości kardiomiopatii postępowanie terapeutyczne nie jest ostatecznie określone i w dalszym ciągu istnieje wiele kontrowersji, jak chociażby optymalna prewencja nagłego zatrzymania krążenia. Głównym celem leczenia kardiomiopatii jest spowolnienie progresji niewydolności serca oraz wspomniana prewencja nagłego zatrzymania krążenia. W oparciu o wyniki biopsji serca chorzy z zapaleniem mięśnia serca i kardiomiopatią zapalną mogą być poddani leczeniu celowanemu ? przeciwwirusowemu (specyficzne przeciwciała, interferon) lub immunosupresji. Optymalizacja farmakoterapii odbywa się w przyszpitalnej poradni, a implantacja kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) czy urządzeń do resynchronizacji serca (CRT) w tutejszym Oddziale Elektrokardiologii.

Czy chorzy z kardiomiopatią wymagają niekiedy transplantacji serca?

Tak, dotyczy to pacjentów z krańcową niewydolnością serca, u których wyczerpano już wszystkie inne metody leczenia. Przeszczep serca wykonywany jest w tutejszym szpitalu. Pacjenci wymagający pilnego przeszczepu serca oczekują u nas na dawcę. W tym czasie, naturalnie, stosuje się u nich farmakologiczne i mechaniczne wspomaganie krążenia: wewnątrzaortalną kontrapulsację ? IABP, czy pozaustrojowe wspomaganie wymiany gazowej ? ECMO. Niestety liczba transplantacji stale maleje, dlatego przy każdej okazji ponawiamy prośbę o zgłaszanie dawców i nie zabieranie nadziei ciężko chorym.

Wady wrodzone serca wykrywa się i koryguje u bardzo małych dzieci, a nawet u płodu. A jednak rośnie liczba dorosłych chorych z wadami serca?

Ten kij ma dwa końce. Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej w ostatnich latach zwiększa się liczba dorosłych chorych po korekcjach złożonych wrodzonych wad serca. W naszym szpitalu wykonywane są zarówno przezskórne, jak i kardiochirurgiczne zabiegi leczenia wrodzonych wad serca. Opracowano również program rehabilitacji kardiologicznej, model opieki psychologicznej, ginekologicznej, poradnictwa genetycznego, poradnictwa zawodowego.

Rzadkie arytmie wymagają nie tylko pomocy lekarskiej, ale i technicznej?

W leczeniu stosuje się m.in. kardiowersję, defibrylację, kardiostymulację, a więc wspomaganie pracy serca przy pomocy wszczepialnych urządzeń mechanicznych. Zespół CRCD współpracuje tu ściśle z wysoko wykwalifikowanym personelem Oddziału Kli­nicznego Elektrokardiologii w naszym szpitalu. W skład zespołu wchodzą ? poza lekarzami ? wysoce profesjonalni elektrokardiolodzy i technicy, dobrze wyszkolony zespół pielęgniarski.

Choroby układu sercowo-naczyniowego oraz nowotwory są często jednocześnie diagnozowane u tych samych pacjentów w związku z ich dużym rozpowszechnieniem. Co więcej, niektóre postacie chorób sercowo-naczyniowych są wywołane przez nowotwór lub jego terapię. Stąd dość dynamiczny w ostatnich latach rozwój kardioonkologii?

Pomimo tego wytyczne leczenia schorzeń kardiologicznych powstają na podstawie wyników badań przeprowadzanych z wykluczeniem chorób nowotworowych. Dlatego ogólnie przyjęte strategie diagnostyczno-terapeutyczne chorób układu sercowo-naczyniowego nie zawsze mogą znaleźć zastosowanie u chorych na nowotwór.

Guzy serca i powikłania z zakresu kardioonkologii stanowią zróżnicowaną grupę chorób rzadkich, co więcej, brak wyraźnego podziału i klasyfikacji tych patologii. CRCD zaproponowało więc własną klasyfikację guzów serca. Wyróżniono pięć głównych grup guzów serca: pierwotne guzy serca (łagodne i złośliwe), przerzutowe guzy serca, skrzepliny w jamach serca, malformacje zapalne oraz powikłania powstałe w wyniku terapii onkologicznej. Klasyfikacja ta pokazuje guzy serca i zagadnienia kardioonkologiczne z uwzględnieniem ich wpływu na praktykę kliniczną.

Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet w ciąży są stosunkowo rzadkie, częstość ich występowania wynosi 0,2-4,0 proc. Choroby serca stanowią jednak główną przyczynę zgonów kobiet ciężarnych w krajach Europy Zachodniej?

Dlatego też wszystkie kobiety z chorobami układu krążenia przed planowaną ciążą powinny trafić do ośrodka referencyjnego. Ocena chorej z wadą serca przed planowaną ciążą obejmuje dokładną analizę stopnia zaawansowania wady serca opartą o badanie fizykalne, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne, ewentualnie test wysiłkowy lub spiroergometryczny, CT/MRI. Potencjalne ryzyko ciąży dla matki i dziecka powinno być przedyskutowane z pacjentką i jej rodziną. Należy zmodyfikować stosowaną farmakoterapię ? odstawić leki o udowodnionym szkodliwym działaniu dla płodu. Organizacja opieki nad ciężarną przebiega zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2011 r.), dotyczącymi postępowania diagnostyczno-leczniczego u ciężarnych z chorobami kardiologicznymi: od 1 wizyty w czasie ciąży dla pacjentek będących w klasie WHO I ? do 1 wizyty tygodniowo dla pacjentek z ciężkimi wadami serca (klasa WHO IV). Ocena stanu klinicznego, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera są wykonywane co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży, a w szczególnych przypadkach częściej. Ciężarna z wadą serca wymaga specjalistycznej multidyscyplinarnej opieki kardiologa, kardiochirurga, ginekologa/położnika, neonatologa oraz anestezjologa. Ustala się wspólnie, pod koniec drugiego trymestru, optymalny termin porodu, sposób i miejsce rozwiązania. Kompleksowa opieka nad ciężarną i płodem/noworodkiem jest prowadzona we współpracy z Kliniką Położnictwa i Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

A co z rzadkimi chorobami niesklasyfikowanymi?

W codziennej praktyce klinicznej spotykamy pacjentów, których nie można przypisać do określonej kategorii ani zastosować standardowych metod postępowania. Niejednokrotnie są to pacjenci z często spotykanymi chorobami, które współistnieją ze sobą i wymagają multidyscyplinarnego diagnostyczno-terapeutycznego. Przeglądając bazę danych Orphanetu podjęliśmy próbę zakwalifikowania wymienionych tam chorób rzadkich układu krążenia do poszczególnych klas. Niestety dane na temat części z nich są ograniczone i trudno na tej podstawie zakwalifikować je do określonej klasy. Do niesklasyfikowanych chorób rzadkich układu krążenia należą choroby, które opisane zostały jako pojedyncze przypadki na świecie, wielonarządowe choroby z istotnym uszkodzeniem układu krążenia, schorzenia, które w sposób istotny wpływają na zastosowanie dotychczasowych standardów postępowania i wy­magają opracowania specjalnych indywidualnych algorytmów postępowania oraz te, które obejmują wszystkie części układu krążenia i nie jest możliwe zakwalifikowanie ich do wcześniej opisanych klas. W miarę poznawania chorób, ich etiologii, patofizjologii i klinicznego obrazu będą one przypisane do szczegółowych klas w klasyfikacji chorób rzadkich układu krążenia.

Ministerstwo Zdrowia przygotowuje Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. Czy ów Plan zminimalizuje problemy chorych i ich rodzin?

Parlament Unii Europejskiej uznał problem ?epidemii? chorób rzadkich za priorytet i zobowiązał rządy wszystkich krajów do pracy nad rozwiązaniem tego problemu. Uważam, że jedynym rozwiązaniem jest powstawanie podobnych do Krakowskiego Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia, wielodyscyplinarnych i międzynarodowych zespołów, nie tylko dla chorób układu krążenia, które kompleksowo, w oparciu o najnowszą wiedzę i metody diagnostyczne będą skutecznie diagnozować i leczyć. Żaden kraj nie jest w stanie samodzielnie podołać temu wyzwaniu, tylko międzynarodowa współpraca, wspólne rejestry i wspólne badania mogą rozwiązać problem chorób ?sierocych?. Polska prowadzi także przygotowania do realizacji europejskich zaleceń, utworzono już kilka programów terapeutycznych leczenia chorób rzadkich i ultrarzadkich. Wyzwania są jednak ogromne, lista tych chorób powiększa się bardzo szybko ? co 5 dni opisywana jest nowa choroba rzadka. Matematyka i statystyka nie rozwiążą problemów chorób rzadkich, musi zostać włączona filozofia i etyka oraz logiczne finansowanie. Koszty leczenia jednego pacjenta z chorobą rzadką są niekiedy ogromne i mogą wynosić nawet 3 mln zł/rok ? to niekiedy całoroczny budżet oddziału w szpitalu ? ale czy życie ma cenę?

Mam takie wielkie marzenie, że choroby ?sieroce? w niedalekiej przyszłości znajdą swoich opiekunów i przestaną być ?sieroce?.

Artykuł Sieroce choroby układu krążenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wytyczne The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe, przesiewowe badania stężenia cholesterolu u dzieci jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy.

Już ponad sto lat temu naukowcy, badając kamienie żółciowe, odkryli związek organiczny wytrącający się w postaci kryształków. Wówczas nie wiedziano, że ów związek lipidowy ? dziś znany nam jako cholesterol ? jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu, a jego podwyższone stężenie w osoczu jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Rola cholesterolu

Cholesterol jest lipidem z grupy steroidów, znajdującym się w błonach wszystkich komórek eukariotycznych. Jego obecność warunkuje wytrzymałość i szczelność błon biologicznych. W sytuacji znacznego zmniejszenia zasobów cholesterolu w organizmie doszłoby do zaburzeń przewodzenia w synapsach komórek nerwowych, osłabienia układu odpornościowego oraz uogólnionej destabilizacji błon biologicznych i ostatecznie ? rozpadu komórek. Ponadto nie byłaby możliwa produkcja hormonów steroidowych, witaminy D czy kwasów żółciowych.

Cholesterol znajduje się zarówno w tkankach, jak i w osoczu krwi w dwóch postaciach: wolnej i zestryfikowanej długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi. W osoczu krwi cholesterol spotykamy w trzech różnych frakcjach lipoprotein: HDL (ang. high-density lipoproteins, tzw. alfa-lipoproteina), LDL (ang. low-density lipoproteins, tzw. beta-lipoproteina) i VLDL (ang. very low-density lipoproteins).

Do związków lipidowych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, należą także trójglicerydy (TG). Stanowią one główne źródło energii oraz są magazynowane jako materiał zapasowy. Zarówno cholesterol, jak i trójglicerydy są wytwarzane w organizmie oraz absorbowane z pokarmu.

Podwyższone stężenie cholesterolu

Dyslipidemia oznacza nieprawidłowy metabolizm lipoprotein, następstwem którego jest podwyższenie stężenia całkowitego i LDL cholesterolu i/lub trójglicerydów, a obniżenie HDL cholesterolu.

Podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów w osoczu krwi prowadzą do odkładania się pomiędzy śródbłonkiem a warstwą mięśniową naczynia złogów cholesterolu i komórek piankowatych, co skutkuje rozplemem tkanki łącznej, inicjacją procesu zapalnego i rozwojem blaszki miażdżycowej.

Podwyższone stężenie cholesterolu może występować nawet u małych dzieci. Badania autopsyjne PDAY (The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) i badania Bogalusa Heart Study przeprowadzone pod koniec XX wieku, które objęły łącznie ponad 3 tysiące osób w wieku od 2 do 39 lat, udowodniły, że miażdżyca nie jest chorobą wyłącznie dorosłej populacji, a pierwsze nacieki tłuszczowe powstają już we wczesnym dzieciństwie. Ilość powstających pasm tłuszczowych w warstwie podśródbłonkowej zwiększa się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Zmiany te są jeszcze odwracalne.

Zaburzenia lipidowe u dzieci

Podwyższone stężenie cholesterolu u małych dzieci jest najczęściej następstwem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu lipidów. Wysokie wartości LDL (powyżej 95. centyla) w tej grupie wskazują na genetycznie uwarunkowaną rodzinną hipercholesterolemię. U podłoża tej jednostki chorobowej, dziedziczonej autosomalnie dominująco, leży zaburzenie funkcji receptorów dla LDL cholesterolu lub ich zmniejszona ilość.

W postaci homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii wartość całkowitego cholesterolu we krwi wynosi powyżej 700 mg%, a ryzyko choroby niedokrwiennej serca u tych pacjentów wzrasta stukrotnie. W częściej spotykanym typie heterozygotycznym (częstość występowania 1:500 osób) stężenie całkowitego cholesterolu jest w granicach 300-500 mg%, nosiciele pozostają długo bezobjawowi, a na rozpoznanie choroby może naprowadzić obciążony wywiad rodzinny pacjenta. Z uwagi na podłoże genetyczne tej jednostki oraz bardzo duże ryzyko wczesnych zmian miażdżycowych i powikłań sercowo-naczyniowych, dalszym postępowaniem w przypadku wykrycia wysokiego stężenia LDL cholesterolu we wczesnym dzieciństwie powinno być przebadanie rodzeństwa i reszty członków rodziny oraz leczenie zarówno dietetyczne, jak i farmakologiczne.

Według dotychczasowych badań nad bezpieczeństwem stosowania statyn u dzieci > 8. r.ż. nie wykazano hamującego wpływu tej grupy leków na wzrastanie i dojrzewanie płciowe, a zastosowanie farmakoterapii zmniejszyło nasilenie zmian miażdżycowych.

Najczęstszą postacią dyslipidemii jest rodzinna hiperlipidemia mieszana, która występuje z częstością 1:200 osób. Charakteryzuje się zwiększonym stężeniem trójglicerydów i całkowitego cholesterolu oraz obniżeniem HDL cholesterolu.

W grupie dzieci starszych główną przyczyną zaburzeń lipidowych jest otyłość, która wynika ze złych nawyków żywieniowych i braku aktywności fizycznej. Badania z ostatnich lat wykazały, że otyłość u dzieci koreluje głównie z podwyższonym poziomem TG i niskim poziomem HDL, a nie tak jak w genetycznych zaburzeniach z wysokim poziomem LDL.

Potrzeba badań przesiewowych

Z powodu niemego klinicznie przebiegu zaburzeń lipidowych u dzieci i bardzo rzadkiego występowania powikłań sercowo-naczyniowych w wieku rozwojowym, badania stężenia lipidów u dzieci nie należą do rutynowych, chociaż powszechnie wiadomo, że dzieci z rodzin obciążonych występowaniem chorób sercowo-naczyniowych należą do grupy ryzyka nieprawidłowego stężenia lipidów.

Zasadność wprowadzenia przesiewowych badań stężenia cholesterolu u dzieci jest szeroko dyskutowanym tematem w ostatnich latach. Amerykańska Akademia Pediatrii w swoich najnowszych zaleceniach postuluje wykonanie pierwszego lipidogramu na czczo u dzieci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych już od 2. roku życia, ale nie później niż do 10. roku życia. Zalecenie dotyczy dzieci z nadwagą i otyłością (BMI > 85. centyla), z nadciśnieniem tętniczym (BP > 95. centyla), obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego (? 55 r.ż. u kobiet i ? 65 r.ż. u mężczyzn), dyslipidemią w rodzinie, cukrzycą lub narażonych na dym tytoniowy. Każdy pomiar należy wykonać dwukrotnie w odstępie od 2 tygodni do 3 miesięcy i wyliczyć wartość średnią.

Aktualne wytyczne The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe badania przesiewowe jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy. Zgodnie z nimi rutynowe badanie stężenia całkowitego cholesterolu (TC) we krwi z oznaczeniem frakcji nie-HDL-C (nie-HDL-C = TC – HDL-C) powinno być wykonywane nie na czczo u wszystkich dzieci w wieku 9-11 lat i jeśli otrzymany wynik jest w granicach normy, to ponownie między 17. a 21. rokiem życia. Jeśli natomiast poziom nie-HDL-C wynosi powyżej 145 mg/dl i HDL-C poniżej 40 mg/dl, to zaleca się wykonanie pełnego profilu lipidowego. Wskazany powyżej pierwszy przedział wiekowy nie został wybrany przypadkowo, tylko z uwagi na wyniki badań, które wykazały, że w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do przejściowego spadku stężenia cholesterolu. Dlatego badanie przesiewowe należy przeprowadzić przed rozpoczęciem zmian hormonalnych.

The National Heart, Lung, and Blood Institute podkreśla również, że korzyści z wprowadzenia powszechnych badań przesiewowych cholesterolu u dzieci są większe niż przypuszczamy, ponieważ pozwalają wyłonić z populacji osoby z genetycznie uwarunkowaną hipercholesterolemią oraz całe ich rodziny, a następnie wdrożyć wcześnie leczenie, zapobiegając ciężkim powikłaniom i kosztom leczenia choroby niedokrwiennej serca, zawału czy udaru mózgowego.

Kierunki prewencji pierwotnej

Efekt prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych jest tym większy, im wcześniej zostanie wdrożona. Powinna ona koncentrować się na trzech kierunkach działania: promocji prozdrowotnego stylu życia, identyfikacji dzieci o dużym ryzyku rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i wprowadzeniu właściwego postępowania w tej grupie chorych.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia istotne jest ograniczenie w diecie dziecka tłuszczów nasyconych, eliminacja kwasów tłuszczowych trans, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, orzechów, zmniejszenie spożycia cukrów prostych i soli (sodu) oraz spożywanie tylko soli jodowanej. Należy przestrzegać zasad racjonalnego odżywiania: przyjmowania regularnie posiłków urozmaiconych w węglowodany złożone i unikania ?przejadania się??.

Ponadto dzieci i młodzież w wieku szkolnym powinny wykazywać codzienną aktywność fizyczną na umiarkowanym do intensywnego poziomie przez minimum 60 minut w formach dostosowanych do wieku i obejmujących zróżnicowane ćwiczenia.

Podsumowanie

W świetle aktualnej wiedzy z pewnością można stwierdzić, że aterogenna dyslipidemia oraz powodowane przez nią choroby sercowo-naczyniowe są nie tylko problemem wieku dojrzałego, ale również pediatrycznym. Wczesne wykrycie osób z zaburzeniami lipidowymi, zmiana stylu życia, działania prewencyjne, a czasem wdrożenie farmakoterapii mogą zapobiec rozwojowi miażdżycy. Dobrą alternatywą dla kosztownego leczenia dorosłych pacjentów są badania przesiewowe i profilaktyka w wieku rozwojowym.

Tekst prof. dr hab. n. med. Bożena Werner, lek. med. Monika Jarecka
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

 Piśmiennictwo:

1. Bao W, Srinivasan SR, Wattigney WA, Berenson GS. Usefulness of childhood low-density lipoprotein cholesterol level in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks. The Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1996;156(12): 1315-20.
2. Bender R, Bell DA, Hooper AJ, Edwards G, van Bockxmeer FM, Watts GF, Burnett JR. Screening for familial hypercholesterolaemia. Pathology 2012; 44(2): 122-8. doi: 10.1097/PAT.0b013e32834efa07.
3. Carreau V, Girardet GP, Bruckert E. Long-term follow-up of statin treatment in a cohort of children with familial hypercholesterolemia: efficacy and tolerability. Peadiatric Drugs 2011; 13(4): 267-75.
4. Derinoz O, Tumer L, Hasanoglu A, Pasaoglu H, Aksakal FN, Ceyhan MN. Cholesterol screening in school children: is family history reliable to choose the ones to screen? Acta Pediatrica 2007; 96; 1794-8.
5. Dixon DB, Kornblum AP, Steffen LM, Zhou X, Steinberger J. Implementation of lipid screening guidelines in children by primary pediatric providers. J Pediatr. 2013 Nov 16. doi:pii: S0022-3476(13)01277-8. 10.1016/j.jpeds.2013.10.027.
6. Kwiterovich PO, Gidding SS. . Universal Screening of Cholesterol in Children. Clin Cardiol 2012; 35: 662-4.
7. Martin AC, Coakley J, Forbes DA, Sullivan DR, Watts F. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: A new paediatric model of care. J Paediatr Child Health 2013; 49; E263-72.
8. McCrindle BW, Kwiterovich P O, McBride PE, Daniels SR, Kavey RW. Guidelines for Lipid Screening in Children and Adolescents: Bringing Evidence to the Debate Pediatrics 2012; 130:2 353-356.
9. O?Gorman CS, O?Neill MB, Conwell LS. Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits Vasc Health Risk Manag 2010; 7: 1-14.
10. Shamir R, Fisher EA. Dietary Therapy for Children with Hypercholesterolemia; Am Fam Physician. 2000; 61(3): 675-682.
11. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, Sijbrands EJG, Kastelein JJP. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, controlled trial; JAMA, 2004; 292: 331-337.
12. Zachariah JP, de Ferranti SD. NHLBI intergrated pediatric guidelines: battle for a future free of cardiovascular disease. Future Cardiol. 2013 Jan; 9(1): 13-22.

Artykuł Badania stężenia cholesterolu u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.