ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. IWONĄ GRABSKĄ-LIBEREK, KIEROWNIKIEM KLINIKI OKULISTYKI CMKP W WARSZAWIE, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA OKULISTYCZNEGO.

Podobno okulistyka jest jedną z tych nielicznych dziedzin medycyny, w których w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp. Tymczasem, jeśli chodzi o dostępność innowacyjnych terapii dla polskich pacjentów, to wciąż jesteśmy w ogonie Europy. To jak to jest z tym postępem?

Z jednej strony, istotnie, ten postęp jest widoczny ? w postaci nowych technologii, nowych terapii. Z drugiej strony, polscy pacjenci, ze względu na brak refundacji tych najnowocześniejszych, nie mają do nich dostępu albo ten dostęp jest obwarowany różnymi utrudnieniami. I na dodatek, ku zdumieniu naszego środowiska, dotyczy to nie tylko terapii, które pojawiły się dopiero co, ale tych, które były przez pewien czas dostępne, a potem straciły refundację.

Jak np. jeden lek ? analog prostaglandyn, stosowany w leczeniu jaskry, niezwykle skuteczny, chwalony przez pacjentów, którzy mieli możliwość stosowania go.

Właśnie. Prostaglandyny w kroplach, ułatwiające odpływ cieczy wodnistej z oka i wpływające na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, są od lat wykorzystywane jako lek pierwszego rzutu w terapii jaskry. Ale są one różne. Te starszej generacji mają, z racji zawartości konserwantów, sporo niepożądanych działań, z tego powodu niektórzy pacjenci ich nie tolerują i nie chcą ich stosować lub stosują nieregularnie, co oczywiście negatywnie wpływa na rezultaty leczenia. Bo choć jaskry, na dziś, wyleczyć się nie da, to dzięki odpowiednim terapiom można ją zaleczyć i nie dopuścić do utraty wzroku albo przynajmniej znacznie ten proces opóźnić. Lek, któremu nie przedłużono refundacji, który w badaniach klinicznych uzyskał wysoką skuteczność. Wykazuje silne działanie obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego, nie zawiera konserwantów, co ma ogromne znaczenie, bo konserwanty zawarte w innych prostaglandynach mogły powodować uszkodzenia rogówki, siatkówki. To jedyna na rynku najnowsza molekuła prostaglandyny, całkowicie pozbawiona konserwantów. I, co nie bez znaczenia, wymaga dawkowania tylko raz na dobę, w przeciwieństwie do innych grup leków.

A jakie mogą być konsekwencje dla pacjentów, jeśli teraz będą musieli aplikować inne leki, obarczone zagrożeniem zaistnienia skutków niepożądanych?

Chciałabym jednak zwrócić uwagę, że to nie jest tak, że każdy pacjent z jaskrą będzie źle reagował na inne krople, z innymi prostaglandynami. Są tacy, którzy dobrze je tolerowali i będą dobrze tolerować. Ale niewątpliwie jest spora grupa takich pacjentów, którzy je źle znosili i jeśli teraz będą musieli przejść na inne krople, to skutki mogą być poważne, np. może dojść do nasilenia alergii, nietolerancji leków. Dobór odpowiedniego, najbardziej skutecznego leku często odbywa się metodą wielu prób. Ja sama miałam takich pacjentów, którzy nic nie tolerowali do czasu, gdy mogłam im podać omawiany preparat.

Biorąc pod uwagę, że na jaskrę choruje już ok. miliona Polaków, i to nie tylko tych w starszym wieku, a prognozy są takie, że będzie ich coraz więcej, że jaskra prowadzi do ślepoty, a operacje należy wykonywać wcześniej, tym bardziej ważne jest, aby pacjenci mieli dostęp do tych nowoczesnych terapii.

W Polsce nadal wykorzystujemy za mało operacji przeciwjaskrowych w porównaniu z innymi krajami europejskimi. Pewne procedury są refundowane, ale wiele innych się nie refunduje. Jaskra wymaga wieloletniego, systematycznego leczenia, dlatego powinny to być krople jak najlepszej jakości, jak najbardziej skuteczne, wykazujące się jak najwyższą tolerancją i operacje jak najmniej obciążające.

A jeśli chodzi o mikroinwazyjne operacje jaskry, to mam nadzieję, że uda się wypracować wspólnie z Narodowym Funduszem Zdrowia konsensus w tej sprawie.

Mówimy o zmniejszeniu dostępu do innowacyjnych molekuł w jaskrze, ale podobnie się dzieje także w przypadku innych schorzeń oczu, prawda? Np. w ciężkich zapaleniach rogówki, które również dotykają wielu osób.

To prawda, ciężkie nieinfekcyjne zapalenia rogówki mogą wynikać z wielu przyczyn, najczęściej są konsekwencją zespołu suchego oka, a to bardzo częsty problem. Można powiedzieć, już schorzenie cywilizacyjne. I niestety często się zdarza, że zwykłe krople nawilżające, tzw. preparaty sztucznych łez, nie pomagają, nie wystarcza też zamknięcie punktu łzowego. Wówczas należy sięgnąć po silniejszy lek. Takim jest lek z grupy leków immunosupresyjnych, z substancją czynną cyklosporyną, w postaci emulsji kationowej, przeznaczony do długotrwałego leczenia ciężkiego nieinfekcyjnego zapalenia rogówki. To jedyny lek zarejestrowany do leczenia takich stanów. I również u nas nierefundowany. Ministerstwo Zdrowia zaproponowało rozwiązanie, żeby apteki sporządzały u siebie taki lek! Niestety taki preparat ma bardzo krótki czas przydatności. Możliwe jest także zakażenie takich kropli. Niestety nie wiemy też, czy udaje się utrzymać stałe stężenie leku, czy nie dochodzi do jego rozpadu. I efektem może być zupełnie nieprzewidywalne działanie takich kropli.

Szkoda, że ten postęp w okulistyce jest na razie w większości przypadków mało lub nieosiągalny dla polskich pacjentów: zabiegi mikroinwazyjne w jaskrze, zaawansowane terapie przeszczepienia komórek macierzystych rąbka rogówki czy immunosupresyjne leczenie rogówki.

Miejmy nadzieję, że to się zmieni. W każdym razie będziemy, jako Polskie Towarzystwo Okulistyczne, o to zabiegać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe opcje terapeutyczne w okulistyce wciąż czekają na refundację pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.

We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.

Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.

Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.

W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.

W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.

Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.

Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.

Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.

W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.

Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.

Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.

Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:

1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.

Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.

Czynniki zależne od pacjenta

Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.

Czynniki zależne od lekarza

Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.

Podsumowanie

Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.

tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.

Artykuł Wpływ rodzaju leczenia zachowawczego na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych u chorych leczonych z powodu jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie jaskry. Na czym polega dzisiejsza innowacyjność? Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Czechowicz-Janicką, kierownikiem Instytutu Jaskry w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry.

W jaskrze bardzo ważne jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jaka jest norma tego ciśnienia, a jak to wygląda w jaskrze?

Nie ma normy. We wczesnych latach 50., próbowano określić jakąś normę i ustalono, że u zdrowego człowieka ciśnienie wewnątrzgałkowe najczęściej wynosi 21 mmHg. Obecnie wiemy, że nie jest to prawda.

Dlaczego?

Każdy chory ma swoje indywidualne ?ciśnienie bezpieczne?, zależne od tzw. czynników ryzyka. U ludzi młodych ze zdrowym układem krążenia, bez zmian miażdżycowych, bez zaburzeń w poziomie cholesterolu i triglicerydów, którzy nie mają niskiego ciśnienia ogólnego, ciśnienie wewnątrzgałkowe może być znacznie wyższe i wynosić nawet 25-26 mmHg. U nich nie dojdzie do zaniku włókien nerwowych siatkówki, ale powinni regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.

Należy też zwrócić uwagę na to, że każdy pacjent podejrzany o jaskrę powinien mieć zbadaną grubość rogówki. Przy cienkiej rogówce, mamy do czynienia z ?fałszywie? odczytanym z aparatu niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Może się więc zdarzyć, że lekarz kwalifikuje pacjenta tylko do regularnych obserwacji, a tymczasem u niego cały czas rozwija się jaskra.

Aby wiedzieć, jakie ciśnienie jest właściwe dla konkretnego pacjenta trzeba określić tzw. ?ciśnienie bezpieczne?, czyli ?ciśnienie docelowe?. Zupełnie inną grupą chorych są ludzie starsi. Niektórzy mają niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe, problemy z krążeniem, miażdżycę, zmiany w polu widzenia, itp. Dla nich prawidłowe, bezpieczne ciśnienie śródgałkowe może wynosić np. 10 mmHg. Przykładowo, jeżeli pani X ma 70 lat, w rodzinie był przypadek jaskry, ma zmiany miażdżycowe, to jeśli uzyskam u niej ciśnienie 10 mmHg, będzie ono wystarczające, aby powstrzymać proces destrukcji, ale może też być za wysokie. Natomiast 30-letni pan Y, który jest ogólnie zdrowy i nie ma obciążeń dziedzicznych (jeśli chodzi o jaskrę), może mieć ciśnienie 20 czy 24 mmHg, a nawet więcej ? ja się tym w ogóle nie przejmuję, bo u niego jest ono prawidłowe.

Pojęcie ciśnienia docelowego powstało stosunkowo niedawno ? w 2000 roku. Mówiono o tym na zjeździe w Bostonie. Zasada jest taka: przychodzi pacjent, mierzymy mu ciśnienie wewnątrzgałkowe, stwierdzamy, że ma zmiany w polu widzenia, w nerwie wzrokowym, powinniśmy więc obniżyć u niego ciśnienie o jedną trzecią. Tylko, że ja z reguły nie mam do czynienia z pacjentem, który przychodzi do mnie jako pierwszego specjalisty. Moi pacjenci to są chorzy, którzy byli już leczeni. Tym samym, to pierwsze ciśnienie jest nie do stwierdzenia, więc obniżenie o jedną trzecią jest nieosiągalne. Oczywiście, cały czas mówimy o jaskrze otwartego kąta. Najczęściej proszę pacjenta, by ?ponosił? Holtera i przyniósł zapis. Jeżeli nie ma Holtera, to proszę, by przez 10 dni mierzył ogólne ciśnienie rano oraz wieczorem, oraz zapisywał wyniki. Wóeczas z tej różnicy dobowej mogę wyprowadzić jakąś średnią.

Dlaczego jest to takie istotne?

Według obecnych opinii najbardziej uszkadzająco na nerw wzrokowy wpływa tzw. fluktuacja ciśnienia dobowego w oku (różnica powyżej 3 mmHg w ciągu doby uważana jest teraz za typową dla jaskry). Zwykle najwyższe, fizjologiczne, ciśnienie śródgałkowe pojawia się nad ranem, gdyż wtedy występuje maksymalna produkcja cieczy wodnistej w oku. Nad ranem zaś jest najniższe ciśnienie tętnicze ogólne. Dlatego mówimy, że pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Następuje bowiem zderzenie wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego z niskim ciśnieniem ogólnym. Hipertensjolodzy wprowadzili pojęcia ?deeper? i ?non-deeper?. Deeper to człowiek, który ma wyraźny spadek ciśnienia ogólnego w nocy. Jeżeli więc w badaniu Holtera czytam ?deeper?, to zaczynam się martwić o tego pacjenta, bo wiem, że jak w nocy u niego ciśnienie ogólne jest niskie, to w oku za wysokie. Największe uszkodzenia włókien nerwowych w oku powoduje fluktuacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Obecnie farmakologicznym leczeniem I rzutu są analogi prostaglandyn: latanoprost, trawoprost, bimatoprost, tafluprost. To są jedyne leki poprawiające odpływ cieczy wodnistej z oka tzw. drogą niekonwencjonalną i najmocniej obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo o 30 proc. w stosunku do ciśnienia wyjściowego.
Beta-blokery to leczenie farmakologiczne II rzutu (tymolol, metylpranolol, karteolol czy betaksolol), które hamują tworzenie cieczy wodnistej w oku, obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-25 proc. w stosunku do poziomu wyjściowego.

Na trzecim miejscu są inhibitory anhydrazy węglanowej (dorzolamid, brynzolamid, acetazolamid ? podawany doustnie). Powodują obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku wskutek zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej i wyrównanie bilansu między produkcją cieczy a zmniejszonym odpływem, ale działanie jest słabsze niż beta-blokerów. Wreszcie tzw. agoniści receptora ?2-adrenergicznego, zwłaszcza selektywne, jak brymonidyna, których działanie polega na hamowaniu produkcji cieczy wodnistej i równoczesnym obkurczaniu naczyń. Ta grupa leków ma prawie udowodnione działanie regenerujące komórki nerwowe. Mają one jednak drugą stronę medalu: obniżają ciśnienie ogólne i mogą nasilać depresję.

I wreszcie najstarszy, bo wynaleziony ponad 100 lat temu, lek przeciwjaskrowy pilokarpina, którą stosuje się tylko ze szczególnych wskazań (głównie w jaskrze z zamykającym się kątem).

Latanoprost stanowił przełom w leczeniu jaskry. Na czym polega jego innowacyjność?

Byłam chyba pierwszym okulistą w Polsce (kierowałam wtedy Kliniką Okulistyczną CMKP), który przeprowadzał badanie tego leku. Oceniałam wtedy jego zalety. Ale dopiero w 2008 roku w wytycznych napisano, że w leczeniu jaskry z otwartym kątem prostaglandyny są lekami I rzutu. Latanoprost został opracowany przez Carla B. Camrasa i jego doradcę badawczego László Z. Bito na Uniwersytecie Columbia w 1996 roku. Na jednym ze zjazdów László zapytał mnie, czym w Polsce leczy się jaskrę? Odpowiedziałam: dorzolamidem? Skrzywił się. Potem prowadziliśmy badania nad latanoprostem i byliśmy zachwyceni efektami.

Innowacyjność latanoprostu polega na odmiennej drodze działania. Działa on nie na konwencjonalny odpływ cieczy wodnistej, lecz odprowadza ją drogą niekonwencjonalną. Nie hamuje produkcji cieczy, lecz otwiera drogi przepływu. Tym samym działa jakby w sposób naturalny. Pacjenci najczęściej skarżą się na to, że w pierwszym okresie, czyli przez 10-14 dni stosowania leku mają czerwone oczy. Ale to mija. Proszę więc pacjentów o cierpliwość. Lek podaje się raz dziennie, na noc, zawsze o tej samej porze. Jego działanie utrzymuje się przez 24 godziny, a nawet dłużej. Działanie latanoprostu podawanego przez dłuższy czas może utrzymywać się do 14 dni po zakończeniu jego stosowania. Latanoprost oryginalny jest stosowany u dzieci i młodzieży. Generyki nie są jeszcze w tej grupie chorych zalecane. Ale trwają badania nad stosowaniem leków generycznych, także i w leczeniu jaskry u dzieci.

Różnice między lekami oryginalnymi a generycznymi obrazuje system kategoryzacji równoważności terapeutycznej przyjęty przez FDA. W tym systemie leki są podzielone na kategorie: A, B, C, D (leków biorównoważnych z referencyjnymi). Jaka jest zasadnicza różnica między lekiem generycznym a oryginalnym?
Gdy kończy się okres ochronny leku oryginalnego pojawiają się jego generyki. Muszą spełniać jeden warunek: substancja czynna w leku generycznym musi być kopią substancji czynnej w leku oryginalnym, czyli musi zachować idealną biorównoważność. Musi mieć też taką samą postać farmaceutyczną, działanie oraz oznakowanie, a warunki produkcji muszą być zaakceptowane przez nadzór farmaceutyczny. Różnice mogą występować w składzie i ilości substancji pomocniczych. Te kwestie regulują konkretne przepisy i rozporządzenia ? związane są głównie z farmakologią.

Warto wspomnieć o tym, że np. w odniesieniu do kobiet w ciąży cierpiących na jaskrę w grupie B była tylko brymonidyna, a wszystkie pozostałe leki przeciwjaskrowe były w grupie C i D (zakazanej w ciąży). Żaden z leków przeciwjaskrowych nie znalazł się w grupie A.

Mnie, jako lekarza, interesuje przede wszystkim skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. Zawsze muszę pamiętać o tym, że skuteczność i tolerancja różnych leków zawierających tę samą substancję czynną u danego pacjenta mogą być odmienne. Są pacjenci, którzy bardzo dobrze reagują na lek oryginalny, gorzej na generyczny. Ale są tacy, którzy lepiej tolerują lek generyczny niż oryginalny. Są też tacy, którzy źle reagują na lek oryginalny, na niektóre generyki, a tylko na jeden generyk dobrze.

Decydując o wyborze leku dla danego pacjenta muszę brać pod uwagę jego wiek, choroby współistniejące, a tekże inne równocześnie stosowane przez niego leki.

Jakie są różnice w lekach oryginalnych i generykach? To pytanie nie do mnie, lecz do farmakologa. Ja patrzę na to jako osoba, która przepisuje leki. Trzeba też pamiętać o tym, że nie można temu samemu pacjentowi ordynować stale tych samych leków. Latanoprost jest w szerokim wachlarzu leków, które można przepisać chorym.

Rozmawiał Piotr Muszyński

Artykuł Pacjent jaskrowy ślepnie w nocy. Leczenie jaskry. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.