Prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska, ginekolog-położnik, perinatolog, diabetolog praktyk, Kierownik Kliniki Rozrodczości i Katedry Medycyny Perinatalnej, prorektor Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

W jaki sposób pacjentkę z cukrzycą przygotować do ciąży?

Przede wszystkim pomimo ogromnego postępu leczenia cukrzyca nadal jest dla płodu bardzo groźna. Hiperglikemia może uszkodzić rozwijający się zarodek począwszy od najwcześniejszych tygodni ciąży, dlatego ciąża pacjentki z cukrzycą musi być zaplanowana, a czas przygotowania powinien być odpowiednio długi – szczególnie u kobiet, które przez cały okres trwania swojej choroby nie leczą się regularnie i nie uzyskują odpowiedniego wyrównania metabolicznego. Przyszła matka powinna zdawać sobie sprawę, że w tym okresie zakres docelowy stężenia hemoglobiny glikowanej czy zalecane zakresy docelowe parametrów ocenianych systemami ciągłego monitorowania stężenia glukozy w sytuacji leczenia osobistymi pompami insulinowymi w przypadku planowanej ciąży i w trakcie jej trwania są jeszcze bardziej rygorystyczne.

Na co zwrócić uwagę w okresie przygotowania do ciąży?

Zaleca się, żeby w okresie planowania ciąży odsetek hemoglobiny glikowanej wynosił poniżej 6,5 proc., natomiast zakres w wartościach docelowych w cukrzycy typu 1 powinien być powyżej 70–75 proc., a w cukrzycy typu 2 nawet powyżej 90 proc. I to jest wartość, którą należy osiągnąć jeszcze przed zajściem w ciążę, bo im bardziej glikemia matki będzie zbliżona do prawidłowej, tym będzie to bezpieczniejsze dla zarodka.
Co przy tym jest jeszcze bardzo ważne, odsetek hemoglobiny glikowanej musi być uzyskany poprzez jak najbardziej stabilne poziomy glukozy, tzn. nie może być tak, że raz poziom glukozy jest bardzo wysoki, a za chwileczkę mocno spada za sprawą leków, bo skoki glikemii dla płodu są bardzo niekorzystne, mogąc indukować rozwój wad rozwojowych, a w późniejszych tygodniach ciąży zaburzenia wzrastania czy szereg zaburzeń metabolicznych.
Druga kwestia jest taka, że jeśli mamy pod opieką pacjentkę z wieloletnią cukrzycą, u której występują powikłania nerkowe, nadciśnienie tętnicze czy zmiany na dnie oka, to te wszystkie elementy choroby powinny być przed ciążą maksymalnie ustabilizowane, a jeżeli zachodzą medyczne przeciwwskazania do ciąży, to też należy te wszystkie elementy omówić z pacjentką, a także z jej partnerem, aby byli przygotowani na szereg wyrzeczeń i obowiązków, jakie niesie za sobą okres ciąży. Na szczęście pacjentek z bardzo powikłanymi cukrzycami jest już coraz mniej, ale to one jeśli zajdą w ciążę, stanowią dla siebie i dla zespołu terapeutycznego największe wyzwanie.

Co z lekami, które przyjmuje pacjentka z cukrzycą?

Jest pewna grupa leków, np. na nadciśnienie, których nie powinno się przyjmować w ciąży. To leki z grupy inhibitory konwertazy angiotensyny czy antagoniści receptora angiotensyny – po zajściu w ciążę powinny być natychmiast odstawione. Również nowe leki stosowane do leczenia cukrzycy, gliptyny, flozyny oraz analogii GLP-1 nie mają dopuszczenia do stosowania w ciąży. Kwestię przyjmowanych leków pacjentka planująca ciążę powinna omówić z ginekologiem, diabetologiem oraz ewentualnie kardiologiem, okulistą czy nefrologiem, aby wiedzieć, kiedy ewentualnie je odstawić. Na etapie planowania ciąży u pacjentek z cukrzycą typu 2, przy nieskutecznej kontroli glikemii, zamiast leków doustnych można rozważyć przejście na insulinę. Ta grupa pacjentek bardzo często ma też zaburzenia lipidowe – i te zaburzenia dobrze byłoby uregulować przed ciążą, dodatkowo proponując później w okresie ciąży zastosowanie odpowiedniej niskotłuszczowej diety.
Coraz częściej pojawiają się u nas pacjentki, które decydują się na zapłodnienie pozaustrojowe, a chorują na cukrzycę. W tej grupie również konieczna jest konsultacja u szeregu specjalistów, aby wybrać dogodny „metaboliczny” moment dla wybrania bezpiecznego momentu dla zapłodnienia.

Przy odpowiednim zaplanowaniu i prowadzeniu ciąży pacjentka z cukrzycą może urodzić zdrowe dziecko?

Oczywiście. Cukrzyca nie jest chorobą, która uniemożliwia szczęśliwe macierzyństwo, ale wymaga trochę wysiłku od przyszłej matki, jej najbliższych oraz od całego zespołu terapeutycznego, który się nią opiekuje. A także od jej partnera – zwłaszcza przy cukrzycy wieloletniej z powikłaniami obserwujemy, że partnerzy tych kobiet często nie zdają sobie sprawy, jak poważnie chore są ich partnerki. Dlatego pacjentka i jej otoczenie musi wiedzieć, że od momentu zaplanowania ciąży i następnie przez dziewięć miesięcy jest to szczególny czas, który kobieta musi poświęcić nie tylko dziecku, ale również sobie. Gdy ciąża jest dobrze zaplanowana, a potem kontrolowana, istnieje olbrzymia szansa, że dziecko nie będzie miało wady rozwojowej, choć pamiętajmy, że mogą się one zdarzyć także u kobiet zdrowych.

Jak przebiega trzeci trymestr ciąży u pacjentek chorujących na cukrzycę?

Pod koniec ciąży konieczny jest intensywniejszy niż u zdrowych pacjentek nadzór nad płodem z uwagi na podwyższone ryzyko w tej grupie obumarć wewnątrzmacicznych. Chwile przed porodem wymagają też często wcześniejszej hospitalizacji. Natomiast jeśli pacjentka z cukrzycą ma powikłania naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, zaburzoną funkcję nerek, to nierzadko taka ciąża kończy się porodem przedwczesnym.
W szczególnych przypadkach, szczególnie ciąż nieplanowanych, z nieuregulowanym nadciśnieniem, przy już ograniczonej przed ciążą funkcji nerek, może się ona na tyle pogorszyć pod koniec ciąży, że ciężarna może wymagać dializoterapii. Natomiast niedostatecznie leczone nadciśnienie może rozwinąć się w niebezpieczny stan przedrzucawkowy, który może być również przyczyną konieczności przedwczesnego ukończenia ciąży.
Z tych względów rekomendujemy, aby kobieta z cukrzycą rodziła w ośrodku, w którym noworodek urodzony przedwcześnie będzie miał najlepszą opiekę okołoporodową, tzn. powinien być to szpital trzeciego stopnia referencyjnego. Bo nawet jeśli pacjentka ma dobrze wyrównaną cukrzycę i nie ma powikłań, to u dziecka mogą zdarzyć się pewne zaburzenia metaboliczne. Te dzieci mogą mieć tendencję do niedocukrzenia raz do przejściowych zaburzeń oddychania, czasem pojawia się u nich silna żółtaczka. Dlatego bez względu na to, czy poród kończy się w terminie, czy przed, powinien być to szpital z dobrze przygotowanym oddziałem neonatologicznym.

Artykuł Cukrzyca nie jest chorobą, która uniemożliwia szczęśliwe macierzyństwo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.