Na jakie zmiany w roku 2025 czekają eksperci i pacjenci? Rozmawiamy o tym z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak ocenia pani mijający rok z punktu widzenia diabetologa?

Muszę przyznać, że mijający rok to dobry czas dla polskiej diabetologii. W ciągu ostatnich dwunastu miesięcy udało się wypracować wiele pozytywnych zmian, które przyczyniły się do poprawy życia pacjentów z cukrzycą. Jedną z nich jest z pewnością rozszerzenie wskazań refundacyjnych do stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii dla kobiet z cukrzycą ciążową. Do tej pory refundacja obejmowała tylko pacjentki, które były na insulinoterapii, jednak od stycznia 2024 r. wszystkie kobiety w ciąży i w okresie połogu mogą korzystać z refundacji. Jest to bardzo ważna zmiana, ponieważ dobre wyrównanie glikemii w czasie ciąży jest niezwykle istotne dla zdrowia matki i dziecka.

W drugiej połowie roku, w odpowiedzi na argumenty środowiska medycznego oraz pacjentów, minister zdrowia Izabela Leszczyna zdecydowała o ujednoliceniu i uproszczeniu dotychczasowych wskazań refundacyjnych insulin analogowych charakteryzujących się długim okresem działania, tj. możliwości ich stosowania od początku rozpoznania cukrzycy typu 2 u osób wymagających insulinoterapii. Dopasowano też kryterium wiekowe dla stosowania jednej z insulin długodziałających od 1. roku życia. Oczywiście wciąż pozostaje wiele rzeczy, które można wprowadzić czy udoskonalić, jednak idziemy w dobrym kierunku.

Dlaczego nowoczesne monitorowanie glikemii uznawane jest za pierwszy krok do właściwego leczenia choroby?

Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca to większe ryzyko wystąpienia ostrych powikłań choroby, w tym hipoglikemii, dlatego niezwykle istotna jest codzienna kontrola glikemii, która jest podstawą odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Niestety wciąż wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że źle leczona cukrzyca może być przyczyną bardzo wielu poważnych problemów zdrowotnych, jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, nefropatia, neuropatia, retinopatia cukrzycowa prowadząca do niewydolności nerek, zespół stopy cukrzycowej czy utrata widzenia.

Moje obserwacje z codziennej praktyki lekarskiej wskazują, że przed wprowadzeniem systemów ciągłego monitorowania glikemii największym problemem były zbyt rzadko wykonywane pomiary glikemii, przez co choroba była niewystarczająco kontrolowana zarówno przez samych pacjentów, jak również lekarzy. Powodem były oczywiście bolesne ukłucia opuszków palców celem uzyskania kropli krwi do pomiaru glukozy za pomocą glukometru. Pomiar ten był nie tylko bolesny, ale czasochłonny, stygmatyzujący.

Wprowadzenie do powszechnego użytku systemów CGM, które dają pełny dostęp do odczytów glikemii w czasie rzeczywistym bez większego udziału pacjenta, umożliwiło stworzenie i wprowadzenie nowych parametrów oceniających poziom wyrównania glikemii u poszczególnych chorych. Te nowe parametry, które stały się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy, to nie tylko czas spędzony przez chorego na cukrzycę w docelowym zakresie glikemii, ale również czas spędzony poniżej i powyżej tego zakresu. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami klinicznymi międzynarodowych towarzystw, a także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, osoba z cukrzycą powinna co najmniej 70 proc. czasu pozostawać w zakresie docelowym stężenia glukozy. Nie jest możliwe osiągnięcie tak dobrego wyrównania cukrzycy przy kilku pomiarach w ciągu doby za pomocą glukometru.

Dlaczego systemy nowoczesnego monitorowania glikemii uznawane są za narzędzia edukacyjne?

Wprowadzenie systemów ciągłego monitorowania glikemii to niewątpliwie wielki skok cywilizacyjny, który znacząco poprawił samoedukację chorych z cukrzycą w zakresie stylu życia i żywienia. Pacjenci widzą, po jakich posiłkach rośnie cukier, po jakim wysiłku fizycznym spada lub wzrasta poziom glikemii i mogą lepiej sami te wskaźniki kontrolować, aby nie doszło do bardzo niebezpiecznej dla ich zdrowia i życia hipoglikemii. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają również pacjentom lepiej zrozumieć chorobę i wzmacniają w nich poczucie odpowiedzialności za przebieg terapii. To niezwykle ważne, bo wizyta osoby z cukrzycą u lekarza raz na kilka miesięcy to czasami za mało, by budować i utrzymać w sobie motywację do dobrego prowadzenia cukrzycy, tymczasem codzienny wielokrotny wgląd we własne wyniki i obserwacja trendów pomagają pacjentowi świadomie żyć z chorobą i utrzymywać ją pod kontrolą.

Jak ocenia pani aktualny dostęp do nowoczesnego monitorowania glikemii? Czy pozostają jeszcze jakieś niezaspokojone potrzeby w tym obszarze?

Z roku na rok możemy dostrzec zwiększający się dostęp do nowoczesnego leczenia, który obejmuje coraz większe grupy pacjentów. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpiły znaczące zmiany w leczeniu cukrzycy, do czego zdecydowanie przyczyniły się systemy ciągłego monitorowania glikemii. Musimy jednak pamiętać, że cukrzyca to choroba, która dotyka 3 mln Polaków i liczba ta niestety z roku na rok będzie rosła, dlatego cały czas musimy poszerzać dostępność nowoczesnych form leczenia tak, aby ograniczać ryzyko rozwoju zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań, a co za tym idzie – ogromnych kosztów ich leczenia. Obecnie musimy zadbać o poszerzenie refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii dla wszystkich pacjentów z cukrzycą otrzymujących insulinę – bez względu na ich wiek.

Nowoczesne leczenie to większe bezpieczeństwo i komfort życia pacjentów i ich bliskich; trzeba pamiętać, że każda podaż insuliny może spowodować incydent hipoglikemii, który jest stanem zagrożenia zdrowia i życia osoby z cukrzycą, dlatego powinno być ono dostępne bez ograniczeń dla wszystkich osób z cukrzycą otrzymujących insulinę. Liczne badania naukowe i kliniczne, a także nasze doświadczenia w codziennej praktyce lekarskiej pokazują jednoznacznie, że bez systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym i posiadających alarmy ostrzegawcze przed niskim i wysokim poziomem glikemii nie ma możliwości uzyskania prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy pomimo stosowania najnowszych insulin, najlepszych urządzeń dozujących insulinę. Dlatego wprowadzenie szerokiej refundacji i jednocześnie różnych systemów CGM jest w pełni uzasadnione, stwarza to konkurencyjność na rynku, a więc możliwości obniżenia ceny produktu i tym samym kosztów poniesionych przez pacjenta.

Należy w tym miejscu mocno zaznaczyć, że sensory CGM powinny być wysokiej jakości, tzn. niewymagające kalibracji, posiadające alarmy ostrzegające przed wysokim i niskim poziomem glukozy, a przede wszystkim w charakterystyce produktu leczniczego posiadać zapis, że na podstawie odczytów glikemii z sensora można podejmować decyzje terapeutyczne, tj. podać wyliczoną dawkę insuliny.

Jakie inne potrzeby osób chorujących na cukrzycę pozostają niezaspokojone?

Pacjenci i lekarze cały czas czekają na rozszerzenie refundacji pomp insulinowych dla pacjentów z cukrzycą typu 1 powyżej 26. roku życia. Liczymy również na zwiększenie wyceny Świadczeń Odrębnie Kontraktowanych dla zaawansowanych hybrydowych pętli zamkniętych (AID), osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii, które większość czynności osoby chorej na cukrzycę związanych z terapią insuliną i monitorowaniem poziomów glikemii przejmują.

Towarzystwa naukowe światowe i polskie jednogłośnie rekomendują ten rodzaj pomp insulinowych dla wszystkich osób z cukrzycą typu 1, które akceptują nowoczesne technologie, wskazując na liczne ich korzyści zarówno kliniczne, psychospołeczne, jak i ekonomiczne. Tylko ten rodzaj pomp insulinowych pozwala na osiągnięcie poziomów glikemii niemal jak u osób zdrowych bez cukrzycy bez większego zaangażowania pacjenta lub opiekunów małych dzieci z cukrzycą. Coraz częściej podkreśla się korzyści psychospołeczne wynikające ze stosowania tej technologii takie jak lepsza jakość życia, lepsza jakość snu, mniej zaburzeń lękowych, mniej absencji w pracy osób dorosłych oraz rodziców dzieci z rozpoznaną cukrzycą typu 1, możliwość uczęszczania dzieci do przedszkola.

Ponadto liczne analizy w zakresie ekonomiki zdrowia przeprowadzone w różnych krajach, m.in. Austrii, Włoszech, Holandii, Szwecji, porównujące AID z innymi pompami insulinowymi, wskazują opłacalność tych pierwszych pomimo wyższych kosztów wyjściowych. Podkreśla się, że systemy AID zapewniają wystarczająco duże zyski w zakresie QALY, które wynikają przede wszystkim ze znacznego zmniejszenia częstości występowania powikłań zarówno ostrych (kwasicy ketonowej, ciężkich epizodów hipoglikemii), jak i przewlekłych mikro- i makronaczyniowych, a w niektórych przypadkach ze zmniejszenia lęku przed hipoglikemią. Udowodniono, że dzięki zastosowaniu AID osoby z cukrzycą typu 1 mogą zyskać średnio 3 lata życia więcej bez powikłań i 2,27 zyskanych lat życia skorygowanych o jego jakość (QALY), a do tego w perspektywie krótkoterminowej średnie roczne oszczędności na kosztach unikniętych powikłań i zmniejszenia absencji w pracy w Europie to 710 euro.

Dlatego staramy się o zwiększenie SOK dla tych pomp, ewentualnie zmniejszenie wyceny dla innych pomp, szczególnie niezintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii.

Artykuł Rok 2024: jaki był dla polskiej diabetologii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nieleczona cukrzyca ciążowa niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki, ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego – mówi prof. zw. dr hab. Ewa Wender-Ożegowska, kierownik Kliniki Rozrodczości UMP w Poznaniu.

Zaburzenia tolerancji węglowodanów (hiperglikemia) u ciężarnych mają niejedno oblicze. Wyróżniamy cukrzycę przedciążową, ciążową i cukrzycę w ciąży. Czym one się różnią?

Hiperglikemia w ciąży może dotyczyć pacjentek, które miały już wcześniej rozpoznaną cukrzycę, wówczas mówimy o cukrzycy przedciążowej. Z kolei jakiekolwiek zaburzenia nietolerancji węglowodanów, które zostały wykryte w czasie ciąży, występują u pozostałych dwóch grup: osób z cukrzycą ciążową oraz z cukrzycą w ciąży. Stosunkowo niedawno, kilka lat temu, dokonano rozróżnienia kobiet, których schorzenie kiedyś określano mianem cukrzycy ciążowej. Rozróżnienie ma zwrócić uwagę, że to grupa pacjentek, u których rozpoznano cukrzycę w ciąży (ich wyniki w teście obciążenia glukozą spełniają kryteria dla rozpoznania cukrzycy poza ciążą), możemy u nich szczególnie spodziewać się powikłań typowych dla cukrzycy, a większość tych ciężarnych będzie musiała być w okresie ciąży leczona insuliną i prawdopodobnie również po ciąży będą miały cukrzycę. Trzecia grupa to klasyczna cukrzyca ciążowa, spełniająca kryteria podwyższonych poziomów glikemii w teście obciążenia glukozą, które leczymy zgodnie z zaleceniami, zaczynając od leczenia dietetycznego, ograniczenia spożytych kalorii. W tej grupie niewielka część, około 20 proc. pacjentek, będzie wymagała włączenia insuliny.

Jakie są kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży?

Jeśli ciężarna, która przed ciążą nie miała rozpoznanej cukrzycy, ma w wynikach badania obciążenia glukozą na czczo cukier powyżej 126 mg/dl i w drugiej godzinie testu po obciążeniu cukier powyżej 200 mg/dl, lub jakakolwiek tzw. przygodna glikemia przekroczy wartość 200 mg/dl, wówczas klasyfikujemy ją jako pacjentkę z cukrzycą w ciąży. Praktycznie wszystkie pacjentki z takim wynikiem będą musiały, poza restrykcyjną dietą, mieć włączoną insulinę.

Mówi się, że ten problem cukrzycy ciążowej dotyczy ok. 10 proc. kobiet w ciąży, ale dane są niedoszacowane.

To problem narastający. W zależności od tego, z jaką populacją mamy do czynienia, ten procent rośnie i będzie rósł. Są populacje, w których cukrzyca ciążowa wynosi 8-10 proc., ale są i takie, gdzie sięga ponad 16 proc. Wynika to głównie z otyłości, koloru skóry i rosnącego wieku pacjentek, które planują ciążę (np. w USA).

Na czym polega leczenie i jak jest skomponowana dieta?

Jeśli leczenie dietetyczne jest nieskuteczne, wówczas w okresie ciąży włączamy, zgodnie z polskimi zaleceniami, insulinoterapię. Jednak w grupie pacjentek z cukrzycą ciążową u ponad połowy będzie wystarczała dieta. Podstawą jest, aby była zróżnicowana, zawierała te wszystkie elementy, które są niezbędne dla ciężarnej i prawidłowego rozwoju płodu.

Najważniejsza jest kaloryczność diety i unikanie produktów, które szczególnie sprzyjają podwyższeniu stężenia cukrów, czyli produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Nie musimy wykluczać całkowicie jakichś konkretnych produktów, ale jeść je w określonych ilościach, kalkulować, zgodnie z zapotrzebowaniem, ustalonym z lekarzem lub dietetykiem. Tak aby poziom glikemii był prawidłowy i aby przyrost masy ciała był zgodny z zaleceniami. Oczywiście nie zalecamy jedzenia słodyczy ani produktów zawierających dużą ilość cukrów prostych i tłuszczy, ale jeśli pacjentka nauczy się, jaki ładunek energetyczny ma dany posiłek, może sięgnąć czasem po coś ?zakazanego?, np. słodki owoc. Ważne, aby posiłki były wartościowe i urozmaicone. Istotne jest również to, że ciężarne nie mogą się głodzić, w obawie przed ewentualną koniecznością włączenia insuliny. Zbyt mały przyrost masy ciała u pacjentek szczupłych może w konsekwencji prowadzić do ograniczenia wzrastania płodu, co też nie jest wskazane.

Jak obliczyć dzienne zapotrzebowanie na kalorie?

Jeśli ciężarna ma prawidłową masę ciała, jej zapotrzebowanie dzienne wynosi ok. 30 kcal na kilogram masy ciała. Na przykład, jeśli dana osoba waży 60 kg, powinna spożywać około 1800 kcal na dobę. W tym 40-50 proc. węglowodanów, 30 proc. białka (w tym połowa białka zwierzęcego), 20-30 proc. tłuszczy (przewaga tłuszczy nie-nasyconych, unikamy tłuszczy nasyconych, np. smalcu, wieprzowiny). Rozkładamy to na kilka mniejszych posiłków, bowiem po jednym dużym posiłku stężenie glukozy podniesie się zbyt wysoko, a dodatkowo pacjentka szybko będzie odczuwała głód.

Czy przyjmowanie przez ciężarną insuliny wpływa na rozwój dziecka?

Insulina jest dobrodziejstwem, wspomaga pracę trzustki, która jest mocno obciążona przez hormony ciążowe. Kobiety obciążone cukrzycą ciążową mają niedobór insuliny albo insulinooporność, dlatego podanie insuliny pomaga pokonać ten problem, jeśli dieta nie wystarcza. Insulina nie przechodzi przez łożysko, więc nie jest niebezpieczna dla płodu. U wielu pacjentek zaraz po porodzie możemy odstawić insulinę, ale nadal należy kontrolować poziomy glikemii.

U pacjentek z rozpoznaniem cukrzycy w ciąży, a więc tych, które miały bardzo wysokie stężenia cukru, wygląda to inaczej. Wymagają one zupełnie innej opieki. Jeśli są to ciężarne otyłe, staramy się bardzo kontrolować ich przyrost masy ciała. Muszą zmodyfikować swój tryb życia, czyli m.in. zmobilizować się do zwiększonej aktywności fizycznej, np. spacerów, nordic walking (warto korzystać z aplikacji w telefonach, np. z krokomierzy) lub pływania.

Do czego prowadzi nieleczona cukrzyca ciążowa?

Niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki (sprzyja nadciśnieniu ciążowemu, przedwczesnym porodom), ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego. Rodzą się duże, ale mają objawy jak u wcześniaków, np. zaburzenia oddychania wymagające wspomagania oddechu po porodzie, mają tendencję do produkowania nadmiaru insuliny przez trzustkę, w efekcie czego dochodzi do niedocukrzeń (wymagają często dożylnego podawania glukozy), mają nasilone żółtaczki, zaburzenia elektrolitowe, a w skrajnych przypadkach źle wyrównana cukrzyca może prowadzić do obumarć wewnątrzmacicznych.

Cukrzyca ciążowa, która jest rozpoznana w drugiej połowie ciąży, nie powoduje na ogół zwiększonego ryzyka wad rozwojowych dziecka. Warto dodać, że pacjentki, które są otyłe, a planują ciążę, powinny przed ciążą poddać się badaniom w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów i stosować kwas foliowy w zwiększonej dawce.

Czy leczenie kobiet z cukrzycą ciążową w ostatnich latach się zmieniło?

Najważniejsze jest, aby pacjentka była jak najszybciej zdiagnozowana. Ilość wykonywanych testów w Polsce jest coraz większa, a kobiety mają coraz większą świadomość, że powinny wykonać to badanie w ciąży. Dysponujemy coraz lepszymi metodami dobrego monitorowania glikemii, a także refundacją na zakup pasków do pomiaru glikemii.

Jeśli chodzi o samo leczenie, wiele się nie zmieniło. Ale bez wątpienia insuliny są obecnie lepsze i szybciej działają, a większość z nich jest refundowana dla ciężarnych z cukrzycą ciążową. Zmieniło się też podejście kobiet do aktywności fizycznej; nie boją się ruchu, dbają o kondycję. Są też lepsze możliwości raportowania: glukometry można sparować z telefonem i wysyłać wyniki do lekarzy. Nowością jest możliwość korzystania z urządzeń sensorycznych. To opcja dla osób, które chcą zmierzyć stężenie cukru bez nakłuwania.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Prof. Ewa Wender-Ożegowska: Cukrzyca ciążowa – narastający problem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.