Prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska, ginekolog-położnik, perinatolog, diabetolog praktyk, Kierownik Kliniki Rozrodczości i Katedry Medycyny Perinatalnej, prorektor Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

W jaki sposób pacjentkę z cukrzycą przygotować do ciąży?

Przede wszystkim pomimo ogromnego postępu leczenia cukrzyca nadal jest dla płodu bardzo groźna. Hiperglikemia może uszkodzić rozwijający się zarodek począwszy od najwcześniejszych tygodni ciąży, dlatego ciąża pacjentki z cukrzycą musi być zaplanowana, a czas przygotowania powinien być odpowiednio długi – szczególnie u kobiet, które przez cały okres trwania swojej choroby nie leczą się regularnie i nie uzyskują odpowiedniego wyrównania metabolicznego. Przyszła matka powinna zdawać sobie sprawę, że w tym okresie zakres docelowy stężenia hemoglobiny glikowanej czy zalecane zakresy docelowe parametrów ocenianych systemami ciągłego monitorowania stężenia glukozy w sytuacji leczenia osobistymi pompami insulinowymi w przypadku planowanej ciąży i w trakcie jej trwania są jeszcze bardziej rygorystyczne.

Na co zwrócić uwagę w okresie przygotowania do ciąży?

Zaleca się, żeby w okresie planowania ciąży odsetek hemoglobiny glikowanej wynosił poniżej 6,5 proc., natomiast zakres w wartościach docelowych w cukrzycy typu 1 powinien być powyżej 70–75 proc., a w cukrzycy typu 2 nawet powyżej 90 proc. I to jest wartość, którą należy osiągnąć jeszcze przed zajściem w ciążę, bo im bardziej glikemia matki będzie zbliżona do prawidłowej, tym będzie to bezpieczniejsze dla zarodka.
Co przy tym jest jeszcze bardzo ważne, odsetek hemoglobiny glikowanej musi być uzyskany poprzez jak najbardziej stabilne poziomy glukozy, tzn. nie może być tak, że raz poziom glukozy jest bardzo wysoki, a za chwileczkę mocno spada za sprawą leków, bo skoki glikemii dla płodu są bardzo niekorzystne, mogąc indukować rozwój wad rozwojowych, a w późniejszych tygodniach ciąży zaburzenia wzrastania czy szereg zaburzeń metabolicznych.
Druga kwestia jest taka, że jeśli mamy pod opieką pacjentkę z wieloletnią cukrzycą, u której występują powikłania nerkowe, nadciśnienie tętnicze czy zmiany na dnie oka, to te wszystkie elementy choroby powinny być przed ciążą maksymalnie ustabilizowane, a jeżeli zachodzą medyczne przeciwwskazania do ciąży, to też należy te wszystkie elementy omówić z pacjentką, a także z jej partnerem, aby byli przygotowani na szereg wyrzeczeń i obowiązków, jakie niesie za sobą okres ciąży. Na szczęście pacjentek z bardzo powikłanymi cukrzycami jest już coraz mniej, ale to one jeśli zajdą w ciążę, stanowią dla siebie i dla zespołu terapeutycznego największe wyzwanie.

Co z lekami, które przyjmuje pacjentka z cukrzycą?

Jest pewna grupa leków, np. na nadciśnienie, których nie powinno się przyjmować w ciąży. To leki z grupy inhibitory konwertazy angiotensyny czy antagoniści receptora angiotensyny – po zajściu w ciążę powinny być natychmiast odstawione. Również nowe leki stosowane do leczenia cukrzycy, gliptyny, flozyny oraz analogii GLP-1 nie mają dopuszczenia do stosowania w ciąży. Kwestię przyjmowanych leków pacjentka planująca ciążę powinna omówić z ginekologiem, diabetologiem oraz ewentualnie kardiologiem, okulistą czy nefrologiem, aby wiedzieć, kiedy ewentualnie je odstawić. Na etapie planowania ciąży u pacjentek z cukrzycą typu 2, przy nieskutecznej kontroli glikemii, zamiast leków doustnych można rozważyć przejście na insulinę. Ta grupa pacjentek bardzo często ma też zaburzenia lipidowe – i te zaburzenia dobrze byłoby uregulować przed ciążą, dodatkowo proponując później w okresie ciąży zastosowanie odpowiedniej niskotłuszczowej diety.
Coraz częściej pojawiają się u nas pacjentki, które decydują się na zapłodnienie pozaustrojowe, a chorują na cukrzycę. W tej grupie również konieczna jest konsultacja u szeregu specjalistów, aby wybrać dogodny „metaboliczny” moment dla wybrania bezpiecznego momentu dla zapłodnienia.

Przy odpowiednim zaplanowaniu i prowadzeniu ciąży pacjentka z cukrzycą może urodzić zdrowe dziecko?

Oczywiście. Cukrzyca nie jest chorobą, która uniemożliwia szczęśliwe macierzyństwo, ale wymaga trochę wysiłku od przyszłej matki, jej najbliższych oraz od całego zespołu terapeutycznego, który się nią opiekuje. A także od jej partnera – zwłaszcza przy cukrzycy wieloletniej z powikłaniami obserwujemy, że partnerzy tych kobiet często nie zdają sobie sprawy, jak poważnie chore są ich partnerki. Dlatego pacjentka i jej otoczenie musi wiedzieć, że od momentu zaplanowania ciąży i następnie przez dziewięć miesięcy jest to szczególny czas, który kobieta musi poświęcić nie tylko dziecku, ale również sobie. Gdy ciąża jest dobrze zaplanowana, a potem kontrolowana, istnieje olbrzymia szansa, że dziecko nie będzie miało wady rozwojowej, choć pamiętajmy, że mogą się one zdarzyć także u kobiet zdrowych.

Jak przebiega trzeci trymestr ciąży u pacjentek chorujących na cukrzycę?

Pod koniec ciąży konieczny jest intensywniejszy niż u zdrowych pacjentek nadzór nad płodem z uwagi na podwyższone ryzyko w tej grupie obumarć wewnątrzmacicznych. Chwile przed porodem wymagają też często wcześniejszej hospitalizacji. Natomiast jeśli pacjentka z cukrzycą ma powikłania naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, zaburzoną funkcję nerek, to nierzadko taka ciąża kończy się porodem przedwczesnym.
W szczególnych przypadkach, szczególnie ciąż nieplanowanych, z nieuregulowanym nadciśnieniem, przy już ograniczonej przed ciążą funkcji nerek, może się ona na tyle pogorszyć pod koniec ciąży, że ciężarna może wymagać dializoterapii. Natomiast niedostatecznie leczone nadciśnienie może rozwinąć się w niebezpieczny stan przedrzucawkowy, który może być również przyczyną konieczności przedwczesnego ukończenia ciąży.
Z tych względów rekomendujemy, aby kobieta z cukrzycą rodziła w ośrodku, w którym noworodek urodzony przedwcześnie będzie miał najlepszą opiekę okołoporodową, tzn. powinien być to szpital trzeciego stopnia referencyjnego. Bo nawet jeśli pacjentka ma dobrze wyrównaną cukrzycę i nie ma powikłań, to u dziecka mogą zdarzyć się pewne zaburzenia metaboliczne. Te dzieci mogą mieć tendencję do niedocukrzenia raz do przejściowych zaburzeń oddychania, czasem pojawia się u nich silna żółtaczka. Dlatego bez względu na to, czy poród kończy się w terminie, czy przed, powinien być to szpital z dobrze przygotowanym oddziałem neonatologicznym.

Artykuł Cukrzyca nie jest chorobą, która uniemożliwia szczęśliwe macierzyństwo pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone pro­cesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększo­na insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyni­ki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cu­kru, ale również tendencje zmian – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, członek zarządu Sekcji Cukrzycy i Chorób Metabolicznych PTGiP.

Od stycznia 2023 r. zmieniają się zasady refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii. Obecnie z refundacji będą mogły skorzystać również kobiety w ciąży. Jak wpłynie to na model opieki nad ciężarnymi z cukrzycą?

Rzeczywiście zaczynamy nowy rok z nowymi możliwo­ściami. Dotychczas refundacja sensorów do ciągłego monitorowania glikemii obejmowała jedynie populację dzieci. Zarząd Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Po­łożników wraz Zarządem Sekcji Cukrzycy i Chorób Meta­bolicznych od dawna zwracały uwagę, że okres płodowy ma również bardzo istotny wpływ na zdrowie dzieci oraz zachorowalność w ich późniejszym dorosłym życiu. Hi­perglikemia u matki jest jednym z kluczowych czynników wpływających na środowisko, w którym rozwija się płód, i odpowiada za występowanie powikłań porodowych oraz noworodkowych. Cieszymy się, że postulaty towa­rzystwa zostały uwzględnione i nowa refundacja obejmuje grupę ciężarnych z cukrzycą leczonych insuliną, a gi­nekolodzy, położnicy i perinatolodzy są także uprawnieni do wystawiania wniosków refundacyjnych.

Jak często mamy do czynienia z ciążą powikłaną cukrzycą?

Cukrzyca w ciąży jest jednym z najczęstszych powikłań i według szacunków może mieć wpływ nawet na 14% ży­wych urodzeń w Europie. W Polsce cząstkowe dane epi­demiologiczne wskazują, że w ostatnim dziesięcioleciu częstość ciąż powikłanych cukrzycą wzrosła dwukrot­nie: z 3,5 do 7%. Upowszechnienie badań przesiewo­wych w ciąży, jak również zmiana kryteriów rozpoznawa­nia cukrzycy ciążowej znacząco wpłynęły na notowany wzrost. Niemałe znaczenie ma również fakt, że wyższy odsetek ciężarnych ma nadwagę i otyłość, które są głów­nymi czynnikami ryzyka wystąpienia hiperglike­mii w ciąży. W grupie kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą zdecydowaną większość, bo aż 90%, stanowią ciężarne z przemijającą nietoleran­cją węglowodanów klasyfikowaną jako cukrzyca ciążowa. W ok. 1% ciąż mamy natomiast do czy­nienia z pacjentkami przewlekle chorującymi na cukrzycę typu 1 lub typu 2.

Wspomniała Pani Profesor o występowaniu powikłań porodowych i noworodkowych w ciążach powikłanych cukrzycą. Z jakimi powikłaniami mamy najczęściej do czynienia?

Głównym powikłaniem cukrzycy w ciąży jest ma­krosomia płodu, będąca przyczyną urazów oko­łoporodowych i częstszego zakończenia cią­ży drogą cięcia cesarskiego. Nadmierna podaż glukozy od matki stymuluje bowiem trzustkę płodu do wydzielania insuliny. Hiperinsulinemia płodowa przyczynia się do nadmiernego przy­rostu tkanek miękkich i pobudza procesy meta­boliczne, zwiększając zapotrzebowanie na tlen. W późniejszym etapie ciąży może to prowadzić do niedotlenienia, a nawet zgonu wewnątrz­macicznego płodu. Konsekwencją są również powikłania w okresie noworodkowym takie jak zaburzenia oddychania, hipoglikemia czy hiperbilirubine­mia. Nadmierna w stosunku do wieku ciążowego masa urodzeniowa dzieci matek z cukrzycą stanowi również ryzyko wystąpienia zespołu polimetabolicznego w doro­słym życiu. Kobiety z hiperglikemią w ciąży narażone są nawet na 30% ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w ciągu następnej dekady życia.

Jak nowe technologie mogą pomóc w opiece nad ciężarną z cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych powikłań?

Wielkie nadzieje wiązaliśmy z wprowadzeniem analogów insulin oraz indywidualnych pomp insulinowych. Efekty widzimy, jeśli chodzi o zdrowie kobiet z cukrzycą typu 1, zdecydowanie rzadziej trafiają do nas ciężarne z ciężkimi powikłaniami naczyniowymi ? retinopatią czy nefropa­tią. Niestety nie do końca przekłada się to na wyniki po­łożnicze. Dane kliniczne wskazują nadal wysoki odsetek makrosomii płodu oraz porodów drogą cięcia cesarskie­go u ciężarnych z cukrzycą. Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że kluczowym elementem jest właściwe wyrównanie glikemii. W tym aspekcie ważną rolę odgrywają systemy ciągłego monitorowania glikemii. Wyniki randomizowanych badań wskazują, że zarówno ciężarne z cukrzycą przedciążową, jak i cukrzycą ciążo­wą korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii charakteryzują się lepszym wyrównaniem glikemii i niższym odsetkiem występowania makrosomii u pło­dów w porównaniu z grupą wykonującą pomiary jedynie za pomocą tradycyjnych glukometrów.

Jaka może być przyczyna tych lepszych wyników położniczych u ciężarnych używających systemów ciągłego monitorowania glikemii?

W przebiegu ciąży dochodzi do zmian fizjologicznych mających na celu sprostanie potrzebom energetycznym dynamicznie rozwijającego się płodu. Przyspieszone pro­cesy wchłaniania i metabolizmu pokarmu oraz zwiększo­na insulinooporność bardzo znacząco wpływają na dużą zmienność glikemii w ciągu doby u ciężarnych. Wyni­ki badań wskazują, że duża amplituda wartości glikemii w ciągu dnia oraz podwyższone wartości glikemii w nocy i w godzinach porannych zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań płodowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają ocenić nie tylko chwilową wartość cu­kru, ale również tendencje zmian. Nieoceniona jest tak­że możliwość zdiagnozowania hipoglikemii nocnych, po­zwalająca na właściwsze dostosowanie dawki insuliny.

Obecnie możliwa jest refundacja sensorów jedynie u ciężarnych leczonych insuliną. Czy zdaniem Pani Profesor mają one również zastosowanie u kobiet z cukrzycą ciążową leczonych wyłącznie dietą?

Zdecydowanie tak. Zazwyczaj w przypadkach cukrzy­cy ciążowej terapię rozpoczyna się około 26.-28. tygo­dnia ciąży. W związku z dużą dynamiką wzrastania pło­du po 30. tygodniu jesteśmy zmuszeni szybko wdrożyć efektywną terapię cukrzycy. Wyniki badań wskazują, że ciężarne z cukrzycą ciążową stosujące systemy ciągłe­go monitorowania lepiej realizowały zalecenia dietetycz­ne i osiągały lepsze wyrównanie glikemii w porównaniu z grupą leczoną na podstawie pomiarów dokonywanych glukometrem. Niższy był również u nich odsetek dzie­ci z makrosomią. W najbliższej przyszłości Polskie Towa­rzystwo Ginekologów i Położników będzie podejmowało działania, aby rozszerzyć refundację na całą grupę kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą.

Rozmawiała: Agata Wolska

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń: Cukrzyca w ciąży – nowe technologie wpływają na jakość leczenia</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.