Objawy przewlekłej choroby nerek pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia ? mówi prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.         

Wielu ekspertów z różnych dziedzin medycyny, ale zwłaszcza onkologów i kardiologów, uważa, że po pandemii chorych znacząco zacznie przybywać. Czy również Pan sądzi, że zwiększy się liczba chorych ze schorzeniami nerek?

Jestem o tym przekonany. Po pierwsze, od lat obserwujemy wzrost liczby chorych na cukrzycę typu 2, zresztą nie tylko w naszym kraju ? to ogólnoświatowy trend. Powiedziałbym nawet, że tych chorych przybywa bardzo gwałtownie, co jest skutkiem niehigienicznego trybu życia. Mało się ruszamy, nasza aktywność fizyczna jakże często ogranicza się do poruszania palcem po pilocie do telewizora czy ? a to już wyższa forma aktywności ? do przejścia z fotela przed komputerem na fotel przed telewizorem. Wszędzie przemieszczamy się komunikacją, a jak wsiadamy do samochodu, to chcielibyśmy, żeby on prawie do sklepu wjechał. Jemy mało wartością żywność, od której tyjemy. I tak dalej, przykłady można mnożyć.

W efekcie pojawiają się choroby cywilizacyjne, m.in. cukrzyca, którą najczęściej rozpoznaje się dopiero po ok. dziesięciu latach, gdy jest już mocno zaawansowana i powikłana. A jednym z jej powikłań jest cukrzycowa choroba nerek, czyli nefropatia cukrzycowa, która rozwija się u ok. 30-50 proc. chorych na cukrzycę. Jeśli powikłaniem jest zawał i chory umiera, to mówi się, że zmarł na zawał, co przecież nie do końca jest zgodne z prawdą.

Biorąc pod uwagę, że swoje maksymalne możliwości nerka osiąga w wieku 30-40 lat, a potem z każdym rokiem traci wydolność, to jeśli już w punkcie wyjściowym jej wydolność została pomniejszona o wspomniane przeze mnie czynniki, rokowania są złe. Oczywiście tempo uszkodzenia nerki będzie różne, bo to indywidualna sprawa, niemniej będzie ono postępowało.

I jeszcze jedno. Powikłania, które niesie ze sobą zakażenie nowym koronawirusem, dotyczą nie tylko płuc, ale także, co zostało już dowiedzione, nerek. Jeśli założymy, ze zakażonych SARS-CoV-2 mamy w Polsce o wiele, wiele więcej niż podają oficjalne dane, to czeka nas bardzo dużo chorych z uszkodzeniami nerek.

Wróćmy do cukrzycowej choroby nerek. Czy, jeśli już takie powikłanie zostanie zdiagnozowane, oznacza to, że chory wymaga dializoterapii?

Jak wynika ze statystyk, terapii nerkozastępczej wymaga ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi. I można by powiedzieć, że to nie wygląda źle, prawda? Widocznie pozostałe 80 proc. można leczyć innymi, nie tak inwazyjnymi metodami. Tylko że to nie tak. Tu właśnie tkwi pewien smutny paradoks. Te 80 proc. chorych to ci, których już może nie być, bo zmarli z powodu innych cukrzycowych powikłań, najczęściej  sercowo-naczyniowych  ?  niewydolności serca, choroby wieńcowej, zawałów, udarów. A ponieważ cukrzyca typu 2 rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni już mogą umrzeć, właśnie na skutek tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy  doczekają  dializoterapii,  stanowią właśnie te 20 proc.

O przewlekłej chorobie nerek mówi się, że jest kolejnym cichym zabójcą. Podobnie jak wielu innych cichych zabójców, rozwija się podstępnie i powoli?

Właśnie tak. Objawy pojawiają się późno, często dopiero wówczas, gdy zniszczeniu ulega ponad 70 proc. miąższu nerek. A objawy są mało charakterystyczne: nadciśnienie tętnicze, obrzęki, konieczność oddawania moczu w nocy, uczucie zmęczenia. Nieco później dołączają do nich takie objawy jak zaburzenia koncentracji, świąd skóry, nudności, wymioty.

Czy cukrzycowej chorobie nerek można zapobiec?

Aby tak się stało, chory powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Bardzo ważna jest wstępna diagnostyka. Dziś mamy taką sytuację, że z jednej strony nefropatię cukrzycową diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, ale z drugiej diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia. Każdy chory na cukrzycę powinien mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, a także określenie eGFR, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych są wydzielane w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa. Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo; lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

Podstawowe badanie moczu nie wystarczy?

Wynik takiego ogólnego badania moczu co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy trwa od dłuższego czasu. Podstawowe badanie moczu jest cenne w wykrywaniu wielu chorób nerek, ale bardzo często nie wykazuje zmian, np. w nefropatii nadciśnieniowej czy przewlekłym kłębuszkowym lub śródmiąższowym zapaleniu nerek. Może być tak, że wynik ogólnego badania moczu nie pokazuje w nim białka, a choroba już się toczy i może być nawet mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenia co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo: to tak, jakby jednej osobie wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Ci, którzy doczekają dializoterapii, bardzo się jej boją, uważając ją za koniec świata. Boją się może nie samego leczenia nerkozastępczego, co zmian, które ona wnosi w ich życie. Ale przecież i w dializoterapii sporo się w ostatnich latach zmieniło, począwszy od jakości aparatury, skończywszy na technikach. Dziś można dializować się samemu w warunkach domowych, w wygodnym dla siebie czasie, nawet podczas snu ? z wykorzystaniem telemedycyny.

Istotnie, to jest możliwe także i w polskich warunkach, tylko proszę mi powiedzieć, jak w tym wszystkim ma się odnaleźć pacjent, który nawet nie potrafi sam wysłać SMS-a? A takich osób mamy wiele. Owszem, można edukować, wyjaśniać, pokazywać, ale to nie wszystko. Aby taka forma dializoterapii działała na szerszą skalę, potrzebne są odpowiednie warunki w domu pacjenta, woda o właściwych parametrach i zapewnienie całego compliance, czyli współpracy lekarza z pacjentem na określonych warunkach. A do tego nam jeszcze daleko.

Przykłady niektórych chorych pokazują, że nawet będąc na dializach, można prowadzić prawie normalne życie. Ale dializy to ostateczność, prawda?

Otóż to. I w tym przypadku sprawdza się stara prawda, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Znając czynniki ryzyka, można ich unikać. To naprawdę nie jest trudne. O nerkach przypominamy sobie na ogół dopiero wtedy, gdy już zostanie wykryta ich niewydolność. A z niesprawną nerką nie da się żyć.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Władysław Grzeszczak: Cukrzycowa choroba nerek to jeden z cichych zabójców pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. WŁADYSŁAW GRZESZCZAK | KATEDRA I KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W
MEDYCZNEGO W KATOWICACH ZABRZU ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU

W pracy przedstawiono ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek (CKD). Podstawą określenia ryzyka było: określenie eGFR oparte na stężeniu kreatyniny, określenie eGFR oparte na stężeniu cystatyny C oraz określenie 24-godzinnej albuminurii. W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W badaniu wykazano m.in. zwiększone ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca, u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Wykazano również, że osoby z szacowaną filtracją kłębuszkową (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2 mają dwukrotnie zwiększone ryzyko rozwoju. Bello i wsp. wykazali także, że obniżonemu eGFR oraz obecności białkomoczu towarzyszy zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca.

Jednakże dodatkowy związek zaawansowanej przewlekłej choroby nerek, określony za pomocą eGFR mierzonego w oparciu o stężenie kreatyniny, cystatyny C i 24-godzinnej albuminy w moczu, z ryzykiem rozwoju niewydolności serca nie został dobrze poznany. Wpływ nowych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego na ryzyko rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek również nie został dobrze przebadany.

W swojej prezentacji przedstawię porównanie ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. Stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek oparto na określeniu wartości eGFR, który z kolei został określony w oparciu o stężenie kreatyniny oraz o stężenie cystatyny C. Do wskazania stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek użyto także określenie 24-godzinnej albuminurii. W swojej pracy chciałbym przedstawić również związek tradycyjnych i nowych czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności serca u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Wyniki badania

Posłużyłem się wynikami badania CRIC (Chronic Renum Insufifiency Cohort). Było to wieloośrodkowe badanie kohortowe, obejmujące 3939 uczestników[5]. Do badania były kwalifikowane osoby w wieku 21 do 74 lat
z eGFR między 20 a 70 ml/min na 1,73 m2, w zależności od w wieku (w wieku 21-44 lata z eGFR 20-70 ml/min na 1,73 m2; w wieku 45-64 lat z eGFR 20-60 ml/min na 1,73 m2, zaś w wieku 65-74 lat z eGFR 20-50 ml/min na 1,73 m2). Po wstępnej analizie wykluczono 382 pacjentów ze zdiagnozowaną niewydolnością serca. W związku z tym do analizy włączono 3557 uczestników.

U badanych określono masę ciała, wzrost i obwód talii, ciśnienie tętnicze, stężenie kreatyniny oraz cystatyny C. Określono również współczynnik HOMA w celu oceny insulinooporności i za pomocą wzoru: insulina na czczo (mv/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/22,5). Ponadto, u wszystkich uczestników w 24-godzinnej zbiórce moczu określono zawartość albumin.

Uczestnicy badania CRIC byli przyjmowani na wizytę lekarską raz w roku. Celem kontroli była identyfikacja rozwijającej się ewentualnie niewydolności sercowej. Jej rozpoznanie oparto na danych z dokumentacji
medycznej i wytycznych dotyczących objawów klinicznych, radiologicznych dowodów przekrwienia płuc, badania fizykalnego serca i płuc.

Wyniki badania: Charakterystykę wyjściową uczestników badania przedstawiam w tabeli 1.

Biorący udział w badaniu z niższym eGFR byli starsi, mieli wyższe BMI i skurczowe ciśnienie tętnicze oraz wyższy współczynnik HOMA. Osoby te miały istotnie większą częstość występowania CVD, nadciśnienia i cukrzycy. Badanych obserwowano przez 6,3 lat. W tym czasie całkowita częstość występowania niewydolności sercowej wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. Częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR (zarówno określonym na bazie kreatyniny, jak i na bazie cystatyny C). Jednak ryzyko wystąpienia niewydolności serca było bardziej zgodne z eGFR opartym na cystatynie C, zwłaszcza wśród osób z eGFR określonym na bazie kreatyniny poniżej 60 ml/min na 1,73 m2. Podobnie częstość występowania niewydolności serca była wyższa wśród osób z niższym eGFR opartym na stężeniu kreatyniny i z wyższą albuminurią. To skojarzenie było bardziej zgodne z albuminurią.

W tabeli 2 przedstawiam wyniki wartości średnich i median eGFR obliczonych w oparciu o stężenie kreeatyniny i cystatyny C oraz wartości średnich i median albuminy moczu, jak również ich współczynniki korelacji ze wszystkimi badanymi wartościami. Zgodnie z przewidywaniami wartości eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C są silnie ze sobą skorelowane (tabela 2).

Wartości eGFR określone na bazie kreatyniny, cystatyny C oraz obecności albumin w moczu u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek były skorelowane z częstością występowania incydentów niewydolności serca (po dostosowaniu do wieku, płci i rasy). W modelu wieloczynnikowym obejmującym jednocześnie eGFR oparty na kreatyninie i na cystatynie C, związek między eGFR z niższą cystatyną i niewydolnością serca był silniejszy, podczas gdy związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotnie proporcjonalny. W modelach wieloczynnikowych obejmujących zarówno eGFR i albuminurię na bazie kreatyniny, jak i eGFR i albuminurię na bazie cystatyny C, powiązania eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i albuminurii z incydentami niewydolności serca pozostały znamienne statystycznie. W modelach wieloczynnikowych, w tym eGFR na bazie kreatyniny, eGFR na bazie cystatyny C i jednocześnie albuminurii, powiązania eGFR i albuminurii na bazie cystatyny C z istotną niewydolnością serca pozostały znaczące, natomiast związek między eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny.

Po dostosowaniu badanych czynników ryzyka rozwoju niewydolności sercowej do wieku, płci i rasy oraz kilku innych czynników ryzyka (tj. wykształcenie, choroby układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie i cukrzyca, BMI, skurczowe ciśnienie tętnicze) wykazano, że stężenie cystatyny C, wydalanie albumin z moczem oraz niższy poziom eGFR na bazie kreatyniny-cystatyny C były istotnie związane z większą częstością występowania niewydolności sercowej. Wyższy poziom aktywności fizycznej, wyższe spożycie alkoholu i wyższe stężenie cholesterolu HDL były stotnie związane z mniejszą częstością występowania niewydolności sercowej.

W modelu selekcji wstecznej, stężenie cystatyny C we krwi oraz zawartość albumin z moczu u osób wykształceniem mniej niż średnim, z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy, większym obwodem talii oraz wyższym ciśnieniem skurczowym krwi były ściśle powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Również oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, stężenia: kwasu moczowego, homocysteiny, fibrynogenu, CRP, interleukiny- 6, TNF-? oraz liczba leukocytów były istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej, podczas gdy stężenie hemoglobiny we krwi było istotnie związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia niewydolności serca.

Po dalszym dostosowaniu do tradycyjnych czynników ryzyka wystąpienia niewydolności sercowej, powiązania niedokrwistości, stężenia hemoglobiny, insulinooporności określonej współczynnikiem HOMA, wartości HbA1c oraz stężeń interleukiny-6 i TNF-? pozostały istotnie związane z wyższym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej.

Dyskusja

Powszechnie wiadomo, że częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej. U chorych z niższym eGFR i wyższą albuminurią ryzyko występowania niewydolności sercowej było szczególnie wysokie. eGFR określony w oparciu o stężenie cystatyny C oraz obecność albumin w moczu są silniejszymi predyktorami późniejszego ryzyka rozwoju niewydolności sercowej niż eGFR określony w oparciu o kreatyninę u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Oprócz tradycyjnych czynników ryzyka również niedokrwistość, oporność na insulinę określona współczynnikiem HOMA, wartość HbA1c, oraz stężenia interleukiny-6 i TNF-? są istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Przedstawione dane mają istotne znaczenie kliniczne, ponieważ przewlekła choroba nerek jest bardzo rozpowszechniona w populacji ogólnej, a przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolność sercowej, są główną przyczyną zgonów u chorych z przewlekłą chorobą nerek. W badaniu Framingham Heart Studium częstość występowania niewydolności serca wynosiła 4,7 na 1000 osób ? wśród 3757 mężczyzn i 4472 kobiet w wieku od 40 do 94 lat, których obserwowano od 1971 r. do 1996 r. W ramach Projektu Łączenia Ryzyka Sercowo-Naczyniowego u 39 578 dorosłych w wieku 45 lat i starszych odnotowano częstość występowania niewydolności sercowej na poziomie 8,3 na 1000 osobolat.

Częstość występowania niewydolności sercowej w przedstawionej powyżej grupie jest znacznie wyższa niż w tych badaniach przeprowadzonych w populacji ogólnej, ale podobnych do badań u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek. W omawianym badaniu częstość występowania niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek wynosiła 21,7 na 1000 osobolat. W prognozie dotyczącej rokowania u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek, obniżony eGFR (określony na podstawie stężenia kreatyniny) oraz zwiększony stosunek wydalanych albumin z moczem do kreatyniny są niezależnie związane ze śmiertelnością z przyczyn ogólnych i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Wykazano również, że wielkość albuminurii jest związana z późniejszym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Udowodniono też, że zmniejszone stężenie eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria niezależnie przyczyniają się do wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności sercowej.

W przeprowadzonym badaniu wykazano, że eGFR (określone na podstawie stężenia cystatyny C) i albuminuria zapewniły lepsze przewidywanie incydentu niewydolności serca. We wcześniejszych badaniach sugerowano tylko, że cystatyna C poprawia przewidywanie śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Badanie wykazało również, że związek między niższym eGFR opartym na kreatyninie a niewydolnością serca stał się odwrotny po dostosowaniu do eGFR opartego na cystatynie C. Istnieją dwa różne wyjaśnienia tego wyszukiwania. Po pierwsze, możliwe jest, że wysoka wieloliniowość między eGFR opartym na cystatynie C i eGFR opartym na kreatyninie powoduje zmianę znaku estymaty parametru regresji dla tego drugiego. Po drugie, po skorygowaniu o dokładniejszy pomiar GFR (eGFR oparty na cystatynie C), determinanty kreatyniny w surowicy niebędące GFR (tj. masa mięśniowa i stan odżywienia) były związane z niższą umieralnością z wszystkich przyczyn i częstością występowania niewydolności serca.

Należy podkreślić, że wykształcenie średnie, historia chorób układu krążenia, cukrzyca, skurczowe ciśnienie tętnicze i obwód talii są istotnie i niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem występowania niewydolności sercowej. Te tradycyjne czynniki ryzyka wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca w populacji ogólnej, jak to wykazano w poprzednich badaniach.

Niedokrwistość jest powszechna wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa niedokrwistość jest istotnym i niezależnym czynnikiem ryzyka dla późniejszego ryzyka niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto istnieje odwrotny związek między stężeniem hemoglobiny we krwi a częstością występowania niewydolności serca. Jednak kilka badań klinicznych wykazało, że leczenie niedokrwistości wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek nie zmniejsza ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolności sercowej. Niedokrwistość może być też chorobą współistniejącą lub przyczyną przewlekłej choroby nerek i niewydolności sercowej. Prowadzone badania powinny dać odpowiedź na pytanie, czy zapobieganie rozwojowi niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek zmniejsza ryzyko rozwoju niewydolności sercowej.

Jak to wykazano we wcześniej przeprowadzonych badaniach, biomarkery zapalne są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Omawiane obecnie badanie dostarcza nowych danych na temat związku między zapaleniem układowym a ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Wykazano, że biomarkery stanu zapalnego, w tym fibrynogen, CRP, interleukina-6, TNF-? i liczba leukocytów, są istotnie związane z rozwojem niewydolności sercowej. Interleukina-6 i TNF-? są istotnie i niezależnie związane z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. Wyniki przeprowadzonego obecnie badania przekonują, że stan zapalny odgrywa ważną rolę w rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Związek między cukrzycą a niewydolnością serca został dobrze opisany. Cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności sercowej 2- do 6-krotnie. Wykazano również, że oporność na insulinę, obliczona na podstawie stężenia insuliny i glukozy, jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej. W przedstawionym badaniu wykazano, że wyjściowa oporność na insulinę jest istotnie i bezpośrednio związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnie od wielu innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym cukrzycy i otyłości centralnej. Ponadto badanie to wskazuje, że wartość HbA1c, wskaźnika długoterminowej kontroli glikemii, jest istotnie związana z ryzykiem rozwoju niewydolności sercowej, niezależnym od cukrzycy. Dane te sugerują, że cukrzyca i metaboliczne czynniki ryzyka odgrywają ważną rolę w ryzyku rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Podsumowanie

W przedstawionym badaniu CRIC wykazano, że eGFR oparte na oznaczeniu stężenia cystatyny C we krwi i obecności znamiennej albuminurii są lepszymi predyktorami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej w porównaniu z eGFR opartym na oznaczeniu stężenia kreatyniny we krwi u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto niedokrwistość, insulinooporność, stan zapalny i słaba kontrola glikemii są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności sercowej u chorych z przewlekłą chorobą nerek.

Piśmiennictwo dostępne u autora

Artykuł Czynniki ryzyka niewydolności serca u chorych z przewlekłą cukrzycową chorobą nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Globalna zachorowalność na cukrzycę gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 r. była ona piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia.

Na świecie choruje na nią około 415 mln osób, a w Polsce 3 057 000. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W pracy przedstawiono nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych[1].

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Globalna zachorowalność na nią gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 roku była piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia. Pomimo starań czynionych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)[4], aby zatrzymać wzrost częstości występowania cukrzycy, prognozy nie są optymistyczne. Ostatnie szacunkowe dane sugerują, że na całym świecie liczba osób z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat zwiększy się z 415 milionów w 2015 roku (1 na 11 osób dorosłych) do 642 milionów w 2040 roku (1 na 10 osób dorosłych). Potrzebne są zachęty i planowanie reakcji na rosnące obciążenie tą chorobą. Około 85-90 proc. tych chorych to pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2. Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u 280 milionów osób. Przewiduje się również, że w 2030 roku te dwa stany metaboliczne, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, będą występowały u 398 milionów osób[2].

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski[2].

Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych[3]. Nie dziwi zatem fakt, iż obecnie, na niespotykaną dotychczas skalę, prowadzone są badania nad jej etiopatogenezą oraz poszukujące nowych możliwości niesienia pomocy chorym. Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykrywaniu choroby oraz jej intensywnym leczeniu. Wyrównanie hiperglikemii porannej ciągle stanowi wyzwanie.

Koszty leczenia

Koszty cukrzycy obejmują zarówno koszty bezpośrednie z opieki medycznej, jak również pośrednie, poniesione w wyniku utraty produktywności lub zarobków. Oba te czynniki są bardzo ważne. Bommer C. i wsp.[5] opracowali model obliczania kosztów leczenia cukrzycy na świecie. Autorzy obliczyli bezpośrednie i pośrednie obciążenie gospodarcze leczenia cukrzycy u osób w wieku 20-79 lat na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych oraz ostatnich prognoz PKB dla 180 krajów. Autorzy przyjęli trzy możliwe scenariusze rozpowszechnienia i śmiertelności:

1) wzrosty kosztów związane tylko z urbanizacją i starzeniem się społeczeństwa (scenariusz podstawowy),
2) koszty zwiększone zgodnie z wcześniejszymi tendencjami (scenariusz z przeszłych tendencji) oraz
3) koszty w celu osiągnięcia sukcesu globalnego (scenariusz docelowy).

W podsumowaniu autorzy sugerują, że globalne koszty cukrzycy i jej powikłań są duże i przyczynią się do zmniejszenia rozwoju gospodarczego do 2030 roku. Nawet jeśli kraje osiągną cele międzynarodowe, globalna gospodarka nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Decydenci muszą podjąć pilne działania w systemie ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego w celu złagodzenia skutków cukrzycy.

Patogeneza

Cukrzycowa choroba nerek często toczy się wraz z rozwijającymi się powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Choroba ta jest markerem uszkodzenia naczyń krwionośnych w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek powoduje wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a jej przyczyną są: zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego, kumulacja toksyn mocznicowych, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych tylko u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z cukrzycową chorobą nerek[4]. Ponadto Groop i wsp.[6] dowiedli u chorych z cukrzycą typu 1 bez cukrzycowej choroby nerek wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami bez cukrzycy.

Z kolei Barr i wsp.[7] przebadali 10 737 dzieci z cukrzycą typu 1 trwającą krócej niż 10 lat. Standaryzowany współczynnik śmiertelności wyniósł 2,6 i był istotnie wyższy niż u osób bez cukrzycy.

W innym badaniu, Thorna i wsp.,[8] zbadano 2544 chorych z cukrzycą typu 1 z grupy Finnish Diabetes Nephropathy (FinnDiane). Badaniem objęto chorych bez wzmożonego wydalania albumin z moczem w średnim wieku 36 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 16 lat. Śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 1 była porównywalna z populacją ogólną (SMR = 1,02, 95% CI 0,84-1,22), jednakże była znamiennie wyższa u chorych z cukrzycową chorobą nerek (SMR = 1,33, 95% CI 1,06-1,66). Główną przyczyną zgonów w tej populacji była choroba niedokrwienna serca.

Autorzy powyższych dwóch prac[6,8], porównując grupę chorych na cukrzycę typu 1 z osobami zdrowymi w podobnym wieku i płci wykazali, że ryzyko zgonu jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę aniżeli u osób bez cukrzycy, nawet jeżeli u badanych nie stwierdzano cukrzycowej choroby nerek. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zgonu w pierwszych 10 latach trwania choroby jest zależne od rozwoju jej ostrych powikłań, zaś powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą dłużej niż 10 lat niezależnie od powikłań sercowo-naczyniowych.

Chciałbym w tym miejscu przytoczyć jeszcze jedno badanie Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study[9], w którym wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez obecności mikroalbuminurii współczynnik ten wynosił 3-/10 000 osobolat. Współczynnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią wynosił 160/10 000 osobolat, zaś u chorych z makroalbuminurią 300/10 000 osobolat. U chorych z krańcową niewydolnością nerek natomiast 860/100 000 osobolat.

Cytowani powyżej Barr i wsp.[7] zbadali zależność pomiędzy stężeniem rozpuszczalnego receptora dla czynnika martwicy nowotworów 1 (sTNFR1) a ryzykiem progresji niewydolności nerek u chorych z dużym ryzykiem choroby nerek. Do badania włączono osoby w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą i bez cukrzycy. Autorzy określili u nich sTNFR1, HbA1c, eGFR, stosunek albumina/kreatynina oraz ciśnienie tętnicze. Obserwacja trwała 3 lata i objęła 194 chorych z cukrzycą oraz 259 bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych w górnym kwartylu stężenia sTNFR1 spadek eGFR był istotnie wyższy niż u chorych w dolnym kwartylu stężenia sTNFR1 (-4,22/ml/min/1,73 m2, 95% CI -7,06 do -1,38, p = 0,004).

Autorzy[7] wnioskują na tej podstawie, że wzrostowi stężenia sTNFR1 towarzyszy wzrost ryzyka progresji niewydolności nerek, niezależnie od obecności albuminurii i eGFR wyjściowego. To bardzo istotna i cenna uwaga wymagająca dalszych badań.

Z kolei Reis i wsp.[10] za cel postawili sobie ocenę wpływu długości trwania stanu przedcukrzycowego (prediabetes) i cukrzycy na ryzyko rozwoju blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych oraz na zaburzenia struktury i czynności lewej komory serca. Autorzy do badania włączyli 3628 chorych w wieku 18-30 lat bez cukrzycy lub z prediabetes objętych badaniem CARDIA. Badani byli po 7, 10, 15, 20 i 25 latach trwania cukrzycy. Zmiany w naczyniach wieńcowych określano czynnością lewej komory po 25 latach przy użyciu ultrasonografii. Spośród badanych 12,7 proc. rozwinęło cukrzycę, zaś 53,8 proc. prediabetes. Autorzy dowiedli, że ryzyko rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych wynosiło 1,15 (95% CI 1,06-1,25) u chorych na cukrzycę i 1,07 (95% CI 1,01-1,13) u chorych ze stanem przedcukrzycowym w ciągu każdych 5 lat trwania choroby. Cukrzycy i stanowi przedcukrzycowemu towarzyszył wzrost ryzyka pogorszenia się czynności skurczowej (p < 0,001) i rozkurczowej lewej komory (p = 0,004). Autorzy wyciągnęli wniosek, że zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy u dorosłych prowadzą do przyśpieszenia progresji miażdżycy oraz do zaburzeń czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory.

Czynnik wzrostowy tkanki łącznej (CTGF) jest czynnikiem neurotoksycznym pobudzającym syntezę białek do przestrzeni pozakomórkowej. Z tego powodu uważany jest za czynnik, który bierze udział w progresji procesów zapalnych i włóknistorozrostowych. CTGF ponadto jako czynnik premiażdżycowy bierze udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hunt K. i wsp.[11] za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest znaczenie CTGF jako predyktora powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie kohortowe chorych dotyczyło uczestników badania VADT. Autorzy określili poziom CTGF u 952 chorych na cukrzycę typu 2 po 1,9 roku trwania badania. Następnie chorzy obserwowani byli przez średnio kolejne 5,3 roku. W trakcie badania 4,8 proc. badanych przeszło zawał serca, 6,9 proc. dotknął zawał serca i z tego powodu zmarli, zaś kolejne 6,9 proc. zmarło z innych przyczyn. Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi CTGF towarzyszy istotnie większe ryzyko zawału serca (HR = 2,43, 95% CI 1,15-5,14), zawału serca zakończonego zgonem (HR = 2,71, 95% CI 1,44-5,08), jak również zgonu z innych powodów (HR = 2,70, 95% CI 1,43-5,08) w stosunku do osób z niskim poziomem CTGF. Autorzy sugerują zatem, że wysoki poziom CTGF jest czynnikiem predykcyjnym zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.
W niewydolności oddechowej ogromne znaczenie ma możliwość uzyskania jak największego zużycia tlenu. Wykazano, że szczyt konsumpcji tlenu u osób zdrowych jest około 20 proc. wyższy niż u osób chorych na cukrzycę. Mechanizm tych różnic nie został dotychczas do końca poznany.

Roberts T. i wsp.[12] postawili sobie za cel określenie, czy zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych u chorych na cukrzycę zmniejszają szanse na możliwość pokonania dużego wysiłku. Autorzy w tym celu poddali badaniu 40 osób z cukrzycą i 20 osób bez cukrzycy, u których określili wielkość maksymalnego zużycia tlenu oraz przeprowadzili test wysiłkowy z użyciem echokardiografii. Zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych określono, stosując nowy echokardiograficzny marker określający ilość pęcherzyków powietrza przemieszczających się z krążenia płucnego do lewej komory (PTAC). Chorzy obu badanych grup byli w podobnym wieku i podobnej płci. Wykazano, że u 41 proc. chorych na cukrzycę występuje obniżone maksymalne zużycie tlenu. W grupie kontrolnej takich osób było tylko 12 proc. (p = 0,041). Znacznie częściej chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia w mikrokrążeniu w porównaniu z osobami bez cukrzycy (odpowiednio 55 proc. vs 13 proc., p = 0,02). Autorzy wnioskują, że wartość PTAC jest istotnie obniżona u chorych na cukrzycę, szczególnie w przypadku chorych ze zmianami mikronaczyniowymi, co sugeruje, iż wartość PTAC może być wskaźnikiem zmian mikronaczyniowych w płucach, co może istotnie wpływać na czynność układu sercowo–naczyniowego.

Wśród mniej znanych czynników wywołujących cukrzycę typu 2 wymienia się podwyższone stężenie kwasu moczowego. Metabolizm kwasu moczowego jest ściśle powiązany z metabolizmem glukozy i fruktozy oraz z obecnością otyłości. Jednak nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły ten fakt. W części z nich wykazano bowiem wręcz odwrotne wyniki. Wyniki badań genetycznych także nie potwierdzają związku pomiędzy poziomem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Wysunięto również sugestię, iż oksydaza ksantynowa może brać udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Jest to enzym, który katalizuje oksydację hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Ponadto generuje powstawanie utleniaczy, które mogą mieć znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2.

Li X. i wsp.[13] badali, czy aktywność oksydazy ksantynowej odgrywa znaczną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2. W tym celu do badania w roku 2008 włączyli 4412 osób niecierpiących na cukrzycę w wieku 30-65 lat. Badani byli obserwowani średnio 4,7 lat. Podczas tej obserwacji cukrzycę de novo rozwinęło 249 kobiet i 360 mężczyzn. Aktywność oksydazy ksantynowej była dodatnio skorelowana ze stężeniem kwasu moczowego (p < 0,001), jednak tylko w przypadku cukrzycy typu 2. U osób z podwyższoną aktywnością oksydazy ksantynowej (kobiet i mężczyzn) ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wynosiło w dolnym kwartylu odpowiednio 1,67 (95% CI 1,00-2,79) i 1,01 (95% CI 0,68-1,52), w środkowym odpowiednio 1,86 (95% CI 1,11-3,13) i 1,41 (95% CI 0,98-2,03), zaś w górnym kwartylu 2,36 (95% CI 1,43-3,90) i 1,90 (95% CI 1,30-2,78). Autorzy sugerują, że podwyższona aktywność oksydazy ksantynowej, a nie stężenie kwasu moczowego, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, które to potwierdzą.

Powikłania

Ramer i wsp.[14] z kolei postanowili zbadać, jaka jest śmiertelność u chorych na cukrzycę z obniżoną filtracją kłębuszkową przy braku obecności znamiennej albuminurii. W tym celu przeanalizowali dane z badania NHANES 1988-2006. Cukrzyca rozpoznawana była na podstawie glikemii na czczo ? 126 mg/dl, HbA1c > 6,5% oraz u osób leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.
Autorzy wykazali, że w latach 1988-2006 u dorosłych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oraz u osób z albuminurią < 30 mg/g wzrost kreatyniny wynosił z 6,6% w latach 1988-1994 do 10,1% w populacji chorych na cukrzycę w latach 2007-2010.

Autorzy wykazali także, że ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny wzrosło z 35/1000 osobolat (95%CI 22,55) w latach 1988-1994 do 51/1000 osobolat (95% CI 33-83) w latach 2003-2006. Autorzy wnioskują zatem, że wzrasta ilość chorych z eGFR <60 ml/min/1,73m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny, u których niestety istnieje zwiększone ryzyko zgonu.

Terapia

Dennis J.M. i wsp.[15] badali, czy występuje jakakolwiek zależność pomiędzy insulinoopornością i wydzielaniem insuliny a spadkiem glikemii po zastosowaniu blokerów DPP-4. Autorzy objęli badaniem 254 chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną, którzy rozpoczęli przyjmowanie blokerów DPP-4.

Autorzy wykazali, że u osób z obecnymi markerami insulinooporności (wyższy poziom na czczo peptydu (p = 0,01), HOMA2 insulinooporności (p = 0,01) oraz poziom triglicerydów (p < 0,01)) po zastosowaniu blokera DPP-4 doszło do mniejszej redukcji poziomu HbA1c. Rozpoczynając leczenie blokerami DPP-4 u chorych z cukrzycą typu 2, należy to wziąć pod uwagę i rozważyć rozpoczęcie terapii od leczenia zmniejszającego insulinooporność, a dopiero w dalszej kolejności zastosować blokery DPP-4.

Inny autorzy, Leonadr C.E. i wsp.,[4] dokonali analizy, by stwierdzić, czy istnieje związek między leczeniem pochodnymi sulfonylomocznika a ryzykiem nagłego zatrzymania krążenia i wystąpienia komorowych arytmii. Chcąc uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, autorzy zbadali kohortę 519 272 osób leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (glibenklamid, glimepiryd, glipizyd) (60,3 proc. stanowiły kobiety). Analizując 176 889 osobolat zażywania pochodnych sulfonylomocznika, autorzy stwierdzili 632 incydenty nagłego zatrzymania krążenia lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazali także, że aż 50,5 proc. z tych przypadków zakończyło się zgonem. Autorzy dowiedli ponadto, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wynosiło 3,6/1000 osobolat. Porównując to ryzyko pomiędzy osobami leczonymi różnymi pochodnymi sulfonylomocznika stwierdzili, że po zastosowaniu glipizydu 1,0, zaś dla glibenklamidu 0,82 (95 proc. CI 0,69-0,98), a dla glimepirydu 1,10 (95 proc. CI 0,89-1,36).

Autorzy wnioskują, że po zastosowaniu glibenklamidu ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia bądź niebezpiecznej dla życia komorowej arytmii jest niższe niż po zastosowaniu glipizydu. Sugerują zatem, że glibenklamid może redukować ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego. Ciekawe wydaje się ustalenie, w jak równy sposób pochodne sulfonylomocznika wpływają na inne punkty końcowe: sercowo-naczyniowe, mózgowe, czy też śmiertelność ogólną bądź wystąpienie hipoglikemii.

Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że cukrzyca jest odpowiedzialna za największe osobiste obciążenie finansowe na wydatki medyczne niż jakikolwiek inny stan chorobowy. W badaniu z 2017 roku szacuje się, że prawie jedną piątą zgonów wśród otyłych dorosłych można przypisać cukrzycy. Rosnąca tendencja do występowania otyłości gigantycznie zwiększa ryzyko tej choroby. Związek między otyłością a cukrzycą został ustalony przez liczne obserwacje. Stokes A. i wsp[16] za cel postawili sobie zrozumienie, w jaki sposób zmiany masy ciała wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy korzystali z danych z National Health oraz badania NHANES. Przebadali związek pomiędzy zgłaszanymi przez mężczyzn zmianami masy ciała w zależności od wagi w wieku niemowlęcym i od momentu wystąpienia incydentu cukrzycowego. Badani zostali podzieleni na cztery grupy zmian wagi: tych, którzy pozostali cały czas nieotyli, obniżyli masę ciała z otyłego do nieotyłego, podwyższyli masę ciała z nieotyłego do otyłego oraz na tych, którzy cały czas byli otyli. Co wykazano? Ci, którzy byli otyli i stracili na wadze, wykazywali znacznie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy (HR 0,33; 95% CI 0,14-0,76) w porównaniu z grupą o otyłości stabilnej. Małe ryzyko mieli ci, którzy cały czas byli nieotyli (HR 0,22; 95% CI 0,18-0,28). Ryzyko rosło u tych, którzy przeszli z grupy nieotyłych do otyłych (HR 0,70; 95% CI 0,57-0,87). Autorzy doszli do wniosku, że nawet będąc otyłym, można wiele zrobić, redukując masę ciała, aby uchronić się przed cukrzycą.

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2018, 7, (supl A), A1-A84.
2. IDF Atlas. 2011-12-06.
3. Gale E.A.: Is there really an epidemic of type 2 diabetes, Lancet 2003, 362: 503-504.
4. Leonadr C.E., Brensinger C.M., Aquilante C.L. i wsp.: Comparative safety of sulfonylureas and the risk of sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmia, Diabetes Care, 2018, 41, 713-722.
5. Bommer Ch., Sagalova V., Heese,ann E. i wsp.: Global economic burden of diabetes in adults: projections from 2015 to 2030, Diabetes Care, 2018, 41, 963-970.
6. Groop P.H., Thomans M., Feodoroff M. i wsp.: Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria ? separating the contribution of early and late risks, Diabetes Care, 2018, 41, 748-754.
7. Barr E.L.M., Barzi F., Hughes I.T. i wsp.: High baseline levels of tumor necrosis factor receptor 1 are associated with progression of kidney disease in indigenous Australians with diabetes: The eGFR follow-up study, Diabetes Care, 2018, 41, 739-747.
8. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. i wsp.: FinnDiane Study Group: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study), Diabetes Care 2005;28:2019-2024.
9. de Boer I.H., Bakris G.L.: Diabetic Kidney Disease: a determinant of cardiovascular risk in type 1 diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 662-663.
10. Reis J.P., Allen N.B., Bancks M.P. i wsp.: Duration of diabetes and prediabetes during adulthood and subclinical atheroclerosis and cardiac dysfunction in middle age: The CARDIA Study, Diabetes Care, 2018, 41, 731-738.
11. Hunt K.J., Jaffa M.A., Garrett S.M. i wsp.: Plasma connective tissue growth factor (CTGF/CCN@) levels predict myocardial infraction in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Cohort, Diabetes Care, 2019, 41, 840-846.
12. Roberts T.J., Burns A.T., Maclsaac R.J. i wsp.: Diagnosis and significance of pulmonary microbascular disease in diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 854-861.
13. Li X., Meng X., Gao X. i wsp.: Elevated serum xanthine oxidase activity is associated with the development of type 2 diabetes: A prospective cohort study, Diabetes Care, 2018, 41, 884-890.
14. Ramer H., Boucher R.E., Leehey D.: Increasing mortality in adults with diabetes and low estimated glomerular filtration rate in the absence of albuminuria, Diabetes Care, 2018, 41, 775-781.
15. Dennis J.M., Shields M., Hill A.V. i wsp.: Precision medicine in type 2 diabetes: clinical markers of insulin resistance are associated with altered short ? and long ? term glycemic response to DPP-4 inhibiot therapy, Diabetes Care, 2018, 41, 705-712.
16. Stokes A., Collins J.M., Grant B.F. i wsp.: Obesity progression between young adulthood and midlife and incident diabetes: a retrospective cohort study of U.S. adults, Diabetes Care, 2018, 41, 1025-1031.

Artykuł Nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bolesławem Rutkowskim z Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chirurgii Wewnętrznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, byłam w szoku, jak przeczytałam, że jeszcze w 1972 roku twierdzono, że pacjentów z nefropatią cukrzycową i niewydolnością nerek nie warto dializować, bo ich życie i tak będzie krótkie, a terapia tylko przedłuży cierpienie. Na szczęście od tego czasu dużo się zmieniło?

Powiem więcej, w latach 70. ubiegłego wieku na konferencjach w ogóle nie poruszano tematu nefropatii czy też schyłkowej niewydolności nerek w cukrzycy. A przecież nefropatia cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań cukrzycy, prowadzących do schyłkowej niewydolności nerek. Spośród wszystkich chorych wymagających dializowania ponad 50 proc. to pacjenci z cukrzycą, podczas gdy chorzy z kłębuszkowym zapaleniem nerek stanowią ok. 20 proc., a z nefropatią nadciśnieniową ok. 13 proc. Tak więc, jak widać, cukrzycowa choroba nerek to poważny problem.

Na ten problem zwracał Pan uwagę już kilkanaście lat temu, opracowując listę podstawowych badań dla pacjenta, ułatwiających lekarzowi pierwszego kontaktu rozpoznanie początku cukrzycowej choroby nerek.

Choć z pewnością wiele jest jeszcze do zrobienia, w ciągu ostatnich kilkunastu lat dużo się zmieniło w podejściu do nefropatii cukrzycowej, która, można powiedzieć, stała się wyzwaniem dla współczesnej nefrologii. W 2003 roku Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne i Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna rozpoczęły działania pod hasłem ?Cukrzyca i Nerki: Czas zacząć działać?, które miały zwrócić uwagę na globalne zagrożenie epidemią cukrzycy typu 2 i cukrzycową chorobą nerek. Celem programu było zaangażowanie rządów, organizacji ochrony zdrowia, firm farmaceutycznych, lekarzy i pacjentów w zwiększanie świadomości dotyczących tych problemów.

Pan zawsze podkreślał, jak ważna jest świadomość powikłań nerkowych w cukrzycy i konieczność edukacji pod tym kątem lekarzy pierwszego kontaktu.

Lekarze pierwszego kontaktu mają dziś do dyspozycji naprawdę proste narzędzia, by w porę wychwycić pierwsze sygnały choroby ? od badania poziomu cukru czy hemoglobiny glikowanej po testy, pozwalające ustalić stężenia mocznika, kreatyniny w surowicy. Ale przede wszystkim istotne jest dobre wyrównanie cukrzycy, co może nie w pełni zapobiegnie pojawieniu się powikłań, ale może znacznie je ograniczyć, oddalić w czasie.

Rola lekarza pierwszego kontaktu jest więc bardzo ważna, ale nie mniej ważna jest jego współpraca z innymi specjalistami, i to nie tylko nefrologiem. Także diabetolog powinien mieć tu coś do powiedzenia.

Świadomy lekarz skieruje pacjenta na odpowiednie badania czy testy, a na co powinien zwrócić uwagę świadomy pacjent?

Nefropatia cukrzycowa długo rozwija się bezobjawowo, ale jeśli chory na cukrzycę będzie przestrzegał zaleceń swojego lekarza, chodził na zalecane kontrole, stosował odpowiednią dietę ? z ograniczeniem soli, alkoholu, białka, przyjmował odpowiednie leki, to ryzyko powikłań nerkowych można będzie oddalić.

Natomiast na pewno powinny chorego zaniepokoić takie objawy jak nadciśnienie, którego do tej pory nie było, a jest to jeden z klinicznych objawów nefropatii. No, chyba że chory wcześniej miał nadciśnienie. Również obrzęki, zwłaszcza wokół kostek kończyn dolnych, choć to może być objawem także zespołu nerczycowego. Pojawiające się w moczu białko sygnalizuje, że proces chorobowy jest już bardzo zaawansowany.

Biorąc pod uwagę, że jeszcze nie tak dawno schyłkowa niewydolność nerek to był wyrok, w nefrologii istotnie dokonał się ogromny skok do przodu.

W Polsce rozwój leczenia nerkozastępczego, stosowanego na ostatnim etapie niewydolności nerek, datuje się od lat 90.tych. I dziś jesteśmy w tym naprawdę dobrzy. Od niedawna obserwujemy lekki spadek schyłkowej niewydolności nerek, co niewątpliwie jest zasługą diabetologów, którzy wcześnie wprowadzają leczenie nefroprotekcyjne. A to stało się możliwe dzięki nowoczesnym lekom.

Światowi eksperci alarmują, że chorych na cukrzycę typu 2 będzie przybywać, tymczasem nastąpił spadek schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej cukrzycą. Tak więc, z jednej strony, prognozy bardzo pesymistyczne, z drugiej ? nieco optymizmu. Czy to jest do pogodzenia?

Jak najbardziej. To, że obserwujemy spadek schyłkowej niewydolności nerek świadczy o tym, że coraz lepiej radzimy sobie z powikłaniami cukrzycowymi, ale to nie znaczy, że przypadków cukrzycy jest mniej. Na uporanie się z tym problemem jeszcze trochę przyjdzie nam poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Prof. Bolesław Rutkowski w 2013 roku otrzymał medal Viribus Unitis za zaangażowanie w prace Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Z inicjatywy Pana Profesora i Kapituły w 2009 roku została zorganizowana akcja ?Uwaga nerki!?, w ramach której rozdano 4 tys. zaproszeń na bezpłatne badania na obecność kreatyniny we krwi oraz określenie wskaźnika eGFR.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek ? konieczna większa świadomość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

66Rozmowa z prof. Tomaszem Stomporem, ordynatorem Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego oraz kierownikiem Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego UWM w Olsztynie.

Jest Pan nefrologiem, a jednocześnie zajmuje się Pan leczeniem nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. W jaki sposób cukrzyca wpływa na niewydolność serca, choroby nerek?

Większości osób choroby serca kojarzą się głównie z konsekwencjami nadciśnienia tętniczego i chorobą wieńcową, czyli miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych. Natomiast przewlekłe zaburzenia metaboliczne, które są nieodłączne dla cukrzycy, powodują uszkodzenie tzw. mikrokrążenia w sercu. Serce nie tylko gorzej się kurczy, ale też ? co ważniejsze i co rozwija się wcześniej ? gorzej podlega rozkurczowi, czyli relaksacji. To ogromny problem. Dawniej uważano, że niewydolne serce to takie, które się nie potrafi kurczyć. Obecnie wiadomo, że niewydolne serce to też takie, które nie potrafi się prawidłowo i swobodnie rozkurczyć, zrelaksować. Kolokwialnie mówiąc: odpocząć. Ten typ uszkodzenia jest jedną z najwcześniejszych konsekwencji kardiologicznych cukrzycy.

Drugim zjawiskiem jest uszkodzenie dużych naczyń. Cukrzyca jest związana z powstawaniem zmian, które dotyczą nie tylko blaszki miażdżycowej, ale także ściany poza nią. W błonie wewnętrznej dochodzi do nasilonego procesu wapnienia, w wyniku czego naczynia chorego na cukrzycę stają się sztywne, mało podatne. Są one nieporównywalnie bardziej sztywne niż naczynia osoby zdrowej. Znacznie podwyższa to ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych, zwłaszcza ? udaru mózgu i rozwoju niewydolności serca. Zaburzenia metaboliczne prowadzą też do uszkodzenia każdej ze struktur nerkowych ? przede wszystkim kłębuszków nerkowych. Pojawia się tzw. cukrzycowa choroba nerek, którą dawniej nazywaliśmy nefropatią cukrzycową.

Najogólniej rzecz biorąc, jest to uszkodzenie nerek w wyniku długotrwałych zaburzeń metabolicznych, charakterystycznych dla cukrzycy. W pierwszej fazie następuje paradoksalna poprawa filtracji ? nazywamy to zjawisko hiperfiltracją, czyli nadmiernym filtrowaniem. Przez to, że nerki są zbytnio obciążone, działa to szkodliwie, mimo że niektóre parametry się ?poprawiają?. Później pojawia się albuminuria, białkomocz, jako kluczowy wskaźnik uszkodzenia, oraz przewlekła choroba nerek z obniżającym się stopniowo współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR). Postępujące uszkodzenie może skończyć się dializami. Ok. 50 proc. osób, które zaczynają w Polsce dializy, ma cukrzycę.

Panie Profesorze, co rozwija się pierwsze: niewydolność serca, cukrzyca, choroba nerek?

Trudno odpowiedzieć na tak postawione pytanie. Jeżeli mówimy o powikłaniach cukrzycy, to zakładamy, że pierwsza była cukrzyca, a wtórnie do niej rozwijają się choroby nerek i serca.

Może być jednak odwrotnie: najpierw niewydolność serca, a potem cukrzyca lub choroba nerek?

Oczywiście, tak może być. To znaczy: cukrzyca może nie jest konsekwencją choroby serca. Trudno mi wyobrazić sobie, że pacjent z powodu niewydolności serca rozwinie cukrzycę. Natomiast u pacjenta, który ma przewlekłe uszkodzenie serca, niewydolność krążenia, może wtórnie rozwinąć się również niewydolność nerek. Jeśli przez nawet najzdrowsze nerki nie będzie przepływać dostateczna ilość krwi pod właściwym ciśnieniem, to nie będzie w nich możliwa prawidłowa filtracja. Ponadto niewydolność serca uruchamia szereg wyrównawczych mechanizmów neurohormonalnych, które ? bez wyjątku ? są dla nerek szkodliwe (z nadmierną aktywacją układu adrenergicznego i osi renina ? angiotensyna ? aldosteron na czele).

Nazywamy to przewlekłym zespołem sercowo-nerkowym. Jest to stosunkowo nowy termin: kilkanaście lat temu Claudio Ronco, badacz z Włoch, wprowadził terminy: zespół sercowo-nerkowy i nerkowo-sercowy. W tych nowych pojęciach powiązał ze sobą patofizjologię chorób serca i nerek oraz wskazał, że wielu pacjentów ma uszkodzone nerki w przebiegu chorób serca. Możliwy jest także przeciwny kierunek zjawisk: pacjenci, którzy mają serce zdrowe, rozwijają jego niewydolność wskutek pogłębiającej się niewydolności nerek.

Skoro są związki między chorobą serca, cukrzycą a chorobą nerek, to czy można powiedzieć, że w Polsce kardiolodzy, diabetolodzy i nefrolodzy ze sobą współpracują?

Jestem przekonany, że tak. W każdym dużym szpitalu uniwersyteckim czy wojewódzkim specjaliści współpracują, prowadzą wspólnie, konsultują pacjentów. Dawniej uważano, że pacjenci z zaawansowaną chorobą nerek mają tak złe rokowanie, że jest ona przeciwwskazaniem np. do wykonywania plastyki tętnic wieńcowych. Obecnie znakiem czasu jest przekonanie, że są to tacy sami pacjenci jak wszyscy inni. Każdy pacjent dializowany czy z zaawansowaną chorobą nerek może mieć wykonaną angiografię, angioplastykę, założone stenty itd.; co więcej, u wielu z nich jest to wręcz nieodzowny warunek zakwalifikowania na listę oczekujących na przeszczep nerki. Współpraca międzyspecjalistyczna poprawia się w dużej mierze dzięki temu, że coraz lepiej znamy patofizjologię tych chorób. Powiedziałbym, że mają one bardzo wiele wspólnych patomechanizmów i zintegrowane myślenie o tych chorobach pomaga w diagnostyce i leczeniu (zamiast patrzenia przez pryzmat ?swojej? choroby, to jest tej, do leczenia której uzyskałem specjalizację).

Starając się leczyć nerki, zwykle pomagamy sercu. Starając się leczyć serce, pomagamy nerkom. A jeśli chodzi o cukrzycę, to mamy do czynienia z jednym z największych hitów współczesnej farmakoterapii internistycznej, czyli z leczeniem chorób serca i cukrzycy poprzez lek, który nasila wydalanie cukru przez nerki. To znaczy, że w nerkach będzie klucz do tego, jak skutecznie leczyć cukrzycę i choroby serca. Opracowano bowiem grupę leków blokujących wchłanianie sodu (który przyczynia się do rozwoju nadciśnienia i uszkodzenia układu krążenia) oraz cukru, czyli powodujących, że sód i cukier są wydalane z moczem. Są w tej chwili wyniki badań, które pokazują, że są to leki wydłużające życie chorym z cukrzycą i współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego właśnie dzięki temu, że działają poprzez nerki.

Można powiedzieć, że te leki połączyły trzy specjalności?

To jest właśnie fascynujące. One spinają te trzy specjalności. Oddziałują na serce, nerki, cukrzycę. Mają unikalny mechanizm działania i jednocześnie mogą przyczynić się do rozwiązania kilku problemów.

Artykuł Niewydolność serca – Nerki są kluczem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W artykule przedstawiono podstawowe dane na temat leczenia w okresie wydolności nerek oraz w okresie skrajnej niewydolności nerek.

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek, charakteryzujące się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej, prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Jest to definicja opisowa.

Cukrzycowa choroba nerek obejmuje jednak zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. Powstaje ona na skutek uszkodzenia włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecne kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:
1.    występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę;
2.    współistnienie z retinopatią cukrzycową;
3.    brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy wyżej wymienione kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć: a. czynniki genetyczne; b. czynniki metaboliczne, takie jak: hiperglikemia, nieenzymatyczna glikacja białek, stres oksydacyjny, zaburzenia lipidowe, nadmierne spożycie białka w diecie; c. czynniki hemodynamiczne; d. nadciśnienie tętnicze; e. zwiększona aktywność układu reninowo-angiotensynowego; f. zwiększone wydalanie albumin z moczem; g. inne czynniki.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów w organizmie i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.

Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu u chorych z cukrzycową chorobą nerek w 5. stadium przewlekłej choroby nerek przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu występujące u chorych w 5 stadium przewlekłej choroby nerek.

U chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek wcześniej i częściej aniżeli u chorych bez cukrzycowej choroby nerek występują objawy niewydolności serca, neuropatii autonomicznej, neuropatii obwodowej, niedokrwistości. U chorych na cukrzycę występuje również zwiększona podatność na zakażenia związane z upośledzoną odpornością.

Skąpoobjawowy przebieg cukrzycowej choroby nerek ma miejsce w stadiach 1-3, zaś niecharakterystyczne objawy związane z zatruciem mocznicowym pojawiają się stopniowo w stadiach 4. i 5. Brak właściwych badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania choroby sprawia, iż ponad 50 proc. chorych do nefrologa lub na oddział nefrologiczny trafia dopiero w 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Pragnę nadmienić, iż chorzy w 5. stadium przewlekłej choroby nerek chorzy wymagają natychmiastowego leczenia nerkozastępczego..

Uwagi praktyczne

U chorych na cukrzycę typu 1 z hiperfiltracją kłębuszkową (eGFR > 140 ml/min) występuje duże ryzyko rozwoju znamiennej albuminurii. Częstość występowania znamiennej albuminurii u tych chorych waha się od 7 do 22%. Dlatego w trakcie leczenia chorych na cukrzycę poza kontrolą glikemii należy kontrolować ciśnienie tętnicze, albuminurię oraz eGFR.

Z kolei częstość występowania znamiennej albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2 określona w różnych badaniach waha się od 6,5 do 42%. Również u tych chorych z cukrzycą typu 2 należy poza glikemią kontrolować także ciśnienie tętnicze, albuminurię i eGFR.

Leczenie chorych z cukrzycową chorobą nerek

Leczenie żywieniowe jest jednym z najważniejszych elementów postępowania z chorym na cukrzycę. Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek, tak aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się być trzy elementy leczenia dietetycznego.

Pierwszym z nich jest podaż białka w zależności od stopnia wydolności nerkowej. U chorych z eGFR > 60 ml/min podaż białka w diecie nie powinna przekraczać 1,0g/kg m.c./ d , zaś u chorych z eGFR < 60 ml/min podaż białka w diecie powinna nie przekraczać 0,8 g/kg m.c/d. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę).

Drugim elementem jest podaż sodu w diecie. Nie powinna ona przekraczać 6,0 g NaCl na dobę. Z kolei nadmierne ilości sodu w diecie mogą niweczyć efekty nefroprotekcyjne inhibitorów konwertazy. Dieta niskosodowa zwiększa przeciwnadciśnieniow i zmniejszający białkomocz efekt blokerów receptora ATI, Dodatkowo nadmierna konsumpcja sodu może być przyczyną oporności ciśnienia tętniczego na leczenie.

Trzecim elementem w postępowaniu dietetycznym u chorych na cukrzycę, szczególnie z cukrzycową chorobą nerek, jest adekwatna suplementacja potasu. U chorych na nadciśnienie zaleca się zapewnienie 50-100 mmol potasu na dobę. Należy jednak pamiętać, że u osób z cukrzycą często występuje tendencja do hiperkalemii, związana z hipoaldosteronizmem hiporeninowym, stosowaniem inhibitorów konwertazy i blokerów receptora ATI dla angiotesyny II, leków moczopędnych oszczędzających potas oraz rozwojem niewydolności nerek. U takich chorych dostarczanie potasu w diecie powinno być odpowiednio zmniejszone.

Leczenie farmakologiczne

Bardzo ważną zasadą postępowania w cukrzycy jest utrzymanie optymalnego wyrównania metabolicznego od chwili rozpoznania cukrzycy. Istnieją dowody kliniczne, że wielokierunkowe postępowanie u chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 z mikroalbuminurią umożliwia regresję albuminurii oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju jawnej nefropatii. Stosowanie się do zasad wieloczynnikowego leczenia u chorych na cukrzycę typu 1 jest znacznie częstsze, gdyż chorzy ci są pod opieką diabetologów. Niestety w przypadku chorych z typem 2 cukrzycy stosowanie powyższych zasad bywa rzadkie.

W leczeniu nadciśnienia u chorych na cukrzycę mogą znaleźć zastosowanie wszystkie klasy leków przeciwnadciśnieniowych.

W dalszej części przedstawiono krótką charakterystykę różnych grup leków i omówiono najważniejsze badania z ich udziałem w monoterapii i leczeniu skojarzonym.

Podsumowując, mimo stosunkowo skąpych danych klinicznych wydaje się, że farmakologiczne obniżanie hiperlipidemii może być efektywnym postępowaniem nefroprotekcyjnym, szczególnie u chorych na cukrzycę ze współistniejącą hipercholesterolemią, białkomoczem, a także z upośledzeniem czynności nerek. Wydaje się, że fenofibrat jest przynajmniej tak samo skuteczny, jeśli nie skuteczniejszy, niż statyny w swoim działaniu nefroprotekcyjnym, jednak wykazuje też działanie uszkadzające nerki, a jego wpływ kardioprotekcyjny jest słabszy. Lekiem z wyboru w terapii hiperlipidemii u chorych na cukrzycę powinny być raczej inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), a fenofibrat powinien być wdrażany raczej równolegle lub jako lek II rzutu.

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 2. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Tabela 2. Nowe metody nefroprotekcji u chorych na cukrzycę

? przeciwciała przeciw TGF-? i inne leki hamujące jego działanie
? hamowanie glikacji prowadzącej do powstawania AGE i hamowanie ich działania
? analogi somotostatyny hamujące oś hgf-igf-1, niepływające na wydzielanie insuliny
? BMP-7
? inhibitory kinaz białek, np. kinazy białek typu C: ruboksystauryna lub kinazy CDK/GSK-3
? inhibitory wazapeptydazy hamujące zarówno enzym konwertujący, jak i neutraną endopeptydazę. Enzym ten odpowiada za degradację licznych hormonów, takich jak: ANP, BNP, CNP, adrenomedulina, urodilatyna i bradykinina
? inhibitor VEGF
? blokada receptorów kanabinoidowych
? oddziaływanie na receptory witaminy D: paricalcitol i inne

Leczenie chorych z cukrzycową chorobą nerek w stadium 5

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy, na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Ważnym problemem u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest wybór optymalnej metody terapii nerkozastępczej. Warunkiem takiego wyboru jest wczesne skierowanie chorego na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek do konsultacji nefrologicznej.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych nie dializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Jako postępowanie drugiego wyboru u chorych na cukrzycę typu 1 z niewydolnością nerek uznaje się przeszczepienie nerki od żywego dawcy (w Polsce musi to być spokrewniony dawca). Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy przeprowadza się przeszczep nerki wyprzedzający leczenie dializacyjne biorcy lub wtedy, gdy leczenie dializacyjne trwa krótko. Roczne przeżycie chorych z przeszczepiona nerką od żywego dawcy wynosi 96,35 proc., a 10-letnie 71 proc. Przeżycie przeszczepu jest nieco gorsze. W przeszczepionej nerce nefropatia cukrzycowa nawraca u wszystkich chorych, ujawnia się zwykle dopiero po 7-8 latach po zabiegu przeszczepienia nerki, a postęp upośledzenia czynności przeszczepionej nerki następuje wolno.

Jeżeli u chorego na cukrzycę z niewydolnością nerek nie istnieje wrażliwość przeszczepienia nerki i trzustki lub przeszczepienia nerki od żywego dawcy, kolejną metodą terapii nerkozastępczej, którą należy rozważyć jest przeszczepienie nerki ze zwłok. Poza wykluczeniem typowych przeciwwskazań do przeszczepienia nerki u biorcy, szczegółowej oceny wymaga stan układu krążenia, zwłaszcza zaawansowanie choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca oraz zmian miażdżycowych w tętnicach biodrowych. Zaawansowane zmiany w tętnicach wieńcowych wymagają korekty przed kwalifikacją do zabiegu przeszczepienia nerki. Do tej metody leczenia kwalifikuje się głównie chorych na cukrzycę typu 1, ale uzyskuje się również dobre wyniki w wyselekcjonowanej grupie chorych na cukrzycę typu 2. Przeżycie chorych na cukrzycę z przeszczepioną nerką jest gorsze niż u pacjentów nie chorujących na cukrzycę, głównie wskutek nasilenia zmian sercowo-naczyniowych w okresie przedtransplantacyjnym, przerostu lewej komory serca i nadciśnienia tętniczego. Rokowanie jest jednak znacząco lepsze niż u chorych na cukrzycę poddanych przewlekłej dializoterapii.

U chorych z przeszczepioną nerką podejmuje się także próby przeszczepiania wysp trzustkowych, ale ta metoda terapii wymaga dalszych udoskonaleń.

U chorych na cukrzycę oczekujących na przeszczep nerki (zgłoszonych na listę oczekujących) oraz u chorych nie kwalifikujących się do przeszczepienia nerki należy dokonać wyboru optymalnej metody dializoterapii. Do dializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj wiek podeszły dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze poinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji oraz względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej. Mimo tych zalet dializoterapia otrzewnowa jest stosowana zaledwie u około 25 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek w USA i około 20 proc. takich chorych w Polsce. Jedną z przyczyn tego małego odsetka jest późne kierowanie chorych na cukrzycę do nefrologa i związana z tym częsta konieczność rozpoczynania hemodializoterapii u chorych na cukrzycę ze wskazań nagłych. Równie często złe warunki mieszkaniowe i higieniczne, brak wsparcia rodziny oraz znaczny stopień inwalidztwa i upośledzenie wzroku, a także przebyte operacje narządów jamy brzusznej, dyskwalifikują chorych do dializoterapii otrzewnowej. Reasumując, jednak podstawową metodą leczenia nerkozastępczego chorych na cukrzycę jest hemodializoterapia.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę. W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min).

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Objawy rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min. W artykule przedstawiono podstawowe dane na temat leczenia w okresie wydolności nerek oraz w okresie skrajnej niewydolności nerek.

Piśmiennictwo

1. Czekalski S.: Cukrzycowa chora nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy. Wydawnictwo Termedia, Poznań, 2007, 1 ? 256.
2. Grzeszczak W.: Cukrzycowa choroba nerek,Via Medica, Gdańsk 2014.
3. Kimmelstiel P., Wilson C. Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. American Journal Pathology 1936: 12: 83-98.
4. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 2007, 49, (suppl. 2) S 12 ? S 154.
5. Silveiro S..P, Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp.: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5
6. Williams M.E., Santon B.C.: Diabetic kidney disease: current challenges. In: Himmelfarb J., Sayegh M.H. (eds) Chronic kidney disease, dialysis, and transplantation, 3rd end. Boston, MA: Elsevier, 2010, pp 39-56.
7. Willis T. Chapter IV: The kinds and forms of ischuretcial medicines, or such as help to stop the urine in excess. W: część I: Pharmaceuticrationalis; or; an exercitation of the operations of medicines in humane bodies. Shewing and signs, causes, and cures of most distempters incident thereunto. Tł. z jęz. łac. Pordage S., w: Dr Willis?s practice and physic, being all the medical works of that renowned and famous physicians, contained within. Dring T., Harper C. and Leigh J., Londyn 1681.
8. Wolf G .: Diabetes and kidney disease, wydawnictwo Wiley-Blackwell, 2013, 1- 266.
9. Zalecenia PTD 2014, Diabetologia Kliniczna, 2014, 4, suppl A, a1-a65.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek ? od patogenezy do współczesnej terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.