Badam się regularnie. Od lat wiem, jak ważna jest profilaktyka, dlatego nie czekam, aż pojawią się niepokojące objawy. Dotychczas jednak za wiele badań – w tym cytologię – płaciłam z własnej kieszeni, traktując to jako inwestycję w zdrowie. Tym bardziej ucieszyłam się, gdy dowiedziałam się, że mogę skorzystać z programu badań przesiewowych opartych na teście HPV HR. Bez kolejek i bez opłat.

Postanowiłam sprawdzić, jak to działa w praktyce. Okazało się, że cała procedura jest niezwykle prosta. Skierowanie znalazłam w Internetowym Koncie Pacjenta, korzystając z aplikacji mojeIKP. Wystarczyło dosłownie parę kliknięć, aby umówić się na badanie w wybranym przeze mnie terminie i miejscu. Bez zbędnych formalności, telefonów i niepotrzebnego stresu. Badanie odbyło się o czasie, w przyjemnej atmosferze. Najpierw odwiedziłam gabinet położnej, później lekarza, który wykonał u mnie także USG ginekologiczne.

W czasach, gdy większość spraw załatwiamy zdalnie, również profilaktyka zdrowotna powinna być na wyciągnięcie ręki. W przypadku programu HPV HR rzeczywiście jest. Niestety, wciąż zbyt wiele kobiet odkłada badania na później. Tłumaczy się brakiem czasu, natłokiem obowiązków, zmęczeniem. Tymczasem wyniki badań opublikowane w prestiżowym czasopiśmie naukowym The Lancet Regional Health – Europe nie pozostawiają wątpliwości: test HPV HR jest skuteczniejszy niż cytologia w wykrywaniu zmian mogących prowadzić do raka szyjki macicy.

Mamy dziś do dyspozycji nowoczesne narzędzie, które pomaga wykryć zagrożenie na bardzo wczesnym etapie. Ale nawet najlepsze badanie nie pomoże, jeśli z niego nie skorzystamy. Dlatego chciałabym zachęcić każdą kobietę, która czyta te słowa: zaloguj się do IKP i sprawdź, czy możesz wykonać test HPV HR. Zajmie to dosłownie chwilę.

Rak szyjki macicy rozwija się przez lata, jednak mamy szansę go zatrzymać. Warunek jest jeden: musimy się badać. Nie jutro, pojutrze, kiedyś. Teraz.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Sprawdziłam to sama. Kilka kliknięć do testu HPV HR pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ponad 33 tysiące kobiet objętych badaniem i wyniki, które potwierdzają blisko dwukrotnie wyższą skuteczność testów HPV HR w wykrywaniu stanów przedrakowych szyjki macicy w porównaniu do cytologii. Końcowe wyniki badań pilotażowych zostały właśnie opublikowane w prestiżowym czasopiśmie naukowym The Lancet Regional Health – Europe

Trendy, które wytyczają naukowcy z Narodowego Instytutu Onkologii, stanowią podstawę do zmian dla innych krajów, szczególnie w Europie Środkowej i Wschodniej. Przede wszystkim jednak upowszechnienie wyników badań oraz zwiększenie akceptacji dla testów HPV HR jako narzędzia diagnostycznego stwarza realną możliwość poprawy niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie raka szyjki macicy w Polsce.

– Dziś ogłaszamy sukces naukowy, który ma konkretne znaczenie dla polskich pacjentek. Praca, jaką wykonał zespół pod przewodnictwem prof. Andrzeja Nowakowskiego, powinna znaleźć konkretne odzwierciedlenie w poradniach ginekologiczno-położniczych posiadających kontrakt z NFZ, które są zobowiązane do realizacji programu profilaktyki raka szyjki macicy. Liczę na to, że mając dowody naukowe potwierdzone publikacją, testy HPV HR będą cieszyć się rosnącym zainteresowaniem, zarówno wśród pacjentek, jak i przedstawicieli ochrony zdrowia. Skuteczna profilaktyka ma znaczenie – podkreśla minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda.

Uzyskane rezultaty badania mają istotne znaczenie dla kształtowania polityki zdrowotnej i praktyki klinicznej w krajach, które dotychczas realizują programy oparte na cytologii lub planują organizację programów badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Publikacja w renomowanym czasopiśmie The Lancet Regional Health – Europe potwierdza wysoką jakość uzyskanych dowodów naukowych.

– Dzięki współpracy z Ministerstwem Zdrowia polskie kobiety mają dostęp do najnowocześniejszego i najskuteczniejszego narzędzia w profilaktyce raka szyjki macicy. Test HPV HR powinien stać się jedynym obowiązującym testem przesiewowym, a nasze dowody naukowe uzyskane w polskiej populacji potwierdzają słuszny kierunek zmian w systemie profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce, który został przyjęty w lipcu 2025 roku – wyjaśnia prof. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy NIO, i dodaje: – Apeluję z tego miejsca do wszystkich zarządzających placówkami, ale także do ginekologów i położnych, aby wykonywali swoim pacjentkom badania przesiewowe HPV HR w programie profilaktyki. Im szybciej wprowadzimy mentalną zmianę w tym obszarze i zrezygnujemy z cytologii jako badania pierwszego wyboru, tym skuteczniej będziemy pomagać kobietom dbać o ich zdrowie.

Zgodnie z rekomendacjami opublikowanymi w 2025 roku przez European Commission Initiative on Cervical Cancer testy HPV HR stanowią obecnie jedyną rekomendowaną metodę badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy w Europie. Profesor Nowakowski był członkiem zespołu, który opracował rekomendacje.

Funkcjonujący w Polsce Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy znajduje się obecnie w fazie transformacji. W perspektywie krótkoterminowej konieczne jest wycofanie cytologii jako podstawowego badania przesiewowego w ramach programu i pozostawienie jedynie testu HPV HR z uzupełniającą cytologią na podłożu płynnym jako jedynej, spójnej z rekomendacjami europejskimi formy badań przesiewowych.

– Należy przypomnieć, że test HPV HR umożliwia blisko dwukrotne zwiększenie wykrycia zagrożenia rakiem szyjki macicy oraz stanów przedrakowych, ale również wirusa, mogącego wywołać nowotwór w przyszłości. To ważne, bo nawet w przypadku niezdiagnozowania raka po wykonaniu testu w danym momencie, ta wiedza automatycznie uruchamia zwiększoną czujność onkologiczną, zarówno u pacjentki, jak i lekarza prowadzącego. Warto więc korzystać ze wszystkich sposobów zapisywania się na te badania, a dzięki Centralnej e-Rejestracji dostępność badań profilaktycznych dla kobiet przybrała nową skalę – dodaje dr hab. n med. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii.

Najważniejsze i największe dotychczas polskie badanie dotyczące profilaktyki raka szyjki macicy to efekt współpracy Ministerstwa Zdrowia, zespołu badawczego pod kierownictwem prof. Andrzeja Nowakowskiego z Narodowego Instytutu Onkologii oraz Narodowego Funduszu Zdrowia. Pilotaż przyczynił się bezpośrednio do zmiany standardu badań w programie profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Co więcej, badanie to będzie opiniotwórcze dla pozostałych krajów Europy Środkowo-Wschodniej oraz innych państw świata, które nadal prowadzą screening cytologiczny.

O projekcie badawczym

W okresie od 29.10.2019 r. do 31.12.2023 r. w ramach umowy pomiędzy Narodowym Instytutem Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytutem Badawczym w Warszawie (NIO-PIB) a Ministrem Zdrowia realizowano w Polsce „Pilotaż badań HPV-DNA”. Było to jedno z zadań Narodowej Strategii Onkologicznej. NIO-PIB realizował projekt we współpracy z 8 konsorcjami współpracującymi na terenie całego kraju. Całkowita wartość projektu wyniosła 6 168 266,06 zł. Pilotaż miał na celu porównanie skuteczności dotychczasowego standardu – cytologii ginekologicznej względem testu HPV HR z następową cytologią na podłożu płynnym (LBC) w wykrywaniu stanów przedrakowych i raka szyjki macicy w warunkach rutynowej praktyki klinicznej w Polsce i wybór optymalnej formy badań przesiewowych.

Końcowe wyniki pilotażu zostały opublikowane 8 maja 2026 roku w prestiżowym czasopiśmie naukowym – The Lancet Regional Health – Europe w pracy autorstwa Nowakowskiego A., Macios A., Glińskiej P., Chmielewskiej A., Janik B., Jędrzejewskiej I., Klimiuk A., Chmielik E., Bobkiewicza P., Kapuśniak E., Podolskiego J., Prokurat E., Arbyna M. oraz Kamińskiego M.F., pt. „Primary human papillomavirus screening versus cytology for detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or higher in Poland: a parallel-group, randomised controlled trial”. Przeprowadzone badanie objęło ponad 33 tysiące kobiet i stanowi jedyne tego typu przedsięwzięcie w Europie Środkowo-Wschodniej oraz jedno z nielicznych na świecie o podobnej konstrukcji. Jego wyniki jednoznacznie wskazują na blisko dwukrotnie wyższą skuteczność testów HPV HR w wykrywaniu zagrożenia rakiem szyjki macicy w porównaniu do cytologii.

Osiągnięte rezultaty stanowią efekt współpracy Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie i działającego w jego strukturze Centralnego Ośrodka Koordynującego oraz ośrodków współpracujących.

Artykuł Test HPV HR zmienia zasady gry. Badanie skuteczniejsze niż cytologia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Bobek-Billewicz, zastępcą dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki, kierującą Zakładem Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Centrum Onkologii-Instytutcie im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Pani Profesor, jak rozwija się diagnostyka i leczenie onkologiczne na świecie?

Można śmiało powiedzieć, że nie ma onkologii bez diagnostyki obrazowej. Dzisiaj to po prostu niemożliwe. Diagnostyka obrazowa jest niezbędna na każdym etapie rozpoznania nowotworu i leczenia. Wykrycie zmiany bardzo często odbywa się w badaniach obrazowych wykonywanych jako badania przesiewowe czy u chorych z objawami klinicznymi. Obecnie często zmiany podejrzane o chorobę nowotworową są wykrywane niejako przypadkowo w czasie badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Takie zmiany nazywamy incydentalomami. W następnym etapie staramy się, czasem wykorzystując różne metody obrazowania, przybliżyć rozpoznanie. Oczywiście ostateczne rozpoznanie nowotworu jest stawiane na podstawie badania cytologicznego i/ lub histopatologicznego.

Aby takie badanie wykonać, potrzebne jest pobranie fragmentów guza za pomocą biopsji wykonywanej dziś zawsze pod kontrolą technik obrazowych bądź usunięcie całego guza lub jego części w czasie zabiegu operacyjnego. U ogromnej większości chorych taki zabieg jest planowany z wykorzystaniem technik obrazowych. Do planowania leczenia onkologicznego konieczna jest wiedza na temat lokalizacji guza, jego wielkości, przerzutów do węzłów i przerzutów odległych. Informacje te w znacznej części są uzyskiwane za pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Także ocena odpowiedzi na leczenie, skuteczności leczenia czy rozpoznawanie wznowy nie są możliwe bez diagnostyki obrazowej.

Ale obecnie dla prowadzenia zaawansowanych metod leczenia onkologicznego określanych mianem spersonalizowanej onkologii te wyżej wymienione informacje o nowotworze to za mało. Obecne wyzwania przed diagnostyką obrazową to ocena, charakterystyka biologii guza, poszukiwanie cech guza pozwalających wybrać optymalne leczenie na każdym etapie.

Ze względu na nowe metody leczenia systemowego, w tym immunoterapię, konieczne są także inne niż tylko ocena wielkości i wzmocnienia kontrastowego metody oceny odpowiedzi na leczenie.
Nie mam kompetencji, aby mówić o rozwoju leczenia onkologicznego, należałoby takie pytanie zadać onkologom, radioterapeutom, chirurgom, hematologom, a zapewne także genetykom i biologom molekularnym.

Jakie są nowe możliwości diagnostyki w Centrum Onkologii w Gliwicach?

Można powiedzieć, że w Centrum Onkologii w Gliwicach (a właściwie powinniśmy powiedzieć w gliwickim oddziale Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej–Curie) dysponujemy niemal wszystkimi metodami diagnostyki obrazowej. W diagnostyce raka piersi możemy wykonać wszystkie dostępne dziś rodzaje badań: mammografię rozszerzoną o tomosyntezę i mammografię spektralną ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię z elastografią i opcją dopplerowską, badanie MR piersi. Wykonywane są biopsje zmian podejrzanych w piersi pod kontrolą USG, mammografii i rezonansu magnetycznego.

Badanie całego ciała konieczne dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania nowotworu możemy w Instytucie wykonać za pomocą badania PET/CT, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest bardzo ważna dla wyboru optymalnej metody leczenia. Trzeba zaznaczyć, że dysponujemy dwuenergetycznym tomografem komputerowym, który pozwala łatwiej zobaczyć zwłaszcza małe, wzmacniające się kontrastowo zmiany, oraz w części przypadków lepiej scharakteryzować zmiany podejrzane, a więc z większą pewnością powiedzieć, czy to jest nowotwór, czy nie. Czy konieczna jest biopsja lub operacja, czy też zmiana ma cechy zmiany łagodnej. Badanie tym aparatem ma też inne zalety, np. pozwala lepiej rozpoznawać zatorowość płucną będącą częstym i groźnym schorzeniem u chorych na nowotwory złośliwe.

Rezonanse magnetyczne, którymi dysponuje Instytut, są bardzo nowoczesnymi systemami dysponującymi wszystkimi opcjami badań potrzebnych w diagnostyce onkologicznej.
Od roku w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Instytutu wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i interwencyjnej będące uzupełnieniem innych metod leczenia stosowanych w Instytucie. Instytut dysponuje systemami PET/CT oraz ma możliwość produkowania radiofarmaceutyków do badań PET.

Nowoczesne systemy obrazowania pomagają w określeniu stopnia zaawansowania choroby. Czy dzięki temu można lepiej zaplanować zabieg operacyjny, radioterapię, a także przewidzieć skuteczność leczenia?

Tak, planowanie zabiegu operacyjnego i planowanie radioterapii na podstawie badań obrazowych to codzienna praktyka kliniczna. Te metody leczenia są niemożliwe do przeprowadzenia bez ścisłej współpracy diagnostów obrazowych, a więc radiologów i medyków nuklearnych z klinicystami. Natomiast w zakresie wykorzystania badań obrazowych do określenia czy dany lek, dana metoda leczenia będzie skuteczna i monitorowania potem wyników leczenia, jesteśmy raczej na początku drogi. Możemy już dziś opisać czy wskazać cechy guza widoczne w badaniach obrazowych pozwalające optymalizować proces leczenia.

Można dużo powiedzieć o unaczynieniu guza na podstawie badań perfuzji, budowie tkanki na podstawie obrazowania dyfuzji, metabolizmie na podstawie badań PET czy metabolitach zawartych w tkankach na podstawie spektroskopii MR, ale ciągle daleka droga przed nami.

Jest ważne, aby za pomocą obrazowania, a więc nieinwazyjnie, bez konieczności pobierania materiału guza do badań, można było określić, opisać jak najwięcej charakterystycznych cech nowotworu. Nowotwór zmienia się w czasie leczenia, jest więc ważne, aby móc śledzić te zmiany, stale wiedzieć, jaki ten nowotwór jest, aby jak najskuteczniej go zwalczać.

Czy postęp, jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania sprawia, że zwiększa się dostępność i poprawia się jakość badań diagnostycznych i leczenia?

Na pewno poprawia się jakość badań obrazowych, także w sensie ilości informacji na temat nowotworu i tkanek zdrowych, jakie możemy obecnie uzyskać. Na pewno jakość diagnostyki obrazowej ma wpływ na jakość leczenia, bo diagnostyka obrazowa jest jednym z głównych elementów w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Nie jestem natomiast pewna, czy można powiedzieć, że postęp w diagnostyce wprost przekłada się na lepszą dostępność, ale na pewno wszystkie metody diagnostyki obrazowej są dziś w Polsce znacznie łatwiej i szerzej dostępne niż to było kilka czy kilkanaście lat temu.

W Gliwicach jest już dostępny najnowszy tomograf spektralny. Jak ocenia Pani jego możliwości diagnostyczne na podstawie pierwszych doświadczeń?

Dwuenergetyczna, czasem nazywana spektralną, tomografia komputerowa pozwala uzyskać więcej informacji niż jest to możliwe za pomocą klasycznej wielorzędowej tomografii komputerowej. Ta dwuenergetyczność jest przez różne firmy uzyskiwana różnymi technikami, a metoda jest dostępna na rynku ok. 10 lat.

Technika dwuwarstwowego spektralnego detektora jest najnowszą techniką dwuenergetycznej tomografii komputerowej. W Instytucie w Gliwicach badamy chorych za pomocą takiego aparatu od kilku miesięcy. W badaniu, oprócz klasycznych obrazów TK, uzyskujemy mapy pozwalające przede wszystkim lepiej zobaczyć, rozpoznać patologiczne wzmocnienie kontrastowe, a więc poprawia się czułość badania. Z większą pewnością możemy także potwierdzić lub wykluczyć wzmocnienie kontrastowe małych zmian, których ocena w klasycznej tomografii bywa bardzo trudna, a więc u części chorych uniknąć biopsji.

Łatwiejsze jest rozpoznanie zatorowości płucnej, wykonanie angiografii. Ponieważ można uzyskać wirtualne obrazy bez wzmocnienia kontrastowego z obrazów po dożylnym podaniu środka kontrastującego, można bez ryzyka utraty informacji zrezygnować z wykonania jednej akwizycji, a więc obniżyć dawkę promieniowania, jaką chory otrzymuje w czasie badania.

Podejmowanie decyzji w opiece onkologicznej jest stosunkowo złożone. Personel musi oceniać korzyści i zagrożenia na każdym etapie procesu leczenia. Czy można zwiększać pewność diagnostyczną w przypadku pacjentów onkologicznych?

Myślę, że w ogóle podejmowanie decyzji w medycynie jest złożone, a zwiększenie pewności diagnostycznej przed rozpoczęciem leczenia jest istotne w leczeniu większości chorób.

Zaawansowane metody obrazowania, wykorzystywanie różnych modalności diagnostycznych i różnych metod w obrębie modalności na pewno zwiększa pewność diagnostyczną. Tak jak leczenie onkologiczne, także diagnostyka powinny być już dziś albo już wkrótce krojone na miarę konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby. Spersonalizowana onkologia wymaga spersonalizowanej diagnostyki.

Jak Pani ocenia wagę systemów postprocessingu badań obrazowych? Co zmieniło się w ostatnich latach w tej dziedzinie?

Obecnie ocena i opisywanie większości badań TK, MR, PET/TK, PET/MR i innych bez przeznaczonego do tego oprogramowania jest po prostu niemożliwe. Proszę spróbować sobie wyobrazić obejrzenie i przeanalizowanie bez takich programów kilku czy kilkunastu tysięcy obrazów. A poza tym część tych obrazów w stanie surowym bez przerobienia na różne rodzaje map nie pozwala na wyciągnięcie wniosków ani nawet na zobaczenie ukrytej w nich informacji. Programy te pozwalają nam zobaczyć dużo więcej niż na zwykłych obrazach anatomicznych, bez nich część danych uzyskanych w badaniu byłaby niemożliwa do oceny, niewidoczna w postaci możliwej do oceny. Systemy postprocessingowe do oceny badań są dziś na pewno coraz szerzej dostępne, bardziej przyjazne dla użytkownika i coraz częściej przeznaczone do oceny konkretnego narządu czy metody badania.

Jak ocenia Pani poziom radiologii zabiegowej i diagnostyki obrazowej w onkologii w Polsce?

Nie sądzę, abym miała kompetencje czy prawo do formułowania takich ocen. Radiologia zabiegowa ma w Polsce długą i pełną sukcesów historię. Koleżanki i koledzy zajmujący się tą dziedziną radiologii od lat wykonują z sukcesem wiele, większość wykonywanych na świecie rodzajów zabiegów. Radiologia zabiegowa w onkologii jest dość młodą dziedziną, ale również te procedury wykonywane są w wielu ośrodkach. Diagnostyka obrazowa jest fascynującą, bardzo szybko rozwijającą się dziedziną medycyny, a jej poziom jest w Polsce wysoki i bardzo się staramy, aby jakość diagnostyki była coraz lepsza.

Rozmawiała Maria Wójcik

Artykuł Rozwój i zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Katarzyna Kokoszyńska–Brejnakowska (w imieniu zespołu Samodzielnej Pracowni Bioinformatyki i Biostatystyki)

Rak szyjki macicy to nowotwór złośliwy, który stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny. Na świecie, w ciągu roku, rozpoznaje się około 500 000 przypadków nowych zachorowań, z czego ponad połowa kończy się śmiercią pacjentki. Polska, niestety, wciąż jest krajem o wysokiej zachorowalności i umieralności z powodu tego nowotworu. Dotychczas podstawową metodą profilaktyki i wczesnej diagnostyki były badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy. Mimo niewątpliwej wartości skriningowych badań cytologicznych, zasadniczym ograniczeniem tej metody jest jej stosunkowo niska czułość. Znacznie efektywniejsze w wykrywaniu tzw. zmian przedrakowych jest skojarzone badanie cytologiczne i molekularno-genetyczna charakterystyka onkogennych typów wirusów brodawczaka ludzkiego (HPV). Wykonanie kobietom z pewnymi nieprawidłowościami w preparacie cytologicznym, testu w kierunku obecności infekcji onkogennymi typami HPV pozwala na lepsze ukierunkowanie dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia.

W ramach konsorcjum Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie oraz firmy NZOZ Meditest ? Diagnostyka Medyczna opracowano nowy test diagnostyczny, który pozwalana na czułą, specyficzną i tanią detekcję grupy 15 onkogennych typów HPV w wymazie z szyjki macicy. Zastosowana w projekcie metoda multiplex real-time PCR jest obecnie powszechnie używana w diagnostyce wirusologicznej, wymaga jednak indywidualnego podejścia w przypadku każdego badanego mikroorganizmu.

Aby zoptymalizować metodę, odpowiednio dobrano sekwencje tzw. primerów (starterów) i sond molekularnych oraz warunki reakcji. To zwiększa wiarygodność kliniczną testu, a zwłaszcza podnosi próg detekcji patogenów i swoistość diagnostyczną. W sondach tych została wykorzystana innowacyjna technologia LNA, która nie była dotychczas stosowana w testach, wykrywających poszczególne szczepy wirusa HPV.

Dzięki temu nowatorskiemu rozwiązaniu powstało innowacyjne narzędzie diagnostyczne, czyli test, łączący cechy badania cytologicznego i HPV. Projekt został zrealizowany w ramach programu Narodowego Centrum Badań i Rozwoju INNOTECH ? programu wsparcia nauki i przedsiębiorstw w zakresie realizacji innowacyjnych przedsięwzięć z różnych dziedzin nauki i branż przemysłu.

Artykuł Test skriningowy na obecność onkogennych typów wirusów HPV oparty o technologię LNA ? innowacyjne narzędzie w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Antonim Bastą, wieloletnim kierownikiem Katedry Ginekologii i Położnictwa oraz Kliniki Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum UJ, honorowym prezesem Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Podczas uroczystego pożegnania, otrzymał Pan m.in. obraz, na którym został Pan przedstawiony jako Kazimierz Wielki, gdyż zastał Pan klinikę  drewnianą, a pozostawił murowaną. A co Pan sam uważa za swój największy zawodowy sukces?

Nie wiem, czy koledzy trochę nie przesadzili z tym porównaniem. A zawodowe sukcesy… Jeśli chodzi o ginekologię onkologiczną, to rozszerzyłem zabiegi operacyjne o usuwanie węzłów chłonnych okołoaortalnych w niektórych przypadkach raka narządu rodnego. Druga rzecz: poszerzyłem metody diagnostyczne, operacyjne i rekonstrukcyjne w leczeniu raka piersi.

Druga sprawa ? naukowa: habilitowałem siedmiu kolegów, z czego czterech już jest profesorami, a trzech ? doktorami habilitowanymi. Byłem też promotorem 31 prac doktorskich. Poza tym w mojej klinice ponad 40 doktorów uzyskało specjalizację z ginekologii i położnictwa, a 12 z ginekologii onkologicznej.

Bardzo ważny był również dla mnie remont kliniki ? może dlatego koledzy uznali, że zastałam klinikę ?drewnianą?, a pozostawiłem ?murowaną?. Klinika rzeczywiście była bardzo zniszczona. W momencie, kiedy spadł sufit na łóżko, na którym przed chwilą operowaliśmy pacjentkę, wiedziałem, że coś trzeba zrobić…

Sufit naprawdę spadł na łóżko operacyjne?

Tak. Całe szczęście, że 2 minuty wcześniej przenieśliśmy pacjentkę na łóżko! Gdybyśmy tego nie zrobili, pacjentka prawdopodobnie by zginęła. I nie wiadomo, czy operatorzy by nie zginęli.

Klinika była rzeczywiście w tak złym stanie, że sufit odpadał? Brzmi to tragicznie?

Tak, to brzmi tragicznie, nie mówiliśmy o tym zdarzeniu nikomu. To mnie zmobilizowało, żeby szukać pieniędzy na remont. Nie miałem żadnych pieniędzy na jego rozpoczęcie. Oczywiście, można było naprawić tylko sufit, ale to by wiele nie dało. Byłem już wtedy szefem kliniki i katedry. Podjąłem dosyć trudną dla mnie decyzję o remoncie katedry, a była ona wielkości małego szpitala, były tam wielkie sale, w sumie 200 łóżek dla kobiet i ponad 100 łóżek dla noworodków. Teraz po remoncie ? bo prawie zakończyliśmy remont ? mamy sale jedno- oraz dwu- i trzyłóżkowe, na położnictwie wszystkie z sanitariatami, a na ginekologii ? większość sal ma sanitariaty.

A skąd udało się dobyć pieniądze?

To była makabra, prosiłem wszędzie, gdzie mogłem. Dostałem pieniądze z Ministerstwa Zdrowia, potem z Unii Europejskiej, z Ministerstwa Nauki, Fundacji na rzecz Nauki Polskiej, założyliśmy też Fundację na rzecz Rozwoju Onkologii Ginekologicznej, były również wpłaty indywidualne.

A jak to się właściwie stało, że został Pan lekarzem?

To był przypadek, bo ja najpierw złożyłem dokumenty na wydział prawa. Ale w czerwcu, niedługo przed egzaminami, przeczytałem książkę o dr. Semmelweisie, odkrywcy gorączki połogowej. Był strasznie prześladowany za to, co odkrył, a potem znalazł się nawet w szpitalu psychiatrycznym. Ta książka zrobiła na mnie takie wrażenie, że pojechałem, zabrałem dokumenty z wydziału prawa i zaniosłem na medycynę. Oczywiście za pierwszym razem nie dostałem się, bo to był inny typ egzaminu niż na prawo. Ale w następnym roku tak się uczyłem, że pod względem liczby uzyskanych punktów byłem trzynasty z kolei.

Taka nagła zmiana pod wpływem książki?

Tak, pod wpływem jednej książki. Trudno powiedzieć dlaczego tak się stało, ale to prawda. W rodzinie też nie miałem tradycji lekarskich.

A skąd wybór specjalizacji ginekologicznej?

To też był przypadek. Byłem w kole naukowym chirurgii dziecięcej, ale dostałem się na studencką praktykę do Belgradu na oddział ginekologiczno-położniczy. I tak mocno zaangażowałem się w pracę, że gdy wróciłem do kraju, stwierdziłem, że będę ginekologiem-położnikiem.

Połączył Pan jednak ginekologię z onkologią?

Były u nas wielkie tradycje onkologiczne, prof. Schwarz, profesor Madej ? to byli znakomici chirurdzy ginekologiczni, jedni z najlepszych w Polsce. Ja na początku swojej pracy zakosztowałem ginekologii onkologicznej. Później zrobiłem specjalizację z ginekologii onkologicznej, jak już powstała.

Czuje się Pan bardziej ginekologiem czy onkologiem?

Bardziej onkologiem ginekologicznym.

Pan prof. Mirosław Wielgoś mówił, że postawił Pan polską ginekologię onkologiczną na światowym poziomie…

Miałem zacięcie operatorskie, a oprócz tego założyłem oddział chemioterapii, żeby pacjentki po operacji nie musiały iść do centrum onkologii i czekać tam na chemioterapię. Przywróciłem też brachyterapię.

Zajmował się Pan leczeniem raka szyjki macicy…

Rakiem szyjki macicy zajmowałem się jeszcze razem prof. Schwarzem,  z którym miałem okazję współpracować przez pierwsze lata, a potem z prof. Madejem, ojcem chrzestnym polskiej kolposkopii. Szyjka macicy to był mój ?konik? ? jak to mówią. Jesteśmy chyba jedyną kliniką w Polsce, która potrafi diagnozować i operować wczesne postaci raka szyjki, gdzie można zachować płodność.

Pamiętajmy, że cytologia tylko określa, że są komórki rakowe. A kolposkopia pokazuje lokalizację, w której części szyjki macicy są te komórki zlokalizowane. Na podstawie badania kolposkopowego można pobierać wycinki do badania histologicznego. Na podstawie tych i jeszcze innych cech kwalifikujemy kobiety, które można operować konizacją, co daje lepsze rezultaty, jeśli chodzi o płodność, a u których należy wykonać trachelektomię laparoskopową z zewnątrzotrzewnową limfadenektomią. Zaczynamy od limfadenektomii i później resetujemy szyjkę macicy, czyli wykonujemy trachelektomię.

Co powinna zrobić kobieta, jeśli będzie miała nieprawidłowy wynik cytologii?

Natychmiast powinna się zgłosić do dobrego ginekologa-onkologa.

Zachęcałby Pan do przyjazdu do Krakowa?

Jeśli chodzi o operację z zachowaniem płodności, to tak. W moim odczuciu nasza klinika jest najlepszym ośrodkiem w Polsce, jeśli chodzi o te przypadki.

Kierowana przez Pana klinika uzyskała europejską akredytację jako europejskie centrum ginekologii onkologicznej. Wiele klinik w Polsce ma taką akredytację?

Byliśmy pierwszą kliniką w Polsce, która uzyskała taką akredytację. Wtedy, kiedy my otrzymaliśmy akredytację, tym mianem została uhonorowana jeszcze tylko klinika w Norwegii.

A jak Pan dziś ocenia stan polskiej ginekologii onkologicznej? Jest na poziomie światowym?

Niestety, nie. Po pierwsze powinny być zalecenia, jeśli chodzi o kwalifikacje do leczenia, czy powinno to być leczenie operacyjne, czy raczej powinna to być chemioterapia lub radioterapia. Druga sprawa, jeśli kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, to trzeba uwzględniać stan pacjentki. Pacjentki starsze, wyniszczone, nie mogą mieć radykalnej operacji, bo nie będą już w stanie znieść np. chemioterapii w raku jajnika. Bardzo dużo jest jeszcze do zrobienia.

Nie kieruje już Pan katedrą i kliniką, ale nie zaprzestał Pan pracy zawodowej?

Nie kieruję. Skończyłem 70 lat i powiedziałem sobie, że jak kończę 70 lat, to przechodzę na emeryturę i już nie wtrącam się w pracę w klinice. Nadal tu jednak jeszcze pracuję, a poza tym mam swój gabinet prywatny, w którym diagnozuję i operuję.

W rodzinie ma Pan następców?

Jeden syn, Paweł, jest lekarzem, już się habilitował i jest docentem z zakresu ginekologii i położnictwa. Poszedł w moje ślady.

Jaką rolę w Pana życiu odgrywa rodzina?

Bardzo dużą. Bardzo troszczę się o moich dwóch synów, chociaż muszę przyznać, że niestety często jak byli młodsi, to nie poświęcałem im zbyt wiele czasu. To mój wielki błąd, ale nie było wyjścia, pracowałem od rana do nocy. Żona też bardzo mi pomagała. Pochodzę z dużej rodziny, nas w domu było ośmioro rodzeństwa, dlatego rodzina zawsze odgrywała dla mnie ważną rolę.

Czy to prawda, że teraz chce się Pan też zająć filozofią w onkologii?

Na pewno w leczeniu choroby onkologicznej ważna jest nie tylko sama terapia. Chciałbym się też tym zająć. Na pewno bardzo ważna jest psychika. Kobiety, które się poddają i nie chcą się leczyć, bardzo szybko umierają. Z kolei te, które walczą, to żyją wiele lat ? nawet pomimo niekorzystnych rokowań. Psychika ma ogromne znaczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zastałem Klinikę ?drewnianą? pozostawiłem ?murowaną? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka (ZSO)
Dry Eye Disease (DED)/Dry Eye Syndrome (DES)
Dysfunkcja gruczołów Meiboma Meibomian Gland Dysfunction (MGD)  
Zespół dysfunkcyjnych łez
Dysfunctional Tear Syndrome (DTS)
Zaburzenia powierzchni oka
Ocular Surface Disease (OSD)

DEFINICJA i objawy ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka pojawiającego się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy. ZSO jest wieloczynnikową chorobą łez i powierzchni oka objawiającą się dyskomfortem, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego oraz uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszy jej zwiększona osmolarność filmu łzowego i zapalenie. Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzującej się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej.

Zaburzenia powierzchni oka (OSD), czyli potocznie ?suche oko? to grupa schorzeń, objawiających się najczęściej jako uczucie ?piasku pod powiekami?, uczucie ciała obcego, uczucie suchości, pieczenie, zaczerwienienie oczu lub paradoksalne poniekąd, aczkolwiek bardzo częste, nadmierne łzawienie (tzw. ?płaczące suche oko?). Dodatkowo mogą występować zaburzenia widzenia, ból i światłowstręt. Nasilenie objawów jest różne w zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Badania pokazują, że problem ten dotyka co najmniej 35% ogólnej populacji ludzkiej na świecie, a wśród osób noszących soczewki kontaktowe nawet 75%. Wg wyników pierwszych polskich badań epidemiologicznych (Epidemiological Studies of the Prevalence of Ocular Surface Disease (OSD) in Polish Population Based on the ODISSEY Algorithm; Ambroziak et al) zaprezentowanych na tegorocznym Światowym Kongresie Okulistycznym w Meksyku, w Polsce aż 63% populacji pacjentów zgłaszających się do lekarzy okulistów cierpi z powodu objawów suchego oka, które w sposób znaczący obniżają ich jakość życia. Ryzyko pojawienia się tego schorzenia wzrasta z wiekiem, jest wyższe u kobiet i często związane z czynnikami środowiskowymi (np. przebywaniem w klimatyzowanych pomieszczeniach).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni oka. Wynika z przewlekłego zablokowania ujść gruczołów z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi ich wydzieliny odpowiedzialnej za odporność filmu łzowego na odparowywanie. Bardzo często współwystępuje zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie. Zwykle dolegliwości dotyczą obu oczu choć często schorzenie przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, czyli nie dając objawów. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Gruczoły Meiboma są zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi leżącymi w zespoleniu śluzowo-skórnym powiek. Nazywa się je także gruczołami tarczkowymi. Produkują lipidy polarne oraz mieszaninę tłuszczów niepolarnych, które podczas mrugania są rozprowadzane po powierzchni rogówki i tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego. Stanowi ona barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu, utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka oraz opóźnia parowanie łez.

W przypadku zaburzenia jej produkcji pojawia się niestabilność filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia zespołu suchego oka. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest pierwotnie prawidłowa, ale nadmierne odparowywanie łez prowadzi do dezintegracji struktur prowadząc do zaburzeń widzenia i objawów dyskomfortu. Badania kliniczne wykazują, iż w 86% przypadków zaburzeń powierzchni oka występowanie objawów związane jest z nadmiernym parowaniem filmu łzowego.

Zespół suchego oka (ZSO)

ZSO jest odpowiedzialny za większość zaburzeń powierzchni oka; jest schorzeniem długoterminowym, którego częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Dwie podstawowe postaci ZSO to:
?    związana z nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego (Evaporative DED; EDED)
?    związana z zaburzeniami/ niedostatkiem warstwy wodnej (Aqueous Deficient DED; ADDED)

Przyczyny upośledzonej produkcji filmu łzowego:
?    Wrodzone
?    Nabyte

Ostre ZSO (Acute DED)
?    limfocyty Th-1, Interferon gamma, IL-10, pamięć immunologiczna komórek T efektor pamięci CD 44, CD62, CD4 (autoimmunomodulacja)

Przewlekłe ZSO (chronic DED)
?    Th-17 (specyficzny promotor zaburzeń homeostazy na powierzchni oka)

ZSO związane z wiekiem (Age related DED)

Klasyfikacja ZSO

Suche oko spowodowane niedoborem łez
Niezwiązane z zespołem Sjögrena
?    Pierwotne i wtórne zaburzenia wydzielania łez
?    Niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych
?    Obniżenie czucia rogówki

Zespół Sjögrena

Suche oko spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego
?    Związane z zapaleniem brzegów powiek
?    Zaburzenia mrugania
?    Zaburzenia związane ze szparą powiekową i przyleganiem powiek

Zespół Sjögrena

(Sjögren?s syndrome-SS) jest przewlekłą chorobą zapalną z grupy układowych chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w jej przebiegu dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego (szczególnie gruczołów łzowych i ślinowych) i upośledzenia ich czynności, a także do zmian zapalnych w wielu układach i narządach (m.in. zapaleń stawów, nerek, trzustki, nerwów obwodowych i tarczycy).

Wyróżnia się 2 postacie zespołu Sjögrena: pierwotną oraz wtórną (zespół suchości nałożony na objawy choroby podstawowej), postać pierwotna stanowi 40% przypadków zachorowań.

Podstawowa diagnostyka ZSO

Diagnostyka ZSO ? główne zasady:
?    Należy rozpocząć od najmniej inwazyjnego badania
?    Stopniowo przechodzić do bardziej inwazyjnych
?    Badania wykonywane poza kolejnością mogą dawać mylące wyniki
?    Po badaniach indukujących łzawienie należy odczekać wystarczającą ilość czasu ? zwykle wystarczy 5 minut

Według DEWS w codziennej praktyce sekwencja stosowanych testów diagnostycznych powinna zawierać:
?    wywiad kliniczny (historię choroby),
?    kwestionariusz dotyczący występujących objawów,
?    czas przerwania filmu łzowego z fluoresceiną (FBUT),
?    ocenę barwienia powierzchni oka fluoresceiną z zastosowaniem filtra żółtego w oparciu o skalę stopniującą
?    test Schirmera I ze znieczuleniem lub bez znieczulenia i/lub test Schirmera II ze stymulacją jamy nosowej,
?    ocena morfologii brzegów powiek oraz gruczołów Meiboma, ocena wydzieliny (ekspresja) gruczołów Meiboma.

Pozostałe dostępne testy mogą być indywidualnie dołączone do schematu zależnie od dostępności, możliwości wykonania oraz celu badania. Powszechnie są stosowane kwestionariusze dotyczące objawów ZSO.

Tabela na podstawie International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:108?52. 1. Korb i wsp. Optom Vis Sci 2005;82:594?601.

Spośród tych kwestionariuszy najczęściej stosuje się OSDI

Wskaźnik OSDI = suma wyników dla wszystkich udzielonych odpowiedzi x 25 podzielone przez liczba udzielonych odpowiedzi; (ocena w skali od 1 do 100; im wyższy wynik, tym większy stopień zaburzeń powierzchni oka.

OSDI wydaje się najbardziej uznanym wskaźnikiem stanu powierzchni oka, dobrze ocenianym w analizach porównawczych z NEI VFQ 25 czy kwestionariuszem McMonniesa lub Wersją Skróconą Form-12 Health Status Questionnaire oraz dobrze korelującym z uzyskanymi w nich wynikami i stosowaniem substytutów filmu łzowego.

Wynik powyżej 12 wskazuje na suche oko (czułość 60%, specyficzność 83%), jego wykonanie zajmuje jedynie minutę. Połączenie OSDI z testami klinicznymi (Schirmer I, barwienie zielenią lizaminy) i odczuwaniem ZSO przez pacjenta podnosi czułość do 80%, ale obniża tym samym nieznacznie specyficzność do 79%.

W badaniach klinicznych najczęściej stosowana w oparciu o OSDI kwalifikacja ZSO to:
0?12 ? wynik prawidłowy,
13?22 ? łagodny ZSO,
23?32 ? umiarkowany ZSO,
33?100 ? ciężki ZSO.

ODDISEY algorytm ? europejski konsensus dotyczący diagnostyki oraz leczenia KCS (keratoconjunctivitis sicca). W ciężkim suchym oku celem rozpoznania, jeśli brak korelacji w testach podstawowych, wykonujemy dodatkowo testy wybrane spośród poniższych 14 testów i stanów/rozpoznań klinicznych i biologicznych:
?    ocena CFS (barwienie rogówki fluoresceiną) zgodnie ze skalą Oxford
?    ocena osmolarności (hyperosmolarność >328 mOsm/l to kryterium ciężkiego suchego oka)
?    test Schirmera
?    cytologia impresyjna
?    ocenę obecności filamentów (cechy ?filamentary keratatis?)
?    barwienie spojówkowe
?    dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) lub zapalenie brzegów powiek
?    blepharospasm
?    czas przerwania filmu łzowego (Tear Break-Up Time; TBUT)
?    aberrometria
?    mikroskopia konfokalna
?    markery stanu zapalnego: HLA-DR, MMP-9, cytokiny prozapalne inne charakterystyczne łańcuchy białkowe
?    pogorszenie widzenia
?    oporność na standardowe leczenie

BIOMARKERY

Wykorzystywane w diagnostyce oraz monitorowaniu DED ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wykorzystania oceny ekspresji nabłonkowej HLA ?DR + (upregulacja związana z wzmożoną aktywnością immunologiczną komórek nabłonka) oraz cytokin filmu łzowego, wśród których na szczególną uwagę jako potencjalny najistotniejszy czynnik inicjujący proces zapalny na powierzchni spojówki i rogówki typowana jest sPLA2- Ila (sekrecyjna fosfolipaza A2 ? grupa II).

Inne badane klinicznie czynniki to między innymi cytokiny prozapalne takie jak: IL-17, IL-23, IL-1b.
?    MUC1 i MUC4 ? dobre markery, ale tylko choroby a nie leczenia!
?    Testy oparte na analizie cytokin filmu łzowego ? MILIPLEX MAP KIT!! ? polecane;
?    Suche oko to heterogenna immunologicznie grupa ? dobry test ocena MMP9

Substytuty łez

Najnowsze badania dotyczą głównie problemów związanych z zaburzeniami łez i udoskonaleniem charakterystyki substytutów łez.

Zwraca się szczególna? uwagę na parametry takie jak lubrykacja, siły tarcia i kąt zwilżalności. Kąt zwilżania cieczy postępującej po powierzchni ciała stałego jest inny niż kąt zwilżania cieczy cofającej się na tej powierzchni (zjawisko histerezy). Parametr ten opisuje zdolność zwilżania danego materiału i nie jest prostym wynikiem charakterystyki danego materiału, ale złożoną wypadkowa? współzależności powierzchni oraz zastosowanego substytutu łez.

Dynamika wodnej składowej łez (płyn o charakterze nienewtonowskim) jest elementem krytycznym dla prawidłowej zwilżalności powierzchni oka, o jej parametrach decyduje obecność stabilnej warstwy lipidowej.

Film łzowy (emulsja) pomiędzy mrugnięciami ma wysoką lepkość, przez co zapewnia stabilność i integralność, prawidłowe pokrycie powierzchni oka.
Podczas mrugnięć lepkość jest niska, a przerwanie filmu łzowego obniża tarcie między powiekami a powierzchnia? oka.

Substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to za mało!!!

Podsumowanie:

Zaburzenia powierzchni oka są ogromnie ważkim i powszechnym problemem.

Ocena filmu łzowego w codziennej praktyce okulistycznej jest zagadnieniem niezmiernie istotnym, a nowe generacje rozwiązań? substytucji filmu łzowego rewolucjonizujące problematykę zaburzeń? powierzchni oka, jakie wprowadza rynek, rozpoczynają nowa? erę – wysokiej, długotrwałej i stabilnej tolerancji i komfortu.

Zapewnienie optymalnej interakcji pomiędzy filmem łzowym a substytutem łez jest elementem krytycznym osiągnięcia optymalnych, naturalnych warunków homeostazy łez i powierzchni oka.

Artykuł Co słychać na powierzchni oka? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Bidzińskim, ginekologiem-onkologiem, dyrektorem ds. medycznych Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie.

Jak duży jest problem nowotworu szyjki macicy, jeśli chodzi o skalę zjawiska?

Według statystyk Krajowego Rejestru Nowotworów z 2011 roku mamy około 3100 zachorowań, z czego 1800 kobiet umiera. Oznacza to, że niestety, ale ponad połowa kobiet umiera! Nowotwór szyjki macicy tak naprawdę rozwija się latami, jest wieloletnim procesem. Zaczyna się zazwyczaj od tego, że do komórki wnika wirus brodawczaka ludzkiego, który gdy się osiedli, wbudowuje się w genom komórki i rozpoczyna szereg zmian w mechanizmach regulacji procesami proliferacji. To kończy się często, aczkolwiek nie zawsze, powstaniem raka szyjki macicy. I to rzeczywiście jest zjawiskiem trwałym.

Obecnie szacuje się, że proces nowotworzenia trwa średnio 10 lat. Dziś mamy znakomite narzędzie profilaktyki jakim jest cytologia. Cytologia jest dzisiaj dedykowana kobietom z programu wczesnego wykrywania nowotworów raz na trzy lata. System regularności badań cytologicznych daje dużą gwarancję, że możemy wychwycić ten proces na etapie jeszcze rozwoju tzw. przednowotworowego, pod warunkiem, że kobieta regularnie się bada.

W jakim wieku są pacjentki, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy?

Wiek pacjentek obniża się. Kiedyś uważano, że na nowotwór szyjki macicy chorują kobiety zdecydowanie po 40. roku życia, a nawet po 50. W tej chwili obserwujemy coraz więcej nowotworów szyjki macicy zdiagnozowanych we wczesnych stadiach w młodszych grupach wiekowych. To oznacza, że zmieniły się zwyczaje. Dzisiaj młodsze kobiety są bardziej świadome, a może też i bardziej otwarte na pewne zjawiska. Krótko mówiąc, młoda dziewczyna, która czyta i jest bardziej zainteresowana własnym zdrowiem, częściej poddaje się badaniom. W związku z tym, możemy wykryć zmiany wcześniej. U kobiety, która miała stare przyzwyczajenia, wykrywaliśmy to w 40. albo w 50. roku życia, chociaż już w 30. roku życia miała początki choroby. Ona jednak nie badała się, bo błędnie uważała, że jak urodziła dzieci, to ginekolog już jest jej niepotrzebny. Do lekarza przychodziła dopiero wtedy, gdy nowotwór był już zaawansowany. Teraz dzięki zmianom zwyczajów i większej kulturze zdrowotnej, choć ona nie jest jeszcze satysfakcjonująca, wiek pacjentek, u których rozpoznajemy nowotwory przesunął się w dół. Mam dziś 20-letnie, 30-letnie pacjentki z rakiem szyjki macicy. Na szczęście jest on wcześnie rozpoznany. Tym kobietom możemy powiedzieć, że będziemy je leczyć z intencją zachowania płodności. To już nie jest jakaś abstrakcja czy herezja.

Jak wyglądamy na tle innych państw?

Wyglądamy źle, bo zgłaszanie się na badania cytologiczne jest w Polsce na poziomie 30 proc. Różnie to wygląda w poszczególnych grupach wiekowych. Osoba 20-30-letnia rozumie ten system i zgłasza się, ale kobiety 40-50-letnie, a już szczególnie po 60. roku życia, które generują nam te najbardziej rozwinięte formy nowotworów, unikają badań profilaktycznych. Dzisiaj powinniśmy docierać z naszymi apelami do kobiet, które są z obszarów największego zagrożenia, czyli do kobiet bardziej dojrzałych. Trzeba jednak powiedzieć, że z informacją trzeba docierać także i do młodych kobiet, które uważają, że jak uprawiają seks bezpieczny, to już nie muszą się regularnie badać. Osoby najbardziej zagrożone są z grupy tzw. nizin społecznych. One mają największe predyspozycje ze względu na wielu partnerów, częste infekcje. Tutaj należałoby poszukać sposobu zachęcenia do przychodzenia na cytologię. Niezbędna jest w tej sprawie aktywność wszystkich środowisk, w tym również środowisk katolickich, gdzie seksualność jest uznawana za wstydliwy temat i często jest chowana pod dywan. Mówiąc o zdrowiu publicznym, trzeba wszystkie środowiska przekonywać, że to jest sprawa społeczeństwa, wszystkich obywateli!

Który z czynników ryzyka uznałby pan za najważniejszy?

Zdecydowanie wirus! Rozpowszechnienie wirusa brodawczaka ludzkiego jest bardzo duże. Przynajmniej 70-80 proc. osób, które prowadzą normalne życie intymne, będzie miało styczność z tymi wirusami. Oczywiście, nasz układ immunologiczny jest sprawny i jest w stanie to zagrożenie wyeliminować. Jednak w niektórych sytuacjach może dojść do takich zaburzeń, że infekcja wchodzi w stan przewlekły i wtedy wirus zaczyna manipulować w komórkach w sposób niebezpieczny.

Wiele kobiet traktuje jak wyrok stwierdzenie, że mają nowotwór szyjki macicy. Czy słusznie?

W naszym kraju już samo słowo rak budzi trwogę, ludzie zaczynają wpadać w spazmy. Wynika to z pewnych elementów funkcjonowania systemu opieki medycznej, który przez wiele lat był nieprzychylny dla chorych onkologicznie, co nie znaczy, że był niesprawny. Po pierwsze, było mało onkologów i trudno było się do nich dostać. Po drugie, specjaliści z innych dziedzin nie zawsze byli dobrze szkoleni w zakresie problemów onkologicznych. Chory był też pozbawiony informacji o sukcesach w leczeniu onkologicznym. Dzisiaj możemy powiedzieć, że rak, w zależności od tego, w jakim jest stadium, może być wyleczony. Jest też grupa osób, która oswoiła się z rakiem, bo dzisiaj rak jest chorobą przewlekłą, jak np. cukrzyca. Można więc powiedzieć: ja nie walczę z rakiem, ja z nim żyję! Mam pacjentki, które wiedzą, że są przewlekle chore na nowotwory i można z tym żyć.

Kobiety boją się, że nowotwór szyjki macicy wyklucza ciążę.

Dzisiaj namawiamy nasze pacjentki, by się badały. Cytologia m.in. jest po to, żebyśmy wykryli zmiany albo na etapie przednowotworowym, albo bardzo wczesnym nowotworu, gdzie możemy leczyć skutecznie bez konieczności usuwania narządu rodnego, bez usuwania czegoś, co dla kobiety jest bardzo cenne ? możliwości prokreacji. Są dzieci, które urodziły matki, które wcześniej były leczone z powodu nowotworu szyjki macicy. Trzeba jednak tę chorobę wykryć wcześnie. W interesie kobiet jest to, aby nie zaniedbywać badań, które państwo daje za darmo.

Szczepionka przeciw wirusowi HPV jednak kosztuje?

Jesteśmy przekonani, że szczepionka jest skuteczna. Pytanie: czy w budżecie dzisiaj mamy odpowiednie środki, żeby to zadekretować w odpowiednich grupach wiekowych? W myśl dyrektyw, które dziś obowiązują, nasze zasoby finansowe nie są wystarczające. W związku z tym finansowanie szczepionek przeszło trochę na władze samorządowe. W różnych regionach Polski władze lokalne tę akcję podjęły i myślę, że jest to niezwykle cenna akcja. Dla naszego społeczeństwa nie jest ważne kto finansuje, ważne, żeby było. Uważam, że dzisiaj profilaktyka pierwotna w postaci szczepień jestbardzo skuteczną formą i w wielu regionach Polski ta szczepionka została zafundowana.

Czy szczepionka ma działania niepożądane?

Jak każda. Nie ma takiego medykamentu, który nie ma żadnych działań niepożądanych, ale dziewczyny nie powinny się ich bać. Spójrzmy na kwestię szczepionek szerzej. Proszę zobaczyć, ile chorób zostało wyeliminowanych dzięki szczepionkom! Oczywiście, zdarzały się powikłania, ale jednocześnie, ile nieszczęść ludzkich wyeliminowano dzięki szczepionkom ? polio, cholera?  Stąd też ? w moim przekonaniu ? dzisiaj możemy powiedzieć, że skala ryzyka populacji jest dzisiaj tak duża, a skala indywidualna jest tak mała, że warto problem podejmować w kategoriach globalnych. Mamy dziś szczepionki bardzo bezpieczne, przebadane, ale w jednym przypadku na kilkaset tysięcy może zdarzyć się nieszczęście. Pacjentki nie powinny jednak się bać, powinny być przekonane, że warto się zaszczepić, gdyż dzięki temu mogą uniknąć wielu problemów.

Na ile polska medycyna jest na bieżąco z europejskim stanem wiedzy w zakresie leczenia nowotworów szyjki macicy?

Dysponujemy wszystkimi najnowszymi technologiami, tutaj niczym nie odbiegamy. Nie wstydzę się jadąc na kongresy międzynarodowe, że czegoś nie posiadamy. Niekiedy nie posiadamy wysokospecjalistycznych zespołów, które się tym zajmują. W przypadkach nowotworów niezwykle istotną rzeczą jest nie tylko to, gdzie trafimy, ale pod czyje skrzydła trafimy. W mojej ocenie, w zakresie nowotworów szyjki macicy wiedza w zakresie całego kompleksu działań wśród kadry medycznej nie jest do końca wystarczająca. System szkolenia onkologicznego w ginekologii, ale i w innych specjalnościach medycznych, nie jest do końca wystarczający. To powoduje, że pacjent zbyt późno trafia do onkologa. Budowanie tzw. wiedzy onkologicznej zarówno wśród społeczeństwa, jak i kadry specjalistycznej wymaga jeszcze dużo pracy.

Co powinno się zmienić, by nowotwór szyjki macicy przestał zbierać w Polsce tak duże żniwo?

Przede wszystkim musi nastąpić zmiana świadomości samych zainteresowanych. Jeżeli przysłowiowa pani Kowalska będzie korzystała z dostępnych jej środków, to możemy powiedzieć jej, że nawet jak zachoruje na nowotwór, to my bardzo wcześnie go wykryjemy i dajemy niemal stuprocentową gwarancję powrotu do zdrowia, być może nawet bez konieczności usuwania niezwykle cennej części organizmu, czyli narządu rodnego. Jeżeli dzisiaj mówimy, że mamy kapitalne narzędzia, bo jest profilaktyka pierwotna i wtórna, to tylko korzystajmy z tego! Jeżeli będziemy korzystać, to naprawdę jak w Skandynawii będziemy widzieć nowotwór szyjki macicy jako przypadki wyjątkowe. W Finlandii cytologię wprowadzono na początku lat 60. ubiegłego wieku. Liczba zachorowań na nowotwór szyjki macicy w Polsce i w Finlandii był wówczas na tym samym poziomie. Dzisiaj dzieli nas od nich przepaść.

Kiedy osiągniemy poziom Finlandii?

Bardzo szybko pod warunkiem, że zdołamy przekonać kobiety do korzystania z dostępnych narzędzi w postaci regularnych badań. W takich nowotworach, gdzie mamy narzędzia profilaktyki ? nowotwory piersi, nowotwory szyjki macicy, my nie jesteśmy bezbronni. Mamy jako obywatele bardzo poważne narzędzia, trzeba z nich tylko skorzystać i pójść na cytologię! Wówczas kobiety będą mogły powiedzieć z pełnym przekonaniem, że są chronione i bezpieczne. Inaczej to wygląda w przypadku nowotworu żołądka, raka jajnika. Tam nie mamy takich narzędzi profilaktyki i jak wybucha pożar, to wybucha gwałtownie. Tutaj natomiast choroba rozwija się przez wiele lat. Co więc szkodzi regularnie się badać? Narzędzia są, trzeba tylko z nich skorzystać. Wówczas o raku szyjki macicy będziemy mówić jak o czymś rzadkim, a być może w ogóle nie będziemy o tym rozmawiać. Życzyłbym sobie, by za kilkanaście lat nie było już pacjentek, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy, a jeżeli już będą, to w bardzo wczesnym stadium choroby, żebym mógł im powiedzieć, że umiem je wyleczyć ambulatoryjnie.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Nowotworór szyjki macicy – można go uniknąć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie niepłodności  jest m.in tematem rozmowy z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

Panie profesorze, jest pan członkiem Rady Naukowej programu leczenia niepłodności metodą in vitro. Jak pan ocenia funkcjonowanie tego programu?

Leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu, w tym metodą in vitro jest powszechnie uznanym sposobem zwalczania niepłodności. Metody te stosowane są w ściśle określonych przypadkach, gdzie leczenie standardowe nie zakończyło się ciążą.

W większości krajów na świecie leczenie niepłodności metodami wspomaganego rozrodu jest w całości lub w części refundowane. Należy wyrazić zadowolenie, że po latach starań środowiska ginekologów i położników oraz organizacji pozarządowych decyzją Ministra Zdrowia został stworzony i jest realizowany ten program w 30 ośrodkach w Polsce.

Należy pamiętać, że zrealizowanie tego programu nie zmieni niekorzystnych tendencji demograficznych, jakie występują w naszym kraju. Jednak z pewnością uszczęśliwi wiele par małżeńskich, które dzięki tej metodzie leczenia staną się rodziną urzeczywistniającą marzenie swojego życia.

Refundacja tego programu wzbudzała kontrowersje, pojawiały się głosy, czy nas na to stać, skoro nie stać nas na drogie leki onkologiczne ratujące życie?

Jako lekarz uważam, że jeśli jest możliwość refundacji metody leczniczej, która ma udowodnioną wysoką skuteczność terapeutyczną ? o ile jest prawidłowo realizowana w ośrodkach wysokospecjalistycznych ? to powinno się dążyć do wprowadzenia jej do praktyki, adekwatnie do potrzeb określonej grupy chorych i aktualnych możliwości finansowych systemu. Zarządzający służbą zdrowia codziennie stają przed pytaniem sformułowanym przez panią. Ta sytuacja, zwłaszcza w dobie kryzysu, wymaga umiejętności podejmowania decyzji, czasem niekiedy bardzo trudnych.

Kontrowersje wzbudza też kwestia szczepień przeciwko wirusowi HPV. Ostatnio AOTM zaopiniowała pozytywnie te szczepienia, wprowadza je też wiele samorządów. Jednocześnie jednak pojawiają się opnie, że nie powinno się szczepić tak młodych dziewcząt?

Zakażenie narządu rodnego wirusem z rodziny HPV toruje drogę zmianom nowotworowym. Szczególnie wrażliwa okazała się część pochwowa szyjki macicy. W 97 proc. przypadków raka szyjki macicy stwierdza się obecność wirusów HPV. Ta sytuacja kliniczna uzasadnia stosowanie szczepionek przeciwko wirusom HPV w profilaktyce omawianej choroby. Podanie szczepionki młodym dziewczętom (przed rozpoczęciem życia płciowego) chroni je w wysokim stopniu przed zakażeniem wirusami HPV. Doświadczenia szeregu krajów wskazują na wysoką skuteczność ochronną tej szczepionki. Było to podstawą wprowadzenia częściowej lub pełnej refundacji tego leku w niektórych krajach. Tą drogą poszło w Polsce kilkadziesiąt samorządów udostępniając szczepionki bezpłatnie.

Szczepionka jest stosowana już od ponad 10 lat. Doświadczenie pokazuje, że poziom przeciwciał jest wysoki i odporność przeciw wirusom HPV długoczasowo utrzymuje się na prawidłowym poziomie. Wprowadzenie szczepionki przeciw wirusom HPV stworzyło nową jakość w profilaktyce raka szyjki macicy. Ta szansa powinna być w pełni wykorzystana.

Czy kobiety w Polsce dobrze dbają o siebie? Chodzą do ginekologa, odpowiednio często wykonują cytologię?

Pyta pani o szeroko rozumianą profilaktykę zdrowia kobiety. Nie jest z tym dobrze. Kobiety w Polsce rzadko zgłaszają się do ginekologa w celu wykonywania badań profilaktycznych. Zazwyczaj szukają pomocy, gdy choroba jest już zaawansowana. A to znacznie ogranicza możliwości leczenia. Proszę zwrócić uwagę, że wdrożone w Polsce dwa programy profilaktyczne: wczesnego zwalczania raka szyjki macicy oraz zwalczania raka gruczołów sutkowych nie cieszyły się popularnością. Zgłaszalność była niska ? zaledwie 30-40 proc. Nie pomogły liczne akcje reklamowe tych programów w mediach.

Polki na ogół rzadko chodzą do ginekologa. Tłumaczą to brakiem czasu, trudnościami w dostaniu się do lekarza czy kolejkami. A przecież takie badanie można zaplanować nawet na rok wcześniej i zapisać się do lekarza wcześniej przed terminem planowanej wizyty. Bardzo często panie po prostu zapominają o wykonaniu okresowych badań profilaktycznych. Proponuję prosty algorytm. Niech każda z kobiet zaplanuje wizytę u ginekologa w okolicy daty urodzenia. Będzie to znakomity prezent urodzinowy.

Pojawiały się pomysły wprowadzenia obowiązkowych badań cytologicznych i mammografii przy okazji wykonywania badań pracowniczych, tak jak w krajach skandynawskich. Może należy do nich wrócić?

W Polsce były próby wprowadzenia takiego obowiązku, ale pomysł ten nie spotkał się z powszechną akceptacją. Na przeszkodzie stanęły również obowiązujące przepisy prawne, które w tym aspekcie nie są wystarczająco precyzyjne.

Kilka miesięcy temu we Francji wybuchła afera, po której wycofano jedną z tabletek antykoncepcyjnych. Na nowo rozgorzała dyskusja: czy tabletki antykoncepcyjne są bezpieczne, czy każda kobieta może je stosować przez wiele lat?

Nie ma leku, który nie ma działań niepożądanych. Podstawą przepisania określonego leku jest wywiad lekarski, badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych. Jest wiele rodzajów doustnych hormonalnych leków antykoncepcyjnych, różnią się one rodzajem zawartych w nich hormonów oraz dawkami. Każda z tych tabletek ma określone zalety, jak i charakterystyczne działania niepożądane. W USA, gdzie rynek leków antykoncepcyjnych jest jednym z największych na świecie, toczy się szeroka dyskusja nad zakresem badań wstępnych u pacjentek, które zamierzają stosować antykoncepcję hormonalną.

W ostatnim czasie mocno dyskutowane jest zagadnienie wpływu antykoncepcji hormonalnej na układ krzepnięcia krwi. Badania wykazały, że 10-15 proc. populacji kobiet w okresie reprodukcji ma różnego rodzaju zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, ale w większości przypadków o tym nie wie. Podanie tym kobietom hormonalnej tabletki antykoncepcyjnej może doprowadzić do ujawnienia się klinicznego obrazu schorzenia ? najczęściej jest to zatorowo-zakrzepowe zapalenie żył. Świadomość istnienia powyższego zagrożenia leży u podstaw wykonania u każdej kobiety decydującej się na hormonalną tabletkę antykoncepcyjną podstawowych badań kontrolnych, w tym badań dotyczących układu krzepnięcia.

We Francji zaistniał inny problem ? jako preparat antykoncepcyjny powszechnie stosowano Diane-35. Lek ten nie jest hormonalnym środkiem antykoncepcyjnym, tylko lekiem dermatologicznym przeznaczonym do leczenia zmian skórnych wywołanych hyperandrogenizmem, czyli podwyższonym stężeniem androgenów we krwi. Preparat ten nie powinien być stosowany przewlekle, a tylko kilka miesięcy ? do uzyskania poprawy stanu skóry. Ten sposób leczenia pozwala uniknąć niekorzystnego wpływu leku na organizm. Niestety, we Francji, podobnie jak w wielu innych krajach, także w Polsce, preparat ten był stosowany długoczasowo jako lek antykoncepcyjny. Spowodowało to ujawnienie się działania niekorzystnego preparatu na układ krzepnięcia.

W krajach Unii Europejskiej, z wyjątkiem Francji, Diane-35 pozostaje dostępna, przy czym podkreślono, że lek ten może być stosowany wyłącznie we wskazaniach dermatologicznych i przez krótki okres.

W Polsce pełną informację dotyczącą wskazań i przeciwwskazań stosowania Diane-35 otrzymali wszyscy ginekolodzy.

Jakie badania powinno się przeprowadzić u kobiety, która chce stosować antykoncepcję hormonalną?

Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu określonego rodzaju antykoncepcji hormonalnej, każdy lekarz powinien przeprowadzić dokładny wywiad. Ta rozmowa określi zakres badań dodatkowych. Bez wątpienia w pakiecie tych badań powinno być: badanie ginekologiczne, ocena narządu rodnego w badaniu USG, morfologia, testy oceniające pracę wątroby oraz ocena układu krzepnięcia.

W krajach zachodnich dużo częściej niż w Polsce kobietom polecano hormonalną terapię zastępczą. Czy dziś się ją poleca?

Terapia hormonalna, wcześniej określana jako hormonalna terapia zastępcza, jest leczeniem często stosowanym u kobiet cierpiących z powodu dolegliwości w okresie menopauzy (klimakterium). Doświadczenie kliniczne oraz wymiana poglądów na wielu konferencjach naukowych pozwoliły wypracować nowe, bardziej bezpieczne zasady stosowania terapii hormonalnej. Nadal terapia hormonalna jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia dolegliwości menopauzalnych w postaci uderzeń gorąca, nadmiernego pocenia się oraz labilności psychicznej. Warto pamiętać, że hormonalna terapia nie zatrzyma procesu starzenia się kobiety, ale może go zauważalnie spowolnić.

Stosowane leki hormonalne chronią kości przed osteoporozą, mają korzystny wpływ na układ krążenia (chociaż w tym zakresie poglądy lekarzy mogą się różnić), na tkankę łączną oraz ośrodkowy układ nerwowy ? u kobiet leczonych rzadziej występuje choroba Alzheimera. Hormonalna terapia opóźnia również wystąpienie cukrzycy. Obecnie wiemy, że jeżeli rozpoczniemy stosowanie hormonalnej terapii bezpośrednio po menopauzie i będziemy to leczenie prowadzić pod ścisłą kontrolą tak długo, jak pacjentka dobrze toleruje podawane jej leki, chce stosować nadal proponowane leczenie oraz wyniki regularnie wykonywanych badań kontrolnych są prawidłowe, to korzyści z leczenia będą przeważały nad ewentualnymi działaniami niepożądanymi.

W Polsce lekarze ostrożniej niż w innych krajach podchodzą do kwestii antykoncepcji czy hormonalnej terapii zastępczej, może dlatego nie było u nas takich afer jak we Francji. A jak pan profesor ocenia stan wiedzy polskich ginekologów i stan polskiej ginekologii na tle Europy?

Polscy lekarze są bardzo cenieni za granicą. To dowód na to, że poziom ich wykształcenia i wiedzy praktycznej jest porównywalny z lekarzami europejskimi. Polscy specjaliści bez trudu znajdują pracę we wszystkich krajach Unii Europejskiej. Nie mamy się więc czego wstydzić. W Polsce mamy nowoczesny sprzęt diagnostyczny, nowoczesne wyposażenie sal operacyjnych, dostęp do nowych technologii medycznych oraz do najnowszych leków. Polska medycyna ma ogromny potencjał. Musimy tylko poprawić organizację opieki zdrowotnej.

W dziedzinie ginekologii i położnictwa dostrzegalny jest realny postęp. Poprawiła się opieka okołoporodowa, czego wymiernym wskaźnikiem jest istotne zmniejszenie się współczynnika umieralności okołoporodowej niemowląt w ostatnich latach. W 2012 roku współczynnik ten był niższy niż we Francji czy Niemczech. Szereg polskich rekomendacji obowiązujących w położnictwie i ginekologii oraz wprowadzonych do praktyki odpowiada standardom zamieszczonych w najnowszych rekomendacjach amerykańskich, brytyjskich i niemieckich. Wprowadzenie ?Standardu porodu fizjologicznego? doprowadziło do ujednolicenia postępowania w opiece przedporodowej, okołoporodowej i poporodowej w całym kraju, porządkując i unowocześniając to postępowanie medyczne. Stworzenie trzech poziomów referencyjnych w położnictwie stopniowo prowadzi do istotnej poprawy opieki nad kobietami z ciążą o przebiegu patologicznym.

Zwiększa się odsetek operacji wykonywanych techniką endoskopową. Są to operacje mało inwazyjne, co znacząco podnosi komfort pacjentek. Ostatnie lata przyniosły wzrost tego typu operacji o 25 proc. To dużo. Myślę, że wkrótce osiągniemy w tym zakresie poziom powyżej średniej europejskiej. Przytoczone powyżej przykłady wskazują, że lekarze w Polsce mogą realizować swoje zainteresowania zawodowe na takim poziomie, jak ich koledzy w innych krajach.

Artykuł Leczenie niepłodności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.