W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego. Wprowadzono jednak szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Szacuje się, że w Europie na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje 30-45 proc. dorosłych, a źle kontrolowane ciśnienie tętnicze stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia szeregu zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: udar mózgu, zawał serca czy też nagły zgon sercowy. W 2013 roku opublikowano aktualizację wytycznych dotyczących NT opracowaną wspólnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) oraz Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ESH). W nowych wytycznych nie uległa zmianie definicja nadciśnienia tętniczego (tabela 1), niemniej jednak wprowadzono szereg zmian w porównaniu z rekomendacjami z 2007 roku.

Kiedy włączyć leczenie hipotensyjne?

Według wytycznych ESH/ESC u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznanym NT należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego, a następnie taką analizę należy wykonywać przynajmniej raz na dwa lata. W porównaniu z wytycznymi z 2007 roku zrewidowano zalecenia odnośnie momentu, w którym korzystne jest włączenie farmakoterapii. Samą modyfikację stylu życia można stosować przez kilka miesięcy u chorych z NT I stopnia, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe jest małe, a przez kilka tygodni, gdy jest ono umiarkowane. Podobnie można postąpić (kilka tygodni) u chorych z NT II stopnia i nie więcej niż dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Natomiast u pozostałych pacjentów farmakoterapię należy wdrożyć równocześnie z modyfikacją stylu życia.

Warto podkreślić, że dotychczas nie wykazano korzyści z redukcji ciśnienia u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, dlatego też takie postępowanie nie jest obecnie zalecane.

Uproszczony cel terapii

Wartości ciśnienia tętniczego, do których uzyskania należy dążyć, również uległy pewnym modyfikacjom. U ogromnej większości pacjentów docelową wielkością ciśnienia jest wartość poniżej 140/90 mmHg. Wyjątek stanowią osoby z cukrzycą, u których docelowa wartość ciśnienia rozkurczowego wynosi poniżej 85 mmHg. Nie ma natomiast dowodów na istnienie korzyści z redukcji ciśnienia do poziomu 130/80 mmHg u osób z wysokim ryzykiem sercowo naczyniowym, co sugerowały wytyczne z 2007 roku. Podsumowanie szczegółowych zaleceń przedstawiono w tabeli 2.

Jaki lek wybrać?

W kwestii farmakoterapii NT nowe wytyczne są raczej konserwatywne i w dokumencie znajduje się dobrze znany schemat w kształcie wielokąta obrazujący równorzędność stosowania głównych leków hipotensyjnych, czyli inhibitorów konwertazy dla angiotensyny (ACEI), ?-blokerów, antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB), diuretyków oraz blokerów kanału wapniowego.

W wytycznych zaznaczono także, że połączenie dwóch leków hipotensyjnych w stałych dawkach w jednej tabletce (lek złożony) może być zalecane, a nawet preferowane, gdyż dzięki temu ogranicza się łączną liczbę przyjmowanych tabletek dziennie i tym samym poprawia się przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, które u pacjentów z NT jest niezadowalające. W rekomendacjach do preferowanych połączeń leków hipotensyjnych zaliczono:

• ACEI/ARB i diuretyk tiazydowy,
• ACEI/ARB i bloker kanału wapniowego,
• diuretyk tiazydowy i bloker kanału wapniowego.

Połączenie ?-blokera i diuretyku tiazydowego uznano za przydatne, ale z pewnymi ograniczeniami. Zaznaczono także, że spośród wszystkich możliwych kombinacji przeciwwskazane jest jedynie stosowanie podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (na przykład ACEI + ARB).

W wytycznych podkreślono także, że u pacjentów z istotnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym lub obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozpocząć terapię dwoma lekami hipotensyjnymi (leczenie skojarzone). Należy jednak pamiętać, że nie jest to silne zalecenie (klasa zaleceń IIb/ poziom wiarygodności C).

Jednocześnie zaznaczono, że niektóre leki powinno postrzegać się jako pierwszego wyboru w określonych sytuacjach klinicznych, gdyż były stosowane w badaniach klinicznych dotyczących tych sytuacji lub z uwagi na ich większą skuteczność w przypadku określonych rodzajów powikłań narządowych. Szczegółowe zalecenia w wybranych sytuacjach klinicznych przedstawiono w tabeli 3.

Nadciśnienie tętnicze białego fartucha i nadciśnienie tętnicze ukryte

W praktyce klinicznej można spotkać grupę pacjentów, u których pomiary gabinetowe wskazują na prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a pomiary wykonane w domu świadczą o istnieniu NT. Sytuację taką określamy jako nadciśnienie ukryte lub maskowane. Szacuje się, że problem NT ukrytego może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów z prawidłowymi wartościami ciśnienia w standardowych pomiarach. U pacjentów z NT ukrytym należy rozważyć zastosowanie zarówno zmiany stylu życia, jak i wdrożenia leków hipotensyjnych, gdyż ten typ NT jest związane z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych niż NT białego fartucha, a tylko nieco mniejszym niż jawne NT. Natomiast u pacjentów z NT białego fartucha, bez dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozważyć ograniczenie stosowania interwencji do zmian stylu życia (oczywiście pod warunkiem ścisłej kontroli).

Nadciśnienie tętnicze oporne

Nadciśnienie tętnicze oporne zdefiniowano jako nieosiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. U osób z opornym NT można rozważyć stosowanie następujących leków: antagonistów receptora dla mineralokortykoidów, doksazosynę (?1-adrenolityk) i amilorid. Wspomniano także o nowych, inwazyjnych metodach leczenia opornego NT, takich jak denerwacja tętnic nerkowych czy też stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej.

Podsumowanie

Wytyczne ESH/ESC z 2013 roku nie przyniosły rewolucyjnych zmian. Stanowią jednak odzwierciedlenie postępu w zakresie diagnostyki i leczenia NT. Zakończone w ostatnich kilku latach badania pozwoliły na aktualizację i doprecyzowanie części zaleceń, szczególnie dotyczących docelowych wartości ciśnienia tętniczego oraz stosowania leczenia skojarzonego.

Artykuł Wytyczne ESH/ESC – implikacje kliniczne dotyczące terapii NT pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg wprowadzony w ostatnich latach,  jedną z opcji terapeutycznych u pacjentów z opornym nadciśnieniem.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest przewlekłą chorobą szeroko rozpowszechnioną na świecie. Niestety pomimo postępu w diagnostyce i terapii nadal u dużego odsetka chorych nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia. A jednym z istotnych problemów, szczególnie w krajach rozwiniętych, jest oporne NT. Definiowane jest ono jako niemożność osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg) pomimo wdrożenia odpowiednich zmian w stylu życia oraz stosowania diuretyku i dwóch innych leków hipotensyjnych należących do różnych grup, w odpowiednich dawkach. Szacuje się, że częstość występowania opornego nadciśnienia w populacji chorych z NT wynosi około 10?15 proc. Jedną z opcji terapeutycznych w tej grupie pacjentów jest, wprowadzony w ostatnich latach, zabieg denerwacji tętnic nerkowych (renal denervation, RDN).

Patofizjologia

Etiologia opornego NT jest wieloczynnikowa, niemniej jednak kluczową rolę odgrywa współczulny układ nerwowy. Co ciekawe, wokół tętnicy nerkowej zlokalizowane są włókna nerwowe regulujące wartości ciśnienia tętniczego. Włókna aferentne stanowią połączenie pomiędzy nerką a podwzgórzem i pobudzane są przez niedokrwienie nerek oraz duże lokalne stężenie adenozyny. Z kolei włókna eferentne unerwiają m.in. aparat przykłębuszkowy, który wydzielając reninę prowadzi do zwiększenia retencji sodu i wody.

Dokładne mechanizmy hipotensyjnego działania RDN nie zostały jeszcze jednoznacznie ustalone, jednakże już w latach trzydziestych XX wieku zaobserwowano, że chirurgiczna sympatektomia cechuje się dużą skutecznością biorąc pod uwagę efekt hipotensyjny. Obecnie uważa się, że po zabiegu RDN dochodzi do obniżenia całkowitego oporu obwodowego, zmniejszenia uwalniania reniny i tym samym zmiany regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej.

Systemy do RDN

Pierwszym dostępnym na rynku systemem do RDN było urządzenie firmy Medtronic o nazwie Ardian Symplicity, które aby zniszczyć włókna współczulne zlokalizowane w przydance tętnic nerkowych, wykorzystywało energię o częstotliwości radiowej (RF). Obecnie na rynku dostępnych jest szereg urządzeń wykorzystujących tą technologię np. EngligHTN (St. Jude), Vessix (Boston Scientific), Iberis (Terumo) czy też One Shot (Covidien). Jednakże wprowadzane są także nowe systemy, które zamiast energii RF wykorzystują ultradźwięki (Paradise firmy Recor czy też TIVUS firmy Cardiosonic), jak również krioablację (Freezor Xtra firmy Medtronic).

Denerwacja tętnic nerkowych – zabieg

Kryteria kwalifikacji do zabiegu RDN przedstawiono w tabeli. Standardowo systemy do RDN wprowadzane są do tętnicy nerkowej przezskórnie z dostępu od tętnicy udowej. Niemniej jednak istnieje możliwość, aby nowsze urządzenia wprowadzać także przez tętnicę promieniową (na przykład system Iberis).

W trakcie zabiegu monitoruje się parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, akcję serca i saturację). Zabieg RDN jest bolesny, dlatego też w jego trakcie stosuje się analgezję i sedację. Wykorzystuje się przede wszystkim midazolam oraz morfinę, ale także czasem fentanyl lub propofol. Czas zabiegu wynosi od 30 do 60 minut.

Skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach klinicznych

Pierwsze wyniki badania Symplicity HTN-1 opublikowano w 2009 roku. Były one tak obiecujące, że niedługo po tym przeprowadzono pierwsze, wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie Symplicity HTN-2. We wspomnianych badaniach wyjściowe ciśnienie tętnicze wynosiło średnio odpowiednio 177/100 oraz 178/96 mm Hg, pomimo stosowania co najmniej czterech leków hipotensyjnych. W 36-miesięcznej obserwacji z badania Symplicity HTN-1 wykazano trwały efekt redukcji ciśnienia tętniczego średnio o 33/19 mmHg. Te obiecujące wyniki znalazły także potwierdzenie w danych pochodzących z prowadzonych w wielu krajach rejestrów, w tym ogólnoświatowego rejestru GSR (Global Symplicity Registry). Zabieg RDN cechował się także bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, a najczęstsze powikłania dotyczyły miejsca wkłucia. Co ważne, obiecujące wyniki uzyskano także w badaniu klinicznym wykorzystującym inne urządzenie, a mianowicie EnligHTN (badanie Eling-HTN1).

Niemniej jednak należy wspomnieć także o wynikach badania Symplicity HTN-3, które kładą się cieniem na RDN, jako skutecznej metodzie leczenia opornego NT. Było to pierwsze randomizowane, placebo kontrolowane badanie, do którego włączono 535 chorych z wartościami ciśnienia skurczowego > 160 mmHg pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii. Chorych randomizowano w stosunku 2:1 do grupy leczonej RDN lub do grupy, w której wykonywano tylko angiografię tętnic nerkowych (grupa placebo). Zarówno chorzy, jak i osoby oceniające wartości ciśnienia nie znały wyniku alokacji. Zmian w leczeniu farmakologicznym nie dokonywano w ciągu kolejnych 6 miesięcy. Niestety w badaniu tym nie wykazano, aby wykonanie RDN miało wpływ na wartości ciśnienia mierzone zarówno w gabinecie lekarskim, jak i przy pomocy holtera ciśnieniowego w porównaniu z grupą kontrolną (w obu przypadkach stwierdzono istotny spadek ciśnienia tętniczego).

Jednocześnie badanie to cechuje się szeregiem ograniczeń, które każą podchodzić do jego wyników z rezerwą. Jednym z nich był krótki czas obserwacji, a także udział w badaniu wielu niedoświadczonych operatorów (111 operatorów ? 364 zabiegi RDN). Ważną kwestią jest także fakt, że w poprzednich badaniach brały udział tylko osoby rasy białej, natomiast w tym badaniu około 25 proc. stanowili Afroamerykanie. Tym samym w dalszej analizie w podgrupach zaobserwowano istotną redukcją skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie lekarskim u osób, którzy nie byli Afroamerykanami, byli młodsi (< 65. roku życia) oraz nie stwierdzano u nich przewlekłej choroby nerek (eGFR ? 60 ml/min/1,73 m2).

Postępowanie po zabiegu

U pacjentów po RDN konieczne jest dalsze systematyczne monitorowanie. Rekomenduje się weryfikację farmakoterapii oraz regularne wykonywanie badań kontrolnych (pomiar ciśnienia, tętna, masy ciała, eGFR). Badania laboratoryjne należy wykonać po 3., 6. i 12. miesiącach, a następnie co roku w czasie pierwszych 5 lat po zabiegu. Ponadto należy przeprowadzić kontrolne obrazowanie tętnic nerkowych (USG, tomografia komputerowa z kontrastem) celem wykluczenia powstania zwężenia.

Nowe potencjalne wskazania

Obecnie trwają prace nad nowymi potencjalnymi zastosowaniami RDN. Wykazano, że u osób z zespołem metabolicznym poddanych RDN zaobserwowano istotny spadek stężenia glukozy, insuliny oraz HbA1c. Podobnie u osób z NT i bezdechem sennym wykazano zmniejszenie wskaźnika AHI (apnea-hypopnea index) w ciągu 6 miesięcy po zabiegu.

Z kolei u osób z niewydolnością serca zaobserwowano, że wykonanie RDN wiązało się nie tylko ze znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego, ale także istotną redukcją masy mięśnia lewej komory oraz poprawą funkcji rozkurczowej. Niestety nie wykazano zwiększenia frakcji wyrzutowej lewej komory.

Warto także wspomnieć, że zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia spoczynkowej częstotliwości rytmu serca u chorych z opornym NT. Badania na małych grupach chorych wskazywały, że RDN może być pomocne w terapii zarówno komorowych zaburzeń rytmu serca, jak i migotania przedsionków. Jednakże wymaga to dalszych badań i ostatecznej weryfikacji.

Podsumowanie

Pomimo początkowego zachwytu, wyniki badania Symplicity HTN-3 każą podchodzić z pewną rezerwą do zabiegu RDN. Niemniej jednak większość dostępnych danych pochodzących z badań klinicznych wydaje się potwierdzać pogląd, że dzięki zabiegowi RDN można uzyskać istotne zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego oraz znaczną poprawę kontroli u chorych z opornym NT. We wszystkich badaniach potwierdzono także, że jest to zabieg bezpieczny nawet u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Co ważne, zabieg RDN prowadzi do zmniejszenia aktywności układu współczulnego w całym organizmie, dzięki czemu potencjalnie można uzyskać korzyści także w innych stanach klinicznych, jak na przykład bezdech senny czy też stan przedcukrzycowy.

Artykuł Denerwacja tętnic nerkowych ? nadzieja czy przeszłość? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.