ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. WALDEMAREM PLACKIEM
Z KATEDRY I KLINIKI DERMATOLOGII, CHORÓB PRZENOSZONYCH DROGĄ
PŁCIOWĄ I IMMUNOLOGII W MIEJSKIM SZPITALU ZESPOLONYM W OLSZTYNIE.

Dermatolog, wenerolog, immunolog, patomorfolog? Sądząc po tym, w czym się Pan wyspecjalizował, jakie dziedziny medycyny znajdują się w obszarze Pańskich zainteresowań i po Pana osiągnięciach, jest Pan medycznym Leonardem da Vinci?

Przede wszystkim jestem dermatologiem, a te inne dziedziny wcale nie są inne, bo ściśle ze sobą związane i dotyczą schorzeń skóry. Także patomorfologią czy immunologią zajmuję się w zakresie chorób skóry, a więc jak najbardziej jest to dermatologia.

I jeszcze dermatologia estetyczna. Stworzył Pan poradnik, ?Dermatologia estetyczna?, choć słuszniej byłoby go określić jako dzieło. To pierwsze opracowanie, tak całościowo przedstawiające przegląd metod zabiegowych stosowanych w kosmetologii i medycynie estetycznej. Można w nim znaleźć nie tylko rzetelne, wszechstronne informacje medyczne, ale także informacje z zakresu historii, prawa, psychologii, anatomii, jak również informacje o lekach i suplementach diety. To ogromna praca!

Jeśli chodzi o dermatologię estetyczną, to mogę powiedzieć, że stanowi ona nie więcej niż 5 proc. mojej praktyki, natomiast pozostałe 95 proc. to pacjenci dermatologiczni.

I właśnie z myślą o takich pacjentach w 2012 roku na Wydziale Nauk Medycznych Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego utworzył Pan Klinikę Dermatologii.

A dokładnie ? Katedrę i Klinikę Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej.Dziś w klinice przeprowadzamy szerokie spektrum zabiegów. Poza oddziałem posiadamy gabinet dermatochirurgiczny, pracownie diagnostyki fotodermatologicznej i fototerapii, pracownię dermatoskopii, alergologii. Mamy też pracownię immunodermatologii, która pozwala nam na pełną diagnostykę chorób immunologicznych skóry. Jesteśmy jednym z trzech ośrodków w Polsce, które rozwinęły terapię fotodynamiczną. To nowoczesna, mało inwazyjna metoda m.in. leczenia zmian przedrakowych i nowotworów skóry. W klinice wykonywane są ponadto m.in. zabiegi krioterapii i lektrokoagulacji,
leczenie laserem CO2 oraz leczenie biologiczne łuszczycy. O tym, jak potrzebne było stworzenie takiej placówki i o tym, jak ważną spełnia ona rolę, świadczy rosnąca liczba pacjentów, nie tylko z naszego województwa, ale też pomorskiego, kujawsko-pomorskiego, podlaskiego, a nawet mazowieckiego.

A skoro już mowa o roli, powiedział Pan kiedyś, że dziś dermatologia nie jest od wypisywania recepty na maść. To od czego jest, jak można by to najkrócej określić?

Dziś diagnozujemy i leczymy pacjentów całościowo, patrząc nie tylko na skórę, ale na cały organizm. A przy okazji niejednokrotnie wpływamy na inne choroby ogólnoustrojowe. Jeśli mamy podejrzenie, że choroba dotyczy
nie tylko skóry, kierujemy do innych specjalistów, z którymi się kontaktujemy. Traktujemy pacjenta holistycznie, takiego traktowania uczymy też naszych studentów.

Co jeszcze, poza podejściem do chorego, co dotyczyć powinno nie tylko dermatologii, zmieniło się w ciągu kilkudziesięciu ostatnich lat
konkretnie w dermatologii? Czy możemy mówić o jakichś przełomach?

Wiele zmieniło się w podejściu samych lekarzy. Np. kiedyś bielactwo uważano za problem głównie estetyczny i pozostawiano bez żadnej terapii. Dziś wiadomo, że to schorzenie całego organizmu, o podłożu autozapalnym,
podobnie jak łuszczyca, i wymaga leczenia. Większa jest też świadomość w społeczeństwie, co m.in. wynika z różnych akcji i kampanii, np. dotyczących czerniaka czy łuszczycy. Natomiast jeśli chodzi o przełomy w dermatologii, to niewątpliwie za taki można uznać wprowadzenie do terapii sterydów w latach 70., retinoidów z początkiem lat 80., fototerapii, cyklosporyn, inhibitorów, a teraz mamy leki biologiczne.

Tylko że dostęp do tych ostatnich w Polsce jest bardzo utrudniony ze względu na brak refundacji?

I nie tylko z tego powodu. Bardzo restrykcyjne są programy lekowe, leki biologiczne odstawia się pacjentowi po roku, bo tylko na tyle zezwalają urzędnicy. Tak jest np. w przypadku łuszczycy. A kiedy pacjentowi po tym
roku się pogarsza, musi starać się o ponowną terapię, co nie jest łatwe. W innych krajach chorego leczy się tak długo, jak długo jest to potrzebne, jak długo wymaga tego choroba. O tym powinni decydować lekarze, a nie
urzędnicy, którzy nie biorą pod uwagę również skutków ekonomicznych takich decyzji, świadczących o ich głupocie i arogancji.

Wiele uwagi w swoich pracach poświęca Pan wenerologii, jako jeden z nielicznych głośno domaga się Pan reaktywacji poradni wenerologicznych. To konieczne?

Choroby przenoszone drogą płciową wcale nie zginęły, a dziś jest ich z każdym rokiem coraz więcej, stąd konieczność przywrócenia poradni, które mogłyby się zajmować tylko nimi. Dermatolodzy nie potrafią ich dobrze
diagnozować, w laboratoriach, nieprzygotowanych na rozpoznawanie chorób wenerycznych, uzyskuje się nieprawidłowe wyniki, dlatego do nas trafiają osoby z fałszywymi wynikami. I to jest naprawdę duży procent!
A o tym, jak duża jest skala problemu, może świadczyć fakt, że mieliśmy nawet zgon noworodka z powodu kiły wrodzonej.

Jakie schorzenia dermatologiczne, Pana zdaniem, stanowią dziś największe wyzwania w dermatologii?

To niewątpliwie schorzenia, z którymi nie możemy sobie poradzić, dziś jeszcze nieuleczalne, jak atopowe zapalenie skóry czy łuszczyca. Dziś możemy te choroby jedynie zaleczać, wydłużając okresy remisji.

A co jest do zrobienia w medycynie estetycznej? Co prawda popyt rodzi podaż, ale ta podaż, biorąc pod uwagę powstające jak grzyby po deszczu gabinety upiększania urody, niekoniecznie profesjonalne, stanowi problem.

Ja, jako dermatolog, mogę mówić o zabiegach wykonywanych na twarzy. A to, co jest najważniejsze ? zabiegami estetycznymi na twarzy powinni zajmować się wyłącznie dermatolodzy. Nie ma u nas specjalizacji medycyna estetyczna i właściwie niemożliwe jest stworzenie takiej, bo każdy lekarz musiałby przejść przez wszystkie specjalizacje, co trwałoby i 40 lat. Dlatego zabiegami na twarzy powinni zajmować się dermatolodzy, zabiegami w obrębie oczu ? okuliści, domena chirurgów to chirurgia plastyczna, a ginekologów ? zabiegi w obrębie miejsc intymnych.

O tym, że za medycynę estetyczną biorą się niefachowcy, świadczy liczba procesów sądowych. Jak mógłby Pan określić dobrze wykonany zabieg np. na twarzy?

Idealny zabieg to taki, po którym teściowa pacjentki powie: Mówisz, że jesteś zmęczona, a w ogóle tego po tobie nie widać?

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dermatologia jest mocno niedofinansowana, a skutki takiej polityki już widać pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia Pan wykrywalność czerniaka w Polsce na wczesnym etapie? Czy widać w ostatnich latach poprawę, pacjenci zgłaszają się wcześniej, a dermatolodzy chętniej proponują badania dermatoskopowe?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce niestety rośnie, co jest bezpośrednio związane ze zmianami zwyczajów Polaków i zwiększoną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Większość przypadków czerniaka jest spowodowana uszkadzającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, a więc słońca i solariów. Od ubiegłego roku wprowadzono zakaz korzystania z nich przez młodzież poniżej 18. roku życia, a solaria są oznakowane informacjami o szkodliwości promieniowania UV. Jest to istotne osiągnięcie w profilaktyce pierwotnej w naszym kraju.

Klinika, którą kieruję, leczy obecnie ponad 600 chorych na czerniaka rocznie. W latach 90. średnia grubość leczonego czerniaka wynosiła ok. 4 mm, teraz jest to poniżej 1,7 mm, tak więc widać zdecydowaną poprawę. Czerniak jest diagnozowany na znacznie wcześniejszym etapie, daleko jednak do ideału.

Wczesne wykrycie to duże szanse na wyleczenie?

Wyleczalność wcześnie wykrytego czerniaka wynosi 98 proc. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, jest więc czas, aby zgłosić się do lekarza. Czerniak jest łatwym nowotworem do wykrycia: dermatolog lub chirurg onkolog ocenia za pomocą dermatoskopii, czy zmiana na skórze jest groźna, czy nie. Coraz więcej chorych zgłasza się na dermatoskopię, a większość dermatologów i chirurgów onkologów jest wywyedukowana w tej technice. Ta więc działania informacyjno-edukacyjne przynoszą efekt.

Nadal jednak czerniak w Polsce jest wykrywany później niż w krajach zachodnich?

Niestety, tak. Nadal wcześnie wykrytych nowotworów jest za mało i stąd różnica w wyleczalności w Polsce i np. w USA. W Polsce czerniaka przeżywa 70 proc. pacjentów, w Stanach Zjednoczonych czy w Australii ? ponad 90 proc.

Przez długie lata ten nowotwór miał bardzo złą sławę?

Zła sława czerniaków bierze się stąd, że nowotwór o grubości powyżej 4 mm oznacza tylko 50 proc. prawdopodobieństwa przeżycia. Główną przyczyną późnej wykrywalności czerniaków jest brak świadomości pacjentów. Staramy się to zmieniać, m.in. od lat prowadzimy różne działania medialne, edukujemy lekarzy jako Akademia Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).

Sytuacja się zmienia, muszę powiedzieć, że w tym roku widziałem wiele wcześnie wykrytych czerniaków. To cieszy. Trzeba edukować społeczeństwo. Mówimy, po pierwsze, że badanie skóry nie boli, a po drugie, że jest krótkie, doświadczonemu lekarzowi zajmuje około 10 minut.

To badanie nieinwazyjne. Jeżeli zmiana jest podejrzana, jej wycięcie jest bardzo prostym zabiegiem. Istnieją jednak mity, które cały czas funkcjonują, że ?jak się wytnie, to się umiera?.

Jest dokładnie na odwrót. Wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny. Podstawowym leczeniem jest właśnie leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można w tak prosty sposób zdiagnozować, a wycięcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. W przypadku czerniaka tak właśnie się dzieje.

Jeżeli wykrywalibyśmy czerniaki we wczesnym stadium, to ponad 95 proc. chorych byłoby wyleczonych chirurgicznie. Przy grubości zmiany nieprzekraczającej 0,75 mm szanse na przeżycie są blisko stuprocentowe. Niestety, w Polsce nadal aż 30 proc. chorych zaczyna terapię w zaawansowanym stanie choroby. Gdyby czerniak był diagnozowany i leczony wcześnie, umieralność z powodu tego nowotworu byłaby znacznie mniejsza.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ? poniżej 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. Na szczęście poprawiają się także w Polsce wyniki przeżyć, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV, ale także jeśli chodzi o zgłaszalność do lekarza.

Czy zaawansowany czerniak jest dziś wyrokiem? Jakie są dziś szanse pacjenta z zaawansowanym czerniakiem?

W późnych stadiach średnia długość przeżycia wynosiła do niedawna zaledwie sześć miesięcy, przy czym odsetek umieralności w ciągu pierwszego roku sięgał 75 proc., co czyniło czerniaka jednym z nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu. Frustrację lekarzy budziły wyniki leczenia zaawansowanego czerniaka: połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy. Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego.

Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków było ostatnich siedem lat, co jest związane z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii (leczenia działającego na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed siedmiu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata. Ponad 40 proc. chorych przeżywa cztery lata po wykryciu przerzutów do narządów odległych. Dotyczy to średniej populacji, gdyż część chorych z gorszymi czynnikami rokowniczymi, np. przerzutami do mózgowia, nadal nie odnosi aż tak istotnych korzyści klinicznych.

W ostatnich latach zarejestrowano w Europie dziesięć nowych leków (z czego siedem jest w Polsce dostępnych w ramach systemu refundacji w 21 wyspecjalizowanych, wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych). Nowe leki to wemurafenib, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, ipilimumab, pembrolizumab, niwolumab, enkorafenib, binimetynib i T-VEC. Niestety, część wskazań refundacyjnych w Polsce odbiega od tych, które obowiązują w Europie. Badanie sprawdzające obecność mutacji BRAF powinno zostać wykonane w momencie, kiedy onkolog prowadzący pacjenta będzie rozważał, jakie leczenie zastosować (czyli generalnie w chwili rozpoznania przerzutów).

Jak immunoterapia zmieniła leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka? Na czym polega to leczenie? Jakie szanse mają dziś chorzy i jakie jest miejsce immunoterapii w leczeniu czerniaka?

Immunoterapia to leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie komórek układu odpornościowego. Leki powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałe korzyści kliniczne u części chorych z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.). Wyniki, które już zgromadzono, wykazują na roczne przeżycia u 60-70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, a przeżycia trzyletnie ? u 45 proc., zaś pięcioletnie u około 35-41 proc. chorych. Co więcej, odpowiedzi na leczenie następują stosunkowo szybko, przy niewielkiej toksyczności, wynoszącej jedynie około 10 proc.

Warto jednak pamiętać, że immunoterapia ma swoje ograniczenia (np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu), nie może być stosowana u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzona w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne działania niepożądane.

Jak ocenia Pan możliwość nowoczesnego i skutecznego leczenia czerniaka w Polsce?

Warto podkreślić, że dostęp do nowych terapii i organizacja leczenia w Polsce jest obecnie najlepsza spośród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Klinika, którą kieruję, bierze udział w dużej liczbie badań klinicznych nad nowymi terapiami w czerniakach, gdyż tylko w ten sposób można zapewniać postęp i dostęp dla polskich chorych do najnowocześniejszych terapii.

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane ? inhibitory BRAF wemurafenib i dabrafenib w skojarzeniu z inhibitorami MEK. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u około 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć przekracza dwa lata, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze cztery lata temu ten czas był cztery razy krótszy. Obecnie trzyletnie przeżycia sięgają 45 proc.

Co więcej, najnowsze badania wskazują, że zastosowanie części tych metod w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych o dużym ryzyku poprawia wyniki wyleczeń. Brak możliwości takiej terapii jest największym zapóźnieniem w leczeniu czerniaka w naszym kraju.

Warto jednak podkreślić, że na dziś najważniejsza jest profilaktyka i wczesne wykrycie czerniaka, tak aby nie było potrzeby stosowania tych skomplikowanych i kosztownych metod terapii w zaawansowanych stadiach choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Widać postępy w leczeniu czerniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PZU Zdrowie jest jednym z kluczowych operatorów medycznych w Polsce.

Obsługuje pacjentów posiadających produkty zdrowotne PZU (ubezpieczenia, abonamenty, medycynę pracy), jak również chcących kupić usługi indywidualnie i pacjentów NFZ. Oprócz współpracy z ponad 2100 placówkami partnerskimi w 500 miastach w Polsce, PZU Zdrowie buduje własną sieć, która liczy już 63 placówki. Miesięcznie umawia ponad 100 tysięcy wizyt lekarskich. W sieci własnej PZU Zdrowie pracuje 1300 lekarzy 100 specjalizacji. Dodatkowo PZU Zdrowie współpracuje z blisko 50 szpitalami i ponad połową aptek w Polsce.

Nowo otwarte Centrum Medyczne PZU Zdrowie zlokalizowane jest w nowoczesnym biurowcu na warszawskim Mokotowie bezpośrednio przy wejściu do Metra Wilanowska. Jest to placówka wielospecjalistyczna oferująca szeroki zakres usług: konsultacje lekarskie (m.in. internisty, kardiologa, ginekologa, dermatologa, okulisty, laryngologa, onkologa klinicznego czy pulmonologa), diagnostykę laboratoryjną, diagnostykę obrazową (USG i EKG), zabiegi ambulatoryjne i szczepienia. Placówka posiada również wydzieloną część pediatryczną, gdzie pacjentów przyjmują m.in. pediatra i kardiolog dziecięcy.

Ochrona zdrowia jest jednym z kluczowych obszarów działalności Grupy PZU.  Rozwój  infrastruktury medycznej PZU Zdrowie to część strategii Nowe PZU. Zakłada bliższy niż dotychczas kontakt z klientem, co w przypadku opieki medycznej ma szczególne znaczenie. Budujemy własną sieć placówek, aby zapewnić jak najlepszą, jakość i dostępność usług medycznych pacjentom posiadającym nasze ubezpieczenia zdrowotne. ? mówi Paweł Surówka, Prezes Zarządu PZU SA.

Wnętrza placówki zostały zaprojektowane zgodnie z obowiązującą w PZU Zdrowie koncepcją oznakowania i wystroju. Motywem przewodnim jest herbarium, które nawiązuje do tradycji medycyny. Placówka posiada nowoczesny system nośników informacyjnych przed każdym gabinetem, w poczekalniach oraz w witrynie zewnętrznej. Dla komfortu małych pacjentów zaprojektowano kolorowe korytarze z kącikiem zabaw oraz gabinety lekarskie z motywami postaci z bajek.

Cieszę się, że możemy przyjmować naszych pacjentów w tak nowoczesnej placówce. Jestem przekonana, że poziom usług spełni oczekiwania nawet najbardziej wymagających osób. Wystandaryzowana, własna sieć placówek zapewni jeszcze lepszą obsługę naszych pacjentów. ? podkreśla Julita Czyżewska, Prezes Zarządu PZU Zdrowie SA.

Artykuł PZU Zdrowie uruchomiło nową placówkę medyczną w Warszawie przy ul. Puławskiej 145 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.