Rozmowa z prof. Anna Nasierowską-Guttmejer, laureatką Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2026 za dorobek życia w medycynie

• Co w obrazie histopatologicznym potrafi w jednej chwili zmienić decyzję terapeutyczną?
• Coraz częściej mówi się o medycynie precyzyjnej. Gdzie dziś w tym wszystkim znajduje się patomorfolog?
• W jakich sytuacjach niedoszacowanie wyniku ma najpoważniejsze konsekwencje kliniczne?
• Za który moment procesu diagnostycznego patomorfolog ponosi dziś największą odpowiedzialność?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Profesor Anna Nasierowska-Guttmejer ukończyła Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie. Dziś jest profesorem patomorfologii. Specjalizuje się w diagnostyce histopatologicznej nowotworów układu pokarmowego. Pani profesor wniosła znaczący wkład w rozwój polskiej patomorfologii, opublikowała ponad 300 prac naukowych i zorganizowała trzy Zakłady Patomorfologii.

Artykuł Jak patomorfologia wpływa na decyzje terapeutyczne? Prof. Anna Nasierowska-Guttmejer pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System, który miał służyć pacjentom, stał się labiryntem

Za nami I Kongres Chorób Rzadkich – wydarzenie długo oczekiwane i bardzo potrzebne. To właśnie w kontekście chorób rzadkich najczęściej mówi się o „odysei diagnostycznej”, drodze pełnej błędnych tropów, wizyt u specjalistów, wielomiesięcznego (a czasem wieloletniego) błądzenia po systemie. Kiedy jednak słucham historii pacjentów, dochodzę do wniosku, że to pojęcie można śmiało rozszerzyć co najmniej na połowę polskiej ochrony zdrowia.

Przypadek pacjenta 50+, który postanowił zapisać się kontrolnie na kolonoskopię, mógłby posłużyć za scenariusz tragikomedii. Zaczęło się niewinnie: zgłoszenie w marcu, termin na sierpień. W sierpniu jednak telefon – nie będzie anestezjologa, zatem zmiana terminu. Potem niezamierzona, lecz konieczna zmiana ze strony pacjenta i pretensje ze strony rejestracji, groźba odległych terminów, a na koniec odkrycie, że pomimo rezygnacji pacjent wciąż widnieje w systemie… na kwiecień przyszłego roku – w zupełnie innej placówce, w innym mieście i właściwie nikt nie wie dlaczego.

Kolejne telefony, kolejne próby wypisania, konsultanci, infolinie, irytacja po obu stronach słuchawki. Okazuje się, że mężczyznę wypisano z badania, lecz nie z programu. Trzeba więc najpierw wypisać się z programu NFZ w poprzedniej placówce i wypełnić jeszcze jedną ankietę dla NFZ w nowej. Wszystko po to, aby ostatecznie zapisać się (po ośmiu miesiącach) na kolonoskopię stanowiącą żelazny filar profilaktyki raka jelita grubego.

Trudno o bardziej symboliczny obraz polskiej opieki zdrowotnej. System, który miał służyć pacjentom, stał się labiryntem. Zamiast wspierać, mnoży przeszkody. Zamiast przyśpieszać diagnostykę, zamienia ją w tor przeszkód, w którym pacjent musi wykazać się determinacją równą tej, z jaką specjaliści chorób rzadkich walczą o dostęp do terapii.

Polaków zabija biurokracja. Dublujące się systemy, brak synchronizacji pomiędzy placówkami, bałagan w dokumentacji, niekompetencja lub bezradność administracji – to codzienność, którą akceptujemy tylko dlatego, że nie mamy wyjścia. Odyseja diagnostyczna nie musi oznaczać poszukiwania rzadkiej mutacji genetycznej. Czasem oznacza walkę o rutynowe badanie profilaktyczne. I to jest najboleśniejsza diagnoza systemu: trzeba być zdrowym (i cierpliwym), żeby móc chorować.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Odyseja diagnostyczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chorzy z chorobami rzadkimi potrzebują mieć usługę medyczną odpowiedniej jakości wykonaną w odpowiednim czasie, najlepiej blisko swojego miejsca zamieszkania. Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich to kompletny dokument, w którym zapisane są wszystkie potrzeby tych pacjentów – mówi Stanisław Maćkowiak, prezes Krajowego Forum na rzecz terapii chorób rzadkich ORPHAN.

Czego najpilniej potrzebują polscy pacjenci z chorobami rzadkimi?

Tego, o czym mówiono już wielokrotnie, czyli realizacji Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich. To kompletny dokument, w którym zapisane są wszystkie potrzeby tych pacjentów. Chorzy z chorobami rzadkimi potrzebują mieć usługę medyczną odpowiedniej jakości wykonaną w odpowiednim czasie, najlepiej blisko swojego miejsca zamieszkania.

To jest według pana realne?

Owszem. Odpowiedzią to pytanie są realizacje takich planów w innych krajach. Nie jesteśmy od nich gorsi. Trzeba po prostu zorganizować to tak, żeby Plan dla Chorób Rzadkich był wykonywany u nas w takiej formule, w jakiej wykonuje się go za granicą. Niestety, ciągnie się to od lat. W 2008 roku – czyli ponad 15 lat temu – Komisja Europejska sformułowała zalecenia dotyczące konieczności opracowania przez kraje członkowskie strategii lub planów poprawy opieki i jakości życia pacjentów z chorobami rzadkimi. W Polsce w tym czasie powstało kilka wersji Planu dla Chorób Rzadkich; w końcu dokument został przyjęty przez rząd w 2021 roku. Na jego realizację przeznaczono ok. 130 mln zł. Nie wydano jednak ani złotówki, ponieważ Ministerstwo Zdrowia nie umieściło tego planu w swoich planach finansowych. Dlaczego? Nie znam odpowiedzi na to pytanie.

Na naszych łamach już w 2020 roku wypowiadał się pan na temat sposobów finansowania chorób rzadkich. Mówił pan, że choroby rzadkie muszą być finansowane ze środków publicznych. Jednak ten temat wraca jak bumerang.

Tak, wciąż nam się wydaje, że jest to problem nie do przejścia – a to nieprawda. Problemem jest administracyjna niemoc. Pieniądze na choroby rzadkie powinny być publiczne i my je mamy, tylko trzeba je odpowiednio wykorzystać. Zacznijmy od tego, że oprócz środków z NFZ 3 mld zł przesunięto z finansowania telewizji na leczenie chorób rzadkich, onkologię i psychiatrię dziecięcą. Nawet jeśli kwotę podzielimy sprawiedliwie pomiędzy te dziedziny, można założyć, że 1 mld zł zostanie przeznaczony właśnie na choroby rzadkie. Kolejne pieniądze czekają w Funduszu Medycznym, gdzie jest ok. 7 mld zł niewykorzystanych środków! Mamy naprawdę ogromne pieniądze na finansowanie chorób rzadkich, więc mówienie, że brakuje na ten cel środków, to bzdura.

Nie ulega jednak wątpliwości, że leczenie chorób rzadkich musi być skrupulatnie zaplanowane, od A do Z.

Pacjent z chorobą rzadką to inny chory niż pacjent z chorobą populacyjną. Żeby móc go leczyć, potrzebna jest diagnoza – bez niej nie ma leczenia. A diagnoza chorób rzadkich jest skomplikowana. 80 proc. chorób z tej grupy to choroby o podłożu genetycznym. Aby postawić diagnozę, trzeba więc przeprowadzić badanie genetyczne. Czasami – w zależności od jednostki chorobowej – wystarczy wykonać nieskomplikowane badanie paru genów, jednak niekiedy konieczne jest zbadanie całego genotypu. To nie kosztuje jak diagnoza np. pacjenta z grypą. Wszystko musi być gdzieś i przez kogoś wykonane, dlatego potrzebujemy Ośrodków Eksperckich Chorób Rzadkich (OECR), co jest zapisane w Planie dla Chorób Rzadkich. Te ośrodki, rzecz jasna, muszą mieć odpowiednie finansowanie. Teoretycznie wszyscy o tym wiedzą, żeby jednak objaśnić, jak jest to ważne, podam przykład. U dziecka z chorobą rzadką trzeba wykonać ekstrakcję zęba. Jeśli to dziecko ma np. ubytki neurologiczne, nie ma szans, żeby taką procedurę zrobić u „normalnego” dentysty. Trzeba mieć do tego odpowiedni ośrodek i zespół ludzi.

Tu pojawia się kolejny problem: braki kadrowe.

Ostatnio opowiadała o tym prof. Anna Kostera-Pruszczyk. Przez ponad trzy lata pani profesor miała na swoim oddziale panią doktor, która pracowała i uczyła się pod jej okiem. Kiedy ta pani doktor zdobyła odpowiednią wiedzę i mogłaby dołączyć do zespołu jako specjalista, odeszła. Dlaczego? Bo w innym ośrodku zaproponowano jej zdecydowanie wyższe wynagrodzenie. Wnioski? Pieniądze potrzebne są również na to, aby zbudować system finansowania kadry medycznej od chorób rzadkich. Nie da się tego zrobić inaczej.

Leki sieroce też powinny być finansowane z budżetu państwa?

Jak najbardziej i na to też są pieniądze. To kolejny z punktów Planu dla Chorób Rzadkich. Tu jednak pojawia się inny problem. W naszym systemie prawnym, w systemie refundacyjnym, ocena leków dla chorób rzadkich jest identyczna jak ocena leków na choroby populacyjne. Nie ma żadnych różnic ani wyjątków. Trzeba to zmienić. W Planie dla Chorób Rzadkich jest zapis, aby stosować inną ocenę, wielokryterialną, jednak na razie to nie funkcjonuje. Minister Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, widząc efektywność medyczną kuracji, podejmuje pozytywne decyzje refundacyjne, nawet gdy jakiś lek nie otrzymuje rekomendacji AOTMiT (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – przyp. red.) czy Komisji Ekonomicznej ze względów na efektywność finansową. I za to pacjenci są mu bardzo wdzięczni. A to nie o to chodzi – powinno się to odbywać systemowo, nie oczekując dobrej woli czy odwagi ministra.

Co pan sądzi o prawie do bezterminowego orzeczenia o niepełnosprawności w przypadku niektórych chorób rzadkich?

To rzecz, która także powinna zostać uwzględniona w Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich, jednak na razie jeszcze tego nie ma, bo dotyczy innego resortu, tzn. Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Z aktualnie obowiązujących przepisów wynika, że przewodniczącym zespołu orzekającego ma być specjalista w dziedzinie, w której wydaje opinię. To jednak fikcja. Próbowaliśmy wielokrotnie wpłynąć na to, aby orzecznik, który nie jest takim specjalistą, przed wydaniem opinii o niepełnosprawności w przypadku choroby rzadkiej miał obowiązek skonsultować się ze specjalistą w danej dziedzinie, co usprawniłoby kwestię wydawania orzeczeń. Nadal na to rozwiązanie czekamy. Kolejna kwestia: według rozporządzenia niepełnosprawność dziecka orzeka się do 16. roku życia. Jeśli mamy do czynienia z rzadką chorobą genetyczną, orzeczenie powinno zostać wydane do tego wieku. W jednostkach chorobowych, w których nie ma szans na to, aby stan zdrowia pacjenta uległ poprawie, należy wydać mu bezterminowe orzeczenie o niepełnosprawności. W jakim celu wzywać go na komisję co rok, dwa czy trzy lata? Były w przeszłości pomysły, żeby stworzyć listę chorób, w przypadku których miała być wydawana decyzja o niepełnosprawności. O takiej „ściągawce” dla lekarzy mam jednak jak najgorszą opinię; obawiam się, że jeśli jakiejś choroby nie byłoby na liście, orzeczenie o niepełnosprawności nie zostałoby wydane. To zbyt niebezpieczne rozwiązanie.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Stanisław Maćkowiak: Finansowanie chorób rzadkich, braki kadrowe i orzekanie o niepełnosprawności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględniać rzadkie przyczyny obserwowanych objawów, w tym metaboliczne,  zwłaszcza  jeżeli  częste,  powszechniejsze choroby można wykluczyć na podstawie określonych badań. Od czasu ustalenia właściwego rozpoznania zależy rokowanie. Dlatego trzeba zachować dużą czujność diagnostyczną; gdy widzimy, że coś nie pasuje do obrazu częstej choroby, należy rozważyć możliwość choroby rzadkiej, którą leczy się zupełnie inaczej – mówi dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, profesor Instytutu Matki i Dziecka, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii w IMID.

Wciąż mamy bardzo wysoką śmiertelność wśród noworodków, niemowląt oraz małych dzieci z rzadkimi chorobami metabolicznymi takimi jak hipofosfatazja (HPP) oraz niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej (LAL-D)?

Tak, ale długość przeżycia zależy od postaci choroby. Istnieje 6 postaci HPP o różnym fenotypie klinicznym i różnym czasie, kiedy ten fenotyp się ujawnia. Postaci ciężkie to prenatalna, perinatalna i niemowlęca, łagodniejsze: młodzieńcza oraz HPP dorosłych. Wyróżniamy też odontohipofosfatazję, której objawy dotyczą wyłącznie uzębienia – jest to najłagodniejsza postać choroby. Dzieci z postacią perinatalną i niemowlęcą HPP często umierają w ciągu pierwszego roku życia, a najczęstszą przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa.

Natomiast w LAL-D mamy 2 postacie choroby, które bardzo się od siebie różnią, jeśli chodzi o fenotyp kliniczny. Pierwsza postać ujawnia się u małych dzieci, nazywana jest też chorobą Wolmana. Postępuje bardzo szybko; objawy ujawniają się w pierwszym miesiącu życia powiększeniem  wątroby  i  śledziony,  nieprawidłowym napięciem mięśniowym. Najczęściej dzieci te umierają w ciągu pierwszych 3–4 miesięcy życia. Druga postać LAL-D to choroba spichrzania estrów cholesterolu najczęściej rozpoznawana w późnym wieku dziecięcym albo u dorosłych. W chorobie dochodzi do zaburzenia funkcji wątroby, co może prowadzić do jej włóknienia i marskości. Występują także zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego, które mogą prowadzić do zgonu.

Co zrobić, aby lekarze szybciej wykrywali te choroby?

Wiedza o rzadkich wrodzonych wadach metabolizmu wśród lekarzy niestety jest mocno ograniczona – dotyczy to zarówno POZ-ów, jak i specjalistów. Od wielu lat nie tylko ja i mój Zespół, ale także wielu lekarzy specjalistów pediatrii metabolicznej w innych ośrodkach czyni duże starania, żeby poszerzać wiedzę o tych chorobach. W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględniać rzadkie przyczyny obserwowanych objawów, w tym metaboliczne,  zwłaszcza  jeżeli  częste,  powszechniejsze choroby można wykluczyć na podstawie określonych badań. To bardzo ważne, aby sprawnie rozpoznawać choroby takie jak HPP i LAL-D, ponieważ od czasu ustalenia właściwego rozpoznania zależy rokowanie. Dlatego trzeba zachować dużą czujność diagnostyczną; gdy widzimy, że coś nie pasuje do obrazu częstej choroby, należy rozważyć możliwość choroby rzadkiej, którą leczy się zupełnie inaczej.

Jakie jeszcze inne kroki można podjąć, żeby przeżywalność w przypadku tych chorób była wyższa?

Kluczowa jest dostępność nowych, przełomowych terapii. Do tej pory zarówno w przypadku HPP, jak i LAL-D mieliśmy głównie opcje leczenia objawowego, choć wiadomo, że leczenie przyczynowe jest bardziej skuteczne. W rzadkich chorobach metabolicznych leczenie przyczynowe stanowią terapie genowe, które powstają w ostatnim czasie. Jednak dostępne coraz częściej w różnych wrodzonych wadach metabolizmu enzymatyczne terapie substytucyjne lub zastępcze działają prawie przyczynowo. Pacjent bowiem choruje dlatego, że w jego organizmie brakuje któregoś ważnego enzymu. Ten enzym może zostać wyprodukowany metodami inżynierii genetycznej, a jego działanie polega na zastąpieniu naturalnego enzymu, którego organizm pacjenta nie wytwarza. Enzymatyczne terapie substytucyjne są bezpieczne i bardzo skuteczne, zapobiegają progresji choroby. W przypadku HPP jest to asfotaza alfa, a w LAL-D sebelipaza alfa. Terapie te jako technologie sieroce są bardzo drogie, ale powinny być refundowane, ponieważ stanowią najskuteczniejszą obecnie opcję terapeutyczną, dla której nie ma aktualnie alternatywy.

Artykuł Prof. Jolanta Sykut-Cegielska: Enzymatyczne terapie substytucyjne są skuteczne w leczeniu rzadkich chorób metabolicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak dróg żółciowych jest rozpoznawany u ok. 1000-1400 Polaków rocznie, więc to nowotwór rzadki. Najczęściej, ze względu na niespecyficzne objawy, wykrywa się go dopiero w zaawansowanych stadiach. Te późne rozpoznania wynikają stąd, że daje on bardzo niespecyficzne objawy, które mogą wskazywać na wiele innych schorzeń – mówi dr n. med. Joanna Streb, konsultant wojewódzki w Małopolsce w dziedzinie onkologii, specjalistka onkologii klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Mimo że coraz więcej wiemy na temat nowotworów, to wciąż są takie, o których nigdy nie słyszeliśmy albo mało i sporadycznie. To nowotwory, o których nawet sami chorzy wiedzą niewiele, a dotyczy to również, niestety, także i lekarzy. Jednym z takich nowotworów jest rak dróg żółciowych. Co o nim wiemy? Dlaczego tak trudno go rozpoznać?

Ten rzadki nowotwór, rak dróg żółciowych – cholangiocarcinoma – jest rozpoznawany u ok. 1000-1400 Polaków rocznie, więc to nowotwór rzadki. Najczęściej, ze względu na niespecyficzne objawy, wykrywa się go dopiero w zaawansowanych stadiach. Dotyczy to 70-80 proc. chorych, a niektóre dane mówią nawet o 90 proc. Te późne rozpoznania wynikają stąd, że daje on bardzo niespecyficzne objawy, które mogą wskazywać na wiele innych schorzeń.

Jedna z pacjentek najpierw przez dłuższy czas czuła się zmęczona, co wiązała z przepracowaniem, potem zaczęła odczuwać bóle kręgosłupa, co wiązała z pracą przy komputerze i złym materacem do spania. Ale kiedy nawet zmiana materaca nie pomagała, a do tych objawów dołączyły bóle z prawej strony brzucha, udała się do lekarza. Jednak dopiero kolejne wizyty u kolejnych specjalistów pokazały, że to rak dróg żółciowych, już mocno zaawansowany…

Tak to właśnie może wyglądać. Objawy, które mogą wskazywać na ten rodzaj nowotworu, jak żółtaczka cholestatyczna, ciemny mocz, jasny stolec, świąd skóry, wyczuwalny opór w prawym nadbrzuszu, anemia, pojawiają się w zawansowanych stadiach. Kobiety chorują na raka dróg żółciowych częściej niż mężczyźni. Większość zachorowań występuje po 40. roku życia, z czego ponad 85 proc. dotyczy osób, które ukończyły 60 lat. Jednak coraz częściej chorują młodzi ludzie. Dlaczego? Tego jeszcze nie wiemy. Zbyt mało wiemy o przyczynach tego nowotworu. Zaobserwowano, że może do niego prowadzić przewlekła kamica dróg żółciowych, przewlekłe stany zapalne, polipy. Ryzyko zachorowania zwiększa otyłość, zakażenia wątroby typu B i C, palenie papierosów, alkohol. Coraz częściej bierze się pod uwagę również czynniki genetyczne.

Chciałabym też zwrócić uwagę, że trudności z diagnostyką wynikają ponadto z trudności pobrania materiału do badań histopatologicznych. Rak dróg żółciowych to nie jest jeden nowotwór, on może mieć różne lokalizacje, tak więc w gruncie rzeczy mamy do czynienia z kilkoma nowotworami dróg żółciowych – wewnątrzwątrobowym rakiem dróg żółciowych, rakiem zewnątrzwątrobowym, rakiem pęcherzyka żółciowego czy rakiem brodawki Vattera. Wcale nie musi tworzyć się guz, widoczny w badaniach klinicznych, ale może on np. oplatać drogi żółciowe. Nowotwór tworzy się w nabłonku wyściełającym światło dróg żółciowych, które służą do odprowadzania żółci z wątroby do dwunastnicy, ale może też rozwijać się wyłącznie w nabłonku pęcherzyka żółciowego, który jest zbiornikiem żółci wydzielanej przez wątrobę.

Jakie mamy opcje terapeutyczne w tym nowotworze?

Najlepszą opcję stanowiłaby radykalna operacja, a potem leczenie uzupełniające. I tu pojawia się kolejna trudność, gdyż operacja jest możliwa tylko wówczas, gdy rak jest w stadium zawansowania miejscowego. A ponieważ nowotwór ten jest najczęściej rozpoznawany w późnych stadiach, to radykalna operacja staje się niemożliwa do przeprowadzenia. Zresztą, nawet w tych przypadkach, kiedy została przeprowadzona, rokowania są złe, a odsetek nawrotów wysoki. U pacjentów, u których wykonano radykalną operację, 5-letnie przeżycia notuje się u ok. 15-30 proc. pacjentów. U chorych w stanie nieoperacyjnym przeżycia roczne wynoszą zaledwie kilka procent.

Przez ostatnich dziesięć lat mieliśmy bardzo ograniczone możliwości leczenia raka dróg żółciowych. Głównie była to mało skuteczna, obciążająca chemioterapia, leczenie paliatywne. Radykalna operacja to dotychczas najskuteczniejsza metoda leczenia tego nowotworu. Jednak większość pacjentów zmaga się z chorobą nieoperacyjną.

Ale to się zmieniło, wraz z pojawieniem się nowej terapii, pierwszej po dziesięciu latach. Mamy już pierwszy promyk nadziei…

To prawda; szansa, na którą czekali i pacjenci, i my, lekarze. O ile w przypadku zakwalifikowania choroby jako nieoperacyjnej, do końca 2022 roku za standard leczenia uznawana była chemioterapia, charakteryzująca się ograniczoną skutecznością, obecnie widzimy wreszcie promyk nadziei dla pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych. To leczenie skojarzone, będące połączeniem immunoterapii z chemioterapią, a konkretnie durwalumabu z gemcytabiną i cisplatyną. Takie leczenie nie tylko poprawia jakość życia chorych, ale również daje im szansę na dłuższe przeżycie.

W badaniu TOPAZ-1 wykazano, ze durwalumab w skojarzeniu z dotychczas stosowana chemioterapią, w stosunku do standardowej chemioterapii opartej na gemcytabinie z cisplatyną, zmniejsza ryzyko zgonu o ok. 20 proc., a mediana czasu wolnego od progresji jest wyższa o ok. 7 miesięcy. Dzięki nowemu schematowi trzy razy więcej chorych przeżywa rok bez progresji, a dwa razy więcej przeżywa dwa lata od momentu rozpoznania przy jednoczesnej poprawie jakości życia.

Dziś zarówno światowe, jak i europejskie wytyczne (NCCN, ESMO) wskazują jednoznacznie na stosowanie immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią jako najbardziej preferowaną opcję w terapii raka dróg żółciowych.

Niestety w Polsce ta możliwość jest jeszcze niedostępna… W dodatku polscy chorzy są w swojej chorobie osamotnieni, zagubieni. Jak powinno wyglądać optymalne leczenie raka dróg żółciowych?

Rzadkość występowania tego nowotworu i niewystarczająca ilość rzetelnych informacji powoduje, że chorzy czują się w swojej chorobie zagubieni, osamotnieni. Nawet na szpitalnym korytarzu niełatwo spotkać im kogoś, kto także choruje na raka dróg żółciowych. Nie mają z kim podzielić się lękami i przemyśleniami, które tylko inni pacjenci są w stanie zrozumieć. Nie mają wsparcia, bo nie wiedzą, gdzie go szukać, a lekarz nie zawsze ma czas i możliwości, żeby ich właściwie pokierować. I to powinno się jak najszybciej zmienić, do czego mogą się przyczynić takie kampanie jak „Uwaga na drogi żółciowe”. A niezależnie od tego chorzy powinni mieć dostęp do nowoczesnych terapii. Tym bardziej, że to, co dziś jest taką przełomową terapią, już niebawem może być standardem, bo trwają badania nad kolejnymi lekami.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Joanna Streb: Trudny do zdiagnozowania, trudny w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla poprawy sytuacji osób z chorobami rzadkimi najbardziej istotne jest, żeby udało się ?poskładać? wiele klocków, takich jak poprawa diagnostyki, dostęp do skutecznego leczenia, opracowanie ?paszportów? dla osób z chorobami rzadkimi, utworzenie ośrodków referencyjnych, stworzenie lepszych możliwości edukacji dla osób z chorobami rzadkimi, a później odpowiednich miejsc pracy. Dzięki temu pacjenci z chorobami rzadkimi będą nie tylko szybciej diagnozowani i lepiej leczeni, ale przede wszystkim poprawi się jakość i długość ich życia ? mówi prof. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie, Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich.

Choroby rzadkie wychodzą dziś z cienia, mówi się o nich coraz więcej. To m.in. zasługa tego, że już od roku funkcjonuje Plan dla Chorób Rzadkich, którego jest Pan jednym ze współtwórców. Jak dziś ocenia Pan jego realizację?

Bardzo ważne jest to, że dzięki determinacji wielu osób, po wielu latach pracy, Plan dla Chorób Rzadkich został przyjęty. Chciałbym tu bardzo podziękować Panu Ministrowi Adamowi Niedzielskiemu, który doprowadził do tego, że Plan został przyjęty ustawą. Wiosną tego roku została powołana Rada ds. Chorób Rzadkich, której przewodniczy prof. Anna Latos-Bielańska. Rada działa bardzo dynamicznie, są przygotowywane kolejne elementy związane z realizacją Planu.

Jak wiele zostało do tej pory zdiagnozowanych chorób rzadkich?

Za chorobę rzadką uznaje się chorobę, która występuje z częstością mniejszą niż 5 przypadków na 10 tys. mieszkańców, niezależnie od płci i wieku. Wraz z postępem medycyny, a szczególnie badań genetycznych, codziennie opisywane są nowe choroby. W ?starszym? piśmiennictwie mówi się, że jest ich ok. 8 tys., według mnie obecnie może być ich nawet ponad 10 tysięcy. Na choroby rzadkie choruje 8?10 proc. populacji. To bardzo duża grupa, w Polsce może nawet 4 mln osób. W krajach anglosaskich wyróżnia się ponadto choroby ultrarzadkie; to choroby występujące z częstością poniżej 1 na 50 tys. osób.

Często podkreśla Pan, że w przypadku większości chorób rzadkich do dziś nie ma leczenia celowanego, które spowodowałoby wyleczenie?

To fakt: w większości przypadków takiego leczenia niestety nie ma. Dlatego tak ważne jest żeby, gdy istnieje skuteczna terapia, była ona dostępna dla pacjentów. Warto tu podkreślić, że dzięki przychylności Pana Macieja Miłkowskiego ? Podsekretarza Stanu Ministerstwa Zdrowia i całego Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji tego Ministerstwa, coraz więcej nowoczesnych leków jest w Polsce wprowadzanych i refundowanych, poszerzane są także możliwości i wskazania do terapii. Widać to na przykładzie Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich, którym mam zaszczyt kierować. Nowe programy lekowe zostały niedawno wprowadzone, np. w profilaktyce dziedzicznego, nawracającego ciężkiego obrzęku naczynioruchowego (HAE). Obserwujemy czasem u pacjentów spektakularne sukcesy, gdy dzięki leczeniu ustępują objawy, np. u osób z chorobą Gauchera, które wcześniej nie mogły chodzić z uwagi na bóle kostne, miały znacznie powiększoną wątrobę i śledzionę. W tej chorobie leczenie jest dostępne dla polskich pacjentów od wielu lat.

Najbardziej spektakularne w ostatnim czasie było wprowadzenie do refundacji terapii genowej w SMA, która umożliwia ?wyeliminowanie? choroby. Podobnych, nowoczesnych terapii jest więcej, to m.in. nowoczesne leki w mukowiscydozie. Jeszcze niedawno większość pacjentów z tą chorobą umierała w okresie młodzieńczym, obecnie w wielu przypadkach możliwe jest skuteczne leczenie, znacznie wydłużające życie tych chorych i poprawiające jego jakość. Pojawiają się też nowe, skuteczne terapie w chorobach hematoonkologicznych, np. niedawno w ostrej białaczce szpikowej w refundacji znalazły się ostatnio cztery bardzo nowoczesne leki.

Od momentu ogłoszenia Planu dla Chorób Rzadkich prace nad wprowadzeniem nowych terapii przyspieszyły.

Jeszcze przed wprowadzeniem Planu nowe terapie wchodziły do refundacji, np. w chorobie Gauchera, Fabry?ego, choć działo się to powoli. Obecnie widać to przyspieszenie?

Tak, widoczne jest znaczne zwiększenie liczby wniosków o refundację nowoczesnych metod terapii, co bardzo cieszy zarówno pacjentów i ich rodziny, jak i lekarzy.

W przypadku niektórych chorób np. onkologicznych, nowymi programami lekowymi często jest obejmowana tylko część pacjentów. A jak to wygląda w przypadku chorób rzadkich: czy również są ograniczenia?

Zawsze są pewne ograniczenia, wynikające np. z Charakterystyki Produktu Leczniczego, czy też wyników badań klinicznych, jeśli chodzi o skuteczność leku, wiek pacjenta, stopień zaawansowania choroby.

Największe szanse na refundację mają leki, które mają największą skuteczność. Moim zdaniem, takie leki powinny być refundowane jak najszerzej. Oczywiście, zawsze zwraca się uwagę również na cenę, ale przede wszystkim liczy się skuteczność. Przykład: leczenie genowe SMA jest bardzo kosztowne, ale wystarczy jednorazowe zastosowanie takiej terapii. Wiele jest refundowanych terapii, których koszty przekraczają pół miliona, czy nawet milion złotych rocznie na jednego pacjenta. Dlatego, moim zdaniem, najważniejsza jest skuteczność leku, bo te nowoczesne terapie często ?zmieniają? życie pacjentów.

Jak oceniłby Pan dziś dostęp pacjentów w Polsce do leków w chorobach rzadkich?

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Na pewno ten dostęp bardzo się poprawił i nadal się poprawia. Nie zapominajmy jednak, że są tysiące chorób rzadkich, a tylko niewielka część z nich ma celowane leczenie.

Pacjentom często bardziej dokucza ?odyseja diagnostyczna? ? gdy przez wiele lat chodzą od lekarza do lekarza, w poszukiwaniu diagnozy. Czy poprawa dostępu do badań genetycznych, ale też np. badania przesiewowe, zmienią tę sytuację?

Obecnie jest ponad 30 chorób objętych badaniami przesiewowymi u noworodków; myślę, że ta liczba będzie się nadal zwiększać, jednak w ten sposób można zdiagnozować tylko niewielką liczbę chorób.

Kwestia długotrwałej diagnostyki jest bardzo złożona, przede wszystkim trzeba położyć większy nacisk na edukację lekarzy: jeśli jakieś objawy są niecharakterystyczne, nie pasują do obrazu żadnej choroby, nasilają się, mimo prób leczenia, to należy tych pacjentów kierować do ośrodków specjalistycznych/referencyjnych. Konieczne są nie tylko kursy i szkolenia dla lekarzy POZ i całego personelu medycznego, ale niezbędna jest też edukacja społeczeństwa na temat chorób rzadkich. Na pewno konieczne jest zwiększenie możliwości badań genetycznych, ale też innych badań, gdyż niektóre choroby są uwarunkowane metabolicznie, czy też immunologicznie. Genetyka oczywiście jest na pierwszym miejscu, ale należy pamiętać o innych badaniach, które mogą przyspieszyć postawienie diagnozy.

Skoro większość chorób rzadkich nie ma celowanego leczenia, to konieczny jest też łatwiejszy dostęp do rehabilitacji, ale też lepsza opieka nad pacjentami. Czy widzi Pan pod tym względem poprawę?

Jak wspominałem, jest ponad 10 tysięcy chorób rzadkich, z których większość jest diagnozowana u dzieci. Wiele z nich to ciężkie choroby, jednak postęp medycyny powoduje, że są coraz większe możliwości leczenia. Umieralność dzieci z powodu chorób rzadkich zmniejsza się. Poprawia się też jakość ich życia, szczególnie gdy są objęci odpowiednim leczeniem i opieką medyczną, a także opieką społeczną. Istotne jest również poszerzenie możliwości edukacyjnych dla dzieci z chorobami rzadkimi, a w przypadku dorosłych ? tworzenie stanowisk pracy dla osób z różnego typu chorobami rzadkimi i różnymi niepełnosprawnościami. Myślę, że jest jeszcze wiele do zrobienia pod tym względem. Przede wszystkim aktualnie przyjęty Plan dla Chorób Rzadkich obejmuje sferę medyczną. Nie ma elementów dotyczących opieki społecznej, socjalnej, edukacji, pracy zawodowej. Dlatego wiele jest jeszcze do zrobienia, jeśli chodzi o działania mogące poprawić jakość życia tych chorych i ich rodzin. Wymaga to kompleksowych działań.

Czy każdy pacjent ? jeśli uzyska diagnozę swojej choroby ? ma szansę trafić do ośrodka, który się nią zajmuje?

Bardzo ważne jest to, żeby powstała odpowiednia liczba centrów specjalistycznych/ referencyjnych, gdzie pacjent byłby pod opieką specjalistów. Konieczna jest szybka diagnostyka, by pacjenci trafiali do ośrodków, gdy jeszcze nie mają objawów, a szczególnie powikłań choroby. Ważne jest też zwiększenie możliwości refundacji nowych, skutecznych metod terapii, gdy są one dostępne.

Dla poprawy sytuacji osób z chorobami rzadkimi najbardziej istotne jest, żeby udało się ?poskładać? wiele klocków, takich jak poprawa diagnostyki, dostęp do skutecznego leczenia (tam, gdzie to jest możliwe), opracowanie ?paszportów? dla osób z chorobami rzadkimi, utworzenie ośrodków referencyjnych, stworzenie lepszych możliwości edukacji dla osób z chorobami rzadkimi, a później odpowiednich miejsc pracy. Dzięki temu pacjenci z chorobami rzadkimi będą nie tylko szybciej diagnozowani i lepiej leczeni, ale przede wszystkim poprawi się jakość i długość ich życia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Mieczysław Walczak: Choroby rzadkie: trzeba poskładać wiele klocków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z oczu jesteśmy w stanie wyczytać nie tylko choroby tego narządu. Wiele schorzeń systemowych powoduje pojawienie się objawów w narządzie wzroku. Czasami to właśnie lekarze okuliści pierwsi widzą w siatkówce charakterystyczne objawy, na podstawie których diagnozuje się np. retinopatię cukrzycową, nadciśnienie tętnicze, choroby stawów i wiele innych. Również choroby pasożytnicze prowadzą do zmian we wnętrzu oka. Guzy i urazy mózgu powodują charakterystyczne ubytki w polu widzenia ? mówi prof. dr hab. med. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Oddziału Klinicznego Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik Katedry Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum, prezes elekt PTO.

Przy większości chorób onkologicznych, takich jak rak piersi czy rak skóry, liczy się profilaktyka. Czy lekarz jest w stanie zdiagnozować pierwsze oznaki czerniaka gałki ocznej?

Większość z tych guzów lokalizuje się z tyłu oka, trzeba zajrzeć do jego wnętrza. Lekarz okulista nie powinien mieć problemu z rozpoznaniem czerniaka błony naczyniowej. Natomiast jeśli są nieprzejrzyste ośrodki optyczne, np. z powodu zaćmy, przymglenia rogówki, krwawienia, utrudniających wgląd w dno oka, wtedy mamy do dyspozycji rewelacyjne badanie ? ultrasonografię (USG), a w przypadku guzów umiejscowionych bardziej z przodu (czerniaki ciała rzęskowego) USG wysokiej częstotliwości (UBM). Badania te umożliwiają wykazanie obecności guza. Czerniak wygląda tak charakterystycznie, że znów w ponad 90% przypadków możemy powiedzieć, że mamy do czynienia z guzem, określić jego charakter i zróżnicować go z innymi guzami wewnątrzgałkowymi.

Wewnątrz oka znajdujemy nie tylko guzy złośliwe (najczęstsze to czerniaki i guzy przerzutowe), ale są też guzy łagodne. Na podstawie badania USG przeprowadzimy wiarygodną diagnostykę.

Czy istnieje moment krytyczny, kiedy należałoby usunąć guz, zanim nastąpią przerzuty?

Nie, ponieważ w momencie, kiedy rozpoznajemy, że jest to czerniak, guz już może dawać przerzuty. Czynniki ryzyka rozwoju przerzutów są liczne: m.in. typ histopatologiczny nowotworu, zaburzenia genetyczne w jego strukturze, obecność mutacji w zakresie chromosomu 3 (monosomia), mutacje białka BAP1 i inne. To jest złożony proces, niektóre małe guzy mogą dawać przerzuty, a duże guzy czasami jeszcze nie. Znamy czynniki ryzyka rozwoju przerzutów, ale nie znamy momentu ich pojawienia się, wiemy tylko, że po jakimś czasie u ponad 50% chorych się ujawnią ? kiedy ich wymiary spowodują, że będą widoczne podczas badań obrazowych. Nie zmienia to faktu, że powinniśmy leczyć pacjenta, ponieważ unieczynnienie guza pierwotnego (wewnątrzgałkowego) eliminuje ryzyko dalszego przerzutowania.

W którym momencie pacjent powinien zwrócić uwagę, że coś się dzieje z jego wzrokiem?

Objawy okulistyczne zależą od lokalizacji zmiany w oku. Czy to będzie nowotwór, czy stan zapalny, czy inne uszkodzenie, jeśli nie będzie umiejscowione w pobliżu lub w centralnej siatkówce, to nie spowoduje pogorszenia ostrości wzroku. Natomiast obecności zmian, nawet rozległych, zlokalizowanych obwodowo, pacjent może nie zauważyć ? będzie to tylko ubytek w polu widzenia. Jeżeli są to guzy rosnące zaraz za tęczówką, czyli wychodzące z ciała rzęskowego, mogą być przeoczone podczas badania dna oka, zwłaszcza gdy okulista nie poszerzy dobrze źrenicy. Ale one z kolei dają objawy w postaci astygmatyzmu czy zaćmy sektorowej (przemieszczają lub uciskają soczewkę) i na powierzchni gałki ocznej pojawiają się poszerzone naczynia krwionośne. Jeśli odpowiednio poszerzymy źrenicę, to widzimy daleki obwód dna oka i możemy zobaczyć guz ciała rzęskowego. Przydatne jest wykonanie gonioskopii.

Kiedyś powiedziała Pani, że oczy nie funkcjonują w oderwaniu od reszty ciała, są wypustką mózgu. Jakie zatem choroby jesteśmy w stanie wyczytać z oczu?

Widzimy mózgiem, nie okiem. Ono dostarcza jedynie bodźców. Z oczu jesteśmy w stanie wyczytać nie tylko choroby tego narządu. Wiele schorzeń systemowych powoduje pojawienie się objawów w narządzie wzroku. Czasami to właśnie lekarze okuliści pierwsi widzą w siatkówce charakterystyczne objawy, na podstawie których diagnozuje się np. retinopatię cukrzycową, nadciśnienie tętnicze, choroby stawów i wiele innych. Również choroby pasożytnicze prowadzą do zmian we wnętrzu oka. Guzy i urazy mózgu powodują charakterystyczne ubytki w polu widzenia itd.

W czerwcu obejmie Pani stanowisko prezesa Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO). Jakie będą kierunki Pani działania?

Chciałabym wrócić do kursu atestacyjnego dla rezydentów. Specjalizacja z okulistyki ma ulec skróceniu, więc to szkolenie musi być intensywne. Poza tym myślę o stworzeniu procedury konsultacji online, tak by powstały telemedyczne centra konsultacyjne, właściwe dla określonych jednostek chorobowych (przede wszystkim centrum onkologiczne), ale też powikłań cukrzycowych. Takie centra ułatwiałyby pacjentom dostęp do specjalistów i przyspieszyły diagnostykę oraz leczenie. Kolejnym zagadnieniem byłaby digitalizacja zbiorów czasopism i książek okulistycznych. Nasza krakowska katedra, która za 2 lata będzie obchodzić  175-lecie  istnienia,  dysponuje  wieloma cennymi  egzemplarzami  książek  i  czasopism  okulistycznych z XVII, XVIII i XIX wieku. Chciałabym zdigitalizować choć część z tych najbardziej wartościowych. Poza tym leży mi na sercu działalność edukacyjna. Myślę o powstaniu programu telewizyjnego lub radiowego dotyczącego objawów okulistycznych, zwiastunów choroby, podającego informację na temat chorób i służącego poszerzeniu świadomości w społeczeństwie. Z tym wiąże się również intensyfikacja współpracy z organizacjami pacjenckimi. Oczywiście będę też kontynuowała dotychczasową działalność PTO.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. dr hab. med. Bożena Romanowska-Dixon: Okulista widzi więcej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każdy pacjent z podejrzeniem choroby rzadkiej może skorzystać z aplikacji na stronie internetowej Fundacji Saventic. Uzupełnienie formularza oraz dołączenie danych medycznych zwiększa jego szanse na postawienie właściwej diagnozy. Korzystanie z aplikacji internetowej przygotowanej przez Fundację jest całkowicie bezpłatne. Innowacyjność Fundacji polega na wykorzystaniu algorytmów sztucznej inteligencji oraz zaangażowaniu panelu ekspertów do analizy przypadku pacjenta.

Każdy pacjent, u którego pomimo występowania szeregu objawów nie udało się postawić diagnozy, może skorzystać z Aplikacji Fundacji na stronie www, za pomocą której dostarczy informacji nt. stanu zdrowia, procesu diagnostycznego oraz aktualnych objawów. Za pośrednictwem strony istnieje możliwość dołączenia wszystkich dostępnych danych medycznych takich jak: wyniki badań, wypisy ze szpitala itp. Przekazane informacje są następnie analizowane przez algorytmy sztucznej inteligencji. Dane pacjentów o stwierdzonym ryzyku którejkolwiek z chorób rzadkich, którymi zajmuje się Fundacja, trafiają następnie do konsylium ekspertów. Po konsylium, koordynator Fundacji kontaktuje się z pacjentami, u których stwierdzono wysokie ryzyko konkretnej choroby rzadkiej i dostarcza informacje, nt. rekomendowanego ośrodka oraz / lub specjalisty w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki.

Fundacja Saventic powstała z inicjatywy spółki Saventic Health ? grupy specjalistów tworzących algorytmy sztucznej inteligencji wspierające lekarzy w diagnostyce chorób rzadkich. Aplikacja internetowa Fundacji stanowi odpowiedź na potrzebę chorych z niepokojącymi objawami lub nieprawidłowościami w wynikach, którzy poszukują ich przyczyny, ale mimo to pozostają niezdiagnozowani. Zaproponowane rozwiązanie może na obecnym etapie przyspieszyć diagnozę chorób metabolicznych – tzw. spichrzeniowych, ale w najbliższym czasie planuje się rozbudowę platformy o kolejne jednostki chorobowe. Celem Fundacji jest nie tylko przyspieszenie diagnozy, ale także pokierowanie ruchem chorego tak, aby odnalazł właściwy ośrodek, czy specjalistę – mówi prof. dr hab. med. Grzegorz Basak, jeden z współzałożycieli Fundacji Saventic.

Artykuł Szansa na szybszą diagnozę w chorobach rzadkich pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Postęp we współczesnej onkologii jest ściśle uzależniony od diagnostyki obrazowej. Chodzi nie tylko o wyrafinowaną diagnostykę u pacjentów już będących na tzw. ścieżce onkologicznej. Konieczne jest jak najszersze udostępnienie skutecznych narzędzi lekarzom, którzy dopiero mają na tę ścieżkę skierować pacjentów.

Ultrasonografia ? obok mammografii i rezonansu magnetycznego ? jest dominującą metodą w diagnostyce piersi. Jest to metoda z jednej strony całkowicie pozbawiona możliwych efektów ubocznych, z drugiej stosunkowo tania i łatwo dostępna. Ponieważ zmiany nowotworowe coraz częściej są wykrywane u kobiet młodych, ultrasonografia staje się obecnie metodą najczęściej stosowaną. Tym bardziej, że możliwości tego badania dawno już wyszły poza zakres zwykłego uwidaczniania przekrojów tkanek w skali odcieni szarości, a nawet tradycyjnego kolorowego Dopplera, obrazującego przepływy krwi w większych naczyniach.

Firma Canon, producent linii ultrasonografów o długiej tradycji rozwoju, oferuje najszerszy wachlarz środków, potrzebnych lekarzowi do szybkiego podjęcia właściwej decyzji diagnostycznej, i to zarówno na poziomie najwyższej referencyjności, jak w gabinecie szczebla podstawowego, do którego pacjentka trafi na początku.

Duży guz piersi w USG i mammografii, obraz z planowania biopsji programem Breast Scan Guide. Dzięki nowoczesnym metodom sonomammografii, zmiany o takich wymiarach spotykane są coraz rzadziej

WSPOMAGANIE DECYZJI DIAGNOSTYCZNEJ NA POZIOMIE PODSTAWOWYM

Ze względu na znaczenie wczesnej diagnostyki dla dalszego rokowania, pierwszy, podstawowy szczebel odgrywa rolę kluczową. Profilaktyka nowotworu piersi nie będzie skuteczna bez jednoznacznych decyzji, nadających kierunek dalszemu postępowaniu. Z niewielkim tylko uproszczeniem można przyjąć, że w takim przypadku lekarz ma trzy wyjścia:

1.  potwierdzenie, że pacjentka jest zdrowa i zalecenie dalszej kontroli według zwykłego schematu stosowanego do wieku,
2.  zalecenie ponownego badania w terminie szybszym niż wynikający z ogólnych zasad,
3.  skierowanie  pacjentki  na  dalszą  diagnostykę  do ośrodka specjalistycznego.

W podjęciu obiektywnej decyzji ma pomóc lekarzowi skala BiRads, stopniowana w zależności od wielu cech morfologicznych uwidocznionego obrazu. Pierwszy stopień tej skali to stan prawidłowy, drugi i trzeci oznacza obecność zmiany łagodnej albo o bardzo niskim prawdopodobieństwie złośliwości, wymagającej tylko dalszej obserwacji. Od stopnia czwartego konieczne jest przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki i ewentualne wdrożenie leczenia. Szczególnie krytyczne jest rozróżnienie na poziomie BiRads3/ BiRads4. Jednak podejmowanie decyzji diagnostycznej wyłącznie na podstawie obrazu w skali szarości może okazać się wysoce ryzykowne. Nierzadko zdarza się, że zmiany złośliwe przypominają łagodne, jeszcze częściej pacjentki są kierowane na niepotrzebną biopsję, kiedy obraz zmiany łagodnej sugeruje jej charakter złośliwy. W toku rozwoju diagnostyki wyróżniono jeszcze inne cechy tkanek, pozwalające na różnicowanie charakteru zmian w piersiach z wysokim prawdopodobieństwem.

OBRAZOWANIE DOPPLEROWSKIE SMI

Jedną z takich cech jest znacznie bogatsze unaczynienie. Jest to zgodne z oczywistymi faktami z dziedziny histopatologii i patofizjologii: tkanka nowotworowa o bardzo wysokim zapotrzebowaniu na tlen i substancje odżywcze, wymusza tworzenie nowych naczyń (neoangiogeneza). Kłopot w tym, że tak wytworzone naczynia mają nie tylko chaotyczny przebieg, ale i nieprawidłową budowę ścian, co skutkuje powolnym, wielokierunkowym przepływem, trudnym do uchwycenia dla tradycyjnych technik Dopplerowskich. Dotychczas w każdym niemal przypadku techniki te zakładały konieczność arbitralnego filtrowania sygnału, tj. wygaszania obrazu wszystkich uwidocznionych metodą Dopplerowską ruchów poniżej określonego limitu prędkości. Pozwala to na zlikwidowanie przypadkowych artefaktów, jednocześnie jednak eliminuje sygnały rzeczywistego przepływu o prędkości poniżej nałożonego filtra.

Canon już od kilku lat rozwija technikę Superb Microvascular Imaging (SMI), wykorzystującą filtr selektywny, który potrafi odróżnić w polu widzenia ruchy chaotyczne od uporządkowanych, pozwalając na wyświetlenie tych drugich, odzwierciedlających właśnie najbardziej powolne przepływy, nawet o prędkościach bardzo bliskich zeru. Drugą ważną cechą trybu SMI jest ogromna szybkość obrazowania, dochodząca przy normalnej wielkości pola widzenia do 60 obrazów na sekundę, podczas gdy inne tryby Dopplerowskie w tych samych warunkach osiągają do 15-20 fps. Daje to pełniejszy obraz całego unaczynienia miąższowego, nie tylko podczas obserwacji w czasie rzeczywistym, ale też z możliwością dostrzeżenia ? przy powolnym przewijaniu pętli obrazowej ? jeszcze wielu szczegółów, które umknęły bezwładności ludzkiego oka. SMI wyróżnia się też najwyższą ze wszystkich metod Dopplerowskich rozdzielczością przestrzenną, odwzorowującą najdokładniej rzeczywiste zarysy naczyń.

Znaczenie opisanych wyżej zalet obrazowania SMI zostało potwierdzone w badaniach empirycznych, m.in. w porównaniu liczby i widoczności naczyń w obrębie guzów piersi w zależności od ich charakteru histologicznego. O ile w zmianach łagodnych SMI zazwyczaj uwidaczniało liczbę naczyń porównywalną w stosunku do zwykłego kolorowego Dopplera, o tyle w guzach złośliwych liczba naczyń widocznych w SMI była wyraźnie większa, a równocześnie łatwiej było prześledzić ich chaotyczny rysunek. Dodatkowo, uzyskanym wynikom można nadać charakter ilościowy dzięki pomiarowi indeksu unaczynienia (Vascular Index, VI), wyrażającego procent powierzchni obrazu zmiany pokryty przez piksele sygnału Dopplerowskiego. Doskonała rozdzielczość przestrzenna zapewnia najwyższą wiarygodność pomiarów VI.

Technika SMI pozwala też na lepsze różnicowanie ewentualnych uwidocznionych węzłów chłonnych. Chodzi nie tylko o gęstość ich unaczynienia, ale także o przebieg naczyń, które w przypadku węzłów odczynowych mają wyraźny logiczny układ od naczynia centralnego wnęki, w przypadku węzła przerzutowego układają się bardziej chaotycznie.

Rak przewodowy piersi z wyraźnie widocznym chaotycznym unaczynieniem (góra), węzeł chłonny z obfitym unaczynieniem od wnęki, wskazującym na charakter zapalny (dół)

ELASTOGRAFIA

Drugą z cech pozwalających na różnicowanie zmian łagodnych od złośliwych jest spoistość tkanki. Jest to również w pełnej zgodzie z histologią: nowotwór rozrastający się i naciekający otoczenie wywołuje w okolicznych tkankach odczyn desmoplastyczny, czyli zwiększenie zawartości komponenty włóknistej. Stopień zwłóknienia nowotworu złośliwego i zaatakowanych przez niego okolicznych tkanek zazwyczaj okazuje się znacznie wyższy niż nasilenie tego procesu w łagodnych włókniakach i gruczolakowłókniakach. W chwili obecnej twardość tkanki może być również przedmiotem obrazowania dzięki technikom ogólnie określanym jako elastografia.

Metodą chronologicznie starszą jest elastografia odkształceniowa (Strain Elastography, SE). Ocena spoistości tkanki w tej metodzie polega na pomiarze odkształceń powstałych pod wpływem bardzo delikatnego nacisku, celowo wywołanego przez badającego przy pomocy głowicy aparatu albo wynikającego ze zjawisk fizjologicznych ? oddechu, czynności serca lub pulsowania okolicznych naczyń. W przypadku aparatów Canona, pomiar ten opiera się na ocenie przemieszczeń Dopplerem tkankowym, co zapewnia nie tylko wysoką dokładność, ale również stabilność obrazu. Na ekranie aparatu wyświetlana jest kolorowa mapa twardości, nałożona na czarno-biały obraz tkanki w wybranym obszarze zainteresowania (ROI). Na podstawie tej mapy możliwy jest pomiar półilościowy w postaci porównania twardości podejrzanego ogniska z twardością wybranego obszaru odniesienia (np. tkanki tłuszczowej) na tym samym obrazie.

Bardziej obiektywnych wyników dostarcza nowocześniejsza metoda elastografii fali poprzecznej (Shear Wave Elastography, SWE). Wykorzystuje ona obserwację fal mechanicznych, rozchodzących się w tkance prostopadle do wiązki ultradźwiękowej. Prędkość tych fal jest jednoznacznie skorelowana z twardością ośrodka, wyrażoną modułem Younga, mierzonym w kilopaskalach (kPa). Udało się już wstępnie ustalić graniczne wartości modułu Younga, różnicujące zmiany łagodne od złośliwych, ale wciąż trwają prace, mające na celu doprecyzowanie tych progów. O ile wielu producentów sprzętu ogranicza stosowanie elastografii fali poprzecznej do punktowego pomiaru, Canon już od kilku lat udostępnia ją również w postaci mapy kolorowej w wybranym ROIu.

Obie metody elastografii mają swoje zalety, jak również wady. SWE jest bardziej obiektywna, ale jednocześnie działa wolniej, w celu zachowania akceptowalnej szybkości obrazowania wymaga ograniczenia wielkości mapy kolorowej. Elastografia odkształceniowa SE nie daje obiektywnych wartości liczbowych, jednak działa znacznie szybciej i przy większym ROIu, ułatwia więc wstępne wychwycenie podejrzanych ognisk. Większa rozdzielczość przestrzenna elastografii SE pozwala też na klasyfikowanie uwidocznionych zmian nie tylko na podstawie samej ich twardości, ale też na podstawie dystrybucji twardości w strukturze zmiany. Najlepiej więc, jeżeli można zastosować obie metody. Warto dodać, że Canon był drugą firmą na rynku, udostępniającą SWE w postaci mapy kolorowej, a pierwszą, która udostępniła obie metody elastografii równocześnie.

Elastografia w badaniu raka piersi: SE (obszar niebieski na górnym obrazie) i SWE (ognisko czerwone na dolnym obrazie)

OPTYMALIZACJA OBRAZU W SKALI SZAROŚCI

Opisane wyżej metody nierzadko pozwalają samodzielnie na różnicowanie charakteru zmian, uwidocznionych w USG. Wciąż jednak odbywa się to na tle obrazu w skali szarości. Mówiąc krótko ? aby zróżnicować zmiany, trzeba je najpierw znaleźć. Na wysoką jakość i rozdzielczość obrazu w aparatach Canona składa się wiele osiągnięć technologicznych, warto jednak tutaj zwrócić uwagę na jedno: dopasowanie obrazowania do charakteru tkanki (Tissue Specific Optimization, TSO). Interpretacja przez komputer echa docierającego z głębi struktur ciała odbywa się przy założeniu określonej prędkości rozchodzenia się ultradźwięków w badanej tkance. Tymczasem prędkość ta potrafi być różna w zależności od jej budowy, w szczególności jest nieco mniejsza w przypadku tkanki tłuszczowej, co mogłoby doprowadzić do obniżenia ostrości odtworzonego przez system obrazu. Co więcej, ilość i spoistość tkanki tłuszczowej w piersiach różni się u poszczególnych kobiet. Ultrasonografy Canona umożliwiają dostosowanie swojego działania do charakteru tkanki i jego bieżącą regulację. Jest nawet dostępna wersja automatyczna Auto TSO, w której aparat sam rozpoznaje warunki badania.

EFEKT: ?CZTEROWYMIAROWE? OBRAZOWANIE PIERSI

Obrazowanie 3D jest ostatnio szczególnie modne, nie tylko wśród położników, ale i kardiologów. Tutaj mówimy jednak o innej ?wielowymiarowości?. Dzięki opisanym technologiom, w rozpoznawaniu, a ściślej mówiąc, w podjęciu decyzji o klasyfikacji BiRads2/ BiRads3/ BiRads4, lekarz ma do dyspozycji aż cztery wektory, tworzące niejako czterowymiarowy układ współrzędnych:

• doskonały obraz czarno-biały,
• obecność i charakter unaczynienia zmiany (SMI),
• elastografię odkształceniową (SE) z możliwością wychwycenia ognisk twardych i analizy ich struktury,
• elastografię fali poprzecznej (SWE) z możliwością bezpośredniego pomiaru twardości zmiany.

Stwarza to o wiele bardziej komfortowe warunki podjęcia decyzji przez lekarza na poziomie podstawowej diagnostyki, ale przede wszystkim znacznie zwiększa bezpieczeństwo pacjentek.

NARZĘDZIA DLA SPECJALISTÓW

Dla części pacjentek diagnostyka piersi nie kończy się na szczeblu podstawowym. Na dalszą diagnostykę trafiają do ośrodków referencyjnych, gdzie podstawową metodą jest biopsja. Do ośrodków tych trafiają również pacjentki po mammografii, jak również po badaniu rezonansowym. Niezależnie od źródła pierwotnego rozpoznania, najskuteczniejszą metodą wspomagania lekarza wykonującego biopsję jest znowu ultrasonografia. Trzeba jednak przyznać, że zmiany uwidocznione w mammografii lub rezonansie nie zawsze są widoczne od razu w USG. Również na tym etapie Canon oferuje bardzo pomocne technologie.

OBRAZOWANIE MIKROZWAPNIEŃ

Jedną z najważniejszych zmian, poszukiwanych w badaniu mammograficznym, są mikrozwapnienia. Są one bardzo dobrze wykrywane w obrazowaniu opartym o promieniowanie rentgenowskie, w szczególności w mammografii, natomiast słabiej widoczne w obrazie USG, znacznie bogatszym w szczegóły o różnorodnym kontraście. Canon udostępnia w systemach USG oprogramowanie Micropure, które dokonuje analizy obrazu USG, wychwytując ogniska szczególnie intensywnych odbić. Dla podwyższenia kontrastu są one wyświetlane w kolorze białym na tle obrazu prezentowanego w intensywnej mapie kolorowej.

Obecność ognisk interpretowanych jako mikrozwapnienia w piersi zazwyczaj wzmacnia podejrzenie zmiany złośliwej w każdym badaniu USG. Podstawowym zastosowaniem Micropure jest jednak możliwość lokalizacji uwidocznionego w mammografii podejrzanego ogniska na podstawie położenia mikrozwapnień, co znacznie ułatwia prawidłowe wykonanie biopsji.

BREAST SCAN GUIDE ? UKIERUNKOWANIE BIOPSJI W OPARCIU O MAMMOGRAFIĘ

Temu samemu celowi ? ułatwieniu biopsji w przypadku zmian uwidocznionych w mammografii, a słabo widocznych w USG ? służy moduł oprogramowania Breast Scan Guide. Ten prosty w obsłudze moduł pozwala na precyzyjne zlokalizowanie zmiany na podstawie zestawienia z wgranymi do aparatu standardowymi projekcjami mammograficznymi ? spodziewane położenie zmiany jest ustalane na skrzyżowaniu linii, określanych na podstawie mammografii.

FUZJA OBRAZÓW

Fuzja obrazów jest jedną z najbardziej zaawansowanych technik ultrasonograficznych. Dzięki układowi magnetycznemu, lokalizującemu położenie głowicy ultradźwiękowej w przestrzeni, stało się możliwe równoczesne wyświetlanie obrazu USG w czasie rzeczywistym wraz z rekonstrukcją tej samej płaszczyzny przekroju, obliczoną na podstawie zbioru danych objętościowych z uprzednio wykonanego badania inną techniką, np. CT, MR, PET. W szczególności, możliwa jest fuzja obrazu USG z objętościowym badaniem piersi w NMR. Metoda ta bywa często stosowana w najbardziej zaawansowanych ośrodkach, aby zwiększyć skuteczność biopsji.

USG NAJLEPSZYM PRZYJACIELEM KOBIETY

O aparacie USG mówi się często ?stetoskop XXI wieku?. Jednak to już nieprawda. W XXI wieku wszechobecny kiedyś stetoskop staje się codziennym narzędziem coraz bardziej ograniczonej grupy lekarzy, podczas kiedy ultrasonografia jest obecna już niemal we wszystkich specjalnościach klinicznych. Każda kobieta prędzej czy później będzie miała wykonywaną diagnostykę piersi (a przynajmniej powinna mieć ją wykonaną). Jest to spowodowane tym, że rak piersi pozostaje jednym z najważniejszych zagrożeń dla kobiet, a osiągnięcia w jego zwalczaniu zawdzięczamy w znacznej mierze diagnostyce. Ważne, aby diagnostyka ta była łatwo dostępna i maksymalnie skuteczna już od podstawowego szczebla. Wymaga to wykształcenia wielu kompetentnych lekarzy. Jeszcze lepiej, jeżeli będą oni wyposażeni w równie kompetentny sprzęt. Lekarze szkolą się ustawicznie, producenci sprzętu ustawicznie udoskonalają sprzęt, a Canon ma w tym procesie bardzo istotny udział.

Artykuł Sonomammografia firmy Canon: krok w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak z komórek Merkla to bardzo rzadki nowotwór, bardzo agresywny, o dużej złośliwości, dający szybkie przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Jest to guzek, grudka, najczęściej w czerwonym, purpurowym kolorze, szybko rosnąca. Szybkość wzrostu zmiany powinna zaniepokoić i skłonić do kontaktu z lekarzem; w momencie diagnozy ok. 30 proc. pacjentów może mieć przerzuty do węzłów chłonnych ?mówi prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii.

Boimy się czerniaka, który jest uważany za jeden z najgroźniejszych nowotworów złośliwych. Tymczasem jest jeszcze inny rak skóry, o wiele bardziej niebezpieczny, neuroendokrynny rak z komórek Merkla?

To rzadki, nawet bardzo rzadki nowotwór, faktycznie bardzo agresywny, o dużej złośliwości, dający szybkie przerzuty do węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Jeśli za chorobę rzadką uznajemy taką, która oznacza 5?6 przypadków na milion, to ten rodzaj nowotworu pojawia się u 2?3 osób na milion. To daje w Polsce ok. 70 przypadków rocznie. Wywodzi się z prekursorów komórek Merkla, a więc komórek naskórka, których przeznaczeniem jest odbieranie bodźców czuciowych ? receptorów dotykowych. Mniej więcej dwa razy częściej występuje u mężczyzn. Dotyczy rasy kaukaskiej, głównie osób starszych, po 70. roku życia.

Jakie są czynniki ryzyka tego nowotworu? Czy, podobnie jak w innych nowotworach skóry, dużą rolę odgrywa promieniowanie ultrafioletowe?

Tak, dlatego większość zmian powstaje w lokalizacjach narażonych na promieniowanie słoneczne ? na twarzy, kończynach i w innych, najczęściej odkrytych miejscach. Ale to nie jedyny czynnik ryzyka. Szczególnie narażone na rozwój raka z komórek Merkla są osoby po przeszczepach, stosujące leczenie immunosupresyjne, może on mieć także podłoże wirusowe, w tym przypadku przyczyna jest wirus polioma. Nierzadko rak z komórek Merkla współistnieje z innymi rodzajami nowotworów, np. chłoniakiem Hodgkina, chłoniakiem B-komórkowym, przewlekłą białaczką limfatyczną, rakiem piersi, jajnika, krtani, pęcherza moczowego.

Jaka zmiana na skórze powinna zaniepokoić? Mamy już sporą świadomość czerniaka, na co niewątpliwie wpłynęły liczne akcje edukacyjne, natomiast, jeśli chodzi o tego raka, to nie wiemy, jak on wygląda?

Jest to guzek, grudka, najczęściej w czerwonym, purpurowym kolorze i, jak już mówiłem, szybko rosnący. To właśnie, ta szybkość wzrostu zmiany powinna zaniepokoić i skłonić do kontaktu z lekarzem. Ten rak rośnie tak szybko, że już w momencie diagnozy ok. 30 proc. pacjentów może mieć przerzuty do węzłów chłonnych. Mediana czasu wolnego od progresji wynosiła jeszcze niedawno zaledwie 3?4 miesiące.

Wynosiła? Czyżby coś się zmieniło?

Leczenie raka z komórek Merkla to przede wszystkim wycięcie zmiany, jeśli była ona ograniczona lokalnie, ewentualnie z usunięciem węzłów chłonnych, radio- i chemioterapia. Do niedawna to był standard. Kiedy chemioterapia przestawała działać?a przestawała działać wcześnie, przerzuty ulegały progresji?niewiele mogliśmy zrobić. Teraz mamy nowoczesne leczenie, immunoterapię, a ponieważ jest to rak immunogenny, odpowiedź na terapię jest bardzo dobra. Wcześniej czas do progresji wynosił 3-4 miesiące, przy tej terapii, kiedy leczenie zaczyna się w pierwszej linii, przedłuża się do ponad roku, a mediana przeżycia całkowitego do 2-3 lat. To ogromny postęp. Jeden z tych nowoczesnych leków został zarejestrowany wyłącznie do leczenia raka z komórek Merkla, drugi ma również inne wskazania.

Tylko że, jak można się domyślać, nowe leki nie są dostępne dla polskich pacjentów…

To niezupełnie tak. One były dostępne w ramach RDTL, teraz będzie się tym zajmował Fundusz Medyczny. Do takiego leczenia będzie się kwalifikowało ok. 20 osób rocznie. To niedużo, dlatego raczej nie powinno być problemów z dostępem chorych do tej immunoterapii. Najlepiej, gdyby była ona dostępna w programie lekowym, przy określeniu jasnych kryteriów uczestnictwa. Leczenie powinno się odbywać w ośrodkach referencyjnych.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Rutkowski: Rak z komórek Merkla: rzadki, bardzo agresywny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Istotne jest, aby rak komórek Merkla został zdiagnozowany jak najwcześniej. W ciągu dwóch tygodni ten rak może osiągnąć wielkość już ponad 2 cm. Immunoterapia daje szansę na przekształcenie tego agresywnego nowotworu w chorobę przewlekłą ? mówi dr n. med. Wojciech Piskorski, onkolog ze Szpitala Specjalistycznego w Nowej Hucie.

Rak komórek Merkla jest rzadkim nowotworem i zapewne niewielu lekarzy miało z nim do czynienia. Czy w swojej praktyce lekarskiej spotyka się pan z tym nowotworem?

Tak, miewam takie przypadki, nawet kilka dni temu zgłosił się do nas pacjent z rakiem z komórek Merkla. Chociaż to taki sierocy nowotwór, to się zdarza. Istotne jest, żeby został zdiagnozowany jak najwcześniej. I chociaż nietrudno go nie zauważyć, szczególnie gdy jest zlokalizowany w widocznym miejscu ? na twarzy, małżowinie usznej, szyi, to pacjenci zgłaszają się zwykle dopiero wówczas, gdy zmiana jest spora, powyżej 2 cm, a wtedy często są już przerzuty. Każda szybko rosnąca, różowa lub czerwona grudka, niebolesna, powinna być jak najwcześniej zbadana przez lekarza, który zaleci dalszą diagnostykę.

Takie grudki, guzki pojawiają się na skórze dość często. Czy więc każda powinna stanowić zagrożenie? Chyba nietrudno pomylić raka z komórek Merkla z innymi nowotworami skóry czy np. ze zmianami grzybiczymi ?

Zmiany grzybicze wyglądają inaczej, przede wszystkim są płaskie, swędzące. To, co odróżnia raka z komórek Merkla od innego rodzaju zmian, to głównie szybkość wzrostu i niebolesność. W ciągu dwóch tygodni ten rak może osiągnąć wielkość już ponad 2 cm.  Każda taka zmiana powinna zostać usunięta i przebadana przez histopatologa. Ale, co ważne, usunięta chirurgicznie, nie laserowo, nie przez kosmetologa, bo to uniemożliwiłoby potem ocenę przez patologa.

Jak powinno wyglądać dalsze postępowanie?

Należy sprawdzić węzły chłonne, wykonać ich USG i usunąć, jeśli są zajęte przez komórki nowotworowe. Nie w każdym przypadku wycina się wszystkie, czasem wystarczy usunąć tylko część. Wskazane jest także wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej dla sprawdzenia, czy nie pojawiły się tu przerzuty.

Do czynników ryzyka, poza promieniowaniem ultrafioletowym, należą też czynniki genetyczne czy infekcyjne. W jakim stopniu one są zagrożeniem?

Ocenia się, że w ok. 70 proc. przypadków mamy towarzyszącą infekcję wirusa polioma do komórek Merkla. Ten wirus ?wbudowuje? swój materiał genetyczny do komórek. Ale na to, czy nowotwór się rozwinie, czy nie, ma wpływ wiele innych czynników, poza promieniowaniem ultrafioletowym również immunosupresja, stosowana np. po przeszczepach narządów, ja też długie leczenie sterydami w ciężkiej astmie.

Nawet w przypadku czerniaka dziś możliwe jest wyleczenie lub przynajmniej sprowadzenie do stanu choroby przewlekłej. Czy jest to możliwe również w przypadku raka z komórek Merkla?

Leczenie tego nowotworu to leczenie systemowe. Dziś możemy stosować różne metody, także immunoterapię. I to ona daje szansę na przekształcenie tego nowotworu, tak agresywnego, w chorobę przewlekłą. Bo nawet jeśli jesteśmy poza możliwością pełnego wyleczenia, zwłaszcza gdy nowotwór został rozpoznany w stadium rozsiewu, to nowe terapie dają możliwość, że można z nowotworem jeszcze latami żyć. Tylko że?

? polscy pacjenci mają utrudniony dostępu do tych terapii?

Takie możliwości daje Fundusz Medyczny, ale procedura jest dość skomplikowana. Problem stanowi również dostęp do wysoko wyspecjalizowanych ośrodków, które powinny zajmować się chorymi z tym nowotworem. Poza tym takich ośrodków jest za mało. Od 26 listopada 2020r. część szpitali nie ma możliwości podawania immunoterapii w raku z komórek Merkla, choć nadal stosują immunoterapie w innych wskazaniach.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr Wojciech Piskorski: Nowotwór sierocy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci trafiają dziś do nas w zdecydowanie gorszych stanach. Mniej jest chorych, których możemy leczyć w sposób radykalny, kiedy jest szansa na wyleczenie. Rzadziej też możemy pomóc, stosując nowoczesne metody leczenia ? mówi prof. Rafał Stec, kierownik Kliniki Onkologii WUM.

Już widać, jaki epidemia COVID-19 ma wpływ na pacjentów chorych onkologicznie?

Ogromny. Pacjenci trafiają dziś do nas w zdecydowanie gorszych stanach. Wielu z nich ma bardzo zaawansowany nowotwór, często nie kwalifikują się już do intensywnego leczenia. Mniej jest chorych, których możemy leczyć w sposób radykalny, kiedy jest szansa na wyleczenie. Rzadziej też możemypomóc, stosując nowoczesne metody leczenia. Dziś zbieramy żniwo wiosennej fali COVID. Po tym, co dzieje się obecnie, można się obawiać, że w przyszłym roku sytuacja będzie jeszcze trudniejsza.

Wiosenny lockdown spowodował, że wiele osób nie zgłaszało się na badania, opóźniało się przez to rozpoczęcie leczenia. Jak jest dziś?

Wiosną pacjenci obawiali się przychodzić do szpitala, dziś może mniej się tego obawiają, jednak ogromnym problemem jest brak dostępu do diagnostyki. Wielu pacjentów wciąż ma ogromny problem z dostaniem się do lekarza pierwszego kontaktu. Funkcjonują głównie teleporady. U części pacjentów być może spełniają one swoją funkcję, jednak nie wówczas, gdy pacjent ma niepokojące objawy mogące sugerować nowotwór. Teleporada nie jest równoznaczna ze badaniem pacjenta. 

Często zdarza się, że pacjent jest przywożony do szpitala z powodu pogorszenia stanu zdrowia i przyjęty do kliniki internistycznej. Dopiero wtedy okazuje się, że przyczyną jest choroba nowotworowa, jednak już bardzo zaawansowana, rozsiany proces, nawet z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Ci pacjenci często nie kwalifikują się do intensywnego leczenia onkologicznegoz powodu zaawansowania choroby i stanu ogólnego. Pozostaje im tylko leczeniepaliatywne.

Wcześniej nie był u nich nawet wykryty nowotwór?

Często niestety nie. Dopiero gdy są przywiezieni do szpitala, okazuje się, że przyczyną ich stanu jest rozsiana choroba nowotworowa. Praktycznie już tylko w bardzo niewielkim stopniu możemy im pomóc.

Również pacjenci, którzy zgłaszają się bezpośrednio do Kliniki Onkologii, mają bardziej zaawansowany proces nowotworowy. Pytam ich, jak dużo czasu minęło od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy: często jest to powyżej pół roku. Przed epidemią najczęściej było to kilka tygodni.

Kolejna rzecz: po to, żeby móc zaproponować pacjentowi odpowiednie leczenie, musi być dobrze zdiagnozowany przed podjęciem podczas konsylium decyzji, jakie optymalne leczenie można zaproponować:operacyjne, radioterapię, chemioterapię, immunoterapię. Potrzebne jest badanie histopatologiczne, jednak do jego wykonania niezbędne jest pobranie materiału histopatologicznego, m.in poprzez badanie endoskopowe. Nie można jednak jej wykonać, bo część oddziałów, które wykonywały endoskopie, została zamieniona na oddziały covidowe.?Ukryte zgony? w ostatnich miesiącach to zgony pacjentów, którzyumierają z przyczyn onkologicznych, kardiologicznych, neurologicznych. Teraz zbieramy żniwo wiosennego lockdownu. W przyszłym roku będziemy zbierali żniwo tego, co dzieje się obecnie, czylisytuacji, kiedy pacjenci nie mogą dostać się do lekarza i mieć wykonanej diagnostyki.

Na wiosnę apelowaliśmy do pacjentów, by przychodzili do lekarza, jeśli coś ich niepokoi. O co apelować dziś?

Zdecydowanie o to samo. A po drugie: żeby lekarze zakładali karty DILO. Karta DILO otwiera drzwi diagnostyki, ponieważ są tam reżimy czasowe – wykonania diagnostyki i podjęcia decyzji. Lepiej, żeby lekarz wypisał niepotrzebnie kilka kart DILO niż o jedną za mało, bo dzięki temu możemy uratować czyjeś życie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Rafał Stec: Zbieramy żniwo wiosennej fali COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Już od dziś pacjenci mogą skorzystać z nowoczesnego, polskiego testu diagnostycznego jednocześnie wykrywającego wirusa grypy i koronawirusa w specjalnie przystosowanym do tego celu laboratorium w Instytucie Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu. To pierwsza w Polsce diagnostyka oparta na innowacyjnym autorskim opracowaniu naukowców z tego instytutu uruchomiona na szeroką skalę dla Polaków.

Pierwszy polski patent

Naukowcy z poznańskiego Instytutu Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk (IGC PAN) poinformowali o zgłoszeniu pierwszego polskiego patentu na Test F-INe COST (Fast INfluenza Cov One Step Test) umożliwiającego jednoczesne wykrywanie i różnicowanie  koronawirusa oraz wirusów grypy typu A i B. To sukces na światową skalę i ugruntowanie Polski jako ważnego naukowego partnera w międzynarodowej walce z pandemią SARS-CoV-2.

• Nasz test diagnostyczny w rzetelny i szybki sposób umożliwia rozróżnienie w jednej probówce, czy dany chory jest zakażony wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy. Wiarygodny i jednoznaczny wynik testu jest niezwykle istotny w obecnej sytuacji pandemicznej, ponieważ powoduje uruchomienie jednej z dwóch różnych ścieżek nie tylko medycznych i terapeutycznych, ale także organizacyjnych związanych z restrykcjami, takimi jak kwarantanna czy izolacja. Dzięki naszemu patentowi powstało narzędzie, które potrafi szybko różnicować czynnik zakaźny obu tych chorób, które klinicznie wyglądają bardzo podobnie. – mówi prof. Michał Witt, Dyrektor Instytutu Genetyki Człowieka PAN (IGC PAN).

Duża zmiana bez zmian

Test F-INe COST stworzony przez IGC PAN to ogromna pozytywna zmiana dla pacjentów i lekarzy, bez potrzeby zmian w dotychczasowej organizacji logistycznej i infrastrukturalnej w laboratoriach diagnostycznych.

• Zaprojektowaliśmy nasz test tak, aby bez problemu mógł być wykorzystywany przez laboratoria diagnostyczne i żeby nie wymagał dokonywania zmian w dotychczasowej organizacji ich pracy. Wdrożenie naszego testu do rutynowej diagnostyki nie wiąże się z żadnym specyficznym oprogramowaniem, urządzeniami czy z dodatkowymi umiejętnościami. Wykonuje się go dokładnie tak samo, jak standardowe testy molekularne na COVID-19. To duża optymalizacja czasowa dla diagnostów, bo posługując się naszym zestawem w jednym czasie wykonują test identyfikujący i jednocześnie różnicujący dwa patogeny. Jest to niezwykle ważne również dla lekarzy w kierowaniu pacjentów na konkretne leczenie planowe i ostre. Dosłownie to szybsze i bardziej skuteczne ratowanie zdrowia i życia chorych. – wyjaśnia Prof. Natalia Rozwadowska, Kierownik Zakładu Patologii Molekularnej IGC PAN.

Pierwsza w pełni polska diagnostyka

Ale patent to nie wszystko. Bez faktycznego wdrożenia i udostępnienia społeczeństwu każdy, nawet najlepszy wynalazek pozostaje jedynie w sferze badań naukowych. Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu nie chce na tym poprzestawać. Dlatego już od dziś uruchamia wykonywanie testu różnicowego koronawirusa i grypy, opartego na autorskim, innowacyjnym polskim opracowaniu, czyniąc go dostępnym dla osób tego potrzebujących.

• Dziś uruchamiamy pełną diagnostykę różnicową SARS-CoV-2 i wirusów grypy A i B przy użyciu opracowanego w naszym Instytucie testu molekularnego. Wszystkich zainteresowanych wykonaniem testu zapraszamy do naszego specjalistycznego laboratorium w Instytucie Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu. – kontynuuje prof. Witt. – Już na początku pandemii COVID-19 postanowiliśmy włączyć się aktywnie do walki z wirusem. Mamy niezwykle profesjonalny zespół ludzki, składający się z wysoko kwalifikowanych diagnostów laboratoryjnych, specjalistów genetyki medycznej i klinicznej. Dysponujemy znakomitym zapleczem aparaturowym. W naszym laboratorium ?covidowym? przebadaliśmy dotychczas ponad 20 tys. próbek, jesteśmy w pełni gotowi na rozszerzenie działalności o kolejne testy. Wychodzimy naprzeciw szczególnym potrzebom społecznym wynikającym z tej bezprecedensowej pandemicznej sytuacji. – dodaje profesor Witt.

Grypa sezonowa już od stycznia

Tak szybkie uruchomienie diagnostyki różnicującej grypę i COVID-19 jest nieprzypadkowe. Naukowcy alarmują, że do pandemii SARS-CoV-2 dojdzie od stycznia kolejne zagrożenie zdrowotne – sezonowy atak grypy, rokrocznie pojawiający się w tym czasie.

• Szczyt zachorowań na  grypę w Polsce zaczyna się w styczniu i trwa co najmniej do końca marca. Wiele objawów klinicznych zakażenia wirusem grypy jest niemal identycznych jak w przypadku infekcji koronawirusowej. Nasz test różnicuje zakażenia SARS-CoV-2 od grypy typu A i B, czyli najczęstszych odmian grypy występujących w Polsce. To istotne, ponieważ zakażenie grypą w Polsce jest bardzo prawdopodobne ze względu na niską wyszczepialność, która w naszym kraju wynosi mniej niż 5 proc. społeczeństwa; dla porównania, w wielu krajach zachodnich dochodzi ona nawet do kilkudziesięciu procent. Co prawda do grypy już przywykliśmy, ale nie zapominajmy o tym, że zarówno sama grypa, jak i jej powikłania przy chorobach współistniejących może mieć tragiczne w konsekwencji skutki.  – tłumaczy prof. Rozwadowska

Potrzebne wsparcie decydentów

Naukowcy z Instytutu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu apelują do decydentów, głównie Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego o współpracę i pomoc we wdrożeniu Testu F-INe COST na szeroką, ogólnopolską skalę.

• Apelujemy do decydentów aby zainteresowali się naszym testem, który pozwoli szybko i tanio różnicować COVID-19 i grypę. Nie zapominajmy, że nasz system ochrony zdrowia już teraz jest przeciążony, a lada chwila nałożą się nań, na wszystkich diagnostów, ratowników, lekarzy, pielęgniarki, kolejne wyzwania związane z zachorowaniami na grypę. Tylko dzięki współpracy będziemy mogli powiedzieć, że Polacy mają szansę zdać ten egzamin. – zachęca prof. Witt.

Źródło:
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
Strona www IGC PAN:https://igcz.poznan.pl/

Artykuł Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu uruchamia od dzisiaj pierwszą polską diagnostykę różnicującą grypę i COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O ile w przypadku wielu innych nowotworów, zwłaszcza hematologicznych, w ostatnich latach dokonała się i nadal się dokonuje rewolucja, o tyle z rakiem trzustki jesteśmy w dalszym ciągu mocno w tyle ? mówi dr Barbara Włodarczyk z Kliniki Chorób Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W ubiegłym roku praca naukowa dotycząca wczesnej diagnostyki w raku trzustki, a zaprezentowana przez Panią na międzynarodowej konferencji Digestive Disease Week w San Diego, uzyskała prestiżowe wyróżnienie tytułem Poster of Distinction. Skąd to zainteresowanie trzustką, a w szczególności rakiem trzustki?

Rak trzustki wciąż stanowi dla naukowców ogromne wyzwanie. O ile w przypadku wielu innych nowotworów, zwłaszcza hematologicznych, w ostatnich latach dokonała się i nadal się dokonuje rewolucja, o tyle z rakiem trzustki jesteśmy w dalszym ciągu mocno w tyle. A ponieważ wyzwań nie tylko się nie boję, ale ich wręcz szukam, to zainteresowanie tym zagadnieniem było dla mnie po prostu naturalne. Stawiam sobie najwyższe wymagania i dążę do odkrycia innowacyjnych metod w medycynie, których wprowadzenie zwiększyłoby szansę przeżycia pacjentów z rakiem trzustki.

Temat Pani pracy doktorskiej to ?Poszukiwanie przyczyn powstawania zaburzeń endokrynnych u chorych z rakiem trzustki i przewlekłym zapaleniem trzustki?. Badania, które Pani w związku z tym prowadziła i ich wyniki okazały się unikatowe na skalę światową. Na czym polega ich wyjątkowość?

Gruczolakorak trzustki jest najczęstszym nowotworem złośliwym tego narządu i należy do nowotworów o najgorszym rokowaniu. Biorąc pod uwagę jego występowanie, przełom dotyczący jego wczesnej diagnostyki budzi wielkie nadzieje. W związku z częstym współwystępowaniem cukrzycy i raka trzustki na wczesnym etapie jego rozwoju, wskazane jest poszukiwanie nowych zaburzeń endokrynnych u chorych na raka trzustki. Odróżnienie cukrzycy typu 2 od tej towarzyszącej rakowi umożliwiłoby wcześniejsze wykrywanie zmian nowotworowych oraz poprawę w rokowaniu wśród chorych. Wczesne zdiagnozowanie raka trzustki będzie prawdopodobnie możliwe dzięki zastosowaniu czułych i specyficznych markerów umożliwiających wykrycie nowotworu u bezobjawowych pacjentów, charakteryzujących się obecnością nowo powstałych zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Właśnie takich markerów Pani poszukiwała ? i je znalazła.

Dokonałam oceny poziomów specyficznych biomarkerów  z krwi obwodowej, takich jak insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1), białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu 2 (IGFBP-2) oraz białko wiążące retinol (RBP-4), różnicujących pacjentów z rozpoznaniem gruczołowego raka trzustki i przewlekłego zapalenia trzustki w aspekcie występowania cukrzycy. W raku trzustki, inaczej niż w przewlekłym zapaleniu trzustki, współwystępowanie cukrzycy nie wpływa na poziom IGF-1. Ocena poziomu stężenia IGF-1 może być więc użyteczna we wczesnym wykrywaniu raka trzustki oraz prognozowaniu u tych chorych. Wykazałam, że iloczyn wartości IGF-1 do IGFBP-2 mniejszy lub równy 0,85 jest czułym wskaźnikiem raka trzustki; wykrywa raka w 99 proc. przypadków.

Wyniki Pani badań mogą stać się podstawą do opracowania nowych metod wykrywania raka trzustki. Zapewne w dalszym ciągu będzie Pani prowadziła poszukiwania w tej dziedzinie?

Jak najbardziej. Cały czas śledzę piśmiennictwo i doniesienia naukowe dotyczące raka trzustki i mam nadzieję, że uda mi się przyczynić do tego, aby, podobnie jak wiele innych nowotworów, i ten mógł stać się chorobą przewlekłą, a nie śmiertelną.

Działa Pani aktywnie w Polskim Towarzystwie Gastroenterologicznym, jest członkiem Polskiego oraz Europejskiego Klubu Trzustkowego. Czy ma Pani jeszcze czasu na pozatrzustkowe pasje?

Lubię podróże, i te bliskie, i te dalekie. Zwiedziłam już sporo świata, poznawanie nowych miejsc to także moja pasja.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Barbara Włodarczyk: Wcześniej diagnozować raka trzustki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania programu Strategmed dotyczą profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych czyli tych, które niosą największe zagrożenia zdrowotne. Celem programu jest stymulowanie wzrostu innowacyjności polskiej gospodarki, a także powstawanie nowych zespołów, z udziałem młodych naukowców, współpraca różnych ośrodków badawczych, tworzenie zespołów międzynarodowych – mówi prof. dr hab. n. med. Janina Marta Stępińska z Narodowego Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego, przewodnicząca komitetu sterującego programu Strategmed NCBiR.

Badania finansowane przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR) w ramach programu Strategmed to szczególny rodzaj badań. Na czym one polegają?

Dotyczą one profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób cywilizacyjnych, czyli tych, które niosą największe zagrożenia zdrowotne. Wnioski o finansowanie badań miały z założenia dotyczyć czterech obszarów ? kardiologii i kardiochirurgii, onkologii, neurologii i zmysłów oraz medycyny regeneracyjnej. Strategmed miał też stymulować wzrost innowacyjności polskiej gospodarki, a efektem badań powinno być, a od II konkursu musiało być, przygotowanie do wdrożenia nowych metod w dziedzinach, o których mówiłam. Stąd też wymóg, by w konsorcjum wnioskującym o finansowanie oprócz różnych ośrodków badawczych znaleźli się również przedsiębiorcy. Dodatkowe cele programu to powstawanie nowych zespołów, z udziałem młodych naukowców, współpraca różnych ośrodków badawczych, tworzenie zespołów międzynarodowych. Budżet programu był najwyższy z dotychczasowych budżetów programów przeznaczonych na badania w medycynie. Wynosił 800 mln zł. W trzech konkursach wyłoniono 44 projekty, wśród nich było 10 kardiologicznych, 2 interdyscyplinarne.

Z informacji opublikowanych przez NCBiR wynika, że projekty kardiologiczne są bardzo zróżnicowane.

To prawda. One dotyczyły bardzo ważnych zagadnień w kardiologii, np. stworzenia nowej polskiej zastawki serca, stworzenia nowego stentu, diagnostyki migotania przedsionków, które jest epidemią XXI wieku, telerehabilitacji, mające szczególne znaczenie w czasie pandemii COVID-19.

Za poszczególnymi projektami stoją konsorcja badawcze, złożone z zespołów z różnych uczelni i instytucji naukowych oraz przedsiębiorstw. Jak ta współpraca wyglądała?

Mogę o tym powiedzieć jako obserwator, a jednocześnie osoba, która zna przebieg tych projektów. Jednym z sukcesów Strategmedu jest to, że uczono się współpracy, a w wielu wypadkach nauczono się jej. To nie zawsze było łatwe, np. dlatego że na rozmaitych etapach projektów była potrzebna różna aktywność różnych zespołów tworzących konsorcja. W większości jednak współpraca układała się dobrze, a zdarzało się też, że wynikały z niej dalsze pomysły i wspólne projekty.

Może zacznijmy krótki przegląd projektów kardiologicznych od tego, który jest tak istotny dziś, w czasie pandemii.

To jeden z już zakończonych merytorycznie projektów. Chodzi w nim o zastosowanie technologii telemedycznych w nowym modelu organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji chorych z niewydolnością serca TELEREH-HF. Jego liderem był Instytut Kardiologii. Ja oczywiście wyłączyłam się z podejmowania decyzji i dyskusji na wszystkich etapach. Projekt zakończył się dużym sukcesem, dobrą publikacją w JAMA, która już jest cytowana, ale również przełożeniem na praktykę i na dalsze badania. Telerehabilitacja hybrydowa jest innowacyjnym elementem, który został wprowadzony do opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Pierwszy etap był realizowany w szpitalu, potem w warunkach domowych, dlatego mówimy o rehabilitacji hybrydowej. Na podstawie tych badań wiadomo, że jest ona akceptowana przez pacjentów, co przekłada się na bardzo dobrą współpracę z pacjentami, a dodatkowo jest efektywna i bezpieczna. TELEREH-HF jest przykładem dobrej współpracy wieloośrodkowej ? oprócz Instytutu Kardiologii uczestniczyło w tym projekcie Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz firma Pro Plus, która była odpowiedzialna za stronę techniczną.

Kolejne projekty dotyczą wyrobów medycznych ? to stworzenie niskoprofilowej zastawki aortalnej i stentu biodegradowalnego.

Zwężenie zastawki aortalnej stało się teraz najczęstszą wadą serca u osób starszych. Te osoby są często obciążone chorobami współistniejącymi, dlatego nie możemy ich leczyć chirurgicznie. Stosuje się więc metodę przezskórnego wszczepiania zastawek. W projekcie chodziło o stworzenie prototypu zastawki biologicznej i sztucznej. Takie zastawki nie są bowiem produkowane w Polsce. Prototypowe zastawki są już po sześciomiesięcznych testach w modelach zwierzęcych. Oceniano ich wytrzymałość, trombogenność i biodegradację. Efektem tego projektu jest 5 zgłoszeń patentowych i przygotowanie do kolejnego innowacyjnego projektu w ramach NCBR, który ma doprowadzić do badań na ludziach.

Innym projektem dotyczącym bardzo istotnego problemu jest stworzenie polskiego stentu. To miał być nowy, ultracienki stent biodegradowalny. W momencie gdy te projekty startowały wydawało się bowiem, że stenty biodegradowalne mają ogromną przyszłość. Teraz okazało się, że jednak mają pewne wady, które spowodowały, że nie są stosowane w codziennej praktyce klinicznej, a jednie w ramach badań klinicznych. Lecz tu został stworzony prototyp stentu z innego, ultracienkiego materiału. Mamy nadzieję, że w pewnej populacji, ok. 10 proc. chorych z chorobą wieńcową, te polskie stenty będą mogły być stosowane. A jeśli nie, może będą wykorzystane w innym łożysku naczyniowym. Badania dowiodły, że tego typu stenty znajdują zastosowanie w leczeniu zwężeń w tętnicach podkolanowych, w tych przypadkach ważna jest bowiem biodegradowalność.

Na który z projektów warto, zdaniem Pani Profesor, jeszcze zwrócić uwagę?

Chciałabym powiedzieć o projekcie dotyczącym nieinwazyjnego, długoterminowego rejestrowania EKG u osób 65+ w celu wykrycia migotania przedsionków, który był prowadzony pod przewodnictwem prof. Zbigniewa Kalarusa. Dzięki systemowi stworzonemu przez firmę Comarch Health Care uzyskaliśmy nowe dane epidemiologiczne. Okazało się, że w Polsce co piąta osoba w wieku 65+ ma migotanie przedsionków. Prawie połowa tych chorych nie ma żadnych odczuwalnych objawów. Rozpoznanie migotania przedsionków ma ogromne znaczenie, bo za tym idzie wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, by zmniejszyć ryzyko udaru mózgu. Ten system monitorowania został zgłoszony jako patent i jest już przygotowywany do komercjalizacji. Przy tym powstaje kilka doktoratów i dwie habilitacje, publikacje w dobrze punktowanych czasopismach.

Wiele projektów jeszcze się nie zakończyło.

Tak, i dlatego z ich oceną trzeba na razie zaczekać. Pamiętajmy też, że zgłoszenia patentowe opóźniają publikacje, ponieważ trudno ogłosić niektóre osiągnięcia, zanim uzyskają ochronę patentową. Żeby w pełni ocenić efekty tych projektów, potrzebujemy więc jeszcze czasu. Nie chcę powiedzieć, że wszystkie badania zakończą się sukcesem, bo w nauce nie jest to możliwe, ale kilka z nich na pewno. A w dziedzinie kardiologii dotyczy to akurat bardzo ważnych obszarów.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Prof. Janina Marta Stępińska: Migotanie przedsionków, stent, zastawka i telerehabilitacja? kardiologia w programie Strategmed pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. EIKE NAGEL Z INSTYTUTU EKSPERYMENTALNEGO I TRANSLACYJNEGO OBRAZOWANIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO (INSTITUTE FOR EXPERIMENTAL AND TRANSLATIONAL CARDIOVASCULAR IMAGING) SZPITALA KLINICZNEGO UNIWERSYTETU GOETHEGO WE FRANKFURCIE NAD MENEM

Od wielu lat prowadzi Pan badania nad zastosowaniem rezonansu magnetycznego w diagnostyce kardiologicznej. Dzięki Pana pracom udało się wprowadzić do praktyki klinicznej kilka metod obrazowania, które udoskonaliły diagnostykę chorób serca. Podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Katowicach będzie Pan mówił o zastosowaniu rezonansu magnetycznego w diagnozowaniu zapalenia mięśnia sercowego. Jak MRI może poprawić diagnostykę tej choroby?

Diagnostyka zapalenia mięśnia sercowego jest trudna ze względu na bardzo różnorodne manifestacje kliniczne choroby. Objawy występujące u pacjentów zwykle są niespecyficzne, a obecnie nie ma łatwego w użyciu i powszechnie dostępnego testu diagnostycznego. Aż jedna trzecia przypadków zapalenia mięśnia sercowego prowadzi do kardiomiopatii rozstrzeniowej, będącej istotną przyczyną niewydolności serca i nagłych zgonów sercowych u młodych dorosłych. Co więcej, kardiomiopatia rozstrzeniowa wywołana zapaleniem mięśnia sercowego należy do głównych przyczyn transplantacji serca. Obecnie, zgodnie z zaleceniami klinicznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, diagnoza zapalenia mięśnia sercowego wymaga potwierdzenia za pomocą biopsji endomiokardialnej. Jest to złożona, inwazyjna metoda, która wymaga pobrania wycinka mięśnia sercowego za pomocą cewnika. Wiąże się z nią ryzyko powikłań, z których najgroźniejszym może być przebicie mięśnia sercowego. Dlatego wprowadzenie do praktyki wiarygodnych i nieinwazyjnych metod diagnostyki, takich jak MRI, jest tak ważne.

Jak można rozpoznać zapalenie mięśnia sercowego za pomocą MRI? Jakie wskaźniki są wykorzystywane w rozpoznaniu?

Stosując technikę mapowania T2, możemy sprawdzić zawartość wody w mięśniu sercowym. Zapalenie mięśnia sercowego, któremu towarzyszy obrzęk, powoduje, że zawartość wody wzrasta. Z kolei mapowanie T1 możemy wykorzystać do pomiarów rozproszonego włóknienia serca. Łączne zastosowanie sygnałów T1 i T2 pozwala nam ocenić zwiększoną zawartość wody w mięśniu sercowym (T1 i T2 wysokie) w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego, bądź zwóknienie (T1 wysokie, T2 w normie), z którym mamy do czynienia w niewydolności serca, kardiomiopatiach czy po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego. My stosujemy te techniki rutynowo w diagnozowaniu i monitorowaniu leczenia pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł MRI to przyszłość diagnostyki w kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem Rolińskim z Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czym są wtórne niedobory odporności (WNO)? Jak rozróżnić pierwotny niedobór odporności od wtórnego, jaka jest ich klasyfikacja?

Niedoborami odporności nazywamy stany chorobowe związane z częściową lub całkowitą niewydolnością układu odpornościowego. W niedoborach odporności zmniejszona odpowiedź organizmu na antygeny (drobnoustroje) lub jej brak przejawia się najczęściej w postaci długotrwałych, nawracających zakażeń, często o nietypowym przebiegu, lub rzadziej ? w postaci autoimmunizacji. Zakażenia takie charakteryzują się najczęściej ciężkim przebiegiem i nie ustępują, pomimo intensywnej antybiotykoterapii. Zakażenia u osób z zaburzeniami odporności są często wywołane przez drobnoustroje oportunistyczne, które w warunkach fizjologicznych najczęściej stanowią prawidłową florę organizmu i nie wywołują chorób. Powszechnie został przyjęty podział niedoborów odporności na dwie grupy.

Pierwotne (wrodzone) niedobory odporności (PNO), których przyczynę stanowią uwarunkowane genetycznie defekty układu odpornościowego (defekt może być dziedziczony lub pojawia się de novo), ujawniające się we wczesnym dzieciństwie, ale równie często także w wieku dojrzałym. Niezdiagnozowane i nieleczone PNO mogą prowadzić do poważnych powikłań, uszkodzeń narządów wewnętrznych, a nawet zgonu. Obecnie w ramach PNO wyróżnia się ponad 350 jednostek chorobowych. Ostatnio w przypadku niedoborów wrodzonych coraz częściej wykonuje się rekonstrukcję układu odpornościowego za pomocą przeszczepienia komórek macierzystych lub terapii genowej.

Natomiast wtórne (nabyte) niedobory odporności (WNO) nie mają podłoża genetycznego, a objawy upośledzenia odporności pojawiają się u ludzi uprzednio zdrowych. Często cechuje je charakter przemijający i ustępują po usunięciu ich przyczyny. Pojawiają się w następstwie różnych chorób, takich jak nowotwory, zakażenia (np. AIDS, malaria, trąd), są wynikiem zaburzeń metabolicznych (np. mocznica, cukrzyca), niedoborów pokarmowych, zaburzeń wchłaniania, utraty białek czy też stosowania leków immunosupresyjnych. Najczęściej mają one charakter mieszany, co oznacza, że dotyczą zarówno odpowiedzi swoistej (humoralnej i komórkowej), jak i nieswoistej (np. zaburzenia układu dopełniacza).

Jaka jest obecnie sytuacja epidemiologiczna WNO w Polsce i na świecie?

W Polsce, tak jak na świecie, niedobory wtórne występują znacznie częściej niż pierwotne. Jednak w przypadku WNO nie dysponujemy ani światowym, ani polskim rejestrem danych, które pozwoliłyby na dokładne oszacowanie, jak często one występują. Z literatury naukowej wynika, że WNO stanowią ok. 50-60 wszystkich niedoborów odporności, ale wydaje mi się, że choroba jest znacznie niedoszacowana, z uwagi na fakt stosowania coraz częściej leków ingerujących w układ odpornościowy, które upośledzają jego funkcjonowanie. Dlatego pilnie potrzebny jest rejestr pacjentów z WNO, by dokładnie ocenić skalę tego problemu.

Z kolei pierwotne niedobory odporności są chorobami stosunkowo rzadko rozpoznawanymi. Średnia częstość ich występowania, według rejestrów światowych, wynosi 1/10 000 urodzeń. Oczywiście wartość ta kształtuje się różnie dla poszczególnych jednostek chorobowych: najczęściej rozpoznawany jest selektywny niedobór IgA (od 1:300 do 1:700), a częstość ciężkiego złożonego niedoboru odporności (severe combined immunodeficiency ? SCID) waha się od 1:100 000 do 1:500 000. Do najczęściej występujących pierwotnych niedoborów odporności humoralnej u osób dorosłych należy pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency ? CVID).

Jak zatem wygląda profil pacjenta z WNO? Czy znane są czynniki, które wywołują WNO? Proszę o przykłady chorób, które najczęściej skutkują WNO.

Obraz kliniczny WNO jest podobny do PNO. Dominują nawracające zakażenia, natomiast rzadziej występują objawy autoimmunizacji. Zakażenia w WNO nawracają i najczęściej mają ciężki przebieg. Jedną z najczęstszych przyczyn WNO stanowi leczenie immunosupresyjne, powszechnie stosowane w wielu chorobach. Coraz częściej WNO jest następstwem powikłania po leczeniu biologicznym, ingerującym w funkcjonowanie układu odpornościowego. Częstą też przyczyną deficytów odporności są choroby limfoproliferacyjne, w tym przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) czy szpiczak plazmocytowy (MM). Hipogammaglobulinemia (niedobór przeciwciał), występująca w PBL, wiąże się z brakiem prawidłowo funkcjonujących limfocytów B. W MM intensywnie produkowane są białka monoklonalne, natomiast niewiele może być przeciwciał prawidłowych, spełniających swoje funkcje.

Zastosowanie chemioterapii w leczeniu chorób nowotworowych może powodować neutropenię i niedobory przeciwciał, co znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji.

Czy prawdopodobieństwo rozwinięcia WNO w przebiegu wyżej wymienionych chorób jest znaczące?

W przypadku dwóch wyżej wymienionych chorób ? PBL i MM ? jest duże, nawet bez leczenia immunosupresyjnego. U chorych na PBL hipogammaglobulinemia (niedobory przeciwciał) jest obecna u 20-25 proc. chorych w chwili diagnozy, jeszcze przed leczeniem immunosupresyjnym. U kolejnych 20-40 proc. chorych pojawia się wraz progresją choroby. Jeżeli dodamy do tego zaburzenia odpowiedzi komórkowej, niedobory dopełniacza, zaburzenia funkcji granulocytów i inne, możemy rozpoznać WNO u większości chorych na PBL.

Podobnie jest u chorych na MM ? tutaj niedobory prawidłowych przeciwciał występują u prawie 90 proc. pacjentów. W tych chorobach (PBL i MM) najczęściej stosujemy substytucje immunoglobulin pobranych od zdrowych dawców.

Zanim przejdziemy do możliwości leczenia tej grupy chorych, chciałbym zapytać o diagnostykę. Czy WNO manifestuje się specyficznymi objawami? Jakie badania mogą potwierdzić diagnozę WNO?

Diagnostyka WNO jest zbliżona do PNO (poza badaniami genetycznymi, które wykonujemy w przypadku PNO). Podejrzenie niedoboru odporności należy diagnozować możliwie szybko, wykonując badania oceniające poszczególne składowe odpowiedzi odpornościowej. Wstępna ocena, poza dokładnie zebranym wywiadem i badaniem fizykalnym, polega na wykonaniu takich badań jak OB, morfologia krwi z rozmazem białokrwinkowym, elektroforeza białek. W dalszym etapie należy przeprowadzić ocenę poziomu immunoglobulin, subpopulacji limfocytów i inne specjalistyczne badania, zależnie od rodzaju niedoboru.
Jakie mogą być następstwa nieleczonych WNO?

Nieleczone WNO mogą prowadzić do zgonu, stanowią przyczynę różnego rodzaju powikłań u pacjentów z obniżoną odpornością, prowadząc do uszkodzenia wielu narządów, w których toczy się proces zapalny. Jednym z takich powikłań jest rozstrzenie oskrzeli, czyli najczęściej nieodwracalne uszkodzenie drzewa oskrzelowego. Ponadto szacuje się, że ok. 50-60 proc. pacjentów z CLL oraz ok. 40 proc. pacjentów z MM umiera z powodu infekcji.

Jak wygląda leczenie pacjenta hematoonkologicznego, u którego rozpoznano WNO? Jakie są dostępne opcje terapeutyczne?

W przypadku pacjenta hematoonkologicznego leczenie niedoborów odporności ma na celu zmniejszenie zarówno częstości, jak i skutków zakażeń. Podstawowe postępowanie polega na profilaktyce zakażeń, głównie drogą czynnej i biernej immunizacji, oraz na unikaniu źródeł potencjalnej infekcji. W przypadku zakażenia ważne jest szybkie podanie antybiotyków w odpowiednio dużej dawce. U chorych, u których występują niedobory przeciwciał klasy IgG, często staje się konieczna terapia substytucyjna w postaci dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin (Ig).

Terapia substytucyjna Ig liczy sobie już ponad 50 lat. Czy nadal jest to najskuteczniejsza forma profilaktyki zakażeń u tych pacjentów?

U większości chorych z niedoborami humoralnymi, czyli brakiem przeciwciał, terapia substytucyjna przynosi dobre efekty i jest skuteczna. Dzięki postępowi w preparatyce Ig jest w dużej mierze bezpieczna, rzadko spotyka się odczyny niepożądane, zwłaszcza w przypadku preparatów podskórnych.

W jaki sposób można podawać Ig pacjentowi? Od czego zależy wybór drogi podania?

W Polsce terapię Ig (preparaty podskórne) w warunkach domowych stosuje się w przypadku PNO, w ramach programu lekowego. Niestety, terapia domowa jest niedostępna dla chorych z WNO, u których na pewno przyniosłaby duże korzyści. Częste hospitalizacje w tej grupie chorych wpływają na pogorszenie jakości ich życia i narażają na kontakt z drobnoustrojami oraz zakażeniami wewnątrzszpitalnymi.

Terapię substytucyjną można prowadzić w postaci podań dożylnych lub podskórnych preparatów immunoglobulin. Istnieją duże różnice indywidualne pomiędzy chorymi pod względem wielkości dawki wymaganej do utrzymania zabezpieczającego miana IgG. Immunoglobuliny do podawania podskórnego (SCIG) podaje się za pomocą pompy infuzyjnej lub manualnie. Preparaty podskórne, w przeciwieństwie do dożylnych, zapobiegają w znacznym stopniu wahaniom stężenia Ig w organizmie chorego i są od nich bezpieczniejsze, w związku z czym można je stosować w warunkach domowych, poza tym jest to wygodna forma dla pacjentów.

Nie ma jednoznacznych wytycznych co do postępowania u osób cierpiących na wtórne niedobory odporności oraz co do profilaktycznego stosowania substytucji immunoglobulin. Kontrola poziomu immunoglobulin w surowicy, liczby limfocytów oraz odpowiedzi na szczepienia pozwoliłaby zidentyfikować pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z przetoczenia immunoglobulin przed rozwinięciem się u nich poważnych infekcji, zagrażających ich życiu. Pacjenci z wtórnym niedoborem immunoglobulin mogą nie prezentować żadnych objawów, pomimo bardzo niskich poziomów przeciwciał we krwi. Dlatego też monitorowanie pacjentów z grup ryzyka może pomóc zidentyfikować te osoby, które w sposób szczególny narażone są na ciężkie, w 20-25 proc. przebiegające bez gorączki, infekcje. Z uwagi na preferencje pacjentów z niedoborami wtórnymi również można podawać im immunoglobuliny podskórne. Niestety, jak już wcześniej wspomniałem ? jedynie w warunkach szpitalnych, na chwilę obecną nie są one wydawne pacjentowi do terapii domowej.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Terapia WNO (wtórne niedobory odporności) – wyzwanie w opiece nad pacjentem hematoonkologicznym? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jerzym Kowalczykiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym UM w Lublinie.

Czy najczęstszą przyczyną zarostowej choroby żył wątroby jest wysoka dawka chemioterapii, podawana w procesie transplantacji szpiku kostnego?

Na początku istotne wyjaśnienie: choroba zarostowa żył wątroby (VOD) to nazwa historyczna, obecnie staramy się mówić o zespole niedrożności zatokowej wątroby (SOS). Tak według aktualnie obowiązującej nomenklatury powinniśmy nazywać tę chorobę.

Jest ona stosunkowo rzadka, ale w niektórych sytuacjach klinicznych występuje dość często, np. po transplantacjach komórek krwiotwórczych. Ocenia się, że średnio pojawia się u ok. 14 proc. tych pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych ten problem występuje u 8 do 10 proc. leczonych pacjentów, u dzieci zespół ten pojawia się 2-3 razy częściej, czyli w 20, a nawet 30 proc.

I również jest efektem chemioterapii?

Otóż sama megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym komórek krwiotwórczych u dzieci prowadzi do wspomnianego powikłania często, jednak ten rodzaj przeszczepienia wykonuje się w populacji pediatrycznej stosunkowo rzadko, np. w przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego (neuroblastoma) lub guza Ewinga. Natomiast najczęściej zespół niedrożności zatokowej wątroby związany jest z przygotowaniem do alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych, a konkretnie ze schematem kondycjonującym, czyli niszczącym chory szpik przed samą transplantacją. Leki, które w tym procesie są najgroźniejsze, to busulfan, cyklofosfamid, melfalan, ale przede wszystkim radioterapia, która dość często wywołuje reakcje prowadzące do powikłań.

Czy tylko wymienione czynniki mają wpływ na powstanie zespołu niedrożności zatokowej wątroby?

Okazuje się, że podobnie działa wcześniejsze leczenie przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w terapii niektórych nowotworów, jak gemtuzumab oraz inotuzumab, sprzężonymi z pewną toksyną. W takim przypadku ryzyko wystąpienia niedrożności zatokowej wątroby znacznie wzrasta. Mają też znaczenie predyspozycje genetyczne. Dość często ten problem widzimy u niemowląt i dzieci z osteopetrozą (wrodzoną łamliwością kości), z rodzinnym zespołem hemofagocytarnym. Ryzyko choroby zwiększa się też u dzieci, które otrzymują chemioterapię z aktynomycyną, np. w nowotworach nerek, mięsakach tkanek miękkich, co zwiększa predyspozycję do choroby. Jak widać, czynników, które mogą wywołać chorobę mamy sporo, jednak największą grupę z tym problemem stanowią chorzy przygotowywani do transplantacji i w okresie potransplantacyjnym.

Czy problem w Polsce narasta?

Mamy w Polsce coraz większą liczbę przeszczepień, a co za tym idzie, rośnie liczba pacjentów, u których stwierdza się niedrożność zatokową wątroby. Na ten stan wpływa lepsza, bardziej pogłębiona diagnostyka. Dawniej tacy pacjenci ginęli, a my nawet nie znaliśmy tego powodu. Obecnie jesteśmy mądrzejsi, potrafimy szybciej i dokładniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej lub źle rozpoznanej VOD/SOS?

Pamiętajmy, że jest to choroba zagrażająca życiu. Jej patogeneza polega na tym, że w wyniku przyjmowania chemioterapeutyków dochodzi do uszkodzenia komórek endotelialnych zatok wątrobowych, ale również i samych hepatocytów. Komórki endotelialne utrzymują w wątrobie równowagę pomiędzy czynnikami pro- i antyzakrzepowymi. Gdy jej zabraknie, dochodzi do zaburzeń hemostazy w zatokach. Uwalniają się liczne cytokiny prozapalne, które uszkadzają wyściółkę zatok, tworzonych przez komórki endotelialne. W tej sytuacji dochodzi do wynaczynienia krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, tworzą się mikrozakrzepy, uniemożliwiające normalny przepływ krwi w zatokach wątrobowych. A to z kolei skutkuje nadciśnieniem w obrębie żyły wrotnej, zamknięciem końcowych żył wątrobowych, a w ostateczności niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w tym zespole jest bardzo wysoka.

Czy lekarz jest w stanie rozpoznać tę chorobę? Jaką należy wdrożyć diagnostykę?

Zazwyczaj nie są to pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, ale leczeni w poradniach wysokospecjalistycznych lub na oddziałach przeszczepowych, hematologicznych, na których prowadzona terapia może do takiej sytuacji doprowadzić. Ich personel powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji terapii i możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Objawami niedrożności zatokowej wątroby jest powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, przyrost masy ciała, wzrost stężenia bilirubiny. Według aktualnie obowiązujących kryteriów już nawet 2-proc. przyrost masy ciała w ciągu kilku dni kwalifikuje do podejrzenia takiego zespołu. Przyrost masy ciała jest spowodowany zatrzymaniem płynów w organizmie, może nawet pojawić się wodobrzusze. Ale najważniejszy czynnik to narastanie bilirubiny. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy krwi u dziecka (ryzyko SOS) zaczyna stopniowo wzrastać i po 72 godzinach osiąga 2 mg/dl, możemy mówić o rozpoznaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby. Najczęściej powstaje on w ciągu pierwszych trzech tygodni po przeszczepieniu. U 20 proc. pacjentów zdarza się później. Istotne staje się wtedy natychmiastowe włączenie odpowiedniego leczenia.

Jakimi opcjami dysponują obecnie lekarze?

Światowe i europejskie organizacje zajmujące się przeszczepianiem szpiku wydały specjalne rekomendacje dla dzieci o włączeniu leku defibrotide, podawanego dożylnie. Ma on udowodnione zarówno działanie zapobiegające występowaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby, jak i znaczenie lecznicze. Zwiększa rozpad zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach i chroni komórki wyściełające naczynia krwionośne. Należy go włączyć do terapii w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy. U większości pacjentów udaje się zahamować ten proces.

Leczenie jest drogie, jak wygląda kwalifikacja do terapii?

Z pediatrycznego punktu widzenia, jeżeli dziecko wymaga takiego leczenia, to oczywiście lek dostaje, bo praktycznie to jedyna opcja terapeutyczna. Były podejmowane próby podawania wysokich dawek kortykosteroidów, ale osiągnięty w ten sposób efekt był co najwyżej wspomagający.

Początkowo w chorobie mamy łagodny zespół, potem średnio ciężki, który bardzo szybko przechodzi w postać ciężką, powodując zagrożenie wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Gdy po wystąpieniu objawów jesteśmy w stanie natychmiast wprowadzić defibrotide, szanse ustąpienia tego zespołu są znaczne. Nie możemy więc oglądać się na koszty. Z tego, co wiem, lek jest dostępny na oddziałach pediatrycznych.

Czy dla tych chorych są dostępne inne innowacyjne technologie ratujące życie?

Aby zapobiec uszkodzeniom wielonarządowym, gdy dochodzi do zakrzepicy i wzrostu ciśnienia w obrębie żyły wrotnej, a cały układ tej żyły przestaje funkcjonować, jest możliwość zakładania przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Radiolodzy zabiegowi wprowadzają przez szyję cewnik, który dochodzi do żyły wrotnej. Powstaje w ten sposób zespolenie między żyłą wątrobową a wrotną, omijające zablokowane miejsce.

Ostatecznie można też przeprowadzić transplantację wątroby, co jednak nie u każdego chorego jest możliwe. Dlatego nie powinno się dopuszczać do postaci ciężkiej tego zespołu tam, gdzie możliwe jest jeszcze leczenie zachowawcze.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Przeszczepienie komórek krwiotwórczych a niedrożność zatokowa wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metody walki z nowotworami są coraz nowocześniejsze. Warto przypomnieć o immunoterapii, za którą w 2018 roku przyznano Nobla z Medycyny i Fizjologii. James P. Allison i Tasuku Honjo odkryli terapię nowotworów polegającą na inhibicji negatywnej regulacji immunologicznej (czyli zablokowanie hamulca naturalnie powstrzymującego komórki układu odporności przed walką z nowotworami).

Terapia zindywidualizowana nowotworów, oparta o ich diagnostykę genetyczną, weszła w ubiegłym roku w nowy etap. A to za sprawą rejestracji pod koniec listopada przez stosowną do tego amerykańską agendę (FDA) nowego leku przeciwnowotworowego ? larotrectinibu. Już za 30 tys. USD za miesiąc terapii, 2 do 3 tysięcy osób zapadających rocznie w Stanach Zjednoczonych na liczne rodzaje nowotworów, połączonych wspólną molekularną etykietą NTRK (zmutowane niereceptorowe kinazy tyrozynowe), uzyska właściwą wyłącznie dla nich, ale bardzo skuteczną opcję terapeutyczną. Rejestracja preparatu obejmuje terapię zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Zabić raka na śmierć

Im więcej wiadomo molekularnie o powstawaniu nowotworów, tym większa szansa na wyrwanie się z zaklętego kręgu ?standardowej terapii?. Trzeba zacząć myśleć ?poza pudełkiem? z napisem ?Zabić raka na śmierć?. Chociażby dlatego, że jest to walka za pomocą skalpela i promieniowania z? nieśmiertelnym. A jak wiadomo z legend i filmów, Nieśmiertelnego nie da się zabić. Można jednak go przemienić, przeprogramować w coś innego. Skoro powstanie nowotworu polega na przeprogramowaniu komórki, która zapomina, czym w istocie jest i co ma robić, buntuje się przeciw organizmowi, by w końcu go zniszczyć, trzeba może spróbować odwrócić to przeprogramowanie.

To udało się uzyskać eksperymentalnie ? jak to zwykle bywa na razie na gryzoniach ? szwajcarskim naukowcom z Uniwersytetu w Bazylei pod kierunkiem Gerharda Christofori, czym nie omieszkali się pochwalić na łamach ?Cancer Cell? ze stycznia 2019. Warto zapamiętać tytuł tego artykułu, który być może wpadnie do annałów historii medycyny: Gain Fat ? Lose Metastasis: Converting Invasive Breast Cancer Cells into Adipocytes Inhibits Cancer Metastasis.

Naukowcy wykorzystali w terapii obserwowane podczas metastazy nowotworowej zjawisko epitelialnej przemiany mezenchymalnej (EMT, pojawiające się komórki macierzyste w odpowiedzi np. na zranienie), jak i zjawisko do niego przeciwne (MET, gdy mezenchyma przekształca się w nabłonek). Badacze uzyskali myszy zaimplantowane agresywnym ludzkim rakiem sutka i zaczęli podawać im lek przeciwcukrzycowy rozyglitazon (aktywuje receptory PPAR-? i prowadzi do transkrypcji genów biorących udział w procesach syntezy, transportu i wykorzystania glukozy oraz regulujących metabolizm kwasów tłuszczowych) jednoczenie z przeciwnowotworowym trametinibem (inhibitor MEK).

Taka kombinacja powodowała, że gdy komórki nowotworowe korzystały z którejkolwiek ze wspomnianych ścieżek przemian, EMT lub MET, to zamiast metastazy następowała w nich adipogeneza. Genialne w tej metodzie są dwie rzeczy. Po pierwsze, wykorzystywane tu leki są już pojedynczo zarejestrowane w terapii, co skróci niezmiernie drogę do ich ewentualnych testów klinicznych w nowym zastosowaniu w kombinacji. Po drugie, ten być może wiekopomny pomysł, żeby zamiast zabijać nieśmiertelnego po prostu wymusić na nim zmianę w niegroźną tkankę? po prostu genialny!

Potencjał dla terapii

Jak twierdzą autorzy badań: ?Komórki raka piersi, które przechodziły EMT, nie tylko przeistoczyły się w adipocyty, ale całkowicie zatrzymały proliferację. [?] Przemiana komórek nowotworowych w adipocyty była nieodwracalna. [?] Choć nie wszystkie komórki rakowe uległy przemianie, to [?] terapia kombinacją rozyglitazonu i trametinibu wydajnie hamuje inwazję, dyseminację i formowanie przerzutów w różnych wykorzystywanych przedklinicznie mysich modelach raka piersi?.

Jak to działa?

Trametinib wzmaga zarówno proces przemiany komórek metastatycznych w macierzyste, jak i przemiany tych ostatnich w adipocyty. Ten drugi proces jest dodatkowo wspomagany przez rozyglitazon. I choć na ogół wszyscy jesteśmy ? i słusznie ? sceptyczni na etapie, gdy terapia nowotworowa działa ?na myszach?, to tym razem ulegają jej komórki ludzkich nowotworów. Teraz badacze z Bazylei testują, jak ta kombinowana terapia daje się skombinować dalej ? z chemioterapią. I czy da się ją zastosować w innych typach nowotworów.

Jeśli kombinacja z klasyczną chemioterapią się uda, to byłby potencjalny nowy standard w leczeniu nowotworu od stadium pierwotnego do metastatycznego. Najpierw jednak trzeba być pewnym swego w bardzo zaawansowanych modelach przedklinicznych. Potencjał dla terapii raka piersi w stadium IV jest. I to niemały.

Artykuł Zamienili raka w tłuszcz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.