Nowoczesna patomorfologia pozwala nam nie tylko na rozpoznanie i określenie nowotworu, ale także na określenie czynników prognostycznych i predykcyjnych. A to oznacza, że potrafimy przewidzieć, jaki będzie przebieg choroby i wybrać odpowiednią metodę leczenia z coraz szerszego wachlarzu leków ? mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.

Dziś trudno sobie wyobrazić nowoczesną diagnostykę i nowoczesne leczenie bez patomorfologii. Jak to wygląda w przypadku raka płuca? Nie wystarczy badanie radiologiczne i pobranie wycinka?

Zacznę od tego, że faktycznie, tę kropkę nad ?i? w diagnostyce stawia patomorfolog. Kiedy w badaniu radiologicznym jest zmiana, sugerująca raka płuca, wkracza patomorfolog. To istotne tym bardziej, że są choroby, które mogą dawać podobny obraz do raka płuca, jak również w płucach mogą powstawać nowotwory, będące przerzutami z innych narządów. Pobranie materiału w postaci wycinka i jego analiza odpowie na pytanie, z czym mamy do czynienia. I od razu podkreślam, że to nie jest łatwa procedura, zwłaszcza że wycinki nie mają więcej niż 3-4 mm, a na ich podstawie my musimy ustalić wiele ważnych, decydujących dla wyboru odpowiedniej metody leczenia, informacji.

Przede wszystkim, jaki to typ raka?

Dzięki postępowi w medycynie dziś określamy nie tylko typ raka, ale też i jego podtypy. Najczęściej występują raki niedrobnokomórkowe i to one charakteryzują się największym zróżnicowaniem, co nam, patomorfologom, daje więcej satysfakcji w rozpoznaniu, ale również i więcej pracy. Prościej jest wówczas, gdy chory nadaje się do operacyjnego usunięcia guza, trudniej, gdy rak jest już rozsiany i bardziej zaawansowany. Takie przypadki wymagają dodatkowej diagnostyki patomorfologicznej, która ma wykazać, czy jest to rak gruczołowy, czy płaskonabłonkowy. Następnym krokiem są badania molekularne ? szukamy mutacji w genie EGFR, ekspresji białka ALK, ROS1 i PD-L1. I dopiero, jak już mamy wyniki, można wybrać najlepszą dla pacjenta opcję terapeutyczną.

Czy każdy pacjent z rakiem płuca może skorzystać z przedstawionej przez Panią Profesor takiej właśnie ścieżki diagnostycznej?

To zależy od tego, jakie wyniki uzyskujemy na kolejnych etapach diagnozowania raka. Od tego ostatecznego wyniku zależy leczenie, aby jednak było ono i skuteczne i bezpieczne, należy brać pod wagę wiele innych czynników i uwarunkowań, a przede wszystkim ogólny stan zdrowia pacjenta, stopień zaawansowania nowotworu. Chodzi nam przecież o to, żeby kuracja nie była mniej bezpieczna niż sam nowotwór.

Powiedziała Pani kiedyś, że bez patomorfologii nie mogłaby istnieć onkologia. Ja bym to powiedzenie nieco zmodyfikowała, a mianowicie, że bez nowoczesnej patomorfologii nie mogłaby istnieć nowoczesna onkologia. Jakie to ma przełożenie na raka płuca?

Nowoczesna patomorfologia pozwala nam nie tylko na rozpoznanie i określenie nowotworu, ale także na określenie czynników prognostycznych i predykcyjnych. A to oznacza, że potrafimy przewidzieć, jaki będzie przebieg choroby i wybrać odpowiednią metodę leczenia z coraz szerszego wachlarzu leków. Z pomocą przyszła nam biologia molekularna, umożliwiając przeprowadzanie diagnostyki molekularnej.

Czemu służą algorytmy diagnostyczne u chorych na raka płuca?

Algorytmy te określają kolejne etapy postępowania. To, inaczej mówiąc, ta wspomniana już przeze mnie ścieżka diagnostyczna: rozpoznanie mikroskopowe raka, jego zróżnicowanie, następnie oznaczenie mutacji w genie EGFR, ocena występowania ekspresji białka ALK, ROS1, PD-L1. Oczywiście, nie w każdym przypadku wykonujemy badania molekularne, tylko jeśli widzimy do tego wskazania, a przede wszystkim w oparciu o zlecenie lekarza klinicysty, który w skierowaniu na badanie patomorfologiczne powinien umieścić informację o klinicznym stopniu zaawansowania choroby i konieczności wykonania badań predykcyjnych. Dlatego, w przypadku, kiedy nie są one wskazane, algorytm postępowania będzie prostszy. 

Chorzy i ich bliscy są dziś o wiele bardziej świadomi, wiedzą, że pojawiły się nowe metody leczenia i domagają się ich od lekarza. A lekarz rozkłada ręce? Takie sytuacje się zdarzają?

Niestety tak, na co składa się wiele czynników, a m. in. trudność w dostępie do diagnostyki. Nie każdy ośrodek ma możliwości wykonania nowoczesnej diagnostyki. Zanim pobrany materiał znajdzie się tam, gdzie będzie można ją wykonać, nowotwór poczyni dalsze spustoszenia w organizmie. Do tego dochodzi problem z patomorfologami: jest ich za mało, niewiele ponad 400 w całej Polsce ? i ta liczba nie zmienia się od lat, a chorych przybywa. Aktualnie chorych z rozpoznaniem raka płuca mamy ok. 22 tys., ale kandydatów do diagnostyki kilka razy więcej.

Biorąc pod uwagę, że patomorfologia staje się coraz bardziej widoczna, lekarzy tej specjalności powinno być więcej. Ale rozumiem, że w grę wchodzą także finanse ? wyceny procedur itp. Pani miała być psychiatrą, a została patomorfologiem. To był słuszny wybór?

Jak najbardziej. Nigdy nie żałowałam swojej decyzji. To arcyciekawa dziedzina.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł <strong>Prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata Langfort: Kropkę nad ?i? stawia patomorfolog</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U niektórych pacjentów opóźnienie diagnozy i leczenia o kilka tygodni niewiele zmieni, ale jeśli jest to opóźnienie o kilka miesięcy, to już może być tragiczne w skutkach ? mówi prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki Katedry Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Już od dłuższego czasu lekarze alarmują, że pandemia, powodując trudniejszy dostęp do diagnostyki i terapii wielu chorób, doprowadzi do znacznego wzrostu zachorowań zgonów ? nie na skutek COVID-19, ale właśnie na te inne choroby. Takie obawy wyrażają szczególnie onkolodzy i kardiolodzy. Czy Pan, jako ekspert od raka płuca, również je podziela? A problem może być ogromny, bo rak płuca zajmuje pierwsze niechlubne miejsce w zapadalności na nowotwory wśród mężczyzn i trzecie miejsce u kobiet, a pierwsze miejsce pod względem zgonów u obu płci.

Jak najbardziej podzielam te obawy, zresztą już niejednokrotnie wypowiadałem się na ten temat. Sytuacja już dziś jest dramatyczna. A weźmy pod uwagę, że rak płuca jest najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym w Polsce, stanowi 20 proc. wszystkich wykrywanych chorób onkologicznych. Poziom dostępności chorych zarówno do diagnostyki, jak i do leczenia we wszystkich ośrodkach został znacznie ograniczony, a w większości z nich spadł wręcz dramatycznie. I to od samego początku ścieżki diagnostycznej, od bronchoskopii oraz pobrania materiału do badań patomorfologicznych. A to rzutuje na dostępność do diagnostyki genetycznej.

I oczywiście nie chodzi tylko o to, że pacjenci się nie zgłaszają, bo się boją zakażenia koronawirusem.

To tylko jedna z przyczyn. Ośrodki zajmujące się chorobami płuc diagnozują różne nieprawidłowości w obrębie układu oddechowego, np. zapalenia płuc, tak więc ich personel i pacjenci są narażeni w większym stopniu na zetknięcie się z koronawirusem. Dlatego też ogranicza się przyjęcia i konsultacje tylko do najpilniejszych przypadków.

Postawienie właściwej diagnozy w odpowiednim czasie to podstawa terapii w każdej chorobie. Ale są takie choroby, takie nowotwory, w których czas liczy się szczególnie. Jak w raku płuca.

W raku płuca, a także w kilku innych rodzajach nowotworów, sporo się działo w ostatnich latach. Pojawiły się terapie, które znacznie wydłużają czas do progresji, przedłużają życie. I niektóre z nich są już dostępne w Polsce. Dlatego tak istotne jest, żeby chory jak najwcześniej został właściwie zdiagnozowany i jak najwcześniej można było podjąć leczenie. Ta wczesna diagnostyka jest niezbędna. Tymczasem w trakcie pandemii nastąpił ogromny spadek wykonywania badań czynników predykcyjnych, otrzymujemy o ok. 30 proc. materiału mniej niż przed pandemią. Byłoby o wiele lepiej, gdyby już na skierowaniach do patomorfologii było zaznaczone, że w przypadku zdiagnozowania raka płuca należy postąpić w wyznaczony sposób. To zdecydowanie przyspieszyłoby procedury i dzięki temu pacjent mógłby liczyć na szybsze wdrożenie leczenia.

Powiedział Pan niedawno, że problemy w diagnostyce i kwalifikacji do leczenia w raku płuca ? ale zapewne w nowotworach innego rodzaju również ? wynikają m.in. z tego, że pewne ośrodki, które nie mają programów lekowych dla jakichś grup pacjentów ? w tym przypadku chodziło o chorych niedrobnokomórkowym rakiem płuca, z rearanżacją genu ALK ? w ogóle nie zlecają badań genetycznych. A to było jeszcze przed pandemią. To co może być teraz?

Ma Pani rację. To oznacza olbrzymie opóźnienie w diagnostyce i często chory z rearanżacją ALK jest leczony za pomocą chemioterapii, nawet nie wiedząc, że może być poddany innej terapii. A właśnie ta grupa chorych powinna być leczona już od pierwszej linii nowoczesnymi lekami, nie chemią.

Rak płuca długo rozwija się bezobjawowo i kiedy już zostanie zdiagnozowany, to w stadium zaawansowanym. Jeszcze kilka lat temu chorzy z tak późno rozpoznanym nowotworem mieli przed sobą około pół roku życia. Dziś, dzięki leczeniu spersonalizowanemu, immunoterapiom, terapiom molekularnym, mają szansę na kilka lat więcej. Malo tego, ten dłuższy czas przeżycia oznacza życie w o wiele większym komforcieniż w przypadku chemioterapii. To życie bez zaburzeń odporności, gorączek neutropenicznych, niedokrwistości. A co w przypadku, gdy rozpoznanie jest dodatkowo opóźnione pandemią?

To tę szansę tracą. Trzeba jeszcze dodać, że bardzo często są to chorzy w złym stanie zdrowia, spowodowanym nie tylko nowotworem, ale też innymi chorobami współistniejącymi, bo najczęściej rak płuca pojawia się w starszym wieku, kiedy tych chorób jest znacznie więcej. Zwłoka spowodowana późną diagnozą pogorszy rokowania także w odniesieniu do tych innych chorób, co w rezultacie wpłynie na cały proces terapii. U niektórych pacjentów opóźnienie diagnozy i leczenia o kilka tygodni niewiele zmieni, ale jeśli jest to opóźnienie o kilka miesięcy, to już może być tragiczne w skutkach.

O niektóre terapie z uporem walczyły organizacje pacjenckie, przykładem mogą być inhibitory kinaz tyrozynowych ALK i RET, do leczenia pierwszego rzutu w niedrobnokomórkowym raku płuca. Kiedy również w Polsce uzyskały refundację, eksperci uznali to za ogromy postęp, szczególnie gdy dostępne stały się inhibitory najnowszej generacji. Globalne badanie ALEX pokazały, że w porównaniu z klasyczną chemioterapią i dotychczas stosowanymi lekami, a także w porównaniu z innym inhibitorem kinazy tyrozynowej, ten najnowszej generacji jest o wiele skuteczniejszy, przede wszystkim dlatego, że o wiele lepiej penetruje do obszaru mózgu.

Te leki okazały się niezwykle skuteczne w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca z rearanżacją genu ALK czy ROS1. Zwłaszcza inhibitory ALK nowej generacji efektywnie pokonują barierę krew?mózg, dając tym samym szanse na dłuższe przeżycie chorym z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. Wydłużają czas do progresji i czas całkowitego przeżycia. Wykazują skuteczność u chorych z już obecnymi przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego, a w przypadku gdy jeszcze się nie pojawiły, aż 4-krotnie redukują ryzyko powstawania tych przerzutów w stosunku do inhibitora starszej generacji.

Jeśli więc wziąć pod uwagę, że jest to grupa pacjentów, która ma o wiele większe ryzyko przerzutów niż inni chorzy z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, opóźnienie terapii to dla nich dramat.

A widzimy bardzo niepokojące statystyki dotyczące diagnostyki genetycznej, prowadzonej u chorych na raka płuca w czasie epidemii COVID-19. Diagnostyka rearanżacji genu ALK w miesiącach kwiecień ? maj spadła o ponad 30 proc. w porównaniu z okresem styczeń ? luty. Oznacza to, że są w Polsce chorzy, którzy nie otrzymali właściwego leczenia.

Przed pandemią na raka płuca każdego dnia umierało w Polsce ok. 60 chorych. Wśród nich także ci, którzy zostali zbyt późno i nieprawidłowo zdiagnozowani, którym, na skutek braku dostępu do nowoczesnej diagnostyki, wdrożono nieprawidłowe leczenie.

Możemy się spodziewać, że za pół roku będzie ich dużo więcej. Spowodują to: brak dostępu do oddziałów torakochirurgicznych i możliwości leczenia operacyjnego oraz wzrost stopnia zaawansowania choroby w momencie diagnozy z powodu utrudnień w dostępie do pulmonologów i onkologów.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Paweł Krawczyk: Pandemia dramatycznie pogorszy sytuację chorych na raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.