Zalecenia towarzystw medycznych rekomendują stosowanie w terapii pierwszego rzutu nadciśnienia inhibitorów ACE, zwłaszcza jeśli nadciśnieniu towarzyszy inna choroba lub sercowo-naczyniowy czynnik ryzyka. Brak inhibitorów ACE na listach 75+ często powoduje naciski pacjentów na lekarzy, by zmienili lek na bezpłatny.

Nadciśnienie tętnicze to jeden z największych problemów zdrowotnych w Polsce: ma je co trzeci dorosły. Wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, dlatego po 65. roku życia aż 2/3 osób ma ten problem. Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie choruje ok. 10,5 miliona osób, w tym ok. miliona osób powyżej 80. roku życia. Dużym problemem jest to, że ok. 1/3 osób nie wie, że ma nadciśnienie, a kolejne 1/3 mimo że wie o swoim nadciśnieniu, nie stosuje leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo–naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych, jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia można stosować 5 głównych klas leków: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. Mimo że każdy z nich może inicjować terapię, to jednak przy wyborze leku zawsze bierze się pod uwagę inne towarzyszące choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, jak palenie papierosów, zbyt wysoki poziom cholesterolu, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny.

Leki pierwszego rzutu

Ze względu na lepsze zapobieganie ryzyku sercowo-naczyniowemu zazwyczaj jako leki pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia preferowane są inhibitory ACE.

? Mają one kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Silnie obniżają ciśnienie, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca ? wymienia prof. Artur Mamcarz, kierujący III Kliniką Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Inhibitory ACE obniżają ciśnienie poprzez wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Na ten sam układ wpływają też sartany, jednak dzieje się to w nieco inny sposób. ? Inhibitory ACE powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy ? tłumaczy prof. Krzysztof J. Filipiak z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralnego Szpitala Klinicznego WUM.

Fakt, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne jest spowodowane m.in. ich dodatkowym efektem bradykinowym. ? Blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę 1 w angiotensynę 2. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, dlatego inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku ? dodaje prof. Andrzej Tykarski, kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca. Mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii.
? Mają silny potencjał hipotensyjny, a dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do ich nieprzyjmowania. Chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane ? przekonuje prof. Mamcarz.

Zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Międzynarodowe Towarzystwa Naukowe rekomendują inhibitory ACE jako leki pierwszego rzutu w chorobie wieńcowej i niewydolności serca. Natomiast sartany są rekomendowane jako leki drugiego rzutu, gdy inhibitory ACE nie mogą być stosowane.

? Dziesiątki metaanaliz wykazały, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego ? przekonuje prof. Stefan Grajek, kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane: najczęściej suchy, uporczywy kaszel. Cierpi na niego ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub przeciwwskazań do stosowania inhibitorów ACE, można zastosować sartany. Są one często stosowane jako leki drugiego rzutu.

Leczenie nadciśnienia u osób starszych

Przy braku dodatkowych czynników ryzyka, zalecenia europejskich towarzystw naukowych stawiają na równi terapię inhibitorami ACE oraz sartanami. Jednak osoby starsze zwykle mają dodatkowe choroby lub czynniki ryzyka sercowo-naczyniowe. Inhibitory ACE mają więcej wskazań dodatkowych w nadciśnieniu tętniczym i zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego powinny być preferowane przed sartanami w terapii chorych wysokiego ryzyka, a takimi są chorzy w starszym wieku.

? Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to z reguły pacjenci wyższego ryzyka ? dodaje prof. Filipiak.

Na liście bezpłatnych leków dla seniorów znalazły się jednak sartany, a inhibitory ACE ? nie. Ministerstwo tłumaczyło to tym, że chce w pierwszej kolejności wprowadzać na bezpłatne listy leki droższe, by pacjenci, którzy powinni je stosować, odczuli realną korzyść. Jednak efektem ubocznym takiego skonstruowania list 75+ było to, że część pacjentów prosiła lekarzy, by zaordynowali lek, który mogą otrzymać bezpłatnie.

? U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartany z powodów niemedycznych może być niekorzystne ? ostrzega prof. Tykarski.

Taka zamiana miałaby sens tylko wtedy, gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne. W innych przypadkach ? nie. Problemem może być też to, że starsi pacjenci często i tak słabo stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili, na inny, mogą w jeszcze mniejszym stopniu przestrzegać nowych zaleceń.
? Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem powikłań. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym ? dodaje prof. Filipiak.

Traci budżet, traci pacjent

Presja pacjentów w dążeniu do otrzymania bezpłatnego leczenia może zwiększyć, bardziej niż to wynika ze względów medycznych, stosowanie sartanów zamiast inhibitorów ACE, co jest nieuzasadnione z punktu widzenia wiedzy medycznej. Wydatki na refundację opakowania sartanu są dziś ok. 4.5 razy wyższe od wydatków ponoszonych przez NFZ na refundację inhibitorów ACE i wynoszą 18,5 zł (ARB) vs 3,98 zł (IKA) za jedno opakowanie (dane NFZ wrzesień 2016). Roczna liczba zrefundowanych opakowań to: 4,5 mln (ARB) i 10,5 mln (IKA).

Jeśli 10% pacjentów leczonych inhibitorami ACE zostanie przestawionych na sartany, np. pod presją pacjentów 75+, to dopłata do jednego miliona opakowań sartanów wyniesie: 14 520 000 zł.
Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka.

Artykuł Inhibitory ACE przed sartanami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U starszych mężczyzn często współistnieją nadciśnienie tętnicze i łagodny rozrost gruczołu krokowego. O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest najczęściej spotykaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, którą można rozpoznać, gdy ciśnienie skurczowe utrzymuje się ? 140 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ? 90 mmHg. Według danych z badania NATPOL 2011 w Polsce odsetek występowania NT w populacji osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi około 9 milionów osób. Do tej populacji należy także dodać jeszcze milion osób po 80. roku życia, u których występuje NT (wyniki badania POLSENIOR). Nadciśnienie tętnicze w 90 proc. przypadków ma charakter pierwotny, a jego częstość występowania rośnie z wiekiem. U osób między 31. a 44. rokiem życia występuje u około 15 proc., podczas gdy w grupie wiekowej > 65. roku życia ? już prawie u 60 proc. Co ważne, w badaniu NATPOL 2011 wykazano, że odsetek osób z NT, które nie podejmują leczenia hipotensyjnego zmniejszył się z 18 proc. do 13 proc., a poprawa kontroli ciśnienia tętniczego zwiększyła się z 12 proc. do 26 proc.

Z kolei odsetek występowania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, ang. benign prostatic hyperplasia) również istotnie zwiększa się z wiekiem. W badaniach histopatologicznych cechy BPH można stwierdzić u około 50 proc. mężczyzn poniżej 60. roku życia, natomiast u mężczyzn do 85. roku życia odsetek ten wzrasta aż do 90 proc. Tym samym można założyć, że NT współwystępuje z BPH u około 30 proc. mężczyzn w starszym wieku.

Farmakoterapia BPH

W farmakoterapii BPH stosuje się głównie leki blokujące receptor ?1-adrenergiczny oraz inhibitory 5?-reduktazy. ?1-adrenolityki działając na receptory ?1A i ?1D powodują relaksację mięśniówki gładkiej szyi pęcherza, tylnej części cewki moczowej oraz torebki gruczołu krokowego, co ułatwia opróżnianie pęcherza i zmniejsza dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Natomiast zablokowanie aktywności receptorów ?1B powoduje rozszerzenie naczyń, zmniejszenie całkowitego oporu naczyniowego i spadek ciśnienia krwi. Jest to także patomechanizm działań niepożądanych tej grupy leków, takich jak: hipotonia ortostatyczna (szczególnie po pierwszej dawce), tachykardia, kołatanie serca, zawroty głowy czy astenia. Obecnie w Polsce dostępne są cztery leki: doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna oraz tamsulozyna, wśród których można wyróżnić leki nieuroselektywne oraz leki uroselektywne. Leki uroselektywne charakteryzują się wybiórczym powinowactwem do receptorów ?1A w gruczole krokowym. Doksazosyna i terazosyna są lekami nieuroselektywnymi, skutecznie zmniejszającymi dolegliwości związane z BPH. Jednakże powodują istotne działania niepożądane związane z hamowanie receptorów ?1B, mimo że, np. doksazosyna występuje w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Nowszym lekiem jest alfuzosyna, która choć nie jest całkowicie uroselektywna, to charakteryzuje się większym powinowactwem do receptorów zlokalizowanych w gruczole krokowym niż w ścianie tętnic i dlatego traktuje się ją jako lek klinicznie uroselektywny. Natomiast najnowszym lekiem jest tamsulozyna, która wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów ?1A ? jest zatem farmakologicznie uroselektywna.

Wytyczne PTNT 2015

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z BPH, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, ?-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z BPH.

Jednakże należy pamiętać, że BPH występuje przede wszystkim u pacjentów w starszym wieku. I w tej grupie chorych wytyczne PTNT 2015 zalecają, aby przy braku szczególnych wskazań do indywidualizacji terapii, stosować jako leki pierwszego rzutu diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne oraz dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych (szczególnie w przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego). Lekami drugiego rzutu są inhibitory ACE oraz antagoniści receptorów AT1. Warto także podkreślić, że wytyczne PTNT jasno wskazują, że u osób po 80. roku życia preferowanym lekiem pierwszego rzutu powinien być indapamid, a lekiem drugiego rzutu ? inhibitor ACE. Powyższe wytyczne wyraźnie nie zalecają stosowania leków blokujących receptor ?1-adrenergiczny jako preparatów pierwszego rzutu w leczeniu NT, a miejsce ?1-adrenolityków w terapii było przedmiotem dyskusji. Jej początek miał miejsce po opublikowaniu wyników badania ALLHAT w 2000 roku, w którym u pacjentów przyjmujących doksazosynę stwierdzono częstsze występowanie niewydolności serca niż u pacjentów otrzymujących diuretyk. W tabeli przedstawiono docelowe wartości ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego.

Tym samym decyzja o włączeniu ?1-adrenolityku powinna należeć do urologa. Korzystne wydaje się rozpoczynanie leczenia dolegliwości związanych z BPH u pacjenta z NT od leków uroselektywnych, które nie wpływają na prowadzenie właściwej terapii hipotensyjnej. Użycie bowiem związków nieuroselektywnych, czyli mających dodatkowe właściwości obniżające ciśnienie, może ograniczyć zastosowanie kluczowych grup leków hipotensyjnych, które mają potwierdzoną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i w zwiększaniu przeżywalności pacjentów (np. ?-adrenolityki i ACEI u chorych po zawale serca). Natomiast w przypadku, gdy niezbędna jest intensyfikacja leczenia hipotensyjnego można rozważyć (w porozumieniu z urologiem) zamianę ?1-adrenolityku uroselektywnego na nieuroselektywny lub dołączenie go w III-IV rzucie.

Odrębności terapii hipotensyjnej u osób starszych

Jednocześnie należy pamiętać, że u osób starszych występują pewne odrębności związane z NT i jego leczeniem w porównaniu z populacją ogólną. Są to m.in. możliwość występowania nadciśnienia rzekomego lub izolowanego nadciśnienia skurczowego związanych ze zwiększoną sztywnością tętnic, większa częstość występowania tzw. nadciśnienia białego fartucha, jak również występowanie nadciśnienia niskoreninowego związanego z nadmiernym spożyciem soli czy przewlekłą chorobą nerek. Nasilone jest także występowanie działań niepożądanych związanych z leczeniem hipotensyjnym. Tu ważnym problemem jest hipotonia ortostatyczna, której jedną z głównych przyczyn jest stosowanie m.in. ?1-adrenolityków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy leków nasennych. Szacuje się, że występuje ona u około 30 proc. osób po 75. roku życia. Często towarzyszą jej omdlenia, które mogą prowadzić do urazów takich jak złamanie szyjki kości udowej. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia NT u osób starszych powinno się wykonać próbę ortostatyczną. Warto ją także ponowić zmieniając leczenie, gdy pacjent choruje na cukrzycę lub zgłasza występowanie upadków, zasłabnięć i zawrotów głowy. W tym miejscu należy także pamiętać, że u osób w starszym wieku występują zaburzenia erekcji i w związku z tym przyjmują oni często inhibitory fosfodiesterazy V (sildenafil, tadalafil, wardenafil). Wybór leku uroselektywnego u tych osób będzie dodatkowo zapobiegał nadmiernemu spadkowi ciśnienia. Warto także zadbać, aby terapia hipotensyjna była uproszczona (częstsze stosowanie leków złożonych), a początkowe dawki leków hipotensyjnych powinny być mniejsze, a ich zwiększanie ostrożne.

Podsumowanie

Podsumowując, należy podkreślić, że współistnienie NT i BPH, zgodnie z wytycznymi PTNT 2015, nie stanowi wskazania do indywidualizacji terapii hipotensyjnej, a ?1-adrenolityki należą do leków III-IV wyboru w terapii NT. Kluczową rolę bardziej odgrywa sam wiek pacjenta niż obecność BPH. Należy także pamiętać, że preparaty blokujące receptor ?1 mogą różnić się stopniem bezpieczeństwa w stosunku do układu sercowo-naczyniowego. ?

Artykuł Leczenie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szacuje się, że obturacyjny bezdech senny może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym. O rozpoczęciu terapii decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) jest najczęstszą postacią zaburzeń oddychania związaną ze snem. Szacuje się, że klinicznie istotny bezdech występuje u około 4-10 proc. mężczyzn i 2-4 proc. kobiet. Niemniej jednak w krajach rozwiniętych obserwuje się stały wzrost występowania OBS, co głównie spowodowane jest wzrostem odsetka otyłości.

Obturacyjny bezdech senny to schorzenie, u podłoża którego leżą powtarzające się w czasie snu epizody zatrzymania oddychania, czyli bezdechy (apnea) lub jego znacznego spłycenia (hypopnea). Stopień ciężkości oceniany jest na podstawie liczby bezdechów i epizodów spłycenia oddechu występujących w ciągu godziny snu, czyli na podstawie wskaźnika AHI (ang. apnea-hypopnea index). Wartość AHI ? 5 i ? 15 świadczy o łagodnej postaci OBS, wartość AHI > 15 i ? 30 ? o postaci umiarkowanej, a wartość
AHI > 30 ? o postaci ciężkiej.

Patofizjologia OBS

W czasie snu napięcie mięśni tworzących ścianę gardła zmniejsza się, co w odpowiednich warunkach może doprowadzić do zwężenia światła gardła i jego całkowitego zamknięcia. Epizodom tym towarzyszy przejściowa hipoksemia (zmniejszenie stężenia tlenu we krwi), a także często hiperkapnia (zwiększenie stężenia dwutlenku węgla we krwi). Powoduje to aktywację współczulnego układu nerwowego oraz zwiększenie częstości rytmu serca i prowadzi do krótkotrwałego przebudzenia.

OBS a nadciśnienie tętnicze

Obturacyjny bezdech senny wpływając na wzrost aktywności układu współczulnego i w efekcie  na częstość rytmu serca powoduje również wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi. Nadciśnienie tętnicze (NT) i OBS często współwystępują. Szacuje się, że OBS może występować nawet u 85 proc. chorych z opornym NT. W jednym z badań epidemiologicznych w grupie 709 chorych wykazano, że obecność łagodnej postaci OBS (AHI 5-15) zwiększała dwukrotnie ryzyko rozwoju NT w porównaniu z osobami bez bezdechów (AHI = 0; OR 2,03, 95% CI 1,29-3,17), a chorzy z OBS i AHI ? 15 cechowali się prawie trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju NT (OR 2,89, 95% CI 1,46-5,64).

Objawy OBS

U chorych z OBS fragmentacja snu skutkuje występowaniem wielu objawów niepożądanych. Do najczęstszych należą: kołatanie serca, suchość w jamie ustnej i gardle, objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, chrapanie, nadmierna senność w ciągu dnia, zasypianie w ciągu dnia, stałe uczucie zmęczenia i niewyspania, nykturia, zwiększona aktywność ruchowa i potliwość w nocy, problemy z koncentracją i pamięcią, impotencja, poranne bóle głowy, czy też zwiększone ryzyko wypadków komunikacyjnych.

W 24-godzinnym holterze ciśnieniowym (ABPM) u chorych z OBS można zarejestrować zmniejszony spadek ciśnienia krwi w nocy, jego brak lub nawet wzrost wartości ciśnienia w godzinach nocnych. Z kolei w domowych pomiarach ciśnienia (HBPM) na współistnienie OBS mogą wskazywać podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych. W 24-godzinnym holterze EKG u pacjentów z OBS można zarejestrować naprzemienne epizody bradykardii oraz tachykardii. Natomiast w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym można uwidocznić przerost mięśnia lewej komory (najczęściej koncentryczny), powiększenie lewego przedsionka oraz zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory.

U kogo wskazana jest diagnostyka OBS?

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku diagnostykę w kierunku OBS należy rozważyć u chorych z NT oraz: z objawami klinicznymi sugerującymi OBS; z oporną postacią NT; z otyłością brzuszną i zaburzeniami metabolicznymi (zwłaszcza z cukrzycą); ze współistniejącą chorobą wieńcową; po przebytym udarze mózgu/TIA; z brakiem spadku ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych w ABPM (dobowy profil ciśnienie tętniczego typu non-dipper); oraz z zaburzeniami rytmu i/lub przewodzenia w godzinach nocnych w trakcie rejestracji 24-godzinnego holtera EKG.

W diagnostyce OBS stosowane są cztery typy urządzeń diagnostycznych: polisomnografia pełna wykonywana w pracowni bezdechu sennego (typ I), polisomnografia przenośna (typ II), poligrafia (typ III) oraz pulsoksymetria nocna (typ IV). Jako badanie przesiewowe można wykorzystać urządzenie typu IV, natomiast w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa OBS należy zastosować urządzenia typu I-III. Kryteria rozpoznania OBS przedstawiono w tabeli. Wymagane jest spełnienie łącznie kryteriów A, B i D lub tylko C i D.

Leczenie NT u osób z OBS

O rozpoczęciu terapii NT u pacjentów z OBS, jak i u każdego innego pacjenta, decydują przede wszystkim całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oraz bezwzględne wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. Zalecenia PTNT z 2015 roku rekomendują pięć grup leków do stosowania w monoterapii: diuretyki, ?-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoniści receptorów AT1. Wytyczne nie zalecają wyboru konkretnego leku w terapii NT u pacjentów z OBS.

Jednakże warto wspomnieć, że w niektórych badaniach, w tym w badaniu RESIST-POL,  wskazywano na szczególną korzyść ze stosowania antagonistów aldosteronu, która manifestowała się nie tylko poprawą kontroli wartości ciśnienia tętniczego, ale także zmniejszeniem stopnia nasilenia OBS. Ponadto najnowsze badania zarówno w grupie pacjentów z opornym NT, jak i badania na modelach zwierzęcych wskazują na rosnące znacznie chronoterapii NT w grupie chorych z OBS, ze szczególnym wskazaniem na losartan i walsartan podawane w godzinach wieczornych.

W terapii NT ważną rolę odgrywa także właściwe leczenie OBS. W 2013 i w 2014 roku ukazały się rekomendacje American College of Physicians dotyczące problemów rozpoznawania i leczenia OBS. Dodatkowo w 2013 roku Polskie Towarzystwo Chorób Płuc również podjęło próbę usystematyzowania wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia zaburzeń w czasie snu u dorosłych. Przede wszystkim należy pamiętać o leczeniu behawioralnym obejmującym redukcję masy ciała, unikanie spania w pozycji na plecach lub spania w pozycji półsiedzącej, unikanie spożywania alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu, a także o unikaniu stosowania leków nasennych.

Ważnym elementem jest terapia z zastosowaniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ? CPAP (ang. continous positive airway pressure). Wskazane jest ono u wszystkich chorych z AHI > 30, u chorych z AHI > 15 oraz obecnością nasilonej senności w czasie dnia [> 10 pkt w Skali Senności Epworth] lub obecnością powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto u niektórych pacjentów można rozważyć leczenie chirurgiczne oraz aparaty wysuwające żuchwę.

Spośród powyższych metod jedynie w odniesieniu do leczenia CPAP udowodniono jego korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności. Stosowanie CPAP zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia, jak również redukuje systemowe ciśnienie krwi. W prospektywnym badaniu w populacji 1889 chorych (mediana obserwacji ? 12 lat) wykazano zwiększone ryzyko rozwoju NT w porównaniu z grupą kontrolną u pacjentów, którzy odmówili stosowania CPAP (hazard ratio ? HR 2,0) czy też nie przestrzegali zasad jego stosowania (HR 1,8). Z kolei osoby stosujące CPAP cechowały się niższym ryzykiem rozwoju NT niż grupa kontrolna (HR 0,7).

Choć CPAP zmniejsza wartości ciśnienia krwi mniej niż leki hipotensyjne, jednakże jest to istotna klinicznie redukcja. W jednej z metaanaliz obejmującej 30 randomizowanych badań klinicznych oraz ponad 1900 chorych wykazano, że średnie obniżenie ciśnienia przy stosowaniu CPAP wynosiło 2,6 mmHg.

Ważne jest także, aby podczas leczenia NT okresowo u chorych z nierozpoznanym wcześniej OBS oceniać objawy i ryzyko występowania OBS, a także wskazania do diagnostyki w tym kierunku. Z kolei u chorych z OBS należy oceniać stosowanie się do metod behawioralnych leczenia OBS, a także wskazania i ewentualną skuteczność leczenia CPAP.

Podsumowanie

Dane literaturowe wskazują na istnienie zależności pomiędzy OBS a zwiększoną zapadalnością na NT. Dlatego też współczesna diagnostyka NT powinna w pewnych podgrupach chorych (oporność na leczenie czy też obecność objawów klinicznych sugerujących OBS) obejmować badania przesiewowe w kierunku zaburzeń oddychania w czasie snu. Zmniejszenie bezdechów przy pomocy CPAP umożliwia przywrócenie prawidłowej struktury snu oraz ułatwia uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie stosowania terapii hipotensyjnej.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze u pacjenta z obturacyjnym bezdechem sennym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z doc. dr hab. med. Marianną Bąk z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zdaniem specjalistów cukrzyca jest chorobą krajów rozwiniętych i rozwijających się. Czy to znaczy, że cukrzyca jest już faktycznie problemem Polski?

Owszem, ta choroba jest także problemem naszego kraju, jeśli spojrzymy na cukrzycę od strony statystyki. W Polsce cukrzyca dotyka zapewne około 10 proc. społeczeństwa, oczywiście większość choruje na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że w grupie osób w wieku 40-60 lat to może być w tej chwili nawet ponad 20 procent społeczeństwa. Jeżeli spojrzymy na tegoroczne badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, to właśnie około 10 procent tamtych społeczeństw choruje na cukrzycę. Nie mamy dokładnych polskich badań epidemiologicznych, ale w Niemczech, gdzie społeczeństwo odżywia się podobnie, grupa osób chorujących na cukrzycę w tym przedziale wiekowym sięga ponad 30 procent.

Bardzo poważnie należy wziąć pod uwagę stwierdzenie, że cukrzyca jest chorobą państw rozwijających się, gdyż w takich krajach jak Tanzania, gdzie zrobiono badania około 20 lat temu, po odkryciu zasobów mineralnych tamtejsza ludność zmieniła styl życia, co w efekcie spowodowało gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę. Jest to spowodowane głównie  zmianą stylu odżywiania się tamtejszej ludności, ale też i sposobu życia.

Zjawisko, które jest bardzo niepokojące, także w Polsce, to jest fakt, że obserwujemy różne objawy i badania wskazujące na możliwość rozwoju tej choroby w najbliższym czasie. Są to osoby w ?stanie przedcukrzycowym?, co też ma związek ze zmianami w stylu życia, niestety także ludzi młodych.

Co bardziej rzutuje na rozwój cukrzycy ? genetyka czy styl życia?

Ćwierć wieku temu myśleliśmy, że głównie genetyka, ale dzisiaj myślę, że ta szala jest przesunięta w stronę epigenetyki, więc ? stylu życia. Patrząc na własne doświadczenia, jako lekarza, jestem o tym bezwzględnie przekonana. Badania naukowe wyraźnie pokazują, że efekty niewłaściwego stylu życia, prowadzą do zmiany homeostazy energetycznej organizmu, których konsekwencją są zmiany hormonalne, możemy je zmierzyć, a które są obecne już u osób w stanie przedcukrzycowym. Ze wszystkich czynników regulujących równowagę metaboliczną, najważniejsze są trzy: regularność posiłków (z których najważniejszym jest właściwe śniadanie), odpowiednia ilość ruchu fizycznego i odpowiednia do wieku i trybu pracy długość snu. Jeżeli odpowiednio wcześnie zdiagnozujemy te czynniki, to nawet przy stwierdzeniu niektórych nieprawidłowych badań, jak nieprawidłowa glikemia na czczo, możemy stan przedcukrzycowy całkowicie cofnąć. Można nawet postawić taką hipotezę, że gdybyśmy mogli zdiagnozować pacjentów w stanie przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2, to moglibyśmy nie dopuścić do powstania cukrzycy typu 2.

Jak problem cukrzycy zmieniał się w szpitalu uniwersyteckim na przestrzeni ostatnich 30 lat?

Najwięcej na ten temat mogą powiedzieć lekarze rodzinni i diabetolodzy. Widoczna jest zmiana w nastawieniu lekarzy rodzinnych, którzy wiedzą, że tę chorobę trzeba rozpoznać jak najwcześniej, gdyż tylko to gwarantuje zmniejszenie przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2. Szpital uniwersytecki ma szczególne zadania, więc my nie obserwujemy chorych w stanie przedkryzysowym, czy na początku choroby. Do nas trafiają chorzy już w zaawansowanym stadium cukrzycy, z powikłaniami, których liczba wzrasta.

Chorzy liczą, że lekarz przepisze im cudowny lek, który wybawi ich z kłopotów. Czy takim lekiem są inhibitory SGLT-2?

Nie, tak bym nie powiedziała. W momencie rozpoznania tym ?cudownym? lekiem jest zmiana w sposobie życia, czasem ten ?lek? jest najtrudniejszy do zastosowania. Badania naukowe dotyczące prewencji cukrzycy, są w tym względzie jednoznaczne. Pacjenci mogą oczekiwać, by każdą chorobę leczyć lekiem farmakologicznym, który jest najwłaściwszy i najszybciej przyniesie ulgę, poprawę ich stanu zdrowia czy wręcz wyzdrowienie. My, lekarze też tak chcemy, ale od pacjentów w ocenie leczenia różnimy się tym, że często znamy dokładnie przyczynę choroby. W cukrzycy typu 2 decyzja o leczeniu powinna być dziś oparta na patofizjologii, tzn. na czynnikach, które doprowadziły do tego stanu, kiedy trafia do nas pacjent. My, lekarze powinniśmy dojść do wniosku, co powoduje ten stan zaburzeń. W związku z tym leczenie każdego pacjenta jest inne, szczególnie na początku cukrzycy.

Na czym polega działanie inhibitorów SGLT-2?

To są leki redukujące absorpcję glukozy w nerkach, a przez to powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem i konsekwentnie obniżenie stężenia glukozy we krwi. Obserwujemy także spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Każdy chory na cukrzycę wie, że w badaniu moczu jest obecny cukier, wie również, że zła jest zbyt duża ilość cukru. Te leki powodują, że nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Można powiedzieć, że są to znakomite leki, ale nie można ich stosować w każdej sytuacji. Ponownie, trzeba się zastanowić, co powoduje wzrost ilości cukru we krwi, nie myśleć tylko o tym, że trzeba usunąć ten nadmiar.

Poza tym, że nie jest to lek uniwersalny, czy ma jeszcze jakieś wady?

Na szczęście ma bardzo mało działań niepożądanych, nie są problematyczne dla większości pacjentów i łatwo można ich uniknąć. Zwiększenie stężenia cukru w moczu może prowadzić do zakażeń dróg moczowych, jednakże przy zachowaniu odpowiedniej higieny częstość powikłań bardzo szybko spada.

A inne powikłania, np. kwasica ketonowa?

Ostatnie obserwacje kliniczne mówią, że faktycznie w trakcie leczenia może się pojawić kwasica ketonowa normoglikemiczna. Większość tych przypadków zaobserwowano jednak u chorych z cukrzycą typu 1, którym zastosowano takie leczenie wspomagające insulinoterapię. Wzmożona glikozuria, przy niskim stężeniu insuliny, może zwiększać glukoneogenezę w mięśniach, głównie z aminokwasów, co może łączyć się ketogenezą, ale wymaga to dalszej obserwacji i badań, w jakim to miałoby być mechanizmie. Na razie możemy tylko powiedzieć, że właściwa kontrola pacjenta nie powinna do tego doprowadzić. Mniej niż 50 procent chorych na cukrzycę typu 2 stanowią osoby z nadwagą i otyłością. Te osoby często stosują diety, które są w danym momencie popularne czy modne, ale nie zawsze właściwe dla chorego. Myślę, że w dalszych pracach uzyskamy informację, dlaczego pojawiła się kwasica, ale podejrzewam, że są to osoby, które odżywiały się w niewłaściwy sposób. Także osoba z nadwagą czy otyłością musi jeść! Jeżeli jednak drastycznie zmniejszy posiłki, a więc dowóz energii, organizm nie da się oszukać i produkuje związki, które najłatwiej jest wyprodukować, czyli glukozę i związki ketonowe. Tymczasem otoczenie, znajomi, rodzina mówią choremu na cukrzycę, że musi ograniczyć jedzenie, bo jest otyły. Widzę to bardzo często. Ci ludzie z punktu widzenia fizjologii komórek głodzą się, myśląc, że jak nie będą jedli, to schudną. To jest slogan często powtarzany, który jednak może prowadzić do kwasicy ketonowej.

Czy inhibitory SGLT-2 mogą być zastosowane u chorych z chorobami krążenia?

Oczywiście, mogą. Leki te nie tylko zwiększają ilość wydalanego cukru, ale też zwiększają diurezę. Akurat u osób, które mają problemy kardiologiczne to leki z tej grupy też mogą być zastosowane. Pamiętajmy jednak, że doświadczenie z tymi lekami jest stosunkowo krótkie. Lekarz musi ocenić, na ile te leki mają efekt pożądany, czyli zwiększają wydalanie glukozy, a na ile mają efekt diuretyczny tak, aby skonfigurować we właściwy sposób leki typowo kardiologiczne ? diuretyki i lek na cukrzycę.

Kiedy możemy się spodziewać pełnych danych na temat działania inhibitorów SGLT-2?

Myślę, że w perspektywie 5 lat, po przeprowadzeniu pełnych badań klinicznych. Oczywiście, wyniki, które już teraz mamy, obserwacje pacjentów i stosunkowo niewiele objawów ubocznych, są zachęcające i pozytywne dla tej grupy leków. Obecnie, pamiętając o działaniach niepożądanych, które pojawiły się po zastosowaniu innej grupy leków dopiero po pięciu latach, jesteśmy dużo bardziej ostrożni we wprowadzaniu nowej grupy leków.

Jako zaletę leków z grupy inhibitorów SGLT-2 wymienia się sposób ich zażywania, a więc to, że są one zażywane doustnie?

Większość pacjentów woli połknąć tabletkę niż brać leki przez wstrzyknięcie. To zrozumiałe. Pacjenci chcą też mieć możliwość jak najdłuższego leczenia doustnego.

Czy leki z grupy inhibitorów SGLT-2 mają jeszcze jakieś wady?

Wielu chorych, nie zdając sobie sprawy, spożywa zbyt małe posiłki, z punktu widzenia potrzeb organizmu. W związku z tym organizm, jako tratwę ratunkową włącza produkcję glukozy. Gdy mam pacjenta, który nie pracuje ciężko fizycznie, ale jego zapotrzebowanie w tej chwili jest określone, a on je za mało, to ja jestem pewna, że jego wątroba w sposób ratunkowy produkuje glukozę, co powoduje podwyższone jej stężenie. Jeżeli usuniemy glukozę, to wątroba przestanie produkować? Nie, ona nie przestanie, co zostało pokazane kilka miesięcy temu i ten aspekt stosowania leków z tej grupy wymaga dalszych badań.

Do jakiego stopnia zmiana stylu życia i odżywiania mogą powstrzymać cukrzycę?

Jeżeli na początku zaburzeń tolerancji glukozy spełnimy kilka warunków, a więc zastosujemy odpowiednie odżywianie, będziemy aktywni fizycznie oraz będziemy odpowiednio długo spać, to jesteśmy w stanie odwrócić ten patologiczny stan metaboliczny, w który wprowadził nas nieprawidłowy styl życia. Jeżeli my, lekarze jesteśmy w stanie na początku cukrzycy, lub lepiej w stanie przedcukrzycowym, rozpocząć leczenie i pacjent odpowie na to leczenie zmianą trybu życia, wówczas jest szansa, że może powrócić do zdrowia.

Jak ważny jest to problem w Polsce, pokazuje badanie, które prowadzę, a dotyczy to dzieci w wieku 11-17 lat w Warszawie. Wśród dzieci z nadwagą i otyłością, jest około 30 procent dzieci, u których występują zmiany metaboliczne i hormonalne wskazujące na zjawisko insulinooporności, a więc na poziomie komórkowym to już są zmiany jak w cukrzycy typu 2! Jest to efektem przede wszystkim złego odżywiania.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Ważna jest zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jak często u pacjentów z cukrzycą rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze?

Częstość nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą jest dwukrotnie większa niż w ogólnej populacji dorosłych. Około 40 proc. chorych na cukrzycę typu 1 ma nadciśnienie tętnicze. W przypadku cukrzycy typu 2 ten odsetek jest znacznie większy i sięga 80 proc. Szacunkowo można zaryzykować, że w Polsce około 1,5 mln pacjentów cierpi jednocześnie na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Co sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego u chorego na cukrzycę?

Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca to choroby w pewnym sensie ze sobą sprzężone. Wspomniałem, że częstość nadciśnienia tętniczego jest około dwa razy większa wśród pacjentów z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Istnieje jednak również zjawisko odwrotne ? rozwój cukrzycy typu 2 obserwuje się 2,5 razy częściej u hipertoników niż u normotoników. Oznacza to, że istnieją mechanizmy patogenetyczne wzajemnie napędzające te dwie choroby społeczne.

W przypadku cukrzycy typu 1 nadciśnienie wiąże się na pewno z nefropatią cukrzycową. Odgrywają tu także rolę czynniki genetyczne ? krewni chorych na cukrzycę częściej chorują na nadciśnienie tętnicze. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie może być również związane z rozwojem nefropatii cukrzycowej, ale ważniejszym elementem łączącym te choroby jest insulinooporność i w jej konsekwencji hiperinsulinemia. Nadmiar insuliny prowadzi do wzrostu aktywności układu współczulnego, przesunięć jonowych w komórkach mięśniówki naczyń, ich proliferacji, a także do wzrostu reabsorbcji sodu w kanalikach nerkowych. Wszystkie te działania insuliny przyczyniają się do wzrostu ciśnienia tętniczego. Często w takiej sytuacji nadciśnienie i cukrzyca występują jako elementy zespołu metabolicznego, a rozwój nadciśnienia wyprzedza rozpoznanie cukrzycy.

Jak często pacjent z cukrzycą powinien mierzyć sobie ciśnienie tętnicze?

Nie ma w tym względzie jakichś szczególnych reguł. Przyjmuje się, że osoba bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego powinna kontrolować ciśnienie tętnicze co najmniej raz do roku, a po 40. roku życia częściej, oraz powinno być ono mierzone na każdej wizycie lekarskiej. Biorąc pod uwagę szczególny związek nadciśnienia z cukrzycą, taka kontrola powinna być zapewne częstsza. Natomiast po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego domowa kontrola ciśnienia u pacjentów z cukrzycą poddaje się ogólnym zasadom ? około dwa razy w tygodniu po dwa pomiary, rano przed zażyciem leków i po południu w szczycie ich działania. Oczywiście u osób ze źle kontrolowanym ciśnieniem częstsze domowe pomiary ciśnienia są przydatne do intensyfikacji terapii przez lekarza. Warto dodać, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinni mieć wykonane badanie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia w celu wykrycia częstego u nich braku nocnego spadku ciśnienia czy wręcz nadciśnienia nocnego.

Czy nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo kontrolowane u chorych na cukrzycę?

Nie jest z tym najlepiej w całej populacji osób z nadciśnieniem tętniczym, a u osób z cukrzycą szczególnie źle. Stopień kontroli ciśnienia u osób z nadciśnieniem tętniczym zwiększył się w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat z 12 do 26 proc. To ciągle wskaźnik niezadowalający, ale według statystyk z krajów Europy Zachodniej kontrola ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą jest szczególnie zła. Te osoby często mają nadciśnienie oporne na leczenie.

Nadciśnienie tętnicze często przebiega bezobjawowo, a nieleczone może prowadzić do wielu powikłań. Czy każdy pacjent z cukrzycą powinien być skierowany do hipertensjologa lub kardiologa?
Nie. Często nie jest to konieczne od razu. Osoby z cukrzycą typu 1 przez wiele lat nie mają nadciśnienia i powikłań sercowo-naczyniowych, a monitorowanie ciśnienia może z powodzeniem przeprowadzać lekarz rodzinny lub diabetolog. W cukrzycy typu 2 pacjent znacznie wcześniej trafia do specjalisty z zakresu chorób sercowo-naczyniowych celem diagnostyki ewentualnych powikłań i ustawienia leczenia hipotensyjnego. Później opieka specjalisty może być okresowa, a większość pacjentów pozostaje pod opieką lekarzy rodzinnych, internistów i diabetologów, o ile nie mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym opornym lub nie pojawią się symptomy powikłań sercowo-naczyniowych.

Z czym wiąże się brak kontroli ciśnienia lub zaniechanie leczenia nadciśnienia u chorego na cukrzycę?

Najpierw z uszkodzeniami narządowymi, np. przerostem lewej komory serca czy też uszkodzeniem nerek objawiającym się mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, a następnie z ryzykiem typowych powikłań sercowo-naczyniowych, tj. choroby niedokrwiennej serca , z możliwością wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca, udarem mózgu, rozwojem niewydolności nerek czy też z bardziej dramatycznych powikłań, z wystąpieniem tętniaka rozwarstwiającego aorty. Ale pamiętajmy, że cukrzyca dodatkowo podwaja i tak wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Z definicji pacjent z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od jego stopnia, ma wysokie globalne ryzyko sercowo-naczyniowe, czy prawdopodobieństwo incydentu sercowo-naczyniowego większe niż 20 proc. w ciągu 10 lat. Co więcej przebieg tych powikłań może być u chorego z cukrzycą nietypowy, np. zawał serca bez typowego bólu wieńcowego, a te powikłania powodują ?rozregulowanie? metaboliczne cukrzycy.

Kiedy należy rozpocząć leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę?

Wcześnie. Już u pacjentów z tzw. ciśnieniem wysokim prawidłowym, a więc pomiędzy 130/80 a 140/90 mm Hg często należy wdrożyć leczenie hipotensyjne, ale nie w celu znacznego obniżenia ciśnienia, ale ze względu na działanie nefroprotekcyjne niektórych leków hipotensyjnych. Niektórzy eksperci uważają, że pacjenci z cukrzycą, u których stwierdzi się mikroalbuminurię, powinni otrzymywać inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Do jakich wartości docelowych dąży się podczas leczenia?

Tak zwane ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi poniżej 140/85 mm Hg. Analiza badań (INVEST, ACCORD) wykazała, że bardziej intensywne obniżanie ciśnienia skurczowego nie wiąże się z dodatkowymi korzyściami w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, a wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych. Z kolei wartość ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mmHg wynika z badania HOT, które wykazało, że obniżanie ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mm Hg daje dodatkowe korzyści w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu do celu terapeutycznego poniżej 90 mm Hg. Takiego zjawiska nie obserwuje się w populacji ogólnej hipertoników.

Jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z cukrzycą?

Istnieje kilka odrębności leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Jak wspomniałem, według zgodnej opinii towarzystw naukowych dążymy do ciśnienia niższego niż 140/85 mm Hg. Wymaga to konsekwentnego stosowania leczenia niefarmakologicznego, które u hipertonia z cukrzycą ma jeszcze większe uzasadnienie i intensywnego leczenia farmakologicznego. Znacznie częściej musimy się uciekać do terapii skojarzonej i chętnie wykorzystujemy preparaty złożone.

Badanie UKPDS wykazało co prawda, że dobra kontrola ciśnienia tętniczego jest ważniejsza niż wybór leków hipotensyjnych, które prowadzą do obniżenia ciśnienia tętniczego, jednak w pierwszym rzucie preferujemy leki o korzystnym wpływie na gospodarkę węglowodanową, co w praktyce oznacza stosowanie leku blokującego układ renina-angiotensyna, czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (IKA) lub sartanu, przy czym najnowsza metaanaliza wskazuje, że u pacjentów z cukrzycą IKA efektywniej redukują ryzyko zgonu. Leki blokujące układ renina-angiotensyna nie tylko działają korzystnie na insulinooporność, ale również mają silne działanie nefroprotekcyjne, tak istotne u pacjentów z cukrzycą. Lekami drugiego rzutu są diuretyki tiazydopodobne (badanie ADVANCE obejmujące terapię skojarzoną perindoprilem i indapamidem) lub dihydropirydynowi antagoniści wapnia (badania ACCOMPLISH i ASCOT). Czasami musimy się uciec do zastosowania beta-adrenolityku, szczególnie w przypadku powikłań sercowych, z preferencją do preparatów wazodilatacyjnych u pacjentów z cukrzycą.

Czy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą wymaga jakichś dodatkowych leków poza hipotensyjnymi i przeciwcukrzycowymi?

Tak. Każdy taki pacjent ze względu na dodatkową prewencję sercowo-naczyniową wymaga zastosowania leku hipolipemizującego z grupy statyn, a niektórzy z nich również kwasu acetylosalicylowego, choć jego powszechne stosowanie w cukrzycy jest dyskusyjne, o ile nie ma powikłań sercowo-naczyniowych.

Myślę, że dobrze podsumowuje zasady leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą cukrzycą, tabela zaczerpnięta z najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego PTNT 2015, których tworzenie miałem przyjemność koordynować.

Podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą

• Zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentów z nadciśnieniem 1., 2. i 3. stopnia
• Ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi < 140/85 mm Hg
• Obecność białkomoczu nie zmienia ciśnienia docelowego
• W cukrzycy preferowane są leki hamujące układ RAA (ACE-I i sartany) ze względu na silniejsze działanie nefroprotekcyjne
• Uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia częściej wymaga skojarzonej terapii hipotensyjnej
• W terapii skojarzonej z lekiem hamującym układ RAA zaleca się diuretyk tiazydowy (preferowany tiazydopodobny) oraz dhp antagonistę wapnia
• Nie zaleca się jednoczesnego stosowania 2 leków hamujących układu RAA
• Zaleca się zastosowanie statyny u pacjentów z cukrzycą
• Można rozważyć zastosowanie ASA u pacjentów z cukrzycą

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Krystyną Widecką, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, past-prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zacznijmy od kontroli ciśnienia tętniczego. Dlaczego ważne są regularne pomiary?

Regularna kontrola ciśnienia tętniczego pozwala zdiagnozować nadciśnienie tętnicze (NT) na jego wczesnym etapie. Sama choroba nie manifestuje dolegliwości typowych dla większości chorób (nie boli), ale zagraża zdrowiu i życiu pacjenta. Z punktu widzenia epidemiologicznego nadciśnienie tętnicze pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego, ponieważ częstość jego występowania zwiększa się na całym świecie i jest ono najważniejszą przyczyną nadmiernej umieralności mieszkańców naszego globu. Wyniki polskiego badania epidemiologicznego o akronimie

NATPOL 2011 wskazują, że częstość nadciśnienia w Polsce u osób w wieku 18-79 lat wynosi 32 proc., co stanowi 9,5 mln pacjentów. Natomiast wyniki badania PolSenior (przeprowadzonego w populacji powyżej 80. roku życia) wykazały, że w tej grupie nadciśnienie tętnicze występuje u miliona osób.

Dlaczego nadciśnienie tętnicze jest groźne dla pacjenta?

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych (zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek). Tymczasem właściwa terapia nadciśnienia tętniczego powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia jego powikłań nawet o 40 proc. W próbach klinicznych, kontrolowanych placebo, częstość występowania udarów mózgu zmniejszyła się przeciętnie o 35-40 proc., incydentów wieńcowych o 20-25 proc., a zastoinowej niewydolności serca o ponad 50 proc. Nadciśnienie tętnicze zaliczane jest do schorzeń, których efekty terapii w bardzo dużym stopniu zależą od pacjenta i jego dobrej współpracy z lekarzem (compliance), włączając w to przyjmowanie zaleconej terapii. Powszechnym zjawiskiem, które przyczynia się do nieprawidłowej kontroli ciśnienia na całym świecie, jest brak dostatecznej dyscypliny pacjentów w przyjmowaniu zaordynowanego leczenia. Stopień, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z zalecanym leczeniem, określa się mianem przestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence, compliance). Jest to dynamiczny parametr, którego wartość zmienia się w czasie. Przestrzeganie zaleceń zwiększa się zwykle wraz z wykształceniem, dobrobytem, wsparciem społecznym oraz częstotliwością i jakością kontaktów z lekarzem, natomiast zmniejsza się w miarę zwiększania liczby tabletek, które trzeba przyjmować.

W przewlekłej chorobie, jaką jest nadciśnienie tętnicze, aby zapobiegać zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, nie wystarczy tylko regularne przyjmowanie leków. Konieczne jest też wytrwałe konsekwentne przestrzeganie zasad terapii przez długi czas. Wśród chorych z nadciśnieniem po roku od rozpoczęcia terapii kontynuuje ją 78 proc. pacjentów, a po 4,5 roku ? tylko 46 proc. W kohortowym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że wśród pacjentów, u których po raz pierwszy rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe, po 10 latach obserwacji 39 proc. kontynuowało terapię, 39 proc. na stałe zaprzestało leczenia, a 22 proc. okresowo ją przerwało, aby następnie rozpocząć od nowa. Jedną z przyczyn tego zjawiska mogą być zbyt skomplikowane schematy terapeutyczne (większość chorych przyjmuje dwa lub więcej leków hipotensyjnych). Idąc w ślad za słowami amerykańskiego lekarza C. Everestta Koopa ?leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą? ? problem ten dotyka także pacjentów w Polsce.

Musimy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że brak skutecznego leczenia generuje obciążenia medyczne, społeczne, budżetowe.

Jak pani profesor ocenia obecny stopień kontroli pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce? Czy w ostatnich latach nastąpiła jakaś zmiana?

Badanie NATPOL 2011 wykazało, że w ciągu ostatniej dekady odsetek chorych ze skutecznie leczonym nadciśnieniem podwoił się i aktualnie wynosi 26 proc. Dużym optymizmem napawa fakt, że w grupie chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego wzrosła z 22 proc. do 42 proc., zaś odsetek nieskutecznie leczonych obniżył się tym samym z 78 proc. do 58 proc. Musimy jednak mieć świadomość tego, że w globalnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym kontrola ciśnienia tętniczego w Polsce jest wciąż niezadawalająca, ponieważ wynosi 74 proc., co plasuje nas poniżej większości krajów europejskich.

Co spowodowało taką poprawę i jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej?

Sukces ten nie byłby możliwy bez szeroko zakrojonych i konsekwentnie realizowanych działań Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz coraz częstszego stosowania preparatów złożonych w leczeniu nadciśnienia w Polsce.

Uwzględniając najnowsze doniesienia światowe oraz badania naukowe oparte o Evidence Based Medicine (EBM), Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego systematycznie aktualizuje i publikuje standardy leczenia nadciśnienia tętniczego. Ponadto podjęto szeroko zakrojone działania edukacyjne kierowane do środowiska lekarskiego zmierzające do propagowania standardów postępowania w nadciśnieniu poprzez cykl konferencji regionalnych, warsztatów, a także artykułów w prasie medycznej i portalach internetowych. Jednak do osiągnięcia znacznej poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego konieczne są szeroko zakrojone programy realizowane przy współpracy środowiska medycznego, płatników świadczeń zdrowotnych i instytucji rządowych.

Poprawa skuteczności leczenia nadciśnienia w Polsce jest skorelowana z dynamicznym rozwojem rynku farmaceutycznego, a szczególnie z coraz częstszym stosowaniem preparatów złożonych. Jak wynika z danych IMS (Information Management System) w 2004 roku, kiedy skuteczność leczenia nadciśnienia wynosiła 12 proc., sprzedaż preparatów złożonych w Polsce była marginalna i wynosiła zaledwie 342 tys. opakowań. Zdumiewający postęp farmakoterapii stworzył nowe możliwości obniżania ciśnienia tętniczego u niemal wszystkich chorych, a korzyści uzyskane dzięki temu są naprawdę imponujące. Dostęp do nowoczesnej terapii, zwłaszcza leków złożonych Fixed Dose Combination (FDC) stosowanych w nadciśnieniu tętniczym w Polsce, jest coraz większy. Pomimo to należy zaznaczyć, że zbyt rzadko sięgamy po leki złożone i wciąż widać istotną różnicę pomiędzy Polską (8 proc.) a innymi krajami np. Ukrainą czy Słowacją (30 proc.), nie mówiąc o krajach Europy Zachodniej.

Odpowiadając na pytanie: ?Jakie działania należy podjąć, aby dogonić poziom Europy Zachodniej??: planując terapię hipotensyjną, częściej sięgajmy po preparaty złożone. Jestem głęboko przekonana, że stosowanie leków złożonych to droga do istotnej poprawy skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego.

Z czego wynika tak niski procent stosowania FDC w Polsce w stosunku do innych krajów europejskich?

Z pewnością z relatywnie późnego ich wprowadzenia do leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce oraz z przyzwyczajenia lekarzy do stosowania leków pojedynczo.

Jednak moim zdaniem aktualnie najważniejszym powodem jest brak odpowiednich regulacji, szczególnie w zapisie ustawy refundacyjnej dla FDC. Od stycznia 2012 roku doszło do istotnego ograniczenia stosowania tej grupy poprzez wprowadzenie zapisu ?refundacja tylko w ramach wskazań rejestracyjnych?. W przypadku złożonych leków przeciw nadciśnieniu jest to zazwyczaj substytucja produktów stosowanych osobno. W rzeczywistości ograniczyło to istotnie zastosowanie takich terapii w stosunku do potrzeb wynikających z epidemiologii, czego efektem jest niski odsetek stosowania w porównaniu do innych krajów. Co ważne, ta regulacja jest również niekorzystna z punktu widzenia finansowego, nie tylko dla pacjentów, ale także dla płatnika publicznego (refundacja substancji czynnych stosowanych w osobnych tabletkach jest droższa dla NFZ), zatem wydaje się, że istniejące prawo działa wbrew interesom wszystkich zainteresowanych stron. Należałoby przywrócić zasadę możliwości refundowania leków złożonych w NT nie tylko w przypadku zamiany z dwóch leków stosowanych osobno, ale także przy inicjacji leczenia, lub gdy konieczna jest intensyfikacja ? zgodnie z polskimi i europejskimi wytycznymi.

Jakie kryteria powinien spełniać złożony lek na nadciśnienie oprócz tego, że obniża ciśnienie?

Wytyczne podkreślają, że podstawowym celem prowadzonej terapii z nadciśnieniem tętniczym powinno być zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ? i to musi być udowodnione w przypadku danej terapii. Zatem przy wyborze preparatów złożonych powinniśmy kierować się zasadą porównania w oparciu o EBM. Ponadto niezwykle ważne jest zapewnienie całodobowego efektu hipotensyjnego bez amplitudy wahań dobowych. Jest to możliwe, jeśli składowe leku złożonego dają takie efekty osobno. Oczywiście preparat złożony musi być bezpieczny i dobrze tolerowany.

Czy FDC przeznaczone są jedynie dla pacjentów młodych i w średnim wieku, dla których uproszczenie terapii jest szczególnie istotne?

Wymienione grupy odnoszą dużo korzyści, ale równie ważna jest grupa pacjentów po 60. roku życia.

Na czym polega specyfika kontroli ciśnienia w tej grupie pacjentów?

W grupie pacjentów po 60. roku życia w wyniku wzrostu sztywności naczyń krwionośnych, nadciśnienie tętnicze zmienia swoją postać. Rośnie głównie ciśnienie skurczowe, podczas gdy ciśnienie rozkurczowe zmniejsza swoją wartość. Rośnie tzw. ciśnienie tętna (czyli różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym). Jest to bardzo groźne i związane ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, zwłaszcza udaru mózgu. Badania kliniczne pokazują, że skuteczna kontrola ciśnienia skurczowego jest bardzo trudna.

Jakie preparaty złożone są zalecane dla tej grupy pacjentów?

U pacjentów po 60. roku życia można rozpocząć leczenie, wybierając preparat z pięciu podstawowych grup leków. To, którą grupę wybierzemy, zależy od schorzeń towarzyszących. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku preferowane grupy leków hipotensyjnych na podstawie EBM (co oznacza pierwszy wybór) to diuretyki i calcium blokery (pochodne dihydropirydynowe), natomiast drugiego wyboru ? ACE-I lub sartany. Po 80. roku życia preferujemy diuretyki tiazydopodobne. W szczególności u chorych powyżej 80. roku życia rozpoczynamy leczenie od monoterapii, a następnie w razie potrzeby dodajemy drugi lek, pamiętając o ścisłym monitorowaniu terapii.

W przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego należy preferować diuretyki i antagonistów wapnia. Jednym z takich nowoczesnych leków jest połączenie indapamidu SR i amlodypiny. Indapamid SR oraz amlodypina są najskuteczniejszymi molekułami w redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego, które często są stosowane przez lekarzy, zwłaszcza w grupie pacjentów po 60. roku życia. Lek kontroluje ciśnienie przez 24 godziny, przy jednocześnie małej amplitudzie wahań. Ponadto jest obojętny metabolicznie, co w tej grupie pacjentów ma ogromne znaczenie, oraz ma udowodniony wpływ na redukcję ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

Artykuł Preparaty złożone w leczeniu nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Ontario, jednej z prowincji Kanady, w ciągu kilku lat udało się poprawić skuteczność leczenia nadciśnienia z 16 do? 66 proc. Dzięki temu choroby układu krążenia przestały być tam pierwszą przyczyną zgonów. Czy ten ?cud? jest możliwy także w Polsce? ? zastanawialiśmy się wspólnie ze specjalistami podczas debaty zorganizowanej przez redakcję ?Świata Lekarza?.

W debacie ?rola antagonistów wapnia w prewencji udaru mózgu? głos zabrali:

prof. Zbigniew Gaciong – kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warsza-wskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. Andrzej Januszewicz – kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie

Barbara Misińska – dr n. med. Jacek Paszkiewicz

eksperci ds. zdrowia

dr n. med. Stanisław Karczewski – wicemarszałek Senatu, lekarz chirurg

Dr n. med. Wojciech Matusewicz – prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych

oraz ze strony redakcji:
dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny

red. Paweł Kruś – wydawca

red. Katarzyna Pinkosz – Moderator

Ponad 10 mln Polaków choruje na nadciśnienie ? tak wynika z danych projektu badawczego NATPOL 2011. Ilu z nich leczy się skutecznie?

Prof. Zbigniew Gaciong:

31-33 proc. Polaków ma nadciśnienie, czyli rzeczywiście około 10 mln osób. 30 proc. z nich w ogóle nie wie, że je ma, 9 proc. wie, ale się nie leczy, 35 proc. leczy się, ale nieskutecznie, a tylko 26 proc. jest skutecznie leczonych, czyli osiąga się u nich wartości ciśnienia poniżej 140/90. Dlaczego tak się dzieje? To złożony problem. Po pierwsze, niestety nie mamy w genach systematyczności i leczenie chorób przewlekłych, które wymaga przestrzegania codziennie pewnego reżimu, jest trudne. Po drugie, skuteczna walka z nadciśnieniem wymaga modyfikacji stylu życia: aktywności fizycznej, zmiany diety. Tymczasem zmiany cywilizacyjne powodują, że ruszamy się coraz mniej, a jemy coraz więcej. Powoduje to otyłość, która jest czynnikiem w największym stopniu wpływającym na pojawienie się nadciśnienia. Po trzecie, występuje inercja terapeutyczna, czyli sytuacja, w której lekarz widzi, że chory nie uzyskuje pożądanych wartości ciśnienia, jednak nie podejmuje żadnych działań terapeutycznych ? tak niestety dzieje się często. Kolejna sprawa to utrudniony dostęp pacjentów do niektórych preparatów złożonych ułatwiających terapię, które nie są refundowane.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Jeżeli spojrzymy na przyczyny niesystematycznego przyjmowania leków przez chorych, to w 50-60 proc. jest to wynik różnych przykrych działań niepożądanych. W zasadzie każda grupa leków obniżających ciśnienie może je powodować. Inhibitory konwertazy mogą powodować suchy kaszel, antagoniści wapnia ? obrzęki nóg, zaczerwienienie twarzy (zwłaszcza u kobiet w młodym wieku), leki moczopędne ? nadmierne wydalanie moczu. W zasadzie, może poza sartanami, nie ma leków, które byłyby idealnie tolerowane przez pacjenta.

Brak dobrych efektów w leczeniu nadciśnienia wynika też z tego, że się starzejemy, a wraz z wiekiem wzrasta częstość tzw. izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego, które wynika ze wzrostu sztywności aorty. To postać nadciśnienia, która w wieku podeszłym jest bardzo trudna do leczenia, gdyż póki co nie mamy możliwości odwrócenia tej sztywności. U starszych pacjentów dołącza się też szereg dolegliwości, które powodują, że nadciśnienie jest leczone niesystematycznie lub nieskutecznie. To np. depresja, narastające upośledzenie funkcji nerek i ich niewydolność, współistniejący zespół metaboliczny (a ma go co piąty Polak), cukrzyca. Wszystko to powoduje, że nadciśnienie skutecznie leczy zaledwie jedna piąta pacjentów.

DR Stanisław Karczewski:

Problem nadciśnienia jest mi bardzo bliski, ponieważ po pierwsze sam od wielu lat na nie choruję, a po drugie jako chirurg często widzę, jak wielu pacjentów nie może mieć operacji z powodu nieleczonego lub źle leczonego nadciśnienia. Bywa i tak, że nadciśnienie jest rozpoznawane u pacjenta dopiero w momencie, gdy zgłasza się do szpitala ? nieraz z całkiem innego powodu. Nadciśnienie jest ogromnym problemem społecznym: już dziś cierpi na nie 9,5-10 mln Polaków, a prognozuje się, że w 2035 roku będzie to aż 15 mln. Zmniejsza się liczba osób palących, ale wzrasta ? otyłych, tak więc problem nadciśnienia i innych chorób związanych z otyłością będzie narastać. To ogromne wyzwanie i dla lekarzy, i dla organizatorów ochrony zdrowia, którzy podejmują decyzje, gdzie będą kierowane pieniądze.

Z danych wynika, że w ostatnich latach poprawiła się skuteczność leczenia nadciśnienia: z 12 do 26 proc. osób. Jako lekarz muszę jednak powiedzieć, że przyjmując chorych do szpitala, niejednokrotnie stwierdzam, że są źle leczeni. I nie wynika to tylko z braku dyscypliny pacjenta, lecz także z nieprawidłowego ordynowania leków przez lekarzy. Zdarza się np. zalecenie przyjmowania diuretyków wieczorem. Mówię to ze smutkiem. Mogę zrozumieć pewien brak dyscypliny u chorego, jeśli chodzi o przyjmowanie leków, ale nie mogę zrozumieć tego, że lekarz wypisuje niewłaściwe leki. Niestety, obecnie nie ma żadnej kontroli merytorycznej nad lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Jest tylko nadzór NFZ, ale pod kątem finansowym. Nie ma kontroli jakości leczenia.

Czy pacjenci są właściwie edukowani przez lekarzy jeśli chodzi o skutki uboczne nadciśnienia, takie jak udar mózgu czy zawał?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Z wcześniejszych badań NATPOL wynika, że na 100 chorych na nadciśnienie tętnicze 20 nie kojarzy go z żadnym konkretnym zagrożeniem. Z jakąś chorobą kojarzyło je jedynie 20-40 proc. osób, najczęściej był to udar mózgu lub zawał serca.

Dr Waldemar Wierzba:

Mam osobisty przykład ilustrujący jeden z największych problemów w leczeniu nadciśnienia. Otóż mój przyjaciel miał zapisywane nowoczesne leki, ale ich nie brał. Dostał wylewu. Na szczęście wyszedł z tego. Wykorzystując grono tak wybitnych specjalistów, chciałbym spytać, czy my wszyscy nie robimy zbyt mało w celu edukacji społeczeństwa? Bo nadciśnienie ma to do siebie, że nie boli. Często nie zwraca się na nie uwagi, dopóki nie zdarzy się tragedia, jak ta, która dotknęła mojego przyjaciela.

Prof. Zbigniew Gaciong:

Tak, tylko jest pytanie, kto powinien edukować. Kiedy jeszcze była możliwość finansowania programów medycznych, to często okazywało się, że lepszymi edukatorami niż lekarze były pielęgniarki. Wielu pacjentów w obecności lekarza czuło skrępowanie, a z pielęgniarkami rozmawiało i zgłaszało swoje wątpliwości. Problem polega też na tym, że nikt nie zajmuje się edukacją społeczeństwa, nikt nie czuje się do tego zobowiązany. Takie próby edukacji były podejmowane w ramach programu POLKARD ?Szansa dla młodego serca?, który był kierowany do szkół. Jednak żeby tego typu przekaz był skuteczny, musi być widoczny, powtarzalny, poparty przykładem osobistym: lekarza, nauczyciela, polityka. Inaczej nie działa. A co się dzieje w naszych mediach? W telewizji publicznej prawie nie ma programów o zdrowiu, cały dzień za to mamy reklamy chipsów, a potem miła pani prezenterka zapowiada, że będzie super program ? koniecznie zostańcie z nami, nie odchodźcie od telewizora aż do nocy, nie wstawajcie z foteli. Jeżeli już jakiś przekaz się pojawi, to jego hipokryzja jest koszmarna.

Prof. Andrzej Januszewicz:

W Ontario, jednej z prowincji Kanady, kilka lat temu zwrócono uwagę, że skuteczność leczenia nadciśnienia jest fatalna, bo wynosi niecałe 16 proc. To znaczy: na 100 leczonych pacjentów tylko 16 osiągało docelową wartość ciśnienia. Rozpoczęto wtedy wielki program poprawy skuteczności leczenia nadciśnienia. Jednym z jego celów była edukacja: lekarzy rodzinnych, pielęgniarek, pacjentów. Efekty wprowadzenia tego programu okazały się znakomite i w tej chwili jest on rozszerzany na większość obszaru Kanady. Po raz pierwszy na świecie udokumentowano, że tak zintegrowany program daje efekt. W ciągu kilku lat poprawiono skuteczność leczenia nadciśnienia z 16 do 66 proc.! Tego nikt inny na świecie nie osiągnął! Pewnie pana znajomy miałby znacznie większą szansę na uniknięcie udaru, gdyby mieszkał w Ontario.

dr Stanisław Karczewski:

Muszę się przyznać, że niestety nie jestem w grupie osób, która dobrze kontroluje ciśnienie. To znaczy: rzuciłem palenie 6 lat temu, jestem aktywny fizycznie, biegam, uprawiam też inne sporty, zwracam uwagę na to, co jem. Wiem, że to na pewno spowodowało redukcję liczby leków, które muszę zażywać. Przyznaję jednak, że jeśli chodzi o mierzenie ciśnienia, to często brakuje mi na to czasu. Choć myślę, że może po tej rozmowie będę robić to częściej?

Jak wygląda w tej chwili dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii nadciśnienia?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Obecnie pacjent ma dostęp prawie do wszystkich nowoczesnych leków. Betablokery, diuretyki, sartany, inhibitory konwertazy, antagoniści wapnia ? w zasadzie wszystkie klasy leków na nadciśnienie, które stanowią podstawę leczenia, zarówno w monoterapii, jak i w politerapii, są w Polsce dostępne. Jednak nie wszystkie nowe leki z tych grup są refundowane.

Prof. Zbigniew Gaciong:

Ja się zawsze trochę wzdrygam, gdy słyszę słowo ?nowoczesny?. Zakłada ono, że ?nowoczesny? znaczy ?lepszy?. A nie zawsze to, co nowsze, jest rzeczywiście lepsze. Na przykładzie terapii hipotensyjnej widzimy, że preferowane są najstarsze diuretyki. Nie zawsze postęp daje więc zmianę jakościową.

dr Stanisław Karczewski:

Polscy pacjenci często nie mają dostępu do nowoczesnych, sprawdzonych terapii, bo nie są one refundowane. A nie są refundowane, bo nikt nie bierze pod uwagę tego, że skuteczniejsze leczenie spowodowałoby np. mniejszą absencję w pracy. Początkowo co prawda wydawalibyśmy więcej pieniędzy na leczenie, ale w perspektywie to by się nam opłacało, ponieważ chorzy dobrze leczeni nie mają powikłań, mogą dłużej pracować, nie przechodzą na rentę. Rozmawiałem na ten temat z wieloma profesorami medycyny. Wszyscy powtarzali to samo: trzeba zwrócić uwagę na leczenie innowacyjne, które de facto przynosi lepszy efekt finansowy dla całej gospodarki. Jeśli chcemy leczyć dobrze, skutecznie, nowocześnie, to nie możemy leczyć tanio. To tak, jakby ktoś chciał jeździć komfortowym samochodem za niewielkie pieniądze. Nie da się: trzeba zapłacić więcej, ale w efekcie będzie się to opłacało. Są innowacyjne terapie w reumatologii, cukrzycy, nadciśnieniu. Jest jednak kwestia zmiany mentalności polityków, którzy odpowiadają za finanse. Powinni zacząć myśleć perspektywicznie. Trzeba im uświadomić, jak ważne jest zdrowie i jak wysokie powinny być na nie nakłady. Warto byłoby wprowadzić pomysł prof. Zbigniewa Religi, a mianowicie, żeby składkę chorobową dołączyć do zdrowotnej, jak to jest np. w Niemczech. To by stymulowało zwracanie uwagi na to, o czym często się zapomina: że pacjent źle leczony pójdzie na zwolnienie, będzie musiał dostać świadczenie chorobowe, rentę, a przez to my też tracimy pieniądze w systemie. Połączenie składki chorobowej i zdrowotnej stanowiłoby prosty mechanizm, który mógłby spowodować zmianę sposobu myślenia osób zajmujących się ochroną zdrowia.

A jak wygląda dostęp pacjentów do leków, które są w stanie chronić przed skutkami nadciśnienia, takimi jak udary?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Jeśli patrzymy na wyniki różnego rodzaju mega-metaanaliz, to wydaje się, że lekami, które najskuteczniej chronią pacjenta przed udarem w prewencji pierwotnej, są długodziałające pochodne dihydropirydyny z grupy antagonistów wapnia. W wielu krajach, w tym w Wielkiej Brytanii, jest to grupa zdecydowanie preferowana. Z największego opracowania opublikowanego do tej pory ? w 147 badaniach wzięło udział ponad 900 tysięcy pacjentów ? w którym porównywano różne metody leczenia, bez wątpienia antagoniści wapnia wyprzedzili wszystkie inne grupy leków.

Dr Wojciech Matusewicz:

Według mnie dostęp pacjentów w Polsce do leków na nadciśnienie jest w tej chwili bardzo dobry: chorzy mają dostęp do wszystkich grup ? antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora angiotensyny, betablokerów, leków diuretycznych. W leczeniu nadciśnienia ważna jest jednak nie tylko farmakoterapia, ale przede wszystkim zmiana trybu życia pacjenta. Przede wszystkim powinien on schudnąć (pacjenci z nadwagą mają dwa razy większe ryzyko zachorowania na nadciśnienie niż osoby o prawidłowej masie ciała). Druga sprawa to ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej (dzienna norma to 5 g, tymczasem Polacy często spożywają i 30 g soli). Już samo ograniczenie ilości spożywanej soli mogłoby spowodować redukcję ciśnienia o 10 mm HG. Również stosowane leki będą bardziej skuteczne przy ograniczeniu spożycia soli. Ogromnym problemem jest jednak brak edukacji chorych: pacjenci często nie stosują się do zaleceń lekarzy: nie przyjmują zaleconych leków lub przyjmują je o złych porach dnia. W efekcie leki nie działają tak, jak powinny.

Na czym polega przewaga preparatów najnowszej, trzeciej generacji?

Prof. Andrzej Januszewicz:

W zasadzie, jeśli chodzi o efekt hipotensyjny, czyli stopień obniżenia ciśnienia tętniczego, to w przypadku wszystkich tych grup leków, tzn. diuretyków, betablokerów, inhibitorów konwertazy, sartanów, antagonistów wapnia, jest on porównywalny. Są natomiast różnice jeśli chodzi o choroby współistniejące z nadciśnieniem tętniczym oraz o wpływ na tzw. twarde punkty końcowe, czyli udar mózgu, zawał. Okazuje się, że nie zawsze porównywalne obniżenie ciśnienia tętniczego przez te leki przekłada się na porównywalne zmniejszenie ryzyka udaru czy zawału serca. Różnice pomiędzy lekami są widoczne. Na tym tle w dużych opracowaniach najlepiej wypadają antagoniści wapnia. Leki te różnią się jednak od siebie. Można je podzielić na trzy grupy farmakologiczne albo np. pod względem generacji. Generalnie różnica pomiędzy nimi polega na tym, w jaki sposób wiążą się z receptorami w ścianie naczynia, a dokładnie z elementami, które decydują o rozkurczu naczynia. To przekłada się na objawy niepożądane.

Skoro te pięć grup leków w taki sam sposób obniża ciśnienie, to dlaczego antagoniści wapnia najskuteczniej zapobiegają udarom?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Tego jeszcze dokładnie nie wiemy. Ostatnio jednak zwraca się coraz większą uwagę na nowy parametr: tzw. zmienność ciśnienia tętniczego. Większe ryzyko udarów dotyczy pacjentów, u których występują duże różnice ciśnienia. Okazało się też, że poszczególne leki różnią się wpływem na zmiany ciśnienia. Najbardziej korzystnie w badaniach wypadli właśnie antagoniści wapnia. Dlaczego? Być może dlatego, że istotnym elementem ryzyka udaru jest ciśnienie centralne, czyli takie, które panuje najbliżej mózgu, a którego wartość jest w znacznej mierze pochodną sztywności dużych naczyń. Wraz z wiekiem wszystko nam włóknieje, duże naczynia też. Okazuje się jednak, że można w pewien sposób tę sztywność zmniejszyć. I w tym przypadku wydaje się, że antagoniści wapnia działają skuteczniej niż inne klasy leków obniżających ciśnienie.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Dwa europejskie towarzystwa ? leczenia nadciśnienia tętniczego oraz kardiologiczne ? wskazały, że antagoniści wapnia powinni być stosowani u osób w wieku podeszłym oraz u chorych, którzy mają udokumentowaną miażdżycę tętnic szyjnych i wieńcowych. Te wskazania zostały wpisane do europejskich zaleceń, gdyż badania wykazały, że przyjmowanie antagonistów wapnia nie powoduje pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej w obrębie tętnic, m.in. doprowadzających krew do mózgu. Grubość tętnic nie powiększa się, a z niektórych badań wynika nawet, że ulega umiarkowanemu zmniejszeniu. To samo dotyczy jednego z najpoważniejszych następstw nadciśnienia, a mianowicie przerostu mięśnia sercowego, zwłaszcza lewej komory. Antagoniści wapnia bardzo skutecznie mu przeciwdziałają. Tak więc te leki powodują cofanie się powikłań nadciśnienia, zarówno w sercu, jak i w naczyniach. To zostało udokumentowane w dużych badaniach prowadzonych w ciągu ostatnich 15 lat.

Dr Wojciech Matusewicz:

Antagoniści kanałów wapniowych odgrywają bardzo dużą rolę w zapobieganiu powikłaniom nadciśnienia, jakimi przede wszystkim są zawały serca oraz udary mózgu. Ich skuteczność, szczególnie u osób starszych, została udowodniona w trwającym 10 lat wielkim badaniu EUROPA. Jest to w tej chwili grupa leków z wyboru jeśli chodzi o zapobieganie skutkom nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób starszych, z podwyższonym ciśnieniem skurczowym.

Jednak mimo tak jednoznacznych wyników badań chorzy w Polsce często nie są nimi leczeni?

Prof. Zbigniew Gaciong:

W Polsce nadal dominującą grupą leków są preparaty blokujące układ renina-angiotensyna, czyli głównie inhibitory konwertazy. Wytyczne europejskie mówią: pierwszy lek może być dowolnym spośród tych pięciu grup, o ile pacjent nie ma szczególnych wskazań lub przeciwwskazań. Jedynie Anglicy wprowadzili ściślejsze kryteria, czyli zawęzili początkowy wybór do dwóch leków.

Prof. Andrzej Januszewicz:

Wytyczne brytyjskie jasno mówią: u osób powyżej 55. roku życia leczenie nadciśnienia tętniczego powinno się rozpoczynać od antagonistów wapnia. Wytyczne brytyjskie, oprócz wieku, uwzględniają jeszcze płeć oraz rasę chorego.

Dr Waldemar Wierzba:

W XXI wieku warto wreszcie zacząć w Polsce myśleć o liczeniu kosztów społecznych. Z wielu badań wynika, że finansowanie najnowszych, sprawdzonych technologii po prostu się opłaca. U nas jednak wciąż nie liczy się kosztów społecznych. A przecież wiele osób po zawałach czy udarach przechodzi na garnuszek ZUS. Gdyby policzyć te koszty, można by jasno wykazać, że naprawdę opłaca się finansować nowoczesne terapie.

Dr Jacek Paszkiewicz:

Zapotrzebowanie na lepsze, skuteczniejsze ? a co za tym idzie droższe ? usługi medyczne zawsze będzie wyprzedzało wzrost PKB czy środki, które przeznaczamy na usługi medyczne. Szybkość przyrostu oczekiwań zawsze będzie wyższa niż przyrost dochodu narodowego. Wszystkie kraje, które wchodzą w etap dynamicznego rozwoju, mają podobne problemy. Kwestia liczenia kosztów społecznych jest bardzo istotna. Niestety, wszystkie programy promocji zdrowia, które powinny być finansowane z budżetu, są finansowane słabo bądź wcale.

Barbara Misińska:

Nie jest prawdą mówienie przez polityków zajmujących się zdrowiem, że będziemy mieć wszystko, kiedy na zdrowie będziemy przeznaczać 5 proc. PKB. Od 14 lat nie możemy w Polsce zdecydować się na liczenie kosztów, choć wiele się o tym mówi. Nikt tak naprawdę nie potrafi określić, ile pieniędzy nam brakuje: 1 proc. PKB, 1,5 proc., a może 2 proc.? Ciągle wracamy do pomysłu ubezpieczeń zdrowotnych. I możemy sobie odpowiedzieć na pytanie: czy w Polsce stać nas na te leki najnowszej, trzeciej generacji na nadciśnienie? Myślę, że nas na nie stać, tylko że nie ma takiego mechanizmu, by pacjentowi pomóc. Mamy chory system. I trzeba go jak najszybciej zmienić.

Red. Paweł Kruś:

Czy NFZ wydaje jakiekolwiek pieniądze na profilaktykę nadciśnienia?

Dr Jacek Paszkiewicz:

Za to odpowiada Ministerstwo Zdrowia, a nie NFZ. Ja nie mam wątpliwości, że w tej kwestii jest bardzo wiele do zrobienia. W wielu krajach pochylono się nad tym problemem, w ślad za Kanadą. Zastanawiano się, jakie są przyczyny zaniechania leczenia nadciśnienia czy też jego niewłaściwego leczenia. Część osób, zwłaszcza młodych, traktuje nadciśnienie jak chorobę typu grypa: wziąłem leki, więc mi przeszło. Wracają potem do lekarza po wielu latach. Pacjenci nie wiążą otyłości, zespołu metabolicznego, braku ruchu z nadciśnieniem. Jeśli zapytamy chorego, powie, że ma tak wysokie ciśnienie, bo go żona zdenerwowała, w pracy jest nerwowo, a jak będzie spokojniejszy, to wszystko się unormuje. Taka jest wiedza społeczeństwa. Na promocję zdrowia muszą być przeznaczone określone pieniądze z budżetu państwa. I muszą być określone nowoczesne programy promocji zdrowia. Miałem okazję czytać kilka takich programów promocji zdrowia z krajów anglosaskich. Wyglądały jak kampania reklamowa i dlatego były skuteczne. U nas takich mechanizmów nie ma.

dr Stanisław Karczewski:

Nie jestem za tym, by tworzyć kolejny narodowy program, tym razem profilaktyki nadciśnienia. Bo takie akcje kiedyś się kończą. Jestem za rozsądkiem i zrównoważonym rozwojem medycyny. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien znać problem nadciśnienia, ale też pamiętać o innych problemach, np. cukrzycy, hipercholesterolemii, chorobach nowotworowych. Marzę, by minister zdrowia nie był ministrem od choroby i gaszenia pożarów, tylko od zdrowia, miał wizję rozwoju, był autorytetem. Powinien raz w tygodniu, w dobrym paśmie telewizyjnym, mieć pogadanki na temat zdrowia i profilaktyki. Jak kiedyś minister Jacek Kuroń.

Pani dyrektor Barbara Misińska powiedziała, że stać by nas było na nowoczesne leki na nadciśnienie. Czy leki trzeciej generacji antagonistów wapnia są chorym potrzebne?

Prof. Andrzej Januszewicz:

Tak. Można przytoczyć proste argumenty oparte na wyliczeniach i doświadczeniach krajów, które udowodniły, że te leki działają. Z raportu kanadyjskiego wynikało, że spowodowały one zmniejszenie liczby zawałów. Efekt? W tej chwili w Kanadzie choroby układu krążenia nie są już pierwszą przyczyną zgonów! Musimy jednak pamiętać, że w zależności od generacji antagonistów wapnia są między nimi duże różnice jeśli chodzi o częstość występowania działań niepożądanych. Mają one ogromne znaczenie dla pacjentów ? często to właśnie z ich powodu przerywają oni leczenie lub leczą się niesystematycznie. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci mieli dostęp do tych leków, które mają najmniej działań niepożądanych. Takimi lekami są antagoniści wapnia trzeciej generacji. Niestety, tak jak wspominaliśmy, spośród leków z tej grupy, jak na razie refundowany jest w Polsce tylko jeden. Na pewno dopuszczenie do refundacji także innych leków z tej grupy, np. lerkanidypiny, byłoby korzystne dla pacjentów.

Dr Waldemar Wierzba:

Od wielu lat jestem zwolennikiem takiego podejścia do nowoczesnych terapii, by każdy nowy lek, który ma udowodnione bezpieczeństwo i efektywność kliniczną, na okres próbny znajdował się na liście leków refundowanych. I wtedy moglibyśmy rzeczywiście przekonać się, czy jest efekt. Są jednak w tej chwili duże szanse, że te leki najnowszej generacji z grupy antagonistów wapnia wejdą do refundacji. To tylko kwestia czasu.

Dr Wojciech Matusewicz:

W kardiologii dokonuje się prawdziwy przełom, wciąż pojawiają się nowe leki. Jeśli chodzi o grupę antagonistów wapnia i pochodnych dihydropirydyny, pacjenci w Polsce mają dostęp do refundacji wielu leków z tej grupy. Z 30-procentową odpłatnością są sprzedawane leki zawierające amlodypinę, felodypinę, lacydypinę, a nimodypina jest na ryczałt. W październiku będzie rozpatrywana przez AOTM i zostanie wydana decyzja w sprawie nowego leku z tej grupy ? lerkanidypiny. Jeśli chodzi o ocenę leków dokonywaną przez Agencję, to bierze się pod uwagę trzy elementy. Pierwszy to skuteczność terapii ? w tym przypadku chodzi nie o samo obniżenie ciśnienia, lecz o tzw. twarde punkty, czyli zmniejszenie powikłań nadciśnienia, to znaczy zawałów serca i udarów. Druga kwestia to bezpieczeństwo pacjenta, a trzecia ? aspekt ekonomiczny. Jeśli lek jest drogi, to sugerujemy działającej w Ministerstwie Zdrowia Komisji Ekonomicznej negocjacje cenowe z producentem. A ostateczną decyzję o refundacji podejmuje minister zdrowia.

Artykuł Udar mózgu – prewencyjna rola antagonistów wapnia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.