Rozmowa z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy to prawda, że w ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba osób zmagających się z różnymi typami uzależnień?

Tak, to prawda, chociaż bardzo wiele zależy od tego, które zjawiska obejmujemy pojęciem ?uzależnienie?. W lawinowym tempie rośnie w ostatnich latach liczba osób z niektórymi uzależnieniami behawioralnymi, np. od internetu, hazardu. To zjawiska stosunkowo nowe, nie zawsze potrafimy sobie z nimi radzić. Jeśli chodzi o uzależnienie od alkoholu czy nikotyny, to od lat utrzymuje się ono mniej więcej na tym samym poziomie ? choć nie jest on niski. Rośnie natomiast liczba osób uzależnionych od stymulantów, do których możemy zaliczyć także niektóre dopalacze. Niekiedy są one przygotowywane w domowej produkcji, np. efedron jest produkowany z lekarstw zawierających pseudoefedrynę. Tego typu środki stają się coraz bardziej popularne. Nie zawsze jesteśmy przygotowani do rozpoznania tych problemów i ich leczenia.

Czy wszyscy mamy taką samą skłonność do uzależnień?

Nie, choć nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, komu grozi uzależnienie. To złożone zjawisko. Są osoby z wrodzoną predyspozycją, obciążone genetycznie. Dużo bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu są mężczyźni, u których w rodzinie uzależnienie występuje w linii męskiej: u ojca, dziadka, braci, stryjków. Te osoby zwykle uzależniają się od alkoholu w młodszym wieku, piją znacznie intensywniej. Inną grupą predysponowaną do uzależnień są osoby, u których współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Sięganie po alkohol, leki uspokajające czy innego typu środki jest dla nich formą szukania ulgi, łagodzenia objawów zaburzeń, ?samoleczenia?. W tym przypadku możemy mówić o uzależnieniu wtórnym w stosunku do wcześniej istniejącego problemu. Taką skłonność do uzależnienia mają np. kobiety, które cierpią na zaburzenia lękowe lub depresyjne. Niestety, zdarza się, że trafiają do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy, zaburzenia psychiczne nie są właściwie rozpoznane, albo są rozpoznane, ale niewłaściwie leczone. Te osoby otrzymują leki uspokajająco-nasenne, szczególnie benzodiazepiny, które przynoszą ulgę, jednak pomagają tylko pozornie, nie leczą. Przewlekłe przyjmowanie tych leków może prowadzić do wtórnego uzależnienia.

Trzecią grupą bardziej skłonną do uzależnień są osoby, które mają pewnego rodzaju cechy osobowości utrudniające codzienne funkcjonowanie społeczne. Sięganie po alkohol może być dla nich np. próbą poradzenia sobie z problemami emocjonalnymi.

Gdzie przebiega granica pomiędzy tym, że ktoś pije, ale jeszcze nie jest uzależniony, a uzależnieniem?

Ustalona jest lista objawów, które świadczą o uzależnieniu, czyli kryteria diagnostyczne. WHO określiła normę ilości spożycia alkoholu, po przekroczeniu której można powiedzieć, że picie ma charakter ryzykowny. Dla mężczyzny są to cztery porcje standardowe alkoholu (1 porcja = 10 g czystego etanolu), a dla kobiety dwie porcje dziennie wypijane przez pięć dni w tygodniu. Jednocześnie trzeba obalić mit, zgodnie z którym niewielkie dawki alkoholu są całkowicie bezpieczne. Tak nie jest: alkohol wypijany nawet w małych ilościach, ale przez długi okres, u części osób ? choć nie u wszystkich ? może doprowadzić do uszkodzenia wątroby, a nawet marskości. Jest też wiele nowotworów, których wystąpienie ma związek z piciem alkoholu: to głównie nowotwory okolic głowy, nosogardła, krtani, przełyku, a także jelita grubego, u kobiet również piersi.

Jedną z konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu jest uzależnienie. Można o nim mówić, kiedy człowiek przestaje kontrolować ilość wypijanego alkoholu, np. nie jest w stanie ograniczyć się do jednego kieliszka, tylko pije dotąd, aż skończy mu się alkohol albo aż się głęboko upije. Czasami pije tak długo, aż wydarzy się coś, co zahamuje picie, bo samodzielnie nie jest w stanie się powstrzymać.

Są też fizjologiczne objawy uzależnienia. Pierwszy z nich to narastanie tolerancji: człowiek potrzebuje pić coraz więcej, mniejsze ilości alkoholu już na niego nie działają. Drugi to zespół abstynencyjny, czyli pojawiające się po przerwaniu lub ograniczeniu picia przykre objawy, np. drżenie rąk, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia, potliwość, niepokój, bezsenność. Człowiek sięga wtedy po alkohol, by nie odczuwać tych przykrych objawów.

Czy osoba uzależniona może sama zobaczyć tę granicę, zorientuje się, że się uzależnia?

Raczej nie, wyjątkowo. Jednym z psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest wyparcie istnienia problemów z piciem alkoholu. Większość osób uzależnionych nie ma świadomości problemu, wręcz przeciwnie: wynajduje mnóstwo argumentów świadczących o tym, że musi pić w danej sytuacji i że pije tyle samo, co inni.

Z reguły muszą wystąpić poważne konsekwencje picia, żeby ktoś sam zauważył, że jest uzależniony. Mówi się, że musi doświadczyć strat. Może to być wyrzucenie z pracy, odejście współmałżonka, problemy zdrowotne. Innym razem jest to spowodowanie wypadku drogowego albo uraz lub poważna choroba somatyczna.

Czyli w większości przypadków osobę uzależnioną trzeba przyprowadzić na leczenie?

Zwykle ktoś musi ją do tego skłonić: ktoś bliski, rodzina, pracodawca. W wielu krajach (np. w USA) zgodnie z obowiązującym prawem, jeśli kierowca zostanie zatrzymany po wypiciu alkoholu, to policja najpierw wysyła go na konsultację i diagnozę, by sprawdzić, czy nie jest uzależniony i czy nie trzeba go najpierw leczyć, a nie karać czy odbierać prawo jazdy. Uznaje się, że skoro uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to taka osoba potrzebuje najpierw pomocy medycznej.

Czy metody leczenia uzależnienia od alkoholu zmieniają się?

Tak, pojawiają się nowe koncepcje i pomysły na leczenie. Aktualnie specjalistyczne ośrodki leczenia uzależnień oferują kompleksowe programy nastawione na pracę nad mechanizmami prowadzącymi do uzależnienia i je podtrzymującymi.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia uzależnienia od alkoholu. Zaczęliśmy uznawać to, że ograniczenie spożycia alkoholu może być jednym z możliwych celów terapii, nie musi to być koniecznie całkowita abstynencja. Nie każdy pacjent był w stanie ją zaakceptować. Na początku terapii powinniśmy omawiać i uzgadniać z pacjentem jej cele: bierze on większą odpowiedzialność za swoje leczenie, jeśli od początku bierze aktywny udział w procesie terapeutycznym. Jest wówczas większa szansa, że będzie stosował się do zaleceń, przyjdzie na kolejną wizytę.

Wiemy obecnie, że najlepsze efekty daje połączenie psychoterapii i farmakoterapii, ale samo stosowanie leków bez oddziaływań psychoterapeutycznych nie jest efektywne.

Jakie leki są stosowane w terapii?

Leki działające awersyjnie, np. disulfiram, w postaci implantów domięśniowych, w dłuższym okresie nie są skuteczne. Znacznie lepsze efekty daje stosowanie leków, które blokują receptory opioidowe i zmniejszają przyjemność związaną z piciem alkoholu. W Polsce są dostępne dwa takie leki: naltrekson i nalmefen. Środki te mają różne zastosowania. Nalmefen może być przyjmowany doraźnie, kiedy pacjent spodziewa się, że danego dnia może wypić więcej. Natomiast naltrekson jest przeznaczony do codziennego przyjmowania: pomaga ograniczyć picie i zapobiega nawrotom. Z kolei akamprozat, lek o jeszcze innym mechanizmie działania, jest przeznaczony dla osób, które nastawiają się na całkowitą abstynencję.

Czy równie trudne jest leczenie uzależnienia od środków uspokajających, nasennych?

Leczenie tego typu uzależnień jest jeszcze trudniejsze, są one bardziej zamaskowane ze względu na to, że pacjent przecież przyjmuje leki przepisane przez lekarza. Otoczenie pacjenta często także nie ma świadomości, że mógł zaistnieć problem. Dlatego poszukiwanie pomocy odbywa się późno. Niezwykle zdradliwe są nowe niebenzodiazepinowe leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiclon czy zaleplon, które łatwo uzależniają, a niestety lekarze często je przepisują. Te leki można przyjmować krótko, najwyżej przez 2-3 tygodnie, tymczasem pacjenci, a zwykle także lekarze pierwszego kontaktu, nie mają świadomości takiego ograniczenia. Pacjent przyjmujący leki uspokajające i nasenne czuje się komfortowo, wreszcie zaczyna spać, nie skarży się na dolegliwości, z których wiele mogło wynikać z zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nie ma świadomości zagrożenia.

Po pewnym czasie pojawia się tolerancja na lek: pacjent musi wziąć większą dawkę, by usnąć. Jeśli próbuje odstawić lek, pojawiają się objawy abstynencyjne, niekiedy bardzo podstępne. W przypadku alkoholu objawy abstynencyjne pojawiają się zwykle już następnego dnia, a po przerwaniu przyjmowania benzodiazepin nawet po 2-3 tygodniach: pacjent często nie łączy tego z odstawieniem leków. Nie może spać, jest roztrzęsiony, niespokojny, ma szereg dolegliwości somatycznych, przyspieszoną czynność serca, wysokie ciśnienie, poci się. Pomaga jedynie przyjęcie leków.

Jak przerwać to błędne koło?

Bardzo trudno to zrobić, niekiedy łatwiej odstawić alkohol niż benzodiazepiny. Staramy się leczyć pacjenta ambulatoryjnie, zamieniamy benzodiazepiny krótkodziałające na takie, które mają długi okres półtrwania: wtedy będzie je łatwiej odstawić. Często dodajemy leki o innym mechanizmie działania, np. przeciwdepresyjne. Następnie próbujemy stopniowo zmniejszać dawkę benzodiazepin. Czasem leczenie ambulatoryjne nie daje efektu i konieczny jest pobyt w szpitalu. Leczenie tego typu uzależnienia jest trudne, żmudne, długotrwałe.

Lekarze pierwszego kontaktu, jeśli przepisują leki, powinni przynajmniej skierować pacjenta na konsultację do psychiatry, albo zapisać raczej lek przeciwdepresyjny, a nie uspokajający, żeby nie ryzykować rozwoju uzależnienia.

Obecnie coraz częściej słychać głosy dotyczące legalizacji marihuany. Czy jest to substancja bezpieczna, nie powodująca uzależnienia, jak to się słyszy w mediach?

Nie jest bezpieczna. Marihuana to nazwa narkotyku, a nie pojedynczej substancji psychoaktywnej, jak amfetamina czy kokaina. To wysuszone części roślin, które zawierają szereg różnych substancji. Najbardziej uzależniający tetrahydrokannabinol jest jednym z 60 różnych kannabinoidów znajdujących się w konopiach indyjskich.

To prawda, że marihuana uzależnia rzadziej niż alkohol, jednak około 10 proc. osób palących często marihuanę uzależnia się od niej. Ale nie tylko uzależnienie niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia; niebezpieczne jest także regularne palenie marihuany. Jest ona 5 razy bardziej toksyczna niż papierosy zawierającej tytoń: ocenia się, że paczce papierosów odpowiadają 4 jointy. Marihuana jest bardzo groźna dla dróg oddechowych: znacząco zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych chorób płuc, raka płuc.

Dlaczego tak mało mówi się na ten temat? W powszechnej opinii jest uznawana za najbardziej bezpieczny narkotyk?

Niewiele na ten temat się mówi, bo dużo częściej dopuszczane są do głosu osoby, które chcą zalegalizować marihuanę. Ona była zawsze symbolem liberalizmu, pełni możliwości korzystania ze swobód obywatelskich. Tak było w latach 50-60. XX wieku w USA, gdzie to był narkotyk-symbol tych wszystkich osób, które chciały pokazać, że są wolne od społeczeństwa, państwa. Dziś jest podobna sytuacja: trzeba pokazać, że zachodnie, współczesne, nowoczesne społeczeństwo jest wolne, może w pełni korzystać z ?wolności? i praw obywatelskich ? a palenie marihuany jest jednym z tych praw.

Czy oprócz szkód dla układu oddechowego marihuana w inny sposób też szkodzi?

Tak. Marihuana bardzo niekorzystnie działa na układ krążenia. Już jednorazowe zapalenie prowadzi do znaczącego przyspieszenia czynności serca, wzrostu ciśnienia tętniczego. U osób z innymi czynnikami ryzyka oraz z już rozwijającą się chorobą wieńcową marihuana kilkakrotnie zwiększa ryzyko zespołów wieńcowych, zawału serca. Podnosi też ryzyko jaskry. W przypadku osób z predyspozycją wrodzoną zwiększa kilkanaście razy ryzyko rozwoju schizofrenii ? jest na to wiele dowodów z dużych badań epidemiologicznych. Osoby palące marihuanę częściej miewają myśli samobójcze, zaburzenia lękowe, a także ostre psychozy. O tym się nie mówi, jednak gdyby klasyfikować marihuanę do rodzaju substancji ze względu na sposób działania, to jest ona środkiem halucynogennym, podobnie jak LSD. Jest także bardzo niebezpieczna w ciąży: opóźnia rozwój dziecka.

Jest pan przeciwnikiem legalizacji marihuany?

Tak. Jestem też przeciwnikiem używania w tym celu argumentów medycznych. Nie istnieje pojęcie marihuany medycznej czy leczniczej. Nie marihuana działa leczniczo, tylko niektóre kannabinoidy ? inne niż psychoaktywny tetrahydrokannabinol.

Zwolennicy legalizacji marihuany powołują się na to, że alkohol i nikotyna są legalne…

To prawda, ale po co legalizować jeszcze jedną szkodliwą substancję, która jest bardziej szkodliwa niż papierosy? Niestety, świadomość społeczna tego problemu jest znikoma.

Artykuł Trudno jest zerwać z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Bogusławem Habratem z Zespołu Leczenia i Profilaktyki Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Dlaczego mężczyźni częściej niż kobiety są skłonni do działań ryzykownych: sięgania po alkohol, dopalacze, narkotyki?

Po pierwsze decydują o tym uwarunkowania biologiczne: występowanie chromosomu Y, duże stężenia testosteronu: hormonu, który sprzyja podejmowaniu różnego rodzaju zachowań niebezpiecznych i agresywnych. Aktywność układu serotoninergicznego jest mniejsza u mężczyzn niż u kobiet, co przejawia się znacznie mniejszą lękowością i większą tendencją do zachowań ryzykownych.

Po drugie decydują o tym pewne uwarunkowania społeczno-kulturowe przypisane w Polsce roli mężczyzny. Jest on gloryfikowany, gdy rzuca się z lancą na czołgi albo z wiązką granatów na stanowisko karabinów maszynowych. Gdy mężczyzna używa substancji psychoaktywnych, to uważa się, że mieści się to w jego roli kulturowej. Zachowanie kobiety, która spożywa duże ilości alkoholu, używa narkotyków, jest postrzegane jako naganne.

Czy w Polsce zwiększa się stosowanie substancji psychoaktywnych?

Niestety, tak. Jedyny pozytywny trend to spadek liczby mężczyzn palących papierosy. Nikotyna to jedna z najbardziej groźnych substancji psychoaktywnych, przyczynia się do 60-70 tys. zgonów rocznie.

Obserwuje się jednak stały wzrost spożycia alkoholu, kobiety (szczególnie młode) doganiają mężczyzn, ale wcale nie dlatego, że ci ?zwalniają biegu? w piciu. Mniej atrakcyjna w ostatnim czasie wydaje się heroina, za to częściej używa się substancji o działaniu pobudzającym. Pojawia się też coraz więcej nowych substancji psychoaktywnych, tzw. dopalaczy. Zwiększa się liczba sięgających po tego typu środki zwłaszcza wśród chłopców i młodych mężczyzn. Jest to związane z cechami osobowości: mężczyźni oceniają ryzyko związane ze stosowaniem tego typu środków jako mniejsze. Wzrasta też liczba mężczyzn pijących alkohol, i to w coraz młodszym wieku: obecnie coraz większy procent gimnazjalistów już nie tylko pije, ale także upija się. Niestety, dziewczęta i pod tym względem ?doganiają? chłopców.

Wiedza na temat tego, że tego typu środki szkodzą, jest powszechna. Dlaczego w takim razie młode osoby sięgają po tego typu środki? Były przeprowadzane jakieś badania na ten temat?

Takich badań było wiele. Większość osób odpowiada, że w ten sposób radzi sobie z sytuacjami lękowymi, stresem, bo jest to dość powszechnie akceptowany powód picia. Wstydzą się przyznać, że robią to ze względów rozrywkowych, bo tego typu hedonizm jest społecznie mniej akceptowalny. Prawda jest jednak taka, że po substancje psychoaktywne sięga się, bo one sprawiają przyjemność. Zapomina się jednak o tym, że tylko przez krótki okres działają one ?dobrze?, natomiast dalekosiężne skutki są szkodliwe. Przykład: alkohol ? wiele osób sięga po alkohol, aby odstresować się, poprawić sobie humor, mężczyźni też po to, by dodać sobie odwagi. Tymczasem alkohol rozluźnia lub ?poprawia humor? tylko przez krótki okres. W dłuższej perspektywie powoduje stany depresyjne i inne powikłania psychiczne oraz somatyczne.

Dlaczego po tego typu środki sięgają osoby młode?

U osób młodych perspektywa chorób, kalectwa lub śmierci jest tak daleka, że nie biorą jej pod uwagę. Dla młodego człowieka perspektywa skróconego życia czy chorób jest abstrakcyjna.

Jak w takim razie trafić do osób młodych?

To trudne, choć trzeba powiedzieć, że są dosyć dobrze rozpoznane czynniki protekcyjne, które powodują, że konkretne osoby nie sięgają po środki psychoaktywne. Są to np. przekonania religijne, stabilna rodzina preferująca tradycyjne, ale nie sztywne wartości. Niestety, okazuje się, że we współczesnym świecie tradycyjne systemy wartości nie są w stanie wytwarzać powszechnych atrakcyjnych, dalekosiężnych celów. Daleko lepiej radzą sobie z tym wizje oparte na doraźnym konsumpcjonizmie i hedonizmie.

Przekonuje pan, że o środkach psychoaktywnych nie powinno się mówić wyłącznie pod kątem uzależniania. Dlaczego?

Alkohol, nikotyna, narkotyki powodują różnego rodzaju szkody zdrowotne, uzależnienie jest tylko jedną z nich, niekonieczne najważniejszą. To w pewnym sensie wina mediów, które cały problem przedstawiają z punku widzenia uzależniania, i potem mamy taką jałową dyskusję: czy marihuana uzależnia, czy nie.

A czy uzależnia?

Z medycznego punku widzenia jest mnóstwo dowodów na to, że marihuana jest substancją szkodliwą (w tym ma właściwości uzależniające), choć trzeba przyznać, że są też osoby, które tych szkód nie doświadczają.

Marihuana statystycznie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych, depresyjnych, prowadzi do pojawienia się tzw. zespołu amotywacyjnego (braku motywacji do samorozwoju, udziału w życiu społecznym), który powoduje niewykorzystywanie zdolności i talentów, jakie człowiek posiada, prowadzi do życia mało twórczego, braku samodzielności. Osoby palące marihuanę mają pewne dysfunkcje psychomotoryczne, co sprzyja większej liczbie wypadków. Marihuana u części osób powoduje zachowania natury psychotycznej, lękowej, a także różnego rodzaju szkody dla układu oddechowego, przewlekłe stany zapalne.

Najlepiej, gdyby dana osoba wiedziała, że ma skłonność do uzależnień?

Rzecz w tym, że wiedza nie zawsze przekłada się na zachowanie. Przeprowadzaliśmy badania nad pacjentami uzależnionymi od heroiny, które są w programie metadonowym i palą papierosy. Ich wiedza na temat szkodliwości palenia jest wystarczająca: wiedzą, że to może spowodować nowotwór. Ale zawsze pojawia się stwierdzenie: to nie mnie dotyczy.

Mężczyźni prowadzą antyzdrowotny tryb życia?

Tak, i ponoszą tego konsekwencje: żyją 7-8 lat krócej niż kobiety. W Polsce są programy prozdrowotne adresowane do całej populacji, są do kobiet, jednak zdecydowanie za mało jest programów skierowanych do mężczyzn, odwołujących się do podejmowanych przez nich ról społecznych i kulturowych. Programy często są mało atrakcyjne, bo zbyt konfrontacyjne i nastawione korektę zachowań, bez głębszego rozeznania przyczyn i uwarunkowań (zarówno biologicznych, jak i kulturowych). Trzeba zmienić sposób myślenia mężczyzn o nich i ich roli w społeczeństwie, zastąpić stereotyp mężczyzny-twardziela dodającego sobie animuszu alkoholem lub innymi środkami psychoaktywnymi stereotypem mężczyzny silnego, bo dbającego o zdrowie swoje i rodziny.

Artykuł Mężczyźni prowadzą antyzdrowotny tryb życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.