Jesteśmy jedynym krajem europejskim, w którym wzrasta umieralność na raka piersi. Składa się na to wiele przyczyn, m.in. brak efektywnego skriningu, bardzo nierówna organizacja opieki nad chorymi, rozdrobnienie ośrodków leczniczych, niedostateczna wycena świadczeń czy ograniczony dostęp do nowoczesnych technologii ? mówi dr n. med. Aleksandra Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Breast Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii.

W ostatnich  latach  dużo  się zmieniło w leczeniu raka piersi w naszym kraju, i to w  wielu przypadkach na korzyść, ale wciąż pod tym względem odstajemy  od  krajów  Unii  Europejskiej.  Jesteśmy jedynym krajem europejskim, w którym wzrasta umieralność na raka piersi i jest to bardzo niepokojące zjawisko. Składa się na to wiele przyczyn, m.in. brak efektywnego skriningu, nadal słaba, a raczej bardzo nierówna organizacja opieki nad chorymi, rozdrobnienie ośrodków leczniczych, niedostateczna wycena świadczeń, a na końcu dopiero wymienię ograniczony dostęp do nowoczesnych technologii. Ta nierówność opieki to sytuacja, kiedy obok dużych, dobrze wyposażonych, zarówno w sprzęt, jak i  w  zasoby ludzkie ośrodków istnieją słabsze, choć należy podkreślić, że mniejszy ośrodek wcale nie oznacza takiego, w  którym jakość opieki nad chorymi jest gorsza. Jest to z pewnością kwestia organizacji. Niemniej znacznie lepsze wyniki terapii uzyskują chore leczone w  specjalistycznych,  specjalnie  dla  nich  przeznaczonych ośrodkach, z wyszkolonym w leczeniu raka piersi personelem, tak zwanych breast unitach. Jest ich coraz więcej, ale wciąż za mało. Wybór ośrodka ma więc znaczenie, tak w przypadku wczesnego raka piersi, czyli sytuacji, w której chora leczona jest radykalnie, jak i  w  sytuacji znacznie bardziej złożonego leczenia zawansowanego raka piersi.

Aby wcześniej rozpoznać nowotwory piersi, potrzebujemy  efektywnego  skriningu,  tymczasem w  Polsce zgłaszalność jest zawstydzająco niska, nie przekracza 50%. Aby to poprawić, potrzebne są  szeroko zakrojone kampanie społeczne, moim zdaniem niezwykle przydatny byłby udział lekarzy POZ czy innych specjalności, na  przykład ginekologów. Po prostu przy każdej okazji przypominajmy o  mammografii każdej pani, która ukończyła 50. r.ż. Jeśli chodzi o wycenę świadczeń, niestety ta  wcale nie promuje optymalnych opcji leczenia. Nieźle opłacana jest chemioterapia, znacznie gorzej leczenie bazujące na hormonoterapii, co rodzi ekonomicznie i  medycznie niezdrowe sytuacje. I wreszcie nowe technologie: w medycynie niestety niezwykle kosztowne. Nowe technologie to nie tylko leki, ale także sprzęt diagnostyczny, badania molekularne itp. Uczciwie trzeba przyznać, że wiele z nich zostało objętych refundacją i z pewnymi ograniczeniami nimi dysponujemy, z drugiej strony sporo pozostaje poza naszym zasięgiem. Co zrozumiałe, przy obecnych niedostatecznych nakładach na ochronę zdrowia.

Notowała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Aleksandra Łacko: Wyniki leczenia raka piersi w Polsce są nadal gorsze niż w innych krajach Europy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Osoby chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im życie, ale jak najdłużej utrzymać lub poprawić jego dobrą jakość. Hormonoterapia na to pozwala, dlatego po chemioterapię sięgamy jak najpóźniej ? mówi dr n. med. Aleksandra Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Breast Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii.

Kobiety chorujące na rozsianego hormonozależnego raka piersi HER 2-ujemnego, stanowiącego najczęstszy typ spośród wszystkich nowotworów piersi, w pierwszych liniach są leczone nadal głównie chemioterapią, mimo że ten typ nowotworu jest bardzo wrażliwy na hormonoterapię. Dlaczego? Zresztą tak jest nie tylko w Polsce, znaczny odsetek chorych, ok. 30-40 proc. również w innych krajach zaczyna leczenie właśnie od chemioterapii. Czyżby lekarze z jakichś powodów obawiali się hormonoterapii? A może to kwestia przyzwyczajenia, nawyków?

Z pierwszym stwierdzeniem pozwolę sobie się nie zgodzić. Większość chorych na zaawansowanego hormonozależnego raka piersi leczona jest hormonoterapią. Ale zgadzam się, że wciąż zbyt wiele chorych, które prawdopodobnie są kandydatkami do hormonoterapii czy też leczenia opartego na hormonoterapii, wciąż zaczyna leczenie od chemioterapii. Jest to o tyle ważne, że chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im życie, ale jak najdłużej utrzymać lub poprawić jego dobrą jakość. Hormonoterapia na to pozwala. Bo jest skuteczna, dobrze tolerowana, wygodna i akceptowana przez chorych. Pozwala im, czasem przez wiele lat, prowadzić tzw. normalne życie: rodzinne, zawodowe itd. Dlatego po chemioterapię sięgamy jak najpóźniej.

Teraz powinno to być o tyle łatwiejsze, że pojawiły się nowe terapie, które można łączyć z chemioterapią czy te, które w skojarzeniu z hormonoterapią dają bardzo korzystne efekty, jak inhibitory CDK4/6.

Ta grupa leków, zastosowana w I, jak i kolejnych liniach leczenia, daje chorym szansę na dłuższe życie, przy zachowanej jego jakości. Dzięki takim lekom rozsiany rak piersi stał się u wielu chorych chorobą przewlekłą. Mają one przewagę zarówno nad samodzielną chemioterapią, jak i hormonoterapią, aczkolwiek bezpośrednich porównań, trzeba to uczciwie przyznać, jest niewiele.

Wróćmy jednak do tego, że wciąż tak duży odsetek chorych na rozsianego hormonozależnego HER2-ujemnego raka piersi nadal jest leczony chemioterapią, choć przecież powiększa się arsenał terapii, dostępnych również i dla polskich pacjentek.

Z chemioterapii nie należy robić nagle czarownicy i palić ją na stosie. To nadal skuteczna i w wielu przypadkach nieźle tolerowana metoda leczenia. Zwłaszcza że pomimo znacznej skuteczności i możliwości sekwencyjnego stosowania hormonoterapii, prędzej czy później dochodzi do hormonooporności. Wówczas już czas na chemioterapię. Oby jak najpóźniej.

Pamiętajmy również, że nie wszystkie chore na hormonozależne nowotwory piersi odpowiadają na hormonoterapie. Biologia guza bywa nieprzewidywalna. Natomiast zasadą jest myślenie o hormonoterapii w przypadku tej grupy chorych jako opcji pierwszego wyboru od początku leczenia. Jeśli wciąż zbyt wiele chorych zaczyna leczenie od chemioterapii, to najprawdopodobniej składa się na to kilka czynników. Jednym z nich może być przekonanie, że ponieważ chemioterapia jest bardziej agresywną metodą leczenia, jest też bardziej skuteczna. W konsekwencji szybciej uzyskamy kontrolę choroby. To tzw. półprawda, na co wskazują dane naukowe. Jak wspomniałam, bardzo nieliczne badania porównywały bezpośrednio te metody leczenia. Jeśli jednak porównamy wyniki wielu różnych badań albo poddamy analizie dane obserwacyjne, z praktyki klinicznej, to okazuje się, że chore, które otrzymywały chemioterapię, wcale nie żyły dłużej od tych poddanych hormonoterapii. Również okres wolny od progresji nie był w tym przypadku krótszy.

A badania z hormonoterapią w skojarzeniu z nowymi lekami, w tym inhibitorami CDK4/6, pokazują, że dłuższy jest wówczas czas wolny od progresji oraz że przedłużają one życie chorym. Co ważne, jest to leczenie dobrze tolerowane. Zasadniczo lepiej niż chemioterapia. Rzadko ogranicza aktywność chorych, objawy uboczne są mniej dokuczliwe.

Chemioterapia jest natomiast zalecana u chorych z tzw. kryzą trzewną. To sytuacja, w której, na skutek masywnego rozsiewu nowotworu i dynamicznej progresji, dochodzi do poważnych zaburzeń funkcji wielu narządów lub zagrożenia, że do takich zaburzeń, nawet przy minimalnej progresji, dojdzie. Natomiast należy pamiętać, że samo stwierdzenie przerzutów do takich narządów jak płuca czy wątroba nie oznacza kryzy trzewnej.

Lekarze boją się także stosowania samodzielnej hormonoterapii lub skojarzonej hormonoterapii u kobiet młodych. Czy słusznie? Czy wiek może być czynnikiem decydującym o wyborze leczenia bądź jego intensywności?

Z kobietami młodymi był taki problem, że w przeszłości nie włączano ich do badań klinicznych z hormonoterapią. Stąd do niedawna brakowało dowodów naukowych. Akurat badania z cyklibami trochę odczarowały tę sytuację. Kobiety młode odnoszą korzyści na hormonoterapii podobnie jak starsze, choć ich leczenie, w większości przypadków, musi być uzupełnione o zahamowanie funkcji jajników. Słowem ? wywołanie menopauzy. Ale faktycznie mam wrażenie, że wśród wielu lekarzy pozostał niepokój, czy hormonoterapia lub leczenie oparte na hormonoterapii w tym przypadku jest wystarczające. Generalnie zasadą jest, że wiek nie powinien być samodzielnym czynnikiem określającym wybór terapii czy jej intensywność. Pacjentki przed menopauzą i po menopauzie osiągają takie same korzyści z leczenia inhibitorami CDK4/6.

Pozostaje jeszcze niebagatelna sprawa dostępności do terapii. Co z tego, że chora będzie idealną kandydatką do leczenia przy pomocy cyklibów, inhibitorów CDK4/6, będzie spełniała wszelkie ku temu warunki, skoro program lekowy mimo wszystko jej nie uwzględni, bo jest tak skonstruowany. A te nowe terapie, póki co, są dostępne dla chorych w Polsce wyłącznie w ramach programów lekowych.

Programy lekowe nie uwzględniają każdej sytuacji, jak również wskazań poza tymi, które mają udowodnioną skuteczność. Nie krytykowałabym tego. Ostatecznie wydajemy środki publiczne, należy dodać, że niemałe, i celem programów lekowych jest ich jak najbardziej racjonalne wykorzystanie. Współczesna medycyna to medycyna oparta na faktach i na przykład skuteczność terapii cyklibami u chorych, które wcześniej były intensywnie leczone (kilka linii hormonoterapii, więcej niż jedna linia chemioterapii) jest po prostu bardzo słabo poznana. Ten akurat program jest bardzo otwarty.

Trzeba pamiętać, że nie ma jednej terapii dobrej dla każdego. Szereg czynników może wykluczać różne metody leczenia, w tym także stosowanie cyklibów.

Organizacje pacjenckie, dzięki którym w dużej mierze udało się wprowadzić do refundacji niektóre z nowoczesnych terapii, zwracają uwagę na niewystarczający poziom świadomości społeczeństwa dotyczącej możliwości leczenia. Pacjentki, nie orientując się, jakie mogą być ścieżki leczenia, nie rozmawiają o tym z lekarzem, tym samym w wielu przypadkach być może pozbawiając się bezpieczniejszego i skuteczniejszego leczenia. To jest problem?

Obowiązkiem lekarza jest proponowanie chorym, według swojej najlepszej wiedzy, leczenia optymalnego, to znaczy najbardziej skutecznego i najlepiej tolerowanego. Jeśli istnieją różne opcje leczenia, przedstawienie ich. Wybór ten musi być zaakceptowany przez chorego. Oczywiście ten dialog jest łatwiejszy, jeśli wiedza chorych jest szersza. Dlatego na przykład przekazujemy im specjalnie zredagowane poradniki dla pacjentów. Są bardzo pomocne. Edukacja w każdej postaci jest cenna.

Wypowiadając się na temat leczenia rozsianego hormonozależnego HER2-ujemnego raka piersi powiedziała Pani niedawno, że w jego leczeniu powinno się wybierać strategię ?delikatnego mordercy?, czyli taką terapię, która będzie zabójcza wobec nowotworu, ale delikatnie będzie traktowała jego nosiciela. Oczywiście to może się odnosić do każdego nowotworu, ale w tym konkretnym przypadku zapewne może oznaczać terapię opartą na cyklibach?

Jak najbardziej. Ta terapia oznacza skuteczność, znakomitą tolerancję, wygodę stosowania.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Aleksandra Łacko: Strategia ?delikatnego zabójcy?, czyli odraczanie chemioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.