Celem portalu expert.adamed.com jest wspieranie pracowników służb medycznych, którzy są na pierwszej linii frontu walki z pandemią koronawirusa, tworzenie i popularyzowanie informacji opartych na wiedzy ekspertów – mówi dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Powstała specjalna strona expert.adamed.com, na której można znaleźć zalecenia dotyczące leczenia pacjentów m.in. kardiologicznych w dobie COVID-19. Do kogo ten portal jest adresowany i czym różni się od innych?

To portal, na którym lekarz praktyk znajdzie szereg bardzo interesujących zaleceń dotyczących postępowania i leczenia w dobie COVID-19, m.in.: schemat postępowania z pacjentem podejrzewanym o COVID-19 w szpitalach niejednoimiennych, podpowiedzi ekspertów, jak leczyć pacjentów z chorobami serca i naczyń, z chorobami płuc, chorobami nerek, cukrzycą, depresją, alergią. Ta strona na pewno będzie bardzo pomocna w codziennej praktyce lekarza.

Celem portalu jest wspieranie pracowników służb medycznych, którzy są na pierwszej linii frontu walki z pandemią koronawirusa, tworzenie i popularyzowanie informacji opartych na wiedzy ekspertów. Na stronie znajdują się materiały opracowane m.in. przez Radę Naukową programu Adamed Expert Fundacja, w skład której wchodzą wybitni eksperci polskiego świata nauki, medycyny oraz nauk pokrewnych.

Jakie praktyczne informacje znajdą lekarze na tym portalu?

Na stronie znajdują się m.in. informacje dotyczące postępowania z pacjentami podejrzanymi o COVID-19, pacjentami chorymi na COVID-19, jak również z pacjentami mającymi choroby przewlekłe. Jest więc m.in. schemat postępowania z pacjentem z podejrzeniem COVID-19 w szpitalach niejednoimiennych, proponowana farmakoterapia, schematy leczenia chorych na COVID-19. Są również zalecane schematy postępowania z pacjentem kardiologicznym, z pacjentem po zawale serca, a także wskazówki dotyczące optymalizacji leczenia pięciu najczęstszych chorób kardiologicznych. Ważne wskazówki mogą przeczytać lekarze ginekolodzy ? jak postępować z pacjentką w ciąży podejrzewaną o zakażenie koronawirusem. Bez względu na specjalizację wszyscy lekarze mogą skorzystać ze wskazówek dotyczących zdrowia psychicznego ? jak diagnozować pacjentów w kryzysie psychicznym, ale również jak lekarze powinni dbać o swoje własne zdrowie w tym trudnym okresie. Materiały zostały przygotowane przez Radę Naukową programu Adamed Expert Fundacja: prof. Andrzeja Cieszanowskiego, dr. hab. n. med. Tomasza Dzieciątkowskiego, prof. Krzysztofa J. Filipiaka, prof. Piotra Gałeckiego, prof. Ryszarda Gellerta, prof. Piotra Kunę, prof. Adama Nogalskiego, prof. Jarosława Sławka, prof. Jacka P. Szaflika, dr. hab. n. med. Filipa Szymańskiego, prof. Krzysztofa Tomasiewicza, prof. Mirosława Wielgosia, prof. Adama Witkowskiego, prof. Jarosława Woronia, prof. Dorotę Zozulińską-Ziółkiewicz.

W sekcji wideo można obejrzeć i wysłuchać wielu ciekawych dyskusji z udziałem znakomitych ekspertów praktyków na tematy dotyczące zarówno samej epidemii COVID-19, jak i leczenia chorób współistniejących w okresie epidemii COVID-19, a także telemedycyny czy opieki długoterminowej. Ta strona to znakomite źródło wiedzy eksperckiej ? dla wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalizacji. W obecnym czasie, gdy ze wszystkich stron dociera do nas bardzo dużo niesprawdzonych informacji, warto szukać rzetelnych źródeł i z nich korzystać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Filip M. Szymański: Szukajmy dobrych źródeł wiedzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W screeningu post-covidowym bardzo ważna jest rola pulmonologa, by ocenił obecność powikłań płucnych. Konieczne jest kontynuowanie leczenia kardiologicznego, postępowanie interdyscyplinarne i bardzo indywidualne – mówi dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Podczas kongresu PTK jedna z sesji satelitarnych, którą Pan prowadził, dotyczyła leczenia interdyscyplinarnego pacjentów, którzy przeszli COVID-19, a także interdyscyplinarnego leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i współistniejącymi chorobami cywilizacyjnymi. Dlaczego te dwa zagadnienia są tak istotne?

To prawda: motywem sesji satelitarnej firmy Adamed, którą miałem przyjemność moderować, jest właśnie interdyscyplinarność, dlatego cieszę się, że przyjęli do niej zaproszenie wybitni eksperci będący jednocześnie lekarzami praktykami. Pierwsza część tej sesji dotyczy postępowania z pacjentem po przebytym COVID-19. Jest to duży problem, ponieważ na razie nie ma żadnych wytycznych ? ani w Polsce, ani w Europie i na świecie ? w jaki sposób postępować z takimi pacjentami, czego lekarze praktycy mogą się spodziewać, jakie badania kontrolne powinni zalecić, jak należałoby postępować jesienią, jeśli chodzi o profilaktykę oraz szczepienia ochronne. Pacjenci po przebytym COVID-19 stanowią duży problem, szczególnie jeśli już wcześniej mieli choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca czy miażdżyca. Opublikowane na początku tego miesiąca podsumowanie CDC wykazało, że ponad 90% pacjentów z COVID-19, którzy zmarli, miało choroby współistniejące, w tym choroby serca i naczyń (tabela 1).

Bardzo ważnym wątkiem, o którym rozmawiamy podczas tej sesji, są szczepienia ? dlaczego warto szczepić przeciw grypie i pneumokokom. W tej części sesji wezmą udział znakomici eksperci, a jednocześnie lekarze praktycy: prof. Krzysztof Tomasiewicz, specjalista chorób zakaźnych, który ma wiele sukcesów terapeutycznych w leczeniu COVID-19 w Polsce i od samego początku stosował terapie znajdujące obecnie potwierdzenie w badaniach klinicznych i swoje miejsce w wytycznych. Myślę tu nie tylko o terapiach stricte wspomagających leczenie pacjenta z COVID-19, ale również o leczeniu przeciwkrzepliwym. Prof. Tomasiewicz, gdy jeszcze nie było światowych wytycznych, optował, aby pacjentów z rozpoznanym COVID-19 leczyć przeciwkrzepliwie. W tej sesji udział bierze również prof. Piotr Kuna, który mówi o tym, czego najbardziej obawiamy się po COVID-19: powikłań płucnych. Istotną kwestią jest więc to, kiedy lekarz powinien wykonywać badania kontrolne, a przede wszystkim, kto powinien zajmować się pacjentem po COVID-19: pulmonolog, internista, lekarz POZ, specjalista chorób zakaźnych? Kolejny wykładowca, doc. Tomasz Dzieciątkowski, wirusolog, podpowiada, czym różni się SARS-CoV-2 od wirusa grypy, od SARS-CoV-1, a także, jakie szczepienia zalecałby i kiedy powinny być one wykonywane oraz jak powinniśmy postępować z pacjentem, u którego podejrzewamy COVID-19: jakie testy należy wykonywać, a także jak należy postępować, poszukując ozdrowieńców do pobrania osocza stanowiącego potencjalny lek.

W tym roku szczególnie ważne wydaje się również optymalne leczenie chorób sercowo-naczyniowych, współpraca między specjalistami oraz interdyscyplinarność.

Ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19 występuje głównie u pacjentów, którzy mają choroby współistniejące, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, miażdżyca, POChP, niewydolność serca. Jeśli jednak te choroby są dobrze leczone, to nawet gdy taka osoba zachoruje na COVID-19, może przejść infekcję łagodnie.

Na ten temat rozmawiamy w drugiej części sesji: jak skutecznie i bezpiecznie leczyć pacjenta z chorobami serca i naczyń oraz z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, astma, POChP, depresja. Prof. Grzegorz Dzida wyjaśnia, jak leczyć pacjenta ze współistniejącą cukrzycą, dlaczego warto stosować leki hipotensyjne, dlaczego jako diabetolog nie obawia się statyn i intensyfikacji leczenia obniżającego stężenie cholesterolu, a także, dlaczego w jego ocenie przyszłość to leczenie preparatami złożonymi, nie tylko w nadciśnieniu tętniczym, ale również w diabetologii i innych dziedzinach szeroko rozumianych chorób wewnętrznych. Prof. Piotr Gałecki mówi o depresji i zaburzeniach lękowych, które występują w dobie pandemii COVID-19 ? dlaczego takich pacjentów trzeba diagnozować i leczyć? Prof. Gałecki podkreśla, że jeśli pacjent ma depresję, to stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z chorobami serca i naczyń jest bardzo korzystne, ponieważ działają one również przeciwzapalnie. Ponadto leki stosowane w prewencji chorób serca i naczyń, takie jak ramipril czy amlodipina, zmniejszają ryzyko rozwoju demencji. Istotne jest to, że pacjentów z problemem depresji i zaburzeń lękowych trzeba diagnozować i leczyć, zwłaszcza w czasie pandemii.

Prof. Piotr Kuna porusza istotny problem, jak leczyć pacjenta z chorobami serca i naczyń oraz z chorobami układu oddechowego, np. astmą i POChP, a jednocześnie chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym czy po przebytym zawale serca. Jedynie łączne stosowanie leków kardiologicznych, a z drugiej strony leków wziewnych w terapii astmy i POChP może zapewnić pełną redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.

Temat opieki nad pacjentami post-COVID-19 wydaje się zaskakujący, gdyż mało się na ten temat mówi. Pacjentów post-covidowych wciąż nie jest wielu. Czy lekarz pierwszego kontaktu lub kardiolog powinien już liczyć się z tym, że zetknie się z takimi pacjentami w gabinecie?

W Polsce zostało zdiagnozowanych ponad 60 tys. zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2, jednak doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że liczba osób zakażonych w dużej mierze zależy od liczby wykonanych testów. Przypadki wykryte to wierzchołek góry lodowej; w kolejnych miesiącach nowych przypadków będzie przybywać. Dlatego zarówno lekarze interniści, jak i kardiolodzy czy inni specjaliści muszą liczyć się z tym, że będą mieli pacjentów, którzy przeszli infekcję COVID-19. Najnowsze proponowane zmiany we wczesnej diagnostyce COVID-19 dotkną zwłaszcza lekarzy POZ. Jednak jednymi z powikłań po infekcji COVID-19 są powikłania sercowo-naczyniowe. W jakim kierunku powinien iść kardiolog, czy taki pacjent ma powikłania sercowo-naczyniowe, czy można go zaszczepić przeciw grypie ? tego wszystkiego lekarze nie wiedzą i o to pytają.

Jak powinno się postępować z pacjentem post-COVID-19? Czy należałoby standardowo u pacjenta, który przeszedł COVID-19 lekko lub bezobjawowo wprowadzić diagnostykę w kierunku chorób układu krążenia? Jak postępować z pacjentem, który już wcześniej miał choroby sercowo-naczyniowe i przeszedł COVID-19?

Konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne i bardzo indywidualne. Nie ma określonych schematów postępowania. W screeningu post-covidowym bardzo ważna jest rola pulmonologa, by ocenił obecność powikłań płucnych. Należałoby też ocenić, czy nie doszło do powikłań ze strony układu krążenia.

Konieczne jest również kontynuowanie leczenia kardiologicznego. To bardzo istotne, ponieważ początkowo pojawiały się doniesienia o szkodliwym wpływie niektórych leków na przebieg COVID-19, dlatego wielu pacjentów obawiało się kontynuowania terapii.

A jak wygląda kwestia szczepień pacjenta kardiologicznego?

Szczepienia są zalecane. W nowych wytycznych ESC jest to pierwsza klasa zaleceń, każdego pacjenta po zawale serca należałoby zaszczepić przeciw grypie. Jest to zresztą zgodne z wcześniejszymi zaleceniami i wpisuje się w całokształt opieki nad pacjentem kardiologicznym. Również pacjent, który przebył infekcję COVID-19, powinien zaszczepić się przeciw grypie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Filip M. Szymański: Jak leczyć pacjentów post-COVID-19 i choroby cywilizacyjne w dobie epidemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wycofywanie artykułów medycznych, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym – mówi dr. hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Rzadko w historii medycyny zdarza się taka sytuacja: publikacja naukowa w ?Lancecie?, na podstawie której WHO zmienia rekomendacje dotyczące leczenia, po merytorycznej krytyce zostaje wycofana. Autorzy przyznają, że nie są w stanie ręczyć za źródła, na które się powoływali, ?Lancet? przeprasza czytelników, a WHO znów zmienia rekomendacje i powraca do badania klinicznego. Decyzje takich instytucji jak WHO mogą być podejmowane po publikacji jednego artykułu?

To zdecydowanie bezprecedensowa sytuacja. Trzeba zauważyć, że wycofywanie artykułów medycznych, sygnowanych przez znanych naukowców, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym. Ta sytuacja niestety pokazuje, jak nieprzemyślana i pochopna była decyzja WHO. Instytucje tej rangi, zwłaszcza gdy wydają rekomendacje realnie wpływające na światową ochronę zdrowia, w żadnym wypadku nie powinny opierać się wyłącznie na wynikach pojedynczych badań.

W wycofanej publikacji pokazywano dane mówiące, że stosowanie chlorochiny i hydroksychlorochiny, zwłaszcza w połączeniu z azytromycyną, może być groźne dla pacjentów z COVID-19. Na czym polega niebezpieczeństwo kardiologiczne stosowania tych leków?

Jak wspominałem, ta praca od początku wzbudziła w świecie medycznym wiele kontrowersji. Główne zarzuty dotyczyły jakości oraz transparentności prezentowanych danych. Uwag było tak wiele, że omawiane badanie nie powinno być podstawą do radykalnej modyfikacji współczesnego postępowania klinicznego. Nie powinno także odstraszać lekarzy i pacjentów od stosowania chlorochiny. Większość zarzutów, które odnosiły się do chlorochiny w połączeniu lub bez połączenia z azytromycyną dotyczą przede wszystkim potencjalnego wpływu na wydłużanie odstępu QT, a co za tym idzie ? na zwiększanie ryzyka groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Inne zarzuty, np. dotyczące kardiotoksyczności, odnosiły się wyłącznie do terapii przewlekłej we wskazaniach innych niż COVID-19 i dotyczyły tylko niewielkiego wzrostu ryzyka. Wszystkim tym powikłaniom można w prosty sposób zapobiec, stosując się do opracowanych algorytmów postępowania.

W jaki sposób pacjenci z COVID-19 otrzymujący chlorochinę i hydroksychlorochinę powinni być monitorowani pod względem kardiologicznym, żeby wcześnie wykryć ewentualne zaburzenia?

Z uwagi na brak jednoznacznych, zunifikowanych metod postępowania na całym świecie, schemat monitorowania różni się istotnie pomiędzy ośrodkami. Niemniej wydaje się, że z powodzeniem można przyjąć schemat zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne jest najmniej skomplikowany, redukuje liczbę wykonywanych badań EKG i pozwala łatwo wykryć występujące zaburzenia. Trzeba zauważyć, że nawet nie wszyscy pacjenci muszą mieć wstępnie wykonane EKG. Zestawienie zasad leczenia przedstawiono na poniższej rycinie.

Czy wszyscy pacjenci z COVID-19 są zagrożeni powikłaniami kardiologicznymi w przypadku stosowania chlorochiny/ hydroksychlorochiny?

Nie, są istotnie różnice pomiędzy pacjentami, którzy mogą być zagrożeni wystąpieniem zaburzeń rytmu serca związanych ze stosowaniem chlorochiny oraz tymi, u których stosowanie leku jest bezpieczne. Przede wszystkim, pacjentów zagrożonych wystąpieniem arytmii można podzielić na dwie grupy: tych, u których występujące czynniki są wrodzone i niemodyfikowalne oraz tych, u których zaburzenia można skorygować. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wrodzone zespoły długiego QT, wydłużenie odstępu QT, płeć żeńska, wiek > 65 lat, strukturalna choroba serca (ostry zespół wieńcowy, niewyrównana niewydolność serca, kardiomiopatia przerostowa), niewydolność nerek, niewydolność wątroby. Z kolei modyfikowalne czynniki ryzyka to hipokalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i bradykardia.

Z tego powodu pierwszym krokiem pozwalającym na zmniejszenie ryzyka zaburzeń rytmu serca u stosujących chlorochinę jest identyfikacja i skorygowanie modyfikowalnych czynników ryzyka. Zwłaszcza istotne wydaje się utrzymywanie stężenia potasu w surowicy na wyższym poziomie (? 4,5 mEq/l).

W leczeniu COVID-19 są stosowane również takie leki jak remdesiwir, lopinawir/rytonawir, tocilizumab. Czy ich stosowanie również może spowodować ryzyko kardiologiczne?

Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa. Jest to spowodowane faktem, że między innymi odnośnie do stosowania remdesiwiru i lopinawiru/rytonawiru mamy relatywnie niewielkie doświadczenie w przypadku chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki. Wydaje się, że inhibitor proteazy, lopinawir/rytonawir, nie wykazuje działania proarytmicznego, a ryzyko wydłużenia QT wydaje się niewielkie. W przypadku tego preparatu opisano jednak ważne interakcje zachodzące między nim a innymi lekami; jest to spowodowane faktem, że lopinawir/rytonawir ma silny wpływ na metabolizm innych leków zachodzący przez CYP3A4. Może być to znaczącym problemem przy polipragmazji. W przypadku remdesiwiru dotychczas nie opisano istotnych interakcji z lekami. Jednak jego wpływ na QT na razie nie jest znany. Niemniej remdesiwir nie jest powszechnie dostępny na świecie. Z kolei tocilizumab prawdopodobnie nie wydłuża QT, ale jego stosowanie w COVID-19 wydaje się ograniczone do wyselekcjonowanych przypadków. Jeśli chodzi o metody monitorowania w tych przypadkach, można z powodzeniem przyjąć schemat zaproponowany dla pacjentów leczonych chlorochiną ? pozwoli on wyselekcjonować tych, u których występuje wyższe ryzyko arytmii niezależnie od stosowanego leku.

SARS-CoV-2 atakuje nie tylko płuca, ale może też zaatakować serce. Jaka jest rola kardiologa w leczeniu COVID-19? W jaki sposób powinna wyglądać współpraca kardiologów z lekarzami chorób zakaźnych?

Rola kardiologa w postępowaniu z pacjentami z COVID-19 sprowadza się do łagodzenia kardiologicznych aspektów infekcji, leczenia chorób współistniejących oraz redukcji ryzyka ewentualnych działań niepożądanych stosowanych leków. W większości przypadków lekarze zakaźnicy doskonale dają sobie radę, opiekując się pacjentami z COVID-19, a konsultacja kardiologiczna nie jest niezbędna w każdym przypadku. Przede wszystkim nie należy bać się powikłań kardiologicznych leczenia, bo w mojej ocenie u pacjentów z COVID-19 mają one znaczenie marginalne. W większości przypadków tego powikłania łatwo uniknąć, a stosowanie się do przyjętych zasad leczenia jest proste i nie wymaga interwencji kardiologa. Warto też skupić się na dostępności metod telemedycznych ułatwiających konsultacje u części chorych, którzy będą jednak wymagać interwencji kardiologa. Oczywiście nie zastąpią one w pełni bezpośredniego kontaktu z pacjentem, mogą jednak pomóc wielu zakaźnikom w rozwikłaniu problemów natury kardiologicznej u osób z COVID-19.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wycofanie publikacji z ?Lancetu? to sytuacja bez precedensu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.