Mechanizm działania inhibitorów CDK4/6 polega na hamowaniu aktywności CDK4/6, co przekłada się na zmniejszenie proliferacji komórek, poprzez blokowanie przejścia cyklu komórkowego z formy G1 do fazy S. W efekcie dochodzi do istotnego zmniejszenia zdolności komórki nowotworowej do namnażania się ? mówi dr n. med. Agnieszka Gruszfeld-Jagiełło z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Mimo że rak piersi jest jednym z tych nowotworów, o których coraz częściej mówi się, że może stać się chorobą przewlekłą, to Polska jest jedynym krajem w Europie, gdzie wzrasta zachorowalność i śmiertelność z jego powodu. Każdego dnia ponad 50 Polek dowiaduje się o chorobie, każdego dnia 15 umiera. Raport Narodowego Instytutu Zdrowia ? Państwowego Zakładu Higieny z 2019 roku pokazuje, że w latach 2010-2016 współczynnik zgonów z tego powodu wzrósł o 7,2 proc. Ale jednocześnie pojawia się coraz więcej nowych terapii, z których część jest dostępna również dla polskich pacjentek.

Myślę, że jednak w ostatnim dziesięcioleciu tak dużo zmieniło się w diagnostyce i terapii raka piersi, że może to napawać optymizmem. Pojawiło się wiele nowych leków, z których część jest dostępna także dla polskich pacjentek. Oczywiście nie można powiedzieć, że jest już dobrze, ale na pewno jest lepiej. Co prawda różnie to wygląda w różnych typach raka piersi, bo nie jest to jednorodna choroba. Jest rak hormonozależny, tzw. luminalny, HER2-ujemny, jest rak HER2-dodatni i są raki potrójnie ujemne. Każdy może mieć różne stadia i każdy wymaga innej terapii.

Od września 2019 w programie lekowym pojawiły się preparaty, które dla kobiet z rozsianym hormonozależnym rakiem piersi HER2-ujemnym są szansą na dłuższe życie i to ? co istotne ? życie w lepszej jakości. I chyba chore nie tylko z tym typem otrzymały taką możliwość?

Nie, także dla innych typów raka piersi pojawiły się nowe opcje terapeutyczne, np. tzw. podwójna blokada przedoperacyjnego wczesnego raka piersi HER2-dodatniego, dzięki czemu o ok. 15 proc. więcej kobiet z tym rakiem zyskało szansę na całkowite wyleczenie. Niektóre leki jeszcze czekają na rejestrację i refundację. Jednak zdecydowanie warto wspomnieć o tych, które możemy uznać za absolutnie przełomowe; mówi się nawet o nich, że wniosły nową jakość do leczenia onkologicznego. To inhibitory kinaz zależnych od cyklin 4/6.

Na czym polega przełomowość tych cyklib, o których, po zakończeniu badań III fazy, kierujący badaniami dr Debu Tripathy z MD Anderson Cancer Center w Houston mówił, że ?dzięki nim udało nam się przesunąć granicę przeżycia i możemy iść dalej??

Już wyniki pierwszych badań PALOMA i MONALE-ESA pokazywały, że inhibitory CDK4/6, zastosowane u chorych na HER2-ujemnego, hormonozależnego, uogólnionego raka piersi przedłużały życie i powodowały wydłużenie czasu do progresji. Jeśli przy dotychczasowej terapii odpowiedź trwała średnio rok, to teraz wynosiła dwa razy więcej. Dotyczyło to kobiet w okresie zarówno przed-, jak i pomenopauzalnym w I linii leczenia.

Mechanizm działania inhibitorów CDK4/6 polega na hamowaniu aktywności CDK4/6, co przekłada się na zmniejszenie proliferacji komórek, poprzez blokowanie przejścia cyklu komórkowego z formy G1 do fazy S. W efekcie dochodzi do istotnego zmniejszenia zdolności komórki nowotworowej do namnażania się.

A jak wyglądały wcześniejsze terapie?

Wcześniej mieliśmy do dyspozycji chemio- i hormonoterapię. Jeśli wyczerpała się odpowiedź na hormonoterapię, która oczywiście jest dla pacjentki bardziej przyjazna, to poza chemioterapią nie mieliśmy nic do zaproponowania. Teraz łączymy hormonoterapię z cyklibami, bo jest to terapia skojarzona, i tym samym zwiększamy szanse chorych na dłuższe życie z dobrze kontrolowaną chorobą nowotworową. Jak każda terapia, ta też nie jest oczywiście dla każdej pacjentki, ale ok. 80 proc. z pewnością mogłoby z niej skorzystać.

Tymczasem w dalszym ciągu chemioterapię w I linii leczenia stosuje się aż u ok. 47 proc. chorych z hormonozależnym rakiem HER2-ujemnym, z czego ok. 35 proc. pacjentek otrzymuje wyłącznie chemioterapię, zaś pozostałe 65 proc. najpierw chemioterapię, a następnie podtrzymującą hormonoterapię.

Chemioterapia w leczeniu tego typu raka jest nadużywana, mimo iż badania wyraźnie pokazują, że czas przeżycia wolny od progresji jest wyraźnie dłuższy w przypadku hormonoterapii, a chemioterapia ma przecież znacznie większy negatywny wpływ na jakość życia. Inhibitory CDK4/6 w skojarzeniu z hormonoterapią mają zdecydowaną przewagę w odniesieniu do przeżycia wolnego od progresji nad samodzielną chemioterapią czy hormonoterapią.

Podczas niedawnego webinaru dla onkologów mówiła Pani o korzyściach z zastosowania inhibitorów CDK4/6 ? nie tylko dla pacjentek, ale również dla lekarzy.

Te najważniejsze korzyści, jak już podkreśliłam, to przede wszystkim właśnie wydłużenie czasu przeżycia, czasu do progresji i lepsza jakość życia. Na tyle, że kobiety podczas terapii mogą prowadzić normalne życie, być aktywne zawodowo, wiele z nich nawet nie musiało przerywać pracy. Dlatego inhibitory CDK4/6 powinny być stosowane jak najwcześniej, już w I linii. Chemioterapia, która wciąż jest nadużywana, powinna mieć w terapii coraz mniejsze znaczenie.

Mimo że wszystkie cykliby wykazują podobne działanie, różnią się między sobą, choć w niewielkim stopniu, a różnice dotyczą głównie działań niepożądanych. Np. jeden z leków może negatywnie wpływać na układ krążenia, powodując zaburzenia rytmu serca, co wyklucza go z terapii u pacjentek mających problemy kardiologiczne. Inny z kolei może wywoływać neutropenie, niedokrwistość, małopłytkowość. Dlatego tak ważne jest, żeby lekarze mieli dostęp do różnych inhibitorów CDK4/6 i wybrali dla każdej pacjentki ten najodpowiedniejszy.

Problemem, choć może marginalnym, ale dość częstym ? i zapewne dotyczy to również chorych na inne nowotwory ? jest to, że chorzy w trakcie terapii samodzielnie sięgają po rozmaite preparaty, nie przyznając się lekarzowi. A my potem obserwujemy toksyczności, których w ogóle nie powinno być.

A jak w ocenie pacjentek i lekarzy wyglądają inhibitory CDK4/6? Czy można się pokusić o jakieś preferencje?

Jeden z nich faktycznie wydaje się najmniej kłopotliwy ? i dla pacjentek, i dla lekarzy. Powoduje stosunkowo mało objawów niepożądanych, jest łatwiejszy w monitorowaniu terapii. Jeśli jednak chodzi o działania niepożądane, jest to bardzo indywidualna sprawa. Kiedy przeprowadzaliśmy ankietę dla onkologów i pacjentów na temat, czego się najbardziej obawiają w trakcie terapii, to aż 25 proc. pacjentek zgłosiło, że pobierania krwi z żyły do badań określających parametry stanu wątroby. Natomiast lekarze zwracali uwagę na ewentualne powikłania w sytuacji, gdy konieczna będzie redukcja dawki leku lub wstrzymanie terapii z powodu tych powikłań.

Polskie pacjentki mogą korzystać z tych nowoczesnych terapii jedynie w ramach programu lekowego, który został tak skonstruowany, że tylko dla niewielu kobiet są one dostępne. Tak więc ich potrzeby nie będą zaspokojone i nadal będą leczone głównie chemioterapią, niezapewniającą dobrej jakości życia.

Jednak większość chorych może skorzystać z tych terapii w leczeniu I lub II linii, a wtedy odnoszą oni największą korzyść z leczenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Agnieszka Gruszfeld-Jagiełło: Hormonoterapia w skojarzeniu z inhibitorami CDK4/6 to ogromna korzyść dla chorych z HER2-ujemnym rakiem piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.