U podstaw zaburzeń snu najczęściej leżą zaburzenia psychiczne (zwykle zaburzenia lękowe i depresja) albo przewlekłe choroby somatyczne. W leczeniu bezsenności stosuje się agonistów receptora benzodiazepinowego, czyli tradycyjne benzodiazepiny (BDZ) oraz leki nasenne, tworzące grupę tzw. leków Z. Benzodiazepiny i leki z grupy ?Z? są jedynymi zarejestrowanymi lekami w Polsce we wskazaniu bezsenności. Jest jednak czasowe ograniczenie ich stosowania – mówi dr n. med. Piotr Wierzbiński, psychiatra.

Czy w związku z pandemią COVID-19 obserwuje Pan wzrost liczby zachorowań na bezsenność i zaburzenia lękowe?

Zgadza się, w tym czasie więcej pacjentów zgłasza się na konsultacje z powodu bezsenności i innych zaburzeń snu. Dzieje się tak głównie dlatego, że najczęściej zaburzenia snu są spowodowane lękiem i depresją. Oznacza to, że jeśli notujemy więcej zachorowań na zaburzenia lękowe i zaburzenia depresyjne, więcej będzie również skarg pacjentów na bezsenność. Ponadto zaobserwowano, że w czasie pandemii wzrosła także sprzedaż leków uspokajających i nasennych, również tych bez recepty, co również znajduje potwierdzenie w tym, że zachorowań na bezsenność i zaburzenia lękowe jest więcej. Samodzielne leczenie może doprowadzić do poważnych konsekwencji, a brak szybkiej i prawidłowej diagnozy do pogłębiania się choroby, dlatego warto być czujnym i pytać pacjentów w gabinetach innych specjalizacji o tego typu objawy, aby móc wesprzeć doraźnie farmakoterapią lub skierować do specjalisty, jeśli jest taka potrzeba.

Jakie rekomendacje w związku z panującą sytuacją dałby Pan odnośnie do leczenia bezsenności i zaburzeń lękowych?

Bezsenność możemy podzielić na przygodną, krótkotrwałą (trwającą do 4 tygodni) oraz przewlekłą. W przypadku pacjenta, który ma problemy ze snem utrzymujące się powyżej miesiąca, należy skierować go na diagnostykę. Mówimy wtedy o bezsenności przewlekłej. U podstaw tego typu zaburzeń snu najczęściej leżą zaburzenia psychiczne (zwykle zaburzenia lękowe i depresja) albo przewlekłe choroby somatyczne, rzadziej są to pierwotne zaburzenia snu. W leczeniu bezsenności stosuje się agonistów receptora benzodiazepinowego, czyli tradycyjne benzodiazepiny (BDZ), oraz leki nasenne, tworzące grupę tzw. leków Z, do których należą: zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon. Co ciekawe, benzodiazepiny i leki z grupy Z są jedynymi zarejestrowanymi lekami w Polsce we wskazaniu bezsenności. Jest jednak czasowe ograniczenie ich stosowania.

Poza tym w terapii bezsenności stosujemy jeszcze leki przeciwdepresyjne o profilu sedatywnym, leki przeciwpsychotyczne oraz antyhistaminowe. Ich dobór oczywiście uwarunkowany jest głównie etiologią zaburzeń snu.

Wspomniałem o etiologii bezsenności przewlekłej. Zazwyczaj kryją się za tym zaburzenia lękowe uogólnione albo depresja. Zaburzenia lękowe uogólnione są najczęściej niezdiagnozowanym zaburzeniem w Polsce. Dzieje się tak dlatego, że lęk często manifestuje się objawami somatycznymi, co nie wskazuje na etiologię psychiatryczno-psychologiczną. Gdy jednak pacjent, który szuka wyjaśnienia objawów takich jak m.in. bezsenność, ból w klatce piersiowej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, brak możliwości odprężenia się i poczucie stałego napięcia wewnętrznego, wreszcie trafia do psychiatry, to najczęściej otrzymuje diagnozę: zaburzenia lękowe uogólnione. Po rozpoznaniu proponowane jest leczenie farmakologiczne lub psychoterapeutyczne i farmakologiczne. W celu redukcji lęku istnieje możliwość krótkotrwałego podawania benzodiazepin, np. lorazepamu.

Oznacza to, że benzodiazepiny nadal mają miejsce we współczesnej terapii lęku i bezsenności?

Zgadza się i co więcej ? nigdy nie znikną ze współczesnej terapii, gdyż nie ma dla nich często alternatywy w leczeniu. Zastosowanie benzodiazepin jest szerokie, jednak stosuje się je przede wszystkim w psychiatrii, m.in. do doraźnego przerywania lęku i niepokoju, czyli wszędzie tam, gdzie potrzebne jest szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego. Rekomenduje się je w leczeniu zespołu lęku panicznego, fobii społecznej i fobii specyficznych, zaburzeń lękowych uogólnionych, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych, a także jako leczenie trzeciego rzutu w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, czyli tzw. nerwicy natręctw. W depresji długoterminowe stosowanie BDZ jest kwestionowane, natomiast krótkoterminowo w leczeniu wspomagającym używane są bardzo często. Dzieje się tak dlatego, że służą wtedy jako terapia pomostowa w początkowej fazie leczenia do czasu zadziałania leku np. z grupy SSRI albo SNRI. Ponadto BDZ stosuje się także do trankwilizacji pacjentów chorujących na zaburzenia dwubiegunowe czy schizofrenię. Z kolei w leczeniu bezsenności uzasadnienie dla zastosowania BDZ ma szybka i doraźna pomoc pacjentowi, który doświadcza zaburzeń snu np. w związku z silnie stresującymi wydarzeniami  życiowymi. Benzodiazepiny, takie jak estazolam czy temazepam, wpływają na architekturę snu w taki sposób, że zmniejszają  latencję snu, czyli ułatwiają zaśnięcie, skracają czas potrzebny do zaśnięcia i wydłużają czas snu. Natomiast w kwestii jakości snu BDZ wydłużają fazę 2 snu NREM (non-rapid eye movement), skracają nieco czas snu głębokiego i snu REM. Zwykle BDZ stosuje się do 4 tygodni, gdyż w leczeniu powyżej 6-tygodniowym ich skuteczność nie jest dobrze udokumentowana, a co za tym idzie nie jest to zalecana forma postępowania.

Czy benzodiazepiny stosowane są powszechnie na świecie?

Benzodiazepiny to leki skuteczne, relatywnie mało toksyczne, a wręcz bezpieczne metabolicznie w skojarzeniu z innymi lekami, i w większości przypadków nie prowadzą do wystąpienia objawów uzależnienia w terapiach krótkoterminowych, dlatego są powszechnie stosowane na świecie. Podczas farmakologicznego leczenia zaburzeń lękowych u dorosłych możliwe jest ich łączenie z lekami takimi jak SSRI, SNRI, RIMA i azapirony (zwłaszcza na początku terapii; 2-4 tygodnie). W przypadku zaburzeń lękowych powszechnie stosowane są lorazepam, diazepam, alprazolam i oksazepam. Przy czym np. lorazepam częściej stosowany jest w MDD (poważne zaburzenie depresyjne) w EU niż alprazolam. Z kolei w leczeniu bezsenności np. Amerykańska Akademia Snu w terapii zaburzeń snu rekomenduje stosowanie temazepamu, który cechuje korzystny okres biologicznego półtrwania. Wśród innych powszechnie stosowanych BDZ w tym wskazaniu znajduje zastosowanie m.in. estazolam. Co ciekawe, rejestrację w tym wskazaniu ma również w Polsce midazolam, ale jest on rzadziej stosowany.

Jak wygląda kwestia różnicowania lorazepamu i alprazolamu?

Istotną cechą, która je różni, jest metabolizm wątrobowy. Lorazepam jest glukuronizowany i bezpośrednio wydalany, a alprazolam jest wcześniej oksydowany, aby przejść ten sam proces i ostatecznie zostać wydalony. Ponadto różnią się czasem półtrwania, rozpuszczalnością w tłuszczach i siłą działania. Alprazolam jest substancją wysoce rozpuszczalną w tłuszczach, szybko się wchłania oraz szybko dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie jego stężenie dość szybko się obniża. Z kolei lorazepam ma krótki czas eliminacji, jest lekiem mniej rozpuszczalnym w tłuszczach, ma umiarkowane powinowactwo do receptora benzodiazepinowego i krótki czas eliminacji, co powoduje, że charakteryzuje się wolniejszym  początkiem  działania  po  podaniu  pojedynczej dawki (wchłania się wolniej do mózgu), ale po jej podaniu czas działania jest dłuższy (lek wolniej opuszcza mózg). Tendencja do akumulacji lorazepamu jest mniejsza niż alprazolamu; lorazepam ma krótszy czas półtrwania, w związku z tym lek słabiej kumuluje się we krwi. Istotne jest także to, że lorazepam ma nieco niższy potencjał uzależniający od alprazolamu.

Jak zatem stosować benzodiazepiny bezpiecznie?

BDZ są lekami bezpiecznymi, pod warunkiem że stosuje się je zgodnie ze wskazaniami i możliwie krótko. Istotne jest także to, by na początku zwrócić uwagę, czy pacjent nie należy do grupy większego ryzyka uzależnienia. Zalicza się do niej osoby, które już wcześniej były uzależnione od BDZ, a także pacjentów, którzy m.in. cierpią na zaburzenia osobowości, mają w wywiadzie samookaleczenia lub próby samobójcze, nadużywają substancji psychoaktywnych, cierpią na przewlekłe dolegliwości bólowe lub nieleczone, wielomiesięczne przewlekłe zaburzenia snu. Do tej grupy zaliczyłbym też pacjentów z otępieniem. Trzeba także pamiętać, by rozważyć również podawanie doraźne, przerywane ? np. u pacjentów z zaburzeniami snu lepszym leczeniem będzie terapia przerywana niż ciągła. Benzodiazepiny są lekami skutecznymi i bezpiecznymi, jednak trzeba pamiętać, by dobierać je odpowiednio do rozpoznania, cech pacjenta, a decydując się na konkretny rodzaj, wziąć pod uwagę właściwości poszczególnych preparatów, w tym m.in. okres biologicznego półtrwania.

Rozmawiała: Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr n. med. Piotr Wierzbiński: Benzodiazepiny – miejsce w codziennej praktyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Choć szacuje się, że 40 proc. obaw w dobie pandemii dotyczy wydarzeń, które z dużym prawdopodobieństwem nigdy nie nastąpią lub podjętych decyzji, których nie można zmienić (30 proc.),  to ten stan przewlekłego zamartwiania się jest już podstawą rozwoju zaburzeń lękowych uogólnionych (GAD), depresji czy zaburzeń snu ? podkreśla psychiatra dr n. med. Piotr Wierzbiński.

Pandemia COVID-19 na długo pozostawi ślad w zdrowiu psychicznym czy w zachowaniach społecznych na całym świecie. Już dziś zauważane są objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD) w społeczeństwie ? wzrasta między innymi lęk antycypacyjny (lęk przed lękiem, boimy się choć nie do końca wiemy czego). Może on być związany z poczuciem niestabilności czy niepewności ogólnej związanej z pandemią, izolacji, koniecznością zmiany planów czy utraty stabilności zawodowej, a co za tym idzie finansowej. Przede wszystkim odczuwamy poczucie braku kontroli nad własnym życiem. To są stresory, które w dobie pandemii oddziałują na ludzi jeszcze mocniej. Osobami, które nadmiernie reagują na sytuację związaną z COVID-19 są osoby starsze, pracownicy służby zdrowia, dzieci i młodzież, a także osoby z zaburzeniami psychicznymi.

Według badań Covid-19 Peritraumatic Distress Index (CPDI)[1] to kobiety bardziej niż mężczyźni mają nasilony stres psychologiczny podczas epidemii, są bardziej podatne na stres i częściej rozwinęły PTSD. Podobne wyniki były obserwowane również w grupie osób z wyższym wykształceniem.

Dziś wiadomo już, że osoby przebywające na kwarantannie dość często odczuwają wyczerpanie emocjonalne, zaburzenia depresyjne, stres, drażliwość i cierpią na bezsenność. Natomiast u osób bezpośrednio zaangażowanych w walkę z COVID-19 z czasem może pojawić się wtórny zespół stresu pourazowego objawiający się m.in.poczuciem winy, tendencją do wycofania z kontaktów społecznych, zaburzeniami snu, koncentracji uwagi, drażliwością czy wybuchami gniewu.

Niektórzy psychologowie porównują obecną sytuację w wielu domach do procesu, który w biznesie opisuje się jako ?storming?, czyli proces formowania się zespołu. Przebywanie w tym samym środowisku, z ograniczonym wychodzeniem, nadmierną liczbą bodźców: zawodowych, szkolnych, rodzinnych w jednym czasie, powodują, że pojawiają się ?trudne emocje?, a ?odcięcie? się od nich jest trudne, co skutkuje wyższym poziomem drażliwości i impulsywności.

Nowej rzeczywistości można się nauczyć, wypracować pewne mechanizmy czy działania, które znormalizują tę niecodzienną sytuację. Ważne jest, aby ją zaakceptować ponieważ dzięki temu możliwe jest obniżenie poziomu stresu i frustracji.

CO POMAGA?

• Ustalenie planu: harmonogramu dnia, wspólne z domownikami
• Formułowanie celów: widocznych i możliwych do osiągnięcia
• Próba przewartościowania potrzeb
• Transparentna komunikacja: jasne wyrażanie potrzeb, umiejętność przepraszania
• Analiza wzajemnych potrzeb
• Pomaganie innym (jest absorbujące stąd nie ma się czasu na analizę tego co dzieje się wokół)

Obecna sytuacja pod względem psychologicznym jest trudna. Warto pamiętać o zadbaniu o swoje zdrowie psychiczne poprzez odpowiednią długość snu, dietę oraz wysiłek fizyczny. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ styl życia w największym stopniu decyduje o stanie zdrowia (aż w 53 proc.). Brak dbania o właściwy styl życia może wpływać na obniżoną odporność i stanowić podłoże dla wielu chorób, również dla COVID19.

Dr Paweł Wierzbiński był gościem webinaru dla dziennikarzy Psychospołeczne skutki pandemii COVID19, czyli jak na nas wpłynie społeczna izolacja i konieczność pracy zdalnej, organizowanego przez firmę Servier.

[1] General Psychiatry, A nationwidesurvey of psychologicaldistressamongChinesepeople in the COVID19 epidemic:implications and policy recommendations, Feb 2020

Artykuł Psychospołeczne skutki pandemii COVID19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.