Choroby spowodowane zapaleniem naczyń w obrębie górnych dróg oddechowych występują rzadko i zwykle stwarzają znaczne problemy diagnostyczne. Trudności te wynikają nie tylko z rzadkości występowania tego typu przypadków, ale także z olbrzymiej różnorodności objawów i lokalizacji zmian chorobowych.

Pierwsze opisy układowych zapaleń naczyń pochodzą z 170 r. p.n.e., ich autorem jest Claudius Galenus. W 1976 r. A. Kussmaul i R. Maier opisali zespół periarteritis nodosa przebiegający z zajęciem przewodu pokarmowego, nerek, ogólnym osłabieniem i wysoką gorączką. Przedstawiane doniesienia z tamtego okresu prezentują przypadki układowych zapaleń naczyń przebiegających bardzo gwałtownie i kończących się śmiercią po kilku tygodniach od postawienia rozpoznania. Pośmiertne badania histopatologiczne wykazały zmiany zapalne w tętnicach średniego i małego kalibru ze współistnieniem zmian guzowatych wzdłuż przebiegu naczyń. Wśród pierwotnych układowych zapaleń naczyń mających najczęściej pierwsze objawy w obrębie otolaryngologii to ziarniniak Wegenera, zespół Churga-Strauss, zespół Behceta (Behcet?s syndrome), choroba Kawasaki, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (giant cell arteritis). Najczęściej występuje ziarniniak Wegenera.

Ziarniniakowatość Wegenera (ZW)

Choroba ta jest schorzeniem układowym, charakteryzującym się zespołem ziarniniaków w obrębie górnych i dolnych dróg oddechowych oraz ogniskowymi zmianami zapalnymi nerek. Należy jednak pamiętać, że w tej chorobie mogą być zajęte praktycznie wszystkie narządy. W latach 1936-1939 niemiecki patolog Friedrich Wegener przedstawił dokładne opisy swoich obserwacji anatomopatologicznych i klinicznych chorych z zapaleniami naczyń. Opisaną przez siebie jednostkę chorobową nazwał ziarniniakowatością rhinogeniczną.

Dotychczasowe badania wskazują na jednakowo częste występowanie ZW u kobiet i u mężczyzn. Wiek, w którym ujawnia się choroba, jest różny i waha się od 8. do 75. roku życia. Najczęściej chorują osoby rasy kaukaskiej po 40. roku życia. Obserwuje się pewną sezonową zachorowalność na ZW. Więcej zachorowań przypada na w okres zimowy, i im bliżej w kierunku biegunów ziemskich, tym zachorowań jest więcej. W Europie notuje się 40-60 przypadków ZW na 1 mln mieszkańców. Pierwsze objawy choroby występują zwykle w obrębie narządów głowy i szyi i są stwierdzane podczas badania laryngologicznego. Duże ośrodki specjalizujące się w rozpoznaniu i leczeniu ZW stwierdzają pierwsze symptomy choroby podczas badania laryngologicznego u 73 proc., a nawet u 99 proc. chorujących na ZW.

Obraz kliniczny zależy od rozległości procesu chorobowego oraz jego lokalizacji. Ziarniniakowatość Wegenera może rozwijać się jako postać podostra albo przewlekła, może także przebiegać gwałtownie z bardzo szybką progresją zmian chorobowych i w krótkim czasie doprowadzić do zgonu chorego. Zasadniczo wyróżnia się trzy typy przebiegu klinicznego tej choroby. W typie pierwszym, w którym występuje tak zwana ograniczona postać choroby, pacjenci zgłaszają typowe objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, utrzymujące się przez kilka tygodni, z surowiczo-krwistą wydzieliną z nosa oraz bólem nosa, a zwłaszcza jego grzbietu. Dolegliwości te utrzymują się na stałym poziomie lub nawet nasilają się mimo leczenia antybiotykami i innymi lekami przeciwzapalnymi.

Patognomoniczne dla ZW jest także tworzenie się rozległych strupów w jamach nosa i nosogardle, które po usunięciu wyglądają jak odlewy jam nosa. W postaci ograniczonej mogą występować inne dolegliwości, takie jak ogólne osłabienie, wędrujące bóle stawów, nadmierne pocenie się w czasie snu. Występowanie tych objawów świadczy o rozpoczynającym się uogólnionym zapaleniu naczyń.

W typie drugim stan pacjenta jest zdecydowanie gorszy, dołączają się liczne objawy ogólne. Podczas badania u tych chorych stwierdzamy zmiany w górnych drogach oddechowych, podobne do zmian występujących w pierwszym typie, oraz zajęcie innych narządów, najczęściej płuc, z często towarzyszącym krwiopluciem. W badaniach radiologicznych płuc stwierdza się zmiany guzkowate lub pojedynczą zmianę jamistą, czy też kilka zmian tego typu.

W trzecim typie występuje zdecydowanie uogólnione zapalenie naczyń i zajęcie procesem chorobowym licznych narządów, tj. płuc, nerek, a także skóry. Choroba nerek początkowo objawia się krwiomoczem, nieprawidłowym osadem w moczu, aby w konsekwencji doprowadzić do postępującej niewydolności nerek.

Patogeneza ZW

Patogeneza zapalenia naczyń w ziarniniaku Wegenera nie jest ostatecznie ustalona. Prawdopodobnie istnieje kilka mechanizmów doprowadzających do stanu zapalnego naczyń. Wcześniejsze teorie uwzględniały tworzenie się kompleksów immunologicznych i odkładanie się ich w ścianach naczyń krwionośnych przy współudziale amin naczynioaktywnych. Inny odkryty mechanizm doprowadzający do powstania zmian zapalnych powodowany jest obecnością przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych (ANCA). Istnieją jednak przesłanki, że zakażenia górnych dróg oddechowych są czynnikiem uszkadzającym śródbłonek naczyń i inicjującym kaskadę zmian immunologicznych (głównie kompleksów immunologicznych i superantygenów ? SAgs).

Rozpoznanie ZW

Dolegliwości zgłaszane przez chorych mogą być bardzo różne. Zwykle dotyczą tych okolic, które objęte są procesem chorobowym. Należy także zwracać baczną uwagę na wyniki badań dodatkowych. W ZW stwierdzamy u części pacjentów łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, występuje znaczne przyspieszenie odczynu opadania krwinek. Natomiast w stadiach bardziej zaawansowanych nieprawidłowy osad w moczu, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wskazują na objęcie procesem chorobowym nerek. Badania radiologiczne klatki piersiowej wykazują zmiany patologiczne przedstawione wyżej.

Jak wynika z analiz częstości występowania zachorowań na ZW, opracowanych w różnych ośrodkach, średnio w 90 proc. wszystkich przypadków pierwsze dolegliwości i zmiany patologiczne zlokalizowane są w nosie, zatokach obocznych nosa, i nosogardle. Chorzy zgłaszają upośledzenie drożności nosa, stałą wydzielinę surowiczo-krwistą z nosa, upośledzenie węchu, okresowe bóle głowy.

Oglądając jamy nosa, widzimy duże strupienie w jednym lub obu przewodach nosa, a po usunięciu tych strupów pokazuje się żywoczerwona, łatwo krwawiąca, znacznie pogrubiała śluzówka. Można także zauważyć obecność wrzodziejąco-martwiczych ognisk. W przypadkach bardziej zaawansowanych stwierdza się niszczenie struktur chrzęstnych i kostnych w nosie.

Najczęściej spotykaną patologią jest zniszczenie przegrody nosa i różnej wielkości jej perforacje. Zwykle brzegi perforacji są pokryte pogrubiałą, rozpulchnioną śluzówką, sprawiającą wrażenie martwiczego owrzodzenia. Ostatnio przypadki te spotykane są coraz rzadziej, co zapewne wynika ze znacznie szybszego rozpoznania i leczenia ZW. Zmiany te możemy ocenić, wykonując klasyczną rynoskopię przednią, lecz dokładniejszą ocenę możemy uzyskać metodą endoskopową lub fiberoskopową. Natomiast w badaniach radiologicznych uwidacznia się różnego stopnia zaciemnienie jam nosa, zatok obocznych nosa.

We wszystkich przypadkach rynologicznych ZW należy wykonać badania bakteriologiczne i mykologiczne. Bardzo często u chorych z ZW w posiewach z nosa izolowane są grzyby oraz Staphylococcus aureus. Stałe nosicielstwo Staphylococcus aureus stwierdzono u 60-70 proc. chorych z ZW. Obecnie stwierdza się, że oprócz Staphylococcus aureus inne drobnoustroje, takie jak Mycoplasma arthritis, Clostridium, Pseudomonas aeruginosa, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus są źródłem superantygenów. Dlatego też konieczne jest leczenie zakażenia grzybiczego bądź bakteryjnego, poprzedzającego wdrożenie właściwego leczenia.

Kolejnym narządem w obrębie głowy pod względem częstotliwości występowania ZW jest ucho. Według opracowań różnych ośrodków objawy uszne ZW występują u 18-36 proc. chorych. Zwykle po kilku miesiącach trwania objawów ogólnych chorzy zgłaszają dolegliwości uszne. Mogą one być jedno- lub obustronne. Jednak, jak wszystko w tej chorobie, i to także nie jest regułą. Opisywano przypadki, w których dolegliwości uszne, takie jak ból ucha, niedosłuch nagły lub postępujący, zawroty głowy czy obwodowe porażenie nerwu twarzowego rozwijały się w ciągu kilku dni, a przyczyną ich występowania była ZW.

Patomechanizm powodujący odbiorcze uszkodzenie słuchu nie został ostatecznie wyjaśniony. Wydaje się jednak, że toksyny, które powstają podczas procesu zapalnego w uchu środkowym, przenikają do ucha wewnętrznego przez okienko okrągłe i uszkadzają struktury ucha wewnętrznego. Wreszcie proces zapalny naczyń w ZW może dotyczyć naczyń ucha wewnętrznego lub naczyń nerwu VIII.

W badaniach radiologicznych uszu stwierdza się różnego stopnia zacienienie jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. W przypadkach zaawansowanych ZW obserwuje się także destrukcję kostną w obrębie kosteczek słuchowych i ścian kostnych jamy bębenkowej.

Ziarniniakowatość Wegenera w sporadycznych przypadkach może powodować uszkodzenia innych nerwów czaszkowych, głównie n. IX, X i XII.

Dużym problemem klinicznym jest zajęcie przez ZW gardła, krtani, okolicy podgłośniowej i tchawicy. Rozgrywający się w tej okolicy proces chorobowy, oprócz skutków ogólnych ZW, doprowadza zarówno w fazie naciekania, jak i zwłóknienia zmian martwiczo-ziarniniakowych do zwężenia drogi oddechowej. Około połowa chorych ze zmianami zlokalizowanymi w tych okolicach wymaga założenia tracheostomii niezbędnej do zapewnienia odpowiedniej wentylacji pacjenta. Najczęściej pierwszym objawem zajęcia procesem chorobowym krtani jest chrypka i powysiłkowa duszność wdechowo-wydechowa.

Leczenie

Obecnie stosuje się kilka metod leczenia zwężeń dróg oddechowych w przebiegu ZW. W okresie czynnego procesu chorobowego wstrzykuje się glucocortykoid w naciek ziarniniakowaty krtani lub tchawicy z jednoczasowym mechanicznym poszerzeniem zwężenia.

Przystępując do leczenia operacyjnego, trzeba się upewnić, czy chory znajduje się w fazie remisji choroby. Zbyt wczesne wkroczenie z leczeniem chirurgicznym może spowodować zaostrzenie choroby.

Na świecie stosuje się kilka metod usuwania zwężeń, mechaniczne poszerzenie tchawicy, chirurgię laserową, wszczepienie endoprotezy tchawicy.

Stosunkowo rzadko ZW jest stwierdzany w jamie ustnej i gruczołach ślinowych. W jamie ustnej bolesne, przeszkadzające zmiany najczęściej zlokalizowane są na ścianach policzkowych, podniebieniu lub w dnie jamy ustnej. Prezentują się jako nacieki w śluzówce jamy ustnej lub zmiany wrzodziejące, łatwo krwawiące.

Diagnostyka ZW w obrębie górnych dróg oddechowych opiera się na badaniu podmiotowym, badaniach laboratoryjnych (umiarkowana niedokrwistość, wysokie OB, podwyższony poziom kreatyniny, nieprawidłowy osad w moczu). Zmiany guzkowe, a w zaawansowanych przypadkach zmiany jamiste stwierdzane w badaniu radiologicznym płuc wskazują na zajęcie chorobą tego narządu.

Jednak rozstrzygającym badaniem jest badanie histopatologiczne. Wycinki lub bioptaty do tego badania możemy pobierać ze wszystkich wymienionych narządów. Trzeba jednak pamiętać, że ocena histopatologiczna nie jest łatwa, dlatego konieczna jest współpraca z dobrym ośrodkiem histopatologicznym, a materiał wysyłany do tego badania powinien być pobrany z kilku miejsc podejrzanych o rozwój ZW. Badania histopatologiczne pozwalają na ustalenie ostatecznego rozpoznania i monitorowanie efektów leczenia.

Odkrycie i wprowadzenie w 1985 r. do diagnostyki ZW przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA) pozwoliło na wykonanie badań, które wyjaśniły mechanizmy patogenezy ZW. Natomiast oznaczenie poziomu tych wysoko swoistych przeciwciał (c-ANCA) dla ZW pozwala na rozpoznanie choroby, monitorowanie efektów leczenia i ewentualnych nawrotów choroby. Trzeba jednak podkreślić, że ujemny wynik testu c-ANCA nie wyklucza istnienia ZW. Wrażliwość tego testu zależy od rozległości i aktywności procesu chorobowego. U chorych w fazie uogólnionej swoistość testu przekracza 90 proc., ale już w przypadkach ograniczonych tylko do zmian w obrębie górnych dróg oddechowych wynosi zaledwie 65 proc.

Leczenie ZW opiera się głównie na leczeniu farmakologicznym polegającym na podawaniu cyklofosfamidu w dawce 1-4 mg/kg c.c. i prednizonu w dawce 1 mg/kg c.c. W postaciach ograniczonych, mało zaawansowanych, stosowana jest skutecznie kuracja tryimetoprimem z sulfometoksazolem. Skuteczność tej terapii jest tłumaczona tym, że czynnikiem wyzwalającym ZW jest infekcja bakteryjna Staphyloccocus aureus lub innego drobnoustroju.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

tekst dr n. med. Paweł Dobrzyński, lek. Krzysztof Ślączka
Klinika Otolaryngologii CSK MSW w Warszawie, kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Dobrzyński

Artykuł Pierwotne układowe zapalenie naczyń w otolaryngologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Górne drogi oddechowe obejmują jamę nosową, zatoki przynosowe, gardło i krtań. Zakażenia tej części układu oddechowego w 90 proc. przypadków powodowane są przez wirusy.

Zarażenie następuje drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni. Zachorowaniom w okresie jesienno-zimowym sprzyja nagłe oziębienie organizmu, przegrzanie, klimatyzacja, suche powietrze w pomieszczeniach, ale także stres, osłabienie organizmu, niedożywienie czy palenie papierosów. Na zarażenia i powikłania najbardziej narażone są małe dzieci i osoby starsze (po 65. r.ż.), pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krwionośnego, chorzy na cukrzycę oraz kobiety w ciąży.

Przeziębienie

Pojawia się nagle i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Tylko około 1-2 proc. przypadków może prowadzić do zakażeń bakteryjnych w postaci zapalenia zatok czy ucha środkowego. W przebiegu przeziębienia wyróżnia się fazy: naczyniową (obrzękowo-wysiękową), komórkową (obturacji gęstej) i destrukcyjną (ropną). Początkowy okres przeziębienia (3-5 dni) to stan podgorączkowy lub gorączka, zatkany nos, ból głowy, suchy, męczący kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła, obfita wydzielina z nosa, ogólne uczucie rozbicia. W drugiej fazie (2-3 dni) pojawia się w drogach oddechowych gęsty, lepki śluz. Trzeci okres to nadkażenie bakteryjne, z ropną wydzieliną i skokiem gorączki. Przeziębienie trwa zwykle około tygodnia, kaszel może utrzymywać się do 2-3 tygodni.

Grypa

Jest również chorobą wirusową. Okres wylęgania wynosi od 1 do 4 dni. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką gorączką (powyżej 39oC), utrzymującą się 1-2 dni. Towarzyszy jej ogólne uczucie rozbicia, ból głowy, bóle mięśniowe, suchy, męczący kaszel, katar, zatkany nos, chrypka, ból oraz suchość w gardle. Całkowite wyzdrowienie występuje po 1-2 tygodniach.

Szczególnie niebezpieczne są powikłania grypy, występujące głównie u osób starszych oraz u chorych cierpiących na schorzenia przewlekłe. Należą do nich m.in.: zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, opon mózgowych, zespół Reye?a czy zaostrzenie chorób istniejących. W przypadku grypy, obok leczenia objawowego, stosuje się także leczenie przyczynowe ? zanamiwir i oseltamiwir, a w ramach profilaktyki ? coroczne szczepienia.

Zapalenie gardła

Ma najczęściej pochodzenie wirusowe. Cechuje się bólem gardła, uczuciem suchości i pieczenia oraz trudnościami w połykaniu. Często pojawia się gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów. W tym przypadku stosuje się głównie leczenie objawowe. Jeżeli jednak wyżej wymienionym objawom towarzyszą powiększone migdałki z ropnymi czopami czy nalotem, podłoże choroby może być bakteryjne.

Zapalenie zatok

Objawia się bólem oraz uczuciem naporu i nabrzmienia twarzy (okolice nasady nosa i czoła), niedrożnością jam nosa, wydzieliną ropną, która spływa do gardła, zaburzeniami węchu i gorączką. Dodatkowo mogą się także pojawić: ból ucha, zębów, kaszel, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zmęczenie. Jeśli zapalenie jest pochodzenia wirusowego, podanie leków na poszczególne objawy (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, mukolityków, obkurczających naczynia krwionośne) przynosi zdecydowaną ulgę.

Leki przeciwgorączkowe

W zakresie leczenie objawowego infekcji górnych dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwkaszlowe, wykrztuśne, preparaty zmniejszające katar i ból gardła. Do najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych należą paracetamol, który działa też przeciwbólowo oraz ibuprofen i kwas acetylosalicylowy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Najbezpieczniejszy jest paracetamol, dlatego stosuje się go u niemowląt i osób starszych, wrzodowców, astmatyków, osób z chorobami nerek, przy biegunce, ospie wietrznej i u kobiet w ciąży. Może wprawdzie wywierać działanie hepatotoksyczne, ale tylko po przekroczeniu dawki 4 g na dobę oraz u alkoholików i osób, które się głodzą. Liczne badania sugerują dawkę jednorazową 1 g. Paracetamol można stosować przez okres nawet miesiąca, ale jeśli po trzech dniach podawania gorączka nie mija, najlepiej skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, że lek, mimo bezpieczeństwa, można łatwo przedawkować, szczególnie, że występuje w wielu preparatach złożonych oraz w prostych pod różnymi nazwami.

Ibuprofen natomiast jest lekiem najmniej gastrotoksycznym spośród wszystkich NLPZ. Skuteczność w łagodzeniu bólu obu preparatów jest porównywalna. Ibuprofen jest wprawdzie skuteczniejszy w zbijaniu gorączki, ale paracetamol można stosować dłużej. Warto wspomnieć, że oba leki wykazują synergizm i można je stosować naprzemiennie (paracetamol co 4 godz., ibuprofen co 6-8 godz.) lub łącznie.

Kwas acetylosalicylowy, ze względu na liczne działania niepożądane, powinien być stosowany rzadziej. Nie należy go stosować u dzieci poniżej 12. roku życia ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Reye?a.

Kaszel

Preparaty przeciwkaszlowe, zawierające dekstrometorfan, butamirat czy kodeinę podaje się tylko w przypadku nieproduktywnego, męczącego kaszlu, który w poważny sposób utrudnia zasypianie, spożywanie posiłków czy normalne funkcjonowanie. Pacjenci często kupują preparaty z kodeiną, jednak ze względu na możliwe uzależnienie oraz powodowanie uciążliwych zaparć, stosowanie kodeiny powinno ograniczyć się tylko do przypadków silnego bólu, w połączeniu z paracetamolem. Preparaty przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko do momentu pojawienia się wydzieliny. Stosowanie ich przy mokrym kaszlu może powodować zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i niebezpieczeństwo nadkażeń bakteryjnych, co w konsekwencji może prowadzić np. do zapalenia płuc. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy silny odruch kaszlowy zakłóca sen (np. wieczorem, przed udaniem się na spoczynek). Wówczas dopuszczalne jest podanie dawki leku przeciwkaszlowego.

Mokry kaszel natomiast leczy się objawowo preparatami wykrztuśnymi, które zwiększają ilość płynnej wydzieliny (saponiny, jodek potasu, gwajafenezyna, sulfogwajakol, olejki eteryczne) lub mukolitycznymi, które upłynniają wydzielinę (bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina). Podstawą skutecznego działania tych leków jest właściwe nawodnienie organizmu pacjenta oraz nawilżenie pomieszczeń. Leków tych nie powinno się przyjmować po godzinie 16.

Katar

W objawowym leczeniu kataru pacjenci najczęściej stosują preparaty o działaniu miejscowym, zawierające sympatykomimetyki (ksylometazolina, oksymetazolina, nafazolina). Związki te występują pod postacią kropli, żeli i aerozoli do nosa. Nie powinno się stosować tych leków dłużej niż około 5 dni ze względu na możliwy efekt z odbicia (nabrzmienie śluzówek, uczucie zatkanego nosa, wydzielina, stan zapalny), który może prowadzić wręcz do uzależnienia od tego typu preparatów. Wskazane są preparaty soli fizjologicznej lub soli morskiej. Wykazują one działanie oczyszczające i nawilżające drogi oddechowe.

Pacjenci chętnie sięgają również po preparaty doustne z pseudoefedryną czy fenylefryną. Jednak ze względu na możliwe działania niepożądane nie należy ich stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, jaskrę, choroby serca czy przerost gruczołu krokowego.

Ból gardła

Złagodzą go preparaty do ssania, płukanki oraz aerozole o działaniu antyseptycznym, znieczulającym i przeciwzapalnym. Warto zadbać o właściwe nawilżenie śluzówek poprzez ssanie tabletek ziołowych (np. szałwiowych). Należy unikać alkoholu, ostrych potraw i palenia papierosów. Do płukania warto przygotować roztwór wody z solą (pół łyżki na szklankę ciepłej wody). Jeśli ból gardła jest silny można zastosować doustne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Pacjentowi można zaproponować preparaty złożone. Należy je jednak dobrać w taki sposób, by pacjent nie stosował leku ze składnikiem, który działa przeciw objawowi, który u chorego nie występuje.

Artykuł Infekcje górnych dróg oddechowych. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.