Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy rzeczywiście jest szansa na pierwszy polski innowacyjny lek? Szczepionkę, która zatrzyma rozwój cukrzycy typu 1?

Tak, jak na razie nasze wyniki są bardzo obiecujące. Będziemy się starać, by nasza terapia została zarejestrowana przez Europejską Agencję Leków. Byłby to pierwszy polski lek innowacyjny, oryginalny.

Na czym polega nowatorstwo szczepionki, która zatrzyma rozwój cukrzycy typu 1?

Cukrzyca typu 1 to choroba autoimmunologiczna, która rozwija się w wyniku zniszczenia przez własny układ odpornościowy pacjenta komórek beta trzustki produkujących insulinę. Znaczny niedobór insuliny prowadzi do rozwoju objawów klinicznych cukrzycy typu 1. Terapia wykorzystuje własne komórki pacjenta do przeciwdziałania temu procesowi. Izoluje się z krwi chorego tzw. limfocyty regulatorowe (Tregs), które potrafią zatrzymać proces niszczenia komórek produkujących insulinę przez układ odpornościowy. Komórki te namnaża się w laboratorium kierowanym przez prof. dr. hab. med. Piotra Trzonkowskiego we współpracy z dr hab. Natalią Marek-Trzonkowską i w dużych ilościach podaje się je zwrotnie pacjentowi. Gdańscy naukowcy jako pierwsi opracowali protokół izolacji i produkcji komórek regulatorowych do celów terapii klinicznej i jako pierwsi na świecie zastosowali je w leczeniu człowieka.

W przeciwieństwie do standardowo stosowanych leków immunosupresyjnych, komórki Tregs nie osłabiają ogólnej odporności pacjenta, a u chorych, którzy je otrzymali, nie obserwuje się istotnych działań niepożądanych.

Jak powstaje szczepionka Treg?

Z pobieranej od dziecka 250 ml krwi izoluje się limfocyty T-regulatorowe. Następnie są one hodowane i namnażane z tysiąca do miliardów w specjalnym, tzw. czystym laboratorium w ciągu 10-14 dni. Po tym czasie są zwrotnie podawane pacjentowi w formie kroplówki. Trwa to około 20 minut.

Wystarczy jednokrotne podanie komórek?

Początkowo namnożone limfocyty podawaliśmy w jednorazowej dawce, co pozwoliło u pacjentów wydłużyć okres remisji do 12-15 miesięcy (średnio remisja choroby trwa 4-6 miesięcy). Wprowadzenie drugiej dawki komórek i podanie jej u połowy pacjentów zakwalifikowanych do terapii po 6-9 miesiącach od pierwszej dawki przyniosło poprawę wydzielania własnej insuliny mierzonej w testach biochemicznych stymulacyjnych, co przełożyło się na zmniejszenie dawki insuliny lub utrzymanie nadal remisji choroby nawet powyżej dwóch lat. Obecnie w ramach realizacji grantu STRATEGMED drugą dawkę limfocytów T-regulatorowych podajemy juz po trzech miesiącach od pierwszej w celu niedopuszczenia do niszczenia komórek beta trzustki przez wznowienie procesu autoimmunologicznego.

Jakie są efekty stosowania terapii?

Prace nad szczepionką hamującą cukrzycę typu 1 z wykorzystaniem limfocytów T-regulatorowych trwają już siedem lat. Efekty naszego działania mierzymy przy pomocy różnych parametrów biochemicznych i immunologicznych. Jednym z nich jest poziom C-peptydu, który jest fragmentem insuliny. Jeśli dziecko jest zdrowe, poziom C-peptydu wynosi powyżej 1 ng/ml: wiemy wtedy, że komórki beta trzustki wydzielają prawidłową ilość insuliny. Gdy dziecko zachoruje na cukrzycę, ten poziom spada. Jeśli spadnie poniżej 0,5 ng/ml, świadczy to o tym, że dziecko praktycznie już nie produkuje własnej insuliny. Jeszcze dokładniejszym badaniem jest zmierzenie poziomu C-peptydu po stymulacji np. glukagonem.

Po 1-2 latach od podania szczepionki zmierzyliśmy u naszych pacjentów poziom C-peptydu na czczo i po stymulacji. Okazuje się, że nasi pacjenci nadal wydzielają insulinę. Osoby, które otrzymały szczepionkę Treg, miały wyższy poziom C-peptydu zarówno na czczo, jak po stymulacji niż grupa pacjentów, która nie była poddana tej terapii.

Już w tej chwili możemy powiedzieć, że wydłużyliśmy okres remisji choroby, czyli czas, gdy pacjent wydziela własną insulinę. Oczywiście, nie wydziela on jej w takich ilościach, co osoba zdrowa.

Terapię zastosowaliśmy u dzieci z już rozpoznaną cukrzycą, a objawy kliniczne choroby pojawiają się, gdy jest zniszczonych ponad 90 proc. komórek beta trzustki. Tak więc możemy chronić jedynie te pozostałe 10 proc. komórek. Jeśli nie podejmujemy żadnej terapii, okres wydzielania insuliny przez te komórki trwa najczęściej 4-6 miesięcy. Po tym czasie komórki beta trzustki są niszczone przez trwający proces autoimmunologiczny.

To znaczy, że tą terapią nie wyleczy się cukrzycy?

Nasza terapia nie regeneruje i nie odnawia komórek beta trzustki, które już zostały zniszczone. Chroni tylko te, które jeszcze pozostały. Tak więc najwięcej na naszej terapii mogą skorzystać osoby, u których cukrzyca została jak najwcześniej rozpoznana i jest włączona w pierwszych trzech miesiącach od diagnozy.

Najlepiej byłoby poddać terapii limfocytami T-regulatorowymi pacjentów będących w trakcie prediabetes, czyli w stanie przedcukrzycowym.

Odkąd ukazały się medialne doniesienia na temat naszej terapii, rodzice dzieci chorych na cukrzycę przysyłają mnóstwo maili. Niestety, wiele dzieci choruje już 5-6 lat. U nich już nie uzyskamy efektu poprzez zastosowanie terapii limfocytami Tregs. Jednak to, że w tej chwili mamy taką terapię, wiele zmienia. Wcześniej zdarzało się, że rodzic chorujący na cukrzycę prosił o zbadanie dziecka z grupy ryzyka (np. brat bliźniak był chory na cukrzycę typu 1). Okazywało się, że ono jeszcze nie jest chore, ale poziom C-peptydu już był obniżony, a poziom przeciwciał przeciwwyspowych ? bardzo wysoki. Nic jednak nie mogliśmy zrobić, na naszych oczach rozwijała się cukrzyca. Nikt na świecie nie potrafił zatrzymać tego procesu. Teraz będzie już można to zrobić.

Przewagą naszej szczepionki nad innymi terapiami immunosupresyjnymi jest to, że nasze leczenie nie zmniejsza odporności organizmu i nie uszkadza innych narządów. Nie obserwujemy na obecnym etapie badań żadnych działań niepożądanych.

Ile dzieci już poddaliście terapii?

W sumie 33. Terapię limfocytami T regulatorowymi stosujemy u 2 dzieci miesięcznie.

Czy długi czas oczekiwania na terapię powoduje, że dziecko może stracić szansę na leczenie?

Niestety, tak. Już wcześniej miałam ten niesamowity dyskomfort, że musieliśmy wybierać dzieci do terapii. Teraz jest większy problem, ponieważ zgłasza się do nas jeszcze więcej rodziców z prośbą o pomoc. Duża część dzieci jak najbardziej kwalifikuje się do terapii. Niestety, dopóki nie rozbudujemy laboratorium i części klinicznej, nie będziemy w stanie im pomóc. Dlatego powstała spółka POLTREG, stworzona z udziałem uczelni, twórców i biznesu ? do komercjalizacji technologii. Jest to forma szybkiego przeniesienia wyników badań do rutynowego leczenia ? zabieg stosowany od wielu lat na zachodnich uniwersytetach, który udało się wprowadzić w Polsce przy okazji zmian w szkolnictwie wyższym w ostatnich latach. Dzięki temu uczelnia, która nie dysponuje wystarczająco dużymi pieniędzmi na tego typu aktywności, może przenosić dokonania twórców do gospodarki. Spółka pomaga nam zdobywać środki na rozwój terapii i jej rejestrację w Europejskiej Agencji Leków. Mamy ogromne wsparcie ze strony uczelni, szpitala, Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Infrastruktury, udało się pozyskać 7 mln zł na rozbudowę linii produkcyjnej i zakup sprzętu. Ale to wciąż za mało, fundusze są potrzebne nie tylko na produkcję tego leku, ale również na jego dalszy rozwój i rejestrację w Europejskiej Agencji Leków.

Rocznie w Polsce jest około 1200 nowych zachorowań na cukrzycę typu 1. Połowa z nich jak najbardziej mogłaby zakwalifikować się do tej terapii.

Połowa? Czemu nie wszystkie?

Być może nawet wszystkie, gdyby cukrzyca była rzeczywiście szybko rozpoznana i gdyby nie pewne względy natury technicznej. Niestety, cukrzyca wciąż jeszcze jest rozpoznawana zbyt późno. Zdarza się, że trafiają do nas dzieci w stanie kwasicy metabolicznej albo w śpiączce. Gdy badamy u nich pozom C-peptydu, to wynosi on już poniżej 0,3 ng/ml. A to oznacza, że już prawie wszystkie komórki beta trzustki są zniszczone przez proces autoimmunologiczny i jest już za późno na naszą terapię. Jednak świadomość lekarzy pierwszego kontaktu i rodziców rośnie, tak więc być może rzeczywiście w niedalekiej przyszłości cukrzyca będzie rozpoznawana we wcześniejszej fazie rozwoju.

Dlaczego terapia jest dedykowana dzieciom powyżej 30 kg? Młodsze nie mogą jej dostać?

Na przeszkodzie stoją względy techniczne. Po pierwsze, trzeba pobrać 250 ml krwi, a to dużo dla małego dziecka. Po drugie, nie ma zestawów do pobierania krwi u tak małych dzieci. Grubość igły jest większa od średnicy żyły. Mamy jednak nadzieję, że gdy pojawi się większe zapotrzebowanie na naszą terapię, firmy medyczne zaczną takie zestawy produkować. Nic nie stoi na przeszkodzie, by młodsze dzieci dostawały szczepionkę: im dziecko młodsze, tym szybciej limfocyty T-regulatorowe się namnażają. Dr hab. Natalia Marek-Trzonkowska i prof. dr hab. med. Piotr Trzonkowski obiecują, że wkrótce z mniejszej ilości krwi będą mogli uzyskać odpowiednią liczbę limfocytów T-regulatorowych do uzyskania efektu terapeutycznego.

U większości dzieci po terapii można zmniejszyć ilość podawanej insuliny, ale nadal trzeba ją podawać. Dlaczego w takim razie tak ważna jest ta szczepionka?

Pierwsze lata choroby są bardzo ważne, ponieważ decydują one o przyszłości dziecka w zakresie rozwoju późnych powikłań naczyniowych. Jest tzw. pamięć metaboliczna: jeśli u dziecka poziom glikemii często będzie powyżej normy, to jest to czynnik ryzyka późniejszych powikłań cukrzycy. Nawet krótkotrwałe hiperglikemie poposiłkowe, trudno uchwytne przy pomocy dostępnych urządzeń, glukometrów dokonujących pomiarów glikemii, zapoczątkowują rozwój procesów zapalnych w drobnych naczyniach włosowatych, zapamiętanych i odtwarzanych w następnych latach trwania cukrzycy. Nawet jeśli pacjent po kilku latach będzie już dobrze kontrolował cukrzycę, to i tak mogą rozwinąć się powikłania, właśnie dlatego, że w okresie dzieciństwa cukrzyca była źle wyrównana metabolicznie. Bardzo ważny jest ten pierwszy okres choroby, a niestety cukrzycę trudno jest wyrównać, nawet przy pomocy dostępnych osobistych pomp insulinowych.

Okres remisji, jaki osiągamy dzięki szczepionce, jest bardzo ważny, ponieważ komórki beta trzustki nadal pracują, chory wydziela insulinę, która wystarcza na nawet krótkotrwałe poposiłkowe podwyższone poziomy cukru. Dzięki temu można zapobiec w pierwszych latach choroby incydentom hipo- i hiperglikemii, a w przyszłości poważnym powikłaniom cukrzycy, które dotykają oczu, nerek, serca. Jeśli u dziecka udaje się zatrzymać rozwój cukrzycy i wydłużenie jej remisji na kilka lat, to wielki sukces.

Dlaczego coraz więcej jest zachorowań na cukrzycę u małych dzieci?

Prowadzimy badania epidemiologiczne w trzech ośrodkach: katowickim, łódzkim, gdańskim: okazuje się, że w ciągu ostatnich 25 lat aż czterokrotnie wzrosła zapadalność na cukrzycę typu 1 u dzieci. Trzy lata temu na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazano Polskę jako kraj o najwyższej zapadalności na cukrzycę typu 1 w Europie. Szacuje się, że obecnie w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 17 tysięcy dzieci i młodzieży. Najwyższy wzrost współczynnika zapadalności na cukrzycę typu 1 obserwuje się w grupie dzieci najmłodszych; 0-4 i 5-9 lat. Według EURODIAB do 2020 roku nastąpi podwojenie liczby nowych przypadków cukrzycy u dzieci do 5. roku życia, a w grupie dzieci do 14. roku życia liczba ta może wzrosnąć do 70 proc.

Możemy tylko przypuszczać, że przyczyną jest skok cywilizacyjny. Staliśmy się krajem coraz bardziej cywilizowanym, zniknęły choroby bakteryjne, zakaźne, natomiast coraz więcej jest chorób o podłożu autoimmunologicznym, jak cukrzyca, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

Szczepionka Treg może też pomóc w innych chorobach autoimmunologicznych?

Tak. Nasza terapia ma zastosowanie nie tylko w cukrzycy, ale i innych chorobach autoimmunologicznych. Osoby chore na cukrzycę typu 1 często zapadają też na inne choroby autoimmunologiczne, jak zapalenie tarczycy, celiakia.

Mogliście sprzedać opracowaną szczepionkę zagranicznej firmie?

Nie chcemy tego robić. Zawsze tak było: naukowcy opracowali jakąś nową metodę i z powodu braku możliwości jej dalszego rozwoju, sprzedawano ją firmom zagranicznym. Chcemy, aby ta metoda leczenia cukrzycy typu 1 była realizowana i wdrożona w Polsce, aby nasi pacjenci nie musieli wyjeżdżać za granicę i płacić razy razy więcej za terapię. Dedykujemy ten lek przede wszystkim naszym, polskim pacjentom, a w dalszej kolejności pacjentom z zagranicy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Treg szansą na pierwszy polski oryginalny lek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.