DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI, FESC
KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI
UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ ? CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW

Dwa lata temu w Paryżu, podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European  Society  of  Cardiology),  zostały  ogłoszone nowe wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii opracowane we współpracy z Europejskim Towarzystwem Miażdżycowym (EAS, European Atherosclerosis Society). Poniżej przedstawiono subiektywny wybór 7 najważniejszych założeń i zmian obowiązujących do dnia dzisiejszego, które wówczas znalazły się w tym dokumencie.

FAKT PIERWSZY.

NOWE KRYTERIA OCENY RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO

Wytyczne ESC/EAS 2019 utrzymały podział na cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. W tabeli 1. przedstawiono nowe przyporządkowanie stanów klinicznych do poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

FAKT DRUGI.

WYŻSZA REKOMENDACJA DLA ANALIZY STĘŻENIA APOLIPOPROTEINY B

Aktualne wytyczne podkreślają, że w lipidogramie nadal obowiązkowo powinny się znaleźć wartości: cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, HDL, triglicerydów oraz wyliczonego cholesterolu frakcji nie -HDL. Jednak po raz pierwszy taką samą klasę zaleceń (I C) uzyskało oznaczenie ApoB, które powinno być wykorzystywane do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie u osób z wysokim stężeniem triglicerydów, cukrzycą, otyłością, zespołem metabolicznym lub bardzo niskim stężeniem cholesterolu LDL. Normy dla ApoB przedstawiono w tabeli 2.

FAKT TRZECI.

ZWIĘKSZONE ZNACZENIE NIEINWAZYJNYCH TECHNIK OBRAZOWYCH

Po raz pierwszy podkreślono istotne znaczenie nieinwazyjnych technik obrazowych, takich jak tomografia komputerowa bez kontrastu oraz badanie ultrasonograficzne w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazanie nasilonego zwapnienia w tętnicach wieńcowych czy też blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych i/lub udowych jest ściśle związane z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wytyczne zalecają rozważenie zastosowania wyżej wymienionych metod u chorych bezobjawowych z niskim i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu pełniejszej jego oceny. Stwierdzenie bowiem zmian miażdżycowych w tętnicach reklasyfikuje chorego do grupy wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego. Metody te mogą być ponadto przydatne do podjęcia decyzji klinicznej o wyłączeniu lub odroczeniu leczenia hipolipemizującego szczególnie u młodszych i bezobjawowych chorych.

FAKT CZWARTY.

ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU LDL

Jedną z głównych zmian w wytycznych ESC/EAS 2019 w porównaniu z dokumentem z 2016 roku jest obniżenie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL (pierwszorzędowy cel terapii) w zależności od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem zgodnie z zasadą ?im niżej, tym lepiej? lepszym rokowaniem odznaczają się pacjenci z osiągniętymi niższymi stężeniami cholesterolu LDL. W chwili obecnej u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy spełnić de facto dwa kryteria: obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej, przy jednoczesnym osiąganiu cholesterolu LDL < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). W grupie pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy również obniżyć stężenie cholesterolu LDL o co najmniej 50 proc. wartości wyjściowej oraz osiągnąć docelowy cholesterol LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).

U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), a z niskim ryzykiem < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l). W dokumencie wyodrębniono również grupę pacjentów, u których można rozważyć obniżenie stężenia cholesterolu LDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l). Zaliczono do niej chorych, u których wystąpił drugi incydent sercowo-naczyniowy w przebiegu miażdżycy (niekoniecznie tego samego typu) w ciągu 2 lat od pierwszego. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

FAKT PIĄTY.

ZMIANA DOCELOWYCH WARTOŚCI CHOLESTEROLU NIE-HDL

Ponieważ zmianie uległy docelowe wartości cholesterolu LDL, zmodyfikowano również docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL (matematyczny wynik odejmowania stężenia cholesterolu frakcji HDL od stężenia cholesterolu całkowitego), który jednocześnie nadal pozostał drugorzędowym celem terapii. Zalecane wartości docelowe stężenia cholesterolu nie-HDL w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 2.

FAKT SZÓSTY.

NOWY ALGORYTM POSTĘPOWANIA FARMAKOLOGICZNEGO

Podstawę leczenia zaburzeń gospodarki lipidowej stanowią statyny. Stosowanie statyn o umiarkowanej sile działania umożliwia średnie obniżenie stężenia cholesterolu jedynie o ok. 30 proc. Natomiast wykorzystanie silnie działających statyn (atorwastatyna, rosuwastatyna) w wysokich dawkach prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o ok. 50 proc. i osiągnięcia jego docelowych wartości w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego. Osiągnięcie zalecanych przez wytyczne wartości docelowego stężenia cholesterolu LDL zależy od jego stężenia wyjściowego. Im jest ono wyższe, tym leczenie powinno być bardziej intensywne. Dlatego też wielu pacjentów, szczególnie z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, wymaga dodatkowego leczenia w celu osiągnięcia docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL. Wytyczne ESC/EAS zalecają w takim przypadku dołączenie ezetimibu do statyny. Połączenie silnie działającej statyny z ezetimibem umożliwia obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 65 proc. Tego rodzaju terapia pozwala na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL u większości pacjentów.

W przypadku osób nietolerujących statyn, pomimo próby zamiany na inny preparat, należy rozważyć zastąpienie statyny ezetimibem. W nowych wytycznych podkreśla się również rolę nowych leków obniżających stężenie cholesterolu ?  inhibitorów PCSK9. Autorzy dokumentu zalecają dołączenie ich do terapii chorych, którzy nie osiągnęli docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL, pomimo stosowania statyny w maksymalnie tolerowanej dawce w połączeniu z ezetimibem. Chodzi o prewencję wtórną u chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz o pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (z chorobą niedokrwienną serca na podłożu miażdżycy lub innym istotnym czynnikiem ryzyka). Połączenie silnie działającej statyny z inhibitorem PCSK9 pozwala na obniżenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 75 proc., natomiast terapia trójlekowa? silna statyna + ezetimib + inhibitor PCSK9 ? o ok. 85 proc.

FAKT SIÓDMY.

NOWY SCHEMAT POSTĘPOWANIA W HIPERTRIGLICERYDEMII

U chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) zaleca się rozpoczęcie leczenia statyną. U osób, u których stężenie triglicerydów jest w zakresie 135-499 mg/ dl (1,5-5,6 mmol/l) ? pomimo leczenia statyną ? należy rozważyć zastosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 (EPA ? kwas eikozapentaenowy) 2 x 2 g/dobę. Podkreślono również miejsce fibratów. U chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z osiągniętym docelowym stężeniem cholesterolu LDL, ale ze stężeniem triglicerydów > 200 mg/dl (2,3 mmol/l) można rozważyć zastosowanie fenofibratu lub bezafibratu w skojarzeniu ze statyną.

Na podstawie: Mach F, Baigent C, Catapano AL., et al.: ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.

DR HAB. N. MED. MARCIN BARYLSKI

ARTYKUŁ POWSTAŁ WE WSPÓŁPRACY Z FIRMĄ ADAMED

Artykuł Dwa lata od wytycznych ESC/EAS 2019 dotyczących postępowania w dyslipidemii, czyli 7 faktów ważnych z perspektywy lekarza praktyka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

WYTYCZNE ESC/PTK NA KONGRESIE PTK W KATOWICACH

Wiele sesji na kongresie PTK w Katowicach będzie poświęconych wytycznym ESC/PTK. Komisja Wytycznych i Szkolenia PTK zaproponowała dwie tradycyjne sesje specjalne: Najnowsze wytyczne ESC/PTK 2019 ? czwartek 26.09.2019 godz. 12.15-13.45 sala Zabrze i Nowe wytyczne ESC/PTK 2018 ? realizacja w polskich warunkach ? piątek 27.09.2019 godz. 9.00-10.30 sala Zabrze. Najnowsze wytyczne ESC 2019 zostały ogłoszone na Kongresie ESC, który niedawno odbył się w Paryżu. Przedstawiono pięć nowych wytycznych:

• wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych,
• wytyczne ESC/ERS dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej,
• wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach,
• wytyczne ESC/EASD dotyczące cukrzycy, stanów przedcukrzycowych i chorób sercowo-naczyniowych,
• wytyczne ESC/AEPC dotyczące postępowania w częstoskurczach nadkomorowych.

Wytyczne wzbudziły duże zainteresowanie na Kongresie ESC w Paryżu. Były wszechstronnie dyskutowane w wielu sesjach z udziałem autorów. Warto dodać, że wśród członków grup roboczych przygotowujących wytyczne byli: prof. Piotr Suwalski (częstoskurcze nadkomorowe), prof. Piotr Pruszczyk i prof. Adam Torbicki (ostra zatorowość płucna). Recenzentem wytycznych z ramienia ESC był: prof. Adam Witkowski (przewlekle zespoły wieńcowe); recenzentami z ramienia PTK: prof. Oskar Kowalski, prof. Piotr Jankowski, prof. Marianna Janion, prof. Bożena Sobkowicz i prof. Piotr Lipiec. Najnowsze wytyczne przedstawią w Katowicach recenzenci z ramienia PTK, a sesję poprowadzą prof. Michał Tendera i prof. Adam Torbicki. Wytyczne ESC zostały wydane w European Heart Journal, są dostępne na stronie www.escardio/guidelines. Na Kongresie PTK na stoisku ESC można będzie otrzymać angielskojęzyczne wytyczne kieszonkowe. Dostępne są także skrócone wersje wytycznych w postaci algorytmów postępowania na urządzenia mobilne. Wkrótce powstaną polskie wersje wytycznych. Pełne wytyczne zostaną wydrukowane w ?Kardiologii Polskiej?, wersje elektroniczne będą dostępne na stronie www.ptkardio.pl. Wytyczne kieszonkowe w wersji polskiej będą udostępniane na konferencjach i Kongresie PTK, a także jako aplikacja na urządzenia mobilne (nowość!). Wytyczne ESC/PTK z 2019 roku będą przedstawiane na kongresie w wielu sesjach (zaznaczonych w programie ?Wytyczne?). Specjalna sesja będzie poświęcona realizacji wytycznych w polskich warunkach. W czasie tej sesji oraz na stoisku PTK będą dostępne polskie wersje wytycznych kieszonkowych. Mam nadzieję, że sesje poświęcone wytycznym wzbudzą Państwa zainteresowanie, a także przyczynią się do ich szerokiego stosowania w codziennej praktyce.

WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA W DYSLIPIDEMII

Hipercholesterolemia jest najczęstszą chorobą układu krążenia w Polsce. Według wyników badań epidemiologicznych schorzenie to stwierdza się u 61 proc. dorosłych Polaków, a właściwą kontrolę choroby stwierdza się jedynie u 6 proc. osób z hipercholesterolemią. Także u osób o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym leczenie często nie jest wystarczająco skuteczne. Np. wieloośrodkowe badanie POLASPIRE (włączano pacjentów po hospitalizacji z powodu OZW lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego) wskazuje, że ponad 60 proc. pacjentów w Polsce nie osiąga docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL. Z tym większym zainteresowaniem spotykają się nowe wytyczne, w których wprowadzono wiele modyfikacji. Przyczyną zmian była publikacja nowych analiz, wskazujących m.in. na istotne korzyści wynikające z farmakoterapii hipercholesterolemii u osób w wieku podeszłym (>75. r.ż.),
?agresywnego? leczenia hipolipemizującego, skuteczności nowych leków hipolipemizujących (inh. białka PCSK-9) oraz szerokiego stosowania skojarzonego leczenia dyslipidemii. Najważniejszą zmianą jest obniżenie docelowego stężenia cholesterolu LDL:

• ryzyko małe: <3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
• ryzyko umiarkowane: <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
• ryzyko duże: obniżenie o min. 50 proc. w porównaniu z wartością wyjściową i <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
• ryzyko bardzo duże: obniżenie o min. 50 proc. w porównaniu z wartością wyjściową <1,4 mmol/l (<40 mg/dl), a u wybranych chorych <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).

CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY

Wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym (SVT), które powstały pod przewodnictwem prof. Josepa Brugady, przy polskim udziale prof. Piotra Suwalskiego, są pierwszym od wielu lat stanowiskiem Towarzystwa poświęconym tego rodzaju zaburzeniom rytmu. Wytyczne te dotyczą arytmii przedsionkowych oraz przedsionkowo-komorowych, natomiast nie obejmują migotania przedsionków. Kluczowe punkty stanowiska określili sami autorzy w końcowym akapicie dokumentu. Do najważniejszych należy zaliczyć następujące:

• Zastosowanie manewru wazowagalnego i adenozyny jest postępowaniem z wyboru w ostrej terapii SVT. Może to dostarczyć ważnych informacji diagnostycznych.
• W określonych wskazaniach (np. nieadekwatny częstoskurcz przedsionkowy) można rozważyć zastosowanie iwabradyny razem z beta-adrenolitykiem.
• We wszystkich nawracających, ogniskowych zaburzeniach rytmu ablacja powinna być proponowana jako pierwszy wybór.
• Nie należy stosować sotalolu u pacjentów z SVT.
• Nie należy stosować amiodaronu u chorych z migotaniem przedsionków i cechami preekscytacji.
• Ocena inwazyjna za pomocą EPS jest zalecana u pacjentów z bezobjawowym zespołem preekscytacji, którzy wykonują zawody wysokiego ryzyka lub są sportowcami wyczynowymi.
• Jeśli to możliwe, należy unikać wszystkich leków antyarytmicznych w pierwszym trymestrze ciąży. Jeśli jest to konieczne należy rozważyć zastosowanie selektywnych beta-1-adrenolityków (z wyjątkiem atenololu), werapamilu oraz flekainidu lub propafenonu u pacjentek bez strukturalnej bądź niedokrwiennej choroby serca.

CUKRZYCA, STAN PRZECIWCUKRZYCOWY I CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWE ? NOWE WYTYCZNE ESC/PTK 2019

Wiele sesji na kongresie PTK w W ciągu najbliższych dwóch dekad liczba chorych z cukrzycą (DM) wzrośnie o prawie 50 proc. Przewidywalna długość życia u tych chorych jest znacznie niższa niż w populacji bez zaburzeń kardiometabolicznych. DM zwiększa dwukrotnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV) niezależnie od innych czynników ryzyka, w większym stopniu u kobiet. Ryzyko jest zależne od czasu trwania choroby i obecności powikłań mikronaczyniowych. W DM typu 1 wczesny początek choroby skutkuje skróceniem życia o 17,7 lat u kobiet i o 14 lat u mężczyzn. W DM typu 2 kontrola glikemii i powikłania nerkowe są największymi determinantami powikłań CV. Z tego powodu, co wyraźnie podkreśla się w obecnie publikowanych wytycznych, konieczne jest intensywne leczenie czynników ryzyka w obydwu typach cukrzycy. Kluczowym zagadnieniem nowych wytycznych jest wprowadzenie nowej klasyfikacji ryzyka CV w DM. Młodzi pacjenci z czasem trwania DM <10 lat mają umiarkowane ryzyko CV. Pacjenci z DM?10 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość), ale bez uszkodzeń narządowych, mają wysokie ryzyko. Do kategorii bardzo wysokiego ryzyka zaliczamy chorych z DM i IHD lub uszkodzeniem narządowym (proteinuria, przewlekła choroba nerek, przerost lewej komory, retinopatia) lub z co najmniej trzema czynnikami ryzyka lub DM t.1 o wczesnym początku trwającą co najmniej 20 lat. Stosowanie tego podziału pozwoli na większą indywidualizację postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, co powinno przełożyć się na poprawę rokowania. Od czasu opublikowanych w 2013 r. poprzednich wytycznych dokonał się wielki postęp w leczeniu chorych na DM. Nowe wytyczne uwzględniają niespotykaną dotychczas liczbę badań nowych leków przeciwcukrzycowych ukierunkowanych na ocenę ryzyka CV. Zgodnie z przyjętą konwencją (?od 2008 r. wszystkie nowe leki hipoglikemizujące, aby uzyskać rejestrację, muszą przejść badania potwierdzające ich bezpieczeństwo CV?) oferują one większą wartość dowodową niż wieloletnie doświadczenie i badania obserwacyjne z lekami starszej generacji. Udokumentowano, że flozyny ? inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) i agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 istotnie zmniejszają ryzyko zdarzeń CV u chorych z DM t.2. Te dane zmieniły algorytm leczenia chorych z DM t.2 i miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową oraz wysokim/bardzo wysokim ryzykiem CV. U tych chorych lekiem pierwszego wyboru powinny być inhibitory SGLT-2 lub agoniści GLP-1. Leczenie metoforminą należy rozważyć u chorych bez choroby CV i z co najwyżej umiarkowanym ryzykiem CV. W wytycznych uwzględniono również nowe zasady stosowania ASA, NOACs, czasu trwania DAPT po ACS, nowe cele terapeutyczne w zaburzeniach lipidowych zależne od kategorii ryzyka CV, nowe cele w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz wiele innych aspektów dotyczących tej grupy chorych.

PRZEWLEKŁE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Wytyczne dotyczące przewlekłych zespołów wieńcowych przedstawione na Kongresie ESC 2019 przyniosły sporo zmian w naszym podejściu do tej populacji pacjentów. Pierwsza z nich to ukierunkowanie na koncepcję przewlekłych zespołów wieńcowych (zamiast stabilnej choroby wieńcowej), jako wspólnego mianownika określającego szereg stanów związanych z chorobą wieńcową, które nie są ostrymi zespołami wieńcowymi. Wśród nich wyodrębnione i omówione zostało
sześć podstawowych scenariuszy klinicznych, różniących się występowaniem objawów, przebytą rewaskularyzacją i wywiadem ostrego zespołu wieńcowego. Ponadto, posiłkując się nowymi danymi z badań, wskazano na znacznie mniejsze prawdopodobieństwo choroby przed testem określane na podstawie płci, wieku i dolegliwości, w porównaniu z wartościami określanymi w wytycznych z 2013 r. Wpływa to bezpośrednio na rekomendowaną diagnostykę choroby wieńcowej ? zarówno na podjęcie decyzji o konieczności dodatkowych badań, jak i wybór odpowiedniej metody. A postępy, jakie dokonały się w metodach diagnostycznych, spowodowały zmiany w klasie zaleceń dotyczących zastosowania poszczególnych technik w diagnostyce choroby wieńcowej: m.in. zwiększenie roli tomografii komputerowej, przy znacznym zmniejszeniu roli elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Zmianom uległy również rekomendacje dotyczące leczenia m.in. pod wpływem danych o korzyściach wynikających z intensywniejszego leczenia przeciwkrzepliwego oraz z zastosowania nowych leków przeciwcukrzycowych u pacjentów z chorobą wieńcową i cukrzycą. Istotnym elementem wytycznych jest też uwzględnienie wyników doniesień dotyczących pozytywnego wpływu rewaskularyzacji na rokowanie pacjentów.

WYTYCZNE ESC 2019 DOTYCZĄCE ROZPOZNAWANIA I POSTĘPOWANIA W ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ POWSTAŁEJ WE WSPÓŁPRACY Z EUROPEJSKIM TOWARZYSTWEM CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
(EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY)

Nowe wytyczne dzieli pięć lat od poprzedniej edycji (2014 rok). W tym czasie opublikowano wiele nowych badań, przybyło doświadczeń, co skutkuje pojawieniem się nowych, wycofaniem lub wzmocnieniem poprzednich rekomendacji.

Najważniejsze nowości w zaleceniach

1. W dziedzinie diagnostyki:
   a. Punkty odcięcia dla D-dimeru uzależniono od wieku chorego.
   b. Podano nowe informacje dotyczące ekspozycji na promieniowanie dla tomografii komputerowej i scyntygrafii płuc.
2. Ocena ryzyka
   a. Jasna definicja niestabilności hemodynamicznej.
   b. Wczesna ocena ryzyka u pacjentów z zatorowością płucną (ZP) z uwzględnieniem chorób współtowarzyszących.
   c. Ocena funkcji prawej komory wskazana także u chorych niskiego ryzyka.
3. Leczenie ostrej fazy
   a. Poprawione algorytmy leczenia chorych z ZP.
   b. Wskazanie leków z grupy NOAC?s jako pierwszego wyboru.
4. Leczenie rozszerzone powyżej pierwszych trzech miesięcy
   a. Klasyfikacja ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
   b. Potencjalne wskazania do przedłużenia leczenia przeciwkrzepliwego.
   c. Wycofanie się z dotychczasowej terminologii ?sprowokowana/niesprowokowana? ZP jako mogącej wprowadzić w błąd przy decyzjach dotyczących czasu trwania leczenia przeciwkrzepliwego.
   d. Wprowadzenie zredukowanych dawek apiksabanu i rivaroxabanu w leczeniu rozszerzonym powyżej sześciu miesięcy.
5. Pacjenci z nowotworem
   a. Rivaroxaban i endoksaban mogą być stosowane jako alternatywa dla LMWH z zastrzeżeniem dla przypadków nowotworu przewodu pokarmowego ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.
6. Ciąża
   a. Nowy algorytm diagnostyczny.
7. Odległe następstwa
   a. Model zintegrowanej opieki pozaszpitalnej z uwzględnieniem przewlekłych objawów klinicznych i ograniczeń czynnościowych u pacjenta z ZP b. Nowy algorytm postępowania dla pacjentów po ostrym epizodzie ZP.
   Dokument zawiera wiele syntetycznych i ułatwiających decyzję tabel, podsumowań, a w końcowej części wręcz ?10 przykazań? dla lekarza leczącego.

Artykuł Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wytyczne The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe, przesiewowe badania stężenia cholesterolu u dzieci jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy.

Już ponad sto lat temu naukowcy, badając kamienie żółciowe, odkryli związek organiczny wytrącający się w postaci kryształków. Wówczas nie wiedziano, że ów związek lipidowy ? dziś znany nam jako cholesterol ? jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu, a jego podwyższone stężenie w osoczu jest głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Rola cholesterolu

Cholesterol jest lipidem z grupy steroidów, znajdującym się w błonach wszystkich komórek eukariotycznych. Jego obecność warunkuje wytrzymałość i szczelność błon biologicznych. W sytuacji znacznego zmniejszenia zasobów cholesterolu w organizmie doszłoby do zaburzeń przewodzenia w synapsach komórek nerwowych, osłabienia układu odpornościowego oraz uogólnionej destabilizacji błon biologicznych i ostatecznie ? rozpadu komórek. Ponadto nie byłaby możliwa produkcja hormonów steroidowych, witaminy D czy kwasów żółciowych.

Cholesterol znajduje się zarówno w tkankach, jak i w osoczu krwi w dwóch postaciach: wolnej i zestryfikowanej długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi. W osoczu krwi cholesterol spotykamy w trzech różnych frakcjach lipoprotein: HDL (ang. high-density lipoproteins, tzw. alfa-lipoproteina), LDL (ang. low-density lipoproteins, tzw. beta-lipoproteina) i VLDL (ang. very low-density lipoproteins).

Do związków lipidowych, niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania organizmu, należą także trójglicerydy (TG). Stanowią one główne źródło energii oraz są magazynowane jako materiał zapasowy. Zarówno cholesterol, jak i trójglicerydy są wytwarzane w organizmie oraz absorbowane z pokarmu.

Podwyższone stężenie cholesterolu

Dyslipidemia oznacza nieprawidłowy metabolizm lipoprotein, następstwem którego jest podwyższenie stężenia całkowitego i LDL cholesterolu i/lub trójglicerydów, a obniżenie HDL cholesterolu.

Podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów w osoczu krwi prowadzą do odkładania się pomiędzy śródbłonkiem a warstwą mięśniową naczynia złogów cholesterolu i komórek piankowatych, co skutkuje rozplemem tkanki łącznej, inicjacją procesu zapalnego i rozwojem blaszki miażdżycowej.

Podwyższone stężenie cholesterolu może występować nawet u małych dzieci. Badania autopsyjne PDAY (The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth) i badania Bogalusa Heart Study przeprowadzone pod koniec XX wieku, które objęły łącznie ponad 3 tysiące osób w wieku od 2 do 39 lat, udowodniły, że miażdżyca nie jest chorobą wyłącznie dorosłej populacji, a pierwsze nacieki tłuszczowe powstają już we wczesnym dzieciństwie. Ilość powstających pasm tłuszczowych w warstwie podśródbłonkowej zwiększa się w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Zmiany te są jeszcze odwracalne.

Zaburzenia lipidowe u dzieci

Podwyższone stężenie cholesterolu u małych dzieci jest najczęściej następstwem genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu lipidów. Wysokie wartości LDL (powyżej 95. centyla) w tej grupie wskazują na genetycznie uwarunkowaną rodzinną hipercholesterolemię. U podłoża tej jednostki chorobowej, dziedziczonej autosomalnie dominująco, leży zaburzenie funkcji receptorów dla LDL cholesterolu lub ich zmniejszona ilość.

W postaci homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii wartość całkowitego cholesterolu we krwi wynosi powyżej 700 mg%, a ryzyko choroby niedokrwiennej serca u tych pacjentów wzrasta stukrotnie. W częściej spotykanym typie heterozygotycznym (częstość występowania 1:500 osób) stężenie całkowitego cholesterolu jest w granicach 300-500 mg%, nosiciele pozostają długo bezobjawowi, a na rozpoznanie choroby może naprowadzić obciążony wywiad rodzinny pacjenta. Z uwagi na podłoże genetyczne tej jednostki oraz bardzo duże ryzyko wczesnych zmian miażdżycowych i powikłań sercowo-naczyniowych, dalszym postępowaniem w przypadku wykrycia wysokiego stężenia LDL cholesterolu we wczesnym dzieciństwie powinno być przebadanie rodzeństwa i reszty członków rodziny oraz leczenie zarówno dietetyczne, jak i farmakologiczne.

Według dotychczasowych badań nad bezpieczeństwem stosowania statyn u dzieci > 8. r.ż. nie wykazano hamującego wpływu tej grupy leków na wzrastanie i dojrzewanie płciowe, a zastosowanie farmakoterapii zmniejszyło nasilenie zmian miażdżycowych.

Najczęstszą postacią dyslipidemii jest rodzinna hiperlipidemia mieszana, która występuje z częstością 1:200 osób. Charakteryzuje się zwiększonym stężeniem trójglicerydów i całkowitego cholesterolu oraz obniżeniem HDL cholesterolu.

W grupie dzieci starszych główną przyczyną zaburzeń lipidowych jest otyłość, która wynika ze złych nawyków żywieniowych i braku aktywności fizycznej. Badania z ostatnich lat wykazały, że otyłość u dzieci koreluje głównie z podwyższonym poziomem TG i niskim poziomem HDL, a nie tak jak w genetycznych zaburzeniach z wysokim poziomem LDL.

Potrzeba badań przesiewowych

Z powodu niemego klinicznie przebiegu zaburzeń lipidowych u dzieci i bardzo rzadkiego występowania powikłań sercowo-naczyniowych w wieku rozwojowym, badania stężenia lipidów u dzieci nie należą do rutynowych, chociaż powszechnie wiadomo, że dzieci z rodzin obciążonych występowaniem chorób sercowo-naczyniowych należą do grupy ryzyka nieprawidłowego stężenia lipidów.

Zasadność wprowadzenia przesiewowych badań stężenia cholesterolu u dzieci jest szeroko dyskutowanym tematem w ostatnich latach. Amerykańska Akademia Pediatrii w swoich najnowszych zaleceniach postuluje wykonanie pierwszego lipidogramu na czczo u dzieci z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych już od 2. roku życia, ale nie później niż do 10. roku życia. Zalecenie dotyczy dzieci z nadwagą i otyłością (BMI > 85. centyla), z nadciśnieniem tętniczym (BP > 95. centyla), obciążonych wywiadem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego (? 55 r.ż. u kobiet i ? 65 r.ż. u mężczyzn), dyslipidemią w rodzinie, cukrzycą lub narażonych na dym tytoniowy. Każdy pomiar należy wykonać dwukrotnie w odstępie od 2 tygodni do 3 miesięcy i wyliczyć wartość średnią.

Aktualne wytyczne The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) poparte przez Amerykańską Akademię Pediatryczną zalecają rutynowe badania przesiewowe jako najskuteczniejsze narzędzie w identyfikacji dzieci zagrożonych wczesnym rozwojem miażdżycy. Zgodnie z nimi rutynowe badanie stężenia całkowitego cholesterolu (TC) we krwi z oznaczeniem frakcji nie-HDL-C (nie-HDL-C = TC – HDL-C) powinno być wykonywane nie na czczo u wszystkich dzieci w wieku 9-11 lat i jeśli otrzymany wynik jest w granicach normy, to ponownie między 17. a 21. rokiem życia. Jeśli natomiast poziom nie-HDL-C wynosi powyżej 145 mg/dl i HDL-C poniżej 40 mg/dl, to zaleca się wykonanie pełnego profilu lipidowego. Wskazany powyżej pierwszy przedział wiekowy nie został wybrany przypadkowo, tylko z uwagi na wyniki badań, które wykazały, że w okresie dojrzewania płciowego dochodzi do przejściowego spadku stężenia cholesterolu. Dlatego badanie przesiewowe należy przeprowadzić przed rozpoczęciem zmian hormonalnych.

The National Heart, Lung, and Blood Institute podkreśla również, że korzyści z wprowadzenia powszechnych badań przesiewowych cholesterolu u dzieci są większe niż przypuszczamy, ponieważ pozwalają wyłonić z populacji osoby z genetycznie uwarunkowaną hipercholesterolemią oraz całe ich rodziny, a następnie wdrożyć wcześnie leczenie, zapobiegając ciężkim powikłaniom i kosztom leczenia choroby niedokrwiennej serca, zawału czy udaru mózgowego.

Kierunki prewencji pierwotnej

Efekt prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych jest tym większy, im wcześniej zostanie wdrożona. Powinna ona koncentrować się na trzech kierunkach działania: promocji prozdrowotnego stylu życia, identyfikacji dzieci o dużym ryzyku rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego i wprowadzeniu właściwego postępowania w tej grupie chorych.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia istotne jest ograniczenie w diecie dziecka tłuszczów nasyconych, eliminacja kwasów tłuszczowych trans, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, orzechów, zmniejszenie spożycia cukrów prostych i soli (sodu) oraz spożywanie tylko soli jodowanej. Należy przestrzegać zasad racjonalnego odżywiania: przyjmowania regularnie posiłków urozmaiconych w węglowodany złożone i unikania ?przejadania się??.

Ponadto dzieci i młodzież w wieku szkolnym powinny wykazywać codzienną aktywność fizyczną na umiarkowanym do intensywnego poziomie przez minimum 60 minut w formach dostosowanych do wieku i obejmujących zróżnicowane ćwiczenia.

Podsumowanie

W świetle aktualnej wiedzy z pewnością można stwierdzić, że aterogenna dyslipidemia oraz powodowane przez nią choroby sercowo-naczyniowe są nie tylko problemem wieku dojrzałego, ale również pediatrycznym. Wczesne wykrycie osób z zaburzeniami lipidowymi, zmiana stylu życia, działania prewencyjne, a czasem wdrożenie farmakoterapii mogą zapobiec rozwojowi miażdżycy. Dobrą alternatywą dla kosztownego leczenia dorosłych pacjentów są badania przesiewowe i profilaktyka w wieku rozwojowym.

Tekst prof. dr hab. n. med. Bożena Werner, lek. med. Monika Jarecka
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

 Piśmiennictwo:

1. Bao W, Srinivasan SR, Wattigney WA, Berenson GS. Usefulness of childhood low-density lipoprotein cholesterol level in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks. The Bogalusa Heart Study. Arch Intern Med 1996;156(12): 1315-20.
2. Bender R, Bell DA, Hooper AJ, Edwards G, van Bockxmeer FM, Watts GF, Burnett JR. Screening for familial hypercholesterolaemia. Pathology 2012; 44(2): 122-8. doi: 10.1097/PAT.0b013e32834efa07.
3. Carreau V, Girardet GP, Bruckert E. Long-term follow-up of statin treatment in a cohort of children with familial hypercholesterolemia: efficacy and tolerability. Peadiatric Drugs 2011; 13(4): 267-75.
4. Derinoz O, Tumer L, Hasanoglu A, Pasaoglu H, Aksakal FN, Ceyhan MN. Cholesterol screening in school children: is family history reliable to choose the ones to screen? Acta Pediatrica 2007; 96; 1794-8.
5. Dixon DB, Kornblum AP, Steffen LM, Zhou X, Steinberger J. Implementation of lipid screening guidelines in children by primary pediatric providers. J Pediatr. 2013 Nov 16. doi:pii: S0022-3476(13)01277-8. 10.1016/j.jpeds.2013.10.027.
6. Kwiterovich PO, Gidding SS. . Universal Screening of Cholesterol in Children. Clin Cardiol 2012; 35: 662-4.
7. Martin AC, Coakley J, Forbes DA, Sullivan DR, Watts F. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: A new paediatric model of care. J Paediatr Child Health 2013; 49; E263-72.
8. McCrindle BW, Kwiterovich P O, McBride PE, Daniels SR, Kavey RW. Guidelines for Lipid Screening in Children and Adolescents: Bringing Evidence to the Debate Pediatrics 2012; 130:2 353-356.
9. O?Gorman CS, O?Neill MB, Conwell LS. Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits Vasc Health Risk Manag 2010; 7: 1-14.
10. Shamir R, Fisher EA. Dietary Therapy for Children with Hypercholesterolemia; Am Fam Physician. 2000; 61(3): 675-682.
11. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Büller HR, Sijbrands EJG, Kastelein JJP. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, controlled trial; JAMA, 2004; 292: 331-337.
12. Zachariah JP, de Ferranti SD. NHLBI intergrated pediatric guidelines: battle for a future free of cardiovascular disease. Future Cardiol. 2013 Jan; 9(1): 13-22.

Artykuł Badania stężenia cholesterolu u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.