Nowoczesne leki stosowane w leczeniu choroby otyłościowej zmieniają rokowanie i pozwalają wielu pacjentom uniknąć leczenia bariatrycznego. O korzyściach terapii analogami GLP-1, działaniach niepożądanych oraz roli gastroenterologa w bezpiecznym prowadzeniu pacjentów rozmawiamy z prof. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską, autorką wykładu „Leczenie choroby otyłościowej z punktu widzenia gastrologa” wygłoszonego podczas konferencji Medycyna Nagrody Zaufania towarzyszącej XXIII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS

• Czy nowoczesne leki przeciw otyłości mogą ograniczyć potrzebę leczenia bariatrycznego?
• Które działania niepożądane wymagają szczególnej uwagi podczas terapii analogami GLP-1?
• Jak bezpiecznie prowadzić pacjenta, aby uniknąć powikłań związanych z szybkim spadkiem masy ciała?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy

Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska należy do grona najbardziej cenionych polskich gastroenterologów, od lat rozszerzając działalność naukową o aktywność kliniczną i edukacyjną. Jej praca koncentruje się na poprawie jakości opieki nad pacjentami oraz wdrażaniu nowoczesnych metod leczenia, które pozwalają skuteczniej i bezpieczniej prowadzić terapię chorób przewodu pokarmowego i choroby otyłościowej.

Artykuł Nie tylko schudnąć, ale schudnąć bezpiecznie. Prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Jak ocenia Pan wykrywalność czerniaka w Polsce na wczesnym etapie? Czy widać w ostatnich latach poprawę, pacjenci zgłaszają się wcześniej, a dermatolodzy chętniej proponują badania dermatoskopowe?

Liczba zachorowań na czerniaka w Polsce niestety rośnie, co jest bezpośrednio związane ze zmianami zwyczajów Polaków i zwiększoną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Większość przypadków czerniaka jest spowodowana uszkadzającym działaniem promieniowania ultrafioletowego, a więc słońca i solariów. Od ubiegłego roku wprowadzono zakaz korzystania z nich przez młodzież poniżej 18. roku życia, a solaria są oznakowane informacjami o szkodliwości promieniowania UV. Jest to istotne osiągnięcie w profilaktyce pierwotnej w naszym kraju.

Klinika, którą kieruję, leczy obecnie ponad 600 chorych na czerniaka rocznie. W latach 90. średnia grubość leczonego czerniaka wynosiła ok. 4 mm, teraz jest to poniżej 1,7 mm, tak więc widać zdecydowaną poprawę. Czerniak jest diagnozowany na znacznie wcześniejszym etapie, daleko jednak do ideału.

Wczesne wykrycie to duże szanse na wyleczenie?

Wyleczalność wcześnie wykrytego czerniaka wynosi 98 proc. Wczesny czerniak nie rośnie z dnia na dzień, jest więc czas, aby zgłosić się do lekarza. Czerniak jest łatwym nowotworem do wykrycia: dermatolog lub chirurg onkolog ocenia za pomocą dermatoskopii, czy zmiana na skórze jest groźna, czy nie. Coraz więcej chorych zgłasza się na dermatoskopię, a większość dermatologów i chirurgów onkologów jest wywyedukowana w tej technice. Ta więc działania informacyjno-edukacyjne przynoszą efekt.

Nadal jednak czerniak w Polsce jest wykrywany później niż w krajach zachodnich?

Niestety, tak. Nadal wcześnie wykrytych nowotworów jest za mało i stąd różnica w wyleczalności w Polsce i np. w USA. W Polsce czerniaka przeżywa 70 proc. pacjentów, w Stanach Zjednoczonych czy w Australii ? ponad 90 proc.

Przez długie lata ten nowotwór miał bardzo złą sławę?

Zła sława czerniaków bierze się stąd, że nowotwór o grubości powyżej 4 mm oznacza tylko 50 proc. prawdopodobieństwa przeżycia. Główną przyczyną późnej wykrywalności czerniaków jest brak świadomości pacjentów. Staramy się to zmieniać, m.in. od lat prowadzimy różne działania medialne, edukujemy lekarzy jako Akademia Czerniaka (www.akademiaczerniaka.pl).

Sytuacja się zmienia, muszę powiedzieć, że w tym roku widziałem wiele wcześnie wykrytych czerniaków. To cieszy. Trzeba edukować społeczeństwo. Mówimy, po pierwsze, że badanie skóry nie boli, a po drugie, że jest krótkie, doświadczonemu lekarzowi zajmuje około 10 minut.

To badanie nieinwazyjne. Jeżeli zmiana jest podejrzana, jej wycięcie jest bardzo prostym zabiegiem. Istnieją jednak mity, które cały czas funkcjonują, że ?jak się wytnie, to się umiera?.

Jest dokładnie na odwrót. Wcześnie wykryty czerniak jest prawie w 100 proc. wyleczalny. Podstawowym leczeniem jest właśnie leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można w tak prosty sposób zdiagnozować, a wycięcie tkanek z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. W przypadku czerniaka tak właśnie się dzieje.

Jeżeli wykrywalibyśmy czerniaki we wczesnym stadium, to ponad 95 proc. chorych byłoby wyleczonych chirurgicznie. Przy grubości zmiany nieprzekraczającej 0,75 mm szanse na przeżycie są blisko stuprocentowe. Niestety, w Polsce nadal aż 30 proc. chorych zaczyna terapię w zaawansowanym stanie choroby. Gdyby czerniak był diagnozowany i leczony wcześnie, umieralność z powodu tego nowotworu byłaby znacznie mniejsza.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ? poniżej 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. Na szczęście poprawiają się także w Polsce wyniki przeżyć, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV, ale także jeśli chodzi o zgłaszalność do lekarza.

Czy zaawansowany czerniak jest dziś wyrokiem? Jakie są dziś szanse pacjenta z zaawansowanym czerniakiem?

W późnych stadiach średnia długość przeżycia wynosiła do niedawna zaledwie sześć miesięcy, przy czym odsetek umieralności w ciągu pierwszego roku sięgał 75 proc., co czyniło czerniaka jednym z nowotworów o najbardziej agresywnym przebiegu. Frustrację lekarzy budziły wyniki leczenia zaawansowanego czerniaka: połowa chorych umierała w ciągu sześciu miesięcy. Niezadowalające wyniki leczenia chorych w uogólnionym stopniu zaawansowania i brak przez dziesięciolecia nowych terapii prowadziły do swego rodzaju nihilizmu terapeutycznego.

Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków było ostatnich siedem lat, co jest związane z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) oraz immunoterapii (leczenia działającego na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed siedmiu lat, a mediana przeżycia przekracza dwa lata. Ponad 40 proc. chorych przeżywa cztery lata po wykryciu przerzutów do narządów odległych. Dotyczy to średniej populacji, gdyż część chorych z gorszymi czynnikami rokowniczymi, np. przerzutami do mózgowia, nadal nie odnosi aż tak istotnych korzyści klinicznych.

W ostatnich latach zarejestrowano w Europie dziesięć nowych leków (z czego siedem jest w Polsce dostępnych w ramach systemu refundacji w 21 wyspecjalizowanych, wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych). Nowe leki to wemurafenib, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, ipilimumab, pembrolizumab, niwolumab, enkorafenib, binimetynib i T-VEC. Niestety, część wskazań refundacyjnych w Polsce odbiega od tych, które obowiązują w Europie. Badanie sprawdzające obecność mutacji BRAF powinno zostać wykonane w momencie, kiedy onkolog prowadzący pacjenta będzie rozważał, jakie leczenie zastosować (czyli generalnie w chwili rozpoznania przerzutów).

Jak immunoterapia zmieniła leczenie zaawansowanego przerzutowego czerniaka? Na czym polega to leczenie? Jakie szanse mają dziś chorzy i jakie jest miejsce immunoterapii w leczeniu czerniaka?

Immunoterapia to leczenie nacelowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie komórek układu odpornościowego. Leki powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałe korzyści kliniczne u części chorych z zaawansowanym czerniakiem i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.). Wyniki, które już zgromadzono, wykazują na roczne przeżycia u 60-70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, a przeżycia trzyletnie ? u 45 proc., zaś pięcioletnie u około 35-41 proc. chorych. Co więcej, odpowiedzi na leczenie następują stosunkowo szybko, przy niewielkiej toksyczności, wynoszącej jedynie około 10 proc.

Warto jednak pamiętać, że immunoterapia ma swoje ograniczenia (np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu), nie może być stosowana u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzona w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne działania niepożądane.

Jak ocenia Pan możliwość nowoczesnego i skutecznego leczenia czerniaka w Polsce?

Warto podkreślić, że dostęp do nowych terapii i organizacja leczenia w Polsce jest obecnie najlepsza spośród wszystkich krajów Europy Środkowo-Wschodniej. Klinika, którą kieruję, bierze udział w dużej liczbie badań klinicznych nad nowymi terapiami w czerniakach, gdyż tylko w ten sposób można zapewniać postęp i dostęp dla polskich chorych do najnowocześniejszych terapii.

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane ? inhibitory BRAF wemurafenib i dabrafenib w skojarzeniu z inhibitorami MEK. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u około 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć przekracza dwa lata, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze cztery lata temu ten czas był cztery razy krótszy. Obecnie trzyletnie przeżycia sięgają 45 proc.

Co więcej, najnowsze badania wskazują, że zastosowanie części tych metod w leczeniu uzupełniającym po wycięciu przerzutów do węzłów chłonnych o dużym ryzyku poprawia wyniki wyleczeń. Brak możliwości takiej terapii jest największym zapóźnieniem w leczeniu czerniaka w naszym kraju.

Warto jednak podkreślić, że na dziś najważniejsza jest profilaktyka i wczesne wykrycie czerniaka, tak aby nie było potrzeby stosowania tych skomplikowanych i kosztownych metod terapii w zaawansowanych stadiach choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Widać postępy w leczeniu czerniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przedstawiciele Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych potwierdzili uzgodnienie interdyscyplinarnego konsensusu w odniesieniu do aktualnego stanu wiedzy naukowej w zakresie bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych.

Podczas debaty ?Szanse i zagrożenia związane z terapią lekami biologicznymi i biopodobnymi ? perspektywa pacjenta, lekarza i płatnika ? wiedza i konsensus A.D. 2019?, która odbyła się 10 stycznia 2019 roku w Warszawie, klinicyści zaapelowali do przedstawicieli agend rządowych o poprawę warunków prawno-administracyjnych dla lepszego wdrożenia terapii lekami biologicznymi i biopodobnymi w Polsce. Eksperci podsumowali stan wiedzy dotyczącej bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych z 2014 roku, kiedy opublikowano raport pt. ?The Polish Task Force position statement on safety of biologic treatment with monoclonal antibodies and soluble receptors?, w odniesieniu do aktualnych danych naukowych.

? Wprowadzenie terapii biologicznych w leczeniu chorób z różnych dziedzin medycyny, takich jak: reumatologia, dermatologia, hematologia, alergologia i onkologia stało się jednym z najważniejszych osiągnięć współczesnej medycyny ? mówi prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, przewodnicząca Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych. ? W 2014 roku, kiedy Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych opracowywała pierwszy raport dotyczący szans i wyzwań w zakresie efektywności i bezpieczeństwa terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych, nie brakowało pytań i wątpliwości dotyczących tych terapii: bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w odniesieniu do zamiany leków, immunogenności terapii, właściwej oceny potencjalnych działań niepożądanych. Dziś, na początku 2019 roku, wiemy znacznie więcej ? uznaliśmy, że aktualizacja stanu wiedzy i porozumienie interdyscyplinarne jest konieczne dla odpowiedzialnego, skutecznego i bezpiecznego leczenia pacjentów preparatami biologicznymi referencyjnymi i biopodobnymi w Polsce.

W trakcie prac nad aktualizacją stanu wiedzy z ostatniego raportu ?The Polish Task Force position statement on safety of biologic treatment with monoclonal antibodies and soluble receptors? omówiono łącznie 14 zagadnień związanych z kwestią bezpieczeństwa stosowania terapii biologicznych. Odnośnie do konkluzji i wspólnych wniosków Grupy, uzgodniono i potwierdzono je w dwóch rundach głosowania.

Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych stwierdziła, że:

? Należy oczekiwać, że dostępność leków biologicznych biopodobnych znacząco obniży koszty biologicznych terapii celowanych, w związku z czym zwiększy się dostępność do leczenia biologicznego w Polsce. Umożliwi to optymalizację stosowania tych terapii zgodnie z międzynarodowymi rekomendacjami (również w ramach programów lekowych obowiązujących w Polsce).

? Wieloetapowy proces porównania struktury, funkcji, farmakokinetyki, farmakodynamiki, immunogenności, skuteczności, zalecany przez instytucje regulatorowe (Europejską Agencję Leków ? EMA i Amerykańską Agencję Żywności i Leków ? FDA) jest wystarczający do wykazania (udowodnienia) podobieństwa leku badanego do jego oryginalnego odpowiednika.

? Zarejestrowane leki biopodobne mogą być stosowane w tym samym zakresie co oryginalne odpowiedniki w odniesieniu do: wskazań, przeciwwskazań, monoterapii oraz leczenia skojarzonego.

? Aktualnie dostępne wyniki badań potwierdzają, że pojedyncza zamiana między lekiem oryginalnym a biopodobnym jest bezpieczna i nie wpływa na skuteczność leczenia.

? Zamiana powinna odbywać się za wiedzą lekarza i pacjenta.

? Wiedza na temat leków biopodobnych powinna być propagowana zarówno wśród lekarzy, pracowników medycznych, jak i pacjentów, tak aby uniknąć efektu nocebo, obserwowanego podczas zamiany leków oryginalnych na biopodobne.

? W wybranych sytuacjach klinicznych i grupach pacjentów, ocena i monitorowanie immunogenności powinny być dostępne.

? Ponieważ leki biopodobne i ich odpowiedniki oryginalne nie różnią się strukturą, funkcją, farmakokinetyką, immunogennością, potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa leku biopodobnego w jednym wskazaniu jest wystarczające do ekstrapolacji wskazań.

Jak podkreślili eksperci, pomimo wspólnych wniosków i nowej wiedzy naukowej oraz klinicznej, aktualnym pytaniem pozostaje między innymi kwestia wielokrotnych zmian leków (ang. switch). W 2014 roku obawiano się miedzy innymi o skuteczność terapii prowadzonej z zastosowaniem wielu różnych leków a także o ewentualne działania niepożądane ? jak właściwie je oceniać, którego leku dotyczą, jak rzetelnie je zgłaszać i rejestrować?

Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych 10 stycznia 2019 roku stwierdziła, że:

? Aktualnie dostępne wyniki badań są niewystarczające dla rekomendacji wielokrotnych zamian między lekiem oryginalnym a biopodobnym, choć może być ona dopuszczalna w przyszłości.

? W zakresie wybranych leków, określanych jako wymienialne (zamienne), dopuszczalna jest automatyczna substytucja bez udziału lekarza.

? To ostrożne, ale jednocześnie bardzo ważne wnioski ? komentuje dr Rafał Zyśk z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, członek Polskiej Grupy Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych. ? Jak stwierdzono w trakcie prac nad aktualizacją raportu z 2014 roku, nie ma danych uzasadniających rekomendację wielokrotnych zamian między lekiem oryginalnym a biopodobnym, ale, co nie mniej istotne, nie ma obecnie nowych danych skłaniających do wzmożonych wątpliwości w tym kontekście. Nie stwierdzono nowych zagrożeń w zakresie bezpieczeństwa terapii biologicznej prowadzonej z wielokrotną zamianą leków. Dalsze badania i obserwacje w kolejnych latach przyniosą z pewnością więcej odpowiedzi ? dodaje dr Rafał Zyśk.

? Leki biopodobne to dobra alternatywa dla leków referencyjnych i efektywne rozwiązanie zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i dla jego beneficjentów: pacjentów ? uważa dr nauk farm. Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny Szpitala Wolskiego. ? Terapie biopodobne to rozwiązanie wymagające szybkiego zastosowania już istniejących, dostępnych dziś instrumentów legislacyjnych. Ustawa refundacyjna jednoznacznie obliguje ministra zdrowia do umieszczenia na liście refundacyjnej zarówno produktów biopodobnych, jak i generycznych do obecnych już na listach leków oryginalnych. Warto więc zadać sobie pytanie, jak doskonalić dostępne instrumenty legislacyjne, by leczenie biologiczne preparatami referencyjnymi i biopodobnymi było korzystne dla pacjentów i budżetu państwa.

Artykuł Konsensus ekspertów w sprawie terapii biologicznych referencyjnych i biopodobnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr hab. n. med. Dariusz Dobrowolski | Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Komórki macierzyste znajdują coraz szersze zastosowanie w medycynie, ratując zdrowie i życie pacjentów w tych przypadkach, kiedy dotychczasowe metody nie przynosiły oczekiwanych rezultatów. Innowacyjna terapia, oparta na komórkach macierzystych, pojawiła się również w okulistyce. Na razie mogą z niej korzystać osoby, których oczy, a dokładnie ich zewnętrzna, najważniejsza część, nabłonek rogówki, uległ uszkodzeniu w wyniku działania czynników chemicznych bądź termicznych. Jednak najprawdopodobniej już w niedalekiej przyszłości będzie to możliwe także w przypadku innych schorzeń oka.

Uszkodzenie tego obszaru może doprowadzić do niedoboru komórek macierzystych rąbka rogówki (LSCD, limbal stem cel deficiency), czego konsekwencją może być zmniejszenie możliwości odnowy powierzchni rogówki, a tym samym znaczne upośledzenie widzenia, a nawet utrata wzroku. Dotychczasowe terapie opierały się na autologicznym bądź allogenicznym przeszczepie spojówkowo-rąbkowym, przeszczepie prostym nabłonka rąbkowego lub metodzie keratoprotezowej. Każda z tych metod ma wady i jest obarczona ryzykiem dla pacjenta (np. ryzyko odrzucenia w przypadku przeszczepu allogenicznego, przeniesienie chorób infekcyjnych, długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych) czy, jak w przypadku przeszczepu autologicznego, ryzyko uszkodzenia drugiego zdrowego oka, z którego trzeba pobrać dużą ilość materiału.

Nowa terapia, polegająca na przeszczepie komórek macierzystych rąbka rogówki, jest lekiem, pozwalającym na przywrócenie nabłonka zniszczonej rogówce i przywrócenie prawidłowego widzenia. Lek ma postać przezroczystej, okrągłej ?płytki?, utworzonej z żywych, autologicznych komórek nabłonka rogówki, zawierających komórki macierzyste rąbka rogówki. Aby uzyskać taką ?płytkę?, pobiera się niewielką część, ok. 2 mm zdrowej tkanki rąbka rogówki ? co jest niewielką ilością, biorąc pod uwagę, że w przypadku CLAU ? autologicznego przeszczepu rąbka rogówki i spojówki, trzeba wziąć ok. 20 mm. Następnie komórki są izolowane i namnażane w specjalnie kontrolowanych warunkach w certyfikowanym laboratorium. Wyhodowany materiał przechodzi szereg badań pod względem serologicznym, bakteriologicznym i jest transportowany do placówki medycznej, gotów do zastosowania u pacjenta, którego oko zostało wcześniej odpowiednio przygotowane do takiego zabiegu.

Ta małoinwazyjna i powtarzalna procedura przeszczepu tkanki z hodowli stanowi alternatywę, która ograniczy liczbę przeszczepów allogenicznych i włączy do terapii nową grupę chorych, którzy z obaw własnych lub lekarskich unikali podjęcia jakiejkolwiek formy leczenia. Przeszczepów allogenicznych obawiają się pacjenci i lekarze, ze względu konieczność stosowania leków immunosupresyjnych, które mogą powodować działania niepożądane. Nowy lek otwiera drogę przed małoinwazyjnymi terapiami o niskim ryzyku dla pacjenta, wpisuje się w lukę między rozległymi zabiegami a leczeniem zachowawczym. A pojawił się z niezaspokojonej potrzeby medycznej, gdyż do tej pory dla pacjentów z niedoborem komórek macierzystych w rogówce nie było skutecznej opcji terapeutycznej.

Cud widzenia

Red. Małgorzata Wiśniewska | Telewizja Polska ?Wiadomości?

O tej metodzie dowiedziałam się niedawno, kiedy poznałam historię 10-letniego Kuby. Cztery lata temu chłopiec, bawiąc się na budowie, prysnął sobie w oko wapnem. Jego tata natychmiast opłukał je wodą, ale poparzenie błyskawicznie zniszczyło rogówkę. Do tego stopnia, że chłopiec nic nie widział na to oko, miał je zamknięte, powieki były przyrośnięte do gałki ocznej.

Kuba trafił pod opiekę zespołu profesora Edwarda Wylęgały ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Został zakwalifikowany ? jako pierwsze na świecie dziecko ? do metody leczenia komórkami macierzystymi.

To pierwsza na świecie terapia, w której komórki macierzyste są podane w formie leku. Zespół profesora stosuje tę metodę wspólnie z naukowcami z Modeny. To tam przez pół roku namnażane są komórki macierzyste pobrane z fragmentu rogówki pacjenta, które będą regenerować uszkodzoną tkankę.

Robiąc reportaż o tej metodzie leczenia, widziałam, z jaką starannością przechowywany i transportowany jest wyhodowany płatek rogówki. Do tego stopnia, że przez całą Europę jest wieziony w specjalnym pojemniku samochodem ? nie może być przewożony samolotem, bo różnice ciśnienia mogą spowodować uszkodzenie wyhodowanej tkanki. A potem, z wielką precyzją, płatek rogówki jest umieszczony na oczyszczonej ze zniszczonych tkanek powierzchni oka.

Kiedy prawie rok temu poznałam historię Kuby, tę metodę zastosowano już u kilku innych pacjentów ? Kuba jest najmłodszym z nich. Miałam okazję śledzić jego losy ? tuż po zastosowaniu terapii i odwiedziłam go kilka miesięcy później. Efekty zastosowania terapii były już odczuwalne po kilku dniach, a po kilku miesiącach Kuba, który nic nie widział, teraz zaczyna czytać chorym okiem.

Zasłania sobie zdrowe oko i w ten sposób ćwiczy odzyskany wzrok.

Dla mnie, dla jego rodziców, ale i dla lekarzy ? to wygląda nieprawdopodobnie, prawie jak cud ? cud widzenia.

Od tego roku metodę tę stosuje także się także w Klinicznym Szpitalu Okulistycznym przy ulicy Sierakowskiego w Warszawie.

Artykuł Zastosowanie zaawansowanej terapii lekowej komórkami macierzystymi w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że ? osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście chorują osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Jakie zastosowanie ma mesalazyna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?

Mesalazyna to dobry, od dawna stosowany lek, który ma ustalone miejsce w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nie tylko indukuje remisję choroby, ale także goi zapalenie błony śluzowej jelita. Mesalazyna (kwas aminosalicylowy) jest pochodną kwasu salicylowego. To lek o działaniu przeciwzapalnym. Jej mechanizm działania nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.

Wiadomo jednak, że hamuje ona aktywność cyklooksygenaz i lipooksygenaz, czyli enzymów biorących udział w syntezie prostaglandyn i leukotrienów. Odgrywają ona znaczącą rolę w rozwoju stanu zapalnego. Mesalazyna zapobiega także syntezie innych mediatorów stanu zapalnego oraz ogranicza szkodliwe działanie powstających wolnych rodników. Mesalazynę stosuje się w łagodnej lub umiarkowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby, a także w chorobie Leśniowskiego-Crohna w obrębie okrężnicy, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby.

Preparaty mesalazyny, które stosuje się we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, uwalniają czynną substancję dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego lub w okrężnicy, gdzie w niewielkim stopniu ulega ona wchłanianiu do krwi. Mesalazyna jest standardem pierwszego rzutu terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, a także ? co jest niesłychanie istotne ­? powinna być również standardem w terapii podtrzymującej.

Zdarza się jednak często, że gdy pacjent dostaje inne leki, odstawia mesalazynę. To błąd, ponieważ to właśnie ten lek powinien być podstawą leczenia ? chyba że występuje nietolerancja na mesalazynę lub działania niepożądane, jednak to zdarza się rzadko.

Jakie dawki mesalazyny powinny być stosowane w leczeniu podtrzymującym?

Mesalazyna odgrywa ważną rolę w leczeniu podtrzymującym. W badaniach porównano przedziały stosowanych dawek w podtrzymaniu remisji. Z tych badań wynikało, że najskuteczniejsze w podtrzymaniu remisji jest dawkowanie od 2 do 3 g na dobę. Wysokie dawkowanie (3 g na dobę i więcej) może być zalecane u pacjentów z częstymi nawrotami, z dużą rozległością choroby i ciężkim przebiegiem choroby.

Jeśli chodzi o zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego odnośnie do podtrzymania remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, to lekami pierwszego wyboru w rozległej postaci WZJG jest sulfasalazyna bądź mesalazyna w dawce dobowej co najmniej 3 g. Celem leczenia jest uzyskanie remisji, a następnie jak najdłuższe jej utrzymanie, uniknięcie powikłań oraz wygojenie śluzówki. Nie chodzi już tylko o kliniczną remisję, to znaczy złagodzenie objawów choroby, ale przede wszystkim o głęboką remisję, czyli remisję endoskopową i histologiczną.

Obecnie skuteczne gojenie śluzówkowe uważa się za jeden z głównych celów terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wygojenie śluzówkowe oznacza brak objawów zapalenia, owrzodzeń i nadżerek we wszystkich odcinkach jelita grubego w badaniu endoskopowym. Dzięki osiągnięciu głębokiej remisji możemy oczekiwać mniej powikłań, operacji. Skuteczność mesalazyny u pacjentów z wygojoną śluzówką oceniono jako bardzo wysoką.

Można uznać, że mesalazyna jest podstawą leczenia?

Tak, a poza rolą podtrzymującą, mesalazyna działa również chemoprewencyjnie. Udowodniono, że podawanie mesalazyny (w dawce minimum 2 g) zmniejsza ryzyko pojawienia się raka jelita grubego. Tak więc w remisji stosujemy minimum 2 g (mniejsze dawki nie mają sensu), a w przypadku zaostrzenia: 3-4 g. Czasami nawet dawki powinny być wyższe. Nie należy obawiać się stosowania takich dużych dawek, ponieważ mesalazyna jest lekiem bardzo dobrze poznanym, rzadko pojawiają się działania niepożądane.

To dobry, bezpieczny i skuteczny lek zarówno w remisji, jak i w leczeniu podtrzymującym. Stosowanie mesalazyny jest istotne nie tylko w indukcji remisji, ale także w leczeniu podtrzymującym.

Tak więc pacjent nie powinien odstawiać mesalazyny, nawet jeśli jego stan się poprawia, ponieważ udokumentowano, że jej stosowanie zmniejsza ryzyko nawrotu i działa chemoprewencyjnie, czyli zmniejsza ryzyko pojawienia się nowotworu.

W pewnym momencie jednak działanie mesalazyny na tyle się kończy, że trzeba do niej dodać inny lek?

Tak, jednak trzeba ten lek dodać, ale nie odstawiać mesalazyny. Często przez samowolne odstawienie mesalazyny pacjent traci. Jej rola w leczeniu podtrzymującym jest bardzo istotna.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mesalazyna w terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Marią Kłopocką z Kliniki Gastroenterologii UMK CM w Bydgoszczy.

Kiedy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna konieczne jest zastosowanie leczenia biologicznego?

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest to choroba przewlekła, której etiologii nie znamy. Jej patogeneza jest bardzo złożona, nie do końca jeszcze poznana. W związku z tym leczenie jest trudne, nie ma jednej opcji leczniczej skutecznej dla wszystkich pacjentów. Początkowo włączamy klasyczne, standardowe leczenie, czyli preparaty mesalazyny, leki immunosupresyjne i steroidy. Niestety, u części pacjentów takie leczenie nie wystarcza i niezbędne są inne opcje terapeutyczne. Od kilkunastu lat dostępne jest leczenie biologiczne przeciwciałami skierowanymi przeciwko cytokinie prozapalnej ? TNF alfa. Pojawienie się tych leków było przełomem, u wielu pacjentów udało się chorobę wprowadzić w stan remisji, nie mieli objawów, goiła się błona śluzowa jelit. Jednak istnieją przypadki braku odpowiedzi na tego typu leczenie. Drugim problemem jest wtórna utrata odpowiedzi: u części pacjentów, którzy początkowo bardzo dobrze zareagowali na leczenie, nagle objawy choroby wracają. Powodem jest tworzenie się przeciwciał przeciw lekom z grupy anty-TNF alfa. Grupa pacjentów, którzy przestali odpowiadać na przeciwciała anty-TNF alfa jest duża, w ciągu kilku lat to nawet 60 proc. pacjentów, którzy początkowo mieli dobrą odpowiedź na leczenie.

Obecnie mamy olbrzymi problem, jaką terapię im zalecić. W ośrodkach, które prowadzą badania kliniczne, możemy czasem zaproponować chorym inną opcję z grupy leków badanych przed procesem rejestracji. Jest natomiast niewątpliwie pilnie potrzebne wprowadzenie w Polsce do praktyki klinicznej nowych, już zarejestrowanych leków, które są w tej grupie pacjentów niezbędne. Jak wskazują badania, przełoży się to na korzyści ekonomiczne, wynikające ze zmniejszenia absencji chorobowej, liczby hospitalizacji i zabiegów operacyjnych oraz, co dla nas i naszych pacjentów jest najważniejsze, stworzy im kolejną szansę na opanowanie objawów choroby i uniknięcie ?niewidzialnego? inwalidztwa w życiu osobistym i społecznym.

Opcją terapeutyczną byłoby zastosowanie ustekinumabu. To również lek biologiczny. Działa inaczej niż leki anty-TNF alfa?

To lek o innym mechanizmie działania. Leki biologiczne, którymi do tej pory dysponowaliśmy ? jak infliximab, adalimumab ? były lekami skierowanymi przeciwko cytokinie TNF alfa.

Ustekinumab blokuje tworzenie interleukin 12 i 23. To odmienny mechanizm leczenia, hamujący inne ogniwo patogenetyczne procesu zapalnego. Z badań, które zostały do tej pory przeprowadzone, wynika, że bardzo dobrze na ten lek zareagowali pacjenci nawet po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia anty-TNF alfa. Jeżeli leczenie indukcyjne ustekinumabem jest skuteczne, to istnieje duża szansa na utrzymanie długotrwałej, korzystnej odpowiedzi na leczenie. Ustekinumab jest ponadto lekiem o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.

To znaczy, że leczenie nim będzie można długo prowadzić?

Taką mamy nadzieję. Obecnie są już opublikowane dane dotyczące leczenia przez dwa lata. Wynika z nich, że przeciwciała są na tym samym, bardzo niskim poziomie. Poza tym okazuje się, że przy zastosowaniu tego leku praktycznie nie ma działań niepożądanych (np. ciężkich infekcji), które zdarzają się przy leczeniu przeciwciałami anty-TNF alfa. Czekamy, żeby móc go w Polsce zastosować u pacjentów ? u tych, którzy nie zareagowali na leczenie biologiczne anty-TNF alfa lub stracili na nie odpowiedź.

Czy to prawda, że jest to lek, który daje działania niepożądane na poziomie placebo?

Tak wynika z dotychczasowych badań. Działań niepożądanych praktycznie nie było, a te, które się pojawiły, były na poziomie placebo, czyli np. ból głowy, łagodna infekcja. Nie było natomiast poważnych działań niepożądanych. A okres obserwacji jest już ponad dwuletni.

Duża część chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna to są ludzie młodzi. Dzięki temu mogą normalnie funkcjonować?

Bardzo często chorują młodzi dorośli, którzy uczą się, zaczynają pracę, chcą założyć rodzinę, mieć dzieci. Wszyscy pacjenci są ważni, ale ta grupa jest szczególna. Jest więc oczywiste, że staramy się zoptymalizować terapię i zastosować najlepszy z możliwych schemat leczenia.

Obecnie oceniamy każdą terapię także z punktu widzenia pacjenta: jak on się czuje po zastosowaniu tego leku, jaka jest jego jakość życia, wygoda podawania leku. W przypadku ustekinumabu ważne jest to, że po pierwszym podaniu we wlewie dożylnym, następne podania są podaniami podskórnymi ? co 12 tygodni. Pacjent, po prostym przeszkoleniu, jest w stanie sam aplikować sobie kolejne dawki leku. Dzięki temu pacjenci mogą np. bez problemu wyjeżdżać w celach służbowych lub na wakacje, zabierając lek ze sobą. Osoby, które dobrze zareagują na leczenie, mogą mieć długotrwałą remisję choroby.

Nie muszą przyjeżdżać na leczenie w szpitalu?

Nie. To nie są pacjenci, którzy muszą leżeć w szpitalu. Jeżeli lek jest podawany podskórnie, to pacjent może sam go sobie podawać ? oczywiście po odpowiednim przeszkoleniu.

Brak tej opcji leczenia powoduje, że można dziś mówić o niezaspokojonych potrzebach medycznych. Chorzy, którzy nie odpowiedzieli na leczenie biologiczne pierwszego rzutu lub utracili na nie odpowiedź, są praktycznie pozbawieni pomocy.

Niestety obecnie ten lek nie jest dostępny dla pacjentów w Polsce. Tłumaczę swoim pacjentom, że być może niedługo będzie dostępny, ale niestety na razie możemy u nich stosować tylko inne preparaty, np. steroidy systemowe, choć wiemy, że nie jest to optymalne leczenie. Długotrwała steroidoterapia powoduje liczne, czasami groźne dla życia, działania niepożądane. Możliwe jest jedynie przejściowe złagodzenie objawów choroby, ale nie opanowanie stanu zapalnego toczącego się w jelicie. Najczęściej tego typu postępowanie prowadzi do powikłań choroby i konieczności leczenia chirurgicznego u pacjentów ze znacznie zaburzoną odpowiedzią immunologiczną. U tych chorych zabiegi operacyjne są dużo trudniejsze, obciążone ryzykiem powikłań pooperacyjnych, co w konsekwencji znacznie wydłuża czas hospitalizacji, wyłączenia z życia zawodowego i społecznego. Nietrudno domyślić się, jak bardzo tego typu sytuacje obciążają psychikę pacjentów i często prowadzą do różnych form inwalidztwa. Jako lekarze, chcielibyśmy mieć do dyspozycji opcję leczenia zachowawczego, która stwarza szansę na uzyskanie pełnej remisji przy zminimalizowaniu objawów niepożądanych

Naszych pacjentów często nie widać, nie mówią o swoich problemach. To jest taka ?niewidzialna? niepełnosprawność. Czasami jednak wyjątkowo okrutna, gdyż ogranicza życie zawodowe, rodzinne, społeczne, nasila zaburzenia lękowe i depresyjne.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna – Niewidzialna niepełnosprawność pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, który odbywał się we wrześniu w Warszawie, wiele mówiło się o nowych możliwościach terapii. W chorobie Leśniowskiego-Crohna bardzo dużo ostatnio się dzieje. Pojawiają się nowe nadzieje dla chorych, dla których właściwie nie ma alternatywy.

Rzeczywiście, pojawiają się nowe leki, które działają bardzo korzystnie, jednak, jak się okazuje, głównie w lokalizacji w jelicie grubym. Tak naprawdę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna pojawił się jeden nowy lek ? ustekinumab. Ma bardzo korzystny mechanizm działania. To inhibitor interleukin 23 i 12, działa przeciwzapalnie, cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a przede wszystkim jego największym atutem jest bardzo dobre działanie u pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa. Jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa.

Jak wygląda skuteczność leczenia ustekinumabem?

W drugim rzucie leczenia ta skuteczność jest bardzo wysoka ? znacznie wyższa, niż w przypadku zastosowania innego leku anty-TNF alfa. W drugim rzucie leczenia udało się uzyskać remisję endoskopową u 48 proc. pacjentów. To bardzo dużo. Oznacza to, że lek jest skuteczny u połowy chorych w momencie, gdy żadna inna terapia u nich nie działa. To bardzo wysoka skuteczność.

Jak oceniane jest bezpieczeństwo tego leku?

Ustekinumab ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Działania niepożądane są na poziomie placebo. Natomiast chcę podkreślić to, że do tej pory w zasadzie dysponowaliśmy rejestracyjnymi wynikami badań, obecnie będziemy uzyskiwać potwierdzenia skuteczności leczenia w tzw. życiu codziennym. W badaniach klinicznych leczymy pacjentów, którzy nie mają powikłań. Obecnie zaczyna się stosować ten lek u wszystkich chorych, którzy tego potrzebują. Tak więc bezpieczeństwo leczenia zostanie jeszcze zweryfikowane, natomiast na podstawie badań klinicznych można powiedzieć, że lek ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Chcielibyśmy ten lek móc stosować również u naszych pacjentów, mamy nadzieję na pozytywne decyzje ministerstwa w tym względzie.
Osoby chorujące na chorobę Leśniowskiego–Crohna są często młode, mogłyby kończyć studia, pracować, zakładać rodziny, prowadzić normalne życie. Choroba często im to utrudnia, jeśli wręcz nie uniemożliwia?

Jedna czwarta osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna to są dzieci. Większość chorych to ludzie młodzi, przed 35. rokiem życia. Gdybyśmy mogli ich skutecznie leczyć, to na pewno byłaby to korzyść nie tylko dla nich, ale też dla ich rodzin i całego społeczeństwa. Pacjenci dobrze leczeni, będący w remisji, to pacjenci zdrowi. Mogą prowadzić normalne życie, studiować, pracować, zakładać rodziny. Oby ta remisja trwała jak najdłużej.

Ustekinumab można długo stosować, a więc jest szansą na długotrwałą remisję?

Leki biologiczne można stosować długo. Niestety, w Polsce tak nie jest, ponieważ mamy ograniczenia związane z dostępnością w programach lekowych. Gdybyśmy jednak rozsądnie i racjonalnie wydawali pieniądze i stosowali terapie, to można by było jeszcze wiele zrobić dla pacjentów, bez dużych dodatkowych kosztów dla płatnika. Jeśli mówimy o leczeniu ustekinumabem chorych po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa, to warto zaznaczyć, że nie są to dodatkowi pacjenci obciążający system ochrony zdrowia.

Lek jest podawany podskórnie, można to robić w domu, co też obniża koszty, gdyż nie jest konieczna hospitalizacja.

Tak, lek jest bardzo wygodny, ponieważ tylko pierwsza dawka jest podawana dożylnie; kolejne podaje się podskórnie raz na 12 tygodni. Gdyby można było go stosować, to leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna stałoby się leczeniem domowym, jak w cukrzycy. Praktycznie ten lek wystarczy stosować cztery razy w roku. To zupełnie zmienia postrzeganie choroby przez pacjenta. Warto podkreślić, że dla tych chorych nie ma innych opcji. Nie są nimi steroidy, inna terapia czy operacje, które też są kosztowne, a przecież nie powodują wyleczenia.

Niedawno w Polsce do programu lekowego została wprowadzona nowa opcja we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Czekamy też na zmianę w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ do tej pory z leków biologicznych w tym wskazaniu dysponujemy w Polsce tylko lekami anty-TNF alfa, na które nie wszyscy chorzy reagują, a duża część po pewnym czasie przestaje reagować. Na zmiany czekają chorzy, którzy nie mają alternatywy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Potrzebne nowe opcje leczenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

My, lekarze, często rozmawiamy z pacjentami o ich dolegliwościach i schorzeniach. To zrozumiałe. Proponuję, żebyśmy porozmawiali z nimi także o prozdrowotnym stylu życia i o tym wszystkim, co składa się na czynniki ryzyka zachorowania na nowotwory, żebyśmy wzięli aktywny udział w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?.

Systematycznie wzrasta średnia długość życia Polaków, a z drugiej strony jesteśmy narażeni na zwiększone działanie czynników kancerogennych, np. w postaci zanieczyszczeń środowiska, diety sprzyjającej rozwojowi nowotworów oraz chorób przewlekłych czy też zbyt małej aktywności fizycznej. Nie ma gwarancji, że unikniemy zachorowania na raka. Możemy jednak w dużym stopniu zmniejszyć jego ryzyko lub też dzięki badaniom profilaktycznym wykryć go we wczesnym stadium, co w większości przypadków przy dzisiejszym stanie wiedzy medycznej pozwala na skuteczne leczenie.

Bardzo często obserwujemy wśród ludzi zdrowych postawy typu: chorują inni, mnie to nie dotyczy, nie muszę się martwić, że zachoruję, bo nikt w mojej rodzinie nie chorował na raka. Natomiast po zdiagnozowaniu nowotworu obserwujemy nierzadko załamanie psychiczne pacjenta, bo w powszechnej świadomości rak oznacza wyrok śmierci. Tymczasem obie te postawy są nieuzasadnione.

Społeczne skutki chorób nowotworowych

Ryzyko zachorowania zawsze istnieje, a wiele postaci nowotworów skutecznie leczymy, zwłaszcza gdy są odpowiednio wcześnie wykryte.

Bardzo ważne jest, żeby ludzie uświadamiali to sobie. Równie ważna jest też świadomość konsekwencji choroby nowotworowej. W wymiarze osobistym oznacza to konieczność poddania się terapii, która wprawdzie ratuje życie, niesie jednak ze sobą nieuniknione skutki uboczne i działania niepożądane. Wiąże się to też z psychicznymi skutkami, często takimi jak lęk, depresja, konieczność pogodzenia się ze zmianami zachodzącymi w organizmie chorego zarówno w wyniku choroby, jak i leczenia, które może polegać np. na usunięciu chorego organu.
Trzeba też pamiętać, że wprawdzie choruje pacjent, ale w jakimś sensie także całe jego otoczenie, a zwłaszcza najbliższa rodzina. Zdiagnozowanie nowotworu u członka rodziny często oznacza konieczność podporządkowania życia wszystkich jej członków tej chorobie. Trzeba je na nowo zorganizować, gdy priorytetem staje się opieka i pomoc choremu. Równie istotne są również skutki psychiczne dla członków rodziny, wynikające z lęku bliskich o życie chorej osoby.

Rola lekarza w zakresie edukacji

Dlatego nie sposób przecenić roli lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie edukacji, profilaktyki i wczesnego rozpoznawania chorób nowotworowych. Lekarze POZ najlepiej znają swoich pacjentów, a także ich dolegliwości, które mogą być czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów. Nie ulega np. wątpliwości, że jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest palenie tytoniu. Wykazano niezbicie zależność między tym nałogiem a nowotworami różnych narządów. Nie tylko tych, które mają bezpośredni kontakt z dymem tytoniowym, jak jama ustna, drogi oddechowe i płuca, lecz także tych, które są pozornie odległe, jak np. pęcherz moczowy. Zachęcanie do zaprzestania palenia powinno być stałym elementem rozmowy lekarza podczas wizyty palącego pacjenta.
Warto też zalecać zdrowe odżywianie, wykazano bowiem, że właściwa dieta, bogata w warzywa i owoce, ma duże znaczenie w zapobieganiu wielu chorobom, w tym także nowotworom. Nie potrzeba do tego specjalistycznej wiedzy dietetycznej. Można bowiem skorzystać z materiałów opracowanych przez Instytut Żywności i Żywienia, które w prosty, wręcz plakatowy sposób prezentują zasady zdrowego żywienia. Mam tu na myśli grafiki z piramidami zdrowego żywienia opracowane w wersjach dla dzieci i młodzieży, osób dorosłych oraz osób starszych. Te plakaty powinny wisieć w każdej poczekalni lekarza rodzinnego.

Ważne jest również zachęcanie do aktywności fizycznej. Nie musi to być od razu duży wysiłek. Wręcz przeciwnie ? należy go dostosować do możliwości organizmu. Ale nawet codzienny spacer czy praca w ogródku mają znaczenie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca osobom dorosłym 150 minut ruchu o umiarkowanej intensywności tygodniowo, co oznacza np. pół godziny spaceru pięć razy w tygodniu.

Jak o tym rozmawiać z pacjentami? Przede wszystkim nie straszyć, ponieważ to wywołuje raczej odwrotny skutek. W ludzkiej naturze leży przekora. Poza tym ogromna większość społeczeństwa zdaje sobie sprawę, że np. palenie tytoniu czy zła dieta jest szkodliwa dla zdrowia, a jednak ludzie trwają przy swoich nawykach. Lepiej brać przykład z reklam i przywoływać pozytywne obrazy długiego życia w zdrowiu i dobrostanie, szczęśliwej rodziny. Przede wszystkim jednak należy informować o możliwości udziału w badaniach przesiewowych.

Promowanie prozdrowotnych postaw

Wspomniane wyżej elementy edukacji zdrowotnej, związane z paleniem tytoniu, dietą czy aktywnością fizyczną możemy włączyć na stałe do wywiadu z pacjentem. Dobrze by było, gdyby stały się one lekarską rutyną w dobrym znaczeniu tego słowa. Pacjenci mają bowiem zwykle świadomość, że lekarz pyta o rzeczy ważne. Warto z tego przekonania skorzystać w dobrej sprawie.

Wiemy również, jak ważne jest indywidualne podejście do pacjenta, użycie argumentów czy przykładów przemawiających do konkretnego człowieka. Czasem może to być powołanie się na dobro dzieci, czasem odwołanie się do wyższych wartości, a czasem do wartości materialnych. Zaufajmy swemu doświadczeniu, które nam podpowie, jak to zrobić.

Jako lekarz zwracam się do wszystkich lekarzy ? weźmy udział w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?, która promuje postawy prozdrowotne w zakresie zapobiegania zachorowaniu na nowotwory. Zachęcajmy naszych pacjentów do regularnej aktywności fizycznej, stosowania zbilansowanej diety oraz zgłaszania się na badania profilaktyczne realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w szczególności na badania w kierunku raka: szyjki macicy, piersi, jelita grubego, płuca oraz skóry). Przekaz kampanii sformułowany jest w prostych zaleceniach ? Ruch codziennie. Warzywa i owoce codziennie. Badanie przeciw rakowi regularnie.

Więcej informacji: www.planujedlugiezycie.pl

Artykuł Profilaktyka nowotworów: jak rozmawiać z pacjentami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.

We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.

Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.

Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.

W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.

W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.

Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.

Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.

Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.

W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.

Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.

Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.

Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:

1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.

Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.

Czynniki zależne od pacjenta

Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.

Czynniki zależne od lekarza

Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.

Podsumowanie

Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.

tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.

Artykuł Wpływ rodzaju leczenia zachowawczego na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych u chorych leczonych z powodu jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Janem Kusiem, kierownikiem I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba o nieustalonej etiologii, polegająca na procesie przewlekłego włóknienia ograniczonego do płuc. Taka jest definicja w międzynarodowych wytycznych z 2011 roku ? ich twórcami są eksperci z USA, Europy, Japonii i Ameryki Łacińskiej. Te wytyczne, pomimo że mają dopiero cztery lata, już stają się nieaktualne, ponieważ w momencie gdy były tworzone, nie istniały nowe leki. W części tych wytycznych dotyczących leczenia, nie ma żadnego jednoznacznego wskazania ?jednoznacznie za?, poza tlenoterapią i przeszczepieniem płuc. Leczenie farmakologiczne, które od lat stosowano zgodnie z poprzednimi międzynarodowymi wytycznymi (2002), polegało na podawaniu leków immunosupresyjnych (chorobę uważano za zapalną). Przypuszczano, że mechanizmy immunologiczne biorące udział w patogenezie tej choroby można zahamować przy pomocy glikokortykosteroidów albo glikokortykosteroidów połączonych z innymi lekami stosowanymi w chorobach autoimmunologicznych i nowotworowych, np. azatiopryną lub cyklofosfamidem. Niestety, lata obserwacji kolejnych pacjentów pokazały, że taka terapia nie tylko nie leczy tej choroby, ale jeszcze przysparza zgonów. Część chorych umiera w wyniku działań niepożądanych tych leków, np. znacznego upośledzenia odporności ? stąd ryzyko ciężkich zapaleń płuc, pojawiania się cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, krwawienia z przewodu pokarmowego, osteoporozy. Ostatnio przeprowadzano bardzo rzetelne, wieloośrodkowe badania podwójnie zaślepione, z zastosowaniem leków immunosupresyjnych i placebo, w których wykazano, że liczba zgonów i hospitalizacji w grupie, która dostaje leczenie immunosupresyjne jest większa niż w grupie placebo. Badania zostały opublikowane w 2014 roku i jednoznacznie wykazały, że leczenie, które dotychczas stosowaliśmy, jest leczeniem nieskutecznym, w związku z tym nie może być zalecane.

Jak więc leczy się dziś?

W ostatnich latach pojawiły się dwa nowe leki. Pierwszy to pirfenidon, zarejestrowany w Unii Europejskiej na wiosnę 2011 roku, drugi ? nintedanib, zarejestrowany w USA i UE na przełomie 2014/2015 (USA wcześniej, UE później). Pirfenidon, który jak wspomniałem uzyskał rejestrację w UE w 2011 roku, to w USA został zarejestrowany dopiero w 2014 roku, po wykonaniu dodatkowych wieloośrodkowych, międzynarodowych badań, które potwierdziły jego wartość w leczeniu samoistnego włóknienia płuc.

Obydwa leki: pirfenidon i nintedanib nie odwracają włóknienia płuc, ale istotnie zwalniają jego postęp. To pierwsze leki, które poprawiają rokowanie w tej grupie chorych, ponieważ zwalniają tempo zmniejszania się pojemności życiowej płuc, zwalniają pogarszanie się wydolności mierzone standardowym, 6-minutowym testem chodu i ograniczają występowanie tzw. ostrych zaostrzeń, które często prowadzą do zgonu. Łączna analiza kilku badań klinicznych pirfenidonu wykazała również korzystny wpływ na zmniejszenie śmiertelności.

O jak znaczącym efekcie terapeutycznym mówimy?

W badaniach nad nowymi lekami w leczeniu samoistnego włóknienia płuc podstawowym wskaźnikiem, który jest oceniany, jest pojemność życiowa płuc i spadek tej pojemności w ciągu roku. Jeżeli w grupach chorych otrzymujących placebo pojemność życiowa płuc zmniejszała się w ciągu roku o około 200-400 mililitrów, to w grupach przyjmujących nowe leki roczna utrata pojemności życiowej płuc była o około połowę mniejsza i ta różnica była statystycznie istotna. Pytanie, czy lek wydłuża życie (bo na tym przede wszystkim nam zależy). Samoistne włóknienie płuc należy do chorób rzadkich, w związku z tym trudno jest zrobić badania, które obejmowałyby bardzo duże liczby chorych. Te badania są robione na całym świecie, ośrodki są rekrutowane na wszystkich kontynentach (my również w takich badaniach braliśmy udział), pozwalają zgromadzić kilkuset chorych w jednym badaniu. Gdy skomasowano kilka badań, tak jak to robiono w badaniach z pirfenidonem, uzyskano 1100 chorych. To jest nieduża liczba w porównaniu np. z badaniami kardiologicznymi, gdzie autorzy gromadzą kilkanaście czy kilkadziesiąt tysięcy chorych. Wtedy łatwiej jest wykazać efekt leku, istotność statystyczną jego wpływu na przeżycie. We wspomnianych połączonych badaniach z pirfenidonem wykazano, że w grupie otrzymującej ten lek liczba zgonów była statystycznie istotnie mniejsza niż w grupie placebo. Tym niemniej jest to choroba, która przy dostępnych obecnie lekach ciągle postępuje. Nie jesteśmy w stanie jej zahamować.

Wynalezienie tych dwóch leków (nintedanib i pirfenidon) jest jednak postępem i spowodowało duże ożywienie w badaniach nad samoistnym włóknieniem płuc. Szczególnie nad jego leczeniem; jest dzisiaj na świecie kilkanaście leków w fazie badań klinicznych ? drugiej bądź trzeciej fazy. W tym leki biologiczne, innowacyjne, które prawdopodobnie w niedługiej przyszłości znajdą zastosowanie w leczeniu. Także pojawiła się jakaś nadzieja dla tych chorych, bo w przeszłości śródmiąższowe włóknienie płuc, jako choroba sieroca, stanowiło zainteresowanie bardzo niewielu specjalistów. W przeciwieństwie do takich chorób jak astma, POChP czy infekcyjnych chorób płuc, ze względu na rzadkość występowania lekarze nie interesowali się nim. Było mniej znane, w związku z tym późno rozpoznawane, a co za tym idzie systemy opieki nad tymi chorymi nie są należycie rozwinięte. To dopiero teraz zaczyna się rozkręcać.

Jest to choroba rzadka, jakiego procenta pacjentów to dotyczy?

Nie możemy określić w procentach. Posługujemy się wskaźnikiem zapadalności (incidence) oraz wskaźnikiem chorobowości (prevalance). Zapadalność (lub zachorowalność) mówi nam, ilu nowych chorych na rok pojawia się na 100 tys. ludzi w populacji. Natomiast chorobowość (prevalence) ? ilu jest chorych w danym momencie na jednostkę ludności (np. na 100 tys.). Nie ma dobrych danych epidemiologicznych, ponieważ w przeszłości były różne definicje tej choroby. Definicja, o której wspomniałem, oraz kryteria rozpoznania (abyśmy to samo nazywali samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc) zostały opublikowane w 2002 roku, w związku z tym prace epidemiologiczne, które zostały wykonane i opublikowane po 2002 roku możemy uważać za miarodajne i porównywać je między sobą. Według takich prac wskaźniki występowania samoistnego włóknienia płuc są bardzo różne. W mojej opinii najbardziej wiarygodne dane, bo oparte na największej liczbie badanych mają Amerykanie. Według ich badań liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. ludzi wynosi przeciętnie około siedmiu. Są także badania brytyjskie, gdzie śledzono trend przez kilka lat (2000-2009) i te wskaźniki są zbliżone do amerykańskich. Przez te 10 lat zaobserwowano, że zachorowalność wzrasta. Może należałoby postawić pytanie czy rzeczywiście wzrasta, czy rozpoznawalność się poprawiła. W każdym razie najczęściej podawana jest zachorowalność rzędu 6-8 chorych na 100 tys. ludności.

Czy te dane przekładają się na Polskę?

Trudno powiedzieć, bo my nie mamy mam żadnych danych. Ale dodam jeszcze, z czego wynika trudność. Istnieje międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD. Choroby rzadkie, których jest około siedmiu tysięcy, w większości nie posiadają w ogóle tego numeru. Dla samoistnego włóknienia płuc jest to numer J84.1. Jednak tutaj lekarze zgłaszają różne włóknienia płuc, które nie muszą odpowiadać tej ścisłej definicji samoistnego włóknienia. Dla lekarza, który nie zna dokładnie tej choroby, nie jest łatwo ją zróżnicować. Bardzo często lekarz nie ma do tego warunków. Wątpliwe sytuacje wymagają biopsji płuc, a tego nie można zrobić wszędzie. Ocena biopsji płuca wymaga doświadczonego patologa, który potrafiłby z kolei postawić właściwe rozpoznanie. Mówię o tym wszystkim, bo to pokazuje przyczyny, dla których nie ma z Polski, ale również z wielu innych krajów wiarygodnych danych epidemiologicznych. Wspomniałem o badaniach amerykańskich i brytyjskich, ale są także badania włoskie, opublikowane w zeszłym roku, według których zapadalność jest bliska dziesięciu, a chorobowość przekracza trzydzieści, czyli bardzo duża. Jeśli przeliczymy to na naszą polską populację ? 38 mln ludności, otrzymujemy bardzo duże liczby chorych. Jako praktykowi wydaje mi się, że jest ich mniej, niż wynikałoby z prostego przeniesienia danych włoskich na polski grunt. Ale są także badania duńskie, gdzie zapadalność została wyliczona na niewiele powyżej jednego na 100 tys. Rozrzut danych jest więc bardzo duży. Trudno przenosić to z tych wszystkich krajów na nasz grunt.

Doświadczenie mówi panu, że chorych jest mniej, ale to pewnie także wynika z rozpoznawalności?

Oczywiście. My zajmujemy się rozpoznawaniem samoistnego włóknienia płuc od wielu lat, natomiast jest wiele ośrodków, które się tym nie zajmują, nie mając warsztatu. Trzeba mieć bardzo dobrą pracownię radiologiczną z tomografią komputerową wysokiej rozdzielczości, bardzo dobrych patologów potrafiących rozpoznawać i różnicować śródmiąższowe choroby płuc z biopsji płuca. Jedno to warsztat, aparatura, a drugie ? ważniejsze, to zespół lekarzy. Oprócz klinicysty ? lekarza praktyka, musi być bardzo dobry radiolog, który potrafi rozpoznać samoistne włóknienie. Wytyczne z 2011 roku dają bardzo dokładne kryteria rozpoznania; bardzo precyzyjnie, w punktach wymieniają, co należy stwierdzić, a jakich cech nie może być w badaniu metodą tomografii komputerowej. Radiolog pracując w ogólnej radiologii, oglądając głównie radiogramy różnych narządów, czasami tylko tomografię komputerową płuc chorego z chorobą śródmiąższową płuc, ma bardzo małe szanse rozpoznać samoistne włóknienie. Tu według wytycznych najlepszym wyjściem jest, aby rozpoznanie było ustalane na zasadzie konsensusu, czyli wspólnej opinii klinicysty, radiologa i patologa (gdyby była biopsja) w czasie bezpośredniej dyskusji, która jest możliwa w niewielu ośrodkach. Na świecie tworzy się centra eksperckie, które zajmują się rozpoznawaniem tych chorób, w związku z tym mają większy materiał, nabierają doświadczenia, mają większą łatwość rozpoznania. Takich centrów we Francji jest kilka, w Czechach, z którymi teraz zaczynamy współpracę jest ich 10 (w 10?milionowym kraju), natomiast u nas takich centrów nie ma. One być powinny. To by przyspieszyło i ułatwiło rozpoznanie oraz umożliwiło uniknąć błędów rozpoznań i błędnego kwalifikowania chorych do leczenia.

Jednak jest szansa. Pojawiły się nowe leki. Czy są one dostępne dla polskich pacjentów?

Te leki nie są stosowane u nas w leczeniu. Przeszkodą jest przede wszystkim cena. Są one zarejestrowane w Unii Europejskiej, ta rejestracja jest u nas ważna. Jednak nie są refundowane. Roczny koszt leczenia jest bardzo wysoki. Przeciętnego pacjenta, nawet zamożnego pacjenta w Polsce, nie będzie stać na takie leczenie. Brak refundacji stanowi barierę do stosowania tych leków. W analogicznych sytuacjach, w innych chorobach, np. w chorobach nowotworowych czy innych rzadkich, tworzy się programy lekowe. Leczenie jest wtedy finansowane przez państwo w ramach takiego programu. Chorzy są kwalifikowani do leczenia według ściśle określonych kryteriów, zwykle przez odpowiednią komisję ekspertów. I to jest rozwiązanie, które byłoby pomocne dla tych chorych.

Widzi pan jakieś szanse na refundację tych leków?

Uważam, że powinna być refundacja, ponieważ ci chorzy są w jakimś stopniu wykluczeni. Rokowanie co do życia z samoistnym włóknieniem płuc jest gorsze niż w większości nowotworów złośliwych np. rak piersi, jelita, nerki, tarczycy czy prostaty. Trzy lata od chwili rozpoznania przeżywa zaledwie 50 proc. chorych, a tylko 25 proc. dożywa 5 lat. Skoro istnieją leki, które spowalniają postęp choroby i są one dostępne dla chorych w większości krajów Europy, w tym u naszych najbliższych sąsiadów ? w Czechach czy w Niemczech, to chorzy w Polsce też powinni mieć taką możliwość. Inną sprawą jest kwestia kwalifikacji, aby była pewność, że otrzymają je chorzy, którzy mają stuprocentowo pewne rozpoznanie samoistnego włóknienia płuc, a nie jest to inna postać włóknienia lub wręcz inna choroba płuc o podobnym obrazie. Różnicowanie wymaga wiedzy eksperckiej. Powinna być komisja, która będzie weryfikować rozpoznanie przed zakwalifikowaniem chorego do takiego leczenia. W wielu krajach istnieją organizacje pacjenckie, które aktywnie upominają się o dostęp do innowacyjnego leczenia. Tak jest w przypadku wielu innych, nie tylko rzadkich chorób. Zwłaszcza tych, które dotykają dzieci. Rodzice potrafią intensywnie walczyć o prawa małych pacjentów. W przypadku samoistnego włóknienia płuc mamy do czynienia z grupą osób najczęściej w podeszłym wieku, chorych na chorobę, która szybko prowadzi do inwalidztwa z powodu niewydolności oddychania. Nie zawsze jest komu się o nich upomnieć. Często organizacje wspierające chorych na samoistne włóknienie płuc są tworzone przez ich najbliższych, np. dzieci.

Jakie wyzwania stoją przed leczeniem samoistnego włóknienia płuc?

Przede wszystkim jak najwcześniejsze rozpoznanie i wynalezienie leków, które by hamowały włóknienie na wczesnym etapie choroby, aby nie dopuścić do powstania inwalidztwa. Możliwe, że taki efekt będzie można osiągnąć przy pomocy leczenia kombinowanego: leków, które są już dostępne lub są w końcowych fazach badań klinicznych. Leki, które mogłyby odwracać dokonane włóknienie i powodować regenerację prawidłowego miąższu płuc są kwestią dalszej przyszłości. Innym leczeniem, które jest w jakimś sensie skuteczne u chorych z nieodwracalnymi i zaawansowanymi zmianami w płucach jest przeszczepienie zdrowych płuc. Należy od razu zaznaczyć, że nigdzie na świecie nie jest i nie będzie to leczenie powszechnie stosowane. Dostępność przeszczepienia płuc w Polsce jest ograniczona. Istnieje kilka ośrodków: Zabrze, Szczecin, Poznań, wkrótce Warszawa, w których przeszczepia się płuca zaledwie kilku chorym rocznie. Głównymi przeszkodami w zwiększeniu liczby przeszczepień jest brak dawców i kosztowność procedury. Jest jeszcze dodatkowa ? specyfika grupy chorych na samoistne włóknienie. Są to zwykle ludzie starsi. Choroba najczęściej zaczyna się po 50. roku życia, a w miarę wzrostu wieku, częstość zachorowań wzrasta. Istnieją wytyczne z niektórych krajów Europy, w których nie zaleca się przeszczepiania płuc po 65. roku życia. Często osoby w tym wieku mają choroby towarzyszące, takie jak choroba niedokrwienna serca, przewlekłe choroby wątroby, przewlekłe choroby nerek, choroby centralnego układu nerwowego, nowotwory, które także dyskwalifikują do przeszczepu. Amerykanie uważają, że wiek nie może być czynnikiem dyskryminującym i przeszczepiają płuca po 70. roku życia. Według publikacji ? z dobrym efektem. Jednak nawet w Ameryce, kraju bogatym, gdzie nakłady na ochronę zdrowia są bardzo wysokie, przeszczepienie płuc nie jest również procedurą powszechną. Przede wszystkim z powodu braku dawców i kosztów. Podstawowym pozostaje leczenie farmakologiczne.

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Standardem postępowania u chorych z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina jest chemioterapia ratunkowa z następczym autologicznym przeszczepem komórek macierzystych (ang. autologous stem cell transplantation, auto-SCT).

Dzięki auto-SCT u około 50 proc. chorych można uzyskać całkowite wyleczenie. Jednakże zdolność do uzyskania i utrzymania całkowitej remisji przed przeszczepem jest ważnym czynnikiem przeżycia wolnego od progresji, jak i całkowitego przeżycia. Niestety u około połowy chorych po auto-SCT dochodzi do nawrotu lub progresji. W tej populacji rokowanie jest złe, a mediana całkowitego przeżycia wynosi około 10,5 miesiąca. Chociaż dzięki allogenicznemu przeszczepowi komórek macierzystych (allo-SCT) z kondycjonowaniem o zmniejszonej intensywności (ang. reduced-intensity conditioning, RIC) może uzyskać długoterminowe przeżycie bez progresji, a nawet w niektórych przypadkach całkowite wyleczenie, to u części chorych obserwuje się wznowę, a zastosowanie tej procedury (allo-SCT + RIC) związane jest z wysokim odsetkiem progresji oraz śmiertelności nie związanej ze wznową.

Brentuximab vedotin stanowi połączenie przeciwciała monoklonalnego anty-CD30 oraz jednometylowanej auristatyny E, czyli inhibitora mikrotubl. W pilotażowym badaniu II fazy u chorych z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych uzyskano 75-proc. odsetek obiektywnej odpowiedzi (95 proc. CI 64,9-82,6) oraz 34-proc. odsetek całkowitej remisji (95 proc. CI 25,2-44,4). Z kolei do najczęstszych działań niepożądanych związanych z leczeniem zaliczono: obwodową neuropatię czuciową, nudności, zmęczenie, neutropenię oraz biegunkę.

W poniższej pracy przedstawiono wyniki z 3-letniej obserwacji tej populacji, a także spróbowano zidentyfikować czynniki prognostyczne uzyskania długotrwałej remisji i korzystnego rokowania.

Metodyka

Do badania włączano chorych w wieku co najmniej 12 lat, z nawrotową lub oporną postacią chłoniaka Hodgkina po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych. Dodatkowo wymagano histologicznego potwierdzenia obecności komórek Reed-Sternberga CD30+, a także pozytywnego wyniku PET (18F-FDG+) oraz tomografii komputerowej (mierzalna zmiana o wielkości co najmniej 15 mm). Było to otwarte badanie drugiej fazy, które przeprowadzono w 25 ośrodkach w USA, Kanadzie oraz Europie. Chorych do badania włączano pomiędzy lutym a sierpniem 2009 roku. Lek brentuximab vedotin stosowano raz na trzy tygodnie w 30-minutowym wlewie w dawce 1,8 mg/kg. Lek podawano w warunkach ambulatoryjnych, a maksymalny okres terapii obejmował 16 cyklów.

Odpowiedź kliniczną oceniano według zaktualizowanych kryteriów RCML (ang. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma). Tomografię komputerową wykonywano po 2., 4., 7., 10., 13. oraz 16. cyklu, a PET ? po 4. i 7. cyklu. W czasie obserwacji chorych oceniano co 3 miesiące w 1. i 2. roku, co 6 miesięcy w 3., 4., oraz 5. roku, a następnie co rok.

Wyniki

Do badania włączono 102 chorych (53 proc. stanowiły kobiety) z medianą wieku wynoszącą 31 lat (zakres 15-77 lat). Większość stanowiły osoby rasy kaukaskiej (87 proc.). Wszyscy pacjenci otrzymywali wcześniej chemioterapię, a także poddani byli co najmniej jednemu autologicznemu przeszczepowi komórek macierzystych. Mediana czasu od ostatniego przeszczepu do wznowy wynosiła 6,7 miesięcy (zakres 0-131).

Ogólny odsetek odpowiedzi wynosił 72 proc., w tym odsetek całkowitej remisji wynosił 33 proc., a częściowej remisji ? 38 proc. Mediana czasu do uzyskania pierwszej obiektywnej odpowiedzi wynosiła 5,7 tygodni, z kolei mediana czasu do całkowitej remisji ? 12,2 tygodni. Co ważne, po zakończeniu terapii brentuximabem vedotin pacjenci mogli otrzymać inne schematy terapeutyczne według zaleceń poszczególnych badaczy.

Chorzy w badaniu byli obserwowani przez okres, którego mediana wynosiła 33,3 miesiące (zakres 1,8?57,3 miesięcy). Szacowana mediana czasu trwania odpowiedzi u 73 chorych, którzy uzyskali co najmniej częściową odpowiedź, wynosiła 11,2 miesięcy (95 proc. CI 7,7?18,7), podczas gdy mediana czasu trwania odpowiedzi u 34 pacjentów z całkowitą remisją nie została jeszcze osiągnięta (95 proc. CI 20,5- -).

W momencie ostatniej obserwacji łączenie w badaniu i w remisji bez innego leczenie niż konsolidacyjny allo-SCT pozostało 18 chorych (czyli 25 proc. z tych, którzy uzyskali obiektywną odpowiedź na leczenie brentuximabem vedotin). Mediana okresu obserwacji wynosiła 53,3 miesiące (zakres 29-56,2). Szesnastu z 18 chorych, którzy nadal są w remisji uzyskali całkowitą remisję w trakcie terapii brentuximabem vedotin, co stanowiło 47 proc. wszystkich chorych z całkowitą remisją. Wykazano, że chorzy w remisji cechowali się młodszym wiekiem, płcią żeńską, lepszym stopniem sprawności według ECOG, mniej zaawansowaną postacią chłoniaka, krótszym czasem trwania choroby przed otrzymaniem brentuximabu vedotin, a także częściej powodem stosowania brentuximabu był nawrót, a nie postać oporna. Ponadto, chorzy w trwałej remisji otrzymali więcej cyklów brentuximabu vedotin. Natomiast nie stwierdzono różnic biorąc pod uwagę odsetek zdarzeń niepożądanych.

Szacowna mediana przeżycia wolnego od progresji wynosiła 9,3 miesiące (95 proc. CI 7,1-12,2). Większość przypadków progresji stwierdzono wcześniej i u chorych, którzy nie osiągnęli całkowitej remisji. 78 proc. wszystkich przypadków miało miejsce w pierwszym roku obserwacji, a 87 proc. zdarzeń miało miejsce w pierwszym roku obserwacji u chorych z częściową remisją lub ze stabilizacją choroby. Mediana przeżycia wolnego od progresji w grupie chorych z całkowitą remisją nie została osiągnięta (95 proc. CI 21,7- – miesięcy). Z kolei 3-letni odsetek przeżycia wolnego od progresji wyniósł 58 proc. (95 proc. CI 41-76) w grupie chorych z całkowitą remisją po zastosowaniu brentuximabu vedotin (Rycina 1). Co ciekawe, odsetek ten wynosił 80 proc. w grupie chorych z całkowitą remisją i po konsolidacyjnym przeszczepie komórek macierzystych, a 53 proc. w populacji bez konsolidacyjnego allo-SCT.

Po okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3 lata 48 z 102 włączonych do badaniach (47 proc.) pacjentów nadal żyło. Szacowana mediana całkowitej przeżywalności wynosiła 40,5 miesiąca (95 proc. CI 28,7- -), a chorzy, którzy uzyskali całkowitą remisję cechowali się dłuższym całkowitym przeżyciem (całkowita remisja: mediana nie osiągnięta, 95% CI 48,1- – miesięcy; częściowa remisja: mediana 39,4 miesiące, 95 proc. CI 22,9- – miesięcy; stabilizacja choroby: mediana 18,3 miesiące, 95 proc. CI 12,6-36,8). Odsetek szacowanej 3-letniej przeżywalność chorych z całkowitą remisją po leczeniu brentuximabem vedotin wyniósł 73 proc. (95 proc. CI 57-88) (Rycina 2). Co ciekawe, odsetek ten miał wartość 80 proc. w grupie chorych z całkowitą remisją i po konsolidacyjnym przeszczepie komórek macierzystych, a 71 proc. w populacji bez konsolidacyjnego allo-SCT.

W analizie jednoczynnikowej zidentyfikowano pięć zmiennych związanych z istotnym wpływem na przeżycie. Były to: wiek, liczba schematów chemioterapii zastosowanych przed leczeniem brentuximabem, wyjściowy stopień sprawności według ECOG, wyjściowa całkowita objętość guza (ang. sum of the products of diameters, SPD) oraz wyjściowe stężenie rozpuszczalnej postaci CD30 w surowicy. Z kolei w analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami prognostycznymi całkowitej przeżywalności pozostały: wiek, wyjściowy stopień sprawności według ECOG oraz wyjściowa wartość SPD.

Podsumowanie

Trwałą remisję oraz korzystne długoterminowe przeżycie uzyskano u chorych z nawrotową/oporną postacią chłoniaka Hodgkina, którzy otrzymali brentuximab vedotin. Jedna czwarta chorych z obiektywną odpowiedzią na leczenie pozostała w remisji bez konieczności rozpoczynania nowego leczenia (innego niż konsolidacyjny allo-SCT), w okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 53,3 miesiące.

Młodszy wiek, dobry stopień sprawności oraz mniejsze zaawansowanie choroby były niezależnymi czynnikami prognostycznymi uzyskania całkowitej remisji, jak i dłuższego całkowitego przeżycia. Wyniki te wskazują, że u znacznego odsetka chorych, którzy odpowiedzieli na terapię brentuximabem vedotin, można uzyskać długoterminową kontrolę choroby. Obecnie toczą się kolejne badania, które pozwolą na lepszą ocenę roli brentuximabu vedotin w leczeniu pacjentów z chłoniakiem Hodgkina, jak na przykład badanie AETHERA czy też ECHELON-1. ?

Opracowano na podstawie:

Gopal AK, Chen R, Smith SE, Ansell SM, Rosenblatt JD, Savage KJ, Connors JM, Engert A, Larsen EK, Chi X, Sievers EL, Younes A. Durable remissions in a pivotal phase 2 study of brentuximab vedotin in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood. 2015 Feb 19;125(8):1236-43. doi: 10.1182/blood-2014-08-595801. Epub 2014 Dec 22.

Artykuł Terapia chorych z chłoniakiem Hodgkina pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.