Do gastroenterologów kierują pacjentów lekarze zajmujący się schorzeniami metabolicznymi, diabetolodzy, kardiolodzy, reumatolodzy. Wynika to z szerokiego spektrum zaburzeń i objawów klinicznych występujących w przebiegu chorób wątroby. Zadaniem gastroenterologa jest potwierdzenie rozpoznania, poszerzenie diagnostyki o możliwe powikłania i choroby współistniejące oraz ustalenie dalszego postępowania ? mówi dr hab. n. med. Irena Ciećko-Michalska z Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Katedry Gastroenterologii i Hepatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Pacjenci do gastroenterologa zazwyczaj kierowani są przez lekarzy POZ, którzy podejrzewają jakieś problemy z układem pokarmowym. Jednak gastroenterolog, widząc takiego pacjenta, nie zawsze ma na uwadze wyłącznie swoją specjalizację. Z czego to wynika? I czy takie sytuacje zdarzają się często?

To nie są rzadkie przypadki. Do nas kierują pacjentów także lekarze zajmujący się schorzeniami metabolicznymi, diabetolodzy, kardiolodzy, reumatolodzy. Wynika to z szerokiego spektrum zaburzeń i objawów klinicznych występujących w przebiegu chorób wątroby. To mogą być objawy i powikłania wskazujące np. na osteoporozę, schorzenia serca czy płuc i wiele innych. Zadaniem gastroenterologa jest potwierdzenie rozpoznania, poszerzenie diagnostyki o możliwe powikłania i choroby współistniejące oraz ustalenie dalszego postępowania.

Choroba wątroby i osteoporoza? Jaki tu jest związek?

Osteoporoza współistnieje nawet nie z jedną, ale kilkoma chorobami wątroby ? np. niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD), alkoholową chorobą wątroby (ALD), chorobami cholestatycznymi i jeszcze kilkoma innymi. Dotyczy także osób leczonych glikokortykosteroidami.

NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, częstość jej występowania przekracza 25% w populacji krajów europejskich. W ponad 90% przypadków związana jest z otyłością i zespołem metabolicznym (ZM), czyli otyłością brzuszną, dyslipidemią, cukrzycą typu 2 (DMT2). Czynnikami ryzyka są: płeć męska, starszy wiek, nadciśnienie tętnicze. W ok. 10% dotyczy pacjentów z prawidłową masą ciała.

U chorych z NAFLD stwierdza się zwiększoną częstość występowania osteoporozy w związku z insulinoopornością, przewlekłym stanem zapalnym, NASH, niedoborem witaminy D, mniejszą aktywnością fizyczną. Wykazano, że nasilenie stłuszczenia wątroby koreluje z obniżeniem gęstości mineralnej kości.

Z kolei osteoporoza w ALD może być następstwem diety z niedostateczną podażą wapnia, niedoborem witaminy D lub wynikać z niedożywienia. Czynnikami sprzyjającymi są także nadużywanie alkoholu, mała aktywność fizyczna, hipogonadyzm.

Osteoporoza towarzyszy również chorobom cholestatycznym wątroby. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) jest przyczyną cholestazy wewnątrzwątrobowej.

U chorych z pierwotnym stwardniejącym zapaleniem przewodów żółciowych (PSC) możemy obserwować cholestazę wewnątrz- i zewnątrzwątrobową. Kamica przewodowa oraz zwężenia dróg żółciowych są przyczyną cholestazy zewnątrzwątrobowej. Wykazano, że chorzy z przewlekłą cholestazą mają większe ryzyko wystąpienia osteoporozy, zwłaszcza w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka, takich jak mała aktywność fizyczna, płeć, obciążenie genetyczne, palenie tytoniu. Mężczyźni z przewlekłymi chorobami cholestatycznymi wątroby znacznie częściej niż kobiety chorują na osteoporozę. W obrazie klinicznym najczęściej dominuje przewlekłe zmęczenie i świąd skóry, a w przypadku marskości wątroby pacjent zgłasza się do lekarza z żółtaczką, wodobrzuszem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego.

Wspomniała Pani o jeszcze innych schorzeniach wątroby, które mogą sugerować osteoporozę. Jakie to schorzenia?

To np. hemochromatoza wrodzona (HH ? hereditary hemochromatosis). Jest ona dziedziczona autosomalnie recesywnie i najczęściej dotyczy homozygotycznej mutacji C282Y genu HFE. Choroba ta dotyczy głównie mężczyzn. W obrazie klinicznym hemochromatozy dominują: osłabienie, dolegliwości kardiologiczne, bóle stawów, brzucha, cukrzyca, impotencja, niepłodność, przebarwienia skóry.

Osteoporoza często współistnieje z hemochromatozą, co może wynikać z hipogonadyzmu.

Choroba Wilsona, która także może wskazywać na osteoporozę, jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, związanym z mutacją genu ATP7B. Objawy kliniczne są tu zróżnicowane, najczęściej dotyczą zaburzeń funkcji wątroby, często występują też objawy neurologiczne i rzadziej psychiatryczne. Osteoporoza w tej chorobie dotyczy ok. 30% chorych, a obniżenie gęstości mineralnej kości ma związek m.in. z niskim stężeniem ceruloplazminy, co pośrednio prowadzi do przeładowania ustroju miedzią.

Co może podpowiadać gastroenterologowi, że zgłaszający się do niego pacjent ma jeszcze problem z płucami?

To np. niedobór alfa1-antytrypsyny (alfa1ADT). W takim przypadku mamy do czynienia z chorobą uwarunkowaną genetycznie, która przebiega pod postacią choroby płuc i/lub choroby wątroby. Uszkodzenie wątroby jest obserwowane u pacjentów z nieprawidłowym fenotypem ZZ białka alfa1, ale tylko u ok. 10% pacjentów z fenotypem PiZZ. W układzie oddechowym niedobór alfa-antytrypsyny jest przyczyną niszczenia włókien sprężystych przez elastazy, co prowadzi do destrukcji płuc. U osób dorosłych manifestacja kliniczna choroby jest związana głównie z układem oddechowym ? to mogą być nawracające zapalenia płuc, rozstrzenie oskrzeli, POChP, odma opłucnowa, rozedma, astma oskrzelowa. W obrazie klinicznym dominują takie objawy jak duszność, kaszel i objawy uszkodzenia wątroby.

Jakie choroby wątroby mogą wskazywać na schorzenia serca?

Choroby serca najczęściej dotyczą osób z NAFLD, hemochromatozą i chorobą Wilsona. NAFLD jest związana z insulinoopornością, zaburzeniami lipidowymi, które sprzyjają rozwojowi miażdżycy i zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Wyniki badań u chorych z NAFLD wykazały większą częstość występowania choroby wieńcowej, naczyń mózgowych i naczyń obwodowych, niezależnie do innych czynników ryzyka. Zwłaszcza u chorych z niealkoholowym zapaleniem wątroby (NASH) stwierdzono zwiększoną przedwczesną umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Dla podkreślenia istotnej roli zaburzeń metabolicznych, które zwiększają ryzyko progresji NAFLD oraz powikłań pozawątrobowych, zwłaszcza chorób sercowo-naczyniowych, w 2020 r. międzynarodowy panel ekspertów zaproponował zmianę nazwy na chorobę stłuszczeniową wątroby związaną z dysfunkcją metaboliczną (MAFLD ? metabolic dysfunction-associated fatty liver disease).

Na przykład kardiomiopatia może być powikłaniem choroby Wilsona, zaś kardiomiopatia występująca w hemochromatozie jest kardiomiopatią przerostową, związaną ze spichrzeniem żelaza w sercu. W obrazie klinicznym dominują zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej mięśnia sercowego oraz niewydolność serca.

A jakie powikłania pozawątrobowe mogą wystąpić u chorych z marskością wątroby?

Jest tego całkiem sporo. To m.in. żylaki przełyku, encefalopatia wątrobowa, kardiomiopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-płucny, zespół wątrobowo-nerkowy i rak wątrobowokomórkowy.

Encefalopatia wątrobowa to zespół zaburzeń psychicznych i neurologicznych występujących w przebiegu ostrych oraz przewlekłych chorób wątroby, spowodowanych upośledzeniem funkcji detoksykacyjnej wątroby. A do tego przyczynia się zmniejszenie liczby czynnych hepatocytów lub utrudniony przepływ krwi przez wątrobę.

Kardiomiopatia wątrobowa to upośledzenie funkcji mięśnia sercowego prowadzące do zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory oraz zaburzeń elektrofizjologicznych u chorych z marskością wątroby.

Zespół wątrobowo-płucny jest następstwem patologicznego poszerzenia naczyń krążenia płucnego z przeciekiem wewnątrzpłucnym oraz zaburzeniami utlenowania krwi tętniczej u chorych z marskością wątroby.

Z kolei zespół wątrobowo-nerkowy jest stanem klinicznym, który charakteryzuje się nieprawidłową czynnością nerek, u chorych z niewydolnością wątroby.

Niektórzy pacjenci z chorobami wątroby uskarżają się na bóle stawowe. Czy to również może być jednym z objawów schorzeń wątroby?

Tak, bóle stawowe mogą być pozawątrobowym objawem wirusowych chorób wątroby, chorób autoimmunizacyjnych. Mogą ponadto wystąpić w przebiegu hemochromatozy czy choroby Wilsona.

U chorych z WZW C zapalenie stawów jest zwykle symetryczne i dotyczy przeważnie drobnych stawów rąk i nadgarstków, dlatego może imitować reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). U chorych z WZW B bóle stawowe mogą wystąpić w fazie prodromalnej zakażenia, przed wystąpieniem żółtaczki, zwykle z gorączką i bólami mięśniowymi, ale mogą też towarzyszyć przewlekłemu zakażeniu HBV, na ogół z asymetrycznym zapaleniem wielostawowym.

W przebiegu autoimmunizacyjnych chorób wątroby, takich jak AIH, PBC, PSC, w wypadku towarzyszących chorób reumatologicznych mogą występować objawy z układu kostno-stawowego.

W chorobie Wilsona do najczęściej występujących dolegliwości stawowych należy spoczynkowy lub przeciążeniowy ból, głównie dużych stawów, szczególnie kolanowych.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. n. med. Irena Ciećko-Michalska: Choroby wątroby i inne schorzenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.