Podczas X Zjazdu Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej poruszymy szereg istotnych tematów, takich jak fizjologia i patologia gruczołów wydzielania wewnętrznego, nowoczesne terapie cukrzycy oraz możliwości prewencji tej choroby i jej powikłań. Będziemy mówić o chorobach tarczycy, a także o zaburzeniach odżywiania, a szczególną uwagę chcemy zwrócić na otyłość ?  mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii i endokrynologii dziecięcej.

Schorzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym cukrzyca, są coraz częstszym problemem wśród dzieci i młodzieży. Jakie najważniejsze tematy będą poruszone podczas jubileuszowego X Zjazdu Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej?

Te choroby są rzeczywiście coraz częstsze, można wręcz powiedzieć, że niektóre stały się wręcz chorobami cywilizacyjnymi. Liczba zachorowań na niektóre choroby stale rośnie, a szybkie i prawidłowe rozpoznanie i postępowanie może zadecydować o długości i jakości życia tych chorych. W trakcie Zjazdu poruszymy szereg istotnych tematów, takich jak fizjologia i patologia gruczołów wydzielania wewnętrznego, nowoczesne terapie cukrzycy oraz możliwości prewencji tej choroby i jej powikłań. Będziemy mówić o chorobach tarczycy, a także o zaburzeniach odżywiania, a szczególną uwagę chcemy zwrócić na otyłość, gdyż jest to narastający problem również w populacji wieku rozwojowego. Ważna jest także kwestia zmniejszenia ryzyka i częstości występowania otyłości, więc profilaktyka i nowoczesne metody leczenia.

Kolejnym tematem będą zaburzenia wzrastania: ok. 3 proc. dzieci ma patologicznie niski wzrost. Dzieje się tak z wielu przyczyn. Chcemy kłaść nacisk na możliwości leczenia tych dzieci, przede wszystkim hormonem wzrostu. Tu bardzo ważna kwestia: w przypadku dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki mamy już możliwość kontynuacji leczenia niektórych dzieci także po zakończeniu procesów wzrastania; to samo dotyczy zespołu Prader-Willi. Te dwa programy obejmują bowiem nie tylko populację wieku rozwojowego, ale również leczenie osób dorosłych.

Jeśli chodzi o dzieci i młodzież, to ważnym tematem będą również zaburzenia determinacja płci. Będziemy rozmawiać, jak postępować i leczyć takie dzieci, uwzględniając także leczenie operacyjne.

Będą również panele dotyczące cukrzycy, przede wszystkim cukrzycy typu 1, na którą najczęściej chorują dzieci. Polska jest jednym z tych krajów, w których mamy do czynienia z największym przyrostem zachorowań na cukrzycę typu 1, o ponad 7 proc. rocznie. Ten wzrost dotyczy przede wszystkim najmłodszych dzieci, poniżej 5. roku życia. Problem jest więc bardzo poważny, ponieważ im młodsze dziecko, tym cukrzyca jest bardziej chwiejna i trudniejsza do prowadzenia. Dzieci wymagają odpowiedniej terapii ? niezwykle ważne jest to, że dzięki pozytywnemu podejściu Pana Macieja Miłkowskiego ? Podsekretarza Stanu Ministerstwa Zdrowia, w przypadku populacji wieku rozwojowego mamy obecnie bardzo dobrą dostępność do najbardziej nowoczesnych insulin i najbardziej nowoczesnych systemów ciągłego monitorowania glikemii (FGM i CGM-RT). To wszystko sprawia, że dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 w Polsce są najlepiej leczone w Europie, co powoduje najlepsze wyrównanie cukrzycy u tych dzieci, mierzone odsetkiem glikowanej hemoglobiny HbA1c. Pod tym względem jesteśmy liderami w Europie.

Jednym z zasadniczych przesłań Zjazdu jest także konieczność stworzenia płynnego przejścia od okresu dziecięcego do pełnej dojrzałości. Dlatego podczas poszczególnych sesji wystąpią endokrynolodzy i diabetolodzy dziecięcy, zajmujący się populacją wieku rozwojowego oraz endokrynolodzy i diabetolodzy zajmujący się osobami dorosłymi. Kładziemy więc duży nacisk na okres przejściowy ? wieku młodzieńczego, kiedy pacjenci są przekazywani z ośrodków pediatrycznych do ośrodków zajmujących się osobami dorosłymi.

Czy to oznacza, że warto byłoby tworzyć specjalne ośrodki dla młodych dorosłych?

Specjalne ośrodki nie są konieczne, jednak konieczne jest płynne przejście pacjentów spod opieki pediatrycznej do internistycznej. Nie powinno być tak, że w momencie ukończenia 18. roku życia pacjent jest natychmiast przekazywany do ośrodka dla osób dorosłych. W Unii Europejskiej coraz częściej podkreśla się np. potrzebę tworzenia specjalizacji z zakresu medycyny okresu adolescencji ? okresu młodzieńczego. W tym okresie młody człowiek powinien być bowiem otoczony wspólną opieką zespołu pediatryczno-internistycznego.

Taka sytuacja ma już miejsce w przypadku cukrzycy. Dzięki decyzjom Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia w poradniach diabetologii dziecięcej mogą być bowiem przyjmowane osoby do 21. roku życia. Dzięki temu jest możliwe prowadzenie młodych osób dorosłych w tych ośrodkach, co jest bardzo korzystne. Możliwa jest bowiem ścisła współpraca z ośrodkami dla osób dorosłych. Taka ścieżka została stworzona na okres pandemii, powinna jednak nadal funkcjonować także po jej zakończeniu. Podobna ścieżka powinna być także stworzona w poradniach endokrynologicznych, by płynnie przekazywać pacjentów z ośrodków dziecięcych do ośrodków dla osób dorosłych. Tym bardziej, że do ośrodków endokrynologicznych dla osób dorosłych są duże kolejki, nierzadko pacjenci muszą również poszukiwać ośrodka, który przejąłby kompleksową opiekę nad nimi.

Czy już dziś wiadomo, jaki wpływ miała pandemia COVID-19 na rozpoznawanie i leczenie chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym cukrzycy?

Pierwsza sprawa: został już udokumentowany wpływ samego zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i zachorowania na COVID-19 na pojawianie się cukrzycy typu 1. Epidemia COVID-19 niestety przyczyniła się do tego, że dzieci z cukrzycą typu 1 będzie więcej. Prawdopodobnie zobaczymy również wpływ zachorowań na COVID-19 w przypadku niektórych innych chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego: nie zostało to jednak jeszcze w pełni udokumentowane.

Druga rzecz: niestety, szczególnie w okresie ?lockdownu? bardzo utrudniony był dostęp do poradni oraz oddziałów pediatrycznych ? z uwagi na konieczność wyodrębnienia łóżek dla dzieci zakażonych COVID-19 i konieczność izolacji tych dzieci, pojawiły się ograniczenia w działalności tych ośrodków. Spowodowało to wydłużenie kolejek, szczególnie w przypadku endokrynologii dziecięcej. Z jednej strony było to spowodowane ograniczeniami przyjęć, a z drugiej obawami rodziców przed zakażeniem dziecka, szczególnie w szpitalu. Opóźniło to możliwość rozpoznania wielu chorób. Przykładowo: w okresie ostatnich dwóch lat do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, którym kieruję, trafiło o 40?50 proc. mniej wniosków o leczenie hormonem wzrostu. Świadczy to o tym, że możliwości diagnostyczne wielu pacjentów były znacznie ograniczone.

Czy dziś sytuacja powróciła już do sytuacji sprzed pandemii, jeśli chodzi o diagnostykę?

Jeśli chodzi o możliwość przyjęć na oddziały, to nadal zdarza się, że na poszczególnych oddziałach są dzieci zakażone COVID-19 i konieczne jest ich izolowanie. Największym problemem są jednak kolejki do poradni specjalistycznych ? ich zmniejszenie potrwa jednak co najmniej 1?2 lata. W endokrynologii dziecięcej kolejki istniały jeszcze przed pandemią, były jedne z najdłuższych, jeśli porównać je z innymi specjalizacjami, ponieważ bardzo dużo jest dzieci z zaburzeniami funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego, a możliwości przyjęć są ograniczone, m.in. możliwościami kadrowymi, czy też kontraktami z NFZ. Obecnie sytuacja poprawia się: wszędzie, gdzie to tylko możliwe, wydłuża się czas pracy poradni, otwiera się kolejne przychodnie specjalistyczne. Trzeba jednak czasu, by poprawić sytuację.

A jeśli chodzi o liczbę diabetologów i endokrynologów dziecięcych: czy jest ona obecnie odpowiednia?

Obecnie 170 osób posiada specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej; to sporo, gdyż specjalizacja ta została utworzona w 2013 roku, a szkolenie rozpoczęto w 2014 roku. Jeśli chodzi o możliwość szkolenia, to obecnie prawie wszystkie miejsca specjalizacyjne w kraju są zajęte, co świadczy o bardzo dużym zainteresowaniu lekarzy możliwością szkolenia w tym zakresie, a przede wszystkim o zainteresowaniu tą specjalizacją osób, które kończą medycynę. Stąd też nasz apel o to, by przydzielać jak najwięcej tzw. miejsc rezydenckich do szkolenia w zakresie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, żeby można było rozpocząć szkolenie bezpośrednio po zakończeniu studiów, a nie dopiero po uzyskaniu specjalizacji z pediatrii. Warto zwrócić też uwagę na to, że po wyodrębnieniu specjalizacji z endokrynologii i diabetologii dziecięcej liczba członków Polskiego Towarzystwa Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej w ciągu 10 lat wzrosła z 200 do ponad 400, czyli o ponad 100 procent. Wszystko to pokazuje ważność tej specjalizacji oraz duże zainteresowania nią lekarzy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak: Rośnie liczba dzieci ze schorzeniami gruczołów wydzielania wewnętrznego, w tym z cukrzycą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedoczynność tarczycy głównie dotyka kobiet i jest to najczęściej występująca choroba gruczołu tarczowego. Nietrudno ją rozpoznać, gdyż wpływa na każdą komórkę w naszym organizmie i szybko powoduje ogólne obniżenie samopoczucia. Typowe objawy to przewlekłe uczucie zmęczenia, ospałość w ciągu dnia, często pojawiające się uczucie zimna, niezwiązane z temperaturą otoczenia, zaburzenia pamięci i trudności z koncentracją ? mówi dr n. med. Luiza Napiórkowska, specjalistka w dziedzinie endokrynologii i diabetologii.

Sądząc po tym, jak często jest odwiedzany Pani blog ? ?Doktor Lu?, cieszy się Pani ogromną popularnością i ogromnym uznaniem wśród pacjentów, a  szczególnie wśród kobiet, poszukujących informacji na temat niedoczynności tarczycy. To właśnie kobiety głównie na nią chorują. I trudno temu zainteresowaniu się dziwić, objawy niedoczynności tarczycy są tak różnorodne, że mniej uważni lekarze niekiedy mogą przypisywać je innym schorzeniom. Co  może wskazywać na tę chorobę?

Niedoczynność tarczycy istotnie głównie dotyka kobiet i jest to najczęściej występująca choroba gruczołu tarczowego. A chociaż objawów faktycznie jest wiele, w gruncie rzeczy nietrudno ją rozpoznać, gdyż wpływa na każdą komórkę w naszym organizmie i szybko powoduje ogólne obniżenie samopoczucia. Przewlekłe uczucie zmęczenia, niezależnie od tego, ile czasu kobieta poświęca na wypoczynek, ospałość w ciągu dnia, często pojawiające się uczucie zimna, niezwiązane z temperaturą otoczenia, zaburzenia pamięci i trudności z koncentracją ? to typowe objawy. W miarę trwania choroby i przy braku adekwatnej terapii dołączają jeszcze inne symptomy, np. spowolnienie perystaltyki jelit, zwiększenie masy ciała, suchość, bladość skóry, łamliwość i wzmożone wypadanie włosów, zaburzenia miesiączkowania, spadek libido. Jeśli choroba dotyczy dzieci, to możemy obserwować dodatkowo u nich opóźniony wzrost i zaburzenia dojrzewania.

Objawy niedoczynności tarczycy mogą dotyczyć właściwie każdego narządu, dlatego tak ważny jest dokładny wywiad, uwzględnienie wieku pacjenta, tego, jaki jest jego ogólny stan zdrowia, czy ma jakieś choroby współistniejące, przeprowadzenie ewentualnych badań dodatkowych. Bo przecież może się okazać, że przyczyną dolegliwości i złego samopoczucia wcale nie jest tarczyca.

A skoro już wiadomo, że to jednak niedoczynność tarczycy, to jakie mogą być jej przyczyny?

Zacznijmy od tego, czym jest, na czym polega ta choroba. Niedoczynność tarczycy charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem produkcji hormonów przez gruczoł tarczowy, czyli tarczycę. Tarczyca produkuje dwa rodzaje hormonów: T4, tyroksynę, która jest prohormonem, i T3, trójjodotyroninę, będącą hormonem działającym. T4 jest produkowany wyłącznie przez tarczycę, zaś T3 przez tarczycę i obwodowe dejodynazy. W produkcji hormonu T3 istotną rolę odgrywa aktywność dejodynaz, enzymów przekształcających T4 w T3 ? i to głównie dzięki nim mamy takie, a nie inne stężenie tego hormonu. Z kolei na aktywność dejodynaz wpływają takie czynniki jak stężenie selenu w organizmie, czynniki zapalne, stan metaboliczny organizmu, drugorzędowe kwasy żółciowe czy, na co teraz zwraca się coraz większą uwagę, ksenobiotyki. Są to substancje lub związki dostarczane organizmowi wraz z  pożywieniem albo przez drogi oddechowe, pochodzące np. z upraw roślin (pestycydy, środki owadobójcze), bądź są wdychane z zanieczyszczonym powietrzem.

Pierwszym biochemicznym objawem niedoczynności tarczycy jest wzrost hormonu tyreotropowego ? TSH. TSH nie jest produkowany przez tarczycę, ale przez przysadkę mózgową, jest to jednak najbardziej czuły parametr pracy tarczycy, pobudzający ją do  produkcji hormonów. W niedoczynności tarczycy wzrasta jako pierwszy. Jego wzrost zazwyczaj oznacza, że tarczyca produkuje za mało hormonów i należy je uzupełniać.

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest choroba Hashimoto. Wynika ona z czynników genetycznych, środowiskowych oraz losowych. Do czynników środowiskowych zaliczamy np. nadmierne spożycie jodu, niedobór selenu, cynku, niedobór witaminy D, niektóre zakażenia wirusowe, stres, pewne leki. Do czynników losowych zaliczamy wiek, płeć żeńską, poród. Choroba Hashimoto należy do autoimmunizacyjnych zapaleń tarczycy i może objawiać się eutyreozą ? prawidłowym stężeniem hormonów tarczycy lub hipotyreozą ? nieprawidłowym stężeniem hormonów tarczycy. Jeśli mamy hipotyreozę ? to jest to stan, w którym przeciwciała spowodowały uszkodzenie gruczołu tarczowego, wtedy konieczna jest terapia preparatami L-tyroksyny. Te przeciwciała to ATPO i/lub ATG ? są one skierowane przeciwko białkom biorącym udział w syntezie hormonów tarczycy.

Przyczyną niedoczynności tarczycy mogą być dodatkowo: inne autoimmunizacyjne zapalenia tarczycy, stan po operacyjnym usunięciu gruczołu tarczowego, hipoplazja tarczycy, choroba Gravesa-Basedowa z przeciwciałami hamującymi.

Jedną z przyczyn, choć chyba dość rzadką, niedoczynności gruczołu tarczycowego jest jego wielkość, a konkretnie zbyt mały rozmiar?

Jeśli tarczyca jest za mała, co określa się terminem hipoplazji tarczycy, to produkuje za mało hormonów, a więc jej funkcje będą zaburzone. W takich przypadkach konieczne jest podawanie hormonów.

Jako jedną z przyczyn niedoczynności tarczycy wymieniła Pani ciążę. Dlaczego to prowadzi do zaburzeń w pracy tarczycy? I nie tylko prowadzi, ale często jeszcze po ciąży pozostaje?

To łatwo wytłumaczyć tym, co dzieje się w organizmie kobiety ciężarnej. A dzieje się dużo, ciąża jest takim okresem burzy w organizmie, prowadzi do zwiększonego zapotrzebowania na różne hormony, w tym hormony tarczycy. Pamiętajmy, że  hormony tarczycy są niezbędne dla rozwijającego się płodu oraz dla kobiety ciężarnej, u której następuje wzrost masy ciała. Dla kobiet planujących ciążę i  będących w ciąży stężenie TSH powinno wynosić poniżej 2,5 ?U/ml (choć wspomnę, że niedługo mają ukazać się zalecenia z nieco innymi normami). Zazwyczaj po ciąży wszystko wraca do normy, choć różnie to może wyglądać u poszczególnych kobiet. U  pewnych kobiet ten powrót może być rozciągnięty w czasie lub na trwale może rozwinąć się niedoczynność tarczycy.

Mamy diagnozę, przystępujemy do leczenia. Jak leczy się niedoczynność tarczycy?

Leczenie jest hormonalne, polega na uzupełnianiu brakujących hormonów. Podajemy wówczas lewotyroksynę ? a dokładnie lewoskrętną tyroksynę (L- tyroksynę). Obecnie na rynku polskim mamy dwie formy leku: w postaci tabletek lub w formie płynnej. Istotny jest czas przyjmowania leku: to minimum pół godziny przed śniadaniem. Jest to ważne dlatego, że wchłanianie leku uzależnione jest od pH żołądka, a dokładnie wymagane jest kwaśne pH w żołądku. W przypadku postaci płynnej wydaje się, że ma to mniejsze znaczenie. Jednak zasady dawkowania i przestrzegania minimum 30-minutowej przerwy pomiędzy lekiem a śniadaniem dotyczą zarówno postaci w tabletkach, jak i płynnej.

Natomiast, co jest istotne szczególnie dla osób nietolerujących laktozy, mamy już tabletki bezlaktozowe. Z uwagi na fakt, że nietolerancja laktozy częściej występuje w  chorobie Hashimoto, tabletki bezlaktozowe są lepiej tolerowane przez osoby cierpiące na tę jednostkę chorobową.

Wróćmy jeszcze do tych licznych objawów niedoczynności tarczycy. Ta wielość może powodować ? i tak często się dzieje ? że objawy są długo bagatelizowane, a do lekarza zgłaszamy się dopiero wtedy, gdy już bardzo trudno się funkcjonuje. Tymczasem choroba postępuje, czyniąc w organizmie coraz większe spustoszenie. Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej niedoczynności tarczycy?

Na szczęście postępujące objawy niedoczynności tarczycy są tak dokuczliwe, że pacjent w końcu nie może ich bagatelizować i musi udać się do lekarza. Przypomnę, że objawy mogą dotyczyć właściwie każdego narządu, każdego organu. Tak więc przełom hipometaboliczny, czyli stan bezpośredniego zagrożenia życia na skutek całkowitego zaprzestania produkcji hormonów przez tarczycę, dziś właściwie się nie zdarza.

Wiele osób śledzących Pani blog pyta, czy niedoczynność tarczycy da się wyleczyć.

Odpowiedź na to faktycznie często zadawane pytanie jest trudna, bo to zależy od wielu czynników, m.in. czasu trwania choroby, ile minęło czasu od diagnozy, co tę niedoczynność wywołało. Pamiętajmy, że tarczyca produkuje hormony w zależności od masy ciała, każda komórka organizmu potrzebuje hormonów. Jeśli pacjent tyje, zwiększamy dawkę leku, jeśli chudnie ? zmniejszamy. Ważne jest, aby dbać o swoją masę ciała, ponieważ jeśli zwiększymy ją o np. o 50% ? to pamiętajmy, że tarczyca musi wyprodukować więcej hormonów na te dodatkowe 50% masy ciała ? wtedy też jest zwiększone ryzyko, że nabędziemy niedoczynność tarczycy, zwłaszcza jeśli jesteśmy do tego predysponowani.

Zasadniczo jeśli mamy diagnozę niedoczynności tarczycy, to hormony tarczycy trzeba jednak przyjmować do końca życia. I tylko podkreślę, że nie ma się czego bać. Jeśli tarczyca produkuje zbyt mało własnych hormonów, za mało, żeby mogła dobrze funkcjonować ? a przecież od jej pracy zależą najważniejsze procesy w organizmie ? należy jej pomóc i dostarczać te hormony z zewnątrz.

I jeszcze jedno ? styl życia. Przy wielu schorzeniach podkreśla się znaczenie diety, aktywności fizycznej. Czy styl życia ma również wpływ na niedoczynność tarczycy?

Zdrowy styl życia, dieta opierająca się na zdrowych produktach i umiarkowana aktywność fizyczna są powszechnie zalecane, bez względu na schorzenia. W przypadku niedoczynności tarczycy również. Nasza polska dieta jest bogata w węglowodany i zjadamy ich zdecydowanie zbyt dużo. Tutaj ważne jest zadbanie o prawidłową ilość białka w diecie, w tym białka roślinnego. Dieta powinna zawierać około 25% białka ? dlatego ważne jest, aby pacjenci z niedoczynnością tarczycy byli także pod opieką dietetyka.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Luiza Napiórkowska: Niedoczynność tarczycy ma kobiecą twarz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.