Czy wnioski z opublikowanych w 2024 roku nowych dokumentów poświęconych kardioneuroablacji pozwalają stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna w przypadku leczenia omdleń o różnym podłożu? – Doniesienia są zachęcające, potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ale w tej dziedzinie elektrofizjologii wciąż jeszcze więcej jest pytań niż odpowiedzi – ocenia prof. Piotr Kułakowski, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Komentarz eksperta

W 2024 roku w piśmie Europace ukazał się dokument EHRA (The European Heart Rhythm Association) dotyczący aktualnego stanu wiedzy na temat kardioneuroablacji[1]. Jest to pierwsze tego rodzaju opracowanie opisujące metodykę zabiegu, wskazania, skuteczność i jego bezpieczeństwo. Istotną rolę w tworzeniu tego dokumentu odegrali autorzy z Polski.

Z innych doniesień ogłoszonych w 2024 roku warto odnotować publikację rejestru Pircena[2], który potwierdził skuteczność kardioneuroablacji w omdleniach wywołanych czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym, który jest trudniejszym celem dla kardioneuroablacji niż odruchowe zahamowanie zatokowe.

W bieżącym roku opublikowano również obserwacje kliniczne dużych grup chorych z kilkuletnią obserwacją, które potwierdziły skuteczność zabiegu kardioneuroablacji (u >80 proc. chorych bez nawrotów omdleń) oraz jego bezpieczeństwo. Omawiane obserwacje pokazały jednocześnie, że zabieg nie zawsze jest obojętny, a najczęściej występujące działanie niepożądane, jakim jest nieadekwatna tachykardia zatokowa, wymagająca podawania leków zwalniających rytm serca, dotyczy 7–8 proc. chorych. Nadal w dziedzinie kardioneuroablacji więcej jest pytań niż odpowiedzi.

Ogółem potencjał rozwoju kardioneuroablacji jest duży, ponieważ omdlenia odruchowe z asystolią są częstym problemem ludzi zdrowych i chorych. Jeśli leczenie niefarmakologiczne zawodzi, to pozostaje wszczepienie stymulatora (co u młodych ludzi jest wyborem fatalnym ze względu na możliwe powikłania oraz obniżenie jakości życia) lub kardioneuroablacja.

Wraz z rosnącym doświadczeniem coraz więcej ośrodków będzie wykonywało ten zabieg, ponieważ z technicznego punktu widzenia nie jest on trudny, jeśli operator ma odpowiednie doświadczenie w zabiegach ablacji, a szczególnie ablacji podłoża migotania przedsionków.

Wydaje się, że w przyszłości wiele ośrodków będzie w pierwszym etapie wykonywać prostszą odmianę kardioneuroablacji, szczególnie u chorych z zahamowaniem zatokowym, natomiast chorzy z czynnościowym blokiem przedsionkowo-komorowym lub z nieskutecznym pierwszym zabiegiem będą kierowani do ośrodków referencyjnych, dysponujących dużym doświadczeniem i zewnątrzsercową stymulacją nerwu błędnego.

Dalszy postęp w obrazowaniu zwojów autonomicznych (celu kardioneuroablacji), lepszy dobór chorych i optymalizowanie metodyki zabiegu pozwolą na szersze stosowanie tej obiecującej metody leczenia. Jest prawie pewne, że w najbliższych latach (być może w 2026 roku) w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (The European Society of Cardiology, ESC) dotyczących postępowania w omdleniach kardioneuroablacja po raz pierwszy uzyska oficjalnie klasę wskazań.

[1] Aksu T, Brignole M, Calo L, Debruyne P, Di Biase L, Deharo JC, Fanciulli A, Fedorowski A, Kulakowski P, Morillo C, Moya A, Piotrowski R, Stec S, Sutton R, van Dijk JG, Wichterle D, Tse HF, Yao Y, Sheldon RS, Vaseghi M, Pachon JC, Scanavacca M, Meyer C, Amin R, Gupta D, Magnano M, Malik V, Schauerte P, Shen WK, Acosta JCZ. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: A Scientific Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2024 Aug 3;26(8):euae206. doi: 10.1093/europace/euae206.

[2] Aksu T, Piotrowski R, Tung R, De Potter T, Markman TM, du Fay de Lavallaz J, Rekvava R, Alyesh D, Joza JE, Badertscher P, Do DH, Bradfield JS, Upadhyay G, Sood N, Sharma PS, Guler TE, Gul EE, Kumar V, Koektuerk B, Dal Forno ARJ, Woods CE, Rav-Acha M, Valeriano C, Enriquez A, Sundaram S, Glikson M, d’Avila A, Shivkumar K, Kulakowski P, Huang HD.. Procedural and Intermediate-term Results of the Electroanatomical-guided Cardioneuroablation for the Treatment of Supra-Hisian Second- or Advanced-degree Atrioventricular Block: the PIRECNA multicentre registry. Europace. 2024 Jul 2;26(7):euae164. doi: 10.1093/europace/euae164.

Artykuł Kardioneuroablacja – nowe doniesienia i aktualne pytania o leczenie omdleń pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. PIOTREM PRUSZCZYKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI
CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I KARDIOLOGII Z CENTRUM DIAGNOSTYKI
I LECZENIA ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-ZATOROWEJ
WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Podczas odbywającego się kilka dni temu w Paryżu Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zostały zaprezentowane najnowsze wytyczne dotyczące m.in. zatorowości płucnej (OZP). Jest Pan współautorem wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej.

Rzeczywiście podczas paryskiego kongresu zaprezentowano 5 nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto podkreślić, że dokumenty te stają się wytycznymi narodowych towarzystw kardiologicznych i obowiązują w całej Europie. W jednym z opublikowanych dokumentów są wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej, w których przygotowaniu aktywnie uczestniczyłem. Precyzyjnie opisują one zarówno diagnostykę z doborem metod diagnostycznych w konkretnych sytuacjach klinicznych, przedstawiają sposób oceny rokowania i w zależności od ciężkości zatorowości płucnej wskazują optymalny sposób terapii. Zalecenia opisują też sposób opieki nad chorym po już przebytej zatorowości, w tym czas terapii przeciwkrzepliwej.

Czego konkretnie dotyczyły zmiany w wytycznych?

Przybliżę najważniejsze, w moim przekonaniu, zmiany w obecnych wytycznych w porównaniu z ich poprzednią edycją z 2014 roku. Wiemy, że u każdego chorego z podejrzeniem ZP należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo choroby najchętniej za pomocą odpowiednich skal, np. zmodyfikowanej skali genewskiej, co warunkuje sposób diagnostyki. W grupie chorych z umiarkowanym lub niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości kluczowe znaczenie odgrywa oznaczanie stężenia dimeru D. Jego niskie stężenie bezpiecznie wyklucza OZP i pozwala na zakończenie diagnostyki. Do tej pory punkt odcięcia stężenia dimeru D wynosił 500 ug/l. Nowe wytyczne wskazują, że u osób powyżej 50. r.ż. wartości stężeń możemy bezpiecznie dostosować do wieku badanego według wzoru: wiek x 10 ug/l. Pozwala to istotnie zmniejszyć liczbę badań obrazowych, szczególnie tomografii komputerowej. W ocenie rokowania podkreślono znaczenie dysfunkcji prawej komory, ponieważ nawet u stabilnych hemodynamicznie osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i bez istotnej tachykardii przeciążenie prawej komory obciąża rokowanie. Tym samym w ocenie rokowania obowiązuje nas łączna ocena stanu hemodynamicznego, obecności echokardiograficznych lub tomograficznych cech przeciążenia prawej komory chorego i chorób współistniejących.

Czy w nowych wytycznych są zalecenia dotyczące farmakoterapii?

W omawianych wytycznych jest kilka istotnych zmian dotyczących leczenia. Po pierwsze bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban dabigatran, rywaroksaban są zdecydowanie preferowane w porównaniu z antagonistami witaminy K u większości chorych z ZP. Wynika to ze znacznie lepszego ich profilu bezpieczeństwa przy podobnej skuteczności. Wiemy, że wysunięcie istotnego klinicznego podejrzenia OZP obliguje nas do rozpoczęcia antykoagulacji. W poprzednich wytycznych heparyny drobnocząsteczkowe były wskazane przy rozpoczynaniu antykoagulacji, a obecnie apiksaban lub rywaroksaban mogą być stosowane już od momentu wysunięcia istotnego klinicznego podejrzenia ZP ? oczywiście dotyczy to stabilnych hemodynamicznie chorych.

Zmiany też dotyczą leczenia niestabilnych hemodynamicznie chorych, czyli tych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka. Wymagają oni natychmiastowej rewaskularyzacji Nadal najczęściej stosowaną metodą jest leczenie trombolityczne. Niestety około 50 proc. takich pacjentów ma przeciwwskazania do takiej terapii z powodu wysokiego ryzyka krwawień: na przykład osoba z zatorowością płucną po niedawno przebytym dużym zabiegu chirurgicznym. Coraz większe znaczenie w terapii tej grupy pacjentów ma leczenie przezskórne, czyli przezskórna embolektomia tętnic płucnych, która powinna być dostępna w specjalistycznych ośrodkach. Pojawiła się koncepcja wielodyscyplinarnych zespołów mogących w optymalny sposób leczyć chorych z ciężką zatorowością płucną. Wytyczne zachęcają do powstawania takich zespołów składających się ze specjalistów różnych dyscyplin: kardiologa, kardiologa interwencyjnego, radiologa, anestezjologa, echokardiografisty, kardiochirurga, specjalistów intensywnej terapii, pulmonologa. Dokładny skład poszczególnych zespołów zależy od możliwości danych ośrodków. Działanie zespołów pozwala na szybkie podejmowanie decyzji i wdrożenie optymalnej terapii w trybie pilnym, np. leczenia trombolitycznego, embolektomii przezskórnej lub chirurgicznej. W naszym ośrodku od 2014 roku z powodzeniem działa taki zespół usprawniający decyzje terapeutyczne u chorych z ciężką zatorowością płucną.

Jak powinno wyglądać leczenie przeciwkrzepliwe w świetle nowych wytycznych?

Bardzo ważną częścią obecnych wytycznych jest ocena czasu trwania antykoagulacji u chorego z zatorowością płucną. Wiemy, że osoby z pierwszym epizodem zatorowości płucnej, która była spowodowana przemijającym czynnikiem ryzyka, na przykład w okresie po dużej operacji brzusznej albo po złamaniu kości kończyny dolnej, powinny być leczone przeciwkrzepliwie jedynie 3 miesiące i po tym okresie należy przerwać terapię. Zdefiniowano pacjentów, u których powinniśmy bezterminowo prowadzić leczenie. Do tej grupy należą osoby z nawrotową zatorowością, ze współistniejącym nowotworem oraz z zespołem antyfosfolipidowym. Tutaj może warto podkreślić, że w przypadku pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w terapii preferowani są antagoniści witaminy K. Wynika to z badań wskazujących, że te leki są skuteczniejsze od bezpośrednich doustnych antykoagulantów. Decyzja o czasie trwania antykoagulacji u osób, u których zatorowość płucna była związana albo z umiarkowanym słabym czynnikiem ryzyka, na przykład długotrwała podróż lub stosowanie doustnej antykoncepcji, jest indywidualna, ale zawsze należy rozważyć wydłużoną antykoagulację. Bardzo ważna jest opieka po zatorowości płucnej. Jak wspomniałem, każdy chory powinien być leczony przeciwkrzepliwie przez co najmniej 3 miesiące. Wytyczne wskazują, że po około 3 miesiącach każdy chory powinien być oceniony pod kątem czasu trwania antykoagulacji, a także ewentualnego rozwoju nadciśnienia płucnego o etiologii zakrzepowo-zatorowej. Warto podkreślić, że około 50 proc. chorych po zatorowości płucnej zgłasza obniżenie wydolności fizycznej w stosunku do okresu sprzed choroby. Oczywiście jest wiele przyczyn, między innymi roztrenowanie się pacjenta, który przez kilka miesięcy ograniczał swoją aktywość fizyczną. Należy podkreślić, że u części chorych nawet pomimo prawidłowej antykoagulacji nie dochodzi do pełnej rekanalizacji skrzeplin w tętnicach płucnych i u około 3-5 proc. osób może dojść do rozwoju zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Tym samym u osób, u których nie ma powrotu do pełnej wydolności fizycznej, zgłaszających duszność wysiłkową, powinniśmy rozważyć diagnostykę oraz możliwość rozwoju tej postaci nadciśnienia płucnego.

Ile osób rocznie choruje na zatorowość płucną? Czy można określić, kto jest zagrożony tą chorobą?

Przyjmuje się, że na zatorowość płucną rocznie zapada około jednej osoby na 1000. Oczywiście jesteśmy w stanie określić grupy ryzyka osób zagrożonych zatorowością płucną. Należą do nich osoby w podeszłym wieku, z chorobami nowotworowymi, pacjenci po operacjach, dosyć istotną grupę stanowią młode kobiety z ciążą in vitro, ponieważ w pierwszym trymestrze takiej ciąży zagrożenie zatorowością płucną jest ponad sześciokrotnie większe niż w przypadku ciąży fizjologicznej. W grupach wysokiego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej powinna być stosowana profilaktyka. Coraz częściej w szpitalach na oddziałach zarówno chirurgicznych, jak i zachowawczych stosujemy taką profilaktykę. Należy mocno podkreślić wagę rehabilitacji, wczesnego uruchamiania, a także stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych podawanych podskórnie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zatorowości płucnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

WYTYCZNE ESC/PTK NA KONGRESIE PTK W KATOWICACH

Wiele sesji na kongresie PTK w Katowicach będzie poświęconych wytycznym ESC/PTK. Komisja Wytycznych i Szkolenia PTK zaproponowała dwie tradycyjne sesje specjalne: Najnowsze wytyczne ESC/PTK 2019 ? czwartek 26.09.2019 godz. 12.15-13.45 sala Zabrze i Nowe wytyczne ESC/PTK 2018 ? realizacja w polskich warunkach ? piątek 27.09.2019 godz. 9.00-10.30 sala Zabrze. Najnowsze wytyczne ESC 2019 zostały ogłoszone na Kongresie ESC, który niedawno odbył się w Paryżu. Przedstawiono pięć nowych wytycznych:

• wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych,
• wytyczne ESC/ERS dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej,
• wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach,
• wytyczne ESC/EASD dotyczące cukrzycy, stanów przedcukrzycowych i chorób sercowo-naczyniowych,
• wytyczne ESC/AEPC dotyczące postępowania w częstoskurczach nadkomorowych.

Wytyczne wzbudziły duże zainteresowanie na Kongresie ESC w Paryżu. Były wszechstronnie dyskutowane w wielu sesjach z udziałem autorów. Warto dodać, że wśród członków grup roboczych przygotowujących wytyczne byli: prof. Piotr Suwalski (częstoskurcze nadkomorowe), prof. Piotr Pruszczyk i prof. Adam Torbicki (ostra zatorowość płucna). Recenzentem wytycznych z ramienia ESC był: prof. Adam Witkowski (przewlekle zespoły wieńcowe); recenzentami z ramienia PTK: prof. Oskar Kowalski, prof. Piotr Jankowski, prof. Marianna Janion, prof. Bożena Sobkowicz i prof. Piotr Lipiec. Najnowsze wytyczne przedstawią w Katowicach recenzenci z ramienia PTK, a sesję poprowadzą prof. Michał Tendera i prof. Adam Torbicki. Wytyczne ESC zostały wydane w European Heart Journal, są dostępne na stronie www.escardio/guidelines. Na Kongresie PTK na stoisku ESC można będzie otrzymać angielskojęzyczne wytyczne kieszonkowe. Dostępne są także skrócone wersje wytycznych w postaci algorytmów postępowania na urządzenia mobilne. Wkrótce powstaną polskie wersje wytycznych. Pełne wytyczne zostaną wydrukowane w ?Kardiologii Polskiej?, wersje elektroniczne będą dostępne na stronie www.ptkardio.pl. Wytyczne kieszonkowe w wersji polskiej będą udostępniane na konferencjach i Kongresie PTK, a także jako aplikacja na urządzenia mobilne (nowość!). Wytyczne ESC/PTK z 2019 roku będą przedstawiane na kongresie w wielu sesjach (zaznaczonych w programie ?Wytyczne?). Specjalna sesja będzie poświęcona realizacji wytycznych w polskich warunkach. W czasie tej sesji oraz na stoisku PTK będą dostępne polskie wersje wytycznych kieszonkowych. Mam nadzieję, że sesje poświęcone wytycznym wzbudzą Państwa zainteresowanie, a także przyczynią się do ich szerokiego stosowania w codziennej praktyce.

WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA W DYSLIPIDEMII

Hipercholesterolemia jest najczęstszą chorobą układu krążenia w Polsce. Według wyników badań epidemiologicznych schorzenie to stwierdza się u 61 proc. dorosłych Polaków, a właściwą kontrolę choroby stwierdza się jedynie u 6 proc. osób z hipercholesterolemią. Także u osób o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym leczenie często nie jest wystarczająco skuteczne. Np. wieloośrodkowe badanie POLASPIRE (włączano pacjentów po hospitalizacji z powodu OZW lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego) wskazuje, że ponad 60 proc. pacjentów w Polsce nie osiąga docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL. Z tym większym zainteresowaniem spotykają się nowe wytyczne, w których wprowadzono wiele modyfikacji. Przyczyną zmian była publikacja nowych analiz, wskazujących m.in. na istotne korzyści wynikające z farmakoterapii hipercholesterolemii u osób w wieku podeszłym (>75. r.ż.),
?agresywnego? leczenia hipolipemizującego, skuteczności nowych leków hipolipemizujących (inh. białka PCSK-9) oraz szerokiego stosowania skojarzonego leczenia dyslipidemii. Najważniejszą zmianą jest obniżenie docelowego stężenia cholesterolu LDL:

• ryzyko małe: <3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
• ryzyko umiarkowane: <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
• ryzyko duże: obniżenie o min. 50 proc. w porównaniu z wartością wyjściową i <1,8 mmol/l (<70 mg/dl)
• ryzyko bardzo duże: obniżenie o min. 50 proc. w porównaniu z wartością wyjściową <1,4 mmol/l (<40 mg/dl), a u wybranych chorych <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).

CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY

Wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym (SVT), które powstały pod przewodnictwem prof. Josepa Brugady, przy polskim udziale prof. Piotra Suwalskiego, są pierwszym od wielu lat stanowiskiem Towarzystwa poświęconym tego rodzaju zaburzeniom rytmu. Wytyczne te dotyczą arytmii przedsionkowych oraz przedsionkowo-komorowych, natomiast nie obejmują migotania przedsionków. Kluczowe punkty stanowiska określili sami autorzy w końcowym akapicie dokumentu. Do najważniejszych należy zaliczyć następujące:

• Zastosowanie manewru wazowagalnego i adenozyny jest postępowaniem z wyboru w ostrej terapii SVT. Może to dostarczyć ważnych informacji diagnostycznych.
• W określonych wskazaniach (np. nieadekwatny częstoskurcz przedsionkowy) można rozważyć zastosowanie iwabradyny razem z beta-adrenolitykiem.
• We wszystkich nawracających, ogniskowych zaburzeniach rytmu ablacja powinna być proponowana jako pierwszy wybór.
• Nie należy stosować sotalolu u pacjentów z SVT.
• Nie należy stosować amiodaronu u chorych z migotaniem przedsionków i cechami preekscytacji.
• Ocena inwazyjna za pomocą EPS jest zalecana u pacjentów z bezobjawowym zespołem preekscytacji, którzy wykonują zawody wysokiego ryzyka lub są sportowcami wyczynowymi.
• Jeśli to możliwe, należy unikać wszystkich leków antyarytmicznych w pierwszym trymestrze ciąży. Jeśli jest to konieczne należy rozważyć zastosowanie selektywnych beta-1-adrenolityków (z wyjątkiem atenololu), werapamilu oraz flekainidu lub propafenonu u pacjentek bez strukturalnej bądź niedokrwiennej choroby serca.

CUKRZYCA, STAN PRZECIWCUKRZYCOWY I CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWE ? NOWE WYTYCZNE ESC/PTK 2019

Wiele sesji na kongresie PTK w W ciągu najbliższych dwóch dekad liczba chorych z cukrzycą (DM) wzrośnie o prawie 50 proc. Przewidywalna długość życia u tych chorych jest znacznie niższa niż w populacji bez zaburzeń kardiometabolicznych. DM zwiększa dwukrotnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV) niezależnie od innych czynników ryzyka, w większym stopniu u kobiet. Ryzyko jest zależne od czasu trwania choroby i obecności powikłań mikronaczyniowych. W DM typu 1 wczesny początek choroby skutkuje skróceniem życia o 17,7 lat u kobiet i o 14 lat u mężczyzn. W DM typu 2 kontrola glikemii i powikłania nerkowe są największymi determinantami powikłań CV. Z tego powodu, co wyraźnie podkreśla się w obecnie publikowanych wytycznych, konieczne jest intensywne leczenie czynników ryzyka w obydwu typach cukrzycy. Kluczowym zagadnieniem nowych wytycznych jest wprowadzenie nowej klasyfikacji ryzyka CV w DM. Młodzi pacjenci z czasem trwania DM <10 lat mają umiarkowane ryzyko CV. Pacjenci z DM?10 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość), ale bez uszkodzeń narządowych, mają wysokie ryzyko. Do kategorii bardzo wysokiego ryzyka zaliczamy chorych z DM i IHD lub uszkodzeniem narządowym (proteinuria, przewlekła choroba nerek, przerost lewej komory, retinopatia) lub z co najmniej trzema czynnikami ryzyka lub DM t.1 o wczesnym początku trwającą co najmniej 20 lat. Stosowanie tego podziału pozwoli na większą indywidualizację postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, co powinno przełożyć się na poprawę rokowania. Od czasu opublikowanych w 2013 r. poprzednich wytycznych dokonał się wielki postęp w leczeniu chorych na DM. Nowe wytyczne uwzględniają niespotykaną dotychczas liczbę badań nowych leków przeciwcukrzycowych ukierunkowanych na ocenę ryzyka CV. Zgodnie z przyjętą konwencją (?od 2008 r. wszystkie nowe leki hipoglikemizujące, aby uzyskać rejestrację, muszą przejść badania potwierdzające ich bezpieczeństwo CV?) oferują one większą wartość dowodową niż wieloletnie doświadczenie i badania obserwacyjne z lekami starszej generacji. Udokumentowano, że flozyny ? inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2) i agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego typu 1 istotnie zmniejszają ryzyko zdarzeń CV u chorych z DM t.2. Te dane zmieniły algorytm leczenia chorych z DM t.2 i miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową oraz wysokim/bardzo wysokim ryzykiem CV. U tych chorych lekiem pierwszego wyboru powinny być inhibitory SGLT-2 lub agoniści GLP-1. Leczenie metoforminą należy rozważyć u chorych bez choroby CV i z co najwyżej umiarkowanym ryzykiem CV. W wytycznych uwzględniono również nowe zasady stosowania ASA, NOACs, czasu trwania DAPT po ACS, nowe cele terapeutyczne w zaburzeniach lipidowych zależne od kategorii ryzyka CV, nowe cele w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz wiele innych aspektów dotyczących tej grupy chorych.

PRZEWLEKŁE ZESPOŁY WIEŃCOWE

Wytyczne dotyczące przewlekłych zespołów wieńcowych przedstawione na Kongresie ESC 2019 przyniosły sporo zmian w naszym podejściu do tej populacji pacjentów. Pierwsza z nich to ukierunkowanie na koncepcję przewlekłych zespołów wieńcowych (zamiast stabilnej choroby wieńcowej), jako wspólnego mianownika określającego szereg stanów związanych z chorobą wieńcową, które nie są ostrymi zespołami wieńcowymi. Wśród nich wyodrębnione i omówione zostało
sześć podstawowych scenariuszy klinicznych, różniących się występowaniem objawów, przebytą rewaskularyzacją i wywiadem ostrego zespołu wieńcowego. Ponadto, posiłkując się nowymi danymi z badań, wskazano na znacznie mniejsze prawdopodobieństwo choroby przed testem określane na podstawie płci, wieku i dolegliwości, w porównaniu z wartościami określanymi w wytycznych z 2013 r. Wpływa to bezpośrednio na rekomendowaną diagnostykę choroby wieńcowej ? zarówno na podjęcie decyzji o konieczności dodatkowych badań, jak i wybór odpowiedniej metody. A postępy, jakie dokonały się w metodach diagnostycznych, spowodowały zmiany w klasie zaleceń dotyczących zastosowania poszczególnych technik w diagnostyce choroby wieńcowej: m.in. zwiększenie roli tomografii komputerowej, przy znacznym zmniejszeniu roli elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. Zmianom uległy również rekomendacje dotyczące leczenia m.in. pod wpływem danych o korzyściach wynikających z intensywniejszego leczenia przeciwkrzepliwego oraz z zastosowania nowych leków przeciwcukrzycowych u pacjentów z chorobą wieńcową i cukrzycą. Istotnym elementem wytycznych jest też uwzględnienie wyników doniesień dotyczących pozytywnego wpływu rewaskularyzacji na rokowanie pacjentów.

WYTYCZNE ESC 2019 DOTYCZĄCE ROZPOZNAWANIA I POSTĘPOWANIA W ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ POWSTAŁEJ WE WSPÓŁPRACY Z EUROPEJSKIM TOWARZYSTWEM CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO
(EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY)

Nowe wytyczne dzieli pięć lat od poprzedniej edycji (2014 rok). W tym czasie opublikowano wiele nowych badań, przybyło doświadczeń, co skutkuje pojawieniem się nowych, wycofaniem lub wzmocnieniem poprzednich rekomendacji.

Najważniejsze nowości w zaleceniach

1. W dziedzinie diagnostyki:
   a. Punkty odcięcia dla D-dimeru uzależniono od wieku chorego.
   b. Podano nowe informacje dotyczące ekspozycji na promieniowanie dla tomografii komputerowej i scyntygrafii płuc.
2. Ocena ryzyka
   a. Jasna definicja niestabilności hemodynamicznej.
   b. Wczesna ocena ryzyka u pacjentów z zatorowością płucną (ZP) z uwzględnieniem chorób współtowarzyszących.
   c. Ocena funkcji prawej komory wskazana także u chorych niskiego ryzyka.
3. Leczenie ostrej fazy
   a. Poprawione algorytmy leczenia chorych z ZP.
   b. Wskazanie leków z grupy NOAC?s jako pierwszego wyboru.
4. Leczenie rozszerzone powyżej pierwszych trzech miesięcy
   a. Klasyfikacja ryzyka nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
   b. Potencjalne wskazania do przedłużenia leczenia przeciwkrzepliwego.
   c. Wycofanie się z dotychczasowej terminologii ?sprowokowana/niesprowokowana? ZP jako mogącej wprowadzić w błąd przy decyzjach dotyczących czasu trwania leczenia przeciwkrzepliwego.
   d. Wprowadzenie zredukowanych dawek apiksabanu i rivaroxabanu w leczeniu rozszerzonym powyżej sześciu miesięcy.
5. Pacjenci z nowotworem
   a. Rivaroxaban i endoksaban mogą być stosowane jako alternatywa dla LMWH z zastrzeżeniem dla przypadków nowotworu przewodu pokarmowego ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.
6. Ciąża
   a. Nowy algorytm diagnostyczny.
7. Odległe następstwa
   a. Model zintegrowanej opieki pozaszpitalnej z uwzględnieniem przewlekłych objawów klinicznych i ograniczeń czynnościowych u pacjenta z ZP b. Nowy algorytm postępowania dla pacjentów po ostrym epizodzie ZP.
   Dokument zawiera wiele syntetycznych i ułatwiających decyzję tabel, podsumowań, a w końcowej części wręcz ?10 przykazań? dla lekarza leczącego.

Artykuł Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Witold Rużyłło jest niezwykle pracowitym, aktywnym oraz nowoczesnym lekarzem. Ma w sobie jakiś napęd, który ciągle pcha go do przodu…

Profesor jest wybitnym autorytetem w dziedzinie kardiologii interwencyjnej. Fascynują go nowe metody, możliwości i szanse, jakie stwarzają one chorym, nie tylko kardiologicznym.

Rodzinne korzenie

Z jednej strony pradziadek prof. Edwarda Rużyłły (ojca Witolda) był bratem dziadka Stanisława Wyspiańskiego, wybitnego dramaturga i malarza. Z drugiej korzenie medyczne: ojciec ? prof. Edward Rużyłło, nestor polskiej interny, zaś matka ? doc. Alina Zawadzka-Rużyłło, specjalista ginekologii operacyjnej, także naukowiec, choć bardziej lekarz praktyk. Lekarzami i naukowcami są także siostra matki Witolda i jej mąż. Tym się nasiąka, tą atmosferą, klimatem, rozmowami słyszanymi od dzieciństwa. Rozmowami o ludziach, nie o przypadkach chorobowych, o chorych pacjentach, którym lekarz stara się pomóc. Nie tylko jako lekarz, ale także jako życzliwy, rozumiejący pacjenta człowiek.

Profesor Edward Rużyłło w książce ?Myśli o wychowaniu człowieka? napisał: ?Miłość wchłania się od tych, którzy tą miłością promieniują, więc przede wszystkim od matki, ojca, innych członków rodziny. Im więcej dziecko wchłonie miłości, tym bardziej będzie zdolne do przekazywania jej innym, a tym samym będzie szczęśliwe, dobre i życzliwe.? Dzieci wchłonęły nie tylko miłość, ale i pasję ojca, chęć niesienia pomocy, zainteresowanie medycyną, dociekliwość naukową. Obaj synowie Edwarda Rużyłły są wybitnymi uczonymi: prof. Witold Rużyłło jest lekarzem, prof. Jerzy Rużyłło inżynierem elektronikiem (od 1984 roku pracuje w Pennsylvania State University).

Śladem ojca

Profesor Edward Rużyłło miał nie tylko znaczący, ogromny dorobek naukowy, ale także stworzył znaną i uznaną szkołę medycyny wewnętrznej. Spod takich skrzydeł synowie też musieli być Kimś. Poszukiwanie w medycynie nowych rozwiązań, nowych metod służących chorym ludziom jest fascynujące. Tu najważniejsza jest pasja, ambicja i przekonanie, że każde odkrycie, każda nowa metoda służy tysiącom chorych. To daje ogromną satysfakcję, której nie da się z niczym porównać.

Witold Rużyłło poszedł śladem ojca, trzymając się dróg wytyczonych przez jego pasję, altruizm, etykę, poszanowanie prawdziwych wartości. Uczciwość ludzką i zawodową oraz nieustającą pracowitość, ciekawość i dociekliwość naukową wpajano mu od dziecka. To go ukształtowało, tym wartościom pozostaje wierny. Ojciec był internistą, matka chirurgiem. Witold Rużyłło jakby te rzeczy połączył, tworząc polską szkołę kardiologii interwencyjnej. ?Od początku wiedziałem, że zostanę lekarzem? ? mówi prof. Witold Rużyłło. Pociągała go chirurgia i pewnie zostałby chirurgiem, gdyby nie przypadek. Wyjechał na staż do Kanady, gdzie zobaczył cewnikowanie serca. To go tak zafascynowało, że był już pewny, że jego dziedziną jest kardiologia.

Czy medyczne tradycje rodzinne będą kontynuowały wnuki prof. Edwarda Rużyłły? To się okaże. Witold ma trójkę dzieci, a Jerzy dwójkę. Na pewno z domu wyniosły świat wartości i szacunek dla pracy.

Pionier polskiej kardiologii

W 1964 prof. Witold Rużyłło przeprowadził pierwszy w Polsce zabieg diagnostycznej koronarografii, a w 1975 roku ? biopsji mięśnia sercowego. W roku 1974 opracował pierwsze w naszym kraju doniesienie o rejestracji potencjału czynnościowego pęczka Hisa. Pod koniec lat 70. prof. Rużyłło wraz z zespołem rozpoczął badania z użyciem technik izotopowych; a w 1980 roku przedstawił pierwsze wyniki wysiłkowej i redystrybucyjnej scyntygrafii mięśnia sercowego z użyciem talu 201 u chorych z chorobą wieńcową. W tym czasie za jedno z ważniejszych osiągnięć w swojej klinicznej pracy badawczej uznał badania hemodynamiki lewej komory w tętniakach pozawałowych. Zwrócił także uwagę, iż zawał upośledzający kurczliwość lewej komory wpływa na czynność komory prawej, szczególnie jeżeli obejmuje on przegrodę komorową.

Profesor jest autorem pierwszego w Polsce zabiegu rozszerzenia subtotalnie zwężonej gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (1981). Od tego czasu angioplastyka tętnic wieńcowych stała się zabiegiem rutynowym, ratując życie wielu chorym. Kilka lat później (1987) prof. Witold Rużyłlo wykonał pierwszą w Polsce przezskórną angioplastykę za pomocą cewnika z balonem w koarktacji aorty. Wyniki swoich badań przedstawił na wielu zjazdach krajowych i zagranicznych. W tym samym roku (1987) jako pierwszy wykonał w Polsce walwuloplastykę we wrodzonym zwężeniu zastawki aorty.

Prof. Rużyłło w latach 1980-82 był koordynatorem programu leczenia polskich dzieci z wrodzonymi wadami serca w Deborah Heart and Lung Center w USA. W 1983 roku został kierownikiem merytorycznym programu współpracy ze Szpitalem Uniwersyteckim w Utrechcie w zakresie leczenia operacyjnego dzieci z wrodzonymi wadami serca (operowano tam 350 polskich dzieci). ?Oba programy, amerykański i holenderski, oraz olbrzymie niedobory w zakresie opieki nad dziećmi z wadami wrodzonymi serca w Polsce stanowiły bodziec do stworzenia Oddziału Kardiologii Dziecięcej w kierowanej przeze mnie Klinice Kardiologii Ogólnej oraz rozpoczęcia leczenia operacyjnego dzieci w I Klinice Kardiochirurgii.? ? mówił profesor. Za tę działalność prof. Rużyłło w roku 1987 otrzymał od dzieci najpiękniejszy dar: Order Uśmiechu.

Profesor jest też autorem pierwszej w Polsce monografii ?Diagnostyka hemodynamiczna serca? (wraz z Z. Purzyckim) oraz ?Wady serca? (wraz z M. Hoffman i W. Rydlewską-Sadowską). W Instytucie Kardiologii, w którym pracuje, w 1984 roku zorganizował pracownię hemodynamiczną, ponadto prowadzi wykłady na kursach doskonalących CMPK oraz atestacyjnych dla lekarzy specjalizujących się w zakresie chorób wewnętrznych i kardiologii. ?Prowadzę także indywidualne szkolenia lekarzy w zakresie kardiologii inwazyjnej i zabiegów zaliczanych do kardiologii interwencyjnej ? dodaje profesor. ? Do najważniejszych moich osiągnięć ostatnich lat zaliczam opracowanie wyników leczenia wrodzonego zwężenia zastawki aorty u dzieci i młodzieży metodą przezskórnej techniki balonowej.?

W roku 1991 w kierowanej przez Profesora Pracowni Hemodynamicznej wykonano (znowu pierwszy w Polsce!) zabieg przezskórnego wycięcia zmiany miażdżycowej w tętnicy wieńcowej przy pomocy aterektomu Simpsona. Natomiast rok później ? badanie wewnątrznaczyniowej ultrasonografii tętnic wieńcowych i założenia stentu (protezy wewnątrznaczyniowej u dzieci z wrodzonymi zwężeniami tętnic płucnych). Doświadczenie w tego rodzaju zabiegach ma niewiele ośrodków na świecie. W tym samym roku założono stent ? protezę wewnątrznaczyniową do zamykającej się po angioplastyce tętnicy wieńcowej. Dwa lata później zakładanie stentów stało się zabiegiem rutynowym.

Onkologom od lat znany jest problem kardiotoksyczności cytostatyków. Do tej pory nie wypracowano jednoznacznego modelu postępowania. Tymczasem chorzy onkologiczni wymagają stałej obserwacji i opieki ? zarówno onkologicznej, jak i kardiologicznej. Dlatego dyrektorzy Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii oraz Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego chcą połączyć siły, aby rozpocząć współpracę w zakresie kardioonkologii.

Wyobraźnia i odwaga

?Kardiologia interwencyjna nie polega wyłącznie na sprawnych rękach. Niezbędna jest tu wyobraźnia przestrzenna? ? podkreśla Profesor. Ważna jest także umiejętność dostrzeżenia tego, co widzi na monitorze w ciele człowieka. I jeszcze wiele więcej. Profesor nie tylko podczas zabiegu widzi sploty naczyń i przewodów, ich powiązania, połączenia, przepływy itp., możliwe komplikacje, jakie mogą lada moment nastąpić, ale także? rodzinę czekającą za drzwiami sali zabiegowej. Ta rodzina czekająca w napięciu, pełna lęku, obaw, ale i nadziei, to dodatkowy doping do wykonania zabiegu najlepiej, jak jest to możliwe. ?To także takie dodatkowe wewnętrzne zobowiązanie. Wobec siebie, chorego i tej rodziny? ? dodaje.

Każdy, kto chce zostać kardiologiem interwencyjnym musi posiadać ku temu określone? cechy charakteru. Predyspozycje? Profesor podkreśla, że niezbędna w tym zawodzie jest odwaga polegająca na szybkości podejmowania decyzji. Nie ma czasu na wahanie, zastanawianie się, rozpatrywanie rozwiązań obarczonych ryzykiem mniejszym czy większym itp. Decyzja o podjętym działaniu musi zapadać już, natychmiast, bo chory jest na stole, trwa zabieg i czas jest bardzo ważny. Poza odwagą kardiolog interwencyjny musi mieć w sobie pokorę oraz umiejętność przewidywania konsekwencji każdej wykonywanej czynności.
A po pracy? Chwile odpoczynku Profesora wypełnia muzyka: jazz, muzyka klasyczna, rytmy latynoskie i hiszpańskie.

Dyrektor i promotor

W latach 1963-1975 prof. Witold Rużyłło pracował w Klinice Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Od 1975 roku jest związany z Instytutem Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Aninie. W 2006 roku, po śmierci prof. Zbigniewa Religi, Profesor objął stanowisko dyrektora Instytutu. Stopień doktora nauk Witold Rużyłło uzyskał w 1970 roku, tytuł profesora ? w 1995 roku. Jest promotorem 13 przewodów doktorskich, 8 jego współpracowników uzyskało stopień doktora habilitowanego nauk medycznych, 2 ? tytuł profesora.
Profesor jest członkiem wielu towarzystw naukowych, polskich i zagranicznych, m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Towarzystwa Internistów Polskich, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (prezes w latach 1998-2001).

Artykuł Wiedziałem, że zostanę lekarzem. Prof. Witold Rużyłło pochodzi z serwisu Świat Lekarza.