Dostosowanie terapii bólu do płci pacjenta może poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć zależność od opioidów – informują uczeni.

Naukowcy z University of California San Diego School of Medicine (Szkoła Medyczna Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego) odkryli, że mężczyźni i kobiety wykorzystują różne systemy biologiczne do łagodzenia bólu. Podczas gdy mężczyźni łagodzą ból, uwalniając endogenne opioidy, naturalne środki przeciwbólowe organizmu, u kobiet znaczenie mają inne, nieopioidowe szlaki.

Syntetyczne leki opioidowe, takie jak morfina i fentanyl, są najsilniejszą klasą dostępnych leków przeciwbólowych. Wiadomo, że kobiety słabo reagują na terapie opioidowe, które wykorzystują syntetyczne cząsteczki opioidowe do wiązania się z tymi samymi receptorami, co naturalnie występujące endogenne opioidy. Ten aspekt leków opioidowych pomaga wyjaśnić, dlaczego są tak silne jako środki przeciwbólowe, ale także dlaczego niosą ze sobą znaczne ryzyko uzależnienia i nałogu.

„Uzależnienie rozwija się, ponieważ ludzie zaczynają przyjmować więcej opioidów, gdy ich pierwotna dawka przestaje działać” – powiedział anestezjolog prof. Fadel Zeidan. „Nasze odkrycia sugerują, że być może jednym z powodów, dla których kobiety są bardziej skłonne do uzależnienia się od opioidów, jest to, że biologicznie są na nie mniej wrażliwe i muszą przyjmować ich więcej, aby poczuć ulgę w bólu”.

Uczestnicy badania przeszli program treningu medytacyjnego, a następnie praktykowali medytację, otrzymując placebo lub dużą dawkę naloksonu, leku, który zatrzymuje działanie zarówno syntetycznych, jak i endogennych opioidów. Jednocześnie doświadczyli bardzo bolesnego, ale nieszkodliwego bodźca cieplnego w tylnej części nogi.

Naukowcy zmierzyli i porównali, jak bardzo złagodzenie bólu nastąpiło w wyniku medytacji, gdy układ opioidowy był zablokowany, w porównaniu z sytuacją, gdy był nienaruszony.

Wnioski z badania:
• Blokowanie układu opioidowego za pomocą naloksonu zahamowało łagodzenie bólu za pomocą medytacji u mężczyzn, co wskazuje, że mężczyźni polegają na endogennych opioidach w celu łagodzenia bólu.
• Nalokson zwiększył skuteczność medytacji w łagodzeniu bólu u kobiet, co wskazuje, że w celu łagodzenia bólu kobiety polegają na mechanizmach nieopioidowych.
• Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet osoby cierpiące na przewlekły ból odczuły większą ulgę w wyniku medytacji niż osoby zdrowe.

„Wyniki te podkreślają potrzebę opracowania terapii przeciwbólowych dostosowanych do płci, ponieważ wiele stosowanych przez nas metod leczenia nie działa tak skutecznie u kobiet jak u mężczyzn” – powiedział Zeidan.

Artykuł Badania wykazały, że mężczyźni i kobiety inaczej radzą sobie z bólem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Wystawianie recept tylko na podstawie ankiety online, bez zbadania pacjenta, narusza jego zbiorowe prawa do świadczeń zdrowotnych – uważa Bartłomiej Chmielowiec, rzecznik praw pacjenta, którego stanowisko niedawno potwierdził sąd.

Pod koniec maja w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Warszawie zapadł bardzo ważny wyrok dotyczący recept na leki psychotropowe, opioidowe i marihuanę medyczną – sąd oddalił skargę podmiotu leczniczego na decyzję rzecznika praw pacjenta (z października 2023 roku). Rzecznik uznał wystawianie e-recept na te leki wyłącznie na podstawie ankiety on-line za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością.

Rzecz tyczy się tzw. receptomatów, za pośrednictwem których, po dokonaniu opłaty, można błyskawicznie uzyskać receptę na dowolny lek – bez badań, po wypełnieniu ankiety zamieszczonej na stronie internetowej. Sama z tej możliwości skorzystałam, gdy pilnie potrzebowałam recepty na preparat przyjmowany w trybie ciągłym, a nie mogłam jej uzyskać w POZ (usłyszałam, że recepta „zostanie wystawiona za kilka dni”, a ja nie mogłam czekać).

Nie wyobrażam sobie jednak, żeby leki psychotropowe wystawiane były jedynie na podstawie ankiety on-line, w której – nie ukrywajmy – można napisać wszystko i w żaden sposób nie da się tego zweryfikować. Nawet jeśli do pacjenta dzwoni współpracujący z tzw. receptomatem lekarz, aby zadać mu kilka pytań, nie zmienia to faktu, że recepta wystawiana jest „w ciemno”, w oparciu o słowo, a nie faktyczne wyniki badań. Trudno to nazwać „poradą medyczną” – to po prostu „usługa ze zdrowiem w tle”. Niektórzy, jak Naczelna Rada Lekarska, mówią wręcz o „sklepach z e-receptami”. Padają też cięższe słowa – jak „patologia”. I lekarz, i pacjent biorą na siebie w tej sytuacji ogromne ryzyko, choć ten drugi jednak dużo większe, bo kładzie na szali własne zdrowie! Inna sprawa, że hurtowe wystawianie e-recept oraz L4 szkodzi lekarzom wizerunkowo, narażając na krytykę całe środowisko.

Wyrok Sądu Administracyjnego daje jednak nadzieję, że problem nie zostanie zamieciony pod dywan i pójdą za tym konkretne regulacje. W lutym 2024 r. w Okręgowym Sądzie Lekarskim w Lublinie zapadł pierwszy wyrok dla lekarki zatrudnionej w tzw. receptomacie; w grudniu 2022 r. wystawiła ponad 2,6 tys. zwolnień lekarskich, a w styczniu 2023 r. – 2,7 tys. Pytanie o etykę nasuwa się samo.

W lipcu 2023 r. Prezydium Naczelnej Izby Lekarskiej wystosowało oficjalny apel do lekarzy w sprawie wystawiania e-recept, podkreślając, że „wystawienie recepty pacjentowi korzystającemu z teleporady powinno odpowiadać wszelkim standardom wymaganym od świadczenia zdrowotnego, a lekarz wystawiający receptę podlega zasadom określonym w Kodeksie Etyki Lekarskiej”. Prezydium NIL krytycznie wypowiedziało się o wystawianiu recept i zwolnień wyłącznie na podstawie ankiety on-line pacjentowi, którego lekarz nie bada ani nawet nie widzi. Czy w takiej sytuacji słowo „pacjent” jest w ogóle uzasadnione? A może to już „klient”? Rozstrzygnijcie Państwo sami.

Ministerstwo Zdrowia nie jest z boku tego problemu: w sierpniu ubiegłego roku wprowadziło limity na recepty wystawiane dziennie w tzw. receptomatach. „Ograniczenia liczby przyjmowanych pacjentów i wystawianych recept dały efekt. W pięciu receptomatach, które wystawiały ich najwięcej, średnia na lekarza spadła z prawie 12 tys. do 4 tys. recept miesięcznie” – poinformował resort.

Moją uwagę zwraca tu jednak coś innego: „średnia na lekarza spadła z prawie 12 tys. do 4 tys. recept miesięcznie”. To pokazuje, ile recept Polakom wystawiają tzw. receptomaty. Innymi słowy – jaka jest skala zapotrzebowania na recepty. Mam wielkie obawy, że to się nie skończy, dopóki nasz „kolejkowy” system ochrony zdrowia będzie wyglądał tak jak teraz.

Ewa Podsiadły-Natorska
Redaktor prowadząca światlekarza.pl

Na konferencji prasowej 17 czerwca minister zdrowia Izabela Leszczyna zapowiedziała większą kontrolę nad „receptomatami” oraz hurtowo wystawianymi receptami, zwłaszcza na fentanyl. – Jeśli zauważymy jakieś niepokojące zjawiska, trendy, np. takie, że od jednego lekarza recepty są realizowane w różnych miejscach w Polsce w ciągu jednego dnia, to znaczy, że to jest receptomat i należy się temu przyjrzeć – skomentowała.

Artykuł NIE dla e-recept bez badań pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego oraz profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku.

Bólem przebijającym nazywamy przemijający, zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego, kontrolowanego przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. W praktyce bóle przebijające występują u ponad połowy pacjentów chorych na nowotwór.

Patomechanizm powstawania bólu przebijającego może być podobny jak w przypadku bólu podstawowego, który występuje u pacjenta chorego na nowotwór. Ale nie można też wykluczyć innego mechanizmu patogenetycznego jego powstawania, co w oczywisty sposób wpływa na wybór farmakoterapii i wymaga niezależnej oceny bólu podstawowego i przebijającego. Ból przebijający charakteryzuje się szybkim czasem narastania (od 3 do 5 minut), natężeniem przewyższa ból podstawowy, zazwyczaj trwa około 30 minut. Taka charakterystyka bólu implikuje konieczność stosowania do jego zwalczania leków przeciwbólowych, które charakteryzują się optymalnym profilem farmakokinetycznym.

W praktyce klinicznej możemy spotkać się także z pacjentami, u których ból przebijający narasta wolniej i trwa dłużej niż pół godziny, co wymaga indywidualizacji stosowanych w tym typie bólu leków.

Różnicowanie bólów

Wyróżniamy dwa główne typy bólu przebijającego. Typ pierwszy to ból incydentalny. Jest on wyzwalany przez ruch, kaszel, połykanie czy defekację ? w przypadku takiego bólu zaleca się stosowanie dodatkowej dawki leku opioidowego przed czynnością, która ten ból wyzwala. W przypadku takiego bólu, który ma charakter przewidywalny, możemy podać opioidowy lek przeciwbólowy z wyprzedzeniem ? to zagwarantuje wystąpienie optymalnego działania analgetycznego w momencie, gdy spodziewamy się, że ból wystąpi. Jeżeli ból incydentalny spowodowany jest kaszlem, w jego łagodzeniu musimy liczyć się z koniecznością zastosowania leków przeciwkaszlowych, podobnie w przypadku bólu związanego z defekacją należy zintensyfikować leczenie przeciw zaparciom. W bólach kostnych, związanych z przerzutami nowotworu do kości, pomocnicze znaczenie może mieć podawanie kalcytoniny, bifosfonianów, glikokortykosteroidów, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Drugi typ bólu to ból spontaniczny, w którym nie są znane czynniki jego powstawania. Dlatego też w jego leczeniu stosujemy dodatkowe ?ratunkowe? dawki silnych opioidów o szybkim początku działania i krótkim czasie trwania efektu analgetycznego. Zwalczanie bólów przebijających ma niezwykle ważne znaczenie dla funkcjonowania pacjenta, gdyż jak wynika z dostępnych danych, występowanie bólów przebijających powoduje u pacjenta koncentrację lękową, a także może być przyczyną depresji, która z kolei obniża próg bólu i zwiększa zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Występowanie spontanicznych bólów przebijających pogarsza jakość snu pacjenta, zmniejsza jego aktywność ruchową, co z kolei implikuje wzrost ryzyka powikłań i w konsekwencji wzrost kosztów leczenia. Bóle przebijające należy w praktyce różnicować z bólem końca dawki, który może występować u 15-20 proc. pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Wynika on z profilu farmakokinetycznego zastosowanego leku, a w szczególności z okresu półtrwania, który z kolei implikuje odpowiednie odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami leku. W przypadku występowania bólu końca dawki można zwiększyć dawkę zastosowanego opioidu lub skrócić odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami leku, co powinno skutecznie zwalczać ten rodzaj bólu. W tabeli przedstawione są leki, które mogą być podawane w leczeniu bólu przebijającego.

Leki doustne i dożylne

W leczeniu bólu przebijającego preferowane są opioidowe leki przeciwbólowe. W warunkach polskich najczęściej stosuje się doustne preparaty morfiny: w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu lub w postaci roztworu. Wadą tej metody jest niska biodostępność morfiny po podaniu doustnym, znaczny efekt pierwszego przejścia oraz fakt, że początek działania tak zastosowanej morfiny występuje po 30 minutach od podania, co w odniesieniu do charakterystyki bólu przebijającego nie jest efektem korzystnym. Może także narażać pacjenta na niepotrzebne cierpienie. W badaniach porównujących stosowanie w bólu przebijającym donosowego fentanylu oraz doustnej morfiny wykazano wyższość drogi donosowej, co nie powinno dziwić z uwagi na parametry farmakokinetyczne porównywanych leków.

W przypadku leków doustnych stosowany jest również oksykodon w postaci roztworu ? zaczyna działać po 20 minutach. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku wystąpienia bólu przebijającego można podawać dodatkowe dawki opioidowych leków przeciwbólowych (morfina, oksykodon, fentanyl) drogą dożylną z szybkim początkiem działania (około 5-8 minut). Jednak ta droga podania leku jest niemożliwa u pacjentów przebywających w domu, którzy często prowadzą normalną aktywność. Stąd też w ostatnich latach na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe formy podawania leków (w szczególności fentanylu), które łączą ze sobą silny efekt analgetyczny z szybkim początkiem działania.

Inne sposoby podawania leku

W chwili obecnej dostępne są preparaty fentanylu do podawania przez śluzówkę jamy ustnej, jak i do podawania donosowego w postaci sprayu. Z praktycznego punktu widzenia wydaje się, że najbardziej optymalną formą podawania leku w bólu przebijającym jest donosowa postać fentanylu. Z czego wynika wyższość tej aplikacji nad innymi opioidami oraz fentanylem podawanym w inny sposób?

Donosowy lek w roztworze wodnym charakteryzuje się wysoką biodostępnością oraz niezwykle szybkim początkiem działania wynoszącym około 5 minut. Wynika to z faktu, że jeżeli farmakokinetykę leku opiszemy akronimem LADME, gdzie L to uwalnianie leku z jego postaci, A ? absorpcja, D ? dystrybucja, M ? metabolizm, a E ? eliminacja, to tylko w przypadku tego leku nie mamy do czynienia z uwalnianiem leku po aplikacji donosowej, tylko z jego natychmiastową absorpcją. Każdy z opisanych etapów ma swój rozkład w czasie, dlatego też pominięcie etapu uwalniania leku skraca czas osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu.

W praktyce obserwujemy, że średni czas do rozpoczęcia działania leku, podanego donosowo w postaci roztworu wodnego, jest krótszy w porównaniu do innych form przezśluzówkowych. Donosowa droga podania fentanylu jest drogą z wyboru u pacjentów, u których występują nudności, wymioty, dysfagia oraz u chorych, u których ból ma charakter nieprzewidywalny.

Podsumowanie

Nie ma wątpliwości, że bóle przebijające powinny być skutecznie leczone. Przynosi to ulgę pacjenta w cierpieniu, zmniejsza całkowite koszty leczenia oraz zmniejsza konieczność podwyższania dawek stosowanych w bólu podstawowym opioidów. A to w sposób bezpośredni zmniejsza także ryzyko występowania działań niepożądanych.

Warto zauważyć, że wybór fentanylu do leczenia bólu przebijającego wydaje się na chwilę obecną optymalny. Charakteryzuje się on szybkim ustępowaniem dolegliwości, optymalnym profilem farmakokinetycznym i profilem bezpieczeństwa oraz jest kompatybilny z innymi opioidami.

Przeciwwskazaniami do stosowania fentanylu w bólu przebijającym jest nadwrażliwość na ten lek, ból oporny na opioidy, depresja oddechowa oraz stosowanie inhibitorów MAO.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Z jednej strony powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego, z drugiej zaś ? musi uwzględniać profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku, na co ma bezpośredni wpływ lekarz prowadzący pacjenta. Charakterystyka bólu przebijającego, a w szczególności amplituda oraz czas jego narastania i czas trwania, jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym.

Artykuł Jak skutecznie leczyć ból przebijający pochodzi z serwisu Świat Lekarza.