Obecnie w Programie Badań Przesiewowych Noworodków w Polsce na lata 2019-2022 znajdują się badania w kierunku chorób takich jak: fenyloketonuria, wrodzona niedoczynność tarczycy, mukowiscydoza, wrodzony przerost nadnerczy, rdzeniowy zanik mięśni oraz wiele innych. Jeszcze do niedawna program obejmował 29 chorób wrodzonych, jednak obecnie na liście mamy ich już 30. Ta liczba sprawia, że znajdujemy się w czołówce europejskiej ? mówi dr n. biol. Mariusz Ołtarzewski, kierownik Zakładu Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka.

Czy choroby rzadkie faktycznie występują w Polsce rzadko?

Choroby rzadkie występują w Polsce z analogiczną częstością jak w innych krajach w Europie. Zgodnie z definicją, którą przyjęła Unia Europejska, jest to mniej niż 5 przypadków na 10 tys. Należy jednak podkreślić, że do tej pory rozpoznano około 8 tys. chorób rzadkich, a w Polsce cierpi na nie od 2 do 3 mln osób.

Jakie choroby rzadkie są możliwe do wykrycia dzięki Programowi Badań Przesiewowych Noworodków w Polsce na lata 2019-2022?

Obecnie w tym programie znajdują się badania przesiewowe w kierunku chorób takich jak: fenyloketonuria (PKU), wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT), mukowiscydoza (CF), wrodzony przerost nadnerczy (WPN) oraz wiele innych. Jeszcze do niedawna program obejmował 29 chorób wrodzonych, jednak obecnie na liście mamy ich już 30. Niedawno do programu dołączył rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Ta liczba sprawia, że znajdujemy się w czołówce europejskiej ? mamy jedną chorobę mniej w programie niż we Włoszech, gdzie jest ich w panelu najwięcej. Poza Europą, np. w USA, w podstawowym panelu znajduje się 35 chorób; różnica wynika głównie z badania hemoglobinopatii, występujących głównie u rasy czarnej, oraz chorób lizosomalnych.

Na czym polegają badania przesiewowe noworodków w ramach programu? Kiedy się je wykonuje?

Badania przesiewowe są w Polsce bezpłatne, obowiązkowe, nieinwazyjne i bezpieczne. Wykonuje się je w 3.-4. dobie życia i polegają na pobraniu krwi z pięty noworodka na specjalną bibułę. Następnie krew suszy się przez mniej więcej 2 godziny w szpitalu, po czym wysyła kurierem do jednego z siedmiu ośrodków regionalnych w Polsce, które zajmują się badaniami przesiewowymi. Próbki po rejestracji analizuje się według procedur opracowanych przez Instytut Matki i Dziecka w celu wykrycia chorób wrodzonych zawartych w panelu przesiewowym. Dodatni wynik badania wskazuje na podejrzenie choroby i nie jest jeszcze diagnozą. Wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach biochemicznych i klinicznych.

W jaki sposób wybiera się choroby, które trafiają do programu badań przesiewowych?

Należy podkreślić, że istnieje wiele warunków, aby choroba dostała się do programu. Pierwszym jest to, że choroba nie daje objawów klinicznych w pierwszych tygodniach oraz miesiącach życia i stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju zarówno umysłowego, jak i fizycznego, a nawet prowadzi do utraty życia. Kolejne dwa najważniejsze to: dostępne leczenie i niedrogi test przesiewowy. Jeśli nie są one spełnione, to choroba nie wchodzi do programu. Dlatego dopiero od 2021 r. wykonujemy badanie przesiewowe w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni, dla którego niedawno odkryto lek, ale również została podjęta przez Ministerstwo Zdrowia decyzja o jego refundacji w Polsce. Aktualnie badanie to wykonywane jest już dla 13 województw.

Jaki jest przeciętny roczny koszt programu przesiewowego? Jakie konkretnie oszczędności niesie dla budżetu państwa?

Całkowity koszt badań przesiewowych w 2022 r. wyniesie 39 452 635 zł, co stanowi kwotę nieco wyższą niż w latach ubiegłych ? przeciętny koszt rocznej edycji programu wynosi około 38 mln zł. Daje to jednak roczne oszczędności dla budżetu państwa, które wynoszą docelowo ok. 220 662 614 zł. Trzeba przy tym podkreślić, że koszt wykrycia choroby w badaniu przesiewowym u jednego dziecka (np. PKU, WNT) odpowiada kosztom utrzymania osoby z niepełnosprawnością intelektualną w zakładzie opieki przez 2-3 lata.

Czy ta liczba chorób rzadkich zawarta w programie badań przesiewowych jest wystarczająca?

W badaniach, a nawet szerzej ? w medycynie nie akceptujemy pojęcia, że coś już jest wystarczające, gdyż oznaczałoby to, że nie należy już nic zmieniać. To z kolei spowodowałoby ograniczenie postępu naukowego. Badania przesiewowe rozpoczęły się w USA w 1963 r. od jednej choroby (Robert Guthrie ? PKU) i od tamtej pory systematycznie liczba ta rośnie, z uwzględnieniem skoku po 2000 r., kiedy to wprowadzono nową metodę ? tandemową spektrometrię mas ? umożliwiającą oznaczenie nawet stu różnych parametrów w jednej analizie. Nadal odkrywane są również nowe choroby rzadkie, nowe leki, dlatego ich liczba w panelu także będzie rosła. Do włączenia do panelu badań przesiewowych w Polsce oczekują np.: ciężki złożony deficyt odporności (SCID), galaktozemia czy niektóre choroby lizosomalne.

Jakie korzyści powoduje wykonywanie badań przesiewowych u noworodków?

Należy podkreślić, że choroby rzadkie to zwykle schorzenia o podłożu genetycznym, które u co drugiej osoby chorej ujawniają się w wieku dziecięcym. Trzeba też pamiętać, że w większości są one poważne i wyniszczające ? zazwyczaj mają przewlekły lub ciężki przebieg i współistnieją z niepełnosprawnością intelektualną i/lub fizyczną, a nierzadko mogą również kończyć się wczesnym zgonem. Tym samym wczesne wykrycie choroby rzadkiej umożliwia wdrożenie leczenia przed wystąpieniem objawów klinicznych, co skutkuje wydłużeniem życia chorego, a także korzystnie wpływa na zwiększenie jakości życia i tym samym łatwiejszy dostęp do edukacji i pracy.

FOT. ? 2009-2020. DEPOSITPHOTOS INC

U ilu noworodków rocznie wykrywane są choroby rzadkie za pomocą badań przesiewowych?

Według statystyk w Polsce rocznie rodzi się około 400 dzieci z chorobami wrodzonymi objętymi programem badań przesiewowych. Z danych resortu zdrowia wynika również, że w ramach realizacji programu w latach 2015-2017 wykryto je u 1078 noworodków.

Jakie choroby rzadkie powinny zostać włączone do programu przesiewowego w przyszłym roku?

Planujemy dołączenie trzech ostatnich województw do badania w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) ? tj. świętokrzyskiego, podkarpackiego i małopolskiego, co stanowi 8% populacji. Obecnie odbywają się także pilotaże w kierunku kolejnych trzech chorób, które powinny dołączyć do programu. Są to: deficyt dehydrogenazy 3-hydroxyacylo-CoA krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCHAD), galaktozemia (GAL) i ciężki, złożony niedobór odporności (SCID).

Jakie zmiany powinny zajść w kwestii badań przesiewowych noworodków w Polsce?

Istotne zmiany powinny dotyczyć obniżenia czasochłonności badań przesiewowych (czyli kosztów), jednak obecnie uwarunkowane są informatyzacją na poziomie ogólnopolskim ? poza możliwościami IMiD. Należy tu wymienić możliwość standardowej, bezpiecznej transmisji danych noworodka bezpośrednio z oddziału położniczego do ośrodka przesiewowego. Obecnie (nie tylko w Polsce) dane te są ręcznie wpisywane na bibule do pobrań i przepisywane do bazy przesiewowej w laboratorium (w 2021 r. 330 000 noworodków x 2 = 660 000 kopii) . Oczekujemy również na nadawanie dziecku numeru PESEL zaraz po urodzeniu, tak jak w innych krajach.

Tak jak w innych dziedzinach, do badań przesiewowych musi sukcesywnie wejść automatyzacja.

Rozmawiała: Sonia Młodzianowska

Artykuł Dr n. biol. Mariusz Ołtarzewski: Znaczenie badań przesiewowych noworodków w diagnozowaniu chorób rzadkich pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Oprócz diety ubogofenyloalaninowej, na świecie dla wielu chorych możliwe jest także leczenie farmakologiczne. Terapie te stosuje się już w  wielu krajach, niestety w Polsce nie są one refundowane, więc dla naszych pacjentów pozostają nadal niedostępne. Z  niecierpliwością na tę refundację czekają nie tylko chorzy i ich rodziny, ale także my, lekarze ? mówi prof. Maria Giżewska z Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie.

Mówiąc o fenyloketonurii, używa Pani określenia ?najczęstszy wrodzony błąd w metabolizmie aminokwasów?. Na czym ten błąd polega?

Fenyloketonuria (PKU) jest genetycznie uwarunkowaną wrodzoną wadą metabolizmu. Polega na zaburzeniu wewnątrzwątrobowego metabolizmu jednego z  aminokwasów egzogennych, fenyloalaniny. Schorzenie jest wynikiem istnienia mutacji w  genie PAH, odpowiedzialnym za syntezę enzymu hydroksylazy fenyloalaninowej, która katalizuje przemianę fenyloalaniny do tyrozyny. Gen ten znajduje się na długim ramieniu chromosomu 12 i znanych jest już ponad 1300 jego patogennych wariantów. W  przypadku całkowitego braku lub znacznego ograniczenia w aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej nadmiar niezmetabolizowanej fenyloalaniny gromadzi się we krwi, wraz z  którą dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego. Następnie fenyloalanina jest transportowana przez barierę krew?mózg i kolejno, już w tkance mózgowej, powoduje wiele uszkodzeń, wynikających ze złożonej neurotoksyczności tego aminokwasu. Nierozpoznana lub źle leczona fenyloketonuria odpowiada za jedne z najcięższych form niepełnosprawności intelektualnej.

Było to pierwsze schorzenie metaboliczne, które już w  latach 30. XX w. powiązano z  niepełnosprawnością intelektualną. Jako nową jednostkę chorobową opisał ją po raz pierwszy w  1934 r. norweski lekarz i  biochemik Ivar Asbjörn Fölling. Próbując ustalić przyczynę ciężkiej niepełnosprawności intelektualnej u  dwojga małych dzieci, Fölling odkrył wydalanie w ich moczu dużej ilości kwasu fenylopirogronowego. Natomiast nazwa ?fenyloketonuria? została po raz pierwszy użyta kilka lat później przez Georga Jervisa, który w latach 40. XX w. ustalił także istotę choroby i jako pierwszy przewidywał możliwości jej leczenia dietetycznego.

Zwróciła Pani uwagę na uszkodzenia neurotoksyczne, niepełnosprawność intelektualną u chorych na fenyloketonurię. W jakich zachowaniach może się to przejawiać?

Zaburzenia neurologiczne u chorych, którzy nie byli leczeni lub leczenie przebiega u nich niewłaściwie, są poważne i  postępujące. U  chorych nieleczonych może wystąpić ciężka, lekooporna padaczka, zaburzenia zachowania z  agresją i  autoagresją, w  tym samookaleczenia, napady lęków i  niepokoju, depresja, brak lub znaczne ograniczenie zdolności werbalnych, problemy z poruszaniem się. Wysokie stężenie fenyloalaniny powoduje postępujące zmiany w mózgu ze zmniejszeniem objętości istoty białej i szarej. Dochodzi do zaburzeń w produkcji energii przez komórki nerwowe, narastają wykładniki stresu oksydacyjnego. U  chorych zdiagnozowanych wcześnie, ale nieprzestrzegających zaleceń terapeutycznych, pojawiają się deficyty pamięci, obniża się zdolność do koncentracji uwagi, występują zaburzenia nastroju i problemy ze snem, kolejno dołączają się trudności szkolne, problemy w pracy i w życiu rodzinnym. Wiele z tych objawów wynika z zaburzeń w metabolizmie neurotransmiterów, takich jak dopamina i serotonina, a tym samym z wpływu wysokich stężeń fenyloalaniny na tzw. obszary dopaminergiczne kory przedczołowej. Poprzez swoją złożoną neurotoksyczność, brak kontroli nad chorobą może znacząco obniżyć jakość życia pacjentów, a u osób nieleczonych od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa ? spowodować całkowite uzależnienie od opieki osób trzecich. W skrajnych przypadkach, z  powodu stopnia swojej niepełnosprawności, wielu spośród tych chorych pozostaje pensjonariuszami domów opieki społecznej, co kilka lat temu udowodniliśmy w naszych szczecińskich badaniach.

Przedstawiła Pani dość poruszający obraz. Jednak jak ma się on do obecnej sytuacji, kiedy to wszystkie noworodki są od wielu lat poddawane po urodzeniu badaniom przesiewowym w kierunku fenyloketonurii? Przecież wobec tego dziś żadne chore dziecko nie powinno być narażone na tak poważne powikłania tej choroby.

Istotnie, badania przesiewowe noworodków, wczesna diagnostyka i wprowadzenie już w pierwszych dniach życia odpowiednego leczenia dały nowo narodzonym dzieciom szansę na wykorzystanie całego swojego potencjału intelektualnego. W  ponad 250-osobowej grupie pacjentów z fenyloketonurią pozostających pod opieką naszego zespołu, którzy na tej szansie zyskali, są dziś lekarze, nauczyciele, studenci medycyny i kierunków ścisłych, w tym matematyki i logistyki. Wielu spośród nich założyło szczęśliwe rodziny, mają dzieci i cieszą się każdym dniem, chociaż ich życie nie jest łatwe. Tyle już osiągnęli, a z pewnością jeszcze wiele sukcesów przed nimi. Tak jak wielkim osiągnięciem medycyny stały się w  XX w. szczepienia, tak też prawdziwym dobrodziejstwem są badania przesiewowe noworodków, zarówno w  kierunku fenyloketonurii, jak i innych chorób rzadkich. Warto w tym miejscu podkreślić, że od wielu lat Polska jest w absolutnej czołówce krajów, w  których badania przesiewowe są bardzo dobrze zorganizowane i aktualnie każdy noworodek w naszym kraju jest badany w kierunku ponad 30 chorób, w tym wrodzonych wad metabolizmu, schorzeń endokrynologicznych i  mukowiscydozy. Ośrodkiem koordynującym realizację programu ministerialnego stworzonego w  celu wykonywania badań przesiewowych jest Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, przy ogromnym zaangażowaniu jego kierownika ? dr. n. biol. Mariusza Ołtarzewskiego.

Wracając do historii ? ojcem badań przesiewowych noworodków był amerykański lekarz Robert Guthrie ze szpitala w  Buffalo w  Stanach Zjednoczonych. Pierwsza publikacja na ten temat pojawiła się w prestiżowym czasopiśmie ?Pediatrics? w 1963 r., a już w 1965 r., dzięki za[1]angażowaniu prof. Barbary Cabalskiej z  Instytutu Matki i Dziecka, noworodki z Warszawy i okolic zaczęły być poddawane tym badaniom. Przez wiele kolejnych lat organizowano sieć regionalnych pracowni przesiewowych. Faktycznie wszystkie nowo urodzone dzieci w  Polsce zostały objęte populacyjnym przesiewem noworodkowym dopiero pod koniec lat 80. XX w. Stale musimy pamiętać o  pacjentach, którzy urodzili się wcześniej i  nie byli objęci tymi badaniami. Takie osoby mogą nadal żyć, niestety najczęściej bez rozpoznania, a więc i bez leczenia. To właśnie do takich chorych, pensjonariuszy domów pomocy społecznej, docieraliśmy w naszych badaniach.

Mówiąc o badaniach przesiewowych należy podkreślić, że nie jest to procedura obciążająca dla noworodka. Ze stópki dziecka po ukończeniu pierwszych 48 godzin życia pobiera się na specjalną bibułkę zaledwie kilka kropli krwi i jeśli w stężenie fenyloalaniny jest podwyższone (powyżej 130 ?mol/l), dziecko trafia pod opiekę ośrodka regionalnego, gdzie przeprowadzana jest pilnie dalsza diagnostyka. Dla prawidłowego rozwoju konieczne jest, aby wprowadzenie leczenia (w warunkach polskich ? diety ubogofenyloalaninowej) nastąpiło jak najszybciej, optymalnie w pierwszych 10 dniach życia. Leczenie dietetyczne to w wielu krajach, w tym także w Polsce, nadal podstawowa forma terapii tej choroby.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że to właśnie fenyloketonuria była pierwszym schorzeniem metabolicznym, do leczenia którego wprowadzono dietoterapię.

I zapewne jest to dieta mocno restrykcyjna?

Biorąc pod uwagę, że fenyloalanina, jako aminokwas, występuje w bardzo dużej liczbie produktów spożywczych, to istotnie jest to dieta bardzo restrykcyjna. Lista tego, czego chorzy nie mogą jeść, jest długa. Z diety muszą być wykluczone wszystkie produkty zawierające naturalne białko: mięso, mleko i jego przetwory, ryby, jaja, makarony, pieczywo, warzywa strączkowe. Należy unikać produktów zawierających słodzik aspartam, gdyż w 50% składa się on właśnie z tego aminokwasu. Dopuszczalne są owoce i warzywa (ale też nie wszystkie), chrupki ziemniaczane, oleje roślinne, wypieki z  mąki niskofenyloalaninowej i  inne produkty niskobiałkowe. Podstawowym źródłem białka w diecie chorych na PKU są preparaty aminokwasowe, niezawierające fenyloanaliny, które chorzy muszą spożywać przez całe życie, minimum w 3 porcjach w ciągu dnia.

To coś więcej niż dieta eliminacyjna, to dieta drakońska! Jak na niej wyżyć?! Tak, to trudna dieta, zwłaszcza dla nastolatków i  osób dorosłych, ale właśnie taka dieta uratowała i  ratuje nadal wielu chorych. Na szczęście, po pierwsze, mamy wiele różnych, refundowanych przez państwo preparatów aminokwasowych, które zapewniają chorym odpowiednie wartości składników odżywczych i są źródłem białka. Wydłuża się też lista produktów niskobiałkowych, opłacanych już niestety z kieszeni pacjentów. I chociaż w populacji polskiej większość spośród nich choruje na ciężką, klasyczną postać fenyloketonurii, jest też grupa osób z łagodniejszymi odmianami PKU, którzy mają większą tolerancję fenyloalaniny w diecie, ale i oni muszą bardzo uważać na to, co jedzą. Bardzo ważne są, wykonywane w  określonych schematach, badania kontrolne, w tym pomiary stężeń fenyloalaniny. Warunkiem skuteczności leczenia jest bardzo dobra kontrola metaboliczna choroby, która jest konieczna zarówno u najmłodszych, jak i u dorosłych pacjentów.

Podkreślmy, że fenyloketonuria jest chorobą przewlekłą, która towarzyszy choremu przez wszystkie lata jego życia. Zasady złożonej diagnostyki, leczenia i monitorowania tej choroby były przedmiotem opublikowanych w 2017 r. w ?The Lancet Diabetes & Endocrinology? i w ?Orphanet Journal of Rare Diseases? pierwszych europejskich standardów stworzonych przez grupę międzynarodowych specjalistów zajmujących się chorymi na fenyloketonurię. Powstały one z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Fenyloketonurii (ESPKU). Obecnie pracujemy wspólnie nad ich drugim, zaktualizowanymi wydaniem, które zostanie opublikowane w 2023 r.

Przestrzeganie takiej ścisłej diety z pewnością jest trudne nie tylko dla aktywnych nastolatków, ale i dla dorosłych. Czy nie ma innej szansy na opanowanie tej choroby, jakiejś cudownej pigułki?

Od wielu lat świat oczywiście szuka innych rozwiązań i takie już się pojawiły. To dla pewnych grup pacjentów farmakoterapia preparatem sapropteryny, która zwiększa resztkową aktywność hydroksyazy fenyloalaninowej, oraz enzymatyczna terapia substytucyjna, podawana w  postaci podskórnych iniekcji liazy amonowej fenyloalaniny, zastępującej brakujący enzym. Terapie te stosuje się już w  wielu krajach, ale niestety w Polsce nie są refundowane, więc dla naszych pacjentów pozostają nadal niedostępne. Z  niecierpliwością na tę refundację czekają nie tylko chorzy i ich rodziny, ale także my, lekarze. Bardzo zaawansowane są także próby terapii genowej, która może okazać się ważną metodą leczenia PKU w przyszłości.

Jak częsta jest ta choroba?

Obserwujemy dość duże zróżnicowanie w  częstości jej występowania. I tak w skali światowej to średnio 1/24 tys. urodzeń, w Europie 1/10-15 tys., przy czym np. w Irlandii to 1/4500, a w Finlandii około 1/115 tys. urodzeń. W Polsce 1/7-8 tys. Jak więc widać, choć PKU jest zaliczana do chorób rzadkich, nie jest wcale tak rzadka. W Polsce każdego roku rodzi się 45-50 dzieci z tą chorobą i choć nie ma oficjalnych statystyk, w naszym kraju żyje ok. 3,5-4 tys. chorych. Na co dzień opiekują się nimi specjaliści pediatrii metabolicznej, dietetycy, psychologowie i  inni profesjonaliści zrzeszeni w Polskim Towarzystwie Fenyloketonurii. Nie do przecenienia jest też wsparcie, które chorzy i ich rodziny otrzymują ze strony organizacji pacjenckich, w tym Ars Vivendi, oraz lokalnych towarzystw PKU

 Fenyloketonuria jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. W jaki sposób się ją dziedziczy?

Jest ona dziedziczona w  sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, że aby być chorym, dziecko musi odziedziczyć dwie zmienione, nieprawidłowe kopie genu PAH, czyli po jednej zmienionej kopii od każdego rodzica. Jeśli dziedziczy jedną kopię zmienioną i jedną prawidłową, będzie zdrowym nosicielem i nie jest dotknięte chorobą. Uwzględniając częstość występowania fenyloketonurii w  naszym kraju i  sposób dziedziczenia choroby, ocenia się, że co 46. Polak jest bezobjawowym nosicielem tego schorzenia.

Niejednokrotnie zwracała Pani uwagę na zagadnienie zespołu fenyloketonurii matczynej. Na czym ten zespół polega?

Dziękuję bardzo za to pytanie. To bardzo ważny i trud[1]ny problem, który dotyczy wszystkich kobiet chorych na fenyloketonurię, a  więc połowy całej populacji naszych chorych. Jeśli przyszła matka jest chora i nie jest odpowiednio leczona przed ciążą i w trakcie ciąży, to fenyloalanina, której stężenia we krwi są podwyższone, jest transportowana przez łożysko z  krwi matki do płodu, powodując liczne, bardzo poważne wady rozwojowe dziecka. Fenyloalanina w ciąży działa jako tzw. teratogen wielonarządowy, a  uszkodzenie zarodka i płodu określa się właśnie terminem zespołu fenyloketonurii matczynej. Taka sytuacja jest prawdziwą tragedią ? na skutek wysokich stężeń tego aminokwasu ciąża ulega samoistnemu poronieniu, albo dziecko rodzi się z  małogłowiem, małą urodzeniową masą ciała, wieloma ciężkimi wadami wrodzonymi, w tym złożonymi wadami serca, wadami nerek, zarośniętym przełykiem i innymi nieprawidłowościami. W przyszłości ponad 90% spośród nich będzie miało objawy ciężkiej niepełnosprawności intelektualnej.

Spektrum nieprawidłowości prezentowanych przez potomstwo matek z fenyloketonurią, które w ciąży nie stosowały odpowiedniego leczenia, często przypomina objawy płodowego zespołu alkoholowego. Niestety w Polsce co roku rodzi się kilkoro takich dzieci. Z drugiej strony kobiety chore na fenyloketonurię mają wielkie szanse na szczęśliwe macierzyństwo. Mamy bardzo liczną grupę zdrowych, cudownych dzieci urodzonych przez matki z  najcięższą, klasyczną postacią tej choroby. Warunkiem jest ścisła kontrola metaboliczna, osiągnięcie bezpiecznych stężeń fenyloalaniny w  trakcie przygotowywania się do macierzyństwa i utrzymanie ich przez cały okres ciąży, a  także pozostawanie pod stałą opieką wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów, którą koordynują lekarze z poradni metabolicznych.

To nie jest łatwe, ale jak najbardziej możliwe, a  uśmiech zdrowego dziecka wynagradza mamie wszystkie trudy i  wyrzeczenia, których doznawała w tym czasie.

Prof. Maria Giżewska pracuje w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie, jest wiceprzewodniczącą Komitetu Naukowego Europejskiego Towarzystwa Fenyloketonurii (ESPKU), Polskiego Towarzystwa Fenyloketonurii, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie pediatrii metabolicznej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Maria Giżewska: Choć na świecie dla wielu chorych dostępne jest już leczenie farmakologiczne – w Polsce dieta nadal pozostaje podstawą leczenia fenyloketonurii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tematem posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich (27 lipca 2021 r.) był Plan Dla Chorób Rzadkich i refundacja w chorobach rzadkich środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz hemochromatoza ? diagnostyka, leczenie, profilaktyka.

Podczas spotkania eksperci zastawiali się, jak zapewnić optymalną opiekę pacjentom chorym na fenyloketonurię, którzy muszą przestrzegać ścisłej, niskobiałkowej diety, a także uzupełniać białko za pomocą specjalistycznych preparatów. Dr Dorota Korycińska-Haban podkreśliła, że uzupełnienie białka w ich diecie stanowią środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, które powinny być przyjmowane codziennie, co najmniej w 3 porcjach. ? Bardzo ważne jest, żeby na naszym rynku pojawiły się produkty pochodzenia naturalnego, a są nimi glikomakropeptydy, które pochodzą z naturalnych białek kazeinowych, mają mniej cukru oraz bardzo przyjemny smak i zapach ? dodała. Zwrócono także uwagę, że dany preparat spożywczy nie jest zwykłym produktem żywieniowym, ale lekiem, który gwarantuje dobrą jakość życia chorego i możliwość funkcjonowania w społeczeństwie.

? Glikomakropeptydy od 2017 r. są dostępne są w różnych krajach ? mówiła dr Dorota Korycińska-Haban. Niestety w Polsce preparat BH4 nie jest refundowany, pacjenci czekają na dostęp do tego leczenia. Dodała także, że obecne, syntetyczne preparaty mają nieprzyjemny smak i zapach, dlatego młodzi pacjenci, wstydzą się je stosować, a brak leczenia powoduje u nich groźne powikłania.

Na posiedzeniu podjęto też temat hemochromatozy. Inicjatorkami prezentacji tej choroby były Karina Szota i Andżelika Szota Rudnicka ? autorki książki ?Hemochromatoza. Nadmiar żelaza we krwi?. W dyskusji wspomniano o potrzebie przeprowadzenia działań profilaktycznych, w tym badań genetycznych u dzieci i osób młodych. Mogłyby one zapobiegać powikłaniom takim jak niewydolność serca, marskość wątroby czy uszkodzenia układu pokarmowego, a co za tym idzie – odciążyć system opieki zdrowotnej. Wskazano również, że istotne jest praktykowanie krwioupustów, które zapobiegają odkładaniu się żelaza w tkankach i tym samym chronią przed dalszymi powikłaniami.

Prof. Marek Hartleb uważa, że należy włączyć choroby rzadkie do programów specjalizacyjnych. ? Tylko to może zmusić lekarzy do szukania informacji. Aby poprawić diagnostykę, lekarze muszą znać wczesne objawy hemochromatozy, a dodatkowo oprócz stężenia żelaza sprawdzać w badaniach całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC) oraz zlecać screening rodzinny ? dodał.

Spotkanie prowadziła posłanka Barbara Dziuk. W posiedzeniu udział wzięli m.in.: prof. Krzysztof Czajkowski, prof. Jolanta Wierzba, prof. Marek Hartleb, dr Dorota Korycińska-Haban, posłanka Elżbieta Płonka oraz red. Paweł Kruś – Świat Lekarza i red. Iwona Schymalla – portal MedExpress.

Autor: Sonia Młodzianowska

Obejrzyj zapis wideo z posiedzenia: 

https://www.sejm.gov.pl/Sejm9.nsf/transmisje_arch.xsp#F98D9ED435F369A2C125871B003F119E

Prześlij komentarz jeśli uczestniczyłeś w spotkaniu fizycznie lub online: pawel.krus@zlotyotis.pl

Komentarze:

Red Paweł Kruś: Dzięki temu posiedzeniu dowiedziałem się o problemie suplementacji pacjentów z fenyloketonurią. Nie zdawałem sobie sprawy z uciążliwości dożywiania chorych spowodowanej bardzo przykrym zapachem dostępnych do tej pory środków spożywczych.
Wierzę, że nowe środki żywieniowe jak najszybciej trafią do polskich pacjentów ? to przecież dzieci, które musimy bronić przed stygmatyzacją przez rówieśników, a przykry zapach zawsze jest pretekstem do towarzyskiego wykluczenia.
Hemochromatoza, drugi temat posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich, z pewnością wymaga systemowej uwagi ochrony zdrowia. Trudno uwierzyć, że nie wiemy, ilu Polaków na nią choruje. A jeśli ta choroba nie jest rzadka? Leczymy jej skutki, m.in. niewydolność serca czy marskość wątroby, nie likwidując ich przyczyny. Czas na reorganizację diagnostyki hemochromatozy i uregulowanie kwestii dostępności do krwioupustów ? jedynego lekarstwa na tę chorobę.

Karina Szota i Angelika Szota-Rudnicka: W przebiegu hemochromatozy, żelazo gromadzi się w tkankach i narządach powoli je uszkadzając.
Najczęściej atakuje wątrobę, szpik kostny, płuca, nerki i serce oraz gruczoły dokrewne: trzustkę i tarczycę. Hemochromatoza to podstępna choroba, która czasem manifestuje się niejednoznacznie powodując ogólne rozbicie, mgłę umysłową, senność, bóle stawów i mięśni, migreny, osłabienie libido,  niepłodność, trudności z utrzymaniem ciąży, zaburzenia pracy serca, wątroby, nerek, niedoczynność tarczycy, cukrzycę, a także zaburzenia odporności np. neutropenie.
W wielu publikacjach znajdujemy informację o dobroczynnym wpływie diety ubogiej w żelazo i dietoterapii jako sposobie leczenia tej choroby. Niestety, dieta to tylko czynnik wspierający terapię,  podstawą leczenia są krwioupusty, czyli flebotomia.
Krwioupusty to zabieg niezbyt kosztowny (w porównaniu do skali kosztów leczenia i rehabilitacji pacjentów, u których występują powikłania hemochromatozy np. cukrzyca, niewydolność nerek, marskość wątroby czy udar) i prosty do wykonania. Niestety, znalezienie specjalisty i uzyskanie zlecenia na krwioupusty przed wystąpieniem powikłań, to wyzwanie prawie nierealne. Gdy komuś uda się już otrzymać zlecenie na krwioupusty zaczynają się kolejne problemy – brak miejsc do zrealizowania zlecenia, brak punktów krwiodawstwa, które zaakceptują osobę chorą na hemochromatozę.
Obecnie krwioupusty można wykonać w szpitalach (bardzo niewielu) w większości przypadków wiąże się to z minimum 3 dniowym pobytem szpitalnym. W praktyce cała procedura powinna trwa kilka  godzin biorąc pod uwagę wszystkie formalności i zabieg przy przyjęciu na pobyt w klinikach  jednego dnia. Krwioupusty w zależności od stanu zdrowia pacjenta wykonuje się od kilku razy w miesiącu do kilku na rok. Grupa pacjentów to w większości osoby między 30 a 60 rokiem życia, aktywne zawodowe dla których kilkudniowe pobyty w szpitalu są dużym utrudnieniem jeśli muszą odbywać je kilka razy w miesiącu. Zdajemy sobie sprawę ile trwa proces oddania krwi w punkcie np. busach krwiodawstwa, nawet biorąc pod uwagę konieczność oznaczenia w surowicy parametrów potrzebnych przed krwioupustem nie jest konieczna trzydniowa hospitalizacja pacjenta.
70% chorych na hemochromatozę ma trudność z uzyskaniem zlecenia na krwioupusty. W ramach NFZ powinny być świadczone pobyty jednodniowe. Zaoszczędzi to pieniądze podatników i czas pacjentów.

Artykuł Fenyloketonuria i hemochromatoza ? jak zapewnić pacjentom optymalną opiekę? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ZE STANISŁAWEM MAĆKOWIAKIEM, PREZESEM POLSKIEGO
STOWARZYSZENIA POMOCY CHORYM NA FENYLOKETONURIĘ I CHOROBY
RZADKIE ?ARS VIVENDI? ORAZ FEDERACJI PACJENTÓW POLSKICH,
ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ

Jak to się stało, że już od lat zajmuje się Pan chorobami rzadkimi?

Od 30 lat dotyka mnie problem chorób rzadkich, a ponad 20 lat zajmuję się nim w sposób systemowy. Córka urodziła się z rzadką chorobą. Narodziny dziecka z takim schorzeniem to ogromne wyzwanie. 30 lat temu wszystkiego musieliśmy szukać sami, wiedza lekarzy na te tematy była niewielka. Dostępność do informacji bardzo ograniczona lub niemożliwa. To były czasy bez internetu. Wszystko musieliśmy zdobywać sami. Na początku przeżyliśmy szok. Potem, pomimo braku kontaktów z innymi chorymi, braku dostępności żywności niskobiałkowej, która jest podstawą w leczeniu chorych, musieliśmy nauczyć się w tej sytuacji sobie radzić. Gdy wyszliśmy już na prostą z chorobą córki, moja żona ? która przez całe życie starała się pomagać innym ? nie mogła zaakceptować faktu, jak wówczas były traktowane osoby z chorobami rzadkimi. Uznała, że musimy coś zrobić, aby pomóc tym kochanym, pokrzywdzonym przez los dzieciom i spróbować zmienić system, żeby te osoby były traktowane inaczej. Proszę wyobrazić sobie sytuację: matka dziecka chorego na fenyloketonurię, które nie zostało zdiagnozowane w odpowiednim czasie, mimo że miało brata, którego ta choroba doprowadziła do niepełnosprawności neurologicznej w stopniu znacznym? Ta matka, widząc problemy w rozwoju drugiego syna, rzuciła się do stóp lekarki w IMiD, prosząc: ?Niech pani ratuje mojego syna?. A pani doktor? odsunęła ją nogą. Powiedziała, że nie będzie się zajmować tym dzieckiem, bo i tak to będzie? debil.

Nie wierzę, żeby tak mógł powiedzieć lekarz.

A jednak. Pierwszy syn tej kobiety zmarł, a w ostatnim etapie choroby sam się okaleczał. Ta choroba nieleczona jest straszna. Matka, wiedząc to wszystko, błagała o pomoc. Takie było wtedy podejście? Nie mówię, że wszędzie tak było, ale takie sytuacje się zdarzały. Organizm naszej córki przez około roku nie tolerował preparatów, które zapewniały prawidłowy rozwój dziecka: kończyło się to wymiotami, odwodnieniem i hospitalizacją. Żona przez wiele miesięcy była w szpitalu z córką, oglądała takie sceny, jak opisałem. Stwierdziła, że musimy coś z tym zrobić. Musimy jakoś wspólnie sobie pomóc. Pierwszym pomysłem było zewrzeć szyki, aby wspólnie się wspierać. To był impuls do utworzenia stowarzyszenia. Udało się zebrać 15 osób spod gabinetów w IMiD. Początkowo zajmowaliśmy się tylko pomocą osobom z fenyloketonurią. Po kilku latach naszych działań, gdy specjaliści z Centrum Zdrowia Dziecka zobaczyli, że przynoszą one spore efekty, zaprosili nas, abyśmy swoją wiedzę na temat tworzenia stowarzyszenia oraz sposobów działania przekazali rodzicom dzieci z chorobami ultrarzadkimi. Byliśmy na takich spotkaniach dwukrotnie, jednak nie udało się zorganizować aktywnych rodziców, którzy mogliby poświęcić więcej czasu na zajęcie się taką działalnością. Rodzice dzieci z chorobami ultrarzadkimi muszą praktycznie walczyć o ich życie; organizowanie stowarzyszenia było już ponad ich możliwości i siły. Poprosili, żebyśmy ich przygarnęli do naszego stowarzyszenia. Nie mogliśmy i nie chcieliśmy odmawiać takiej prośbie. Mimo że nie mieliśmy wiedzy na temat całej grupy rzadkich chorób metabolicznych, zdecydowaliśmy się na rozszerzenie naszej działalności, również dlatego, że specjaliści leczący te dzieci, pod kierownictwem prof. Jolanty Sykut-Cegielskiej i dr inż. Agnieszki Kowalik, zapewnili nam wsparcie. Zmieniliśmy wtedy nazwę stowarzyszenia, dodając w niej ?pomoc chorym na choroby rzadkie?. Ucząc się nowych jednostek i form wsparcia, zaczęliśmy szukać systemowych rozwiązań już nie tylko dla fenylokotenurii, ale też dla wszystkich rzadkich chorób metabolicznych.

Jak dziś ocenia Pan sytuację osób z chorobami rzadkimi?

Jeśli chodzi o fenyloketonurię i inne rzadkie choroby metaboliczne, dziś to już inny świat. Przede wszystkim wszystkie choroby metaboliczne są objęte badaniami przesiewowymi w całej populacji noworodków. To 26 jednostek chorobowych. Dzięki temu dzieci mają szansę na przeżycie i dalsze normalne życie. Przedtem większość z nich umierała. Dziś jest już duża wiedza medyczna na temat leczenia tych jednostek oraz dostęp do specjalistycznej żywności dietetycznej. Jest ogromna poprawa, jednak daleko jeszcze do doskonałości, dlatego od lat walczymy o Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich.

Dziś też dzwonią do Pana rodzice dzieci z chorobami rzadkimi. Czego brakuje obecnie?

Wielu rzeczy: dostępności do leczenia, do rehabilitacji, opieki psychologicznej. W rzadkich chorobach metabolicznych sposób leczenia to zazwyczaj dieta eliminacyjna pozbawiona składnika, którego organizm nie metabolizuje. Również konieczne są tzw. środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego. W przypadku fenylokotenurii jest ich refundacja apteczna, jednak w przypadku innych jednostek chorobowych środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego można sprowadzić wyłącznie w procedurze tzw. importu docelowego. Wcześniej lekarz wypisywał zapotrzebowanie, było ono zatwierdzane przez konsultanta wojewódzkiego lub krajowego, kierowane do Ministerstwa Zdrowia, a minister wydawał zgodę na sprowadzenie i refundację w imporcie docelowym. Nowelizacja sprzed dwóch lat tzw. ustawy refundacyjnej spowodowała, że proces importu docelowego został utrudniony bądź wykluczony. Teraz minister po 10. wniosku danego leku/preparatu jest zobligowany do złożenia wniosku do prezesa AOTMiT o opinię w sprawie efektywności leczenia. Jeśli opinia jest negatywna ? a AOTMiT wykorzystuje do oceny kryteria identycznie jak dla leków w chorobach powszechnie występujących ? wtedy również decyzja ministra jest obligatoryjnie negatywna.

To jak te dzieci są leczone?

I tu jest największy problem, gdyż pomimo wiedzy medycznej, możliwości terapeutycznych te dzieci nie są leczone. Przeszliśmy już przez proces sądowy: Naczelny Sąd Administracyjny wydał wyrok, że minister ma obowiązek wydać zgodę na refundację kontynuacji leczenia. Dlatego dzieci, u których leczenie jest kontynuowane, dostają zgodę na refundację. A nowo zdiagnozowane, które nie miały szczęścia urodzić się przed nowelizacja ustawy refundacyjnej, dostają odmowy. To przecież niesprawiedliwe i w żaden sposób niemające medycznego uzasadnienia. Takie działanie stawia pod znakiem zapytania sens robienia diagnostyki przesiewowej noworodków, która daje szansę na przeżycie dziecka, jednak pod warunkiem stosowania leczenia. Taką świadomość mają wszyscy. Od 2016 roku kolejni ministrowie zajmujący się refundacją obiecują szybką nowelizację tych negatywnych przepisów, ale do tej pory nie udało się tego dokonać. Jako stowarzyszenie próbujemy tym dzieciom zorganizować finansowanie zakupu leków, jednak nasze możliwości są bardzo ograniczone, a to również nie jest systemowe rozwiązanie dla pacjentów. Aby zapewnić odpowiedni nacisk na regulatora i wprowadzić rozwiązania systemowe w chorobach rzadkich, z inicjatywy Ars Vivendi utworzono organizację parasolową ? Federację Pacjentów Polskich (FPP). Ta organizacja, utworzona w roku 2006 przez 3 stowarzyszenia, aktualnie liczy 104 podmioty prawne, w tym 95 stowarzyszeń członkowskich i 9 fundacji, reprezentuje ponad 100 tys. pacjentów i jest największą w Polsce tego typu organizacją. W ramach działań FPP staramy się również wpływać na utworzenie Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich i zapewnienie pacjentom z chorobami rzadkimi wyrównania szans ze zdrowymi na życie w naszym kraju.

Ile jest takich dzieci? To duże koszty dla państwa?

Dla rodziny są to koszty zaporowe. W przypadku niemowlęcia może to być wydatek ok. 3-4 tys. złotych miesięcznie, w przypadku starszego dziecka ok. 5-10 tys. zł miesięcznie. Dla budżetu państwa to grosze. Sytuacja jest patowa, próbujemy prosić kolejnych ministrów o rozwiązanie tej sprawy, mieliśmy już obietnicę od wiceministra Krzysztofa Łandy, wiceministra Marcina Czecha, nie udało się jednak tych kwestii rozwiązać w okresie ich kadencji. Minister Łukasz Szumowski deklarował i zapewniał, że ta sprawa zostanie szybko załatwiona. Czekamy z nadzieją?

Jak z punktu widzenia Pana doświadczeń patrzy Pan na Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich?

Mam mieszane uczucia, prace nad nim toczą się już od 2008 roku. Na pewno jego uchwalenie i wdrożenie da szansę na to, że osoby z chorobami rzadkimi będą traktowane w sposób kompleksowy. Najważniejsze jest jednak zapewnienie finansowania Narodowego Planu.

Budżet na choroby rzadkie powinien być odrębny od budżetu na inne leki?

Tak. Choroby rzadkie w żaden sposób nie są związane z systemem ubezpieczeń. To w większości przypadłość genetyczna. Wartość danego społeczeństwa można ocenić na podstawie tego, jak zajmuje się swoimi najbardziej potrzebującymi członkami. Jeśli nie dajemy im możliwości leczenia, to? może nie robimy tak jak kiedyś w Sparcie, gdy zrzucano osoby słabsze ze skały, jednak nie robimy nic, albo bardzo mało, by pomóc im przetrwać.

Leki w chorobach rzadkich powinny być inaczej oceniane przy refundacji?

Tak, zresztą w dokumencie rządowym Polityka Lekowa Państwa jest zapisane, w jaki sposób powinna być rozpatrywana procedura refundacyjna leków sierocych. Nie można porównywać efektywności ekonomicznej leku dla 15 osób z lekiem dla 5 milionów osób, a także żądać wysokiej jakości badań populacyjnych dla terapii przeznaczonej dla chorych na choroby rzadkie lub ultrarzadkie. Mam nadzieję, że te zapisy z dokumentu rządowego w końcu zaczną być realizowane, ale do tego jest konieczna nowela Ustawy Refundacyjnej. Warto pamiętać, że leki są tylko dla ok. 3-4 proc. osób z chorobami rzadkimi. Wszystkich leków stosowanych w leczeniu w chorób rzadkich jest 326, z których w Polsce refunduje się 33.

Czyli 10 procent. To cywilizacyjna przepaść.
A leków będzie się pojawiać coraz więcej.

Tak, jednak nie trzeba refundować leków mało efektywnych. Proces refundacyjny powinien być taki, by patrzeć na efektywność kliniczną. Można dać refundację warunkową,, czyli zgodzić się na pewien okres, a jeśli lek nie okaże się efektywny klinicznie, to zrezygnować z jego podawania. Takie mechanizmy stosuje się w wielu krajach. Czemu nie wykorzystać ich w Polsce? Trzeba tylko zadbać systemowo o przekazywanie informacji pacjentowi lub rodzicowi przy włączaniu dziecka do terapii, że będzie ona kontynuowana pod warunkiem, że będzie efektywna. Mamy nadzieję, że Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zostanie uchwalony, wdrożony i znajdzie finansowanie. To może dać szansę na kompleksowe wsparcie oraz zapewnienie bezpieczeństwa dla tych pacjentów.

Artykuł Refundujmy leki skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.