Zdaniem klinicystów decyzje refundacyjne mogą przesądzić o przyszłości polskiej kardiologii. W obliczu wyzwań związanych z chorobami cywilizacyjnymi i starzeniem się społeczeństwa finansowanie ma kluczowe znaczenie

Polska kardiologia od lat uchodzi za jedną z najlepiej zorganizowanych i najbardziej nowatorskich gałęzi rodzimej medycyny, jednak dziś – w obliczu starzenia się populacji i galopującego postępu technologicznego – staje przed wyzwaniem, które może zaważyć na jej dalszym rozwoju. Trzej wybitni klinicyści – dr hab. n. med. Robert Zymliński z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, prof. dr hab. n. med. Elżbieta Lewicka z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku i prof. dr hab. n. med. Marcin Kurzyna, ordynator Oddziału Kardiologii w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku – nie mają wątpliwości, że system finansowania powinien nadążać za kliniczną rzeczywistością, inaczej zdobytą przez lata przewagę szybko roztrwonimy. Zgodnie przyznają, że kluczowe, dotąd pomijane procedury muszą wreszcie trafić do koszyka refundacji, bo inaczej ratowanie pacjentów będzie przypominać balansowanie na linie zawieszonej nad coraz głębszą przepaścią zadłużenia szpitali.

Dr hab. Robert Zymliński, prof. UMW kierujący Kliniką Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, Dziekan Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zwraca uwagę na narastającą dysproporcję pomiędzy rzeczywistymi kosztami leczenia chorych w oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej a tym, co jednostki są w stanie odzyskać od płatnika zwłaszcza w ośrodkach leczących najtrudniejsze przypadki, jak ma to miejsce w Szpitalu Uniwersyteckim we Wrocławiu. – Leczymy pacjentów niemal nieodróżnialnych od tych z klasycznego OIOM-u, ale rozlicza się nas według przestarzałej siatki punktów. Gdy pacjent z zawałem serca z uwagi na stan kliniczny wymaga respiratoroterapii, rozwija niewydolność wielonarządową, zapada na sepsę i wymaga dializ ciągłych, koszty leczenia rosną lawinowo, a my wciąż operujemy wyceną hospitalizacji, która z uwagi na czas jej wprowadzenia nie uwzględnia takich scenariuszy – tłumaczy.

W rezultacie dyrektorzy części placówek, nie mogąc dłużej finansować kosztownych procedur, technologii, ograniczają zakres terapii w ITK, co może mieć ogromne znaczenie w rozwoju np. programu mechanicznego wspomagania krążenia. Taki stan rzeczy w konsekwencji przeciąża klasyczne OIOM-y, które i tak pękają w szwach, albowiem dramatycznie rośnie potrzeba leczenia coraz bardziej skomplikowanych chorych, przybywa politraum i powikłań pooperacyjnych. – Zainwestowanie w rzetelną wycenę intensywnej terapii kardiologicznej jest w rzeczywistości inwestycją w cały system, bo finalnie może zmniejszyć obciążenie oddziałów intensywnej terapii które z trudem radzą sobie z napływem chorych – podkreśla prof. Zymliński, dodając, że równolegle należy podjąć dyskusję na temat realnej oceny sytuacji, ustalając potrzebną liczbę personelu przy łóżku i czas hospitalizacji, podobnie jak stosuje się to w anestezjologii.

W tym samym duchu wypowiada się prof. Elżbieta Lewicka, która od lat prowadzi interdyscyplinarny program opieki nad pacjentami z zatorowością płucną. Jej zdaniem największą bolączką jest brak refundacji dla procedur inwazyjnych, które w nagłym epizodzie mogą decydować o życiu lub śmierci. – Stworzyliśmy świetnie działające zespoły PERT (pulmonary embolism response team) dostępne 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu, ale kiedy przychodzi do rozliczenia trombektomii mechanicznej czy niskodawkowej trombolizy celowanej, okazuje się, że w katalogu świadczeń NFZ takie pojęcia nie istnieją. Wszystko odbywa się dzięki determinacji ludzi i lokalnych funduszy, a nie systemowych rozwiązań – mówi. Efekt jest łatwy do przewidzenia: w ośrodkach, które finansowo nie udźwigną procedur, lekarzom pozostaje klasyczne, systemowe podanie leku trombolitycznego, co dla niektórych chorych może być niewystarczające. Pacjent z pierwszego piętra może więc otrzymać leczenie na europejskim poziomie, a ten z drugiego – terapię sprzed dekady.

Prof. Marcin Kurzyna, kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP, rozszerza ten obraz, podkreślając, że potrzeby refundacyjne sięgają także chorób naczyń płucnych prowadzących do ostrej lub przewlekłej niewydolności prawej komory serca. W programie lekowym B.31 toczy się proces oceny innowacyjnego preparatu sotatercept – pierwszego od wielu lat leku nowej generacji na tętnicze nadciśnienie płucne. Niemniej brak jasnych kryteriów kwalifikacji i przede wszystkim harmonogramu wdrożenia refundacji budzi niepokój pacjentów. Podobnie w programie B.74 niejasna pozostaje refundacja treprostynilu, który może być cennym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego nadciśnienia płucnego związanego z przewlekłą zatorowością płucną. Balonowa angioplastyka płucna, zabieg wykonywany od dekady w najlepszych ośrodkach w Polsce, który ma najwyższą klasę zaleceń, wciąż jest rozliczany różnymi, improwizowanymi ścieżkami. Podobnie wygląda kwestia refundacji małoinwazyjnych zabiegów odsysania skrzeplin w ostrej zatorowości płucnej.

– Od lat przekonujemy, że w ostrych i przewlekłych chorobach naczyń płucnych potrzeba jednoznacznych kodów zabiegowych, inaczej każdy szpital będzie interpretował procedurę po swojemu, a NFZ nigdy nie uzyska pełnego obrazu kosztów – zaznacza profesor. Z uznaniem wypowiada się natomiast o tworzonej Krajowej Sieci Kardiologicznej, która ma objąć także Centra Doskonałości Chorób Naczyń Płucnych; liczy, że w ramach tej struktury łatwiej będzie rozmawiać z płatnikiem o realnym finansowaniu.

Wspólnym mianownikiem wypowiedzi wszystkich trojga jest przekonanie, że przyszłość należy do medycyny spersonalizowanej i wielodyscyplinarnej. W praktyce oznacza to nie tylko reewaluację wyceny samych procedur inwazyjnych czy farmakoterapii sierocych, lecz także sfinansowanie opieki koordynowanej nad najtrudniejszymi pacjentami np. z niewydolnością serca, bardzo często hospitalizowanymi w OITK, wymagającymi coraz bardziej zaawansowanych procedur. Ta staje się w Polsce cichą epidemią: według danych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odpowiedzialna jest już za ponad milion hospitalizacji rocznie, a co czwarty chory wraca do oddziału w ciągu miesiąca od wypisu. – Model Kompleksowej Opieki nad Osobami z Niewydolnością Serca (KONS) pokazał, że ryczałt za roczny cykl opieki, obejmujący telemonitoring, edukację i szybkie ścieżki ambulatoryjne, obniża liczbę rehospitalizacji o jedną czwartą. To czysta oszczędność systemowa, nie koszt – przypomina prof. Zymliński, który widzi w koordynacji szansę także na lepszą współpracę z rehabilitantami, dietetykami oraz psychologami.

W środowisku rośnie również presja, by objąć refundacją np. badania obrazowe. Prof. Zymliński wskazuje echokardiografię okołozabiegową jako przykład technologii, bez której nie da się już bezpiecznie wszczepiać zastawkowych protez przezskórnych, naprawiać wad zastawkowych metodą edge-to-edge ani implantować mechanicznego wspomagania krążenia. Tymczasem koszt nowoczesnej sondy i aparatów liczony jest w setkach tysięcy złotych. – Ta technika jest dziś oczami kardiochirurga i kardiologa interwencjonisty. Brak dedykowanego kodu refundacyjnego skazuje dyrektorów na wieczne zastanawianie się nad strategią utrzymania takich programów, których prowadzenie nie może przecież wpływać na możliwość realizacji innych niezbędnych świadczeń – kwituje profesor.

Narracja o potrzebie dopasowania systemu do starzejącej się populacji powraca w każdej rozmowie. Prof. Lewicka zauważa, że pacjentem kardiologicznym coraz częściej staje się osoba wyleczona lub poddawana przez wiele lat terapii z powodu nowotworu. Dzięki postępowi onkologii spotykamy się coraz częściej z zupełnie nową grupą pacjentów z przewlekłą chorobą nowotworową, którzy zmagają się z powikłaniami kardiologicznymi po leczeniu onkologicznym. – W Gdańsku prowadzimy jedyną Polsce północnej poradnię kardio-onkologiczną, lecz to wciąż wyjątek, nie reguła. Wielu onkologów wie, że pacjentowi po chemioterapii może grozić niewydolność serca, ale nie ma dokąd odesłać takiego chorego na kontrolę. Systemowej ścieżki po prostu nie stworzono – wyjaśnia.

Zdaniem prof. Lewickiej Polska powinna wzorować się na doświadczeniach europejskiej pediatrii onkologicznej, która opracowała „paszporty zdrowotne” dla dzieci wyleczonych z białaczki: dokumentacja trafia do lekarza rodzinnego i zawiera algorytm monitorowania serca przez kolejne dekady. – To nie luksus, lecz konieczność, jeśli chcemy zapobiegać niewydolności serca u czterdziestolatków, którzy dziś dzięki onkologii odzyskują życie – podsumowuje.

Trójgłos ekspertów układa się w jednoznaczny apel: refundacja nie jest wyrzucaniem pieniędzy w błoto, lecz inwestycją, która w horyzoncie dziesięciu lat zwróci się wielokrotnie. Zainwestowane dziś pieniądze mogą obniżyć śmiertelność w zatorowości płucnej, skrócić pobyty w ITK, zredukować koszty rehospitalizacji z powodu niewydolności serca i wydłużyć aktywne życie tysiącom osób z chorobami rzadkimi układu krążenia. Potrzebny jest teraz „racjonalny dialog” między płatnikiem a wykonawcami – jak ujął to prof. Zymliński – oparty na twardych danych z map zdrowotnych, a nie na administracyjnych ograniczeniach wypracowanych przed dekadą. – Polska ma wszystko, by nadal być liderem kardiologii interwencyjnej, ale jeśli wycena procedur pozostanie w XX wieku, przegramy z demografią, która nie zna litości – ostrzega prof. Kurzyna.

W obliczu trzeciej co do częstości przyczyny zgonu sercowo-naczyniowego, jaką jest zatorowość płucna, lawinowego wzrostu niewydolności serca i wydłużenia życia pacjentów onkologicznych decyzje refundacyjne stają się być może najważniejszym klinicznym posunięciem dekady. Zmiany legislacyjne mogą i powinny iść w parze z dynamicznym wdrażaniem nowych leków sierocych oraz procedur interwencyjnych, wyceną badań obrazowych i systemowym sfinansowaniem zespołów, które już dziś ratują życie pomimo braku formalnego wsparcia. Jeśli uda się zrealizować ten plan, polska kardiologia nie tylko utrzyma dotychczasową jakość, ale stworzy model, z którego będą czerpać inne dziedziny medycyny oraz cały systemy ochrony zdrowia.

Luiza Łuniewska

Komentarz

Postulaty środowiska kardiologicznego są nie tylko uzasadnione – są pilne. Mówiąc o zdrowiu publicznym, a zwłaszcza o chorobach cywilizacyjnych, musimy patrzeć globalnie. Publiczny płatnik powinien zrozumieć, że rzekome „oszczędności” to w rzeczywistości kosztowne zaniedbania – pacjent, który dłużej wraca do zdrowia, generuje wyższe koszty leczenia, później wraca do aktywności zawodowej, a nierzadko nie wraca wcale. To bezpośrednio przekłada się na straty dla gospodarki i utracony potencjał PKB. Polska kardiologia dysponuje świetnie przygotowanymi specjalistami, interdyscyplinarnymi zespołami i sprawdzonymi rozwiązaniami. Tym, czego brakuje, jest adekwatne i stabilne wsparcie systemowe. Kardiolodzy powinni koncentrować się na poprawieniu wyników leczenia i zapewnieniu pacjentom nowoczesnej, kompleksowej opieki. Refundacja procedur inwazyjnych, nowoczesnych terapii i zaawansowanych badań obrazowych nie jest luksusem – to fundament bezpiecznej, równej i skutecznej opieki. Krajowa Sieć Kardiologiczna daje realną szansę na ujednolicenie standardów opieki w całym kraju, a co za tym idzie – na sprawiedliwą wycenę i refundację procedur, które już dziś są codziennością w wiodących ośrodkach. Ujednolicone standardy umożliwią także zbieranie porównywalnych danych i analizę ścieżek pacjentów, co jest warunkiem zapowiadanego przez Ministerstwo Zdrowia i zapisanego w ustawie o KSK rzetelnego monitorowania jakości opieki oraz jej efektów.

Prof. Agnieszka Tycińska

Artykuł Kluczowe procedury muszą trafić do koszyka refundacji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z MARCINEM CZECHEM, WICEMINISTREM ZDROWIA W LATACH 2017-19,
TWÓRCĄ POLITYKI LEKOWEJ PAŃSTWA, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Jak finansować leki w chorobach rzadkich? Powinien być osobny budżet, jak to jest np. w przypadku leków 75 plus?

Wyzwania związane z leczeniem chorób rzadkich to przede wszystkim rozwiązania systemowe, czyli stworzenie opieki koordynowanej i systemu ?pacjentocentrycznego?. To znaczy, żeby pacjent był umieszczony w centrum, a cały system (lekarz POZ, specjaliści, diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, pomoc społeczna) ?krążył? wokół niego. Obecnie rozpoznanie choroby rzadkiej często trwa latami. Gdy wreszcie pojawia się diagnoza, często jest już za późno na interwencję. Musimy przyspieszyć proces diagnozowania: to już jest realizowane, np. w Instytucie Matki i Dziecka prowadzony jest z funduszy unijnych kurs dla lekarzy na temat chorób metabolicznych, podczas którego mogą oni budować swoją wiedzę na ten temat. To dobry kierunek zmian. Tylko w bardzo niewielkiej liczbie przypadków możemy chorym zaproponować rozwiązanie farmakologiczne. W dodatku leki sieroce często są bardzo drogie. Rozwiązania zostały zaproponowane w dokumencie Polityka Lekowa Państwa 2018-2022: to m.in. odejście od progu opłacalności leczenia. Pozwalałoby to decydentom w sposób bardziej uzasadniony i poparty konkretnymi argumentami podejmować decyzję, które leki powinny być refundowane, a które nie. Obecny próg opłacalności jest ustalony na poziomie 3 razy PKB na mieszkańca, a leki sieroce, w niektórych przypadkach, kosztują 30 lub 40 razy więcej. Gdy koszt leku jest główną składową kosztów, a my patrzymy jedynie przez pryzmat medycznych kosztów bezpośrednich, może to znaczyć, że producent powinien obniżyć cenę 30 razy, co nie jest realne.

Czy w takim razie w ogóle nie powinno się brać pod uwagę wysokość progu opłacalności przy chorobach rzadkich?

Mimo że jestem farmakoekonomistą i ogromnym zwolennikiem brania pod uwagę progu opłacalności, to wydaje mi się, że w tym przypadku powinniśmy odejść od poziomu wyznaczonego kosztu na QALY i popatrzeć na inne kryteria. W Polityce Lekowej Państwa zaproponowaliśmy taki system zwany analizą wielokryterialną, który jest też stosowany, również w zdrowiu, w innych krajach. Zwraca on uwagę na takie parametry jak to, czy jest to jedyna dostępna terapia, jaka jest jej efektywność, czy istnieje konieczność opieki nad chorym, jeżeli tego leku nie dostanie, czy opiekun będzie mógł podjąć pracę, gdy chory będzie leczony. W analizie wielokryterialnej wstępnie patrzymy na 7-8 kryteriów, takich jak koszty pośrednie, efektywność terapii, jakość życia. To składa się na nowe podejście, jak decydować, które leki powinny być finansowane, a które nie.

Pojawia się jednak trudne pytanie: skoro wydamy na drogie terapie dużo pieniędzy, to czy nie zabraknie ich na te leki, które są potrzebne np. chorym na cukrzycę, serce?

To bardziej filozoficzna dyskusja, czy traktujemy nasz system bardziej utylitarnie, czy egalitarnie. Oczywiście można przyjąć, że nie będziemy leczyć dziecka chorego na SMA (rdzeniowy zanik mięśni), a za te pieniądze będziemy leczyć więcej osób z migotaniem przedsionków nowoczesnymi lekami. Tylko skoro uważamy się za cywilizowane państwo w środku Europy, to czy powiemy, że nie będziemy leczyć SMA, bo terapia jest powyżej progu opłacalności? Czyli dziecko najpierw przestanie chodzić, potem przesiądzie się na wózek inwalidzki, następnie będzie musiało korzystać z respiratora, a w końcu umrze, choć mamy dostępny lek? Czy to jest rozwiązanie odzwierciedlające poziom rozwoju cywilizacyjnego Polski? Wydaje mi się, że nie.

Ile taki budżet powinien wynosić? Powinny to być pieniądze z NFZ, czy budżet państwa powinien przeznaczać pieniądze na choroby sieroce?

Oba rozwiązania mogą mieć miejsce. Jeżeli skorzystalibyśmy z zapisu, który jest w Polityce Lekowej Państwa (minimum 16,5 proc. budżetu NFZ powinno być przeznaczone na leki), to jestem pewien, że wystarczyłoby to na pokrycie pierwszych potrzeb w chorobach rzadkich i ultrarzadkich. Zapis procentowy oznacza, że jeśli ściągalność składek do NFZ będzie większa, to będziemy mieć więcej pieniędzy. Gdy budżet NFZ wzrośnie, również nasze możliwości będą rosły. Oczywiście możemy też pójść inną drogą: osobne pieniądze na choroby rzadkie, podobnie jak mówi się o osobnym budżecie na leki dla kobiet w ciąży. Czyli niewielki budżet (w skali całego systemu), a pomoc wyjątkowo potrzebującej grupie pacjentów. Dzieci z chorobami rzadkimi to też jest wyjątkowa grupa. Podobny program leków dla seniorów okazał się ogromnym sukcesem, bariery ekonomiczne przestały być problemem w kupieniu leków. Wiele osób przychodziło do mnie z paragonem z apteki, mówiąc: ?Moja matka mogła wreszcie wykupić wszystkie leki, bo ma 1600 zł emerytury. Dziękuję panie ministrze za rozbudowanie listy leków refundowanych dla seniorów?. Dlatego idea osobnego budżetu też jest dobra i być może nawet szybciej przyniosłaby efekty. Uważam jednak, że to są rzeczy drugorzędne. Ważne, żebyśmy w ogóle mogli podejmować decyzje o refundowaniu leków w chorobach rzadkich w oparciu o zdefiniowane, ale dostosowane do tej grupy leków, kryteria. Należy podkreślić, że w świetle dzisiaj obowiązującego prawa również jest to możliwe, pod warunkiem spełnienia niepełnej listy kryteriów ustawowych (np. bycia pod progiem definiowanej gotowości do płacenia).

Z punktu widzenia ministra odpowiedzialnego przez 2 lata ze refundację leków: ile powinien wynosić taki budżet na początku, żeby realnie poprawiło to sytuację osób z chorobami rzadkimi?

Myślę, że gdybyśmy mieli te środki z zapisu 16,5 proc. budżetu na leki, to już dziś bylibyśmy w stanie podjąć najpotrzebniejsze decyzje. Proszę pamiętać, że sytuacja jest dynamiczna; oprócz wzrostu puli środków ze składek, wchodzące na rynek generyki i leki bionastępcze generują oszczędności. Komisja Ekonomiczna skutecznie negocjuje obniżki cen leków będących dużym obciążeniem dla budżetu NFZ, a wiceminister odpowiedzialny za gospodarowanie lekami, wywodzący się przecież z części finansowej NFZ, takie decyzje sprawnie podejmuje.

Wyzwania związane z leczeniem chorób rzadkich to przede wszystkim rozwiązania systemowe, czyli stworzenie opieki koordynowanej i systemu pacjentocentrycznego?.

Pojawił się też pomysł, żeby w Europie cena leku w chorobie rzadkiej była uzależniona od PKB w danym kraju. Czyli kraje o niższym PKB na mieszkańca płaciłyby za leki proporcjonalnie mniej, a dzięki temu każda osoba w Europie miałaby terapię. Czy takie rozwiązanie jest realne?

Dyskutowaliśmy na ten temat podczas nieoficjalnych spotkań ministrów zdrowia z Europy, a także w Światowej Organizacji Zdrowia. Wydaje się, że to nie jest jeszcze rozwiązanie na dziś czy jutro, raczej na pojutrze. Popatrzmy jednak bardziej globalnie: jeżeli mamy fundusze wyrównywania dysproporcji w zakresie infrastruktury, edukacji, to dlaczego nie mielibyśmy w bardziej sprawiedliwy sposób dzielić pieniędzy po to, żeby wszyscy obywatele Unii Europejskiej z chorobami rzadkimi mieli dostęp do leczenia, finansowanego proporcjonalnie do zamożności kraju? Nie ?proporcjonalnie do tego, ile kraj przeznacza na ochronę zdrowia?, tylko ?proporcjonalnie do PKB na osobę?. Gdyby to się udało, pozwoliłoby na nowo uwierzyć w siłę Unii Europejskiej.

Wydaje mi się, że to bardzo dobry postulat polityczny. Oczywiście można powiedzieć, że nie do końca sprawiedliwy, bo np. Niemcy będą trochę płacić za Rumunię, jednak podobnie to funkcjonuje w programach infrastrukturalnych: bogatsze państwa wyrównują różnice. Marzyłbym o sytuacji, w której po jednej stronie stołu byliby negocjatorzy Unii Europejskiej, a po drugiej otwarte firmy farmaceutyczne, a dogadywalibyśmy się co do europejskiej (korygowanej zamożnością państw członkowskich UE) ceny. To oznaczałoby otwarcie jedną decyzją największego rynku na świecie. Można by było w ciągu kilku tygodni czy miesięcy zadecydować o tym, że wszyscy w Unii Europejskiej dostają potrzebne leczenie. Mam nadzieję, że doczekam takich czasów.

Artykuł Jest nowa koncepcja, jak finansować leki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.