Prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podsumowuje rok 2025 w diabetologii

Ubiegły rok przyniósł kolejne zmiany w dostępie do nowoczesnych terapii i technologii diabetologicznych. Które decyzje lub rozwiązania realnie poprawiły sytuację pacjentów z cukrzycą?

W roku 2025 odnotowaliśmy postęp w dostępie do nowoczesnych terapii cukrzycy. Zmieniono kryteria refundacyjne dla flozyn – inhibitory SGLT2 mogą być obecnie refundowane u osób z cukrzycą typu 2 leczonych jednym lekiem przeciwhiperglikemicznym, z wartością HbA1c ≥ 7 proc. oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. To istotne złagodzenie kryteriów refundacyjnych pozwoliło poszerzyć grupę pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych flozynami. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ flozyny, oprócz obniżania stężenia glukozy we krwi, wykazują również działanie kardio- i nefroprotekcyjne, co jest szczególnie ważne u osób z cukrzycą.

Jeśli chodzi o nowoczesne technologie, jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wspólnie z konsultantem krajowym złożyliśmy do Ministerstwa Zdrowia Kartę Świadczenia Opieki Zdrowotnej dotyczącą refundacji osobistych pomp insulinowych po 26. roku życia. To bardzo ważny i wciąż nierozwiązany problem w terapii cukrzycy typu 1. Czekamy z dużą nadzieją na pozytywne decyzje ministerstwa. Podobne karty złożyliśmy dla sensorów do systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM), proponując rozszerzenie refundacji na osoby z cukrzycą stosujące 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny na dobę, a także na pacjentów z cukrzycą i orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności z powodu chorób narządu wzroku. Chcemy również wyrównania wskazań refundacyjnych dla różnych systemów ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym. Również w tej sprawie czekamy na decyzje ministerstwa.

Ważnym krokiem było poszerzenie pilotażu dotyczącego leczenia zespołu stopy cukrzycowej w tzw. modelu szamotulskim. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia ze stycznia 2025 roku do programu zostało włączonych kilka kolejnych ośrodków – czekamy na podsumowanie wyników rozszerzonego pilotażu z nadzieją, że zdobyte doświadczenia pozwolą wprowadzić ten wielodyscyplinarny model leczenia zespołu stopy cukrzycowej do koszyka świadczeń gwarantowanych i udostępnić go we wszystkich ośrodkach diabetologicznych w Polsce. To bardzo ważne, bo problem leczenia zespołu stopy cukrzycowej jest nierozwiązany od lat.

Jakie wydarzenia naukowe lub wyniki badań w ostatnich kilkunastu miesiącach najmocniej wpłynęły na sposób myślenia o leczeniu cukrzycy?

W kalendarzu polskiej diabetologii najważniejszym wydarzeniem jest coroczny Zjazd Naukowy. W 2025 roku gościliśmy w przepięknym Krakowie i mogę stwierdzić, że XXVI Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego był bardzo udany. Duża grupa diabetologów z Polski uczestniczyła również w 61. Naukowym Zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) w Wiedniu. Coroczne Zjazdy EASD są wydarzeniami, które obfitują w nowości diabetologiczne.

Rok 2025 przyniósł dalszy rozwój nowych cząsteczek w terapii cukrzycy typu 2. Mówimy już nie o pojedynczych czy podwójnych agonistach receptorów inkretynowych, ale o multiagonistach. Trwają prace nad doustnymi formami podania nowych cząsteczek, co daje dużą nadzieję na dalszy postęp w terapii cukrzycy typu 2. Zwracamy uwagę na prewencję i leczenie na wczesnych etapach tej choroby, a więc także na terapię osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym. Pogłębia się również nasza wiedza dotycząca mechanizmów działania nowoczesnych leków.

Istotny postęp obserwujemy także w obszarze cukrzycy typu 1. Oczywiście wiele doniesień dotyczy nowoczesnych technologii stosowanych w terapii tej choroby, jednak coraz większy nacisk kładzie się również na możliwość zapobiegania jej rozwojowi. Aktualny kierunek badań koncentruje się na wczesnej diagnostyce cukrzycy typu 1, w jej stadiach przedklinicznych, żeby jak najwcześniej wdrożyć odpowiednie postępowanie behawioralne. Interwencja w okresie przedklinicznym (stadium 1 i 2) polegająca na zmianie stylu życia (zmiana nawyków żywieniowych, znaczenie aktywności fizycznej) istotnie wydłuża okres przedkliniczny cukrzycy autoimmunologicznej. Dodatkowo wczesna diagnostyka w stadium przedklinicznym cukrzycy typu 1 pozwala także na zastosowanie terapii biologicznych, które opóźniają ujawnienie się pełnoobjawowej cukrzycy typu 1 o 2–3 lata.

Z jakimi problemami pacjenci z cukrzycą najczęściej zgłaszali się do gabinetów w ubiegłym roku?

Problemy osób z cukrzycą, z jakimi zgłaszają się do poradni, są zawsze podobne – dominuje obawa przed złą kontrolą metaboliczną cukrzycy, ale staramy się zwracać uwagę na konieczność leczenia holistycznego. Bardzo nam zależy, żeby tak leczyć cukrzycę, aby nie dopuścić do rozwoju jej przewlekłych powikłań, które generują istotne koszty leczenia. Niestety, do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) wciąż trafiają osoby z cukrzycą leczone niezgodnie z obowiązującymi rekomendacjami. Dotyczy to zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2 – dwóch najczęściej występujących typów cukrzycy. Aż trudno uwierzyć, że zdarza się, iż osoby z cukrzycą typu 1 nie korzystają z nowoczesnych technologii; mam na myśli nie tylko osobiste pompy insulinowe, ale przede wszystkim systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi. Uważam również, że nie w pełni wykorzystany jest dostęp do nowoczesnych leków w terapii cukrzycy typu 2. W dalszym ciągu wiele osób z cukrzycą typu 2 leczonych jest dużymi dawkami insuliny, w skomplikowanych schematach terapeutycznych, mimo że dysponujemy nowoczesnymi lekami, które pozwalają na istotną redukcję dawek insuliny, uproszczenie schematu ich podawania, a czasami nawet na odstawienie insuliny.

Tegoroczny zjazd PTD odbywa się w momencie bardzo dynamicznych zmian w diabetologii – zarówno terapeutycznych, jak i organizacyjnych. Jakie wyzwania uważa dziś pani za najważniejsze dla polskiej diabetologii?

Zwróciłabym uwagę na dwa aspekty – wyzwania związane z terapią cukrzycy i wyzwania systemowe dotyczące organizacji opieki diabetologicznej. O wyzwaniach w terapii wspomniałam częściowo w odpowiedzi na wcześniejsze pytania, natomiast w mojej opinii potrzebne są także zmiany systemowe przede wszystkim dotyczące wyceny świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych w diabetologii. Jest to bardzo pilne, ponieważ istnieją w Polsce regiony, gdzie dostęp do AOS jest bardzo ograniczony.

Rok 2025 to rok wspólnej pracy z Ministerstwem Zdrowia w ramach projektu Odwróconej Piramidy Świadczeń dotyczący reorganizacji AOS w diabetologii dzieci i dorosłych. Wypracowane zostały nowe typy porad diabetologicznych w AOS, urealnione ich koszty, również w zakresie ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Złożyliśmy szereg Kart Świadczenia Opieki Zdrowotnej celem wprowadzenia do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych badań laboratoryjnych, badań genetycznych oraz procedur, które zgodnie z aktualną wiedzą są niezbędne do prawidłowej diagnostyki cukrzycy, monitorowania jej powikłań oraz ich leczenia. Nie zapomnieliśmy o Kartach Świadczenia Opieki Zdrowotnej, które dotyczą edukacji terapeutycznej w cukrzycy, porady dietetycznej i psychologicznej. Pracowaliśmy również nad zmianą systemową w zakresie świadczeń szpitalnych w diabetologii – projekty nowych świadczeń są już gotowe. W ich przygotowanie zaangażowało się całe środowisko diabetologiczne. Proponowane zmiany były szeroko konsultowane, za co wszystkim bardzo serdecznie dziękuję. Teraz czekamy na ich wdrożenie.

Jak więc w trzech słowach podsumowałaby pani rok 2025 w polskiej diabetologii?

To był rok wytężonej pracy nad zmianami systemowymi w polskiej diabetologii.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Cukrzyca pod coraz lepszą kontrolą. Diabetologia się zmienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą

Czy pacjenci z cukrzycą typu 2 mają w Polsce odpowiedni dostęp do nowoczesnych terapii?

Niestety nie. Chociaż coraz więcej nowoczesnych terapii jest dostępnych na rynku, ich refundacja pozostaje bardzo ograniczona. W praktyce oznacza to, że wielu pacjentów nie ma szansy na leczenie zgodne z najnowszymi standardami medycznymi, ponieważ koszty nowoczesnych leków, takich jak flozyny, są poza ich zasięgiem finansowym. To duży problem, szczególnie dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, dla których te terapie mogłyby być przełomowe. Niestety, obecna polityka refundacyjna nie nadąża za postępem wiedzy medycznej.

Które leki są obecnie najtrudniej dostępne dla pacjentów?

Największe ograniczenia dotyczą flozyn, czyli inhibitorów SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Flozyny są lekami, które mają wyjątkowo szerokie zastosowanie – nie tylko w leczeniu cukrzycy typu 2, ale także w przypadku niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek, niezależnie od obecności cukrzycy. Ich skuteczność w tych obszarach została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych, dlatego w większości krajów Unii Europejskiej są one refundowane już w pierwszej lub drugiej linii leczenia. Niestety, w Polsce refundacja przysługuje dopiero w trzeciej linii, czyli dopiero wtedy, gdy dwa inne leki przeciwcukrzycowe okażą się nieskuteczne.

Dlaczego właśnie te terapie są tak ważne z punktu widzenia zdrowia publicznego?

Nowoczesne terapie, takie jak flozyny czy agoniści receptora GLP-1, nie tylko skutecznie regulują poziom glukozy we krwi, ale także wywierają pozytywny wpływ na funkcje serca i nerek. To leki, które dają pacjentowi więcej niż tylko wyrównanie cukrzycy – zapewniają tzw. protekcję narządową. Chronią przed zawałami, udarami, niewydolnością serca i przed postępującą utratą funkcji nerek. To jest właśnie ten dodatkowy benefit, który w przypadku tradycyjnych terapii nie występuje. Dodatkowo ich profil bezpieczeństwa jest bardzo dobry, co sprawia, że mogą być bez obaw stosowane nawet u pacjentów starszych, obciążonych innymi chorobami. W skali populacyjnej to potencjalnie tysiące uratowanych pacjentów i miliony złotych oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Obecnie refundacja obejmuje jedynie trzecią linię leczenia. Jakie są skutki takiego ograniczenia?

To podejście stoi w sprzeczności z aktualną wiedzą medyczną i światowymi rekomendacjami. Im wcześniej wdrożymy skuteczną terapię, tym większe mamy szanse na zapobieżenie poważnym powikłaniom. Czekanie aż pacjent nie zareaguje na dwie inne terapie, by dopiero wtedy zastosować flozyny, to narażanie go na niepotrzebne ryzyko. Mamy dowody, że wcześniejsze zastosowanie flozyn znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji i śmierci z powodów sercowo-naczyniowych. W praktyce oznacza to mniej cierpienia dla pacjenta i mniej obciążeń dla szpitali.

Jakie mechanizmy stoją za działaniem flozyn?

Flozyny działają na kilka sposobów. Po pierwsze, powodują wydalanie glukozy z moczem, czyli cukromocz. Wraz z glukozą z organizmu usuwane są również jony sodu, co prowadzi do tzw. natriurezy. Dodatkowo przez działanie osmotyczne zwiększa się ilość wydalanego moczu, co odciąża układ krążenia. Ale to nie wszystko. Flozyny poprawiają metabolizm serca – zwiększają produkcję tzw. łagodnych ciał ketonowych, które serce może łatwo wykorzystać jako źródło energii. Zmniejszają też ciśnienie w kłębuszkach nerkowych i redukują stres oksydacyjny, co jest szczególnie ważne dla ochrony nerek. To kompleksowe działanie sprawia, że są to jedne z najbardziej obiecujących leków we współczesnej diabetologii.

Czy są prowadzone działania mające na celu zmianę obowiązujących zasad refundacji?

Tak – i są one bardzo intensywne. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, we współpracy z organizacjami pacjenckimi, od lat apeluje o rozszerzenie refundacji flozyn. W 2025 roku złożona została konkretna propozycja – objęcie refundacją już drugiej linii leczenia oraz obniżenie progu hemoglobiny glikowanej do poziomu 7 proc. Taki krok byłby nie tylko zgodny z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, ale także realnie poprawiłby sytuację tysięcy pacjentów. Co ważne, propozycja ta uzyskała pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, co pokazuje, że jest merytorycznie uzasadniona. Teraz wszystko zależy od decyzji Ministerstwa Zdrowia, a więc od kwestii ekonomicznych i politycznych.

Czy inwestycja w refundację flozyn może przynieść korzyści ekonomiczne?

Zdecydowanie tak. Hospitalizacje związane z niewydolnością serca, udarami czy przewlekłą chorobą nerek to ogromne koszty dla systemu zdrowia. Flozyny mają potencjał, aby znacząco te koszty obniżyć. Już po miesiącu stosowania widać redukcję liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. To nie są dane teoretyczne — to efekt potwierdzony badaniami klinicznymi. Koszt terapii rocznej dla jednego pacjenta wynosi mniej niż 1000 zł, a efektywność kosztowa tej terapii jest blisko dziesięciokrotnie niższa niż obowiązujący próg akceptowalności kosztów w Polsce. To oznacza, że refundacja flozyn to nie wydatek, lecz inwestycja, która przynosi szybki i mierzalny zwrot finansowy.

W ostatnim raporcie Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków aż 45 proc. pacjentów wskazało brak dostępu do nowoczesnego leczenia jako najpilniejszy problem. Czy lekarze słyszą ten głos?

Zdecydowanie tak. My, jako środowisko medyczne, nie tylko słyszymy, ale i podzielamy te obawy. Raport ten doskonale obrazuje, jak duża jest skala problemu. Nowoczesne leczenie nie może być luksusem dostępnym tylko dla wybranych. Jako lekarze jesteśmy świadomi frustracji i obaw pacjentów, którzy widzą, że na Zachodzie te same leki są dostępne dużo wcześniej. Dlatego też PTD regularnie publikuje zalecenia kliniczne, w których rekomenduje stosowanie flozyn i agonistów GLP-1 nie tylko jako leków obniżających poziom glukozy, ale także jako środków chroniących układ sercowo-naczyniowy i nerki. Niestety, wciąż spotykamy się z tzw. inercją terapeutyczną — nawet lekarze, mimo wskazań, nie zawsze sięgają po nowoczesne leki, a jednocześnie system nie wspiera ich wystarczająco poprzez odpowiednie finansowanie terapii.

Czy w leczeniu cukrzycy typu 2 pojawiły się jeszcze inne istotne innowacje poza farmakologią?

Zdecydowanie tak. Diabetologia to jedna z dziedzin medycyny, która rozwija się wyjątkowo dynamicznie, nie tylko pod względem farmakoterapii, ale również technologii. Jedną z największych innowacji ostatnich lat są systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM), które początkowo były stosowane głównie u pacjentów z cukrzycą typu 1, ale obecnie coraz częściej znajdują zastosowanie również u osób z typem 2, zwłaszcza świeżo zdiagnozowanych. Systemy te pozwalają pacjentowi na bieżąco obserwować poziom cukru widziany na ekranie smartfona. Urządzenie wskazuje nie tylko bieżący poziom glikemii, ale również kierunek zmian – czy poziom cukru rośnie, spada, czy jest stabilny. Taka wiedza umożliwia pacjentowi lepsze zrozumienie reakcji swojego organizmu na różne sytuacje, np. posiłki, wysiłek fizyczny czy stres. To ogromna wartość edukacyjna i motywacyjna.

Czyli samo leczenie to dziś nie tylko tabletki i zastrzyki?

Dokładnie tak. Leczenie cukrzycy to złożony proces, który obejmuje farmakoterapię, edukację, psychologiczne wsparcie oraz technologię. Pacjent musi być zaangażowany, świadomy i aktywny. Dlatego tak duże znaczenie mają proste schematy terapeutyczne, np. jedna tabletka raz dziennie albo zastrzyk raz w tygodniu. Ułatwiają one przestrzeganie zaleceń, co jest kluczowe w chorobach przewlekłych. Mówimy tu o tzw. adherencji, czyli stopniu, w jakim pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich. Z badań wynika, że w cukrzycy typu 2 zła adherencja może zwiększyć ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny aż o 28 proc. Dlatego musimy robić wszystko, by ułatwić pacjentom leczenie, a nie je komplikować.

Jesteśmy w stanie zatrzymać epidemię cukrzycy typu 2?

To bardzo trudne zadanie, ale nie niemożliwe. Kluczem jest edukacja zdrowotna, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. To właśnie tam musimy zacząć, ucząc zdrowych nawyków żywieniowych, zachęcając do aktywności fizycznej i profilaktycznych badań. Dlatego osobiście jestem gorącym zwolennikiem wprowadzenia do szkół przedmiotu „edukacja zdrowotna”, który byłby obowiązkowy i dawał młodym ludziom podstawową wiedzę o funkcjonowaniu organizmu, chorobach cywilizacyjnych i zdrowym stylu życia. Musimy zbudować świadomość, że zdrowie to nie jest coś oczywistego, ale wartość, o którą trzeba dbać każdego dnia. Jeśli nie zmienimy nawyków żywieniowych i nie zaczniemy promować profilaktyki, cukrzyca typu 2 nadal będzie rosła w zatrważającym tempie.

Czy coś jeszcze powinniśmy poruszyć w kontekście nowoczesnych terapii?

Warto dodać, że mimo dostępności wiedzy i danych naukowych nadal istnieją bariery społeczne i psychologiczne. W social media pojawiają się niesprawdzone informacje i obawy dotyczące nowoczesnych terapii, np. o zakażenia, nowotwory czy inne powikłania. Musimy reagować na takie fałszywe narracje, edukować społeczeństwo i zapewniać, że nowoczesne leki są bezpieczne, oczywiście pod warunkiem stosowania ich zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Współczesna medycyna daje nam potężne narzędzia, ale to od systemu i od nas wszystkich zależy, czy zostaną one właściwie wykorzystane.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Rozmawiała: Luiza Łuniewska

Artykuł Nowoczesne leczenie flozynami nie może być luksusem tylko dla wybranych pacjentów z cukrzycą typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, specjalista nefrologii, hipertensjologii i transplantologii klinicznej, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.

Jakie zmiany w nerkach może spowodować cukrzyca?

Cukrzyca jest rodzajem stanu zapalnego indukowanego przez hiperglikemię. W przebiegu choroby mamy do czynienia ze zmianami o charakterze uszkodzenia kłębuszków nerkowych, jak i tzw. przedziału cewkowo-śródmiąższowego. Krótko mówiąc: nie ma takiej struktury nerek, która w cukrzycy nie byłaby objęta uszkodzeniem. Cukrzyca powoduje, że dochodzi do zaburzeń autoregulacji mikrokrążenia; naczynia doprowadzające krew do kłębuszków nerkowych nie potrafią się adekwatnie skurczyć, przez co pozostają w stanie nadmiernego rozkurczu, a to prowadzi do zjawiska, które nazywamy hiperfiltracją. To pierwszy, bardzo wczesny etap zmian w obrębie nerek w cukrzycy.

Co się wtedy dzieje?

Teoretycznie dochodzi do „poprawy” funkcji nerek. Ale to nie jest poprawa, tylko nadmierne ukrwienie kłębuszków nerkowych. Ciśnienie, które dociera do kłębuszków, a które nie jest adekwatnie regulowane, kłębuszki uszkadza. Jeśli do tego dojdą: podwyższone stężenie glukozy oraz indukowane przez hiperglikemię zmiany zapalne, to efektem tego jest proces tzw. stwardnienia kłębuszków. Na początku zmiany są rozlane, później układają się w obraz powszechnie określany jako „stwardnienie guzkowe”. Struktury kłębuszków zostają zajęte przez bezpostaciowe złogi uciskające naczynia czy wręcz zastępujące naczynia. Również cewki nerkowe ulegają postępującemu uszkodzeniu. Początkowo, kiedy zmiany kłębuszkowe są wczesne, pojawia się pierwszy kliniczny objaw, tzn. laboratoryjna oznaka choroby – albuminuria (występowanie albuminy w moczu – przyp. red.). Z czasem coraz bardziej ona narasta i to jest zapowiedź tego, że następnym etapem będzie spadek współczynnika przesączenia kłębuszkowego, czyli utrata właściwej funkcji filtracyjnej nerek.

Paradoksem jest to, że u części pacjentów rozwija się przewlekłe uszkodzenie nerek, mimo że wcześniej albuminuria nie wystąpiła. Dlatego nie należy myśleć, że jeśli pacjent ma wieloletnią cukrzycę, a nie ma albuminurii, to nie będzie miał niewydolności nerek; nawet 40 proc. pacjentów z niewydolnością nerek w przebiegu cukrzycy albuminurii nie ma. Jest jeszcze druga istotna informacja; w cukrzycy typu 2 nigdy nie wiemy, na ile nerki są uszkodzone przez cukrzycę, a na ile przez inne współistniejące choroby, np. nadciśnienie. Z tego powodu leczenie nastawione wyłącznie na wyrównanie cukrzycy nie zapobiega progresji uszkodzenia nerek. Można cukrzycę idealnie wyrównywać, a mimo to, jeżeli choroba nerek już się zacznie, to bardzo często postępuje, mimo że cukrzyca znajduje się pod kontrolą.

Czy w takim razie lekarz prowadzący pacjenta z cukrzycą może go uczulić na jakieś symptomy wskazujące na uszkodzenie nerek?

Z tym jest kłopot, bo uszkodzenie nerek jest skąpoobjawowe – aż do późnych etapów choroby. Bardzo często pacjent, którzy przychodzi z zaawansowanym uszkodzeniem nerek, mówi: „Ale mnie nigdy nerki nie bolały!”. Ten tekst mógłbym cytować jako absolutny standard wśród pacjentów. Nerki bolą w kamicy, chorobach torbielowatych, zapaleniu bakteryjnym, czasem w nowotworze, ale nie w cukrzycowej chorobie nerek czy w kłębuszkowych chorobach nerek. Pod tym względem nefrologia jako specjalność jest wyzwaniem. Ale podobnie rzecz ma się z cukrzycą – pacjent z typem 2 przychodzi do lekarza z zaawansowanymi zmianami cukrzycowymi, a przecież nic go nie bolało, nie miał objawów. Jeżeli u pacjenta występują obrzęki z powodu masywnego białkomoczu bądź zatrzymania wody i sodu z powodu upośledzonej czynności filtracyjnej, a jego ciśnienie tętnicze rośnie, mówimy już o objawach późnych. Dlatego wczesne monitorowanie laboratoryjne jest niezwykle istotne. Stąd Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w cukrzycy typu 2 zaleca – od początku rozpoznania – badanie filtracji kłębuszkowej, którą w polskich warunkach najczęściej wylicza się ze stężenia kreatyniny w surowicy krwi, jak i badanie albuminurii. Wczesne wychwycenie zmian jest kluczowe.

Co trzeba jeszcze wiedzieć o cukrzycowej chorobie nerek (do niedawna nazywanej nefropatią cukrzycową)?

Warto powiedzieć o częstości jej występowania. W cukrzycy typu 2 co najmniej 40 proc. pacjentów będzie miało cukrzycową chorobę nerek o charakterze progresywnym. To nie wszystko. Cukrzyca jest wiodącym rozpoznaniem u pacjentów rozpoczynających dializy – mniej więcej 35 proc. chorych rozpoczynających dializoterapię ma cukrzycę. Chorzy z cukrzycą, którzy są dializowani, mają tak liczne zaawanasowane powikłania narządowe, że bardzo często nie kwalifikują się do transplantacji.

Cukrzycowe zmiany w obrębie nerek są nieodwracalne?

Zdecydowanie tak, choć u takich pacjentów można zmniejszyć albuminurię czy tempo utraty filtracji. Nie ma natomiast dowodów na to, że optymalne leczenie może cofnąć zmiany, które w nerkach już wystąpiły. Mamy natomiast dowody, że jeśli u pacjentów z cukrzycą typu 1 i zaawansowaną chorobą nerek przeszczepimy trzustkę, to zmiany w nerkach mogą się cofnąć. Ale to bardzo wąska grupa chorych.

Czym leczymy pacjentów chorych na cukrzycę, u których wystąpiły zmiany w obrębie nerek?

Pierwszym niezbędnym krokiem jest optymalne wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Drugim koniecznym krokiem jest optymalne wyrównanie ciśnienia tętniczego. Tutaj obowiązują dwie zasady. Jedna mówi, że kluczowe jest osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia, przy czym sam wybór terapii nie jest aż tak ważny. Gdy jednak pacjent już ma albuminurię, to preferuje się u niego inhibitory konwertazy angiotensyny – które w praktyce nefrologicznej są z reguły pierwszym wyborem – oraz antagonistów receptora angiotensyny, czyli sartany. Te leki można zastosować na każdym etapie choroby cukrzycowej, a u pacjenta z dokonanym uszkodzeniem nerek zastosować je wręcz trzeba. Wytyczne wskazują, że jeśli już rozwinie się cukrzycowa choroba nerek, najlepiej zastosować leki z grupy agonistów receptora GLP-1, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2, flozyny) albo lek nowej generacji, który należy do grupy blokerów receptora mineralokortykosteroidu, czyli finerenon.

Jaka jest rola fiozyn u takich pacjentów?

Flozyny to leki, które zrewolucjonizowały diabetologię, nefrologię i kardiologię. W repertuarze mamy trzy mocne pozycje: kanagliflozynę, empagliflozynę i dapagliflozynę działające na zespół kardio-nefro-metaboliczny. To ważne, żeby nie postrzegać każdej ze specjalności jako odrębnego kosmosu. Np. nefrolog leczy nerki, ale musi pamiętać o sercu i metabolizmie pacjenta. Diabetolog leczy cukrzycę, ale podobnie musi pamiętać o nerkach i sercu. Unikalne dla flozyn jest to, że są pierwszą kategorią leków, które leczą niewydolność serca, cukrzycę oraz przewlekłą chorobę nerek. Pod tym względem flozyny mają najsilniejszą pozycję w wytycznych. Większość „nerkowych” pacjentów z cukrzycą boi się, że będą dializowani, a tak naprawdę powinni się bać, że oni tych dializ… nie dożyją. Dlatego jako nefrolog oczywiście dążę do zahamowania progresji niewydolności nerek, ale naszym nadrzędnym celem powinno być to, aby pacjent żył i nie miał zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Czy postęp w diagnostyce i leczeniu pacjentów z powikłaniami nefrologicznymi w przebiegu cukrzycy – np. na przestrzeni ostatnich paru lat – jest duży?

W diagnostyce niekoniecznie. W monitorowaniu cukrzycy przełomem na pewno było wprowadzenie Systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii. Jeżeli natomiast chodzi o terapię, to tutaj postęp jest ogromny. Od 5–10 lat dosłownie co pół roku trzeba aktualizować wytyczne! Należy jednak pamiętać o jednym: żadne, nawet najbardziej zaawansowane leczenie nie pomoże, jeżeli nie będziemy wiedzieć, że pacjent ma chorobę. Piętą achillesową w Polsce pozostaje wczesne wykrywanie chorób.

I jeszcze jedna ważna rzecz. Wszystko, o czym mówię w kontekście pacjentów z cukrzycą i/lub chorobami nerek, pozostaje w zasięgu lekarzy POZ. Optymalna terapia kardio-nefro-metaboliczna jest do wdrożenia na etapie POZ-u. To nie jest leczenie dla specjalisty, zwłaszcza że w POZ-ach mamy system opieki koordynowanej nad pacjentami z cukrzycą. Dlatego lekarze POZ powinni uświadomić sobie swoją moc w zakresie terapii kardio-nefro-metabolicznej.

Artykuł Prof. Tomasz Stompór: Powikłania nefrologiczne w cukrzycy i wyzwania w ich leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny jako pierwsze leki okazały się skuteczne u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory. Chodzi tylko o to, żeby tę niewydolność rozpoznać i terapię flozynami włączyć jak najwcześniej. Wczesne leczenie może odmieć los pacjentów, zwłaszcza że ich rokowanie jest ogólnie bardzo poważne – mówi prof. dr hab. n. med.  Anna Tomaszuk-Kazberuk, kardiolog, internista z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

W 2023 roku Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association) po raz pierwszy formalnie zdefiniowało zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny. Czym on jest?

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny dotyczy pacjentów, u których może dochodzić do współistnienia chorób kardiologicznych, przewlekłej choroby nerek, cukrzycy typu 2 oraz otyłości. Zdaniem ekspertów wydzielenie zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego może wspomóc profilaktykę oraz leczenie. Cukrzyca, otyłość, przewlekła choroba nerek oraz choroby serca nakładają się na siebie, współwystępują ze sobą. Ich patofizjologia w wielu punktach jest zbieżna. Pacjenci z rozpoznaną otyłością i cukrzycą typu 2 narażeni są na powikłania ze strony nerek oraz serca. W ogóle można powiedzieć, że osoby, które mają cukrzycę typu 2 lub zespół metaboliczny, z reguły są pacjentami wysokiego ryzyka wystąpienia chorób serca i dużych naczyń. Rzadko ma miejsce sytuacja, żeby taki pacjent był osobą niskiego ryzyka, niewymagającą szczególnej uwagi ze strony lekarza.

Co to wszystko oznacza dla pacjenta z cukrzycą typu 2?

Niedawno ukazał się bardzo ciekawy wskaźnik oceniający ryzyko wystąpienia powikłań ze strony serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 – SCORE2-Diabetes. Sama skala SCORE2 służy temu, aby obliczyć ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem, hipercholesterolemią, palących papierosy. Natomiast SCORE2-Diabetes to kalkulator dla pacjentów diabetologicznych uwzględniający m.in. czas trwania cukrzycy, filtrację kłębuszkową nerek oraz pomiar hemoglobiny glikowanej – oprócz klasycznych czynników ryzyka takich jak nadciśnienie, palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, wiek czy płeć. Ta specjalna skala diabetologiczna jest bardzo przydatna, bo u chorych na cukrzycę ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych bardzo często jest wysokie. U pacjentów diabetologicznych istotne jest także ryzyko wystąpienia powikłań nefrologicznych; cukrzyca stanowi jedną z głównych przyczyn dializ w naszym kraju.

Skala SCORE2-Diabetes to narzędzie dla lekarza?

Tak. Jest prosta w obsłudze, a ocenia trzy rzeczy: (1) 10-letnią śmiertelność z powodu chorób serca (ocenienie procentu ryzyka zgonu na przestrzeni 10 najbliższych lat), (2) ryzyko wystąpienia zawału serca oraz (3) udaru mózgu. Ta skala jest narzędziem w naszych rękach. Jeżeli używamy jej umiejętnie, stanowi dla lekarzy ogromną pomoc. Korzystania z niej można się bardzo szybko nauczyć, aby nie zabierać na wizycie lekarskiej zbyt dużo czasu. Chodzi o to, aby szybko stworzyć „portret” chorego oraz określić potrzebną intensywność leczenia. Np. gdy mamy pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, intensywność terapii powinna być wprost proporcjonalna do tego, co pokazuje nam skala.

A jeśli u pacjenta dopiero rozpoznano cukrzycę albo stan przedcukrzycowy, to takie ryzyko już należy oszacować?

Oczywiście, dlatego że cukrzyca jest chorobą, która przez wiele lat może pozostawać nierozpoznana, nie dając oczywistych objawów. Światowe piśmiennictwo potwierdza, że połowa pacjentów, którzy są przyjmowani do oddziałów kardiologicznych z ostrym zawałem serca, ma zaburzenia glikemii – albo cukrzycę typu 2, albo stan przedcukrzycowy. To bardzo poważny problem. A cukrzyca trwająca „w uśpieniu” powoduje poważne szkody.

Jakie są możliwości redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy?

Możliwości mamy dużo; w diabetologii doszło do przełomu w leczeniu chorych. Mówię o tym z pozycji kardiologa. Szczególnie rewelacyjne są dwie grupy leków wyrównujących poziom glikemii, mogących obniżyć śmiertelność sercową u pacjentów z cukrzycą – flozyny oraz analogi GLP-1. Flozyny przebojem wdarły się do kardiologii, bo choć są przeznaczone dla pacjentów z cukrzycą, to okazało się, że poprawiają rokowanie również u pacjentów z niewydolnością serca, także bez cukrzycy.

Co daje terapia fiozynami?

Flozyny obniżają ryzyko powikłań kardiologicznych i przedłużają życie. Wyniki są rewelacyjne. Obecnie, jeżeli rozpoczynamy leczenie u chorego na cukrzycę, automatycznie myślimy o tym, jakie ten pacjent ma podwyższone ryzyko sercowe. Nie chodzi wyłącznie o to, żeby obniżyć stężenie hemoglobiny glikowanej. Chodzi raczej o to, jaki lek podać pacjentowi, żeby ochronić duże naczynia i serce oraz żeby przedłużyć jego życie. Za flozynami stoi bardzo szerokie piśmiennictwo dotyczące badań randomizowanych oraz rejestrów.

Również analogi GLP-1 skutecznie obniżają glikemię, chronią serce i redukują masę ciała. Nie widzę przeszkód, żeby stosować jednocześnie leki z tych dwóch grup. Co więcej, najnowsze standardy mówią, żeby leczenie nimi łączyć. I pamiętajmy, że nie tylko glikemia ma znaczenie – pacjenta trzeba widzieć jako całość, właściwie dbając o jego zdrowie, w czym również chory ma swój istotny udział, m.in. poprzez rzucenie palenia, właściwe odżywianie czy aktywność fizyczną. Edukacja pacjentów – na to warto poświęcić czas podczas każdej wizyty.

Wracając do fiozyn, wyniki badań EMPEROR-Reduced, EMPEROR-Preserved oraz EMPULSE wykazały bardzo istotne korzyści kliniczne dotyczące redukcji ryzyka niewydolności serca dla empaglifiozyny. Badania dowiodły, że empaglifiozyna działa również ochraniająco na nerki.

Wspomniane badania przeprowadzono u pacjentów z niewydolnością serca. Wykazano, że empagliflozyna w niewydolności serca działa znakomicie. Flozyny jako pierwsze leki okazały się skuteczne u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory. Dotychczas właściwie wszystkie inne leki „poślizgnęły się” na tej trudnej, bardzo zróżnicowanej grupie pacjentów. Dlatego wielkie brawa dla empagliflozyny, ale też w ogóle dla flozyn. W niewydolności serca leki z tej samej grupy są równoważne, jednakowo skuteczne. Chodzi tylko o to, żeby tę niewydolność rozpoznać i terapię flozynami włączyć jak najwcześniej. Wczesne leczenie może odmieć los pacjentów, zwłaszcza że ich rokowanie jest ogólnie bardzo poważne. Pacjenci, którzy byli leczeni w szpitalu z powodu niewydolności serca, mają rokowanie podobne do chorych z nowotworem o znacznej złośliwości. Dlatego jako lekarze musimy wkroczyć bardzo szybko.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk: Flozyny przebojem wdarły się do kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Postęp obserwowany w terapii cukrzycy typu 2 wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków – flozyn oraz agonistów receptora GLP-1. Są to leki, które oprócz tego, że wpływają korzystnie na kontrolę glikemii, mają szereg innych działań związanych z protekcją układu sercowo-naczyniowego czy nerek. Już niebawem będziemy mieli do dyspozycji nowy lek – podwójnego agonistę receptora GLP-1 i GIP o jeszcze silniejszym działaniu w kwestii kontroli glikemii czy masy ciała – mówi prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, diabetolog, endokrynolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jesteśmy na progu 2024 roku. Czego możemy spodziewać się w najbliższych miesiącach w kwestiach diagnostyki i leczenia cukrzycy?

W diagnostyce nie należy spodziewać się rewolucji, gdyż obecnie stosowane metody, czyli wykorzystanie do rozpoznania cukrzycy oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej bądź wartości hemoglobiny glikowanej, są proste, szeroko dostępne i pozwalają na rozpoznanie choroby. Na pewno warto byłoby mieć szersze możliwości diagnostyczne, jeśli chodzi o rzadkie typy cukrzycy. Bardzo dużo dzieje się natomiast w kwestii leczenia. W przypadku cukrzycy typu 1 dąży się do stosowania jak najbardziej automatycznego sposobu podawania insuliny. Umożliwiają to najnowsze modele osobistych pomp insulinowych, tzw. pompy hybrydowe, które – mówiąc w dużym uproszczeniu – na podstawie aktualnego stężenia glukozy regulują podawanie insuliny. Są też możliwości „zamykania pętli”, czyli dążenia do „sztucznej trzustki” za pomocą specjalnych algorytmów/aplikacji, które odbierając dane z osobistej pompy insulinowej i Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii, regulują automatycznie przepływ insuliny.

Problemem są jednak ograniczenia w refundacji tego typu urządzeń.

Niestety, leczenie cukrzycy typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej jest refundowane do 26. roku życia. Dlatego dążymy, by doprowadzić do poszerzenia zakresu refundacji, aby mogły z niej korzystać także osoby po 26. roku życia. Mam nadzieję, że nasz głos zostanie usłyszany, gdyż korzystanie z osobistych pomp insulinowych znacząco poprawia jakość życia osób z cukrzycą typu 1 i przekłada się na lepszą kontrolę metaboliczną. Pozytywnym sygnałem było poszerzenie w ubiegłym roku wskazań refundacyjnych dotyczących dostępu do Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii, co bardzo poprawia jakość opieki diabetologicznej. Innym ważnym krokiem jest umożliwienie tego dostępu kobietom w ciąży i połogu z cukrzycą, bez względu na to, czy są leczone insuliną, czy nie. Ta zmiana weszła w życie 1 stycznia 2024 roku.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by leczenie pacjentów za pomocą pomp insulinowych odbywało się w ośrodkach mających w zespole co najmniej jednego lekarza z certyfikatem Szkoły Pompowej PTD. Czy jest ich wystarczająca liczba?

W dużych ośrodkach – tak. Poza tym stale szkolimy lekarzy, zorganizowaliśmy też kurs recertyfikujący dla osób, które zdobyły takie uprawnienia wcześniej. Zależy nam, by w zespołach terapeutycznych było jak najwięcej specjalistów wyposażonych w najnowszą wiedzę, co jest bardzo ważne przy tak błyskawicznym postępie technologicznym w medycynie.

Jak ten postęp przejawia się w leczeniu cukrzycy typu 2?

Postęp obserwowany w terapii cukrzycy typu 2 wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków – flozyn oraz agonistów receptora GLP-1. Są to leki, które oprócz tego, że wpływają korzystnie na kontrolę glikemii, mają szereg innych działań związanych z protekcją układu sercowo-naczyniowego czy nerek, obniżają masę ciała oraz redukują czynniki ryzyka, zabezpieczając pacjenta przed rozwojem powikłań.

Już niebawem będziemy mieli do dyspozycji nowy lek – podwójnego agonistę receptora GLP-1 i GIP o jeszcze silniejszym działaniu w kwestii kontroli glikemii czy masy ciała. Pojawiają się już też wyniki badań dotyczące nowych cząsteczek, prawdopodobnie jeszcze skuteczniejszych niż obecne.

Cieszy także znacznie szersza dostępność inhibitorów DPP-4, które również należą do leków inkretynowych. Są to leki podawane doustnie, nie powodują hipoglikemii. Ich cena stała się bardziej przystępna, co przecież nie jest bez znaczenia dla pacjenta. Warto też przypomnieć, że u osób, które mają wskazania refundacyjne, większość leków znajduje się na liście „65 plus”, co zwiększa dostępność do nowoczesnych terapii dla seniorów.

Leczeniu farmakologicznemu musi jednak towarzyszyć kompleksowa edukacja. W tej dziedzinie chyba jest jeszcze wiele do zrobienia.

Zdecydowanie. Żaden cudowny lek nie pomoże, jeśli nie będzie szeroko pojętej edukacji. Nie chodzi tylko o pracę lekarza, ale całego zespołu terapeutycznego zajmującego się osobą z cukrzycą. Te zespoły muszą być jak najszersze, trzeba szkolić pielęgniarki diabetologiczne i dietetyków, ważna jest też rola edukatorów diabetologicznych. Podkreślamy również znaczenie pomocy psychologicznej, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, czyli często młodych ludzi, którzy potrzebują odpowiedniego wsparcia. Ma to istotne znaczenie w holistycznej terapii cukrzycy.

Cukrzycy często towarzyszą inne choroby, choćby zaburzenia czynności tarczycy i inne schorzenia endokrynologiczne. Jakie to ma znaczenie dla terapii?

Musimy pamiętać, że cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, dlatego mogą występować jednocześnie również inne endokrynopatie o podłożu autoimmunologicznym. Najczęściej występuje przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy zwane chorobą Hashimoto, ale może również wystąpić choroba Gravesa-Basedowa przebiegająca z nadczynnością tarczycy. Natomiast trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (choroba Addisona). Lekarz, kiedy zaobserwuje objawy rozwijającej się niedoczynności kory nadnerczy u osoby z cukrzycą typu 1, musi jak najszybciej wdrożyć leczenie. Choroby endokrynologiczne występują też u osób z cukrzycą typu 2; z drugiej strony cukrzyca może wystąpić jako objaw endokrynopatii.

Chyba najczęściej mamy do czynienia z występowaniem cukrzycy w przebiegu hiperkortyzolemii.

Takie przypadki wymagają modyfikacji leczenia cukrzycy?

Jeśli cukrzyca występuje w przebiegu choroby endokrynologicznej takiej jak nadczynność tarczycy, akromegalia czy hiperkortyzolemia, to wtedy musimy leczyć przede wszystkim chorobę podstawową, bo po wyleczeniu endokrynopatii cukrzyca może się cofnąć. Ale oczywiście w trakcie choroby endokrynologicznej często wzrasta stężenie glukozy i musimy modyfikować terapię cukrzycy.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Problemy i wyzwania w diagnostyce i leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Opieka koordynowana nad pacjentem z cukrzycą typu 2 to krok w bardzo dobrą stronę, ponieważ chory na cukrzycę to pacjent wielochorobowy. Na całym świecie leczeniem cukrzycy zajmują się zespoły ludzi – sam diabetolog nie wystarczy. Muszą być jeszcze inni specjaliści, którzy zajmują się współwystępującymi chorobami oraz powikłaniami, m.in. kardiolog, nefrolog, neurolog, psycholog, dietetyk, edukator – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

2023 był dobrym rokiem dla pacjentów z cukrzycą?

Myślę, że tak. Był to rok, w którym nie było już, co prawda, wielkich przełomów w sposobie leczenia czy w refundacji leków przeciwcukrzycowych, ale kontynuowana jest stosowana dotąd bardzo dobra linia refundacji i leczenia, którą mamy od kilku lat. Ponad 10 lat temu rozpoczął się proces pojawiania się nowych leków przeciwcukrzycowych, które okazały się nie tylko lekami obniżającymi glikemię, ale także oddziałującymi korzystnie na powodowane przez cukrzycę powikłania. Program refundacyjny w Polsce wygląda tak, że obecnie w zasadzie większość chorych na cukrzycę dostaje właściwe leki. Refundowany jest też System Ciągłego Monitorowania Glikemii – od 1 stycznia 2023 dla wszystkich   chorych   stosujących   przynajmniej 3 iniekcje insuliny dziennie. To zdecydowanie dobra wiadomość, bo jest to bardzo pomocne narzędzie pozwalające opanować kłopoty z niewyrównaną cukrzycą, szczególnie u osób leczonych intensywną insulinoterapią. A są to pacjenci najciężej chorzy, najtrudniejsi do prowadzenia. Wprowadzenie   Systemów   Ciągłego Monitorowania Glikemii oraz możliwość szerszego stosowania tej techniki dzięki refundacji spowodowało niewątpliwie przełom w leczeniu – chorzy widzą jak na dłoni, kiedy i gdzie jest problem albo też raczej są problemy.

Mamy więc kontynuację dobrych trendów w terapii pacjentów diabetologicznych, coraz większe są możliwości ich leczenia i kontroli, dzięki czemu również diabetolodzy mają coraz łatwiejsze życie. Jest też duża nadzieja na dalsze postępy w refundacji, jako że po zmianie rządu docenione zostały działania ministra Miłkowskiego, dzięki którego ciężkiej pracy mamy tak dobrą sytuację refundacyjną, a który pozostał na dotychczasowym stanowisku, z czego bardzo się wszyscy cieszymy.

Jak pan ocenia opiekę koordynowaną nad pacjentem z cukrzycą typu 2? To krok w dobrą stronę?

To krok w bardzo dobrą stronę, ponieważ chory na cukrzycę to pacjent wielochorobowy. Na całym świecie leczeniem cukrzycy zajmują się zespoły ludzi – sam diabetolog nie wystarczy. Muszą być jeszcze inni specjaliści, którzy zajmują się współwystępującymi chorobami oraz powikłaniami, m.in. kardiolog, nefrolog, neurolog, psycholog, dietetyk, edukator itd. Szkoda, że zostało to u nas wprowadzone tylko na poziomie POZ, a nie na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W mojej poradni są cztery pielęgniarki edukacyjne oraz trójka dietetyków. Niestety, wizyty, które chory na cukrzycę u nich odbywa, nie są przez NFZ opłacane. A jest to coś, o co diabetolodzy zabiegają od wielu lat.

Od 1 stycznia 2024 roku jedna z fiozyn – dapaglifiozyna stosowana u chorych z cukrzycą typu 2, niewydolnością serca oraz przewlekłą chorobą nerek – wraca na listę leków refundowanych po dwumiesięcznej przerwie.

Ten lek powinien być refundowany. Wszystkie flozyny, po pierwsze, działają przeciwcukrzycowo, zmniejszając glikemię, a po drugie, działają korzystnie na powikłania – przede wszystkim zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko niewydolności serca oraz ryzyko wystąpienia przewlekłej choroby nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2. Prawdopodobnie zmniejszają też ryzyko zaburzeń rytmu serca, zespołu metabolicznego i stłuszczeniowej choroby wątroby. Flozyny sprawiają, że pacjent uzyskuje bardzo dobre, plejotropowe efekty terapeutyczne za pomocą jednej tabletki.

Jakie największe wyzwania stoją teraz przed polską diabetologią?

Chyba największym jest wyzwanie epidemiologiczne; liczba chorych na cukrzycę wciąż się zwiększa. Ta rosnąca liczba chorych powoduje, że mamy coraz większy problem, dlatego że liczba lekarzy oraz pielęgniarek jest u nas niewystarczająca. Zajmujemy przecież ostatnie miejsce w Unii Europejskiej, jeśli chodzi o liczbę lekarzy przypadających na jednego pacjenta.

Kolejne wyzwanie dotyczy tego, że diabetologia się zmienia i wymaga to „przestawienia się” lekarzy na bardziej nowoczesne sposoby leczenia. Klasyczny sposób leczenia, który mieliśmy wdrożony od wielu lat, nie przystaje już do tego, co dzieje się obecnie. Leczenie oraz kontrolowanie cukrzycy coraz bardziej staje się procesem ambulatoryjnym. Mamy już możliwości pozwalające nam „zajrzeć” w to, co dzieje się u pacjenta diabetologicznego – wracam tu do Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii. Dawniej pacjent pomiary glukozy wpisywał sam do dzienniczka. Bywało, że notował tylko to, co uważał za stosowne. Potem lekarz cieszył się, że wyniki są dobre – a prawdę znał tylko chory. Teraz niczego nie można ukryć. Monitorowanie cukrzycy staje się coraz bardziej szczegółowe. Lekarz może też o wiele łatwiej reagować; może do pacjenta zadzwonić, zrobić wizytę telefoniczną, na bieżąco omówić z nim różne rzeczy. To jednak powoduje, że czas, jaki lekarz w poradni poświęca na danego pacjenta, wydłuża się. Potrzeba będzie zatem więcej lekarzy albo też potrzebne będzie przekazanie ich kompetencji innym zawodom medycznym.

Co z insuliną?

Tu są dobre wiadomości. Liczba chorych, którzy będą jej potrzebowali, zacznie maleć – dzięki temu, że leki nowej generacji odsuwają w czasie konieczność podania insuliny. Co więcej, agoniści receptora GLP-1 powodują, że zmniejsza się masa ciała. Jeśli chory będzie miał mniejszą masę ciała, mniej tkanki tłuszczowej, będzie mniej insulinooporny, glikemie będą mniejsze, w zasadzie dojdzie do cofnięcia się, do wyleczenia tych postaci cukrzycy, które związane są z otyłością. Insulinoterapia u tych chorych będzie niepotrzebna. Liczba najciężej chorych będzie się zmniejszać, co jest dobre, bo jak już wspomniałem, mamy za mało lekarzy.

Ale praca dla diabetologów będzie, bo zostaną jeszcze ci chorzy, których cukrzyca nie jest albo jest tylko w części spowodowana otyłością. No i zaprzestanie leczenia agonistami receptora GLP-1 powoduje niestety ponowny wzrost masy ciała.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Prof. Edward Franek: Kontynuacja dobrych trendów w terapii pacjentów diabetologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji i rehospitalizacji. To   świetne   leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca – mówi prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Oddziału Mechanicznego  Wspomagania i Transplantacji Serca Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego, Państwowy Instytut Badawczy.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), dotyczące diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, opublikowano w 2021 r. Od tamtego czasu pojawiło się wiele randomizowanych badań, których wyniki wskazywały na potrzebę zmian postępowania u pacjentów przed wydaniem obecnie kolejnej pełnej aktualizacji wytycznych. Co ostatecznie zadecydowało o takim posunięciu?

Wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych udowodniły, że czas na zmianę paradygmatu leczenia pacjentów z niewydolnością serca (NS). Jednak nie dotyczy to tylko chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (HF with reduced ejection fraction [HFrEF], czyli z frakcją wyrzutową lewej komory [LVEF – left ventricular ejection fraction] <40%), ale również tych z LVEF >40% i objawami NS w klasie II-IV NYHA. Na te zmiany istotny wpływ miały badania z inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT-2), popularnie zwanymi flozynami, lekami obecnie rekomendowanymi dla pacjentów praktycznie z każdą formą niewydolności serca, co udowodniły m.in. badania EMPEROR Reduced/Preserved oraz DAPA-HF/DELIVER.

Natomiast subanaliza badania STRONG-HF (Safety, tolerability and efficacy of uptitration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure) pokazała, że w terapii równie ważne jak dobranie odpowiedniego leku jest monitorowanie postępów leczenia. Jeżeli pacjent widzi odpowiedni nadzór, to współpracuje z lekarzem prowadzącym, a leki przyjmowane są systematycznie i w większych dawkach. Odpowiednie systematyczne i intensywne leczenie jest skuteczne we wszystkich grupach wiekowych, bowiem compliance wpływa korzystnie na rokowanie.

Raport Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Niewydolność serca w Polsce 2014-2021” pokazuje skalę problemu: 1,2 mln chorych na NS ma utrudniony dostęp do specjalistów, zbyt często są hospitalizowani, co generuje 1,5 mld zł kosztów dla systemu. Gdzie widzi Pan największy problem, z którym lekarze będą musieli się zmierzyć obecnie i w przyszłości?

Moim zdaniem problem leży w niewykorzystaniu potencjału, jaki tkwi w istniejących i dostępnych instrumentach. Obecnie tworzony i wdrażany system opieki koordynowanej nad pacjentem kardiologicznym, w tym z pacjentem z NS na poziomie POZ i opieki ambulatoryjnej, jest tego dobrym przykładem. To doskonałe rozwiązanie umożliwia wykonanie wszystkich niezbędnych badań związanych z rozpoznaniem tej choroby, takich jak echo serca, wraz z konsultacją kardiologiczną. Drugi istotny etap dotyczy sieci kardiologicznej, która obejmuje całość problemów związanych z chorobami serca (choroba wieńcowa została zakwalifikowana do programu kompleksowej specjalistycznej opieki KOS-Zawał), a w niej wady, zaburzenia rytmu serca, oporne nadciśnienie i niewydolność serca. Tutaj również opieka nad pacjentem została doskonale ułożona, od poziomu ambulatoryjnego po szpitalny. Poszczególne etapy zazębiają się, istnieje możliwość konsultacji i powrotu pacjenta do opieki w POZ. Ale, jak każda nowość, tak i ta przebija się powoli, dlatego prośba do lekarzy, by śmielej wchodzili w ten system opieki, bo innej drogi już nie ma. Niejako łącznikiem tych obu działań jest organizowany przez nas wraz z Ministerstwem Zdrowia projekt e-konsylium, czyli możliwość konsultacji pacjenta przez internet.

Przypomnijmy zatem, jak powinno przebiegać rozpoznanie niewydolności serca. Czy na poziomie lekarza POZ, przed skierowaniem do specjalisty?

Lekarze rodzinni, POZ, zajmują się wieloma schorzeniami, muszą mieć więc szerokie spektrum diagnostyczne. Niewydolność serca stanowi w ich pracy jedną z wielu chorób, które na co dzień diagnozują. Dla mnie choroby kardiologiczne są od 35 lat swego rodzaju chlebem powszednim, a lekarze rodzinni, POZ, muszą zajmować się wszystkimi chorobami internistycznymi oraz dziecięcymi. Teraz dostali doskonałe narzędzie – opiekę koordynowaną, w której pacjent trafia do lekarza, ten zbiera wywiad, podejmuje podejrzenie, a w ramach swoich kompetencji zleca wykonanie wszystkich podstawowych badań, w tym EKG, morfologię, test laboratoryjny oceniający stężenie we krwi peptydu NT-proBNP. Jeśli widzi taką potrzebę, może skonsultować pacjenta kardiologicznie, z wykonaniem echa serca włącznie. Na podstawie uzyskanych wyników lekarz POZ podejmuje decyzję. Jeśli ma wątpliwość, może zwrócić się do kardiologa, który w opiece koordynowanej pełni rolę konsultanta.

Telefonicznie?

Tego bym nie sugerował, bo zahaczamy o kwestie RODO, danych wrażliwych. Kiedy w klinice organizujemy konsylium, przeprowadzamy je na platformie internetowej, gdzie widzę lekarza, mogę z nim porozmawiać, zapoznać się z wykonanymi badaniami. To jest bezpieczna forma wymiany informacji. Na bazie tych doświadczeń budujemy projekt e-konsylium.

Kardiolodzy uważają, że większość chorych z NS mogliby prowadzić lekarze POZ. Kto powinien diagnozować i leczyć niewydolność serca?

Tak naprawdę nie widzę tutaj sztywnego podziału. Pacjent z NS wymaga podejścia interdyscyplinarnego, gdzie zajmuje się nim grupa osób, głównie lekarz POZ i pielęgniarka, ewentualnie rehabilitant. Ten zespół może być wzbogacony o opiekę specjalistyczną na poziomie ambulatoryjnym lub szpitalnym, w zależności od stanu chorego. Wzajemna wymiana informacji między tymi podmiotami zapewnia mu bezpieczeństwo.

Wspomniany raport informuje, że mamy w Polsce 1200 pielęgniarek przeszkolonych w terapii NS. Czy Pan dostrzega tę pomoc?

Pracuję w klinice zajmującej się codziennie niewydolnością serca, mamy tu wszystko, czego potrzeba. Natomiast dysponowanie specjalistą w ośrodku to jedno, a organizacja pracy to drugie. Lekarz może leczyć na odpowiednim poziomie, ale równie ważne jest zorganizowanie mu pracy, możliwość konsultacji. Jeśli musi załatwiać wszystko sam, od badania krwi, EKG, po wypisywanie recept, to siłą rzeczy będzie mniej efektywny. Opieka nad chorym już nie sprowadza się do formuły 1 na 1, czyli lekarz–pacjent. Dziś ten ostatni przychodzi z problemem zdrowotnym i ma do dyspozycji zespół ludzi, którzy się nim zaopiekują. Po rejestracji taka osoba powinna być zważona, mieć zmierzone ciśnienie, pobraną krew, zrobiony   elektrokardiogram. Tak przygotowana powinna trafić do lekarza, a kończąc wizytę − otrzymać informacje o kolejnych zaleconych badaniach. Oczywiście mówię tutaj o optymalnej opiece, kiedy o pacjenta troszczy się cały zespół, a nie jeden lekarz, który jeszcze umawia na kolejne badania. To duża strata czasu, w tym czasie mógłby przyjąć następną osobę.

Kierunek działań i narzędzia mamy obecnie dobre, ale ważne są dwa aspekty: by lekarze faktycznie się do nich włączyli oraz by te działania zaakceptowali pacjenci. Wiadomo, że każda nowość budzi strach, ale jeśli ktoś zazna czegoś dobrego, już nigdy nie będzie chciał wrócić do starych zasad.

Chorzy z NS to głównie osoby 75+. Przyjmują wiele leków, co utrudnia terapię. Jak leczyć, by im nie zaszkodzić? Co mówią aktualne wytyczne?

Wybrać odpowiednią terapię skrojoną dla konkretnego pacjenta, stosować tylko leki zalecane i starać się, by chory zaakceptował to postępowanie terapeutyczne, wykupując leki lub otrzymując je za darmo. Olbrzymim problemem dla lekarzy są reklamy dotyczący suplementów diety oraz leków OTC. Od lat psują i utrudniają wypracowywany z takim trudem compliance. Niepotrzebnie reklamowane suplementy diety nie są farmaceutykami, zbyt wiele z nich wchodzi w niebezpieczne reakcje z lekami i o tym z pacjentami należy rozmawiać, przestrzegać ich. Skuteczne leki są na receptę, o tym powinni być informowani. A to, co się dzieje w mediach, jest wyłącznie marketingiem, namawiającym (przeważnie osoby starsze) do wydawania pieniędzy na preparaty, które nie są im niezbędne, a niekiedy wręcz szkodliwe.

Z końcem sierpnia flozyny zostały wpisane na listę „S”, obejmującą darmowe leki dla osób powyżej 65. r.ż. Czy rzeczywiście są one w stanie zmienić przebieg choroby, jak ma to miejsce w cukrzycy, odwrócić trend 140 tys. zgonów rocznie z powodu NS?

Jak najbardziej, jest to skuteczna opcja terapeutyczna, co zostało udowodnione w wielu randomizowanych badaniach. Flozyny redukują liczbę zgonów w schorzeniach sercowo-naczyniowych, a także całkowitą liczbę zgonów, hospitalizacji, rehospitalizacji, czyli nieplanowanych ponownych przyjęć na ten sam oddział z powodu NS, z czym mamy duży problem. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego to   świetne   leki; nie tylko dobrze działają u chorych z cukrzycą, ale są w stanie odwrócić czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Działają na wiele narządów, w tym serce, nerki, poziom glikemii i wiele innych. Dlatego flozyny znakomicie sprawdzają się u pacjentów z niewydolnością serca. Dzisiaj zalecenia amerykańskie i brytyjskie stawiają w jednym rzędzie sakubitryl/walsartan (przy braku możliwości stosowania − inhibitory enzymu konwertującego), β-adrenolityki, antagonistów aldosteronu i SGLT-2.

Jaki mechanizm sprawia, że flozyny są tak skuteczne?

Mechanizm blokowania kotransportera sodowo-glukozowego powoduje wzmożone wydalanie glukozy wraz z moczem, co przekłada się na obniżenie jej stężenia we krwi. Działanie plejotropowe SGLT-2 poprawia funkcje naczyń i serca, odwracając niekorzystne zmiany, jakie zaszły w mięśniu sercowym, działają antyarytmicznie. Flozyny poprawiają także funkcje nerek, zwiększają diurezę, redukują stężenie kwasu moczowego. Czy można dodać coś więcej? Nasi pacjenci otrzymali w końcu po wielu latach skuteczne kardioprotekcyjne leki, praktycznie bez istotnych efektów ubocznych.

Czyli jakich?

Jedynym objawem ubocznym, o którym warto wspomnieć, jest zakażenie grzybicze dróg moczowo-płciowych. Codzienna higiena pozwala go uniknąć.

Czy efekty podawania flozyn zaobserwował Pan u swoich pacjentów w klinice?

Po pierwsze, w naszej klinice nie ma pacjenta, który nie byłby leczony flozynami − otrzymują je obligatoryjnie. Po drugie, pracuję na oddziale mechanicznego wspomagania transplantacji serca, gdzie leczeni są pacjenci z wszczepioną pompą mechaniczną, która dodatkowo wspomaga chore serce. Wydawałoby się, że jeżeli pacjent ma wszczepiony system wspomagania, to dodatkowe leczenie farmakologiczne nie do końca będzie skuteczne. Okazuje się, że nie. Wszystkim chorym z mechanicznym wspomaganiem i leczonym optymalnie farmakologicznie według zasad z 2016 r. włączyliśmy flozyny.

Jaki był efekt?

Rewelacyjny. Pacjentom z NS wyraźnie polepszyła się ogólna kondycja fizyczna. Po pierwsze, poprawili klasę NYHA co najmniej o jeden poziom, po drugie zwiększyli wydolność wysiłkową – wydłużyła się długość marszu 6-minutowego o około 100-200 m, co do tej pory było niemożliwe. Po trzecie, dzięki flozynom zredukowali stężenie NT-proBNP, czynnika świadczącego o poziomie uszkodzenia mięśnia sercowego. To są parametry obiektywne, ale praktycznie nie było chorego, który po włączeniu flozyn nie powiedziałby w czasie kolejnych wizyt, że czuje się lepiej. Większość z nich odczuła zdecydowaną poprawę, udokumentowaną parametrami biochemicznymi i testem wydolności. Rzadko mamy do czynienia z tak spektakularnym efektem w farmakoterapii. Pacjenci, widząc poprawę swojej wydolności i jakości życia, sami starają się nie zapomnieć o przyjęciu flozyn. To faktycznie sytuacja do tej pory niespotykana i pokazuje, jak istotne narzędzie otrzymali do ręki lekarze i pacjenci.

Jacy pacjenci z niewydolnością serca mogą skorzystać refundacji?

Obecnie z flozyn mogą korzystać wszyscy pacjenci z NS, refundacja dotyczy chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Natomiast w toku są prace nad refundacją dla całej grupy chorych, o ile będzie u nich potwierdzona niewydolność serca. Wszystko wskazuje na to, że Ministerstwo Zdrowia na podstawie badań, które doprowadziły do zmiany zaleceń ESC oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, może podjąć tak istotną dla chorych decyzję. Jestem optymistą.

Rozpoczęcie terapii to połowa sukcesu, jak jednak powinno wyglądać jej monitorowanie? Czy pacjenci powinni być edukowani na temat tego, kiedy i jak bezpiecznie włączyć ten lek?

Włączenie flozyn do terapii NS jest sprawą najprostszą: rano pacjent przyjmuje jedną tabletkę i tak do końca życia. Jest to lek, który przynosi odczuwalną korzyść, więc chorzy chętnie go zażywają. Natomiast kiedy ktoś z NS przyjmuje też inne leki, powinien sprawdzać, jakie ma ciśnienie, kontrolować wagę i dietę – i w tym mają go wspomagać wspomniane pielęgniarki, a w sytuacjach wymagających konsultacji powinien zwrócić się do lekarza POZ lub specjalisty kardiologa. Mamy możliwości monitorowania chorego. Wiadomo, że jeśli jego wysiłki są wspomagane przez zespół leczący NS, to efekt terapeutyczny staje się lepszy.

Przyszłość leczenia, nie tylko niewydolności serca, wiąże się trwale z telemedycyną, a niebawem ze sztuczną inteligencją (AI). Czy te nowe narzędzia w obszarze medycyny mogą wpłynąć na terapie, poprawić ścieżkę terapeutyczną pacjentów z NS?

Nie mieszałbym telemedycyny ze sztuczną inteligencją. Telemedycyna od kilku lat stanowi duże wsparcie dla lekarzy i pacjentów, oczywiście jeśli jest rozważnie wykorzystywana. W Ministerstwie Zdrowia utworzono zespół ds. opieki telemedycznej nad pacjentami z NS, w którym działam wspólnie z gronem polskich ekspertów. Ta opieka jest tworzona i niebawem będzie wdrażana. Znajdą się w niej najważniejsze zagadnienia dotyczące pacjenta współpracującego z lekarzem.

Natomiast przy wykorzystaniu w sposób optymalny sztucznej inteligencji potrzebna będzie wspomniana współpraca zarówno „inteligentnego” lekarza, jak i świadomego pacjenta, którzy dostarczą AI wiarygodnych danych, dotyczących wyników badań, podawania leków, ubezpieczenia itd. To jest kwestia przyszłości, która najprawdopodobniej nadejdzie szybciej niż myślimy, i do której wszystkie strony muszą się przygotować.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Przemysław Leszek: Flozyny zmieniają paradygmat terapii niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania obserwacyjne (RWE – real world evidence) potwierdzają efektywność uzyskaną w badaniu EMPA-REG OUTCOME: flozyny zmniejszają prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także spowalniają proces destrukcji nerek, zapobiegając ich niewydolności, konieczności dializ. To są leki, które zmieniły filozofię leczenia cukrzycy typu 2 – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2019-2023).

Jakie jest miejsce flozyn w prewencji i leczeniu powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy typu 2?

Z zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego jak również zaleceń amerykańskiego i europejskiego towarzystwa diabetologicznego wynika, że pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy cierpią na chorobę o podłożu miażdżycowym, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność serca albo są w grupie wysokiego ryzyka – to znaczy mają dwa (i więcej) czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – już na starcie kwalifikują się do terapii trójlekowej, w skład której wchodzą flozyny, analogi GLP-1 i metformina. Układa się to w grę liter: FAM – Family; to jest rodzina leków, które modyfikują przebieg cukrzycy typu 2. Tak więc u pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i /lub miażdżycą, miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek już na samym starcie i na każdym etapie cukrzycy typu 2 powinniśmy korzystać z dobrodziejstwa tych trzech grup leków. Zastosowanie flozyn wysuwa się na pierwszy plan u osób z niewydolnością serca i lub przewlekłą chorobą nerek.

Flozyny mogą też chronić przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi w cukrzycy typu 2?

Badanie EMPA-REG OUTCOME otworzyło nam oczy na to, że korzyści sercowo-naczyniowe widać niemal natychmiast, gdy pacjent zacznie przyjmować flozyny. Badanie polegało na krótkiej obserwacji u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i pokazało istotną redukcję przedwczesnego zgonu.

Kolejne badanie DECLARE-TIMI 58 wykazało, że leczenie dapagliflozyną powoduje korzyści sercowo-naczyniowe, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka niewydolności serca i konsekwencji z nią związanych. W tym badaniu brali udział w znaczącym odsetku pacjenci z czynnikami ryzyka, ale niemający jeszcze zdiagnozowanej choroby sercowo-naczyniowej o podłożu miażdżycowym. Oni również odnieśli bardzo duże korzyści z leczenia. Mówi się wręcz o efekcie klasy, jeśli chodzi o flozyny: o korzyściach sercowo-naczyniowych, zmniejszeniu ryzyka związanego z niewydolnością serca. Dziś dysponujemy już również dowodami, że flozyny wykazują korzyści w postaci przedłużenia życia u osób mających serce wydolne, ale chorobę o podłożu mażdżycowym. Ci pacjenci mają też często współistniejącą przewlekłą chorobę nerek. Tam, gdzie jest komponenta przewlekłej choroby nerek, to niezależnie, czy pacjent ma cukrzycę, czy nie, korzyści sercowo-nerkowo-naczyniowe są obserwowane, włącznie z wydłużeniem życia.

U pacjentów, u których zdiagnozowano cukrzycę i niewydolność serca, notuje się ustępowanie objawów po podaniu flozyn, poprawę parametrów, które definiują niewydolność serca. To samo dotyczy nerek: jest mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek doświadczy etapu dializoterapii, jeśli rozpocznie leczenie flozynami. Zmniejsza się też ryzyko przedwczesnego zgonu.

Badanie EMPA-REG OUTCOME było przeprowadzone w 2015 roku. Jak nasza wiedza od tego czasu poszerzyła się? Jakie korzyści w codziennej praktyce widzi Pani z zastosowania flozyn?

Badania obserwacyjne (RWE – real world evidence) potwierdzają efektywność uzyskaną w badaniu EMPA-REG OUTCOME: flozyny zmniejszają prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także spowalniają proces destrukcji nerek, zapobiegając ich niewydolności, konieczności dializ. To są leki, które zmieniły filozofię leczenia cukrzycy typu 2.

Ważne jest też to, że te leki powodują szerokie korzyści m.in. poprawiają efekt wyrównania glikemicznego, u niektórych osób powalają zredukować masę ciała, ustabilizować ciśnienie tętnicze. Tak więc korzyści z ich zastosowania są wieloaspektowe. Ponadto ostatnie badania pokazują też w praktyce klinicznej korzystny wpływ stosowania flozyn u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, która towarzyszy cukrzycy typu 2. Są też notowane korzyści stosowania flozyn w chorobach przebiegających z demencją. Tak więc o flozynach wiele już wiemy, wiele jednak jeszcze pozostało do odkrycia. Dzięki tym lekom obserwuje się wiele mechanizmów leżących u podłoża powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy, prowadzących do niewydolności serca i nerek. To leki, spowodowały, że diabetolodzy, kardiolodzy i nefrolodzy mają fundament do wspólnych działań i ciekawych dyskusji.

A czy obserwuje Pani u swoich pacjentów leczonych flozynami lepsze wyrównanie cukrzycy, a jednocześnie zmniejszenie powikłań kardiologicznych?

W przypadku pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą typu 2, którzy często musieli być hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca, po rozpoczęciu przyjmowania flozyn okres pomiędzy hospitalizacjami wydłużył się, albo nie była konieczna hospitalizacja. Po włączeniu flozyn obserwujemy poprawę glikemii u pacjentów z zaburzoną gospodarką węglowodanową, z wysokimi wartościami hemoglobiny glikowanej. Dołączenie do terapii flozyn powoduje, że glikemie stabilizują się i obniżają. Co więcej, w przypadku osób z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną, w modelu stosowania intensywnej insulinoterapii, dołączenie flozyn i analogów GLP-1 pozwoliło na uproszczenie terapii, redukcji dawek insuliny, a nawet u niektórych pacjentów odstawienie insuliny. Tu można mówić naprawdę o przełomie, ponieważ wcześniej uważano, że odstawienie insuliny nie jest możliwe. To leki, które zrewolucjonizowały podejście do leczenia cukrzycy typu 2 i zmieniły filozofię jej leczenia.

Flozyny przebojem weszły też do kardiologii, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak bez cukrzycy.

Wprowadzenie flozyn do kardiologii zawdzięczamy badaniom, które wykazały, że niezależnie od tego, czy pacjent choruje na cukrzycę typu 2, czy nie, po włączeniu do leczenia flozyn (dapagliflozyny i empagliflozyny) poprawia się praca serca, zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego, ryzyko niewydolności serca, niewydolności nerek.

Stąd też zainteresowanie kardiologów i nowe spojrzenie na niewydolność serca. Flozyny otworzyły też oczy na zjawiska towarzyszące niewydolności serca, na możliwość poprawy niekorzystnych danych epidemiologicznych. Flozyny otworzyły też oczy na problem niewydolności nerek, niedodiagnozowanej populacyjnie. Szacujemy, że 3 mln osób choruje na cukrzycę typu 2, 1,2-1,5 mln na niewydolność serca, a nawet 4,5 mln na przewlekłą niewydolność nerek. Duży odsetek pacjentów ma te wszystkie trzy przypadłości równocześnie, a jednocześnie mamy leki, które są efektywne w tych trzech chorobach. Można powiedzieć, że jedna tabletka leczy trzy, a prawdopodobnie nawet więcej chorób.

Badania, do których włączono pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy typu 2 wykazały też, że flozyny mają działanie protekcyjne w zakresie wystąpienia cukrzycy typu 2, zmniejszają prawdopodobieństwo jej rozwoju. Jest mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2, gdy pacjent, szczególnie w stanie przedcukrzycowym, otrzymuje te leki.

Flozyny nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa. To leki, które leczą, ale także troszczą się o zdrowie i mogą zapobiec pojawianiu się niektórych chorób.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Flozyny nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dziś możemy powiedzieć, że niewydolność serca można uznać za kolejną epidemię XXI w. Niestety mamy najwyższy w Europie wskaźnik hospitalizacji z po­wodu niewydolności serca. U nas wynosi on 500 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia europejska to 200-250 na 100 tys. mieszkańców ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Liczby mogą przerażać: każdego roku w Polsce z powodu niewydolności serca umiera 140 tys. osób, odpowiada ona za ok. 10% wszystkich zgonów w naszym kraju. Choruje ok. 1,2 mln osób i wiele wskazuje na to, że będzie ich przybywać. Dlaczego?

Problem z pewnością będzie się zwiększał, dlatego już dziś możemy powiedzieć, że nie­wydolność serca można uznać za kolejną epidemię XXI w. A jest to związane przede wszystkim ze starzeniem się społeczeństwa. Choroba ta, choć słuszniej byłoby powiedzieć: zespół chorobowy, dotyczy bowiem głównie osób starszych, po 60.-65. r.ż., najczęściej obarczonych wieloma innymi schorzeniami współistniejącymi. Niewydolność serca z regu­ły stanowi końcowy etap przewlekłych chorób serca, do których prowadzą takie czynniki jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, oty­łość, cukrzyca, zaburzenia lipidowe. Najczęst­szą przyczyną w polskiej populacji jest choro­ba wieńcowa.

Paradoksalnie zwiększająca się liczba cho­rych z niewydolnością serca jest związana z? postępem w leczeniu chorób serca. Co­raz skuteczniej ratujemy zawałowców, którzy przeżywają ostrą fazę zawału mięśnia serco­wego, ale u wielu z nich rozwija się potem niewydolność serca.

Jakie są rokowania w niewydolności serca?

Wciąż zdecydowanie niezadowalające. Oczy­wiście zależy to od wielu czynników, spośród których duże znaczenie ma liczba i częstość hospitalizacji z powodu tzw. dekompensa­cji niewydolności serca, czyli stanu, w którym nasilają się objawy niewydolności serca, naj­częściej takie jak duszność, narastające osła­bienie, przyspieszone bicie serca, obrzęki. Im więcej hospitalizacji, zwłaszcza w krótkim czasie, tym większe ryzyko zgonu. Niestety mamy najwyższy w Europie wskaźnik hospitalizacji z powodu niewydolności serca. U nas wynosi on 500 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia europejska to 200-250 na 100 tys. mieszkańców.

Wielu lekarzy nadal uważa, że jeśli pacjent wyj­dzie ze szpitala po przebytym epizodzie zaostrze­nia, to ryzyko zgonu/ponownej dekompensacji zostało zażegnane. A to nie tak. Właśnie w okre­sie pierwszych 90 dni, a w szczególności pierw­szych kilku tygodni, ryzyko ponownej hospitali­zacji, ale także zgonu, jest największe. I wówczas pacjent powinien być objęty odpowiednim postępowaniem terapeutycznym.

Zapewne nieco inaczej należy traktować chorego ze świeżo rozpoznaną niewydolnością serca, a inaczej tego zdekompensowanego w przebiegu przewlekłej niewydolności serca?

W kontekście rokowania zdecydowanie tak ? pa­cjenci z przewlekłą niewydolnością serca, którzy rozwijają objawy dekompensacji, rokują znacz­nie gorzej. Z drugiej strony, pacjent trafiający do szpitala pierwszy raz wymaga nie tylko ustabili­zowania i opanowania ostrego stanu, co zazwy­czaj trwa kilkanaście godzin, ale także wdrożenia algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego jesz­cze przed wypisem. Obejmuje on m.in. zidentyfi­kowanie etiologii niewydolności serca, istotnych chorób towarzyszących, potencjalnie też wy­magających leczenia, wybór optymalnej strate­gii: czy dalsze leczenie ma być tylko farmakologiczne, czy może są wskazania do zastosowania urządzeń wszczepialnych i leczenia kardiochi­rurgicznego.

Jeśli chodzi o rekomendacje dotyczące farmakoterapii w niewydolności serca, to w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiło się sporo nowości względem tych z 2016 r.

Istotnie, a zmiany te odnoszą się przede wszyst­kim do pacjentów z upośledzoną i łagodnie ob­niżoną frakcją wyrzutową lewej komory, bo jeśli chodzi o frakcję zachowaną, to tu nadal mamy mniejsze możliwości. Dziś podstawą leczenia chorych z upośledzoną frakcją są cztery grupy le­ków. To leki blokujące układ renina?angiotensy­na ? ACEI albo ARNI (jednak ze wskazaniem na ARNI), beta-adrenolityki, antagonista receptora mineralnokortykoidowego ? MRA oraz nowa gru­pa leków ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Waż­ne, żeby pacjent, oczywiście jeśli pozwala na to jego stan kliniczny, wychodząc ze szpitala, miał już podawane te cztery leki, choćby w małych dawkach. Jeśli dołączymy je jak najwcześniej, jeszcze podczas jego pobytu w szpi­talu, osiągniemy lepsze efekty. Dawki docelowe można ustalać później.

Pacjent, będący z reguły w podeszłym wieku (ale tak­że osoby, które się nim opiekują), wychodząc ze szpitala, powinien zostać odpowiednio przeszkolony, wiedzieć, na czym będzie polegała jego terapia, co ma robić w przypadku ewentualne­go narastania objawów: monitorować wagę, otrzymać rekomendacje do leka­rza rodzinnego, który będzie go dalej prowadził. Nasz oddział jest pod tym względem modelowy, pielęgniarki rozmawiają z każdym pacjentem, a w razie wątpliwości do akcji wkracza lekarz.

W rekomendacjach jest mowa o tym, że właśnie flozyny powinny być włą­czane jak najwcześniej, bo są to leki nie tylko skuteczne, bezpieczne, ale i szybko działające. W przypadku empagliflozyny efekty pojawiają się już po 12 dniach od momentu wdrożenia leczenia.

To zadziwiające, że leki, początkowo przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2, okazały się tak skuteczne w obniżaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, także u chorych bez cukrzycy. Kolejne badania wykazały, że empagliflozyna i dapagliflozyna są skuteczne nie tylko w przypadku niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Korzyści u chorych z frakcją upośledzoną pokazały wy­niki badań DAPOA-HF i EMPEROR-Reduced. W pierw­szym badaniu dapagliflozyna redukowała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z po­wodu niewydolności serca o 26%, a ryzyko hospitaliza­cji o 30%. W badaniu EMPEROR-Reduced empagliflozy­na, dodana do standardowego leczenia, o mniej więcej 25% redukuje ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczy­niowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca z upośledzoną frakcją lewej komory, ze współistnieją­cą cukrzycą i bez niej oraz o mniej więcej 30% redukuje ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji.

Zaś kolejne badanie, EMPEROR-Preserved, pokazało, że empagliflozyna jest skuteczna również w przypadku zachowanej frakcji wyrzutowej.

Tak więc jest skuteczna we wszystkich postaciach niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej. Czekamy na wyniki badania DELIVEr, z dapagliflozyną.

W badaniach nad zastosowaniem empagliflozyny w niewydolności serca brał udział także ośrodek kierowany przez Pana ? Centrum Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

To wieloośrodkowe badanie kliniczne EMPULSE, przeprowadzone przez międzynarodowy zespół ekspertów, w którym znalazła się także Polska, a ja miałem zaszczyt być współprzewodniczącym komitetu sterującego ba­daniami. Badanie obejmowało pacjentów hospitalizo­wanych z powodu dekompensacji niewydolności serca. Okazało się, że empagliflozyna, lek stworzony z myślą o zupełnie innej chorobie, znacząco poprawia zarówno jakość życia, jak i rokowanie chorych z niewydolnością serca. W badaniu wzięli udział chorzy (530 osób), którzy ze względu na nagłe pogorszenie stanu zdrowia wyma­gali pilnego przyjęcia do szpitala. Terapię rozpoczyna­no w czasie hospitalizacji i kontynuowano przez kolej­ne 90 dni.

W najnowszych zaleceniach znalazły się również rekomendacje dotyczące zastosowania żelaza, do czego także przyczyniły się badania prowadzone przez Centrum Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Nasze badania pokazały m.in., że niedobór żelaza, koja­rzony do tej pory z anemią, upośledza funkcje mięśnia sercowego i tolerancję wysiłku. Takie niedobory wystę­pują u co drugiego pacjenta z niewydolnością serca, a w grupie przyjętych do szpitala nawet u 70%. Badanie objęło chorych zdekompensowanych z niedoborem że­laza. Podanie im dożylnie żelaza pokazało, że liczba wie­lokrotnych hospitalizacji w rocznej obserwacji spadła o 30%. To znakomity wynik.

Czy możemy się spodziewać jeszcze skuteczniejszych leków, terapii dla pacjentów z niewydolnością serca, których, jak Pan powiedział, będzie przybywać?

Na horyzoncie są już takie dwa, to zupełnie nowa grupa leków, o innych mechanizmach działania, ukierunkowa­ne na grupę chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową, bo tych będzie coraz więcej. Ale zanim staną się dostęp­ne dla polskich pacjentów?

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Ponikowski: Nowoczesna farmakoterapia szansą dla pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcę podkreślić, że farmakoterapia jest najważniejsza w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca. Niezależnie od tego, czy chory będzie miał wykonywane procedury inwazyjne, czy nie, przede wszystkim musi być dobrze leczony lekami ? mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Lelonek, kierująca Zakładem Kardiologii Nieinwazyjnej w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Pani Profesor, jakie są aktualne założenia farmakoterapii w zakresie leczenia przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową?

Posługujemy się obecnie nowymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zostały opublikowane w ubiegłym roku. Wprowadziły one bardzo dużo zmian w zakresie postępowania u pacjenta z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. To pacjenci, którzy mają upośledzoną kurczliwość lewej komory. Posługujemy się parametrem echokardiograficznym, frakcją wyrzutową, która dla tej populacji pacjentów jest równa lub poniżej 40 proc. Są też inne badania obrazowe, które mogą dostarczać dane mówiące o dysfunkcji kurczliwości lewej komory, np. rezonans serca, ale to jest mniej dostępna metoda diagnostyczna.

Jaki jest cel leczenia pacjentów z tą jednostką chorobową?

Cele terapeutyczne dla tej populacji pacjentów pozostają takie same od wielu lat: ponieważ to jest grupa pacjentów o poważnym rokowaniu, o wysokim ryzyku wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, z powodu progresji niewydolności serca, to jest grupa zagrożona dużym ryzykiem hospitalizacji z powodu zaostrzeń. Niewydolność serca ma to do siebie, że przebiega z zaostrzeniami. Chory najczęściej wymaga wówczas hospitalizacji, podawania leków dożylnych. Część pacjentów w warunkach ambulatoryjnych może mieć zwiększane dawki leków. Sam fakt zaostrzenia niewydolności serca świadczy o progresji choroby, o tym, że dotychczasowe leczenie jest już niewystarczające. Ono musi być zmodyfikowane, muszą być podawane silniejsze leki. Jeżeli mamy do czynienia z progresją choroby, to oznacza, że chory jest jeszcze bardziej zagrożony niekorzystnymi zdarzeniami, np. zgonem.

Jakie są cele terapeutyczne dla pacjenta z niewydolnością serca?

One obejmują kilka kwestii. Po pierwsze: poprawę rokowania, czyli zmniejszenie ryzyka występowania niekorzystnych zdarzeń (zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca), a więc przedłużenie życia. Po drugie: poprawę jakości życia. Pacjenci z niewydolnością serca mają złą tolerancję wysiłku, bardzo szybko się męczą, nie spełniają się społecznie, często nie realizują się również w życiu rodzinnym, popadają z tego powodu w depresję. Niewydolność serca powoduje wiele ograniczeń w życiu pacjenta. Leki oraz procedury, które proponujemy, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy kardiologicznej, mają za zadanie poprawić jakość życia. Co z tego bowiem, gdybyśmy przedłużali mu życie, skoro to życie byłoby beznadziejne?

Dziś mamy coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Ostatnie lata przyniosły przełomy w leczeniu pacjenta z niewydolnością serca.

W tej chwili dysponujemy takimi lekami, dzięki którym pacjenci osiągają cele terapeutyczne i dzieje się to szybko, w niespełna miesiąc od rozpoczęcia terapii.

Jakie mamy nowości, jeśli chodzi o leczenie tych pacjentów?

Chcę podkreślić, że farmakoterapia jest w tej chorobie najważniejsza. Niezależnie od tego, czy chory będzie miał wykonywane jeszcze procedury inwazyjne, czy nie, przede wszystkim musi być dobrze leczony lekami.

Mamy cztery podstawowe grupy leków. Są to beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensynowej lub ARNI (ze wskazaniem na tę ostatnią grupę, której przedstawicielem jest lek sakubitryl/ walsartan). Kolejne grupy to flozyny (inhibitory SGLT2) oraz antagoniści receptora mineralokortykoidowego. Nowoczesne leki to flozyny i sakubitryl/ walsartan. Dla tych grup leków udokumentowano ten szybki efekt działania i dodatkowo efekt nefroprotekcji, czyli ochrony nerek. W niewydolności serca wcześniej czy później dochodzi bowiem do dysfunkcji nerek. Spowolnienie tego procesu jest rokowniczo bardzo ważne.

Ani flozyny, ani sakubitryl/ walsartan nie są lekami w Polsce refundowanymi. Nie są tanie, a przecież nie są jedynymi, które lekarz zleca pacjentowi z niewydolnością serca. Czynimy starania, aby nagłośnić ten problem, żeby decydenci wiedzieli, że jest taka duża potrzeba. Terapia dobrymi lekami, efektywnymi, powoduje, że chory będzie miał mniej zaostrzeń niewydolności serca, będzie mniej hospitalizacji. A największe wydatki w naszym kraju dla pacjentów z niewydolnością serca są przeznaczane na ich hospitalizację. Można byłoby przesunąć te pieniądze na refundację leków i zyskać na tym: byłoby więcej łóżek na inne potrzeby kliniczne, dla innych grup pacjentów. Poza tym my od 2008 roku mamy wśród 34 krajów należących do OECD (Organizacji Rozwoju Gospodarczego i Ekonomicznego) najwyższą częstość hospitalizacji w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców, 2,5 razy wyższą niż średnia dla wszystkich krajów zrzeszonych w tej organizacji.

Dodatkowo potrzebna jest też dobra organizacja opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, głównie chodzi o koordynację tej opieki.

Jednym z filarów leczenia niewydolności serca są betablokery i antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA). Jakie jest miejsce takich leków jak bisoprolol, eplerenon w leczeniu pacjentów?

Bisoprolol jest przedstawicielem grupy betablokerów, która stanowi składową fundamentalnej terapii. To są leki, dla których udokumentowano największą redukcję śmiertelności w populacji z niewydolnością serca. Bisoprolol jest lekiem o wysokiej kardioselektywności. Jest dobrze tolerowany, efektywny i niedrogi. Wysoka kardioselektywność bisoprololu pozwala na zastosowanie tego leku np. u pacjenta ze współistniejącym POChP. Udokumentowano, że bisoprolol poprawia przeżycie wśród chorych z niewydolnością serca i współistniejącym POChP. W zaleceniach GOLD 2020 rekomenduje się kardioselektywne beta-adrenolityki w POChP.

Bisoprolol kontroluje również ciśnienie tętnicze, zatem znajdzie swoje miejsce również w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca o fenotypie nadciśnieniowym.

Natomiast eplerenon jest przedstawicielem antagonistów receptora mineralokortykoidowego. Też ma bardzo dobrze udokumentowane efekty kliniczne w badaniach: redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest duża i osiąga 24 proc., to bardzo dużo. Udokumentowano też redukcję hospitalizacji dzięki stosowaniu takiego leczenia. To są leki dostępne w Polsce od wielu lat i również składają się na wspomnianą fundamentalną terapię. Zasady farmakoterapii u pacjentów z niewydolnością serca polegają na tym, żeby stosować wszystkie cztery grupy leków, zarówno leki starszej generacji, jak nowej. Chodzi o komplementarność ich działania. Każdy działa inaczej, każdy spełnia swoją rolę.

Eplerenon jest bardzo dobrze tolerowany, co również jest bardzo ważne. Powoduje mniej objawów ubocznych, takich jak np. dysfunkcja nerek czy wysokie stężenie potasu.

Jest jeszcze iwabradyna. Jakie są korzyści z jej zastosowania w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca?

Iwabradyna to lek z dodatkowych terapii, zarezerwowany dla tych pacjentów, którzy mają niewydolność z obniżoną frakcją wyrzutową, ale są w rytmie zatokowym z wysoką częstością, tj. >70 uderzeń na minutę. Udokumentowane zostało, że dołożenie iwabradyny do fundamentalnej terapii w przypadku wysokiej częstości rytmu serca poprawia rokowanie pacjenta. Przy tym identyfikacja pacjenta z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową do stosowania iwabradyny jest niezwykle prosta: na podstawie EKG. Bardzo ważne dla wielu pacjentów jest to, że iwabradyna znajduje się w odpłatności na ryczałt, jest więc lekiem tanim, nie ma też problemów z dostępnością. A jednocześnie jest lekiem efektywnym, przekładającym się na rokowanie pacjenta i na poprawę jakości życia. Wszystkie te cele jesteśmy w stanie osiągnąć właśnie tymi dobrymi lekami.

Dlaczego u pacjentów z niewydolnością serca tak ważna jest częstość rytmu serca i jaka powinna ona być?

Z badania SHIFT wiemy, że częstość rytmu serca w rytmie prawidłowym, zatokowym, >70 uderzeń na minutę wiąże się z gorszym rokowaniem, krótszym przeżyciem, większą liczbą hospitalizacji i gorszą jakością życia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. W związku z tym musimy obniżać częstość rytmu serca poniżej 70 uderzeń na minutę. Cel terapeutyczny to ok. 60 uderzeń na minutę.

Jak wygląda obecna sytuacja, jeśli chodzi o diagnozowanie niewydolności serca?

Identyfikacja pacjenta z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową nie jest trudna. Potrzebne są objawy kliniczne: duszność, zła tolerancja wysiłku, łatwe męczenie. Druga kwestia to udokumentowana frakcja wyrzutowa lewej komory serca równa lub poniżej 40 proc. (konieczne jest badanie echokardiograficzne). Gdyby było do dyspozycji w ramach POZ proste screeningowe badanie echokardiograficzne polegające na ocenie frakcji wyrzutowej, moglibyśmy zdiagnozować więcej pacjentów na wczesnym etapie choroby. To ważne dla możliwości szybkiego włączenia leków i hamowania rozwoju tej jednostki chorobowej. Obecnie pacjent jest kierowany do poradni kardiologicznej albo od razu na oddział szpitalny w celu diagnostyki. Rozpoznanie niewydolności serca w Polsce odbywa się najczęściej w warunkach hospitalizacji. Okazuje się wówczas, że stan kliniczny warunkuje słaba kurczliwość lewej komory; to jest późne rozpoznanie. Zazwyczaj bowiem chory trafia z nasilonymi objawami, z dusznością spoczynkową, z masywnymi obrzękami kończyn dolnych. To sytuacja zagrażająca życiu. Niejednokrotnie rozpoznanie stawiane jest za późno.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. Małgorzata Lelonek: Farmakoterapia jest podstawą w niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny to najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych. Pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2 są choroby sercowo-naczyniowe. Cukrzyca bardzo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonu. Czy jest to szczególnie widoczne dziś, w okresie epidemii COVID-19?

Od wielu lat mamy dowody, że cukrzyca zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Już wyniki badania Framingham Heart Study, rozpoczęte w 1948 roku, pokazały, że główną przyczyną zgonów pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe. Wyniki tego badania są cały czas aktualne. Ok. 70 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Mimo znacznego postępu, jaki dokonał się w zakresie rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 2, te statystyki cały czas są aktualne.

Ukazało się wiele klasyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego: m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W zaleceniach PTD przyjęliśmy stratyfikację czynników ryzyka ujętą w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które powstały we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą. Niezależnie jednak od tego, jaką posługujemy się klasyfikacją, to pacjent z cukrzycą typu 2 jest pacjentem wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Druga sprawa: cukrzyca, a ściślej mówiąc: niewyrównana metabolicznie cukrzyca, zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Zawsze powinniśmy dążyć do tego, by pacjenci byli jak najlepiej wyrównani metabolicznie, jednak obecnie, w okresie pandemii, jest to szczególnie ważne.

Nie sama cukrzyca, tylko złe wyrównanie cukrzycy, jest poważnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID?

Tak, podobnie jak poważnym czynnikiem ryzyka są choroby współistniejące, które często mają pacjenci z cukrzycą typu 2. W przypadku cukrzycy typu 1 też często występuje wielochorobowość, która zdecydowanie pogarsza rokowanie w przebiegu COVID-19. Dwa najpoważniejsze czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 to brak wyrównania metabolicznego oraz choroby współistniejące.

Od kilku lat są dostępne flozyny: leki, które zrewolucjonizowały diabetologię. Jaka jest ich rola,  jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy i zapobieganie zgonom sercowo-naczyniowymi?

To najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych, nie ma jednak wątpliwości, że otworzyła ona oczy diabetologom, kardiologom, nefrologom, a być może wkrótce także neurologom, na pewien aspekt metaboliczny, który przekłada się na zwiększenie szans pacjenta na wydłużenie życia. To leki, które pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Są również mocne dowody naukowe, że stosowanie tych leków, jak również analogów GLP-1, przynosi korzyści w postaci wydłużenia życia. Te leki powinny być stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2; właściwie są one już standardem. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą.

Flozyny są od dwóch lat refundowane w Polsce. Jak sprawdzają się w praktyce klinicznej?

Od dwóch lat flozyny są faktycznie w Polsce refundowane, z czego bardzo się cieszymy. Niestety, kryteria refundacyjne są bardzo mocno wyśrubowane: pacjent z cukrzycą typu 2 musi być leczony przez pół roku nieefektywnie dwoma lekami doustnymi. To znaczy: mogą być refundowane, jeśli mimo stosowania przez pół roku dwóch leków przeciwhiperglikemicznych doustnych, wartość hemoglobiny glikowanej przekracza 8 proc. Oznacza to, że pacjent przez pół roku jest niewyrównany glikemicznie.

Jak wspominałam, bardzo cieszymy się z refundacji flozyn, co udało się dzięki zrozumieniu problemu i otwartości Ministerstwa Zdrowia, a szczególnie wiceministra Macieja Miłkowskiego. Dwa lata temu udało się wypracować rozwiązanie, które było możliwe do udźwignięcia dla budżetu. Gdy ustalano kryteria refundacyjne, brane były pod uwagę osoby, które uzyskiwały największe korzyści z leczenia (co wynikało z badań klinicznych), a jednocześnie były najbardziej zagrożone przedwczesnym zgonem z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Dziś mamy jednak wyniki kolejnych badań, pokazujące, że nawet jeszcze większe korzyści zyskają pacjenci z cukrzycą typu 2, jeśli flozyny będą stosowane na dużo wcześniejszym etapie terapii. Jeżeli pacjent ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek, to flozyny są lekami, które mogą sprawić, że nie tylko cukrzyca będzie lepiej wyrównana, ale też pacjent będzie miał mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, mniejsze ryzyko progresji niewydolności serca, niewydolności nerek i szansę na dłuższe życie. Dlatego całemu środowisku diabetologicznemu tak bardzo zależy na poszerzeniu wskazań refundacyjnych. Liczymy na zrozumienie i otwartość Ministerstwa Zdrowia w tym temacie.

Szczególnie patrząc przez pryzmat epidemii COVID-19, jest niezwykle ważne, by pacjent nie był przez pół roku bardzo źle wyrównany (a hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza bardzo złe wyrównanie cukrzycy). Bardzo ważne jest, żeby leczyć efektywniej, by więcej pacjentów osiągnęło wartości docelowe hemoglobiny glikowanej, poniżej 7 proc.

Ważne byłoby więc rozszerzenie kryteriów refundacyjnych?

Zdajemy sobie sprawę z tego, jak dużą populację stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2, jednak takie rozszerzenie kryteriów refundacyjnych dla flozyn i analogów GLP-1 byłoby poważną inwestycją w zdrowie społeczeństwa. To działanie, które może też odwlec w czasie stosowanie insulinoterapii. Nie ulega wątpliwości, że insulinoterapia to znacznie trudniejsze leczenie. Dlatego warto patrzeć pragmatycznie, ale też proklinicznie: zadziałać tak, by pacjenci mieli większy dostęp do nowoczesnych leków.

Obecne kryteria refundacyjne to poziom hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. Jaką różnicą dla organizmu jest sytuacja, gdy poziom hemoglobiny glikowanej wynosi 7 proc.?

Dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii bardzo dokładnie wiemy, co oznacza, gdy pacjent ma wartość hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. Oznacza to, że powyżej 70 proc. czasu w ciągu doby spędza w zakresie docelowych wartości glikemii, czyli poniżej wartości oznaczającej próg nerkowy. Próg nerkowy to glikemia 180 mg/ dl; powyżej tego poziomu pojawia się cukier w moczu, co sprzyja zaburzeniom wodno-elektrolitowym. Hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza, że pacjent spędza w docelowych wartościach glikemii zaledwie 50 proc. czasu w ciągu doby. Aż 50 proc. czasu spędza z wartościami glikemii, które przekraczają próg nerkowy, co powoduje bardzo duże ryzyko licznych powikłań zdrowotnych.

Zmiana kryteriów refundacyjnych byłaby szczególnie ważna w okresie epidemii COVID-19, gdy tak wiele mamy nadmiarowych zgonów z powodów sercowo-naczyniowych?

Pacjent mający wartość hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. ma gorszą sprawność układu immunologicznego, większe prawdopodobieństwo zaburzeń wodno-elektrolitowych, rozwinięcia dekompensacji cukrzycy w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, łącznie z rozwinięciem ostrego powikłania jakim jest kwasica ketonowa. To zdecydowanie pogarsza rokowanie, dlatego tak ważne jest dobre leczenie cukrzycy. Są również dowody, które pokazują, że wartości hemoglobiny glikowanej powyżej 7 proc. wiążą się z 2-, 3-krotnie większym ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań, swoistych dla cukrzycy, takich jak retinopatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa.

Nie należy więc czekać na rozwój powikłań, tylko skuteczniej leczyć wcześniej?

Zawsze lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Mamy dziś możliwość zastosowania leków, które pozwalają zwiększyć efektywność i bezpieczeństwo leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, dostępność tych leków w odpłatności 100% jest ograniczona w dużej mierze finansami pacjenta. Dla wielu pacjentów bariera cenowa jest dziś nie do przeskoczenia.

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Poszerzenie refundacji nowoczesnych leków to inwestycja w zdrowie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcielibyśmy, żeby w leczeniu cukrzycy typu 2 był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. W leczeniu cukrzycy typu 1 bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii ? mówi z prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki  Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes PTD i pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.

2021 to był kolejny trudny rok z perspektywy pandemii. Co należałoby zmienić w 2022 roku, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy?

Jeśli mówimy o leczeniu cukrzycy typu 2, to na pewno chcielibyśmy, żeby był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. Cieszymy się, że te leki są refundowane, jednak obecne wskazania refundacyjne nie pozwalają na tak szerokie ich stosowanie u pacjentów, jak byłoby to wskazane. Mamy nadzieję, że kryteria refundacyjne ulegną zmianie. Obecnie kryterium refundacyjnym jest niezadawalająca kontrola metaboliczna cukrzycy, zdefiniowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej? 8%, pomimo stosowania przez co najmniej 6 miesięcy dwóch leków przeciwhiperglikemicznych. Wydaje się, że ten poziom hemoglobiny glikowanej jest nieco zbyt wysoki dla tych nowoczesnych terapii. Ograniczeniem jest też to, że nie możemy korzystać z refundacji, jeśli pacjent jest już leczony insuliną. Taka możliwość pozwoliłaby zmniejszyć dawkę insuliny, a czasem nawet z niej zrezygnować. Wpłynęłoby to na uproszczenie terapii cukrzycy typu 2, a jednym z celów leczenia cukrzycy typu 2 jest to, żeby leczenie było jak najprostsze dla pacjenta. Tak więc chcielibyśmy móc szerzej korzystać z nowoczesnych terapii cukrzycy. Tym bardziej, że np. flozyny uzyskały rejestrację w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, to bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych technologii, zwłaszcza do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Wiemy, że nie tylko sposób podawania insuliny (za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej -OPI), ale również sposób monitorowania glikemii ma ogromny wpływ na kontrolę metaboliczną cukrzycy. Są dane, które wyraźnie wskazują, że monitorowanie glikemii (przy pomocy systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? CGM, czy systemu do ciągłego skanowania glikemii) pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. System do skanowania (Free Style Libre-FSL) jest obecnie refundowany do 18. roku życia; ważne byłoby, by przedłużyć refundację przynajmniej dla osób do 26. roku życia, a także dla kobiet z cukrzycą przedciążową, które nie korzystają z osobistych pomp insulinowych, oraz u kobiet z cukrzycą ciążową, jeśli wymagane jest stosowanie insuliny. Ponadto,  chcielibyśmy, aby osoby korzystające z terapii OPI i CGM miały możliwość kontynuacji po 26. roku życia, jeżeli czerpią z niej korzyści. Systemy umożliwiające lepsze monitorowanie glikemii pozwalają pacjentom na podejmowanie bardziej trafnych decyzji terapeutycznych, a co za tym idzie ? lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy.

A jakie zmiany są najważniejsze, jeśli chodzi o organizację leczenia?

Wciąż nierozwiązanym problemem jest wycena świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Dzięki programowi ministerialnemu funkcjonują gabinety stopy cukrzycowej, nie ma jednak świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Bardzo nam zależy, aby takie świadczenie pojawiło się, żeby gabinety mogły pełnić swoją rolę i wykorzystywać możliwości leczenia. Porada związana z leczeniem zachowawczym stopy cukrzycowej nie jest obecnie odpowiednio wyceniona, nie pozwala na dobre funkcjonowanie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Generalnie wycena świadczeń w AOS, jeśli chodzi o diabetologię, powinna być wyższa, co pozwoliłoby na lepszą opiekę nad pacjentami.

Czy duże zmiany nastąpią, jeśli chodzi o wytyczne PTD na 2022 rok, w stosunku do 2021 roku?

Staramy się na bieżąco aktualizować wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z najnowszą wiedzą część rozdziałów jest zaktualizowana, jeśli chodzi o zalecenia na 2022 rok. Wydawanie co roku zaktualizowanych zaleceń jest bardzo pomocne dla wszystkich osób, które zajmują się leczeniem i organizowaniem opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę. Staramy się, żeby zalecenia zawsze ukazywały się na początku roku i służyły całym zespołom terapeutycznym. Wartym podkreślenia jest fakt uwzględnienia częściowo rekomendacji dotyczących diagnostyki cukrzycy typu 1, które zostały zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. W tym roku ukazują się one w nowym czasopiśmie PTD ? CurrentTopics in Diabetes, zachęcamy wszystkich diabetologów i osoby zajmujące się leczeniem cukrzycy do nadsyłania publikacji.

W jaki sposób na leczeniu cukrzycy odbiła się epidemia COVID-19?

Na pewno epidemia COVID-19 spowodowała gorszy dostęp do lekarzy, chociaż w diabetologii jeszcze przed pandemią istniał system teleporad. Dotyczyło to głównie osób leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych – często kontaktowały się one z lekarzami prowadzącymi za pomocą telewizyt/ teleporad. Okres pandemii wymusił zorganizowanie telewizyt w obrębie każdej poradni diabetologicznej ?rekomendacje odnośnie organizacji wizyt zapisaliśmy już w zaleceniach PTD na 2021 rok w rozdziale dotyczącym organizacji opieki diabetologicznej. Rekomendujemy, aby każda poradnia diabetologiczna miała możliwość przeprowadzenia wizyty w formie pełnej teleporady – jeśli pacjent nie może przyjść na wizytę stacjonarną, albo nie pozwala na to sytuacja epidemiczna, to wówczas możes korzystać z teleporady. Oczywiście, wymaga to odpowiedniego sprzętu, ale też kwalifikacji całego zespołu terapeutycznego. Wydaje się, że środowisko diabetologiczne bardzo dobrze poradziło sobie z tym problemem. Znaczenie teleporad było podkreślone w zaleceniach PTD na rok 2021 również w rozdziale  dotyczącym terapii cukrzycy typu 1, szczególnie u osób leczonych osobistymi pompami insulinowymi.

Jeśli natomiast chodzi o samo leczenie cukrzycy, to wiemy, że sam fakt pozostawania w domu wpłynął na nasilenie epidemii otyłości, co nie poprawiło kontroli metabolicznej cukrzycy. Należy też pamiętać, że infekcja SARS-CoV-2 jest ostrą infekcja wirusową; jeśli występuje u osób z cukrzycą, może znacznie pogorszyć jej przebieg. Dlatego tak ważne jest optymalne leczenie cukrzycy w tym okresie, a także dbanie o to, żeby nie doszło do infekcji COVID-19. Dlatego już w zaleceniach PTD na 2021 rok zwracaliśmy uwagę n szczepienia przeciw COVID-19 praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę.

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Wyzwania na 2022 rok dla diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania ? mówi prof. Władysław Grzeszczak.

W terapii cukrzycy tak wiele się teraz dzieje, pojawiają się nowe leki i nowe wskazania tych, które już są stosowane, zmieniają się również standardy dotyczące wyrównania glikemii. Coraz większy nacisk kładzie się w nich na indywidualizację leczenia (uwzględniając w większym niż dotychczas stopniu także preferencje pacjenta), a także na lepszy dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii. Tych, które nie tylko wyrównują glikemię, zmniejszają ryzyko innych schorzeń, ale też poprawiają jakość życia.

Nowe zalecenia zostały zawarte w wytycznych towarzystw diabetologicznych ? zarówno amerykańskiego, jak i europejskiego oraz polskiego. Ale wytyczne to jedno, a ich wdrożenie to drugie. Chodzi więc o to, żeby zostały one jak najszybciej zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania. Te leki w kolejnych badaniach wykazują korzyści także u osób bez cukrzycy ? chorych z niewydolnością serca czy z przewlekłą chorobą nerek. Już teraz kardiolodzy i nefrolodzy twierdzą, że właśnie na takie leki czekali od lat i można je uznać za kolejny przełom w terapii cukrzycy.

Jeszcze do niedawna standardem w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, było stosowanie najpierw metforminy, a potem dokładanie flozyny lub analogu GLP-1. Według nowych zaleceń korzystniejsze jest podawanie metforminy równolegle z którymś z leków z jednej z tych grup.

Najnowsze zalecenia dotyczą również systemów do monitorowania glikemii. To, co w tej technologii zmieniło się w ciągu kilkunastu ostatnich lat, można wręcz nazwać rewolucją. Najnowsze standardy mówią o tym, aby pacjent miał możliwość korzystania z tych nowoczesnych technologii już od momentu rozpoznania choroby, co nie tylko zapewni mu większą skuteczność i bezpieczeństwo terapii, ale też poprawi jakość życia z cukrzycą. I nie bez znaczenia jest, że dzięki temu stanie się bardziej świadomym pacjentem, co w cukrzycy ma ogromne znaczenie.

W najnowszych standardach dużo uwagi poświęcone jest organizacji opieki nad osobami z cukrzycą. Część opieki może być przypisana lekarzom pierwszego kontaktu, ale kiedy dochodzi do powikłań, powinny ją przejąć ośrodki specjalistyczne. Taką kompleksową opiekę, zapewnioną przez specjalistów z kilku dziedzin medycyny, należy zorganizować na wzór już istniejących w niektórych dziedzinach unitów. Tego typu rozwiązanie jest, z punktu widzenia ekonomicznego, opłacalne dla państwa, już nie mówiąc o korzyściach zdrowotnych dla pacjenta.

Wiele z tych najnowszych zaleceń wymaga nakładów finansowych, bo nie da się dobrze, skutecznie leczyć bez personelu, placówek wyposażonych w dobry sprzęt. Ale niekiedy wystarczą pewne zmiany organizacyjne ? o czym też jest mowa w standardach ? żeby osiągnąć pożądany efekt.

Prof. Władysław Grzeszczak nie zdążył autoryzować swojej wypowiedzi. Wkrótce po jej udzieleniu trafił do szpitala. Zmarł 23 grudnia 2021 r.

Artykuł Pilne potrzebne nowe standardy leczenia cukrzycy: Prof. Władysław Grzeszczak: Nowe standardy korzystne dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii. Nadrzędnym celem leczenia jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości,  co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych. Zarówno analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów ? mówi prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Diabetologia to chyba jedna z tych dziedzin medycyny, w  której  ostatnio tak dużo się dzieje. Przykładem może być pojawienie się nowych leków z grupy analogów GLP-1. Czy możemy mówić o kolejnych przełomach?

Zarówno wymienione przez Panią analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów. Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii, co wynika zarówno z narastającej zapadalności, jak też współistniejących powikłań naczyniowych, istotnie ograniczających jakość życia chorych i wpływających na skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych, a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych leków przeciwcukrzycowych, jak najbardziej zbliżonych działaniem do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Dlatego odpowiedź na pytanie, czy mamy  w tym przypadku do czynienia z przełomem ? w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2 ? może być tylko twierdząca. Okazało się bowiem, że wymieniona klasa leków działa nie tylko w zakresie normalizacji glikemii, poprzez poprawę upośledzonego w cukrzycy efektu inkretynowego, który odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu glukozy u osób zdrowych, będąc odpowiedzialnym za około 50-70% odpowiedzi insulinowej na posiłek, ale oferuje dodatkowo niewątpliwie unikatowe korzyści w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, wykraczające poza wpływ na kontrolę glikemii.

Powyższe właściwości, potwierdzone w wynikach szeregu badań randomizowanych z predefiniowanymi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi, stały się podstawą dynamicznych zmian w obowiązujących zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę. Teraz nie skupiamy się wyłącznie na celu glikemicznym, który oczywiście nadal jest bardzo istotny, ale jednocześnie mamy na uwadze korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowo-nerkowego.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest więc wydłużenie życia i poprawa jego jakości, co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Działaniem plejotropowym wykazują się obie grupy leków ? i flozyny, i analogi GLP-1. Czym się one różnią?

Różnice dotyczą zarówno drogi podania, która dla analogów GLP-1 (z wyjątkiem cząsteczki semaglutydu, dostępnej także w formie doustnej) ma postać wstrzyknięć podskórnych, jak i dominującego mechanizmu działania, który w przypadku analogów GLP-1 ma charakter metaboliczno-receptorowy. Istotne jest jednak to, że niezależnie od wspomnianych różnic, leki z obu tych klas, poza skutecznością i bezpieczeństwem w zakresie działania przeciw hiperglikemicznego, prezentują wartość dodaną ? zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 2  z chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym związanym z obecnością licznych czynników ryzyka należy rekomendować ich stosowanie. Ostateczny wybór klasy leków powinien być podyktowany preferencjami pacjenta.

Ostatnie lata przyniosły sporo nowości w klasie analogów GLP-1. Czym one się charakteryzują, dlaczego tak chętnie zalecają je diabetolodzy?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów, obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozozależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszaniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała, a także na poprawie insulinowrażliwości obwodowej.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2 należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz masę ciała.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych praz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Niewątpliwie nowością było pojawienie się doustnej formy semaglutydu?

Tak, leku w takiej postaci z pewnością oczekiwało wielu pacjentów, dla których podanie iniekcyjne (taką formę mają stosowane dotychczas preparaty z grupy agonistów receptora GLP-1) jest formą podaży leku mało komfortową. Podobne zjawisko obserwujemy w odniesieniu do insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy agonista GLP-1, dzięki formie konfekcjonowania SNACK, która z jednej strony zapobiega proteolitycznej degradacji w żołądku, a z drugiej ułatwia wchłanianie, jest dostępny w formie doustnej. Do 2019 r., kiedy to FDA, a wkrótce potem EMA zatwierdziły doustną formę semaglutydu do stosowania w terapii cukrzycy typu 2, nie dysponowaliśmy w naszym armamentarium doustną cząsteczką agonisty receptora GPL-1, więc można to uznać za kolejny przełom w leczeniu cukrzycy. Lek jest dostępny w dawce 3, 7 i 14 mg.

Wróćmy na moment do badań klinicznych semaglutydu. To była cała seria badań PIONEER, a każde z nich dotyczyło różnych schematów terapeutycznych. To świadczy, że ta cząsteczka została gruntownie przebadana?

Tak, semaglutyd oceniano w kolejnych badaniach programu PIONEER, porównując jego skuteczność i bezpieczeństwo w różnych schematach terapeutycznych, obejmujących zarówno monoterapię, porównanie do SGLT-2i, DPP4i, standardowej formy wstrzykiwalnej agonisty GLP-1 czy też jako terapię dodaną do insuliny. Na przykład w badaniu PIONEER 2 wykazano, że cząsteczka ta w większym stopniu obniżała stężenie HbA1c i masę ciała niż będąca komparatorem flozyna. To, że może być opcją terapeutyczną u chorych z umiarkowanie nasiloną przewlekłą chorobą nerek, potwierdziło badanie PIONEER 5. PIONEER 6, będące badaniem z predefiniowan mi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi (CVOT? cardiovascular outcome trial) wykazało natomiast, że semaglutyd w formie doustnej redukuje istotnie śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową.

Czy prawdą jest, że semaglutyd najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, także w większym stopniu niż inne leki?

Wszyscy agoniści GLP-1, podobnie jak flozyny, wpływają na redukcję masy ciała, ale faktycznie dotychczasowe badania wskazują, że w przypadku semaglutydu to działanie jest najsilniej wyrażone. Pragnę podkreślić, że z tego właśnie powodu zarówno liraglutyd, jak i ostatnio semaglutyd zostały zarejestrowane w leczeniu otyłości. W tym ostatnim przypadku, po pozytywnej ocenie przez FDA, oczekujemy na decyzję EMA dopuszczającą semaglutyd do leczenia otyłości na rynku europejskim. Oczywiście w przypadku leczenia otyłości rozmawiamy o innych, wyższych dawkach wymienionych cząsteczek.

U jakich grup pacjentów byłoby wskazane stosowanie analogów GLP-1?

Z punktu widzenia obowiązujących zaleceń rekomendacje do stosowania analogów GLP-1 już przedstawiłem. Warto jednak dodać, że z uwagi na prezentowane właściwości w zakresie zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego jest to aktualnie preferowana terapia w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o wskazania refundacyjne, to są one takie same jak w przypadku flozyn, z różnicą dotyczącą wskaźnika masy ciała (BMI), który musi wynosić dla ich spełnienia 35 i więcej. Wskazuje to na grupę osób z otyłością, która najwięcej na takich lekach skorzysta, również – i przede wszystkim ? w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, szczególnie na tle miażdżycy. Mamy jednocześnie nadzieję, że w niedalekiej przyszłości zostanie rozszerzona grupa chorych na cukrzycę typu 2, którzy, spełniając wymogi refundacyjne, będą mogli być w ten sposób leczeni.

Ponadto, wzorem terapii nadciśnienia tętniczego, zaczynamy rekomendować rozpoczynanie leczenia cukrzycy typu 2 od razu od terapii dwulekowej, dodając do metforminy kolejny lek z grupy inkretyn lub SGLT-2i. Taka terapia zapewnia lepsze wyrównanie glikemii i jednocześnie chroni przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Czy również w stanach przedcukrzycowych można prowadzić takie leczenie?

Jeśli chodzi o stan przedcukrzycowy, to trwają badania na ten temat. Na razie nie mamy wystarczających danych, a zatem i stosownej rejestracji dla żadnej z cząsteczek agonistów GLP-1 czy też flozyn.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy, na co Pan już zwracał uwagę, jest dziś leczenie wielokierunkowe, ale chyba nie tylko?

Ponieważ cukrzyca jest chorobą progresywną, istotne jest stosowanie takich leków, które, akceptowane przez pacjenta, zapewniałyby długoterminową skuteczność terapii, bezpieczeństwo, a jednocześnie protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową, a tym samym lepszą jakość życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Janusz Gumprecht: Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 w kontekście analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Standardy leczenia cukrzycy, opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, muszą być jak najszybciej wprowadzone w życie. W cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej. Niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Co w 2022 roku powinno się zmienić, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce?

Powinniśmy zmienić standardy leczenia cukrzycy; trzeba to zrobić w ścisłej współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Czekamy na podpisanie przez ministerstwo standardów opieki diabetologicznej, które zagwarantowałyby wprowadzenie w życie standardów zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznrgo. To, co znajduje się w zaleceniach, powinno być niezwłocznie zaimplementowane.

Jakie powinny być najważniejsze zmiany, jeśli chodzi o leczenie?

Na pewno należałoby wprowadzić zmianę standardu leczenia cukrzycy typu 2. Od 2019/20 roku są w Polsce refundowane ?w wąskich wskazaniach ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny, oraz analogi GLP1, czyli jedne z podstawowych leków inkretynowych. Z dwuletniej perspektywy widzimy, jak jednoznacznie korzystnie te leki wpływają na leczenie. Obecnie są one refundowane w zaawansowanej cukrzycy, według koncepcji: podajmy je zamiast insulinoterapii, gdy powinna ona być wdrożona, a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzięki temu, że te leki zaczęły być refundowane, zaczęliśmy je znacznie szerzej stosować. Przez te dwa lata zobaczyliśmy ich często bardzo zaskakująco korzystne działania. Inhibitory SGLT-2 są jednoznacznie zalecane przez kardiologów do leczenia niewydolności serca, niedługo będą miały wskazania do stosowania u osób z niewydolnością nerek, zarówno u osób z cukrzycą, jak bez cukrzycy. Fenomenem jest też to, że często przychodzą do nas pacjenci, którzy wiedzą o nowych lekach i pytają, czy nie mogliby być nimi leczeni. Mam wiele sygnałów od wdzięcznych pacjentów; mówią, jak bardzo ich życie się zmieniło, odkąd przyjmują nowe leki, jak bardzo poprawiła się u nich kontrola glikemii i ?szerzej ? jakość codziennego życia. Takich leków do tej pory nie mieliśmy, są one nowym rozdziałem leczenia cukrzycy.

Powinny być stosowane szerzej ? tak to jest zapisane w standardach ? u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ale i w ogólnej populacji chorych na cukrzycę typu 2. W zasadzie już od momentu rozpoznania cukrzycy pacjent powinien dostawać metforminę i flozynę lub metforminę i analog GLP-1. Problem polega na tym, że nie ma takich kryteriów refundacyjnych, a dla wielu pacjentów cena stanowi zbyt dużą barierę.

Druga rzecz w nowych standardach to systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Weszły one wręcz ?przebojem?: w 2017 roku opublikowano pierwsze wytyczne dotyczące ich stosowania (dotyczyły głównie cukrzycy typu 1), już w 2019 r. ukazała się aktualizacja tych międzynarodowych zaleceń. Dzięki rozwojowi technologii, system do ciągłego monitorowania glikemii pozwala pacjentowi mieć stały wgląd w to, jaki ma poziom cukru, bez konieczności kłucia się i stosowania glukometru. W cukrzycy typu 1 jest to już jednoznacznie zalecany standard: najnowsze zalecenia, europejsko-amerykańskie, które ukazały się we wrześniu ? jednym z ich autorów jest prof. Tomasz Klupa ? mówią, że ciągłe monitorowanie glikemii jest zalecane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 ? zawsze leczonych insuliną. Zalecenia dotyczą także pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza tych leczonych insuliną, często jednak zalecamy też stosowanie systemów osobom z nowo rozpoznaną cukrzycą. Pacjent, który używa na początku choroby systemu do ciągłego monitorowania glikemii, błyskawicznie uczy się, w jaki sposób wszystko to, co robi (posiłki, aktywność fizyczna, emocje, codzienna praca itp.) wpływa na stężenie cukru we krwi. Systemy pokazują też trendy, czy stężenie cukru rośnie, czy spada. Stosowanie systemów monitorujących glikemię jest też ogromną zaletą u osób starszych; dane można wysłać do ?chmury? i np. rodzina może na odległość czuwać, jak starsza osoba radzi sobie z kontrolą glikemii. Badania pokazują, że samo zastosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii poprawia wyrównanie cukrzycy;  czyli ? działa jak lek. Pacjent, mając stale wiedzę, zachowuje się tak, żeby poziom cukru był jak najlepszy, czyli np. unika pewnego rodzaju posiłków, idzie na dłuższy spacer. Tak więc wyposażenie pacjenta w lepszą wiedzę o chorobie przekłada się na lepsze wyrównanie cukrzycy.

Nowoczesne technologie to nie tylko systemy do monitorowania glikemii?

Tak, to również cały obszar medycyny cyfrowej: aplikacje, które wspomagają pacjenta, pomagają kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką, uczestniczyć w grupach wsparcia. To też smartwatche, aplikacje służące m.in. do monitorowania liczby wykonanych kroków. Znam pacjentów, którzy gdy zobaczyli, ile wykonują kroków dziennie, to zaczęli być bardziej aktywni fizycznie, co ma korzystny wpływ na poziom cukru. Medycyna cyfrowa jest też wyzwaniem dla nas, lekarzy; powinniśmy tworzyć rekomendacje dla pacjentów, do jakich aplikacji sięgać.

Wiele możemy też ? dzięki nowoczesnym technologiom ? zmienić w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Tu bardzo mogłaby pomóc sztuczna inteligencja, jeśli chodzi o prewencję. Zdjęcie dna oka można wykonać nawet telefonem, z odpowiednią aplikacją, a następnie je przesłać do oceny. Może jej dokonać okulista, jednak przyszłością jest ocena dokonywana dzięki sztucznej inteligencji, która może zidentyfikować pacjentów, którzy powinni być zbadani przez okulistów. Są już pilotaże takich rozwiązań, w Polsce realizuje je prof. Andrzej Grzybowski z Poznania, potrzebny jest jednak wyraźny impuls ze strony Ministerstwa Zdrowia. Gdyby się pojawił, to moglibyśmy w ciągu kilku lat taki przesiew zorganizować. To powinien być standard w opiece diabetologicznej.

Co jeszcze wymaga pilnych zmian, jeśli chodzi opiekę diabetologiczną?

Podstawą zmianą, kluczową dla całego systemu opieki nad chorym na cukrzycę, jest zmiana  wycen NFZ procedur diabetologicznych: nie zmieniły się one ? jak i wiele innych ? od kilkunastu lat. Są bardzo niskie, co powoduje nieopłacalność funkcjonowania poradni diabetologicznych, które w ostatnich miesiącach często są zamykane. W takiej sytuacji trudno będzie wprowadzać nowe standardy.

Pilna zmiana dotyczy też leczenia powikłań cukrzycy; ten problem zdecydowanie narósł w czasie pandemii, przede wszystkim jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej. Pacjenci trafiają dziś w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach tego powikłania. Przykład z naszej kliniki, w której m.in. leczymy pacjentów ze stopą cukrzycową, owrzodzeniami. Przed pandemią wykonywaliśmy w ciągu roku 1-2 amputacji większych (powyżej kostki), bardzo rzadko zdarzała się konieczność amputacji powyżej kolana; owrzodzenia udawało się nam leczyć, choć często trwało to wiele tygodni. Obecnie od września 2021 r. mieliśmy już 10 takich amputacji. Przyczyn dlaczego pacjenci trafiają w bardziej zaawansowanych stanach, jest wiele: niski poziom edukacji w zakresie prewencji zespołu stopy cukrzycowej, ale też utrudniony dostęp do ochrony zdrowia. Mamy obecnie na oddziale 48-letniego pacjenta po amputacji podudzia; nie było szans, by go wyleczyć. Pacjent trafił do nas na tyle późno, że pomimo dokonanej amputacji wymaga leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i mnogich ropni w mózgu ? choroby te rozwinęły się w konsekwencji długotrwałej infekcji w obrębie stopy,  zakażenie uległo maksymalnemu uogólnieniu. W Polsce nigdy nie funkcjonował właściwy model opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową, brakowało i brakuje ośrodków leczenia. W takim ośrodku powinien pracować cały zespół specjalistów: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, dermatolog, ortopeda, rehabilitant, a także szewc. Niestety, ten system nie działa, problem jest niedoceniany, czego efektem jest kilkanaście tysięcy amputacji rocznie. Zorganizowanie leczenia zespołu stopy cukrzycowej to powinien być absolutny standard; pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy. Płacą za to pacjenci, bo amputacja to ogromne koszty fizyczne i psychiczne, ale też płaci całe społeczeństwo, gdyż pacjent po amputacji rzadko wraca do poprzedniej aktywności, często ląduje na wózku, nie pracuje. Pandemia powinna stać się bodźcem do stworzenia sieci takich ośrodków. Warto zwrócić uwagę, że o ośrodki kompleksowego leczenia występują też onkolodzy, hematoonkolodzy; niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego

W cukrzycy są jednak coraz nowocześniejsze leki: dlaczego nie powoduje to zmniejszenia problemu zespołu stopy cukrzycowej?

Nowe leki są stosunkowo od niedawna, a powikłania rozwijają się latami. Jeśli pacjent ma neuropatię, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, to nie poczuje mikrourazu, łatwo też dochodzi do zakażenia niewielkich skaleczeń. Ponieważ mikroukrwienie jest w obrębie stopy często upośledzone, to rana gorzej się leczy. Wielu pacjentów to lekceważy, zwłaszcza mężczyzn: zgłaszają się do lekarza, gdy zakażona jest już kość. Podstawową metodą leczenia jest niezmiennie od dziesięcioleci odciążenie kończyny,  właściwe oczyszczanie rany, stosowanie właściwie dobranych antybiotyków, zabiegów endowaskularnych i dobre ogólne leczenie cukrzycy. Ale to także kwestia świadomości, edukacji pacjenta, i oczywiście organizacji leczenia: powinny funkcjonować gabinety stopy cukrzycowej i specjalistyczne oddziały szpitalne tym się zajmujące.

Generalnie więc, w cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są jednak zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Wyzwania w leczeniu cukrzycy 2022 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny to leki wyjątkowe, ponieważ działają w obszarze diabetologii, kardiologii oraz nefrologii. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie ? mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, kierująca pododdziałem niewydolności serca w I Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Stosunkowo nowa grupa leków, jakimi są flozyny, już okazała się jednym z przełomów w diabetologii. Obecnie zaś wiąże się z nimi ogromne nadzieje także w kardiologii; to jedna z grup leków rekomendowanych w niewydolności serca. Czy dziś flozyny są już lekami bardziej diabetologicznymi, czy kardiologicznymi?

Flozyny to leki, które były pierwotnie badane jako przeciwcukrzycowe. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu wychwytu zwrotnego glukozy w kanalikach nerkowych, co zwiększa jej wydalanie z moczem. Nadmiar glukozy jest usuwany, a to powoduje lepsze wyrównanie cukrzycy. Badania przeprowadzane wśród chorych na cukrzycę leczonych flozynami (empagliflozyną, dapagliflozyną oraz innymi lekami z tej grupy) udowodniły, że mają one wpływ nie tylko na wyrównanie cukrzycy, ale także na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Cukrzyca, choroba o wieloletnim i powolnym przebiegu, nie jest chorobą łagodną. Powoduje powikłania: głównie sercowo-naczyniowe, będące główną przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Przez wiele lat leczono ją, zwracając uwagę przede wszystkim na poziom wyrównania stężenia glukozy i zapobieganie tak zwanym powikłaniom mikronaczyniowym: retinopatii, nefropatii czy neuropatii cukrzycowej. W ostatnich latach natomiast zwraca się coraz większą uwagę na to, aby leki stosowane w cukrzycy wpływały również korzystnie na profil sercowo-naczyniowy, a przynajmniej by nie powodowały pogorszenia w tym zakresie. Flozyny okazały się jednymi z pierwszych leków przeciwcukrzycowych, co do których wykazano korzystny efekt ? zmniejszenie ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Najbardziej zaskakującym efektem, który nie był uwzględniany w pierwszoplanowej analizie, okazał się ich bardzo korzystny wpływ w odniesieniu do ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych na cukrzycę. Spowodowało to ogromne zainteresowanie flozynami kardiologów. Dodatkowo liczne badania doprowadziły do pojawienia się teorii, że zastosowanie tych leków u chorych z niewydolnością serca (niezależnie od występowania cukrzycy) może okazać się korzystne.

Jaki jest mechanizm działania flozyn?

Podstawowy mechanizm polega na hamowaniu kotransportera sodowo-glukozowego w nerce, co powoduje zwiększone wydalanie sodu i cukru oraz tzw. cukromocz. Okazuje się jednak, że kotransportery znajdują się także w innych narządach. Fakt, że usuwany jest nadmiar glukozy, wiąże się też z tym, że leki te mają działanie moczopędne, tak więc jest usuwany także nadmiar wody i sodu. Powoduje to poprawę hemodynamiki, zmniejszenie obciążenia serca i zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Flozyny sprzyjają również zmniejszeniu masy ciała. Ponadto, poprzez zmniejszenie obciążenia serca i bezpośredni wpływ na jego metabolizm, poprawiają jego wydolność oraz powodują zmniejszenie ryzyka arytmii. Poprawiają także funkcjonowanie śródbłonka naczyń krwionośnych. Cały szereg opisanych wyżej mechanizmów nadal jest badany i wiele jeszcze o tych lekach nie wiemy.

To wszystko spowodowało, że zaczęto doszukiwać się pewnych podobieństw w patomechanizmach cukrzycy oraz niewydolności serca. Działania sodo- i moczopędne mogą mieć również korzystny wpływ u pacjentów z niewydolnością serca niemających cukrzycy. Przeprowadzono duże badania z dapagliflozyną, a później z empagliflozyną. Potwierdziły one, że stosowanie flozyn u chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową jest bardzo korzystne, zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego flozyny zajmują bardzo istotne miejsce w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, są wymienione jako czwarty lek podstawowy ? obok inhibitora konwertazy lub sakubitrylu/walsartanu, beta-blokera i antagonisty mineralokortykosteroidów. Podczas niedawno zakończonego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki kolejnego badania z empagliflozyną, w którym wykazano, że jej stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową istotnie zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową i częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Mamy nadzieję, że będziemy mogli już wkrótce wspomniane leki przepisywać również tej grupie pacjentów.

Flozyny mają wielokierunkowe działanie. Można wręcz powiedzieć, że to niesamowite leki, jedne z najciekawszych grup w ostatnich latach. Działają one ochronnie nie tylko na serce, ale także na nerki. Badania, które były przeprowadzone wśród osób z chorobą nerek (zarówno u pacjentów chorujących na cukrzycę, jak i tych bez cukrzycy) pokazały, że flozyny zmniejszają ryzyko niekorzystnych zdarzeń u osób z chorobą nerek oraz spowalniają tempo pogarszania czynności nerek. Do tej pory nefrolodzy nie mieli żadnych leków, które w znaczący sposób spowalniałyby przewlekłą chorobę nerek i pozwoliły uniknąć dializoterapii. Myślę, że nowe leki będą bardzo cenione także przez nefrologów.

Do niedawna jedyną flozyną zarejestrowaną dla chorych z niewydolnością serca (z towarzyszącą cukrzycą i bez niej) była dapagliflozyna. Od tego roku takie wskazanie ma również empagliflozyna, na podstawie wyników badania EMPEROR-Reduced, w którym wykazano, że zmniejsza ona o ok. 25 proc. ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Czy flozyny mogą okazać się przełomem dla chorych?

Tak, dodatkowe analizy przeprowadzanych badań będących podstawą rejestracji wykazały, że te leki dodane do już stosowanej terapii poprawiają rokowanie pacjentów. Jeśli chodzi o leczenie niewydolności serca, to będziemy dążyć do stosowania leków z czterech podstawowych grup: inhibitor konwertazy lub sakubitryl/walsartan, beta-bloker, antagonista mineralokortykoidów oraz flozyny. Problemem w Polsce jest to, że aż dwa z tych leków: sakubitryl/walsartan oraz flozyny nie są refundowane. To duży problem dla naszych pacjentów.

A jednocześnie flozyny to ? jak Pani Profesor wspominała ? jedne z najciekawszych grup leków: zarówno diabetologicznych, jak i kardiologicznych oraz nefrologicznych.

Tak, to prawda. To leki wyjątkowe, ponieważ działają w tych trzech obszarach. Większość chorych z cukrzycą typu 2 ma również chorobę sercowo-naczyniową, dlatego możemy powiedzieć, że flozyny to leki kardiologiczne, które stosujemy (jak wiele innych leków kardiologicznych) u chorych z cukrzycą. Dodatkowo wpływają korzystnie na samą cukrzycę. Na pewno mają zastosowanie w cukrzycy, niezależnie od tego, czy pacjent ma niewydolność serca, czy nie. Jeśli ma chorobę sercowo-naczyniową i cukrzycę, to flozyny powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu. Teraz mamy też pewność, że nawet jeśli pacjent nie ma cukrzycy, a jedynie niewydolność serca, są to również leki dla niego.

Obecnie empagliflozyna i dapagliflozyna mają rejestrację, jeśli chodzi o leczenie samej niewydolności serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Czy są różnice między tymi lekami? Należałoby różnicować zalecanie pacjentom tych dwóch leków?

To pytanie o efekt klasy: czy wszystkie flozyny działają tak samo u każdego chorego. Opieramy się na wynikach badań, które są podstawą rejestracji. Generalnie zarówno empagliflozyna, jak i dapagliflozyna w podobny sposób wpływają na zmniejszenie ryzyka niewydolności serca, zaostrzeń w przebiegu NS, hospitalizacji. W nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie wyróżnia się żadnej z tych dwóch flozyn w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Będziemy niecierpliwie czekać na aktualizację wytycznych w kontekście wyników badania z empagliflozyną w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową i oczekiwanych wyników z dapagliflozyną w takiej samej grupie chorych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Ewa Straburzyńska-Migaj: Flozyny: leki diabetologiczne czy kardiologiczne? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas tegorocznego Kongresu ESC zostały ogłoszone oficjalnie pełne wytyczne dotyczące postępowania w niewydolności serca. Zapowiedzi zmian przedstawiono bardzo ogólnie już wcześniej podczas kongresu HFA w lipcu br., zwiększając nasze zainteresowanie. Ostatnie lata to wysyp publikacji dotyczących niewydolności serca, m.in. charakterystyki różnych klas oraz wyników badań nad nowymi terapiami. Cały czas toczą się kolejne badania, które na pewno zmienią dalej nasze postępowanie przedstawione w nowych wytycznych. Najważniejsze uaktualnienia obejmują: zmianę określenia ?niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową? na ?niewydolność serca z łagodnie zmniejszoną frakcją wyrzutową? (w związku z badaniami wskazującymi, że wyodrębniona w 2016 r. klasa HFmrEF to grupa chorych o charakterystyce zbliżonej bardziej do HFrEF niż HFpEF, w tym o podobnym wpływie leczenia na rokowanie), uproszczenie schematu leczenia HFrEF, dodanie algorytmu leczenia HFrEF w zależności od fenotypu, zmodyfikowanie klasyfikacji ostrej niewydolności serca, uaktualnienie terapii większości chorób towarzyszących nie-sercowo-naczyniowych, dodanie podrozdziału na temat zaawansowanej niewydolności serca.

Dużą nowością jest dodanie flozyn do podstawowych grup leków zalecanych HFrEF oraz odejście od sekwencyjnego schematu farmakoterapii. Pewne rozczarowanie dotyczy wytycznych leczenia HFpEF, w których nie uwzględniono znakomitego wyniku badania EMPE-ROR-Preserved (wyniki ogłoszono właśnie podczas Kongresu ESC). Flozyny, na razie empagliflozyna, wejdą za chwilę do praktyki klinicznej jako jedyna grupa leków istotnie wpływająca na rokowanie w tej grupie chorych.

PROF. DR HAB. N. MED. EWA STRABURZYŃSKA-MIGAJ
PRZEWODNICZĄCA SEKCJI NIEWYDOLNOŚCI SERCA (2015-2017) I KLINIKA I KATEDRA KARDIOLOGII UM W POZNANIU

Artykuł Prof. Ewa Straburzyńska-Migaj: W leczeniu niewydolności serca należy brać pod uwagę fenotyp pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Jakie jest dziś miejsce analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy? Te leki pojawiły się stosunkowo niedawno, wydaje się jednak, że ich stosowanie przesuwa się na wcześniejsze etapy leczenia?

Ta grupa leków okazała się znakomita w leczeniu cukrzycy, ponieważ jest właściwie pozbawiona wad i istotnych czynników niepożądanych, za to ich stosowanie przynosi szereg korzyści.

GLP-1 jest hormonem wydzielanym przez jelito cienkie, po spożyciu posiłku. Mózg i żołądek dostają sygnał, że coś zjedliśmy, trzustka dostaje sygnał, że musi wydzielić insulinę. Jednak wydzielanie insuliny regulowane przez GLP-1 jest ściśle glukozozależne, to znaczy: najpierw musi zacząć rosnąć glikemia, dopiero wtedy komórki beta trzustki reagują na GLP-1 i wydzielają insulinę. Kiedy glikemia spada, wraca do stanu międzyposiłkowego, to wtedy GLP-1 przestaje oddziaływać na komórki trzustki i insulina nie jest wydzielana. Tak więc te leki nie są w stanie wywołać hipoglikemii, ponieważ stymulują wydzielanie insuliny tylko wówczas, gdy stężenie cukru jest podwyższone. Już w pierwszych badaniach klinicznych analogów GLP-1 było widać, że siła ich działania jest taka jak insuliny, jednak w odróżnieniu od niej nie powodują niedocukrzeń, a w dodatku pacjenci mogą schudnąć. Wtedy zaczęto te leki rozwijać.

Pierwszy agonista receptora GLP-1 pojawił się w 2005 roku (eksenatyd), trzeba go było podawać dwa razy dziennie. Był jednak źle tolerowany przez pacjentów, często mieli nudności, wymioty. Następnie pojawił się liraglutyd, podawany raz dziennie. Kolejnym krokiem było wprowadzenie leku, który podawało się raz w tygodniu (dulaglutyd), a następnie pojawił się podobnie podawany semaglutyd. Jest on najnowszym preparatem z tej grupy, podaje się go raz w tygodniu. Semaglutyd bardzo szybko wyrównuje poziom glikemii, najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, w większym stopniu niż inne leki. Jest też w toku rejestracji do leczenia otyłości bez towarzyszącej cukrzycy.

Co ciekawe, początkowo ta grupa leków była otoczona podejrzliwością: badania na zwierzętach sugerowały, że mogą one zwiększać ryzyko raka rdzeniastego tarczycy z komórek C, raka trzustki, ostrego zapalenia trzustki, nasilać przewlekłe zapalenie trzustki: to wszystko nie potwierdziło się w kolejnych dużych badaniach. Przez moment podejrzewano, że semaglutyd może zwiększać ryzyko postępu retinopatii. Gdy jednak dokładnie przebadano pacjentów, okazało się, że faktycznie u nielicznych nastąpił postęp retinopatii, jednak powodem było to, że dzięki zastosowaniu tego leku bardzo szybko wyrównało się u nich stężenie cukru we krwi, a w przypadku osób, które mają zmiany na dnie oka, nie można go obniżać zbyt szybko.

Analogi GLP-1 nie tylko obniżają poziom glikemii, ale mają też działanie plejotropowe. Na czym ono polega?

Codziennie widzimy ich pozytywne wielokierunkowe działania u pacjentów: obniżają stężenie glukozy we krwi, a także masę ciała. Chorzy na cukrzycę, którzy je przyjmują, tracą apetyt. Jak na razie w Polsce są to leki refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 2, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (lub chorobą sercowo-naczyniową) i BMI powyżej 35. Niezwykle istotne jest to, że analogi GLP-1 zmniejszają też ryzyko sercowo-naczyniowe. Podobnie jak flozyny, choć w innym mechanizmie. Zmniejszają ryzyko zgonów kardiologicznych, działają antymiażdżycowo, a także korzystnie na nerki, hamując postęp przewlekłej choroby nerek.

Jakie jest ich miejsce w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Coraz większe, i gdyby nie bariera cenowa, to proponowalibyśmy te leki pacjentom bardzo szeroko i na bardzo wczesnym etapie rozwoju cukrzycy. Semaglutyd jest w trakcie rejestracji w leczeniu otyłości, która niemal zawsze wyprzedza cukrzycę typu 2, dlatego nie ma powodu, żeby stosować go na późnym etapie rozwoju cukrzycy. W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Okazało się jednak, że na stosowaniu tych leków zyskują także pacjenci, którzy nie mają chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie są one zalecane także dla chorych wysokiego ryzyka powikłań, warto jednak pamiętać, że każda osoba z cukrzycą jest osobą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

W drabinie terapeutycznej analogi GLP-1 przesuwają się coraz bliżej jej początku. W naszych zaleceniach mówimy, że osoby, które do tej pory nie były leczone farmakologicznie, a już mają chorobę układu krążenia (albo jej wysokie ryzyko), powinny od razu otrzymać metforminę oraz agonistę receptora GLP-1 albo inhibitor SGLT2. Czyli w przypadku tych chorych nowe leki powinno się podawać razem z metforminą, od początku leczenia. Gdy pacjent jest mocno otyły, preferujemy agonistę receptora GLP-1 ? wpływa on znacznie bardziej na redukcję masy ciała niż flozyny. Należy się spodziewać, że w przyszłości te leki znajdą się w zaleceniach na jeszcze wcześniejszym etapie: przed rozpoznaniem cukrzycy i będzie je można stosować już w otyłości, zanim pojawi się cukrzyca.

Jak na razie poleca się ich stosowanie, gdy metformina okazała się niewystarczająca lub równolegle z metforminą, jeśli pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową lub jej wysokie ryzyko. Kiedy jednak preferuje się analogi GLP-1, a kiedy flozyny?

Leki te różnią się sposobem podania, ponieważ flozyny są w tabletkach, a analogi GLP-1 w zastrzykach. Jeśli jednak zastrzyk podaje się raz w tygodniu (a tak jest w przypadku semaglutydu i dulaglutydu), to nie jest to uciążliwe, wielu pacjentów wręcz preferuje taką drogę podania. Ja sięgam po analogi GLP-1 w przypadku gdy cukrzycy typu 2 towarzyszy znaczna otyłość. Jeśli chory ma niewydolność serca, to częściej przepisuję flozyny, a gdy ma zaawansowaną niewydolność nerek, najbezpieczniej jest zalecać kanagliflozynę, którą można stosować nawet do momentu rozpoczęcia dializ lub przeszczepienia nerek. Jednak również analogi GLP-1 można stosować przy niewydolności nerek: mają rejestrację do stosowania przy filtracji kłębuszkowej na poziomie 15 (eGFR 15).

Dzięki stosowaniu analogów GLP-1 pacjenci chorzy na cukrzycę chudną, a przecież wcześniej wielu z nich stosowało różne diety, bez efektu. Czy fakt, że dzięki stosowaniu analogów GLP-1 tracą masę ciała, przyczynia się do ich większej motywacji, by zdrowiej się odżywiać, więcej się ruszać?

Oczywiście. Te leki powinny być stosowane równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym, czyli właściwym odżywianiem i aktywnością fizyczną. Wielu pacjentów próbowało się odchudzać wielokrotnie już wcześniej, a teraz faktycznie czują, że chudną. Niedawno przyszedł do mnie 29-letni pacjent, który w ciągu roku pandemii przytył 20 kg: pracuje w domu, mniej się rusza. Zaleciłem mu semaglutyd (bez refundacji, gdyż nie spełniał kryteriów) . W ciągu 2 miesięcy schudł 12 kg. Nie ma drugiego tak skutecznego leku, jeśli chodzi o utratę masy ciała. Oczywiście niektórzy pacjenci chudną bardziej, inni mniej, jednak generalnie redukują masę ciała (pod warunkiem że przez cały czas przyjmują lek). A jednocześnie obniża on im stężenie cukru we krwi, działa korzystnie na serce i nerki.

Wspomniał Pan, że analogi GLP-1 są refundowane tylko dla niewielkiej grupy pacjentów, z BMI powyżej 35. Warto jednak, by chorzy dostawali takie leczenie już na wcześniejszym etapie?

Tak, nie ma co czekać, aż będą mieli bardzo źle wyrównaną cukrzycę albo staną się bardzo otyli. Powinno się podawać je wcześniej. Jeśli chodzi o analogi GLP-1, to muszę powiedzieć, że zalecam je bardzo często, częściej jako leczenie nierefundowane. Jest wielu pacjentów, którym taka terapia może pomóc.

Nierzadko pacjenci sami pytają o takie leczenie, dowiadując się od innych chorych, że te leki pozwalają wyrównać stężenie cukru i schudnąć. Dobrze, że znalazły się w refundacji jeszcze przed pandemią COVID-19, przynajmniej dla tych najbardziej zagrożonych pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Nie ma co czekać z podawaniem analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich, w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa ? mówi prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie.

Panie Profesorze, jeszcze niedawno głównym celem leczenia cukrzycy było obniżenie stężenia cukru we krwi do prawidłowego poziomu. Czy dzisiaj ten cel zszedł na nieco dalszy plan?

Rzeczywiście przez wiele dekad podstawowym celem leczenia obu typów cukrzycy było obniżenie poziomu glikemii. Od kilku lat celem towarzyszącym stała się redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Mam na myśli głównie cukrzycę typu 2, gdyż ten typ cukrzycy powoduje szczególnie znaczące ryzyko sercowo-naczyniowe. Cukrzycy typu 2, oprócz hiperglikemii, towarzyszą przecież także inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takie jak zaburzenia lipidowe, otyłość, nadciśnienie tętnicze.

Po publikacji badań CVOT (cardiovascular outcome trials), w których punktami końcowymi były incydenty i zgony sercowo-naczyniowe, okazało się, że zastosowanie nowoczesnych leków może zmniejszyć liczbę incydentów sercowo-naczyniowych. Dzieje się tak nawet przy bardzo zbliżonym do terapii standardowej poziomie glikemii. Okazało się, że osiągnięcie celu terapeutycznego (wyrażonego stężeniem hemoglobiny glikowanej) za pomocą nowoczesnego leku przynosi lepszy efekt niż wtedy, gdy ten sam cel jest osiągnięty lekami starszego typu. Rokowanie sercowo-naczyniowe jest lepsze u pacjentów, którzy stosowali nowoczesne leki, np. z grupy flozyn czy agonistów receptora GLP1, niż leki starszego typu ? nawet jeśli ich poziom glikemii był podobny. Tak więc możemy powiedzieć, że od 2018 roku, kiedy to miała miejsce istotna modyfikacja zaleceń diabetologicznych europejskich i amerykańskich (rok później zmodyfikowano zalecenia polskie), w centrum uwagi w terapii cukrzycy typu 2 jest prewencja sercowo-naczyniowa. Oczywiście obniżenie glikemii jest jednym z istotnych elementów prewencji sercowo-naczyniowej, jednak podkreśla się, że nie jest bez znaczenia, jakimi narzędziami posługujemy się w osiąganiu tego celu. Ogromne znaczenie ma to, w jaki sposób osiągniemy wyrównanie glikemii.

Czy to oznacza, że nowoczesne leki (inhibitory SGLT2 i analogi GLP1) mają dodatkowe działanie, które powodują spadek ryzyka sercowo-naczyniowego?

Tak. Jeśli osiągniemy pewien poziom wyrównania metabolicznego za pomocą modelu terapeutycznego, w którego skład wchodzą inhibitory SGLT2 lub analogi GLP1, i porównamy z identycznym poziomem wyrównania metabolicznego przy użyciu terapii, które nie obejmują nowoczesnych leków, to w pierwszym przypadku rokowanie sercowo-naczyniowe będzie lepsze. To samo stężenie glukozy nie zawsze oznacza to samo ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak dużej grupy pacjentów z cukrzycą typu 2 dotyczy ryzyko i powikłania sercowo-naczyniowe?

Zdecydowana większość pacjentów z cukrzycą typu 2 ma już przebyty incydent sercowo-naczyniowy albo jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Niewielu jest chorych na cukrzycę typu 2, których możemy przypisać do grupy umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Prawdę mówiąc, jeśli miałbym pacjenta z rozpoznaną cukrzycą typu 2, który byłby relatywnie młody, nie miałby nadciśnienia, otyłości, zaburzeń lipidowych, to poważnie zastanawiałbym się, czy na pewno jest to pacjent z cukrzycą typu 2, a nie z innym typem cukrzycy, np. typu 1 o późnym, mało dynamicznym początku, bądź z cukrzycą monogenową. Pacjenci z cukrzycą typu 2 niestety z reguły mają bardzo wysokie lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.

Zmiana podejścia do celów leczenia cukrzycy właściwie rozpoczęła się od wyników badania EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną. Jaki jest mechanizm działania tego leku prowadzący do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego?

Można podać listę kilkudziesięciu potencjalnych mechanizmów działania empagliflozyny, jak również innych flozyn. To np. obniżenie glikemii, spadek ciśnienia tętniczego (głównie skurczowego), redukcja masy ciała, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, zmniejszenie procesów zapalnych, szereg efektów hemodynamicznych związanych z działaniem na serce (które jest mniej obciążone) i na naczynia krwionośne; także np. podwyższenie hematokrytu. Jeżeli mówimy o kilkudziesięciu mechanizmach, o których wspomina się w publikacjach, to musimy zadać sobie pytanie, czy na pewno jest jakiś jeden najważniejszy mechanizm, który możemy wskazać. Te leki mają wielokierunkowe działanie i zapewne dopiero suma wielu modyfikacji składa się na tak silny pozytywny efekt sercowo-naczyniowy. Warto zwrócić uwagę, że korzyści płynące z zastosowania flozyn są widoczne od ? mówiąc kolokwialnie ? pierwszego pudełka zastosowanej empagliflozyny. Pacjenci, którzy otrzymują empagliflozynę (bądź inne flozyny), zaczynają doświadczać korzyści płynących z tego leku i z innych flozyn natychmiast po wdrożeniu tego preparatu. Zmniejsza się ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego, ryzyko hospitalizacji, a przede wszystkim zgonu. Stosowanie tych leków wydłuża życie chorym na cukrzycę.

Jakie są obecnie wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn w leczeniu cukrzycy?

Flozyny, podobnie jak agoniści receptora GLP1, mają bardzo mocną pozycję w naszych zaleceniach. W centrum naszych zaleceń dotyczących cukrzycy typu 2 już od kilku lat jest prewencja sercowo-naczyniowa. Rekomendujemy te leki u pacjentów z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym już od początku terapii, w skojarzeniu z metforminą. Powinny być stosowane tak długo, dopóki są dobrze tolerowane lub nie istnieją do nich medyczne przeciwwskazania. Jeśli zaś pacjent miał już wcześniej rozpoznaną cukrzycę typu 2 i ma tzw. fenotypy choroby współistniejącej sercowo-naczyniowej, to należy jak najszybciej wdrożyć leczenie flozynami albo agonistami receptora GLP1.

To znaczy, że tak naprawdę należałoby stosować flozyny niemal od początku, zaraz po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 2, skoro niemal wszystkie osoby mają ryzyko sercowo-naczyniowe?

Większość pacjentów ma ryzyko sercowo-naczyniowe, dlatego te leki powinny być wdrażane od początku leczenia, razem z metforminą, w dużej grupie pacjentów z cukrzycą typu 2. Jest to dosyć nowoczesne podejście do tematu. Wydawało nam się, że ono łączy szereg punktów widzenia ? zarówno zapisy rejestracyjne cząsteczek, jak i dowody z badań klinicznych dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego.

Czy takie są również zalecenia Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Jeśli wczytać się w aneks do zaleceń z przełomu lat 2019/2020, to rzeczywiście jest tam zdanie, które rekomenduje inicjację terapii dwoma lekami u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak w zaleceniach PTD inicjowanie terapii od flozyn zostało mocno podkreślone.

Pewnym problemem jest jednak to, że w Polsce refundacja tych leków jest możliwa dopiero na znacznie późniejszym etapie?

Niestety to prawda. Uważam jednak, że każdy pacjent ? niezależnie od tego, czy kwalifikuje się do refundacji, czy nie ? jeśli ma medyczne wskazania do zastosowania flozyn, to powinien zostać poinformowany przez lekarza o możliwości takiego leczenia.

Czy jest już widoczny wpływ epidemii COVID-19 na diagnozowanie i leczenie cukrzycy? Pacjenci później trafiają do lekarza?

Wydaje mi się, że nie ma takiego obszaru medycyny, który wyszedłby zupełnie suchą stopą z pandemii COVID-19. Jeśli chodzi o liczbę wizyt u diabetologa u nas w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, to jest ona znacząca i myślę, że nie spadła w porównaniu z ubiegłym rokiem, choć znaczący odsetek to wizyty zdalne. Problemem jest jednak to, że zmniejszyła się liczba tzw. wizyt pierwszorazowych. Innymi słowy: mniej jest świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2, chorzy później do nas trafią, przez co od razu mogą mieć poważniejsze powikłania. Innym problemem jest np. zespół stopy cukrzycowej: niestety, widać niekorzystny efekt pandemii COVID-19: chorzy później się zgłaszają, leczenie zespołu stopy cukrzycowej stało się znacznie trudniejsze.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Małecki: Zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny są jedną z najbardziej obiecujących klas leków, które pojawiły się w ostatnim czasie. Efekty ich działania znacząco przerosły pierwotne oczekiwania. Wkrótce staną się zapewne kanonem w terapii cukrzycy u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i wysokim ryzykiem nerkowym  ? mówi prof. dr hab. med. Tomasz Stompór z Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych ? Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.

Flozyny stosują z powodzeniem diabetolodzy, a od niedawna kardiolodzy. Czy po latach podawania zmieni się stan wiedzy na temat substancji, które zrewolucjonizowały terapie chorych na cukrzycę? Co wiemy o nich na pewno, a co jeszcze jest przed nami?

Zmieni się w sposób znaczący. Flozyny powstały jako leki hipoglikemizujące, czyli wyrównujące metabolicznie cukrzycę, ale teraz coraz mniej mówi się o nich, że są to leki ?na cukrzycę?. Kardiolodzy wykorzystują je bardzo chętnie w leczeniu niewydolności serca oraz u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Co bardzo ważne, przeprowadzono badania, które wykazały zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego również u pacjentów bez cukrzycy. To oznacza ogromny przełom w kardiologii, bo są to pierwsze leki na cukrzycę, które są stosowane u pacjentów bez tego schorzenia (może za wyjątkiem ograniczonego zastosowania metforminy). W przypadku nefrologii widzimy ich znakomite efekty u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W tej grupie chorych także mamy do czynienia z wielkim przełomem, ponieważ te leki są równie, a nawet bardziej skuteczne u osób, które cukrzycy nie mają. Jest to efekt ewidentny, zarówno kardioprotekcyjny u pacjentów chorych na nerki i z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, jak i nefroprotekcyjny. To wiemy o tych lekach na pewno.

Natomiast nie wiemy, jak nisko można zejść, jeśli chodzi o filtrację kłębuszkową (GFR), żeby te leki nadal były skuteczne. Pierwotnie wydawało się, że ich skuteczność będzie wprost proporcjonalna do wartości GFR. Tymczasem okazuje się, że są równie, a może bardziej skuteczne u pacjentów, którzy mają filtrację pomiędzy 30 a 45 ml/ min. Ta skuteczność dotyczy zarówno nerek, jak i układu naczyniowo-sercowego. Tym, czego także nie wiemy, jest miejsce tych leków w terapii ? czy ciągle powinny być drugim wyborem po metforminie w cukrzycy, czy powinny się powoli przesuwać na pierwszą linię.

Mamy na rynku kilka flozyn. Czy można mówić o efekcie klasy?

Niemalże tak. Otarliśmy się o taki efekt klasy, dopóki nie pokazały się badania z ertugliflozyną, będącą w zasadzie jedynym preparatem stosowanym na dużą skalę, który z tego ogólnie pozytywnego trendu nieco się wyłamał. Te badania są mniej optymistyczne, nie wykazały bowiem jednoznacznych przewag zarówno w odniesieniu do nefro-, jak i kardioprotekcji. Ertugliflozyna okazała się lekiem nieco odbiegającym od ogólnej zasady dotyczącej flozyn.

Mechanizm działania flozyn w nefroprotekcji nie jest do końca jasny. Z czego to wynika?

Z wielu efektów. Ten podstawowy to efekt hemodynamiczny, który leki te wywierają na mikrokrążenie nerkowe. W literaturze zostało to dobrze opisane jako aktywacja sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego. Jest to jeden z bardzo ważnych mechanizmów, który powoduje, że zmniejsza się napływ krwi do kłębuszka nerkowego, a zatem zmniejsza się ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i to jest mechanizm komplementarny do blokady osi renina ? angiotensyna ? aldosteron. Dodatkowo obserwujemy mechanizm wzmożonej natriurezy oraz utraty kalorii, a także cały szereg mechanizmów na poziomie komórkowym. Okazało się na przykład, że flozyny chronią przed stresem oksydacyjnym. Uruchamiają aktywację pewnych genów, które indukują syntezę erytropoetyny. Poprawiają zarządzanie energią w komórkach oraz indukują proces autofagii. Autofagia to zdolność komórek do samonaprawy ? eliminacji (czy ściślej ? strawienia za pomocą lizosomów) uszkodzonych organelli. Komórka, w której proces ten jest upośledzony, ginie. Szczególnie ważne jest usuwanie uszkodzonych mitochondriów (mitofagia) ? uszkodzone mitochondria uwalniają wolne rodniki i przyczyniają się do zabójczego stresu oksydacyjnego. Komórki pod wpływem flozyn potrafią usprawnić autofagię, dzięki czemu ?odzyskują młodość? i spełniają swoje właściwe funkcje.

Lekarze w Polsce mają do dyspozycji jeden preparat zarejestrowany pod kątem neuroprotekcji ? kanagliflozynę. Jak sprawdza się w praktyce klinicznej?

Kanagliflozyna ma najniższy przedział GFR, przy którym ciągle można ją podawać. Jest znakomitym lekiem, który udowadnia swoją skuteczność w nefroprotekcji. Jest zresztą jedną z trzech flozyn, w przypadku których można powiedzieć o efekcie klasy. Kanagliflozyna, empagliflozyna i dapagliflozyna są lekami o bardzo zbliżonych efektach korzystnych. Kanagliflozyna jest pierwszą flozyną, którą poddano badaniu przy niskich wartościach filtracji kłębuszkowej. Było to pierwsze, przełomowe dla nefrodiabetologii, badanie CREDENCE. Podobne korzyści odnotowano również w badaniach z dwoma pozostałymi flozynami. W przypadku tych leków wiedza o nich rozwija się tak dynamicznie, że zmiany w dokumentach rejestracyjnych za nią nie nadążają.

Długotrwałe stosowanie flozyn działa nefroprotekcyjnie, jednak przy ciężkiej niewydolności nerek należy je stosować ostrożnie. Dlaczego?

Uznawano dotąd, że aby te leki działały, powinien być zdrowy miąższ nerkowy. Natomiast nie wydaje się, że powikłania lub zdarzenia niepożądane były wprost proporcjonalne do stopnia utraty filtracji kłębuszkowej. Podstawową przesłanką, żeby ich nie stosować, było założenie, że jeżeli działają głównie poprzez miąższ nerkowy, w ciężkiej niewydolności nerek brak docelowych struktur dla ich działania, a więc dostatecznej liczby czynnych nefronów.

Reasumując, jak Pan ocenia stosowanie flozyn w terapii pacjentów?

Wydaje się, że flozyny są jedną z najbardziej obiecujących klas leków, które pojawiły się w ostatnim czasie. Efekty ich działania znacząco przerosły pierwotne oczekiwania. Okazało się, że pełnią wiele funkcji i dają pacjentom dużo korzyści. Flozyny wkrótce staną się zapewne kanonem w terapii cukrzycy u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i wysokim ryzykiem nerkowym. Kolejnym ważnym elementem jest to, że są to leki, które zdecydowanie wkraczają w obszary medycyny niezwiązane wprost z cukrzycą, czyli niewydolność serca i przewlekłą chorobę nerek. Jest to bardzo szeroka i trudna dziś w pełni do przewidzenia perspektywa.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Tomasz Stompór: Flozyny ? co o nich wiemy, a co jeszcze przed nami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.