Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Miszczykiem, kierownikiem Zakładu Radioterapii w Centrum Onkologii ? Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Kilka tygodni temu Polskę obiegła informacja, że w Instytucie Onkologii w Gliwicach prowadzone są nowatorskie badania nad wykorzystaniem nowoczesnego aparatu CyberKnife do leczenia drżennej postaci choroby Parkinsona. Czym jest nóż cybernetyczny?

To aparat do precyzyjnego napromieniowania nowotworów; mały przyspieszacz liniowy generujący wiązkę fotonów o energii 6 MV umieszczony na ramieniu robota. Podczas napromieniowania kilkaset wiązek, pod różnymi kątami, trafia do obszaru zmienionego chorobowo.

Na ile leczenie chorych tą metodą jest skuteczne?

To, że radiochirurgia w przebiegu choroby Parkinsona jest skuteczna, nie ulega wątpliwości, ponieważ tego typu metoda stosowana jest od dawna. Pierwszy aparat dedykowany radiochirurgii ? GammaKnife, powstał w latach 50. Na takim aparacie wykazano skuteczność działania promieniowania jonizującego w chorobie Parkinsona. W Polsce funkcjonują dwa takie urządzenia. Elementem nowatorskim zastosowanym w CyberKnife jest układ techniczny. Nóż cybernetyczny ma bowiem możliwość dokładnej weryfikacji obszaru napromienianego w trakcie leczenia. Leczenie GammaKnife wiąże się z niedogodnościami, wkręcaniem śrub w głowę pacjenta, co znacznie zmniejsza komfort chorego.

Jacy pacjenci są poddawani leczeniu nożem cybernetycznym?

Aparat jest stosowany głównie w onkologii, zarówno w przypadku nowotworów łagodnych (najczęściej: oponiaki mózgowia, nerwiaki nerwu słuchowego i innych nerwów czaszkowych), jak i złośliwych. Coraz więcej jest radiochirurgii pozaczaszkowych ? obecnie około 50 proc. Znaczna ich część to chorzy na raka stercza. Kolejną dużą grupą są pacjenci z przerzutami wewnątrzczaszkowymi w mózgowiu. Jeśli chodzi o choroby nienowotworowe, radiochirurgię stosujemy w drżennej postaci choroby Parkinsona i nerwobólu nerwu trójdzielnego.

Dlaczego ta metoda leczenia jest tak ważna w przypadku chorych na Parkinsona?

Efektem leczenia jest zmniejszenie drżeń i zmniejszenie dawek stosowanych leków.

Czy CyberKnife stanowi alternatywę dla leczenia farmakologicznego?

Jak wiadomo, farmakologia w tym przypadku jest podstawą. Chorzy na Parkinsona mają niedobór dopaminy, a lekiem bazowym i najskuteczniejszym, regulującym poziom dopaminy jest lewodopa, czyli aminokwas, z którego organizm wytwarza dopaminę.

Jakie jest podłoże choroby Parkinsona?

Tego nie wiemy i nic nie wskazuje na to, byśmy w najbliższym czasie znaleźli odpowiedź na to pytanie. Wiemy natomiast, co jest przyczyną wtórną ? niedobór aminokwasu. Możemy jedynie leczyć chorego wyrównując ten poziom. Inną kwestią jest trudność w doborze leków ? u niektórych pacjentów źle się wchłania. Duży wpływ ma na to rodzaj przyjmowanego pożywienia oraz nastrój człowieka. W praktyce, nie ma chorych z Parkinsonem, którzy funkcjonują idealnie.

To znaczy?

Znacznie lepiej znoszą chorobę osoby wrażliwe na dopaminę, jeśli mają problemy z jej przyswajaniem, podstawą leczenia są działania neurochirurgiczne (DBS), polegające na implantacji urządzenia zwanego rozrusznikiem mózgu, niewielkiej skrzyneczki, która wysyła impulsy elektryczne do określonej części mózgu. Problem w tym, że istnieje grupa chorych, u których nie można wykonać operacji.

Dlaczego?

Ze względu na kwestie ogólnomedyczne. Jest to zabieg operacyjny, co jest kłopotliwe w przypadku osób starszych. Drugim problemem jest często brak ich zgody na implantację. Są też spore ograniczenia związane z refundacją zabiegu.

Choroba Parkinsona najczęściej utożsamiana jest z przypadłością osób starszych. Słusznie?

Wbrew powszechnej opinii, wcale nie dotyczy głównie osób starszych. Praktycznie osoby od 30. roku życia na nią zapadają, a po czterdziestce objawy zaczynają się nasilać. Kojarzymy te chorobę z osobami starszymi, bo żyje się z nią bardzo długo. Ale nie jest to typowa choroba wieku starszego. Często ją mylimy z innymi chorobami neurologicznymi objawiającymi się drżeniem. Ale mało kto wie, że nie każde drżenie oznacza chorobę Parkinsona.

Innymi objawami choroby są: zwiększone napięcie mięśniowe, skurcze. Dodatkowo występują bóle, brak apetytu, bezsenność, kiepska kondycja psychiczna.

To choroba genetyczna?

Nie ma przesłanek dowodzących tej tezy. Żaden z pacjentów, z którymi rozmawiałem nie miał w rodzinie chorych na chorobę Parkinsona. Zdarza się, że w rodzinie pacjenta trafi się chory na Parkinsona, ale w żaden sposób nie uprawnia to stwierdzenia, że jest to choroba genetyczna. W większości przypadków występuje bez znanej przyczyny. Naukowcy nie dowiedli, co jest przyczyną zaburzenia wydzielania dopaminy, która inicjuje tę choroby.

Jakie wiąże pan nadzieje z nowatorską metodą leczenia chorych na Parkinsona?

Jestem umiarkowanym optymistą. Nie spodziewam się po prowadzonym przez nas pilotażowym programie obłędnych wyników, nie sprawimy bowiem, że chorzy na nieuleczalną chorobę, jaką jest Parkinson, nagle wyzdrowieją. To nierealne. Natomiast możemy poprawić komfort ich życia.

Jak długo trwa napromienianie nożem cybernetycznym?

Zabieg zamyka się w 40-60 minutach. Wszystko zależy od dawki. To jeden strzał dużej dawki na małą objętość. Leczenie jest bezbolesne.

Jest jednorazowe?

Tak. Nie powtarzamy napromieniowania, bo spowodowałoby ono martwicę mózgu w tym miejscu i doprowadzilibyśmy do eskalacji objawów ubocznych. Pamiętajmy jednak, że choroba pojawia się z reguły najpierw po jednej stronie ciała, później ? po drugiej. Zatem, nawet jeśli ? po napromienieniu pacjent odczuje poprawę jednostronnie, a choroba wystąpi na przeciwległej stronie, to wtedy dodatkowo naprommieniać można drugą stronę.

Jak wygląda przygotowanie do leczenia?

Jest skomplikowane. Musimy wykonać szereg badań ? w tym wiele sekwencji rezonansu magnetycznego. Podstawowym badaniem jest jednak tomografia, która odwzorowuje warunki przestrzenne. Musimy okonturować struktury mózgowia, zdefiniować obszar zainteresowania. To bardzo trudne. Rzecz jasna, cała ?procedura? odbywa się z pomocą neurologa, neurochirurga, nieuroradiologa, neurologopedy i nieropsychologa, którzy badają wcześniej pacjentów.

Kiedy następuje poprawa i czy jest stała?

Pierwsze efekty poprawy z reguły są widoczne już po trzech miesiącach. U większości badanych przez nas pacjentów po napromienieniu dochodzi do pozytywnych zmian w postaci zmniejszenia drżeń. To z kolei pozwala na zmniejszenie dawki leków. Co istotne, w grupie badanych przez nas chorych u nikogo nie wystąpiły efekty uboczne.
W jednym przypadku, pacjent, który miał wcześniej problemy z przełykaniem pokarmów, pozbył się przykrej dolegliwości. Spektakularnym przykładem jest też mężczyzna, który po leczeniu za pomocą CyberKnife, wrócił do normalnej pracy zawodowej, której wcześniej, na skutek choroby, nie mógł wykonywać.

CyberKnife stosowany jest jedynie w Gliwicach. A jak to wygląda na świecie?

Z tego, co wiem, łącznie, w ramach badań klinicznych, używają go tylko dwa ośrodki, instytut w Gliwicach oraz klinika w Mediolanie.

W jaki sposób chorzy mogą wziąć udział w programie pilotażowym?

Na stronie instytutu jest zakładka z informacją o kryteriach udziału w programie. Udział w nim jest bezpłatny. Ogólne założenia to: rozpoznanie idiopatyczne choroby Parkinsona, wyczerpanie możliwości optymalizacji farmakoterapii, niemożność zastosowania terapii DPS, przebieg choroby dłuższy niż pięć lat. Czynnikami dyskwalifikującymi jest m.in. wiek poniżej 18. roku życia, psychozy, poważne choroby współistniejące, bo trudno jest poddać pacjenta, który np. dusi się, ma klaustrofobię, godzinnemu napromienianiu.

To nadzieja dla wielu chorych.

Jak długo oczekuje się na zakwalifikowanie do programu?

Obecnie dziewięciu chorych czeka w kolejce, a pacjentów napromieniamy trójkami (przy użyciu takiej samej dawki). Następnie muszą upłynąć trzy miesiące do rozpoczęcia napromieniania kolejnych, z użyciem wyższej dawki. Lada moment rozpoczniemy rekrutację trzeciej trójki, zatem należy nastawić się na maksymalnie dziewięciomiesięczny okres oczekiwania.

Czy leczenie CyberKnife się upowszechni?

Myślę, że po zakończeniu naszego pilotażowego programu, radiochirurgię chorych na chorobę Parkinsona za pomocą CyberKnife, który powstał 15 lat temu, będzie można stosować jako badanie rutynowe.

To będzie przełom w leczeniu chorych na Parkinsona?

Byłbym ostrożny z formułowaniem takiego stwierdzenia. Można domniemywać, że zmniejszenie dawkowania leków, zwiększenie komfortu życia może wpłynąć pozytywnie na długość życia. To wstęp do pogłębionych badań i rozwoju medycyny oraz technologii w tym zakresie.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Leczenie drżennej postaci choroby Parkinsona pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. Pawłem Kukołowiczem, kierownikiem Zakładu Fizyki Medycznej w Centrum Onkologii ? Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa
Fizyki Medycznej.

Rozporządzenie z 2006 roku nakłada na ośrodki tradycyjnej radioterapii obowiązek posiadania dwóch megawoltowych aparatów terapeutycznych w celu zabezpieczenia ciągłości terapii na wypadek awarii jednego z urządzeń. Czy jest to faktycznie niezbędne w przypadku nowoczesnych urządzeń, takich jak CyberKnife?

Tego typu wymaganie zostało wprowadzone wiele lat temu. Intencją tego zapisu było zapewnienie ciągłości leczenia z użyciem przyspieszaczy liniowych. Warto zauważyć, że wtedy w polskich ośrodkach stosowane były produkowane w Polsce aparaty Neptun, które były dość awaryjne. Po roku 2000, a w szczególności po uchwaleniu w 2005 roku ustawy zatytułowanej ?Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych?, w zakładach radioterapii powoli wymieniano stare, wyeksploatowane przyspieszacze na nowoczesne urządzenia, znacznie mniej awaryjne. To jest pierwsza przesłanka, która może wskazywać na możliwość złagodzenia tych zapisów. Osobiście uważam jednak, że zapis ten powinien pozostać. Najlepiej byłoby, gdyby w każdym ośrodku radioterapii były dwa identyczne pod względem dozymetrycznym urządzenia. Druga przesłanka odnosi się do wprowadzenia do użytkowania nowych urządzeń, które znajdują zastosowanie w leczeniu ograniczonej grupy pacjentów. Mam tutaj na myśli urządzenia CyberKnife i GammaKnife. W odniesieniu do tych urządzeń zapis o posiadaniu dwóch urządzeń wydaje się nadmiernie restrykcyjne. Nigdzie na świecie takiego wymagania nie ma, bo wszyscy zdajemy sobie sprawę, że jest to ekonomicznie niezasadne. Gdybym mógł decydować o takich przepisach to sugerowałbym, aby do urządzenia typu CyberKnife i GammaKnife tego typu wymagań nie stawiać.

Czy w jakimś ośrodku w Polsce są dwa urządzenia tego typu?

Nie, nie znam takiego ośrodka. Jest bardzo mało ośrodków na świecie, które mają dwa takie urządzenia. Jeszcze raz pragnę podkreślić, że dla CyberKnife i GammaKnife nie widzę powodu, dla którego należałoby wymagać posiadania dwóch takich urządzeń.

Czy są jakieś doniesienia ze świata, że tego typu urządzenia są awaryjne?

Każde urządzenie może ulec uszkodzeniu. W przypadku tego typu urządzeń raczej należałoby wymagać zawarcia odpowiedniej umowy z producentem czy dostawcą serwisu, aby był określony czas na wykonanie skutecznej naprawy. Być może taki zapis prawny powinien się gdzieś znaleźć.

Oczywiście w wyjątkowych sytuacjach może się zdarzyć, że usunięcie określonego uszkodzenia wymagać będzie dłuższego czasu niż deklarowany. W takim przypadku jednostka realizująca leczenie musi zapewnić przeniesienie pacjenta do miejsca, gdzie możliwe jest zakończenie napromieniania.

Warto podkreślić, że leczenie konwencjonalne trwające kilka tygodni, które jest stosowane dla ogromnej większości pacjentów, jest znacznie bardziej narażone na konsekwencje uszkodzeń niż leczenie z użyciem CyberKnife i GammaKnife. W przypadku CyberKnife i GammaKnife są to często pojedyncze seanse terapeutyczne.

Oczywiście również w tym przypadku może się zdarzyć, że urządzenie się zepsuje. Wtedy jesteśmy zobowiązani do podjęcia szczególnych kroków.

Precyzyjna radioterapia

Nóż cybernetyczny to nowoczesne, w pełni zautomatyzowane urządzenie do radiochirurgii (radioterapii stereotaktycznej) ? nieinwazyjnego usuwania guzów nowotworowych. Nie wymaga użycia skalpela, znieczulenia czy uśpienia. Zabieg polega na napromienianiu guza wiązkami promieniowania X o wysokiej energii wysyłanych z różnych kierunków tak, by zdrowe tkanki w sąsiedztwie guza zaabsorbowały jak najmniejszą dawkę energii jonizującej.

Nóż cybernetyczny to jedyna technologia radiochirurgii, która umożliwia śledzenie poruszeń guza i automatyczną zmianę kierunku wiązki promieniowania. Kierowane jest ono dokładnie do guza, zaś dawka docierająca do zdrowych tkanek jest znacznie mniejsza niż w przypadku konwencjonalnej radioterapii.

W porównaniu do alternatywnych metod leczenia, które mogą trwać nawet 8-9 tygodni lub obejmować 40-45 sesji radioterapii, leczenie systemem nóż cybernetyczny może być zrealizowane w ciągu 1-5 sesji, których każda zajmuje zwykle od 45 minut do 2 godzin ? w zależności od pacjenta. Nóż cybernetyczny leczy większą dawką przypadającą na frakcję, co jest możliwe dzięki wysokiej dokładności. W odróżnieniu od radioterapii konwencjonalnej nóż cybernetyczny pozwala na napromienianie więcej niż jednej zmiany nowotworowej w ramach tego samego leczenia. (red.)

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Czas na zmianę przepisów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.