Trzy niezwykle wartościowe wykłady zostały wygłoszone podczas sesji autorskiej prof. Grażyny Rydzewskiej-Wyszkowskiej, wiceprezeski Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w czasie I konferencji „Medycyna z Diamentami” 5 listopada w hotelu Polonia Palace.

Wykład #1: Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – jak ważne jest niewidoczne dla oczu, prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska

Ta złożona przewlekła zapalna choroba jelita grubego, o nie do końca poznanej etiologii, została opisana stosunkowo niedawno, bo w 1982 roku (ale zapalenie kolagenowe, jako jeden z trzech typów tego schorzenia, poza zapaleniem limfocytowym i niezdeterminowanym, po raz pierwszy opisano w 1976 roku), podczas gdy np. pierwszy opis nieswoistego zapalenia jelit pochodzi z 1895 roku, a opis choroby Leśniowskiego-Crohna z 1904 roku. Niełatwo ją zdiagnozować, właśnie ze względu na mikroskopowe zmiany. I może być tak, że kolonoskopia wyjdzie prawidłowa, co nie wyklucza MNZJ. Dlatego tak ważna jest ocena histopatologiczna.

Głównym objawem tej choroby jest przewlekła wodnista biegunka, bez śladów krwi, połączona z nietrzymaniem stolca, do czego dochodzi nawet nocą – takie objawy ma ok. 35,5 proc. chorych. Natomiast inne objawy, charakterystyczne dla innego rodzaju zapaleń jelit, mogą występować dużo łagodniej i nie są dominujące.

Ponieważ etiologia schorzenia nie została do końca określona, o przyczynach i czynnikach ryzyka wiadomo niewiele. Mogą to być czynniki środowiskowe, genetyczne, niektóre dodatki do żywności czy produktów kosmetycznych, (np. karagen, emulgatory, mikroplastik, pochodne tytanu). Na zachorowanie bardziej naraz one są osoby starsze, trzy razy częściej chorują kobiety (ale najmłodszy pacjent w Polsce miał 17 lat i to osoba połci męskiej), częściej osoby nadużywające niektórych leków, np. niesterydowych leków przeciwzapalnych.

Z MNZJ mogą współistnieć inne choroby autoimmunologiczne, nie tylko jelit, np. celiakia, łuszczyca, cukrzyca, choroba Hashimoto, RSZ, ZZSK.

Leczenie opiera się na budezonidzie, budezonid MMX można stosować również w leczeniu podtrzymującym remisję.

Ponieważ częstość występowania MNZJ się zwiększa, konieczna jest szersza edukacja lekarzy na ten temat, prowadzenie rejestru chorych i określenie ośrodków, ukierunkowanych na opiekę nad takimi pacjentami.

Wykład #2: Żywność funkcjonalna jako jedna z możliwości wsparcia leczenia chorób zapalnych jelit, dr n. med. Martyna Więcek

Jest wiele możliwości wspierania terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit, jednak nie w pełni je wykorzystujemy. Jedną z nich jest stosowanie kwasu masłowego, którego właściwości zostały już dobrze poznane. Wiadomo, że zmniejsza on stan zapalny w jelicie, zwiększa wydzielanie leptyny, hormonu, który odgrywa ważną rolę w kontrolowaniu masy ciała, korzystnie działa na działalność wydzielniczą trzustki, reguluje gospodarkę węglowodanową.

Rozliczne badania pokazują, że jego rola nie ogranicza się tylko do chorób jelit, ale może okazać się korzystny w leczeniu wielu innych chorób, jak np. cukrzyca typu 2, alzheimer czy choroba Parkinsona, zakażenie bakterią Helicobacter pylori. Kwas masłowy, jako wynik fermentacji bakteryjnej, produkowany jest głównie w okrężnicy. Jeśli ta produkcja zostanie zahamowana, to należy rozpatrzeć suplementację. W suplementacji wykorzystuje się maślan sodu – sól sodową kwasu masłowego.

I tu uwaga: jedynie preparaty w postaci mikrootoczkowanej docierają do jelita grubego, tylko w takiej postaci wykazują działanie.

Wykład #3: Zarządzanie działaniami niepożądanymi u pacjentów przyjmujących analogi receptora GLP-1, dr hab. Alina Kuryłowicz

W wielu przypadkach schorzenia nie związane z układem pokarmowym mogą dawać objawy, charakterystyczne dla zaburzeń gastroenterologicznych. Dotyczy to m.in. zespołu metabolicznego, a w szczególności choroby otyłościowej, stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. U takich chorych często pojawia się dyspepsja czynnościowa czy refluks przełyku – GERD. Może dochodzić do sytuacji, kiedy leki stosowane w leczeniu tych schorzeń, nasilają objawy ze strony układu pokarmowego.

I tak np. objawy niepożądane mogą się nasilać po stosowaniu tak popularnych obecnie leków w terapii cukrzycy i choroby otyłościowej, jak tych należących do hormonów inkretynowych – GLP-1. Ich zadaniem jest stymulowanie wydzielanie insuliny, ograniczenie uwalniania glukagonu, zmniejszenie stopnia insulinooporności, stymulowanie perystaltyki, przyspieszenie opróżniania żołądka, hamowanie ośrodka głodu.

Rolą lekarza w takich sytuacjach jest odpowiednie zarządzanie objawami ubocznymi. Tak, aby nie pozbawiać pacjenta możliwości korzystania ze skutecznej terapii lekami inkretynowymi, a jednocześnie uwolnić go od zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego.

Skutecznym i bezpiecznym lekiem może być zastosowanie itoprydu – to lek z grupy prokinetyków, zapewniający odpowiednią perystaltykę, sprawdzający się w chorobie refluksowej przełyku, można go stosować również u chorych po operacjach bariatrycznych.

Zapraszamy do obejrzenia zdjęć z sesji autorskiej prof. Grażyny Rydzewskiej-Wyszkowskiej!

Artykuł Sesja autorska prof. Grażyny Rydzewskiej-Wyszkowskiej podczas I konferencji „Medycyna z Diamentami” (FOTO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedożywienie wśród pacjentów z rakiem żołądka jest szczególnie powszechne – dotyka nawet 60 proc. z nich. Może występować zarówno przed, jak i po operacji z powodu takich czynników jak kacheksja nowotworowa czy zmiany anatomiczne. Najpoważniejsze wyzwanie żywieniowe stanowi gastrektomia całkowita (TG).

• Rak żołądka pozostaje znaczącym globalnym obciążeniem, zajmując 5. miejsce pod względem częstości występowania i 4. pod względem śmiertelności na świecie.
• Częstość występowania niedożywienia u pacjentów z rakiem żołądka i przełyku może wynosić nawet 60 proc.
• Wyniszczenie ma szczególnie głęboki wpływ na pacjentów onkologicznych, stanowiąc ponad 20 proc. zgonów związanych z rakiem.
• U pacjentów z rakiem przewodu pokarmowego 56,2 proc. miało utratę masy ciała większą niż 5 proc., a 31,9 proc. – większą niż 10 proc.
• Utrata mięśni szkieletowych, czyli sarkopenia, jest kluczową cechą niedożywienia, która prowadzi do złych wyników i upośledzonej jakości życia pacjentów onkologicznych.

Niedożywienie to szerokie pojęcie definiowane jako stan wynikający z braku składników odżywczych, który prowadzi do zmiany składu ciała i pogorszenia funkcji fizycznych oraz psychicznych. Według Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN) niedożywienie można zdiagnozować na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI) niższego niż 18,5 kg/m2 oraz niezamierzonej utraty wagi o 10 lub 5 proc. w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Wśród pacjentów niedożywionych szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z rakiem żołądka, którzy są narażeni na powikłania, większą toksyczność chemioterapii, obniżoną jakość życia i niekorzystne prognozy przeżycia.

Pacjentom, którzy nie są w stanie utrzymać więcej niż 50 proc. zalecanego dziennego spożycia przez ponad 7 dni, zaleca się wsparcie żywieniowe. Do powszechnych metod wsparcia żywieniowego należą: doustne suplementy diety (ONS), żywienie dojelitowe (EN) lub żywienie pozajelitowe (PN) – w zależności od stanu pacjenta. Wpływ okołooperacyjnego wsparcia żywieniowego nie jest jasny, pozostaje jeszcze kwestią badań.

Badanie i ocena stanu odżywienia

Wczesna identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka umożliwi lekarzom opracowanie odpowiedniego planu wsparcia żywieniowego. ESPEN zaleca rutynową ocenę spożycia składników odżywczych, kontrolę masy ciała i pomiar BMI (jeśli to konieczne, można ocenić również poziom masy mięśniowej oraz sprawności fizycznej).

Z ważnym zastrzeżeniem: podczas gdy BMI i utrata masy ciała stanowią szybkie i proste narzędzie wstępnego badania przesiewowego, to mają swoje ograniczenia: wskaźnik BMI nie rozróżnia masy tłuszczowej i beztłuszczowej w składzie ciała, co może być mylące dla pacjentów z rakiem żołądka, u których często występuje otyłość wraz z sarkopenią.

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) zaleca następujące narzędzia do badania przesiewowego ryzyka żywieniowego:
• Badanie przesiewowe ryzyka żywieniowego 2002 (NRS 2002)
• Uniwersalne narzędzie przesiewowe niedożywienia (MUST)
• Narzędzie przesiewowe niedożywienia (MST)
• Krótki kwestionariusz oceny żywieniowej (SNAQ)

Historycznie kluczowym biomarkerem do oceny stanu odżywienia była albumina, jednak ze względu na długi okres półtrwania i brak swoistości jej użyteczność była poddawana wnikliwej analizie. Z kolei prealbumina jest preferowana ze względu na krótszy okres półtrwania i zdolność do dokładnego odzwierciedlania stanu odżywienia.

Wsparcie żywieniowe pacjentów z rakiem żołądka

Zarządzanie odżywianiem u pacjentów onkologicznych może być trudne, szczególnie jeśli są w stanie wyniszczenia. Wymaga to multidyscyplinarnego podejścia i kompleksowej oceny stanu zdrowia chorego. Wsparcie żywieniowe jest zapewniane poprzez poradnictwo dietetyczne, leki, żywienie dojelitowe, doustne suplementy lub żywienie pozajelitowe w zależności od stanu pacjenta.

Ważne jest zatem zapewnienie odpowiedniego okołooperacyjnego wsparcia żywieniowego, specjalnie dostosowanego do osób zakwalifikowanych jako niedożywione, aby uniknąć powikłań, poprawić jakość życia pacjentów i potencjalnie wydłużyć przeżycie.

Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11216795/

Artykuł Niedożywienie i wsparcie żywieniowe u chorych na raka żołądka po gastrektomii (Annals of Gastroenterological Surgery) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O nowym czynniku ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 Ewa Podsiadły-Natorska rozmawia z dr hab. n. med. Aliną Kuryłowicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Szpitala im. W. Orłowskiego, prof. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jaki jest związek pomiędzy stłuszczeniową chorobą wątroby (MASLD) a wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2?

Badania obserwacyjne udowodniły, że u chorych na cukrzycę, którzy mają stłuszczenie wątroby, występuje większe ryzyko zawału serca, udaru albo zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaczęto się więc zastanawiać, dlaczego stłuszczenie wątroby u pacjentów z cukrzycą może predysponować np. do wyższych wartości ciśnienia tętniczego, gorszego profilu lipidowego, a przez to do szybszego rozwoju miażdżycy czy do nasilenia stanu zapalnego, co z kolei sprzyja rozwojowi niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Okazało się, że jest to „cykl przyczynowo-skutkowy”. Generalnie wszystkie te mechanizmy sprawiają, że chory z cukrzycą i stłuszczeniem wątroby jest pacjentem znacznie gorzej rokującym.

Według badań u osób chorych na cukrzycę typu 2 częstość występowania stłuszczeniowej choroby wątroby wynosi aż 70 proc.

Z jednej strony cukrzycy towarzyszy uogólniony stan zapalny; czynniki zapalne (cytokiny) produkowane najczęściej w tkance tłuszczowej docierają wraz z krwią do wątroby i uruchamiają tam mechanizmy sprzyjające stłuszczeniu. Z drugiej strony stłuszczona wątroba ma mniejszą wrażliwość na insulinę, czyli staje się insulinooporna. A insulinooporność to jeden z podstawowych czynników sprzyjających rozwojowi cukrzycy typu 2. W stłuszczonej wątrobie może się rozwinąć stan zapalny, a wydzielane do krwi cytokiny mogą uszkadzać wyspy trzustkowe i powodować zaburzenia wydzielania insuliny. Może być więc tak, że to stłuszczenie wątroby predysponuje do rozwoju cukrzycy. Osoby z MASLD bardzo często mają nieprawidłową glikemię na czczo, czyli stan przedcukrzycowy – u tych osób w nocy insulina nie jest w stanie zahamować produkcji glukozy w wątrobie. Jest to układ naczyń połączonych, które – jeżeli rozkwitną równocześnie – tworzą złowieszczy duet ze złym rokowaniem.

Mamy już problem cywilizacyjny?

Na pewno. Biorąc pod uwagę, jak znaczący odsetek chorych z cukrzycą ma otyłość, a 80 proc. chorych z otyłością cierpi na stłuszczenie wątroby, to możemy założyć, że 4 na 5 pacjentów z cukrzycą ma MASLD.

Jaki jest proponowany algorytm badań przesiewowych w kierunku chorób wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2? Jak często wykonywać te badania?

Tak naprawdę skrining w kierunku stłuszczeniowej choroby wątroby należy proponować pacjentowi już w momencie rozpoznania u niego cukrzycy typu 2, bo jeżeli pada hasło „cukrzyca”, to my, lekarze automatycznie sprawdzamy u niego czynność nerek, wiemy też, że takiego chorego trzeba wysłać do okulisty, myślimy ponadto o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Pacjent powinien mieć od razu wykonane USG jamy brzusznej, które jest pierwszym badaniem w stłuszczenia wątroby; powinien mieć przy tym oznaczoną aktywność enzymów wątrobowych (transaminaz – ALT i AST oraz najczęściej też GGTP). Do tego powinno się zrobić morfologię. Wówczas możemy skorzystać z narzędzia, jakim jest kalkulator FIB-4, który oblicza ryzyko zwłóknienia wątroby w MASLD. Główny problem ze stłuszczeniową chorobą wątroby jest bowiem taki, że zwiększa ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych, a przy tym choroba sama w sobie może przyśpieszać proces zwłóknienia wątroby. Musimy więc sprawdzić, na jakim etapie stłuszczenia jest pacjent – czy jest to stłuszczenie jeszcze odwracalne? A może jest to już zaawansowana faza, blisko marskości, kiedy rokowanie jest dużo, dużo gorsze? Dlatego ze skriningiem w kierunku stłuszczeniowej choroby wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2 nie wolno czekać, zwłaszcza że wystąpienie MASLD będzie nas naprowadzało np. na dobór odpowiednich leków diabetologicznych.

A jeśli początkowe badania nie wykażą jeszcze stłuszczenia wątroby?

To generalnie pacjent z cukrzycą raz do roku musi mieć wykonany tzw. przegląd człowieka. Wówczas, jeśli transaminazy będą podwyższone, powinno za tym pójść USG jamy brzusznej w celu wykluczenia lub potwierdzenia zmian w wątrobie.

Załóżmy więc, że mamy pacjenta z cukrzycą typu 2 oraz stłuszczeniową chorobą wątroby; jakie będzie zalecane u niego postępowanie behawioralne oraz farmakologiczne?

Jeżeli chodzi o postępowanie behawioralne, które jest niezmiernie ważne, kluczowe znaczenie ma odżywianie. I choć mówimy o stłuszczeniu, to przede wszystkim musimy mieć pod kontrolą cukier. U chorych, którzy nie mają cukrzycy, a mają stłuszczenie wątroby, to właśnie cukier jest podstawowym czynnikiem, który należy kontrolować; przeładowanie węglowodanami powoduje, że zostają one przerobione na materiał zapasowy, czyli na tłuszcze. Pacjenci, o których rozmawiamy, powinni stosować dietę opartą o niski indeks glikemiczny, to absolutna podstawa. Posiłki powinny być regularne, powinno się też unikać tłuszczów zwierzęcych. Godna polecenia jest więc dieta typu śródziemnomorskiego.
Natomiast jeżeli chodzi o farmakologię, to przez wiele lat nie mieliśmy skutecznych leków, które byłyby w stanie leczyć stłuszczeniową chorobę wątroby. Obecnie największe nadzieje u pacjentów z cukrzycą wiążemy z lekami inkretynowymi: analogami GLP-1 oraz tirzepatydem, czyli podwójnym agonistą receptora GLP-1 i GIP. Te cząsteczki powodują też redukcję masy ciała, która to powoduje… redukcję stłuszczenia wątroby. Największy problem mamy z pacjentami, którzy nie są otyli, a mają cukrzycę i stłuszczenie wątroby.

A metformina?

Metformina wciąż znajduje swoje miejsce w terapii cukrzycy typu 2, nie jest jednak lekiem zarejestrowanym w leczeniu stłuszczeniowej choroby wątroby.
Dobrze jest natomiast pomyśleć o różnych lekach wspomagających i tutaj bardzo dobre efekty daje stosowanie kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Cząsteczkę tę kojarzymy przede wszystkim z profilaktyką kamicy żółciowej. Zalecamy ją rutynowo np. u chorych po operacjach bariatrycznych, ponieważ duża redukcja masy ciała powoduje zastój żółci, z czego mogą powstawać kamienie. Okazało się również – co jest najważniejsze z punktu widzenia tematu naszej rozmowy – że stosowanie kwasu ursodeoksycholowego powoduje obniżenie aktywności transaminaz wątrobowych.
Mamy badania, które wykazały, że u pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby, którzy stosowali kwas UDCA, poprawiła się wrażliwość na insulinę, kwas ursodeoksycholowy wspiera więc leczenie diabetologiczne. Dlatego różni eksperci (m.in. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Chorób Cywilizacyjnych czy Polska Grupa Ekspertów Niealkoholowej Choroby Stłuszczeniowej Wątroby) rekomendują podawanie kwasu UDCA w przebiegu MASLD.

Artykuł Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Markiem Hartlebem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Wydziału Nauk Medycznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Autoimmunologiczne choroby wątroby nie należą do schorzeń często występujących. Które z nich są najpowszechniejsze?

Aktualnie wyróżnia się cztery choroby autoimmunizacyjne dotyczące wątroby oraz przewodów żółciowych. Należą do nich autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH; autoimmmune hepatitis), pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC; primary biliary cholangitis), pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC; primary sclerosing cholangitis) oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od immunoglobuliny G4 (IgG4-SC; IgG4-dependent sclerosing cholangitis). Trzy ostatnie z wymienionych są chorobami cholestatycznymi dotyczącymi uszkodzenia małych lub dużych przewodów żółciowych. Poza tą klasyfikacją są choroby autoimmunizacyjne występujące po przeszczepieniach wątroby, które wynikają z niezgodności antygenowych między przeszczepionym narządem a biorcą.
Wątroba jest narządem o znacznej tolerancji immunologicznej, zatem w porównaniu do autoimmunizacyjnych chorób tarczycy czy schorzeń reumatologicznych choroby wątroby na tym podłożu są rzadkie. Ich częstość występowania ocenia się na poziomie około 1 na 100 tys. mieszkańców, z nieco częstszym występowaniem PBC. Podobnie jak w innych chorobach autoimmunizacyjnych o ich występowaniu decyduje kombinacja słabo rozpoznanych czynników środowiskowych i polimorfizmów genów odpowiedzialnych za odpowiedź immunologiczną na te czynniki. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą, w której atak immunologiczny w stosunku do hepatocytów jest wyrazistym objawem, a leki immunosupresyjne przynoszą zwykle spektakularną poprawę. Inaczej jest z chorobami cholestatycznymi, w których poza IgG4-SC leki immunosupresyjne nie mają zastosowania.

Jak rozpoznać tego typu choroby? Czy na przykład lekarze rodzinni potrafią je zdiagnozować?

Rozpoznanie chorób autoimmunizacyjnych może sprawiać wiele problemów, co wynika z faktu, iż poza typowymi przypadkami jest wiele postaci wymykających się opisom książkowym. Dobrym przykładem szerokiego spektrum klinicznego jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby, które może być chorobą bezobjawową, prezentować objawy nietypowe dla wątroby lub rozpoczynać się od bardzo wysokich aktywności enzymów wątrobowych, czym naśladuje ostre wirusowe lub polekowe zapalenie wątroby. Ponadto w chorobach autoimmunizacyjnych nie dysponujemy pojedynczymi testami diagnostycznymi decydującymi o rozpoznaniu lub wykluczeniu choroby. Przeciwnie, prawidłowe rozpoznanie często wymaga wykluczenia innych chorób wątroby o podobnej symptomatologii. Z kolei rozpoznanie PSC i IgG4-SC wymaga nie tylko wykonania cholangiografii rezonansu magnetycznego, ale też przeprowadzenia diagnostyki różnicowej wszystkich przyczyn deformacji przewodów żółciowych. Stosunkowo najłatwiejsze jest rozpoznanie PBC, którego kryteriami diagnostycznymi są podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej i obecność przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA). W trudniejszych diagnostycznie przypadkach sięga się po oznaczanie niektórych przeciwciał przeciwjądrowych (sp100, gp210) lub biopsję wątroby.
Powyższa charakterystyka chorób jasno wskazuje, że lekarze rodzinni, którzy są głównie kształceni w kierunku rozpoznawania i leczenia chorób cywilizacyjnych, nie posiadają narzędzi ani wystarczającej wiedzy do diagnostyki całego spektrum chorób autoimmunizacyjnych wątroby. Choroby te powinny być obszarem opieki koordynowanej na linii lekarz rodzinny–specjalista gastroenterolog czy hepatolog, która jest różnie i nie zawsze prawidłowo rozumiana przez organizatorów opieki zdrowotnej.

Jak współczesna medycyna radzi sobie z autoimmunologicznymi chorobami wątroby?

Podstawowym problemem dotyczącym autoimmunizacyjnych chorób wątroby są opóźnienia w ich rozpoznawaniu, a w stosunku do niektórych bardzo ograniczone możliwości terapii. W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby pierwsze rozpoznanie w 30 proc. przypadków przypada na marskość wątroby, co oznacza, że choroba przez długi czas pozostawała nierozpoznana ze względu na skąpe lub mało swoiste dla wątroby objawy. Aby zwiększyć szanse na wcześniejsze rozpoznanie tej choroby, należy przyjąć zasadę, że u osób z niewyjaśnionym osłabieniem lub bólem stawów należy oznaczać aktywność aminotransferaz. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby stwierdzone w okresie braku zaawansowanego włóknienia jest chorobą dobrze rokującą, pod warunkiem stałego leczenia immunosupresyjnego.
Współczesna medycyna słabo radzi sobie z włókniejącymi chorobami dróg żółciowych, co wynika z faktu, iż wczesne stadia tych chorób są trudno wykrywalne w badaniach obrazowych, a uszkodzenie przewodów żółciowych w stadium zmian zaawansowanych jest najczęściej nieodwracalne. Ponadto w PSC istnieje istotne ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych i raka jelita grubego. Różnicowanie między pozapalnymi i nowotworowymi zwężeniami przewodów żółciowych może być skrajnie trudne u tych pacjentów. Ig4-SC jest rzadką chorobą, zatem rzadko braną pod uwagę, natomiast brak rozpoznania naraża chorego z żółtaczką na rozległy zabieg operacyjny, podczas gdy optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie leczenia farmakologicznego z zastosowaniem kortykosteroidów.

Czy takim chorobom można zapobiec? Jak wygląda życie pacjenta, u którego stwierdzono tego typu schorzenia?

Czynniki ryzyka wystąpienia chorób autoimmunizacyjnych są słabo poznane i podobnie jak w chorobach tego typu dotyczących innych narządów nie ma możliwości prewencji ich wystąpienia. Jedyną radą jest wczesna diagnostyka w odniesieniu do dyskretnych objawów chorobowych u osoby, u której w najbliższej rodzinie występuje jakakolwiek choroba autoimmunizacyjna.
Pacjenci z AIH, którzy osiągnęli remisję kliniczną i laboratoryjną i w sposób zdyscyplinowany zażywają leki, mogą prowadzić normalne życie, bez upośledzenia jego jakości. Zupełnie inny los czeka pacjentów z PSC, bowiem w chorobie tej nie dysponujemy leczeniem zmieniającym jej historię naturalną. W efekcie od rozpoznania choroby do konieczności wykonania transplantacji wątroby mija średnio około 15 lat. W stadium zawansowanego PSC pacjenci mogą cierpieć z powodu nawracających infekcji bakteryjnych dróg żółciowych, utraty masy ciała lub świądu skóry. U 70–80 proc. pacjentów chorobą współistniejącą jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Należy też zdać sobie sprawę, że pacjenci z PSC ze względu na zagrożenie nowotworowe podlegają rygorystycznym programom nadzorczym, a zwykle są to osoby młode, czynne zawodowo.
Populacja chorych z PBC, składająca się w przeważającej części z kobiet, jest z klinicznego punktu widzenia niejednorodna. Są w niej bezobjawowi chorzy z niewielką ekspresją choroby i dobrą odpowiedzią na kwas ursodeoksycholowy, a na drugim biegunie są osoby z bardzo wysoką aktywnością fosfatazy zasadowej, znaczną astenią i uporczywym świądem skóry.

Co stanowi największe wyzwanie dla współczesnej hepatologii?

Po przełomie w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C oraz postępom w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B największym wyzwaniem współczesnej hepatologii jest choroba stłuszczeniowa wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD; metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease). Choroba ta jest bardzo istotna z kilku powodów. Po pierwsze jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, występującą u 25–30 proc. naszego społeczeństwa i częstość jej występowania wykazuje tendencję wzrostową. U 5–10 proc. osób choroba ma charakter postępujący doprowadzając po kilkunastu latach do marskości wątroby i wielu jej powikłań. Rozpoznanie MASLD na wczesnych etapach włóknienia jest trudne ze względu na niespecyficzne i często bagatelizowane objawy, jak uczucie przewlekłego zmęczenia, zaburzenia koncentracji uwagi i snu czy dyskomfort w nadbrzuszu. Najpoważniejszą konsekwencją tej choroby jest jednak przyśpieszony rozwój miażdżycy z powodu zmian metabolizmu wątrobowego skutkujący wstępowaniem groźnych dla życia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Autoimmunologiczne choroby wątroby – jak sobie z nimi radzimy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Od kwietnia 2024 r. w programie lekowym dostępny jest upadacytynib. Co to oznacza dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna?

Upadacytynib to bardzo ciekawa nowa opcja leczenia. Szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego działa znakomicie. Przeprowadziliśmy już pierwsze polskie badanie RWE (Real-World Evidence), które trwało 8 tygodni i objęło kilkudziesięciu pacjentów. Potwierdziliśmy, że upadacytynib – w porównaniu do innych leków biologicznych – działa bardzo szybko i bardzo skutecznie, co pokazały wcześniej badania kliniczne. Po zastosowaniu upadacytynibu wskaźnik remisji klinicznej, również głębokiej, jest bardzo wysoki.
Warto przy tym podkreślić, że pacjenci z chorobami zapalnymi jelit zmagają się często z kilkoma różnymi chorobami autoimmunologicznymi; mamy chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i równocześnie z zapaleniem stawów oraz ze zmianami skórnymi. Dla tych pacjentów upadacytynib jest doskonałą opcją, bo pozwala leczyć kilka chorób jednocześnie. Podobnie w chorobie Leśniowskiego-Crohna – upadacytynib to pierwsza i jak na razie jedyna mała cząsteczka zarejestrowana w terapii tej choroby. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma wiele różnych postaci, przez co leczenie jest dużo trudniejsze.

Upadacytynib to cząsteczka bezpieczna w stosowaniu?

Zdecydowanie tak. Profil działań niepożądanych jest mniejszy niż w przypadku innego inhibitora kinaz janusowych, jakim jest tofacytynib, dzięki czemu upadacytynib może być stosowany szerzej, bez obaw o wystąpienie skutków ubocznych. Leki te należy jednak podawać ostrożnie u pacjentów z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.
We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego upadacytynib stosowaliśmy już wcześniej, zanim lek ten znalazł się w programie lekowym, w związku z czym mamy już większe doświadczenie, z kolei w chorobie Leśniowskiego-Crohna upadacytynib pomaga w gojeniu się przetok. Lek ten jest więc bardzo obiecujący, bezpieczny i wygodny w stosowaniu. Pozwala pacjentom na bezpieczne leczenie w domu.

Lek podawany jest w formie doustnej?

Tak, jest to tabletka. Stosuje się 1 tabletkę na dobę w odpowiedniej dawce w zależności od etapu terapii pacjenta. W nieswoistych chorobach zapalnych jelit zazwyczaj proponujemy dawkę wyższą (45 mg w indukcji, 30 mg w leczeniu podtrzymującym, choć na tym etapie terapii możliwe jest też podanie pacjentowi dawki rzędu 15 mg). Podawanie leku jest niesłychanie wygodne. Upadacytynib hamuje kinazy janusowe, przez co wpływa na hamowanie wielu cytokin, a dzięki wybiórczemu hamowaniu głównie JAK 1, nie wpływa na inne szlaki immunomodulujące. Skutkiem tego pacjenci nie cierpią np. na infekcje albo są one bardzo rzadkie, podczas gdy przy innych lekach biologicznych stosowanych w chorobach zapalnych jelit, np. inhibitorach TNF-alfa, powikłania infekcyjne były najgroźniejsze – oprócz, rzecz jasna, powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Terapię powinno się zaczynać od leku najbardziej skutecznego?

Tak naprawdę w chorobach zapalnych nie ma stałego algorytmu postępowania – każdą terapię indywidualizujemy. W Polsce rekomendacje są takie, że możemy zaczynać od dowolnego leku, bo to pozwala na lepszą personalizację leczenia. Na przykład w Stanach Zjednoczonych wszystkie inhibitory kinaz janusowych są lekami drugiej linii, podawanymi po nieskuteczności działania inhibitorów TNF-alfa. Dane z badań klinicznych wykazały wysoką skuteczność zarówno u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej terapii biologicznych ani małocząsteczkowych, ale też u pacjentów poddanych wielokrotnie różnym terapiom. W przypadku upadacytynibu po 52 tygodniach obserwujemy pozytywną odpowiedź na terapię na poziomie 40–50 procent. Dla porównania: w przypadku inhibitorów TNF-alfa jest to ok. 20 procent. Na upadacytynib świetnie odpowiadają też chorzy nawet po czterech czy pięciu nieskutecznych wcześniej innych terapiach biologicznych. Upadacytynib może być wybierany w pierwszej lub w drugiej linii.

Upadacytynib jest lekiem małocząsteczkowym stosowanym w leczeniu niektórych chorób autoimmunologicznych takich jak zapalne choroby jelit, a także reumatoidalne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów. Jest inhibitorem kinaz janusowych (JAK), co oznacza, że działa poprzez blokowanie tych enzymów, które są kluczowe w przekazywaniu sygnałów w komórkach odpornościowych. Dzięki temu mechanizmowi upadacytynib zmniejsza stan zapalny i odpowiedź immunologiczną, co pomaga w kontrolowaniu objawów oraz ogranicza rozwój choroby. Lek może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami.

Artykuł Dzięki upadacytynibowi można leczyć kilka chorób jednocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

Jaki jest stan opieki koordynowanej w gastrologii w 2024 roku?

Na razie mamy projekt dotyczący chorób zapalnych jelit, który kończymy przygotowywać dla Ministerstwa Zdrowia; jestem obecnie na etapie – mam nadzieję, że już ostatniej – jego korekty. Potem, po złożeniu wniosku, mamy nadzieję, że projekt mógłby zaistnieć przynajmniej jako program pilotażowy trwający np. 2 czy 3 lata, tak jak to się stało w reumatologii, choć nasza grupa chorych jest zupełnie inna. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to bardzo często ludzie pracujący, aktywni, ale którzy cierpią także na zmiany stawowe oraz zmiany skórne, wymagają więc opieki interdyscyplinarnej.

Jak ta opieka wygląda w ich przypadku dzisiaj?

Na zasadzie telefonu do koleżanki, kolegi, prośby. A to powinno być sformalizowane. Proponujemy np. konsylium odbywające się raz w roku, dotyczące każdego pacjenta, które miałoby miejsce we wszystkich ośrodkach gastrologicznych – teraz konsylia odbywają się tylko w niektórych ośrodkach i to dużym wysiłkiem, za sprawą układów towarzyskich oraz przyjacielskich. W opiece koordynowanej chodzi o to, żeby pacjent miał łatwiejszy dostęp do gastrologa, psychologa, dietetyka, chirurga, a jeśli trzeba, to również dermatologa, reumatologa. Żeby przynajmniej raz w roku został oceniony przez interdyscyplinarny zespół specjalistów. To jeden z naszych podstawowych celów.
Drugi punkt naszego projektu, w mojej opinii równie ważny, zakłada ujednolicenie poziomu opieki we wszystkich ośrodkach. Na razie mamy tak, że poziom leczenia jest różny i zależy od lokalnych decyzji dyrektorów, bo np. któryś dyrektor nie zgodzi się na zatrudnienie dietetyczki, ponieważ NFZ tego nie wymaga. W niektórych ośrodkach uda się czasem „wyrwać” kawałek etatu dla dietetyka lub psychologa, ale to znowu odbywa się znacznym wysiłkiem, a również powinno być sformalizowane. Chodzi o to, żeby pacjent, bez względu na to, czy leczy się w Warszawie, Opolu, czy Zielonej Górze, miał dostęp do tych samych specjalistów, oczywiście blisko swojego miejsca zamieszkania, żeby nie musiał przejeżdżać pół Polski.
W 2017 roku razem z ekspertami Uczelni Łazarskiego przygotowaliśmy raport dotyczący stanu polskiej gastroenterologii z naciskiem na analizę kosztów ekonomicznych i społecznych ze szczególnym uwzględnieniem choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Okazało się, że nasi pacjent z NZJ rozliczani są kodem choroby i tą samą grupą w wielu różnych, nie zawsze specjalistycznych ośrodkach, a potem i tak odsyłani celem odpowiedniego leczenia do ośrodka specjalistycznego. Wtedy NFZ płaci dwa razy.

To błąd?

Błąd, ponieważ kod obejmuje grupę chorób, wskutek czego pacjent z nieswoistą chorobą zapalną jelit trafia np. do małego szpitala powiatowego, który ma kontrakt na choroby wewnętrzne, a gdzie nie może często otrzymać żadnej konkretnej pomocy. W przypadku NZJ nie jest to wszystko proste – czasem pacjent dobrze się czuje, więc nie przyjeżdża do ośrodka, a tymczasem ma ciężką niedokrwistość, jest niedożywiony. Stąd potrzeba monitorowania pacjentów z NZJ, co też wchodzi w skład opieki koordynowanej. Oczywiście ta opieka ma powstać na bazie ośrodków leczenia biologicznego, ale z zastrzeżeniem, że pacjent będzie miał dostęp do wszystkich niezbędnych form kontroli i leczenia.

Ale przecież projekt opieki koordynowanej nad pacjentami z NZJ powstał już w 2017 roku!

Tak, to prawda, byliśmy już po rozmowach z MZ i na etapie tworzenia pilotażu w NFZ. Niestety mieliśmy pecha; minister, który był nam bardzo przychylny, zmienił się. Zmieniono też prezesa NFZ. Minął czas, weszły nowe leki, inne standardy postępowania… Teraz musimy robić wszystko od nowa. A takie ośrodki referencyjne (ang. Center of Excellence) z powodzeniem funkcjonują w innych krajach, nasz model jest zresztą budowany w oparciu o angielski model służby zdrowia, która może nie jest idealna, ale w przypadku zapalnych chorób jelit sprawdza się całkiem nieźle. Dlatego musimy wreszcie uporządkować opiekę nad tą grupą chorych.

Jaka w opiece koordynowanej byłaby rola POZ-ów?

Nie chcemy zbyt mocno wprowadzać POZ-ów do tej opieki, ponieważ NZJ to choroby ciężkie, wymagające specjalisty. Chodziłoby raczej o możliwość wysłania pacjenta przez lekarza POZ-u do specjalistycznego ośrodka; żeby lekarz pierwszego kontaktu, który trafi na pacjenta z NZJ albo z podejrzeniem takiej choroby, wiedział, dokąd ma się zwrócić.

Kiedy mógłby wystartować pilotaż?

Na razie trudno powiedzieć, ale jestem dobrej myśli.

Rozmawiamy o opiece koordynowanej dla zapalnych chorób jelit. A co z próbą stworzenia takiej opieki w ogóle dla chorób gastrologicznych? To realne?

Nie wyobrażam sobie opieki koordynowanej w gastrologii, bo to zbyt szeroka dziedzina, choroby są zbyt różnorodne, o zupełnie innej patogenezie, a nie da się uporządkować wszystkiego. Nigdzie na świecie tak nie ma. NZJ jako ciężkie, przewlekłe choroby autoimmunologiczne mają swoją specyfikę i ośrodki, które je leczą, nie są tymi samymi ośrodkami, które leczą np. autoimmunologiczne choroby wątroby. We wszystkich krajach, na które patrzymy z podziwem – przykładem jest Belgia – i od których się uczymy, są ośrodki opiekujące się pacjentami właśnie z NZJ.

A jaka jest ścieżka pacjentów onkologicznych chorych na nowotwory o podłożu gastrologicznym?

Muszę przyznać, że rola gastrologa w ścieżce onkologicznej jest bardzo zmarginalizowana. W polskim systemie ogranicza się ona głównie do diagnostyki pacjenta, a potem ewentualnie leczenia powikłań zarówno choroby jak i terapii. Znajdujemy się na początku tej ścieżki, ale tak czy inaczej ci pacjenci opiekę otrzymują.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Chorych z NZJ trzeba objąć monitoringiem i kompleksową opieką pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chociaż tylko niektórzy zostają prezesami  czy dyrektorami, to schorzenie może dotknąć każdego z nas. No, może nie każdego, ale z pewnością większość z tych osób, które prowadzą siedzący tryb życia i hołdują tzw. diecie ?zaparciowej?, a więc zbyt tłustej i zbyt słodkiej. No i już wszystko jest jasne ? chodzi o jedną z chorób, którym sprzyjają właśnie siedzący styl życia i dieta uboga w błonnik, za to bogata w produkty mocno przetworzone, cukier, tłuszcze zwierzęce.

Hemoroidy, bo o nich mowa, nie są groźną, ale na pewno są uciążliwą dolegliwością. Zwłaszcza, kiedy zaczynają krwawić, a to się zdarza wcale nierzadko. Bo niestety wciąż stanowią temat tabu, wstydzimy się do nich przyznawać i do lekarza udajemy się dopiero wówczas, gdy ból staje się coraz większy i pojawiają się inne dokuczliwe objawy, jak np. krwawienie. W ogóle choroby końcowego odcinka przewodu pokarmowego (czyli odbytu) to temat u nas wstydliwy. A takich chorób, poza hemoroidami, jest dość sporo.

Proktolodzy ? lekarze zajmujący się głównie takimi chorobami (ale też i gastrolodzy, gastroenterolodzy), przewidują, że pacjentów z hemoroidami będzie przybywać. To jeden ze skutków ubocznych pandemii, która spowodowała, że głównie czas spędzaliśmy zamknięci w domach, a tym samym nasza aktywność fizyczna drastycznie spadała. Jednocześnie częściej i chętniej sięgaliśmy po słodyczy, jak również po rozmaite tuczące przekąski (są na to konkretne dowody naukowe). I nawet wtedy, kiedy normalność powoli wracała i już można było swobodniej się poruszać, wielu z nas do aktywności i sposobu odżywiania sprzed pandemii nie wróciło. Na efekty nie trzeba było długo czekać, co dostrzegają także lekarze proktolodzy i gastrolodzy.

– Mam chorobę prezesa?! ? zdziwił się w jednym z takich gabinetów pacjent, któremu dowcipny lekarz oznajmił, co to za dolegliwość. Po usłyszeniu diagnozy pacjent zaczął się zastanawiać, czy w takiej sytuacji warto się leczyć, bo a nuż będą z tego jakieś profity? Jaką decyzję podjął, nie wiadomo, w każdym razie od lekarza wyszedł z konkretnymi zaleceniami. A czy się do nic zastosował, to już inna sprawa. Z hemoroidami, przynajmniej w początkowej fazie, można sobie radzić domowymi sposobami. Jeśli jednak nie przynoszą one oczekiwanych efektów, wizyta u lekarza jest konieczna. A przede wszystkim należy zacząć się poruszać i właściwie się odżywiać. Profilaktyka to podstawa.

Artykuł Choroba prezesa (lub dyrektora) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.