Prelegent: lek. Robert Brawura-Biskupski-Samaha | Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą ośrodkowego układu nerwowego, w której włókna nerwowe rdzenia kręgowego są poza kanałem kręgowym. Wada ta występuje średnio u około 0,4 na 1000 urodzonych dzieci. W zależności od wysokości rozszczepu kręgosłupa wada ta wiąże się z komplikacjami typu nietrzymanie moczu i/lub kału, porażenie kończyn dolnych, wodogłowie itd. Otwarty rozszczep kręgosłupa jest wadą postępującą, w której objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego nasilają się z wiekiem ciążowym z powodu destrukcyjnego działania płynu owodniowego na obnażone włókna nerwowe. Historycznie dzieci z rozszczepem kręgosłupa były operowane dopiero po porodzie. Natomiast ze względu na fakt, że jest to wada postępująca w życiu wewnątrzmacicznym, w latach 90. rozpoczęto operacje rozszczepów kręgosłupa prenatalnie.

W latach 2003-2010 przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych badanie ?Management of Myelomeningocele Study? (MOMS). Porównano dzieci operowane wewnątrzmacicznie oraz dzieci operowane po urodzeniu. Wyniki badania jednoznacznie pokazały pozytywny efekt operacji wewnątrzmacicznej, która znacznie zmniejszyła powikłania związane z występowaniem otwartego rozszczepu kręgosłupa.

Obecnie niektóre ośrodki na świecie wykonują tak zwane otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, które polegają na nacięciu powłok brzusznych matki, następnie nacięciu mięśnia macicy, wydobyciu płodu częściowo poza jamę macicy i zoperowaniu kręgosłupa płodu.

Innowacyjność metody fetoskopowej polega na wykonaniu operacji w sposób mało inwazyjny, tj. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Przez powłoki brzuszne matki wprowadza się cienki fetoskop oraz dwa cienkie narzędzia do jamy macicy. Cała operacja odbywa się z użyciem ultracienkich narzędzi w środowisku dwutlenku węgla. Operacja zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz poprawia rokowanie w zakresie motoryki kończyn dolnych. Zespół lekarzy UCZKiN WUM wykonał dotychczas 8 takich operacji.

Innowacyjne metody mogą uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością

Red. Beata Pieniążek-Osińska | ?Polityka zdrowotna?

Dr Robert Brawura-Biskupski-Samaha podzielił się z nami bezcenną wiedzą na temat innowacyjnej metody ? fetoskopowej operacji otwartego rozszczepu kręgosłupa płodu.
Otwarty rozszczep kręgosłupa to wada, która występuje średnio u około 0,4 na tysiąc urodzonych dzieci, czyli wcale nie tak rzadko, a jej konsekwencje mogą być bardzo poważne i prowadzą do niepełnosprawności dziecka. Wada ta wiąże się między innymi z nietrzymaniem moczu lub kału, porażeniem kończyn dolnych czy wodogłowiem.

Ponieważ jest to wada, która postępuje w życiu wewnątrzmacicznym ? płyn owodniowy niszczy włókna nerwowe, które znajdują się na zewnątrz otwartego rozszczepu kręgosłupa ? dlatego tak ważna jest interwencja jeszcze na etapie prenatalnym. Dzięki operacjom wewnątrzmacicznym można znacznie zmniejszyć powikłania związane z występowaniem tej wady u płodu. Najbardziej popularną metodą jej usunięcia są otwarte operacje rozszczepu kręgosłupa, gdy wydobywa się częściowo płód poza jamę macicy i operuje kręgosłup płodu. Jest to jednak metoda dość inwazyjna.
Można sobie wyobrazić, co czuje kobieta w ciąży, przyszła mama, kiedy dowiaduje się, że jej dziecko ma poważną wadę, która może prowadzić do niepełnosprawności. Niewątpliwie ogromną ulgą jest dla niej informacja o możliwości operacji takiej wady jeszcze na etapie prenatalnym. Jednak kolejnym powodem do zmartwienia i niepokoju musi być z kolei informacja o tym, że zabieg będzie inwazyjny, co wiąże się z dużym ryzykiem.

I tutaj rozwiązaniem okazuje się innowacyjna metoda fetoskopowa. Jej innowacyjność polega właśnie na tym, że operacja wykonywana jest w sposób mało inwazyjny, tzn. niewymagający nacięcia mięśnia macicy. Jest to operacja, która zmniejsza ryzyko zakładania zastawek komorowo-otrzewnowych u dzieci, zaburzeń zwieraczy oraz porażenia kończyn dolnych.
Ostatnio wiele się mówi i robi na rzecz poprawy sytuacji osób niepełnosprawnych, a także kobiet w ciąży, których przyszłe dzieci są zagrożone różnymi wadami. Na przykład wprowadzono program ?Za życiem?. Chodzi m.in. o lepszy dostęp do opieki zdrowotnej na każdym etapie ciąży.

Według mnie, stosowanie tak innowacyjnej metody, która może uchronić dziecko przed ciężką niepełnosprawnością, a jednocześnie jest małoinwazyjną metodą dla kobiety w ciąży i jej przyszłego dziecka, doskonale wpisuje się w takie działania. To, że tak innowacyjne zabiegi jak fetoskopowe operacje rozszczepu kręgosłupa są już wykonywane w naszym kraju, świadczy o tym, że medycyna w Polsce jest nowoczesna.

Artykuł Innowacyjna fetoskopowa operacja rozszczepu kręgosłupa płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PZU Zdrowie jest jednym z kluczowych operatorów medycznych w Polsce.

Obsługuje pacjentów posiadających produkty zdrowotne PZU (ubezpieczenia, abonamenty, medycynę pracy), jak również chcących kupić usługi indywidualnie i pacjentów NFZ. Oprócz współpracy z ponad 2100 placówkami partnerskimi w 500 miastach w Polsce, PZU Zdrowie buduje własną sieć, która liczy już 63 placówki. Miesięcznie umawia ponad 100 tysięcy wizyt lekarskich. W sieci własnej PZU Zdrowie pracuje 1300 lekarzy 100 specjalizacji. Dodatkowo PZU Zdrowie współpracuje z blisko 50 szpitalami i ponad połową aptek w Polsce.

Nowo otwarte Centrum Medyczne PZU Zdrowie zlokalizowane jest w nowoczesnym biurowcu na warszawskim Mokotowie bezpośrednio przy wejściu do Metra Wilanowska. Jest to placówka wielospecjalistyczna oferująca szeroki zakres usług: konsultacje lekarskie (m.in. internisty, kardiologa, ginekologa, dermatologa, okulisty, laryngologa, onkologa klinicznego czy pulmonologa), diagnostykę laboratoryjną, diagnostykę obrazową (USG i EKG), zabiegi ambulatoryjne i szczepienia. Placówka posiada również wydzieloną część pediatryczną, gdzie pacjentów przyjmują m.in. pediatra i kardiolog dziecięcy.

Ochrona zdrowia jest jednym z kluczowych obszarów działalności Grupy PZU.  Rozwój  infrastruktury medycznej PZU Zdrowie to część strategii Nowe PZU. Zakłada bliższy niż dotychczas kontakt z klientem, co w przypadku opieki medycznej ma szczególne znaczenie. Budujemy własną sieć placówek, aby zapewnić jak najlepszą, jakość i dostępność usług medycznych pacjentom posiadającym nasze ubezpieczenia zdrowotne. ? mówi Paweł Surówka, Prezes Zarządu PZU SA.

Wnętrza placówki zostały zaprojektowane zgodnie z obowiązującą w PZU Zdrowie koncepcją oznakowania i wystroju. Motywem przewodnim jest herbarium, które nawiązuje do tradycji medycyny. Placówka posiada nowoczesny system nośników informacyjnych przed każdym gabinetem, w poczekalniach oraz w witrynie zewnętrznej. Dla komfortu małych pacjentów zaprojektowano kolorowe korytarze z kącikiem zabaw oraz gabinety lekarskie z motywami postaci z bajek.

Cieszę się, że możemy przyjmować naszych pacjentów w tak nowoczesnej placówce. Jestem przekonana, że poziom usług spełni oczekiwania nawet najbardziej wymagających osób. Wystandaryzowana, własna sieć placówek zapewni jeszcze lepszą obsługę naszych pacjentów. ? podkreśla Julita Czyżewska, Prezes Zarządu PZU Zdrowie SA.

Artykuł PZU Zdrowie uruchomiło nową placówkę medyczną w Warszawie przy ul. Puławskiej 145 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Poziom spożycia napojów alkoholowych wśród kobiet pozwala oszacować, że średnio na świecie na każde 10 000 narodzonych dzieci, 15 będzie miało pełnoobjawowy FAS, czyli najpoważniejsze ze spektrum zaburzeń wywołanych działaniem alkoholu na dziecko w życiu płodowym.

Mimo kilkudziesięciu lat wiedzy naukowej potwierdzającej fakt przenikania cząsteczek alkoholu przez łożysko bezpośrednio do krwiobiegu i organizmu płodu/ dziecka oraz związanych z tym konsekwencji (Lemoine i in., 1968; Jones i in., 1973), nadal przychodzą na świat dzieci, które w życiu płodowym były narażone na ekspozycję na alkohol.

Spożycie alkoholu wśród kobiet i jego konsekwencje

Zjawisko spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży ma zasięg globalny. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia, globalnie 28,9 proc. kobiet pije alkohol, w tym 5,7 proc. kobiet sporadycznie upija się (WHO, 2014), natomiast 9,8 proc. kobiet pije alkohol, będąc w ciąży (Popova i in., 2017). Gdy analizujemy statystyki dotyczące krajów Unii Europejskiej, dane są jeszcze bardziej zatrważające, gdyż aż 59,9 proc. kobiet pije alkohol, w tym 12,6 proc. kobiet upija się, a 2,9 proc. kobiet pije ryzykownie (WHO, 2016). Ponadto 25,2 proc. Europejek pije alkohol w czasie ciąży (Popova i in., 2017). Globalny poziom spożycia napojów alkoholowych wśród kobiet pozwala oszacować, że średnio na świecie na każde 10 000 narodzonych dzieci, 15 będzie miało pełnoobjawowy FAS (Popova i in., 2017), czyli najpoważniejsze ze spektrum zaburzeń wywołanych działaniem alkoholu na dziecko w życiu płodowym.
FAS charakteryzują specyficzne cechy budowy twarzy (zwężone szpary powiekowe, brak górnej czerwieni wargowej i brak rynienki podnosowej) zaburzenia fizykalne (m.in. wady wrodzone narządów), zaburzenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego oraz prenatalne i/lub postnatalne zaburzenia wzrostu (Stratton i in., 1996). FAS należy do grupy niegenetycznych zaburzeń neurorozowjowych określanych mianem FASD (Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych). Szacuje się, że w Europie FASD jest najbardziej rozpowszechnionym, niegenetycznym schorzeniem neurorozwojowym i dotyczy około 1 proc. wszystkich żywych urodzeń (Carpenter, 2011).

Dlaczego kobiety piją alkohol w ciąży?

Na fakt, że kobiety w ciąży sięgają po alkohol, może mieć wpływ wiele czynników. Wśród nich można wymienić ogólną dostępność i powszechność spożywania napojów alkoholowych, również w towarzystwie kobiet w ciąży, co może mieć wpływ na subiektywnie odczuwane poczucie przyzwolenia lub presji ze strony grupy. Powodem spożywania alkoholu w ciąży może być również brak wiedzy związanej z teratogennym działaniem alkoholu na płód.

Ponadto wyniki badań pokazują, że aż 2 proc. kobiet lekarz zalecał picie niewielkich ilości alkoholu w ciąży, a 55 proc. kobiet nie otrzymało od lekarza żadnych informacji dotyczących spożywania alkoholu w ciąży (GIS, 2012).

Kolejną przyczyną spożywania alkoholu w ciąży może być fakt, że kobieta nie wie, że jest w ciąży. Ponad połowa ciąż w Polsce jest nieplanowana, a co za tym idzie ? kobieta może dowiedzieć się o ciąży dopiero po kilku tygodniach jej trwania. Prowadząc dotychczasowy tryb życia, może spożywać alkohol, co nie pozostaje bez wpływu na trwającą przez 8 pierwszych tygodni organogenezę. Zjawisko nieplanowanych ciąż jest równie częste w innych częściach świata, przykładowo w Australii wynosi 47 proc. (O?Leary i in., 2007).
Czynniki ryzyka związane z piciem alkoholu w ciąży można przypisać różnym aspektom funkcjonowania kobiet, a wśród nich wymienić należy: czynniki społeczne i demograficzne, czynniki związane ze zdrowiem psychicznym i neuropsychologicznym, wpływem rodziny, używaniem substancji psychoaktywnych czy wzorcem picia alkoholu (Esper i in., 2014). Należy tu podkreślić, że picie alkoholu w ciąży ma zawsze charakter szkodliwy (Jakubczyk, 2017), czyli przyczyniający się do powstawania szkód zdrowotnych, fizycznych, psychologicznych bądź społecznych.

Ryzyko wystąpienia FASD

Wśród czynników ryzyka wystąpienia Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych (FASD) znajdują się (O?Leary i in., 2012):

Ilość alkoholu wypitego przez matkę w czasie ciąży. Ponieważ nie jest znana ?bezpieczna dawka? alkoholu w ciąży, jedynie abstynencja chroni dziecko przed FASD. Każda ilość alkoholu wiąże się z ryzykiem.

Wzór picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Niezależnie od wzorca picia (szkodliwego, ryzykownego czy umiarkowanego), alkohol stanowi zagrożenie dla prawidłowego rozwoju dziecka w życiu płodowym.

Częstość picia alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Zgodnie z wynikami badań, największe ryzyko wystąpienia deficytów poalkoholowych u dziecka wiąże się z epizodycznym upijaniem się matki w czasie ciąży (binge drinking) bądź umiarkowanym spożywaniem napojów alkoholowych przez całą ciążę.

Moment/etap ciąży, w jakim matka piła alkohol. W każdym z trymestrów pod wpływem alkoholu powstają odmienne zaburzenia zależne od etapu rozwoju dziecka.

Dodatkowo na fakt poziomu ryzyka wystąpienia poalkoholowych szkód rozwojowych u dziecka w życiu płodowym wpływ mają takie czynniki jak genetyka matki, stosowana dieta, rasa czy warunki życia związane przykładowo z poziomem odczuwanego stresu (Abel i in., 1995).

Zjawisko spożywania alkoholu w ciąży deklarowało

Zalecenia, stanowiska, rekomendacje dotyczące picia alkoholu w ciąży

Przeglądając literaturę poświęconą zaleceniom, stanowiskom czy rekomendacjom dotyczącym spożywania alkoholu w ciąży, można zauważyć różnice w podejściu do tego tematu (Crawford-Williams i in., 2015; O?Leary i in., 2007).

Przykładowo zalecenie całkowitej abstynencji w ciąży obowiązuje w Australii, Kanadzie, Szwecji, Nowej Zelandii i Stanach Zjednoczonych, podczas gdy w Danii, Wielkiej Brytanii i Szwajcarii mówi się o niewielkich, okazjonalnie wypijanych ilościach alkoholu.

W Polsce wśród materiałów edukacyjnych i zaleceń kierowanych do grona medycznego, dotyczących tematu spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży i związanych z tym konsekwencji dla dziecka, zostało opublikowane ?Stanowisko Grupy Ekspertów na temat wpływu alkoholu na ciążę. Stan wiedzy na 2014 rok?. Autorzy powyższego opracowania (Dębski i in., 2014) zwracają uwagę na różne aspekty dotyczące wpływu alkoholu na rozwój ciąży, podkreślając wagę tematu zebranymi wnioskami. Wśród nich znalazły się stwierdzenia takie, jak cyt.: ?Kobiety w ciąży oraz karmiące piersią nie powinny spożywać alkoholu w żadnej postaci?; ?W okresie ciąży i laktacji każda dawka alkoholu jest niebezpieczna dla płodu/dziecka?; ?Alkohol może uszkadzać płód na każdym etapie jego rozwoju?; ?Alkohol może być przyczyną poronienia, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu lub przedwczesnego zakończenia ciąży?; ?Kobiety planujące ciążę powinny dążyć do zachowania abstynencji w okresie przedkoncepcyjnym oraz obligatoryjnie w sytuacji, gdy podejrzewają możliwość zaistnienia nierozpoznanej ciąży?; ?U kobiet w okresie rozrodczym aktywny screening (w tym laboratoryjny) umożliwia identyfikację matek z grupy podwyższonego/wysokiego ryzyka nadużywania alkoholu w ciąży?. Więcej informacji dotyczących treści powyższego dokumentu dostępnych jest pod adresem: http://www.ciazabezalkoholu.pl/images/file/StanowiskoGrupyExpertow.pdf

Kolejne lata rozwoju wiedzy w zakresie teratogennego działania alkoholu na płód/dziecko i zaangażowania grona medycznego w tematykę Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych (FASD) przyczyniło się do opublikowania rekomendacji opracowanych przez grono ekspertów w dziedzinie położnictwa, ginekologii, neonatologii i perinatologii pod egidą Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (Kociszewska-Najman i in., 2017). Autorzy powyższego dokumentu z Prezesem PTGiP, profesorem Mirosławem Wielgosiem na czele, przybliżyli problematykę spożywania alkoholu przez kobiety w ciąży, ujmując temat globalnie oraz odnosząc się do sytuacji w Polsce. Powstałe rekomendacje stanowią źródło rzetelnej wiedzy naukowej z zakresu teratogennego działania alkoholu na płód/dziecko, tym samym przybliżając czytelnikowi terminologię przedmiotu, dane epidemiologiczne, informacje z zakresu patofizjologii, kryteriów diagnostycznych, jak i algorytmu diagnozy Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych.

Ważnym aspektem poruszonym w rekomendacjach jest procedura wczesnego rozpoznania i krótkiej interwencji (SBI ? Screening and Brief Intervention) mająca na celu skuteczne wyłonienie grupy ryzyka (kobiet spożywających alkohol w ciąży) i podjęcie działań nakierowanych na zmianę postaw pacjentek wobec faktu picia alkoholu w ciąży. Innymi słowy, celem stosowania SBI jest ograniczenie ryzyka wystąpienia szkód poalkoholowych w okresie prenatalnym.

Ponadto autorzy rekomendacji zwracają uwagę na zjawisko karmienia piersią i picia alkoholu, podkreślając fakt obowiązujących w tym zakresie zaleceń, aby kobiety karmiące piersią nie spożywały napojów alkoholowych (nawet zawierających jego śladowe ilości) bądź zachowywały odpowiedni odstęp w czasie między spożyciem alkoholu a kolejnym karmieniem. Autorzy powyższych rekomendacji we wnioskach podkreślają istotę podejmowanego tematu w kontekście danych epidemiologicznych i statystycznych. Zwracają tym samym uwagę na konieczność dalszej, pogłębionej edukacji grona medycznego w poruszanej tematyce, jak również wzmożonych działań profilaktycznych adresowanych do beneficjentów problematyki ciąży bez alkoholu.

Podsumowanie

Obecny stan wiedzy potwierdzony badaniami naukowymi z zakresu wpływu alkoholu na dziecko w życiu płodowym nie pozostawia żadnych wątpliwości, że alkohol jako teratogen może doprowadzić do zaburzeń w zakresie prawidłowego i zdrowego rozwoju dziecka. Fakt, że kobiety spożywają alkohol w czasie ciąży, odnotowują badacze na całym świecie. Dzieje się tak również w przypadku Polski, gdzie zjawisko spożywania alkoholu w ciąży deklarowało 15 proc. Polek (Wojtyła i in., 2012), jak również Stanów Zjednoczonych ? około 7,6 proc. kobiet w ciąży (CDC, 2010), Kanady ? około 15 proc. kobiet w ciąży (Dell i in., 2005) czy Francji ? około 47 proc. kobiet w ciąży (Malet i in., 2006). Te dane wskazują na konieczność podejmowania dalszych i nieustających działań w zakresie profilaktyki i edukacji społeczeństw na całym świecie. Szczególnie istotna jest edukacja i szkolenia grona medycznego, gdyż to ono postrzegane jest przez kobiety spodziewające się dziecka jako źródło wiarygodnej i rzetelnej wiedzy (McKechnie i in., 1999). Dlatego też rekomendacje specjalistów wydane pod egidą PTGiP są poważnym fundamentem do dalszych działań w zakresie profilaktyki i diagnozy FASD.

Piśmiennictwo:

1. Abel EL, Hannington JH. Maternal Risk Factors in fetal Alcohol syndrome: provocative and permissive influences. Neurotoxicol Teratol 1995; 17: 445-62
2. Dębski R., Paszkowski T., Wielgoś M., i in. Stanowisko Grupy Ekspertów na temat wpływu alkoholu na ciążę. Stan wiedzy na 2014 rok. (dostęp 25.10.2017; http://www.ciazabezalkoholu.pl/images/file/StanowiskoGrupyExpertow.pdf)
3. Carpenter B. Pedagogically bereft! Improving learning outcomes for children with fetal alcohol spectrum disorders. BJSE. 2011; 38(1): 37-43
4. Centers for Disease Control. Alcohol consumption among pregnant and childbearing-age women ? United States, 2006-2010. Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ 2002; 51:273- 6
5. Crawford-Williams F, Fielder A, Mikocka-Walus A i in., A critical review of public health intervention aimed at reducing alcohol consumption and/or increasing knowledge among pregnant women. Drug and Alcohol Review 2015; 34: 154-161
6. Esper LH, Furtado EF. Identifying maternal risk factors associated with Fetal alcohol Spectrum Disorders: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2014; 23:877-89
7. Główny Inspektorat Sanitarny ? GIS. Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży. Raport z badań 2012 Warszawa
8. Jakubczyk A. Uzależnienie, picie szkodliwe i ryzykowne ? podstawowe definicje w świetle najważniejszych systemów klasyfikacyjnych. .[W:] M. Wojnar (red.) Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu, PARPA Warszawa, 2017
9. Jones K.L., Smith D.W., Ulleland CN, et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet 1973; 1:1267-71
10. Kociszewska-Najman B., Pietrzak B., Mazanowska N., i in. Rekomendacje. Zaburzenia rozwoju płodu spowodowane spożywaniem alkoholu przez kobietę w ciąży. Karmienie piersią a alkohol. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017; 2(4): 93-109
11. Lemoine P., Harousseau H., Borteyru J.P., et al. Les enfants de parents alcoolique. Ouest Med 1968; 21: 476-82
12. McKechnie S, Davies S. Consumers and risk. [W:] Risk Communication and Public Health (Bennett P, Calman K). Oxford University Press 1999; 170-182
13. O?Leary CM., Heuzenroeder L., Elliott EJ i in. a review of policies on alcohol use during pregnancy in Australia and other English ? speaking countries, 2006. MJA 2007; 186(9):466-74
14. O?Leary CM, Bower C. Guidelines for pregnancy: what?s an acceptable risk, and how is the evidence (finally) shaping up?. Drug Alcohol Rev 2012; 31:170-83
15. Popova S, Lange S, Probst C i in., Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use during pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2017; 5(3): 290-99
16. Stratton K, Howe C, Battaglia F. Fetal alcohol Syndrome: diagnosis, Epidemiology, Prevention, and Treatment. Institute of Medicine, National Academy Press, 1996 Washington DC
17. World Health Organization ? WHO. Global status report on alcohol and health 2014. (dostęp 25.10.2017; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf)
18. World Health Organization ? WHO. Prevention of harm caused by alcohol exposure in pregnancy. Rapid review and case studies from Member States 2016. (dostęp 25.10.2017; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/318074/Prevention-harm-caused-alcohol-exposure-pregnancy.pdf?ua=1)
19. Wojtyła A., Kapka-Skrzypczak L., Diatczyk J., Fronczak A., Paprzycki P. Alcohol ? related Developmental Origin of adults Health ? population studies in Poland among mothers and newborns (2010-2012). Ann Agric Environ Med. 2012; 19(3):365-77

Magdalena Borkowska, psycholog z kwalifikacjami z zakresu diagnozy i terapii neuropsychologicznej, w trakcie studiów doktoranckich z zakresu tematyki FASD na Uniwersytecie w Maastricht. Główny specjalista Działu Edukacji Publicznej, Analiz i Współpracy z Zagranicą Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA). Realizator działań badawczych, edukacyjnych i profilaktycznych w obszarze tematyki FASD w Polsce i zagranicą. Współrealizator badań dotyczących rozpowszechnienia FASD wśród uczniów w Polsce, kampanii społecznej ?Ciąża bez alkoholu? oraz specjalistycznej strony internetowej www.ciazabezalkoholu.pl.

Artykuł Zjawisko picia alkoholu w ciąży ? globalnie i w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ustawa o sieci szpitali wprowadzi zasadę, że szpitale otrzymają ryczałt nie tylko na hospitalizację, ale też na poradnie przyszpitalne, które będą sprawować opiekę nad pacjentami po pobycie w szpitalu.

Rozmowa z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem.

Przeprowadzaliśmy sondę wśród osób związanych z ochroną zdrowia, pytając o 2017 rok. Większość osób twierdziła, że lepiej nie będzie, bo jest za mało pieniędzy. Pan ten rok widzi optymistycznie?

Nie można patrzeć na perspektywę tego roku w kategoriach czarno-białych. Z chwilą wprowadzenia ustaw: o sieci szpitali i o Podstawowej Opiece Zdrowotnej wejdziemy na drogę poprawy sytuacji. Oczywiście, byłoby niepoważne, gdybym powiedział, że gdy 1 lipca te ustawy wejdą w życie, to od 2 lipca już wszystko będzie dobrze. Musimy patrzeć realnie na wyzwania i możliwości.

Doskonale zdaję sobie sprawę z niedofinansowania systemu. Jednak już w 2017 roku będzie ich więcej: wydajemy konkretne, dodatkowe pieniądze. Dla przykładu, ponad 0,5 mld zł przeznaczamy na program bezpłatnych leków 75 plus, finansujemy też zakup szczepionek przeciw pneumokokom dla dzieci. To ogromne sumy z budżetu państwa. Jeśli zaś chodzi o wydatki z NFZ, to 2017 rok zapowiada się obiecująco z powodów gospodarczych ? można więc liczyć na to, że środków będzie więcej ze względu na wzrastający poziom zatrudnienia oraz wzrost minimalnego i średniego wynagrodzenia.

Planujemy, żeby od 2018 r. powoli podnosić wskaźnik wydatków publicznych na służbę zdrowia względem PKB, tak by w 2025 r. poziom ten osiągnął 6 proc. PKB (dziś około 4,5%).

Do 2025 r. to bardzo długa perspektywa?

Tak, ale chcemy ten wzrost rozpocząć już w 2018 r. Jeśli uda się nam wejść na tę drogę, to będziemy na niej pierwszy raz. Do tej pory żaden rząd nawet tego nie próbował. Oczywiście, możemy powiedzieć: dosypmy już w 2017 r. 30-40 mld zł z budżetu, jednak takie stawianie sprawy jest zupełnie nierealistyczne, nic z niego nie wyniknie. Ja mówię raczej o pewnej ?mapie drogowej?. Świat się nie kończy w przyszłym roku. Wiem, że wiele osób chciałoby, żeby docelowy wzrost środków nastąpił szybciej, jednak trzeba to pogodzić z koniecznością finansowania również innych ważnych zadań.

Niewątpliwie służba zdrowia powinna być zasilana większymi środkami, jednak to nie jest jedyne zadanie państwa. Są też oczekiwania, by większe środki zasilały edukację, bezpieczeństwo czy infrastrukturę. To też są ważne sprawy. Nie mam jednak wątpliwości, że zdrowie jest dla ludzi priorytetem.

Co w takim razie zmieni się już w 2017 r.?

Chcemy wprowadzić w lipcu 2017 r. dwie ważne ustawy: o Podstawowej Opiece Zdrowotnej, która wzmocni rolę lekarza rodzinnego, oraz o sieci szpitali.

Po co właściwie sieć szpitali? Co to zmieni dla pacjenta?

Dużą część zmian o charakterze organizacyjnym, które wprowadzamy, pacjent odczuje w sposób pośredni. Mało go interesuje forma własności szpitala, kto sprawuje nad nim nadzór, jaki jest sposób rozliczeń. Pacjenta interesuje to, żeby miał rzeczywisty dostęp do opieki zdrowotnej oraz żeby była ona dobrej jakości, zgodna z aktualną wiedzą medyczną.

Sieć szpitali poprawi sytuację?

Sieć szpitali to nazwa umowna ? tak naprawdę mówimy o podstawowym zabezpieczeniu szpitalnym. Dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów potrzebna jest gwarancja istnienia szpitali funkcjonujących ?na ostro?, czyli przyjmujących pacjentów przez izbę przyjęć lub Szpitalny Oddział Ratunkowy, gdy wymagają oni natychmiastowej pomocy i opieki. Te szpitale powinny mieć stabilną sytuację finansową, pewność swojego istnienia. A tego dziś brakuje, ponieważ szpitale są poddawane regułom konkurencji ? zwłaszcza, gdy odbywają się konkursy na świadczenia zdrowotne. Dla wielu dużych, publicznych placówek taka konkurencja jest bardzo trudna. Placówki prywatne z całości świadczeń zdrowotnych ?wybierają? te najkorzystniejsze finansowo, najłatwiejsze, najmniej ryzykowne. Dokonuje się rodzaj selekcji obszarów odpowiedzialności. Pozostałe świadczenia przejmowane są przez państwowe szpitale, co powoduje ich znacznie gorszą sytuację finansową.

Mamy niedobory środków finansowych, jednak największe kłopoty dotykają przede wszystkim szpitali publicznych, które muszą zająć się każdym pacjentem, także tym, który ?nie opłaca się?, bo ?dużo kosztuje?. Nie jest to uczciwa konkurencja.

Nadmierne rozproszenie środków finansowych, które mamy do dyspozycji, zagraża bytowi placówek, które muszą istnieć, bo zapewniają Polakom bezpieczeństwo zdrowotne. W ostatnich latach zostało zburzone bezpieczeństwo tych jednostek. Jego przywróceniu ma służyć sieć szpitali. W każdym powiecie z reguły musi istnieć podstawowy szpital, w którym znajdzie się interna, chirurgia, pediatria, ginekologia. Co kilka powiatów powinien istnieć szpital bardziej rozbudowany, a na poziomie krajowym musimy mieć możliwość leczenia pacjentów w szpitalach wysoko specjalistycznych.

Zmienić ma się też sposób finansowania szpitali. Dzisiaj są one zachęcane do wykonywania jak największej liczby procedur ? bo mają płacone za procedury. Tymczasem pacjentom nie są potrzebne pojedyncze procedury, tylko całościowa opieka. Chcemy zmienić sposób finansowania na ryczałtowy. Pozwoli to bardziej rozsądnie wybierać rodzaj opieki, który jest pacjentowi potrzebny ? czy np. większą korzyść przyniesie dłuższy pobyt w szpitalu, czy raczej krótszy, połączony z późniejszą opieką w poradni przyszpitalnej.

Czyli szpital dostanie tyle samo pieniędzy niezależnie od tego, czy pacjent będzie w nim krócej czy dłużej?

To nie będzie dokładnie tyle samo pieniędzy, ale będzie większa elastyczność. Oczywiście, nie możemy pozwolić sobie na to, żeby zapłacić szpitalom i nie patrzeć na to, co robią. Co kwartał szpital będzie musiał przedstawić sprawozdanie ze swojej działalności. Jeśli będzie wykonywał pewną określoną w umowie liczbę świadczeń, to dostanie ryczałt. Jeśli więcej, to być może ryczałt w kolejnym roku będzie nieco wyższy. Jednak nie będzie to już według zasady: wykonałem procedurę, wystawiam fakturę, dostaję środki finansowe. Bo taki mechanizm niekoniecznie sprzyja dobrej opiece nad pacjentem.

Ustawa o sieci szpitali wprowadzi zasadę, że szpitale otrzymają ryczałt nie tylko na hospitalizację, ale też na poradnie przyszpitalne, które będą sprawować opiekę nad pacjentami po pobycie w szpitalu. To przykład opieki koordynowanej, do której chcemy dążyć.

Wspomniał Pan o programie bezpłatnych leków 75 plus. Na listach początkowo nie znalazło się kilka często stosowanych u tej grupy pacjentów leków. Nie znalazły się m.in. insuliny ludzkie, a znalazły się analogowe, co mogło zachęcać lekarzy do zamiany stosowanych insulin ludzkich na analogowe, często niepotrzebnie.

Od stycznia 2017 r. insuliny ludzkie także już są bezpłatne. Proszę jednak pamiętać, że dyskusja o bezpłatnych lekach dla seniorów często toczy się w cieniu walki firm farmaceutycznych, które chcą mieć możliwie najszerszy dostęp do tego rynku. Nie chciałbym wskazywać konkretnych przykładów, ale zapewniam, że opinia publiczna jest często bombardowana wiadomościami z tej dziedziny, które pochodzą wprost od przemysłu.

Pacjenci są różni, jedni wymagają jednego leku, inni innego. Przyjęliśmy zasadę, że priorytetem, jeśli chodzi o listę 75 plus, są te leki, do których dostęp może być utrudniony dla pacjentów ze względu na cenę. To one jako pierwsze znalazły się na listach, ponieważ pacjenci, którzy musieli je stosować, do tej pory często odchodzili od kasy w aptece z pustymi rękami, bo nie było ich stać na zakup. To nie był problem osób, które nabywały leki za 3,20 zł (na ryczałt). Dlatego te tańsze leki są wpisywane na listę 75 plus w drugiej kolejności. Ideą stworzenia listy była poprawa dostępu starszych pacjentów do leków.

Naraził się Pan niedawno Fundacji ?Rodzić po Ludzku?, która zebrała ponad 70 tys. podpisów pod protestem do Pani Premier przeciw likwidowaniu standardów opieki okołoporodowej. Po co ministerstwo chce je likwidować?

Doszło do nieporozumienia w tej sprawie. To, co się dokonało w ciągu ostatnich 25 lat w zakresie poprawy jakości na oddziałach położniczych, to wielki sukces Polski ? także sukces zapisów w postaci istniejących standardów opieki okołoporodowej. Nie mamy żadnej intencji, by z tego się wycofywać.

Odbyłem spotkanie z organizacjami zajmującymi się jakością rodzenia w Polsce. Wiele było głosów, że pomimo istnienia do tej pory standardów opieki okołoporodowej, wcale nie było dobrze z ich przestrzeganiem. Powołujemy zespół, do którego zaprosimy m.in. przedstawicieli organizacji pozarządowych, który będzie pracował nad jeszcze skuteczniejszym wzmocnieniem standardów. Musimy myśleć, żeby kobietom rodziło się jeszcze lepiej.

Rok 2017 i kolejne przyniosą duże zmiany, jak likwidacja NFZ, których skutki będziemy potem odczuwać przez lata. Ma Pan satysfakcję z wprowadzania tak dużych zmian, czy jest to raczej obawa przed ich skutkami?

Mam poczucie uczestniczenia w czymś bardzo ważnym. Od zawsze jestem propaństwowcem, staram się wykonywać powierzone mi zadania najlepiej jak potrafię. Myślę przede wszystkim o tych, którzy będą korzystać z systemu opieki zdrowotnej. Jeśli uda się poprawić system służby zdrowia w Polsce, poprawić sytuację pacjentów ? a jako lekarz wiem, że ich sytuacja jest często bardzo trudna ? poprawić dostępność do służby zdrowia i warunki, w jakich chorzy są leczeni, będzie to dla mnie ogromną satysfakcją. Już wielu dobrych rzeczy dokonaliśmy, poprawił się np. dostęp pacjentów do wielu nowych leków, seniorzy zostali objęci programem bezpłatnych leków 75 plus, zakupiliśmy szczepionki przeciw pneumokokom dla wszystkich dzieci. Wierzę, że wiele więcej korzystnych zmian pacjenci odczują w najbliższych latach.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zmiany będą korzystne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Antonim Bastą, wieloletnim kierownikiem Katedry Ginekologii i Położnictwa oraz Kliniki Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum UJ, honorowym prezesem Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Podczas uroczystego pożegnania, otrzymał Pan m.in. obraz, na którym został Pan przedstawiony jako Kazimierz Wielki, gdyż zastał Pan klinikę  drewnianą, a pozostawił murowaną. A co Pan sam uważa za swój największy zawodowy sukces?

Nie wiem, czy koledzy trochę nie przesadzili z tym porównaniem. A zawodowe sukcesy… Jeśli chodzi o ginekologię onkologiczną, to rozszerzyłem zabiegi operacyjne o usuwanie węzłów chłonnych okołoaortalnych w niektórych przypadkach raka narządu rodnego. Druga rzecz: poszerzyłem metody diagnostyczne, operacyjne i rekonstrukcyjne w leczeniu raka piersi.

Druga sprawa ? naukowa: habilitowałem siedmiu kolegów, z czego czterech już jest profesorami, a trzech ? doktorami habilitowanymi. Byłem też promotorem 31 prac doktorskich. Poza tym w mojej klinice ponad 40 doktorów uzyskało specjalizację z ginekologii i położnictwa, a 12 z ginekologii onkologicznej.

Bardzo ważny był również dla mnie remont kliniki ? może dlatego koledzy uznali, że zastałam klinikę ?drewnianą?, a pozostawiłem ?murowaną?. Klinika rzeczywiście była bardzo zniszczona. W momencie, kiedy spadł sufit na łóżko, na którym przed chwilą operowaliśmy pacjentkę, wiedziałem, że coś trzeba zrobić…

Sufit naprawdę spadł na łóżko operacyjne?

Tak. Całe szczęście, że 2 minuty wcześniej przenieśliśmy pacjentkę na łóżko! Gdybyśmy tego nie zrobili, pacjentka prawdopodobnie by zginęła. I nie wiadomo, czy operatorzy by nie zginęli.

Klinika była rzeczywiście w tak złym stanie, że sufit odpadał? Brzmi to tragicznie?

Tak, to brzmi tragicznie, nie mówiliśmy o tym zdarzeniu nikomu. To mnie zmobilizowało, żeby szukać pieniędzy na remont. Nie miałem żadnych pieniędzy na jego rozpoczęcie. Oczywiście, można było naprawić tylko sufit, ale to by wiele nie dało. Byłem już wtedy szefem kliniki i katedry. Podjąłem dosyć trudną dla mnie decyzję o remoncie katedry, a była ona wielkości małego szpitala, były tam wielkie sale, w sumie 200 łóżek dla kobiet i ponad 100 łóżek dla noworodków. Teraz po remoncie ? bo prawie zakończyliśmy remont ? mamy sale jedno- oraz dwu- i trzyłóżkowe, na położnictwie wszystkie z sanitariatami, a na ginekologii ? większość sal ma sanitariaty.

A skąd udało się dobyć pieniądze?

To była makabra, prosiłem wszędzie, gdzie mogłem. Dostałem pieniądze z Ministerstwa Zdrowia, potem z Unii Europejskiej, z Ministerstwa Nauki, Fundacji na rzecz Nauki Polskiej, założyliśmy też Fundację na rzecz Rozwoju Onkologii Ginekologicznej, były również wpłaty indywidualne.

A jak to się właściwie stało, że został Pan lekarzem?

To był przypadek, bo ja najpierw złożyłem dokumenty na wydział prawa. Ale w czerwcu, niedługo przed egzaminami, przeczytałem książkę o dr. Semmelweisie, odkrywcy gorączki połogowej. Był strasznie prześladowany za to, co odkrył, a potem znalazł się nawet w szpitalu psychiatrycznym. Ta książka zrobiła na mnie takie wrażenie, że pojechałem, zabrałem dokumenty z wydziału prawa i zaniosłem na medycynę. Oczywiście za pierwszym razem nie dostałem się, bo to był inny typ egzaminu niż na prawo. Ale w następnym roku tak się uczyłem, że pod względem liczby uzyskanych punktów byłem trzynasty z kolei.

Taka nagła zmiana pod wpływem książki?

Tak, pod wpływem jednej książki. Trudno powiedzieć dlaczego tak się stało, ale to prawda. W rodzinie też nie miałem tradycji lekarskich.

A skąd wybór specjalizacji ginekologicznej?

To też był przypadek. Byłem w kole naukowym chirurgii dziecięcej, ale dostałem się na studencką praktykę do Belgradu na oddział ginekologiczno-położniczy. I tak mocno zaangażowałem się w pracę, że gdy wróciłem do kraju, stwierdziłem, że będę ginekologiem-położnikiem.

Połączył Pan jednak ginekologię z onkologią?

Były u nas wielkie tradycje onkologiczne, prof. Schwarz, profesor Madej ? to byli znakomici chirurdzy ginekologiczni, jedni z najlepszych w Polsce. Ja na początku swojej pracy zakosztowałem ginekologii onkologicznej. Później zrobiłem specjalizację z ginekologii onkologicznej, jak już powstała.

Czuje się Pan bardziej ginekologiem czy onkologiem?

Bardziej onkologiem ginekologicznym.

Pan prof. Mirosław Wielgoś mówił, że postawił Pan polską ginekologię onkologiczną na światowym poziomie…

Miałem zacięcie operatorskie, a oprócz tego założyłem oddział chemioterapii, żeby pacjentki po operacji nie musiały iść do centrum onkologii i czekać tam na chemioterapię. Przywróciłem też brachyterapię.

Zajmował się Pan leczeniem raka szyjki macicy…

Rakiem szyjki macicy zajmowałem się jeszcze razem prof. Schwarzem,  z którym miałem okazję współpracować przez pierwsze lata, a potem z prof. Madejem, ojcem chrzestnym polskiej kolposkopii. Szyjka macicy to był mój ?konik? ? jak to mówią. Jesteśmy chyba jedyną kliniką w Polsce, która potrafi diagnozować i operować wczesne postaci raka szyjki, gdzie można zachować płodność.

Pamiętajmy, że cytologia tylko określa, że są komórki rakowe. A kolposkopia pokazuje lokalizację, w której części szyjki macicy są te komórki zlokalizowane. Na podstawie badania kolposkopowego można pobierać wycinki do badania histologicznego. Na podstawie tych i jeszcze innych cech kwalifikujemy kobiety, które można operować konizacją, co daje lepsze rezultaty, jeśli chodzi o płodność, a u których należy wykonać trachelektomię laparoskopową z zewnątrzotrzewnową limfadenektomią. Zaczynamy od limfadenektomii i później resetujemy szyjkę macicy, czyli wykonujemy trachelektomię.

Co powinna zrobić kobieta, jeśli będzie miała nieprawidłowy wynik cytologii?

Natychmiast powinna się zgłosić do dobrego ginekologa-onkologa.

Zachęcałby Pan do przyjazdu do Krakowa?

Jeśli chodzi o operację z zachowaniem płodności, to tak. W moim odczuciu nasza klinika jest najlepszym ośrodkiem w Polsce, jeśli chodzi o te przypadki.

Kierowana przez Pana klinika uzyskała europejską akredytację jako europejskie centrum ginekologii onkologicznej. Wiele klinik w Polsce ma taką akredytację?

Byliśmy pierwszą kliniką w Polsce, która uzyskała taką akredytację. Wtedy, kiedy my otrzymaliśmy akredytację, tym mianem została uhonorowana jeszcze tylko klinika w Norwegii.

A jak Pan dziś ocenia stan polskiej ginekologii onkologicznej? Jest na poziomie światowym?

Niestety, nie. Po pierwsze powinny być zalecenia, jeśli chodzi o kwalifikacje do leczenia, czy powinno to być leczenie operacyjne, czy raczej powinna to być chemioterapia lub radioterapia. Druga sprawa, jeśli kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, to trzeba uwzględniać stan pacjentki. Pacjentki starsze, wyniszczone, nie mogą mieć radykalnej operacji, bo nie będą już w stanie znieść np. chemioterapii w raku jajnika. Bardzo dużo jest jeszcze do zrobienia.

Nie kieruje już Pan katedrą i kliniką, ale nie zaprzestał Pan pracy zawodowej?

Nie kieruję. Skończyłem 70 lat i powiedziałem sobie, że jak kończę 70 lat, to przechodzę na emeryturę i już nie wtrącam się w pracę w klinice. Nadal tu jednak jeszcze pracuję, a poza tym mam swój gabinet prywatny, w którym diagnozuję i operuję.

W rodzinie ma Pan następców?

Jeden syn, Paweł, jest lekarzem, już się habilitował i jest docentem z zakresu ginekologii i położnictwa. Poszedł w moje ślady.

Jaką rolę w Pana życiu odgrywa rodzina?

Bardzo dużą. Bardzo troszczę się o moich dwóch synów, chociaż muszę przyznać, że niestety często jak byli młodsi, to nie poświęcałem im zbyt wiele czasu. To mój wielki błąd, ale nie było wyjścia, pracowałem od rana do nocy. Żona też bardzo mi pomagała. Pochodzę z dużej rodziny, nas w domu było ośmioro rodzeństwa, dlatego rodzina zawsze odgrywała dla mnie ważną rolę.

Czy to prawda, że teraz chce się Pan też zająć filozofią w onkologii?

Na pewno w leczeniu choroby onkologicznej ważna jest nie tylko sama terapia. Chciałbym się też tym zająć. Na pewno bardzo ważna jest psychika. Kobiety, które się poddają i nie chcą się leczyć, bardzo szybko umierają. Z kolei te, które walczą, to żyją wiele lat ? nawet pomimo niekorzystnych rokowań. Psychika ma ogromne znaczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zastałem Klinikę ?drewnianą? pozostawiłem ?murowaną? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Waldemarem Karnaflem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem.

 Jak wiele kobiet w ciąży choruje na cukrzycę?

Jeśli chodzi o kobiety, które miały cukrzycę jeszcze przed ciążą, to w 2011 było ich 4139, a w 2012 roku ? 3502. Jeśli zaś chodzi o cukrzycę ciążową, czyli taką sytuację, gdy hiperglikemia występuje tylko w ciąży, a potem już nie, to w 2011 roku było 25.649 kobiet z cukrzycą ciążową, a w 2012 – 28.136. To dane z Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowszymi jeszcze nie dysponujemy.

Dlaczego cukrzyca pojawia się w ciąży?

W czasie ciąży łożysko produkuje cały szereg hormonów, które sprawiają, że dziecko jest odpowiednio odżywione, ale jednocześnie działają one antagonistycznie do insuliny. W związku z tym pojawiają się pewne słabości układu zawiadującego metabolizmem glukozy ? podobnie jak to się dzieje w stanie przedcukrzycowym.

Czy kobieta, która ma cukrzycę w ciąży, ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka?

Tak. Kobiety, które mają cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę, powinny mieć wyrównane poziomy cukru. To gwarantuje, że dziecko urodzi się zdrowe. Badania na ten temat przeprowadzaliśmy w latach 1976-2000. Eksperyment polegał na tym, że kobiety z cukrzycą, które chciały zajść w ciążę i kobiety w cukrzycy ciążowej były pod opieką ośrodków diabetologicznych w całej Polsce.

Okazało się, że u tych kobiet, które miały cukrzycę w ciąży i były pod opieką ośrodka diabetologicznego, występowało mniej powikłań podczas porodu niż u kobiet zdrowych! Po prostu były one bardzo dobrze dopilnowane. To było największe badanie europejskie na ten temat. Bardzo ważne, ponieważ w erze przed edukacją i przed wprowadzeniem insuliny ludzkiej, co piąta ciąża kończyła się niepowodzeniem.

Wyrównanie cukrzycy przed ciążą i doskonała opieka w czasie ciąży daje gwarancję, że dziecko urodzi się zdrowe.

Czy są jakieś czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej?

Tak, to np. ciąża po 35. roku życia, urodzenie wcześniej dziecka z wagą powyżej 4 kg, z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne, nadciśnienie tętnicze, nadwaga lub otyłość, rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży, wielorództwo, zespół policystycznych jajników ? który obecnie występuje dość często. Jeśli wystąpi któryś z tych czynników, to jest większe ryzyko pojawienia się tzw. hiperglikemii w ciąży, czyli cukrzycy ciążowej.

Jakie badania powinna wykonać kobieta w ciąży, by wykryć cukrzycę ciążową?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by wszystkie kobiety w ciąży były diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie glukozy na czczo, celem diagnozy w kierunku hiperglikemii ciążowej, powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa. U kobiet ciężarnych z grupy ryzyka należy od razu już podczas pierwszej wizyty w ciąży zlecić wykonanie testu diagnostycznego z użyciem 75 g glukozy. Jeśli w tych pierwszych testach nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, to należy powtórzyć test diagnostyczny pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy, które sugerują cukrzycę. Diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży ma charakter jednostopniowy i polega na wykonaniu testu z użyciem 75 g glukozy.

Jeśli już na początku ciąży okaże się, że kobieta ma hiperglikemię, zostanie skierowana do ośrodka specjalistycznego. Zwykle cukrzyca ciążowa pojawia się po zakończonej organogenezie płodu, czyli między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Stężenie glukozy zawsze powinno być sprawdzane w surowicy krwi. Cukrzycę stwierdza się, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 92-125 mg/dl, a w godzinę po posiłku gdy jest ono ? 180 mg/dl, a po 120 minutach po posiłku ? powyżej 153-199 mg/dl.

W jaki sposób leczy się cukrzycę ciążową?

Jeśli glikemie są zbyt wysokie, kobieta powinna być skierowania do ośrodka diabetologicznego. Na początku lekarz będzie próbował leczenia przy pomocy ściśle określonej diety, aktywności fizycznej. To może pomóc. Jeśli jednak to nie wystarczy, konieczne jest przyjmowanie insuliny. Czasem wystarczają bardzo małe dawki. Żadnych innych leków przeciwcukrzycowych nie podaje się w cukrzycy ciążowej.

Kobiety w ciąży słuchają zaleceń?

Tak, z reguły kobiety w ciąży są osobami wręcz perfekcyjnie wykonującymi wszelkie zalecenia lekarzy, ponieważ chcą mieć zdrowe dziecko, a to jest możliwe przy dobrym wyrównaniu cukrzycy.

Docelowe wartości glukozy powinny być: przed posiłkami, na czczo ? poniżej 90 mg/dl, po godzinie od posiłku ? poniżej 120 mg/dl, natomiast w nocy ? powyżej 60 mg/dl. Konieczne jest też monitorowanie co 6 tygodni poziomu hemoglobiny glikowanej.

Jaki rodzaj insuliny powinna przyjmować kobieta z cukrzycą ciążową?

Obecnie w leczeniu stosuje się krótko- i długodziałające insuliny ludzkie oraz krótko- i długodziałające insuliny analogowe. Insuliny ludzkie są stosowane w okresie ciąży od wielu lat. Ich bezpieczeństwo jest udowodnione.

Czy dzięki insulinom ludzkim można dobrze wyrównać cukrzycę ciążową?

Oczywiście. Ja polecałbym zawsze rozpoczynanie terapii od insulin ludzkich. Ich bezpieczeństwo w ciąży jest od dawna udowodnione. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo insulin analogowych, to ich bezpieczeństwo wykazano w szeregu badań obserwacyjnych. Nie ma wyższości jednych insulin nad drugimi. Obydwa rodzaje są tak samo bezpieczne i tak samo ich stosowanie może być skuteczne w czasie ciąży.

Często jednak uważa się, że analogi insulin są lepsze?

Nie zgadzam się z taką opinią. Nikt też nie udowodnił, że analogi insuliny w ciąży są lepsze czy skuteczniejsze. Ja zaczynałbym leczenie cukrzycy w ciąży od insulin ludzkich, metodą intensywnej insulinoterapii. Jeśli natomiast pojawią się jakieś problemy, wtedy można próbować stosować insuliny analogowe. Nie widzę jednak żadnej przewagi analogów nad insulinami ludzkimi. I nie ma żadnych badań naukowych, które by potwierdzały przewagę insulin analogowych.

A jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy: czy któreś insuliny robią to lepiej?

Terapia chorego na cukrzycę powinna być dla niego skrojona na miarę. Każdy chory wymaga nieco innej terapii, ma inny organizm, inaczej pracuje u niego wątroba, dlatego to leczenie u każdego pacjenta powinno być inne. Poza tym warto pamiętać, że w okresie ciąży trzustka dziecka też produkuje insulinę, w związku z tym mogą być okresy, kiedy insuliny potrzeba dużo mniej. Mogą się też zdarzyć okresy, kiedy trzustka dziecka produkuje insulinę nadmiernie i z tego powodu mogą się zdarzyć epizody hipoglikemii. Dlatego najważniejsze jest bardzo dokładne kontrolowanie insulinoterapii. Jednak nie widzę przewagi insulin analogowych u kobiet w ciąży w stosunku do insulin ludzkich.

Tak jak zaznaczyłem: u kobiet z cukrzycą ciążową zaczynałbym leczenie od insulin ludzkich. Są one znacznie tańsze niż analogowe, a można dzięki nim tak samo dobrze wyrównać poziomy cukru. Najważniejsze w przypadku cukrzycy ciążowej jest kontrolowanie poziomu glukozy, które może się zmieniać, np. z powodu infekcji, zmiany wagi.

Cukrzycę ciążową można doskonale wyrównać zarówno insuliną ludzką jak analogową. Ja polecam rozpoczęcie terapii od insulin ludzkich, a jeśli pojawią się hipoglikemie, to można przejść na insuliny analogowe lub zastosować pompę insulinową. Moim zdaniem jednak różnica pomiędzy poszczególnymi rodzajami insulin nie jest duża. To jest wciąż ta sama insulina.

Bardzo ważne jest to, że kobiety w ciąży bardzo dobrze monitorują cukrzycę: jest to jedyna grupa chorych, która np. używa odpowiedniej ilości pasków, odpowiednio często kontroluje poziom cukru.

Cukrzyca ciążowa kończy się wraz z końcem ciąży?

Tak. Nie ma łożyska, więc nie ma dodatkowych hormonów działających antyinsulinowo. Jednak warto pamiętać, że u ok. 30 proc. kobiet, które miały cukrzycę ciążową, w ciągu 10 lat rozwinie się cukrzyca typu 2. Dlatego kobieta, która miała cukrzycę ciążową, powinna potem co pewien czas kontrolować poziom glukozy.

Artykuł Insuliny ludzkie w cukrzycy ciążowej są skuteczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Marzeną Dębską, specjalistką w zakresie położnictwa i ginekologii, ultrasonografii i diagnostyki prenatalnej, ze Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Od kiedy na świecie przeprowadzane są zabiegi wewnątrzmaciczne w perinatologii?

Sama nazwa perinatologia jest stosunkowo młodą nazwą, w Polsce dopiero powstała taka specjalizacja, pojawiają się pierwsi specjaliści. Jednak zabiegi wewnątrzmaciczne służące leczeniu dzieci, przeprowadza się od dość dawna, realnie od lat 80., tak naprawdę od kiedy rozpoczęła się era ultrasonografii. Decydującym momentem była możliwość monitorowania zabiegu pod kontrolą ultrasonograficzną. Dzięki temu terapia wewnątrzmaciczna bardzo się rozwinęła.

Jakie zabiegi wykonywano na początku, a o jakie rozszerzono wraz z rozwojem medycyny?

Pierwsze zabiegi to były transfuzje dopłodowe wykonywane w konflikcie serologicznym. Polegały one na przetaczaniu krwi płodom, u których rozwinęła się anemia z powodu obecności u matki przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym dziecka. Prekursorem tej terapii był Wiliam Liley, australijski położnik, który uratował wiele dzieci zagrożonych zgonem wewnątrzmacicznym z powodu konfliktu serologicznego. Początkowo wykonywał te zabiegi pod kontrolą rentgenowską, podając krew do jamy otrzewnej płodu. Było to na długo przed zastosowaniem ultrasonografu. Liley został uhonorowany przez wiele towarzystw naukowych na świecie, również przez Akademię Papieską, zasłynął na całym świecie jako prekursor terapii prenatalnej i jednocześnie jako obrońca życia.

A jak to wygląda w Polsce?

W Polsce obecnie mamy kilka dużych ośrodków, które zajmują się terapią prenatalną i kilkanaście mniejszych, gdzie prowadzona jest tylko diagnostyka. Obecnie w Polsce można wykonać każdy zabieg wewnątrzmaciczny, jaki wykonywany jest na świecie, jesteśmy pod tym względem na podobnym poziomie, jak inne kraje, czy to Europy Zachodniej, czy Stany Zjednoczone.

Jak rozwijała się diagnostyka? Jakim sprzętem diagnozowano ciężarne w latach 80. ubiegłego wieku, a jak wygląda to teraz?

Pierwsze badania ultrasonograficzne u ciężarnych zaczęły być w Polsce wykonywane na początku lat 80., początkowo obraz był bardzo zły, ledwo można było odróżnić głowę dziecka od pośladków, były nawet aparaty, pod którymi trzeba było przesuwać pacjentkę, żeby obejrzeć jej cały brzuch. Przed erą ultrasonografii możliwości diagnostyki prenatalnej były bardzo ograniczone. Można było wykonać zdjęcie rentgenowskie i zobaczyć na nim kręgosłup dziecka, z jego ułożenia wnioskować, gdzie są pozostałe części ciała. Obecnie możemy zajrzeć do jamy macicy za pomocą USG lub bezpośrednio za pomocą fetoskopu. Fetoskop to takie urządzenie, które wprowadza się do macicy przez mały otwór, można za jego pomocą obejrzeć dziecko, a także wykonać różne zabiegi. Jest to urządzenie podobne do laparoskopu, który służy do operacji w jamie brzusznej.

Jakie patologie i nieprawidłowości można obecnie leczyć?

Zakres możliwości terapii prenatalnej nieustannie się poszerza. Obecnie, poza transfuzjami dopłodowymi, które są wykonywane w konflikcie serologicznym, ale również w innych przypadkach, na przykład zakażeń wewnątrzmacicznych, wykonuje się wiele różnych zabiegów. Do najczęściej wykonywanych należą tak zwane zabiegi ?igłowe?, czyli różnego rodzaju punkcje odbarczające, amnioredukcje, amnioinfuzje, zakładanie cewników (tak zwanych shuntów) do jam ciała płodu (w przypadku powiększonego pęcherza moczowego, wodonercza czy wysięku w jamach opłucnowych). Coraz bardziej popularne są zabiegi fetoskopowe, do których najczęstszym wskazaniem są powikłania ciąży bliźniaczej (zespół przetoczenia, zahamowanie wzrastania jednego z płodów czy zespół bezsercowca, tzw. TRAP), w których wykonuje się laserowe zamknięcie naczyń łączących układy krążenia płodów.

Drugim najczęstszym wskazaniem do fetoskopii jest przepuklina przeponowa u płodu, choroba w której narządy jamy brzusznej przez ubytek w przeponie wpuklają się do klatki piersiowej, uciskając płuca i powodują ich niedorozwój. Za pomocą fetoskopu można prenatalnie zamknąć światło tchawicy specjalnym balonem, który uniemożliwia odpływ fizjologicznej wydzieliny z płuc, doprowadzając do powiększenia objętości płuc i lepszego ich rozwoju. W Polsce wykonywane są również zabiegi na otwartej macicy. W taki sposób można przed urodzeniem dziecka zamknąć rozszczep kręgosłupa, co w niektórych przypadkach korzystnie wpływa na dalszy rozwój dziecka, zmniejszając ryzyko trwałego inwalidztwa i wodogłowia.

W ostatnich latach w Polsce wykonuje się również prenatalne zabiegi na sercach płodów. Jedyny taki ośrodek znajduje się w Szpitalu Bielańskim w Warszawie. Zabiegi są wykonywane przez zespół złożony z kardiologów i położników. Zespół ten obecnie jest jednym z najbardziej doświadczonych na świecie w zakresie prenatalnych zabiegów kardiologicznych, które są wykonywane w przypadku takich wad serca, jak krytyczne zwężenie zastawki aortalnej, płucnej czy prenatalna restrykcja otworu owalnego. Oczywiście, terapia prenatalna wiąże się z ryzykiem powikłań i jest zarezerwowana dla najcięższych chorób. Takich, które grożą zgonem dziecka przed osiągnięciem zdolności do życia pozałonowego lub jego trwałym uszkodzeniem.

Które zabiegi wewnątrzmaciczne są najbardziej inwazyjne i niebezpieczne, a zarazem najbardziej spektakularne?

Trudno powiedzieć, to subiektywna ocena. Moim zdaniem chyba jednymi z najbardziej spektakularnych są zabiegi na sercach i zabiegi na otwartej macicy. Proszę sobie wyobrazić bijące serce płodu w 20. tygodniu ciąży, kiedy serce jest wielkości pięciogroszowej monety, jak wkłuwa się do niego igłę, poszerza balonikiem zwężoną zastawkę, a po wyjęciu igły widzi piękny wypływ krwi z komory serca. Przy zabiegach na otwartej macicy wyjmuje się na czas zabiegu dziecko z macicy ? nie całe, zwykle tę część, która ma być operowana. Ale i tak wygląda to niesamowicie, dziecko jest małe, widać małe rączki, nóżki, chirurdzy robią operację, a potem dziecko wkłada się z powrotem i zaszywa macicę i brzuch. Pięknie potrafią wyglądać obrazy z fetoskopii ? można poobserwować dziecko, jak rusza rączkami, ssie kciuk. Podobnie piękne, prawie rzeczywiste obrazy można obecnie uzyskiwać za pomocą ultrasonografii ? 3/4D, HDlive i innych opcji ultrasonograficznych.

Wszystkie zabiegi prenatalne są inwazyjne i każdy niesie ze sobą jakieś ryzyko. Jest to sytuacja podobna, jak w przypadku wszystkich zabiegów, również tych wykonywanych po urodzeniu dziecka. Terapia prenatalna ma swoją specyfikę ? zanim zaczniemy operować dziecko, musimy się do niego w jakiś sposób dostać. To wiąże się z koniecznością naruszenia integralności jaja płodowego. Już samo pobranie płynu owodniowego ma swoje konkretne ryzyko ? około 1 proc. powikłań, kończących się utratą ciąży. Wystarczy, że odpłynie płyn owodniowy i zazwyczaj, jeżeli ciąża jest jeszcze mocno niedonoszona ? dochodzi do jej utraty. Na to niestety zwykle nie mamy żadnego wpływu?

Ile dzieci udaje się uratować dzięki zabiegom? Czy są jakieś dane?

Trudno powiedzieć. Nie ma oficjalnych statystyk, które podsumowywałyby dane dotyczące wykonywanych zabiegów prenatalnych z całego kraju. Szacuję, że w każdym ośrodku zajmującym się diagnostyką i terapią prenatalną wykonuje się co najmniej kilkadziesiąt zabiegów terapeutycznych rocznie. Co daje kilkaset na skalę kraju. Dla każdej pojedynczej rodziny, której dziecko zostało w ten sposób uratowane, jest to bardzo dużo.

Jeśli mowa o statystykach, Polska jest w światowej czołówce wykonanych zabiegów. To znaczy? Kto nas wyprzeda? Ile wykonujemy rocznie takich zabiegów w porównaniu do innych krajów europejskich?

Polska z pewnością jest w światowej czołówce jeśli chodzi o liczbę wykonanych zabiegów wewnątrzmacicznych na sercach płodów. Robimy te zabiegi od 5 lat, a pewnie już niedługo dojdziemy do 100 wykonanych zabiegów, co zbliży nas do największego ośrodka na świecie, znajdującego się w Bostonie, a który te zabiegi wykonuje od lat 15. Mamy też podobną, a nawet trochę niższą liczbę powikłań, co oznacza, że robimy to nie gorzej niż nasi koledzy, a rocznie robimy tych zabiegów znacznie więcej. To jest odpowiedni moment, żeby powiedzieć, dlaczego tak jest? Po pierwsze ? diagnostyka prenatalna stoi na całkiem dobrym poziomie, położnicy wykrywają te wady odpowiednio wcześnie ? trzeba bardzo mocno podkreślić, że bez diagnostyki prenatalnej terapia nie byłaby możliwa. Po drugie, polskie kobiety chcą leczyć swoje dzieci. W chwili, kiedy dowiadują się o chorobie nienarodzonego dziecka, pierwsze pytanie zazwyczaj brzmi ? pani doktor/ doktorze, co możemy zrobić, żeby mu pomóc?

Jakie są wyzwania we współczesnej perinatologii? Jakie zabiegi będą mogą być wykonywane w przyszłości w ramach terapii płodu?

Wyzwań jest ogromnie dużo. Nie jesteśmy w stanie wyleczyć większości wad ośrodkowego układu nerwowego, wszczepiać rozruszników serca, nie potrafimy przeszczepiać kończyn, czy leczyć wad genetycznych. Ale trzeba być cierpliwym i podejmować wyzwania, ja wierzę w medycynę i w to, że terapia prenatalna jeszcze nie raz nas zaskoczy.

Artykuł Zabiegi wewnątrzmaciczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?

W 2001 roku rozpoczęła się przebudowa całego systemu położniczego w Polsce, na wzór krajów Europy Zachodniej. Nie była to jednak kalka schematu organizacyjnego konkretnego państwa, ale wynik analizy zespołu ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, która uwzględniała zarówno wymogi w krajach, na których się wzorowaliśmy, jak i nasze realia. W efekcie powstał system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Zmiana wiązała się z ogromnym trudem, bowiem trzeba było zmienić sposób myślenia zarówno lekarzy, jak i organizatorów ochrony zdrowia. Po tych siedmiu latach starań w NFZ, jako pierwsza specjalizacja, w połączeniu z neonatologami, dokonaliśmy analizy mapy Polski, nadając stopnie ? I, II, III, wszystkim szpitalom, czyli łącznie 406 jednostkom. Od tego momentu Fundusz zaczął nas wyraźnie wspierać.

Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?

Podstawą jest pierwszy stopień ? szpitale powiatowe, drugi poziom to szpitale wojewódzkie i część powiatowych, a trzeci ? kliniki, w których pomoc znajdują pacjentki z najtrudniejszymi patologiami ciąży. Przydzieliliśmy poszczególnym poziomom możliwość leczenia konkretnych schorzeń jeśli chodzi o ciążę powikłaną, a przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż fizjologicznych, na podstawowe jednostki (I poziom). Chodzi o to, by skoncentrować siły i środki, a więc aparaturę i umiejętności wysokospecjalistycznych zespołów (III poziom), aby różnego rodzaju schorzenia leczyć od razu. Jeśli np. na pierwszym poziomie stwierdzi się u ciężarnej nieprawidłowy poziom glukozy, to lekarz z pierwszego poziomu jest zobowiązany do skonsultowania pacjentki z diabetologiem lub odesłanie jej do drugiego poziomu, w zależności od tego jaki rodzaj nieprawidłowości stwierdził u pacjentki.

Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?

Trzy lata temu doszliśmy do wniosku, że musimy zacząć rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale też ? w przypadku różnych schorzeń ? bezpośrednio leczyć płód. W ten sposób powstała perinatologia, która miała na celu leczenie najcięższych chorób i jednocześnie rozwijać technikę leczenia płodu, nazywaną medycyną płodu lub fetologią.

Jak szybki jest postęp tej dziedziny?

Jeszcze sześć lat temu operacji, których dokonywano na płodzie było cztery ? zamknięcie przecieku w łożysku, operacja kręgosłupa, modyfikacje dotyczące przecinania błon w jaju płodowym czy zamykanie pewnych obszarów w łożysku, które były patologicznymi rozrostami. Teraz wykonuje się aż 24 rodzaje operacji, w tym np. przepuklina przeponowa, która uniemożliwia rozwój płuc dlatego, że zawartość jamy brzusznej przesuwa się u płodu do klatki piersiowej. Operujemy ją zakładając specjalny balonik do przełyku, który zamyka otwór, a zawartość
? wątroba, jelita ? nie przesuwają się, dzięki czemu płód może rozwijać się prawidłowo. Przed porodem balonik jest usuwany, poprzez nakłucie macicy i dotarcie do środowiska płodu przez usta.

Operacje rozwijają się bardzo szybko dzięki miniaturyzacji, czyli tworzeniu nowych technik operacyjnych za pomocą technik endoskopowych wspartych coraz lepszą wizualizacją (USG, nowoczesne oprzyrządowanie). Dzięki temu możemy ratować dzieci, które w przeszłości byłyby skazane na śmierć. I postęp będzie coraz większy, a my nie odstajemy od Zachodu. Jesteśmy w czołówce krajów, w których dochodzi do najszybszych zmian w tej dziedzinie.
Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?
Tu jest pewien problem. Idealnym rozwiązaniem byłaby sytuacja, w której kobieta, po ustaniu miesiączki, od razu udaje się do ginekologa, by potwierdzić swoje obawy, co do ewentualnej ciąży. Jeśli ciąża jest patologiczna, to im wcześniej ją wykryjemy i skierujemy pacjentkę do odpowiedniego poziomu, tym większe są szanse na leczenie, utrzymanie ciąży do końca i urodzenie zdrowego dziecka.

Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, choć przecież wcale nie w tym rzecz. Rzecz w tym, by lekarz zajmujący się ciążami fizjologicznymi (75-78 proc. wszystkich porodów), mógł współpracować ze specjalistami z wyższych poziomów.

Czy system działa dobrze?

System organizacyjny, niezależnie od tego czy dotyczy medycyny czy nie, wymaga konfrontacji z rzeczywistością. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy koordynacji pomiędzy poszczególnymi poziomami i specjalistami, Naszym ogromnym osiągnięciem jest jednak to, że ilość zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym wyraźnie zmalała z 3,5 tys. na początku tego wieku do 1,6 tys. w ubiegłym roku. Umieralność okołoporodowa jest rekordowo niska i żaden kraj europejski nie odnotował takiego skoku. Warto wspomnieć, że śmiertelność okołoporodowa w 2014 roku w Polsce po raz pierwszy spadła poniżej średniej europejskiej i wyniosła 5,7 promila.

W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?

Np. województwo świętokrzyskie było dawniej na ostatnich miejscach w tabeli, teraz, przy wsparciu administracji, wojewody, w ciągu dwóch lat znalazło się na pierwszym miejscu. Spadek umieralności noworodków był rekordowy. Ciekawostką jest to, że na niektórych oddziałach świętokrzyskich szpitali, przez ostatni rok nie zmarło ani jedno dziecko. Innymi prężnie działającymi województwami są zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie. Z kolei największy odsetek zgonów i martwych urodzeń odnotowały województwa: pomorskie, lubuskie i łódzkie.

Na szczęście jest coraz lepiej, wywalczyliśmy wyższą wycenę porodów, podobnie jest z kwestią znieczuleń w porodzie, za które pacjentka nie płaci. Komfort rodzenia znacznie wzrósł. Trzeba wspomnieć również o tym, że po opracowaniu trójstopniowego systemu, ministerstwo zdrowia opracowało wspólnie z nami rozporządzenie dotyczące postępowania w czasie ciąży fizjologicznej i najczęściej występujących patologii w czasie ciąż. Oba te rozporządzenia porządkują sposób postępowania z ciężarną.

Jakie są najczęstsze nieprawidłowości u kobiet w ciąży?

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zatrucie ciążowe, przedwczesne porody. Tu warto wspomnieć o tzw. genetyce ginekologicznej, czyli badaniach prenatalnych. Kobieta, która je wykona, wie, jaki jest dobrostan płodu. Jeśli okaże się, że jest zaburzony, możemy na podstawie badań określić, jaki to typ zaburzenia, a kobieta ma czas, by się z tym oswoić, a niewykluczone, że dzięki nowoczesnej medycynie płodu możemy uratować dziecko. Dodam, że w Polsce co trzecia ciąża jest obciążona jakimś defektem, rodzajem patologii.

Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?

Bez wątpienia w Czechach. To bardzo zdyscyplinowany naród, kobiety dbają o ciążę, regularnie się badają, a system państwowej opieki zdrowotnej działa bardzo prężnie i jest sprzężony z opieką nad ciężarnymi.

Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?

Uznajemy, że podstawa, którą wypracowaliśmy, nie jest systemem zamkniętym. Jesteśmy otwarci na nowości i jeszcze lepsze opiekowanie się kobietami w ciąży. Rozwój jest uzależniony od trzech wypadkowych ? rozwoju genetyki, który pozwoli w przyszłości wyizolować grupy chorób, które są traktowane obecnie pod hasłem jednej choroby, po drugie ? rozwój farmakologii, czyli tworzenie leków pod dyktando wskazówek genetycznych eliminując w sposób trwały bądź okresowy dane schorzenie. Po trzecie ? rozwoju techniki obrazowania w medycynie, w tym USG, które coraz precyzyjniej pozwala określić strukturę płodu. Bez wątpienia obraz będzie coraz doskonalszy, dzięki czemu będziemy mogli określić, jakie spustoszenia tkankowe czyni dana patologia u płodu i ciężarnej. Już dziś aparat do wykonywania badania jest tak mały, że lekarz może go zmieścić w kieszeni. A to daje ogromne możliwości, pozwala bowiem na wykonanie badania w dowolnym miejscu i czasie. Co więcej, jakość obrazowania jest naprawdę świetna, porównywalna z badaniem wykonanym przez tradycyjny sprzęt.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Opieka perinatalna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. hab. N. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie perinatologii, ekspertem leczenia konfliktu serologicznego.

W jakich przypadkach dochodzi do konfliktu serologicznego?

W każdej ciąży może dojść do konfliktu serologicznego. To mit, że tylko kobiety Rh ujemne, które mają Rh dodatnich partnerów, mogą rozwinąć konflikt serologiczny. To najczęstsza sytuacja i najbardziej popularny rodzaj konfliktu serologicznego, ale z całą pewnością nie jedyny. Dlatego na początku ciąży u każdej kobiety musi być wykonane badanie sprawdzające obecność przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych.

Mitem jest również to, że w pierwszej ciąży nie może dojść do konfliktu serologicznego?

Tak. Również w pierwszej ciąży może dojść do konfliktu serologicznego. Oczywiście, są to rzadsze sytuacje. Najczęściej konflikt serologiczny występuje w kolejnej ciąży, co jest związane z głównym mechanizmem immunizacji, czyli wytworzeniem się przeciwciał, które są istotą konfliktu serologicznego. Do immunizacji dochodzi w ciąży, a w kolejnej są tego następstwa. Natomiast ?główny? nie znaczy ?jedyny?. Do immunizacji może dojść na przykład przez transfuzję krwi niezgodnej pod względem pewnych antygenów czy przez zanieczyszczenie sprzętu krwią. Wtedy nawet w pierwszej ciąży kobieta może produkować przeciwciała, które mogą stanowić zagrożenie dla dziecka.

Konflikt serologiczny nie jest chorobą. Polega na tym, że we krwi są obecne przeciwciała, przechodzą przez łożysko do krążenia płodowego i tam wywołują chorobę hemolityczną płodu. Jej głównym objawem jest niedokrwistość, ponieważ przeciwciała niszczą krwinki czerwone płodu i dochodzi u niego do niedokrwistości, nawet bardzo ciężkiej, która z kolei powoduje niedotlenienie wewnątrzmaciczne, a w dalszym etapie ? uszkodzenie tkanek, narządów, obrzęk uogólniony, a w skrajnie niekorzystnych sytuacjach ? zgon dziecka.

Czy to prawda, że teraz rzadziej niż kiedyś dochodzi do konfliktu serologicznego?

Tak, to prawda. Kilkanaście lat temu to był jeden z poważniejszych problemów w zakresie perinatologii. Nie chcę mówić, że to marginalny problem, ale na pewno jego częstość występowania spadła, głównie dlatego, że od wielu lat prowadzi się skuteczną immunoprofilaktykę, czyli podaje się immunoglobulinę anty-D kobietom Rh ujemnym, które nie mają przeciwciał i rodzą dziecko Rh dodatnie, albo dochodzi do poronienia. Niewątpliwie profilaktyka zmniejszyła częstość tych najczęstszych konfliktów spowodowanych niezgodnością w zakresie antygenu D układu Rh. Oczywiście, ona nie zapobiega innym rodzajom konfliktów serologicznych, ale są one na tyle rzadkie, że nie odgrywają roli w statystykach.

Jak dochodzi do konfliktu serologicznego?

Musi dojść do kontaktu krwi dziecka z krwią matki. Te krwiobiegi są oddzielone, jest bariera łożyskowa, ale w pewnych sytuacjach dochodzi do naruszenia bariery łożyskowej. Najczęściej dzieje się to w momencie zakończenia ciąży ? czyli porodu, poronienia, operacji ciąży pozamacicznej, a także przy różnego rodzaju zabiegach wewnątrzmacicznych na płodzie ? wtedy istnieje ryzyko, że dojdzie do kontaktu krwi dziecka z układem immunologicznym matki. Matka rozpoznaje krwinki płodu jako obce, ponieważ mają inne antygeny, które dziecko odziedziczyło po ojcu i zaczyna produkować przeciwciała. Przeciwciała później przechodzą przez łożysko i niszczą krwinki płodu. Niestety, w zasadzie w każdej ciąży, mimo bariery łożyskowej, dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych. Jednak z reguły są one zbyt małe, żeby wywołać immunizację. Czasem jednak, nie wiadomo z jakich przyczyn, przecieki płodowo-matczyne w ciąży są większe i wystarczają, by doprowadzić do immunizacji. Dlatego czasami po porodzie okazuje się, że na immunoprofilaktykę jest za późno, bo matka już produkuje przeciwciała. Wtedy pozostaje tylko diagnostyka i leczenie, natomiast nie ma już miejsca na działania profilaktyczne. Dlatego tak ważna jest ta profilaktyka śródciążowa.

Na czym polega profilaktyka śródciążowa?

Polega na podawaniu immunoglobulin pomiędzy 28. a 30. tygodniem ciąży. Ma ona zapobiec tym późnociążowym immunizacjom. Gdyby była stosowana powszechnie ? a niestety nie jest, pomimo zaleceń ? to jeszcze bardziej udałoby się ograniczyć problem konfliktu serologicznego.

Dlaczego profilaktyka śródciążowa nie jest powszechnie stosowana?

Dlatego, że nie jest refundowana (refundowana jest tylko profilaktyka pociążowa). Pacjentka musi sama kupić dla siebie preparaty, oczywiście o ile zostanie o tym poinformowana przez lekarza i dostanie receptę. To wydatek ok. 300-400 zł. Na szczęście w Ministerstwie Zdrowia toczą się teraz bardzo zaawansowane prace, żeby objąć systemem refundacji także immunoprofilaktykę śródciążową.

W jakich przypadkach powinna ona być zastosowana?

Profilaktykę pociążową stosujemy, gdy kobieta Rh ujemna rodzi dziecko Rh dodatnie. W ciągu 72 godzin po porodzie kobieta dostaje zastrzyk domięśniowy z immunoglobuliny anty-D. To zapobiega powstawaniu przeciwciał. Immunoglobulina wiąże krwinki płodu, które dostały się do krążenia matki, zanim zostaną one wychwycone przez układ immunologiczny. Taka sama sytuacja będzie miała miejsce w przypadku profilaktyki śródciążowej.

W ciąży nie za bardzo mamy możliwość, żeby sprawdzać, jaką grupę krwi ma dziecko. To znaczy, są metody, ale inwazyjne bądź bardzo kosztowne, dlatego tego się nie robi. Dlatego każda kobieta Rh ujemna, która nie ma przeciwciał, powinna dostać immunoprofilaktykę śródciążową, zakładając, że dziecko może być Rh dodatnie. Podajemy ją trochę na wyrost. Moglibyśmy tego nie robić, gdybyśmy mieli pewność, że dziecko ma grupę Rh-.

Czyli każda kobieta w ciąży, która ma grupę krwi Rh-, powinna dostać przeciwciała?

Tak, jeżeli jeszcze nie produkuje przeciwciał.

A jak wygląda leczenie konfliktu serologicznego?

Jeśli dziecko nie byłoby leczone, mogłoby umrzeć albo urodzić się chore, niezdolne do życia. Jednak obecnie mamy możliwość leczenia konfliktu serologicznego. U kobiet, u których już wykryjemy przeciwciała, wykonujemy nieinwazyjne badania ultrasonograficzne przepływów w tętnicy środkowej mózgu. To bardzo dobrze koreluje ze stopniem niedokrwistości u dziecka. Jeżeli poziom krytyczny jest przekroczony, musimy wdrożyć leczenie wewnątrzmaciczne, które polega na przetaczaniu krwi bezpośrednio do krążenia płodowego. Tak więc dziecko w łonie matki otrzymuje transfuzję krwi, żeby niedokrwistość leczyć. Oczywiście, to nie jest jedna transfuzja, ponieważ przeciwciała cały czas są i niszczą krwinki, które dziecko wyprodukowało. Dlatego transfuzje krwi musimy powtarzać co 2-4 tygodnie do końca ciąży.

To bezpieczne dla dziecka?

Niebezpieczna dla dziecka jest choroba, bo może umrzeć. Każdy zabieg może być niebezpieczny, ale trzeba zaryzykować, żeby dać dziecku szansę. Oczywiście tego typu zabiegi przeprowadza się w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Ile krwi podaje się podczas transfuzji wewnątrzmacicznych?

To zależy od wieku ciążowego. Pod kontrolą USG identyfikuje się naczynia ? najczęściej pępowinowe, ale czasem też wewnątrzpłodowe ? i podaje się krew: od kilku mililitrów do 100 ml. Zwykle transfuzje wykonuje się w drugiej połowie ciąży, czasem wcześniej, ale to rzadkość. Oczywiście, wyliczamy objętość krwi, jaką musimy podać: są specjalne programy, w zależności od tego, jaką dziecko ma morfologię, jakie są parametry koncentratu, który przetaczamy i jaki jest wiek ciążowy. Oczywiście lekarz powinien jeszcze zweryfikować, czy nie będzie to za duża objętość krwi dla dziecka w danym wieku ciążowym.

W jaki sposób jest leczone dziecko po porodzie?

Standardowym postępowaniem z noworodkiem z chorobą hemolityczną jest fototerapia. Jeśli to nie pomaga, to najbardziej skuteczną metodą leczenia po porodzie jest transfuzja wymienna: wymienia mu się praktycznie całą krew. To też zabiegi bardzo obciążające, wykonuje się je tylko wtedy, kiedy rzeczywiście to konieczne. Czasami, gdy było wdrożone leczenie wewnątrzmaciczne, dzieci nie wymagają już transfuzji wymiennych, a dopiero po jakimś czasie transfuzji uzupełniających.

Ile jest przypadków konfliktu serologicznego w ciągu roku w Pana klinice?

Mamy ok. 20 kobiet w ciągu roku, czyli kilkadziesiąt transfuzji. Jak zaczynałem pracę, to mieliśmy po kilka transfuzji dziennie. Wtedy też więcej ośrodków tym się zajmowało. Teraz jest ich mniej. To dobrze, że leczeniem konfliktu serologicznego zajmują się wyspecjalizowane ośrodki.

A jak wygląda diagnoza i leczenie tych rzadszych przypadkach konfliktów serologicznych?

Z rzadkimi konfliktami jest taki problem, że jeżeli nie pamiętamy, że ryzyko istnieje u każdej pacjentki w ciąży i tego nie badamy, może to doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji ? nawet do obumarcia dziecka. Choroba hemolityczna płodu nie daje żadnych objawów u ciężarnej. Tylko dziecko choruje, a ciężarna może się świetnie czuć do samego końca. Oczywiście, można zauważyć objawy choroby hemolitycznej w badaniu USG, ale jak już się one ujawniają, to choroba jest bardzo zaawansowana. Chodzi nam o to, żeby wykrywać wcześniej zagrożenie, czyli musimy poszukiwać przeciwciał. Jeżeli one są, to wiemy, że jest zagrożenie dla dziecka i badamy przepływy w tętnicy środkowej mózgu.

Jest wiele postaci rzadkich konfliktów serologicznych. Czasem są tak rzadkie, że mamy ich tylko pojedyncze przypadki w literaturze. Drugi co do częstości występowania ? po tym konflikcie typowym, czyli spowodowanym niezgodnością w zakresie antygenów D w układzie Rh ? jest konflikt w układzie KELL. Jest bardzo podstępny, bo ma trochę inny patomechanizm. Dochodzi nie tylko do hemolizy, czyli rozkładu krwinek czerwonych pod wpływem działania przeciwciał, ale też do zahamowania pracy szpiku kostnego. Płód przestaje produkować swoje krwinki, a z drugiej strony przeciwciała niszczą te, które już zostały wyprodukowane, tak więc bardzo szybko dochodzi do groźnych objawów. Kiedy jeszcze nie badaliśmy przeciwciał u każdej ciężarnej, to bywało, że u kobiety Rh dodatniej, u której nikt nie podejrzewał ryzyka konfliktu serologicznego, pojawiał się obrzęk uogólniony albo następował zgon płodu. Poszukiwano przyczyny i okazywało się, że są to inne przeciwciała niż anty-D. Najczęściej okazywało się, że to przeciwciała układu KELL.

Przeciwciała wystarczy zbadać na początku ciąży?

Jeżeli kobieta jest Rh dodatnia, wystarczy jednorazowe badanie na początku ciąży. Jeżeli Rh ujemna i nie ma przeciwciał, to badanie musimy powtarzać w każdym trymestrze ciąży.

Gdy przychodzi kobieta, u której już wystąpił konflikt serologiczny, mówi jej Pan o szansach, że dziecko będzie całkowicie zdrowe?

Tak, jest 90 proc. szans, że dziecko będzie zupełnie zdrowe, bez żadnych problemów. Na pewno musi być intensywnie badana, by wykryć ten optymalny moment do wdrożenia leczenia. Jednak przyjeżdżają do mnie pacjentki z całej Polski, czasami tylko po poradę. Nie zdarzyło się, żebym odradził jakiejś pacjentce, żeby nie zachodziła w ciążę. Konflikt serologiczny to problem, nad którym możemy zapanować i skutecznie leczyć.

O czym powinni pamiętać lekarze ginekolodzy? Ich rola jest chyba tu najważniejsza?

Najważniejsze jest to, żeby u każdej ciężarnej wykonywać badania w kierunku obecności przeciwciał ? to jest podstawowa sprawa. I druga sprawa, żeby informować ciężarne Rh ujemne o możliwości immunoprofilaktyki śródciążowej. Oczywiście to kobieta w ciąży podejmuje decyzję, czy poniesie ten wydatek, jednak musi mieć informacje od lekarza.

Jeśli lekarz już stwierdzi obecność przeciwciał, może pacjentkę skierować do ośrodka specjalistycznego ? chyba, że czuje się pewnie w ocenianiu i interpretacji przepływów w tętnicy środkowej mózgu. Jeżeli tak, to może ją do nas skierować dopiero wtedy, gdy podejrzewa, że u dziecka jest już choroba wymagająca leczenia. Natomiast, jeżeli nie potrafi oceniać przepływów w tętnicy środkowej mózgu albo ma wątpliwości, to zawsze lepiej skierować kobietę do specjalistycznego ośrodka.

Artykuł Konflikt serologiczny można dziś skutecznie leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. DR. HAB. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem krajowym w dziedzinie Perinatologii, prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

Co ostatnio udało się zrealizować Polskiemu Towarzystwu Ginekologicznemu?

Udało nam się uporządkować szereg spraw organizacyjnych, m.in. statut. Poza tym został zmniejszony skład zarządu głównego z 60 do 30 osób, został utworzony konwent seniorów, który skupia byłych prezesów towarzystwa i jest ciałem doradczym zarządu. Został utworzony ?Klub 35? ? elitarna grupa młodych naukowców (do 35 lat), którzy mają udokumentowane osiągnięcia naukowe. Wiążemy z nimi duże nadzieje, chcemy dać im większe możliwości rozwoju, zapewnić finansowanie projektów, premiować najlepszych grantami i wyjazdami na kongresy zagraniczne. Zaczęła też funkcjonować ?Akademia Młodego Specjalisty? ? dla osób, które specjalizują się w położnictwie i ginekologii. Będziemy dla nich organizować bezpłatne kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty. Już odbyło się takie jedno spotkanie poświęcone diagnostyce prenatalnej.

To spotkania dla lekarzy, którzy chcą specjalizować się w ginekologii i położnictwie?

Tak, żeby mogli uzupełniać swoją wiedzę, przygotowywać się do egzaminu, żeby mogli wymieniać doświadczenia. To ciekawa inicjatywa, która spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem i została bardzo dobrze oceniona przez uczestników.

Poza tym wiele spraw jest w toku. Chcemy uporządkować rekomendacje i stanowiska eksperckie. Jest wiele rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego ? jedne bardziej aktualne, inne mniej. Te mniej aktualne trzeba przejrzeć i stworzyć w zasadzie na nowo, ale też są takie, których do tej pory nie było i nad nimi PTG będzie pracować. Jesteśmy w trakcie opracowywania rekomendacji dotyczących cięcia cesarskiego. Takie rekomendacje już istniały, ale napisane wiele lat temu. Jest w nich wiele kontrowersyjnych zapisów. Pracujemy nad nimi. To bardzo ważny temat ? w związku z rosnącą liczbą cięć cesarskich.

Dzięki nowym rekomendacjom PTG jest szansa, że liczba cięć cesarskich spadnie?

To oczywiście byłoby pożądane, ale czy uda się to osiągnąć? Chciałbym przynajmniej, żeby liczba cięć cesarskich przystała rosnąć, ponieważ ich odsetek już przekroczył 40 proc. wszystkich porodów.

Niektóre z zaleceń dotyczących wykonywania cięć cesarskich są już przestarzałe?

Tak. Jest szereg kontrowersyjnych zapisów, np. że ciężarna po cięciu cesarskim, musi wyrazić zgodę na poród drogami natury. To dziwna sytuacja. Oczywiście, jeśli są przeciwwskazania do porodu drogami natury, to decydują względy medyczne. Natomiast fakt wykonania cięcia cesarskiego w przeszłości nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego w kolejnej ciąży.

Pracujemy również nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania z ciężarną z chorobą nowotworową. Prace nad tymi rekomendacjami są już bardzo zaawansowane: niedługo je zakończymy. To temat bardzo aktualny, rośnie liczba nowotworów w populacji ogólnej, w tym także w populacji ciężarnych. Wiek prokreacyjny podnosi się, więc ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w ciąży jest większe, a świadomość na ten temat niewystarczająca ? zarówno wśród pacjentek, jak i wśród lekarzy. Chcemy to uporządkować, żeby wiedzieć, jaką diagnostykę prowadzić, a najważniejsze ? gdzie można taką pacjentkę skierować, jak postępować, jak leczyć.

Chcieliśmy początkowo stworzyć jedne, obszerne rekomendacje dotyczące całego tego tematu, ale już w trakcie pracy okazało się, że jest to niemożliwe, bo temat jest rozległy, musimy go podzielić. Rekomendacje będą dotyczyły postępowania w częstych nowotworach, jak rak piersi, szyjki macicy, czerniak, chłoniaki i białaczki oraz w nowotworach rzadkich. Myślę, że powstanie bardzo wartościowy materiał. Przygotowujemy go wspólnie z onkologami, ponieważ chcemy, by znalazł się on zarówno w publikacjach onkologicznych, jak ginekologicznych, żeby dotarł do jak największej liczby lekarzy, ginekologów, położników, którzy stykali się, lub będą się stykać z tym problemem.

Kobieta w ciąży chora na nowotwór trafi do wyspecjalizowanego ośrodka, który się nią zajmie?

Przy każdej rekomendacji dotyczącej konkretnego problemu będziemy wskazywać ośrodki właśnie dedykowane temu problemowi. Na pewno umieścimy takie informacje na stronie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Informacje będziemy aktualizować na stronach internetowych.

Czy w tej chwili nowotwór w okresie ciąży jest zagrożeniem dla życia matki i dziecka oraz wskazaniem do zakończenia ciąży?

Nowotwór zawsze jest zagrożeniem dla zdrowia i życia, aczkolwiek nie należy utożsamiać rozpoznania choroby nowotworowej z koniecznością zakończenia czy przerwania ciąży. Oczywiście, każdy przypadek musi być rozważony indywidualnie, ale myślę, że dzięki aktualnym możliwościom diagnostycznym i terapeutycznym, odsetek tych przypadków, gdzie rzeczywiście zakończenie ciąży jest konieczne, jest stosunkowo niewielki. W wielu przypadkach ciąża może być prowadzona i ma szansę powodzenia. Również często jest możliwe leczenie, zarówno chirurgiczne, jak chemioterapia i radioterapia. Oczywiście, konieczny jest dobór odpowiednich leków czy sposobów naświetlania.

W powstawaniu tych rekomendacji patronuje fundacja ?Rak?n?roll?, PTG i PTO. Temu zagadnieniu będzie poświęcona konferencja, którą organizujemy w grudniu w Sopocie.

Nad jakimi rekomendacjami PTG jeszcze pracuje?

Niedawno PTG wydało oficjalne stanowisko dotyczące tzw. zabiegu Kristellera, który przez lata budził wiele emocji, dlatego że uchodził za zabieg niedozwolony, a jednocześnie był opisywany we wszystkich podręcznikach położnictwa. Stanowisko PTG jest takie, że w określonych sytuacjach, po spełnieniu pewnych warunków, jest to zabieg jak najbardziej możliwy, a nawet przydatny i pożądany. Nie znaczy to oczywiście, że Towarzystwo rekomenduje jego wykonanie, ale wskazuje, że są sytuacje, w których ma on swoje miejsce, jednak musi być wykonany we właściwy sposób przez osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje.

Lekarze ginekolodzy potrafią go wykonać?

To prosty zabieg, ale niestety, często sposób jego wykonywania odbiega od pierwowzoru. W oryginalnej postaci to nie jest brutalny zabieg. Polega na ucisku oburącz na dno macicy, żeby w trakcie porodu naturalnego pomóc ?wejść? części przodującej, czyli główce dziecka, do kanału rodnego. Natomiast w praktyce bywa, że jest on wykonywany z użyciem dużej siły. Tego oczywiście PTG nie rekomenduje.

Wspólnie z neurologami pracujemy także nad rekomendacjami dotyczącymi opieki nad ciężarną z padaczką oraz nad wytycznymi w zakresie indukcji porodu. Mamy też w planie w najbliższym czasie rozpocząć prace nad rekomendacjami dotyczącymi postępowania w wypadku zaburzenia statyki narządu rodnego i w przypadku nietrzymania moczu. Ukazało się także stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przebiegu pierwszej wizyty ginekologicznej. Mamy też w planie stworzenie rekomendacji dotyczących opieki ginekologicznej i położniczej nad pacjentkami niepełnosprawnymi. Tak więc sięgamy po tematy, które do tej pory były niezauważane, a są bardzo ważne.

Ciąża i nowotwory, ciąża i padaczka: coraz częściej osoby dotknięte chorobą chcą i mogą mieć dziecko?

Tak. Kiedyś w takiej sytuacji w wielu przypadkach w ciążę w ogóle nie można było zajść. A jeśli już do tego doszło, to niejednokrotnie istniały wskazania do tego, żeby ją zakończyć. Myślę, że teraz w większości przypadków zajście w ciążę i jej kontynuowanie jest możliwe. Lekarze w swojej praktyce coraz częściej będą się stykać z różnymi problemami. Chcemy im w tym pomóc, żeby wiedzieli, jak fachowo do tego podejść.

Bardzo dbamy też o to, żeby członkowie PTG mieli korzystne warunki udziału we wszelkich konferencjach z zakresu położnictwa, ginekologii, perinatologii. W zasadzie przestaliśmy udzielać honorowych patronatów imprezom komercyjnym, jeżeli nie ma z tego korzyści dla PTG i jego członków. Pracujemy też nad korzystniejszymi warunkami ubezpieczeń od odpowiedzialności cywilnej dla ginekologów. Mamy też w planach tworzenie wspólne z PZU ośrodków symulacji w położnictwie i ginekologii, żeby możliwe było szkolenie podyplomowe na fantomach, w trybie symulacji medycznych lekarzy w trakcie i po specjalizacji, żeby mogli stale podnosić swoje kwalifikacje. Być może wprowadzimy certyfikacje dla szpitali, które będą swój personel poddawały takiej ciągłej edukacji. Na pewno przyczyni się do poprawy jakości opieki i dzięki temu do bezpieczeństwa pacjentek.

A jak pan ocenia stan wiedzy polskich ginekologów?

Na pewno nasi lekarze-ginekolodzy są dobrze wyedukowani, ale pamiętajmy, że to, czego nauczyliśmy się jakiś czas temu, nie zawsze musi być aktualne dzisiaj. Postęp wiedzy medycznej w naszej dziedzinie jest bardzo szybki. Dlatego wydaje mi się, że system ciągłej edukacji jest najlepszym rozwiązaniem.

Niedawno zostały stworzone standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej i powikłanej. Czy rzeczywiście poprawiły opiekę nad kobietami w ciąży?

Oczywiście. Najpierw była wielka fala krytyki pod adresem standardu opieki w ciąży fizjologicznej, zalecenia były długo tworzone, ale w końcu zostały opracowane i weszły w życie w randze rozporządzenia ministra zdrowia. Mimo krytyki, której były poddawane, na pewno uporządkowały sytuację w zakresie opieki nad ciężarną w ciąży fizjologicznej i przy fizjologicznym porodzie. Jestem przekonany, że standardy opieki nad ciężarnymi w wybranych powikłaniach ciąży, też na pewno przyniosą rezultaty. Musimy na to trochę poczekać. To, że one są w randze rozporządzenia ministra zdrowia, nie oznacza, że minister mówi nam, jak postępować. To nie jest wymysł ministra, tylko jakby nakaz ministra, żeby one były stosowane. Uważam, że to bardzo dobre merytorycznie zapisy. Na pewno poprawią jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentek.

Niedawno pojawiły się pomysły z jednej strony zaostrzenia, z drugiej zaś ? zliberalizowania ustawy o przerywaniu ciąży. Czy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne będzie na ten temat zabierać głos?

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie jest tu stroną, lekarze ginekolodzy działają zawsze w zgodzie z prawem, które nas wszystkich obowiązuje. Nie wypowiadamy się więc, czy ustawa powinna być bardziej czy mniej liberalna. Nie odnosimy się do tego, jak bardzo ma być restrykcyjna, chociaż chyba większość z nas uważa, że obowiązujący obecnie kompromis jest optymalnym rozwiązaniem. Oczywiście w pełni solidaryzujemy się z kobietami, popieramy ich prawo do podejmowania wyboru, ale jako towarzystwo naukowe nie chcemy być stroną, która zajmuje jakiekolwiek stanowisko ideologiczne. Decyzja o tym, czy ciąża, w przypadku której wystąpiły nieprawidłowości, ma być kontynuowana czy nie, należy do ciężarnej kobiety, a nie do lekarza ginekologa, czy kogokolwiek innego. Natomiast jako Towarzystwo chcemy pokazywać różne aspekty, które wynikają z proponowanego zaostrzenia przepisów. Przede wszystkim restrykcyjne prawo nie może narażać zdrowia i życia kobiety kosztem ratowania za wszelką cenę dziecka poczętego. To niezwykle groźne i niebezpieczne pomysły. Poza tym, w naszym odczuciu te zapisy, które mówiły o tym, że lekarz będzie ponosił konsekwencje nawet za nieumyślne spowodowanie utraty ciąży, zgonu płodu, doprowadziłyby do bardzo poważnego zahamowania diagnostyki i terapii prenatalnej w Polsce. Wtedy my, lekarze, musielibyśmy stać przed dylematem: czy podjąć to ryzyko, żeby ratować dziecko, wiedząc, że każdy zabieg inwazyjny, jaki wykonujemy, jest związany z możliwością wystąpienia określonych powikłań. To dla nas bardzo poważny problem, bo chcemy robić nadal to, co potrafimy, a nie pozostawiać kobiety bez pomocy czy też stawiać je przed koniecznością wyjazdu za granicę, gdzie takie leczenie można prowadzić. Nie po to wprowadzaliśmy określone procedury diagnostyczne i lecznicze do naszego kraju, żeby teraz nie móc ich wykonywać w związku z obawą narażenia się na odpowiedzialność prawną ? w tym karną. I właśnie tu Towarzystwo na pewno zabierze głos, a merytoryczne stanowisko w tej sprawie jest aktualnie przygotowywane.

Często zdarza się, że lekarze odmawiają przerwania ciąży z powodu konfliktu sumienia. Czy w tej sprawie Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zamierza zabrać głos?

Uważam, że Towarzystwo nie jest władne, żeby wchodzić w zakres czyjegoś sumienia. Natomiast zawsze mówię, że człowiek ma sumienie, ale nie szpital, który jest powołany do tego, żeby ? jeżeli jest publicznym szpitalem ? realizować to, co jest w koszyku świadczeń i w kontrakcie z NFZ i wynika z przepisów prawa. W związku z tym szpital nie powinien odmawiać pomocy, zmuszając tym samym pacjentki do jej poszukiwania w kolejnych instytucjach. Nie można sumienia przerzucać z jednostki na instytucje. Oczywiście ja osobiście uważam, że każdy ma prawo działać w ramach swojego sumienia i PTG nie zamierza w to wnikać.

Ministerialny program leczenia niepłodności zastąpił finansowanie procedur in vitro. Czy będzie on bardziej skuteczny?

Myślę, że każda forma pomocy parom mającym problem z uzyskaniem ciąży jest jak najbardziej pożądana. Z tym, że musimy zdawać sobie sprawę z tego, że nawet najlepszy program opieki nie rozwiąże wszystkich problemów, jeżeli w pewnym momencie nie będzie można skorzystać z opcji zapłodnienia pozaustrojowego. Są sytuacje, w których żadne działania, oparte na naturalnej prokreacji, nie mają szans powodzenia, np. przy braku jajowodów albo ich niedrożności, czy też braku plemników w nasieniu. To są sytuacje, gdzie mimo zaangażowania wszystkich metod diagnostycznych i terapeutycznych bez wdrożenia metod wspomaganego rozrodu nie osiągniemy sukcesu. Możemy więc prowadzić działania terapeutyczne i diagnostyczne, zawarte w nowym programie ? mam nadzieję, że w wielu przypadkach będą one skuteczne ? natomiast tam, gdzie nie będzie powodzenia, powinna być możliwość skorzystania z in vitro. Program jest dobry, ale na pewno nie rozwiąże wszystkich problemów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł W ginekologii i położnictwie jest wiele do zrobienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Longin Marianowski sam o sobie mówi, że jest lekarzem kobiet, a narodziny to jego specjalność.

Urodził się 1 stycznia 1934 roku. A przynajmniej tak ma podane w dowodzie. Nie jest to bowiem do końca oczywiste. Mama ? Bronisława z Kłosiewiczów, ojciec
? Stefan Marianowski pobrali się dość młodo, w roku 1933. Dwanaście miesięcy po ślubie na świat przyszło dziecko płci męskiej.

Longin zamiast Leonard

Dla syna wybrano imię Leonard, jednak dziadek przy zapisywaniu w księgach zapomniał, jakie imię miał podać i tak mu ten Longin przyszedł na myśl. Data narodzin także jest zbiegiem okoliczności. Choć może trafniej byłoby powiedzieć, że pewnej obyczajowości. W tym czasie, a nawet później ? do lat 50. XX wieku, dzieci urodzone pod koniec roku (zwłaszcza chłopców), przepisywano na styczeń, aby opóźnić nieco służbę wojskową. Trudno więc przyjąć ją za pewnik.

Longin wychował się w domu otwartym na życie towarzyskie, ale także pełnym pracy, zasad i pewnej systematyczności. Od najmłodszych lat pomagał, stosownie do wieku, rodzicom w gospodarstwie. Gospodarstwo mieściło się w osadzie Nowy Służew, która składała się z trzech domów. Położona była w połowie drogi między Służewcem a Ursynowem, gdzie znajdowała się szkoła podstawowa. Sam mówi o sobie: ?jestem człowiekiem systematycznym, zorganizowanym i w takim też domu wyrosłem, rytm dobowy mojego życia był zawsze wyrazisty?.

Ślub wziął młodo ? na trzecim roku studiów medycznych. Zresztą dla obojga był to wczesny ślub ? małżonka miała zaledwie siedemnaście lat. Razem dorośleli. Ze związku przyszło na świat troje dzieci. Pierwsza córka Małgosia zmarła na białaczkę w wieku 6 lat. Po jakimś czasie Marianowscy zdecydowali się zostać rodzicami: Agnieszka i Piotr, tak jak ojciec związani są z medycyną.

Studia i profesura

W 1958 roku ukończył studia medyczne w Akademii Medycznej w Warszawie. Dziesięć lat później uzyskał stopień doktora nauk medycznych, w 1974 roku habilitował się, w 1982 roku uzyskał tytuł profesora nadzwyczajnego, w 1996 roku ? profesora zwyczajnego, w 2002 roku ? doktora honoris causa Uniwersytetu w Łodzi.

W latach 1958-1962 pracował jako asystent w III Klinice Położnictwa i Ginekologii SDL (Studium Doskonalenia Lekarzy) w szpitalu przy ul. Madalińskiego. W 1962 roku pracował w I Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie (pl. Starynkiewicza). W 1977 roku został detaszowany do Oddziału Położniczo-Ginekologicznego w Szpitalu Bielańskim, który w roku 1981 uzyskał status II Kliniki Położniczo-Ginekologicznej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie. W latach 1977-1992 był kierownikiem, zaś w 1992-2004 kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii AM przy pl. Starynkiewicza.

Uznanie środowiska naukowego wyrażone zostało w powołaniu Longina Marianowskiego do władz uczelni: prodziekan II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie (1984-1987), dziekan II Wydziału Lekarskiego (1987-1994), dziekan Wydziału Nauki o Zdrowiu AM w Warszawie (1999-2002).

Osiągnięcia i odznaczenia

Osiągnięć naukowych profesora nie sposób wymienić. Znaleźć je można w około 350 publikacjach (z których 50 ukazało się w czasopismach zagranicznych), wielu rozdziałach podręczników, w redagowanych pod jego kierunkiem monografiach. Podobnie z listą pełnionych przez niego funkcji czy działalności w towarzystwach naukowych. To tylko niektóre z nich: sekretarz, wiceprezes i prezes Zarządu Głównego PTG (1970-1994), redaktor naczelny ?Ginekologia Polska?, redaktor ?Nowa Medycyna ? Ginekologia i Położnictwo, redaktor naczelny ?Medipress? Ginekologia i Położnictwo, Członek Komitetu Redakcyjnego ?Medical Science?, Członek Rady Naukowej ?BMJ? ? British Medical Journal ? wydanie polskie, Członek Europejskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Koordynator Programy Poprawy Opieki Perinatalnej w regionie warszawskim, Członek Zarządu Światowego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Przewodniczący Rady Naukowej Instytutu Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Łodzi, V-ce Przewodniczący Rady Naukowej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, V-ce Prezes Fundacji Polsko-Niemieckiej Edukacja w Położnictwie i Ginekologii, członek towarzystw naukowych: niemieckiego, czeskiego i amerykańskiego w zakresie położnictwa i ginekologii.

Spod profesorskiej ręki Longina Marianowskiego wyszło 130 specjalistów pierwszego i drugiego stopnia, 30 doktorów nauk medycznych, pięciu doktorów habilitowanych, jeden profesor zwyczajny.

W 2003 roku w uznaniu osiągnięć naukowych i dydaktycznych profesor Longin Marianowski odznaczony został Krzyżem Komandorskim Orderu Odrodzenia Polski, który zwieńczył poczet przyznanych mu orderów i odznaczeń.

Szczęście do ludzi

W 2011 roku na rynek wydawniczy trafiła książka autorstwa prof. dr. hab. n. med. Longina Marianowskiego ?Narodziny to moja specjalność?. Autobiografia będąca zapisem wspomnień lekarza kobiet, jak sam się określił prof. Marianowski, w której zawarta jest ?opowieść o dumie, rozpaczy, ciężkiej pracy, radości i nadziei warszawiaka, lekarza i nauczyciela, męża i ojca?. Książka jest również podsumowaniem i oceną dokonań zawodowych w Szpitalu Bielańskim, przy pl. Starynkiewicza, w pracy dydaktycznej i naukowej w Warszawskiej Akademii Medycznej. ?Narodziny to moja specjalność? to także bardzo prywatne wspomnienia profesora i sylwetki osób, z którymi się zetknął.

A miał szczęście do ludzi. Już od początku swojej kariery pracował z najznamienitszymi osobistościami polskiej medycyny: prof. Marcin Kacprzak (rektor Akademii Medycznej w Warszawie), prof. Adam Ferdynand Czyżewicz (jeden z twórców tak zwanej Warszawskiej Szkoły Ginekologii), profesorskie małżeństwo: prof. Tadeusz Bulski i jego żona, prof. Małgorzata Serini-Bulska. Profesor Edmund Waszyński w zapisanej rozmowie z profesorem Marianowskim stwierdził: ?Miałeś szczęście do dobrych ludzi?. Marianowski odparł: ?Uświadamiam sobie, że tym samym w życiu nikt mnie nie skrzywdził?.

Także podlegli mu współpracownicy mówią o nim z dużym szacunkiem. Profesor Mirosław Wielgoś wspomina: ?Przez te lata współpracy, na wszystkich jej etapach, starałem się być bacznym obserwatorem sposobu pracy i cennych umiejętności Profesora, np. balansowania, w kierowaniu zespołem, między przysłowiowym kijem a marchewką. Wyciąganie konsekwencji, ale i docenianie, nagradzanie, pozytywna stymulacja ? umiejętność wyważenia tego ? tak, jest to sztuka, którą staram się uprawiać, naśladując nierzadko mojego Mistrza. Dzięki Niemu wiem, jak ważny jest Zespół i ludzie, którzy go tworzą. (?) W najtrudniejszych sytuacjach, jako szef Kliniki, Profesor potra?ł opanować emocje i spokojnie, z klasą, w białych rękawiczkach, stawiać czoło wyzwaniom. A to decyduje, że ma się charyzmę i szacunek. Gdybym, wspominając wspólne czasy, miał posłużyć się obrazem, byłaby to fotogra?a, jak omawiając poważny problem Profesor przykładał rękę do twarzy, przymykał oczy, jakby szukał wewnętrznej inspiracji, a także mądrości i siły do rozwiązywania trudnych sytuacji, potem ukrywał twarz w dłoniach, cały czas mówiąc. Taki właśnie mam jego obraz?.

Powołanie wymaga wyrzeczeń

Na taki szacunek pracuje się latami. Jednak misja, czy też powołanie ? jak sam zwykł mawiać, wymaga wielu poświęceń. Będąc niezwykle pracowitym, nie szczędząc czasu i wiedzy dla innych, nie potrafiąc jednak rozciągać czasu w nieskończoność, musiał tym samym uszczuplić go dla rodziny. ?Powołanie wymaga wyrzeczeń, bo nie ma nic za darmo ? napisał. ? Często, tak jak w moim przypadku, ucierpi rodzina, gdyż czas, który powinienem jej poświęcić, przeznaczałem na leczenie. Ale taka bywa kolej rzeczy, nie da się wszystkiego osiągnąć, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę także konieczność ciągłego uczenia się, co pozwoliło mi przejść kolejne szczeble, do profesury włącznie. Medycyna dała mi wszystko, dzięki niej czułem się potrzebny. Niczego nie żałuję. Jestem przekonany, że poza popełnionymi błędami, które nazwałbym pozamedycznymi, osiągnąłem w życiu to, co mogłem?.

Jako posłowie w swojej książce profesor zamieścił przesłanie do młodych lekarzy, jakże znamienne w kontekście jego osoby. ?Powiem dobitnie, kardynalną cechą lekarza jest chęć uprawiania zawodu, wynikająca z empatii, nie z nadmiaru ambicji czy przyczyn komercyjnych. Jest różnica między wykonywaniem pracy lekarza a traktowaniem tego jako powołania. Lekarzem może zostać każdy, kto zda egzaminy i przejdzie przez studia, aż wreszcie zacznie wykonywać ten zawód. Ale lata świetlne będą go dzielić od misji, jaką jest odpowiedzialność za zdrowie drugiego człowieka. I udźwignięcie jego bezgranicznego zaufania?.

Artykuł Profesor Longin Marianowski pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Izabelą Raźną z Poradni Promowania Rodziny dla Kobiet z Cukrzycą w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim w Warszawie.

Czy cukrzyca w ciąży to częsty problem?

To jest bardzo częsty problem. Szacuje się, że jest to 5 do 10 proc. wszystkich ciąży. Większość przypadków to tzw. cukrzyca ciążowa, czyli ta, której nie było wcześniej ? pojawiła się dopiero w ciąży. Natomiast cukrzyca, która istniała przed zajściem w ciążę stanowi do 1 proc. Zagadnienie jest jednak nadal nieoszacowane, bo mimo, że od 1994 roku obowiązuje rozporządzenie krajowego konsultanta ds. ginekologii i położnictwa, to nadal nie wszystkie kobiety w ciąży są badane w kierunku cukrzycy, bądź nie zawsze we właściwym czasie. Także ta statystyka jest wciąż niezadowalająca.

Myślę jednak, że będzie gorzej, bo na całym świecie ten problem narasta. Z kilku powodów: kobiety zachodzą w ciążę w trochę późniejszym wieku ? moja najstarsza pacjentka w pierwszej ciąży ma 46 lat (cukrzyca typu 1), zwiększa się zapadalność na cukrzycę typu 2, także wśród dzieci. Młode, otyłe dziewczyny, których jest coraz więcej, częściej będą miały cukrzycę w ciąży niż ich szczupłe rówieśniczki. Wzrasta również częstość występowania cukrzycy typu 1. Także problem nie zniknie, a cyfry będą rosły.

Co jest najczęstszą przyczyną powstawania cukrzycy ciążowej?

Są to takie czynniki ryzyka jak: otyłość czy nadwaga, starszy wiek pacjentki, ciąża po 35. roku życia, kolejne ciąże, dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 czy inne choroby współistniejące, które zwykle związane są z otyłością (jak nadciśnienie tętnicze). Cukrzyca występuje częściej także u kobiet, które rodziły duże dzieci (powyżej 4 kg) i które urodziły np. dziecko z wadą rozwojową.

Czy cukrzyca ciężarnych rzeczywiście zanika zaraz po porodzie?

Jeżeli jest to cukrzyca, która pojawiła się w ciąży, u większości kobiet ustępuje. Jeśli jednak kobieta nadal będzie otyła, niczego ze sobą nie zrobi, to ta cukrzyca po pewnym czasie może się przerodzić w normalną, trwałą cukrzycę, najczęściej typu 2.

Czy może zatem powrócić w kolejnej ciąży?

Zazwyczaj tak, chociaż w medycynie nie można mówić 100 proc. Zajmuję się cukrzycą w ciąży od ponad dwudziestu lat i mam takie pacjentki, które w pierwszej ciąży miały cukrzycę ciążową, były pod moją opieką także w drugiej i trzeciej ciąży, i jej nie miały. To wszystko zależy od tego, na ile wyeliminują czynniki ryzyka. Natomiast każda kobieta, która w poprzedniej ciąży ją miała, jest w grupie wysokiego ryzyka cukrzycy ciążowej.

Jakie jest zagrożenie zdrowia u kobiet w ciąży?

Ciąża, w której pojawiła się cukrzyca ciążowa jest ciążą wysokiego ryzyka. Typowa cukrzyca ciążowa pojawia się zazwyczaj w 24.-28. tygodniu ciąży, czyli jest to już po organogenezie. Teoretycznie nie ma więc wpływu na to, że matka urodzi dziecko z wadą wrodzoną. Natomiast w następnych tygodniach ciąży ta cukrzyca powoduje, że jest większe ryzyko porodu przedwczesnego, zgonu wewnątrzmacicznego dojrzałego dziecka czy wszystkich powikłań związanych z samą ciążą i cukrzycą, a więc zakażenie układu moczowego, cholestazy i w przyszłości oczywiście cukrzycy u matki.

Najpowszechniejszym powikłaniem cukrzycy ciążowej jest makrosomia płodu, czyli za duże dziecko w stosunku do wieku ciąży. Zwykle za duży jest też obwód brzuszka u dziecka. Jeżeli matka ma wysoki poziom glukozy, to trzustka dziecka produkuje dużo insuliny, aby ten nadmiar glukozy docierający do dziecka z krążenia matki obniżyć. Nadmiar insuliny powoduje rozrost tkanki tłuszczowej u dziecka. Dzieci rodzą się duże, wyglądają na zdrowe noworodki, ale nic nie potrafią, bo mają niedojrzałe układy; niedojrzałą wątrobę, przedłużającą się żółtaczkę, niedojrzałe płuca, mogą mieć obniżoną odporność, infekcje, zagęszczoną krew, zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemię. Jeżeli bowiem przetnie się pępowinę, czyli krew od matki do dziecka nie dopływa, a ono jeszcze nie potrafi za dużo zjeść, matka też nie ma jeszcze pokarmu, to jego trzustka nastawiona na wysokie poziomy cukrów, jakie otrzymywał od matki nadal tą insulinę produkuje. Powoduje to niedocukrzenie. Przy czym to niedocukrzenie jest bardzo trudne do rozpoznania u noworodka. Wszystkie noworodki płaczą, wszystkie trzęsą się w płaczu, a to są właśnie objawy niedocukrzenia. Dlaczego te dzieci powinny rodzić się w specjalistycznych ośrodkach.

Wspomniała pani o 46-letniej pacjentce chorującej na cukrzycę, która zdecydowała się na dziecko. Jak przygotować się do ciąży mając cukrzycę?

To jest tzw. okres planowania ciąży, w którym pacjentki muszą mieć świetnie wyrównaną cukrzycę (mierzona wskaźnikiem HbA1c). Powinny mieć prawie takie wartości glikemii, jak kobiety bez cukrzycy. Poza tym przechodzą badania ginekologiczno-położnicze pod kątem ewentualnych przeciwwskazań i badania pod kątem późnych powikłań naczyniowych cukrzycy, które były przeciwwskazaniem do ciąży. Wśród tych przeciwwskazań jest nefropatia ciężkiego stopnia, niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze, ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna, aktywna, zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub przebyty zawał i neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu pokarmowego. To są już naprawdę ciężkie przeciwwskazania, więc tak naprawdę, nie ma ich wiele.

Jaki jest wpływ nieleczonej/nierozpoznanej cukrzycy na dziecko?

Muszę zacząć od tego, że kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży bardzo zmieniły się w tym roku. Do tej pory wszystko, co po raz pierwszy było wykryte w ciąży, nazywane było cukrzycą ciążową. Była więc szansa, że zniknie po porodzie. Jednak pojawiało się wiele przypadków, które wyglądały na niewykrytą wcześniej cukrzycę. Kobieta z nią żyła, tylko nie robiła badań, więc nawet nie wiedziała, że choruje. W tym roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wprowadziło podział na cukrzycę w ciąży i cukrzycę ciążową. Ta w ciąży jest tą, z którą chodziła pacjentka wiele lat, nie zdając sobie z tego sprawy. Zwykle ta cukrzyca od początku wymaga leczenia insuliną, nie zanika ona po urodzeniu dziecka. Natomiast typowa cukrzyca ciążowa w większości jest leczona dietą i zanika po urodzeniu dziecka.

Jeżeli cukrzyca pojawia się we wczesnym okresie ciąży, czyli w okresie organogenezy (przed 10. tygodniem ciąży), to zwykle kończy się poronieniem. Jeżeli wady u dziecka nie są na tyle groźne, by doprowadzić do zgonu, to oczywiście ta ciąża jest kontynuowana i kobieta rodzi dziecko z wadą wrodzoną. Wadami dotknięte mogą być układy: kostny, nerwowy, sercowo-naczyniowy, moczowo-płciowy czy pokarmowy. Jeżeli cukrzyca pojawi się później niż po okresie organogenezy, to jak wspominałam, może dojść do porodu przedwczesnego na każdym etapie ciąży, zwiększa się umieralność okołoporodowa, w tym zgonów wewnątrzmacicznych. I wszystkie powikłania u dziecka: wcześniactwo, zaburzenia metaboliczne, obciążony wywiad rodzinny, większa skłonność do otyłości i cukrzycy.

Jak leczymy cukrzycę ciążową dzisiaj i czy coś się zmieniło w jej leczeniu w ciągu ostatnich lat?

Jeżeli mówimy o tej pojawiającej się w ciąży, to w Polsce zmieniło się niewiele, ponieważ do wyboru mamy dietę albo insulinę. Tylko te dwie rzeczy. Jeżeli jest niewystarczające leczenie dietą (przy czym nie mamy na to za dużo czasu), to podajemy insulinę. Natomiast w wielu krajach dopuszczona do stosowania w ciąży jest metformina w tabletkach. Być może w Polsce w przyszłym roku także będzie wolno ją stosować. Ukazały się różne, wstępne wyniki badań nad kobietami w ciąży, leczonymi metforminą, które są bardzo obiecujące. Pokazały, że dzieci matek, które przyjmowały w ciąży metforminę są w lepszej formie, mają lepszy profil metaboliczny niż dzieci matek, które jej nie brały. To bardzo dobry lek regulujący cały metabolizm.

W leczeniu 90 proc. cukrzycy ciążowej wystarczy dieta i odpowiedni tryb życia. Kobiety z tym typem cukrzycy mają malutkie zapotrzebowanie na insulinę. Natomiast pacjentkom, które mają cukrzycę rozpoznaną przed ciążą, a stosują insulinę w penach, proponuję pompy insulinowe.

Czy zatem kobiety w Polsce mają zapewniony dostęp do dobrego leczenia cukrzycy w ciąży?

Absolutnie tak. Każda kobieta może mieć najlepsze leczenie, jakie jest możliwe. W czasie ciąży ma zapewnioną refundację leczenia, intensywną opiekę diabetologiczną, równocześnie ginekologiczno-położniczą. Później powinna rodzić w ośrodku specjalizującym się (a tych ośrodków jest w Polsce sporo), bo tam dziecko ma zapewnione najlepsze standardy. Naprawdę nie mamy się czego wstydzić.

Czy według pani jest jeszcze coś do zrobienia w zakresie leczenia kobiet z cukrzycą ciążową?

Przywrócenie ośrodków, które zostały kiedyś zlikwidowane oraz zakaz opieki prywatnej, ponieważ wielu ginekologów uznaje, że może prowadzić cukrzycę w ciąży w prywatnym gabinecie, a gdy tylko się zaczyna coś niepokojącego dziać (czyli około 36. tygodnia), odsyła pacjentkę do mnie. A ja wtedy już niewiele mogę zrobić.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Cukrzycę w ciąży trzeba leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Bidzińskim, ginekologiem-onkologiem, dyrektorem ds. medycznych Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie.

Jak duży jest problem nowotworu szyjki macicy, jeśli chodzi o skalę zjawiska?

Według statystyk Krajowego Rejestru Nowotworów z 2011 roku mamy około 3100 zachorowań, z czego 1800 kobiet umiera. Oznacza to, że niestety, ale ponad połowa kobiet umiera! Nowotwór szyjki macicy tak naprawdę rozwija się latami, jest wieloletnim procesem. Zaczyna się zazwyczaj od tego, że do komórki wnika wirus brodawczaka ludzkiego, który gdy się osiedli, wbudowuje się w genom komórki i rozpoczyna szereg zmian w mechanizmach regulacji procesami proliferacji. To kończy się często, aczkolwiek nie zawsze, powstaniem raka szyjki macicy. I to rzeczywiście jest zjawiskiem trwałym.

Obecnie szacuje się, że proces nowotworzenia trwa średnio 10 lat. Dziś mamy znakomite narzędzie profilaktyki jakim jest cytologia. Cytologia jest dzisiaj dedykowana kobietom z programu wczesnego wykrywania nowotworów raz na trzy lata. System regularności badań cytologicznych daje dużą gwarancję, że możemy wychwycić ten proces na etapie jeszcze rozwoju tzw. przednowotworowego, pod warunkiem, że kobieta regularnie się bada.

W jakim wieku są pacjentki, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy?

Wiek pacjentek obniża się. Kiedyś uważano, że na nowotwór szyjki macicy chorują kobiety zdecydowanie po 40. roku życia, a nawet po 50. W tej chwili obserwujemy coraz więcej nowotworów szyjki macicy zdiagnozowanych we wczesnych stadiach w młodszych grupach wiekowych. To oznacza, że zmieniły się zwyczaje. Dzisiaj młodsze kobiety są bardziej świadome, a może też i bardziej otwarte na pewne zjawiska. Krótko mówiąc, młoda dziewczyna, która czyta i jest bardziej zainteresowana własnym zdrowiem, częściej poddaje się badaniom. W związku z tym, możemy wykryć zmiany wcześniej. U kobiety, która miała stare przyzwyczajenia, wykrywaliśmy to w 40. albo w 50. roku życia, chociaż już w 30. roku życia miała początki choroby. Ona jednak nie badała się, bo błędnie uważała, że jak urodziła dzieci, to ginekolog już jest jej niepotrzebny. Do lekarza przychodziła dopiero wtedy, gdy nowotwór był już zaawansowany. Teraz dzięki zmianom zwyczajów i większej kulturze zdrowotnej, choć ona nie jest jeszcze satysfakcjonująca, wiek pacjentek, u których rozpoznajemy nowotwory przesunął się w dół. Mam dziś 20-letnie, 30-letnie pacjentki z rakiem szyjki macicy. Na szczęście jest on wcześnie rozpoznany. Tym kobietom możemy powiedzieć, że będziemy je leczyć z intencją zachowania płodności. To już nie jest jakaś abstrakcja czy herezja.

Jak wyglądamy na tle innych państw?

Wyglądamy źle, bo zgłaszanie się na badania cytologiczne jest w Polsce na poziomie 30 proc. Różnie to wygląda w poszczególnych grupach wiekowych. Osoba 20-30-letnia rozumie ten system i zgłasza się, ale kobiety 40-50-letnie, a już szczególnie po 60. roku życia, które generują nam te najbardziej rozwinięte formy nowotworów, unikają badań profilaktycznych. Dzisiaj powinniśmy docierać z naszymi apelami do kobiet, które są z obszarów największego zagrożenia, czyli do kobiet bardziej dojrzałych. Trzeba jednak powiedzieć, że z informacją trzeba docierać także i do młodych kobiet, które uważają, że jak uprawiają seks bezpieczny, to już nie muszą się regularnie badać. Osoby najbardziej zagrożone są z grupy tzw. nizin społecznych. One mają największe predyspozycje ze względu na wielu partnerów, częste infekcje. Tutaj należałoby poszukać sposobu zachęcenia do przychodzenia na cytologię. Niezbędna jest w tej sprawie aktywność wszystkich środowisk, w tym również środowisk katolickich, gdzie seksualność jest uznawana za wstydliwy temat i często jest chowana pod dywan. Mówiąc o zdrowiu publicznym, trzeba wszystkie środowiska przekonywać, że to jest sprawa społeczeństwa, wszystkich obywateli!

Który z czynników ryzyka uznałby pan za najważniejszy?

Zdecydowanie wirus! Rozpowszechnienie wirusa brodawczaka ludzkiego jest bardzo duże. Przynajmniej 70-80 proc. osób, które prowadzą normalne życie intymne, będzie miało styczność z tymi wirusami. Oczywiście, nasz układ immunologiczny jest sprawny i jest w stanie to zagrożenie wyeliminować. Jednak w niektórych sytuacjach może dojść do takich zaburzeń, że infekcja wchodzi w stan przewlekły i wtedy wirus zaczyna manipulować w komórkach w sposób niebezpieczny.

Wiele kobiet traktuje jak wyrok stwierdzenie, że mają nowotwór szyjki macicy. Czy słusznie?

W naszym kraju już samo słowo rak budzi trwogę, ludzie zaczynają wpadać w spazmy. Wynika to z pewnych elementów funkcjonowania systemu opieki medycznej, który przez wiele lat był nieprzychylny dla chorych onkologicznie, co nie znaczy, że był niesprawny. Po pierwsze, było mało onkologów i trudno było się do nich dostać. Po drugie, specjaliści z innych dziedzin nie zawsze byli dobrze szkoleni w zakresie problemów onkologicznych. Chory był też pozbawiony informacji o sukcesach w leczeniu onkologicznym. Dzisiaj możemy powiedzieć, że rak, w zależności od tego, w jakim jest stadium, może być wyleczony. Jest też grupa osób, która oswoiła się z rakiem, bo dzisiaj rak jest chorobą przewlekłą, jak np. cukrzyca. Można więc powiedzieć: ja nie walczę z rakiem, ja z nim żyję! Mam pacjentki, które wiedzą, że są przewlekle chore na nowotwory i można z tym żyć.

Kobiety boją się, że nowotwór szyjki macicy wyklucza ciążę.

Dzisiaj namawiamy nasze pacjentki, by się badały. Cytologia m.in. jest po to, żebyśmy wykryli zmiany albo na etapie przednowotworowym, albo bardzo wczesnym nowotworu, gdzie możemy leczyć skutecznie bez konieczności usuwania narządu rodnego, bez usuwania czegoś, co dla kobiety jest bardzo cenne ? możliwości prokreacji. Są dzieci, które urodziły matki, które wcześniej były leczone z powodu nowotworu szyjki macicy. Trzeba jednak tę chorobę wykryć wcześnie. W interesie kobiet jest to, aby nie zaniedbywać badań, które państwo daje za darmo.

Szczepionka przeciw wirusowi HPV jednak kosztuje?

Jesteśmy przekonani, że szczepionka jest skuteczna. Pytanie: czy w budżecie dzisiaj mamy odpowiednie środki, żeby to zadekretować w odpowiednich grupach wiekowych? W myśl dyrektyw, które dziś obowiązują, nasze zasoby finansowe nie są wystarczające. W związku z tym finansowanie szczepionek przeszło trochę na władze samorządowe. W różnych regionach Polski władze lokalne tę akcję podjęły i myślę, że jest to niezwykle cenna akcja. Dla naszego społeczeństwa nie jest ważne kto finansuje, ważne, żeby było. Uważam, że dzisiaj profilaktyka pierwotna w postaci szczepień jestbardzo skuteczną formą i w wielu regionach Polski ta szczepionka została zafundowana.

Czy szczepionka ma działania niepożądane?

Jak każda. Nie ma takiego medykamentu, który nie ma żadnych działań niepożądanych, ale dziewczyny nie powinny się ich bać. Spójrzmy na kwestię szczepionek szerzej. Proszę zobaczyć, ile chorób zostało wyeliminowanych dzięki szczepionkom! Oczywiście, zdarzały się powikłania, ale jednocześnie, ile nieszczęść ludzkich wyeliminowano dzięki szczepionkom ? polio, cholera?  Stąd też ? w moim przekonaniu ? dzisiaj możemy powiedzieć, że skala ryzyka populacji jest dzisiaj tak duża, a skala indywidualna jest tak mała, że warto problem podejmować w kategoriach globalnych. Mamy dziś szczepionki bardzo bezpieczne, przebadane, ale w jednym przypadku na kilkaset tysięcy może zdarzyć się nieszczęście. Pacjentki nie powinny jednak się bać, powinny być przekonane, że warto się zaszczepić, gdyż dzięki temu mogą uniknąć wielu problemów.

Na ile polska medycyna jest na bieżąco z europejskim stanem wiedzy w zakresie leczenia nowotworów szyjki macicy?

Dysponujemy wszystkimi najnowszymi technologiami, tutaj niczym nie odbiegamy. Nie wstydzę się jadąc na kongresy międzynarodowe, że czegoś nie posiadamy. Niekiedy nie posiadamy wysokospecjalistycznych zespołów, które się tym zajmują. W przypadkach nowotworów niezwykle istotną rzeczą jest nie tylko to, gdzie trafimy, ale pod czyje skrzydła trafimy. W mojej ocenie, w zakresie nowotworów szyjki macicy wiedza w zakresie całego kompleksu działań wśród kadry medycznej nie jest do końca wystarczająca. System szkolenia onkologicznego w ginekologii, ale i w innych specjalnościach medycznych, nie jest do końca wystarczający. To powoduje, że pacjent zbyt późno trafia do onkologa. Budowanie tzw. wiedzy onkologicznej zarówno wśród społeczeństwa, jak i kadry specjalistycznej wymaga jeszcze dużo pracy.

Co powinno się zmienić, by nowotwór szyjki macicy przestał zbierać w Polsce tak duże żniwo?

Przede wszystkim musi nastąpić zmiana świadomości samych zainteresowanych. Jeżeli przysłowiowa pani Kowalska będzie korzystała z dostępnych jej środków, to możemy powiedzieć jej, że nawet jak zachoruje na nowotwór, to my bardzo wcześnie go wykryjemy i dajemy niemal stuprocentową gwarancję powrotu do zdrowia, być może nawet bez konieczności usuwania niezwykle cennej części organizmu, czyli narządu rodnego. Jeżeli dzisiaj mówimy, że mamy kapitalne narzędzia, bo jest profilaktyka pierwotna i wtórna, to tylko korzystajmy z tego! Jeżeli będziemy korzystać, to naprawdę jak w Skandynawii będziemy widzieć nowotwór szyjki macicy jako przypadki wyjątkowe. W Finlandii cytologię wprowadzono na początku lat 60. ubiegłego wieku. Liczba zachorowań na nowotwór szyjki macicy w Polsce i w Finlandii był wówczas na tym samym poziomie. Dzisiaj dzieli nas od nich przepaść.

Kiedy osiągniemy poziom Finlandii?

Bardzo szybko pod warunkiem, że zdołamy przekonać kobiety do korzystania z dostępnych narzędzi w postaci regularnych badań. W takich nowotworach, gdzie mamy narzędzia profilaktyki ? nowotwory piersi, nowotwory szyjki macicy, my nie jesteśmy bezbronni. Mamy jako obywatele bardzo poważne narzędzia, trzeba z nich tylko skorzystać i pójść na cytologię! Wówczas kobiety będą mogły powiedzieć z pełnym przekonaniem, że są chronione i bezpieczne. Inaczej to wygląda w przypadku nowotworu żołądka, raka jajnika. Tam nie mamy takich narzędzi profilaktyki i jak wybucha pożar, to wybucha gwałtownie. Tutaj natomiast choroba rozwija się przez wiele lat. Co więc szkodzi regularnie się badać? Narzędzia są, trzeba tylko z nich skorzystać. Wówczas o raku szyjki macicy będziemy mówić jak o czymś rzadkim, a być może w ogóle nie będziemy o tym rozmawiać. Życzyłbym sobie, by za kilkanaście lat nie było już pacjentek, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy, a jeżeli już będą, to w bardzo wczesnym stadium choroby, żebym mógł im powiedzieć, że umiem je wyleczyć ambulatoryjnie.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Nowotworór szyjki macicy – można go uniknąć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Kamińskim, kierownikiem Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Od kiedy stosuje się endoskopię w ginekologii?

Rozwój endoskopii rozpoczął się w Europie po II wojnie światowej. Francuz Raoul Palmer zaczął wykonywać operacje wycięcia zmian w przydatkach metodą laparoskopową. Opublikował on szereg prac. Jego pierwsza publikacja dotyczyła 250 operacji laparoskopowych ze wskazań ginekologicznych. Endoskopia zaczęła zajmować poczytne miejsce w Europie.

A w Polsce kiedy zaczęto wykonywać operacje endoskopowe?

W Polsce zaczęło się to nieco później, w latach 60.-70. Burzliwy rozwój endoskopii nastąpił pod koniec lat 80., wtedy Polskie Towarzystwo Ginekologiczne powołało sekcję endoskopii, która propagowała operacje endoskopowe. Bazowaliśmy na tym, że każdy szpital w Polsce miał oddział chirurgiczny, który zazwyczaj dysponował sprzętem laparoskopowym. Ginekolodzy zaczęli wykorzystywać sprzęt laparoskopowy chirurgów. Można powiedzieć, że chirurgia z ginekologią działały w pewnej symbiozie. Warto przy tym podkreślić, że to ginekolodzy wykonali pierwsze operacje, np. pęcherzyka żółciowego.

Endoskopia zakorzeniła się w każdym oddziale w Polsce. Może gdzieś jeszcze nie ma takiego oddziału, ale to raczej ze względów finansowych, a nie ze względu na umiejętności lekarzy.

W jakich przypadkach korzysta się z endoskopii?

Większość zabiegów w ginekologii można wykonać metodą endoskopową. Oczywiście onkologia jest domeną operacji tradycyjnych laparotomii, czyli rozcięcia powłoki jamy brzusznej. Ale są już wyspecjalizowane ośrodki, które podejmują próby leczenia nowotworów narządów płciowych metodą endoskopową. Jest standard postępowania w niektórych nowotworach narządów płciowych kobiecych (rak błony śluzowej macicy), gdzie metoda laparoskopowa ? jeśli są do tego warunki ? jest do zaproponowania jako lepsza. Najczęściej dotyczy ona pacjentek bardzo otyłych ? przy tradycyjnej operacji rana powłok brzucha długo się goi. W związku z tym musimy, jeśli jest konieczne leczenie uzupełniające, odwlec w czasie leczenie nawet o kilka miesięcy, co dla pacjentki jest bardzo niekorzystne.

Niektóre schorzenia, takie jak ciąża ektopowa, mięśniaki macicy, czy torbiele jajnika operowane są metodą laparoskopową. Korzystamy z tej metody w przypadku operacji narzadów zlokalizowanych w obrębie miednicy mniejszej. Metodą histeroskopową możemy usunąć mięśniaki macicy, polipy, leczyć wady wrodzone macicy. Histeroskopia to ?złoty standard? w przypadku diagnostyki nieprawidłowych krwawien z macicy. Niewątpliwym postępem jest wprowadzenie do praktyki klinicznej histeroskopii ambulatoryjnej.

Na czym to polega?

Bez znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych wprowadzamy endoskop do jamy macicy bez rozszerzania kanału szyjki, pod kontrolą wzroku: tą drogą możemy usuwać niewielkie zmiany zlokalizowane wewnątrzmacicznie. Histeroskopię ambulatoryjną opisał Włoch Bettochi, przyjeżdżał do Polski i pokazywał nam tą metodę. Wady wrodzone macicy, które chcemy zdiagnozować, ewentualnie leczyć, zmniejszyć ryzyko powikłań, niepowodzeń ciąży (poronień), wówczas też stosujemy histeroskopię. Nawet możemy stosować histeroskopię ambulatoryjną.

Widać tu wyraźny postęp: początkowo pacjentka musiała spędzać w szpitalu dzień, dwa, a teraz tylko kilka godzin. Czasami pacjentki otrzymują leki przeciwbólowe, ewentualnie sedację ? możemy wtedy taki zabieg skutecznie przeprowadzić. Pacjentka współpracuje z lekarzem, często widzi na monitorze to co wykonujemy.

Jak wygląda diagnostyka za pomocą laparoskopii?

Jeżeli podczas badania laparoskopowego widzimy niepokojące zmiany, to od razu możemy je leczyć, tak jest np. w przypadku ciąży pozamacicznej. Czasami laparoskopia diagnostyczna zmienia się więc w laparoskopię operacyjną. Oczywiście musi to być w porozumieniu z pacjentką, wyraźnie wytłumaczone i uzgodnione wczesniej. Laparoskopię wykorzystujemy również w bardzo zaawansowanych nowotworach jajników. Próbujemy laparoskopowo pobrać materiał do badania histopatologicznego, aby wdrożyć chemioterapię neoadjuwantową. Po kilku kursach dalsze leczenie odbywa się już metodą tradycyjną.

O jakich postępach możemy jeszcze mówić w leczeniu w ginekologii?

Niewątpliwym postępem w ginekologii jest leczenie zaburzeń statyki narządu płciowego (POP, pelvic organ prolapse) metodą endoskopową. Leczenie obniżania, a nawet wypadania pochwy i macicy, wykonuje się metodą laparoskopową. Najbardziej skuteczne jest wykonanie najpierw amputacji, a następnie za pomocą siatki polipropylenowej przyszycie kikuta szyjki promontorium. To unikatowa operacja, która ma dość długą krzywą uczenia. To jest ogromny krok w endoskopii ginekologicznej.

Warto jeszcze wspomnieć o laparoskopii z jednego wkłucia ? small incisions laparoskopy. Mimo że stosujemy naprawdę bardzo małe nacięcia kosmetyczne w pępku albo nad spojeniem łonowym, to pacjentki nie chcą mieć żadnych blizn, ewentualnie jedną. Dla lekarza to nacięcie jest równocześnie kanałem dla optyki, jak też narzędzi operacyjnych.

Chirurdzy obecnie stosują metodę NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Są to operacje wykonywane przez naturalne otwory ciała. Jest to trochę pod presją pacjentek: chirurg na przykład wprowadza narzędzia poprzez przewód pokarmowy i po przerwaniu jego ciągłości operuje np. pęcherzyk. Moim zdaniem, nie powinno uszkadzać się jednego narządu, aby operować drugi. Ale w tej chwili trochę mniej się już o tym mówi, niemniej jednak były próby, można powiedzieć, że to nowy trend. Z punktu widzenia ginekologa mogę powiedzieć, że u kobiety jest taki naturalny otwór ciała, genialny jeśli chodzi o dostęp, dobrze się goi i nie widać blizny ? to jest pochwa. Przez tylne sklepienie pochwy możemy wejść do jamy otrzewnowej i to wykorzystujemy, wykonując szereg procedur małoinwazyjnych.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Endoskopia w ginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Kinalskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa podlaskiego.

Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych. W warunkach prawidłowych, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza moczowego są jałowe. W niektórych sytuacjach dochodzi jednak do wnikania drobnoustrojów i ich namnażania. Wówczas mówimy o zakażeniu układu moczowego. Od czasu do czasu rozwijają się zakażenia krwiopochodne i limfopochodne.

Jakie czynniki sprzyjają występowaniu zapalenia?

Wady anatomiczne i czynnościowe, w tym niestabilny pęcherz moczowy, pęcherz atoniczny, czynnościowe zwężenie szyi pęcherza moczowego oraz zwiotczenie przepony moczopłciowej. U kobiet często dochodzi do zapaleń układu moczowego z założonym na stałe cewnikiem do pęcherza moczowego. Do tego dochodzą: podeszły wiek, cukrzyca, skłonność do kamicy nerkowej, urazy dna miednicy, wielorództwo, zaburzenia statyki narządu rodnego oraz przebyte operacje uroginekologiczne.

Po jakich objawach pacjent może się zorientować, że z jego pęcherzem jest coś nie tak?

Typowe objawy to ból lub pieczenie podczas oddawania moczu, kłujące bóle w cewce moczowej, parcie na mocz, konieczność częstego lub natychmiastowego oddawania moczu, częste wydalanie moczu w bardzo małych ilościach, tj. po kropelce, pobolewania w dole brzucha odczuwane również podczas mikcji. Ból lub pieczenie podczas oddawania moczu nie zawsze świadczą o zakażeniu całego układu moczowego. Takie objawy mogą być wynikiem zapalenia cewki moczowej w następstwie zakażenia przenoszonego drogą płciową. Znacznie poważniejsze jest wniknięcie bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wówczas dochodzi do stanów podgorączkowych, gorączki, dreszczy, obecność krwi lub ropy w moczu. Może występować ból w okolicy nerek, po jednej lub po obu stronach, oraz nudności i wymioty.

Jakiej płci i grupy wiekowej najczęściej dotyka ten problem?

Częstość zakażeń układu moczowwego zależy od płci, wieku, aktywności seksualnej, stylu życia i statusu socjoekonomicznego. Ze względu na anatomię żeńskiego układu moczopłciowego zakażenia układu moczowego występują znamiennie częściej u kobiet. Przyczyną zakażeń układu moczowego u kobiet są bakterie tlenowe i beztlenowe oraz drobnoustroje przenoszone drogą płciową. Zakażeniom dróg moczowych u kobiet sprzyja krótka cewka moczowa (około 4 cm) oraz bliski jej kontakt z florą bakteryjną pochwy. Niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego po mikcji oraz masaż cewki moczowej w kierunku pęcherza moczowego podczas stosunku to także przyczyny zakażeń układu moczowego u kobiet.

Do wystąpienia zapaleń pęcherza moczowego u kobiet przyczynia się też antykoncepcja barierowa lub chemiczna?

Tak. Podstawowy składnik gałek, pianek i błon antykoncepcyjnych niszcząc pałeczki kwasu mlekowego, powoduje nadmierne namnażanie pałeczek okrężnicy i bakterii beztlenowych. Podobne niszczące działanie mają powszechnie stosowane antybiotyki. U kobiet po menopauzie liczba zakażeń wzrasta. Przyczyną tego wzrostu jest fizjologiczny niedobór estrogenów, stymulujący prawidłowy ekosystem pochwy i nadmierne namnażanie bakterii coli.

Szczególnie podatne na infekcje są kobiety ciężarne. Z czego to wynika?

Zakażenie dróg moczowych u kobiet ciężarnych jest ułatwione ze względu na fizjologiczne zmiany w organizmie. Powiększająca się macica w ciąży, przesuwa pęcherz moczowy ku górze i do przodu, co powoduje zaleganie moczu po mikcji. Prowadzić to może do zwiększenia ciśnienia śródpęcherzowego i refleksu pęcherzowo-moczowodowego. W ciąży dochodzi również do wzrastania przesączenia kłębuszkowego przez nerki, które odpowiadają za oczyszczanie organizmu, regulując ciśnienie tętnicze oraz gospodarkę kwasowo-zasadową. Dodatkowo efektem działania hormonów w ciąży jest także przekrwienie całego układu moczowego. Czynnikami ryzyka są niewydolność zastawek pęcherzowo-moczowodowych, skłonność do kamieni nerkowych, anemia oraz przebyte powikłania neurologiczne.

Ryzyko zakażeń układu moczowego może wystąpić w każdym okresie ciąży?

Dolegliwości ze strony układu moczowego mogą się pojawić w każdym trymestrze ciąży. Najczęściej dotyczy to jednak II i III trymestru oraz połogu.

Co wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia u ciężarnej zakażenia układu moczowego?

Na zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego u ciężarnej wpływa przede wszystkim nawracające zakażenia dróg rodnych, które powinno obejmować wielokierunkową diagnostykę.

Jakie badania należy przeprowadzić?

W każdym przypadku podejrzenia zakażania rutynowo u kobiety ciężarnej należy wykonać badanie mikroskopowe czystości pochwy, a w przypadku przewlekłych zakażeń, badanie mikroskopowe w kierunku BV. Ponadto badanie powinno obejmować posiew z pochwy i kanału szyjki macicy (najlepiej przed ciążą) w kierunku drożdżaków, mycoplazmy, ureoplazmy, chlamydii i w kierunku beztlenowców. U kobiet ciężarnych pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się wykonanie badania w kierunku nosicielstwa Streptococcus agalactica (GBS. Strep B). Fakt utrzymania prawidłowego ekosystemu pochwy w ciąży pozostaje problemem niedocenianym zarówno przez pacjentki, jaki i leczących lekarzy różnych specjalności.

Czego powinna się wystrzegać kobieta w ciąży, by zminimalizować ryzyko?

Istotne jest tu picie odpowiednio dużej ilości płynów w ciągu doby. Po wystąpieniu potrzeby oddania moczu, nie należy tej czynności odwlekać. Zawsze należy oddać mocz po stosunku płciowym. Codziennie należy dbać o higienę narządów płciowych oraz zawsze przed i po stosunku płciowym. Należy podcierać się w kierunku od przodu do tyłu. Ciężarne powinny używać specjalnych płynów do higieny intymnej o odczynie kwaśnym. Trzeba też pamiętać o noszeniu odpowiedniej bielizny.

Jak wygląda leczenie chorób układu moczowego u kobiet w ciąży. Czy jest to wyłącznie leczenie farmakologiczne?

Postępowanie terapeutyczne zakażeń układu moczowego powinno doprowadzić do wyeliminowania objawów klinicznych i do wyjałowienia moczu. Zależy ono od rozpoznania klinicznego. W praktyce w wyniku leczenia eliminuje się tylko objawy zapalenia, natomiast nie zawsze dochodzi do eradykacji uropatogenu. W konsekwencji, prowadzić to może do nawrotów zakażenia, a postać ostra może przekształcić się w postać przewlekłą z powikłaniami takimi jak: ostre uszkodzenie nerek, anemia, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, posocznica i wstrząs septyczny z zespołem ostrej niewydolności oddechowej.

Istotą leczenia jest zastosowanie właściwego leku przeciwbakteryjnego, w odpowiedniej dawce i w określonym przedziale czasowym. Istotne jest tu również odpowiednie nawodnienie ciężarnej, leki przeciwbólowe, rozkurczowe i nierzadko tokolityczne. Niekiedy problem kliniczny w przypadku kamicy nerkowej wymaga wsparcia urologa i radiologa.

Czy są przypadki, w których można stosować domowe sposoby?

Należy również pamiętać o wspomaganiu naturalnych mechanizmów obronnych układu moczowego. Bardzo istotne jest spożywanie odpowiedniej ilości płynów oraz utrzymanie prawidłowego odczynu moczu. Pomocne bywają tu preparaty zawierające w swym składzie wyciągi z żurawiny i witaminy, zwłaszcza witamina C.

Czy infekcje układu moczowego mogą wpłynąć na rozwój płodu?

Zakażenia układu moczowego u kobiet ciężarnych zwiększa ryzyko poronień, przedwczesnego odejścia wód płodowych, wcześniactwa, urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową oraz śmiertelności okołoporodowej. Nierzadko dochodzi do krwawienia z dróg rodnych i przedwczesnego odklejania się łożyska.

Czy u kobiet po menopauzie są inne przyczyny i sposoby leczenia zapalenia układu moczowego?

Częstość występowania zapaleń układu moczowego zwiększa się wraz z wiekiem, a profil ryzyka u kobiet w okresie menopauzy jest inny. Spadek ilości estrogenów, nietrzymanie moczu, zaburzenia statyki przepony moczopłciowej, w tym obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy, wypadanie narządu rodnego to czynniki ryzyka zakażenia układu moczowego. Jednak najprawdopodobniejsza i najważniejsza przyczyna w okresie menopauzy to zmniejszona ilość estrogenów, która prowadzi do atrofii pochwy i zmiany jej odczynu, co sprzyja rozwojowi uropatogenów. Ponadto brak estrogenów zmniejsza objętość mięśni pochwy, powoduje zwiotczenie więzadeł utrzymujących macicę, dno miednicy i pęcherza moczowego, co jest główną przyczyną częstszych zakażeń. Wcześniejsze operacje, nawracające zakażenia przed wystąpieniem menopauzy, niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego są dodatkowymi czynnikami ryzyka zapalenia układu moczowego u kobiet w okresie menopauzy. Coraz bardziej powszechnym czynnikiem ryzyka zakażenia układu moczowego u kobiet po menopauzie jest cukrzyca.

Leczenie zakażeń układu moczowego jest identyczne jak w każdym okresie życia kobiety. Dodatkowo stosuje się u tych kobiet hormonalną terapię dopochwową, oczywiście przy braku przeciwwskazań. Jedną z metod zapobiegania nawracających zakażeń układu moczowego jest stosowanie probiotyków oraz doustnej immunoprofilaktyki szczepionką Uro-Vaxom.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Zakażenia układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM.

Kiedy na świecie przeprowadzono pierwszy zabieg terapii płodu?

Terapia płodu to bardzo szerokie pojęcie. Obejmuje szereg różnych interwencji, zabiegów wewnątrzmacicznych, zabiegów przeprowadzonych na płodach w związku z różnymi nieprawidłowościami. Historia tej terapii nie jest wcale taka bardzo młoda, zaczęła się w latach 60. XX wieku. Pierwszym wewnątrzmacicznym zabiegiem była transfuzja wewnątrzmaciczna wykonana u płodu z konfliktem serologicznym, z chorobą hemolityczną, czyli ciężką niedokrwistością płodu. Jest to choroba wymagająca leczenia ? w przeciwnym razie takie płody umierają wewnątrzmacicznie lub rodzą się niezdolne do życia. W tamtych latach to było nie lada wyzwanie dla lekarzy, ponieważ nie było jeszcze ultrasonografii, więc proces diagnostyczny był utrudniony. Wykonanie zabiegu było bardzo trudne, dlatego że wykonywano go pod kontrolą rentgenowską. Z dzisiejszego punktu widzenia nie do końca było to korzystne: oczywiście to był wybór mniejszego zła. Trzeba było naświetlać nie tylko matkę i dziecko, ale też lekarza, który wykonywał zabieg. Później transfuzje zaczęto wykonywać metodą otwartą, tzn. poprzez nacięcie powłok brzusznych, nacięcie macicy, uwidocznienie naczyń, do których podawano krew. Ale w tym przypadku to był bardzo duży stopień inwazyjności i nie przyjęło się to na jakąś bardziej powszechną skalę.

Przełom nastąpił na początku lat 80. XX wieku, kiedy ultrasonografia weszła do praktyki klinicznej. To bardzo dobre narzędzie zarówno do diagnostyki, jak i nadzoru przebiegu zabiegu. Początkowo zabiegi transfuzji wewnątrzmacicznych odbywały się podobnie jak te, które wykonywano pod kontrolą rentgenowską, kiedy przetaczano krew do jamy otrzewnowej płodu. Bardzo szybko zaczęto wykonywać bardziej celowane, skuteczne zabiegi transfuzji do naczyń krążenia płodowo-łożyskowego ? przetaczano krew bezpośrednio do układu krążenia płodowego. W tej formie zabiegi wykonuje się do dnia dzisiejszego.

Terapia płodu bardzo się rozwinęła, zwłaszcza dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, których wcześniej nie było możliwości wykrywać. Teraz ultrasonografia wysokiej rozdzielczości, bardzo dobre metody diagnostyczne, rezonans magnetyczny (wykonywany także w ciąży) ? to wszystko umożliwia wykrywanie wielu nieprawidłowości, co z kolei w niektórych przypadkach daje szansę leczenia.

Jakie patologie obecnie można leczyć?

Lista jest bardzo długa, warto wymienić wady układu moczowego, tzw. uropatie zaporowe. To taka banalna wada, ale fatalna w skutkach: polega na tym, że jest zastawka, malutka błonka, zamykająca cewkę moczową, która uniemożliwia odpływ moczu. Mocz produkowany przez nerki najpierw gromadzi się w pęcherzu moczowym, który przyjmuje gigantyczne rozmiary, później powiększają się moczowody, zniszczeniu ulegają nerki. Takie dziecko najczęściej obumiera wewnątrzmacicznie lub rodzi się niezdolne do życia, bez funkcjonalnych nerek. Żeby zapobiec temu nieodwracalnemu uszkodzeniu nerek, zaczęto wykonywać zabiegi, które polegają na zakładaniu shuntu ? jest to taki cewniczek łączący pęcherz moczowy wychodzący przez brzuszek do płynu owodniowego i ten mocz wypływa przez tę rurkę. W ten sposób zapobiegamy niszczeniu nerek.

Obecnie są nowocześniejsze metody leczenia tej wady, ponieważ ta, o której mówię: zakładanie shuntu jest metodą objawową. Tzn. mamy objaw, który likwidujemy przez nakłucie, założenie cewnika. Zastanawiano się, jak zlikwidować przyczynę. W niektórych ośrodkach na świecie jest to już możliwe poprzez wykonanie zabiegu cystoskopii płodowej. Wprowadza się fetoskop (rurkę z optyką) przez powłoki ciężarnej, do jamy macicy, przez powłoki jamy brzusznej płodu do tego bardzo powiększonego pęcherza moczowego i tam odnajduje się ujście cewki moczowej, a następnie przy pomocy włókna laserowego przepala się tę zastawkę i wtedy odblokowuje się odpływ.

Te zabiegi, tak jak powiedziałem, od jakiegoś czasu stosowane są na świecie. Pierwsze próby były wykonywane także w Polsce, w Centrum Zdrowia Matki Polki. Tych zabiegów nie było jeszcze zbyt dużo, ale pierwszy krok jest już zrobiony. Można powiedzieć, że to taka metoda przyszłości. Zabieg jest dość skomplikowany i inwazyjny, ale na razie nie ma alternatywy. Można oczywiście zakładać te shunty, lecz skuteczność jest mniejsza, zwłaszcza że płody często wyrywają sobie ten cewnik, trzeba go zakładać kilka razy.

Jakie terapie wewnątrzmaciczne można jeszcze przeprowadzać?

Warto wspomnieć o leczeniu przepuklin oponowo-rdzeniowych, które powstają w przypadku rozszczepów kręgosłupa płodu. Przepukliny nawet niewielkich rozmiarów mogą prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, do nieodwracalnych zmian związanych z porażeniami kończyn. Im wyżej jest zlokalizowana przepuklina, tym większe są obszary zniszczeń. W przypadku niskich przepuklin zlokalizowanych w odcinku lędźwiowym czy krzyżowym kręgosłupa, niedowłady czy porażenia dotyczą kończyn dolnych ? są one nieodwracalne, dziecko nie będzie mogło chodzić. Te porażenia dotyczą też układu moczowego i cewki moczowej, nieprawidłowego unerwienia pęcherza ? w związku z tym zaburzenia z tej strony są także poważne. Dzieje się tak na skutek niekorzystnego działania środowiska płynu owodniowego na obszar tej przepukliny rdzeniowej niepokrytej skórą, niezabezpieczonej kanałem kręgowym. Aby temu zapobiec, w odpowiednim momencie należy wykonać operację korekcyjną. Stosujemy zabiegi metodą chirurgii otwartej, czyli trzeba naciąć powłoki brzuszne ciężarnej, następnie naciąć macicę (podobnie jak przy cięciu cesarskim), uwidocznić to miejsce płodu, które ma być operowane i wtedy do akcji wkraczają neurochirurdzy, chirurdzy dziecięcy, którzy dokonują korekcji tej wady. Obecnie w niektórych ośrodkach takie operacje są wykonywane metodą endoskopową, są o wiele mniej inwazyjne, ale niewątpliwie wymagają większego doświadczenia. Polskim ośrodkiem, który prowadzi tego typu leczenie jest Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu prowadzony przez panią prof. Anitę Olejek.

W ostatnich latach wykonuje się zabiegi laserowej obliteracji naczyń łączących w łożysku w przypadku ciąży bliźniaczej, jednokosmówkowej, w której wytwarza się zespół przetoczenia pomiędzy płodami. Jest to bardzo poważne powikłanie, które może doprowadzić do zgonu nawet obu bliźniąt, czasami jednego, ale ten drugi też jest wtedy zagrożony. Metody leczenia stosowane wcześniej nie były na tyle skuteczne, żeby zapewnić przeżycie obu płodom, czasami jednego nie udało się uratować. Natomiast przyczynowym działaniem jest wspomniany zabieg laserowy, dzięki któremu poprzez wprowadzenie fotoskopu do jamy macicy uwidacznia się wspólne łożysko dla obu płodów w ciąży jednokosmówkowej. Następnie wyszukuje się naczynia łączące, które są bezpośrednią przyczyną mieszania się krwi obu płodów i laserem te naczynia się koaguluje, czyli zamyka, przerywając ten układ naczyń połączonych. To jest postępowanie, które jest skuteczne i stwarza szansę przeżycia dla obu płodów i ich dalszego prawidłowego rozwoju. Pionierskie ośrodki w Polsce, które wykonują takie zabiegi to: Klinika Położnictwa w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku prowadzona przez prof. Krzysztofa Preisa, Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu w Centrum Zdrowia Matki Polki prowadzona przez prof. Krzysztofa Szaflika. W wymienionych klinikach tych zabiegów wykonuje się najwięcej. W naszej klinice także od kilku lat takie zabiegi wykonujemy z powodzeniem.

Jakie zabiegi są jeszcze wykonywane w łonie matki?

W chirurgii płodowej ważne są zabiegi kardiologiczne: plastyka balonowa zastawek serca w przypadku zwężenia tych zastawek. To bardzo poważne wady, które mogą powodować zgony płodów, jak również zgony noworodków. W tych krytycznych postaciach wady wykonuje się zabiegi poprzez wejście do jamy macicy, a następnie przez powłoki płodu dociera się do serca i wprowadza się specjalny balonik, który się napełnia, żeby poszerzyć zastawki. Tego typu zabiegi wykonywane są w kilku ośrodkach na świecie (Austria) i w Polsce (m.in. II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie kierowana przez prof. Romualda Dębskiego).

Podobnie dzieje się w przypadku przepukliny przeponowej. To kolejna wada, której leczenie stało się możliwe w łonie matki. Nie jest to leczenie stricte wady, ale przygotowanie dziecka do dalszego leczenia operacyjnego po porodzie. Ale żeby to leczenie mogło się odbyć, dziecko musi przeżyć do porodu. Dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową nie mają praktycznie płuc, ponieważ narządy z jamy brzusznej (jelita, wątroba) poprzez otwór w przeponie przedostają się do klatki piersiowej i uciskają na narządy, głównie płuca. Płuca nie mają więc miejsca, żeby się rozwijać, praktycznie po porodzie są to szczątkowe płuca, które uniemożliwiają podjęcie akcji oddechowej. Nawet wdrożenie mechanicznej wentylacji za pomocą respiratora nie daje rezultatu. Prenatalna terapia polegająca na założeniu balonu do tchawicy płodu umożliwia rozwój płuc. Jest wówczas szansa, że po porodzie płuca podejmą czynność oddechową. Zwiększa to szanse na przeżycie dziecka i poddanie go operacji korekcyjnej.

Ten zabieg zakładania balonu do tchawicy także wykonuje się za pomocą fetoskopu: przez powłoki brzuszne ciężarnej wchodzimy do jamy macicy, następnie uwidacznia się usta płodu i wchodzi się do gardła, krtani, do tchawicy. Tam wprowadza się specjalny balon, który następnie napełnia się solą fizjologiczną. Narządy z jamy brzusznej nie mają wtedy takiej siły, żeby uciskać na płuca, bo one są od wewnątrz jakby rozprężane przez gromadzący się w ich obrębie płyn pęcherzykowy, który nie może wydostawać się na zewnątrz. Jeżeli ten balon przez kilka tygodni zostanie tam, gdzie został wprowadzony to jest szansa, że te płuca będą na tyle rozwinięte, że po porodzie będą mogły pracować, oczywiście przy wspomaganiu i wtedy ta operacja korekcyjna będzie możliwa.

Te zabiegi, o których wspominałem, przygotowują dzieci do dalszego leczenia po porodzie, w przeciwnym przypadku bardzo często nie mają one takich szans.

Dużo dzieci można uratować dzięki wewnątrzmacicznym zabiegom?

Zabiegów, które wykonuje się wewnątrzmacicznie jest dużo więcej. Mówię o najważniejszych, najczęściej stosowanych. Sporo wykonuje się zabiegów balonowej okluzji tchawicy. Dzięki temu jakiś odsetek dzieci został uratowany. Wykonujemy te zabiegi tylko w przypadku najcięższych postaci wady, tam gdzie dziecko ma minimalne szanse, kilku-, kilkunastoprocentowe. To co robimy, zwiększa tę szansę dwukrotnie ? po takim postępowaniu szanse wzrastają do około 40 proc. To jest bardzo dużo, ale nadal nie jest to metoda, która daje 100-procentową pewność.    Na pewno jest mnóstwo dzieci, które dziś żyją dzięki zabiegom ? począwszy od tych prostych transfuzji wewnątrzmacicznych poprzez te bardziej skomplikowane operacje.

W jakim wieku przeprowadza się te zabiegi?

To zależy od wady. W przypadku uropatii musimy działać już w przypadku ciąży kilkunastotygodniowej, bo w przeciwnym razie dziecko nie ma szans na przeżycie. Laserowa destrukcja zastawki tylnej ceski moczowej przy pomocy cystoskopu jest wykonywana po 16. tygodniu ciąży. Zakładanie shuntów wykonuje się nawet wcześniej. Są to naprawdę małe dzieci, ale dzięki technikom wizualizacyjnym możemy je powiększyć: na ekranie wszystko wygląda na bardzo duże. Potem okazuje się, że igłę musimy wprowadzić do 3 mm naczynia.

Transfuzje wykonuje się po 20. tygodniu ciąży. Balon do tchawicy po 26. tygodniu ciąży. Każda wada ma swoją specyfikę i przedział, w którym najlepiej zabieg wykonywać, żeby to miało sens. To nie są zabiegi wykonywane sztuka dla sztuki, tylko gdy rokowania są bardzo złe, zrobienie takich zabiegów to rokowanie w jakiś sposób poprawia.

Czy po zabiegu poród odbywa się drogami natury czy za pomocą cięcia cesarskiego?

Zależy to od patologii płodu. W większości przypadków cięcie cesarskie nie jest konieczne. Oczywiście wiele porodów odbywa się za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na silne obawy u rodziców, czasami u lekarzy. Ale chyba głównie wynika to z wiary, że cięcie cesarskie jest najlepszym sposobem rozwiązania, co wcale nie zawsze jest prawdą.

Jak długo trwa przygotowanie zespołu do operacji?

Często jest tak, że wadę diagnozujemy wcześniej niż możemy coś zrobić, bo nie chodzi o to, żeby wykonać coś w niewłaściwym czasie. Najwięcej wad rozpoznaje się między 18. a 22. tygodniem ciąży, bo wtedy robi się obowiązkowe kontrolne USG, badanie połówkowe, podczas którego ocenia się budowę i anatomię płodu. Leczenie często musi odbyć się po kilku tygodniach, np. w przypadku przepukliny leczymy dopiero po 26. tygodniu ciąży. W tym czasie musimy wykonać szereg badań, m.in. oznaczamy kariotyp płodu, czyli sprawdzamy, czy dziecko nie ma defektu genetycznego.

Jak widać, już dzisiaj możliwości terapii wewnątrzmacicznej jest wiele. Z pewnością w ciężkich przypadkach należy podejmować próby leczenia płodów, dotkniętych wspomnianymi wyżej nieprawidłowościami, bo alternatywy często po prostu nie ma. Na pewno chirurgia płodowa to jeszcze słabo zbadany ląd, ale staramy się zdobywać go i zagospodarowywać krok po kroku. A co przyniesie przyszłość? Zobaczymy?

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Terapia płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Stanisławem Radowickim, krajowym konsultantem w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

Panie profesorze, jak w tej chwili wygląda w Polsce opieka nad kobietą w ciąży? Czy jest ona na dobrym poziomie?

Z roku na rok ta opieka jest na coraz lepszym poziomie. W ostatnich czterech latach dokonaliśmy ogromnej pracy, aby unowocześnić i usprawnić funkcjonowanie pionu położniczego w Polsce. Formalne wprowadzenie trójstopniowej opieki okołoporodowej uporządkowało i poprawiło dostępność kobiet w ciąży do lekarzy położników i ginekologów. Wprowadzenie standardu opieki okołoporodowej w 2012 roku pozwoliło uporządkować zasady opieki nad kobietą w ciąży i w połogu. Przywołane normy prawne należą do jednych z najnowocześniejszych w Europie. Oba powyższe dokonania wskazują na najkrótszą drogę, jaką musi przejść kobieta w ciąży, aby w przypadku powikłań trafić do odpowiedniego specjalisty. Rzeczywistość jednak w wielu miejscach na mapie kraju odbiega od powyższych założeń. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele, np. zbyt powolne wdrażanie w/w założeń do praktyki, zarówno przez administrację szpitali, ordynatorów oddziałów, jak przez samych lekarzy, trudno bowiem jest niekiedy przezwyciężyć stare nawyki i przyzwyczajenia.

Dane statystyczne pokazują, że jakość opieki okołoporodowej mierzona międzynarodowym współczynnikiem umieralności okołoporodowej w Polsce bardzo się poprawiła. W 2000 roku współczynnik umieralności okołoporodowej wynosił w kraju 8,7? (były województwa gdzie sięgał on 11?). W 2014 roku wyniósł on 4,9?. Na mapie Polski nie ma już województwa, gdzie współczynnik umieralności okołoporodowej jest wyższy niż 5,8?, a w najlepszym województwie ? świętokrzyskim ? wynosi on 3,4?. Wynik województwa świętokrzyskiego oznacza, że na 1000 urodzonych dzieci zmarło 4.

Przybywa także oddziałów położniczych na I poziomie referencyjnym (szpitale powiatowe), w których w ciągu roku nie zmarł ani jeden noworodek. Tendencja ta świadczy o realizowaniu wspomnianych wyżej założeń programu poprawy opieki okołoporodowej.

Poprawia się również standard lokalowy sal operacyjnych i oddziałów położniczo-ginekologicznych. Nie ma dnia, by media nie informowały o rozpoczęciu lub zakończeniu prac modernizacyjnych mających na celu dostosowanie stanardów do wymogów Unii Europejskiej.

Niepokojąco jednak wyglądają w Polsce dane demograficzne. Z roku na rok liczba porodów w Polsce maleje ? w roku 2014 wyniosła ona 363 000. Była ona niższa od roku 2013 o 5 000 porodów. To oznacza konieczność kolejnej rekonstrukcji opieki okołoporodowej w Polsce.

Często zdarza się, że kobiety w ciąży nie przychodzą na wizyty?

Niestety tak. Zgodnie z obowiązującymi przepisami kobieta ma prawo do ośmiu podstawowych wizyt w czasie ciąży, o ile przebiega ona prawidłowo. W każdej chwili, gdy ciężarna stwierdzi u siebie niepokojące ją objawy, powinna niezwłocznie udać się na dodatkową wizytę konsultacyjną do położnika ginekologa. Praktyka dnia codziennego wskazuje, że kobiety nie zawsze zgłaszają się do 10. tygodnia trwania ciąży na swoją pierwszą wizytę, która umożliwia im otrzymanie gratyfikacji po urodzeniu dziecka, tzw. becikowego. Ta niska wczesna zgłaszalność się kobiet w ciąży znacznie ogranicza lub uniemożliwia położnikowi udzielenie pełnej pomocy. Te przypadki kończą się zwykle hospitalizacją ciężarnej oraz wdrożeniem leczenia (niekiedy bardzo kosztownego). Można by tego uniknąć, gdyby pacjentka chciała przestrzegać obowiązującego prawa. Przyczyn takiego stanu rzeczy należy upatrywać w niskim poziomie edukacji prozdrowotnej kobiet, w nieprawidłowej organizacji pracy w niektórych przychodniach oraz trudnościach w uzyskaniu natychmiastowej pomocy w leczeniu ambulatoryjnym. To ostatnie dotyczy głównie niektórych obszarów gminnych.

Chcemy usunąć te niedogodności, wprowadzając certyfikowane Szkoły Rodzenia w całym kraju oraz jednolitą Kartę Przebiegu Ciąży. Oczekujemy na zakończenie prac legislacyjnych w tym zakresie.

Ginekolog powinien kierować ciężarną do szpitala o określonym poziomie referencyjności?

Tak. Dotyczy to zwłaszcza ciężarnych z nieprawidłowym przebiegiem ciąży. Trójstopniowa opieka okołoporodowa oznacza, że na poszczególnych poziomach referencyjnych powinny rodzić kobiety ciężarne, u których występują różnego rodzaju powikłania. Zasadę tę można zdefiniować powiedzeniem: im bardziej skomplikowany przebieg ciąży (znacząca patologia), tym na wyższym poziomie referencyjnym powinna się znaleźć pacjentka. Są województwa, gdzie transfer ciężarnych z określoną patologią odbywa się bez zakłóceń i są województwa, gdzie system ten funkcjonuje na gorszym poziomie. W tych ostatnich województwach staramy się sytuację zmienić, wprowadzając programy opieki okołoporodowej. Te działania naprawcze przynoszą już widoczną poprawę. Wszystkie wymienione wysiłki prowadzą do dalszego ułatwienia ciężarnym do trójstopniowej opieki okołoporodowej.

Fundacja Rodzić po Ludzku przeprowadziła badania, z których wynikało, że w wielu szpitalach standardy opieki okołoporodowej nie są przestrzegane. Czy to prawda?

Na co dzień współpracuję z wieloma organizacjami pozarządowymi i w przypadku nieprawidłowości staramy się zaistniałe problemy rozwiązywać tak szybko, jak to jest możliwe. Fundacja Rodzić po Ludzku opublikowała swoje badania z terenu województwa mazowieckiego. Mam szereg zastrzeżeń do przyjętej metodologii badania, bowiem nie wszystkie pytania były zdefiniowane w sposób jednoznaczny. Przykładowo ? w trakcie porodu lekarz kładzie rękę na brzuchu rodzącej i delikatnie uciska, chcąc określić wysokość dna macicy dla oceny postępu porodu. Nie jest to zabieg Kristellera, o którym ostatnio tak głośno, który jest historyczną metodą wspomagania postępu porodu. Nie rekomenduje się jej ze względu na potencjalne niebezpieczeństwa dla matki i jej płodu.

Do wyników wspomnianego badania Fundacji Rodzić po Ludzku należy podchodzić z dużą rezerwą. Nie rozumiem postawy Fundacji: kiedy poprosiłem o wskazanie miejsc (oddziałów), gdzie jakość opieki okołoporodowej jest zła ? fundacja odmówiła mi podania adresów tych oddziałów. W jaki sposób można więc wdrożyć w tych oddziałach postępowanie naprawcze?

Wspomniał pan o Szkołach Rodzenia. Czy to znaczy, że uczestnictwo w nich powinno być tak, jak w przypadku badań w ciąży, gwarantowane? Czy jest szansa, żeby tak się stało?

Staramy się o to od trzech lat. Jestem optymistą i sądzę, że uda się to przeprowadzić. Uważamy, że uczestnictwo ciężarnych w szkołach rodzenia powinno być refundowane przez NFZ. Program Szkół Rodzenia powinien być ujednolicony w skali kraju, zaś wszystkie szkoły powinny być certyfikowane.

Czy są dane, jak wiele kobiet uczestniczy w Szkołach Rodzenia?

Nie mamy takich danych. Najlepiej jest w województwie dolnośląskim, gdzie każdy, kto prowadzi Szkołę Rodzenia, musi uzyskać certyfikat z urzędu wojewódzkiego. Chcemy, by Szkoła Rodzenia została wprowadzona do katalogu świadczeń NFZ. Kobieta, która zachodzi w ciążę, otrzymuje jeden bon w postaci becikowego, a drugi ? do szkoły rodzenia.

Wiele mówiło się w mediach o przykrych spawach dotyczących opieki okołoporodowej, gdzie błąd lekarzy doprowadził do śmierci. Słynna sprawa bliźniąt z Włocławka?

Takie zdarzenia na pewno nie powinny mieć miejsca. Staramy się je eliminować, choć ludzkie błędy zdarzają się zawsze i wszędzie. Jednak ta sprawa, a jest ona naprawdę wyjątkowa, nie mówi prawdy o tym, jak wygląda opieka okołoporodowa w Polsce. Niestety, w mediach nie pisze się o przykładach pozytywnych, o sukcesach położników, a jest ich wiele. Proszę mi pokazać artykuł w mediach, w którym jest mowa o tym, że spada umieralność okołoporodowa, że unowocześniamy sale porodowe, że mamy dobre procedury w zakresie opieki okołoporodowej, i że odsetek niepowodzeń jest zbliżony do krajów Unii Europejskiej. Proszę pokazać mi program telewizyjny lub audycję radiową omawiające powyższe tematy, pokazując równocześnie poświęcenie i trudną pracę lekarzy położników i położnych. Poziom wykształcenia naszych lekarzy i położnych jest wysoki, czego dowodem jest uznanie dla ich umiejętności zawodowych z chwilą, gdy podejmują pracę zagranicą.

Standard w szpitalach położniczych na pewno w ostatnich latach się poprawił. A jakimi sukcesami położnictwo w Polsce może się ostatnio pochwalić?

O niektórych z nich mówiłem wcześniej. W zakresie stosowania nowych technologii oraz stosowania nowych schematów terapeutycznych w ciąży i w porodzie dotrzymujemy kroku Unii Europejskiej. Stosujemy ten sam nowoczesny sprzęt, używamy tych samych leków, stosujemy identyczne bądź bardzo zbliżone procedury medyczne. Jako jedni z pierwszych w Europie wprowadziliśmy nowoczesny system specjalizacji w położnictwie, wyodrębniając jako specjalizację szczegółową perinatologię. Ta nadspecjalizacja ma zadanie wdrażać rozwijane od 20 lat nowoczesne metody leczenia płodu wewnątrz macicy. Aby technologie te mogły być stosowane w kilku ośrodkach w Polsce, konieczne jest rozwinięcie diagnostyki genetycznej obejmującej płód i matkę. Zabiegi chirurgiczne wykonywane na płodzie wymagają specjalnego oprzyrządowania i czasochłonnego kształcenia lekarzy w zakresie jego obsługi. W Polsce powstały trzy takie ośrodki.

Jako jedni z pierwszych wprowadziliśmy blisko 10 lat temu badania prenatalne. Procedura ta jest obecnie unowocześniana. Planujemy uzupełnienie pakietu tj. procedury medycznej badaniem DNA płodowego oznaczanego we krwi matki w 7.-8. tygodniu ciąży. Oznacza to, że po kilku dniach od pobrania materiału będziemy w stanie określić wzór genetyczny płodu, co pozwoli wykluczyć istnienie wad genetycznych.

Te badania będą refundowane?

Uważamy, że powinny być one w pełni refundowane. Dziś kobieta może je wykonać odpłatnie, jednak badanie jest drogie.

Nasze pacjentki coraz bardziej rozumieją znaczenie badań prenatalnych. W 2014 roku wykonaliśmy 65 000 badań. Niewątpliwie liczba ta świadczy o postępie w zakresie poprawy jakości opieki okołoporodowej w Polsce. Należy podkreślić, że badania prenatalne nie są badaniami obowiązkowymi. To kobieta dobrowolnie podejmuje decyzję o ich wykonaniu.

Jak wspomniałem, w tym roku wykonaliśmy 65 000 badań prenatalnych; USG, biochemicznych i nakłuwanie owodni. Opieka okołoporodowa w Polsce w ostatnich latach bardzo się poprawiła, dotrzymujemy kroku Europie. Za mało się jednak o tym u nas mówi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dotrzymujemy kroku Europie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.