Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to iGlarLixi.

iGlarLixi to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat iGlarLixi stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat iGlarLixi najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, preparat iGlarLixi jest produkowany w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat iGlarLixi może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem iGlarLixi?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą

Czy pacjenci z cukrzycą typu 2 mają w Polsce odpowiedni dostęp do nowoczesnych terapii?

Niestety nie. Chociaż coraz więcej nowoczesnych terapii jest dostępnych na rynku, ich refundacja pozostaje bardzo ograniczona. W praktyce oznacza to, że wielu pacjentów nie ma szansy na leczenie zgodne z najnowszymi standardami medycznymi, ponieważ koszty nowoczesnych leków, takich jak flozyny, są poza ich zasięgiem finansowym. To duży problem, szczególnie dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, dla których te terapie mogłyby być przełomowe. Niestety, obecna polityka refundacyjna nie nadąża za postępem wiedzy medycznej.

Które leki są obecnie najtrudniej dostępne dla pacjentów?

Największe ograniczenia dotyczą flozyn, czyli inhibitorów SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Flozyny są lekami, które mają wyjątkowo szerokie zastosowanie – nie tylko w leczeniu cukrzycy typu 2, ale także w przypadku niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek, niezależnie od obecności cukrzycy. Ich skuteczność w tych obszarach została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych, dlatego w większości krajów Unii Europejskiej są one refundowane już w pierwszej lub drugiej linii leczenia. Niestety, w Polsce refundacja przysługuje dopiero w trzeciej linii, czyli dopiero wtedy, gdy dwa inne leki przeciwcukrzycowe okażą się nieskuteczne.

Dlaczego właśnie te terapie są tak ważne z punktu widzenia zdrowia publicznego?

Nowoczesne terapie, takie jak flozyny czy agoniści receptora GLP-1, nie tylko skutecznie regulują poziom glukozy we krwi, ale także wywierają pozytywny wpływ na funkcje serca i nerek. To leki, które dają pacjentowi więcej niż tylko wyrównanie cukrzycy – zapewniają tzw. protekcję narządową. Chronią przed zawałami, udarami, niewydolnością serca i przed postępującą utratą funkcji nerek. To jest właśnie ten dodatkowy benefit, który w przypadku tradycyjnych terapii nie występuje. Dodatkowo ich profil bezpieczeństwa jest bardzo dobry, co sprawia, że mogą być bez obaw stosowane nawet u pacjentów starszych, obciążonych innymi chorobami. W skali populacyjnej to potencjalnie tysiące uratowanych pacjentów i miliony złotych oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Obecnie refundacja obejmuje jedynie trzecią linię leczenia. Jakie są skutki takiego ograniczenia?

To podejście stoi w sprzeczności z aktualną wiedzą medyczną i światowymi rekomendacjami. Im wcześniej wdrożymy skuteczną terapię, tym większe mamy szanse na zapobieżenie poważnym powikłaniom. Czekanie aż pacjent nie zareaguje na dwie inne terapie, by dopiero wtedy zastosować flozyny, to narażanie go na niepotrzebne ryzyko. Mamy dowody, że wcześniejsze zastosowanie flozyn znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji i śmierci z powodów sercowo-naczyniowych. W praktyce oznacza to mniej cierpienia dla pacjenta i mniej obciążeń dla szpitali.

Jakie mechanizmy stoją za działaniem flozyn?

Flozyny działają na kilka sposobów. Po pierwsze, powodują wydalanie glukozy z moczem, czyli cukromocz. Wraz z glukozą z organizmu usuwane są również jony sodu, co prowadzi do tzw. natriurezy. Dodatkowo przez działanie osmotyczne zwiększa się ilość wydalanego moczu, co odciąża układ krążenia. Ale to nie wszystko. Flozyny poprawiają metabolizm serca – zwiększają produkcję tzw. łagodnych ciał ketonowych, które serce może łatwo wykorzystać jako źródło energii. Zmniejszają też ciśnienie w kłębuszkach nerkowych i redukują stres oksydacyjny, co jest szczególnie ważne dla ochrony nerek. To kompleksowe działanie sprawia, że są to jedne z najbardziej obiecujących leków we współczesnej diabetologii.

Czy są prowadzone działania mające na celu zmianę obowiązujących zasad refundacji?

Tak – i są one bardzo intensywne. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, we współpracy z organizacjami pacjenckimi, od lat apeluje o rozszerzenie refundacji flozyn. W 2025 roku złożona została konkretna propozycja – objęcie refundacją już drugiej linii leczenia oraz obniżenie progu hemoglobiny glikowanej do poziomu 7 proc. Taki krok byłby nie tylko zgodny z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, ale także realnie poprawiłby sytuację tysięcy pacjentów. Co ważne, propozycja ta uzyskała pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, co pokazuje, że jest merytorycznie uzasadniona. Teraz wszystko zależy od decyzji Ministerstwa Zdrowia, a więc od kwestii ekonomicznych i politycznych.

Czy inwestycja w refundację flozyn może przynieść korzyści ekonomiczne?

Zdecydowanie tak. Hospitalizacje związane z niewydolnością serca, udarami czy przewlekłą chorobą nerek to ogromne koszty dla systemu zdrowia. Flozyny mają potencjał, aby znacząco te koszty obniżyć. Już po miesiącu stosowania widać redukcję liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. To nie są dane teoretyczne — to efekt potwierdzony badaniami klinicznymi. Koszt terapii rocznej dla jednego pacjenta wynosi mniej niż 1000 zł, a efektywność kosztowa tej terapii jest blisko dziesięciokrotnie niższa niż obowiązujący próg akceptowalności kosztów w Polsce. To oznacza, że refundacja flozyn to nie wydatek, lecz inwestycja, która przynosi szybki i mierzalny zwrot finansowy.

W ostatnim raporcie Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków aż 45 proc. pacjentów wskazało brak dostępu do nowoczesnego leczenia jako najpilniejszy problem. Czy lekarze słyszą ten głos?

Zdecydowanie tak. My, jako środowisko medyczne, nie tylko słyszymy, ale i podzielamy te obawy. Raport ten doskonale obrazuje, jak duża jest skala problemu. Nowoczesne leczenie nie może być luksusem dostępnym tylko dla wybranych. Jako lekarze jesteśmy świadomi frustracji i obaw pacjentów, którzy widzą, że na Zachodzie te same leki są dostępne dużo wcześniej. Dlatego też PTD regularnie publikuje zalecenia kliniczne, w których rekomenduje stosowanie flozyn i agonistów GLP-1 nie tylko jako leków obniżających poziom glukozy, ale także jako środków chroniących układ sercowo-naczyniowy i nerki. Niestety, wciąż spotykamy się z tzw. inercją terapeutyczną — nawet lekarze, mimo wskazań, nie zawsze sięgają po nowoczesne leki, a jednocześnie system nie wspiera ich wystarczająco poprzez odpowiednie finansowanie terapii.

Czy w leczeniu cukrzycy typu 2 pojawiły się jeszcze inne istotne innowacje poza farmakologią?

Zdecydowanie tak. Diabetologia to jedna z dziedzin medycyny, która rozwija się wyjątkowo dynamicznie, nie tylko pod względem farmakoterapii, ale również technologii. Jedną z największych innowacji ostatnich lat są systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM), które początkowo były stosowane głównie u pacjentów z cukrzycą typu 1, ale obecnie coraz częściej znajdują zastosowanie również u osób z typem 2, zwłaszcza świeżo zdiagnozowanych. Systemy te pozwalają pacjentowi na bieżąco obserwować poziom cukru widziany na ekranie smartfona. Urządzenie wskazuje nie tylko bieżący poziom glikemii, ale również kierunek zmian – czy poziom cukru rośnie, spada, czy jest stabilny. Taka wiedza umożliwia pacjentowi lepsze zrozumienie reakcji swojego organizmu na różne sytuacje, np. posiłki, wysiłek fizyczny czy stres. To ogromna wartość edukacyjna i motywacyjna.

Czyli samo leczenie to dziś nie tylko tabletki i zastrzyki?

Dokładnie tak. Leczenie cukrzycy to złożony proces, który obejmuje farmakoterapię, edukację, psychologiczne wsparcie oraz technologię. Pacjent musi być zaangażowany, świadomy i aktywny. Dlatego tak duże znaczenie mają proste schematy terapeutyczne, np. jedna tabletka raz dziennie albo zastrzyk raz w tygodniu. Ułatwiają one przestrzeganie zaleceń, co jest kluczowe w chorobach przewlekłych. Mówimy tu o tzw. adherencji, czyli stopniu, w jakim pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich. Z badań wynika, że w cukrzycy typu 2 zła adherencja może zwiększyć ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny aż o 28 proc. Dlatego musimy robić wszystko, by ułatwić pacjentom leczenie, a nie je komplikować.

Jesteśmy w stanie zatrzymać epidemię cukrzycy typu 2?

To bardzo trudne zadanie, ale nie niemożliwe. Kluczem jest edukacja zdrowotna, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. To właśnie tam musimy zacząć, ucząc zdrowych nawyków żywieniowych, zachęcając do aktywności fizycznej i profilaktycznych badań. Dlatego osobiście jestem gorącym zwolennikiem wprowadzenia do szkół przedmiotu „edukacja zdrowotna”, który byłby obowiązkowy i dawał młodym ludziom podstawową wiedzę o funkcjonowaniu organizmu, chorobach cywilizacyjnych i zdrowym stylu życia. Musimy zbudować świadomość, że zdrowie to nie jest coś oczywistego, ale wartość, o którą trzeba dbać każdego dnia. Jeśli nie zmienimy nawyków żywieniowych i nie zaczniemy promować profilaktyki, cukrzyca typu 2 nadal będzie rosła w zatrważającym tempie.

Czy coś jeszcze powinniśmy poruszyć w kontekście nowoczesnych terapii?

Warto dodać, że mimo dostępności wiedzy i danych naukowych nadal istnieją bariery społeczne i psychologiczne. W social media pojawiają się niesprawdzone informacje i obawy dotyczące nowoczesnych terapii, np. o zakażenia, nowotwory czy inne powikłania. Musimy reagować na takie fałszywe narracje, edukować społeczeństwo i zapewniać, że nowoczesne leki są bezpieczne, oczywiście pod warunkiem stosowania ich zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Współczesna medycyna daje nam potężne narzędzia, ale to od systemu i od nas wszystkich zależy, czy zostaną one właściwie wykorzystane.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Rozmawiała: Luiza Łuniewska

Artykuł Nowoczesne leczenie flozynami nie może być luksusem tylko dla wybranych pacjentów z cukrzycą typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jak dzięki uproszczeniu terapii insulinowej zapewnić pacjentom z cukrzycą typu 2 lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej redukcji masy ciała i niższym ryzyku hipoglikemii? Tłumaczy prof. Katarzyna Cypryk w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Czy mieszanki insulinowe są skuteczną opcją kontroli glikemii?

Tak, z mieszanek insulinowych szeroko korzystają lekarze pracujący w klinikach, oddziałach szpitalnych oraz poradniach. Nieprzypadkowo. Jest to wygodna forma leczenia, która wiąże się jednak z występowaniem skutków ubocznych.

Jakich?

Pacjenci stosujący mieszanki insulinowe często doświadczają hipoglikemii, obserwuje się także u nich przyrost masy ciała. Ta forma terapeutyczna wymaga więc z ich strony dyscypliny, tzn. podawania insuliny w określonych porach dnia i synchronizacji wstrzyknięć z posiłkami. Wiąże się to również z tym, że pacjenci często muszą jeść dodatkowe posiłki, żeby zapobiec występowaniu hipoglikemii w okresach najsilniejszego działania poszczególnych składników mieszanki.

Czy rozwiązaniem jest uproszczenie terapii przy zastosowaniu nowej kategorii leków będących mieszanką insuliny oraz leku z grupy analogów GLP-1? Na polskim rynku taki preparat jest już dostępny: to Suliqua (iGlarLixi).

Suliqua to preparat będący połączeniem insuliny glargine 100 U/ml i liksysenatydu. Byłam członkiem zespołu badawczego, który uczestniczył w badaniu IV fazy o nazwie SoliSWITCH. Badanie to dotyczyło przejścia z mieszanek insulinowych właśnie na iGlarLixi u pacjentów z cukrzycą typu 2. Do udziału w badaniu SoliSWITCH zaproszono ponad 160 osób, z czego ok. 80 pacjentów pochodziło z Polski. Były to osoby chorujące na cukrzycę od ok. 10 lat, średnio w wieku 65 lat, z hemoglobiną glikowaną w przedziale od 7,5 do 10 proc., średnio 8,5. Wszyscy wcześniej byli leczeni mieszankami insulinowymi. W ramach badań sprawdziliśmy, czy przestawienie tych pacjentów z mieszanek insulinowych na iGlarLixi będzie się wiązało z poprawą glikemii.

I co się okazało?

Po 24 tygodniach u pacjentów uczestniczących w badaniu poziom HbA1C spadł średnio o 1,2 proc. przy braku epizodów ciężkich hipoglikemii. Natomiast dodatkowym korzystnym działaniem była redukcja masy ciała o ok. 1,2 kg. Pacjenci byli zadowoleni z terapii, ponieważ taka forma leczenia okazała się dla nich łatwiejsza; preparat Suliqua stosowali raz dziennie na godzinę przed głównym posiłkiem. Pozwoliło im to na bardziej elastyczny tryb życia i większą swobodę w spożywaniu pokarmów. Było to możliwe dzięki temu, że liksysenatyd jest „posiłkowym” analogiem GLP-1, tzn. silnie zmniejszającym glikemię poposiłkową. Z kolei drugi składnik preparatu – insulina – wpływa głównie na glikemię poranną.

Jak się stosuje ten preparat?

Preparat Suliqua najlepiej stosować według schematu, który zastosowaliśmy w badaniu*. Zaczynamy od dawki insuliny, którą oblicza się na podstawie dotychczas stosowanej dawki mieszanki insulinowej. Chodzi o to, żeby zwiększając stopniowo dawkę insuliny, stopniowo jednocześnie zwiększać dawkę liksysenatydu. Postępujemy więc analogicznie jak z innymi agonistami GLP-1 – jednak limit dawki GLP-1 wyznacza dawka glarginy. Aby zwiększyć elastyczność dawkowania, Suliqua jest produkowana w dwóch postaciach – 300 jednostek insuliny glargine i 150 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 2 j.m. : 1 µg) i 300 jednostek insuliny glargine i 100 µg liksysenatydu w 3 ml roztworu (stężenie 3 j.m. : 1 µg). Maks. dawka liksysenatydu to 20 µg/d. Pacjent preparat może sobie dawkować samodzielnie, kierując się swoją glikemią na czczo.

Dla kogo ten preparat w praktyce klinicznej jest przeznaczony?

Wydaje się, że potrzebą dzisiejszych czasów jest upraszczanie terapii, bo im pacjent ma prostszą terapię, tym większe jest prawdopodobieństwo, że będzie się do niej stosował. Zwiększa to compliance pacjenta, co z kolei zapewnia sukces terapeutyczny. Ma to szczególnie znaczenie u osób samotnych czy pacjentów wymagających całodobowej opieki. Rodzina lub opiekunowie mogą podać taki preparat przed wyjściem do pracy, przygotować osobie chorej posiłek i mieć pewność, że jest ona „zabezpieczona” na cały dzień. Z drugiej strony preparat iGlarLixi polecany jest osobom aktywnym, które chcą zastosować lek raz dziennie i nie myśleć o chorobie przez pozostałą część doby.

Wydaje się, że tego typu rozwiązanie jest korzystne również dla wspomnianych przez panią opiekunów.

Oczywiście. Dzięki temu preparatowi rodzina może kontrolować dawki leku i mieć przy tym pewność, że terapia jest bezpieczna, tzn. nie doprowadzi do poważnych hipoglikemii; nasze badanie wykazało, że zagrożenie hipoglikemią podczas stosowania iGlarLixi jest takie samo, co podczas leczenia samą insuliną. Co więcej, blisko 50 proc. badanej przez nas populacji osiągnęło poziom HbA1C poniżej 7 proc., a więc spełniło ogólny cel terapeutyczny dla pacjentów z cukrzycą, bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii, a ponad 35 proc. osób uczestniczących w badaniu uzyskało HbA1C poniżej 7 proc. – bez hipoglikemii i bez przyrostu masy ciała.

W jaki sposób wyniki badania SoliSWITCH mogą wpłynąć na decyzje terapeutyczne podejmowane przez diabetologów?

Preparat Suliqua może być użyty zarówno do intensyfikacji leczenia cukrzycy, jak i zmniejszenia intensywności terapii. Intensyfikacja będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy do tej pory nie brali insuliny, a jej potrzebują. W ten sposób uzyskają połączenie terapii insulinowej z analogiem GLP-1. Preparat może być również stosowany u pacjentów, u których chcemy zmniejszyć intensyfikację leczenia, np. przestawić pacjentów z wielokrotnych wstrzyknięć insuliny bądź z mieszanek insulinowych na preparat iGlarLixi. Dodatkowo możemy rozpoczynać terapię insuliną od tego preparatu albo deintensyfikować terapię, gdy pacjent nie otrzymywał wcześniej analogu GLP-1, a jest leczony insuliną w bardziej skomplikowanym schemacie (2, 3 czy 4 wstrzyknięć na dobę).

Jak wyniki badań, o których rozmawiamy, wpisują się w najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące leczenia cukrzycy typu 2?

Omawiana przez nas forma terapii znalazła się w zaleceniach klinicznych dotyczących schematu leczenia cukrzycy typu 2. Została ona również wskazana jako osobna możliwość terapeutyczna: w momencie, kiedy dopiero zaczynamy insulinoterapię oraz w chwili, gdy chcemy ją deintensyfikować z różnych przyczyn.

A jakie jest pani doświadczenie z preparatem Suliqua?

Preparat sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. Stosujemy go coraz częściej zarówno w szpitalu, jak i w ambulatorium, a wyniki naszych pacjentów potwierdzają wyniki uzyskane w ramach badań klinicznych SoliSWITCH.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

*„Efficacy and safety of switching to iGlarLixi from premixed insulins in people with type 2 diabetes: The Soli-SWITCH study”, Martin Haluzík, Katarzyna Cypryk, Agustina Alvarez, Felipe Lauand, Valérie Corp dit Genti, Okan Sefa Bakiner, Soo Lim, „Diabetes Obes Metab.” 2025; 1–10.

Artykuł Uproszczenie terapii to korzyść dla pacjentów, ich opiekunów oraz lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na jakie zmiany w roku 2025 czekają eksperci i pacjenci? Rozmawiamy o tym z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak ocenia pani mijający rok z punktu widzenia diabetologa?

Muszę przyznać, że mijający rok to dobry czas dla polskiej diabetologii. W ciągu ostatnich dwunastu miesięcy udało się wypracować wiele pozytywnych zmian, które przyczyniły się do poprawy życia pacjentów z cukrzycą. Jedną z nich jest z pewnością rozszerzenie wskazań refundacyjnych do stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii dla kobiet z cukrzycą ciążową. Do tej pory refundacja obejmowała tylko pacjentki, które były na insulinoterapii, jednak od stycznia 2024 r. wszystkie kobiety w ciąży i w okresie połogu mogą korzystać z refundacji. Jest to bardzo ważna zmiana, ponieważ dobre wyrównanie glikemii w czasie ciąży jest niezwykle istotne dla zdrowia matki i dziecka.

W drugiej połowie roku, w odpowiedzi na argumenty środowiska medycznego oraz pacjentów, minister zdrowia Izabela Leszczyna zdecydowała o ujednoliceniu i uproszczeniu dotychczasowych wskazań refundacyjnych insulin analogowych charakteryzujących się długim okresem działania, tj. możliwości ich stosowania od początku rozpoznania cukrzycy typu 2 u osób wymagających insulinoterapii. Dopasowano też kryterium wiekowe dla stosowania jednej z insulin długodziałających od 1. roku życia. Oczywiście wciąż pozostaje wiele rzeczy, które można wprowadzić czy udoskonalić, jednak idziemy w dobrym kierunku.

Dlaczego nowoczesne monitorowanie glikemii uznawane jest za pierwszy krok do właściwego leczenia choroby?

Nieprawidłowo kontrolowana cukrzyca to większe ryzyko wystąpienia ostrych powikłań choroby, w tym hipoglikemii, dlatego niezwykle istotna jest codzienna kontrola glikemii, która jest podstawą odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Niestety wciąż wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że źle leczona cukrzyca może być przyczyną bardzo wielu poważnych problemów zdrowotnych, jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, nefropatia, neuropatia, retinopatia cukrzycowa prowadząca do niewydolności nerek, zespół stopy cukrzycowej czy utrata widzenia.

Moje obserwacje z codziennej praktyki lekarskiej wskazują, że przed wprowadzeniem systemów ciągłego monitorowania glikemii największym problemem były zbyt rzadko wykonywane pomiary glikemii, przez co choroba była niewystarczająco kontrolowana zarówno przez samych pacjentów, jak również lekarzy. Powodem były oczywiście bolesne ukłucia opuszków palców celem uzyskania kropli krwi do pomiaru glukozy za pomocą glukometru. Pomiar ten był nie tylko bolesny, ale czasochłonny, stygmatyzujący.

Wprowadzenie do powszechnego użytku systemów CGM, które dają pełny dostęp do odczytów glikemii w czasie rzeczywistym bez większego udziału pacjenta, umożliwiło stworzenie i wprowadzenie nowych parametrów oceniających poziom wyrównania glikemii u poszczególnych chorych. Te nowe parametry, które stały się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy, to nie tylko czas spędzony przez chorego na cukrzycę w docelowym zakresie glikemii, ale również czas spędzony poniżej i powyżej tego zakresu. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami klinicznymi międzynarodowych towarzystw, a także Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, osoba z cukrzycą powinna co najmniej 70 proc. czasu pozostawać w zakresie docelowym stężenia glukozy. Nie jest możliwe osiągnięcie tak dobrego wyrównania cukrzycy przy kilku pomiarach w ciągu doby za pomocą glukometru.

Dlaczego systemy nowoczesnego monitorowania glikemii uznawane są za narzędzia edukacyjne?

Wprowadzenie systemów ciągłego monitorowania glikemii to niewątpliwie wielki skok cywilizacyjny, który znacząco poprawił samoedukację chorych z cukrzycą w zakresie stylu życia i żywienia. Pacjenci widzą, po jakich posiłkach rośnie cukier, po jakim wysiłku fizycznym spada lub wzrasta poziom glikemii i mogą lepiej sami te wskaźniki kontrolować, aby nie doszło do bardzo niebezpiecznej dla ich zdrowia i życia hipoglikemii. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają również pacjentom lepiej zrozumieć chorobę i wzmacniają w nich poczucie odpowiedzialności za przebieg terapii. To niezwykle ważne, bo wizyta osoby z cukrzycą u lekarza raz na kilka miesięcy to czasami za mało, by budować i utrzymać w sobie motywację do dobrego prowadzenia cukrzycy, tymczasem codzienny wielokrotny wgląd we własne wyniki i obserwacja trendów pomagają pacjentowi świadomie żyć z chorobą i utrzymywać ją pod kontrolą.

Jak ocenia pani aktualny dostęp do nowoczesnego monitorowania glikemii? Czy pozostają jeszcze jakieś niezaspokojone potrzeby w tym obszarze?

Z roku na rok możemy dostrzec zwiększający się dostęp do nowoczesnego leczenia, który obejmuje coraz większe grupy pacjentów. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpiły znaczące zmiany w leczeniu cukrzycy, do czego zdecydowanie przyczyniły się systemy ciągłego monitorowania glikemii. Musimy jednak pamiętać, że cukrzyca to choroba, która dotyka 3 mln Polaków i liczba ta niestety z roku na rok będzie rosła, dlatego cały czas musimy poszerzać dostępność nowoczesnych form leczenia tak, aby ograniczać ryzyko rozwoju zarówno ostrych, jak i przewlekłych powikłań, a co za tym idzie – ogromnych kosztów ich leczenia. Obecnie musimy zadbać o poszerzenie refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii dla wszystkich pacjentów z cukrzycą otrzymujących insulinę – bez względu na ich wiek.

Nowoczesne leczenie to większe bezpieczeństwo i komfort życia pacjentów i ich bliskich; trzeba pamiętać, że każda podaż insuliny może spowodować incydent hipoglikemii, który jest stanem zagrożenia zdrowia i życia osoby z cukrzycą, dlatego powinno być ono dostępne bez ograniczeń dla wszystkich osób z cukrzycą otrzymujących insulinę. Liczne badania naukowe i kliniczne, a także nasze doświadczenia w codziennej praktyce lekarskiej pokazują jednoznacznie, że bez systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym i posiadających alarmy ostrzegawcze przed niskim i wysokim poziomem glikemii nie ma możliwości uzyskania prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy pomimo stosowania najnowszych insulin, najlepszych urządzeń dozujących insulinę. Dlatego wprowadzenie szerokiej refundacji i jednocześnie różnych systemów CGM jest w pełni uzasadnione, stwarza to konkurencyjność na rynku, a więc możliwości obniżenia ceny produktu i tym samym kosztów poniesionych przez pacjenta.

Należy w tym miejscu mocno zaznaczyć, że sensory CGM powinny być wysokiej jakości, tzn. niewymagające kalibracji, posiadające alarmy ostrzegające przed wysokim i niskim poziomem glukozy, a przede wszystkim w charakterystyce produktu leczniczego posiadać zapis, że na podstawie odczytów glikemii z sensora można podejmować decyzje terapeutyczne, tj. podać wyliczoną dawkę insuliny.

Jakie inne potrzeby osób chorujących na cukrzycę pozostają niezaspokojone?

Pacjenci i lekarze cały czas czekają na rozszerzenie refundacji pomp insulinowych dla pacjentów z cukrzycą typu 1 powyżej 26. roku życia. Liczymy również na zwiększenie wyceny Świadczeń Odrębnie Kontraktowanych dla zaawansowanych hybrydowych pętli zamkniętych (AID), osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii, które większość czynności osoby chorej na cukrzycę związanych z terapią insuliną i monitorowaniem poziomów glikemii przejmują.

Towarzystwa naukowe światowe i polskie jednogłośnie rekomendują ten rodzaj pomp insulinowych dla wszystkich osób z cukrzycą typu 1, które akceptują nowoczesne technologie, wskazując na liczne ich korzyści zarówno kliniczne, psychospołeczne, jak i ekonomiczne. Tylko ten rodzaj pomp insulinowych pozwala na osiągnięcie poziomów glikemii niemal jak u osób zdrowych bez cukrzycy bez większego zaangażowania pacjenta lub opiekunów małych dzieci z cukrzycą. Coraz częściej podkreśla się korzyści psychospołeczne wynikające ze stosowania tej technologii takie jak lepsza jakość życia, lepsza jakość snu, mniej zaburzeń lękowych, mniej absencji w pracy osób dorosłych oraz rodziców dzieci z rozpoznaną cukrzycą typu 1, możliwość uczęszczania dzieci do przedszkola.

Ponadto liczne analizy w zakresie ekonomiki zdrowia przeprowadzone w różnych krajach, m.in. Austrii, Włoszech, Holandii, Szwecji, porównujące AID z innymi pompami insulinowymi, wskazują opłacalność tych pierwszych pomimo wyższych kosztów wyjściowych. Podkreśla się, że systemy AID zapewniają wystarczająco duże zyski w zakresie QALY, które wynikają przede wszystkim ze znacznego zmniejszenia częstości występowania powikłań zarówno ostrych (kwasicy ketonowej, ciężkich epizodów hipoglikemii), jak i przewlekłych mikro- i makronaczyniowych, a w niektórych przypadkach ze zmniejszenia lęku przed hipoglikemią. Udowodniono, że dzięki zastosowaniu AID osoby z cukrzycą typu 1 mogą zyskać średnio 3 lata życia więcej bez powikłań i 2,27 zyskanych lat życia skorygowanych o jego jakość (QALY), a do tego w perspektywie krótkoterminowej średnie roczne oszczędności na kosztach unikniętych powikłań i zmniejszenia absencji w pracy w Europie to 710 euro.

Dlatego staramy się o zwiększenie SOK dla tych pomp, ewentualnie zmniejszenie wyceny dla innych pomp, szczególnie niezintegrowanych z systemami ciągłego monitorowania glikemii.

Artykuł Rok 2024: jaki był dla polskiej diabetologii? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii ? mówi prof.  Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Dlaczego dobre wyrównanie glikemiczne ma tak duże znaczenie dla kontroli cukrzycy typu 1? Jeszcze niedawno miernikiem dobrego wyrównania glikemii było stężenie hemoglobiny glikowanej. Co się w tej kwestii zmieniło?

Do niedawna nie mieliśmy lepszego wskaźnika niż stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c ), które mówi o średnim stężeniu glukozy z ostatnich 2-3 miesięcy. Jeżeli jednak pacjent ma okresy niedocukrzeń, to nie pokaże ich stężenie hemoglobiny glikowanej. Nie będzie o nich wiedział, jeśli nie wykryje ich glukometrem, a mają one ogromne znaczenie, jeśli chodzi o leczenie i powikłania cukrzycy. Oczywiście pacjent może mierzyć stężenie cukru glukometrem, jednak robi to najwyżej kilka razy dziennie. To tak, jakby ktoś prowadząc samochód, kilka razy w ciągu jazdy otwierał oczy. Używanie glukometru niejako otwiera oczy choremu na poziom glikemii kilka razy w ciągu dnia. Stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM), w szczególności CGM pokazujących wartość glikemii natychmiast, w czasie rzeczywistym (real time CGM, rtCGM), oznacza, że pacjent ma oczy cały czas otwarte. Po to, żeby dojechać bezpiecznie do celu (leczyć cukrzycę tak, aby nie było ani hipoglikemii, ani znacznych hiperglikemii), trzeba mieć oczy cały czas otwarte. Właśnie temu służy ciągłe monitorowanie glikemii.

Badania, które ukazały się w ubiegłym roku, wykazały, że większe znaczenie dla wyrównania cukrzycy typu 1 ma stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii niż to, czy pacjent używa pompy insulinowej, czy też samodzielnie wstrzykuje sobie insulinę. Jeśli stale widzi swoje stężenie cukru, to wie, jak ma zareagować, jaką przyjąć dawkę insuliny, kiedy powinien coś zjeść, kiedy iść na dłuższy spacer. Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii pokazują również trendy, czyli to, czy cukier w ostatnich godzinach spada, czy rośnie. Gdy spada, pacjent wie, że powinien coś zjeść; gdy rośnie ?powinien iść na spacer albo przyjąć większą dawkę insuliny. Strzałka na wyświetlaczu pompy insulinowej jest jak prognoza pogody. Mówi: ?Jeśli nic nie zrobisz, to cukier będzie nadal spadał. Albo nadal rósł?.

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja, porównywalna z wprowadzeniem glukometrów. Teraz mamy kolejny przełom. Oczywiście jest to przełom wymagający, to znaczy że pacjent musi zwracać uwagę na stężenie cukru i na nie reagować. Niektóre z systemów monitorowania glikemii mają wbudowane alarmy: informują, kiedy pojawia się niedocukrzenie i kiedy stężenie cukru jest zbyt wysokie. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pomagają żyć z cukrzycą. Oczywiście chory musi nauczyć się z nich korzystać, żeby z drugiej strony wszystkiego nie podporządkować mierzeniu stężenia glukozy.

Dlaczego nocne hipoglikemie są tak niebezpieczne i dlaczego stosowanie CGM pozwala ich uniknąć?

Zdrowa osoba jest zaprogramowana na utrzymywanie stałego stężenia cukru we krwi. Często porównuję wydzielanie glukozy w organizmie do tego, jakby płynął prąd elektryczny o stałym natężeniu: nasze komórki oczekują, że będą dostawały stałą ilość energii (w postaci glukozy). Gdy zaczyna jej brakować, nasz organizm potrafi ją częściowo wyprodukować, broni się przed zbyt niskim stężeniem cukru. Przez dziesiątki tysięcy lat człowiek nie miał dostępu do zbyt dużej ilości jedzenia, organizm bronił się przed niskimi stężeniami cukru. Jest szereg hormonów, które je podnoszą: adrenalina, hormony tarczycy, kory nadnerczy, glukagon, hormon wzrostu ? ich wydzielaniem steruje mózg. Gdy stężenie cukru zaczyna się obniżać, mózg wysyła sygnały ostrzegawcze: zdrowa osoba czuje głód, potem ból głowy, staje się zdenerwowana. Chory na cukrzycę, gdy ma niedocukrzenie, zaczyna się denerwować, staje się agresywny, poci się, ma szerokie źrenice, problem ze skupieniem myśli, koncentracją, drżą mu ręce. W nocy niedocukrzenie może chorego na cukrzycę wybudzić. Często jednak zdarza się, że przesypia on objawy niedocukrzenia, nie budzi się.

Gdy chory na cukrzycę ma często nocne niedocukrzenia, jego mózg zaczyna się do tego przyzwyczajać i traktować niższą wartość glikemii jako prawidłową, w efekcie też przestaje wysyłać sygnały ostrzegawcze (np. nie dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów podwyższających stężenie glukozy we krwi). W efekcie pacjent przestaje odczuwać mniej nasilone niedocukrzenia. Warto też pamiętać, że w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie glukozy wynosi 1/3-1/2 jej stężenia we krwi. Dlatego mózg dobrze znosi wysokie stężenia cukru we krwi (nawet 300-400 mg/dl), a źle niskie. Poza tym od prawidłowego stężenia cukru do niedocukrzenia jest niedaleko: 70 -110 mg/dl to poziom prawidłowy, a poniżej 54 mg/dl to już istotne klinicznie niedocukrzenie.

Mamy wiele danych, które pokazują, że jeśli stężenie cukru jest zbyt niskie, to również uszkadzane są naczynia krwionośne. 10 lat temu uważaliśmy, że w leczeniu cukrzycy najważniejsze jest to, żeby stężenie cukru nie było ani za wysokie, ani za niskie. Obecnie wiemy, że w terapii trzeba zwrócić uwagę, żeby przede wszystkim nie było ono zbyt niskie.

W jaki sposób systemy CGM pomagają zapobiec nocnym niedocukrzeniom?

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii.

Jak systemy CGM współpracują z pompą insulinową? Na czym polega unikalność najnowszych pomp insulinowych?

System do ciągłego monitorowania glikemii jest sprzężony z pompą insulinową: sensor, założony w odpowiednim miejscu na ciele, wysyła informację o stężeniu cukru do pompy. Na wyświetlaczu pacjent widzi wartość liczbową oraz trendy.

Rozwój pomp zmierza do tego, żeby ?zamknąć pętlę?, to znaczy do sytuacji, że kiedy sensor wysyła sygnał do pompy, a ona ? dzięki wyposażeniu w skomplikowane algorytmy ? decyduje, ile podać insuliny. Problemem jest to, że sensor odczytuje stężenie cukru z pewnym opóźnieniem, ponieważ pokazuje, jakie jest ono w tkance podskórnej, a nie we krwi. Poza tym insulina podawana jest przez pompę do tkanki podskórnej, a do krwiobiegu trafi za ok. 10- 15 min. Może być więc nawet pół godziny opóźnienia, zanim insulina trafi do krwi od momentu, kiedy pojawiło się zbyt wysokie stężenie glukozy. Wysiłki firm i naukowców polegają na tym, by sensor jeszcze szybciej odczytywał wyniki, a insulina jeszcze szybciej się wchłaniała.

W najnowszych modelach osobistych pomp insulinowych, w które wbudowano CGM, podawanie insuliny automatycznie zatrzymuje się przy obniżającej się glikemii, a wznawia, gdy glikemia wzrośnie do bezpiecznego poziomu. Najnowsza pompa MiniMedTM 780G działa już w tzw. hybrydowej pętli zamkniętej, automatycznie dawkując insulinę bazową, zarówno w dzień i w nocy. Dzięki temu pacjent może spokojnie spać, bez obawy o niedocukrzenie.

Na czym polega różnica między CGM a FGM? O obydwu tych systemach mówi się jako o systemach ciągłego monitorowania glikemii.

W przypadku CGM zapis stężenia cukru jest ciągły, cały czas prowadzony, pacjent może go w każdym momencie zobaczyć na pompie lub na własnym telefonie. Są też widoczne trendy, a gdy pojawia się niedocukrzenie, to jest generowany alarm. W przypadku monitorowania metodą skanowania (ang. flash glucose monitoring, FGM) odczyt stężenia cukru następuje wtedy, gdy pacjent przesunie czytnik (lub telefon) nad sensorem. Jeśli tego nie zrobi, nie wie, jaki jest wynik. Również w nocy może nie zauważyć niedocukrzenia.

W podsumowaniu raportu ?Systemy ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym u pacjentów z cukrzycą typu 1?, pod patronatem PTD, napisał Pan, że CGM właściwie stał się lekiem: poprawia wyniki leczenia cukrzycy.

Skoro samo zastosowanie CGM obniża stężenie HbA_1c, to znaczy, że jest to lek. Do lepszego wyrównania cukrzycy prowadzi samo zastosowanie odpowiedniej technologii, dzięki dostarczeniu pacjentowi informacji, na podstawie których może on podejmować samodzielnie decyzje. A w cukrzycy, zwłaszcza typu 1, to pacjent jest swoim lekarzem, codziennie podejmuje decyzje, jaką wziąć dawkę insuliny, co jeść i kiedy, jak się ruszać. Dlatego na CGM patrzymy jak na terapię. Wiemy, że pacjent, który stosuje CGM, będzie miał lepsze wyrównanie cukrzycy niż ten, który tego systemu nie stosuje. Oczywiście musi wiedzieć, jak ma reagować, musi być wyedukowany, jego wizyta u lekarza trwa dłużej, gdyż trzeba wspólnie przeanalizować wyniki, jednak na pewno przekłada się to na lepsze wyrównanie choroby. Dodatkowym atutem systemów monitorowania glikemii jest to, że pacjent może przesyłać wyniki pomiarów lekarzowi, lekarz może mieć w nie stały wgląd: to jest ważne szczególnie w okresie epidemii COVID-19, gdy wizyty są ograniczone. U pacjentów leczonych insuliną te systemy są wręcz konieczne. To narzędzie, które powinno być jak najszerzej wykorzystywane, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Otwieranie oczu na glikemię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na leczenie chorych na cukrzycę? Cukrzyca okazała się jednym z najgroźniejszych czynników ciężkiego przebiegu COVID-19.

Statystyki pokazują, że chory na cukrzycę ma 2-3 razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 oraz ryzyko zgonu. Dane brytyjskie pokazują, że 1/3 zgonów na COVID-19 to pacjenci z cukrzycą. Zwiększone ryzyko dotyczy jednak głównie chorych, którzy mają źle kontrolowaną glikemicznie cukrzycę: albo przewlekłą hiperglikemię, albo duże dobowe wahania glikemii. Niestety, ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 dotyczy też pacjentów, którzy mają rozpoznawaną cukrzycę dopiero w momencie zachorowania na COVID-19. Zależność ciężkości przebiegu i ryzyka zgonu z powodu COVID-19 jest związana z wartościami glikemii przy przyjęciu do szpitala i uśrednionymi wartościami glikemii w trakcie pobytu w szpitalu. Świadczy to o tym, że prowadzenie metaboliczne pacjenta ma wpływ na proces leczenia COVID-19.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19.

Zalecamy, żeby każdemu pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, sprawdzić stężenie cukru we krwi, niezależnie od tego, czy ma cukrzycę. Jest to czynnik rokowniczy, jeśli chodzi o przebieg i ryzyko zgonu. Jeżeli pacjent choruje na cukrzycę, to trzeba wiedzieć, jakie leki i w którym momencie należy odstawić, kiedy i jak zastosować leczenie insuliną, by w bezpieczny sposób przeprowadzić go przez COVID-19.

Chorzy na cukrzycę, którzy mają średnio ciężki przebieg COVID-19 i mogą być leczeni w domu, jeśli są leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, to potrafią dobierać sobie optymalnie dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię. Zachęcamy pacjentów do zwiększania liczby pomiarów glukozy i stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii oraz do konsultacji z lekarzami prowadzącymi diabetologami.

Pacjent chory na COVID-19 powinien skonsultować się z diabetologiem?

Jeśli jest to pacjent z cukrzycą typu 1, leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, mający świadomość, że w trakcie choroby trzeba utrzymywać optymalne wartości glikemii, potrafiący dobierać dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię, to niekoniecznie musi zasięgać porady. Jeśli jednak ma problem z utrzymaniem normoglikemii, konieczna jest pilna konsultacja z diabetologiem. Warto wykorzystywać kanały telemedyczne.

Ważne jest też, żeby lekarze zwracali uwagę na poziom glikemii przy przyjęciu do szpitala i konsultowali się z diabetologami?

Tak. Wspomagamy od strony diabetologicznej lekarzy pracujących w Szpitalu Tymczasowym w Poznaniu. Są też opracowane schematy postępowania z pacjentami z cukrzycą. Wielu hospitalizowanych pacjentów wymaga leczenia insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, z koniecznością kontroli glikemii wielokrotnie w ciągu dnia. Jak jednak wspominałam, to wyczulenie glikemiczne powinno być stosowane w stosunku do wszystkich chorych, którzy z powodu COVID-19 trafiają na odział szpitalny. Często właśnie dopiero wtedy jest wykrywana hiperglikemia, która niejednokrotnie już wymaga leczenia insuliną. Newralgicznym momentem jest też przyjmowanie sterydów: to kolejny moment, kiedy pacjent powinien mieć wzmożoną kontrolę glikemii ? niezależnie od tego, czy wcześniej chorował na cukrzycę. Sterydy mają działanie diabetogenne, dlatego chorzy na COVID-19, którzy wcześniej byli zdrowi metabolicznie, mogą wyindukować wysokie wartości glikemii, wymagające nawet interwencji insulinowej.

Czy ta posterydowa cukrzyca ustępuje?

Zwykle po odstawieniu sterydów ? tak. Jednak u części pozostaje, jeśli już wcześniej mieli np. stan przedcukrzycowy.

Pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą trafiają obecnie później do szpitali? Zdarzają się ciężkie stany?

Niestety, tak. Obserwujemy zwiększoną liczbę pacjentów, którzy trafiają do szpitala w stadiach ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej: i dopiero w takim momencie mają rozpoznawaną cukrzycę. Nie jest to jednak tylko wynik ułomności systemu ochrony zdrowia. Często pacjenci, obawiając się COVID-19, odsuwają myśl o chorobie, mimo że mają ewidentne objawy hiperglikemii. Obserwujemy bardzo dużo przypadków ciężkich cukrzycowych kwasic ketonowych u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Zdarza się też, że do szpitala trafiają osoby z nowym rozpoznaniem cukrzycy, z wykładnikami bezwzględnego niedoboru insuliny i fenotypem cukrzycy typu 1, a równocześnie rozpoznajemy u nich zakażenie SARS-CoV-2, mimo że nie mają objawów COVID-19 lub tylko skąpe. Wypracowaliśmy już schemat postępowania z takimi pacjentami. Jeśli mają nowo rozpoznaną cukrzycę i stwierdzone zakażenie COVID-19, ale nie wymagają hospitalizacji, to otrzymują od nas wstępną edukację i najprostsze modele insulinoterapii. Gdy kończy się im okres izolacji, przyjmujemy ich do szpitala, by dobrać dla nich model leczenia najbardziej adekwatny do potrzeb.

Początkowo wydawało się, że ze względu na pandemię wybawieniem okażą się teleporady. Później zaczęto je mocno krytykować. Jak sprawdzają się w praktyce diabetologicznej?

One są dobre dla komplementarności opieki nad chorym na cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą. Teleporady dobrze się sprawdzają, jeśli dobrze znamy pacjenta, widujemy go wielokrotnie w poradni, korzysta on z nowych technologii, jest leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, korzysta z metod, które pozwalają na odległość przeanalizować dane glikemii. Jednak czas pandemii pokazał, że nie można udzielać tylko teleporad. Pacjenci zresztą dziś znacznie chętniej przychodzą do poradni, nawet jeśli mogą skorzystać z teleporady.

Na pewno pierwszorazowa wizyta nie powinna odbywać się w ramach teleporady, ponieważ pacjenta trzeba poznać, edukować. Teleporady miałyby większą wartość, gdyby nie odbywały się tylko przez telefon czy mail, ale np. na zasadzie wideo wizyty. W ramach teleporady nie mogą być oczywiście konsultowani pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej, ponieważ trzeba ocenić stan stopy, często ją opatrzeć zabiegowo. Niestety, pandemia odbiła się tu bardzo niekorzystnie: dawno nie zdarzały się takie zaniedbania, jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej, jakie widujemy dziś. Epidemia spowodowała, że pacjenci często nie docierali na wizyty, czasem z powodu obaw, czasem dlatego że chorowali na COVID-19, przebywali na izolacji lub kwarantannie.

Niestety, można się obawiać, że pandemia będzie miała też wpływ na wzrost zachorowań na cukrzycę ? zarówno typu 1, jak i typu 2.

Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 można tłumaczyć mniejszą aktywnością fizyczną, spożywaniem większej ilości kalorii z powodu lockdownu. Ale czemu trzeba spodziewać się wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1?

Z powodu potencjału immunogennego koronawirusa i jego powinowactwa do komórek beta trzustki. Mają one na swojej powierzchni receptor ACE2, przez który atakuje i wnika SARS-CoV-2. Czas pokaże, czy zaobserwujemy ten wzrost zachorowań, tak jednak może się stać.

Dziś najważniejsze jest jednak to, że nie można zapomnieć o cukrzycy w trakcie epidemii COVID-19. Jest wiele rekomendacji dotyczących leczenia COVID -19, stosunkowo niewiele mówi się jednak o tym, że nie można równocześnie zapominać o leczeniu cukrzycy. Trzeba także zwracać uwagę na stężenie cukru osób przyjmowanych do szpitali, nawet jeśli wcześniej nie miały zdiagnozowanej cukrzycy. Zalecenia brytyjskie, amerykańskie pokazują krok po kroku procedury, jak postępować z pacjentem z cukrzycą. Mimo że w Polsce również przygotowaliśmy takie wytyczne, to mam wrażenie, że lekarze chorób zakaźnych mało ten temat eksponują.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, trzeba sprawdzić stężenie cukru pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy Pana zdaniem ultraszybko działająca insulina to dobry produkt medyczny dla przewlekle chorych na cukrzycę?

Ultraszybko działające insuliny to absolutna nowość na rynku. Do tej pory stosowano insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie i szybko działające analogi insuliny. W nowym preparacie, dzięki zastosowaniu nikotynamidu (witamina B3), cząsteczki analogu pozostają w postaci tzw. monomerów. W szybko działającej insulinie aspart cząsteczki mają tendencję do układania się w dimery, które po podaniu muszą się rozpaść do monomerów i dopiero wtedy insulina zaczyna działać. W ultraszybko działającej insulinie cząsteczki uzyskują od razu postać monomerową, co pozwala na przyspieszenie działania. W większym stopniu odpowiada to fizjologii, ponieważ fizjologicznie insulina wydzielana jest właśnie w postaci monomerów.

Czy to przyspieszone działanie nie będzie szokiem dla przewlekle chorego? Czy fizjologia na tym jednak nie ucierpi?

Absolutnie nie. Mimo że trochę czasu upływa, zanim substancja z tkanki podskórnej trafi do układu krążenia, trwa to o wiele krócej niż w przypadku analogu szybko działającej insuliny. Nie jest szokiem dla organizmu, że tak szybko, zaraz po wstrzyknięciu, insulina zaczyna działać. Istotną kwestią jest też występowanie nagłych poposiłkowych wzrostów glikemii, których nie obserwujemy po podaniu ultraszybko działającej insuliny. Obecnie przedmiotem wielu badań jest szkodliwość nagłych wzrostów glikemii i ich wpływ na powikłania naczyniowe w cukrzycy. Ultraszybko działająca insulina koryguje nagły wzrost poziomu cukru po spożyciu posiłku.

Czyli ten typ analogu insuliny pozwala trzymać w ryzach poposiłkowe wzrosty glikemii?

Tak. U części chorych glikemia rośnie bardzo szybko w ciągu pierwszych 60 minut i tego przyrostu nie są w stanie skompensować szybko działające insuliny, a ultraszybko działające już tak. Niektórzy pacjenci stosujący terapię pompową zgłaszają potrzebę szybciej działającej insuliny, ponieważ ich glikemia po posiłku szybko wzrasta, a zostaje skorygowana dopiero po godzinie. Na ich przykładzie wyraźnie widać, że w wielu przypadkach potrzebna jest insulina o szybszym działaniu, by nie dochodziło do wzrostu glikemii poposiłkowej.

Czy ultraszybko działająca insulina jest przeznaczona wyłącznie dla pacjentów z pompą insulinową?

Nie. Natomiast w przypadku korzystania z pomp insulinowych zalety ultraszybko działającej insuliny są najbardziej widoczne. Przy podaniu podskórnym ultraszybko działającego analogu pacjenci zyskują, bo im wcześniej insulina zacznie działać i zapobiegnie nagłemu wzrostowi cukru, tym większa szansa na zmniejszenie ryzyka powikłań naczyniowych. Korzystne działanie tego analogu insuliny obserwujemy też przy posiłkach o wysokim indeksie glikemicznym oraz przy doraźnej korekcie hiperglikemii.

Ultraszybko działająca insulina poprawia głównie glikemię poposiłkową, która jest bardzo istotna ze względu na powikłania cukrzycy. Dodatkowo zmniejsza zmienność glikemii, czyli zapobiega nagłym wzrostom, bo wahania glikemii od bardzo wysokich do niskich są bardzo szkodliwe dla naczyń.

Czy istnieje ryzyko wystąpienia odległych skutków ubocznych?

Odwrotnie ? wręcz mam nadzieję, że stosowanie tych ultraszybkich analogów może zapobiec odległym powikłaniom i może być korzystne jako profilaktyka.

Z czego wynikają obawy lekarzy przed stosowaniem nowej insuliny?

Przede wszystkim z braku doświadczenia i ostrożności wobec nowego. Cząsteczka analogu insuliny jest ta sama, którą znamy od 18 lat, czyli insulina aspart. Jedyna zmiana to dodanie nikotynamidu, czyli witaminy, którą stosujemy powszechnie.

Czy pacjenci mogą się spodziewać, że w niedługim czasie opory lekarzy zostaną przełamane?

Owszem. Już niedługo będzie to dla nich jeszcze jeden z instrumentów, którym można dobrze wyrównać cukrzycę u pacjenta. Mając wybór, można lepiej dobrać odpowiednią insulinę do pacjenta czy nawet do poszczególnych sytuacji życiowych. Będzie to dodatkowe narzędzie do tworzenia terapii szytej na miarę, czyli indywidualizowanej, a indywidualizacja podejścia to kluczowa sprawa w prawidłowym prowadzeniu cukrzycy. W każdej grupie pacjentów mogą się znaleźć osoby potrzebujące tego typu analogu insuliny.

Spośród jakich preparatów lekarze wybierają tę odpowiednią insulinę?

W tej chwili na rynku funkcjonują trzy typy insulin doposiłkowych: krótko ? 6-8 godzin działające insuliny ludzkie, które muszą być podawane na pół godziny przed posiłkiem. Szybko działające analogi podaje się tuż przed posiłkiem. Działają od 2 do 4 godzin. Przy ultraszybko działających analogach wskazane jest również podanie tuż przed posiłkiem. Po podaniu ten typ insuliny zaczyna działać natychmiast i bardzo szybko wzrasta jej stężenie. Najważniejsza różnica pomiędzy tymi trzema insulinami polega na szybkości rozpoczęcia działania.

Jaki będzie następny krok w rozwoju analogów insuliny?

Marzy mi się insulina inteligentna, czyli taka, która zadziała we krwi jedynie wtedy, gdy cukier będzie wysoki. Są badania nad insuliną, która w warunkach prawidłowych stężeń glukozy we krwi wiąże się z receptorem lektynowym, a kiedy cukier wzrasta, z receptorem insulinowym. W związku z tym działa tylko wówczas, kiedy glikemia jest za wysoka. To właśnie jedna z koncepcji inteligentnej insuliny, na którą czekam.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Analog insuliny szyty na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Globalna zachorowalność na cukrzycę gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 r. była ona piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia.

Na świecie choruje na nią około 415 mln osób, a w Polsce 3 057 000. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W pracy przedstawiono nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych[1].

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Globalna zachorowalność na nią gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 roku była piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia. Pomimo starań czynionych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)[4], aby zatrzymać wzrost częstości występowania cukrzycy, prognozy nie są optymistyczne. Ostatnie szacunkowe dane sugerują, że na całym świecie liczba osób z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat zwiększy się z 415 milionów w 2015 roku (1 na 11 osób dorosłych) do 642 milionów w 2040 roku (1 na 10 osób dorosłych). Potrzebne są zachęty i planowanie reakcji na rosnące obciążenie tą chorobą. Około 85-90 proc. tych chorych to pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2. Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u 280 milionów osób. Przewiduje się również, że w 2030 roku te dwa stany metaboliczne, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, będą występowały u 398 milionów osób[2].

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski[2].

Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych[3]. Nie dziwi zatem fakt, iż obecnie, na niespotykaną dotychczas skalę, prowadzone są badania nad jej etiopatogenezą oraz poszukujące nowych możliwości niesienia pomocy chorym. Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykrywaniu choroby oraz jej intensywnym leczeniu. Wyrównanie hiperglikemii porannej ciągle stanowi wyzwanie.

Koszty leczenia

Koszty cukrzycy obejmują zarówno koszty bezpośrednie z opieki medycznej, jak również pośrednie, poniesione w wyniku utraty produktywności lub zarobków. Oba te czynniki są bardzo ważne. Bommer C. i wsp.[5] opracowali model obliczania kosztów leczenia cukrzycy na świecie. Autorzy obliczyli bezpośrednie i pośrednie obciążenie gospodarcze leczenia cukrzycy u osób w wieku 20-79 lat na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych oraz ostatnich prognoz PKB dla 180 krajów. Autorzy przyjęli trzy możliwe scenariusze rozpowszechnienia i śmiertelności:

1) wzrosty kosztów związane tylko z urbanizacją i starzeniem się społeczeństwa (scenariusz podstawowy),
2) koszty zwiększone zgodnie z wcześniejszymi tendencjami (scenariusz z przeszłych tendencji) oraz
3) koszty w celu osiągnięcia sukcesu globalnego (scenariusz docelowy).

W podsumowaniu autorzy sugerują, że globalne koszty cukrzycy i jej powikłań są duże i przyczynią się do zmniejszenia rozwoju gospodarczego do 2030 roku. Nawet jeśli kraje osiągną cele międzynarodowe, globalna gospodarka nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Decydenci muszą podjąć pilne działania w systemie ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego w celu złagodzenia skutków cukrzycy.

Patogeneza

Cukrzycowa choroba nerek często toczy się wraz z rozwijającymi się powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Choroba ta jest markerem uszkodzenia naczyń krwionośnych w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek powoduje wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a jej przyczyną są: zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego, kumulacja toksyn mocznicowych, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych tylko u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z cukrzycową chorobą nerek[4]. Ponadto Groop i wsp.[6] dowiedli u chorych z cukrzycą typu 1 bez cukrzycowej choroby nerek wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami bez cukrzycy.

Z kolei Barr i wsp.[7] przebadali 10 737 dzieci z cukrzycą typu 1 trwającą krócej niż 10 lat. Standaryzowany współczynnik śmiertelności wyniósł 2,6 i był istotnie wyższy niż u osób bez cukrzycy.

W innym badaniu, Thorna i wsp.,[8] zbadano 2544 chorych z cukrzycą typu 1 z grupy Finnish Diabetes Nephropathy (FinnDiane). Badaniem objęto chorych bez wzmożonego wydalania albumin z moczem w średnim wieku 36 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 16 lat. Śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 1 była porównywalna z populacją ogólną (SMR = 1,02, 95% CI 0,84-1,22), jednakże była znamiennie wyższa u chorych z cukrzycową chorobą nerek (SMR = 1,33, 95% CI 1,06-1,66). Główną przyczyną zgonów w tej populacji była choroba niedokrwienna serca.

Autorzy powyższych dwóch prac[6,8], porównując grupę chorych na cukrzycę typu 1 z osobami zdrowymi w podobnym wieku i płci wykazali, że ryzyko zgonu jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę aniżeli u osób bez cukrzycy, nawet jeżeli u badanych nie stwierdzano cukrzycowej choroby nerek. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zgonu w pierwszych 10 latach trwania choroby jest zależne od rozwoju jej ostrych powikłań, zaś powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą dłużej niż 10 lat niezależnie od powikłań sercowo-naczyniowych.

Chciałbym w tym miejscu przytoczyć jeszcze jedno badanie Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study[9], w którym wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez obecności mikroalbuminurii współczynnik ten wynosił 3-/10 000 osobolat. Współczynnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią wynosił 160/10 000 osobolat, zaś u chorych z makroalbuminurią 300/10 000 osobolat. U chorych z krańcową niewydolnością nerek natomiast 860/100 000 osobolat.

Cytowani powyżej Barr i wsp.[7] zbadali zależność pomiędzy stężeniem rozpuszczalnego receptora dla czynnika martwicy nowotworów 1 (sTNFR1) a ryzykiem progresji niewydolności nerek u chorych z dużym ryzykiem choroby nerek. Do badania włączono osoby w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą i bez cukrzycy. Autorzy określili u nich sTNFR1, HbA1c, eGFR, stosunek albumina/kreatynina oraz ciśnienie tętnicze. Obserwacja trwała 3 lata i objęła 194 chorych z cukrzycą oraz 259 bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych w górnym kwartylu stężenia sTNFR1 spadek eGFR był istotnie wyższy niż u chorych w dolnym kwartylu stężenia sTNFR1 (-4,22/ml/min/1,73 m2, 95% CI -7,06 do -1,38, p = 0,004).

Autorzy[7] wnioskują na tej podstawie, że wzrostowi stężenia sTNFR1 towarzyszy wzrost ryzyka progresji niewydolności nerek, niezależnie od obecności albuminurii i eGFR wyjściowego. To bardzo istotna i cenna uwaga wymagająca dalszych badań.

Z kolei Reis i wsp.[10] za cel postawili sobie ocenę wpływu długości trwania stanu przedcukrzycowego (prediabetes) i cukrzycy na ryzyko rozwoju blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych oraz na zaburzenia struktury i czynności lewej komory serca. Autorzy do badania włączyli 3628 chorych w wieku 18-30 lat bez cukrzycy lub z prediabetes objętych badaniem CARDIA. Badani byli po 7, 10, 15, 20 i 25 latach trwania cukrzycy. Zmiany w naczyniach wieńcowych określano czynnością lewej komory po 25 latach przy użyciu ultrasonografii. Spośród badanych 12,7 proc. rozwinęło cukrzycę, zaś 53,8 proc. prediabetes. Autorzy dowiedli, że ryzyko rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych wynosiło 1,15 (95% CI 1,06-1,25) u chorych na cukrzycę i 1,07 (95% CI 1,01-1,13) u chorych ze stanem przedcukrzycowym w ciągu każdych 5 lat trwania choroby. Cukrzycy i stanowi przedcukrzycowemu towarzyszył wzrost ryzyka pogorszenia się czynności skurczowej (p < 0,001) i rozkurczowej lewej komory (p = 0,004). Autorzy wyciągnęli wniosek, że zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy u dorosłych prowadzą do przyśpieszenia progresji miażdżycy oraz do zaburzeń czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory.

Czynnik wzrostowy tkanki łącznej (CTGF) jest czynnikiem neurotoksycznym pobudzającym syntezę białek do przestrzeni pozakomórkowej. Z tego powodu uważany jest za czynnik, który bierze udział w progresji procesów zapalnych i włóknistorozrostowych. CTGF ponadto jako czynnik premiażdżycowy bierze udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hunt K. i wsp.[11] za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest znaczenie CTGF jako predyktora powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie kohortowe chorych dotyczyło uczestników badania VADT. Autorzy określili poziom CTGF u 952 chorych na cukrzycę typu 2 po 1,9 roku trwania badania. Następnie chorzy obserwowani byli przez średnio kolejne 5,3 roku. W trakcie badania 4,8 proc. badanych przeszło zawał serca, 6,9 proc. dotknął zawał serca i z tego powodu zmarli, zaś kolejne 6,9 proc. zmarło z innych przyczyn. Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi CTGF towarzyszy istotnie większe ryzyko zawału serca (HR = 2,43, 95% CI 1,15-5,14), zawału serca zakończonego zgonem (HR = 2,71, 95% CI 1,44-5,08), jak również zgonu z innych powodów (HR = 2,70, 95% CI 1,43-5,08) w stosunku do osób z niskim poziomem CTGF. Autorzy sugerują zatem, że wysoki poziom CTGF jest czynnikiem predykcyjnym zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.
W niewydolności oddechowej ogromne znaczenie ma możliwość uzyskania jak największego zużycia tlenu. Wykazano, że szczyt konsumpcji tlenu u osób zdrowych jest około 20 proc. wyższy niż u osób chorych na cukrzycę. Mechanizm tych różnic nie został dotychczas do końca poznany.

Roberts T. i wsp.[12] postawili sobie za cel określenie, czy zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych u chorych na cukrzycę zmniejszają szanse na możliwość pokonania dużego wysiłku. Autorzy w tym celu poddali badaniu 40 osób z cukrzycą i 20 osób bez cukrzycy, u których określili wielkość maksymalnego zużycia tlenu oraz przeprowadzili test wysiłkowy z użyciem echokardiografii. Zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych określono, stosując nowy echokardiograficzny marker określający ilość pęcherzyków powietrza przemieszczających się z krążenia płucnego do lewej komory (PTAC). Chorzy obu badanych grup byli w podobnym wieku i podobnej płci. Wykazano, że u 41 proc. chorych na cukrzycę występuje obniżone maksymalne zużycie tlenu. W grupie kontrolnej takich osób było tylko 12 proc. (p = 0,041). Znacznie częściej chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia w mikrokrążeniu w porównaniu z osobami bez cukrzycy (odpowiednio 55 proc. vs 13 proc., p = 0,02). Autorzy wnioskują, że wartość PTAC jest istotnie obniżona u chorych na cukrzycę, szczególnie w przypadku chorych ze zmianami mikronaczyniowymi, co sugeruje, iż wartość PTAC może być wskaźnikiem zmian mikronaczyniowych w płucach, co może istotnie wpływać na czynność układu sercowo–naczyniowego.

Wśród mniej znanych czynników wywołujących cukrzycę typu 2 wymienia się podwyższone stężenie kwasu moczowego. Metabolizm kwasu moczowego jest ściśle powiązany z metabolizmem glukozy i fruktozy oraz z obecnością otyłości. Jednak nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły ten fakt. W części z nich wykazano bowiem wręcz odwrotne wyniki. Wyniki badań genetycznych także nie potwierdzają związku pomiędzy poziomem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Wysunięto również sugestię, iż oksydaza ksantynowa może brać udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Jest to enzym, który katalizuje oksydację hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Ponadto generuje powstawanie utleniaczy, które mogą mieć znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2.

Li X. i wsp.[13] badali, czy aktywność oksydazy ksantynowej odgrywa znaczną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2. W tym celu do badania w roku 2008 włączyli 4412 osób niecierpiących na cukrzycę w wieku 30-65 lat. Badani byli obserwowani średnio 4,7 lat. Podczas tej obserwacji cukrzycę de novo rozwinęło 249 kobiet i 360 mężczyzn. Aktywność oksydazy ksantynowej była dodatnio skorelowana ze stężeniem kwasu moczowego (p < 0,001), jednak tylko w przypadku cukrzycy typu 2. U osób z podwyższoną aktywnością oksydazy ksantynowej (kobiet i mężczyzn) ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wynosiło w dolnym kwartylu odpowiednio 1,67 (95% CI 1,00-2,79) i 1,01 (95% CI 0,68-1,52), w środkowym odpowiednio 1,86 (95% CI 1,11-3,13) i 1,41 (95% CI 0,98-2,03), zaś w górnym kwartylu 2,36 (95% CI 1,43-3,90) i 1,90 (95% CI 1,30-2,78). Autorzy sugerują, że podwyższona aktywność oksydazy ksantynowej, a nie stężenie kwasu moczowego, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, które to potwierdzą.

Powikłania

Ramer i wsp.[14] z kolei postanowili zbadać, jaka jest śmiertelność u chorych na cukrzycę z obniżoną filtracją kłębuszkową przy braku obecności znamiennej albuminurii. W tym celu przeanalizowali dane z badania NHANES 1988-2006. Cukrzyca rozpoznawana była na podstawie glikemii na czczo ? 126 mg/dl, HbA1c > 6,5% oraz u osób leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.
Autorzy wykazali, że w latach 1988-2006 u dorosłych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oraz u osób z albuminurią < 30 mg/g wzrost kreatyniny wynosił z 6,6% w latach 1988-1994 do 10,1% w populacji chorych na cukrzycę w latach 2007-2010.

Autorzy wykazali także, że ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny wzrosło z 35/1000 osobolat (95%CI 22,55) w latach 1988-1994 do 51/1000 osobolat (95% CI 33-83) w latach 2003-2006. Autorzy wnioskują zatem, że wzrasta ilość chorych z eGFR <60 ml/min/1,73m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny, u których niestety istnieje zwiększone ryzyko zgonu.

Terapia

Dennis J.M. i wsp.[15] badali, czy występuje jakakolwiek zależność pomiędzy insulinoopornością i wydzielaniem insuliny a spadkiem glikemii po zastosowaniu blokerów DPP-4. Autorzy objęli badaniem 254 chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną, którzy rozpoczęli przyjmowanie blokerów DPP-4.

Autorzy wykazali, że u osób z obecnymi markerami insulinooporności (wyższy poziom na czczo peptydu (p = 0,01), HOMA2 insulinooporności (p = 0,01) oraz poziom triglicerydów (p < 0,01)) po zastosowaniu blokera DPP-4 doszło do mniejszej redukcji poziomu HbA1c. Rozpoczynając leczenie blokerami DPP-4 u chorych z cukrzycą typu 2, należy to wziąć pod uwagę i rozważyć rozpoczęcie terapii od leczenia zmniejszającego insulinooporność, a dopiero w dalszej kolejności zastosować blokery DPP-4.

Inny autorzy, Leonadr C.E. i wsp.,[4] dokonali analizy, by stwierdzić, czy istnieje związek między leczeniem pochodnymi sulfonylomocznika a ryzykiem nagłego zatrzymania krążenia i wystąpienia komorowych arytmii. Chcąc uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, autorzy zbadali kohortę 519 272 osób leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (glibenklamid, glimepiryd, glipizyd) (60,3 proc. stanowiły kobiety). Analizując 176 889 osobolat zażywania pochodnych sulfonylomocznika, autorzy stwierdzili 632 incydenty nagłego zatrzymania krążenia lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazali także, że aż 50,5 proc. z tych przypadków zakończyło się zgonem. Autorzy dowiedli ponadto, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wynosiło 3,6/1000 osobolat. Porównując to ryzyko pomiędzy osobami leczonymi różnymi pochodnymi sulfonylomocznika stwierdzili, że po zastosowaniu glipizydu 1,0, zaś dla glibenklamidu 0,82 (95 proc. CI 0,69-0,98), a dla glimepirydu 1,10 (95 proc. CI 0,89-1,36).

Autorzy wnioskują, że po zastosowaniu glibenklamidu ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia bądź niebezpiecznej dla życia komorowej arytmii jest niższe niż po zastosowaniu glipizydu. Sugerują zatem, że glibenklamid może redukować ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego. Ciekawe wydaje się ustalenie, w jak równy sposób pochodne sulfonylomocznika wpływają na inne punkty końcowe: sercowo-naczyniowe, mózgowe, czy też śmiertelność ogólną bądź wystąpienie hipoglikemii.

Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że cukrzyca jest odpowiedzialna za największe osobiste obciążenie finansowe na wydatki medyczne niż jakikolwiek inny stan chorobowy. W badaniu z 2017 roku szacuje się, że prawie jedną piątą zgonów wśród otyłych dorosłych można przypisać cukrzycy. Rosnąca tendencja do występowania otyłości gigantycznie zwiększa ryzyko tej choroby. Związek między otyłością a cukrzycą został ustalony przez liczne obserwacje. Stokes A. i wsp[16] za cel postawili sobie zrozumienie, w jaki sposób zmiany masy ciała wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy korzystali z danych z National Health oraz badania NHANES. Przebadali związek pomiędzy zgłaszanymi przez mężczyzn zmianami masy ciała w zależności od wagi w wieku niemowlęcym i od momentu wystąpienia incydentu cukrzycowego. Badani zostali podzieleni na cztery grupy zmian wagi: tych, którzy pozostali cały czas nieotyli, obniżyli masę ciała z otyłego do nieotyłego, podwyższyli masę ciała z nieotyłego do otyłego oraz na tych, którzy cały czas byli otyli. Co wykazano? Ci, którzy byli otyli i stracili na wadze, wykazywali znacznie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy (HR 0,33; 95% CI 0,14-0,76) w porównaniu z grupą o otyłości stabilnej. Małe ryzyko mieli ci, którzy cały czas byli nieotyli (HR 0,22; 95% CI 0,18-0,28). Ryzyko rosło u tych, którzy przeszli z grupy nieotyłych do otyłych (HR 0,70; 95% CI 0,57-0,87). Autorzy doszli do wniosku, że nawet będąc otyłym, można wiele zrobić, redukując masę ciała, aby uchronić się przed cukrzycą.

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2018, 7, (supl A), A1-A84.
2. IDF Atlas. 2011-12-06.
3. Gale E.A.: Is there really an epidemic of type 2 diabetes, Lancet 2003, 362: 503-504.
4. Leonadr C.E., Brensinger C.M., Aquilante C.L. i wsp.: Comparative safety of sulfonylureas and the risk of sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmia, Diabetes Care, 2018, 41, 713-722.
5. Bommer Ch., Sagalova V., Heese,ann E. i wsp.: Global economic burden of diabetes in adults: projections from 2015 to 2030, Diabetes Care, 2018, 41, 963-970.
6. Groop P.H., Thomans M., Feodoroff M. i wsp.: Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria ? separating the contribution of early and late risks, Diabetes Care, 2018, 41, 748-754.
7. Barr E.L.M., Barzi F., Hughes I.T. i wsp.: High baseline levels of tumor necrosis factor receptor 1 are associated with progression of kidney disease in indigenous Australians with diabetes: The eGFR follow-up study, Diabetes Care, 2018, 41, 739-747.
8. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. i wsp.: FinnDiane Study Group: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study), Diabetes Care 2005;28:2019-2024.
9. de Boer I.H., Bakris G.L.: Diabetic Kidney Disease: a determinant of cardiovascular risk in type 1 diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 662-663.
10. Reis J.P., Allen N.B., Bancks M.P. i wsp.: Duration of diabetes and prediabetes during adulthood and subclinical atheroclerosis and cardiac dysfunction in middle age: The CARDIA Study, Diabetes Care, 2018, 41, 731-738.
11. Hunt K.J., Jaffa M.A., Garrett S.M. i wsp.: Plasma connective tissue growth factor (CTGF/CCN@) levels predict myocardial infraction in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Cohort, Diabetes Care, 2019, 41, 840-846.
12. Roberts T.J., Burns A.T., Maclsaac R.J. i wsp.: Diagnosis and significance of pulmonary microbascular disease in diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 854-861.
13. Li X., Meng X., Gao X. i wsp.: Elevated serum xanthine oxidase activity is associated with the development of type 2 diabetes: A prospective cohort study, Diabetes Care, 2018, 41, 884-890.
14. Ramer H., Boucher R.E., Leehey D.: Increasing mortality in adults with diabetes and low estimated glomerular filtration rate in the absence of albuminuria, Diabetes Care, 2018, 41, 775-781.
15. Dennis J.M., Shields M., Hill A.V. i wsp.: Precision medicine in type 2 diabetes: clinical markers of insulin resistance are associated with altered short ? and long ? term glycemic response to DPP-4 inhibiot therapy, Diabetes Care, 2018, 41, 705-712.
16. Stokes A., Collins J.M., Grant B.F. i wsp.: Obesity progression between young adulthood and midlife and incident diabetes: a retrospective cohort study of U.S. adults, Diabetes Care, 2018, 41, 1025-1031.

Artykuł Nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Guzy neuroendokrynne to choroby rzadkie, dość trudne w diagnostyce, wymagające spojrzenia interdyscyplinarnego, prowadzące w niektórych przypadkach do istotnych zaburzeń węglowodanowych, stąd rola diabetologa w zespole diagnostyczno-terapeutycznym jest bardzo istotna.

Nowotwory/guzy neuroendokrynne żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP NEN/NET, gastroentero-pancreatic neuroendocrine neo-plasms) wywodzą się z komórek rozproszonego systemu neuroendokrynnego obecnego w układzie pokarmowym i trzustce. Wykrywalność nowotworów neuroendokrynnych w ostatnich latach ulega zwiększeniu. Od 1973 do 2004 roku zapadalność na NEN wzrosła z 2,1 do 5,25 nowych przypadków na 100 000 osób na rok z najczęściej opisywanym ogniskiem pierwotnym w jelicie cienkim (37,4 proc.). Od roku 2000 to jednak NEN odbytnicy rozpoznawane są częściej niż NEN jelita cienkiego. Obecnie ogólny wskaźnik występowania tych nowotworów wynosi średnio 35 przypadków/100 000. Około 70 proc. nowotworów neuroendokrynnych to GEP NEN i stanowią one ok. 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Nowotwory te mogą wykazywać czynność hormonalną, jednak znaczna ich część nie produkuje wystarczającej ilości hormonów i/lub amin biogennych, aby dawać objawy kliniczne ? są one więc nieczynne hormonalnie[1].

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej obserwujemy często w przebiegu różnych endokrynopatii, mogą one być również obecne u chorych z guzami neuroendokrynnymi ? głównie trzustki (powodują hiper- lub hipoglikemię).

Zapadalność na nowotwory neuroendokrynne trzustki (PNEN) wynosi około 0,32/100 000 osób/rok i stanowią one ok. 30 proc. wszystkich GEP-NEN. Wśród neuroendokrynnych guzów trzustki 45-60 proc. (w niektórych rejestrach do 90 proc.) to guzy hormonalnie nieczynne. Jednak należy pamiętać, że mimo braku objawów hipersekrecji hormonalnej wykazują one zdolność do produkcji niektórych substancji, na przykład polipeptydu trzustkowego, chromograniny A, neurono-specyficznej enolazy, podjednostki b-hCG, kalcytoniny, neurotensyny i innych peptydów. Z kolei 40-55 proc. PNEN wykazuje nadmierną czynność hormonalną, co może przekładać się na odpowiednie objawy kliniczne[1,2].

Do najczęstszych hormonalnie czynnych PNEN należą: insulinoma ? produkujący insulinę oraz gastrinoma ? produkujący gastrynę. Do rzadkich należą z kolei glucagonoma ? produkujący glukagon, vipoma ? produkujący wazoaktywny peptyd jelitowy, GHRHoma ? produkujący GHRH, ACTHoma ? produkujący ACTH (kortykotropinę), PTHrPoma ? produkujący peptyd podobny do parathormonu, PNET wywołujący zespół rakowiaka ? produkujący serotoninę i tachykininy oraz somatostatinoma ? produkujący somatostatynę. Trzeba tu wspomnieć, że niektórzy autorzy podają w wątpliwość istnienie odrębnego klinicznie zespołu guza somatostatynowego.

Do bardzo rzadkich PNEN hormonalnie czynnych należą: CRHoma ? produkujący CRH, hormon stymulujący wytwarzanie kortykotropiny, calcitoninoma ? produkujący kalcytoninę, neurotensinoma ? produkujący neurotensynę, guz produkujący reninę ? reninoma, guz produkujący hormon luteinizujący ? LH-oma, guz produkujący erytropoetynę, guz produkujący insulinopodobny czynnik wzrostu 2 (IGF-2), cholecystokininoma ? guz produkujący cholecystokininę, PNET ? wydzielający GLP-1[2]. Większość PNET to guzy sporadyczne, choć w zmiennym odsetku mogą one występować jako składowe zespołów dziedzicznych ? głównie MEN-1.

Najczęstszym hormonalnie czynnym guzem trzustki jest insulinoma. Paul Langerhans jako pierwszy opisał wysepki trzustkowe w 1869 roku. W 1922 roku Banting i Best odkryli insulinę. Pięć lat później Wilder po raz pierwszy opisał związek pomiędzy obecnością guza trzustki i objawami hipoglikemii u chorego, u którego laparotomię zwiadowczą przeprowadził William Mayo, potwierdzając obecność tego guza wraz z licznymi przerzutami w wątrobie i okolicznych węzłach chłonnych. W 1929 roku Roscoe Graham przeprowadził w Toronto pierwszą skuteczną operację usunięcia guza trzustki pochodzącego z komórek beta.

Insulinoma ? to rzadki guz, występuje z częstością 1-4 przypadków/milion populacji/rok. Nieco częściej chorują kobiety niż mężczyźni (3:2). Największą zachorowalność obserwuje się w piątej dekadzie życia, między 40. a 45. rokiem życia (z wyjątkiem przypadków MEN-1 ? ok. 30. roku życia). W zdecydowanej większości (> 90 proc.) to guz pojedynczy (guzy mnogie głównie w MEN-1) zlokalizowany w trzustce (w podobnym odsetku w głowie, trzonie i ogonie). U ok. 1 proc. chorych możliwa jest lokalizacja pozatrzustkowa (dwunastnica, żołądek, drogi żółciowe, płuca). Guzy te w ok. 4-5 proc. stanowią składową zespołu MEN-1. Insulinoma to na ogół guz niewielki, u ponad 90 proc. chorych o średnicy < 2 cm.

Rokowanie w przypadku ok. 90 proc. chorych jest dobre. Guz jest histologicznie łagodny. U pozostałych chorych z guzem złośliwym, często w momencie rozpoznania naciekającym okoliczne tkanki i dającym przerzuty do wątroby i okołoaortalnych węzłów chłonnych ? średnie przeżycie po leczeniu operacyjnym wynosi ponad 5 lat, przy czym do nawrotów choroby dochodzi u ok. 60 proc. chorych w ciągu 2,5-3 lat.

Objawy kliniczne są na ogół konsekwencją hipoglikemii, a nie obecności guza. Wynikają one z neuroglikopenii: bóle i zawroty głowy, zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, zmiany w zachowaniu, splątanie, zaburzenia koncentracji, niepamięć wsteczna, senność, omamy, urojenia i drgawki. Jedynie u ok. 12 proc. chorych dochodzi do utraty przytomności z napadem drgawek typu grand mal. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do śmierci. Zmniejszenie glikemii powoduje też zwiększenie wydzielania amin katecholowych i w związku z tym mogą wystąpić: zblednięcie skóry, wzmożona potliwość, drżenie rąk, nudności, kołatanie serca, uczucie głodu (częste zwiększenie masy ciała) i osłabienie. Choć napady hipoglikemii pojawiają się na ogół wiele godzin po posiłku, często w godzinach porannych, w sposób nieregularny, z różną długością trwania, to u niewielkiego odsetka chorych hipoglikemie mogą występować jedynie wcześnie po posiłku. Mogą być sprowokowane wysiłkiem fizycznym, spożyciem alkoholu etylowego czy stosowaniem diety niskokalorycznej[2-6].

W rozpoznaniu jak najbardziej pomocne są historyczne już objawy: stwierdzenie triady Whipple?a, objawy kliniczne sugerujące hipoglikemię, w trakcie objawów udokumentowany spadek glikemii (< 40 mg/dl; 2,2 mmol/l), szybkie ustępowanie objawów po przyjęciu węglowodanów.

Rozpoznanie insulinoma opiera się na następujących kryteriach: udokumentowana glikemia ? 2,2 mmol/l (? 40 mg/dl) z współistniejącym nieadekwatnym stężeniem insuliny ? 6 mU/l (? 36 pmol/l); stężenie C-peptydu ? 200 pmol/l; stężenie proinsuliny ? 5 pmol/l. W interpretacji powyższych kryteriów należy pamiętać o hipoglikemii polekowej, sprawdzając zawartość sulfonylomocznika i jego metabolitów w surowicy i/lub w moczu. Należy zaznaczyć, że kryteria te podlegają modyfikacjom i różnią się w poszczególnych kryteriach konsensusowych. Endocrine Society (USA) zaproponowało następujące wytyczne: endogenny hiperinsulinizm prowadzący do objawów podmiotowych, przedmiotowych lub obu, przy stężeniu glukozy w osoczu poniżej 55 mg/dl (3 mmol/l), insuliny > 3 uU/ml (18 pmol/l), peptydu C > 0,6 ng/ml (2 nmol/l) i proinsuliny > 5 pmol/l.

W ustaleniu rozpoznania insulinoma nadal złotym standardem pozostaje wykonanie 72-godzinnej próby głodowej, choć niektóre badania donoszą, że może być wystarczająca 48-godzinna próba. Próbę głodową przeprowadza się w warunkach szpitalnych z seryjnym pomiarem stężenia glukozy we krwi. U chorych z insulinoma hipoglikemia występuje zwykle w ciągu 24 godzin. Stwierdzenie w moczu zwiększonego stężenia ketonów wskazuje na prawidłowy przebieg próby głodowej u osób zdrowych. U 5 proc. pacjentów hipoglikemia może ujawnić się po posiłkach. Gdy u pacjenta wystąpią objawy hipoglikemii, a stężenie glukozy we krwi wynosi ? 2,2 mmol/l (? 40 mg/dl), należy pobrać krew na oznaczenie C-peptydu, proinsuliny i insuliny. Brak adekwatnej supresji insuliny w obecności hipoglikemii potwierdza obecność autonomicznie wydzielającego guza typu insulinoma[2-7].

W jednym z badań najbardziej czułym kryterium rozpoznania insulinoma było współistnienie podwyższonego stężenia proinsuliny ze stężeniem glukozy na czczo ? 2,5 mmol/l (? 45 mg/dl).
Wśród badań lokalizacyjnych wykorzystywanych w diagnostyce insulinoma można wymienić:

1. Ultrasonografię przezbrzuszną ? najczęściej wykonywaną jako badanie pierwszego rzutu w detekcji zmian pierwotnych i w ocenie stopnia zaawansowania choroby, czułość badania jest niska dla guzów małych. Średnio USG wykrywa ok. 30 proc. zmian pierwotnych typu insulinoma i ok. 50-80 proc. zmian przerzutowych do wątroby.

2. Ultrasonografię endoskopową (EUS) ? która umożliwia dokładne obrazowanie trzustki i jest najczulszą spośród aktualnie wykorzystywanych metod obrazowych w diagnostyce zmian ogniskowych trzustki (wykrywa zmiany o średnicy 1-2 mm), a prawidłowy wynik EUS praktycznie wyklucza obecność guza trzustki. EUS pozwala na zlokalizowanie małych guzów, pobranie materiału do badania histopatologicznego, oznaczenie tuszem (tatooing) małych zmian ogniskowych przed planowanym leczeniem operacyjnym. W przypadku małych guzów insulinowych czułość EUS sięga 94 proc.[59?64]. Ograniczeniem dla EUS może być lokalizacja guza w ogonie trzustki lub obecność małych, słabo hipoechogennych guzków położonych głęboko w miąższu trzustki i guzków wieloogniskowych.

3. Śródoperacyjne badanie USG (IOUS) ? ma podobną jak EUS czułość w detekcji niedużych PNEN. Czułość badania, w połączeniu ze śródoperacyjną oceną palpacyjną, wynosi do 97 proc.

4. Tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) ? są przydatne w ocenie lokalizacji anatomicznej i resekcyjności zmiany pierwotnej oraz ocenie stopnia zaawansowania choroby i monitorowania odpowiedzi na terapię. Czułość CT ze wzmocnieniem kontrastowym i zastosowaniem 1-mm warstw w rozpoznawaniu insulinoma jest podobna jak MRI i wynosi 85-94 proc.

chorob5. Diagnostykę radioizotopową ? nadal stosuje się SPECT/CT z użyciem analogów somatostatyny znakowanych technetem, choć optymalne jest zastosowanie tego badania z użyciem SST znakowanych galem. Trzeba pamiętać, że tylko część guzów typu insulinoma wykazuje ekspresję receptorów dla somatostatyny. Obecnie w diagnostyce tych guzów polecana jest scyntygrafia receptorów GLP-1.

Leczenie z wyboru insulinoma polega na ich chirurgicznym usunięciu. Z uwagi na fakt, że 90 proc. guzów ma charakter łagodny, nie ma wymogu usunięcia regionalnych węzłów chłonnych, w części przypadków zabieg można wykonać laparoskopowo (wyłuszczenie guza). W przypadku guzów złośliwych lub wznowy zakres zabiegu jest szeroki, z usunięciem przerzutów do wątroby włącznie. Opisywane są metody ablacyjne z użyciem etanolu i prądu o częstotliwości fal radiowych. Leczenie farmakologiczne chorych z guzem insulinowym ma na celu ich przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub uzyskanie kontroli biochemicznej u chorych z nieoperacyjnym guzem przerzutowym. Polecane jest podawanie tym chorym częstych, drobnych posiłków, wlewów dożylnych glukozy oraz podawanie diazoksydu p.o. w dawce 50-300 mg, maksymalnie do 600 mg/dobę. Często do tej terapii dodaje się hydrochlorotiazyd ? ok. 25 mg/dobę, który zapobiega obrzękom, hiperkaliemii, a także nasila hiperglikemiczne działanie diazoksydu. U niektórych pacjentów mogą być stosowane werapamil, fenytoina lub kortykosteroidy. U części chorych z guzami złośliwymi, z potwierdzoną obecnością receptorów somatostatynowych w guzie stosuje się analogi somatostatyny (działanie antyproliferacyjne), choć trzeba pamiętać, że ze względu na zahamowanie produkcji glukagonu leki te mogą nasilać hipoglikemię. U chorych ze złośliwymi insulinoma w celu kontrolowania hipoglikemii stosuje się też inhibitor m-TOR ? ewerolimus, próbowano stosować sunitynib. Przybywa również danych na temat stosowania terapii radioizotopowej znakowanymi analogami somatostatyny (PRRT). Jest to metoda rekomendowana w guzach G1/G2 po niepowodzeniu leczenia z użyciem SSA, chemioterapii lub leków ukierunkowanych molekularnie. Leczenie to może poprawić kontrolę hipoglikemii u pacjentów ze złośliwymi guzami insulinowymi, są dane, że wydłuża przeżycie całkowite oraz PFS[2-8].

W rozpoznaniu różnicowym stanów hipoglikemicznych należy wziąć pod uwagę: hipoglikemię po doustnych lekach hipoglikemizujących lub insulinie, poposiłkową ? po resekcji żołądka, reaktywną, autoimmunologiczną, pochodzenia trzustkowego ? rozlany przerost komórek beta (NIPH), przetrwałą hipoglikemię hiperinsulinemiczną ? nesidioblastozę, spowodowaną ektopowym wydzielaniem pro-IGF-2, w przebiegu niektórych nowotworów, spowodowaną niewydolnością wątroby.

Glucagonoma ? guz glukagonowy, wywodzi się z komórek alfa trzustki, produkuje w nadmiarze glukagon. Należy do rzadkich PNEN. Występuje z częstością 2,4/100 000 000 w USA oraz 2,6/100 000 000 w Japonii.

W 1942 roku Becker i wsp. po raz pierwszy opisali charakterystyczne zmiany skórne w połączeniu z cukrzycą i obecnością guza trzustki u 45-letniej kobiety polskiego pochodzenia. Mc Gavran i wsp. na innym przykładzie w 1966 roku potwierdzili wysokie stężenia glukagonu we krwi i tkankach guza u chorego z cukrzycą, zmianami skórnymi i guzem trzustki. W 1973 roku Wilkinson założył tezę, że istnieje związek pomiędzy glucagonoma a zmianami skórnymi, które nazwał nekrolitycznym rumieniem wędrującym[1,9,10].

Glucagonoma należy do guzów dużych (do ponad 5-6 cm średnicy), częściej lokalizuje się w ogonie niż w głowie trzustki, bardzo rzadko w dwunastnicy. Najczęściej to guz pojedynczy. W ponad 50 proc. przypadków w chwili rozpoznania to guz złośliwy, dający przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych, rzadko do kości i śledziony. W 5-17 proc. przypadków jest składową MEN-1. Nieco częściej chorują kobiety niż mężczyźni (10/8), średni wiek w momencie rozpoznania to 52,2 lat.

PNEN, który wydziela w nadmiarze glukagon, jest powodem szeregu objawów znanych obecnie jako zespół glucagonoma. Objawy kliniczne to najbardziej charakterystyczny pełzający rumień nekrolityczny (> 80 proc.), który jest źródłem bardzo dokuczliwych bólów i podłożem wtórnych infekcji, cukrzyca o dość łagodnym przebiegu (68 proc.), zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, języka (42 proc.), biegunki (20 proc.), utrata masy ciała (60 proc.), niedokrwistość (50 proc.) oraz rzadziej występujące zakrzepica żylna, zatorowość płucna, depresja, psychozy, zaburzenia snu, hipoaminoacydemia, hipocholesterolemia, bardzo rzadko kardiomiopatia, niewydolność lewej komory serca i obrzęk płuc[2, 7, 9, 10].

Rozpoznanie glucagonoma opiera się na potwierdzeniu zespołu glucagonoma i wysokiego stężenia glukagonu we krwi. Część autorów zakłada, że glukagon na czczo oznaczany w osoczu powinien być > 500 pg/ml (n: 50-150 pg/ml). Niższe, ale powyżej wartości referencyjnej stężenia glukagonu mogą pojawiać się w zaburzeniach wchłaniania, niedożywieniu, marskości wątroby i infekcjach. Badania obrazowe potwierdzające rozpoznanie to USG jamy brzusznej, CT, MRI oraz SRS.

Metodą leczenia z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza, w przypadku choroby rozsianej ? również przerzutów w wątrobie, jeżeli jest taka możliwość. U niektórych chorych zauważono wycofywanie się zmian skórnych ok. tygodnia po zabiegu. Podawanie analogów somatostatyny oraz wlewów z aminokwasów prowadzi do wycofywania się zmian skórnych i znacznej poprawy samopoczucia chorych. W przypadkach zaawansowanych próbuje się stosować tętniczą chemoembolizację, PRRT, radioterapię oraz chemioterapię. Ostatnie prace wskazują, że od momentu pojawienia się objawów do postawienia rozpoznania upływa średnio 31,4 miesiąca, a średni czas przeżycia to ok. 43 miesiące[1,2,6,7,9,10].

Guzy neuroendokrynne to choroby rzadkie, dość trudne w diagnostyce, wymagające spojrzenia interdyscyplinarnego, prowadzące w niektórych przypadkach do istotnych zaburzeń węglowodanowych, stąd rola diabetologa w zespole diagnostyczno-terapeutycznym jest bardzo istotna.

tekst:

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Marek1, 3,
dr hab. n. med. Halina Borgiel-Marek2,
lek. Aleksandra Kazimierczak3,
lek. Monika Ogrodowczyk-Bobik3, lek. Szymon Janyga3,
lek. Agata Urbanek3, dr hab. n. med. Dariusz Kajdaniuk1, 3

1Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
3Oddział Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3, Rybnik

Piśmiennictwo:
1. Kos-Kudła B., Blicharz-Dorniak J., Strzelczyk J. i wsp. Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours). Endokrynol Pol. 2017;68 (2): 79-110.
2. Kos-Kudła B., Rosiek V., Borowska M. i wsp. Pancreatic neuroendocrine neoplasms ? management guidelines neoplasms (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours). Endokrynol Pol. 2017;68 (2): 169-197.
3. Marek B. Insulinoma W: Guzy neuroendokrynne układu pokarmowego, Via Medica, 2010, 249-260.
4. Marek B., Kajdaniuk D., Kos-Kudła B. i wsp. Insulinoma ? diagnosis and treatment. Endokrynol Pol. 2007;58 (1): 58-63.
5. Oberg K., Knigge U., Kwekkeboom D. i wsp. ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012;23 suppl.7: 124-130.
6. Jensen R.T., Cadiot G., Brandi M.L. i wsp. Barcelona Consensus Conference Participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012; 95(2): 98-119.
7. Oberg K. Management of functional neuroendocrine tumors of the pancreas. Gland Surg. 2018; 7(1): 20-27.
8. Okabayashi T., Shima Y., Sumiyoshi T. i wsp. Diagnosis and management of insulinoma. World J Gastroenterol. 2013;19(6): 829-37.
9. John A.M., Schwartz R.A. Glucagonoma syndrome: a review and update on treatment. JEADV 2016; 30: 2016-2022.
10. Xujun S., Zheng S., Yang G. i wsp. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome. Oncol Lett 2018; 15(3): 2749-2755.

Artykuł Guzy neuroendokrynne a zaburzenia gospodarki węglowodanowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski | I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Główne przyczyny zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia to czynniki ryzyka takie jak nadciśnienie tętnicze, niezdrowa dieta, hipercholesterolemia, nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, hiperglikemia. Te czynniki możemy podzielić na modyfikowalne i te, które są poza możliwościami wyeliminowania, czyli wiek, płeć czy czynniki genetyczne. W ostatnich latach następuje zmiana profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. Częściej obserwujemy otyłość i nadwagę, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i cukrzycę, ale też spadek palenia papierosów oraz średniego stężenia cholesterolu. Najlepszym przykładem na to, jak zmienia się ryzyko sercowo-naczyniowe i jego profil są badania w Sejmie przeprowadzone w latach 2000 oraz 2006. Porównanie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego parlamentarzystów, średnia wieku 49 lat: stężenie cholesterolu 212 (2000) i 195 (2006), otyłość brzuszna 57 proc. (2000) i 78 proc. (2006). Nastąpiła również zmiana aktywności fizycznej na siedzący tryb życia, tzw. sedentaryzm, czyli długotrwałe uczestnictwo w czynnościach z minimalną aktywnością ruchową i niskim wydatkiem energetycznym.

Od 15 lat Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne stara się wdrożyć prostą skalę, czyli Kartę Ryzyka SKOR (ocena ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego u osób bez choroby sercowo-naczyniowej). Oparta jest na bardzo prostych elementach: płeć, wiek, palenie papierosów, skurczowe ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu. Ta karta pozwala ocenić ryzyko zgonu w ciągu 10 lat. Każda osoba powyżej 40. r.ż. powinna znać swoje ryzyko zgonu z powodu chorób serca. Przy niskim ryzyku zgonu możliwa jest modyfikacja czynników ryzyka i ocena za następne 5 lat. Przy wysokim powinna nastąpić intensyfikacja działań diagnostycznych, pełny lipidogram, glikemia i działania terapeutyczne. Poddanie się ocenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego powinno nastąpić u mężczyzn powyżej 40. r.ż., u kobiet powyżej 50. r.ż. oraz u osób z podwyższonym ryzykiem (rodzinny wywiad przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, rodzinna hiperlipidemia).

Łatwą, intuicyjną metodą zrozumienia i przedstawienia prawdopodobnego skrócenia długości życia jest wiek serca. Okazuje się, że wiek serca dorosłych Polaków jest wyższy o około 7 lat w stosunku do wieku metrykalnego.

Wiedza Polaków o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego została zmierzona na podstawie badania ankietowego. Według autorów badania świadomość na temat chorób sercowo-naczyniowych jest coraz lepsza, ale wciąż niezadowalająca, dlatego potrzebne jest zorganizowanie programów edukacyjnych i propagujących profilaktykę.

W ramach zarządzania ryzykiem sercowo-naczyniowym należy monitorować bilans energetyczny, czyli dokonywać codziennego rachunku aktywności ruchowej i spożytej liczby kalorii, mierzyć ciśnienie tętnicze, lipidogram, glikemię, obwód w pasie, znać swoje ryzyko w skali SCORE i wykorzystywać nowoczesne technologie do wsparcia serca, tzn. używać aplikacji do badania parametrów medycznych, których wyniki można przekazać lekarzowi. Badania naukowe pokazują, że korzystanie z prostych, łatwych technik, które pozwalają nam ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe, skutecznie przyczynia się do prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

? Zamiast dobrych rad… edukacja

red. Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska | PAP

Żeby ustalić, jakie czynniki mają wpływ na ryzyko chorób serca i naczyń, w Europie i USA przeprowadzono badania obejmujące wiele tysięcy chorych. Przez lata obserwowano ich, leczono, sprawdzano, u których osób częściej występują groźne dla życia choroby. Tak powstały tablice, np. SCORE, które służą do oceny ryzyka zgonu danej osoby z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na podstawie występujących u niej czynników ryzyka. Są one wykorzystywane również w Polsce. To ważne narzędzie, ale bez edukacji pacjenta nie da się dobrze prowadzić profilaktyki. Pacjenci wielokrotnie chcieliby zmienić coś w swoim życiu, by uniknąć zawału lub udaru, ale nie wiedzą, od czego zacząć.

Sporo czynników ryzyka sercowo-naczyniowego podlega modyfikacji. Mamy wpływ na ich ograniczenie. Osoba, która nie ma rzetelnej wiedzy na ten temat, nie ma możliwości świadomej dbałości o zachowania promujące zdrowie. Przyjrzyjmy się tym czynnikom z punktu widzenia pacjenta. Pamiętając o tym, że większość osób z chorobą wieńcową obciążona jest więcej niż jednym z nich.

Co słyszą pacjenci i dlaczego to nie działa?

1. ?Musi pan przestać palić?. To za mało! Z danych warszawskiego Centrum Onkologii wynika, że połowa palaczy myśli o rzuceniu palenia. Nielicznym osobom udaje się je rzucić za pierwszym razem. Średnio potrzebnych jest 7-8 prób, by pozbyć się nałogu. Najskuteczniejsze jest poradnictwo w połączeniu ze wsparciem farmakologicznym.

2. ?Musi pan schudnąć. Proszę się zdrowo odżywiać?. Ale jak? Pacjent jest bezradny i szuka diet w internecie. Powinien być skierowany do dietetyka, który pokaże mu złe nawyki żywieniowe i poda wskazówki oraz przepisy na nowe, zdrowsze dania.

3. ?Ma pan za duży cholesterol. Musi pan go unikać?. Brakuje konkretnych wskazówek, że wystarczy kilka zmian w diecie i cholesterol będzie niższy. Mniej cholesterolu we krwi to niższe ryzyko zawału czy udaru, lepsze samopoczucie oraz szansa na to, że lekarz odstawi lub zmniejszy dawki leków. Dzięki zmianie sposobu odżywiania możemy obniżyć cholesterol nawet o 20 proc.! Dobrze, by lekarz powiedział, że spadek masy ciała o 10 kg powoduje średni spadek stężenia trójglicerydów o 30 proc., złego cholesterolu o 15 proc. i wzrost dobrego o 8 proc.

4. ?Musi pan ćwiczyć?. Jeśli pacjent ma otyłość brzuszną, powinien otrzymać nie tylko wskazówki dietetyczne, ale także plan ćwiczeń. Warto, by lekarze mówili o korzyściach wynikających ze spaceru: 30 min. marszu dziennie może zmniejszyć objawy depresji aż o 36 proc.; 60 min. spaceru dziennie zmniejsza ryzyko otyłości o 50 proc.; dwie godziny marszu tygodniowo redukują ryzyko udaru mózgu o 30 proc.; 3,5 tys. kroków dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 29 proc.

WHO podaje, że ok. 80 proc. przypadków chorób serca, udarów mózgu oraz cukrzycy typu 2, a także połowy nowotworów można uniknąć, o ile uda się wyeliminować najważniejsze czynniki ryzyka. Jest o co walczyć, ale pacjenci potrzebują konkretnych wskazówek dotyczących zmiany ich stylu życia.

Artykuł Ocena i zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub/ i działania insuliny.

Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca istotnie pogarsza jakość życia, zmniejsza czas przeżycia, a także istotnie wpływa na wzrost kosztów leczenia.

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF) częstość występowania cukrzycy wśród dorosłych w wieku 20-79 lat wynosiła w 2013 r. 8,3%. Łączna liczba chorych cierpiących na cukrzycę na świecie wynosi obecnie 382 mln. Według szacunków do 2035 roku dotkniętych cukrzycą będzie blisko 592 mln osób. W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku ilość dotkniętych cukrzycą wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski.

Cukrzyca typu 2 jest najczęściej występującą postacią cukrzycy i stanowi 90-95% wszystkich zachorowań na cukrzycę. Przyczyną rozwoju cukrzycy typu 2 jest z jednej strony narastająca insulinooporność w mięśniach i w wątrobie, z drugiej zaś niewydolność komórek beta trzustki. Insulinooporność z kolei rozwija się na skutek braku, bądź zbyt małej intensywności podejmowanego wysiłku fizycznego i wynikającej z tego nadwagi i otyłości. W patogenezie rozwoju cukrzycy udział biorą również inne mechanizmy takie jak: wzrost lipolizy (komórki tłuszczowe), niedobór inkretyn (przewód pokarmowy), hiperglukagonemia (komórki alfa trzustki) oraz wzmożona reabsorpcja glukozy w nerkach, a także oporność insulinowa (mózg).

Standardowe leczenie cukrzycy typu 2 obejmuje postępowanie dietetyczne, wysiłek fizyczny oraz stosowanie doustnej terapii hipoglikemizującej (zarówno lekami doustnymi, jak i pozostałymi lekami). Mimo, że osiągnięto ogromny postęp w dziedzinie leczenia cukrzycy, nie udaje się do końca właściwie wyrównać tego zaburzenia. Skuteczność leków mających na celu uzyskanie optymalnej kontroli glikemii wynosi tylko około 41%. Nie jest to zadawalające. Wielu chorych nie uzyskuje dobrego wyrównania cukrzycy oraz cierpi z powodu działań niepożądanych leków przeciwcukrzycowych. Wśród nich wymienić należy takie jak: przyrost masy ciała, utrata masy kostnej i zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń sercowo-naczyniowych.

Leczenie cukrzycy to nie tylko stosowanie odpowiednich leków, to również odpowiednia dieta, wysiłek fizyczny, a co najważniejsze ? w moim odczuciu ? ogromne doświadczenie lekarza oraz chęć zrozumienia choroby przez pacjenta. Tylko współgranie tych dwóch czynników może dać w pełni pożądany efekt.

Artykuł Cukrzyca pogarsza jakość życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Najbardziej udowodniony wpływ na przebieg zapalenia przyzębia spośród chorób ogólnych ma cukrzyca, w przebiegu której występuje trzy razy częściej zapalenie przyzębia w porównaniu do osób zdrowych.

Zapalenie przyzębia uznawane jest także jako szóste powikłanie cukrzycy. Istnieją dowody naukowe, że związek pomiędzy cukrzycą a zapaleniem przyzębia może mieć charakter dwukierunkowy. Każde przewlekłe zapalenie, do którego należy również zapalenie przyzębia, upośledza kontrolę metaboliczną cukrzycy.

Lekarz dentysta często jako pierwszy rozpoznaje u pacjenta cukrzycę. Jeżeli pacjent z zapaleniem dziąseł lub przewlekłym zapaleniem przyzębia nie reaguje na konwencjonalne leczenie (scaling i polishing), to zwykle pacjent kierowany jest na badania dodatkowe. W ramach badań oznaczany jest poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej. Bardzo często okazuje się, że pacjent ma podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej i wymaga konsultacji internistycznej. Objawy, na które lekarz dentysta powinien zwrócić uwagę, to nasilenie procesu zapalnego wyrażone krwawieniem, obrzękiem i zaczerwienieniem dziąseł. U osób z tej grupy pacjentów obserwuje się także większą podatność na występowanie ropni i większą destrukcję tkanek przyzębia. Zwykle dotyczy to osób z nierozpoznaną albo niekontrolowaną cukrzycą.

Badania wykazały, że leczenie chorób przyzębia obniża poziom hemoglobiny glikowanej i glikemii w osoczu po 3 miesiącach profesjonalnego czyszczenia zębów, co jest niezwykle istotne dla przebiegu samej cukrzycy. Zatem można uznać, że leczenie zapalenia przyzębia jest równoważne ze stosowaniem drugiego leku w farmakoterapii cukrzycy. Badania wykazały także, że podanie doksycykliny pacjentom z zapaleniem przyzębia, skutkuje także redukcją poziomu hemoglobiny glikowanej. Podanie doksycykliny zmniejsza albuminurię u pacjentów z nefropatią cukrzycową i hamuje efekt działania kolagenazy tkankowej.

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia (WUM) od wielu lat współpracuje z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA pod kierunkiem prof. dr. hab. Edwarda Franka. W wyniku współpracy powstało wiele prac naukowych o związku chorób przyzębia z cukrzycą, które ciągle wzbogacają wiedzę lekarzy różnych specjalności w tym temacie.

Artykuł Udowodniony związek: choroby przyzębia a cukrzyca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ponad pół miliona ludzi nie wie, że chorują na cukrzycę, a stan przedcukrzycowy (prediabetes) dotyczy kilku milionów. Cukrzyca na początku nie daje żadnych objawów, dlatego tak ważne są badania przesiewowe.

Generalnie zaleca się wykonywanie badań co 3 lata u wszystkich osób powyżej 45. roku życia, a co roku – w grupach zwiększonego ryzyka. To jest minimum. Z punktu widzenia lekarza rodzinnego badania glikemii na czczo czy test doustnej tolerancji glukozy raz na 3 lata u osoby powyżej 45. roku życia są co najmniej niezbędne. Inną kwestią są badania dla grupy zwiększonego ryzyka, a są nimi: osoby z nadwagą i otyłością, z obwodem talii powyżej 80 cm (kobiety) i powyżej 94 cm (mężczyźni), mało aktywne fizycznie, osoby, u których w rodzinie występuje cukrzyca, z zaburzeniami gospodarki cholesterolowej, z nadciśnieniem, a także kobiety, które miały cukrzycę ciążową, urodziły dziecko powyżej 4 kg; miały zespół policystycznych jajników.

Gdy pacjent już wie, że ma cukrzycę, ważne, by zdawał sobie sprawę, jak powinna wyglądać dieta, aktywność fizyczna oraz farmakoterapia. Jeśli chodzi o leczenie dietetyczne, warto przypominać pacjentom o odpowiedniej ilości kalorii, regularnym przyjmowaniu posiłków i odpowiedniej ich liczbie, jakościowym składzie posiłków. Dobrze, gdy kaloryczność jest każdego dnia podobna ? to szczególnie ważne u chorych leczonych insuliną. Jeśli chodzi o odpowiednią ilość kalorii, to zależy od tego, czy pacjent jest z nadwagą, otyłością, czy pomimo cukrzycy ma prawidłową masę ciała. Jeżeli jest otyły, ważne, by nie chudł za szybko ? takim złotym standardem jest 1-2 kg tygodniowo.

Ta podaż będzie zależna od trybu życia, od masy ciała, od tego jaką wagę musimy zbić. Trzeba przedstawić choremu perspektywę czasową, wytłumaczyć mu, że nie ma diety cud. Skład optymalnej diety wygląda następująco: 40-50% węglowodany, 30% tłuszcze, 15% białka. Musi być określona ilość błonnika, zaleca się raczej górną granicę. Pacjent powinien wybierać też produkty, które mają niski indeks glikemiczny (poniżej 50).

Jestem wielkim fanem aktywności fizycznej, sam biegam maratony. Polecam pacjentom sport na miarę ich możliwości. Zachęcam do aktywności, chociażby 10 tys. kroków dziennie, ponieważ to jedna z metod leczenia. Z niektórymi pacjentami trudno się o tym rozmawia, argumentują, że oni całe życie ciężko pracowali, mają różne ograniczenia, obowiązki wobec wnuków. Ale podkreślam, że są same plusy aktywności fizycznej: zmniejsza się masa ciała, oporność na insulinę. Jeżeli istnieje ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych dietą i lekami doustnymi ? osoby z nadwagą powinny unikać węglowodanów przy wysiłku fizycznym. Jeżeli chory jest leczony insuliną, to musi kontrolować glikemię przed wysiłkiem i po wysiłku.

Artykuł Polecam pacjentom sport na miarę ich możliwości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach pojawiło się kilka grup leków przeciwcukrzycowych: inhibitory DPP-4, analogi GLP-1, flozyny. Czy ich pojawienie się można nazwać rewolucją w leczeniu cukrzycy? Czym różnią się te leki od leków starszej generacji?

Nowe grupy leków przeciwcukrzycowych to odpowiedź na rozczarowanie dotychczasową stagnacją w terapii cukrzycy typu 2, a także sprostanie ciągle rosnącym oczekiwaniom zarówno diabetologów, jak przede wszystkim samych pacjentów. Możliwości, jakie dają nam nowe trzy grupy leków polegają na skutecznym leczeniu cukrzycy, które nie jest obciążone dużą ilością działań niepożądanych, w tym ryzykiem hipoglikemii. Dodatkowo nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania poziomu glikemii we krwi, pozytywnie wpływają na parametry pozaglikemiczne (poziom ciśnienia tętniczego krwi, profil lipidowy, masę ciała). Niektóre z nich mają udowodniony wpływ na wydłużenie życia naszych pacjentów.

Z całą pewnością możemy powiedzieć, że żyjemy w bardzo ciekawych czasach, kiedy na naszych oczach dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. W porównaniu do leków starej generacji, kiedy wraz z intensyfikacją leczenia musieliśmy mierzyć się ze znaczącym wzrostem ryzyka hipoglikemii, przyrostem masy ciała czy zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie tylko brakiem kontroli nad poziomem glukozy we krwi, nowe leki przeciwcukrzycowe przynoszą nam długo oczekiwany powiew świeżości i nadziei na normalne życie dla pacjentów.

Łyżką dziegciu niech będzie jednak fakt, że w Polsce dostrzegalna jest jeszcze jedna, ale jakże istotna różnica między lekami ?starej? a ?nowej? generacji ? a mianowicie cena.

Czym inhibitory DPP-4 różnią się od analogów GLP-1?

Zarówno inhibitory DPP-4, jak i analogi GLP-1 należą do grupy leków inkretynowych. Co to są inkretyny? To naturalne hormony uwalniane z przewodu pokarmowego po spożyciu posiłku. GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1) jest główną inkretyną, pełniącą wiele funkcji w organizmie człowieka. Do najważniejszych ról GLP-1 należą: hamowanie opróżniania żołądka, stymulacja wydzielania insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, hamowanie glukoneogenezy w wątrobie oraz hamowanie apetytu. Udowodniono, iż w cukrzycy typu 2 funkcja inkretyn (tzw. efekt inkertynowy) jest zmniejszona. Stworzono więc leki inkretynowe, by odwrócić to zjawisko.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny) są doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, których mechanizm działania polega na hamowaniu rozpadu endogennego GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1) poprzez inhibicję enzymu dipeptydylopeptydazy-4. Inna grupa leków inkretynowych to przyjmowane w postaci iniekcji analogi GLP-1, działające jak naturalny hormon. Działanie inhibitorów DPP-4 jest nieco słabsze niż analogów GLP-1, gdyż zależy jedynie od własnego wydzielania GLP-1 przez organizm pacjenta.

Cała grupa leków inkretynowych charakteryzuje się dobrą tolerancją, efektywnym obniżeniem poziomu glukozy we krwi oraz niskim ryzykiem hipoglikemii. Ponadto obserwowane są korzystne działania pozaglikemiczne: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz pozytywny wpływ na profil lipidowy. Analogi GLP-1 dodatkowo wpływają na redukcję masy ciała.

Jakim grupom pacjentów są dedykowane inhibitory DPP-4? Którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z ich stosowania?

Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, inhibitory DPP-4 mogą być stosowane już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji metforminy, a także na kolejnych etapach w leczeniu skojarzonym. Przedstawiciele gliptyn to korzystny wybór dla pacjentów z grup o podwyższonym ryzyku hipoglikemii (osoby w wieku podeszłym, pacjenci prowadzący aktywny tryb życia, przy braku systematyczności w spożywaniu posiłków), a także osób z nadwagą, gdyż nie powodują przyrostu masy ciała. Dotychczasowe badania potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność stosowania gliptyn w wymienionych populacjach.

Są bezpieczne?

Leki z grupy inhibitorów DPP-4 są bezpieczne i dobrze przebadane. Przed włączeniem ich do terapii należy przede wszystkim sprawdzić u chorego funkcję nerek, gdyż wszystkie gliptyny z wyjątkiem linagliptyny są metabolizowane w nerkach i wydalane z moczem.

Którzy pacjenci mogą odnieść najwięcej korzyści z analogów GLP-1? Jakie są korzyści z ich stosowania? Czy są grupy pacjentów, które nie powinny ich stosować?

Największe korzyści z włączenia analogów GLP-1 mogą odnieść pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą i otyłością, z dużym ryzykiem hipoglikemii przy dotychczasowym leczeniu, a także osoby obciążone wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Zgodnie z zaleceniami PTD u chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim po zawale serca, powinno się rozważyć w pierwszej kolejności zastosowanie preparatów o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, głównie powodujących zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn kardiologicznych. Oprócz metforminy efekt ten wykazano w przypadku niektórych leków z grupy agonistów receptora GLP-1 i jednego leku z grupy inhibitorów SGLT-2.

Badanie LEADER wykazało, że u chorych na cukrzycę typu 2, obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, stosowanie liraglutydu łącznie ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, w porównaniu ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, zmniejsza ryzyko złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem i udar mózgu niezakończony zgonem), rozszerzonego złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem, rewaskularyzacja wieńcowa, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności serca), a także ryzyko ocenianych oddzielnie: zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

Podobnie jak gliptyny, również analogi GLP-1 to grupa leków bardzo bezpiecznych. Mają niskie ryzyko hipoglikemii. Jeszcze kilka lat temu uważano, że leki z tej grupy mogą wpływać na zapalenie trzustki, ale aktualnie brak jest takich doniesień. Oczywiście analogi GLP-1 są przeznaczone do stosowania w cukrzycy typu 2, należy jednak pamiętać, że są przeciwskazane u chorych z neuropatią żołądkowo-jelitową.

Czym flozyny różnią się od inhibotorów DPP-4 i analogów GLP-1? Jakie są najnowsze badania dotyczące tej grupy leków? Jakie są korzyści z ich stosowania?

Podstawową różnicą jest oczywiście mechanizm działania. Flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, w przeciwieństwie do opisanych powyżej leków inkretynowych, działają poprzez inhibicję kotransportera SGLT-2 w kanalikach nerkowych i zahamowanie zwrotnego wychwytu glukozy. Prowadzi to do zwiększenia jej wydalania z moczem i spadku poziomu glikemii we krwi oraz utraty ładunku kalorycznego.

Flozyny, oprócz obniżenia poziomu glikemii we krwi, wpływają na redukcję ciśnienia tętniczego krwi, poziomu kwasu moczowego oraz utratę masy ciała. Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało, iż jeden z przedstawicieli tej grupy ? empagliflozyna ? zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą aż o 38%. Patrząc na wyniki badań niewątpliwie empagliflozyna jest pierwszym lekiem przeciwcukrzycowym, którego właściwości przedłużające życie chorych na cukrzycę typu 2 zostały udowodnione.

Czy kolejne badania powtórzyły wyniki badania EMPA-REG OUTCOME? Czy rzeczywiście flozyny to pierwsza grupa leków, która może wydłużać przeżycie chorych na cukrzycę?

Jak pokazują kolejne przeprowadzone badania: LEADER, SUSTAIN-6, również leki z grupy analogów GLP-1 wykazały redukcję złożonych pierwszorzędowych punktów końcowych. Jednak to właśnie empagliflozyna, jako jedyna z dotychczas przebadanych doustnych leków przeciwcukrzycowych, zredukowała istotnie statystycznie śmiertelność z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych u osób chorych na cukrzycę typu 2.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

dr n. med. Magdalena Ulińska KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Cukrzyca (łac., ang. diabetes mellitus) jest chorobą cywilizacyjną, na którą cierpi prawie 400 milionów ludzi na świecie (ponad 5% populacji). W Polsce zarejestrowanych jest około 2 mln diabetyków, ale liczba chorych w rzeczywistości przekracza 3 miliony. Przewlekła hiperglikemia powoduje uszkodzenie naczyń krwionośnych między innymi w siatkówce, co prowadzi do rozwoju retinopatii cukrzycowej (ang. diabetic retinopathy, DR) ? najczęstszej przyczyny zmian naczyniowych na dnie oka. DR występuje mniej więcej u 1/3 diabetyków, przy czym u większości zmiany mają łagodny lub umiarkowany, nie proliferacyjny charakter. U około 5% chorych dochodzi do rozwoju retinopatii proliferacyjnej (ang. proliferative diabetic retinopathy, PDR) z powikłaniami w postaci wylewów krwi do ciała szklistego, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neowaskularnej, co nieleczone prowadzi do całkowitej ślepoty, a czasami również do silnych dolegliwości bólowych.

Patogeneza

Innym, ciężkim powikłaniem cukrzycy, które skutkuje poważnym upośledzeniem widzenia, jest cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema, DME), który może wystąpić zarówno u chorych ze zmianami proliferacyjnymi, jak i nie proliferacyjnymi. Rozwój DME, podobnie jak rozwój PDR, uzależniony jest między innymi od czasu trwania cukrzycy. U osób chorujących ponad 20 lat jego częstość wynosi prawie 30%. Niekiedy DME jest stwierdzany podczas pierwszej konsultacji okulistycznej po rozpoznaniu choroby, a sporadycznie może mieć miejsce sytuacja, że okulista, który stwierdził DME, kieruje chorego do diabetologa. Dzieje się tak w grupie pacjentów, którzy bagatelizują objawy ogólne i nie są świadomi, że cierpią na cukrzycę.

Patogeneza DME łączy dwa mechanizmy powstawania zmian: niedokrwienie i wysięk. Przewlekła hiperglikemia i stres oksydacyjny prowadzą do produkcji cytokin zapalnych i zwiększonej adhezji leukocytów, co powoduje zwężenie, a czasem zamknięcie kapilar w okolicy centralnej części siatkówki (wokół strefy beznaczyniowej dołka). Niedokrwienie prowadzi do zaniku pericytów i uszkodzenia śródbłonka drobnych naczyń krwionośnych ? przedwłosowatych, włosowatych i drobnych żyłek oraz wynikającego z tego załamania bariery krew-siatkówka, która stanowi zaporę dla przesiąkania płynu oraz elementów morfotycznych z naczyń do siatkówki. Nie bez znaczenia jest też reakcja zapalna spowodowana stresem oksydacyjnym, w której znaczącą rolę odgrywa działający silnie pro obrzękowo czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vessel endothelial growth factor, VEGF).

Objawy DME

DME widoczny jest na dnie oka jako obszar uniesienia siatkówki, który może być opisany na kilka sposobów. Podział anatomiczny rozróżnia obrzęk lokalny ? ogniskowy (pojedyncze lub nieliczne, niewielkie ogniska), spowodowany ograniczonym przeciekiem z mikroaneuryzmatów lub rozlany, obejmują znaczną część tylnego bieguna, związany z załamaniem bariery wewnętrznej krew-siatkówka i uogólnionym przeciekiem z naczyń. Niekiedy permanentny obrzęk rozlany prowadzi do trwałego, cystowatego uniesienia siatkówki wokół dołka, co nazywamy obrzękiem torbielowatym plamki. Ten typ zmian widoczny jest podczas angiografii fluoresceinowej (ang. fluoresceine angiography, FA) jako charakterystyczny objaw ?płatków kwiatu? i ma złe rokowanie, co do możliwości poprawy widzenia po leczeniu. Kliniczny podział DME rozróżnia obrzęk znamienny klinicznie oraz nie znamienny klinicznie. Różnica polega na lokalizacji obrzęku i wiążącym się z tym ryzykiem pogorszenia widzenia. Obrzęk znamienny klinicznie to taki, który zlokalizowany jest w odległości ? 500 ?m od centrum strefy beznaczyniowej dołka (ang. foveal avascular zone, FAZ), bądź zajmujący obszar co najmniej 1 powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, jeśli oddalony jest od centrum FAZ o mniej niż 1500 ?m. Objawem ułatwiającym lokalizację zmian jest obecność ognisk twardych przesięków (śród- lub podsiatkówkowe złogi złożone z glikoprotein, lipoprotein i makrofagów obładowanych lipidami, które nie mogą wchłonąć się do uszkodzonych naczyń), które zwykle otaczają obrzęk. Kolejny podział, oparty na ocenie morfologiczno-histologicznej wyróżnia, obok typowego obrzęku plamki także dodatkowe podtypy: niedokrwienny oraz trakcyjny. Obrzęk niedokrwienny, o bardzo złym rokowaniu, charakteryzuje się obecnością znacznie poszerzonej FAZ. Ten typ często współistnieje lub poprzedza PDR i jaskrę neowaskularną. Z kolei obrzęk trakcyjny łączy w sobie konsekwencje zaburzeń krążenia w siatkówce oraz mechanicznego pociągania siatkówki przez trakcje na styku ciała szklistego i plamki. Rycina 1. przedstawia zdjęcie dna oka z klinicznie znamiennym obrzękiem plamki, a ryciny 2. i 3. ? wyniki badania OCT w przypadku typowego cukrzycowego obrzęku plamki oraz obrzęku z towarzyszącą błoną nasiatkówkową.

Diagnostyka

W diagnostyce klinicznie znamiennego DME, podstawowym badaniem, niezbędnym do podjęcia decyzji o leczeniu oraz do monitorowania skuteczności, jest optyczna koherentna tomografia (ang. optical coherence tomography, OCT). Badanie to, oprócz umożliwienia oceny grubości centralnej siatkówki, pozwala na wykrycie ewentualnych trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które mogą być wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Każdy pacjent z cukrzycą powinien, oprócz OCT, mieć wykonaną FA siatkówki. Badanie to pozwala wychwycić przypadki z postacią niedokrwienną obrzęku, w których rokowanie co do skuteczności leczenia jest gorsze oraz istnieje ryzyko rozwoju oprócz DME, także PDR. Wykonywane w trakcie FA zdjęcia obwodu siatkówki również pozwalają bowiem wykryć rozwiniętą lub zagrażającą PDR. Jedynie pacjenci z potwierdzonym lub wysokim ryzykiem uczulenia na fluoresceinę bądź z niewydolnością krążenia lub nerek nie powinni mieć wykonanego tego badania. Współczesną alternatywą jest badanie bez użycia kontrastu ? angio-OCT, jednak pozwala ono na mniej dokładną ocenę, ograniczoną tylko do tylnego bieguna dna oka.

Leczenie

Leczenie DR jest trudne i wymaga współpracy nie tylko pacjenta i okulisty, ale również wielu innych specjalistów. Podstawą jest poprawa ogólnych parametrów, jak glikemia, ciśnienie krwi, cholesterol i lipidy, parametry nerkowe czy indeks BMI. Leczenie obrzęku cukrzycowego plamki nie zawsze przynosi pożądany efekt. Wśród wykorzystywanych metod wyróżniamy: fotokoagulację laserową (FKL) ? konwencjonalną lub z zastosowaniem lasera mikropulsowego, powtarzane wstrzyknięcia doszklistkowych leków anty-VEGF, doszklistkowe podawanie sterydów, a w przypadku obrzęku trakcyjnego polecanym leczeniem jest witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego z usunięciem błony granicznej wewnętrznej siatkówki.

Fotokoagulacja siatkówki metodą konwencjonalną

Fotokoagulacja laserowa polega na wytworzeniu zmian termicznych w tkankach za pomocą promieniowania elektromagnetycznego w zakresie fal optycznych. Zastosowanie mają lasery argonowe generujące promieniowanie o długości fali w zakresie 488-524 nm lub laser neodymowy, II harmoniczna (1064 nm ? 532 nm). W przypadku standardowej fotokoagulacji siatkówki, wiązka lasera przenika przez przejrzystą siatkówkę i jest absorbowana w melanocytach nabłonka barwnikowego siatkówki (ang. retinal pigment epithelium, RPE) oraz naczyniówki. Energia ulega tu zamianie w ciepło, które promieniuje do otaczających tkanek, w tym do siatkówki neurosensorycznej, która traci swoją przejrzystość. Im wyższa temperatura w ognisku lasera, zależna od czasu trwania i mocy impulsu, tym większe zmatowienie i uszkodzenie siatkówki.

Lokalny obrzęk siatkówki, zwłaszcza w przypadku, gdy oddalony jest od FAZ, z dobrym efektem może być leczony ogniskową FKL. Obrzęk rozlany słabiej reaguje na tę metodę leczenia. Pod koniec XX wieku zespół specjalistów prowadzący wieloletnie badanie o nazwie ETDRS (ang. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) udowodnił, że FKL o wzorze szachownicy (ang. grid) pozwala co prawda w 3-letnim okresie obserwacji na stabilizację widzenia u połowy pacjentów, a poprawę u 10%, ale w kolejnych latach zwykle dochodzi do wznowy obrzęku i stopniowej utraty widzenia. Koagulacja laserem powoduje nieodwracalne uszkodzenie RPE i fotoreceptorów, dodatkowo nasilone przez wrażliwość ksantofilu plamki na światło laserowe. Prowadzi to do częściowego zaniku włókien nerwowych siatkówki i ubytków w polu widzenia. Tradycyjna FKL jest niewątpliwie metodą z wyboru w przypadku PDR, natomiast w DME uznawana jest przez niektórych badaczy za jatrogenną, ma więc wielu przeciwników, co było powodem poszukiwania bezpieczniejszych i równocześnie skuteczniejszych metod leczenia DME. Rycina 4. przedstawia zdjęcie z AF dna oka po FKL.

Fotokoagulacja siatkówki z zastosowaniem lasera mikropulsowego

Alternatywą dla konwencjonalnej FKL jest zastosowanie zabiegów wykorzystujących podprogowe parametry laserów. Uzyskuje się to przez taki dobór parametrów wiązki lasera, że temperatura w tkance wzrasta zaledwie o kilka stopni Celsjusza i nie jest możliwe zaobserwowanie przypalenia tkanki w momencie zabiegu oraz śladów jej uszkodzenia w późniejszym okresie. Czas impulsu laserowego z 100-200 milisekund skrócony jest do około 300 mikrosekund; a przerwa między kolejnymi impulsami aplikowanymi w tym samym miejscu wynosi 1700 mikrosekund, co pozwala na powrót do temperatury wyjściowej. Melanocyty ogrzewane są więc dużo krócej niż w metodzie konwencjonalnej i ciepło nie przenika z RPE do wewnętrznych warstw siatkówki, dzięki czemu zostaje ona oszczędzona. Dochodzi co prawda do uszkodzenia komórek RPE, ale dotyczy to tylko jej mitochondrium, co nie powoduje śmierci, lecz działa modulująco. Podprogowa FKL nie powoduje więc jatrogennych oparzeń i uszkodzenia tkanek, a jej skuteczność terapeutyczna, według twórców metody, jest taka sama lub lepsza od fotokoagulacji ponad progowej. Początkowo stosowano do tego typu leczenia lasery diodowe o długości fali 810 nm (pracujące w podczerwieni), a obecnie korzysta się z laserów o długości fali 577 nm (światło żółte), która nie jest absorbowana przez ksantofil plamki. Fotokoagulacja siatkówki z użyciem mikropulsów laserowych jest metodą stosunkowo młodą. Początkowe doniesienia naukowe na temat jej skuteczności były bardzo obiecujące, ale obecnie pojawia się coraz więcej informacji, że nie jest to idealna metoda, gdyż wymaga wielokrotnych zabiegów i nie przynosi lepszych efektów niż doszklistkowe podawanie leków anty-VEGF.

Doszklistkowe iniekcje leków anty-VEGF

Podwyższony poziom VEGF stwierdzany w oczach chorych na cukrzycę ma ogromne znaczenie w patogenezie DR. Jest to czynnik mitogenny, odpowiedzialny za rozwój PDR oraz pro obrzękowy, odpowiedzialny za wystąpienie DME. Doszklistkowe podawanie leków anty-VEGF w leczeniu retinopatii cukrzycowej może więc przynieść wiele korzyści. Doniesienia o wynikach leczenia PDR lekami anty-VEGF mają raczej charakter kazuistyczny, gdyż podstawową metodą postępowania jest w tych przypadkach panfotokoagulacja w monoterapii lub w połączeniu z witrektomią. Niewątpliwie jednak większość chirurgów szklistkowo-siatkówkowych skłania się ku podawaniu w krótkim czasie przed witrektomią (kilka dni) pojedynczej dawki leku anty-VEGF w celu stłumienia aktywności proliferacji naczyniowych na styku siatkówki i ciała szklistego.

Z kolei w DME, leczenie anty-VEGF jest obecnie postępowaniem preferowanym. Wiele badań klinicznych potwierdziło skuteczność tej terapii oraz jej zdecydowaną wyższość w stosunku do wyników laseroterapii. Metoda wymaga jednak dużych nakładów finansowych, prężnych ośrodków okulistycznych oraz przede wszystkim ścisłej współpracy z pacjentem, gdyż leczenie jest długotrwałe. Zastosowanie mają trzy leki anty-VEGF, przy czym dwa z nich są zbyt kosztowne, aby stosować leczenie refundowane przez NFZ w ramach jednorodnych grup pacjentów (JGP), a jak dotąd nie wprowadzono leczenia w ramach programu lekowego. Z kolei trzeci lek, nie zarejestrowany w okulistyce, może być stosowany tylko w systemie ?off label?. Najdłużej stosowany jest fragment przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw VEGF ? ranibizumab, który powinien być podawany (w dawce 0,5 mg-50 ?l) w powtarzanych co miesiąc wstrzyknięciach do ciała szklistego, do czasu uzyskania maksymalnej poprawy ostrości wzroku i cofnięcia się obrzęku. W praktyce oznacza to podanie co najmniej 3 dawek leku. Kolejne podania uzależnione są od wznowy obrzęku siatkówki, co wymaga kontroli co 4 lub więcej tygodni w zależności od decyzji lekarza. System ten nazywa się pro re nata (PRN). W pierwszym roku leczenia średnia liczba iniekcji wynosi około ośmiu. Drugim lekiem jest białko fuzyjne zawierające dwa receptory dla VEGF, wiążące 2 cząsteczki tej substancji ? aflibercept, którego jednorazowa dawka to 2 mg (również w objętości 50 ?l). W przypadku tego preparatu zaleca się podanie, niezależnie od aktywności obrzęku, 5 dawek w odstępach 1 miesiąca, a następnie co 2 miesiące do końca pierwszego roku leczenia, co łącznie daje również około 8 zastrzyków. Oba leki, ranibizumab i aflibercept, w drugim roku stosowane są zgodnie z aktywnością choroby i decyzją lekarza prowadzącego w systemie PRN. Trzeci ze stosowanych leków to bewacizumab ? pełne przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw VEGF. Jest to lek stosowany w schemacie podobnym jak ranibizumab, przez analogię do wyników badania porównującego te dwa leki stosowane w innym schorzeniu ? zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem. Skuteczność przeciwobrzękowa leków anty-VEGF została zilustrowana na rycinach 5. i 6. ? widoczne są skany OCT przed i po podaniu leku. Procedura podawania iniekcji doszklistkowych wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Do rzadkich, ale ciężkich działań należą: zapalenie wnętrza gałki ocznej (infekcyjne lub jałowe), odwarstwienie siatkówki, wylew krwi do wnętrza gałki ocznej lub uszkodzenie soczewki.

Doszklistkowe iniekcje sterydów

W patogenezie DME, podobnie jak w przypadku obrzęku wtórnego do zakrzepu naczynia żylnego siatkówki, obok pro obrzękowego działania VEGF, istotną rolę gra kaskada procesu zapalnego. Leczenie przeciwzapalne przynosi więc korzystny efekt w DME. Preferowane jest oczywiście leczenie miejscowe, pozbawione ogólnoustrojowych efektów ubocznych. Niesterydowe leki przeciwzapalne nie są dostępne w postaci doszklistkowej, a w postaci kropli mają ograniczoną dostępność do siatkówki, więc są uważane raczej za leczenie wspomagające. Przewagę mają więc leki sterydowe. Dostępne są 3 leki: bardzo drogie (nierefundowane przez NFZ) preparaty w postaci o przedłużonym działaniu ? dexamethason lub fluorocinolon (działające odpowiednio około 5 miesięcy i około 18 miesięcy) oraz tańszy ? octan triamcinolonu (którego działanie trwa do 3-4 miesięcy) stosowany ?of label? w zastrzykach doszklistkowych. Wszystkie leki sterydowe mają dość istotne działania niepożądane, do których należą: często rozwijająca się zaćma oraz dość częsta jaskra posterydowa. O ile pierwsze z tych powikłań nie dotyczy oczu pseudosoczewkowych, to drugie może wystąpić u każdego pacjenta. Leczenie ma wielu zwolenników, głównie z powodu dłuższych odstępów między zastrzykami, ale porównując wyniki iniekcji doszklistkowych leków anty-VEGF i sterydów, te pierwsze są dużo bardziej skuteczne.

Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego

Pacjenci, u których w badaniu OCT, oprócz typowego obrzęku cukrzycowego, widoczna jest wyraźna trakcja ciała szklistego w okolicy plamki, powodująca dodatkowe upośledzenie widzenia, mogą być leczeni chirurgicznie. Zalecane postępowanie to witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (ang. pars plana vitrectomy, PPVE). Zabieg polega na wycięciu ciała szklistego i usunięciu, częstych u chorych z cukrzycą, patologicznych połączeń ciała szklistego z centralną siatkówką, czemu w większości przypadków towarzyszy też usunięcie błony granicznej wewnętrznej siatkówki. Na zakończenie PPVE, w zależności od stopnia nasilenia zmian w plamce oraz na obwodzie siatkówki, można wykonać FKL oraz zastosować tamponadę powietrzem lub rozprężającym się gazem. Należy pamiętać, że wycięcie ciała szklistego powoduje w przypadku późniejszego nawrotu obrzęku plamki mniejszą skuteczność leczenia anty-VEGF, gdyż zmianie ulega farmakokinetyka podanego leku.

Podsumowanie

Retinopatia cukrzycowa to schorzenie, które uwarunkowane jest zwykle złym stanem ogólnym pacjenta, co powoduje, że leczenie nie zawsze jest skuteczne i satysfakcjonujące zarówno dla chorych, jak i dla lekarzy. Stale rozwijane metody terapeutyczne na szczęście przynoszą całkiem dobre wyniki i wielu pacjentów może korzystać z użytecznej ostrości wzroku przez wiele lat.
Nie należy jednak zapominać, że cukrzyca to choroba, która niszczy wiele organów i w związku z tym dobry wynik leczenia tej choroby i jej powikłań to sukces pacjenta, jego rodziny i wielu specjalistów.

Artykuł Cukrzycowy obrzęk plamki ? aktualne standardy postępowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. W pracy przedstawiono aktualne wyniki badań na temat powiązań pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Ponadto, cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek, ślepoty, czy też powikłań dotyczących naczyń obwodowych prowadzących do amputacji[1,2].

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się: palenie tytoniu[3], otyłość[4], nieprawidłową dietę[5] oraz alkohol[6].

Nad wpływem alkoholu na powyższe ryzyko przeprowadzono już wiele badań kohortowych. W prezentowanej pracy przedstawiam podsumowanie tych badań.

Jaki jest wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy?

W dotychczasowych badaniach epidemiologicznych prowadzonych w krajach europejskich nie wykazano istotnego wpływu spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy. Istnieją jednak autorzy, którzy twierdzą, iż u osób spożywających duże ilości alkoholu ryzyko to jest podwyższone. Istnieją także badania, które dowiodły, że u osób spożywających alkohol w ilościach umiarkowanych ryzyko to ulega zmniejszeniu[1]. W trakcie badań nad tym zagadnieniem pojawiły się również dowody na istnienie zależności typu U pomiędzy spożyciem alkoholu a wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy, przy czym największą redukcję tegoż ryzyka stwierdzono u osób przyjmujących alkohol w sposób umiarkowany[1].

Mechanizm wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową

Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu[7], 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych[8], 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu[9] oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol[10].

Ad.1. Hendriks H.F.[7] wykazał, że umiarkowanemu spożyciu alkoholu (do 40 g dziennie) towarzyszy wzrost stężenia adiponektyny o 11% oraz greliny o 8% (p < 0,01). Autor dowiódł także, że przy takim spożyciu alkoholu nie dochodzi do wzrostu stężenia leptyny i rezystyny. Prowadzi to do poprawy insulinowrażliwości. W pracy wykazano, że glikemia w 120 minucie po obciążeniu glukozą jest istotnie niższa u osób spożywających alkohol w ilości do 40 g na dobę w porównaniu do osób nie spożywających alkoholu (p=0,01). Hendriks wykazał ponadto, że stężenie adiponektyny korelowało dodatnio ze zmianami leptyny. Powyższe zaobserwował zarówno u osób szczupłych, jak i otyłych.

Ad.2. Spożyciu alkoholu towarzyszy także wzrost poziomu mleczanów i octanów. Stężenie acetyloaldehydu nie uległo zmianie[8].

Ad.3. Wykazano, że u osób spożywających alkohol przez 3 tygodnie w ilości 40 g na dobę w porównaniu do osób niepijących, stwierdza się wzrost stężenia cholesterolu HDL o 18,2%[11]. Jednocześnie stwierdzono u badanych obniżenie stężenia cholesterolu LDL o 7,8% (p=0,008)[11]. Dotyczyło to zarówno otyłych, jak i szczupłych. U osób otyłych dochodziło jednak do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych. Nie należy zapominać, iż przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycą są również powikłania sercowo-naczyniowe.

Ad.4. Imhof A. i wsp.[10] wykazali, że regularnemu spożywaniu towarzyszy istotna zmiana w poziomie markerów stanu zapalnego. Według autorów opracowania zmiany te są typu U i w większym stopniu obserwowane są u niepijących i u pijących duże ilości alkoholu, w porównaniu do spożywających alkohol w sposób umiarkowany. Wśród badanych parametrów stanu zapalnego badano CRP, ?1- globulinę, ?2 globulinę i ilość leukocytów. Korzystniejsze działanie alkoholu wykazano u mężczyzn aniżeli kobiet.

Reasumując powyższe, alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach kohortowych

Baliunas D.O. i wsp.[11] dokonali metaanalizy 20 badań kohortowych, w których łącznie udział wzięło 477.200 osób, w tym 12.556 osób rozwinęło cukrzycę. Wszystkie badania były badaniami prospektywnymi. Autorzy wykazali, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn zależność między spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Zależność ta nie była prostolinijna. Była zależnością typu U.

U kobiet wykazano, że najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy występuje przy spożyciu alkoholu w ilości do 24 g na dobę. Jest ono o 40 proc. mniejsze niż u abstynentek. Alkohol wywiera działanie protekcyjne przy spożyciu alkoholu w ilości do 50 g na dobę. Powyżej tej dawki ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta. U mężczyzn z kolei dowiedziono zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy przy spożyciu alkoholu w ilości 22 g na dobę. Ryzyko to jest mniejsze o 13 proc. w porównaniu do niepijących. Alkohol u mężczyzn działał protekcyjnie przy spożyciu do 60 g alkoholu na dobę. Zatem ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn przy spożywaniu alkoholu w ilości odpowiednio > 50 g i > 60 g na dzień. Efekt protekcyjny wywierany przez spożywany alkohol na rozwój cukrzycy był silniej zaznaczony u kobiet niż u mężczyzn.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach obserwacyjnych

Krott i wsp.[12] dokonali metaanalizy dostępnych w tym względzie 38 badań, w których łącznie udział wzięło 1.902.605 osób, z czego 125.926 to chorzy na cukrzycę typu 2. 33 z 38 analizowanych badań to badania dotyczące osób pijących alkohol, zaś 5 pozostałych dotyczyło osób niepijących.

Autorzy wykazali, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 występuje u osób pijących < 63 g alkoholu na dobę. Niższemu spożyciu towarzyszył wzrost tego ryzyka. Najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy stwierdzono natomiast u osób spożywających 10-14 g alkoholu na dobę. Ryzyko to było mniejsze o 18 proc. niż u osób niepijących (p ? 0,001).

Autorzy[1] wykazali z kolei, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności.

Inne spojrzenie na znaczenie spożycia alkoholu w rozwoju cukrzycy

Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić, iż spożyciu alkoholu często towarzyszy wzrost masy ciała. Nierzadko bowiem spożywaniu alkoholu towarzyszy objadanie się. Być może iż właśnie tymi czynnikami zdominowany jest wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy.

Należy także pamiętać, iż granica pomiędzy umiarkowanym a dużym spożyciem alkoholu jest dość płynna, a jej przekraczanie bywa częste.
Pragnę również podkreślić, że wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy może zależeć także od czynników genetycznych. Ryzyko to jest różne w przypadku rasy kaukaskiej i w populacjach azjatyckich. Dowiedziono, iż populacja ta w istotny sposób wiąże się z rozkładem polimorfizmów dehydrogenezy alkoholowej (polimorfizmy te wpływają na aktywność tego enzymu). Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.

Podsumowanie

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu, 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych, 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol. W badaniach kohortowych wykazano, że alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową. Również w badaniach obserwacyjnych wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności. Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić również inne czynniki.

Piśmiennictwo

1.    Sarwar N., Gao .P, Seshasai S.R., et al, .; Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215?2222pmid:20609967.
2.    Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R.: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:1553?1579pmid:12716821.
3.    Willi C., Bodenmann P., Ghali W.A,. Faris P.D, Cornuz J.: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;298:2654?2664pmid:18073361.
4.    Kodama S., Horikawa C., Fujihara K., et al.: Comparisons of the strength of associations with future type 2 diabetes risk among anthropometric obesity indicators, including waist-to-height ratio: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176:959?969.
5.    Salmerón J., Hu F.B., Manson J.E., et al.: Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001;73:1019?1026pmid:11382654.
6.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H., et al.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2123?2132pmid:19875607.
7.    Hendriks H.F.: Moderate alcohol consumption and insulin sensitivity observations and possible mechanisms, Ann Epidemiol, 2007, 17 (suppl 5), S40-S42.
8.    Sarkola T., Iles M.R., Kohlenberg-Mucller K. i wsp.: Fthanol, acetaldehyde, acetate, and lactate levels after alcohol intake in white men and women: effect of 4-methylpyrazole. Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26, 239-245.
9.    Rimm E.B., Wiliams P., Fosher K. i wsp.: Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and hemostatic factors, Br Med J, 1999, 319, 1523-15298.
10.    Imhof A., Froehlich M., Brenner H. i wsp.: Effect of alcohol consumption on systemic markers of inflammation, Lancet, 2001, 357, 763-767.
11.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H. i wsp.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes, Diabetes Care, 2009, 32, 2123-2132.
12.    Knott C., Bell S., Britton A.: Alcohol Consumption and the Riskof Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of More Than 1.9 Million Individuals From 38 Observational Studies, Diabetes Care 2015;38:1804?1812 | DOI: 10.2337/dc15-0710

Alkohol i ryzyko szkód zdrowotnych

Krzysztof Brzózka | dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Alkohol jest prostą chemicznie substancją, ale jego oddziaływanie na organizm człowieka jest wielorakie. Prezentacja wyników badań sugeruje korzystne działanie alkoholu ?w umiarkowanych ilościach? na gospodarkę węglowodanową oraz protekcyjne działanie alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza u kobiet. Prezentowana w wynikach badania protekcyjna wielkość spożycia przekracza w grupie kobiet 3 porcje standardowe alkoholu (30 g etanolu) dziennie. Spożywanie przez kobiety 3 lub więcej porcji standardowych alkoholu w ciągu dnia określane jest jako duże picie (?heavy drinking day?). W licznych badaniach wykazano, że styl picia alkoholu polegający na dużej liczbie ?heavy drinking days? zwiększa ryzyko szkód zdrowotnych, zwiększa ryzyko zachowań samobójczych i w ogólnym rozrachunku podnosi wskaźniki śmiertelności. Koreluje również z ryzykiem uzależnienia od alkoholu.

Zatem spożywanie alkoholu w ilościach mających korzystne działanie alkoholu na gospodarkę węglowodanową i zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 zwiększa ryzyko innych szkód zdrowotnych oraz ryzyko przedwczesnego zgonu. Warto pamiętać o efektach ubocznych stosowania lub używania substancji toksycznych.

Piśmiennictwo:
Anderson P., Gual A., Colom J.: ?Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna. Kliniczne wytyczne rozpoznawania i krótkiej interwencji?, 2007
Jakubczyk A., Wojnar M.: ?Całkowita abstynencja czy redukcja szkód ? różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle badań i międzynarodowych zaleceń?, PSYCHIATRIA POLSKA 2012, t. XLVI, nr 3

Artykuł Alkohol a cukrzyca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z doc. dr hab. med. Marianną Bąk z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zdaniem specjalistów cukrzyca jest chorobą krajów rozwiniętych i rozwijających się. Czy to znaczy, że cukrzyca jest już faktycznie problemem Polski?

Owszem, ta choroba jest także problemem naszego kraju, jeśli spojrzymy na cukrzycę od strony statystyki. W Polsce cukrzyca dotyka zapewne około 10 proc. społeczeństwa, oczywiście większość choruje na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że w grupie osób w wieku 40-60 lat to może być w tej chwili nawet ponad 20 procent społeczeństwa. Jeżeli spojrzymy na tegoroczne badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, to właśnie około 10 procent tamtych społeczeństw choruje na cukrzycę. Nie mamy dokładnych polskich badań epidemiologicznych, ale w Niemczech, gdzie społeczeństwo odżywia się podobnie, grupa osób chorujących na cukrzycę w tym przedziale wiekowym sięga ponad 30 procent.

Bardzo poważnie należy wziąć pod uwagę stwierdzenie, że cukrzyca jest chorobą państw rozwijających się, gdyż w takich krajach jak Tanzania, gdzie zrobiono badania około 20 lat temu, po odkryciu zasobów mineralnych tamtejsza ludność zmieniła styl życia, co w efekcie spowodowało gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę. Jest to spowodowane głównie  zmianą stylu odżywiania się tamtejszej ludności, ale też i sposobu życia.

Zjawisko, które jest bardzo niepokojące, także w Polsce, to jest fakt, że obserwujemy różne objawy i badania wskazujące na możliwość rozwoju tej choroby w najbliższym czasie. Są to osoby w ?stanie przedcukrzycowym?, co też ma związek ze zmianami w stylu życia, niestety także ludzi młodych.

Co bardziej rzutuje na rozwój cukrzycy ? genetyka czy styl życia?

Ćwierć wieku temu myśleliśmy, że głównie genetyka, ale dzisiaj myślę, że ta szala jest przesunięta w stronę epigenetyki, więc ? stylu życia. Patrząc na własne doświadczenia, jako lekarza, jestem o tym bezwzględnie przekonana. Badania naukowe wyraźnie pokazują, że efekty niewłaściwego stylu życia, prowadzą do zmiany homeostazy energetycznej organizmu, których konsekwencją są zmiany hormonalne, możemy je zmierzyć, a które są obecne już u osób w stanie przedcukrzycowym. Ze wszystkich czynników regulujących równowagę metaboliczną, najważniejsze są trzy: regularność posiłków (z których najważniejszym jest właściwe śniadanie), odpowiednia ilość ruchu fizycznego i odpowiednia do wieku i trybu pracy długość snu. Jeżeli odpowiednio wcześnie zdiagnozujemy te czynniki, to nawet przy stwierdzeniu niektórych nieprawidłowych badań, jak nieprawidłowa glikemia na czczo, możemy stan przedcukrzycowy całkowicie cofnąć. Można nawet postawić taką hipotezę, że gdybyśmy mogli zdiagnozować pacjentów w stanie przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2, to moglibyśmy nie dopuścić do powstania cukrzycy typu 2.

Jak problem cukrzycy zmieniał się w szpitalu uniwersyteckim na przestrzeni ostatnich 30 lat?

Najwięcej na ten temat mogą powiedzieć lekarze rodzinni i diabetolodzy. Widoczna jest zmiana w nastawieniu lekarzy rodzinnych, którzy wiedzą, że tę chorobę trzeba rozpoznać jak najwcześniej, gdyż tylko to gwarantuje zmniejszenie przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2. Szpital uniwersytecki ma szczególne zadania, więc my nie obserwujemy chorych w stanie przedkryzysowym, czy na początku choroby. Do nas trafiają chorzy już w zaawansowanym stadium cukrzycy, z powikłaniami, których liczba wzrasta.

Chorzy liczą, że lekarz przepisze im cudowny lek, który wybawi ich z kłopotów. Czy takim lekiem są inhibitory SGLT-2?

Nie, tak bym nie powiedziała. W momencie rozpoznania tym ?cudownym? lekiem jest zmiana w sposobie życia, czasem ten ?lek? jest najtrudniejszy do zastosowania. Badania naukowe dotyczące prewencji cukrzycy, są w tym względzie jednoznaczne. Pacjenci mogą oczekiwać, by każdą chorobę leczyć lekiem farmakologicznym, który jest najwłaściwszy i najszybciej przyniesie ulgę, poprawę ich stanu zdrowia czy wręcz wyzdrowienie. My, lekarze też tak chcemy, ale od pacjentów w ocenie leczenia różnimy się tym, że często znamy dokładnie przyczynę choroby. W cukrzycy typu 2 decyzja o leczeniu powinna być dziś oparta na patofizjologii, tzn. na czynnikach, które doprowadziły do tego stanu, kiedy trafia do nas pacjent. My, lekarze powinniśmy dojść do wniosku, co powoduje ten stan zaburzeń. W związku z tym leczenie każdego pacjenta jest inne, szczególnie na początku cukrzycy.

Na czym polega działanie inhibitorów SGLT-2?

To są leki redukujące absorpcję glukozy w nerkach, a przez to powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem i konsekwentnie obniżenie stężenia glukozy we krwi. Obserwujemy także spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Każdy chory na cukrzycę wie, że w badaniu moczu jest obecny cukier, wie również, że zła jest zbyt duża ilość cukru. Te leki powodują, że nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Można powiedzieć, że są to znakomite leki, ale nie można ich stosować w każdej sytuacji. Ponownie, trzeba się zastanowić, co powoduje wzrost ilości cukru we krwi, nie myśleć tylko o tym, że trzeba usunąć ten nadmiar.

Poza tym, że nie jest to lek uniwersalny, czy ma jeszcze jakieś wady?

Na szczęście ma bardzo mało działań niepożądanych, nie są problematyczne dla większości pacjentów i łatwo można ich uniknąć. Zwiększenie stężenia cukru w moczu może prowadzić do zakażeń dróg moczowych, jednakże przy zachowaniu odpowiedniej higieny częstość powikłań bardzo szybko spada.

A inne powikłania, np. kwasica ketonowa?

Ostatnie obserwacje kliniczne mówią, że faktycznie w trakcie leczenia może się pojawić kwasica ketonowa normoglikemiczna. Większość tych przypadków zaobserwowano jednak u chorych z cukrzycą typu 1, którym zastosowano takie leczenie wspomagające insulinoterapię. Wzmożona glikozuria, przy niskim stężeniu insuliny, może zwiększać glukoneogenezę w mięśniach, głównie z aminokwasów, co może łączyć się ketogenezą, ale wymaga to dalszej obserwacji i badań, w jakim to miałoby być mechanizmie. Na razie możemy tylko powiedzieć, że właściwa kontrola pacjenta nie powinna do tego doprowadzić. Mniej niż 50 procent chorych na cukrzycę typu 2 stanowią osoby z nadwagą i otyłością. Te osoby często stosują diety, które są w danym momencie popularne czy modne, ale nie zawsze właściwe dla chorego. Myślę, że w dalszych pracach uzyskamy informację, dlaczego pojawiła się kwasica, ale podejrzewam, że są to osoby, które odżywiały się w niewłaściwy sposób. Także osoba z nadwagą czy otyłością musi jeść! Jeżeli jednak drastycznie zmniejszy posiłki, a więc dowóz energii, organizm nie da się oszukać i produkuje związki, które najłatwiej jest wyprodukować, czyli glukozę i związki ketonowe. Tymczasem otoczenie, znajomi, rodzina mówią choremu na cukrzycę, że musi ograniczyć jedzenie, bo jest otyły. Widzę to bardzo często. Ci ludzie z punktu widzenia fizjologii komórek głodzą się, myśląc, że jak nie będą jedli, to schudną. To jest slogan często powtarzany, który jednak może prowadzić do kwasicy ketonowej.

Czy inhibitory SGLT-2 mogą być zastosowane u chorych z chorobami krążenia?

Oczywiście, mogą. Leki te nie tylko zwiększają ilość wydalanego cukru, ale też zwiększają diurezę. Akurat u osób, które mają problemy kardiologiczne to leki z tej grupy też mogą być zastosowane. Pamiętajmy jednak, że doświadczenie z tymi lekami jest stosunkowo krótkie. Lekarz musi ocenić, na ile te leki mają efekt pożądany, czyli zwiększają wydalanie glukozy, a na ile mają efekt diuretyczny tak, aby skonfigurować we właściwy sposób leki typowo kardiologiczne ? diuretyki i lek na cukrzycę.

Kiedy możemy się spodziewać pełnych danych na temat działania inhibitorów SGLT-2?

Myślę, że w perspektywie 5 lat, po przeprowadzeniu pełnych badań klinicznych. Oczywiście, wyniki, które już teraz mamy, obserwacje pacjentów i stosunkowo niewiele objawów ubocznych, są zachęcające i pozytywne dla tej grupy leków. Obecnie, pamiętając o działaniach niepożądanych, które pojawiły się po zastosowaniu innej grupy leków dopiero po pięciu latach, jesteśmy dużo bardziej ostrożni we wprowadzaniu nowej grupy leków.

Jako zaletę leków z grupy inhibitorów SGLT-2 wymienia się sposób ich zażywania, a więc to, że są one zażywane doustnie?

Większość pacjentów woli połknąć tabletkę niż brać leki przez wstrzyknięcie. To zrozumiałe. Pacjenci chcą też mieć możliwość jak najdłuższego leczenia doustnego.

Czy leki z grupy inhibitorów SGLT-2 mają jeszcze jakieś wady?

Wielu chorych, nie zdając sobie sprawy, spożywa zbyt małe posiłki, z punktu widzenia potrzeb organizmu. W związku z tym organizm, jako tratwę ratunkową włącza produkcję glukozy. Gdy mam pacjenta, który nie pracuje ciężko fizycznie, ale jego zapotrzebowanie w tej chwili jest określone, a on je za mało, to ja jestem pewna, że jego wątroba w sposób ratunkowy produkuje glukozę, co powoduje podwyższone jej stężenie. Jeżeli usuniemy glukozę, to wątroba przestanie produkować? Nie, ona nie przestanie, co zostało pokazane kilka miesięcy temu i ten aspekt stosowania leków z tej grupy wymaga dalszych badań.

Do jakiego stopnia zmiana stylu życia i odżywiania mogą powstrzymać cukrzycę?

Jeżeli na początku zaburzeń tolerancji glukozy spełnimy kilka warunków, a więc zastosujemy odpowiednie odżywianie, będziemy aktywni fizycznie oraz będziemy odpowiednio długo spać, to jesteśmy w stanie odwrócić ten patologiczny stan metaboliczny, w który wprowadził nas nieprawidłowy styl życia. Jeżeli my, lekarze jesteśmy w stanie na początku cukrzycy, lub lepiej w stanie przedcukrzycowym, rozpocząć leczenie i pacjent odpowie na to leczenie zmianą trybu życia, wówczas jest szansa, że może powrócić do zdrowia.

Jak ważny jest to problem w Polsce, pokazuje badanie, które prowadzę, a dotyczy to dzieci w wieku 11-17 lat w Warszawie. Wśród dzieci z nadwagą i otyłością, jest około 30 procent dzieci, u których występują zmiany metaboliczne i hormonalne wskazujące na zjawisko insulinooporności, a więc na poziomie komórkowym to już są zmiany jak w cukrzycy typu 2! Jest to efektem przede wszystkim złego odżywiania.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Ważna jest zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem Sieradzkim, diabetologiem i endokrynologiem, byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jak wielu chorych na cukrzycę ma powikłania kardiologiczne? Czy to duży problem?

Powikłania kardiologiczne cukrzycy to największy problem współczesnej diabetologii. W cukrzycy typu 2 około 60-70 proc. chorych ma powikłania sercowo-naczyniowe. Cukrzyca zwiększa trzykrotnie śmiertelność z powodu chorób układu krążenia.

Dlaczego tak się dzieje?

Cukrzyca zwiększa zapadalność na miażdżycę, która jest główną przyczyną chorób sercowo-naczyniowych. Dochodzi do glikacji białek, lipidów, a to pogarsza przebieg miażdżycy. Miażdżyca w przebiegu cukrzycy ma pewne dodatkowe cechy, jej przebieg jest znacznie cięższy, dotyczy większej liczby naczyń, także tych drobnych, uszkodzone są też naczynia włosowate.

Następstwa kardiologiczne są wynikiem hiper- czy hipoglikemii?

Hiperglikemia działa długotrwale, powoduje rozwój miażdżycy. Zwykle chorzy mają już zmiany sercowo-naczyniowe, a wtedy gwałtowne wahania glikemii, zwłaszcza jej spadki, są dla nich szczególnie niebezpieczne. Dla osoby bez zmian miażdżycowych hipoglikemia nie byłaby tak groźna, jak groźna jest dla osób, które już mają zmiany sercowo-naczyniowe.

Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, a wtedy adaptacja pacjenta do tej bardzo dramatycznej sytuacji, jaką jest niedocukrzenie, jest znacznie gorsza. Wiemy, że hipoglikemie powodują szereg zmian w układzie krążenia, np. zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa, pogorszenie wydolności mięśnia sercowego. Wszystkie te zmiany u pacjenta cukrzycowego są dramatycznie groźne.

Ciężkie hipoglikemie mogą być śmiertelne. Natomiast nawet niewielkie, gdy się powtarzają, powodują, że potem chory nie odczuwa, iż ma hipoglikemię. Dochodzi do uszkodzenia układu współczulnego, który dawał sygnał o hipoglikemii. Gdy pacjenci nie mają tego mechanizmu, bardzo łatwo o dramatyczny przebieg hipoglikemii. Nie występuje u nich reakcja adrenergiczna, które jest mechanizmem ochronnym, nie odczuwają pierwszych symptomów, co gwałtownie pogarsza sytuację.

Czy to jest związane z wiekiem chorego?

Częstotliwość występowania cukrzycy typu 2 generalnie zwiększa się u osób starszych, podobnie jak miażdżycy. Starsi pacjenci są bardziej zagrożeni zarówno cukrzycą, jak zmianami miażdżycowymi.

To prawda, że zawał serca u chorego na cukrzycę może przebiegać mniej charakterystycznie?

Tak. Jeśli pacjent ma neuropatię cukrzycową, a wielu pacjentów ją ma, to upośledza ona czucie bólu, więc sygnał bólowy, którzy jest bardzo ważny w zawale, jest osłabiony. Po drugie ? jak już wspominałem ? u chorego nie występuje reakcja adrenergiczna na hipoglikemię. Dlatego zawał u chorych na cukrzycę przebiega dramatyczniej. Śmiertelność z powodu zawału serca u chorych na cukrzycę jest trzy razy wyższa.

Czy to znaczy, że każdy chory na cukrzycę powinien być pod opieką kardiologa?

Nie wiem, czy to byłoby możliwe. Mamy około 2,5-3 miliony chorych na cukrzycę typu 2. 60 proc. z nich ma ryzyko naczyniowe znacznego stopnia. Nie ma aż tak wielu kardiologów. Powinniśmy jednak przygotować lekarzy rodzinnych, żeby potrafili ocenić i zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe, prowadząc odpowiednie leczenie przeciwcukrzycowe.

Jak można zmniejszyć to ryzyko kardiologiczne?

Hipoglikemie niosą duże ryzyko kardiologiczne. Najczęściej są one skutkiem ubocznym leczenia przeciwcukrzycowego. Powinniśmy więc tak dobierać leki doustne przeciwcukrzycowe, by nie generowały hipoglikemii i leczyć tak, by odsunąć w czasie terapię insuliną. Dysponujemy takimi grupami leków. Cukrzyca jest chorobą postępującą. W pewnym momencie dochodzimy do sytuacji, że leki doustne przestają działać i będziemy musieli zacząć podawać insulinę. Insulina jest silnym lekiem przeciwcukrzycowym, jednak w jej naturze jest to, że niesie ryzyko hipoglikemii.

Lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy jest metformina. Ona nie generuje hipoglikemii. Problem polega na tym, jaki lek podać jako drugi, gdy sama metformina już nie pomaga. Mamy dylemat, bo silnie działającymi lekami obniżającymi glikemię są pochodne sulfonylomocznika. Niestety, one generują niedocukrzenia, gdyż obniżają poziom glukozy niezależnie od tego, czy jest podwyższona, prawidłowa czy niska. W związku z tym mogą prowadzić do hipoglikemii, a więc można powiedzieć, że generują ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlaczego chory bierze lek, jeśli ma niski poziom cukru?

Czasem bardzo trudno jest przewidzieć, w sytuacji błędu dietetycznego, albo większego wysiłku fizycznego, w którym momencie np. długodziałająca pochodna sulfonylomocznika zbyt mocno obniży poziom cukru. Oczywiście, jest metoda obrony przed hipoglikemiami: więcej jeść. Tyle że pacjenci nie chcą więcej jeść, bo tyją. Tak więc drugi efekt uboczny stosowania pochodnych sulfonylomocznika to otyłość, która jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Dziś mamy nowe grupy leków. Nazwałem je kiedyś ?inteligentne?: to tzw. leki inkretynowe. Ich forma doustna to inhibitory dipeptydyl peptydazy 4, czyli gliptyny. Mają one w swoim mechanizmie działania to, że nie obniżają niskiej glikemii. Działają innym mechanizmem, innymi receptorami niż pochodne sulfonylomocznika i nie obniżają niskiej glikemii. Na tym polega ich inteligentne działanie. Tym samym nie generują niedocukrzeń i ryzyka sercowo-naczyniowego. Działają poprzez receptor glukagonopodobnego czynnika 1, który tylko wtedy działa, gdy glikemia jest wyższa.

W takie razie można powiedzieć, że te leki zapobiegają powikłaniom kardiologicznym?

Tak, były robione badania w tym kierunku. Zgodnie z zaleceniami FDA, amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, nowe leki przeciwcukrzycowe muszą być obowiązkowo badane u chorych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czy go nie zwiększają. Większość z preparatów gliptyn już takie badania ma za sobą. Niestety, jesteśmy jedynym krajem w Europie, który tych leków nie refunduje. Od co najmniej 10 lat diabetolodzy starają się, by te leki były refundowane.

To stosunkowo nowe leki. Czy są bezpieczne?

Tak. Te preparaty mają za sobą badania, opublikowano wyniki bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo. Są bezpieczniejsze niż pochodne sulfonylomocznika, co również jest potwierdzone w zaleceniach, zarówno amerykańskich jak europejskich. Wyraźnie zostało w nich podkreślone, że gliptyny nie niosą tych zagrożeń, co pochodne sulfonylomocznika.

A analogi GLP-1? Są bezpieczne?

Ta grupa leków inkretynowych też ma prowadzone badania w tym kierunku. W czerwcu 2015 roku na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Bostonie omawiano wyniki badań jednego z tych leków, liksysenatydu. Wykazano w nich, że nie niesie on większego ryzyka sercowo-naczyniowego niż placebo. Pozostałe dwa leki z tej grupy są w trakcie badań. Myślę, że ich wyniki będą podobne, ponieważ jest to grupa leków.

A trzecia grupa leków, czyli flozyny?

To ciekawa grupa leków, działają one na zupełnie innej zasadzie, poprzez mechanizm zwiększania wydzielania glukozy z moczem. Blokują specjalne transportery glukozowo-sodowe w nerkach. Są to nowe leki. Jeden z nich ? empagliflozyna ? ma już takie badanie zakończone, opublikowano ich wyniki i omawiano na zjeździe europejskim w Sztokholmie. Ku wręcz entuzjazmowi słuchaczy okazało się, że empagliflozyna ma wręcz korzystne działanie sercowo-naczyniowe, poprawia bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe.

Te leki obniżają ciśnienie, a więc ważny czynnik ryzyka kardiologicznego, i redukują masę ciała, gdyż wydalają glukozę. To ważna grupa leków, chociaż trzeba przyznać, że poprzez wydalanie glukozy z moczem niosą pewne ryzyko infekcji w drogach moczowych.

To też grupa leków nierefundowanych w Polsce. Z tego wynika, że w Polsce podaje się chorym leki, które niosą czynniki ryzyka?

Powiedziałbym tak: jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce, to zatrzymaliśmy się na sytuacji z końca lat 90. Nie pojmuję oporu decydentów z wprowadzeniem tych leków, gdyż leczenie powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie droższe niż te nowe leki. W perspektywie kilku lat nierozwijanie powikłań sercowo-naczyniowych byłoby dla budżetu tańsze niż teraz zrefundowanie tych nowych leków.

Jest też szereg badań porównawczych ryzyka sercowo-naczyniowego pochodnych sulfonylomocznika w zestawieniu np. z gliptynami. Na zjedzie w Sztokholmie w tym roku pokazywano wyniki badań porównawczych. Wyraźnie widać, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika niż gliptyn. Były też badania porównawcze pochodnych sulfonylomocznika i gliptyn, jeśli chodzi o odsunięcie w czasie włączenia insulinoterapii. Okazało się, że gliptyny opóźniają konieczność stosowania insulin. Insuliny są drogie, więc odsunięcie w czasie ich stosowania również powodowałoby, że leczenie byłoby tańsze. Tak więc jest wiele aspektów świadczących za tym, że te nowe lekki warto refundować.

Dla każdego chorego terapia cukrzycy powinna być inna?.

Od kilku lat mówi się o generalnej zasadzie leczenia cukrzycy, a mianowicie indywidualizacji terapii. Wynika to z szeregu uwarunkowań: wieku chorego, etapu cukrzycy, powikłań. Dzięki szerokiej palecie leków moglibyśmy indywidualizować terapię.

Czy to prawda, że chorego na cukrzycę musi pan zapytać w gabinecie, czy stać go na leki?

Niestety, tak. Jeśli chciałbym wdrożyć do jego leczenia gliptyny, muszę zapytać, czy go na to stać. To niemoralna sytuacja.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Powikłania kardiologiczne cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co to są gliptyny i czym różnią się od innych leków stosowanych w cukrzycy?

Gliptyny to jedna z najnowszych grup leków doustnych w leczeniu cukrzycy typu 2. Powodują one zwiększenie wydzielania insuliny przez organizm pacjenta, jednak dzieje się to tylko wtedy, gdy jest to potrzebne, to znaczy, gdy poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki, albo rośnie on po jedzeniu. Stosowanie gliptyn nie powoduje więc stanów hipoglikemii, czyli zbyt niskiego poziomu cukru. Dotychczas stosowane leki ? pochodne sulfonylomocznika ? również zwiększają działanie insuliny, jednak robią to nawet wówczas, gdy poziom glukozy nie jest zbyt wysoki. Wyrzut insuliny następuje niemal mechanicznie. Dlatego te leki powodują stany niedocukrzenia.

Ważną cechą leków z grupy gliptyn jest to, że działają one tylko wtedy, gdy poziom cukru jest podwyższony. Są one też bardzo dobrze tolerowane. W cukrzycy można obecnie stosować aż 11 grup leków i gdy spojrzymy na tabele z ich opisem umieszczane w zaleceniach towarzystw diabetologicznych, przy każdej grupie leków zawsze są opisywane działania niepożądane. W przypadku gliptyn żadnych działań niepożądanych się nie wymienia. To jest jedyna taka grupa leków i m.in. z tego powodu w niektórych krajach, np. Finlandii, Danii, już większość chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących leki doustne, otrzymuje właśnie preparaty z tej grupy.

Dlaczego hipoglikemie są tak niebezpieczne dla chorych?

Glukoza jest niezbędna dla mózgu. Gdy jej brakuje, mózg zaczyna działać gorzej. Organizm usiłuje bronić się przed spadkiem poziomu cukru. Najbardziej odczuwalne objawy są efektem wzrostu stężenia adrenaliny, hormonu silnie podnoszącego stężenie glukozy we krwi. Pacjent, u którego spada poziom cukru, zaczyna się zachowywać tak, jakby był bardzo zdenerwowany: robi się blady, spocony, ma szerokie źrenice, jest agresywny, poci się, odczuwa mrowienie wokół ust, może nieostro widzieć, boleć go głowa. W skrajnej sytuacji traci przytomność, może umrzeć.

Z punktu widzenia kontroli metabolicznej choroby niedocukrzenia, nawet niewielkie, są istotną barierą w osiąganiu długofalowej poprawy wyrównania cukrzycy. Chory, który często ma niedocukrzenie, obawia się kolejnej hipoglikemii. Granica między prawidłowym poziomem cukru a niedocukrzeniem jest bardzo niewielka. U osoby z cukrzycą za niedocukrzenie uważa się spadek poziomu glukozy poniżej 70 mg/dl, a u osoby zdrowej ? poniżej 55 mg/dl. Chory, nie chcąc mieć niedocukrzeń, stara się jednak utrzymywać wyższe poziomy cukru, zwykle w granicach 150-200 mg/dl. Ma to na pewno niekorzystne znaczenie dla ryzyka wystąpienia późnych powikłań cukrzycy, czyli uszkodzenia naczyń krwionośnych.

A jaka jest różnica między inhibitorami DPP4, czyli gliptynami a analogami GLP-1?

GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, to hormon wydzielany przez jelita po spożyciu posiłku. Hormon ten pobudza wydzielanie insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, czyli tylko wówczas, gdy glikemia wzrasta. Analog GLP-1 to syntetyczny lek podawany w zastrzykach i działający jak własny GLP-1 pacjenta. Inhibitory DPP4, czyli gliptyny, hamują zaś enzym dipeptydazę 4, która rozkłada hormon GLP-1 pacjenta, a wtedy w krwioobiegu chorego jego stężenie utrzymuje się dłużej i na wyższym poziomie. Działanie gliptyn jest nieco słabsze niż analogów GLP-1, gdyż opiera się ono tylko na własnym wydzielaniu GLP-1 przez organizm pacjenta.

Dla pacjentów gliptyny są wygodniejsze?

Tak, chociażby dlatego, że są w tabletkach, lecz ich siła działania ? jak wspomniano ? jest nieco słabsza niż analogów GLP-1. Chorzy leczeni gliptynami w zasadzie nie chudną, natomiast gdy podaje się bezpośredni hormon GLP-1, to działa on na tyle silnie, że oddziałuje też na mózg, hamując łaknienie. Dzięki temu pacjenci chudną, gdyż mniej jedzą. Działa on również na żołądek, hamując jego opróżnianie. Można powiedzieć obrazowo, że jest to hormon, który wydziela się po to, aby przesłać sygnał do mózgu, że w świetle przewodu pokarmowego pojawił się posiłek i do trzustki, że trzeba wydzielić insulinę.

Terapia gliptynami nie ma poważnych działań niepożądanych?

Nie. Kilka lat temu były takie podejrzenia, że skoro hormon GPL-1 działa na trzustkę, to gliptyny mogą sprzyjać zapaleniu trzustki. Wszystkie te podejrzenia okazały się nieprawdziwe.

Gliptyny to leki bardzo dobrze przebadane, pierwszy lek z tej grupy pojawił się prawie 10 lat temu, miliony pacjentów już je przyjmuje. Opublikowane w tym roku badanie TECOS dało odpowiedzi na wiele pytań, okazało się także, że gliptyny nie zwiększają ryzyka żadnych chorób, również sercowo-naczyniowych.

Preparaty gliptyn różnią się od siebie: są to różne chemicznie związki, które blokują ten sam enzym. Mają też różną drogę wydalania, np. linagliptyna nie wydala się przez nerki, można ją stosować długo nawet u chorych z niewydolnością nerek. Postęp jest taki, że już pojawiły się gliptyny do stosowania raz w tygodniu ? jak np. omarigliptyna.

Którzy pacjenci odnieśliby większą korzyść z terapii gliptynami, a którzy z terapii analogami GLP-1?

Ze stosowania obu grup leków odnoszą korzyści osoby otyłe, z tym, że im kto jest tęższy, tym więcej skorzysta z analogów GLP-1, bo po prostu będzie mógł łatwiej schudnąć. Ale również osoby, które nie są mocno otyłe lub wręcz szczupłe, mogą być skutecznie leczone gliptynami. Zarówno pierwsza, jak i druga grupa leków, nie powoduje tycia.

Gliptyny i analogi GLP-1 działają bardzo subtelnie: jeśli poziom cukru u chorego będzie w normie, to nie spadnie po podaniu tych leków. Po podaniu tradycyjnie od lat stosowanych pochodnych sulfonylomocznika może spaść i wystąpi niedocukrzenie. Pochodne sulfnylomocznika mogą także powodować tycie, ponieważ gdy chory ma hipoglikemię, je produkty słodkie, żeby szybko podnieść sobie poziom cukru we krwi. W efekcie tyje.

Dla jakiej grupy chorych gliptyny byłyby najbardziej przydatne?

Są trzy grupy pacjentów, dla których te leki w naszych warunkach są szczególnie przeznaczone. Pierwsza to chorzy na cukrzycę, którzy przyjmują metforminę, mają nadwagę i zdecydowanie nie powinni już więcej przytyć, a u których metformina przestała działać wystarczająco skutecznie. Powinni oni dostać jako drugi lek gliptynę, by nie przytyć, co z kolei mogłoby się wydarzyć, gdyby zaczęli przyjmować pochodne sulfonylomocznika lub insulinę. Drugą grupą są osoby, które nie tolerują metforminy. Trzecią ? pacjenci, u których za wszelką cenę trzeba uniknąć niedocukrzeń. To przede wszystkim pacjenci w starszym wieku, gdyż mózg osoby w starszym wieku szczególnie źle toleruje niedocukrzenia. Poza tym u nich ryzyko utraty przytomności wiąże się z ryzykiem upadku, złamania kości, hospitalizacji, czego konsekwencją może być m.in. zapalenie płuc i inne ciężkie powikłania.

Młodsza osoba łatwiej rozpoznaje niedocukrzenia, starsza trudniej. Organizm starszego pacjenta gorzej broni się przed hipoglikemią. Chory może przeoczyć lekkie niedocukrzenie, nie zdążyć czegoś zjeść.

Kiedy należałoby zacząć podawać chorym gliptyny?

Zalecenia idą w tym kierunku, żeby te leki stosować jak najwcześniej, ponieważ w miarę upływu czasu w cukrzycy typu 2 zanika produkcja własnej insuliny i wówczas gliptyny przestają być skuteczne. Dlatego skuteczność tych leków w przypadku osób chorujących od wielu lat na cukrzycę jest dużo mniejsza. Im wcześniej więc je podamy, tym lepiej.

Dziś wszystkim chorym podajemy na początek metforminę, która jest lekiem bezpiecznym, nie powoduje niedocukrzeń. Zwykle metformina przestaje być wystarczająco skuteczna w redukcji hiperglikemii w ciągu 1-2 lat, często nawet wcześniej. Wówczas dołączamy kolejny lek przeciwcukrzycowy, najchętniej podawalibyśmy właśnie gliptynę.

Warto też przypomnieć, że metforminy nie toleruje co 6-7 pacjent: pojawiają się u niego objawy ze strony układu oddechowego: bóle brzucha, luźne stolce, uczucie przykrego smaku w ustach. Dla takich chorych pierwszymi lekami z wyboru powinny być właśnie gliptyny. Pochodne sulfonylomocznika prawdopodobnie zeszłyby na trzecie miejsce, czyli byłyby dołączane do terapii do metforminy i gliptyny. To też są dobre leki, jednak przewagą gliptyn jest to, że nie dają niedocukrzeń.

Czy celem leczenia gliptynami jest opóźnienie terapii insuliną?

W tym roku opublikowano wyniki dużego badania TECOS na grupie ponad 10 tys. chorych, w którym okazało się, że pacjenci, którzy przyjmowali sitagliptynę, w ciągu czterech lat o 30 proc. rzadziej wymagali rozpoczynania insulinoterapii niż chorzy, którzy nie przyjmowali tego leku. Badania pokazują również, że pacjenci na wczesnym etapie insulinoterapii, mogą również skorzystać na terapii gliptynami: uzyskują poprawę wyrównania metabolicznego choroby przyjmując mniejsze dawki insuliny i doświadczając rzadziej niedocukrzeń.

Czy w krajach, w których gliptyny są szeroko stosowane, jest też mniej powikłań cukrzycy?

Gliptyny są jeszcze zbyt krótko stosowane, dlatego jeszcze nie można tego udowodnić. Na pewno jest mniej ostrych powikłań, takich jak śpiączki z powodu zbyt niskiego poziomu cukru. Jednak na pewno jeśli chory przyjmuje leki, które nie dają niedocukrzeń i pozwalają bezpiecznie zbliżyć się do prawidłowego poziomu cukru, długofalowo musi to spowodować zmniejszenie ilości powikłań.

Jest to nadal w Polsce grupa leków nierefundowanych?

Niestety, my diabetolodzy nie potrafimy tego zrozumieć. Do tej pory Ministerstwo Zdrowia uważało chyba, że cukrzyca typu 2 nie jest żadnym problemem. To dobrze, że dzieci i chorzy na cukrzycę typu 1 są dobrze zaopatrzeni, jednak nie znaczy to, że chorzy na cukrzycę typu 2 nie wymagają dostępu do dobrych metod leczenia. Punkt widzenia władz często był taki, że jest to choroba, która bierze się z otyłości spowodowanej tym, że chorzy za dużo jedzą i za karę dostają cukrzycy i dobrze im tak. Jakby celowo nie podejmowano dyskusji, nie brano pod uwagę opinii ekspertów i tego, jak rozwija się nowoczesna medycyna. We wszystkich krajach UE nowe grupy leków dostępne dla pewnych grup pacjentów są refundowane. Nie oczekujemy, żeby wszystkie nowe leki były dla wszystkich chorych za darmo, jednak powinny być dostępne dla tych, którzy odnieśliby z nich największą korzyść. Wiemy, że argumenty są po naszej stronie, mówimy o tym przy każdej okazji, obserwujemy, jak te leki stosowane są na świecie.

Te leki na pewno wejdą do refundacji. Bardzo jednak liczymy na to, że stanie się to już wkrótce, mamy nadzieję, że nasze argumenty przeważą. Dziś jesteśmy skansenem, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Cukrzyca typu 2 jest jedyną chorobą dotyczącą dużej liczby pacjentów, w przypadku której od ośmiu lat nie wprowadzono w Polsce do refundacji żadnych ? nie licząc długodziałających analogów insuliny ? nowych leków, a w tym czasie na świecie weszły do terapii trzy duże grupy leków, które zmieniły w zasadniczy sposób terapię cukrzycy w wielu krajach, nawet biedniejszych niż Polska. Mamy nadzieję, że nowe kierownictwo Ministerstwa Zdrowia tę sytuację zmieni, bo obecna ekipa, gdy była w opozycji, bardzo życzliwie traktowała chorych na cukrzycę, spotykaliśmy się ze zrozumieniem. Minister Krzysztof Łanda, wysokiej klasy specjalista w dziedzinie farmakoekonomiki, w przeszłości współpracował ze środowiskiem diabetologicznym i temat leków przeciwcukrzycowych jest mu dobrze znany.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Gliptyny – warto leczyć nowocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.