Nowe wytyczne GINA 2019/2020 zostały uznane za największy przełom w podejściu do leczenia chorych na astmę w ostatnich latach. Zakładają one m.in. stosowanie glikokortykosteroidu/formoteroluod pierwszych stadiów zaawansowania choroby – prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, prezydent-elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

Dlaczego zostały wprowadzone takie zmiany GINA?

Największa rewolucja w wytycznych GINA miała miejsce w 2019 roku. Najważniejszym problemem, dyskutowanym od lat, było to, że pacjenci z astmą oskrzelową bardzo chętnie stosują leki objawowe, czyli krótko działające beta2-mimetyki (short-acting beta agonists, SABA), ponieważ łagodzą one dolegliwości: zmniejszają duszność, a dodatkowo działają już w ciągu 1-2 minut po zastosowaniu.

Pacjentowi wydaje się więc, że jest to idealny lek, ponieważ objawy ustępują niemal od razu?

To jednak tylko pozory, podobnie jak wtedy, gdybyśmy w przypadku chorego zęba przyjmowali leki przeciwbólowe. Ból ustąpi,  nie wyleczymy jednak przyczyny. Wieloletnie obserwacje pokazały, że pacjenci nadużywają leków ratunkowych. Przyjmują je, gdy mają objawy choroby, a tak się dzieje, ponieważ w drogach oddechowych toczy się przewlekły proces zapalny. Od wielu lat edukujemy pacjentów, by nie stosowali tylko leków objawowych, rozszerzających oskrzela, ale również  leki przeciwzapalne, czyli glikokortykosteroidy wziewne. Problem polega na tym, że gdy pacjent przyjmie glikokortykosteroid wziewny, to subiektywnie nie widzi poprawy, ponieważ lek ten działa od razu, tylko po tygodniu-dwóch, gdyż leczy stan zapalny.

W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano bardzo interesujące  wyniki badań obserwacyjnych. Pokazują one, że pacjenci na całym świecie mają tendencję do nadużywania leków objawowych, a nie stosowania leczenia przyczynowego, czyli leczenia stanu zapalnego, który toczy się w astmie. Analizy szwedzkie pokazały, że większe zużycie leków ratunkowych koreluje z zaostrzeniami choroby, hospitalizacjami, a nawet ze śmiertelnością. To była przyczyna, dlaczego w 2019 r. pojawiły się nowe wytyczne GINA.

Wcześniejsze wytyczne dopuszczały możliwość stosowania SABA w monoterapii, w najłagodniejszych postaciach choroby. Obecne wytyczne mówią, że na pierwszym etapie leczenia nie można stosować wyłącznie SABA. GINA zaleca, by  włączać małą dawkę leku przeciwzapalnego już u chorych w pierwszym stopniu zaawansowania choroby. Na wszystkich pozostałych etapach rozwoju astmy preferowanym leczeniem jest połączenie glikokortykosteroidu z formoterolem.

Formoterol to również lek rozszerzający oskrzela, czym różni się od SABA?

Formoterol to też lek rozkurczający oskrzela, również działa szybko, jednak jest lekiem długodziałającym. Działa ok. 12 godzin, a w astmie nie stosujemy go w monoterapii, tylko w preparatach złożonych. W jednym opakowaniu znajduje się zarówno steryd działający przeciwzapalnie jak formoterol. Pacjent zawsze z lekiem rozszerzającym oskrzela przyjmuje więc lek, który leczy stan zapalny.

Skoro pacjent ma objawy, to znaczy, że w drogach oddechowych toczy się stan zapalny, dlatego powinien przyjmować nie tylko leki objawowe, ale też przeciwzapalne. Preparaty złożone: kompozycja budesonidu lub beklometazonu z formoterolem są obecnie preferowane zarówno w terapii podstawowej, jak doraźnej astmy. Jest taki schemat: nasilają się objawy, pacjent przyjmuje preparat złożony, więc objawy ustępują (ponieważ składnikiem jest formoterol). A jednocześnie jest leczony stan zapalny, ponieważ w inhalatorze znajduje się komponent przeciwzapalny. Szereg projektów badawczych oraz codzienna praktyka kliniczna pokazują, że takie podejście najlepiej sprawdza się w terapii.

Oczywiście, standardy GINA nie zabraniają stosowania krótkodziałających betaagonistów, pod warunkiem systematycznego stosowania steroidów wziewnych.

Czy stosowanie inhalatora zawierającego dwie substancje czynne daje lepsze efekty kontroli astmy niż stosowanie dwóch ?pojedynczych? inhalatorów?

To bardzo dobrze, gdy w jednym inhalatorze znajdują się dwa leki. W POChP są już nawet preparaty łączące w jednym inhalatorze trzy różne leki. To cenne z kilku względów: jeśli pacjent przyjmuje dwa leki osobno, to zawsze istnieje  ryzyko, że któregoś nie przyjmie. Gdy ma dwa leki w inhalatorach, ryzyko pomyłki jest jeszcze większe, zwłaszcza jeśli inhalatory się od siebie różnią, przykładowo jeden to inhalator ciśnieniowy, a drugi proszkowy, i trzeba inaczej z nich korzystać. Leczenie zawsze jest prostsze, gdy pacjent ma jeden inhalator. Im mniej leków, im mnie inhalatorów, im rzadsza konieczność podawania leków, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie stosować się do zaleconych zasad terapii.

Dane pokazują, że nawet 1/3 pacjentów ma problem z prawidłowym przyjmowaniem leku z inhalatora, a wtedy z dużym prawdopodobieństwem nie są prawidłowo leczeni. Czy inhalatory proszkowe, w przypadku których nie jest konieczna synchronizacja oddechu z zainhalowaniem leku, są łatwiejsze w stosowaniu?

Nie ma idealnego inhalatora, każdy ma swoje wady i zalety, pacjenta zawsze trzeba nauczyć prawidłowej techniki inhalacji. Jeśli nauczy się on koordynowania stosowania inhalacji z wdechem, to stosowanie inhalatorów ciśnieniowych jest proste. Jeśli nie, można zastosować tzw. komorę inhalacyjną, np. w postaci tuby, co często stosuje się  w przypadku dzieci. Nie trzeba wtedy pamiętać o koordynacji, jest też mniejsze ryzyko miejscowych objawów ubocznych.

Bardzo dobre są też inhalatory proszkowe, w przypadku których inhalacja polega na tym, że pacjent, wykonując wdech, uwalnia lek, który wraz z pędem powietrza dostaje się do płuc. W przypadku nowszych inhalatorów, wraz z wdychanym powietrza lek jest ?odpakowywany? ze specjalnych blistrów lub automatycznie dozowany z zasobnika i dostaje się do dróg oddechowych. Koordynacja wdechu wraz z zainhalowaniem leku jest w inhalatorach proszkowych automatyczna.

Najważniejsze jest jednak to, żeby zawsze nauczyć pacjenta korzystania z konkretnego rodzaju inhalatora. Wybór w dużej mierze zależy od wieku pacjenta, jego preferencji i ceny danego preparatu, która również jest istotna. Zwracamy również uwagę na dawkowanie leków, w zależności od potrzeb pacjenta.

Obecnie w czasie pandemii COVID-19 pacjenci często mają problem z dostaniem się do lekarza. Czy lekarz rodzinny może samodzielnie rozpoznać astmę i wdrożyć początkowe leczenie, jak również później modyfikować dawki leków?

Tak. Astmę rozpoznajemy na podstawie obrazu klinicznego – współistnienia typowych objawów w określonej grupie wiekowej. Jeśli pacjent ma kaszel, duszność, gorszą tolerancję wysiłku, świsty, jest to młody człowiek, a dodatkowo ma wywiad atopowy, czyli np. alergiczny nieżyt nosa, zaostrzenie po kontakcie z określonymi alergenami, to jest duże prawdopodobieństwo, że przyczyną jest astma. Międzynarodowe standardy dopuszczają rozpoznanie astmy bez wykonania dodatkowych badań, tylko na podstawie obrazu klinicznego oraz faktu, że stan pacjenta poprawia się po wdrożeniu leczenia. Tak więc lekarz rodzinny może rozpoznać astmę.

Oczywiście, jeśli pacjent przyjdzie do alergologa, pulmonologa, to w poradni specjalistycznej można pogłębić diagnostykę w kierunku alergii (testy alergiczne), wykonać badania czynnościowe (spirometrię). Byłoby to pomocne w rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia. Nie są to jednak badania niezbędne w przypadku astmy (w odróżnieniu od POChP, gdzie wykonanie spirometrii jest niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania).Poradnie alergologiczne są czynne w okresie pandemii, przyjmujemy pacjentów pierwszorazowych jak również tych, którzy takiej bezpośredniej wizyty potrzebują. Korzystamy z zalet teleporady, kontaktujemy się z pacjentami, a u tych, których znamy, możemy często zmodyfikować leczenie również w trakcie telewizyty.

Astma jest chorobą zmienną, dlatego bardzo zależałoby nam na tym, żeby lekarze, specjaliści medycyny rodzinnej w razie konieczności modyfikowali leczenie: czasem pacjent wymaga bardziej intensywnej terapii, ale bywa również, że może zmniejszyć dawki stosowanych leków. Lekarz rodzinny powinien modyfikować leczenie, w zależności od nasilenia objawów choroby i stanu pacjenta.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Kupczyk: Zmiana wytycznych GINA leczenia astmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły proces zapalny błony śluzowej jelita grubego.

Nieleczona choroba może prowadzić do powstania owrzodzeń, obrzęków ściany jelita oraz niebezpiecznych dla zdrowia powikłań. W związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania, pojawiła się szansa dla pacjentów, aby mogli prowadzić normalne życie.

W debacie udział wzięli:

• Wiceminister zdrowia, prof. Marcin Czech,
• Prof. Grażyna Rydzewska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
• Prof. Agnieszka Dobrowolska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• Justyna Dziomdziora, stowarzyszenie ?Łódzcy Zapaleńcy?
• Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: Krystyna Wróblewska i Krzysztof Ostrowski oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Anna Rogala, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to jedna z chorób zapalnych jelit. Zachorowania w ostatnich latach rosną, chorują młode osoby. Dlaczego tak się dzieje i jak wygląda przebieg choroby?

Prof. Grażyna Rydzewska:

Na całym świecie wzrasta liczba chorych z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. To choroba cywilizacyjna, autoimmunologiczna. Najwięcej zachorowań notuje się między 15. a 40. rokiem życia. Na podstawie dostępnych danych mogę stwierdzić, że w Polsce jest ok. 7 tysięcy osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4 razy więcej z wrzodziejącym zapalenia jelita grubego. 71 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma mniej niż 35 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega z następującymi po sobie okresami remisji, nawrotów i zaostrzeń ? dlatego choroba wymaga stałego leczenia. Na razie nie można jej wyleczyć, dążymy natomiast do tego, by chory utrzymał się w remisji, najlepiej w głębokiej remisji. Niestety, jeżeli stan zapalny trwa, to pojawia się coraz więcej powikłań, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu kolektomii, czyli całkowitego usunięcia jelita.

Przekłada się to na jakość życia i zdolność funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zawsze jest ona dobra: ponad 60 proc. chorych ma zaburzenia depresyjne.

Pacjenci są świadomi swojej choroby, wiedzą, jak ważne jest wygojenie zmian w jelicie. 73 proc. chciałoby uniknąć operacji usunięcia jelita grubego. Funkcjonowanie bez jelita grubego jest trudniejsze ? zarówno ze stomią, jak i ze zbiornikiem jelitowym. 25 proc. chorych ze zbiornikiem jelitowym ma wznowę choroby. Tak więc metoda leczenia operacyjnego, prowadząc do okaleczenia, nie wiąże się z wyleczeniem.

W tym roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport mówiący o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych jelit. O ile w leczeniu wielu innych chorób jesteśmy na dobrym europejskim poziomie, to w tym przypadku wciąż mamy pacjentom mało do zaoferowania. Tymczasem te choroby kosztują nas wszystkich bardzo dużo. Chodzi o tzw. koszty pośrednie ? nieobecności w pracy, niezdolności do pracy, rent. 40 proc. pacjentów z nieswoistymi chorobami jelita traci pracę. To duży problem, tym bardziej że są to młodzi ludzie, u progu życia. Tylko skuteczne terapie mogą obniżyć koszty społeczno-ekonomiczne choroby.

W leczeniu mamy możliwość stosowania preparatów mesalazyny, budesonidu, leków immunomodulujących. Od niedawana jest możliwość rocznego leczenia preparatem biologicznym ? infliksymabem. To bardzo duża zmiana, gdyż do niedawna mogliśmy stosować go tylko w terapii ratunkowej. Mamy jednak tylko jeden lek w leczeniu biologicznym: w Polsce nie jest dostępny ani adalimumab, ani wedolizumab.

Generalnie można dla tych pacjentów zrobić więcej. Warto zwrócić uwagę, że jeśli stosujemy infliksymab, to w 52. tygodniu już tylko 20-30 proc. pacjentów nadal na niego odpowiada. Musimy mieć jakąś alternatywę dla pozostałych chorych. Na dziś nie mamy czym leczyć pacjentów najciężej chorych. Zbyt często proponujemy im leczenie operacyjne, które okalecza. Tymczasem cały zachodni świat stosuje już bezpieczne leki biologiczne, jak wedolizumab.

? Dr Waldemar Wierzba:

Wiemy, że pojawiła się dla pacjentów szansa w związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania. Pani Profesor, na czym polega ich działanie?

Prof. Agnieszka Dobrowolska:

Przełomem w leczeniu WZJG są leki biologiczne. Od 15 lat obserwujemy, jak działają w tej chorobie. Leczenie standardowe dawało różne efekty. Dzięki włączeniu leczenia biologicznego zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów operacyjnych resekcji jelita grubego.

Badania nad lekami biologicznymi są niezwykle mozolne. Przełomem było zastosowanie infliksymabu. Bardzo dobre efekty daje zastosowanie adalimumabu, który powoduje mniejsze objawy związane z immunizacją. Już ponad

3 lata temu został zarejestrowany nowy lek ? wedolizumab. Jest o tyle szczególny, że wykazuje pewnego rodzaju ukierunkowanie do reakcji w obrębie jelita. To bardzo istotne, ponieważ większość leków biologicznych działa ogólnie immunosupresyjnie, czyli może powodować większą ilość objawów ubocznych, a także produkcję przeciwciał przeciwko przeciwciałom, czyli immunizację. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Kluczowym związkiem jest integryna alfa4 beta7: dochodzi do jej wiązania w okolicy specjalnych receptorów, co umożliwia migrację limfocytów do tkanki objętej stanem zapalnym. Dzięki zastosowaniu wedolizumabu można odstawić leki steroidowe, które dają olbrzymie efekty uboczne, takie jak: zaburzenia cukrzycowe, depresyjne, otyłość, obniżają jakość życia. Jest to ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy.

W przypadku leczenia wedolizumabem chorych, którzy wcześniej otrzymywali inny lek biologiczny, osiągamy odpowiedź kliniczną po 6 tygodniach (2 podaniach leku) u ponad 39 proc. Jeżeli natomiast włączamy wedolizumab jako pierwszy, czyli u pacjentów wcześniej nieleczonych biologicznie, to efektywność jest jeszcze wyższa (53 proc.), a po zakończonej indukcji nawet 65 proc. Co niezwykle ważne, około 2/3 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Wedolizumab wydaje się być lekiem wyjątkowym. Pozwala, żeby młodzi ludzie z WZJG prowadzili normalne życie, zakładali rodzinę, chodzili do pracy, czerpali satysfakcję z tego, co robią.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani Justyno, choruje Pani na WZJG od 13. roku życia. Jak od strony pacjentki wygląda życie z chorobą, gdy standardowe leczenie nie przynosi rezultatu?

? Justyna Dziomdziora:

Zachorowałam 9 lat temu, choroba zmieniła całe moje życie, musiałam wszystko jej podporządkować. Silne bóle brzucha, biegunki, krwawienia ? to była moja codzienność. Potem doszły bóle stawów, rumień guzowaty, kamica nerkowa. Wszystko to wiązało się z częstymi hospitalizacjami i tylko krótkimi pobytami w domu. W gimnazjum i liceum nie miałam szans chodzić do szkoły. Czułam bezsilność, bo ani leczenie mesalazyną, ani sterydy, ani immunosupresja nie dawały poprawy. Nie widziałam sensu życia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Stosowała Pani okresowo leczenie biologiczne. Czy po jego zastosowaniu wracała Pani przynajmniej na pewien czas do normalnego funkcjonowania?

Justyna Dziomdziora:

Mój stan był na tyle poważny, że dostałam leczenie biologiczne infliksymabem. Po pierwszej dawce już widziałam poprawę. To był okres, kiedy osobiście zainteresowałam się lekami biologicznymi, dostałam się na studia biotechnologiczne. Dostałam 3 dawki leku ? tak wyglądało wtedy leczenie. Po jego zakończeniu przyszło zaostrzenie choroby: musiałam przerwać studia i zdecydować się na wycięcie jelita grubego, ponieważ już żadne leczenie nie było dla mnie dostępne. To było dla mnie najgorsze: wiedziałam, że jest lek, który mógłby mi pomóc, ale nie mogłam z niego skorzystać. Dziś przez wykonanie kolektomii mam niepełnosprawność do końca życia ? odwrotu już nie ma.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele młodych osób jest w sytuacji, gdy pozostaje tylko operacja radykalna?

? Prof. Grażyna Rydzewska:

Ryzyko kolektomii zmniejsza się przy dobrym wyrównaniu choroby ? w tzw. głębokiej remisji. Mamy dowody naukowe, że leki biologiczne, którymi leczymy do głębokiej remisji, czyli do wygojenia zmian śluzówkowych, są bardzo efektywne. Tacy pacjenci mają długą remisję, mogą normalnie funkcjonować, nie muszą mieć kolektomii.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji czasem wręcz porównuje nowe technologie lekowe z kolektomią ? z czym trudno się zgodzić, bo kolektomia okalecza i bardzo ogranicza jakość życia. Warto zresztą pamiętać, że kolektomia oznacza często dwie lub trzy operacje, zdarzają się też powikłania. Tymczasem w jednej z analiz AOTMiT porównywano jeden z leków biologicznych z jednym zabiegiem związanym z kolektomią. To nieporozumienie. Poza tym pacjenci woleliby mieć jelito i funkcjonować normalnie.

Leczenie biologiczne wedolizumabem jest unikalne, ponieważ integryna alfa4 beta7 znajduje się tylko w przewodzie pokarmowym. Ci młodzi ludzie mogą być leczeni bez działań niepożądanych. Działania niepożądane wedolizumabu są na poziomie placebo. Dysponujemy już nie tylko wynikami badań rejestracyjnych, ale też badań real life, które są cenniejsze niż badania rejestracyjne, ponieważ nie są już oparte tylko o bardzo wysublimowane populacje. Wynika z nich, że wedolizumab charakteryzuje się w codziennej praktyce wysoką skutecznością
i ? co bardzo ważne dla młodych ludzi ? wysokim bezpieczeństwem ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dobrze wydane pieniądze potrafią zaoszczędzić bardzo dużo środków w systemie. Panie Ministrze, jakie są szanse, by polscy pacjenci mieli szansę leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nowoczesnymi lekami biologicznymi?

? Wiceminister Marcin Czech:

Obecnie mamy dość dużo opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego: budesonid w formie klasycznej, budesonid MMX o specjalnym sposobie uwalniania ? lek dla dorosłych pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią WZJG. Są dostępne aminosalicylany, glikokortykosteroidy. Jeśli chodzi o infliksymab, to od 1 stycznia 2017 roku program lekowy został fundamentalnie zmieniony, z korzyścią dla pacjentów: leczenie obejmuje 6-tygodniową terapię indukcyjną oraz 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. W kolejce do refundacji czeka wedolizumab i adalimumab.

W rekomendacji prezesa AOTMiT z lipca 2017 r. w sprawie objęcia refundacją produktu wedolizumab w ramach programu lekowego leczenia wedolizumabem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, prezes AOTMiT, który wziął pod uwagę stanowisko Rady Przejrzystości, zadecydował, że objęcie refundacją jest niezasadne w polskich warunkach. Brane były pod uwagę dwie subpopulacje pacjentów: po niepowodzeniu leczenia standardowego (czyli w drugiej linii leczenia) oraz po niepowodzeniu leczenia lekami biologicznymi z grupy anty TNF-alfa, czyli jako trzecia linia leczenia.

W ramach analizy klinicznej, która jest częścią procesu HTA, nie wykazano różnic istotnych statystycznie między ocenianymi technologiami ? przynajmniej w takim przeglądzie systematycznym literatury, w jakim AOTM to robi (było to porównanie pośrednie). Analiza kliniczna ? co podnosił prezes AOTMiT ? charakteryzowała się licznymi ograniczeniami, związanymi z heterogenicznością badań, rozbieżnością między charakterystyką populacji wnioskowanej a populacją w badaniach. Warto przypomnieć, że w naszym systemie refundacyjnym ważna jest analiza ekonomiczna (odnosimy ją do progu opłacalności: 3 razy PKB na osobę). Jeśli zadecydujemy, że w danym przypadku zdecydujemy się na refundację leku będącego nad progiem opłacalności, to znaczy, że pozbawimy leczenia inne osoby w innych schorzeniach.

Prezes AOTMiT ocenił, że zastosowanie wedolizumabu w drugiej linii byłoby nieefektywne kosztowo. Analiza wpływu na budżet wskazywała na wyższe wydatki płatnika publicznego po objęciu refundacją. Analizy wskazywały też na niedoszacowanie populacji docelowej. Wynika z tego, że wnikliwe spojrzenie na uściślenie populacji docelowej zwiększyłoby prawdopodobieństwo tego, że możemy zastosować takie leczenie. Prezes AOTMiT napisał w rekomendacji, że można rozważyć możliwość zastosowania wnioskowanej technologii w populacji po niepowodzeniu terapii biologicznej, czyli w trzeciej linii leczenia, gdyż obecnie pacjenci po niepowodzeniu terapii infliksymabem mają możliwość jedynie leczenia standardowego. W tym przypadku analiza wskazała na różnice statystyczne na korzyść wedolizumabu, a także na efektywność kosztową w porównaniu z leczeniem standardowym. Wygląda więc na to, że tą drogą można by pójść w przypadku wedolizumabu: trzecia linia leczenia i ograniczona populacja chorych.

W starszej rekomendacji, z października 2015 r., w sprawie objęcia refundacją preparatu adalimumab, prezes AOTMiT nie rekomendował objęcia refundacją tego leku w proponowanej populacji docelowej.

Rekomendacja prezesa AOTMiT jest pierwszym etapem procesu refundacyjnego. Tylko AOTMiT ma możliwość tak głębokiego, merytorycznego wejścia w rozważane kwestie. W przypadku wedolizumabu trzecia linia leczenia jest czymś, nad czym powinniśmy dyskutować ? przy oszacowaniu populacji docelowej. Ministerstwo Zdrowia dostrzega problemy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pochyla się nad nim ? podobnie jak nad innymi problemami pacjentów w różnych wskazaniach ? i stara się gospodarować tymi ograniczonymi środkami, które są przeznaczone na leki. Optymistyczne jest to, że ma być więcej środków na ochronę zdrowia. Walczę, żeby było ich więcej także na farmakoterapię. Mam nadzieję, że tak się stanie, a dzięki temu będziemy mieli więcej możliwości leczenia. Jednocześnie zbliża się moment utraty patentów przez wiele leków oryginalnych, co daje szansę na obniżenie cen, jeśli są ich generyki. Uwolni nam to środki na nowe, innowacyjne terapie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wiem, że pieniędzy na zdrowie jest mało i ciągniemy krótką kołdrę, jednak mamy racje naszych pacjentów. Z wieloma kwestiami w argumentacji prezesa AOTMiT się nie zgadzam. Nie można np. porównywać adalimumabu z infliksymabem, ponieważ te leki mają inne wskazania. W naszym systemie refundacyjnym jest problem ? i mam nadzieję, że to się zmieni ? że tylko producent może wnioskować o refundację. Eksperci nie mają na to wpływu, pacjenci na tym cierpią.

Wiceminister Marcin Czech:

Gdybym miał taki budżet na leki, jak w Czechach, to obydwa te leki byłyby najprawdopodobniej refundowane. Cieszę się, że zaczęła się publiczna dyskusja na temat pieniędzy na zdrowie. Jeśli Polacy deklarują, że największą wartością jest dla nich zdrowie, to powinno się na nie przeznaczać więcej pieniędzy ? w tym również na leczenie. Mogę powiedzieć tak, jak rezydenci: to wciąż za mało pieniędzy. Mam nadzieję, że dyskusja, która obecnie się toczy, pozwoli zmienić tę sytuację.

? Prof. Agnieszka Dobrowolska:

W analizach AOTMiT brakuje nam symulacji kosztów, jakie będziemy ponosić z powodu absencji chorobowej młodych ludzi, przedłużonych i nawracających hospitalizacji, zabiegów chirurgicznych. Myślę, że koszty, które będziemy ponosić z tytułu tego, że pacjenci są gorzej leczeni, będą zdecydowanie przekraczać koszty potencjalnej terapii.

Wiceminister Marcin Czech:

Jako farmakoekonomista podpisuję się pod takim podejściem. Jestem zwolennikiem szerszego wykorzystania kosztów pośrednich, zwracania uwagi na absenteizm, prezenteizm. Od wielu lat w Polskim Towarzystwie Farmakoekonomicznym walczyliśmy o to, żeby w wytycznych oceny technologii medycznych był mocny zapis na temat brania pod uwagę kosztów pośrednich. Uważamy też, że w większym stopniu powinny być brane pod uwagę wyniki badań z praktyki lekarskiej. Optymistyczne jest to, że NFZ zacieśnia współpracę z ZUS. Jeśli wydajemy kilkadziesiąt milionów zł z powodu zwolnień lekarskich osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, to być może byłaby możliwość zaoszczędzenia, gdybyśmy więcej środków przeznaczyli na leczenie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wracając do wedolizumabu, warto podkreślić, że lek nie działa obwodowo, dlatego nie ma działań niepożądanych. Są już opublikowane wyniki trzech badań real life, na ponad 1000 pacjentów, które pokazują, że w 50. tygodniu nawet u 63 proc. pacjentów występuje wygojenie błony śluzowej. Leki typu infliksymab, adalimumab są bardzo dobre, jednak mają więcej działań niepożądanych. Wedolizumab w wielu krajach pacjenci dostają już w pierwszej linii leczenia. Jest on refundowany również w krajach, które mają podobne PKB jak Polska, np. w Czechach. Wydaje się, że ten lek może zmienić leczenie WZJG.

=====================

Szansa dla pacjentów

? Poseł Krzysztof Ostrowski:

Optymistyczne jest to, że leczenie WZJG przeciwciałami monoklonalnymi jest obiecujące, pojawiają się nowe leki, jak np. wedolizumab, którego działania uboczne są na poziomie placebo. Jeśli leczenie biologiczne będzie się tak rozwijało, to być może za 10-20 lat choroba nie będzie takim problemem, jak obecnie.

Optymistyczne jest to, że w Polsce zaczęła się publiczna dyskusja o pieniądzach ? według zapowiedzi w 2025 roku ma być przeznaczone na zdrowie 6 proc. PKB. Okazuje się, że społeczeństwo uważa, że ta suma powinna być nawet wyższa, a dojście do tej kwoty ? szybsze. Musimy szybciej doprowadzić do sytuacji, by wydawać więcej pieniędzy na zdrowie ? wtedy przy ocenianiu efektywności nowych leków nie będzie brany pod uwagę ten magiczny pułap 3 razy PKB na osobę. Mamy nadzieję, że nowe terapie biologiczne w leczeniu WZJG wejdą do refundacji, i to nie tylko w trzeciej linii leczenia, ale też wcześniej, jeśli będzie widać, że choroba u pacjenta szybko się rozwija.

Stosujmy leki unikalne i efektywne kosztowo

? Dr n. med. Waldemar Wierzba | redaktor naczelny ?Świata Lekarza?:

Obecnie w procesie refundacyjnym dotyczącym leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) znajduje się Entyvio (wedolizumab). Dotychczas jest to jedyny zarejestrowany w Europie lek biologiczny z nowej grupy molekuł, stanowiący otwarcie na nowe możliwości terapeutyczne. Mechanizm działania wedolizumabu ograniczony do przewodu pokarmowego (?selektywność jelitowa?) oferuje najlepszy dotychczas profil bezpieczeństwa terapii dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia biologicznego, co wydaje się szczególnie ważne w sytuacji leczenia przewlekłego. Wydana pod koniec lipca tego roku ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji potwierdza te wnioski i przedstawia wedolizumab jako unikatowy lek biologiczny o istotnej statystycznie wyższej skuteczności od infliksymabu (jedynej obecnie refundowanej opcji leczenia biologicznego WZJG) w rocznym horyzoncie leczenia. Należy pamiętać, że w przypadku oceny terapii innowacyjnych bezpośrednie porównanie ceny za opakowanie z obecnie refundowanym leczeniem może prowadzić do niewłaściwych wniosków dotyczących efektywności kosztowej nowej terapii, jej wpływu na budżet i w efekcie pozbawić pacjentów dostępu do leków gwarantujących normalne życie.

W świetle wprowadzonej od 2012 roku ustawy refundacyjnej, w przypadku dowiedzionej wyższości nowej terapii, za rozstrzygające, czy warta jest ona swojego kosztu, uważa się porównanie wskaźnika inkrementalnej użyteczności kosztowej (ICUR) z progiem ustalonym w wysokości trzykrotności PKB na jednego mieszkańca. Technologię medyczną z wartością ICUR poniżej tego progu uznaje się za efektywną kosztowo, a więc adresującą zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne panujące w obecnych warunkach refundacyjnych. W ostatnich latach podkreśla się również znaczenie NNT, określającego, ilu pacjentów należy przeleczyć dla uzyskania jednego efektu terapeutycznego, jako przejrzystego parametru, który może być wykorzystywany do oceny efektów ekonomicznych w ochronie zdrowia. Dlatego warto podkreślić, że nawet w ramach obecnych ograniczeń budżetowych istnieją możliwości uzyskania korzyści zdrowotnych poprzez racjonalne wykorzystanie dostępnych środków.

Praktycznie w całej Europie wedolizumab może być podawany pacjentom od pierwszej linii leczenia biologicznego, a w Polsce refundację zasugerowano dopiero od drugiej linii. Trochę mało jak dla leku, który świat medyczny określa mianem ? unikalny!

WZJG to choroba ludzi młodych

? Poseł Krystyna Wróblewska:

Staram się patrzeć z punktu widzenia pacjentów na to, co dzieje się w służbie zdrowia. WZJG to choroba ludzi młodych. Mam świadomość, ile kosztów społecznych ponieśliśmy przez to, że pani Justyna (a także inne osoby w podobnej sytuacji) nie chodziła do szkoły, nauczyciele musieli przychodzić do domu, jej rodzice musieli się nią opiekować. Tymczasem bardzo ważne jest, żeby młodzi ludzie mieli możliwość ? mimo choroby ? uczenia się w szkole i rozwijania się społecznie.

Napawa optymizmem fakt, że Ministerstwo Zdrowia dba o pacjentów. Cieszę się, że ma nastąpić przyspieszenie wzrostu finansowania służby zdrowia. Jeżeli zwiększymy wydatki na zdrowie do
6 proc. PKB, to myślę, że więcej nowych terapii będzie mogło wcześniej znaleźć się w refundacji.

Artykuł Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSW w Warszawie.

W leczeniu POChP podstawą są leki rozszerzające oskrzela. A kiedy w takim razie stosuje się leki przeciwzapalne?

Pomimo, że w ostatnim międzynarodowym dokumencie traktującym o diagnostyce i leczeniu POChP ? GOLD, w definicji i opisie choroby zmniejszono nacisk na podłoże zapalne, POChP pozostaje chorobą, w której przewlekła reakcja zapalna powoduje uszkodzenie dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę całą patofizjologię tego schorzenia, bardzo ważne jest rozszerzanie dróg oddechowych, natomiast w wielu przypadkach należy też rozważyć działanie przeciwzapalne. To ostanie wydaje się szczególnie istotne u pacjentów, u których dochodzi do częstych zaostrzeń choroby. POChP, jak każda choroba przewlekła, ma swój określony przebieg, lecz nawet przy prawidłowym leczeniu w różnych okresach dochodzi do jej nagłych zaostrzeń. Udowodniono, że osoby, u których jest więcej zaostrzeń, odnoszą korzyści ze stosowania leków przeciwzapalnych, na przykład glikokortykosteroidów wziewnych.

Przed laty terapia glikokortykosteroidami wziewnymi wydawała się dużo istotniejsza. Za podstawę przewlekłego leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP uważano stosowanie leku rozszerzającego oskrzela długodziałającego (LABA) w połączeniu z wziewnym glikokortykosteroidem. Od ok. 5 lat pogląd na tę kwestię się zmienił i za dwa podstawowe typy leków w terapii POChP uznawane są leki rozszerzające oskrzela z dwóch różnych grup  ? LABA, czyli agoniści receptora beta 2-adrenergicznego i LAMA, czyli leki cholinolityczne, natomiast leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy) straciły na znaczeniu.

Dlaczego w astmie standardem jest stosowanie obu tych grup leków, a w POChP jednak nie?

Obydwie te choroby mają podłoże zapalne. Jednak w astmie dominującymi komórkami są eozynofile i mastocyty ? i dlatego glikokortykosteroidy, substancje o niezwykle silnym działaniu przecieozynofilowym są i jeszcze długo pozostaną lekami pierwszego rzutu.

Natomiast komórki dominujące w POChP ? neutrofile i makrofagi nie są wrażliwe na terapię glikokortykosteroidami, a wręcz GKS wydłużają czas przeżycia neutrofilów. Dodatkowo w POChP wyniki badań pokazały, że po leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi u pacjentów częściej występowały zapalenia płuc. To istotne powikłanie, które wpływało na pogorszenie przebiegu POChP. Co więcej, wykazano, że stosowanie połączonego leczenia długodziałającymi beta2-agonistami i długodziałającymi lekami cholinolitycznymi (czyli antycholinergicznymi) jest skuteczniejsze i długookresowo przynosi większą korzyść niż leczenie połączone LABA i glikokortykosteroidem. Wcześniej nie było takich badań, a poza tym mieliśmy tylko jeden lek LAMA. Reasumując wszystkie te fakty ? pozycja GKS w POChP jest obecnie zdecydowanie słabsza.

Osobiście sądzę, nie negując oczywiście, że ważne jest przede wszystkim stosowanie leków rozszerzających oskrzela, że mogą się jeszcze zmieniać wzajemne relacje tych trzech grup leków i wskazania do ich łącznego czy pojedynczego stosowania.

Glikokortykosteroidy to nie jest jedyna grupa leków przeciwzapalnych stosowanych w POChP?

To zasadnicza grupa. Mamy jeszcze inhibitory fosfodiesterazy, nową generację tych leków ? roflumilast, natomiast ich znaczenie w leczeniu POCHP jest dotychczas znacznie mniejsze niż glikokortykosteroidów.

Jaka jest przyszłość leczenia przeciwzapalnego w POChP? Czy są nadzieje na nowe grupy leków, które nie miałyby skutków ubocznych i warto by było je stosować?

Mieliśmy wielkie nadzieje dotyczące nowej generacji glikokortykosteroidów, które byłyby ?miękkimi? sterydami ? jak to określano. Miałyby nieco inną formułę i nieco inny zakres działań niepożądanych. Na razie jednak nie ma w badaniach klinicznych cząsteczek, które spełniałyby te nadzieje. I nie wydaje się, żeby w najbliższych latach ten fakt uległ zmianie.

Czy pojawia się szansa na leki, które zatrzymają POChP lub ją wyleczą?

Leki rozszerzające oskrzela w niewielkim stopniu są w stanie spowolnić postęp zmian destrukcyjnych POChP, w przypadku glikokortykosteroidów w ciężkich postaciach z nawracającymi zaostrzeniami też obserwuje się niewielkie spowolnienie zachodzących zmian. Natomiast pamiętać należy, że POChP jest chorobą nieodwracalną, chorobą przebiegającą z istotnymi zmianami morfologicznymi układu oddechowego. Być może kiedyś będziemy w stanie bardziej efektywnie ją zatrzymywać, natomiast cofnięcie już powstałych zmian na pewno nie będzie możliwe. Na dzisiaj jedynym sposobem zatrzymania POChP jest unikanie ekspozycji na czynniki, które ją wywołują, czyli najczęściej palenie papierosów ? czynne i bierne. Ważne jest też unikanie ekspozycji na inne czynniki drażniące, np. smog, dym z organicznych paliw, których używamy do kominków, palenia w piecach. W południowo-wschodniej Azji podstawową przyczyną POChP jest palenie w paleniskach niedosuszonym drzewem i innymi resztkami organicznymi. Tam głównie kobiety zapadają na POChP ze względu na tę ekspozycję.

Jeżeli chodzi o palenie papierosów, to liczba palaczy w Polsce spada, co jest bardzo pocieszające?

W Polsce liczba osób palących spadła o prawie 25 proc. od 1989 do 2010 r. Wydaje się, że od tego czasu jest stabilizacja: liczba palących nie zmniejsza się. Niepokojące jest niestety to, że młodzi ludzie zaczynają palić. Sporo osób przestawiło się z palenia papierosów zwykłych na tzw. elektroniczne, natomiast brak wystarczających danych, które pokazywałyby, że elektroniczne papierosy są bezpieczne i nieszkodliwe. Wręcz przeciwnie: coraz więcej towarzystw naukowych jest przekonanych, że nie powinny rekomendować e-papierosów.

Nawet przejścia ze zwykłych papierosów na elektroniczne?

Udowodniliśmy, że zwykłe papierosy są jednym z głównych czynników sprawczych POChP, raka płuca i wielu innych chorób. W przypadku elektronicznych tak prawdopodobnie nie jest, natomiast nie możemy też powiedzieć, że są zdrowe czy chociażby w pełni bezpieczne.

W ostatnim czasie wiele się mówi o smogu. To nie jest nowy problem w Polsce. Czy nie jest on obecnie trochę ?rozdmuchany?? Zanieczyszczenie środowiska było większe w latach 60. czy 70.

Tak, to prawda, zanieczyszczenie powietrza było większe. Jadąc pociągiem, gdy otwierało się okno w Katowicach, to było czuć smog niezależnie od pory roku, dnia i godziny. W regionach podgórskich, szczególnie zimą, przy niewielkim mrozie i wysokiej wilgotności było czuć dym. Natomiast obecnie niepokojące jest to, że w wielu krajach ze smogiem sobie poradzono, a w Polsce ? nie. Dla mnie niepokojące jest to, że w Polsce prawie nic się nie zmieniło. Nie możemy obiektywnie stwierdzić, że poprawiło się lub pogorszyło ? nie ma takich badań porównawczych. Mnie się wydaje, że na Górnym Śląsku bardzo się poprawiło, a w Krakowie pogorszyło. Natomiast np. w Londynie ? kiedyś klasyku smogowym ? powietrze bardzo się poprawiło.

Inne kraje lepiej poradziły sobie z tym problemem?

Znacznie lepiej. Raport WHO wśród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast w Europie wymienia 33 miasta polskie. O czymś to świadczy.

Wierzy pan, że ta sytuacja się zmieni? Bo tak dużo jak w tym roku o smogu jeszcze się w Polsce nie mówiło.

Słowo ?smog? pochodzi z dwóch słów: smoke and fog, czyli dym i mgła. Niestety klimat się zmienia w sposób sprzyjający rozwojowi smogu. Nie mamy silnych mrozów, temperatury oscylującą wokół zera, jest zwiększona wilgotność w okresie zimowym. Gdyby były silne morzy, to powietrze byłoby dużo bardziej suche, a tworzenie się smogu przy bardzo niskich temperaturach i suchym powietrzu jest dużo mniejsze. Natomiast przy takiej pogodzie, jaką mieliśmy w tym roku, prawdopodobieństwo smogu wzrasta, co było widać.

Smog zaostrza stan chorych na POChP? Gorzej im się oddycha?

Niestety, tak. Astmatycy, osoby chore na POChP, pacjenci z przewlekłą niewydolnością krążenia ? to osoby, które najbardziej cierpią nawet przy krótkotrwałej ekspozycji na smog.

Artykuł Leki przeciwzapalne w POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według Światowej Organizacji Zdrowia POChP zajmuje obecnie czwarte miejsce na liście najbardziej śmiercionośnych schorzeń. Astma zaś jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W terapii tych chorób stosuje się długodziałający lek cholinolityczny.

W Polsce około 2,5 mln osób choruje na POChP, a rocznie umiera 15 tys. osób. Postępujące ograniczenia czynności płuc sprawiają, że pacjent staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy wykonywaniu najprostszych czynności, męczy go kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Często cierpi z powodu zaostrzeń choroby. Pacjenci mają różne współistniejące choroby, często zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, rak płuca.

W leczeniu POChP ważne jest postępowanie kompleksowe: farmakoterapia, rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Istotna jest także profilaktyka antynikotynowa, ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska oraz szczepienia ochronne przeciw grypie.

W terapii POChP stosuje się leki, które zmniejszają odczuwanie duszności i inne objawy choroby oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń: leki rozszerzające oskrzela (cholinolityki ? bromek ipratropium i bromek tiotropium ? oraz ß2-agoniści), wziewne glikokortykosteroidy (wGKS), inhibitory fosfodiesterazy IV.

Tiotropium jest względnie selektywnym cholinolitykiem. Działa ponad 24 godziny, a początek jego działania rozpoczyna się po około 30 minutach od zainhalowania (LAMA, long acting muscarinic antagonist). Tiotropium w leczeniu przewlekłym istotnie zmniejsza częstość zaostrzeń choroby i liczbę hospitalizacji. Stosuje się go raz na dobę (18 ?g) z inhalatora proszkowego. Stanowi najczęściej na świecie przepisywaną terapię podtrzymującą dla pacjentów z POChP.

Tiotropium podaje się za pomocą specjalnego inhalatora Respimat?, który uwalnia pojedyncze dawki leku w postaci delikatnej mgiełki. Taka postać preparatu pozwala na dłuższą i efektywniejszą inhalację, a przede wszystkim na dobrą depozycję leku w płucach.

Natomiast astma jest uznawana za jedną z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych na świecie. W Polsce na astmę cierpi ponad 3 mln osób, w tym 200 tys. ciężko. Eksperci GINA (Global Initiative for Asthma) wyodrębnili niekontrolowaną astmę jako tzw. astmę trudną do leczenia. Dotyczy ona około 40 proc. pacjentów z astmą.

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli oraz rozlana, zmienna i często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia obturacja drzewa oskrzelowego. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym jest świszczący oddech. W niekontrolowanej astmie objawy mogą występować częściej niż dwa razy w tygodniu, a nawet codziennie.

Do najważniejszych leków kontrolujących astmę należą glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) i systemowe. Ważną rolę w leczeniu pełnią również krótko- (SABA) i długodziałające ß2-mimetyki (LABA), leki antycholinergiczne (bromek tiotropium), teofilina, leki przeciwleukotrienowe, przeciwciała anty-IgE. Tiotropium jest stosowane jako leczenie uzupełniające do terapii podstawowej (sterydy i ß2-mimetyk) u pacjentów, którzy nie uzyskują poprawy i mają co najmniej jedno zaostrzenie wymagające podwyższenia dawki sterydu lub wymagające sterydów doustnych.

W leczeniu POChP i astmy ważne jest regularne stosowanie leków przez pacjenta, zgodnie z zaleceniami lekarza. Inną kwestią jest właściwe stosowanie inhalatorów. Aby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób, pacjent musi więc przeczytać ulotkę, a najlepiej ? nauczyć się prawidłowej inhalacji u lekarza. Skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty.

Artykuł POChP i astma – przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Janem Kusiem, kierownikiem I Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba o nieustalonej etiologii, polegająca na procesie przewlekłego włóknienia ograniczonego do płuc. Taka jest definicja w międzynarodowych wytycznych z 2011 roku ? ich twórcami są eksperci z USA, Europy, Japonii i Ameryki Łacińskiej. Te wytyczne, pomimo że mają dopiero cztery lata, już stają się nieaktualne, ponieważ w momencie gdy były tworzone, nie istniały nowe leki. W części tych wytycznych dotyczących leczenia, nie ma żadnego jednoznacznego wskazania ?jednoznacznie za?, poza tlenoterapią i przeszczepieniem płuc. Leczenie farmakologiczne, które od lat stosowano zgodnie z poprzednimi międzynarodowymi wytycznymi (2002), polegało na podawaniu leków immunosupresyjnych (chorobę uważano za zapalną). Przypuszczano, że mechanizmy immunologiczne biorące udział w patogenezie tej choroby można zahamować przy pomocy glikokortykosteroidów albo glikokortykosteroidów połączonych z innymi lekami stosowanymi w chorobach autoimmunologicznych i nowotworowych, np. azatiopryną lub cyklofosfamidem. Niestety, lata obserwacji kolejnych pacjentów pokazały, że taka terapia nie tylko nie leczy tej choroby, ale jeszcze przysparza zgonów. Część chorych umiera w wyniku działań niepożądanych tych leków, np. znacznego upośledzenia odporności ? stąd ryzyko ciężkich zapaleń płuc, pojawiania się cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, krwawienia z przewodu pokarmowego, osteoporozy. Ostatnio przeprowadzano bardzo rzetelne, wieloośrodkowe badania podwójnie zaślepione, z zastosowaniem leków immunosupresyjnych i placebo, w których wykazano, że liczba zgonów i hospitalizacji w grupie, która dostaje leczenie immunosupresyjne jest większa niż w grupie placebo. Badania zostały opublikowane w 2014 roku i jednoznacznie wykazały, że leczenie, które dotychczas stosowaliśmy, jest leczeniem nieskutecznym, w związku z tym nie może być zalecane.

Jak więc leczy się dziś?

W ostatnich latach pojawiły się dwa nowe leki. Pierwszy to pirfenidon, zarejestrowany w Unii Europejskiej na wiosnę 2011 roku, drugi ? nintedanib, zarejestrowany w USA i UE na przełomie 2014/2015 (USA wcześniej, UE później). Pirfenidon, który jak wspomniałem uzyskał rejestrację w UE w 2011 roku, to w USA został zarejestrowany dopiero w 2014 roku, po wykonaniu dodatkowych wieloośrodkowych, międzynarodowych badań, które potwierdziły jego wartość w leczeniu samoistnego włóknienia płuc.

Obydwa leki: pirfenidon i nintedanib nie odwracają włóknienia płuc, ale istotnie zwalniają jego postęp. To pierwsze leki, które poprawiają rokowanie w tej grupie chorych, ponieważ zwalniają tempo zmniejszania się pojemności życiowej płuc, zwalniają pogarszanie się wydolności mierzone standardowym, 6-minutowym testem chodu i ograniczają występowanie tzw. ostrych zaostrzeń, które często prowadzą do zgonu. Łączna analiza kilku badań klinicznych pirfenidonu wykazała również korzystny wpływ na zmniejszenie śmiertelności.

O jak znaczącym efekcie terapeutycznym mówimy?

W badaniach nad nowymi lekami w leczeniu samoistnego włóknienia płuc podstawowym wskaźnikiem, który jest oceniany, jest pojemność życiowa płuc i spadek tej pojemności w ciągu roku. Jeżeli w grupach chorych otrzymujących placebo pojemność życiowa płuc zmniejszała się w ciągu roku o około 200-400 mililitrów, to w grupach przyjmujących nowe leki roczna utrata pojemności życiowej płuc była o około połowę mniejsza i ta różnica była statystycznie istotna. Pytanie, czy lek wydłuża życie (bo na tym przede wszystkim nam zależy). Samoistne włóknienie płuc należy do chorób rzadkich, w związku z tym trudno jest zrobić badania, które obejmowałyby bardzo duże liczby chorych. Te badania są robione na całym świecie, ośrodki są rekrutowane na wszystkich kontynentach (my również w takich badaniach braliśmy udział), pozwalają zgromadzić kilkuset chorych w jednym badaniu. Gdy skomasowano kilka badań, tak jak to robiono w badaniach z pirfenidonem, uzyskano 1100 chorych. To jest nieduża liczba w porównaniu np. z badaniami kardiologicznymi, gdzie autorzy gromadzą kilkanaście czy kilkadziesiąt tysięcy chorych. Wtedy łatwiej jest wykazać efekt leku, istotność statystyczną jego wpływu na przeżycie. We wspomnianych połączonych badaniach z pirfenidonem wykazano, że w grupie otrzymującej ten lek liczba zgonów była statystycznie istotnie mniejsza niż w grupie placebo. Tym niemniej jest to choroba, która przy dostępnych obecnie lekach ciągle postępuje. Nie jesteśmy w stanie jej zahamować.

Wynalezienie tych dwóch leków (nintedanib i pirfenidon) jest jednak postępem i spowodowało duże ożywienie w badaniach nad samoistnym włóknieniem płuc. Szczególnie nad jego leczeniem; jest dzisiaj na świecie kilkanaście leków w fazie badań klinicznych ? drugiej bądź trzeciej fazy. W tym leki biologiczne, innowacyjne, które prawdopodobnie w niedługiej przyszłości znajdą zastosowanie w leczeniu. Także pojawiła się jakaś nadzieja dla tych chorych, bo w przeszłości śródmiąższowe włóknienie płuc, jako choroba sieroca, stanowiło zainteresowanie bardzo niewielu specjalistów. W przeciwieństwie do takich chorób jak astma, POChP czy infekcyjnych chorób płuc, ze względu na rzadkość występowania lekarze nie interesowali się nim. Było mniej znane, w związku z tym późno rozpoznawane, a co za tym idzie systemy opieki nad tymi chorymi nie są należycie rozwinięte. To dopiero teraz zaczyna się rozkręcać.

Jest to choroba rzadka, jakiego procenta pacjentów to dotyczy?

Nie możemy określić w procentach. Posługujemy się wskaźnikiem zapadalności (incidence) oraz wskaźnikiem chorobowości (prevalance). Zapadalność (lub zachorowalność) mówi nam, ilu nowych chorych na rok pojawia się na 100 tys. ludzi w populacji. Natomiast chorobowość (prevalence) ? ilu jest chorych w danym momencie na jednostkę ludności (np. na 100 tys.). Nie ma dobrych danych epidemiologicznych, ponieważ w przeszłości były różne definicje tej choroby. Definicja, o której wspomniałem, oraz kryteria rozpoznania (abyśmy to samo nazywali samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc) zostały opublikowane w 2002 roku, w związku z tym prace epidemiologiczne, które zostały wykonane i opublikowane po 2002 roku możemy uważać za miarodajne i porównywać je między sobą. Według takich prac wskaźniki występowania samoistnego włóknienia płuc są bardzo różne. W mojej opinii najbardziej wiarygodne dane, bo oparte na największej liczbie badanych mają Amerykanie. Według ich badań liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. ludzi wynosi przeciętnie około siedmiu. Są także badania brytyjskie, gdzie śledzono trend przez kilka lat (2000-2009) i te wskaźniki są zbliżone do amerykańskich. Przez te 10 lat zaobserwowano, że zachorowalność wzrasta. Może należałoby postawić pytanie czy rzeczywiście wzrasta, czy rozpoznawalność się poprawiła. W każdym razie najczęściej podawana jest zachorowalność rzędu 6-8 chorych na 100 tys. ludności.

Czy te dane przekładają się na Polskę?

Trudno powiedzieć, bo my nie mamy mam żadnych danych. Ale dodam jeszcze, z czego wynika trudność. Istnieje międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD. Choroby rzadkie, których jest około siedmiu tysięcy, w większości nie posiadają w ogóle tego numeru. Dla samoistnego włóknienia płuc jest to numer J84.1. Jednak tutaj lekarze zgłaszają różne włóknienia płuc, które nie muszą odpowiadać tej ścisłej definicji samoistnego włóknienia. Dla lekarza, który nie zna dokładnie tej choroby, nie jest łatwo ją zróżnicować. Bardzo często lekarz nie ma do tego warunków. Wątpliwe sytuacje wymagają biopsji płuc, a tego nie można zrobić wszędzie. Ocena biopsji płuca wymaga doświadczonego patologa, który potrafiłby z kolei postawić właściwe rozpoznanie. Mówię o tym wszystkim, bo to pokazuje przyczyny, dla których nie ma z Polski, ale również z wielu innych krajów wiarygodnych danych epidemiologicznych. Wspomniałem o badaniach amerykańskich i brytyjskich, ale są także badania włoskie, opublikowane w zeszłym roku, według których zapadalność jest bliska dziesięciu, a chorobowość przekracza trzydzieści, czyli bardzo duża. Jeśli przeliczymy to na naszą polską populację ? 38 mln ludności, otrzymujemy bardzo duże liczby chorych. Jako praktykowi wydaje mi się, że jest ich mniej, niż wynikałoby z prostego przeniesienia danych włoskich na polski grunt. Ale są także badania duńskie, gdzie zapadalność została wyliczona na niewiele powyżej jednego na 100 tys. Rozrzut danych jest więc bardzo duży. Trudno przenosić to z tych wszystkich krajów na nasz grunt.

Doświadczenie mówi panu, że chorych jest mniej, ale to pewnie także wynika z rozpoznawalności?

Oczywiście. My zajmujemy się rozpoznawaniem samoistnego włóknienia płuc od wielu lat, natomiast jest wiele ośrodków, które się tym nie zajmują, nie mając warsztatu. Trzeba mieć bardzo dobrą pracownię radiologiczną z tomografią komputerową wysokiej rozdzielczości, bardzo dobrych patologów potrafiących rozpoznawać i różnicować śródmiąższowe choroby płuc z biopsji płuca. Jedno to warsztat, aparatura, a drugie ? ważniejsze, to zespół lekarzy. Oprócz klinicysty ? lekarza praktyka, musi być bardzo dobry radiolog, który potrafi rozpoznać samoistne włóknienie. Wytyczne z 2011 roku dają bardzo dokładne kryteria rozpoznania; bardzo precyzyjnie, w punktach wymieniają, co należy stwierdzić, a jakich cech nie może być w badaniu metodą tomografii komputerowej. Radiolog pracując w ogólnej radiologii, oglądając głównie radiogramy różnych narządów, czasami tylko tomografię komputerową płuc chorego z chorobą śródmiąższową płuc, ma bardzo małe szanse rozpoznać samoistne włóknienie. Tu według wytycznych najlepszym wyjściem jest, aby rozpoznanie było ustalane na zasadzie konsensusu, czyli wspólnej opinii klinicysty, radiologa i patologa (gdyby była biopsja) w czasie bezpośredniej dyskusji, która jest możliwa w niewielu ośrodkach. Na świecie tworzy się centra eksperckie, które zajmują się rozpoznawaniem tych chorób, w związku z tym mają większy materiał, nabierają doświadczenia, mają większą łatwość rozpoznania. Takich centrów we Francji jest kilka, w Czechach, z którymi teraz zaczynamy współpracę jest ich 10 (w 10?milionowym kraju), natomiast u nas takich centrów nie ma. One być powinny. To by przyspieszyło i ułatwiło rozpoznanie oraz umożliwiło uniknąć błędów rozpoznań i błędnego kwalifikowania chorych do leczenia.

Jednak jest szansa. Pojawiły się nowe leki. Czy są one dostępne dla polskich pacjentów?

Te leki nie są stosowane u nas w leczeniu. Przeszkodą jest przede wszystkim cena. Są one zarejestrowane w Unii Europejskiej, ta rejestracja jest u nas ważna. Jednak nie są refundowane. Roczny koszt leczenia jest bardzo wysoki. Przeciętnego pacjenta, nawet zamożnego pacjenta w Polsce, nie będzie stać na takie leczenie. Brak refundacji stanowi barierę do stosowania tych leków. W analogicznych sytuacjach, w innych chorobach, np. w chorobach nowotworowych czy innych rzadkich, tworzy się programy lekowe. Leczenie jest wtedy finansowane przez państwo w ramach takiego programu. Chorzy są kwalifikowani do leczenia według ściśle określonych kryteriów, zwykle przez odpowiednią komisję ekspertów. I to jest rozwiązanie, które byłoby pomocne dla tych chorych.

Widzi pan jakieś szanse na refundację tych leków?

Uważam, że powinna być refundacja, ponieważ ci chorzy są w jakimś stopniu wykluczeni. Rokowanie co do życia z samoistnym włóknieniem płuc jest gorsze niż w większości nowotworów złośliwych np. rak piersi, jelita, nerki, tarczycy czy prostaty. Trzy lata od chwili rozpoznania przeżywa zaledwie 50 proc. chorych, a tylko 25 proc. dożywa 5 lat. Skoro istnieją leki, które spowalniają postęp choroby i są one dostępne dla chorych w większości krajów Europy, w tym u naszych najbliższych sąsiadów ? w Czechach czy w Niemczech, to chorzy w Polsce też powinni mieć taką możliwość. Inną sprawą jest kwestia kwalifikacji, aby była pewność, że otrzymają je chorzy, którzy mają stuprocentowo pewne rozpoznanie samoistnego włóknienia płuc, a nie jest to inna postać włóknienia lub wręcz inna choroba płuc o podobnym obrazie. Różnicowanie wymaga wiedzy eksperckiej. Powinna być komisja, która będzie weryfikować rozpoznanie przed zakwalifikowaniem chorego do takiego leczenia. W wielu krajach istnieją organizacje pacjenckie, które aktywnie upominają się o dostęp do innowacyjnego leczenia. Tak jest w przypadku wielu innych, nie tylko rzadkich chorób. Zwłaszcza tych, które dotykają dzieci. Rodzice potrafią intensywnie walczyć o prawa małych pacjentów. W przypadku samoistnego włóknienia płuc mamy do czynienia z grupą osób najczęściej w podeszłym wieku, chorych na chorobę, która szybko prowadzi do inwalidztwa z powodu niewydolności oddychania. Nie zawsze jest komu się o nich upomnieć. Często organizacje wspierające chorych na samoistne włóknienie płuc są tworzone przez ich najbliższych, np. dzieci.

Jakie wyzwania stoją przed leczeniem samoistnego włóknienia płuc?

Przede wszystkim jak najwcześniejsze rozpoznanie i wynalezienie leków, które by hamowały włóknienie na wczesnym etapie choroby, aby nie dopuścić do powstania inwalidztwa. Możliwe, że taki efekt będzie można osiągnąć przy pomocy leczenia kombinowanego: leków, które są już dostępne lub są w końcowych fazach badań klinicznych. Leki, które mogłyby odwracać dokonane włóknienie i powodować regenerację prawidłowego miąższu płuc są kwestią dalszej przyszłości. Innym leczeniem, które jest w jakimś sensie skuteczne u chorych z nieodwracalnymi i zaawansowanymi zmianami w płucach jest przeszczepienie zdrowych płuc. Należy od razu zaznaczyć, że nigdzie na świecie nie jest i nie będzie to leczenie powszechnie stosowane. Dostępność przeszczepienia płuc w Polsce jest ograniczona. Istnieje kilka ośrodków: Zabrze, Szczecin, Poznań, wkrótce Warszawa, w których przeszczepia się płuca zaledwie kilku chorym rocznie. Głównymi przeszkodami w zwiększeniu liczby przeszczepień jest brak dawców i kosztowność procedury. Jest jeszcze dodatkowa ? specyfika grupy chorych na samoistne włóknienie. Są to zwykle ludzie starsi. Choroba najczęściej zaczyna się po 50. roku życia, a w miarę wzrostu wieku, częstość zachorowań wzrasta. Istnieją wytyczne z niektórych krajów Europy, w których nie zaleca się przeszczepiania płuc po 65. roku życia. Często osoby w tym wieku mają choroby towarzyszące, takie jak choroba niedokrwienna serca, przewlekłe choroby wątroby, przewlekłe choroby nerek, choroby centralnego układu nerwowego, nowotwory, które także dyskwalifikują do przeszczepu. Amerykanie uważają, że wiek nie może być czynnikiem dyskryminującym i przeszczepiają płuca po 70. roku życia. Według publikacji ? z dobrym efektem. Jednak nawet w Ameryce, kraju bogatym, gdzie nakłady na ochronę zdrowia są bardzo wysokie, przeszczepienie płuc nie jest również procedurą powszechną. Przede wszystkim z powodu braku dawców i kosztów. Podstawowym pozostaje leczenie farmakologiczne.

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Markiem Durlikiem, dyrektorem Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, kierownikiem Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA, kierownikiem  Zespołu Kliniczno-Badawczego Chirurgii Transplantacyjnej Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk.

Czy przeszczepy wysp trzustkowych mogą być nadzieją dla pacjentów chorych na cukrzycę?

Przeszczepy wysp trzustkowych są wykonywane od 20 lat. Były taką nadzieją na nową jakość w medycynie w leczeniu cukrzycy typu 1. Jednak efekty tych przeszczepów nie są oszałamiające, po roku okazuje się, że mniej więcej 20 proc. pacjentów ma czynny przeszczep i nie jest insulinozależnych. Skuteczność tego przeszczepienia jest więc stosunkowo mała. Co ważne, jest to metoda kosztowna, która wymaga wielokrotnych podań wysp trzustkowych.

Jeśli natomiast pacjentowi przeszczepimy trzustkę jako narząd unaczyniony, wówczas do tego przeszczepienia potrzebny jest jeden narząd, a nie kilka, jak w przypadku wysp trzustkowych. I w przeciwieństwie do przeszczepów wysp trzustkowych, po roku 80 proc. pacjentów nie jest insulinozależnych. To są odwrócone proporcje. Przeszczepem wysepek zajmuje się jeden ośrodek w Polsce ? Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. To jest jednak trudna i mało skuteczna metoda.

Czy przeszczepienie trzustki jest skuteczniejszą metodą?

Tak. Stosowane są trzy rodzaje transplantacji trzustki: SPK (simultaneous pancreas-kidney), PAK (pancreas after kidney) i PTA (pancreas transplantation alone). SPK to jednoczesne przeszczepianie nerki i trzustki ? najczęściej wykonywana metoda, a oba przeszczepione narządy pochodzą od tego samego dawcy. PAK ? przeszczepianie trzustki chorym, którzy wcześniej przebyli pomyślną operację przeszczepiania nerki. PTA jest przeszczepianiem trzustki u chorych, u których nie nastąpiła jeszcze schyłkowa niewydolność nerek.

Przeszczepienie trzustki to bardzo skomplikowana operacja. Technika pobierania trzustki zależy od pobrania wielonarządowego. Preparat trzustki pobiera się wraz ze śledzioną. Należy stosować technikę no touch, czyli nie należy dotykać narządu podczas jego preparowania, aby nie spowodowało to późniejszych reakcji zapalnych po przeszczepieniu. Przy jednoczesnym pobraniu wątroby Y-graft z tętnic biodrowych dawcy zespala się z tętnicą śledzionową i tętnicą krezkową górną. Żyła wrotna graftu jest przedłużana za pomocą wstawki z żyły biodrowej dawcy. Stosując zespolenie systemowe, czyli zespalając żyłę wrotną przeszczepu z żyłą biorcy, zapewnia się odpływ krwi żylnej. Niektórzy transplantolodzy uważają, że zespolenie wrotne jest bardziej fizjologiczne. Niektóre badania wykazują, że zespolenie systemowe może po operacji powodować hiperinsulinemię, dyslipidemię czy nasilenie miażdżycy tętnic. Obecnie stosuje się dwie metody drenażu egzokrynnego: drenaż do pęcherza moczowego oraz drenaż jelitowy. Drenaż pęcherzowy obecnie jest wykonywany coraz rzadziej. Ta metoda polega na zespoleniu dwunastnicy dawcy ze sklepieniem pęcherza moczowego bok do boku. Zaletą tej metody jest łatwe monitorowanie ewentualnego odrzucenia przeszczepu dzięki oznaczeniu aktywności amylazy w moczu. Jednak ta metoda może powodować wiele powikłań. U ponad 50 proc. pacjentów występują powikłania urologiczne (nawracające zakażenia układu moczowego, krwiomocz, przeciek w obrębie kikuta dwunastnicy lub pęcherza moczowego).

Najczęściej obecnie stosowaną metodą odprowadzania soku trzustkowego jest drenaż jelitowy. Dwunastnicę dawcy zespala się zarówno z bliższym odcinkiem jelita czczego, jak i dalszym odcinkiem jelita krętego ? na pętli Roux-Y lub bez niej ? bok do boku.

Jakie są wskazania do przeszczepienia trzustki?

Na cukrzycę w Polsce choruje 2 mln ludzi. Trzustkę przeszczepia się zwłaszcza w cukrzycy typu 1, ale też i w cukrzycy typu 2. Transplantacja trzustki jest jedyną metodą leczenia chorych na cukrzycę, która prowadzi do uzyskania normoglikemii bez potrzeby podaży egzogennej insuliny, zapewnia fizjologiczną równowagę metaboliczną oraz przeciwdziała zagrażającym życiu powikłaniom, takim jak ciężkie hipo- lub hiperglikemie mogące przebiegać z kwasicą lub śpiączką. Udowodniono również wpływ transplantacji trzustki na czynniki ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej oraz na zahamowanie postępu niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy.

Jakie są możliwe powikłania po przeszczepie?

Odsetek powikłań jest dosyć wysoki. Nawet w ośrodkach, w których operują bardzo doświadczeni lekarze, powikłania występują u 31-32 proc. pacjentów. Przebieg pooperacyjny jest uzależniony od odpowiedniego doboru dawcy i biorcy. Otyłość pacjenta zwiększa ryzyko powikłań: zakrzepicy, zakażenia, zapalenia graftu trzustkowego. Około 10-20 proc. powikłań pooperacyjnych to zakrzepica naczyń graftu trzustkowego. U 70 proc. pacjentów ujawnia się ona w ciągu siedmiu dni po operacji ? wówczas z reguły jest konieczność usunięcia trzustki. Zakrzepica żylna występuje dwa razy częściej niż tętnicza, częściej po transplantacji PAK i PTA.

Krwawienie jest jedną z przyczyn relaparotomii po transplantacji trzustki. Może ono być spowodowane nieszczelnością zespolenia naczyniowego, krwawienia wewnątrzbrzusznego, krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Ryzyko utraty graftu jest oszacowane na 0,3 proc.

W wyniku urazu niedokrwiennego spowodowanego transplantacją bardzo często pojawia się zapalenie graftu trzustkowego. Może ono trwać nawet do 3-4 tygodni po operacji. Do powstania przetoki jelitowej dochodzi zazwyczaj w ciągu trzech pierwszych miesięcy po transplantacji. Objawia się ostrym bólem brzucha. Większość pacjentów wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej.

W ciągu trzech miesięcy od operacji mogą rozwinąć się zakażenia wewnątrzbrzuszne. Czynnikami, które sprzyjają zakażeniu, są: zaawansowany wiek dawcy, konieczność retransplantacji, stosowanie dializ otrzewnych przed przeszczepieniem, długi czas zimnego niedokrwienia, zapalenie graftu trzustkowego oraz immunosupresja z zastosowaniem sirolimusu. Wewnątrzbrzuszne zakażenia grzybicze zwiększają śmiertelność pooperacyjną pacjentów.

Kiedy przeprowadzono pierwszy przeszczep trzustki?

Idea przeszczepienia trzustki zrodziła się, gdy odkryto przyczyny powstawania cukrzycy. W 1889 roku Joseph von Mering i Oskar Minkowski, przeprowadzający badania na psach, stwierdzili, że całkowite usunięcie trzustki prowadzi do rozwinięcia u nich cukrzycy. Rozpoczęto badania doświadczalne, które miały na celu opracować techniki chirurgiczne przeszczepiania trzustki.

Pierwsza próba przeszczepienia trzustki nie udała się. 17 grudnia 1966 roku William Kelly i Richard Lillehei z uniwersytetu w Minnesocie podjęli się pierwszego jednoczesnego przeszczepu trzustki i nerki u człowieka. Tydzień po operacji pojawiły się powikłania ? przetoka trzustkowa wymagała otwartego drenażu. 28-letnia pacjentka nie wymagała podaży insuliny tylko przez pierwszych 6 dni. Wkrótce trzustkę wraz z nerką usunięto, a 13 dni później pacjentka zmarła. Kolejna próba również się nie udała. 32-letni biorca otrzymał całą trzustkę wraz z dwunastnicą. Po operacji pacjent był leczony dużymi dawkami glikokortykosteroidów. Biorca ? na skutek uogólnionego zakażenia ? zmarł 4,5 miesiąca po operacji. Do końca stycznia 1973 roku Lillehei przeprowadził 13 przeszczepień trzustki. Najdłuższy czas funkcjonowania przeszczepu wynosił rok.

W Europie również podejmowano próby przeszczepienia trzustki. Pierwsze przeszczepienie trzustki z nerką przeprowadzono w 1972 roku w Londynie w Guy?s Hospital.

W Polsce pierwszą próbę transplantacji trzustki podjął prof. Stanisław Zieliński z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie w 1987 roku. Niestety biorca zmarł po kilku dniach. Natomiast pierwsze udane jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerek przeprowadził prof. Jacek Szmidt z Centralnego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Warszawie 4 lutego 1988 roku.

W ilu ośrodkach w Polsce wykonuje się przeszczepy trzustki?

W trzech ośrodkach: Uniwersytet Medyczny w Warszawie, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach i szpital MSWiA w Warszawie.

Ile przeszczepów wykonano na świecie i w Polsce?

Według danych IPTR (International Pancreas Transplant Registry) od grudnia 1966 roku do końca 2010 roku na całym świecie wykonano ponad 37 tys. transplantacji trzustki, w tym ponad 25 tys. w Stanach Zjednoczonych. W Polsce wykonano ? 375 transplantacji trzustki.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Przeszczep trzustki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego oraz profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku.

Bólem przebijającym nazywamy przemijający, zaostrzający się ból, który występuje podczas bólu nowotworowego, kontrolowanego przy użyciu opioidowych leków przeciwbólowych. W praktyce bóle przebijające występują u ponad połowy pacjentów chorych na nowotwór.

Patomechanizm powstawania bólu przebijającego może być podobny jak w przypadku bólu podstawowego, który występuje u pacjenta chorego na nowotwór. Ale nie można też wykluczyć innego mechanizmu patogenetycznego jego powstawania, co w oczywisty sposób wpływa na wybór farmakoterapii i wymaga niezależnej oceny bólu podstawowego i przebijającego. Ból przebijający charakteryzuje się szybkim czasem narastania (od 3 do 5 minut), natężeniem przewyższa ból podstawowy, zazwyczaj trwa około 30 minut. Taka charakterystyka bólu implikuje konieczność stosowania do jego zwalczania leków przeciwbólowych, które charakteryzują się optymalnym profilem farmakokinetycznym.

W praktyce klinicznej możemy spotkać się także z pacjentami, u których ból przebijający narasta wolniej i trwa dłużej niż pół godziny, co wymaga indywidualizacji stosowanych w tym typie bólu leków.

Różnicowanie bólów

Wyróżniamy dwa główne typy bólu przebijającego. Typ pierwszy to ból incydentalny. Jest on wyzwalany przez ruch, kaszel, połykanie czy defekację ? w przypadku takiego bólu zaleca się stosowanie dodatkowej dawki leku opioidowego przed czynnością, która ten ból wyzwala. W przypadku takiego bólu, który ma charakter przewidywalny, możemy podać opioidowy lek przeciwbólowy z wyprzedzeniem ? to zagwarantuje wystąpienie optymalnego działania analgetycznego w momencie, gdy spodziewamy się, że ból wystąpi. Jeżeli ból incydentalny spowodowany jest kaszlem, w jego łagodzeniu musimy liczyć się z koniecznością zastosowania leków przeciwkaszlowych, podobnie w przypadku bólu związanego z defekacją należy zintensyfikować leczenie przeciw zaparciom. W bólach kostnych, związanych z przerzutami nowotworu do kości, pomocnicze znaczenie może mieć podawanie kalcytoniny, bifosfonianów, glikokortykosteroidów, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Drugi typ bólu to ból spontaniczny, w którym nie są znane czynniki jego powstawania. Dlatego też w jego leczeniu stosujemy dodatkowe ?ratunkowe? dawki silnych opioidów o szybkim początku działania i krótkim czasie trwania efektu analgetycznego. Zwalczanie bólów przebijających ma niezwykle ważne znaczenie dla funkcjonowania pacjenta, gdyż jak wynika z dostępnych danych, występowanie bólów przebijających powoduje u pacjenta koncentrację lękową, a także może być przyczyną depresji, która z kolei obniża próg bólu i zwiększa zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Występowanie spontanicznych bólów przebijających pogarsza jakość snu pacjenta, zmniejsza jego aktywność ruchową, co z kolei implikuje wzrost ryzyka powikłań i w konsekwencji wzrost kosztów leczenia. Bóle przebijające należy w praktyce różnicować z bólem końca dawki, który może występować u 15-20 proc. pacjentów z bólem towarzyszącym chorobie nowotworowej. Wynika on z profilu farmakokinetycznego zastosowanego leku, a w szczególności z okresu półtrwania, który z kolei implikuje odpowiednie odstępy czasowe pomiędzy kolejnymi dawkami leku. W przypadku występowania bólu końca dawki można zwiększyć dawkę zastosowanego opioidu lub skrócić odstępy pomiędzy poszczególnymi dawkami leku, co powinno skutecznie zwalczać ten rodzaj bólu. W tabeli przedstawione są leki, które mogą być podawane w leczeniu bólu przebijającego.

Leki doustne i dożylne

W leczeniu bólu przebijającego preferowane są opioidowe leki przeciwbólowe. W warunkach polskich najczęściej stosuje się doustne preparaty morfiny: w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu lub w postaci roztworu. Wadą tej metody jest niska biodostępność morfiny po podaniu doustnym, znaczny efekt pierwszego przejścia oraz fakt, że początek działania tak zastosowanej morfiny występuje po 30 minutach od podania, co w odniesieniu do charakterystyki bólu przebijającego nie jest efektem korzystnym. Może także narażać pacjenta na niepotrzebne cierpienie. W badaniach porównujących stosowanie w bólu przebijającym donosowego fentanylu oraz doustnej morfiny wykazano wyższość drogi donosowej, co nie powinno dziwić z uwagi na parametry farmakokinetyczne porównywanych leków.

W przypadku leków doustnych stosowany jest również oksykodon w postaci roztworu ? zaczyna działać po 20 minutach. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku wystąpienia bólu przebijającego można podawać dodatkowe dawki opioidowych leków przeciwbólowych (morfina, oksykodon, fentanyl) drogą dożylną z szybkim początkiem działania (około 5-8 minut). Jednak ta droga podania leku jest niemożliwa u pacjentów przebywających w domu, którzy często prowadzą normalną aktywność. Stąd też w ostatnich latach na rynku farmaceutycznym pojawiły się nowe formy podawania leków (w szczególności fentanylu), które łączą ze sobą silny efekt analgetyczny z szybkim początkiem działania.

Inne sposoby podawania leku

W chwili obecnej dostępne są preparaty fentanylu do podawania przez śluzówkę jamy ustnej, jak i do podawania donosowego w postaci sprayu. Z praktycznego punktu widzenia wydaje się, że najbardziej optymalną formą podawania leku w bólu przebijającym jest donosowa postać fentanylu. Z czego wynika wyższość tej aplikacji nad innymi opioidami oraz fentanylem podawanym w inny sposób?

Donosowy lek w roztworze wodnym charakteryzuje się wysoką biodostępnością oraz niezwykle szybkim początkiem działania wynoszącym około 5 minut. Wynika to z faktu, że jeżeli farmakokinetykę leku opiszemy akronimem LADME, gdzie L to uwalnianie leku z jego postaci, A ? absorpcja, D ? dystrybucja, M ? metabolizm, a E ? eliminacja, to tylko w przypadku tego leku nie mamy do czynienia z uwalnianiem leku po aplikacji donosowej, tylko z jego natychmiastową absorpcją. Każdy z opisanych etapów ma swój rozkład w czasie, dlatego też pominięcie etapu uwalniania leku skraca czas osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu.

W praktyce obserwujemy, że średni czas do rozpoczęcia działania leku, podanego donosowo w postaci roztworu wodnego, jest krótszy w porównaniu do innych form przezśluzówkowych. Donosowa droga podania fentanylu jest drogą z wyboru u pacjentów, u których występują nudności, wymioty, dysfagia oraz u chorych, u których ból ma charakter nieprzewidywalny.

Podsumowanie

Nie ma wątpliwości, że bóle przebijające powinny być skutecznie leczone. Przynosi to ulgę pacjenta w cierpieniu, zmniejsza całkowite koszty leczenia oraz zmniejsza konieczność podwyższania dawek stosowanych w bólu podstawowym opioidów. A to w sposób bezpośredni zmniejsza także ryzyko występowania działań niepożądanych.

Warto zauważyć, że wybór fentanylu do leczenia bólu przebijającego wydaje się na chwilę obecną optymalny. Charakteryzuje się on szybkim ustępowaniem dolegliwości, optymalnym profilem farmakokinetycznym i profilem bezpieczeństwa oraz jest kompatybilny z innymi opioidami.

Przeciwwskazaniami do stosowania fentanylu w bólu przebijającym jest nadwrażliwość na ten lek, ból oporny na opioidy, depresja oddechowa oraz stosowanie inhibitorów MAO.

Wybór leku w leczeniu bólu przebijającego nie może być przypadkowy. Z jednej strony powinien uwzględniać charakterystykę i patomechanizm powstawania bólu przebijającego, z drugiej zaś ? musi uwzględniać profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny zastosowanego leku, na co ma bezpośredni wpływ lekarz prowadzący pacjenta. Charakterystyka bólu przebijającego, a w szczególności amplituda oraz czas jego narastania i czas trwania, jest podstawą indywidualizacji wyboru farmakoterapii w bólu przebijającym.

Artykuł Jak skutecznie leczyć ból przebijający pochodzi z serwisu Świat Lekarza.