Ostatnio gastroenterolodzy ukuli hasło, często powtarzane na wielu konferencjach: „IBD goes home”, czyli „Nieswoiste choroby zapalne idą do domu”. To moje marzenie. Dostępność nowych terapii, najpierw podskórnych, teraz doustnych, pozwoli pacjentom na znaczącą poprawę komfortu życia – mówi prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.

Lekarze wiedzą, jak leczyć nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), stosują glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, w najtrudniejszych przypadkach również leki biologiczne. Które z nich okazały się najbardziej przydatne w praktyce klinicznej?

Trudno na to pytanie odpowiedzieć jednoznacznie. Po pierwsze, nie wszyscy lekarze wiedzą, jak leczyć takiego pacjenta. NChZJ występują stosunkowo rzadko i nie każdy z nas będzie miał okazję zająć się tymi chorobami. Jeśli lekarz podejrzewa u pacjenta jedną z tych chorób, powinien skierować go do gastroenterologa.

Wspomniał pan o glikokortykosteroidach. W naszej klinice stosujemy je najrzadziej i najkrócej jak się da, a jeśli już po nie sięgamy, to wybieramy te o niskiej biodostępności, np. budezonid, zarezerwowany dla łagodnych rzutów choroby. Boimy się powtarzalności kursów steroidoterapii co 2-3 miesiące, co stanowi duże obciążenie dla pacjenta. W tej sytuacji powinniśmy pomyśleć o leczeniu immunosupresyjnym i wybrać między azatiopryną, merkaptopuryną, rzadziej metotreksatem, który sprawdza się jedynie w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ChLC).

Z powodu niskiej skuteczności przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (WZJG)?

To nieprawda, metotreksat jest skuteczny, ale brakuje mu wiarygodnych badań pod kątem WZJG, natomiast mamy bardzo dobre doniesienia naukowe na temat jego stosowania w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Jednak nie podajemy go z zasadniczego powodu: pacjenci z WZJG to osoby młode, szczyt zachorowań przypada na okres między 20. a 40. r.ż. Metotreksatu, z powodzeniem wykorzystywanego w reumatologii, nie powinniśmy stosować u osób w wieku prokreacyjnym, bo narażamy naszych pacjentów na kłopoty związane z poczęciem dziecka. Dlatego dla tych chorych wybieramy azatioprynę lub 6-merkaptopurynę – leki z grupy tiopuryn. Warto przy tym pamiętać, że jeśli zdecydujemy się włączyć je do terapii, nie można stosować ich non stop. Ich skuteczność należy sprawdzić po trzech, najdalej sześciu miesiącach. Jeśli nie zadziałają, lepszym rozwiązaniem będą leki biologiczne oraz małocząsteczkowe. Są ciekawszą alternatywą, a ich ceny znacząco spadają. Pomimo wprowadzania nowych leków, we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego nie można zapominać o mesalazynie, która wciąż jest podstawą leczenia.

Ostatnio pojawił się upadacytynib, doustny selektywny inhibitor kinaz janusowych (JAK – janus-activated kinases), skierowany do pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego oraz chorobą Leśniowskiego-Crohna. Jaki jest mechanizm działania tego leku?

Pierwszym z inhibitorów JAK był tofacytynib, czyli inhibitor wszystkich trzech kinaz, ale nie działał wybiórczo. Czym się zatem różni upadacytynib? Jest bardziej wybiórczy niż inny z kolei lek z tej grupy – filgotynib. Oznacza to, że upadacytynib ma znacznie lepszy profil bezpieczeństwa dla pacjenta, a przede wszystkim jest bardziej skuteczny. Na ostatniej amerykańskiej konferencji poświęconej NChZJ jeden z profesorów powiedział, że pojawienie się upadacytynibu stanowi przełom podobny do wprowadzenia wiele lat temu infliksymabu – chimerycznego ludzko-mysiego przeciwciała monoklonalnego klasy IgG1, czyli pierwszego leku biologicznego w zapaleniu stawów. Być może tak będzie. Nie mamy jeszcze dużego doświadczenia z upadacytynibem, ale wiele badań klinicznych i metaanaliz potwierdza, że doczekaliśmy się w końcu naprawdę bardzo dobrej cząsteczki w NChZJ. Charakteryzuje się ona podstawową zaletą: wygodą w stosowaniu – lek przyjmuje się w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu, która działa bardzo szybko. Dlatego pokładamy duże nadzieje w lekach małocząsteczkowych.

Jednak ten lek nie jest refundowany w Polsce.

Mamy nadzieję, że upadacytynib znajdzie się w programie lekowym. Opinia AOTMiT na temat jego stosowania we WZJG jest korzystna. Natomiast w przypadku ChLC procedury jeszcze trwają. Nasza klinika zebrała już pewne doświadczenia z upadacytynibem z badań klinicznych, lek otrzymaliśmy od producenta w darowiźnie i stosujemy go u kilkunastu pacjentów z bardzo dobrym skutkiem. Czekamy na jego refundację i mamy nadzieję, że jest to jedynie kwestia czasu i konieczności przejścia przez wszystkie procedury. Chciałabym podkreślić, że upadacytynib jest obecnie jedynym inhibitorem kinaz janusowych, który otrzymał akceptację także w chorobie Leśniowskiego-Crohna, nie tylko w WZJG. Pozostałe leki z tej grupy kinaz mają wyłącznie zezwolenie na stosowanie przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Spektrum działania tego leku robi rzeczywiście wrażenie, chwalą go również pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

To prawda, najszersze doświadczenia z upadacytynibem mamy w reumatologii oraz dermatologii i to stąd zbieramy pozytywne doświadczenia dla gastroenterologów. Ma to dla nas duże znaczenie, ponieważ nasi pacjenci to nierzadko chorzy z chorobami autoimmunologicznymi, gdzie WZJG występuje wspólnie np. z atopowym zapaleniem skóry.

Na ile refundacja tego leku pomogłaby w terapii WZJG? Jak bardzo poprawiłaby komfort i jakość życia tej grupy pacjentów?

Ostatnio gastroenterolodzy ukuli hasło, często powtarzane na wielu konferencjach: „IBD goes home”, czyli „Nieswoiste choroby zapalne idą do domu”. To moje marzenie. Dostępność nowych terapii, najpierw podskórnych, teraz doustnych, pozwoli pacjentom na znaczącą poprawę komfortu życia. Dotychczas ci młodzi ludzie musieli planować swoje obowiązki i przyjemności pomiędzy kolejnymi wlewami leków biologicznych. Raz na osiem tygodni brali wolne, jechali do odległej nierzadko kliniki, gdzie spędzali najczęściej całą dobę w szpitalu – mieli trzy dni wyjęte z życia. Teraz to może się zmienić i to nie tylko w omawianej grupie chorych. Upadacytynib daje nowe możliwości leczenia pacjentów z wielochorobowością oraz chorobami autoimmunologicznymi. Już dzisiaj obserwujemy z niedowierzaniem, jak ten lek szybko i skutecznie leczy błonę śluzową żołądka. Po 8 tygodniach terapii indukcyjnej u większości pacjentów obserwujemy gładką, wygojoną błonę śluzową, co przy innych terapiach osiągamy nierzadko po roku. Ta szybkość leczenia jest dla nas szalenie ciekawa, bo pacjenta z wygojoną błoną śluzową możemy uznać za chwilowo zdrowego. Nie wiemy, co będzie dalej, ale na dzisiaj nie ma objawów, ma zdrowe jelito. To jest dla nas wysoce satysfakcjonujące doświadczenie i niewyobrażalna różnica w stosunku do tego, co było. Dotąd po ośmiu tygodniach, kiedy musimy raportować efekty terapii, nie oczekiwaliśmy wygojenia błony śluzowej jelita, ale jedynie poprawy klinicznej. Po zastosowaniu upadacytynibu, często już po okresie indukcji, obserwujemy nie tylko poprawę kliniczną, ale także remisję endoskopową. Czy to nie wspaniała wiadomość? Na pewno jest to bardzo ciekawa cecha tego leku, potwierdzona w badaniach klinicznych. Wydaje się, że ta cząsteczka będzie w przyszłości bardzo interesująca dla naszych pacjentów również ze względu na brak objawów towarzyszących, które zdarzają się przy dotychczasowych terapiach: bóle stawów, zmiany skórne. Przy upadacytynibie występują sporadycznie. Dlatego mamy nadzieję, że w niedalekiej przyszłości będziemy mogli mieć szersze doświadczenia z tym lekiem. Czy stanie się przełomem, czego oczekują zarówno lekarze, jak i pacjenci? Zobaczymy. Na pewno 1-2 tabletki zażywane raz na dobę dają nieprawdopodobny komfort w terapii nieswoistych chorób jelit. Podsumowując: w Polsce mamy ok. 100 tys. pacjentów z NChZJ, a jedynie ok. 4 tys. korzysta z nowoczesnych terapii. Gdyby leki małocząsteczkowe pojawiły się w aptekach, to naszych pacjentów będziemy widywać na wizycie kontrolnej raz na trzy miesiące. Oczywiście dzisiaj pozostaje to w sferze marzeń, ale czy to nie piękna perspektywa?

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Grażyna Rydzewska: Nieswoiste choroby zapalne jelit – nowa cząsteczka, szersze spektrum działania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa w leczeniu alergii. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw ? mówi prof. Andrzej Fal, alergolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie.

Trzecia fala COVID-19 mija, wydaje się, że możemy latem odetchnąć z ulgą. Czy jednak wszyscy? Jest grupa osób, która latem nie ma szans odetchnąć: to alergicy. Czy to prawda? I czy faktem jest, że coraz więcej osób ma alergię?

Alergie to grupa chorób przewlekłych, w której liczba chorych najszybciej rośnie w ostatnich 40 latach. W niektórych społeczeństwach już nawet 45-50 proc. osób jest uczulonych na pewne alergeny. Wynika to z wielu przyczyn. Epidemia alergii rozpoczęła się wtedy, kiedy zaczęliśmy mieć wokół siebie ?czysto?. Gdy np. w Londynie pojawiły się higieniczne ujęcia wody pitnej, zmniejszyła się liczba chorób zakaźnych, jednak był to początek rozwoju epidemii alergii. Gdybyśmy prześledzili historię ostatnich 100 lat, moglibyśmy się przekonać, jaki wpływ miała higienizacja życia na skokowy rozwój alergii.

Obecnie mamy cztery podstawowe grupy alergenów: wziewne zewnątrzdomowe, wewnątrzdomowe, pokarmowe oraz inne, w tym leki.

Dlaczego tak źle reagujemy na te czynniki, skoro z większością z nich stykamy się właściwie od pierwszych dni życia? Dlaczego w pewnym momencie zaczynają nam ?przeszkadzać??

Jedną z przyczyn jest to, że w dzieciństwie przestaliśmy mieć kontakt z patogenami, które wywoływały częste infekcje. Wyobraźmy sobie dziecko wychowujące się na wsi, a drugie ? w tzw. sterylnym apartamentowcu. Pierwsze przechodzi szereg infekcji na co dzień, nawet niezauważalnie, ma kontakt z naturalnymi patogenami. Drugie takiego kontaktu nie ma. U dziecka ?chowanego naturalnie? profil TH1 cytokin i wszystko, co rozwija się od limfocytów TH1 jest naturalnie pobudzane. W drugim przypadku ? nie. Jednym z istotnych elementów rozwoju alergii jest wypełnienie próżni poprzez profil limfocytów TH2.

Niezależnie od tego, w jakim kraju były wykonane badania, widać, że alergie są częstsze wśród dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Choć warto zwrócić uwagę, że w mniej zamożnych dzielnicach miast, gdzie nie ma sterylności otoczenia, ilość alergii jest też dość wysoka, jednak często powodują je inne alergeny, np. karaluchy. Swoistym promotorem alergizacji i rozwoju chorób alergicznych jest też zanieczyszczenie powietrza, większe oczywiście w miastach.

W ciągu ostatniego roku, z powodu epidemii COVID-19, jeszcze bardziej staraliśmy się zachować higienę. Czy może to mieć wpływ na wzrost liczby alergików i spowodować, że objawy będą jeszcze bardziej nasilone?

Nie. Paradoksalnie, alergicy okazali się niejako beneficjentami pandemii. Przez cały ubiegły sezon, od wczesnej wiosny do jesieni, gdy alergicy najczęściej się źle czują, nosiliśmy maseczki. Służą one jako filtr nie tylko dla wirusów i bakterii, ale również dla pyłków. Alergicy w ubiegłym roku czuli się zdecydowanie lepiej niż przeciętnie. Są już natomiast pierwsze sygnały o większej nadwrażliwości na alergeny wewnątrzdomowe, ze względu na okresy lockdownu, gdy przebywaliśmy więcej w domu. W tym czasie również wiele osób (szczególnie żyjących samotnie) kupiło zwierzę domowe, a to też zwiększyło ekspozycję alergenową.

Alergicy mniej cierpieli, dzięki maseczkom. Czy jednak powinniśmy się spodziewać dalszego wzrostu liczby alergików właśnie przez to, że używaliśmy tak wielu środków dezynfekcyjnych?

Nie sądzę. W rozwoju chorób jeden sezon to za mało, aby był widoczny wpływ na naturalną historię choroby czy stopień alergizacji. Poza tym to, co rozumiemy przez higienę w kontekście zwalczania chorób zakaźnych, czyli dezynfekcja rąk, noszenie maseczki, nie do końca z punktu widzenia alergików jest tą higieną, która sprzyja rozwojowi jego schorzenia. Ponadto w maseczce może się znajdować trochę alergenów, np. kurzu domowego czy grzybów pleśniowych. Dlatego tak ważne jest, żeby używane przez nas maseczki były właściwie przechowywane i niezbyt długo eksploatowane.

Mówiąc o objawach alergii, najczęściej myślimy o katarze, kichaniu, zapaleniu spojówek. Rzeczywiście są to najczęstsze objawy alergii?

Tak, najczęstszymi objawami alergii są objawy nosowe (świąd nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie), objawy oczne (świąd oka, zaczerwienienie spojówek, łzawienie), objawy skórne (świąd, pokrzywka, inny charakter wysypki). Rzadziej występują objawy dotyczące dolnej części układu oddechowego (kaszel, duszność, świsty oddechowe) oraz układu pokarmowego (odgłosy jelitowe związane z nadmierną perystaltyką, biegunki).

Katar, zapalenie spojówek, objawy skórne ? to podstawowe i najczęstsze objawy alergii. To dlatego, że nasz pierwszy kontakt z alergenami następuje właśnie przez nos, oczy i skórę?

Tak, to miejsca naturalnej granicy, bariery naszego organizmu, eksponowane na kontakt z alergenami. Dlatego najwięcej jest objawów dotyczących śluzówki nosa oraz spojówki oka.

Okres wiosenny i letni jest ciężki dla alergików. Czy to prawda, że osoby, które mają alergię, mogą gorzej np. zdać egzamin maturalny, mniej efektywnie w tym okresie pracować ? z powodu nasilenia objawów?

Niestety, tak. Osobom, które nie mają objawów alergii, zatkanie nosa, katar, świąd spojówek mogą wydać się nie takie ciężkie, natomiast w rzeczywistości są to objawy bardzo mocno wpływające na jakość życia i snu. Jeżeli alergik nie leczy się prawidłowo, to jest niedospany, ma problem z koncentracją, zapamiętywaniem, uczeniem się. W pracy również może być znacznie mniej efektywny. Uważa się, że alergia powoduje wysokie koszty pośrednie ? czyli wynikające z tego, że osoba z alergią gorzej się uczy, pracuje. Koszty pośrednie w przypadku alergicznego nieżytu nosa są nawet wyższe niż bezpośrednie, ponieważ alergik musi stosować leki, chodzić do lekarza itd.

Jak w takim razie skutecznie leczyć alergię?

Zawsze pierwszym zaleceniem alergologa jest unikanie alergenu, jednak w wielu przypadkach jest to niemożliwe ? gdy jest to alergen powszechnie występujący, np. pyłki w okresie pylenia lub gdy ktoś jest uczulony na wiele różnych alergenów. W takim przypadku konieczne jest leczenie. Leczenie alergii jest w większości przypadków objawowe. W pierwszym rzucie mamy przede wszystkim leki blokujące działanie histaminy ? blokery receptora histaminowego typu H1. Wszystkie obecnie używane preparaty zawierają substancje z drugiej generacji antagonistów H1. Blokery histaminowe pierwszej generacji nadal są w użyciu, ale w zupełnie innych wskazaniach.

Ponadto, w leczeniu alergii (krótkoterminowo i w okresach szczególnie ciężkich zaostrzeń objawów) są używane glikokortykosteroidy. Nie są to zupełnie obojętne leki i nie powinny być stosowane przewlekle. Warto zwrócić uwagę, że w alergiach mamy wiele preparatów o działaniu miejscowym i to one, ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo, powinny być stosowane. Użycie glikokortykosteroidów systemowych powinno być absolutnie zarezerwowane do leczenia najcięższych postaci. Objawy alergii zazwyczaj występują w określonym układzie czy narządzie, np. w oku, w dolnych lub górnych piętrach układu oddechowego. W przypadku alergii ocznej stosujemy najczęściej leki w postaci kropli; w przypadku objawów nosowych ? w postaci żeli, aerozoli. Chciałbym natomiast przestrzec, ponieważ w aerozolach i żelach znajdują się również leki alfa-mimetyczne, które obkurczają naczynia krwionośne w śluzówce, nie przeciwdziałając alergii, likwidując jedynie krótkoterminowo objaw. Natomiast przy długotrwałym stosowaniu lub nawet krótkim stosowaniu w zbyt wysokich dawkach mogą to być leki bardzo szkodliwe, niszczące śluzówkę i paradoksalnie po wielu latach mogą potęgować objawy, które były powodem ich zastosowania. W kroplach czy aerozolach najczęściej znajdują się miejscowo działające leki przeciwhistaminowe, czasami z niewielką domieszką glikokortykosteroidu czy też substancji obkurczającej naczynia błony śluzowej. Są to preparaty dosyć proste i skuteczne, ale to leczenie objawowe. Nie znosi przyczyny reakcji alergicznej.

Wspomniał Pan o lekach antyhistaminowych jako podstawie leczenia alergii. Czym leki antyhistaminowe drugiej generacji różnią się od tych pierwszej generacji? Czy one są bezpieczne? Czy nie mają skutków ubocznych, takich jak np. senność?

Leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne. Leki pierwszej generacji przechodziły przez barierę krew?płyn mózgowo-rdzeniowy, dlatego działały również w centralnym układzie nerwowym, w mózgu. Tam, działając na receptory histaminy, powodowały m.in. wzmożenie senności, rozkojarzenie, szereg innych objawów niepożądanych. Natomiast leki drugiej generacji nie przenikają przez tę barierę. Są więc one pozbawione efektów niepożądanych dotyczących centralnego układu nerwowego.

Jeśli natomiast chodzi o ocenę bezpieczeństwa, to zawsze, gdy porównujemy bezpieczeństwo leków antyhistaminowych, powinniśmy brać pod uwagę działanie centralne (co do zasady jednak lek drugiej generacji powinien być pozbawiony działania centralnego) i bezpieczeństwo kardiologiczne. Jeśli stosujemy te leki dłużej, w większych dawkach, to mogą doprowadzać do niebezpiecznych zmian w zapisie EKG, a w konsekwencji do niebezpiecznych zaburzeń w rytmie serca. Ponadto, w wielu przypadkach stosujemy więcej niż podstawową dawkę leku. Większość międzynarodowych dokumentów o leczeniu alergii mówi, że jeśli np. leki antyhistaminowe nie działają w podstawowej zarejestrowanej dawce, to należy je stosować w dawce nawet czterokrotnie wyższej. W związku z tym musimy mieć pewność, że lek, który zastosujemy u pacjenta w dawce czterokrotnie wyższej, jest równie bezpieczny jak w pojedynczej.

Które leki przeciwhistaminowe są w takim razie bezpieczne i można je stosować przez długi czas?

W zasadzie leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne, aczkolwiek są między nimi pewne różnice. Mamy wśród nich szczególnie bezpieczne, które mogą być stosowane nawet w bardzo wysokich dawkach. Mimo to nie wpływają na parametry rytmu serca i inne parametry, które służyłyby nam do oceny bezpieczeństwa grupy. Na rynku mamy obecnie dostępnych wiele substancji i jeszcze więcej preparatów o działaniu blokującym receptor histaminowy H1. Jak już wspominaliśmy właściwy wybór musi opierać się na ocenie kilku parametrów. Oczywiście: skuteczność i szybkość, np. bilastyna działa już po nieco ponad godzinie od podania. Po drugie: bezpieczeństwo. Tu powinno oceniać się kilka czynników: substancja nie może przekraczać bariery krew-mózg (CUN), to już właściwie standard, immanentna cecha antyhistaminików drugiej generacji, ale i wśród nich istnieją pewne różnice i za najbezpieczniejsze uważa się: bilastynę, dezloratadynę, rupatadynę. Kolejna ważna cecha to brak wpływu na QTc w elektrokardiogramie, czyli bezpieczeństwo kardiologiczne. Ponownie ? wszystkie leki drugiej generacji są bezpieczne. Ale, np. bilastyna nawet w dawce dwudziestokrotnie wyższej od dawki podstawowej jest uznana za bezpieczną. I wreszcie ? metabolizm. Znacząca część leków i różnych substancji przyjmowanych z pożywieniem jest metabolizowana w wątrobie w układzie cytochromu P450 (najczęściej przez izoenzym CYP3A4). Jest to powodem szeregu interakcji lekowych, nasilających lub osłabiających działanie kliniczne leku. Z tego powodu najlepiej podawać leki niewymagające tej ścieżki metabolicznej. Do tej grupy należą wszystkie substancje będące już metabolitami (m.in. desloratydyna czy feksofenadyna) oraz innowacyjne leki niepodlegające metabolizmowi, np. bilastyna.

Rynek leków przeciwhistaminowych jest szeroki, jak wspomniałem na początku, dlatego w każdym przypadku lekarz powinien starannie rozważyć dobór preparatu, bo najczęściej jest to lek przy którym pacjent pozostaje na wiele lat.

Czy ma znaczenie pora przyjmowania leku przeciwhistaminowego? Powinien być przyjmowany rano, czy raczej wieczorem?

W większości przypadków zaleca się stosowanie tych leków rano. W przypadku leków antyhistaminowych (rozpuszczalnych w wodzie) nie ma większego znaczenia, czy jest to przed jedzeniem, czy po jedzeniu. Mimo że czas działania większości preparatów to 24 godziny, to wiele osób, szczególnie w okresie szczytu sezonu, musi jednak używać preparatu dwukrotnie w ciągu doby, najczęściej ok. 7.00 i 17.00. Istnieje duża elastyczność, jeśli chodzi o potrzeby pacjenta. Gdy ma on objawy w środku nocy, bo np. jest uczulony na pierze, a nie chce zmienić poduszki, to trzeba tak dostosować porę podania leku, aby szczyt jego stężenia przypadł w środku nocy ? czyli należałoby podać lek po południu.

Wielu alergików przyjmuje leki antyhistaminowe latami. Czy to bezpieczne? Kiedy należałoby pomyśleć o odczulaniu, a kiedy wystarczy leczenie miejscowe?

Gdy mówiłem o bezpieczeństwie, to miałem na myśli długoterminowość. Właśnie dlatego musimy zwracać baczną uwagę na parametry bezpieczeństwa, ponieważ najczęściej nie są to leki stosowane doraźnie. W wielu przypadkach pacjenci stosują je przez cały sezon pylenia, a w przypadku alergenów całorocznych nawet cały rok. Jeżeli taka konieczność istnieje i pacjent ma istotne objawy alergii, które bardzo komplikują mu życie, to wtedy powinniśmy przejść do jedynej przyczynowej metody leczenia alergii (poza unikaniem alergenów), czyli do swoistej immunoterapii (odczulania).

Wszystkie te uwagi nie zmieniają faktu, że leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw.

Wspomniał Pan, że alergicy w tym roku mniej cierpieli, m.in. z powodu noszenia maseczek. A jeśli zachorowali ? jak przechodzili COVID-19?

Były przeprowadzane na ten temat badania, oparte na analizie hospitalizacji. Okazało się, że alergia nie ma wpływu na przebieg COVID -19: ani negatywnego, ani pozytywnego. Natomiast dość dużym zdziwieniem był fakt, że pacjenci chorzy na astmę, którzy początkowo byli uważani za grupę ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, przechodzą chorobę relatywnie łagodnie. Było wśród nich mniej osób, które przeszły ją ciężko lub bardzo ciężko. W dużej mierze jest to spowodowane używaniem przez nich przewlekle glikokortykosteroidów wziewnych. Przewlekła steroidoterapia okazała się takim leczeniem, które powodowało łagodniejszy przebieg COVID- 19. Nie ma natomiast dowodu, że jeśli zdrowej osobie w leczeniu COVID-19 poda się glikokortykosteroid wziewny dopiero po stwierdzeniu zachorowania, wpłynie to na przebieg choroby. Trwają badania weryfikujące tę część naszej wiedzy; na razie pojedyncze publikacje pokazują, że wymagałoby to stosowania istotnie wyższych dawek wziewnych glikokortykosteroidów.

Alergii nie należy się więc w szczególny sposób obawiać, to choroba naszych czasów. Trzeba ją po prostu skutecznie leczyć?

Alergia jest chorobą bardzo ciężką, jeśli popatrzymy na jej wpływ na jakość życia: bardzo ją pogarsza. Natomiast zgony w alergii zdarzają się bardzo rzadko, dotyczy to głównie ciężkich reakcji anafilaktycznych. Zdarzają się one w alergii pokarmowej, na jad owadów błonkoskrzydłych (m.in. os i pszczół), w alergiach na leki. Wielu pacjentów z alergiami pokarmowymi ma tak silne reakcje, że nawet śladowe ilości np. selera czy orzechów mogą odpowiadać za bardzo silną, niebezpieczną dla życia reakcję. Nie ma natomiast wątpliwości, że alergię trzeba leczyć systematycznie i przewlekle, gdyż ? jak już powiedziałem ? bardzo pogarsza ona jakość życia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Andrzej Fal: Leki antyhistaminowe podstawą leczenia alergii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zaćmę dziś operujemy dużo bezpieczniej niż kilkadziesiąt lat temu, a to dzięki coraz nowocześniejszym metodom i coraz lepszemu sprzętowi. Jednak każdy pacjent jest inny, dlatego przed zaplanowaniem zabiegu musimy brać pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą wpłynąć na przebieg zabiegu ? mówi dr Agnieszka Kamińska, Ordynator Oddziału Okulistyki z Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie.

Operacje zaćmy podobno należą do najstarszych w historii medycyny. Zresztą nawet nie ?podobno?, skoro już w czasach antycznych usuwano zmętniałą soczewkę, metodą określaną później jako nakłucie bielma igłą. Jakie mogły być powikłania takiego zabiegu, nietrudno sobie wyobrazić. Dziś zaćmę operuje się i skutecznie, i bezpiecznie. Jak wygląda standard okołooperacyjny przy usuwaniu zaćmy?

Nawet porównując z okresem sprzed kilkudziesięciu lat można powiedzieć, że dziś operujemy dużo, dużo bezpieczniej, a to dzięki coraz nowocześniejszym metodom i coraz lepszemu sprzętowi. Jednak każdy pacjent jest inny, dlatego przed zaplanowaniem zabiegu musimy brać pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą wpłynąć na przebieg zabiegu, takie jak wiek pacjenta, współwystępowanie innych schorzeń, a zwłaszcza cukrzycy, chorób o podłożu zapalnym. Każda ingerencja w organizm chorego, każde naruszenie tkanek jest obarczone ryzykiem, dlatego tak istotne jest uwzględnienie wszystkiego, co mogłoby pacjentowi zaszkodzić. I dlatego, mimo że wykonywane obecnie operacje usunięcia zaćmy są bezpieczne, stosujemy profilaktykę okołooperacyjną. Wykorzystujemy w niej głównie leki o działaniu przeciw zapalnym.

Do niedawna były to szeroko stosowane glikokortykosteroidy.

Tak, te leki, z uwagi na swoje silne działanie przeciwzapalne, od dawna stosowane są w okulistyce, nie tylko przy usuwaniu zaćmy, ale dużo szerzej ? w leczeniu schorzeń zapalnych przedniej części oka, w prewencji zapalenia pooperacyjnego ? m.in. w zapaleniu rogówki i błony naczyniowej oka, w korekcji zeza. Jednak glikokortykosteroidy (GKS) powodowały sporo objawów niepożądanych, takich jak wzrost ciśnienia śródgałkowego, zahamowanie regeneracji nabłonka rogówki, zwiększenie ryzyka jaskry, zaostrzenie infekcji, a w przypadku zaćmy ? mogły przyspieszać lub indukować jej rozwój. Tak więc poszukiwano leków, które mogłyby, spełniając funkcję przeciwzapalną, być pozbawione tych działań niepożądanych.

I takie leki się znalazły, nie nowe, ale w nowym zastosowaniu?

To niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które można stosować w takich samych wskazaniach okulistycznych co glikokortykosteroidy, chociaż mają nieco inny mechanizm działania. NLPZ hamują przemianę kwasu arachidonowego do prostaglandyny poprzez inhibicję cyklooksygenazy COX-1 i COX-2, podczas gdy GKS hamują proces zapalny poprzez hamowanie fosfolipazy A2. Skutek działania i jednych, i drugich pozostaje taki sam.

Jednak nie wszystkie leki z grupy NLPZ były przebadane pod kątem ich zastosowania w okulistyce, w tym w okołooperacyjnym leczeniu zaćmy. Chyba jak dotąd najwięcej dotyczyło pranoprofenu w porównaniu z fluorometonolem?

Istotnie, tym dwóm lekom poświęcono najwięcej badań, zapewne dlatego, że pranoprofen jako jeden z pierwszych zaczął być stosowany w pooperacyjnym leczeniu zaćmy, już od końca lat 80. ub. wieku. Sprawdził się również w leczeniu podostrych i przewlekłych chorób zapalnych oczu o niezakaźnej etiologii ? w zapaleniu spojówek, błony naczyniowej przedniego odcinka oka, wleczeniu przeciwzapalnym po zabiegach w okolicy przedniego odcinka oka.

Oba te leki, jak wykazano, działają z podobną skutecznością, z tym że mają inny profil bezpieczeństwa. No i GKS są silniejsze. A to ma znaczenie przy wyborze leczenia: jednemu pacjentowi możemy bez obaw zaproponować GKS, a innemu już nie. Glikokortykosteroidy mają oczywiście zalety, działają szybciej, nie można jednak stosować ich zbyt długo, właśnie ze względu na działania niepożądane. I tak np. jeśli mamy pacjenta z cukrzycą, a taki chory ma zwiększone ryzyko zakażeń grzybiczych, należy bardzo dokładnie rozważyć podanie GKS, które mogą dawać powikłanie w postaci zakażenia grzybiczego. Jeśli pacjent ma zwiększone ryzyko rozwoju jaskry, te leki mogą to ryzyko jeszcze zwiększyć. Podczas ich stosowania należy kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo mogą je podnosić.

Można więc wnioskować, że dla każdego pacjenta dobry będzie inny lek? Wachlarz leków stosowanych jako standard przy zabiegach usunięcia zaćmy nie jest zbyt szeroki.

Jeszcze nie, ale jednak jest i z pewnością będzie się poszerzał, bo wciąż badane są inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, które można by w takich przypadkach wykorzystywać. Sądzę, że będą one miały coraz większe zastosowanie w innych schorzeniach oczu, np. w zespole suchego oka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są coraz szerzej stosowane, np. w leczeniu okołooperacyjnym przy usunięciu zaćmy. Jak wygląda to w klinice, w której Pani pracuje? Czy ma Pani doświadczenie w stosowaniu pranoprofenu i jak go Pani ocenia?

To bardzo dobry lek i dobrze się stało, że jest dostępny w Polsce. Pojawienie się pranoprofenu nie wyklucza stosowania glikokortykosteroidów, które czasami można czy nawet trzeba zastosować, np. gdy chodzi o szybszy i silniejszy efekt. Ale, o czym już mówiłam, każdy pacjent jest inny i każdy przypadek trzeba dokładnie przeanalizować. Oczywiście powinien on być poinformowany o możliwych skutkach ubocznych; jego głos i preferencje trzeba brać pod uwagę. Ja ze swego dotychczasowego doświadczenia z pranoprofenem mogę powiedzieć, że pacjenci chcą być nim leczeni i dobrze na niego reagują, szczególnie ci, którzy są obarczeni innymi schorzeniami, mają inne problemy okulistyczne, cukrzycę czy jaskrę. Kiedy przychodzą na kontrolę, nie zgłaszają żadnych dolegliwości, nie uskarżają się na nieostre widzenie, zawężenie pola widzenia, podrażnienia oka czy ból, co zdarza się przy stosowaniu GKS.

Czy po operacji zaćmy można jednocześnie stosować i krople steroidowe, i niesteroidowe leki przeciwzapalne?

W praktyce może to wyglądać tak, że najpierw zastosujemy GKS, a dla wzmocnienia skuteczności możemy podać NLPZ. Albo, jeśli po glikokortykosteroidzie dojdzie do pojawienia się objawów niepożądanych, podamy NLPZ, dla zniwelowania tych objawów. Tak więc leczenie kroplami steroidowymi można uzupełnić kroplami niesteroidowymi, w klinice w której pracuję są to najczęściej flurometonol lub pranoprofen. Warto też jeszcze zwrócić uwagę, że leczenie samymi kroplami NLPZ trwa dłużej niż leczenie GKS, co dla niektórych pacjentów ma znaczenie.

Sądzi Pani, że medycyna pójdzie na tyle do przodu ? a leczenie zaćmy jest dowodem, jak dużo się zmienia ? że w ogóle profilaktyka okołooperacyjna przy zabiegach zaćmy nie będzie potrzebna? A wówczas także i niesteroidowe leki przeciwzapalne nie będą konieczne?

Może kiedyś… Ale na razie nie wydaje mi się. Na początku tej rozmowy powiedziałam, że każda ingerencja w organizm jest obarczona ryzykiem. Dlatego profilaktyka okołooperacyjna jest nie tyle potrzebna, ile konieczna.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Agnieszka Kamińska: Jak wygląda standard okołooperacyjny przy zabiegach usunięcia zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.