Ponad 500 badań klinicznych nad nowymi lekami w neurologii prowadzonych jest na całym świecie. W Polsce mamy 17 programów lekowych dotyczących leczenia chorób układu nerwowego, w których w 2023 r. było leczonych ok. 50 tys. pacjentów. Stanowili oni ok. 25 proc. wszystkich pacjentów leczonych w programach lekowych w naszym kraju. Te liczby pokazują, jak ogromne są zmiany w zakresie możliwości diagnostyki i leczenia, zachodzące w ostatnich latach w neurologii. Dzisiaj to jedna z najprężniej rozwijających się dziedzin medycyny.

Dynamiczny rozwój neurologii cieszy, bo w ciągu swojego życia aż 1/3 populacji zachoruje na jedno ze schorzeń neurologicznych. W świetle powyższego – zarówno nowych możliwości, jak i skali problemu – szczególnie istotne staje się odpowiednie zorganizowanie systemu opieki neurologicznej.

Tymczasem, pomimo pewnych zmian, które dzięki wysiłkom ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zostały wprowadzone przez decydentów w ostatnich latach, polska neurologia znajduje się na progu poważnego kryzysu.

Przedstawieniem aktualnego stanu, niezbędnych kierunków zmian oraz perspektyw rozwoju neurologii w Polsce jest opublikowany właśnie raport „Neurologia w Polsce. Stan obecny i perspektywy rozwoju” przygotowany przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne i Fundację Zdrowie i Edukacja Ad Meritum.

– Jesteśmy przekonani, że raport ten jest materiałem unikatowym, zawierającym zarówno liczne dane liczbowe opisujące skalę opieki neurologicznej, jak i prezentującym stanowiska wszystkich szefów sekcji należących do Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, przedstawicieli licznych organizacji pacjentów oraz ekspertów systemu opieki zdrowotnej – podkreślają autorzy raportu, wśród których jest inicjator projektu prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak, prezes PTN (kadencja 2021–2024) oraz prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska, która obejmie stanowisko prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego podczas rozpoczynającego się 11 września XXV Zjazdu PTN.

Raport w sposób kompleksowy opisuje obecny stan polskiej neurologii w zakresie organizacji opieki, dostępu do diagnostyki i leczenia oraz kadr medycznych. Wskazuje też na niezaspokojone potrzeby i wyzwania. Zawiera rekomendacje zmian, jakie powinny zostać pilnie wprowadzone w neurologii – z punktu widzenia zarówno ekspertów, jak i organizacji pacjentów. Raport stanowi bezcenne kompendium wiedzy dla przedstawicieli MZ, NFZ, AOTMiT, parlamentarzystów i wszystkich osób zainteresowanych poprawą efektywności opieki neurologicznej w Polsce.

– Jako środowisko neurologów kilka lat temu podjęliśmy decyzję o konieczności intensyfikacji naszych działań na rzecz poprawy efektywności i jakości opieki neurologicznej w Polsce. Bo, aby dobrze leczyć pacjentów nie wystarczy nasza wiedza fachowa, nowe terapie czy technologie. Konieczne jest odpowiednie zorganizowanie opieki, tak aby pacjent diagnozowany był jak najszybciej, by o sposobie jego leczenia decydowała najnowsza wiedza medyczna, a nie wyceny czy procedury, które często nie nadążają za postępem medycyny. Mamy świadomość, że skala chorób neurologicznych i koszty z nimi związane, zarówno budżetowe, jak i społeczne, wymagają bardzo złożonych analiz i często kompromisowych rozwiązań. Mamy jednak nadzieję, że w ostatecznym rozrachunku ekonomia i matematyka będą służyć przede wszystkim dobru pacjenta – mówi prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

– Mamy wypracowaną listę rozwiązań, które są możliwe do wprowadzenia – zarówno tych o szerokim zakresie, wymagających głębokich zmian organizacyjno-finansowych, jak i tych szybkich bo nie niosących za sobą dużych rewolucyjnych zmian w prawie, a jedynie pewne uporządkowanie systemu. Rozwiązania te dotyczą na przykład wewnątrzszpitalnych rozliczeń procedur. Apelujemy też o możliwość sumowania wycen kilku procedur, bo obecnie obowiązuje niesprawiedliwa zasada, że szpital otrzymuje finansowanie tylko za jedną najwyżej wycenioną procedurę, choć praktycznie u każdego pacjenta hospitalizowanego na oddziale neurologicznym wykonuje się także mnóstwo innych, często kosztownych, dodatkowych badań.

– Konieczne jest też przyśpieszenie prac AOTMiT nad nowelizacją wycen świadczeń neurologicznych, bo trwają one już dość długo, a konsekwencje ponoszą w efekcie osoby chore. Istotne jest również to, żeby neurologia została uznana za strategiczną dziedzinę
w polityce zdrowotnej państwa – tak jak kardiologia i onkologia. Rosnąca liczba chorych, koszty bezpośrednie i pośrednie związane z leczeniem chorób neurologicznych dobitnie świadczą o tym, że neurologia powinna stać się priorytetem. To zapewniłoby odpowiednie finansowanie w tej dziedzinie medycyny. Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne (podobnie jak inne towarzystwa amerykańskie i europejskie) zabiegamy o rozwój kadr medycznych i pomocniczych w neurologii oraz poprawę warunków ich pracy, bo przekłada się to bezpośrednio na poziom zadowolenia z leczenia naszych pacjentów oraz na satysfakcję
z pracy personelu medycznego. Zarówno my, neurolodzy, jak i pacjenci, czekamy na dostęp do nowoczesnych terapii w chorobach neurologicznych – wylicza prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska, prezes elekt PTN.

Przyszłość polskiej neurologii

– W ostatnich latach nastąpił dynamiczny rozwój diagnostyki i terapii w chorobach neurologicznych w Polsce, co implikuje wzrost finansowania, rozwój kadr medycznych i pomocniczych, utrzymanie i rozwój oddziałów i przychodni neurologicznych oraz optymalizację modelu opieki. W 2022 r. w Polsce funkcjonowało 208 oddziałów neurologicznych, w których leczono ok. 223 tys. pacjentów w ramach 262 tys. hospitalizacji. W ramach pracy 1 427 poradni neurologicznych udzielono ponad 4,51 mln porad. W 2023 r. neurolodzy diagnozowali i leczyli ok. 6 mln pacjentów z chorobami neurologicznymi w Polsce – przypomina dr n. med. Jakub Gierczyński, jeden ze współautorów raportu.

Polska neurologia wymaga zmian i inwestycji, przede wszystkim w kadry medyczne i pomocnicze oraz optymalizację opieki w szpitalu, jak również opieki ambulatoryjnej. Celem jest skrócenie czasu od pierwszych objawów do postawienia diagnozy i rozpoczęcia optymalnego leczenia i rehabilitacji. Miarą sukcesu będzie odroczenie niesprawności i ryzyka przedwczesnego zgonu pacjentów neurologicznych, poprawa jakości życia chorych przewlekle oraz poprawa efektywności wykorzystania zasobów. Kluczowe rekomendacje zmian przedstawionych w raporcie koncentrują się wokół czterech głównych obszarów, którymi są: inwestycje w poprawę organizacji opieki zdrowotnej, kadry, innowacyjne technologie – lekowe i nielekowe oraz w profilaktykę, edukację i jakość życia pacjentów neurologicznych.

Jak dodaje prof. dr hab. n med. Konrad Rejdak: – W aspekcie Polskiej Prezydencji w Radzie Unii Europejskiej od stycznia do czerwca 2025 r. postulatem środowiska neurologicznego jest włączenie neurologii, jako jednego z priorytetów w zakresie zdrowia, nie tylko na okres Prezydencji, ale na stałe. Chcielibyśmy, aby wreszcie decydenci kreujący politykę zdrowotną państwa dostrzegli naszą specjalizację.

Prof. dr hab. n med. Alina Kułakowska podkreśla, że najważniejsza jest poprawa organizacji opieki neurologicznej. – Dostęp do nowoczesnych, innowacyjnych terapii i technologii jest krytycznie istotny, jednak bez osób, które będą mogły je u pacjenta zastosować wszystko traci sens! Już teraz borykamy się z dużymi problemami kadrowymi. W tej chwili przeciętny neurolog ma około 55 lat, a jedna trzecia pracujących neurologów jest już w wieku emerytalnym. Dzięki naszym wysiłkom w 2023 r. neurologia znalazła się w gronie specjalizacji priorytetowych, jednak na efekt tej zmiany przyjdzie nam poczekać. Niestety, w oddziałach neurologii brakuje również pielęgniarek, które od 2015 r. nie mogą specjalizować się w dziedzinie neurologii. Biorąc pod uwagę fakt, jak bardzo w ostatnich latach rozwinęła się diagnostyka i leczenie w neurologii, szczególnym paradoksem wydaje się to, że decydenci nie dostrzegają potrzeby szkolenia personelu pielęgniarskiego w tym zakresie.

– Podobnym paradoksem jest brak obowiązku zatrudnienia neuropsychologa w oddziale neurologii, z którym współpraca jest zazwyczaj konieczna, aby efektywnie diagnozować choroby mózgu. Celem odciążenia neurologa i pielęgniarki w pracy administracyjnej należałoby w oddziałach zatrudnić koordynatora opieki i większą liczbę sekretarek medycznych. Do usprawnienia opieki neurologicznej konieczny jest także rozwój neurorehabilitacji i sieci zakładów opiekuńczo-leczniczych, do których mogliby trafiać pacjenci po zakończeniu leczenia w oddziałach neurologicznych – wymienia prof. Kułakowska.

Nowe, przełomowe terapie

Jak podkreślają autorzy raportu, bardzo duży postęp odnotowano w Polsce w ostatnich kilku latach w zakresie refundacji nowych technologii lekowych i nielekowych w neurologii. Dokument zawiera szczegółową analizę tematu, poniżej w skrócie wymienione są zarówno już dostępne terapie, jak i te oczekujące na szersze udostępnienie chorym w najbliższym czasie.

W 2018 r. rozpoczęła się refundacja przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu w ramach pilotażu, który obejmował 24 ośrodki kliniczne. Od 1 lipca 2024 r. zabieg trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych jest dostępny w ramach świadczeń gwarantowanych. Olbrzymi przełom dokonał się w diagnostyce (przesiew noworodkowy w całym kraju) i refundacji wszystkich zarejestrowanych leków (nusinersen, risdiplam, onasemnogen abeparwowek) w zakresie rdzeniowego zaniku mięśni (SMA).

Eksperci oczekują też na poszerzenie wskazań refundacyjnych dla onasemnogenu abeparwowek i risdiplamu. W 2022 r. zrefundowano satralizumab w terapii spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (NMOSD). W tym samym roku rozpoczęto finansowanie programu lekowego dla chorych na migrenę przewlekłą, z wykorzystaniem trzech terapii – toksyną botulinową oraz dwoma przeciwciałami monoklonalnymi.

W zakresie terapii migreny oczekujemy na refundację nowej grupy leków – gepantów. W leczeniu padaczki są dostępne refundacyjnie wszystkie zarejestrowane leki, w tym cenobamat od 2023 r., co daje lekarzom możliwości personalizacji terapii.

Od stycznia 2024 r. została zrefundowana nowa terapia trzech rzadkich zespołów padaczkowych za pomocą kannabidiolu, a następny lek – fenfluramina, oczekuje na refundację. W leczeniu stwardnienia rozsianego refundowane są wszystkie zarejestrowane leki, a zapisy programu lekowego od 2022 r. zostały uproszczone. Dzięki temu leczonych jest ponad 50 proc. zdiagnozowanych pacjentów (ok. 24 tys. chorych). W zakresie programu lekowego B.29 oczekuje się na refundację publiczną podskórnej postaci okrelizumabu oraz kladrybiny w pierwszej linii leczenia.

Od kwietnia 2024 r. chorzy mają dostęp do pierwszej terapii przyczynowej miastenii – efgartigimodu, a dalsze trzy zarejestrowane leki oczekują na refundację – rawulizumab, zilukoplan i rozanoliksyzumab. W 2024 r. zarejestrowano w Unii Europejskiej terapię stwardnienia zanikowego bocznego – ALS (tofersen), ataksji Friedreicha – AF (omaveloxolon) oraz dystrofii mięśniowej Duchenne’a (wamorolon), które oczekują na refundację w Polsce. W przypadku choroby Alzheimera chorzy czekają na rejestrację terapii przyczynowych, które mogą modyfikować przebieg choroby, a nie tylko działać objawowo.

W chorobie Parkinsona natomiast neurolodzy wnioskują o wycenę świadczenia w zakresie kwalifikacji i regulacji DBS, jako optymalizacji terapii pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona.

Nowe leki w neurologii, pod względem liczby rejestracji, stanowiły drugą (po lekach onkologicznych) grupę rejestrowanych leków. Liczba nowych substancji czynnych – pierwszych w swojej klasie stosowanych w neurologii, zarejestrowanych przez FDA w latach 2019-2023, wyniosła 19. W zakresie neurologii prowadzonych jest ok. 500 badań klinicznych na całym świecie. Biorąc pod uwagę, że część tych badań klinicznych zakończy się sukcesem oraz rejestracją i refundacją nowych terapii w neurologii, oprócz edukacji lekarzy na temat nowych opcji diagnostyczno-terapeutycznych, należy przygotować płatników na wydatki, związane z nowymi terapiami.

– Dostęp refundacyjny do technologii medycznych jest jednym z kluczowych czynników poprawy sytuacji pacjentów neurologicznych oraz rozwoju ośrodków klinicznych w Polsce. Dzięki konstruktywnej współpracy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii z Ministerstwem Zdrowia, AOTMiT, i NFZ, często we współpracy ze środowiskiem osób chorych i reprezentującymi je organizacjami pacjentów, sukcesywnie poprawia się dostęp refundacyjny, i skraca okres oczekiwania na refundację nowych leków w Polsce. Jako Polskie Towarzystwo Neurologiczne prowadzimy i chcemy wzmacniać konstruktywny dialog z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Chcemy także kontynuować działania edukacyjne dla środowisk pacjentów, które przekładają się na lepszą współpracę, a co za tym idzie efektywność leczenia. Organizacje pacjentów są dla nas bardzo ważnym partnerem, z którym możemy zmieniać na korzyść polską neurologię – podkreśla prof. Kułakowska.

Nie bez przyczyny w raporcie znalazły się wypowiedzi, komentarze dotyczące stanu polskiej neurologii przedstawicieli kilkunastu polskich organizacji pacjenckich, które najlepiej oddają szeroki zakres potrzeb, z którym spotyka się nie tylko system ochrony zdrowia, ale przede wszystkim pacjenci. – Warto docenić, że istnieje aż tyle organizacji chętnych, by pomóc pacjentom, to bardzo ważne. Choroby neurologiczne są bardzo istotnym wyzwaniem, dlatego zastanawiając się nad kierunkiem rozwiązań niezwykle ważne jest, aby wsłuchiwać się nie tylko w głosy ekspertów, ale i samych pacjentów – zaznacza Jakub Adamski, Dyrektor w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

– Ten obszerny, bo liczący 220 stron dokument jest efektem kilkumiesięcznej pracy licznych ekspertów medycznych – członków Polskiego Towarzystwa Neurologicznego – i specjalistów systemu opieki zdrowotnej. Swoje opinie przekazało też 18 organizacji pacjentów działających w obszarze neurologii. Jego przygotowanie wsparło 8 partnerów reprezentujących branżę farmaceutyczną. Raport „Neurologia w Polsce. Stan obecny i perspektywy rozwoju” to potężny zasób wiedzy, źródło gotowych wniosków i rekomendacji, baza do wypracowania najlepszych rozwiązań – mam wielką nadzieję, że ta praca zostanie doceniona przez wszystkich decydujących o przyszłości opieki neurologicznej w Polsce. Bez ich odważnych, nakierowanych na dobro osób z chorobami neurologicznymi decyzji stałe podnoszenie efektywności opieki neurologicznej – nadążające zarówno za wyzwaniami, jak i możliwościami diagnostyczno-terapeutycznymi nie będzie możliwe – podsumowuje Ewa Matusiak, prezeska Fundacji Zdrowie i Edukacja Ad Meritum, redaktor techniczna i współautorka materiału.

Artykuł Eksperci podsumowują stan polskiej neurologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na taką decyzję Ministerstwa Zdrowia czekało wielu pacjentów zmagających się z cukrzycą typu 2. Dzięki zmianom w zasadach refundacji leków zwiększy się dostępność nowoczesnych preparatów – inhibitorów DPP-4 zwanych gliptynami. Rozmawiamy na ten temat z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem, krajowym konsultantem w dziedzinie diabetologii

Wreszcie doczekaliśmy się zmian w zasadach refundacji inhibitorów dipeptydylopeptydazy zwanych potocznie gliptynami. Dzięki temu leki te staną się łatwiej dostępne dla pacjentów. Czy dzięki temu zbliżymy się do europejskich standardów w leczeniu cukrzycy typu 2?

Inhibitory DPP-4 to nowoczesne preparaty, które skutecznie obniżają poziom cukru we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny, mają neutralny wpływ na powikłania sercowo-naczyniowe, zaś ich stosowanie nie wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka hipoglikemii. Nowe zapisy refundacyjne bardzo poszerzają pulę pacjentów, dla których te leki (sitagliptyna, sitagliptyna w skojarzeniu z metforminą, wildagliptyna oraz wildagliptyna w połączeniu z metformią) są dostępne w szerokim zakresie wskazań refundacyjnych. Dzięki temu na pewno zbliżamy się do standardów europejskich, dlatego że wszędzie w Europie gliptyny są stosowane powszechnie, z korzyścią dla chorych.

Którzy pacjenci najbardziej skorzystają na tych zmianach?

Chorzy, którzy mają nadmiernie podwyższone stężenia glukozy we krwi, dlatego, że gliptyny obniżają poziom hemoglobiny glikowanej o 0,6–0,8, a maksymalnie nawet 1 proc. Osoby, u których istnieje ryzyko hipoglikemii przy stosowaniu innych leków, a także pacjenci, u których inne preparaty, np. metformina, są nietolerowane lub ich stosowanie jest przeciwwskazane. Gliptyny mogą być również wykorzystywane w terapii skojarzonej z innymi lekami w przypadku nieuzyskania wyrównania parametrów w dotychczasowym leczeniu.

Czy gliptyny są optymalnym wyborem w terapii cukrzycy typu 2?

Optymalny wybór oznacza zastosowanie leku, który dobrze wyrówna glikemię przy zachowaniu bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego albo wręcz przy kardioprotekcji. Gliptyny stały się na pewno jedną z istotnych opcji terapeutycznych poszerzających instrumentarium lekarza w prowadzeniu chorych na cukrzycę typu 2. Oddalają też konieczność stosowania insulinoterapii.

Wykazują jakieś działania niepożądane?

To leki bardzo bezpieczne. Ich stosowanie powoduje niewiele skutków ubocznych. Czasami, ale są to naprawdę sporadyczne przypadki, mogą wywoływać odczyny alergiczne. Najważniejsze, że zażywanie gliptyn powoduje obniżenie poziomu cukru we krwi, jednocześnie niosąc mniejsze ryzyko hipoglikemii niż w przypadku stosowania pochodnych sulfonylomocznika.

Zaletą gliptyn jest fakt, że mogą być stosowane nawet w świeżo rozpoznanej cukrzycy.

Tak, ale w takim wypadku pacjent nie może liczyć na refundację. W świeżo rozpoznanej cukrzycy, u chorych dotychczas nieleczonych, refundacja jest przyznawana tylko w przypadku nietolerancji metforminy albo przeciwwskazań do jej stosowania.

Czy skuteczność gliptyn jest potwierdzona badaniami klinicznymi?

Dysponujemy już sporą wiedzą na ten temat. Niskie ryzyko hipoglikemii i neutralny wpływ na powikłania sercowo-naczyniowe przy stosowaniu inhibitorów DPP-4 są udokumentowane w wielu badaniach klinicznych i opisywane w podręcznikach. Tak jak dane dotyczące poziomu obniżenia stężenia hemoglobiny glikowanej, przy niewyrównanej cukrzycy o 0,6–0,8 proc., zaś bardzo niewyrównanej – 1 proc.

Większa dostępność nowoczesnych leków musi cieszyć, gdyż cukrzyca staje się coraz większym problemem społecznym. Jak obecnie kształtują się polskie statystyki w tym zakresie?

W naszym kraju z cukrzycą zmaga się już 3 mln Polaków, zaś dodatkowo kolejne pół miliona nie wie o tym, że choruje. 100–200 tys. to chorzy z cukrzycą typu 1, którzy muszą być leczeni insuliną. Pozostała grupa to osoby z cukrzycą typu 2, u których przez dłuższy czas może być stosowana terapia lekami doustnymi, m.in. gliptynami. W tej chwili, po wprowadzeniu nowych zasad refundacyjnych, praktycznie wszyscy najbardziej potrzebujący chorzy mają dostęp do nowoczesnych terapii zgodnych ze światowymi standardami. Niestety, wciąż nierozwiązanym problemem w Polsce jest zespół stopy cukrzycowej, który może prowadzić do amputacji kończyn.

Pojawiają się jakieś perspektywy i szanse na rozwiązanie także tego problemu?

Już dwa lata temu złożyłem w Ministerstwie Zdrowia projekt Karty Problemu Zdrowotnego, gdzie zaproponowałem stworzenie osobnego programu dotyczącego leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Niestety, zaowocowało to tylko pilotażem obejmującym jeden ośrodek w Polsce, w którym przewiduje się objęciem opieką 200 chorych. Jest to stanowczo za mało jak na potrzeby osób zmagających się z cukrzycą. W tym temacie jest jeszcze sporo do zrobienia. Mam nadzieję, że uda się doprowadzić sprawy do pomyślnego zakończenia, tak jak w przypadku wprowadzenia zasad refundacji inhibitorów DPP-4.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Gliptyny w praktyce lekarskiej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii.

Cukrzyca jest określana jako pierwsza niezakaźna epidemia XXI wieku. Czy statystyki w Polsce wciąż pokazują wzrost zachorowań?

Tak, w Polsce ok. 2,5 mln osób choruje na cukrzycę, w tym 200 tys. na cukrzycę typu 1, a ok. 2 mln 300 tys. osób na cukrzycę typu 2. Do tego należy doliczyć ok. 500 tys. osób, które już chorują na cukrzycę typu 2, ale nie mają jeszcze postawionego rozpoznania, gdyż nie wykonano u nich badań, które potwierdziłyby podwyższenie glukozy we krwi. A glikemie do 250-300 mg proc. nie dają żadnych dolegliwości i chory może w ogóle nie mieć świadomości, że jest zagrożony cukrzycą lub już na nią choruje.

Tak więc cukrzyca jest epidemią, liczba chorych sukcesywnie wzrasta. 2,5 mln chorych to dane z 2017 roku; szacuje się, że w 2030 roku w Polsce będzie 4 mln. 200 tys. chorych na cukrzycę.

Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące celu leczenia cukrzycy mówią już nie tylko o normalizacji glukozy we krwi. Co dziś jest celem leczenia?

Zarówno międzynarodowe, jak polskie rekomendacje podkreślają, że optymalne leczenie cukrzycy składa się z kilku elementów. Po pierwsze jest to normalizacja glikemii, po drugie normalizacja ciśnienia tętniczego, po trzecie normalizacja parametrów gospodarki lipidowej, a po czwarte: normalizacja masy ciała. Obecnie do tego doszedł piąty element – stosowanie leków o udokumentowanym działaniu kardioprotekcyjnym. Celem leczenia jest dziś przede wszystkim wydłużenie życia chorych na cukrzycę, a także poprawa ich jakości życia, unikanie powikłań, także tych oddalonych w czasie, skracających życie – przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

W ostatnich latach wiele zmieniło się w leczeniu cukrzycy w Polsce, dzięki rozszerzeniu możliwości refundacyjnych. A jak ocenia Pan pod tym względem 2023 rok?

Oceniam bardzo pozytywnie. Bardzo korzystną zmianą jest refundacja systemów do ciągłego monitorowania glikemii dla osób stosujących intensywną insulinoterapię. Jeśli chodzi o nowoczesne leki, to już wcześniej były one dostępne, teraz zaś stały się powszechniej dostępne, ze względu na refundację i wprowadzenie generyków. Pacjenci mogą być leczeni nowymi grupami leków, takimi jak flozyny (inhibitory SGLT-2), agoniści GLP-1, a także gliptyny, których cena znacznie spadła, ponieważ skończyła się ochrona patentowa leków oryginalnych i pojawiły się leki generyczne. Dzięki temu stały się bardziej dostępne dla chorych, ponieważ cena po refundacji to ok. 30 zł miesięcznie.

Jaką grupą leków są gliptyny? Dla których pacjentów te leki są optymalne i kiedy należy je stosować?

Gliptyny to doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulację wydzielania insuliny. Są stosowane w cukrzycy typu 2, u pacjentów, w przypadku których leczenie metforminą nie wystarcza do normalizacji glikemii. To leki bezpieczne, w zasadzie nie powodują działań niepożądanych. Ryzyko, że spowodują hipoglikemię, czyli zbyt niski poziom cukru, jest minimalne. Dotychczas stosowane leki (pochodne sulfonylomocznika) również zwiększają działanie insuliny, jednak robią to nawet wówczas, gdy stężenie glukozy nie jest zbyt wysokie. Wyrzut insuliny następuje niemal mechanicznie. Dlatego mogą one powodować stany niedocukrzenia.

Gliptyny, podobnie jak analogi GLP-1, działają tylko wtedy, gdy poziom cukru jest zbyt wysoki. Gdy jest w normie, to nie spadnie on po podaniu gliptyn, tak więc nie ma tu ryzyka niedocukrzenia. Ważną cechą gliptyn jest to, że nie powodują one przyrostu masy ciała, co zdarza się w przypadku stosowania pochodnych sulfonylomocznika. Tak więc najważniejsze cechy leków z tej grupy to: obniżenie stężenie glukozy we krwi wtedy, gdy jest to potrzebne, bardzo dobra tolerancja, niepowodowanie przyrostu masy ciała, minimalne ryzyko hipoglikemii. Istotne jest też to, że są to leki stosowane doustnie.

W ostatnich latach bardzo podkreśla się bezpieczeństwo kardiologiczne stosowanych leków. Kilka lat temu opublikowane zostały wyniki badania TECOS z sitagliptyną. Czy wykazało ono, że jest to lek bezpieczny kardiologicznie?

Badanie z sitagliptyną, podobnie jak z pozostałymi gliptynami, wykazało neutralny wpływ, jeśli chodzi o powikłania sercowo-naczyniowe. Leki te nie redukują ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, są jednak lekami bezpiecznymi.

Ich stosowanie ma zdecydowanie korzystny wpływ na odroczenie insulinoterapii. W cukrzycy typu 2 glikemia stopniowo narasta, wymaga to stopniowego dołączania nowych grup leków i zwiększania ich dawek. Gliptyny, poprzez obniżanie stężenie glukozy we krwi, odraczają konieczność insulinoterapii.

Czy wczesne włączenie gliptyn zapewnia lepsze efekty terapii?

Obecnie zmienia się podejście do leczenia cukrzycy. Kiedyś standardem postępowania było to, że w momencie zdiagnozowania cukrzycy typu 2 włączano jeden lek przeciwcukrzycowy; dopiero gdy okazywał się już niewystarczający, glikemia rosła – a w cukrzycy typu 2 glikemia ma tendencję do sukcesywnego wzrastania – włączaliśmy kolejny lek. Obecnie ta filozofia leczenia zmienia się. Zakładamy, że powinniśmy zacząć od leczenia skojarzonego: metforminą i np. gliptyną; może być to zarówno wildagliptyna, jak sytagliptyna. Takie postępowanie wydłuża o 2-3 lata czas do konieczności włączenia kolejnego leku przeciwcukrzycowego.

Zalecenia idą w tym kierunku, żeby gliptyny stosować jak najwcześniej, ponieważ w miarę upływu czasu w cukrzycy typu 2 zanika produkcja własnej insuliny. Wówczas gliptyny przestają być skuteczne. Dlatego ich skuteczność w przypadku osób chorujących od wielu lat na cukrzycę jest dużo mniejsza. Im wcześniej je podamy, tym lepiej.

Jak oceniłby Pan dziś sytuację polskiego pacjenta z cukrzycą typu 2, rekomendacje towarzystw naukowych, jeśli chodzi o możliwości stosowania gliptyn a polską rzeczywistość refundacyjną?

Obecnie dzięki refundacji gliptyn we wskazaniu „nieskuteczne leczenie metforminą” chorzy mają wystarczający dostęp do opcji terapeutycznych, które warunkują utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Jest to zgodne zarówno z zaleceniami amerykańskiego, jak europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Bardzo korzystne jest skojarzenie leczenia gliptyną i flozyną, ponieważ te leki działają na różne punkty uchwytu. Flozyny obniżają glikemię przez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, a gliptyny powodują zwiększenie wydzielania insuliny. Nie ma jednak sensu równoczesne stosowanie gliptyn i pochodnych sulfonylomocznika, gdyż obydwa te leki stymulują wydzielanie insuliny.

Na cukrzycę typu 2 często chorują osoby starsze i osoby z wielochorobowością, które muszą często przyjmować wiele różnych leków. Czy dziś możliwości refundacyjne stwarzają szansę dobrego leczenia także dla osób z nie tak grubym portfelem?

Poszerzają te możliwości, gdyż ze względu na cenę, gliptyny są obecnie powszechnie dostępne. Obecnie gliptyny, flozyny, analogi GLP-1 są refundowane w określonych grupach pacjentów, te grupy zostały jednak w taki sposób zdefiniowane przez ministerstwo, że daje to pełny dostęp do możliwości terapeutycznych w cukrzycy typu 2.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek: Gliptyny warto stosować jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach pojawiło się kilka grup leków przeciwcukrzycowych: inhibitory DPP-4, analogi GLP-1, flozyny. Czy ich pojawienie się można nazwać rewolucją w leczeniu cukrzycy? Czym różnią się te leki od leków starszej generacji?

Nowe grupy leków przeciwcukrzycowych to odpowiedź na rozczarowanie dotychczasową stagnacją w terapii cukrzycy typu 2, a także sprostanie ciągle rosnącym oczekiwaniom zarówno diabetologów, jak przede wszystkim samych pacjentów. Możliwości, jakie dają nam nowe trzy grupy leków polegają na skutecznym leczeniu cukrzycy, które nie jest obciążone dużą ilością działań niepożądanych, w tym ryzykiem hipoglikemii. Dodatkowo nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania poziomu glikemii we krwi, pozytywnie wpływają na parametry pozaglikemiczne (poziom ciśnienia tętniczego krwi, profil lipidowy, masę ciała). Niektóre z nich mają udowodniony wpływ na wydłużenie życia naszych pacjentów.

Z całą pewnością możemy powiedzieć, że żyjemy w bardzo ciekawych czasach, kiedy na naszych oczach dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. W porównaniu do leków starej generacji, kiedy wraz z intensyfikacją leczenia musieliśmy mierzyć się ze znaczącym wzrostem ryzyka hipoglikemii, przyrostem masy ciała czy zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie tylko brakiem kontroli nad poziomem glukozy we krwi, nowe leki przeciwcukrzycowe przynoszą nam długo oczekiwany powiew świeżości i nadziei na normalne życie dla pacjentów.

Łyżką dziegciu niech będzie jednak fakt, że w Polsce dostrzegalna jest jeszcze jedna, ale jakże istotna różnica między lekami ?starej? a ?nowej? generacji ? a mianowicie cena.

Czym inhibitory DPP-4 różnią się od analogów GLP-1?

Zarówno inhibitory DPP-4, jak i analogi GLP-1 należą do grupy leków inkretynowych. Co to są inkretyny? To naturalne hormony uwalniane z przewodu pokarmowego po spożyciu posiłku. GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1) jest główną inkretyną, pełniącą wiele funkcji w organizmie człowieka. Do najważniejszych ról GLP-1 należą: hamowanie opróżniania żołądka, stymulacja wydzielania insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, hamowanie glukoneogenezy w wątrobie oraz hamowanie apetytu. Udowodniono, iż w cukrzycy typu 2 funkcja inkretyn (tzw. efekt inkertynowy) jest zmniejszona. Stworzono więc leki inkretynowe, by odwrócić to zjawisko.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny) są doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, których mechanizm działania polega na hamowaniu rozpadu endogennego GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1) poprzez inhibicję enzymu dipeptydylopeptydazy-4. Inna grupa leków inkretynowych to przyjmowane w postaci iniekcji analogi GLP-1, działające jak naturalny hormon. Działanie inhibitorów DPP-4 jest nieco słabsze niż analogów GLP-1, gdyż zależy jedynie od własnego wydzielania GLP-1 przez organizm pacjenta.

Cała grupa leków inkretynowych charakteryzuje się dobrą tolerancją, efektywnym obniżeniem poziomu glukozy we krwi oraz niskim ryzykiem hipoglikemii. Ponadto obserwowane są korzystne działania pozaglikemiczne: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz pozytywny wpływ na profil lipidowy. Analogi GLP-1 dodatkowo wpływają na redukcję masy ciała.

Jakim grupom pacjentów są dedykowane inhibitory DPP-4? Którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z ich stosowania?

Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, inhibitory DPP-4 mogą być stosowane już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji metforminy, a także na kolejnych etapach w leczeniu skojarzonym. Przedstawiciele gliptyn to korzystny wybór dla pacjentów z grup o podwyższonym ryzyku hipoglikemii (osoby w wieku podeszłym, pacjenci prowadzący aktywny tryb życia, przy braku systematyczności w spożywaniu posiłków), a także osób z nadwagą, gdyż nie powodują przyrostu masy ciała. Dotychczasowe badania potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność stosowania gliptyn w wymienionych populacjach.

Są bezpieczne?

Leki z grupy inhibitorów DPP-4 są bezpieczne i dobrze przebadane. Przed włączeniem ich do terapii należy przede wszystkim sprawdzić u chorego funkcję nerek, gdyż wszystkie gliptyny z wyjątkiem linagliptyny są metabolizowane w nerkach i wydalane z moczem.

Którzy pacjenci mogą odnieść najwięcej korzyści z analogów GLP-1? Jakie są korzyści z ich stosowania? Czy są grupy pacjentów, które nie powinny ich stosować?

Największe korzyści z włączenia analogów GLP-1 mogą odnieść pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą i otyłością, z dużym ryzykiem hipoglikemii przy dotychczasowym leczeniu, a także osoby obciążone wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Zgodnie z zaleceniami PTD u chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim po zawale serca, powinno się rozważyć w pierwszej kolejności zastosowanie preparatów o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, głównie powodujących zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn kardiologicznych. Oprócz metforminy efekt ten wykazano w przypadku niektórych leków z grupy agonistów receptora GLP-1 i jednego leku z grupy inhibitorów SGLT-2.

Badanie LEADER wykazało, że u chorych na cukrzycę typu 2, obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, stosowanie liraglutydu łącznie ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, w porównaniu ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, zmniejsza ryzyko złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem i udar mózgu niezakończony zgonem), rozszerzonego złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem, rewaskularyzacja wieńcowa, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności serca), a także ryzyko ocenianych oddzielnie: zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

Podobnie jak gliptyny, również analogi GLP-1 to grupa leków bardzo bezpiecznych. Mają niskie ryzyko hipoglikemii. Jeszcze kilka lat temu uważano, że leki z tej grupy mogą wpływać na zapalenie trzustki, ale aktualnie brak jest takich doniesień. Oczywiście analogi GLP-1 są przeznaczone do stosowania w cukrzycy typu 2, należy jednak pamiętać, że są przeciwskazane u chorych z neuropatią żołądkowo-jelitową.

Czym flozyny różnią się od inhibotorów DPP-4 i analogów GLP-1? Jakie są najnowsze badania dotyczące tej grupy leków? Jakie są korzyści z ich stosowania?

Podstawową różnicą jest oczywiście mechanizm działania. Flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, w przeciwieństwie do opisanych powyżej leków inkretynowych, działają poprzez inhibicję kotransportera SGLT-2 w kanalikach nerkowych i zahamowanie zwrotnego wychwytu glukozy. Prowadzi to do zwiększenia jej wydalania z moczem i spadku poziomu glikemii we krwi oraz utraty ładunku kalorycznego.

Flozyny, oprócz obniżenia poziomu glikemii we krwi, wpływają na redukcję ciśnienia tętniczego krwi, poziomu kwasu moczowego oraz utratę masy ciała. Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało, iż jeden z przedstawicieli tej grupy ? empagliflozyna ? zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą aż o 38%. Patrząc na wyniki badań niewątpliwie empagliflozyna jest pierwszym lekiem przeciwcukrzycowym, którego właściwości przedłużające życie chorych na cukrzycę typu 2 zostały udowodnione.

Czy kolejne badania powtórzyły wyniki badania EMPA-REG OUTCOME? Czy rzeczywiście flozyny to pierwsza grupa leków, która może wydłużać przeżycie chorych na cukrzycę?

Jak pokazują kolejne przeprowadzone badania: LEADER, SUSTAIN-6, również leki z grupy analogów GLP-1 wykazały redukcję złożonych pierwszorzędowych punktów końcowych. Jednak to właśnie empagliflozyna, jako jedyna z dotychczas przebadanych doustnych leków przeciwcukrzycowych, zredukowała istotnie statystycznie śmiertelność z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych u osób chorych na cukrzycę typu 2.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Nowoczesne leki na cukrzycę mają różny mechanizm działania. Od niedawna mówi się o flozynach, które wymuszają utratę glukozy wraz z moczem. Na czym polega ten mechanizm?

To jest bardzo nowy mechanizm, który zaczęto wykorzystywać w leczeniu cukrzycy. Do tej pory uważaliśmy że cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym w cukrzycy, świadczy o uszkodzeniu nerek lub może doprowadzać do ich uszkodzenia. Okazuje się jednak, że w nerkach są systemy transporterów glukozy, które odpowiadają za wchłanianie całego cukru, który się pojawi w moczu pierwotnym. Zablokowanie tych transporterów powoduje utratę glukozy wraz z moczem, co z kolei może przełożyć się na obniżenie stężenia glukozy we krwi ? a o to nam chodzi w leczeniu cukrzycy. Dosyć długo badano tę grupę leków i okazało się, że są one skutecznym sposobem obniżania stężenia cukru we krwi, co z kolei przekłada się na wiele innych korzyści. Niebezpieczeństwa nerkowe, których się obawialiśmy, w zasadzie nie potwierdziły się. A nawet, w świetle ostatnich badań, podawanie tych leków może chronić nerki. Jest to duże zaskoczenie dla świata diabetologicznego. Wyniki badań są dosyć niespodziewane i teraz trzeba wyjaśnić, jaki jest mechanizm tego korzystnego działania. Ale dowody naukowe skuteczności i korzystnego działania flozyn są bardzo silne.

Czy obniżanie stężenia glukozy we krwi oznacza dla pacjenta małe ryzyko hipoglikemii i uregulowanie hemoglobiny glikowanej?

Jak najbardziej, ale jest też wiele innych dodatkowych korzyści: obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała przez  utratę kalorii. To działanie ogranicza się nie tylko do obniżenia cukru we krwi. To są wielokierunkowe działania, łącznie z zapobieganiem niewydolności serca, a nawet zmniejszeniem ryzyka zgonu.

Redukcja masy ciała jest bardzo istotna, ponieważ pozwala przerwać błędne koło: pacjent z nadwagą może np. zacząć uprawiać sport, co dodatkowo wspomaga terapię.

Utrata masy ciała odbywa się przez utratę kalorii z moczem: glukoza w moczu to są utracone kalorie. To leczenie sprzyja utracie masy ciała, sprzyja chudnięciu. A jak do tego dodamy zmianę stylu życia, jak chociażby większą aktywność fizyczną, to wtedy pacjentowi jest o wiele łatwiej stracić na wadze, co jest bardzo ważne w cukrzycy.

Warto jeszcze dodać, że mechanizm działania flozyn jest niezależny od insuliny.

Jedną z zalet flozyn jest małe ryzyko hipoglikemii. Epizody niedocukrzenia są groźne dla pacjentów.

Jest to bardzo wartościowa cecha tej grupy leków, a mianowicie nie powodują niedocukrzenia.

Jak często pacjent, który przyjmuje flozyny, powinien sprawdzać hemoglobinę glikowaną (HbA1c)?

Tak samo, jak w przypadku innych leków, czyli przynajmniej raz na pół roku.

Innym ratunkiem dla chorego na cukrzycę są inhibitory DPP-4 (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, linagliptyna). Jak działa ta grupa leków?

Ten mechanizm działania jest zupełnie inny niż flozyn. To działanie jest oparte o pobudzanie osi inkretynowej. Inkretyny są to hormony przewodu pokarmowego, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu, czyli hormonu działającego przeciwstawnie do insuliny. Wśród leków inkretynowych mamy dwie grupy leków: inhibitory DPP-4, czyli gliptyny (to leki podawane doustnie) oraz tzw. analogi GLP-1, czyli analogi inkretyn naturalnych (jak na razie podawane są podskórnie, w zastrzykach).

Gliptyny są bardzo pomocne, jeżeli chodzi o obniżanie stężenia glukozy we krwi. Ich ważną cechą jest również to, że ich podawanie nie grozi hipoglikemią.

Pacjenci dzięki tym lekom mają dobrze wyrównany poziom glikemii?

Tak, bez narażenia na niedocukrzenia. Ciągle spodziewamy się jednak czegoś więcej po tych lekach, czekamy jeszcze na wyniki dużych badań klinicznych. Z patofizjologicznego punktu widzenia one powinny działać jeszcze korzystniej, ale do tej pory tego nie wykazano.

To jest bardzo dobra, szeroko stosowana grupa leków: dobrze obniża stężenie glukozy, nie dając ryzyka hipoglikemii.

Jak często trzeba przyjmować analogi GLP-1, które są podawane w formie podskórnych iniekcji?

Są różne preparaty o różnej długości działania. Niektóre przyjmuje się raz dziennie, inne dwa razy dziennie. Są też takie, które przyjmuje się raz na tydzień. A są w planach też leki, które będą podawane raz w miesiącu. To bardzo ciekawa grupa leków ? skutecznie obniża hemoglobinę glikowaną, bardzo skutecznie reguluje profil glikemii, również nie daje ryzyka hipoglikemii, poza tym niektóre z nich ułatwiają chudnięcie. Jeden z leków (liraglutyd) jest zarejestrowany do leczenia otyłości jako farmakoterapia odchudzania. Wykazuje też działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Natomiast eksenatyd jest pierwszym z tej grupy leków, który był dostępny na rynku. Są dwie formy eksenatydu, pierwsza to krótkodziałająca, do podawania dwa razy dziennie, druga ? do podawania raz na tydzień. To bardzo skuteczny lek do stosowania na różnych etapach cukrzycy typu 2: od terapii dodanej do metforminy aż do złożonych schematów terapeutycznych. Ten lek pomaga utrzymać stężenie glukozy w odpowiednich granicach, czyli skutecznie obniża odsetek hemoglobiny glikowanej, a profil cukru staje się bardziej przewidywalny: nie ma bardzo wysokich wzrostów, a przede wszystkim nie ma spadków.

Którym pacjentom z cukrzycą typu 2 najlepiej polecić flozyny, gliptyny, analogi GLP-1?

Podstawą współczesnej diabetologii jest indywidualizacja terapii. Powinniśmy tak dostosować schemat leczenia terapeutycznego, aby był jak najbardziej wygodny dla danego pacjenta i żeby wychodził naprzeciw jego potrzebom zdrowotnym i tym związanym ze stylem życia. Wobec tego każdy diabetolog zastanawia się, jaki zestaw leków dobrać dla danego pacjenta. Próbujemy dać takie wskazówki, chociażby jeśli chodzi o flozyny: to będą leki dobre dla osób, które prowadzą dosyć aktywny styl życia, dla pacjentów, którzy są źle wyrównani na insulinie oraz dla tych z nadwagą i otyłością. Flozyny są także dobre dla osób dosyć młodych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, które mają źle wyrównane poziomy cukru.

Inhibitory DPP-4 nie są silnymi lekami obniżającymi HbA1c, czyli nie można się spodziewać dużego obniżenia hemoglobiny glikowanej po ich zastosowaniu, niemniej jednak są bezpieczne. Nie dają ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała, czyli można je stosować u pacjentów, u których potrzebujemy zredukować odsetek hemoglobiny glikowanej o 1%. Te leki możemy też stosować u osób, które rzadko się kontrolują, są narażone na hipoglikemię. Są również polecane dla osób starszych.

Analogi GLP-1 poleca się natomiast pacjentom, u których trzeba mocniej obniżyć HbA1c, bo one są znacznie silniejszymi lekami, a także osobom narażonym na hipoglikemie, a także tym, które  powinny schudnąć albo przynajmniej utrzymać odpowiednią masę ciała.

Czy stosowanie tych leków może zmniejszyć ryzyko powikłań odległych?

Jak najbardziej, i widzimy to już w badaniach klinicznych, że leki: (dapagliflozyna ? jeszcze nie ma bezpośrednich dowodów z badania), empagliflozyna i liraglutyd redukują ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na to już mamy dowody, ale z dużą niecierpliwością czekamy na wyniki dalszych badań bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Dają one nadzieję, że mamy leki, dzięki którym możemy zredukować powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Można więc powiedzieć, że te leki są bezpieczne dla pacjentów?

Absolutnie tak. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wykazano to niezbicie. Ale oczekujemy od tych leków czegoś więcej: żeby były nie tylko bezpieczne, ale wręcz zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych grup leków?

Wszystkie te trzy grupy nie są objęte refundacją. Prowadzone są dyskusje, wysuwane postulaty o objęcie tych leków refundacją. W dalszym ciągu na to czekamy. Miesięczny koszt terapii jest dosyć duży: ok. 100 zł za gliptyny, ok. 130 zł za flozyny, ok. 500 zł za analogi GLP-1. To są koszty terapii, które musi pokryć sam pacjent.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Inkretyny w leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem Sieradzkim, diabetologiem i endokrynologiem, byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jak wielu chorych na cukrzycę ma powikłania kardiologiczne? Czy to duży problem?

Powikłania kardiologiczne cukrzycy to największy problem współczesnej diabetologii. W cukrzycy typu 2 około 60-70 proc. chorych ma powikłania sercowo-naczyniowe. Cukrzyca zwiększa trzykrotnie śmiertelność z powodu chorób układu krążenia.

Dlaczego tak się dzieje?

Cukrzyca zwiększa zapadalność na miażdżycę, która jest główną przyczyną chorób sercowo-naczyniowych. Dochodzi do glikacji białek, lipidów, a to pogarsza przebieg miażdżycy. Miażdżyca w przebiegu cukrzycy ma pewne dodatkowe cechy, jej przebieg jest znacznie cięższy, dotyczy większej liczby naczyń, także tych drobnych, uszkodzone są też naczynia włosowate.

Następstwa kardiologiczne są wynikiem hiper- czy hipoglikemii?

Hiperglikemia działa długotrwale, powoduje rozwój miażdżycy. Zwykle chorzy mają już zmiany sercowo-naczyniowe, a wtedy gwałtowne wahania glikemii, zwłaszcza jej spadki, są dla nich szczególnie niebezpieczne. Dla osoby bez zmian miażdżycowych hipoglikemia nie byłaby tak groźna, jak groźna jest dla osób, które już mają zmiany sercowo-naczyniowe.

Cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, a wtedy adaptacja pacjenta do tej bardzo dramatycznej sytuacji, jaką jest niedocukrzenie, jest znacznie gorsza. Wiemy, że hipoglikemie powodują szereg zmian w układzie krążenia, np. zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa, pogorszenie wydolności mięśnia sercowego. Wszystkie te zmiany u pacjenta cukrzycowego są dramatycznie groźne.

Ciężkie hipoglikemie mogą być śmiertelne. Natomiast nawet niewielkie, gdy się powtarzają, powodują, że potem chory nie odczuwa, iż ma hipoglikemię. Dochodzi do uszkodzenia układu współczulnego, który dawał sygnał o hipoglikemii. Gdy pacjenci nie mają tego mechanizmu, bardzo łatwo o dramatyczny przebieg hipoglikemii. Nie występuje u nich reakcja adrenergiczna, które jest mechanizmem ochronnym, nie odczuwają pierwszych symptomów, co gwałtownie pogarsza sytuację.

Czy to jest związane z wiekiem chorego?

Częstotliwość występowania cukrzycy typu 2 generalnie zwiększa się u osób starszych, podobnie jak miażdżycy. Starsi pacjenci są bardziej zagrożeni zarówno cukrzycą, jak zmianami miażdżycowymi.

To prawda, że zawał serca u chorego na cukrzycę może przebiegać mniej charakterystycznie?

Tak. Jeśli pacjent ma neuropatię cukrzycową, a wielu pacjentów ją ma, to upośledza ona czucie bólu, więc sygnał bólowy, którzy jest bardzo ważny w zawale, jest osłabiony. Po drugie ? jak już wspominałem ? u chorego nie występuje reakcja adrenergiczna na hipoglikemię. Dlatego zawał u chorych na cukrzycę przebiega dramatyczniej. Śmiertelność z powodu zawału serca u chorych na cukrzycę jest trzy razy wyższa.

Czy to znaczy, że każdy chory na cukrzycę powinien być pod opieką kardiologa?

Nie wiem, czy to byłoby możliwe. Mamy około 2,5-3 miliony chorych na cukrzycę typu 2. 60 proc. z nich ma ryzyko naczyniowe znacznego stopnia. Nie ma aż tak wielu kardiologów. Powinniśmy jednak przygotować lekarzy rodzinnych, żeby potrafili ocenić i zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe, prowadząc odpowiednie leczenie przeciwcukrzycowe.

Jak można zmniejszyć to ryzyko kardiologiczne?

Hipoglikemie niosą duże ryzyko kardiologiczne. Najczęściej są one skutkiem ubocznym leczenia przeciwcukrzycowego. Powinniśmy więc tak dobierać leki doustne przeciwcukrzycowe, by nie generowały hipoglikemii i leczyć tak, by odsunąć w czasie terapię insuliną. Dysponujemy takimi grupami leków. Cukrzyca jest chorobą postępującą. W pewnym momencie dochodzimy do sytuacji, że leki doustne przestają działać i będziemy musieli zacząć podawać insulinę. Insulina jest silnym lekiem przeciwcukrzycowym, jednak w jej naturze jest to, że niesie ryzyko hipoglikemii.

Lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy jest metformina. Ona nie generuje hipoglikemii. Problem polega na tym, jaki lek podać jako drugi, gdy sama metformina już nie pomaga. Mamy dylemat, bo silnie działającymi lekami obniżającymi glikemię są pochodne sulfonylomocznika. Niestety, one generują niedocukrzenia, gdyż obniżają poziom glukozy niezależnie od tego, czy jest podwyższona, prawidłowa czy niska. W związku z tym mogą prowadzić do hipoglikemii, a więc można powiedzieć, że generują ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlaczego chory bierze lek, jeśli ma niski poziom cukru?

Czasem bardzo trudno jest przewidzieć, w sytuacji błędu dietetycznego, albo większego wysiłku fizycznego, w którym momencie np. długodziałająca pochodna sulfonylomocznika zbyt mocno obniży poziom cukru. Oczywiście, jest metoda obrony przed hipoglikemiami: więcej jeść. Tyle że pacjenci nie chcą więcej jeść, bo tyją. Tak więc drugi efekt uboczny stosowania pochodnych sulfonylomocznika to otyłość, która jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy.

Dziś mamy nowe grupy leków. Nazwałem je kiedyś ?inteligentne?: to tzw. leki inkretynowe. Ich forma doustna to inhibitory dipeptydyl peptydazy 4, czyli gliptyny. Mają one w swoim mechanizmie działania to, że nie obniżają niskiej glikemii. Działają innym mechanizmem, innymi receptorami niż pochodne sulfonylomocznika i nie obniżają niskiej glikemii. Na tym polega ich inteligentne działanie. Tym samym nie generują niedocukrzeń i ryzyka sercowo-naczyniowego. Działają poprzez receptor glukagonopodobnego czynnika 1, który tylko wtedy działa, gdy glikemia jest wyższa.

W takie razie można powiedzieć, że te leki zapobiegają powikłaniom kardiologicznym?

Tak, były robione badania w tym kierunku. Zgodnie z zaleceniami FDA, amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, nowe leki przeciwcukrzycowe muszą być obowiązkowo badane u chorych z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czy go nie zwiększają. Większość z preparatów gliptyn już takie badania ma za sobą. Niestety, jesteśmy jedynym krajem w Europie, który tych leków nie refunduje. Od co najmniej 10 lat diabetolodzy starają się, by te leki były refundowane.

To stosunkowo nowe leki. Czy są bezpieczne?

Tak. Te preparaty mają za sobą badania, opublikowano wyniki bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo. Są bezpieczniejsze niż pochodne sulfonylomocznika, co również jest potwierdzone w zaleceniach, zarówno amerykańskich jak europejskich. Wyraźnie zostało w nich podkreślone, że gliptyny nie niosą tych zagrożeń, co pochodne sulfonylomocznika.

A analogi GLP-1? Są bezpieczne?

Ta grupa leków inkretynowych też ma prowadzone badania w tym kierunku. W czerwcu 2015 roku na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Bostonie omawiano wyniki badań jednego z tych leków, liksysenatydu. Wykazano w nich, że nie niesie on większego ryzyka sercowo-naczyniowego niż placebo. Pozostałe dwa leki z tej grupy są w trakcie badań. Myślę, że ich wyniki będą podobne, ponieważ jest to grupa leków.

A trzecia grupa leków, czyli flozyny?

To ciekawa grupa leków, działają one na zupełnie innej zasadzie, poprzez mechanizm zwiększania wydzielania glukozy z moczem. Blokują specjalne transportery glukozowo-sodowe w nerkach. Są to nowe leki. Jeden z nich ? empagliflozyna ? ma już takie badanie zakończone, opublikowano ich wyniki i omawiano na zjeździe europejskim w Sztokholmie. Ku wręcz entuzjazmowi słuchaczy okazało się, że empagliflozyna ma wręcz korzystne działanie sercowo-naczyniowe, poprawia bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe.

Te leki obniżają ciśnienie, a więc ważny czynnik ryzyka kardiologicznego, i redukują masę ciała, gdyż wydalają glukozę. To ważna grupa leków, chociaż trzeba przyznać, że poprzez wydalanie glukozy z moczem niosą pewne ryzyko infekcji w drogach moczowych.

To też grupa leków nierefundowanych w Polsce. Z tego wynika, że w Polsce podaje się chorym leki, które niosą czynniki ryzyka?

Powiedziałbym tak: jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce, to zatrzymaliśmy się na sytuacji z końca lat 90. Nie pojmuję oporu decydentów z wprowadzeniem tych leków, gdyż leczenie powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie droższe niż te nowe leki. W perspektywie kilku lat nierozwijanie powikłań sercowo-naczyniowych byłoby dla budżetu tańsze niż teraz zrefundowanie tych nowych leków.

Jest też szereg badań porównawczych ryzyka sercowo-naczyniowego pochodnych sulfonylomocznika w zestawieniu np. z gliptynami. Na zjedzie w Sztokholmie w tym roku pokazywano wyniki badań porównawczych. Wyraźnie widać, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika niż gliptyn. Były też badania porównawcze pochodnych sulfonylomocznika i gliptyn, jeśli chodzi o odsunięcie w czasie włączenia insulinoterapii. Okazało się, że gliptyny opóźniają konieczność stosowania insulin. Insuliny są drogie, więc odsunięcie w czasie ich stosowania również powodowałoby, że leczenie byłoby tańsze. Tak więc jest wiele aspektów świadczących za tym, że te nowe lekki warto refundować.

Dla każdego chorego terapia cukrzycy powinna być inna?.

Od kilku lat mówi się o generalnej zasadzie leczenia cukrzycy, a mianowicie indywidualizacji terapii. Wynika to z szeregu uwarunkowań: wieku chorego, etapu cukrzycy, powikłań. Dzięki szerokiej palecie leków moglibyśmy indywidualizować terapię.

Czy to prawda, że chorego na cukrzycę musi pan zapytać w gabinecie, czy stać go na leki?

Niestety, tak. Jeśli chciałbym wdrożyć do jego leczenia gliptyny, muszę zapytać, czy go na to stać. To niemoralna sytuacja.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Powikłania kardiologiczne cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co to są gliptyny i czym różnią się od innych leków stosowanych w cukrzycy?

Gliptyny to jedna z najnowszych grup leków doustnych w leczeniu cukrzycy typu 2. Powodują one zwiększenie wydzielania insuliny przez organizm pacjenta, jednak dzieje się to tylko wtedy, gdy jest to potrzebne, to znaczy, gdy poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki, albo rośnie on po jedzeniu. Stosowanie gliptyn nie powoduje więc stanów hipoglikemii, czyli zbyt niskiego poziomu cukru. Dotychczas stosowane leki ? pochodne sulfonylomocznika ? również zwiększają działanie insuliny, jednak robią to nawet wówczas, gdy poziom glukozy nie jest zbyt wysoki. Wyrzut insuliny następuje niemal mechanicznie. Dlatego te leki powodują stany niedocukrzenia.

Ważną cechą leków z grupy gliptyn jest to, że działają one tylko wtedy, gdy poziom cukru jest podwyższony. Są one też bardzo dobrze tolerowane. W cukrzycy można obecnie stosować aż 11 grup leków i gdy spojrzymy na tabele z ich opisem umieszczane w zaleceniach towarzystw diabetologicznych, przy każdej grupie leków zawsze są opisywane działania niepożądane. W przypadku gliptyn żadnych działań niepożądanych się nie wymienia. To jest jedyna taka grupa leków i m.in. z tego powodu w niektórych krajach, np. Finlandii, Danii, już większość chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących leki doustne, otrzymuje właśnie preparaty z tej grupy.

Dlaczego hipoglikemie są tak niebezpieczne dla chorych?

Glukoza jest niezbędna dla mózgu. Gdy jej brakuje, mózg zaczyna działać gorzej. Organizm usiłuje bronić się przed spadkiem poziomu cukru. Najbardziej odczuwalne objawy są efektem wzrostu stężenia adrenaliny, hormonu silnie podnoszącego stężenie glukozy we krwi. Pacjent, u którego spada poziom cukru, zaczyna się zachowywać tak, jakby był bardzo zdenerwowany: robi się blady, spocony, ma szerokie źrenice, jest agresywny, poci się, odczuwa mrowienie wokół ust, może nieostro widzieć, boleć go głowa. W skrajnej sytuacji traci przytomność, może umrzeć.

Z punktu widzenia kontroli metabolicznej choroby niedocukrzenia, nawet niewielkie, są istotną barierą w osiąganiu długofalowej poprawy wyrównania cukrzycy. Chory, który często ma niedocukrzenie, obawia się kolejnej hipoglikemii. Granica między prawidłowym poziomem cukru a niedocukrzeniem jest bardzo niewielka. U osoby z cukrzycą za niedocukrzenie uważa się spadek poziomu glukozy poniżej 70 mg/dl, a u osoby zdrowej ? poniżej 55 mg/dl. Chory, nie chcąc mieć niedocukrzeń, stara się jednak utrzymywać wyższe poziomy cukru, zwykle w granicach 150-200 mg/dl. Ma to na pewno niekorzystne znaczenie dla ryzyka wystąpienia późnych powikłań cukrzycy, czyli uszkodzenia naczyń krwionośnych.

A jaka jest różnica między inhibitorami DPP4, czyli gliptynami a analogami GLP-1?

GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, to hormon wydzielany przez jelita po spożyciu posiłku. Hormon ten pobudza wydzielanie insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, czyli tylko wówczas, gdy glikemia wzrasta. Analog GLP-1 to syntetyczny lek podawany w zastrzykach i działający jak własny GLP-1 pacjenta. Inhibitory DPP4, czyli gliptyny, hamują zaś enzym dipeptydazę 4, która rozkłada hormon GLP-1 pacjenta, a wtedy w krwioobiegu chorego jego stężenie utrzymuje się dłużej i na wyższym poziomie. Działanie gliptyn jest nieco słabsze niż analogów GLP-1, gdyż opiera się ono tylko na własnym wydzielaniu GLP-1 przez organizm pacjenta.

Dla pacjentów gliptyny są wygodniejsze?

Tak, chociażby dlatego, że są w tabletkach, lecz ich siła działania ? jak wspomniano ? jest nieco słabsza niż analogów GLP-1. Chorzy leczeni gliptynami w zasadzie nie chudną, natomiast gdy podaje się bezpośredni hormon GLP-1, to działa on na tyle silnie, że oddziałuje też na mózg, hamując łaknienie. Dzięki temu pacjenci chudną, gdyż mniej jedzą. Działa on również na żołądek, hamując jego opróżnianie. Można powiedzieć obrazowo, że jest to hormon, który wydziela się po to, aby przesłać sygnał do mózgu, że w świetle przewodu pokarmowego pojawił się posiłek i do trzustki, że trzeba wydzielić insulinę.

Terapia gliptynami nie ma poważnych działań niepożądanych?

Nie. Kilka lat temu były takie podejrzenia, że skoro hormon GPL-1 działa na trzustkę, to gliptyny mogą sprzyjać zapaleniu trzustki. Wszystkie te podejrzenia okazały się nieprawdziwe.

Gliptyny to leki bardzo dobrze przebadane, pierwszy lek z tej grupy pojawił się prawie 10 lat temu, miliony pacjentów już je przyjmuje. Opublikowane w tym roku badanie TECOS dało odpowiedzi na wiele pytań, okazało się także, że gliptyny nie zwiększają ryzyka żadnych chorób, również sercowo-naczyniowych.

Preparaty gliptyn różnią się od siebie: są to różne chemicznie związki, które blokują ten sam enzym. Mają też różną drogę wydalania, np. linagliptyna nie wydala się przez nerki, można ją stosować długo nawet u chorych z niewydolnością nerek. Postęp jest taki, że już pojawiły się gliptyny do stosowania raz w tygodniu ? jak np. omarigliptyna.

Którzy pacjenci odnieśliby większą korzyść z terapii gliptynami, a którzy z terapii analogami GLP-1?

Ze stosowania obu grup leków odnoszą korzyści osoby otyłe, z tym, że im kto jest tęższy, tym więcej skorzysta z analogów GLP-1, bo po prostu będzie mógł łatwiej schudnąć. Ale również osoby, które nie są mocno otyłe lub wręcz szczupłe, mogą być skutecznie leczone gliptynami. Zarówno pierwsza, jak i druga grupa leków, nie powoduje tycia.

Gliptyny i analogi GLP-1 działają bardzo subtelnie: jeśli poziom cukru u chorego będzie w normie, to nie spadnie po podaniu tych leków. Po podaniu tradycyjnie od lat stosowanych pochodnych sulfonylomocznika może spaść i wystąpi niedocukrzenie. Pochodne sulfnylomocznika mogą także powodować tycie, ponieważ gdy chory ma hipoglikemię, je produkty słodkie, żeby szybko podnieść sobie poziom cukru we krwi. W efekcie tyje.

Dla jakiej grupy chorych gliptyny byłyby najbardziej przydatne?

Są trzy grupy pacjentów, dla których te leki w naszych warunkach są szczególnie przeznaczone. Pierwsza to chorzy na cukrzycę, którzy przyjmują metforminę, mają nadwagę i zdecydowanie nie powinni już więcej przytyć, a u których metformina przestała działać wystarczająco skutecznie. Powinni oni dostać jako drugi lek gliptynę, by nie przytyć, co z kolei mogłoby się wydarzyć, gdyby zaczęli przyjmować pochodne sulfonylomocznika lub insulinę. Drugą grupą są osoby, które nie tolerują metforminy. Trzecią ? pacjenci, u których za wszelką cenę trzeba uniknąć niedocukrzeń. To przede wszystkim pacjenci w starszym wieku, gdyż mózg osoby w starszym wieku szczególnie źle toleruje niedocukrzenia. Poza tym u nich ryzyko utraty przytomności wiąże się z ryzykiem upadku, złamania kości, hospitalizacji, czego konsekwencją może być m.in. zapalenie płuc i inne ciężkie powikłania.

Młodsza osoba łatwiej rozpoznaje niedocukrzenia, starsza trudniej. Organizm starszego pacjenta gorzej broni się przed hipoglikemią. Chory może przeoczyć lekkie niedocukrzenie, nie zdążyć czegoś zjeść.

Kiedy należałoby zacząć podawać chorym gliptyny?

Zalecenia idą w tym kierunku, żeby te leki stosować jak najwcześniej, ponieważ w miarę upływu czasu w cukrzycy typu 2 zanika produkcja własnej insuliny i wówczas gliptyny przestają być skuteczne. Dlatego skuteczność tych leków w przypadku osób chorujących od wielu lat na cukrzycę jest dużo mniejsza. Im wcześniej więc je podamy, tym lepiej.

Dziś wszystkim chorym podajemy na początek metforminę, która jest lekiem bezpiecznym, nie powoduje niedocukrzeń. Zwykle metformina przestaje być wystarczająco skuteczna w redukcji hiperglikemii w ciągu 1-2 lat, często nawet wcześniej. Wówczas dołączamy kolejny lek przeciwcukrzycowy, najchętniej podawalibyśmy właśnie gliptynę.

Warto też przypomnieć, że metforminy nie toleruje co 6-7 pacjent: pojawiają się u niego objawy ze strony układu oddechowego: bóle brzucha, luźne stolce, uczucie przykrego smaku w ustach. Dla takich chorych pierwszymi lekami z wyboru powinny być właśnie gliptyny. Pochodne sulfonylomocznika prawdopodobnie zeszłyby na trzecie miejsce, czyli byłyby dołączane do terapii do metforminy i gliptyny. To też są dobre leki, jednak przewagą gliptyn jest to, że nie dają niedocukrzeń.

Czy celem leczenia gliptynami jest opóźnienie terapii insuliną?

W tym roku opublikowano wyniki dużego badania TECOS na grupie ponad 10 tys. chorych, w którym okazało się, że pacjenci, którzy przyjmowali sitagliptynę, w ciągu czterech lat o 30 proc. rzadziej wymagali rozpoczynania insulinoterapii niż chorzy, którzy nie przyjmowali tego leku. Badania pokazują również, że pacjenci na wczesnym etapie insulinoterapii, mogą również skorzystać na terapii gliptynami: uzyskują poprawę wyrównania metabolicznego choroby przyjmując mniejsze dawki insuliny i doświadczając rzadziej niedocukrzeń.

Czy w krajach, w których gliptyny są szeroko stosowane, jest też mniej powikłań cukrzycy?

Gliptyny są jeszcze zbyt krótko stosowane, dlatego jeszcze nie można tego udowodnić. Na pewno jest mniej ostrych powikłań, takich jak śpiączki z powodu zbyt niskiego poziomu cukru. Jednak na pewno jeśli chory przyjmuje leki, które nie dają niedocukrzeń i pozwalają bezpiecznie zbliżyć się do prawidłowego poziomu cukru, długofalowo musi to spowodować zmniejszenie ilości powikłań.

Jest to nadal w Polsce grupa leków nierefundowanych?

Niestety, my diabetolodzy nie potrafimy tego zrozumieć. Do tej pory Ministerstwo Zdrowia uważało chyba, że cukrzyca typu 2 nie jest żadnym problemem. To dobrze, że dzieci i chorzy na cukrzycę typu 1 są dobrze zaopatrzeni, jednak nie znaczy to, że chorzy na cukrzycę typu 2 nie wymagają dostępu do dobrych metod leczenia. Punkt widzenia władz często był taki, że jest to choroba, która bierze się z otyłości spowodowanej tym, że chorzy za dużo jedzą i za karę dostają cukrzycy i dobrze im tak. Jakby celowo nie podejmowano dyskusji, nie brano pod uwagę opinii ekspertów i tego, jak rozwija się nowoczesna medycyna. We wszystkich krajach UE nowe grupy leków dostępne dla pewnych grup pacjentów są refundowane. Nie oczekujemy, żeby wszystkie nowe leki były dla wszystkich chorych za darmo, jednak powinny być dostępne dla tych, którzy odnieśliby z nich największą korzyść. Wiemy, że argumenty są po naszej stronie, mówimy o tym przy każdej okazji, obserwujemy, jak te leki stosowane są na świecie.

Te leki na pewno wejdą do refundacji. Bardzo jednak liczymy na to, że stanie się to już wkrótce, mamy nadzieję, że nasze argumenty przeważą. Dziś jesteśmy skansenem, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy. Cukrzyca typu 2 jest jedyną chorobą dotyczącą dużej liczby pacjentów, w przypadku której od ośmiu lat nie wprowadzono w Polsce do refundacji żadnych ? nie licząc długodziałających analogów insuliny ? nowych leków, a w tym czasie na świecie weszły do terapii trzy duże grupy leków, które zmieniły w zasadniczy sposób terapię cukrzycy w wielu krajach, nawet biedniejszych niż Polska. Mamy nadzieję, że nowe kierownictwo Ministerstwa Zdrowia tę sytuację zmieni, bo obecna ekipa, gdy była w opozycji, bardzo życzliwie traktowała chorych na cukrzycę, spotykaliśmy się ze zrozumieniem. Minister Krzysztof Łanda, wysokiej klasy specjalista w dziedzinie farmakoekonomiki, w przeszłości współpracował ze środowiskiem diabetologicznym i temat leków przeciwcukrzycowych jest mu dobrze znany.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Gliptyny – warto leczyć nowocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.