Katowice są na liście 50 najbardziej zanieczyszczonych miast w Europie. Na tej liście dominują polskie miasta, których jest aż 35.

Jesteśmy czarnym liderem smogowej hańby, bo trzy i pół miliona domów w naszym kraju jest opalanych brudnym węglem i odpadami.

Nasza energetyka spala głównie węgiel i emituje przy tym ogromne ilości toksycznych i cieplarnianych gazów, a po naszych drogach jeżdżą głównie stare samochody, które nie spełniają norm czystości spalin. Wycinanie katalizatorów czy filtrów cząstek stałych to nasza specjalność. Dopiero niedawno ? głównie dzięki środkom z Unii Europejskiej ? nasza stolica przestała spuszczać nieoczyszczone ścieki do Wisły. Dziurawe szambo to u nas norma. Podobnie zresztą jak wyrzucanie śmieci do lasu i przydrożnych rowów. Świadomość ekologiczna rozwija się wolno, opornie i głównie w dużych miastach. Koszty zanieczyszczenia są ogromne, ale trudne do oszacowania. Mówi się o ponad 50 tys. zgonów rocznie będących skutkiem chorób wywołanych zanieczyszczeniem powietrza. Koszty chorób spowodowanych zanieczyszczeniem środowiska szacowane są na 80 miliardów złotych rocznie. Rzeczywisty koszt środowiskowej katastrofy jest prawdopodobnie znacznie wyższy. Polska od lat jest ogromnym wysypiskiem toksycznych odpadów dla całej Europy. Szkoły nie uczą dzieci odpowiedzialności za środowisko. Nieliczny procent mieszkańców naszego kraju segreguje śmieci. Nie ma skutecznych i powszechnych akcji społecznych promujących dbałość o środowisko naturalne. Liczba firm zajmujących się recyklingiem w porównaniu z rozwiniętą Europą jest zatrważająco mała. Wciąż dla prawie wszystkich Polaków najważniejszym argumentem jest cena. Ponieważ za segregowanie odpadów i zbieranie ich trzeba płacić ? większość woli śmiecić. Kosztów śmiecenia nikt nie liczy, więc przeciętny Polak sądzi, że ich nie ma. Oczywiście od lat sytuacja powoli się poprawia. Dzięki Unii powstają oczyszczalnie ścieków, kanalizacje wiejskie, nowoczesne centra segregacji i przetwarzania odpadów. Jednak to wszystko kropla w morzu potrzeb.

Wybór Katowic jako miejsca klimatycznego szczytu, podczas którego świat ma się zastanawiać, jak walczyć z zanieczyszczeniem środowiska oraz groźnym dla naszej planety efektem cieplarnianym, jest jednocześnie dobry i zły. Na miejscu widać doskonale skutki rabunkowej gospodarki i zanieczyszczenia. Z drugiej strony, zielone obecnie Katowice pokazują, że coś można zrobić. Polska jest dużym producentem żywności, którą chcemy sprzedawać na całym świecie. Mając takie ambicje, musimy walczyć o dobrą opinię i nie możemy się kojarzyć z brudnym powietrzem. Kraj, którego gospodarka i energetyka są oparte na spalaniu paliw kopalnych, nie ma szans na powszechną opinię producenta zdrowej żywności. Kopalnie węgla wciąż dają w Polsce pracę i utrzymanie tysiącom rodzin i nie ma możliwości szybkiego przestawienia się na inne źródła energii. Jednak trzeba sobie wyraźnie powiedzieć, że utrzymanie obecnej polityki jest w dłuższej perspektywie dla Polski katastrofalne. Nawet jeśli wcześniej nie poumieramy z powodu brudnego powietrza ? to zbankrutujemy z powodu kosztów ekologicznej katastrofy. Górnicy są ważną grupą zawodową w Polsce, ale politycy muszą nabrać odwagi, żeby dostrzegać również interesy innych. Nawet w Katowicach większość ludzi utrzymuje się dziś z pracy poza branżą górniczą. Prawda jest taka, że ograniczenie spalania paliw kopalnych w Polsce i wyraźny zwrot w stronę energii ze źródeł odnawialnych jest koniecznością. Katowice to dobre miejsce, żeby jasno i wyraźnie o tym mówić. Za zaoszczędzone na tym pieniądze można zrobić wiele dobrego także dla górników i ich rodzin.

Artykuł Katowice jako miejsce Światowego Szczytu Klimatycznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na zaostrzeniu paybacku, co proponuje projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, mogą stracić polskie firmy produkujące leki.

Pacjenci też nie zyskają, a nawet mogą stracić. Okresowo może brakować leków w aptekach, gdyż firmy będą wstrzymywać dostawy, obawiając się paybacku ? podkreślali eksperci podczas debaty Świata Lekarza.

W debacie: ?Dlaczego lek tani ma sponsorować lek drogi? Konsekwencje finansowe paybacku dla producentów? udział wzięli:

• Waldemar Kraska, senator RP, przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia;
• Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia;
• Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Premiera;
• Zdzisław J. Sabiłło, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Stefan Bogusławski, prezes PEX Pharma Sequence;
• dr Mateusz Nikodem z Instytutu Arcana

oraz z redakcji Świata Lekarza:

• red. Paweł Kruś,
• red. Katarzyna Pinkosz,
• dr n. med. Waldemar Wierzba.

Komentowali debatę:

• posłanka Alicja Kaczorowska,
• poseł Tomasz Latos (wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia),
• poseł Krzysztof Ostrowski

? Stefan Bogusławski: Payback jest silnym instrumentem pozwalającym Ministerstwu Zdrowia kontrolować wydatki na refundację leków. Jego idea jest dosyć prosta: mamy ustalony budżet na refundację, a jeśli zostanie on przekroczony, to firmy farmaceutyczne partycypują w pokryciu kwoty przekroczenia.

Po to, aby payback był naliczany, musi być spełnionych łącznie kilka warunków. Po pierwsze, musi zostać przekroczony całkowity budżet na refundację leków, czyli NFZ musi wydać na leki więcej, niż było to zaplanowane. Po drugie, musi zostać przekroczony budżet na refundację leków w aptekach. Po trzecie, musi być przekroczony budżet wydatków NFZ na grupę limitową ? tu zaczynają się problemy, gdyż do tej pory budżety na grupy limitowe nie były określane. Po czwarte, refundacja danego produktu musi być wyższa niż w okresie poprzednim. Tylko te produkty lecznicze, które spełniają ostatni wymieniony warunek, uczestniczą w podziale kwoty paybacku.

Elementy, które wpływają na wysokość paybacku są ujęte we wzorze opisanym w ustawie refundacyjnej. Wysokość kwoty paybacku przypadająca na produkt ?uczestniczący? w zwrocie zależy od czterech elementów: wartości refundacji produktów z danego obszaru terapeutycznego (zgrupowanych w ramach grupy limitowej), dynamiki wydatków refundacyjnych na tę grupę limitową rok do roku, udziału danego produktu w refundacji oraz ceny produktu.

Jak poszczególne z tych elementów wpływają na wysokość kwoty zwrotu przypadającej na poszczególne produkty? Pierwszy to kwota przekroczenia budżetu w grupie limitowej ? im większe jest to przekroczenie, tym większy udział produktów będących w tej grupie limitowej w kwocie paybacku. Jeśli więc refundacja danej terapii szybko rośnie, produkty znajdujące się w tej grupie limitowej są bardziej narażone na payback. Jeżeli zaś chodzi o podział kwoty paybacku w ramach grupy limitowej, to im produkt ma wyższy udział w kwocie refundacji, tym większe ryzyko, że będzie uczestniczył w paybacku, pod warunkiem, że wydatki NFZ na jego refundację wzrosną. Poza tym, im wyższa cena produktu, tym wyższa może być kwota zwrotu. Współczynnik G, obecny we wzorze na obliczanie paybacku, pozwala na proporcjonalne zmniejszanie kwoty zwrotu, gdy w niektórych grupach limitowych występują spadki kwoty refundacji. Współczynnik ten niejako ?redystrybuuje? kwotę spadków wydatków refundacyjnych z tych grup, w których one wystąpiły, zmniejszając całkowitą kwotę przekroczenia budżetu na leki w aptekach. Ostatni element ważny dla wyliczenia kwoty paybacku: obecnie obowiązujące prawo powoduje, iż firmy zwrócą tylko połowę ewentualnego przekroczenia budżetu, drugą zaś pokryje NFZ.

Jeśli chodzi o propozycję nowelizacji ustawy, to mamy jedno ważne zastrzeżenie: jej zapisy, w naszym przekonaniu, nie są do końca precyzyjne. Mamy wątpliwości, jak zaproponowany wzór byłby interpretowany przez ministerstwo. Dalsze rozważania są wynikiem naszej interpretacji.

Zaproponowana nowelizacja definiuje, jaka wersja budżetu będzie wykorzystywana do obliczeń. Obecnie jest to budżet obowiązujący w momencie przyjęcia sprawozdania NFZ, czyli jego wysokość jest niejako ustalana ex post. Inaczej mówiąc: payback za 2016 rok byłby liczony na podstawie budżetu na rok 2016 ogłaszanego w momencie ogłoszenia sprawozdania finansowego NFZ, czyli w połowie 2017. Tak więc, faktycznie do decyzji NFZ pozostaje, czy payback w ogóle będzie naliczany, czy nie, a jeśli tak, to w jakiej wysokości. W nowelizacji proponuje się, że brany pod uwagę będzie budżet zatwierdzony do 31 lipca roku poprzedzającego rok rozliczeniowy. Czyli payback za rok 2018 byłby liczony na podstawie budżetu ogłoszonego do 31 lipca 2017 r.

Drugi ważny element zmiany to kwestia uczestnictwa produktów w instrumentach podziału ryzyka (RSS). Do tej pory wszystkie produkty, które miały zawarte umowy o podziale ryzyka, były wyłączone z paybacku. Ogromna większość z zawartych umów RSS faktycznie, wbrew nazwie, nie dzieli ryzyka; określają one raczej maksymalne wydatki refundacyjne, chroniąc tylko interes płatnika. Nowelizacja proponuje wyłączenie z paybacku tylko tych produktów, które mają RSS oparty o efekt zdrowotny. Jest ich bardzo niewiele.

Kolejna kwestia to obliczanie kwoty zwrotu. Obecnie payback miałby być liczony w odniesieniu do rocznej kwoty przekroczenia. W proponowanych zapisach byłoby to obliczanie przekroczeń kwartalnych, sumowanych do roku. W naszym rozumieniu nie przyniesie to znaczącej zmiany wyliczanych kwot, choć właśnie w tym obszarze możliwe są różne interpretacje.

Bardzo ważną zmianą jest propozycja, aby kwota przekroczenia obciążała w całości wyłącznie przemysł farmaceutyczny.

Co ważne, nowe produkty, które weszłyby do refundacji, byłyby brane pod uwagę w paybacku dopiero w piątym kwartale obecności w refundacji. Regulator pozostawia więc rok na wzrost sprzedaży – dopiero wtedy zaczynałoby się liczyć payback.

? Senator Waldemar Kraska: Czy payback funkcjonuje w innych krajach, a jeśli tak, to na jakich zasadach?

Stefan Bogusławski: Payback jest stosowany w niektórych krajach Europy. Polska jest o tyle wyjątkowa, że nasz system refundacyjny aplikuje właściwie wszystkie znane narzędzia służące do ograniczenia i kontroli wydatków na leki. W związku z tym przewidzenie sumy działania tych wszystkich narzędzi jest bardzo trudne. W innych krajach, gdzie funkcjonuje payback, rozwiązania są dużo prostsze.

? Zdzisław J. Sabiłło: Payback obowiązuje w 9 krajach europejskich: 5 starej UE i 4 nowej Unii. Te systemy działają różnie, jednak warto zauważyć, że instrumenty paybacku są stosowane wtedy, kiedy regulator nie jest w stanie panować nad wydatkami refundacyjnymi. To mechanizm bardzo wygodny dla płatnika. Jednak nasz system refundacji jest bardzo precyzyjny. Oznacza to, że ustawa refundacyjna funkcjonuje efektywnie. Dlatego wprowadzanie jeszcze bardziej restrykcyjnego paybacku jest nieuzasadnione.

Sprzeciwiamy się przede wszystkim temu, żeby całość zwrotu kwoty przekroczenia budżetu refundacyjnego spoczywała na barkach producentów leków. Jest to bardzo niesprawiedliwe rozwiązanie, gdyż zdejmuje jakąkolwiek odpowiedzialność z płatnika. Podział tych kosztów 50% na 50 % był uczciwym podejściem. Propozycje zawarte w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej są najbardziej restrykcyjnymi rozwiązaniami, jakie obowiązują w UE. Są one podobne do tych działających w Grecji i Rumunii. Tymczasem restrykcyjny system paybacku w Rumunii spowodował bardzo duże braki leków na rynku, ponieważ producenci z obawy przed karaniem paybackiem przestali dostarczać leki. To bardzo niebezpieczne dla całego społeczeństwa.

? Katarzyna Pinkosz: Jakie są konsekwencje paybacku dla producentów? I jakim grupom leków najbardziej zagraża payback.

Dr Mateusz Nikodem: Istnieje ryzyko, że przekraczając ubiegłoroczną sprzedaż dosłownie o jedno opakowanie, producent wejdzie w mechanizm paybacku. Przykładowo może zostać nim obciążony producent, który w ubiegłym roku dostał refundację na poziomie 1 mln zł, a w tym roku sprzeda o jedno opakowanie więcej ? jeśli tylko inni producenci w danej grupie limitowej ?napompują? sprzedaż, więc budżet na daną grupę limitową oraz całkowity budżet na refundację zostaną przekroczone. Producent wchodzi w payback proporcjonalnie do swojego udziału w rynku, nie zaś do wzrostu refundacji, więc może okazać się, że będzie musiał zwrócić np. 100 tys. zł. Gdyby zaś sprzedał o jedno opakowanie mniej niż w roku ubiegłym, to paybacku nie płaciłby wcale.

Nowelizacja może być sygnałem dla producentów, że do tej pory payback co prawda obowiązywał, ale jego zapisy były raczej martwe, natomiast teraz ma zacząć działać.

Z uwagi na dynamikę zmian na rynku leków refundowanych trudno jest dokładnie przewidzieć, dla jakich grup leków nowe przepisy byłyby największym zagrożeniem, jednak wydaje się, że na pewno są to leki związane układem sercowo-naczyniowym oraz leki hormonalne. One byłyby najbardziej zagrożone. Wiąże się to z tym, że dopuszczalne kwoty na refundację w poszczególnych grupach limitowych są zależne od faktycznej refundacji z 2011 roku, a w tych obszarach terapeutycznych refundacja znacznie się zwiększa.

? Krzysztof Kopeć: Tu najbardziej decyduje skala sprzedaży. Jeśli np. weźmiemy pod uwagę leki na układ sercowo-naczyniowy, to problem polega na tym, że bardzo wielu chorych jest nimi leczonych. To zaleta tej grupy leków, że jesteśmy w stanie objąć terapią dużą grupę pacjentów i np. dzięki temu unikać powikłań czy hospitalizacji. Są stosowane na masową skalę, dlatego ich udział w refundacji jest duży. Mogą więc podlegać paybackowi ? jednak nie z tego powodu, że są drogie, tylko dlatego, że leczymy nimi dużą populację pacjentów.

Pojawia się więc pytanie, czy te leki leczące dużą grupę chorych, mające dobre ceny, powinny być za to karane? Winna jest przecież epidemiologia i starzenie się społeczeństwa. Tymczasem we wzorach, na podstawie których liczy się payback, nie ma nawet zająknięcia się o epidemiologii i o demografii. A przecież wiemy, że w 2030 roku duża część społeczeństwa będzie w takim wieku, w którym używa się tych leków najwięcej. Nierozsądnym więc wydaje się karanie leków skutecznych, bezpiecznych i opłacalnych dla systemu.

Payback jest rodzajem podatku, które państwo wymyśliło jako zawór bezpieczeństwa. Tylko że w Polsce już funkcjonuje szereg mechanizmów, które racjonalizują wydatki. Mamy najniższe ceny leków w Europie, poza tym są grupy limitowe, co powoduje, że wydatki są racjonalne. Jest AOTMIT, która ocenia leki. To wszystko układa się w dobrze funkcjonującą całość. I do tego wszystkiego dochodzi jeszcze payback ? dodatkowe obciążenie fiskalne.

Jeśli ma być wprowadzony, powinien mieć przejrzyste warunki jego stosowania. Tymczasem nikt nie wie, czy on będzie zastosowany, czy nie. Do tej pory od 2012 roku nigdy nie był użyty. Świadczy to o tym, że minister zdrowia potrafi racjonalnie dysponować środkami na refundację, gdyż wydatki nie rosną, a jednocześnie pojawiają się nowe leki na listach refundacyjnych. Czy w takim razie payback jest potrzebny, skoro nikt go nie stosował, a wydatki są racjonalne?

Dr Waldemar Wierzba: Widać więc, że mechanizmy regulujące rynek leków są bardzo dobre, a mimo to wprowadza się dodatkowe regulacje. Tańsze leki będą sponsorowały droższe kuracje. Czy można by więc postawić takie dziennikarskie pytanie: Ilu pacjentów, którzy są leczeni drogimi terapiami skorzysta na paybacku, a ilu pacjentów leczonych tańszymi lekami, straci?

? Dr Mateusz Nikodem: Nie jestem w stanie określić, ile osób zyska, a ile straci. Payback jest swego rodzaju bezpiecznikiem: w razie, gdyby z jakiegoś powodu nagle sprzedaż leków refundowanych znacząco wzrosła, nie będzie to tylko problem NFZ, ale problem wspólny: NFZ i producentów. A według nowych, proponowanych zapisów ? będzie to tylko problem producentów. W ciągu kilku lat budżet całkowity NFZ na świadczenia zdrowotne wzrósł mniej więcej z 60 mld do 75 mld, przy budżecie na refundację na niemal stałym poziomie. Zyskali więc raczej pacjenci w innych obszarach, np. korzystający ze świadczeń szpitalnych, bo tam kwota wydatków powiększa się.

Kto na nowych regulacjach mógłby stracić? Raczej mniejsi producenci leków, np. krajowych, generycznych. Jest takie powiedzenie w biznesie, że prędzej chudy zdechnie niż gruby schudnie. Producent, który ma w portfolio kilka leków i niewielki udział w rynku, będzie robić wszystko, byle nie przekroczyć kwoty refundacji z ubiegłego roku, bo to go uchroni przed playbackiem. Producenci mogą wstrzymywać sprzedaż z końcem roku czy końcem kwartału.

? Dr Waldemar Wierzba: A to może powodować braki niektórych leków w aptekach.

Dr Mateusz Nikodem: I przejęcie rynku przez dużych producentów, którzy są w stanie podjąć ryzyko ewentualnej straty. W przypadku dużego przejęcia rynku i znacznego wzrostu uzyskanej refundacji może im się to opłacić pomimo konieczności zapłacenia paybacku.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Ministrze, prosimy o opinię, jaki ministerstwo ma obecnie pogląd na wprowadzenie zmian w paybacku?

? Wiceminister Zbigniew J. Król: Wydaje mi się, że analizowany jest tu projekt zmian z perspektywy jednego sektora. Pan doktor mówi o wzrostach przychodów w NFZ, ale proszę popatrzeć, jakie są średnie zarobki ratowników medycznych, którzy obecnie upominają się o swoje pensje.

Payback do tej pory nie został użyty nie dlatego, że nie było przekroczeń, bo przekroczenia były. Nie został jednak przekroczony budżet ogólny NFZ na refundację: to jest najważniejsze. Nie chcemy tej zasady zmieniać.

Mamy jednak problem z wprowadzaniem leków tzw. innowacyjnych. Nie chodzi o to, by znaleźć pieniądze na leki innowacyjne, tylko żeby stworzyć jak najwięcej mechanizmów, by zabezpieczyć budżet. Dlatego implementujemy wszystkie mechanizmy, które są stosowane na świecie, by zabezpieczyć budżet.

Myślę, że jesteśmy racjonalnymi osobami, i ? tak jak to było wcześniej ? także w przyszłości nikt nie będzie ściągał ogromnych kwot za przekroczenie o jedno opakowanie. To nie jest intencją tej ustawy. Jej intencją jest to, by budżet na refundację był w miarę stabilny.

Stefan Bogusławski: Moim zdaniem nigdy nie da się stworzyć ?sprawiedliwego? systemu paybacku. On zawsze będzie kogoś karał nadmiernie, a kogoś faworyzował. To, kogo będzie karał, a kogo faworyzował, z jednej strony zależy od formuły przyjętego wzoru, a z drugiej ? od sytuacji rynkowej, to znaczy przede wszystkim od epidemiologii, działalności refundacyjnej Ministerstwa Zdrowia oraz aktywności producentów. Warto podkreślić: wielki wpływ na kwotę refundacji ma Minister Zdrowia. Nie da się zrobić ?sprawiedliwego? paybacku choćby dlatego, że on np. nie bierze pod uwagę marży czy też dlatego, że kwoty zwrotu występujące w RSS mają różną wielkość i zależą od wielu parametrów.

Senator Waldemar Kraska: Czy państwo obawiacie się, że mechanizm paybacku zacznie działać i będzie to niekorzystne dla producentów leków?

Zdzisław Sabiłło: Tak, nowe regulacje znalazły się w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. W tym projekcie payback jest dużo bardziej restrykcyjny od obecnego. Całość kwoty przekroczenia ma być na barkach producenta, czyli zupełnie zwalnia się płatnika z odpowiedzialności za zwyżkę sprzedaży leków spowodowaną, np. wzrostem zachorowalności, zmianami epidemiologicznymi.

Poza tym w proponowanych zmianach nie do końca wszystko jest jasne. W ustawie mamy zapis, że całkowite wydatki na refundację nie mogą przekraczać 17 proc. budżetu NFZ, gdyż wtedy zostanie uruchomiony payback. Z drugiej strony jest odniesienie do przyjętej w planie finansowym wysokości kwoty przeznaczanej na refundację. Moim zdaniem, to dwie różne sprawy: albo bierze się pod uwagę przekroczenie 17 proc. budżetu NFZ, albo plan finansowy. Rozsądnym byłoby też, gdyby payback był uruchamiany wtedy, kiedy zwyżki wydatków na refundację nie są spowodowane względami epidemiologicznymi.

Kolejna sprawa: jeśli mówimy o planie finansowym, to wydaje mi się, że w jego ustalaniu powinni uczestniczyć producenci. Dlatego, że oni deklarują, jakie ilości leków mogą być dostarczone na rynek, a minister określa, co chce zrefundować i jakimi produktami. Problemem jest też to, że do listy leków refundowanych są dopisywane nowe leki w ciągu danego roku. A w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej jest również napisane, że lek można stosować we wszystkich wskazaniach ? nie tylko zarejestrowanych. To może również stać się przyczyną wzrostu wydatków na refundację.

W nowelizacji znajduje się również zapis o refundacyjnym trybie rozwojowym ? który daje preferencje cenowe dla firm inwestujących w Polsce. Wszystko zależy od tego, jaką przyjmiemy definicję inwestycji. Najwłaściwszą wydaje się ta, która uwzględnia produkcję leków w Polsce. To znaczy będą to takie inwestycje, jakie czyni przemysł krajowy. Refundacyjny tryb rozwojowy będzie więc premiował producenta inwestującego w Polsce, ale z drugiej strony payback ukarze go za to, że wyprodukowane przez niego leki mają duży udział w rynku. To sprzeczne działania. Zważywszy, że leki generyczne przynoszą wymierne oszczędności budżetowi NFZ, warto by wprowadzić zapisy, które obowiązują np. we Francji i Belgii, zwalniające generyki z paybacku ? właśnie dlatego, że zmniejszają koszty refundacji.

Nie rozumiemy też, dlaczego RSS ? instrumenty podziału ryzyka ? mają uprzywilejowywać firmy innowacyjne. Firma produkująca leki innowacyjne podpisuje w Ministerstwie Zdrowia umowę opatrzoną klauzulą tajności ? nie wiadomo, jaka to umowa i czego dotyczy. Na tej podstawie firma jest zwolniona z paybacku. Ale przecież producenci leków generycznych również są zmuszeni do negocjacji cenowych. Dlatego myślę, że nowy zapis, że RSS są uzależnione od efektu zdrowotnego, jest nieco lepszy. Generalnie jednak uważamy, że leki generyczne powinny być wyłączone z paybacku.

Senator Waldemar Kraska: Jestem lekarzem, a lekarze zwykle nie zastanawiają się nad cenami leków, tylko chcą jak najlepiej leczyć pacjentów. Obawiacie się Państwo, że ministerstwo chce przerzucić pewne koszty refundacji na producentów?

Dr Mateusz Nikodem: Tak, ponieważ kwota zwrotu wzrosłaby dla producentów dwukrotnie. Całość kwoty ponadplanowej refundacji zostałaby na nich przerzucona.

Dr Waldemar Wierzba: Podzielam te obawy. Zgadzam się też z tym, że firmy generyczne powinny być zwolnione z tego paybacku. Panie Prezesie, jakie Pana zdaniem byłoby optymalne rozwiązanie, które zabezpieczyłoby bezpieczeństwo lekowe Polski?

Zdzisław J. Sabiłło: Mamy kilka przygotowanych scenariuszy, które chcemy przedstawić w Ministerstwie Zdrowia. Najbardziej dla nas optymalnym rozwiązaniem byłoby zwolnienie z paybacku firm generycznych. Jeśli to nierealne i payback musi pozostać, to trzeba ustalić, do czego się odnosimy, wyliczając jego wartość. Naszym zdaniem, powinniśmy odnosić się do 17 proc. budżetu przeznaczonego na refundację leków. Uważamy też, że payback należy naliczać dopiero wtedy, gdy doszło do przekroczeń po kolei we wszystkich obszarach: po pierwsze, 17 proc. budżetu NFZ; po drugie, zawartego w planie finansowym budżetu na refundację leków aptecznych; po trzecie, budżetu w grupie limitowej oraz po czwarte ? do przekroczenia sprzedaży danego leku.

Poza tym, jeśli mówimy o przekroczeniu budżetu, to musi on być on dobrze skonstruowany, czyli powinien brać pod uwagę czynniki demograficzne, starzenie się społeczeństwa, gdyż to także będzie powodować wzrost wydatków refundacyjnych. Uważamy też, że w dyskusji nad budżetem powinny brać udział firmy produkujące leki, ponieważ one deklarują, ile ich dostarczą.

Możliwym również dla nas do przyjęcia rozwiązaniem byłoby utrzymanie obecnych zapisów dotyczących paybacku.

Dr Waldemar Wierzba: Panie Ministrze, czy podobne do paybacku mechanizmy pewnych zabezpieczeń mogą być stosowane w tym obszarze, nad którym Pan obecnie panuje?

? Minister Jarosław Pinkas: Obecnie tworzę Państwową Inspekcję Bezpieczeństwa Żywności, będzie ro raczej instytucja kontrolna, tworzona m.in. po to, żebyśmy mieli przeświadczenie, że polska żywność jest bezpieczna i najlepsza na świecie. Przysłuchuję się tej debacie z pewnym dystansem, jednak myślę, że warto zastanowić się nad tym, dlaczego pojawia się payback. Pewne mechanizmy, które mają zapewnić bezpieczeństwo, mają pełnić rolę swego rodzaju straszaka. A może jednak powinniśmy podejść do tej sprawy inaczej, popatrzeć na opiekę zdrowotną w inny sposób ? nie taki, że mamy przeciwników, tylko taki, że jesteśmy partnerami, a więc powinniśmy prowadzić dialog.

Patrząc na epidemiologię, można przewidywać, że sprzedaż niektórych leków wzrośnie. Wydaje się jednak, że jeśli po drugiej stronie mamy rozsądnego partnera i prowadzimy dialog, to wiele mechanizmów zabezpieczających nie jest potrzebnych. Można zainstalować kolejny zamek w drzwiach, czy jednak dzięki temu będziemy mieli większe poczucie bezpieczeństwa?

Dla mnie polityka lekowa oznacza mądry dialog, a dialog to posiadanie partnera, który rozumie sytuację społeczną, polityczną, ekonomiczną, gospodarczą, oraz ich perspektywy. Po drugiej stronie jest biznes, który powinien się rozwijać, a my musimy go wspierać. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że nie jesteśmy samotną wyspą ? te mechanizmy już funkcjonują na świecie. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że rzeczywiście zabraknie leków, jak to się stało w Rumunii.

Dr Waldemar Wierzba: Zwróćmy jednak uwagę, że tylko 9 krajów w Europie ma payback.

Krzysztof Kopeć: Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, w jaki sposób w tych krajach funkcjonuje przemysł farmaceutyczny. Większość państw mających mechanizmy paybacku zbliżone do naszego nie posiada własnego przemysłu farmaceutycznego. Jeśli jakiś kraj ma rodzimy przemysł produkujący leki i chce, by on się rozwijał ? jak to jest w założeniach Strategii na Rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju wicepremiera Mateusza Morawieckiego ? to nie może na ten przemysł nakładać dodatkowego podatku.

Minister Jarosław Pinkas: Dla mnie rzeczą oczywistą jest to, że musimy wspierać nasz własny przemysł farmaceutyczny. On jest motorem postępu kraju.

Dr Waldemar Wierzba: Przemysł farmaceutyczny robi bardzo wiele dobrego, nie tylko w sferze gospodarki lekiem. Ma też ogromny wpływ na rozwój nauk medycznych. Krytykując pewne niedopracowanie tej ustawy, chcemy podkreślić, że mamy pierwszy od wielu lat rząd, który zakłada wzrost nakładów na ochronę zdrowia.

Krzysztof Kopeć: Musimy pamiętać o konsekwencjach paybacku, jakie mogą się pojawić. Przede wszystkim może on spowodować problem dostępności leków dla pacjenta. Poza tym nieprzejrzystość paybacku grozi podważaniem jego użycia. Niuansów jest tak dużo i są tak skomplikowane oraz nieostre, że nawet gdyby został on wyliczony, to w wielu miejscach można by go było zakwestionować. Absurdalnym wydaje się także zaostrzenie przepisów dotyczących paybacku, skoro mamy go od 5 lat i nie został do tej pory wyliczony, bo nie było to potrzebne.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Senatorze, czy widzi Pan w mechanizmie paybacku zagrożenia dla polskiego przemysłu farmaceutycznego produkującego leki?

Senator Waldemar Kraska: To dopiero projekt ustawy, jeszcze daleko do ostatecznego kształtu. Widać jednak, że warto już o na ten temat rozmawiać, aby ostateczny kształt ustawy był korzystny dla pacjentów i producentów. Jako szef komicji senackiej uważam, że powinniśmy na ten temat rozmawiać także z ministerstwem, dopytać, skąd pomysł kolejnego mechanizmu zabezpieczającego. Na pewno trzeba zabezpieczać refundację, ale jednocześnie nie obarczyć tym tylko producentów leków. Przemysł farmaceutyczny jest ważną gałęzią naszej gospodarki, generuje wysokie przychody dla budżetu.

Dla mnie niepokojące były przedstawione fakty z Rumunii, że firmy, uciekając przed pacybackiem, ograniczają sprzedaż leków. Należy stworzyć mechanizmy, aby taka sytuacja nie miała miejsca. Moim zdaniem obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie obywatelowi równego dostępu do leków, a rolą parlamentu jest tworzyć takie prawo, które to zabezpieczy.

? Red. Paweł Kruś: Intryguje mnie jedno: czy ktoś poza budżetem zyskałby na wprowadzeniu paybacku?

Krzysztof Kopeć: Payback może przynieść NFZ jakiś przychód. Ale to jest krótkowzroczne myślenie. On nie wraca do pacjenta. Z analizy, którą wykonaliśmy z firmą Sequence, wynika, że już sama konkurencja leków generycznych znajdujących się na liście leków refundowanych, generuje ok. 0,5 mld zł oszczędności rocznie. Skoro racjonalna gospodarka lekami powoduje, że są oszczędności, to po co uruchamiać kolejny podatek, który nie wraca do pacjenta?

SKOMENTOWALI DEBATĘ:

? Poseł Tomasz Latos: Rozmawiamy o pewnego rodzaju domniemanej przyszłości, która być może się nie zdarzy, ponieważ de facto nie ma jeszcze ostatecznego projektu ustawy. Trudno odnosić się jeszcze do tej sprawy.

Pamiętam gorące dyskusje w 2011 roku na temat paybacku. Uważam, że dobrze się dzieje, że ten instrument w zasadzie nie jest obecnie wykorzystywany. Te dwa fakty dają mi osobiście dużo do myślenia (pewnie nie tylko mnie, ale też ministerstwu), ponieważ skoro coś jest niewykorzystywane, a jednocześnie pamięta się gorącą atmosferę, która wtedy była, to pojawia się pytanie o kierunek zmian ? o ile w ogóle te zmiany miałyby zostać przeprowadzone. Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia cały czas jest zbyt mało, są deklaracje, że będzie ich co roku więcej przez kolejne 8 lat. Tym bardziej należy starać się, aby te środki, które mamy, były jak najlepiej wykorzystywane.

Z pewnością argumenty, które państwo podnoszą w postaci pamiętania o rodzimym przemyśle, w tym przypadku o lekach generycznych. Zawsze w pracach sejmowych staram się pamiętać o polskim przemyśle ? są bardzo ważne. Staram się zawsze pamiętać w pracach sejmowych o polskim przemyśle. I na pewno będę pamiętał w różnego rodzaju dyskusjach. Trudno mi dziś składać deklaracje, ponieważ na razie, mówimy o czymś, co dopiero ma się wydarzyć. Natomiast bardzo dziękuję za ciekawe i ważne dla mnie informacje, z pewnością będę miał je wszystkie na uwadze.

? Posłanka Alicja Kaczorowska: Wprawdzie nie byłam świadkiem gorącej dyskusji w 2011 roku na temat paybacku, ale mam nadzieję, że ona obecnie się nie powtórzy. Trafia do mnie argumentacja, jaką Państwo przedstawili ? jest bardzo rzetelna i rozsądna. Mam nadzieję, że do takich gorących dyskusji, jak w 2011 roku, nie dojdzie i dyskusja nad ustawą nie skończy się źle dla polskich firm farmaceutycznych.

Beneficjentem wszelkich zmian w ochronie zdrowia powinien być chory. O tym trzeba przede wszystkim myśleć, opracowując jakiekolwiek zmiany w ochronie zdrowia. Dobrze też jest, jeśli lekarz ma wybór, jaki lek może zastosować u pacjenta.

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Wykazali się Państwo czujnością, w dobrym tego słowa znaczeniu, ponieważ gdy taka sprawa trafi do komisji sejmowej jako część projektu rządowego, to trudniej jest pewne rzeczy zmienić. Zapoznałem się z opinią ekspertów na temat paybacku: stowarzyszenia producentów leków, Instytutu Jagiellońskiego. Trudno byłoby raczej znaleźć argumenty, które pokazywałyby, że proponowane nowe rozwiązanie mogłoby być dobre dla naszego przemysłu farmaceutycznego, a także dla odbiorców leków, czyli dla pacjentów.

Leki generyczne są tańsze. Mamy rocznie pół miliarda złotych oszczędności z tego powodu, że stosujemy generyki. Myślę, że rozmawiamy na temat paybacku w dobrym czasie: lepiej zapobiec pojawieniu się niekorzystnej sytuacji, która potem mogłaby być trudna do zmiany.

11 lipca br. temat paybacku podjęła Komisja Zdrowia Senatu RP. W dyskusji wzięli udział: senatorowie: Waldemar Kraska (przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia), Margareta Budner, Leszek Czarnobaj, Tomasz Grodzki, Andrzej Mioduszewski, Józef Łyczak, Dorota Czudowska, Bogusława Orzechowska, Andrzej Wojtyła oraz Katarzyna Głowala – Wiceminister Zdrowia, Izabela Obarska – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, przedstawiciele PZPPF: Zdzisław Jan Sabiłło, Krzysztof Kopeć, Grzegorz Rychwalski oraz Infarmy: Anna Kacprzyk. Przedstawiciele ministerstwa zapowiedzieli, że zajmą stanowisko w sprawie paybacku po 17 lipca br.

Artykuł Pacjenci nie zyskają na paybacku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą.

Cukrzyca to plaga XXI wieku. Schorzenie to charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Niestety u osób z cukrzycą wzrasta także ryzyko rozwoju powikłań sercowych, udaru mózgu, niewydolności nerek, ślepoty, czy też rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą. Dowiedziono mianowicie, iż przeładowanie żelazem jest ważnym elementem w patogenezie rozwoju cukrzycy[1].

Gospodarka żelazowa odgrywa istotną rolę zarówno w stanie zdrowia chorego, jak również w zakresie samej choroby. Jak wiadomo, żelazo bierze udział w wiązaniu i transportowaniu tlenu z płuc do tkanek obwodowych, w usuwaniu dwutlenku węgla, w procesie regulacji wzrostu i różnicowania komórkowego, a także w procesie transportu elektronów w mitochondriach. Uczestniczy także w syntezie DNA oraz w wielu różnych procesach metabolicznych.

Informacje na temat związku między zaburzoną gospodarką żelazową (przeładowaniem żelazem) a ryzykiem rozwoju cukrzycy pojawiły się już w XIX wieku. Dotyczyły one chorych z hemochromatozą[2,3]. Zwykle cukrzyca u tych osób była określana mianem ?diabetes bronze? ze względu na kolor zabarwienia skóry. Chorobowość z powodu cukrzycy u osób z hemochromatozą waha się od 22 do 63 proc.[4,5]. Również u chorych z talasemią, u których przeprowadzono liczne transfuzje krwi wykazano podobną zależność[6]. Chorobowość z powodu cukrzycy u chorych z talasemią po przetoczeniu krwi waha się od 6-14 proc. Wykazano także, iż podaż leków helatujących żelazo zapobiega rozwojowi zmian w trzustce, rozwojowi nietolerancji glukozy i cukrzycy[7].

Pragnę w tym miejscu dodać, że suplementacja żelaza u kobiet w ciąży nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. Również normalizacja hemoglobiny (po podaży żelaza) u chorych na cukrzycę typu 2 z przewlekłą chorobą nerek jest bezpieczna.

W badaniach typu case-control przeprowadzonych do chwili obecnej wykazano znamienną korelację pomiędzy zwiększonymi zapasami żelaza w organizmie a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Nie wykazano natomiast takiej zależności między ryzykiem rozwoju cukrzycy a poziomem żelaza we krwi[8]. Zwiększone zapasy żelaza w organizmie przez wielu naukowców określane są w różny sposób. Najlepiej zastosować w tym celu określenie stężenia sTfR. Znajdująca się w krążeniu forma receptora tranferyny sTfR jest wynikiem eksternalizacji sTfR z komórek podczas cyklu endocytozy. Stężenia sTfR jest markerem erytropoezy. Wysokiemu stężeniu ferrytyny towarzyszy obniżenie poziomu sTfR.

Wydaje się, że najlepszym sposobem jest określenie stosunku rozpuszczalnego fragmentu receptora trasferyny do stężenia ferrytyny (stfR/ferrytyna). U osób przeładowanych żelazem wartość tego stosunku jest niższa niż u osób zdrowych[1]. Wykazano również, że z ryzykiem rozwoju cukrzycy koreluje poziom ferrytyny w surowicy krwi, sTfR, stosunek sTfR/ferrytyna oraz wysycenia transferyny.

Polimorfizmy genów biorących udział w regulacji gospodarki żelazowej a predyspozycja do rozwoju cukrzycy

Wiele genów biorących udział w homeostazie gospodarki żelazowej w organizmie odgrywa również rolę w gospodarce energetycznej ustroju. Dowiedziono, że polimorfizmy poniżej wymienionych genów wiążą się ze zmianą ryzyka rozwoju cukrzycy. Najważniejsze spośród polimorfizmów genów gospodarki żelazowej wpływających na ryzyko rozwoju cukrzycy prezentuje tabela.[9,10,11]

Przeprowadzone badania genetyczne jednoznacznie dowiodły, że w patogenezie rozwoju cukrzycy u osób z przeładowaniem żelazem należy brać pod uwagę obecne zmiany w budowie kilku genów. Najważniejsze z tych zmian prezentuję w tabeli. Przedstawiony zestaw zmian genetycznych nie wyczerpuje tego zagadnienia, a jedynie wskazuje na istotną rolę zmian genetycznych dotyczących zaburzeń w gospodarce żelazowej w patogenezie rozwoju cukrzycy.

Znaczenie żelaza w regulacji czynności komórek beta trzustki

Żelazo ma duże znaczenie w regulacji czynności komórek beta trzustki. Na czym ono polega? Żelazo odgrywa kluczową rolę w transporcie elektronów w mitochondriach, co jest niezbędne dla prawidłowej syntezy ATP. Proces ten jest czynnikiem cynglowym w pobudzaniu przez glukozę wydzielania insuliny (GSIS). Ponadto, żelazo jest czynnikiem pobudzającym syntezę wolnych rodników tlenowych, a tym samym czynnikiem nasilającym stres oksydacyjny. Wolne rodniki tlenowe zapoczątkowują i regulują pobudzaną przez glukozę syntezę insuliny. Podwyższony poziom glukozy zwiększa natomiast stężenie hepcydyny i obniża poziom żelaza. Tak więc, żelazo odgrywa bardzo istotną rolę w regulacji gospodarki węglowodanowej.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na czynność komórek beta trzustki?

Komórki beta trzustki są bardzo wrażliwe na zaburzenia w homeostazie żelaza. Jest wiele czynników mających na to wpływ. Jakie to czynniki?

Po pierwsze, ekspresja enzymów działających antyoksydacyjnie (dysmutaza ponadtlenowa, peroksydaza glutationu i inne) jest bardzo niska w trzustce. Z tego powodu komórki te są bardziej wrażliwe na wzrost stężenia żelaza i generowany przez niego stres oksydacyjny. Komórki beta trzustki mają bardzo małą ekspresję ferroportyny oraz dużą ekspresję DMT1. Czyni to komórki beta bardziej wrażliwymi na podwyższony poziom żelaza. Poziom ferrytyny ujemnie skorelowany jest z czynnością komórek beta[12].

Indukowany niedotlenieniem czynnik 1? (HIF-1?) w komórce beta bierze udział w regulacji gospodarki węglowodanowej. Zależna od podwyższonego stężenia żelaza hydroksylacja oraz degradacja indukowanego niedotlenieniem czynnika (HIF-1?) prowadzi do zahamowania, stymulowanej glukozą, syntezy ATP. Wykazano, że w umiarkowany sposób podwyższony poziom HIF-1? istotnie poprawia wydzielanie insuliny i całą gospodarkę węglowodanową[13]. Hipoksja w komórkach beta prowadzi do spadku w cytoplazmie Zn2+ oraz zmniejsza ekspresję SLC30A8. Wzrost poziomu HIF-1? przywraca poziom Zn2+ do normy. Wzrost poziomu Zn2+ jest niezbędny dla syntezy insuliny. Nadmiar żelaza hamuje syntezę HIF-1? i poprzez to hamuje syntezę insuliny.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność?

Wątroba jest głównym rezerwuarem żelaza w organizmie. Żelazo do hepatocytów dostaje się z krwi po związaniu z receptorem TfR1. Hepatocyty regulują z kolei gospodarkę żelazem w ustroju przy udziale białka hepcydyny. Hepcydyna pobudza fosforylację, interalizację oraz degradację ferroportyn. Czynnik ten hamuje wątrobową absorpcję żelaza oraz uwalnianie żelaza z makrofagów.
Wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność nie został w pełni poznany. Tym niemniej przeprowadzono bardzo wiele badań, które przynajmniej częsciowo dają odpowiedź na postawione powyżej pytanie.

Jak wynika z tych badań, przeładowanie żelazem powoduje:
1.    zwiększenie aktywności prozapalnej makropagów. Po pobudzeniu przez żelazo syntetyzują one w nadmiarze m.in. TNF-?, IL-6 i IL-1?[14]. Podwyższony poziom tych cytokin hamuje uwalnianie adiponektyny przez adipocyty. Adiponektyna w bardzo istotny sposób poprawia insulinowrażliwosć. Spadek jej stężenia powoduje narastanie insulinooporności[14];
2.    zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne. Białko to jest silnym czynnikiem pobudzającym uwalnianie adiponektyny. Zmniejszenie stężenia tego białka powoduje jednoczesne zmniejszenie stężenia adiponektyny i poprzez to narastanie insulinooporności[15];
3.    zahamowanie fosfozylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych takich jak hepatocyty, adipocyty czy miocyty. Wszystko, co powoduje nasilenie insulinooporności[1];
4.    Produkowane przez zmienione prozapalnie cytokiny (TNF-?, IL-6 i IL-1?) wpływają również bezpośrednio hamująco na fosforylację receptorów insulinowych w tkankach obwodowych, a tym samym nasilają insulinooporność[1].

Podsumowanie powyższych procesów prezentuje rycina.

Rycina. Wpływ przeładowania żelazem na narastanie insulinooporności (według 16 w modyfikacji własnej).

Podsumowując zatem, przeładowaniu żelazem towarzyszy z jednej strony upośledzenie czynności komórek beta z powodu niskiej aktywności enzymów antyoksydacyjnych w tych komórkach oraz hamowanej przez podwyższony poziom żelaza HIF-1?, z drugiej zaś nasilenie insulinooporności z powodu wpływu podwyższonego poziomu żelaza na: zwiększenie aktywności prozapalnej makrofagów, zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne oraz zahamowanie fosforylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych. Oba te zaburzenia powodują zwiększone ryzyko rozwoju nietolerancji glukozy i cukrzycy. Nabiera to szczególnego znaczenia w sytuacji, kiedy u chorego stwierdza się już inne zaburzenia mogące w istotny sposób wpływać na czynność komórek beta trzustki czy też na insulinowrażliwość.

Podsumowanie

Na świecie z powodu cukrzycy cierpi coraz więcej osób. Największą część pacjentów stanowią chorzy z typem 2 cukrzycy. W jej patogenezie istotną rolę odgrywają zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność.

Do prawidłowego funkcjonowania komórek beta niezbędna jest prawidłowa gospodarka żelazowa. W warunkach fizjologicznych żelazo bierze udział w transporcie elektronów w mitochondriach komórek beta, które są niezbędne dla syntezy ATP i wtórnie do pobudzenia przez glukozę syntezy insuliny. Żelazo bierze także udział w procesie syntezy wolnych rodników tlenowych, które są niezbędne dla inicjacji syntezy insuliny. Przeładowanie żelazem powoduje pogorszenie czynności tychże komórek oraz nasila insulinooporność, co z kolei powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a w konsekwencji prowadzi do rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy.

Piśmiennictwo

Simox J.A., McClain DA.: Iron and diabetes risk, Cell Metab, 2013, 17(3), 329341.

Trousseau A.,: Glycosurie, diabete sucre. Clinique Medical de I?Hotel-Dieu de Paris, 1865, 2, 663-698.

Opie E.L.: A case of haemochromatosis the relation of haemochromatosis to bronzed Diabetes, J Exp Med, 1899, 4, (3-4), 279-306.

O?Sullivan E.P., McDermott J.H., Murphy M.S., Sen S., Walsh C.H.: Declining prevalence of diabetes mellitus in hereditary haemochromatosis ? the result of earlier diagnosis, Diabetes Res Clin Pract, 2008, 81 (3)316-320.
Dymock I.W., Cassar J., Pyke D.A., Oakley W.G., Williams R.: Observations on the pathogenesis, complications and treatment of diabetes in 115 causes of haemochromatosis, Am J Med, 1972, 52 (2) 203-210.

Borgna-Pignatti C., Rugolotto S., De Stefano P. i wsp.: Survival and complicationsin patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine, Hematologica, 2004, 89 (10), 1187-1193.

Marsella M., Borgna-Pignatti C.: Transfusional iron overload and iron chelation therapy in thalassemia major and sickle cell disease, Hematol Oncol Clin N Am, 2014, 28 (4), 703-727.

Orban E., Schwab S., Thorand B., Huth C.: Association of iron indices and type 2 diabetes: a meta-analysis of obsewrvation studies, Diabetes Metab Res Rev, 2014, 30 (5), 372-394.

Lemandez-Real J.M., Mercader J.M., Ortega F.J. i wsp.:Transferrin receptor ? 1 gene polymorphisms are associated with type 2 diabetes, Eur J Clin Invest, 2010, 40 (7), 600-607.

Qi L., Meigs J., Manson J.E. i wsp.: HFE genetic variability, body iron stores, and the risk of type 2 diabetes in U. S. women, Diabetes, 2005, 54 (12), 3567-3572.

Bao W., Song F., Li X i wsp.: Association betweenheme oxygenase-1 gene promotor polymorphisms nad type 2 diabetes mellitus: a HuGE review and meta ? analysis, Am J Epidemiol, 2010, 172 (6), 631-636.

Lenzen S., Drinkgem J., Tiedge M.: Low antioxidant enzyme gene expression in pancreatic islets compared with various other mouse tisasues, Free Radic Biol MOl, 1996, 20 (3), 463-466.

Cheng K., Ho K., Stokes R. i wsp.: Hypoxia-inducible factor-1alpha regulates betacell function in mouse and human islets, J CLin Invest, 2010, 120 (6)2171-2183.

Juanola-Falgarona M., Candido-Fernandez J., Salas-Salvado J. i wsp.: Association between serum ferritin and osteocalcin as a potential mechanism explaining the iron-induced insulin resistance, Plos One, 2013, 8 (10), e76433.

Lee N.K., Sowa H., Hinoi E. i wsp.: Endocrine regulation of Energy metabolism by the skeleton, Cell 2007, 130 (3), 456-469.

Wang X., Fang X., Wang F.: Pleiotropic actions of iron balance in diabetes mellitus, Res Endocr Metab Disord, 2015, 16, 15-23.

Artykuł Przeładowanie żelazem a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Polscy politycy różnych opcji w czasie ostatniej kampanii wyborczej zapewniali, że Polska może dogonić w rozwoju gospodarczym Niemcy, a Polacy mogą już wkrótce zarabiać tyle co nasi zachodni sąsiedzi.

Mecz Polska Niemcy obejrzało u nas kilkanaście milionów telewidzów. Zwycięski remis poprawił nastroje milionom Polaków, bo nasi grali jak równy z równym i mieli szansę wygrać. Sytuacji do zdobycia zwycięskiej bramki mieliśmy więcej niż nasi przeciwnicy. Mecz zbiegł się z 25. rocznicą podpisania polsko-niemieckiego traktatu o przyjaźni i współpracy. To dobra okazja dokonania podsumowań i porównań.

Polscy politycy różnych opcji w czasie ostatniej kampanii wyborczej zapewniali, że Polska może dogonić w rozwoju gospodarczym Niemcy, a Polacy mogą już wkrótce zarabiać tyle co nasi zachodni sąsiedzi. Jednak spokojna analiza faktów wskazuje, że takie opinie są wypowiadane bardzo na wyrost. Powstaje pytanie, czy my na pewno zmniejszamy dystans dzielący nas od Niemiec.
W ostatnich latach Polska rozwijała się szybciej. Nasz Produkt Narodowy Brutto wzrósł o mniej więcej 30 proc. Jednak baza tego wzrostu w porównaniu z Niemcami jest mizerna i niski niemiecki wzrost PKB w liczbach bezwzględnych jest większy od naszego.

Żeby gonić Niemcy rosnące o 1 proc. PKB rocznie ? my musielibyśmy rosnąć o ponad 6 proc. Niemiecka gospodarka jest po prostu prawie cztery razy większa od Polskiej. PKB na głowę mieszkańca to prawie 40 tysięcy euro w Niemczech wobec nieco ponad 11 tysięcy euro w Polsce. Dramatycznie wygląda porównanie wydajności pracy. Przeciętny Niemiec w ciągu godziny pracy wytwarza blisko 43 euro. Polak nieco ponad 10 euro. W tej sytuacji nie może nas pocieszać, że pracujemy o pięć godzin tygodniowo dłużej niż Niemcy. Fatalnie wypadamy w dziedzinie aktywności zawodowej.

Przeciętny Niemiec przepracowuje w życiu blisko 38 lat. Polak zaledwie 32. Jeden z najważniejszych wskaźników gospodarczych ? współczynnik zatrudnienia w wieku produkcyjnym ? również pokazuje bolesną prawdę. W Niemczech wynosi 73,8 proc., a u nas tylko 61,7 proc. To wszystko powoduje, że Polak zarabia przeciętnie 865 euro miesięcznie, a Niemiec prawie trzy tysiące euro, czyli trzy i pół razy więcej.

Na dodatek porównanie PKB na przestrzeni ponad 150 lat pokazuje, że cały czas wartość PKB Europy Środkowo-Wschodniej to mniej więcej połowa PKB Zachodu. Polska i inne kraje, które w ostatnich latach dołączyły do Unii Europejskiej są określane przez ekspertów jako ?hinterland?, coś w rodzaju przedmieścia czy peryferii.

Czy będąc w Unii Europejskiej dokonujemy tak zwanej konwergencji, czyli czy gonimy bogatsze kraje. Pod pewnymi względami tak. Rozwija się nasza infrastruktura, zmniejsza się dysproporcja w zarobkach. Jednak Unia Europejska bardziej sprzyja największym państwom i gospodarkom. Co powinniśmy robić? Odpowiedź jest prosta: więcej i wydajniej pracować. Czego nie robić? Nie zadłużać się, nie obniżać współczynnika zatrudnienia. Powiększać liczbę pracujących można albo poprawiając dzietność albo otwierając się na imigrantów. Trzeba też zwielokrotnić środki na rozwój i wynalazki. Polska obecnie wydaje mniej niż jedna tylko niemiecka firma, produkująca Mercedesy.

Artykuł Polska ? Niemcy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczna ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2016? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Tegoroczna ceremonia wręczenia Nagród Zaufania ?Złoty OTIS 2016? odbyła się 7 kwietnia w hotelu Sofitel Warsaw Victoria. Rozdaniu nagród towarzyszyła sesja wykładowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedyny w Polsce wielotematyczny przegląd najnowszych doniesień ze świata medycyny. Na gali pojawiło się wielu znakomitych gości m.in. ze świata polityki: wiceminister zdrowia ? Jarosław Pinkas, posłanki ? Anna Kwiecień i Lidia Gądek. Nie zabrakło też osobistości ze świata farmacji: Marek Posobkiewicz ? Główny Inspektor Sanitarny, prof. Iwona Wawer, prof. Justyn Ochocki, prof. Maciej Małecki, dr Grzegorz Kucharewicz, oraz ze świata medycyny: prof. Renata Górska, prof. Bożena Werner, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Bolesław Rutkowski, prof. Bolesław Samoliński, prof. Jerzy Szaflik, prof. Janusz Wałaszewski, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, dr Paweł Dobrzyński. Pojawili się także przedstawiciele organizacji pacjenckich, m.in. Stanisław Maćkowiak (Federacja Pacjentów Polskich), Anna Śliwińska i Elżbieta Gnas (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Sesja wykładowa

Goście mogli zapoznać się z wykładami: prof. Piotra Trzonkowskiego ?Immunomodulatory w cukrzycy typu 1. Zapobiegają czy leczą??, prof. Grzegorza Dzidy ?Nowoczesne leczenie cukrzycy. Innowacje czy już standard??, prof. Hanny Karakuły-Juchnowicz ?Nasze bogate życie wewnętrzne… wpływ mikrobiomu jelitowego na nastrój człowieka?, prof. Tomasza Konopki ?Związek chorób przyzębia ze zdrowiem ogólnym?. Uczestnicy spotkania wysłuchali także relacji prof. Wiesława W. Jędrzejczaka z konferencji onkologicznej w Wenecji i interpretacji wyników badania EMPA-REG wygłoszonej przez prof. Pawła Piątkiewicza.

Ogłoszono, że V Społeczna Akcja Profilaktyczna Nagrody Zaufania ?Kostka-Ramię. Wygraj życie!? zostanie zainaugurowana konferencją naukową w czerwcu 2016, a badania przesiewowe rozpoczną się jesienią 2016 roku. Akcja będzie upowszechniać badanie pomiaru ciśnienia kostkowo-ramiennego jako obowiązkowego w profilaktyce osób 50+.

Nagrody dla lekarzy

Kapituła Nagrody uhonorowała prof. Marię Szpringer–Nodzak, prof. Eugeniusza Butruka i prof. Mieczysława Lao za całokształt osiągnięć.

Prof. Maria Szpringer-Nodzak jest jedną z osób, które tworzyły stomatologię dziecięcą w Polsce. Była członkiem zespołu pierwszej w Polsce, i długo jedynej, placówki zajmującej się stomatologią dziecięcą: Polikliniki Stomatologicznej dla Dzieci w Warszawie, która powstała w 1951 roku przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Pod jej kierownictwem m.in. zostały opracowane poradniki dla rodziców, skrypty dla studentów oraz podręcznik ?Stomatologia Wieku Rozwojowego?. Nauczała stomatologii wiele pokoleń studentów.

Na polu gastroenterologii klinicznej za największe osiągnięcie medyczne prof. Eugeniusza Butruka należy uznać wprowadzenie do praktyki w latach 70. XX wieku kolonoskopii i polipektomii endoskopowej ? już we wczesnym okresie rozwoju tych metod na świecie. Dzięki temu stało się możliwe stworzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych w Kierunku Nowotworów Jelita Grubego w oparciu o nową strategię, w której pierwszym krokiem skriningowym jest kolonoskopia.

Prof. Mieczysław Lao to jeden z najwybitniejszych twórców polskiej transplantologii, od początku uczestniczył w jej rozwoju ? od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w 1966 roku w Warszawie. Od kilku lat aktywnie uczestniczy w pracach zespołu w klinice prof. Jerzego Szaflika. M.in. dzięki jego pracy udało się poprawić wyniki przeszczepów rogówki wysokiego ryzyka.

Dr Anna Chrapusta otrzymała nagrodę za osiągnięcia w 2015 roku. Nazywana jest lekarzem od spraw beznadziejnych, gdyż często podejmuje się operacji, na które nikt wcześniej się nie zdecydował. W listopadzie 2015 roku przeprowadziła pierwszą w Polsce równoczesną replantację obu dłoni obciętych 24-latkowi przez maszynę do cięcia blachy. Tak skomplikowanego zabiegu dokonała jako pierwsza w Polsce.

Osiągnięciem prof. Wojciecha Witkiewicza jest wyposażenie szpitala w robota chirurgicznego da Vinci, jedyne tego typu urządzenie w Polsce. Jest kierownikiem projektu kluczowego ?WROVASC ? Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej?, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka finansowanego z funduszy UE.

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? ? ?Lekarz i Społecznik? otrzymał dr Antoni Sydor. Prowadzi m.in. wieloletnie ogólnopolskie badanie nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe u chorych dializowanych, a także realizuje wraz z zespołem liczne badania kliniczne nowych leków. Jest też inicjatorem i współorganizatorem koncertów charytatywnych na rzecz powstającego w Tarnowie hospicjum ?Via spei?, w których wykonawcami byli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci z tarnowskich placówek służby zdrowia.

Nagrody dla farmaceuty, organizacji pacjentów i mediów

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? w farmacji otrzymał prof. Jerzy Pałka, kierownik Zakładu Chemii Leków Akademii Medycznej w Białymstoku, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego AM w Białymstoku. Jest nauczycielem akademickim i naukowcem reprezentującym dyscypliny biomedyczne i kliniczne. Postrzega farmację jako misję, której celem jest zapewnienie społeczeństwu bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii, a aptekę jako placówkę służby zdrowia, w której farmaceuta ma zapewnić prawidłową i skuteczną realizację zaleceń lekarskich. Prof. Jarzy Pałka nie mógł przyjechać na galę. Nagrodę w jego imieniu odebrał syn.

Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita ?J-elita? otrzymało Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? dla organizacji pacjentów. Stowarzyszenie od ponad 11 lat z determinacją walczy o lepsze życie chorych, o których mówi się niewiele, gdyż nieswoiste zapalenia jelit ? choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nie goszczą na pierwszych stronach gazet.

W kategorii Media i Zdrowie przyznane zostały dwie nagrody. Otrzymały je: red. Elżbieta Cichocka (?Gazeta Wyborcza?), red. Agnieszka Fedorczyk (?Wprost?). Honorową Specjalną Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymała firma Telemedycyna S.A. za społeczną akcję profilaktyczną ?Teraz serce!?.

Złoty OTIS z Diamentami

W III edycji Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS z Diamentami? Jury pozytywnie oceniło nowatorskie projekty edukacyjne firmy Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.: ?MC Silk feat. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne? oraz ?Nadzieja nie umiera nigdy? ? Polimaty o IPF. Firma od wielu lat podejmuje innowacyjne działania i angażuje się w nowatorskie projekty, których celem jest podnoszenie świadomości społecznej w różnych obszarach zdrowotnych. W ostatnim roku firma przedstawiła zupełnie nowe spojrzenie na edukację społeczną na temat migotania przedsionków i udaru mózgu oraz rzadkiej i trudno rozpoznawalnej choroby, jaką jest samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF).

?Złoty OTIS z Diamentami? przyznawany jest zdrowotnym programom profilaktycznym i edukacyjnym. W tym roku w skład jury weszli dziennikarze: red. Małgorzata Wiśniewska, red. Jadwiga Kamińska, red. Beata Prasałek, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Walewski, red. Artur Wolski oraz eksperci: prezes AOTM ? dr Wojciech Matusewicz, prof. Maciej Krzakowski, prof. Aleksander Sieroń, prof. Grzegorz Opolski, prof. Piotr Hoffman, prof. Marcin Wojnar, prof. Piotr Pruszczyk. Jury przewodniczył prof. Jerzy Woy-Wojciechowski.

Uroczystość ? wręczenie nagród i wykłady ? spotkały się z ciepłym przyjęciem gości, którzy dziękowali za inspirujące spotkanie. Do zobaczenia za rok!

Lista laureatów oraz zdjęcia z uroczystości na stronie zlotyotis.pl.

Artykuł Nagrody zostały wręczone! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W dzisiejszym świecie żaden kraj nie jest samoistną wyspą. O losach nawet najpotężniejszych imperiów decydować mogą zjawiska i wydarzenia w odległych krajach.

Agencja ?Standard & Poor?s? obniżyła ocenę wiarygodności kredytowej oraz inwestycyjnej Polski. To jedna z trzech najważniejszych agencji, pracujących dla światowego biznesu, która ocenia, gdzie warto inwestować. Biznes w swoich decyzjach bierze pod uwagę wskazania agencji ratingowych, które mimo wielu krytycznych uwag dotyczących ich funkcjonowania mają silną pozycję i nie ma takiego kraju, czy koncernu, który mógłby ich ocenę lekceważyć. Tu warto zauważyć, że obniżenie oceny przez jedną agencję ratingową ? nie musi być równoznaczne ze znacznymi stratami gospodarczymi. Dopiero potwierdzenie negatywnej oceny przez co najmniej dwie agencje może stać się początkiem prawdziwego nieszczęścia.

W dzisiejszym świecie żaden kraj nie jest samoistną wyspą. O losach nawet najpotężniejszych imperiów decydować mogą zjawiska i wydarzenia w odległych krajach. Żaden z krajów europejskich na przykład nie jest w stanie skutecznie konkurować z Chinami, Indiami czy Stanami Zjednoczonymi. Tylko zjednoczona Europa, czyli Unia Europejska stanowi przeciwwagę. Najbogatsze kraje Europy dlatego właśnie podjęły między innymi decyzję o przyjęciu wspólnej waluty. Polska jest szóstym krajem Europy, jeśli chodzi o liczbę mieszkańców. Wielkość naszej gospodarki daje nam miejsce dopiero pod koniec pierwszej dziesiątki. Produkt Krajowy Brutto na głowę mieszkańca przesuwa nas na pozycję poza pierwszą dwudziestkę. Nasza narodowa waluta może być łatwo ofiarą spekulacji wielkich międzynarodowych graczy. Polska gospodarka jest bardzo powiązana z innymi krajami Unii, a nasze kontakty ze światem słabo zdywersyfikowane. W związku z tym jest w naszym żywotnym interesie wzmacnianie Unii. Dystansowanie się i manifestowanie postaw eurosceptycznych osłabia i Unię i Polskę. Pozbawieni pomocy z Unii, finansowej, technologicznej, infrastrukturalnej, prawnej czy celnej, stalibyśmy się bardzo szybko łatwym politycznym i gospodarczym łupem silniejszych graczy. Nasza opinia ucierpiała w związku z ostrą wewnętrzną konfrontacją polityczną oraz niemożnością zawarcia jakiegokolwiek konsensusu dla ogólnego dobra.

Polityka ma wpływ na gospodarkę i istnieje wciąż ekonomia polityczna. Polityka ma ogromne znaczenie dla warunków prowadzenia biznesu. Tam gdzie słabe są fundamenty praworządności
? niepewne są też podstawy do prowadzenia stabilnego biznesu. Poważny biznes chcący inwestować na dziesięciolecia omija takie niepewne miejsca szerokim łukiem. W jego miejsce pojawiają się wszelkiej maści spekulanci. Wraz z nimi niepewność, spekulacja, korupcja, technologiczne zacofanie oraz łamanie praw pracowniczych. Jeszcze jest czas, żeby ochronić dobrą opinię o Polsce. Sytuacja gospodarcza na świecie jest niepewna. Los narodów, które nie mają solidnych fundamentów politycznych może być bardzo smutny.

Artykuł Zła opinia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gorące dyskusje i spory towarzyszyły debacie ?Głosuj na zdrowie?, zorganizowanej przez Instytut Nagrody Zaufania Złoty OTIS, przy wsparciu ?Świata Lekarza?, tygodnika ?Wprost?, ?Polsat News? i ?Polsat News 2?. Politycy i eksperci dyskutowali o znaczeniu ochrony zdrowia dla gospodarki oraz o refundacji leków.

W debacie wzięli udział:

posłanka Lidia Gądek, poseł Tomasz Latos, dr Konstanty Radziwiłł
oraz eksperci: dr Alicja Mielczarczyk (diabetolog), dr Radunka Cvejic, prof. Grzegorz Dzida (diabetolog), prof. Bolesław Samoliński (specjalista alergologii i zdrowia publicznego), dr hab. Adam Fronczak (były wiceminister zdrowia), prof. Witold Orłowski (ekonomista), dr Krzysztof Łanda (ekspert zdrowia publicznego), dr Janusz Meder (onkolog), dr Jarosław Pinkas (były wiceminister zdrowia), dr Paweł Sztwiertnia (INFARMA)
oraz prowadzący: dr Waldemar Wierzba i red. Zbigniew Wojtasiński.

Wyższe nakłady na ochronę zdrowia, ale czy z podniesienia składki zdrowotnej czy z budżetu? A może trzeba szukać innych źródeł finansowania? Jak bardziej efektywnie wydawać pieniądze i brać pod uwagę jakość leczenia ? uczestnicy debaty dyskutowali i spierali się. Pojawiło się wiele pomysłów, z których ? miejmy nadzieję ? przynajmniej część zostanie zrealizowanych przez przyszły rząd.

Debata składała się z dwóch części: pierwsza była poświęcona znaczeniu opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju, druga ? refundacji leków. Po krótkiej prezentacji na początku każdej części pojawiały się pytania do posłów oraz ekspertów.

Dr Jarosław Pinkas:

Gdybyśmy zapytali przeciętnego Polaka, czy jest zadowolony z opieki zdrowotnej, zapewne odpowiedziałby, że nie. Dlaczego tak się dzieje? Holandia, Skandynawia ? w tych krajach obywatele są zadowoleni z opieki zdrowotnej. My pod tym względem jesteśmy na szarym końcu Europy. Warto zestawić poziom zadowolenia z opieki zdrowotnej z tym, ile na nią wydajemy. A wydajemy dramatycznie mało: ze środków publicznych 4,4 proc. PKB, prywatnych: 1,9 proc., podczas gdy średnia europejska to grubo powyżej 9 proc. PKB. Właściwie można powiedzieć, że to cud, że nasza opieka zdrowotna funkcjonuje przy tym poziomie finansowania.

Co zrobić, by poprawić sytuację? Musimy zdecydowanie zwiększyć środki na opiekę zdrowotną. Mamy przyzwoitą liczbę placówek, które świadczą opiekę zdrowotną. Dramatem jest natomiast ilość personelu medycznego. Mamy około 140 tys. lekarzy i 279 tys. pielęgniarek, ale tylko 200 tys. z nich pracuje w swoim zawodzie. W 2040 roku USA być może będą wydawały 26 proc. budżetu na opiekę zdrowotną. Nasze nakłady to połowa średniej europejskiej. Jak można za połowę średniej europejskiej udzielać taką ilość świadczeń zdrowotnych? Prawdopodobnie nikt na świecie nie uzyskał takiego sukcesu: nie boję się w tym przypadku tego słowa.

Niestety, pieniądze wydajemy często w sposób nieefektywny: mamy źle finansowaną podstawową opiekę zdrowotną: to dziś podstawowe wyzwanie. 80 proc. wszystkich zdarzeń medycznych jest w stanie załatwić dobrze wykształcony lekarz opieki podstawowej. Nie da się jednak zrobić nowoczesnej opieki zdrowotnej bez pieniędzy.

Dr Waldemar Wierzba:

Pytanie pierwsze: Czy publiczna opieka zdrowotna jest kosztem, czy inwestycją w rozwój gospodarczy kraju?

Posłanka Lidia Gądek:

Każda inwestycja w opiekę zdrowotną jest również inwestycją w rozwój gospodarczy kraju. Jest to koszt, ale ponosimy go po to, by był lepszy stan zdrowia populacji. Dlatego dziś zaczynamy więcej mówić o zdrowiu Polaków i o profilaktyce niż o leczeniu. Rozwijamy medycynę, jednak w większym stopniu musimy zająć się profilaktyką.

Poseł Tomasz Latos:

Często staram się podkreślać, że zdrowie to inwestycja. Nawet jeśli patrzy się na ochronę zdrowia pod kątem ekonomicznym, to przez pryzmat opłacalności wydatków. W Polsce pewne rzeczy nie funkcjonują prawidłowo, bo oszczędza się na lekach, wprowadza ograniczenia dostępności do terapii, które tak naprawdę się nie opłacają, bo skuteczne, szybsze leczenie spowoduje możliwość normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Gdy podsumuje się wydatki związane z utratą zdrowia, przebywaniem na rencie, skrócenie czasu życia z powodu chorób, to okazuje się, że oszczędzanie na ochronie zdrowie się nie opłaca.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Finansowanie opieki zdrowotnej to koszt, ale i inwestycja. Część środków przeznaczona na opiekę zdrowotną jest inwestycją, a część po prostu kosztem tego, że jesteśmy społeczeństwem, które dba o osoby chore, chce poprawić ich jakość życia. Niezaprzeczalnie inwestycją są środki przeznaczane na prewencję, profilaktykę, wczesne wykrywanie chorób, edukację zdrowotną, propagowanie zdrowego stylu życia: na to w Polsce przeznacza się zdecydowanie za mało środków.

Prof. Witold Orłowski:

Ciekawe, czy ekonomista ma coś ciekawego do powiedzenia w kwestii ochrony zdrowia? Myślę, że jednak tak. Wszyscy wiemy, że dobrze jest powiedzieć, że ochrona zdrowia to inwestycja. Może lepiej zastanówmy się nad konsekwencjami, a są one przynajmniej dwie. Pierwsza: inwestycja czemuś służy, nie tylko wydaniu pieniędzy. Ważniejsza od odpowiedzi na pytanie, czy jest to inwestycja czy bieżący wydatek, jest odpowiedź na pytanie, czy my myślimy w kategoriach kosztów, czy efektów, jakie osiągamy. Dopóki nie mierzymy skuteczności ochrony zdrowia w Polsce poprzez efekty w postaci lepszego zdrowia Polaków, to tak naprawdę zawsze będziemy myśleli o kosztach. I zawsze będziemy kłócić się o pieniądze, bo będzie ich za mało.

Druga rzecz: jeśli mówimy o inwestycji, to musimy mówić o efektywności wydawania pieniędzy. Inwestycje są dobre, jeśli pieniądze są wydawane efektywnie. Zadajmy sobie pytanie: dlaczego z tą efektywnością nie jest najlepiej? Trzeba zoptymalizować wydawanie pieniędzy na to, co daje najlepsze efekty w postaci poprawy zdrowia. Przez minione 25 lat nie dopracowaliśmy się systemu, który kieruje środki tam, gdzie mogłyby być wydane w sposób najbardziej efektywny. Nie ma wątpliwości, że Polska musi wydawać znacznie więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, ale z drugiej strony przestrzegam przed myśleniem, że jeśli pieniędzy będzie więcej, to problemy same się rozwiążą. USA wydają niewiarygodną ilość pieniędzy na ochronę zdrowia: 18 proc. PKB, czyli około 3 bln USD, mimo to kilkadziesiąt milionów osób jest tam pozbawionych podstawowej opieki medycznej. Musimy zastanowić się nad tym, jak zapewnić racjonalność systemu, by pieniądze były wydawane w sposób najbardziej efektywny.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy poziom finansowania opieki zdrowotnej, wysokość w stosunku do PKB, jest odpowiednia do pozycji i aspiracji Polski w Europie?

Poseł Tomasz Latos:

Oczywiście, że ten poziom jest niewystarczający. Już w prezentacji dr. Pinkasa było pokazane, że z jednej strony jesteśmy dużym krajem w centrum Europy, z ambicjami, mamy znakomitą kadrę medyczną, w wielu dziedzinach mamy bardzo nowoczesną medycynę, a jednocześnie bardzo odbiegamy pod względem nakładów. Gdybyśmy porównali, jakie miejsce zajmujemy w Europie pod względem oceny opieki medycznej i pod względem nakładów, to będą one podobne. W dużym stopniu jedno wynika z drugiego.

Oczywiście, samo zwiększanie ilości pieniędzy nie rozwiąże problemu, musimy poszukać bardziej efektywnych metod ich wydawania. W Polsce nie premiujemy jakości w ochronie zdrowia. NFZ ocenia, czy kontrakt jest realizowany, a nie ocenia jakości. Potrzebujemy instytucji, która będzie premiować jakość. Musi zwiększyć się rola lekarza POZ, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Nie może być tak, że pacjent trafia do szpitala, bo nie przeprowadzono diagnostyki, którą można było wykonać u lekarza rodzinnego lub w ambulatoryjnej opiece diagnostycznej.

Posłanka Lidia Gądek:

Powinniśmy stopniowo zwiększać nakłady na opiekę zdrowotną, ale musimy zastanowić się, w jaki sposób to robić: czy w formie wzrostu składki zdrowotnej, czy raczej szukając alternatywnych źródeł finansowania, by zasilić ochronę zdrowia. Kolejna sprawa: konieczna jest stała analiza racjonalności wydawanych kosztów. To jeszcze dobrze nie funkcjonuje, mimo że mamy agencję, która stopniowo wycenia świadczenia. Budżet na ochronę zdrowia, na 2015 roku budżet NFZ to 67,5-68 mld zł ? dwa razy tyle, co 8 lat temu, a jednak wyzwania są coraz większe.

Dr Paweł Sztwiertnia:

Polacy bardzo dużo wydają na ochronę zdrowia, co jest spowodowane niskimi wydatkami publicznymi. Ma to przełożenie na dostępność i brak równości w dostępie świadczeń ochrony zdrowia. Ponieważ reprezentuję przemysł farmaceutyczny, to powiem kilka zdań na temat wydatków na leki. W ostatnich latach dwukrotnie wzrosły wydatki na budżet NFZ, natomiast wydatki na leki są od kilku lat zamrożone ? zgodnie z ustawą refundacyjną. W 2015 roku jest minimalny wzrost. Przez ostatnie trzy lata doszło do znacznego obniżenia wydatków. NFZ zaoszczędził 4 mld zł. Z tej kwoty tylko 10-12 proc. zostało wydane na poprawę dostępu do nowoczesnych leków. Zdecydowana większość została wydana na leczenie szpitalne. Mamy tak konstruowany system ochrony zdrowia, że on premiuje finansowanie procedur, a nie ich efektywność. A jeśli chodzi o politykę lekową, to celem wydają się oszczędności i ich transfer do lecznictwa zamkniętego.

Posłanka Lidia Gądek:

Powiedziałam, że dwukrotnie wzrósł budżet na NFZ, ale jeśli chodzi o podział tych środków, to akurat środki na szpitalnictwo stopniowo procentowo się zmniejszają. Staramy się przeznaczać więcej pieniędzy na POZ i lecznictwo ambulatoryjne specjalistyczne.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Ja nie mogę nie zareagować, bo to nie mogą być puste słowa. Ostatni raz publicznie dyskutowaliśmy na temat ochrony zdrowia w 2008 roku, podczas tzw. białego szczytu. Powstał wówczas plan i obietnica ze strony ówczesnego premiera Donalda Tuska, że nastąpi wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Od tego czasu ten wzrost nie nastąpił. Jedyny wzrost, który nastąpił, jest pochodną wzrostu płac, jednak odsetek PKB na ochronę zdrowia nie wzrasta od 2007 roku. Tymczasem na świecie jest tendencja, że jeśli PKB wzrasta, to wzrasta też odsetek pieniędzy wydawanych ze środków publicznych na ochronę zdrowia. U nas takiego mechanizmy nie ma.

Jeśli mówimy o 6 proc. PKB, że to jest pewne minimum, to trzeba to rozpisać na konkretne działania, jak do takiego poziomu finansowania dojść. Do 6 proc. PKB brakuje nam 30 mld zł. Średnia w UE to 9 proc. Jeśli chcielibyśmy dojść do takiego poziomu finansowania, to brakuje nam około 70 mld zł. To tak astronomiczne pieniądze, trzeba rozpisać, skąd je wziąć, a nie sprowadzać wszystkiego do stwierdzenia: ?Jestem za tym, żeby było lepiej?.

Posłanka Lidia Gądek:

Pan doktor mnie dosyć mocno zaatakował, więc muszę odpowiedzieć. Nastąpił realny wzrost środków na ochronę zdrowia, bo rośnie PKB, zmniejszyło się bezrobocie, więc i wpływy na przyszły rok będą większe. Co nie znaczy, że mamy stać w miejscu. Jest tylko pytanie do debaty publicznej: czy te pieniądze mają pochodzić tylko ze wzrostu opodatkowania się wszystkich, czy poszukamy też innych źródeł finansowania.

Poseł Tomasz Latos:

Jednak od 8 lat jest to podobny odsetek PKB. Nie trzeba podnosić podatków, można podjąć decyzję strategiczną, że pieniądze, które wpływają do budżetu, będą stopniowo uzupełniać wydatki na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB. Zresztą, nawet jeśli stwierdzimy, że w ciągu 8 lat wzrosła ilość pieniędzy, to czy skróciły się kolejki? Oprócz tego, że trzeba zwiększyć nakłady, to trzeba też zwiększyć efektywność ich wydawania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dyskusja się zagęszcza, a ja chciałbym jeszcze włożyć kij w mrowisko i powiedzieć, skąd się bierze te 6 proc. PKB. Przypomnę, że 20-30 lat temu WHO obliczyła, że to powinno być minimum wydatków na ochronę zdrowia ? ale dla krajów Afryki! A my jesteśmy nowoczesnym krajem w Europie.

Czy uważacie państwo, że właściwa opieka nad seniorami powinna być priorytetowym zadaniem i być finansowana ze środków publicznych? W tym mamy na myśli domy opieki pielęgniarskiej.

Posłanka Lidia Gądek:

Biorąc pod uwagę wyzwania demograficzne, przed którymi stoimy, polityka senioralna jest obowiązkiem państwa i powinna być finansowania również ze środków publicznych. Mamy obecnie już prawie zakończone prace nad pakietem skierowanym do opieki nad dziećmi, teraz czas, by rozpocząć działania bardziej skoordynowane pod kątem seniorów.

Jeśli chodzi o domy opieki pielęgniarskiej (dzienne) to wyjątkowo dobry pomysł. Pozwala to osobom aktywnym zawodowo, mającym seniorów pod opieką, pozostać aktywnymi, a nie przechodzić na garnuszek państwa, biorąc środki na opiekę nad osobami niepełnosprawnymi. W ten sposób inwestujemy w grupę osób, która pracuje, jak również w grupę seniorów.

Poseł Tomasz Latos:

Nie może być innej odpowiedzi jak ?tak?, jeśli chodzi o wsparcie osób w wieku podeszłym. Im więcej będzie dobrze realizowanych programów profilaktycznych, im więcej będziemy uczyć społeczeństwo zdrowego trybu życia, tym mniej osób w podeszłym wieku będzie potem chorować. Być może słuszna jest idea budowy domów opieki pielęgniarskiej, jednak chciałbym wrócić do pomysłu prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjnego. To byłby system jeszcze bardziej efektywny.

Dr Waldemar Wierzba:

Bardzo dziękuję za to, że wspomniał pan o pomyśle prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjne mogłoby znakomicie wpłynąć na zatrudnienie pielęgniarek i ich wynagrodzenie oraz na sytuację osób w wieku podeszłym.

Dr Konstancy Radziwiłł:

Żeby znowu nie wypowiadać ogólnie akceptowanych słów, które mało przekładają się na konkrety, to trzeba powiedzieć, że jeśli chodzi o koszty tego ubezpieczenia od starości czy opieki długoterminowej, to jest to około 30-40 mld zł. Trzeba to zamienić na jakiś konkret, zaplanować mapę drogową dojścia do takiego finansowania. Powinien też być program wsparcia rodzin, aktywnego i zdrowego starzenia się, Uniwersytetów Trzeciego Wieku, wspierania aktywności fizycznej, zawodowej, społecznej. Nie można też mówić o problemach ludzi w podeszłym wieku bez polityki prorodzinnej. Trzeba zachęcić Polaków, by mieli więcej dzieci, tu w Polsce, a nie na emigracji.

Dr Jarosław Pinkas:

Temat naszej debaty to znaczenie opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju. Mało mówimy o gospodarce. Chciałbym strawestować słowa Billa Clintona, właściwie było to hasło jego kampanii wyborczej: ?It?s the economy, stupid?: ?Gospodarka, głupcze?. Powinniśmy dziś mówić: ?It?s the silver economy, stupid?: ?Srebrna gospodarka, głupcze?. Możemy być potęgą gospodarczą, jeśli chodzi o organizację systemu opieki nad starszymi ludźmi , budować udogodnienia, kształcić studentów. Gdybyśmy zaczęli myśleć, że to buduje prawdziwy dochód narodowy, moglibyśmy szybko osiągnąć spektakularny sukces. Być może dzięki temu będziemy mieć mniej bezrobotnych, a więcej zadowolonych starszych ludzi ? jak na ulicach zachodnich miast.

Prof. Bolesław Samoliński:

Te tematy mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia ochrony zdrowia w Polsce. Był czas, kiedy pojęcie ekonomii zdrowia w ogóle nie istniało, teraz głównie zamieniamy wszystko na ekonomię. Jestem zwolennikiem nieco innej roli państwa w opiece zdrowotnej, bo zdrowie jest dobrem publicznym, decyduje o dobrostanie społeczeństwa. Efektywność opieki zdrowotnej nie zawsze przynosi efekt ekonomiczny. Ostatnie dwa lata życia przeciętnego obywatela kosztuje 50 proc. wszystkich środków, które są wydawane na jego ochronę zdrowia. W tym czasie bardziej powinniśmy mówić o jego bezpieczeństwie, godności umierania, a nie o aspektach ekonomicznych.

Seniorzy to szczególnie niejednorodna grupa społeczna: od osób w pełni zdrowych, pracujących, aktywnych poprzez tych, które w pełni zdrowi nie są, ale powinniśmy zrobić wszystko, by jak najdłużej były aktywne, po te osoby, które nie są już sprawne i nie będą. Czy tę ostatnią, najsłabszą grupę, mamy zostawić? Nie. W tej grupie wsparcie powinno być na koszt społeczeństwa. Jeśli jednak chodzi o inne grupy, to powinien być podział partycypowania środków publicznych i te osoby też powinny inwestować w swoją opiekę.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy należy znacznie ułatwić możliwość zatrudnienia imigrantów w instytucjach ochrony zdrowia?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Przede wszystkim ważni są pacjenci. Oni muszą dostać takiego specjalistę, który jest odpowiednio wykwalifikowany. Nie jest najważniejsze to, czy on jest cudzoziecem, czy Polakiem.

Poseł Tomasz Latos:

Powinniśmy zastanowić się nad tym, co zrobić, by absolwenci uczelni medycznych nie wyjeżdżali, a nie nad tym, by ściągać innych, by ich zastąpili. Powinna być też możliwość większego kształcenia na uczelniach medycznych.

Posłanka Lidia Gądek:

Jesteśmy krajem wolnym, otwartym, mamy być otwarci także na kadry medyczne. Jeśli zechcą do nas przyjeżdżać osoby wykwalifikowane i tu pracować na rzecz naszego sytemu ochrony zdrowia, to należy im to umożliwić ? ale zasadzie zdrowych relacji.

Dr hab. Adam Fronczak:

Jak widać, jesteśmy bardzo bogatym krajem, skoro kształcimy lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia, a potem pozwalamy im wyjechać. Dlaczego nie tworzymy odpowiednich warunków, dlaczego nasze zakłady opieki zdrowotnej nie są dla nich atrakcyjne? Powinniśmy myśleć, jak zachęcić ich do powrotu. Jest bardzo różne kształcenie kadr medycznych na świecie, nasz proces kształcenia jest dobry. Trzeba tworzyć warunki do powrotu i kształcić znacznie więcej osób w tym zakresie. Jeśli to nie przyniesie efektów, wtedy możemy rozważać kwestie zatrudniania imigrantów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy trzeba chronić i wspomagać krajowy przemysł wytwarzający technologie medyczne, w szczególności leki generyczne i oryginalne na potrzeby polskiej opieki zdrowotnej?

Prof. Witold Orłowski:

Wspierać ten przemysł trzeba z powodu rozwoju gospodarczego Polski, a nie dlatego, że on ma wspierać polski system ochrony zdrowia. Czy musimy mieć polski przemysł farmaceutyczny? Teoretycznie nie, możemy przecież importować leki. Jednak to przemysł o najwyższym wskaźniku wartości dodanej, najszybszym rozwoju gospodarczego, jest pierwszą branżą, jeśli chodzi o nakłady na badania i rozwój. Powinniśmy go rozwijać, nie tylko na potrzeby polskiej, ale też europejskiej i światowej ochrony zdrowia. Powinniśmy go rozwijać ze względu na polską gospodarkę.

Poseł Tomasz Latos:

A przynajmniej nie przeszkadzać w jego rozwoju. W Polsce często polscy przedsiębiorcy mają trudniejszą sytuację niż inni. A więc nie przeszkadzajmy im i wykorzystujmy wszystkie zapisy ustawy refundacyjnej po to, by stworzyć ułatwienia dla polskich przedsiębiorców.

Dr Paweł Szwiertnia:

Ambicją państwa jest to, by jego gospodarka była innowacyjna. Przemysł farmaceutyczny jest jedną z tych dziedzin, która ma niejako w swój kod genetyczny wpisane wysokie nakłady na badania i rozwój. Trzeba go wspierać. Nie chodzi nawet o to, żeby przekazywać jakieś większe środki, tylko o to, by polityka państwa była przewidywalna, transparentna, a otoczenie prawne stabilne.

Sądzę, że w Polsce brakuje polityki lekowej. Instrumenty finansowe dotyczące kondycji branży farmaceutycznej ma minister zdrowia, natomiast minister gospodarki ? nie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej mamy taki mechanizm, że możemy rozpoznać, czy firma jest partnerem polskiej gospodarki, czy tu produkuje leki, prowadzi badania i płaci podatki, czy nie. Niestety, to kryterium zupełnie nie jest wykorzystywane przez Komisję Ekonomiczną. Tajemnicą poliszynela jest to, że jeśli firmy, które są partnerami polskiej gospodarki, zgłaszają to w trakcie negocjacji, to słyszą, że te kryteria nie będą brane pod uwagę. Jeśli chcemy zachęcić firmy, by chciały w Polsce prowadzić badania i produkcję, to musimy to kryterium zacząć traktować poważnie.

Dr Janusz Meder:

Brakuje mi kompleksowego spojrzenia na całościową reformę ochrony zdrowia. Muszę z przykrością stwierdzić, że u nas nie ma kontynuacji w rozwiązywaniu problemów ochrony zdrowia. W wielu krajach jest pewna strategia na dziesięciolecia, są ustalone pryncypia i kontynuowane, niezależnie od opcji politycznej.

Każdemu pacjentowi wychodzącemu ze szpitala powinniśmy pokazywać, ile do tej pory zgromadził pieniędzy ze swoich składek i ile zostało wydane na jego leczenie. Wiele osób byłoby zdziwionych, jak bardzo drogie jest leczenie, szczególnie onkologiczne. Trzeba zastanowić się, jak racjonalnie wykorzystać pieniądze. NFZ, podpisując kontrakty, powinien zadawać pytanie o wyniki i jakość leczenia. Jeśli chodzi o wyniki leczenia nowotworów, to w ogromnej mierze zależą one od nakładów. W Polsce są one o około 10-20 proc. gorsze od tych krajów Europy, które wydają więcej na onkologię.

Dr Waldemar Wierzba:

Zaczynamy teraz drugą część debaty poświęconą refundacji leków: wyzwania na przyszłość, dostęp do najnowszych technologii ratujących życie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej jest wiele bardzo dobrych zapisów. Wypełniła ona wymagania dyrektywy przejrzystości UE. Wprowadzono Komisję Ekonomiczną, a wiec agencję cen dla leków, która podjęła negocjacje z przemysłem farmaceutycznym. Przed rozpoczęciem jej działania na listach refundacyjnych było wiele tzw. śmierdzących kartofli: leków, których ceny były ewidentnie wyższe niż w Niemczech, Francji czy innych krajach zachodnich. Tego dziś nie ma, dzięki Komisji Ekonomicznej. Natomiast w wyniku negocjacji cenowych pojawiły się ponad 3 mld zł oszczędności, te pieniądze powinny być przeznaczone na refundację innowacyjnych leków. Tych pieniędzy nie ma, zostały wrzucone w czarną dziurę, czyli szpitalnictwo. Przepadły: polscy pacjenci nic z tego nie mają.

Jest wiele minusów ustawy: brak podejścia egalitarnego, nonsensowne wymagania ekonomiczne w przypadku chorób ultra rzadkich, sierocych. Ustawa refundacyjna jest skrajnie niekorzystna dla osób, które zachorowały na choroby rzadkie. Jakość prawa w ochronie zdrowia, zgodnie z oceną instytucji publicznych, jest najniższa ze wszystkich resortów. Przypominam historię art. 63, potem art. 66 ustawy refundacyjnej, z którego zniknęły przepisy dotyczące refundacji leków o ugruntowanej pozycji w leczeniu. To spowodowało morze nieszczęść w całej Polsce. Wreszcie horrendalna, w mojej ocenie, ustawa o zakazie wywozu leków refundowanych. Urzędnicy próbują rozwiązywać problemy, które sami stworzyli. Zamiast wyrównać ceny urzędowe w Polsce i w Niemczech oraz obniżyć je dzięki elementom dzielenia ryzyka, próbują wprowadzić nieefektywne obostrzenia, które powodują tylko nakręcanie eksportu leków refundowanych z Polski.

Tajemnicą poliszynela jest to, że negocjacje z Komisją Ekonomiczną odbywają się z łamaniem prawa i wszelkich standardów dobrej praktyki. Moglibyśmy jak z rękawa sypać przykładami złych praktyk w tym zakresie. Fatalnie oceniam nadzór nad działaniem Komisji Ekonomicznej, jak też nadzór nad wykonywaniem prawa. Prawem posługujemy się, gdy jest wygodne, kiedy natomiast zapisy ustawowe są niewygodne dla KE, natychmiast są omijane. Członkowie KE powinni przejść przynajmniej podstawowe kursy z zakresu EBM i HTA: to podstawowe narzędzia, których powinni używać w negocjacjach. Prawo jest represyjne, chroni głównie NFZ, a jest przeciwko pacjentom i lekarzom. Politycy oczekują, że KE przyniesie takie same oszczędności w roku 2015, jak w 2012. Oczywiście, teraz też powinna negocjować ceny, ale oszczędności nie będą takie jak w 2012 r.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy kryterium progu efektywności kosztowej, określonego w ustawie refundacyjnej, jest ustalone na właściwym poziomie dla kraju takiego jak Polska?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Są choroby, gdzie ten próg nie powinien być stosowany, np. w niektórych chorobach wrodzonych, spichrzeniowych. Z jednej strony takie kryterium ma sens, z drugiej w niektórych przypadkach nie może działać, bo to wołałoby o pomstę do nieba.

Próg efektywności to jest trzykrotne PKB na głowę. To rozwiązanie w pewnym stopniu trzeba zaakceptować, jednak nie bierze ono pod uwagę tego, jakie są rzeczywiste nakłady na ochronę zdrowia. Wydaje się, że trzeba by zastanowić się, czy to jest dobry próg, ale też opisać w prawie takie sytuacje, kiedy ten próg nie może być stosowany.

Posłanka Lidia Gądek:

Jeśli powiemy, że to kryterium jest niedoskonałe, to co w zamian? Uważam, że na dziś jest to optymalny środek do ustalania refundacji, natomiast nie mieszczą się w tym leki sieroce i terapie innowacyjne, których finansowanie mamy zabezpieczone odrębnymi zapisami. Ten system być może jest niedoskonały, jednak umożliwia pewną przejrzystość, jeśli chodzi o politykę lekową.

Poseł Tomasz Latos:

Zdecydowanie próg nie jest ustalony na poziomie odpowiednim dla takiego kraju, jakim jest Polska. Powinniśmy tę poprzeczkę zawiesić na innym poziomie. Zaoszczędzone środki nie są przeznaczane na leki, innowacje. To kolejny przykład, gdy urzędnicy szukają rozwiązania dla każdej sytuacji. Nie da się w ten sposób tworzyć prawa, bo eliminujemy pewną grupę pacjentów z dostępu do terapii, tylko ze względu na to kryterium.

Prof. Grzegorz Dzida:

Nas, lekarzy, a przede wszystkim naszych pacjentów, nie obchodzą kulisy tego, jak leki pojawiają się na listach refundacyjnych. Przerażające jest to, że dostęp do nowoczesnych leków w chorobach przewlekłych jest znacznie ograniczony. Tak się dzieje z częścią nowoczesnych leków kardiologicznych, podobnie jest w diabetologii. Polska jest ewenementem w skali europejskiej. Nasi pacjenci z cukrzycą są pozbawieni dostępu do nowoczesnych leków. Nie tylko do nowoczesnych, ale też do tych, które nowoczesne były 10 lat temu! W cukrzycy dochodzi do przełomów, pojawiają się nowe klasy laków, ale ich zakup przekracza możliwości zakupu przez pacjentów. Mimo starań środowiska diabetologicznego tej sytuacji nie udaje się zmienić. Patrzymy na kolejne edycje list refundacyjnych i jesteśmy zawiedzeni.

Dr Alicja Milczarczyk:

Z punku wiedzenia lekarza praktyka, diabetologa i internisty, mogę powiedzieć, że dla naszego środowiska jest to bolesne, że znając zalecenia polskich, europejskich i światowych towarzystw naukowych, nie jesteśmy w stanie zapewnić nowych terapii większości naszych pacjentów. Ponad 90 proc. chorych nie jest leczona zgodnie z obowiązującymi obecnie zaleceniami.

Posłanka Lidia Gądek:

Pacjentów nie musi to obchodzić, ale my jesteśmy w gronie osób, które muszą znaleźć rozwiązanie i zapewnić sprawie działający system. Budżet na refundację jest sztywny. Z racji oszczędności mogliśmy przeprowadzić rewolucję w profilaktyce, czyli refundację szczepień, które będą współfinansowane z NFZ. Myślę też, że już niedługo grupa pacjentów diabetologicznych będzie zadowolona z najbliższej listy refundacyjnej.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Komplementarne ubezpieczenia zdrowotne: czy mogą pozwolić na leczenie pacjentów nowoczesnymi technologiami spoza koszyka ? bez udziału środków systemu podstawowego?

Dr Krzysztof Łanda:

Trzeba zdać sobie sprawę z tego, ile leków i ile technologii medycznych pozostaje poza koszykiem świadczeń refundowanych w Polsce. My naliczyliśmy 256 technologii lekowych, które są zarejestrowane w UE, dopuszczone do obrotu, ale nie są w ogóle finansowane Polsce. Jest też ponad 1000 technologii nielekowych, diagnostycznych, terapeutycznych, które nie są dostępne dla polskich pacjentów. Powstaje pytanie: dlaczego nikt przeciw temu nie protestuje? Powód jest prosty: Polacy nie wiedzą, jakie to technologie. Tylko nieliczni lekarze, w wąskich specjalnościach, wiedzą, jakie są technologie, których nie mogą użyć. Gdybyśmy wprowadzili ubezpieczenie komplementarne, czyli nowy typ ubezpieczeń, których w Polce w ogóle nie ma, część społeczeństwa chciałaby je zakupić. Nasze badania pokazują, że to by kosztowało 50-90 zł miesięcznie. Większość Polaków wydaje więcej na kawę i kino miesięcznie! Jeśli ubezpieczyłoby się 10-20 proc. społeczeństwa, to generowałoby ogromną nadwyżkę, bo ubezpiecza się osoba zdrowa, która zachoruje z pewnym opóźnieniem. Obliczyliśmy, że dla 70 technologii medycznych byłaby to nadwyżka w wysokości 19 mld zł w ciągu pierwszych 5 lat. Z tych pieniędzy można by sfinansować np. Fundusz Walki z Rakiem; dostęp do innowacyjnych technologii lekowych i nielekowych dla wszystkich Polaków, gdy zachorują na raka.

Poseł Tomasz Latos:

Mówimy, że państwo w zbyt małym stopniu wywiązuje się ze swojej roli: zbyt małe są nakłady na opiekę zdrowotną, nieefektywne wydawane pieniądze, niepromowane jakości, dziwne decyzje przy okazji refundacji leków. Najpierw więc niech państwo wywiąże się ze swoich zadań, a potem rozmawiajmy o dodatkowych środkach. Musimy też pamiętać o rozwarstwieniu społecznym; nie mogę uwierzyć w te jednakowe składki dla młodego i zdrowego oraz dla starszego i schorowanego.

Dr Waldemar Wierzba:

Idea ubezpieczeń komplementarnych jest inna: ubezpieczona jest wąska grupa ludzi, którzy są zdrowi. Oni generują tę nadwyżkę, która dzieli się na wszystkich. Komplementarne ubezpieczenia mają tę przewagę, że wszyscy z nich korzystają.

Poseł Tomasz Latos:

Tylko pytanie, kiedy ci inni będą mogli skorzystać i jakim stopniu? Moim zdaniem, nie od tego powinniśmy zacząć poszukiwanie dodatkowych środków w ochronie zdrowia. Wprowadzenie tego typu ubezpieczeń nie będzie rozwiązaniem tych wszystkich problemów, o których rozmawiamy,

Dr Konstanty Radziwiłł:

Powinniśmy najpierw skupić się na rozwiązaniach w zakresie systemu publicznego, bo on musi spełniać to, co jest zapisane w konstytucji: że każdy ma prawo do ochrony zdrowia i do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Delikatną sprawą jest, gdzie byłaby granica tego, co jest w koszyku, czyli tego, co jest gwarantowane. Nie możemy zapominać, że nie jesteśmy krajem trzeciego świata. Jesteśmy dużym krajem Europy, a koszyki świadczeń w europejskich krajach są do siebie podobne. Nie możemy gwarantować Polakom o kilkaset procedur mniej niż Wielka Brytania czy Niemcy. Na pewno trzeba wspierać taką możliwość, ale długo nie będzie tak, że większość Polaków ubezpieczy się.

Dr Krzysztof Łanda:

Kolejki są najbardziej bolesnym objawem patologii ochronie zdrowia dla Polaków. Nie może być tak, że politycy składają obietnice bez pokrycia, koszyk świadczeń gwarantowanych jest koszykiem tylko z nazwy, a ludzie miesiącami czekają na dostęp do podstawowych świadczeń. Jeśli potraficie zbilansować ten system i zagwarantować, że to, co w koszyku, będzie dostępne, to bardzo dobrze. Ale jeśli nie, to powinno się najpierw uszczelnić koszyk, a dopiero potem dodawać pieniądze. Za mało jednak mówimy o tym, co powinno się znaleźć w koszyku.

Prof. Bolesław Samoliński:

Dywersyfikacja źródeł przychodów na potrzeby ochrony zdrowia może być znacznie bogatsza niż ubezpieczenia komplementarne. Badanie na 13 tys. respondentów pokazało, że ponad 50 proc. osób jest zainteresowana ubezpieczeniami, jeśli płaciłyby ok. 50 zł miesięcznie. Tak więc jest zainteresowanie społeczeństwa tym problemem.

Mamy w systemie ochrony zdrowia ponad 100 mld zł, z czego 30 mld pochodzi z pieniędzy pacjentów. Można sobie wyobrazić, że ubezpieczenia dodatkowe mogłyby zagospodarować te 30 mld zł. Nawet gdyby to była tylko 1/3 tej sumy, to zyskalibyśmy sporo pieniędzy, w dodatku wprowadzając dodatkowy system kontroli i efektywności, ponieważ ubezpieczyciel wymusza efekty zdrowotne i kosztowe. Obecnie już mamy sprywatyzowany system równoległy do publicznego, w którym 100 proc. środków pochodzi od obywateli. Pomimo, że płacą składkę do NFZ, w ogóle nie korzystają z niego, a mają świadczenia w systemach prywatnych. W samej Warszawie to jest pół mln osób.

Poseł Tomasz Latos:

Jestem dość zaskoczony przebiegiem dyskusji, bo można by postawić taką tezę: teraz dajemy ze składek do NFZ 1000 zł i godzimy się, że ktoś tym źle zarządza, są kolejki, a jak zaczniemy wydawać kilkadziesiąt złotych na ubezpieczenia prywatne, to nagle wszystko od razu będzie dostępne. Najpierw uporządkujmy ochronę zdrowia, myślmy o tym, jak zmienić NFZ ? my mamy w programie jego likwidację, bo jest to instytucja źle zarządzająca naszymi pieniędzmi. Mówmy o jakości i premiowaniu za nią. To jest cel numer jeden. Plus zwiększenie nakładów publicznych.

Prof. Bolesław Samoliński:

Zgadzam się z panem, jednak poruszyłem kwestię dywersyfikacji źródeł finansowania systemu ochrony zdrowia: dodatkowe ubezpieczenia są jednym z nich. To w żaden sposób nie przeszkadza naprawianiu istniejącego systemu.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Dodatkowe ubezpieczenia nie są niekorzystnym zjawiskiem, mogą uzupełnić środki, jednak najpierw musi pojawić się ryzyko, przed którym mamy się ubezpieczyć. A nie mamy tego zdefiniowanego ryzyka. Ktoś miałby ? operacji sfinansowane z NFZ, a ? z dodatkowego ubezpieczenia. Ale proszę pokazać przykład świadczenia, gdzie można zastosować ten mechanizm. Dziś nie jest to możliwe, bo nie ma określonego standardu, w jakim ma być wykonana usługa w podstawowym zakresie. Jak to miałoby wygląda w praktyce? Na jednej sali jedni pacjenci mieliby klasę podstawową, a inni klasę super? Czy takie ubezpieczenie dawałoby bonus w postaci skrócenia kolejki?

Jest mnóstwo pytań, dlatego podpisuję się pod tezą, że dziś musimy najpierw naprawić system publiczny. Ubezpieczenia dodatkowe ? jak sama nazwa wskazuje ? mają charakter dodatkowy.

Dr Waldemar Wierzba:

Te dodatkowe ubezpieczenia komplementarne można by zastosować do konkretnego celu: stworzenia Funduszu Walki z Rakiem.

Dr hab. Adam Fronczak:

Zgadzam się z opinią pana Tomasza Latosa, że trzeba porządkować wewnętrznie system finansowania koszyka świadczeń gwarantowanych i zobaczyć, ile to kosztuje. AOTMiT rozpoczęła ten proces, ale jeśli w tym tempie będzie pracować, to nie doczekamy się prawidłowej oceny przez 20 lat. Racjonalnie zachowują się zakłady opieki zdrowotnej: popyt na usługi w zakresie kardiologii inwazyjnej jest bardzo wysoki, bo są wysoko wycenione. A co się dzieje z urologią? Likwidowane są oddziały urologii i przyłączane do oddziałów chirurgii. Kto będzie leczył tych pacjentów? AOTMiT powinna jasno powiedzieć, co gwarantujemy w koszyku.

Dr Radunka Cvejic:

Próg efektywności kosztowej w Polsce nie jest problemem tylko leków sierocych, ale też nowych technologii. Trzeba powiedzieć, że tak sztywnego zastosowania progu efektywności kosztowej nie ma nigdzie na świecie. W Europie tylko dwa kraje mają tak sprecyzowany próg efektywności kosztowej: Wielka Brytania i Polska, tylko że w Wielkiej Brytanii nie stanowi to przeszkody w finansowaniu, a w Polsce jest to prosta droga do negatywnej decyzji. Nawet jeśli jednak jakimś cudem nowa technologia mieści się w obrębie tego progu, to nadal nie jest jednoznaczne z tym, że będzie finansowana. W ten sposób pozbawiamy naszych pacjentów tych technologii, które są refundowane w takich krajach jak Rumunia czy Bułgaria. Jeśli nie mamy ubezpieczeń dodatkowych, to trzeba popierać wszelkie drogi, które umożliwią pacjentom dostęp do nowych możliwości leczenia.

Dr Waldemar Wierzba:

Ostatnie pytanie w dzisiejszej debacie: czy powinno się koordynować koszty refundacji technologii lekowych z korzyściami ich stosowania w postaci mniejszej absencji chorobowej i wydatków ZUS?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Tak, to koszty bezpośrednie i pośrednie. Powinniśmy wrócić do tego, o czym rozmawialiśmy 20 lat temu, gdy tworzyliśmy system opieki zdrowotnej: że składka ZUS-owska powinna być połączona z wydatkami na zdrowie. Możemy iść w kierunku proponowanym przez PiS, czyli odejście od składki na rzecz finansowania budżetowego. W ostatnich tygodniach zyskaliśmy nieoczekiwanego koalicjanta jeśli chodzi o ten pomysł: pani premier Ewa Kopacz powiedziała, że NFZ będzie wspomagany z budżetu. Skoro ten pomysł pojawia się nie tylko ze strony PiS, ale też PO, to być może jesteśmy bliżsi temu, żeby w jednoznaczny sposób państwo brało odpowiedzialność za leczenie. ZUS-owi, który wypłaca zasiłki chorobowe i renty, powinno zależeć, żeby leczyć efektywnie, zwłaszcza te osoby, które mają szansę szybko wrócić do pracy. A takiego mechanizmu dziś nie ma.

Prof. Grzegorz Dzida:

W diabetologii wiele lat liczyliśmy nie tylko koszty bezpośrednie, ale i pośrednie, na podstawie danych z ZUS, i robiliśmy dokładne wyliczenia farmakoekonomiczne. Niestety, nie robiły one wrażenia na decydentach, gdy prosiliśmy o rozszerzenie refundacji leków.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Trzeba dopiero tworzyć mechanizmy, które powiedzą, jak te koszty pośrednie uwzględniać. Na razie takiego mechanizmu nie ma.

Artykuł Głosuj na zdrowie – debata telewizyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obfite bądź krwotoczne miesiączki często mają podłoże anatomiczne i wynikają ze zmian chorobowych w obrębie macicy. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w dużym stopniu zależy od wieku pacjentki.

Regularne krwawienie z jamy macicy, zwane miesiączką jest wynikiem cyklicznych zmian hormonalnych zachodzących w organizmie kobiety dojrzałej płciowo. Menarche, czyli pierwsza miesiączka pojawia się typowo w wieku kilkunastu lat, zaś ostatnia, czyli menopausa w wieku około 50. lat. Strukturą bezpośrednio odpowiedzialną za wystąpienie krwawienia jest endometrium, czyli błona śluzowa macicy. W pierwszej fazie cyklu endometrium poddane działaniu hormonów estrogennych powiększa swoją objętość, w drugiej fazie pod wpływem estrogenów i progesteronu przechodzi przemianę jakościową i przygotowuje się do przyjęcia zapłodnionej komórki jajowej. Wreszcie, gdy nie dojdzie do zapłodnienia, gwałtownie spadają stężenia hormonów płciowych, zaś warstwa czynnościowa endometrium złuszcza się, czego objawem jest właśnie miesiączka. Przyjmuje się, iż prawidłowa miesiączka trwa nie dłużej niż siedem dni (przeciętnie 4-6 dni), zaś średnia utrata krwi wynosi 30-40 ml. Utrata powyżej 80 ml oznacza obfite krwawienie miesiączkowe i określane jest mianem menorrhagia bądź menometrorrhagia.

Przyczyny krwotocznych miesiączek

Obiektywna ocena ilości utraconej krwi w trakcie miesiączki jest możliwa, ale raczej uciążliwa dla pacjentki. Zwykle rozpoznanie wstępne krwotocznej miesiączki opiera się na wywiadzie, z którego wynika, że miesiączka lub miesiączki są na tyle obfite, iż upośledzają bądź uniemożliwiają normalne funkcjonowanie kobiety w trakcie ich trwania. Dość charakterystycznym elementem tego zjawiska jest obecność skrzepów krwi.

Wśród przyczyn krwotocznych miesiączek wyróżnia się przyczyny anatomiczne jak: mięśniaki macicy, polipy endometrialne, adenomiozę, rozrosty endometrium, nowotwory trzonu i szyjki macicy. Kolejną grupę stanowią zaburzenia gospodarki hormonami płciowymi, a także stany związane z nadczynnością i niedoczynnością tarczycy. Trzecią grupę zaburzeń, których objawem mogą być krwotoczne miesiączki stanowią zaburzenia krzepnięcia krwi. Czynnikiem mogącym nasilać krwawienia miesiączkowe będą stosowane w antykoncepcji wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające jony metali oraz stany zapalne macicy. Osobną grupą będą także patologie i powikłania wczesnej ciąży. Wreszcie u części pacjentek menometrorrhagia związana będzie z chorobami innych narządów, jak nerki czy wątroba lub nie udaje się znaleźć uchwytnej przyczyny obfitych miesiączek.

Mięśniaki

Szacuje się, iż mięśniaki mogą występować u 40-50 proc. kobiet po 35. roku życia i są najczęstszą łagodną patologią macicy. Za obfite miesiączki odpowiedzialne są mięśniaki wpuklające się do jamy macicy, a zatem mięśniaki podśluzowe oraz śródścienne ? modelujące kształt jamy macicy. W diagnostyce główną rolę odgrywać będzie badanie ultrasonograficzne techniką przezpochwową, histerosonografia, czyli ultrasonografia połączona z infuzją soli fizjologicznej do jamy macicy oraz histeroskopia. Postępowanie lecznicze będzie zróżnicowane i zależeć będzie od: ilości i wielkości mięśniaków, wieku pacjentki, chęci posiadania potomstwa w przyszłości, a także chęci posiadania macicy.

W przypadku mięśniaków podśluzowych i niektórych śródściennych postępowaniem z wyboru będzie elektroresekcja w trakcie histeroskopii operacyjnej. U pacjentek pragnących zachować macicę możliwe jest postępowanie polegające na wyłuszczeniu mięśniaków na drodze laparoskopii lub laparotomii. Przygotowaniem do leczenia operacyjnego może być terapia octanem ulipristalu mająca na celu zmniejszenie objętości mięśniaków. U pacjentek w wieku okołomenopauzalnym lub u tych, które zakończyły rozród, anemizują się z powodu krwotocznych miesiączek, mają liczne bądź duże mięśniaki należy rozważyć amputację nadpochwową trzonu macicy lub wycięcie macicy. W podobny sposób jak mięśniaki diagnozowane będą polipy endometrium. Leczenie operacyjne będzie opierać się głównie na technikach endoskopowych.

Gruczolistość śródmaciczna

Wspomnieć należy także o gruczolistości śródmacicznej, czyli adenomiozie. Jest to patologia polegająca na rozroście gruczołów endometrium wraz z ich zrębem w mięśniu macicy. Najczęściej rozpoznaje się ją w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego. Istnieją doniesienia, iż adenomioza może być przyczyną krwotocznych miesiączek. Farmakoterapia w przypadku gruczolistości śródmacicznej, jak i każdej endometriozie ma charakter ograniczony, gdyż po zaprzestaniu leczenia objawy zwykle wracają. Niezależnie od istnienia łagodnych zmian macicy, jak mięśniaki czy adenomioza nie można wykluczyć, zwłaszcza u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym, istnienia rozrostów endometrium, także atypowych i złośliwych. Dlatego przed planowanym leczeniem operacyjnym należy zawsze pogłębić diagnostykę o pobranie materiału z jamy macicy celem oceny histopatologicznej. Istotnym zagadnieniem zwłaszcza przed planowanym leczeniem operacyjnym u pacjentek z krwotocznymi miesiączkami będzie zdiagnozowanie i leczenie niedokrwistości. Bowiem prawidłowe stężenie hemoglobiny w osoczu oraz jej zawartość w krwinkach czerwonych jest jednym z czynników warunkujących prawidłowy przebieg okołooperacyjny, szybkie gojenie tkanek oraz szybszy powrót pacjentki do normalnej aktywności życiowej. W przebiegu niedokrwistości niedobarwliwej wskazana jest suplementacja 60-120 mg Fe na dobę. W przypadku zaburzeń wchłaniania należy rozważyć formę parenteralną żelaza.

Cykle bezowulacyjne

Zaburzeniem hormonalnym mogącym objawiać się także obfitymi miesiączkami będą cykle bezowulacyjne. Zjawisko to dotyczyć będzie najczęściej nastolatek oraz kobiet w wieku okołomenopauzalnym, a także kobiet otyłych i z cechami PCOS. U podłoża tych krwawień leży długotrwałe proliferacyjne działanie estrogenów na błonę śluzową macicy niezrównoważone stabilizującym działaniem progesteronu. Takie rozrośnięte endometrium jest kruche, degeneruje się i złuszcza ogniskowo, czego efektem może być obfite krwawienie z dróg rodnych.
Najczęściej w wywiadzie dominuje nieprzewidywalność cyklu, co do jego długości, czasu trwania i obfitości krwawienia, występują krwawienia między miesiączkami. Biorąc pod uwagę wywiad i bardzo młody wiek pacjentek można założyć, iż mamy do czynienia z cyklami bezowulacyjnymi i rozpocząć leczenie empiryczne poprzez zastosowanie preparatów progestagennych w drugiej fazie cyklu lub dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. Potwierdzeniem braku owulacji może być brak podwyższenia podstawowej temperatury ciała, brak wzrostu stężenia progesteronu czy brak przemiany wydzielniczej w endometrium uzyskanego na drodze biopsji w przewidywanej drugiej fazie cyklu. Natomiast u pacjentek starszych, zwłaszcza w wieku okołomenopauzalnym oraz prezentujących cechy PCOS, poza wykluczeniem mięśniaków jako przyczyny obfitych menstruacji, należy dokładnie zweryfikować stan błony śluzowej macicy, gdyż oprócz rozrostów łagodnych, podobnie jak w macicy mięśniakowatej, możliwe jest istnienie w obrębie endometrium zmian atypowych z nowotworami złośliwymi włącznie. Warto również pamiętać, iż nie tylko gospodarka hormonami płciowymi ma znaczenie dla wystąpienia prawidłowej miesiączki. Także w przebiegu nadczynności bądź niedoczynności tarczycy mogą pojawić się obfite miesiączki, choć częściej w tych przypadkach pacjentki uskarżać się będą na cykle nieregularne i skąpe miesiączki.

Inne zaburzenia

U młodych pacjentek zgłaszających się z powodu pierwszej krwotocznej bądź kolejnej obfitej miesiączki, można także podejrzewać zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Na szczególną uwagę zasługują występujące wcale nie tak rzadko skazy płytkowe oraz choroba von Willebranda. W wywiadzie charakterystyczne będą wydłużone krwawienia po zranieniach czy choćby zabiegach dentystycznych. Pomocne w diagnostyce niewątpliwie będzie oznaczenie parametrów koagulologicznych, zaś dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne należy prowadzić w porozumieniu ze specjalistą hematologiem. Pamiętać także należy, iż u co drugiej pacjentki miesiączkującej i stosującej antykoagulanty doustne można spodziewać się obfitych i krwotocznych miesiączek.

Brak miesiączki w oczekiwanym terminie u zdrowej kobiety w wieku reprodukcyjnym najprawdopodobniej będzie oznaczać ciążę. Nie mniej jednak wystąpienie krwotocznej ?spóźnionej? miesiączki może mieć także związek z patologią wczesnej ciąży w postaci poronienia zagrażającego, poronienia w toku, bądź resztek po poronieniu oraz ciąży pozamacicznej. Diagnostyka opiera się na badaniu we wziernikach, dwuręcznym oraz oznaczeniu beta-HCG i progesteronu, a także na badaniu ultrasonograficznym. Dalsze postępowanie uzależnione jest od rozpoznania.

Leczenie

W leczeniu zachowawczym obfitych miesiączek stosuje się doustne preparaty progestagenne ? zwykle w drugiej fazie cyklu, dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, bardzo skuteczne i dobrze tolerowane przez pacjentki są wewnątrzmaciczne wkładki uwalniające lewonorgestrel. Zmniejszenie krwawienia uzyskuje się również po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn w endometrium menstruacyjnym. U pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia zastosowanie mają desmopresyna w formie aerozolu donosowego oraz kwas traneksamowy. Możliwą farmakoterapią, ale rzadziej wykorzystywaną ze względu na koszty bądź działania niepożądane są agoniści GnRH oraz danazol. Alternatywą dla leczenia operacyjnego jest natomiast histeroskopowa bądź niehisteroskopowa ablacja endometrium.

Podsumowując, problem obfitych bądź też krwotocznych miesiączek jest typowym zagadnieniem w praktyce lekarza ginekologa. Często mają one podłoże anatomiczne i wynikają ze zmian chorobowych w obrębie macicy. Natomiast postępowanie diagnostyczne i lecznicze w dużym stopniu zależy od wieku pacjentki, gdyż u pacjentek bardzo młodych możliwe jest leczenie empiryczne, zaś u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym nieprawidłowe krwawienia maciczne, w tym obfite miesiączki, są zawsze sygnałem alarmowym i wymagają przeprowadzenia dokładnej diagnostyki celem wykluczenia zmian nowotworowych.

Artykuł Obfite krwawienia miesiączkowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Co doprowadziło Grecję do bankructwa? Przyczyn jest wiele, a zdecydowana większość obciąża konta kolejnych greckich rządów.

Grecja nie chce planu pomocy, który przedstawiły jej Unia Europejska oraz Międzynarodowy Fundusz Walutowy. Ta pomoc miała polegać na kolejnych transzach nisko oprocentowanych pożyczek, rozłożeniu w czasie greckiego zadłużenia i umorzeniu części długu. W zamian UE i MFW oczekiwały, że grecki rząd przeprowadzi reformy, niezbędne do poprawy sytuacji gospodarczej oraz likwidacji deficytu budżetowego. Bez likwidacji przyczyn greckiej katastrofy dawanie temu krajowi kolejnych pożyczek byłoby wyrzucaniem pieniędzy w błoto. Te pieniądze wypracowały głównie najbogatsze i najlepiej zorganizowane kraje europejskie. Największe sumy greckich pożyczek pochodzą z budżetu Niemiec. A paradoksalnie to do Niemców greccy populiści mają największe pretensje.

Co doprowadziło Grecję do bankructwa? Przyczyn jest wiele, a zdecydowana większość obciąża konta kolejnych greckich rządów. To one, korzystając z wiarygodności, jaką dało Grecji przyjęcie euro, zaczęły zadłużać kraj bez opamiętania. W greckim prawie nie ma takich ograniczeń jak u nas. Cały świat chętnie pożyczał Grecji (głównie kupując greckie obligacje), bo przecież niemożliwe, żeby członek elitarnej grupy euro mógł zbankrutować. A tymczasem w greckiej historii od odzyskania niepodległości w XIX wieku zawsze były bankructwa i nieoddawanie pożyczonych pieniędzy. Jak mówi porzekadło: ?kto nie zna historii, jest skazany na jej powtarzanie??. A Grecy z historii nauczyli się wrogiego podejścia do państwa. Oszukiwanie państwa, niepłacenie podatków ? to w Grecji przejawy patriotyzmu, a płacenie podatków to frajerstwo.

Za pożyczane bez opamiętania pieniądze kolejne rządowe ekipy kupowały sobie poparcie w wyborach, dając elektoratowi hojną ręką socjalne przywileje, na które nie stać najbogatszych. Trzynaste, czternaste, a niekiedy nawet piętnaste i szesnaste pensje? Dodatkowe kilkaset euro miesięcznie za mycie rąk, za niespóźnianie się do pracy, za deklarowaną znajomość języka obcego, za uciążliwe warunki pracy; dodatkowa pensja na pokrycie kosztów urlopu, trzynaste i czternaste emerytury itd. Minimalna pensja od kilku lat wynosi w Grecji prawie trzy tysiące złotych. Na emerytury można przechodzić w niektórych branżach mając niewiele ponad 50 lat. Do tego należy dodać dziurawy system podatkowy, który pozwala zamożnym ludziom na deklarowanie niskich dochodów, dzięki czemu nie muszą płacić podatków. Powszechny brak kas fiskalnych w usługach, restauracjach, turystyce itp. Potężny sektor publiczny, który pochłania gros dochodów państwa. Populistyczne zabiegi, które blokują prywatyzację i utrzymują wiele sektorów gospodarki w nieudolnych i skorumpowanych rękach polityków.

Grecka korupcja ma nie tylko polityczny charakter. Ten kraj jest od dziesięcioleci podzielony na strefy wpływów kilku rodzinnych klanów, które są w stanie sparaliżować każdy rząd. Mówiąc ?nie? Grecy nie zgadzają się na ograniczenie im wymienionych powyżej i wielu innych przywilejów. Politycy rządzącej Syrizy namawiając do głosowania na nie, mówili o odzyskiwaniu godności. Teraz pora na tak lub nie UE oraz MFW. Od ich godności, a przede wszystkim rozsądku, zależy także nasz los. Grecka choroba populizmu jest bardzo zaraźliwa. Zwłaszcza tam, gdzie ludzie nie mają zaufania do własnego państwa.

Artykuł Grecja powiedziała: ?Nie? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Greckie populistyczne ugrupowanie Syriza wygrało wybory, do których poszło pod hasłami końca zaciskania pasa i przywrócenia godności, co ma polegać na renegocjacji spłaty gigantycznego zadłużenia. Pojawiały się również głosy o wyjściu ze strefy euro. Zdaniem greckich populistów winę za ich zadłużenie ponoszą najbogatsze kraje Unii, a zwłaszcza Niemcy. W rzeczywistości to mała (niewiele ponad dziesięć milionów ludności) Grecja jest łyżką dziegciu, która zatruwa strefę euro i Unię Europejską. Grecja żyje głównie z turystyki, usług i transportu morskiego. Jej specjalnością są tak zwane tanie bandery. Żeby mieć dochody do budżetu z turystyki czy usług, trzeba mieć szczelny system fiskalny.

W Grecji jest nagminną praktyką, że w szeroko pojętych usługach klienci nie dostają faktur ani innych dokumentów fiskalnych, a ich pieniądze w całości idą do kieszeni usługodawców. Każdy kto był w greckiej restauracji to wie? Budżet państwa, z którego utrzymywany jest rozdęty sektor publiczny i państwowa biurokracja uzyskuje z usług znacznie mniejsze dochody niż wynikałoby na przykład z liczby turystów odwiedzających ten kraj. Grecy pracujący w sektorze publicznym mają liczne przywileje, które trudno znaleźć w innych znacznie bogatszych krajach. Grecja starając się o wejście do strefy euro fałszowała dane makroekonomiczne, co było przyczyną poważnych problemów w całej strefie. Gdyby nie setki miliardów euro z Unii Europejskiej ten kraj już kilka lat temu by zbankrutował i nie byłby w stanie wypłacać pensji urzędnikom, nauczycielom i państwowej służbie zdrowia.

W przemówieniu wygłoszonym zaraz po wygraniu wyborów lider Syrizy wielokrotnie powtórzył słowa: godność, równość, sprawiedliwość, duma? Ani razu nie powiedział: wywiązywanie się z zaciągniętych zobowiązań, terminowy zwrot długu, wdzięczność za uratowanie Grecji przed bankructwem, uczciwa praca, płacenie podatków, koniec życia ponad stan, oszczędzanie? Los Grecji wydaje się przesądzony. Hasła, które wywołują dziś euforię tłumów nie zrobią już wrażenia na utrzymującej ten kraj ?trojce?: Unia Europejska, Bank Światowy, Międzynarodowy Fundusz Walutowy.

Traktowanie własnego państwa jak dojnej krowy, którą można oszukiwać nie płacąc podatków, jednocześnie żądając od niego hojnych przywilejów socjalnych jest przykładem zaraźliwym, a jednocześnie przestrogą dla innych krajów. Pogrążona w stagnacji Europa, przytłoczona ciężarem stworzonych przez siebie przywilejów socjalnych ? ma coraz mniej do zaoferowania swemu młodemu pokoleniu. Jeśli zwyciężą populiści ? to doprowadzi to wkrótce do ?bardzo pięknej katastrofy?. Nie tylko w Grecji zresztą?

Artykuł Widmo populizmu krąży nad Europą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ukraina – determinacja i poświęcenie jej mieszkańców pokazują nam Polakom i całej Europie, jak wartościowe jest to, co my już mamy.

W analizach sytuacji na Ukrainie dominuje troska o integralność terytorialną tego kraju i pokój społeczny, zagrożone przez agresywną politykę Rosji. Ukrainie grozi rozpad, a może nawet upadek. Działania Rosji destabilizują i konfliktują Ukrainę ? mogą sprowokować nawet wojnę domową między zrusyfikowanymi zwolennikami ZSRR, mieszkającymi na wschodzie a spadkobiercami wzorowanego na ideologii III Rzeszy ukraińskiego nacjonalizmu na zachodzie. Jedni za bohatera uważają Stalina, a drudzy lidera OUN-UPA ? Banderę. Obie grupy odnoszą się do siebie z nienawiścią i uważają wzajemnie za zbrodniarzy. I obie strony w tej sprawie mają rację, bo ideologiczne i historyczne korzenie obu stron wyrastają z dwóch zbrodniczych totalitaryzmów, które ponoszą odpowiedzialność za śmierć ponad stu milionów ludzi w XX wieku.

Dla nas Polaków ? wybór między Stalinem a Banderą to jak wybór między dżumą a cholerą. Polska ucierpiała po równo od jednych i drugich. Na kogo więc mamy postawić na Ukrainie? Na tych trzecich. Na światłych, wykształconych i ambitnych Ukraińców, którzy wyznają wartości zachodniej cywilizacji i odrzucają zbrodnie przeszłości; którzy chcą żyć w demokratycznym i bogatym kraju, a nie w oligarchicznej złodziejskiej quasi dyktaturze. Tych Ukraińców powinniśmy wspierać, im powinniśmy pomagać na wszelkie sposoby, żeby stawali się coraz aktywniejsi, oraz by chcieli upowszechniać wśród swoich rodaków zachodnie wartości. To oni demonstrowali na Majdanie i ginęli za świat, do którego my Polacy już od 25 lat należymy. Europa winna jest im za to wdzięczność. Także dlatego, że sama już nie musi oddawać życia za własne bezpieczeństwo ani dobrobyt.

Determinacja i poświęcenie Ukraińców pokazują nam Polakom i całej Europie, jak wartościowe jest to, co my już mamy, a czego w naszym zblazowaniu i rozpasaniu często już nie doceniamy. Patrzymy bowiem na tragedię Ukrainy przez bezpieczne szkło naszych coraz lepszych i większych telewizorów? To za co oni oddają życie ? my już mamy i wydaje się nam to tak oczywiste jak powietrze. Pożytkiem z kryzysu na Ukrainie jest to, że uświadamia on Europejczykom, że dobrobyt i demokracja nie są dane raz na zawsze, że można je stracić, a ich odzyskanie bywa bardzo kosztowne? Następnym pożytkiem jest europejska solidarność. Rosji udało się to, czego nie była w stanie przez lata zrobić nasza dyplomacja.

Agresja wobec Ukrainy przekonała Unię do wspólnej polityki energetycznej, która jest jedyną metodą wytrącenia agresorowi z rąk instrumentu, jakim są dostawy gazu i ropy naftowej. Jeśli Unia nie pozwoli już więcej Rosji na dzielenie Europy i rozgrywanie jej słabszych krajów przy pomocy energetycznego straszaka ? to skorzystamy na tym wszyscy, bo ceny energii będą wynikały z praw ekonomii, a nie z brutalnych reguł imperialnej polityki.

Artykuł Rosyjska agresja i Ukraina pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie, którą organizowaliśmy w czerwcu, brał aktywny udział minister Krzysztof Chlebus. To fakt godny odnotowania, przyjęty przez wszystkich uczestników dyskusji z wiarą i nadzieją, że byliśmy świadkami tworzenia nowej jakości dialogu między lekarzami-ekspertami, przedstawicielami administracji i organizacjami pacjentów. Nareszcie doszło do otwartej wymiany poglądów i realistycznego przedstawienia możliwości budżetowych. Tylko w taki sposób, bez demagogii, mogą powstać optymalne rozwiązania dla większości chorych. Trzeba pożegnać ideę uszczęśliwienia wszystkich; kiedyś była ona nazywaną utopią, a dziś ? stratą czasu.

Aktualne wydanie ?Świata Lekarza”, które mam nadzieję mieli Państwo już okazję mieć w ręku, tym razem poświęcone jest przeglądowi doniesień kardiologicznych z ostatnich miesięcy. Rozpoczynam je kilkoma słowami o sercu, mam jednak na myśli serce gospodarki, czyli inwestycje. Gdzie giną przeznaczane na nie pieniądze? Już piąty rok bezradnie brniemy przez kryzys. Niby płytko, ale grząsko, a przede wszystkim ? nieprzyjemnie. Na polskiej ?zielonej wyspie? nie odnotowujemy wzrostu gospodarczego, bo za mało inwestujemy. Dlaczego tak się dzieje? Zdania na ten temat są podzielone.

Polska gospodarka rynkowa spełniła wszystkie wytyczne ekonomistów: prywatne przedsiębiorstwa ograniczyły koszty stałe (zmniejszyły ilość miejsc pracy do absolutnego minimum), rozwinęły systemy kooperacyjne, włącznie z ? niesłusznie pogardzanym ? samozatrudnieniem. Poziom polskiego eksportu, przy konserwatywnym poziomie technologicznym, osiągnął maksimum. Na gospodarkę innowacyjną trzeba jeszcze poczekać, a tylko jej produkty dają szansę na odczuwalny wzrost zagranicznego popytu na polskie wyroby.

Prawda o polskim kryzysie jest bolesna: firm nie stać na inwestycje. Przedsiębiorcy rozpaczliwie szukają rezerw, których po prostu już nie ma.

W sierpniu nasza redakcja zorganizowała debatę na temat społecznych kosztów leczenia migreny. Obliczyliśmy, że jeden dzień zwolnień lekarskich z powodu migreny jest wart w Polsce 230.000.000 złotych! Nie, to nie pomyłka. Prawdopodobnie rzeczywista kwota jest nawet wyższa. Gdyby za te zwolnienia płacił ZUS, kraj zbankrutowałby lub ?na jednego mieszkańca przypadałby jeden szeryf? powołany w trybie pilnym przez rząd. Tak się jednak nie dzieje, bo wskazania G44 (migrena) i G43 (ból głowy) to kilkunastodniowe zwolnienia (czasem krótsze). Ich koszty pokrywają pracodawcy. Na zwolnienia lekarskie firmom musi wystarczyć pieniędzy. I wystarcza ? tylko jakim kosztem? Kosztem inwestycji. W takich warunkach przedsiębiorcy nie wyprowadzą nas z kryzysu. Ile fabryk można zbudować za 230.000.000 złotych? Ile nowoczesnych technologii można kupić za jeden dzień migreny?

PS
W ?Polityce? (nr 36[2923]) z 4 września br. redaktor Paweł Walewski pisze na stronie 71: ?(?) w 2010 roku choroby reumatoidalne spowodowały ponad 26 milionów dni nieobecności w pracy i wypłatę z Funduszu Ubezpieczenia Społecznego ponad 4,5 miliarda złotych.?. Oficjalnie dziura budżetowa min. Rostowskiego wynosi 24 miliardy. Jak wyleczyć taką gospodarkę?

Waldemar Wierzba
redaktor naczelny

Artykuł Jak wyleczyć gospodarkę? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeżeli przejemy wszystko, co teraz zarabiamy, i nie zainwestujemy, ani niczego nie odłożymy w formie kapitału i majątku ? to nasz los będzie przesądzony na kilka następnych pokoleń. Zaklinanie kryzysu niewiele pomaga.

Premier ogłosił koniec kryzysu, który ? jak się wyraził ? kołatał do polskich drzwi, lecz został przez polską gospodarkę odparty. Rzeczywiście jesteśmy jednym z niewielu, jeśli nie jedynym krajem w Europie, którego produkt krajowy brutto (PKB) nie spadł poniżej zera, czyli się nie zmniejszył. Jednak mimo iż cieszą jaskółki ożywienia gospodarczego, takie jak wzrost zamówień w przedsiębiorstwach i lekki spadek bezrobocia, to do wyjścia z marazmu jeszcze daleko.

A nas nie interesuje ślimaczący się wzrost na poziomie 2-3 proc. PKB. My musimy mieć PKB wyraźnie powyżej 3 proc., żeby odczuć wzrost zatrudnienia i dobrobytu. Jeśli mamy gonić starą, bogatą Europę, to PKB nie może spadać poniżej 5 proc. Jeżeli mamy szybko i trwale budować dobrą pozycję w globalnej gospodarce, to nie stać nas na wzrost mniejszy niż 7 proc. Jeśli chcemy, żeby pokolenie obecnych dwudziestolatków przeżyło wzrost podobny do tego, który przeżyli ich rodzice, to PKB nie powinno spadać poniżej 7 proc. co najmniej przez dekadę.

Tak szybki rozwój nie jest jednak możliwy bez pozbycia się ciężarów, które obecnie przyginają do ziemi wciąż wątłą roślinę polskiej gospodarki. Nie można tolerować tak wysokiego deficytu budżetowego i długu publicznego. Jeżeli większość stałych wydatków z kasy państwa idzie na utrzymanie rosnącej liczby emerytów, wora bez dna, jaką jest publiczna służba zdrowia i na dofinansowywanie nierentownych sektorów gospodarczych, to nie ma pieniędzy na rozwój, na inwestycje, na postęp techniczny, na promocję polskich towarów na świecie. A bez tego wszystkiego nie będzie rozwoju i nie będzie pieniędzy. Przy starzejącej się i malejącej populacji Polaków każdy pracujący będzie miał z czasem na plecach coraz większy ciężar. Teraz właśnie trzeba zdecydować o naszej przyszłości. Czy będziemy biednym krajem starzejących się ludzi, czy dynamiczną demokracją opartą na nowoczesnej innowacyjnej gospodarce? To, jak się potoczy nasz los, zależy nie tylko od nas. Ale od nas tylko zależy, czy będziemy potrafili wykorzystać swoją szansę. Jeżeli przejemy wszystko, co teraz zarabiamy, i nie zainwestujemy, ani niczego nie odłożymy w formie kapitału i majątku ? to nasz los będzie przesądzony na kilka następnych pokoleń.

Dwadzieścia kilka lat temu odzyskaliśmy wolność i możliwość skutecznego budowania dobrobytu i pozycji. Ta wolność jest jednak również wolnością wyboru postawy biernej i roszczeniowej albo aktywnej i produktywnej. Teraz chodzi o to, żeby konsekwentnie pracować, dorabiać się, oszczędzać oraz inwestować w przyszłość. I nie wybierać obietnic bez pokrycia politycznych demagogów, ale wymagać od własnych rządów poważnego traktowania wspólnej przyszłości. Życzmy sobie, aby słowa premiera o końcu kryzysu okazały się prawdą, ale zróbmy wszystko, żeby nie wpaść z kryzysu w stagnację. Tak się ułożyła historia naszego kraju i narodu, że mamy mniej niż inni czasu na zmarnowanie.

Artykuł Zaklinanie kryzysu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.