ROZMOWA Z PROF. DR HAB. GRAŻYNĄ RYDZEWSKĄ, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA GASTROENTEROLOGII, KIEROWNIKIEM KLINIKI GASTROENTEROLOGII Z PODODDZIAŁEM LECZENIA NZJ, CSK MSWIA W WARSZAWIE.

Co to jest kwas masłowy i jaka jest jego rola w organizmie?

Kwas masłowy to jeden ze średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych; jest naturalnie produkowany przez bakterie występujące w jelicie grubym. Jego fizjologiczna rola jest bardzo istotna: ma on bezpośredni wpływ na mikrobiom jelitowy i błonę śluzową ściany przewodu pokarmowego. Zwiększanie poziomu kwasu masłowego w obrębie jelita grubego ma znaczenie m.in. w stabilizacji mikrobioty jelitowej. W wielu pracach z dziedziny dietetyki publikowanych w renomowanych pismach naukowych podkreśla się znaczenie wytwarzania w jelicie grubym kwasu masłowego; jest to jeden z elementów korzystnego wpływu niektórych substancji dietetycznych.

Produkcję kwasu masłowego w jelicie grubym zwiększają pewne substancje zawarte w diecie, a zwłaszcza błonnik, głównie nierozpuszczalny. Niektóre preparaty błonnika, które zalecamy, działają pośrednio, zwiększając w jelicie ilość krótko- i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych, a zwłaszcza kwasu masłowego. Tak więc wzrost poziomu kwasu
masłowego w jelicie możemy osiągnąć dzięki diecie i przyjmowaniu większej ilości produktów zawierających błonnik. Problem polega jednak na tym, że pacjenci mający bóle brzucha lub biegunkę zwykle ograniczają produkty zawierające błonnik. Dla nich szczególnie istotny jest prawidłowy poziom kwasu masłowego w jelicie grubym, tymczasem ograniczają spożywanie produktów zawierających substrat tego kwasu.

Pojawił się więc pomysł suplementacji kwasu masłowego w celu zwiększenia jego poziomu w jelicie grubym. To bardzo ciekawa idea, pionierskie prace na ten temat prowadzą grupy włoskie i polskie (m.in. grupa prof. Tomasza Banasiewicza, a także nasz ośrodek). Pojawia się jednak pytanie, czy doustna suplementacja faktycznie zwiększa poziom kwasu masłowego w jelicie grubym i czy wszystkie preparaty dostępne na rynku działają w taki właśnie sposób. Ważną kwestią jest jednak to, aby preparat był w stanie dostarczyć kapsułkę lub tabletkę z kwasem masłowym do jelita grubego. Kwas masłowy (czy też maślan sodu ? w takiej postaci jest on podawany) bardzo dobrze wchłania się w jelicie cienkim. Jeśli jednak nie dotrze do jelita grubego, to nie może spełnić swojej roli. Warto zaznaczyć, że preparaty zawierające kwas masłowy nie są lekami; zalicza się je do żywności specjalnego przeznaczenia.

W przypadku jakich jednostek chorobowych przyjmowanie preparatów zawierających kwas masłowy byłoby szczególnie istotne?

Jego właściwy poziom jest istotny w przypadku wielu chorób, w których ważna jest stabilizacja mikrobioty jelitowej, np. w chorobie uchyłkowej, w zespole jelita nadwrażliwego, w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Badania polskie, głównie z ośrodka poznańskiego, dotyczą przede wszystkim zespołu jelita nadwrażliwego: wykazały one korzystną rolę suplementacji otoczkowanego maślanu sodu na zmniejszenie objawów w zespole jelita nadwrażliwego. Niestety, na razie nie ma badań, które wykazywałyby inne efekty niż zmniejszenie objawów klinicznych, natomiast w przypadku choroby uchyłkowej czy w nieswoistych chorobach zapalnych jelit oczekiwalibyśmy również mocniejszych punktów końcowych, takich jak np. zwiększenie szczelności jelita, zmniejszenie parametrów zapalnych, obniżenie poziomu kalprotektyny. Takie badania są obecnie prowadzone.

Biorąc jednak pod uwagę ostatnie dane dotyczące ogromnego znaczenia diety w patogenezie wielu chorób ? m.in. nieswoistych chorób zapalnych jelit, ale także np. cukrzycy, to wydaje się, że suplementacja kwasu masłowego będzie bardzo ważnym kierunkiem leczenia. Idea jest ciekawa i słuszna. Obecnie najmocniej udokumentowana jest poprawa parametrów klinicznych w zespole jelita nadwrażliwego. Z kolei badania grupy włoskiej, w trakcie których badano suplementację dużymi dawkami maślanu sodu w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, wykazywały korzystne efekty, jednak były one przeprowadzane na bardzo małych grupach pacjentów.

Na całym świecie jest bardzo duże zainteresowanie suplementacją kwasem masłowym. Są np. bardzo ciekawe badania dotyczące zwiększenia roli średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych w jelicie w przebiegu cukrzycy. W badaniach opisano korelację zwiększenia ilości średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych w obrębie jelita grubego z poziomami glikemii. Wzrost poziomu kwasu masłowego korzystnie wpływał na wyrównanie cukrzycy. Jak widać, rola czynników dietetycznych w wielu chorobach jest ważna i coraz mocniej udokumentowana. Są już badania, które potwierdzają skuteczność kwasu masłowego, inne są prowadzone i projektowane.

Jednak czy każdy preparat zawierający kwas masłowy będzie tak samo skuteczny? Czy każdy z nich zadziała?

Niestety, preparaty są różnej jakości, trzeba być uważnym i wybierać te, które na pewno dostarczają kwas masłowy tam, gdzie to jest konieczne. Kwas masłowy spełni swoją rolę, gdy dotrze do jelita grubego. Jeśli wchłonie się wcześniej (a wchłania się bardzo dobrze, bo jest to mała cząsteczka), to jego suplementacja nie odegra żadnej roli.

Ważna jest produkcja odpowiedniej kapsułki. Duża zmiana dokonała się dzięki technologii mikrootoczkowania kwasu masłowego. Technika otoczkowania i mikrogranulacji powoduje, że proces uwalniania kwasu masłowego odbywa się w dużej części dopiero w jelicie grubym.

Niestety nie wszystkie firmy tego typu preparaty są w stanie wyprodukować. Dlatego podstawowe pytanie w przypadku zalecania doustnej suplementacji jest takie, czy dany preparat zapewni zwiększenie poziomu kwasu masłowego w jelicie grubym. A drugie pytanie, czy taka suplementacja zewnętrzna samego kwasu masłowego, który jest naturalnie wytwarzany w organizmie, będzie miała korzystny wpływ.

W jaki sposób można się przekonać, gdzie jest wchłaniany maślan?

Podając preparat i badając wpływ na poziom średniołańcuchowych kwasów w jelicie. Tego typu badanie powinny wykonywać firmy przed wprowadzeniem preparatu na rynek, niestety w Polsce nie ma takich wymagań. Należy badać poziom średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych w jelicie, natomiast problem polega na tym, że jest tu duża zmienność osobnicza i trudno uzyskać statystycznie zamienne wyniki. W grudniu będzie opublikowane badanie wykonane na modelu sztucznego jelita. Wskazuje ono, że nie wszystkie preparaty zawierające maślan sodu uwalniają go tam, gdzie należy. Niestety, rynek suplementów diety i żywności specjalnego przeznaczenia żywieniowego nie jest dobrze kontrolowany. Zalecając pacjentowi maślan, nie zawsze będziemy mieli oczekiwane efekty.

Preparaty obecne na rynku różnią się dawką. Jaka byłaby optymalna w zespole jelita nadwrażliwego i chorobach zapalnych jelit?

Jeśli chodzi o preparaty w kapsułkach, to mamy dostępne preparaty po 150 mg, obecnie wchodzą na rynek preparaty po 300 mg. Są też większe, w postaci tabletek, po 500 mg. Dawki, których potrzebujemy, są stosunkowo wysokie. W zespole jelita nadwrażliwego badane było przyjmowanie 300 mg kwasu masłowego, jednak w niektórych chorobach zapalnych mówimy nawet o dawkach 2-3 g. Zawarcie tak wysokiej dawki w kapsułce i zapewnienie jej przejścia do jelita grubego jest trudne.

Dla wielu pacjentów problemem jest nieprzyjemny zapach preparatu.

Maślan ma zapach zjełczałego masła, natomiast nie powinien być on wyczuwany przy dobrze skonstruowanym preparacie. Jeżeli pojawia się nieprzyjemny zapach po przyjęciu leku, to pośrednio możemy myśleć, że nie uwalnia się on tam, gdzie powinien. Jeżeli preparat jest otoczkowany, przechodzi aż do jelita grubego, a wtedy w zasadzie zapach nie jest odczuwalny.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kwas masłowy pomocny w chorobach jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. GRAŻYNĄ RYDZEWSKĄ, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA
GASTROENTEROLOGII, KIEROWNIKIEM KLINIKI GASTROENTEROLOGII
Z PODODDZIAŁEM LECZENIA NZJ, CSK MSWIA W WARSZAWIE,
ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Czy są już pierwsze doświadczenia związane z opieką koordynowaną nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit?

Na razie nie, ponieważ nie pojawiło się jeszcze rozporządzenie prezesa NFZ w tej sprawie. Myślę, że teraz jest dobry moment, aby znów do tego tematu wrócić. Projekt był bardzo dobry, a przygotowania do jego wdrożenia trwają już 2 lata.

Pilotaż opieki koordynowanej miał wejść jeszcze przed wakacjami, potem mówiło się o październiku.

Czekamy na rozpoczęcie pilotażu. On w zasadzie zaspokajał nasze potrzeby: miał być prowadzony w 30 wybranych ośrodkach; naszym zdaniem ta liczba jest wystarczająca. Nie przewidujemy, aby w ciągu kilku najbliższych lat miało powstać więcej ośrodków zajmujących się opieką koordynowaną. Nazwa ?pilotaż? pojawiła się właściwie dlatego, że miał być prowadzony przez NFZ dzięki decyzji prezesa NFZ. Dopiero po trwającym 2-3 lata pilotażu miało zostać wprowadzone nowe świadczenie przez ministra zdrowia.

Dlaczego opieka koordynowana jest tak ważna w chorobach zapalnych jelit?

Obecnie NFZ płaci tyle samo za opiekę nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit ? chorobą Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącym zapaleniem jelita ? niezależnie od tego, czy w danym ośrodku ma on wykonaną jedynie np. morfologię, USG, a potem jest odsyłany do innego miejsca na dalsze leczenie, czy jest leczony w sposób kompleksowy. Pierwszym argumentem za opieką kompleksową są oszczędności dla płatnika: chodzi o skierowanie strumienia pieniędzy do ośrodków, które są w stanie zagwarantować opiekę koordynowaną, kompleksową. Projekt opieki koordynowanej rozpoczął się od raportu ekspertów Uczelni Łazarskiego, którzy wykazali, jak duże kwoty są wydawane przez NFZ w SOR-ach, małych poradniach chirurgicznych, w powiatowych szpitalach, gdzie nie ma możliwości kompleksowego leczenia pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. Najważniejsze z punktu widzenia płatnika jest skierowanie tego strumienia pieniędzy tam, gdzie jesteśmy w stanie w pełni zaopiekować się pacjentem w taki sposób, jak on tego wymaga. Jesteśmy przekonani, że za te same pieniądze, tylko skierowane do pewnych ośrodków, bylibyśmy w stanie lepiej zaopiekować się pacjentami.

Chorzy na choroby zapalne jelit to przede wszystkim ludzie młodzi, aktywni zawodowo, którzy średnio przez ponad miesiąc w roku przebywają na zwolnieniach lekarskich (to również wykazał raport Uczelni Łazarskiego). A jest to wartość zaniżona, ponieważ ? chorych to dzieci; tak więc na zwolnieniach przebywają rodzice, opiekując się chorymi dziećmi (czego raport nie uwzględnia). Wydatki są więc bardzo wysokie, a istnieją możliwości lepszego leczenia, poprawia się dostęp do leków, które są dostępne w wybranych ośrodkach.

Właśnie na bazie tych ośrodków, które prowadzą programy leczenia biologicznego, chcieliśmy zbudować sieć placówek, które sprawowałyby opiekę kompleksową i koordynowaną, oferując pacjentom wszystkie inne zabiegi i terapie, a także opiekę psychologa, dietetyka, chirurga, odpowiednią diagnostykę. Zależałoby nam na tym, żeby nie było sytuacji, kiedy pacjent kończy leczenie biologiczne i nie wiadomo, gdzie dalej powinien być leczony. Potrzebny jest model leczenia, który został przedstawiony właśnie w projekcie opieki koordynowanej. Wskazywał on np., ile razy pacjent powinien mieć wizytę, ile razy mieć wykonane określone badanie.

Opieka kompleksowa dla pacjentów ? a mówimy o ok. 200 tysiącach pacjentów w Polsce ? jest efektywna kosztowo. Poprawia dostępność do leczenia i sprawia, że są oni leczeni przez kompetentne zespoły. Jest to szczególnie ważne w przypadku leczenia biologicznego: są ośrodki prowadzące rocznie 300 pacjentów otrzymujących leczenie biologiczne, a są też takie, w których leczy się rocznie zaledwie kilku pacjentów ? nie mają one racji bytu, gdyż lekarze nie mają tam odpowiedniego doświadczenia.

Jeśli chodzi o leczenie biologiczne, to trzeba zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 2-3 lat dostępność do niego bardzo się poprawiła. Nie jest jeszcze wszystko tak idealnie, jak byśmy chcieli, jednak wiele rzeczy bardzo się poprawiło. Obecnie jest możliwość stosowania nowych cząsteczek, jak wedolizumab, ustekinumab, mamy możliwość przedłużenia leczenia infliksymabem do 2 lat w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Oczekujemy na taką samą decyzję odnośnie do adalimumabu. Postęp jest, zależy nam jednak również na tym, żeby pacjent miał dobrą, kompleksową opiekę. Dzięki niej być może część tych terapii nie będzie aż tak często potrzebna. Chcielibyśmy leczyć lepiej, mądrze ? za te same pieniądze, które mamy dziś.

Artykuł Chcemy leczyć mądrze za te same pieniądze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Czy warto stosować marihuanę w chorobach zapalnych jelit?

Na pewno marihuana ma zastosowanie u niektórych pacjentów onkologicznych w leczenia bólu przewlekłego. Jeśli chodzi o drugą gałąź medycyny, w której badana była marihuana i inne kannabinoidy, to były nieswoiste zapalenia jelit. Jednak wyniki badań z bazy Cochrane z ubiegłego roku pokazują, że zastosowanie marihuany w nieswoistych chorobach jelit nie ma sensu, ponieważ nie poprawia stanu pacjentów. To znaczy: jej zastosowanie może łagodzić ból i zmniejszać biegunkę. Wydawałoby się, że to pozytywne skutki, jednak tak nie jest, ponieważ stan zapalny w śluzówce nadal trwa. Natomiast przyjmowanie marihuany leczniczej może maskować objawy, tłumić je. Pacjent staje się mniej czujny, nie zgłasza się do lekarza.

U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego stosujących kannabinoidy wyniki leczenia są gorsze i występują częściej powikłania chirurgiczne. W gastroenterologii patrzymy z nadzieją na różne leki, jednak zastosowanie marihuany w nieswoistych zapaleniach jelit takiej nadziei nie daje.

Czyli fakt, że pacjent odczuwa poprawę, ma mniejszą biegunkę, odczuwa mniejszy ból, to za mało?

Tak, ponieważ kannabinoidy tylko subiektywnie łagodzą objawy. Jeżeli objawy subiektywne się zmniejszają, ale choroba nie leczy się, to wręcz jest to działanie na szkodę pacjenta. Traci on wówczas czujność i zgłasza się do lekarza dopiero z bardzo poważnymi powikłaniami. W analizie z bazy Cochrane wykazano, że pacjenci, którzy przyjmowali marihuanę, mieli więcej powikłań chirurgicznych choroby ? więcej ropni, więcej perforacji. Powodem było właśnie to, że objawy były maskowane, a pacjenci nie leczyli się w odpowiedni sposób. Jeżeli stosowanie kannabinoidów byłoby równoległe z dobrym leczeniem i monitorowaniem leczenia, to wówczas być może byłoby to wzjawisko korzystne. Jednak tak nie jest. Na ogół gdy pacjent lepiej się czuje, to nie przyjmuje innych leków.

Jak na razie, to jeśli chodzi o terapie alternatywne, mamy jedynie dane dotyczące stosowania niskiej dawki naltreksonu (LDN) w łagodzeniu bólów w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Nie mamy jednak tego leku w Polsce, preparat jest praktycznie u nas nieosiągalny. Pacjenci sprowadzają preparaty przez internet, jednak nie spełniają one definicji leku i nie wiadomo tak naprawdę, jakie substancje znajdują się w ich składzie. Jak na razie więc terapie alternatywne nie wniosły wiele nowego do leczenia nieswoistych zapaleń jelit.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mity w gastroenterologii: marihuana lecznicza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Jaką rolę w nieswoistych zapaleniach jelit, zespole jelita drażliwego, zaburzeniach prawidłowej czynności jelit czy biegunkach, np. spowodowanych antybiotykoterapią, odgrywają preparaty zawierające kwas masłowy?

Kwas masłowy, zaliczany do grona krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, jest główną substancją dostarczającą energię komórkom nabłonka jelitowego. To podstawowy materiał energetyczny dla nabłonka przewodu pokarmowego. Ma bezpośredni wpływ na florę jelitową i błonę śluzową ściany przewodu pokarmowego. Przede wszystkim jednak kwas masłowy wpływa korzystnie na mikrobiom, poprawia jego skład. Dzięki temu może zmniejszać stan zapalny w jelitach, co ma duże znaczenie w wielu jednostkach chorobowych.

Kwas masłowy znajduje się w żywności, np. w mleku, serach, produktach fermentowanych, jednak w niewielkiej ilości. Produkują go również niektóre bakterie jelitowe w przewodzie pokarmowym.

Kwestią dyskusyjną było jednak to, czy jego suplementacja jest potrzebna i czy pomoże w chorobach jelit i biegunkach. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań wydaje się, że m.in. w chorobach zapalnych jelit, a także biegunkach, pacjenci mogą mieć niedobór kwasu masłowego, a jego suplementacja może być bardzo korzystna dla wielu procesów metabolicznych.

Dotychczas udokumentowano rolę kwasu masłowego, który jest zaliczany do tzw. żywności specjalnego przeznaczenia, w takich jednostkach chorobowych jak zespół jelita drażliwego czy nieswoiste choroby zapalne jelit. Preparaty zawierające kwas masłowy nie są lekami. Jak wspomniałam, zalicza się je do żywności specjalnego przeznaczenia. Są już badania, które potwierdzają skuteczność kwasu masłowego, a kolejne badania są projektowane.

Problemem jest jednak to, żeby kwas masłowy (a ściślej mówiąc sól sodowa kwasu masłowego) był dostarczony do jelita i nie został wcześniej rozłożony. Przez wiele lat problemem w stosowaniu kwasu masłowego w suplementacji był właśnie szybki metabolizm poważnie utrudniający jego dotarcie do dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

Duża zmiana dokonała się dzięki technologii mikrootoczkowania kwasu masłowego, to znaczy jego chronienia w matrycy lipidowej. Technika otoczkowania i mikrogranulacji powoduje, że proces uwalniania kwasu masłowego odbywa się dopiero w jelicie cienkim ? na całej jego długości ? oraz w jelicie grubym. Z mikrogranulki są uwalniane kolejne ilości kwasu masłowego.

Ten preparat może mieć naprawdę duże znaczenie w chorobach jelit, szczególnie w aspekcie korzystnych zmian mikrobiomu.

Ten preparat jest więc dodatkiem do żywności?

Tak, to preparat, który może być stosowany w zespole jelita drażliwego, w wielu chorobach związanych ze stanem zapalnym przewodu pokarmowego, a także z zaburzeniem mikrobiomu. Może być dodawany do diety pacjentów z tymi chorobami. Są badania wskazujące na skuteczność ze względu na stabilizację komórek jelita, zmniejszenie odczynu zapalnego i poprawę stanu mikrobiomu.

Preparaty zawierające kwas masłowy uszczelniają barierę jelitową?

Pośrednio tak. Wpływają na zmianę przepuszczalności bariery jelitowej głównie poprzez poprawę składu mikrobioty jelitowej.

Dostarczanie energii dla kolonocytów, poprawa szczelności nabłonka, poprawa regeneracji nabłonka jelitowego, uzasadniają zastosowanie kwasu masłowego w chorobach przebiegających z uszkodzeniem nabłonka jelitowego, a także w terapii biegunek.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania tego preparatu?

W zasadzie nie powoduje on istotnych skutków ubocznych, działań niepożądanych. Dlatego preparat może być z powodzeniem stosowany we wszystkich grupach wiekowych, bez istotnych przeciwwskazań.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kwas masłowy w chorobach jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie i prof. dr. hab. Edwardem Frankiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, CSK MSWiA w Warszawie, rozmawiają Anna Rogala i Paweł Kruś.

Wielu pacjentów z cukrzycą zgłasza się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Do tej pory diagnozowano u nich gastroparezę lub polineuropatię. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego.

Kiedy chorego na cukrzycę boli brzuch, gdzie powinien się zgłosić? Do diabetologa czy gastroenterologa?

? Edward Franek: Diabetolodzy raczej nie zajmują się diagnostyką i leczeniem bólów brzucha. Kiedy podejrzewamy ostre zapalenie trzustki czy nawet przewlekłe zapalenie trzustki, kierujemy chorych do gastroenterologów. Wszystko zależy oczywiście od tego, jak intensywne i częste są te bóle.

Grażyna Rydzewska: Dlatego jako gastroenterolodzy mamy dużo pacjentów z bólami brzucha i z cukrzycą.

I zadajecie sobie pytanie, czy istnieją jakieś specyficzne przyczyny tych dolegliwości?

Grażyna Rydzewska: Duża grupa pacjentów z cukrzycą nie ma objawów polineurpatii ani typowych cech gastroparezy, a mimo wszystko zgłasza bóle brzucha. Jest to z pewnością wyzwanie dla gastroenterologów.

Pacjenci z cukrzycą mają częściej chorobę refluksową, czyli początki gastroparezy?

? Grażyna Rydzewska: Wstępne zaburzenia motoryki powodują zwiększoną częstość choroby refluksowej, wzdęć, bóli brzucha. W zależności od tego, czy to są wzdęcia, czy biegunki, kierujemy się w diagnostyce w stronę SIBO, jeśli zaś występuje zgaga lub odbijania, podejrzewamy chorobę refluksową.

Edward Franek: Warto dodać, że w diagnostyce różnicowej trzeba także uwzględnić inne przyczyny, które mogą powodować bóle brzucha u pacjentów z cukrzycą. Ja jako diabetolog biorę pod uwagę np. objawy brzuszne w przebiegu kwasicy ketonowej. Pamiętajmy, że u tych chorych częściej występują wszelkie zakażenia, także infekcje przewodu pokarmowego.

Czy SIBO może zostać wywołane jako skutek uboczny stosowania metforminy? Jeśli tak, który specjalista powinien zmienić lek? Diabetolog czy gastroenterolog?

Edward Franek: Zwykle to robi diabetolog. W praktyce wygląda to tak, że rozpoczyna on leczenie metforminą u każdego pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Jeżeli u pacjenta wystąpią bóle brzucha, wraca on do diabetologa. Wtedy diabetolog zmniejsza dawkę albo częstość podawania leku, albo włącza pochodną długodziałającą. Jednym słowem próbuje zrobić coś, żeby jednak tę metforminę podać w sposób bezpieczny. Jeśli to się nie udaje, musimy z niej zrezygnować.

Grażyna Rydzewska: Gastroenterolodzy akceptują metforminę, bo są dane, że działa protekcyjnie, jeśli chodzi o raka trzustki. To ważne. Problem w tym, że część pacjentów nie może jej stosować.

Nie zawsze związane jest to tylko z SIBO, metformina może również wywoływać biegunkę, indukując mikroskopowe zapalenie jelita.

Czyli SIBO pojawia się wyłącznie po lekach?

Grażyna Rydzewska: To tylko jedna z przyczyn pojawienia się SIBO. Są pacjenci, którzy mają dobrą tolerancję leków i zaczynają mieć bóle brzucha dopiero po 2-3 latach dobrze ustawionej cukrzycy. Metforminy nie toleruje ok. 5 proc. pacjentów. SIBO natomiast występuje u 40 proc. pacjentów z cukrzycą i bólami brzucha.
SIBO występuje znacznie częściej.

Grażyna Rydzewska: Mamy dużo pacjentów z cukrzycą, którzy zgłaszają się do gastrologów z powodu bólu brzucha. Dlatego wspólnie z prof. Edwardem Frankiem stworzyliśmy program badawczy poświęcony temu zjawisku. Do tej pory u diabetyków diagnozowano gastroparezę cukrzycową (i przepisywano im prokinetyki) lub neuropatię cukrzycową, która przy dobrym wyrównaniu cukrzycy występuje coraz rzadziej.

A bóle brzucha u większości pacjentów trwają nadal?

Grażyna Rydzewska: Dlatego właśnie postanowiliśmy zmienić obowiązujący do tej pory schemat, że jeśli brzuch boli, to występuje gastropareza albo polineuropatia. Badamy, dlaczego u diabetyków występują tak często inne objawy brzuszne. Mamy dowody, że u tych pacjentów znacznie częściej dochodzi do SIBO, czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego. Tylko z jakich powodów? Czy zaburzenia motoryki mają tu znaczenie? Czy też sama cukrzyca temu sprzyja?

Na część z tych pytań odpowiada Państwa badanie?

Grażyna Rydzewska: Nasza praca wzięła się z innego pomysłu: postanowiliśmy zbadać, ilu pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. I przy okazji badaliśmy obecność SIBO.

Edward Franek: Okazało się, że ok. 15 proc. pacjentów z cukrzycą ma niewydolność egzokrynną trzustki. Mają obniżoną elastazę i wymagają substytucji enzymami trzustkowymi.

Grażyna Rydzewska: Stąd nasz postulat, że pacjenci z cukrzycą powinni być badani w kierunku wczesnej niewydolności egzokrynnej trzustki, czyli powinni mieć oznaczoną elastazę w kale. Co ciekawe, obniżenie elastazy w kale nie koreluje z bólami brzucha u tych chorych ? za bóle brzucha odpowiada SIBO, czyli dysbioza.

Jakie są przyczyny SIBO?

Grażyna Rydzewska: Przyczyn SIBO może być dużo: polekowe, pooperacyjne, związane z chorobami trzustki, otyłością, mukowiscydozą. Wśród przyczyn SIBO wymieniana jest także cukrzyca.

Zapewne niektóre leki mogą wywoływać SIBO, może złe wyrównanie cukrzycy, może zaburzenia motoryki. Próbujemy wyjaśnić, dlaczego cukrzyca jest jedną z przyczyn.

Jak ten problem jest postrzegany przez diabetologa?

Edward Franek: Przede wszystkim diabetolodzy mniej zajmują się SIBO. Pewnie dlatego, że bakterii w jelicie jest bardzo dużo, możliwości lecznicze ograniczone, a efekty leczenia niepewne.

Naszym problemem praktycznym są raczej bóle brzucha spowodowane przez leki, nie tylko metforminę, ale także leki inkretynowe z grupy agonistów GLP-1. Diabetolodzy mają świadomość istnienia SIBO, ale na pewno jest potrzeba, żeby gastrolodzy przekazali nam więcej informacji na ten temat.

Grażyna Rydzewska: Byłoby bardzo dobrze, gdyby diabetolodzy i lekarze rodzinni zlecali badania elastazy i SIBO. Warto, by pamiętali o egzokrynnej niewydolności trzustki. Brak suplementacji enzymów trzustkowych u osób z obniżoną elastazą rzutuje na gorszą kontrolę cukrzycy.

Jak widać, bóle brzucha u cukrzyków mogą mieć inną przyczynę niż dotychczas sądziliśmy. Dziękujemy za rozmowę, gratulujemy realizacji tego badania.

Artykuł Gdy cukrzyka boli brzuch pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że ? osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście chorują osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Jakie zastosowanie ma mesalazyna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?

Mesalazyna to dobry, od dawna stosowany lek, który ma ustalone miejsce w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nie tylko indukuje remisję choroby, ale także goi zapalenie błony śluzowej jelita. Mesalazyna (kwas aminosalicylowy) jest pochodną kwasu salicylowego. To lek o działaniu przeciwzapalnym. Jej mechanizm działania nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.

Wiadomo jednak, że hamuje ona aktywność cyklooksygenaz i lipooksygenaz, czyli enzymów biorących udział w syntezie prostaglandyn i leukotrienów. Odgrywają ona znaczącą rolę w rozwoju stanu zapalnego. Mesalazyna zapobiega także syntezie innych mediatorów stanu zapalnego oraz ogranicza szkodliwe działanie powstających wolnych rodników. Mesalazynę stosuje się w łagodnej lub umiarkowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby, a także w chorobie Leśniowskiego-Crohna w obrębie okrężnicy, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby.

Preparaty mesalazyny, które stosuje się we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, uwalniają czynną substancję dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego lub w okrężnicy, gdzie w niewielkim stopniu ulega ona wchłanianiu do krwi. Mesalazyna jest standardem pierwszego rzutu terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, a także ? co jest niesłychanie istotne ­? powinna być również standardem w terapii podtrzymującej.

Zdarza się jednak często, że gdy pacjent dostaje inne leki, odstawia mesalazynę. To błąd, ponieważ to właśnie ten lek powinien być podstawą leczenia ? chyba że występuje nietolerancja na mesalazynę lub działania niepożądane, jednak to zdarza się rzadko.

Jakie dawki mesalazyny powinny być stosowane w leczeniu podtrzymującym?

Mesalazyna odgrywa ważną rolę w leczeniu podtrzymującym. W badaniach porównano przedziały stosowanych dawek w podtrzymaniu remisji. Z tych badań wynikało, że najskuteczniejsze w podtrzymaniu remisji jest dawkowanie od 2 do 3 g na dobę. Wysokie dawkowanie (3 g na dobę i więcej) może być zalecane u pacjentów z częstymi nawrotami, z dużą rozległością choroby i ciężkim przebiegiem choroby.

Jeśli chodzi o zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego odnośnie do podtrzymania remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, to lekami pierwszego wyboru w rozległej postaci WZJG jest sulfasalazyna bądź mesalazyna w dawce dobowej co najmniej 3 g. Celem leczenia jest uzyskanie remisji, a następnie jak najdłuższe jej utrzymanie, uniknięcie powikłań oraz wygojenie śluzówki. Nie chodzi już tylko o kliniczną remisję, to znaczy złagodzenie objawów choroby, ale przede wszystkim o głęboką remisję, czyli remisję endoskopową i histologiczną.

Obecnie skuteczne gojenie śluzówkowe uważa się za jeden z głównych celów terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wygojenie śluzówkowe oznacza brak objawów zapalenia, owrzodzeń i nadżerek we wszystkich odcinkach jelita grubego w badaniu endoskopowym. Dzięki osiągnięciu głębokiej remisji możemy oczekiwać mniej powikłań, operacji. Skuteczność mesalazyny u pacjentów z wygojoną śluzówką oceniono jako bardzo wysoką.

Można uznać, że mesalazyna jest podstawą leczenia?

Tak, a poza rolą podtrzymującą, mesalazyna działa również chemoprewencyjnie. Udowodniono, że podawanie mesalazyny (w dawce minimum 2 g) zmniejsza ryzyko pojawienia się raka jelita grubego. Tak więc w remisji stosujemy minimum 2 g (mniejsze dawki nie mają sensu), a w przypadku zaostrzenia: 3-4 g. Czasami nawet dawki powinny być wyższe. Nie należy obawiać się stosowania takich dużych dawek, ponieważ mesalazyna jest lekiem bardzo dobrze poznanym, rzadko pojawiają się działania niepożądane.

To dobry, bezpieczny i skuteczny lek zarówno w remisji, jak i w leczeniu podtrzymującym. Stosowanie mesalazyny jest istotne nie tylko w indukcji remisji, ale także w leczeniu podtrzymującym.

Tak więc pacjent nie powinien odstawiać mesalazyny, nawet jeśli jego stan się poprawia, ponieważ udokumentowano, że jej stosowanie zmniejsza ryzyko nawrotu i działa chemoprewencyjnie, czyli zmniejsza ryzyko pojawienia się nowotworu.

W pewnym momencie jednak działanie mesalazyny na tyle się kończy, że trzeba do niej dodać inny lek?

Tak, jednak trzeba ten lek dodać, ale nie odstawiać mesalazyny. Często przez samowolne odstawienie mesalazyny pacjent traci. Jej rola w leczeniu podtrzymującym jest bardzo istotna.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mesalazyna w terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Podczas zjazdu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, który odbywał się we wrześniu w Warszawie, wiele mówiło się o nowych możliwościach terapii. W chorobie Leśniowskiego-Crohna bardzo dużo ostatnio się dzieje. Pojawiają się nowe nadzieje dla chorych, dla których właściwie nie ma alternatywy.

Rzeczywiście, pojawiają się nowe leki, które działają bardzo korzystnie, jednak, jak się okazuje, głównie w lokalizacji w jelicie grubym. Tak naprawdę w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna pojawił się jeden nowy lek ? ustekinumab. Ma bardzo korzystny mechanizm działania. To inhibitor interleukin 23 i 12, działa przeciwzapalnie, cechuje się dobrym profilem bezpieczeństwa, a przede wszystkim jego największym atutem jest bardzo dobre działanie u pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa. Jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną dla pacjentów po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa.

Jak wygląda skuteczność leczenia ustekinumabem?

W drugim rzucie leczenia ta skuteczność jest bardzo wysoka ? znacznie wyższa, niż w przypadku zastosowania innego leku anty-TNF alfa. W drugim rzucie leczenia udało się uzyskać remisję endoskopową u 48 proc. pacjentów. To bardzo dużo. Oznacza to, że lek jest skuteczny u połowy chorych w momencie, gdy żadna inna terapia u nich nie działa. To bardzo wysoka skuteczność.

Jak oceniane jest bezpieczeństwo tego leku?

Ustekinumab ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Działania niepożądane są na poziomie placebo. Natomiast chcę podkreślić to, że do tej pory w zasadzie dysponowaliśmy rejestracyjnymi wynikami badań, obecnie będziemy uzyskiwać potwierdzenia skuteczności leczenia w tzw. życiu codziennym. W badaniach klinicznych leczymy pacjentów, którzy nie mają powikłań. Obecnie zaczyna się stosować ten lek u wszystkich chorych, którzy tego potrzebują. Tak więc bezpieczeństwo leczenia zostanie jeszcze zweryfikowane, natomiast na podstawie badań klinicznych można powiedzieć, że lek ma bardzo wysoki profil bezpieczeństwa. Chcielibyśmy ten lek móc stosować również u naszych pacjentów, mamy nadzieję na pozytywne decyzje ministerstwa w tym względzie.
Osoby chorujące na chorobę Leśniowskiego–Crohna są często młode, mogłyby kończyć studia, pracować, zakładać rodziny, prowadzić normalne życie. Choroba często im to utrudnia, jeśli wręcz nie uniemożliwia?

Jedna czwarta osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna to są dzieci. Większość chorych to ludzie młodzi, przed 35. rokiem życia. Gdybyśmy mogli ich skutecznie leczyć, to na pewno byłaby to korzyść nie tylko dla nich, ale też dla ich rodzin i całego społeczeństwa. Pacjenci dobrze leczeni, będący w remisji, to pacjenci zdrowi. Mogą prowadzić normalne życie, studiować, pracować, zakładać rodziny. Oby ta remisja trwała jak najdłużej.

Ustekinumab można długo stosować, a więc jest szansą na długotrwałą remisję?

Leki biologiczne można stosować długo. Niestety, w Polsce tak nie jest, ponieważ mamy ograniczenia związane z dostępnością w programach lekowych. Gdybyśmy jednak rozsądnie i racjonalnie wydawali pieniądze i stosowali terapie, to można by było jeszcze wiele zrobić dla pacjentów, bez dużych dodatkowych kosztów dla płatnika. Jeśli mówimy o leczeniu ustekinumabem chorych po niepowodzeniu leczenia biologicznego anty-TNF alfa, to warto zaznaczyć, że nie są to dodatkowi pacjenci obciążający system ochrony zdrowia.

Lek jest podawany podskórnie, można to robić w domu, co też obniża koszty, gdyż nie jest konieczna hospitalizacja.

Tak, lek jest bardzo wygodny, ponieważ tylko pierwsza dawka jest podawana dożylnie; kolejne podaje się podskórnie raz na 12 tygodni. Gdyby można było go stosować, to leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna stałoby się leczeniem domowym, jak w cukrzycy. Praktycznie ten lek wystarczy stosować cztery razy w roku. To zupełnie zmienia postrzeganie choroby przez pacjenta. Warto podkreślić, że dla tych chorych nie ma innych opcji. Nie są nimi steroidy, inna terapia czy operacje, które też są kosztowne, a przecież nie powodują wyleczenia.

Niedawno w Polsce do programu lekowego została wprowadzona nowa opcja we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Czekamy też na zmianę w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ponieważ do tej pory z leków biologicznych w tym wskazaniu dysponujemy w Polsce tylko lekami anty-TNF alfa, na które nie wszyscy chorzy reagują, a duża część po pewnym czasie przestaje reagować. Na zmiany czekają chorzy, którzy nie mają alternatywy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Potrzebne nowe opcje leczenia w chorobie Leśniowskiego-Crohna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Program opieki koordynowanej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit to jeden z najważniejszych kompleksowych programów opieki. Powstał już w 2017 r. Dlaczego jest tak ważny dla pacjentów? Kiedy ruszy?

Szansa na lepszą opiekę

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opracowało model opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit. Kiedy ruszy?

Program powinien ruszyć jak najszybciej, to niesłychanie ważne, żeby młodym pacjentom z przewlekłymi chorobami jelit dać szansę na lepszą opiekę. Jak się okazuje, świadczenia zdrowotne dla tej grupy chorych są wykonywane w wielu ośrodkach, również takich, które nie mają odpowiedniego sprzętu np. do wykonywania diagnostyki. Trzeba to zmienić.

Dlaczego opieka koordynowana nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit jest wręcz konieczna?

Na choroby zapalne jelit zachorowują w większości przypadków młodzi ludzie, którzy chcieliby zakładać rodziny, pracować, spełniać się w życiu. Choroby zapalne jelit to schorzenia przewlekłe, trwają latami, mogą zdarzać się okresy remisji i zaostrzeń. W przypadku chorych niezwykle ważna jest dostępność do terapii, a także możliwość skonsultowania się ze specjalistą, a ściślej mówiąc, z wieloma specjalistami ? gastroenterologiem, chirurgiem, dietetykiem, psychologiem. Nie powinno być takiej sytuacji, jaka jest dziś, że pacjent przychodzi do gastroenterologa w jednym ośrodku, w innym szuka porady dietetyka, a w jeszcze innym miejscu szuka np. psychologa. Chcielibyśmy, żeby powstały ośrodki referencyjne zajmujące się chorobami jelit, które objęłyby pacjentów kompleksową opieką. Te ośrodki miałyby inne finansowanie, dlatego mogłyby leczyć chorych zgodnie ze wszystkimi wytycznymi i wskazaniami.

Mamy w projekcie wyznaczone wskaźniki jakości opieki koordynowanej, pozwalające sprawdzić, czy jest ona efektywna. Są to zarówno takie wskaźniki jak poziom żelaza, kalprotektyny w kale, jak i wskaźniki dostępności do lekarzy. Ważne jest wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych badania kalprotektyny.

Cały program jest opracowany przez specjalistów, zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, czekamy tylko na jego wdrożenie. Dzięki panu prezesowi NFZ Andrzejowi Jacynie prace nad programem ruszyły w ostatnim czasie w NFZ. Mamy nadzieję, że już wkrótce rozpocznie się pilotaż w kilkunastu, może dwudziestu ośrodkach.

Sposób konstrukcji świadczenia opieki koordynowanej został stworzony na wzór KOS (opieki koordynowanej nad chorymi po zawale serca). NFZ podszedł do sprawy w sposób kompleksowy. Jesteśmy na etapie przygotowywania do wdrożenia. Jest szansa, że program ruszy na początku przyszłego roku. Pilotaż ma pokazać efektywność kosztową tego przedsięwzięcia. Nie mam wątpliwości, że system okaże się efektywny. Opieka koordynowana funkcjonuje w wielu krajach europejskich, więc skoro tam to się opłaca, to i u nas musi się opłacać. Żeby natomiast to wykazać, trzeba przeprowadzić 2-3-letni pilotaż, podobnie jak miało to miejsce w przypadku zawału serca.

Czy już wiadomo, w ilu ośrodkach ruszyłby pilotaż?

Wstępnie mówiliśmy o od kilkunastu do 20 ośrodków. Naszym zdaniem to wystarczająca liczba. Obecnie chorzy są leczeni w ok. 40 ośrodkach, jednak część z nich leczy kilku pacjentów. Jesteśmy przekonani, że to za mała liczba, by zyskać doświadczenie. Są np. ośrodki zajmujące się leczeniem biologicznym, które mają kontrakty dla dwóch pacjentów rocznie. Dla nich przekroczenie kontraktu o jednego pacjenta oznacza przekroczenie go o 50 proc. W naszym ośrodku jest leczonych biologicznie 300-400 pacjentów, jeden dodatkowy nie będzie stanowić problemu. Ograniczenie liczby wyspecjalizowanych ośrodków maksymalnie do 20 jest dobrym pomysłem. Dzięki temu będzie dobra dostępność do leczenia, ponieważ w każdym województwie znajdzie się co najmniej jeden ośrodek, a w każdym będą podobne standardy opieki. Wierzę, że program ruszy od przyszłego roku.

Powrót do normalnego życia

Krzysztof Ostrowski | poseł, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów

Jak wynika z danych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w Polsce grupa osób chorujących na nieswoiste zapalenia jelit liczy ponad 50 tys. osób. Co istotne, na tę chorobę zapadają bardzo młode osoby, głównie do 35. roku życia. W związku z tym, że są to osoby w wieku produkcyjnym, ich absencja na rynku pracy powoduje straty gospodarcze oraz rosnące wydatki z tytułu świadczeń społecznych. Niestety organizacja opieki nad tymi pacjentami jest dalece niedoskonała. Przede wszystkim mamy problem z wczesnym rozpoznawaniem, co powoduje, że pacjent ma później gorsze rokowania. Dodatkowo, tak jak w przypadku np. leczenia onkologicznego, udowodniono, że lepsze wyniki leczenia osiąga się w wyspecjalizowanych jednostkach, które zapewniają pacjentom kompleksową diagnostykę i leczenie. Musimy tak naprawdę doprowadzić do przesunięcia wydatkowania pieniędzy, czyli zamiast finansować skutki, trzeba finansować wczesną diagnostykę i lepsze leczenie. W zdrowiu aspekt ekonomiczny zawsze na znaczenie, w tym przypadku jest bardzo widoczny, bo są to po pierwsze osoby w młodym wieku, a po drugie koszty leczenia chorób późno zdiagnozowanych są ogromnym obciążeniem dla budżetu państwa. Koordynowana opieka nad pacjentami z NZJ jest realną szansą na odwrócenie tej sytuacji oraz szansą dla chorych na powrót do normalnego życia zawodowego i osobistego. To prawo każdego z nas, dlatego również mój Zespół ds. Praw Pacjentów zajął się tym problemem. Mam nadzieję, że szeroka debata publiczna na ten temat doprowadzi do postulowanych zmian.

Interdyscyplinarne podejście do pacjenta

Rozmowa z prof. Agnieszką Dobrowolską, z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dlaczego opieka koordynowana w gastroenterologii jest ważna?

Dramatycznie rośnie liczba młodych chorych (zarówno młodych dorosłych, jak i pacjentów dziecięcych) z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Są to choroby przewlekłe, wpływają na jakość życia. Oczywiście zarówno diagnostyka, jak i leczenie tych chorób nie są tanie. Pomysł opieki koordynowanej powstał, ponieważ leczenie takiego pacjenta ? który niejednokrotnie wymaga złożonej diagnostyki, postępowania terapeutycznego na najwyższym poziomie z leczeniem biologicznym włącznie, a nierzadko także zabiegu operacyjnego, jak również pomocy dietetyka, psychologa ? było zbyt słabo finansowane przez NFZ.

W związku z tym, grono gastroenterologów ? inicjatorem była przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Gastrologicznego, prof. Grażyna Rydzewska ? postanowiło to zmienić. Zależało nam, żeby chorzy z podejrzeniem nieswoistej choroby jelit mieli szybszy dostęp do specjalistów. Opracowaliśmy program, który polega na kompleksowej i koordynowanej opiece nad pacjentem: od samego początku, od podejrzenia choroby. Jeśli pacjent zgłasza się do podstawowej opieki zdrowotnej i lekarz podejrzewa, że ma on nieswoiste zapalenie jelit, to lekarz ma możliwość wykonania badań, które mogą to podejrzenie potwierdzić. Chodziłoby np. o badanie kalprotektyny w kale.

Lekarz pierwszego kontaktu będzie mógł takie badanie zlecić?

Tak. Jeśli wynik badania wzbudzi niepokój lekarza, to odeśle chorego do akredytowanego ośrodka, który zostanie wybrany do prowadzenia opieki koordynowanej. W takich ośrodkach jest możliwość interdyscyplinarnego prowadzenia pacjenta. Powinna być tam możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki, opieka psychologa, dietetyka, pielęgniarki. W ośrodku opieki koordynowanej musi być dobry zespół chirurgiczny, który ma doświadczenie w prowadzeniu chorych z nieswoistymi chorobami jelit. Jest sporo warunków, które musi spełniać ośrodek, aby mógł stać się ośrodkiem prowadzącym w opiece koordynowanej.

Koszt diagnostyki i leczenia w chorobach zapalnych jelit jest dużo wyższy niż w wielu innych jednostkach chorobowych. Poza tym są to pacjenci leczeni przewlekle. Zdarzają się okresy remisji, jednak choroba może wrócić. Nieraz pacjenci wymagają szybkich interwencji, pilnego zabiegu operacyjnego, ponieważ jest silny rzut choroby i konieczność intensywnego leczenia. Może też być konieczność leczenia żywieniowego w sposób parenteralny. Ośrodki muszą mieć możliwość leczenia chorego, w związku z tym koszt postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinien być wyższy niż w innych jednostkach chorobowych.

NFZ ponosi ogromne koszty z tytułu programów lekowych. Programy nie są idealne, ponieważ możemy przez rok leczyć biologicznie pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a dwa lata z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W wielu przypadkach to nie wystarcza. Gdyby funkcjonował program opieki koordynowanej, byłaby możliwość sprawdzenia, czy lek biologiczny działa efektywnie. Moglibyśmy np. wykonać badania stężenia leku w surowicy krwi, oznaczyć przeciwciała u pacjenta skierowane przeciwko lekowi. Taka diagnostyka jest potrzebna.
Długofalowo program opieki koordynowanej przyniósłby oszczędności. Musimy patrzeć długofalowo, a nie w perspektywie kilku miesięcy. Pacjenci docieraliby szybko do opieki wysokospecjalistycznej, więc choroba nie doprowadzałaby do przewlekłego kalectwa.

Wprowadzenie opieki koordynowanej spowodowałoby, że pacjenci byliby zdrowsi. A w późniejszym czasie byłyby mniejsze koszty dla systemu ochrony zdrowia?

Tak. Dobre leczenie i koordynowana opieka ? to wszystko nam się opłaca. Wiele badań świadczy o tym, że obecnie jakość życia pacjentów nie jest dobra z powodu dolegliwości, które mają. Przekłada się to na ich aktywność: edukację, życie społeczne i zawodowe. Problemem jest nie tylko absencja chorobowa, ale też to, że nawet gdy chory pracuje, to ? to efektywność jego pracy jest zdecydowanie mniejsza niż osoby, która nie ma dolegliwości. Warto zainwestować w lepszą opiekę po to, by zaostrzeń choroby było mniej.

Jako zespół opracowaliśmy program opieki koordynowanej, czekamy teraz na odpowiedź NFZ. Pacjenci wiedzą o programie, czekają na jego wprowadzenie, gdyż zdają sobie sprawę, że oznacza to dla nich lepszy dostęp do opieki, lepszą perspektywę i lepszą jakość leczenia. Czekamy na wdrożenie przez Ministerstwo Zdrowia tzw. programu pilotażowego. Moglibyśmy udowodnić, jak dobrze ten system działa.

Organizacyjnie dopracować

Andrzej Śliwczyński | zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia

NFZ idzie w kierunku tworzenia centrów wiedzy (centrów koordynujących): zajmujących się poszczególnymi chorobami. Niezbędne jest to, żeby pacjent wiedział, dokąd ma się udać, a lekarz ? gdzie uzyska wiedzę, czy objawy, które zauważa u pacjenta, są związane z daną jednostką chorobową.

W centrach wiedzy będą lekarze, którzy są ekspertami zajmującymi się leczeniem danej jednostki chorobowej, mającymi możliwość ? razem z pacjentami ? zarządzania chorobą. Pacjent musi nauczyć się żyć z chorobą, a wspólnie z lekarzem nią zarządzać: wiedzieć, co może się zdarzyć, jaki jest rozwój choroby, jak postępować. Centra wiedzy będą koordynowały terapię w zakresie określonych jednostek chorobowych.

Jeśli chodzi o opiekę koordynowaną w nieswoistych zapaleniach jelit, to zespół ekspertów przedstawił na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów program takiej opieki. Wymaga on jeszcze uszczegółowienia, dopracowania pod względem organizacyjnym. Projekt opieki koordynowanej powstanie na pewno w przyszłym roku ? mam nadzieję, że do połowy przyszłego roku. Wiele zależy od tego, jakimi środkami finansowymi będzie dysponował NFZ.

Gdy będziemy mieli ten projekt opisany również pod kątem wymagań dla poszczególnych ośrodków, specjalistów w nich pracujących ? chodzi o to, by wybrać najlepsze podmioty, które staną się ośrodkami koordynującymi ? to rozpoczniemy program pilotażowy lub od razu zaczniemy wdrażać całość programu. Teraz najważniejsze jest, by na podstawie tego bardzo dobrego projektu, który został wykonany przez ekspertów, zrobić opis systemu opieki koordynowanej dla pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Pacjenci mówią o zagubieniu się w systemie i braku wiedzy, gdzie szukać lekarza, który jest ekspertem w danej dziedzinie. Chcemy wybrać takie ośrodki, gdzie będą pracować specjaliści, którzy znają się na nieswoistych zapaleniach jelit, mają doświadczenie w zarządzeniu chorobą wspólnie z pacjentami, potrafią razem z nimi ustalać, jak będzie wyglądało leczenie.

Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca

Marek Tombarkiewicz | dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, wiceminister zdrowia w latach 2016-18

Jestem gorącym zwolennikiem opieki koordynowanej we wszystkich gałęziach medycyny, a szczególnie w chorobach przewlekłych. Dlatego niezwykle cieszy mnie opracowany model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit. Może on poprawić skuteczność leczenia tych chorych ? a często są to młodzi ludzie, którzy dzięki prawidłowemu i nowoczesnemu leczeniu lekami biologicznymi oraz opiece koordynowanej mogliby normalnie żyć, uczyć się i pracować, a nie pozostawać na garnuszku ZUS. Nad programem pracowali gastroenterolodzy pod przewodnictwem pani prof. Grażyny Rydzewskiej. Będąc wiceministrem zdrowia, dokładałem wszelkich starań, żeby opieka koordynowana w chorobach zapalnych jelit mogła być jak najszybciej wdrożona.

Bardzo ważne również było to, żeby w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazło się badanie kalprotektyny w kale. To proste badanie powinien móc zlecić także lekarz rodzinny.

Szkoda, że model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit jeszcze nie został wdrożony. Wiem, że pacjenci i lekarze bardzo na to czekają. Opieką koordynowaną powinni być otoczeni także pacjenci z innymi schorzeniami, np. reumatycznymi, neurologicznymi, kardiologicznymi czy onkologicznymi z zakresu urologii, nad czym pracowaliśmy i uzyskaliśmy pełne poparcie parlamentarnego zespołu ds. pacjentów. Kompleksowa opieka zdrowotna to światowy trend, a nie nowy wynalazek. Należy najpierw zainwestować w nowoczesne leczenie, aby zmniejszyć koszty pośrednie opieki nad pacjentem. Trzeba zmienić dotychczasowe podejście do kosztów leczenia. Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca ? zarówno każdemu pacjentowi, jak i całemu społeczeństwu.

Artykuł Opieka koordynowana w gastroenterologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze spotkanie ?Świata Lekarza? z gastroenterologią przyniosło zaskakujące rezultaty.

Sukces XVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii ? inspiracja dla naszej pracy, zasygnalizował przełomy w tej dziedzinie: zaawansowanie przygotowań do pilotażu opieki koordynowanej w gastrologii, wprowadzenie nowoczesnego leczenia Colitis Ulcerosa i znakomite wyniki ustekinumabu w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna. Wydawało się, że nie pozostaje nam nic więcej, jak przeprowadzić wywiady z twórcami zmian ? prof. Grażyną M. Rydzewską, posłem Krzysztofem Ostrowskim i byłym wiceministrem zdrowia RP dr. Markiem Tombarkiewiczem.

Ale w takim trio, to byłoby zbyt łatwe.

Przygotowując jedną z debat gastrologicznych, pani prof. Grażyna Rydzewska popatrzyła na leżący na stoliku wrześniowy numer naszego pisma ?Diabetologia 2018? i powiedziała: ?Warto napisać o bólu brzucha u cukrzyków, wszyscy rozpoznają zapalenie trzustki albo neuropatię cukrzycową, a to nie tak?.

Publikujemy fascynującą rozmowę o chorobie SIBO, która jest powodem większości bóli brzucha u diabetyków. Warto poznać tę chorobę, robić badania pacjentom pod jej kątem, a potem leczyć skutecznie za pomocą dostępnych antybiotyków. Polecam ? czasem to, co codzienne, bywa nieznane.

W listopadzie ?Świat Lekarza? skończył 10 lat! Szybko minęło. Przez te wszystkie lata staraliśmy się łączyć lekarzy różnych specjalności w poszukiwaniach prawdy o współczesnej medycynie i odkrywać tematy przeoczone, czasem zapomniane, a istotne dla naszych pacjentów.

Rozmowa ?Jak okulista z diabetologiem? przyniosła red. Katarzynie Pinkosz nagrodę dziennikarską ?Kryształowe Pióra 2018?. Teraz wywiad ?Gdy cukrzyka boli brzuch? z prof. Grażyną Rydzewską (gastroenterologia) i prof. Edwardem Frankiem (diabetologia) odkrył dla nas wszystkich znaczenie diagnozowania i leczenia SIBO. Patrzmy szerzej.

Artykuł SIBO i nasze dziesięciolecie (2008-2018) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O zmaganiu się z colitis ulcerosa opowiada Aleksandra Damek.

Od 16 lat choruje Pani na colitis ulcerosa. Łatwo było chorobę zdiagnozować?

Wszystko zaczęło się, kiedy miałam 14 lat. Byłam na letnich koloniach. Wtedy nastąpił pierwszy ostry rzut choroby: miałam bóle brzucha, biegunki ? nawet do 40 wypróżnień dziennie. Praktycznie całe dnie spędzałam w toalecie. Czas pomiędzy wizytami w toalecie przesypiałam. Wychowawczyni nie dowierzała, że coś mi jest, myślała, że to fanaberie. Nawet nie zawiadomiła rodziców. Dopiero po powrocie z kolonii rodzice, zaniepokojeni tym, że schudłam 12 kg, poszli ze mną do lekarza. Pani doktor od razu skierowała mnie do szpitala z podejrzeniem colitis ulcerosa.
Diagnoza została szybko potwierdzona. Ponieważ już pierwszy rzut choroby był ostry, od razu dostałam leki steroidowe, które miały zmniejszyć stan zapalny. Zaczęłam po nich puchnąć. Do tego doszły huśtawki nastrojów: raz się śmiałam, a po chwili płakałam. Ciągłe bóle brzucha, biegunki, osłabienie spowodowały, że nie mogłam chodzić do szkoły. W gimnazjum i liceum miałam nauczanie domowe.

Leczenie steroidami pomogło?

Nie, podobnie jak następne leki immunosupresyjne. Kolejne rzuty choroby były ostre, pojawiły się powikłania. Miałam zapalenie stawów, stany zapalne oczu, zmiany skórne. Pojawiła się przetoka na okrężnicy, konieczna była operacja. Choroba postępowała.

Udało mi się dostać na konsultację do prof. Grażyny Rydzewskiej, do szpitala MSWiA w Warszawie. Zaproponowała mi leczenie biologiczne. Niestety, lek pomógł tylko na krótko. Kolejny lek biologiczny też pomógł tylko na krótko. Półtora roku temu miałam kolejny, silny rzut choroby. Miałam po 20, 30, 40 wypróżnień dziennie. Nie mogłam się na niczym skupić, nie mogłam spać. Co 15-20 minut budziłam się, żeby iść do toalety. Rzut choroby był tak trudny do opanowania, że lekarze zastanawiali się nad operacją całkowitego usunięcia jelita grubego i wyłonienia stomii.

Udało się jednak uniknąć operacji usunięcia jelita?

To była ostatnia deska ratunku: udział w badaniu klinicznym leku biologicznego o innym mechanizmie działania: wedolizumabu. Przyjmuję go od ponad roku. Od tego czasu nie miałam żadnego rzutu choroby.

Choroba wiele zabiera. Czy coś daje?

Choroba zabrała mi dzieciństwo. Od 14. roku życia całe miesiące spędzałam w szpitalu. Dzięki niej dojrzałam szybciej niż moi rówieśnicy. Zaczęłam cenić proste rzeczy: dzień, w którym nic mnie nie boli, nie muszę być w szpitalu.

Pani Profesor Grażyna Rydzewska chwali Panią, że mimo choroby skończyła Pani studia. Chwaliła też Pani pracę magisterską.

Tak, skończyłam studia z zakresu kosmetologii. Nie pracuję jednak w zawodzie.

Za to pięknie Pani tańczy.

Tak, tańczę zouk. W liceum mama zapisała mnie na kurs tańca. To była ucieczka od choroby. Trener szybko zauważył, że lubię tańczyć. Zaproponował, żebym trenowała profesjonalnie. Spróbowałam. Choć muszę powiedzieć, że nieraz musiałam w trakcie treningu biec do łazienki. Gdy tańczę, czuję się szczęśliwa.

Na Pani profilu facebookowym są też wyjątkowe zdjęcia. To Pani autorstwa?

Tak. Uwielbiam robić zdjęcia ludzi w tańcu oraz dzieci. Bardzo bym chciała tak zarabiać na życie. Udało mi się robić zdjęcia dla ?The Voice of Poland?. Moje zdjęcia wybrano też do plakatu reklamującego film o Wandzie Rutkiewicz.

Jakie są Pani marzenia?

Bardzo proste: żeby moje leczenie było skuteczne, żebym nie musiała iść do szpitala, żeby nie nastąpił kolejny rzut. Chciałabym móc tańczyć i fotografowaniem zarabiać na życie. A poza tym? jak każda kobieta ? chciałabym mieć męża, dziecko. Mieć zwykłe, spokojne życie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Zdjęcia Aleksandry Damek można oglądać na stronie FB Alexandra Damek Fotografia i wizaż.

Artykuł Colitis ulcerosa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską | prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Od maja dla chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego jest dostępny w programie lekowym wedolizumab. Jakie są doświadczenia Pani Profesor ze stosowaniem tego leku?

Bardzo się cieszymy, że wreszcie jest program leczenia wedolizumabem. Pozwala on na podawanie go pacjentom zarówno chorym, którzy jeszcze nie otrzymywali leczenia biologicznego, jak również po niepowodzeniu stosowania leków biologicznych anty-TNF-alfa. Możemy więc wybrać dla chorego lek w zależności od sytuacji klinicznej. Jeśli chodzi o wrzodziejące zapalenie jelita grubego, to można powiedzieć, że dzięki nowemu programowi lekowemu osiągnęliśmy poziom europejski.

Skuteczność wedolizumabu znamy bardzo dobrze z badań klinicznych, w których braliśmy udział od wielu lat. Dotyczy to pacjentów, którzy nie stosowali nigdy wczesniej leków biologicznych, jak również tych, którzy mają stwierdzone niepowodznie TNF-alfa. Ok. 30 proc. pacjentów od początku nie odpowiada na leki anty-TNF-alfa. Po 52 tygodniach stosowania odpowiedź wygasa u kolejnych 30 proc. Dla tych osób alternatywą jest inny lek biologiczny, najlepiej o innym mechanizmie działania, jak wedolizumab. Ważną cechą tego leku, którą obserwujemy, jest jego wysokie bezpieczeństwo terapii. Wedolizumab, poprzez swój miejscowy mechanizm działania (działa w jelicie), gwarantuje większe bezpieczeństwo niż dostępny do tej pory inflixymab. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Dzięki jego zastosowaniu pacjent może odstawić leki steroidowe. To ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są na nie odporni. Możliwość jego stosowania w programie lekowym to ogromny postęp.

To niezwykłe, że lek jest tak skuteczny, a jednocześnie niemal nie ma działań ogólnych.

To lek innowacyjny, działa wybiórczo w jelicie, oddziałując na inhibitor integryny alfa 4 beta 7. Natalizumab, również inhibitor integryny alfa 4, powodował bardzo poważne działania niepożądane z ośrodkowego układu nerwowego. To było główną przeszkodą dla jego rejestracji w UE. Wedolizumab został dopuszczony na rynek jako lek pozbawiony większości działań niepożądanych, w tym ciężkich infekcji. To jest niesłychanie ważne dla pacjentów.

Lek obecnie można stosować zarówno w nawrocie, czyli po niepowodzeniu leczenia, jak i w pierwszej linii?

Tak. Obecny program leczenia biologicznego zezwala także na zastosowanie wedolizumabu w pierwszej linii, co jest niesłychanym sukcesem. Pozwala to na leczenie nim pacjentów, w tym również takich, u których istnieje większe ryzyko powikłań infekcyjnych, obarczonych innymi czynnikami ryzyka oraz już mających komplikacje.

Jeśli chodzi o leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to obecny program lekowy jest ogromnym postępem. Może nie ma on jeszcze kształtu, który postulujemy jako środowisko, gdyż chcielibyśmy leczyć pacjentów nie rok ? jak to jest zapisane w programie ? tylko do momentu wyleczenia zmian w jelitach. Być może niektórych pacjentów leczylibyśmy krócej, innych dłużej. Na razie jest to jeszcze na etapie rozmów z Ministerstwem Zdrowia. Mam nadzieję, że do takich zmian w programie dojdzie, ponieważ w Ministerstwie Zdrowia są osoby, które rozumieją potrzebę takich rozwiązań i są nimi zainteresowane. Jednak już obecny program to ogromny postęp, z czego bardzo się cieszymy.

Czy wedolizumab jest naprawdę tak skuteczny i bezpieczny? Miała Pani pod opieką osoby, u których widać było tak spektakularne efekty jego stosowania?

Mieliśmy niesłychane sukcesy przy stosowaniu wedolizumabu. Jeden z pacjentów był leczony przez lata steroidami, co spowodowało m.in. liczne złamania kręgosłupa. Po wprowadzeniu wedolizumabu ten pacjent stanął na nogi. Wygoiły się u niego zmiany w kręgosłupie, obecnie jest osobą aktywną zawodowo. U wielu osób wygoiły się zmiany w jelicie, które utrzymywały się latami i wydawało się, że nic nie pomoże. Dziś te osoby czują się zdrowe. Jedna z pacjentek pięknie odpowiedziała na wedolizumab, niestety, musieliśmy go u niej odstawić z powodu kryteriów badania klinicznego (zaszła w ciążę). Urodziła zdrowe dziecko. Niestety, doszło do kolejnego zaostrzenia choroby. Nie było już rekrutacji do badania klinicznego wedolizumabem i nie mogliśmy jej go podać. Konieczne było usunięcie jelita. Miała jednak kilka lat fantastycznej remisji, która prawdopodobnie by się utrzymała, gdyby lek nadal był dla niej dostępny.

W programie lekowym są także ograniczenia, jednak korzystne jest to, że można włączyć pacjenta ponownie do badania w przypadku nawrotu choroby.

Mamy jednak nadzieję, że terapia biologiczna będzie mogła być stosowana do wygojenia zmian. Taka sytuacja byłaby najlepsza ? zarówno we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, jak i w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Proszę zwrócić uwagę, że w chorobie Crohna program lekowy pozwala leczyć pacjenta przez dwa lata. Dlaczego jednak mają to być dwa lata, a nie dwa i pół roku czy trzy lata? Zamiast wydłużać programy lekowe, lepszy byłby zapis, żeby można było każdego pacjenta leczyć indywidulanie: do uzyskania konkretnego celu, jakim jest np. wygojenie zmian w jelicie. U jednego pacjenta może to być rok, a u innego dwa lata.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że jedna czwarta osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode; w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście są to osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie szyte na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

EDUKACJA * PROFILAKTYKA * WSPÓLNA PRACA * SZACUNEK

W ciągu kilkunastu lat Nagroda Zaufania ?Złoty OTIS? stała się dla pacjentów, farmaceutów, lekarzy, diagnostów laboratoryjnych oraz firm farmaceutycznych i mediów wiarygodną inicjatywą społeczną. To te środowiska połączonymi siłami przeprowadziły pięć Społecznych Akcji Profilaktycznych, które na trwałe zmieniły kilka obszarów polskiej ochrony zdrowia. Z bezpłatnych badań skorzystało łącznie prawie 25 tys. osób. Nazwy kolejnych działań: ?Uwaga nerki!?, ?Nie mam HCV!?, ?Kostka-Ramię. Stop Udarom i Amputacjom!? czy polsko-ukraińskich badań przesiewowych ?Cukrzyca. Wygrajmy razem!? i ?Sprawdź cholesterol u dziecka!? kojarzą się jako kroki milowe profilaktyki konkretnych schorzeń.

Pierwsze statuetki Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS 2003? wręczyliśmy w 2004 roku. ?Złoty OTIS? był pierwszym wyróżnieniem konsumenckim na rynku farmaceutycznym w Polsce. Pacjenci wybierali ? najlepsze ich zdaniem ? produkty dostępne w aptekach bez recepty. Ale żeby wybierać i głosować, musieli przeczytać materiały informacyjne i edukacyjne o lekach. I o to wówczas chodziło pomysłodawcom i Kapitule Nagrody.

Już od pierwszej edycji rozpoczęło się budowanie środowiska Nagrody Zaufania przez wspólne działania służące edukacji zdrowotnej prowadzone przez lekarzy, farmaceutów, diagnostów laboratoryjnych, dziennikarzy medycznych i firmy farmaceutyczne. Wspólnie pracujemy już piętnaście lat.

Adres: Warszawa, ul. Karowa 31

18 maja 2004 r. w budynku Polskiego Towarzystwa Higienicznego wręczyliśmy pierwsze statuetki i przedstawiliśmy filozofię Nagrody Zaufania. Zorganizowaliśmy uroczystość w miejscu, w którym pod koniec XIX w. ludzie polskich elit zaniepokojeni stanem zdrowia Polaków, m.in. pisarz Bolesław Prus i dr Władysław Biegański, stworzyli społeczną organizację w celu krzewienia nowej idei ? przestrzegania zasad higieny w życiu codziennym. Pozytywiści stworzyli dzieło nowe, zgodne z duchem tamtych czasów, a imponujący gmach istniejący do dziś wybudowali ze składek członków Polskiego Towarzystwa Higienicznego. W tym historycznym miejscu, ogłosiliśmy powstanie ?Złotego OTISA? ? symbolu współczesnej wersji XIX-wiecznego pozytywizmu warszawskiego.

?Pomóż, bo możesz. Zróbmy to wspólnie?

W 2005 roku wręczyliśmy Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS 2004? i ogłosiliśmy społeczne cele naszej pracy: zaczęliśmy zbierać fundusze na budowę Centrum Edukacyjno-Terapeutycznego Amazonek przy Instytucie Onkologii na ul. Roentgena oraz na dofinansowanie zakupu implantu ślimakowego dla Julci Sałgut, pacjentki prof. Henryka Skarżyńskiego. Licytacja znakomitej rzeźby Włodzimierza Pytkowskiego ?Wenus Amazonek?, przyniosła kilkadziesiąt tysięcy złotych. Oceniamy, że do dnia ukończenia i wyposażenia budynku Centrum Amazonek (2007/2008), dochody z licytacji przechodzącej z rąk do rąk ?Wenus? przekroczyły milion złotych ? zwycięzca licytacji przekazywał oryginał Wenus na kolejne aukcje Amazonek, sam zachowywał miniaturkę na pamiątkę.

Pierwsza Międzynarodowa

Jerzy Giedroyc, redaktor paryskiej ?Kultury?, zawsze wiele uwagi poświęcał Ukrainie i wschodnim sąsiadom Polski. Przekonywał, że ważne są nie tylko kontakty polityków, ale przede wszystkim zwykłych ludzi. Podkreślał, że należy wspólnie tworzyć, a nie zamykać się w kręgach historycznych rozpamiętywań i uprzedzeń. Poglądy te były bliskie również Kapitule, która pierwszą Międzynarodową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2006? przyznała Stowarzyszeniu Chirurgów Dziecięcych Ukrainy. Dzięki pomocy środowiska Nagrody Zaufania i licytacji rzeźby ?Zegar Życia? Włodzimierza Pytkowskiego, kupiliśmy pierwszy tej klasy specjalistyczny endoskop dla dziecięcego szpitala na Ukrainie. Przekazaliśmy go nie bez trudu prof. Danielowi Krywczeni ? zdobycie zezwoleń na przewóz do Kijowa zajęło nam prawie rok.

Mamy Gmach!

19 kwietnia 2007 odbyło się uroczyste otwarcie Centrum Edukacyjno-Terapeutycznego przy warszawskim Centrum Onkologii. Jego budowę, dzięki inicjatywie i wsparciu Kapituły Nagrody Zaufania, zakończyło Stowarzyszenie ?Amazonki? Warszawa-Centrum. Nasi Goście mogli dołożyć swoją cegiełkę na niezbędne wyposażenie Centrum, wyniki licytacji obrazów malowanych przez osoby chore na schizofrenię, podopiecznych krakowskiego Stowarzyszenia Na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej były większe od naszych marzeń.

Nagrody Wdzięczności

Międzynarodową Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty Otis 2007? otrzymała Fundacja Bethel (Von Bodelschwinghsche Anstalten Bethel-Bielefeld), która współpracuje z polskimi psychiatrami od 1987 roku, realizując programy propagujące pozaszpitalną terapię środowiskową dla osób chorych psychicznie. To dzięki niej powstał słynny ?Pensjonat u Pana Cogito? w Krakowie. Drugą Międzynarodową Nagrodę Zaufania otrzymała organizacja Manche-Sud ? Pologne, założona przez dr. Luisa Giovanoniego, która od 1982 roku wysłała do Polski 7 konwojów z pomocą charytatywną dla mieszkańców okolic Płocka. Ksiądz Stanisław Koronkiewicz przekazał też francuskim Laureatom medal Episkopatu Polski, który przechowywał przez 20 lat.

Pięciolecie budowania

Pięciolecie. Jubileuszowa edycja w 2008 roku podjęła kolejne inicjatywy, tym razem na rzecz Fundacji ?Akogo?? oraz Stowarzyszenia ?Niebieski Parasol?. W czasie uroczystości odbyła się aukcja przedwojennego budzika. Fundusze z licytacji zasiliły konta Fundacji ?A kogo?? oraz Stowarzyszenia ?Niebieski Parasol?.

? Obecnie ratuje się życie, a po trzech miesiącach stawia się na dziecku krzyżyk. To po co było to życie ratować? W stanie śpiączki po niedotlenieniu mózgu pierwsza poważniejsza infekcja kończy się śmiercią. W szpitalu proponują hospicja, które są miejscem do godnego umierania, a nie ratowania ? mówiła Ewa Błaszczyk.

?Uwaga nerki!?

Z inicjatywy Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS 2009? i prof. Bolesława Rutkowskiego, krajowego konsultanta ds. nefrologii, została zorganizowana akcja ?Uwaga nerki!?. W jej ramach rozdano 4 tys. zaproszeń na bezpłatne badania na obecność kreatyniny we krwi oraz określenie wskaźnika eGFR. Badania te pozwalają wykryć chorobę nerek we wczesnym stadium. Akcja była kontynuowana w 2010 roku i stała się największym badaniem przesiewowym w historii polskiej nefrologii. Dzięki niej upowszechnił się wskaźnik eGFR w 99,9 proc. polskich laboratoriach (na początku akcji korzystało z niego około 40 proc.).

? Przewlekła choroba nerek (PChN), jak wykazały badania prowadzone w różnych regionach świata, występuje bardzo często i dotyczy 6-15 proc. populacji w różnych krajach. Oznacza to, iż na całym świecie choroba ta dotyczy około 600 mln osób, a w Polsce odpowiednio ponad 4 mln obywateli. Jest to zatem istotny problem z punktu widzenia epidemiologicznego oraz zagrożenia rozwojem schyłkowej niewydolności nerek ? wyjaśniał prof. Bolesław Rutkowski,

Drugi krok na wschód

Profesor Aleksander Mrochek z mińskiego Krajowego Centrum Naukowo-Klinicznego ?Kardiologia? został laureatem Honorowej Międzynarodowej Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS 2009? w uznaniu wysiłku, jaki wkłada, by przeprowadzić pierwszy na Białorusi zabieg przeszczepu serca. Dzięki Nagrodzie Zaufania, dwaj młodzi lekarze specjaliści przyjechali z Mińska na dwutygodniowe szkolenie do Polski, które odbyły się w Instytucie Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego oraz w Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnym Poltransplant.

Choroby Nerwowo-Mięśniowe do rehabilitacji

w 2010 roku Kapituła przekazała list do minister zdrowia Ewy Kopacz podpisany przez ponad 20 tys. osób. Prosiliśmy o wpisanie chorób nerwowo-mięśniowych (rdzeniowego zaniku mięśni i dystrofii mięśniowej Duchenne?a) do ministerialnego wykazu chorób przewlekłych, aby umożliwić refundację rehabilitacji chorych dzieci.
? Podstawową metodą leczenia jest rehabilitacja, która utrzymuje mięśnie w dobrym stanie. Jeśli choroba wejdzie w zaawansowaną, ostrą fazę, konieczne jest wspomaganie oddychania i odżywiania, co przedłuża pacjentowi życie ? mówiła dr Anna Kostera-Pruszczyk z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Choroby nerwowo-mięśniowe nie są w Polsce uznawane za przewlekłe. Z tego powodu pacjenci nie mają zapewnionej systematycznej refundowanej rehabilitacji. Byliśmy dumni z zebrania 20 000 podpisów. Redaktor Małgorzata Wiśniewska nakręciła wstrząsający film o jednym z małych pacjentów.

23 uratowane życia

Kapituła Nagrody, wraz z Krajową Izbą Diagnostów Laboratoryjnych (KIDL), ogłosiły w 2011 roku rozpoczęcie społecznej akcji profilaktycznej ?Nie mam HCV!?. W 30 miastach w Polsce zostały przeprowadzone bezpłatne badania, mające na celu wykrycie obecności wirusa HCV powodującego wirusowe zapalenie wątroby typu C. Celem akcji było społeczne wsparcie Pilotażowego Programu Profilaktyki Zakażeń HCV ?Stop! HCV?. Pulę 4 tys. badań pacjenci wykorzystali w ciągu 20 minut od rozpoczęcia akcji. Uratowaliśmy życie 23 osobom, które nie wiedziały, że są zarażone.

?Cukrzyca. Wygrajmy razem!? Polska-Ukraina

Nagroda Zaufania ?Złoty OTIS? po raz pierwszy w swojej dziewięcioletniej historii zagościła na Ukrainie. 30 marca 2012 r. odbyła się w Kijowie ceremonia wręczenia Honorowych Nagród Zaufania ukraińskim laureatom. Uroczystości towarzyszyła międzynarodowa konferencja naukowa ?Cukrzyca ? międzynarodowy problem cywilizacyjny?. Zapowiedziano także polsko-ukraińską społeczną akcję badań profilaktycznych ?Cukrzyca. Wygrajmy razem!?. Bezpłatne badania przesiewowe pod kątem cukrzycy odbyły się dzięki uprzejmości firm Bayer Sp. z o.o. oraz Synevo Ukraine. Po raz pierwszy w historii medycyny użyliśmy testów HbA1c na tak dużą skalę (5 tys. osób w obydwu krajach). U 600 osób, które nie wiedziały, że są chore, wykryto cukrzycę. To było pierwsze w Europie badanie przesiewowe, z użyciem pomiaru hemoglobiny glikowanej ? jedynego wiarygodnego wskaźnika dla osób, które nie są na czczo.
Na konferencji ?Cukrzyca ? międzynarodowy problem cywilizacyjny? wykłady wygłosili m.in.: prof. Martin Füchtenbusch, dyrektor Centrum Diabetologicznego Marienplatz w Monachium, prof. Alexey V. Zilov z Kliniki Endokrynologicznej w Moskwie, prof. Vitaliy G. Majdannyk ? główny pediatra Ukrainy, prof. Bolesław Rutkowski ? konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii oraz prof. Grażyna M. Rydzewska ? konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii. Omówiono m.in. sytuację chorych na cukrzycę w Polsce i na Ukrainie; patogenetyczny związek między cukrzycą a onkogenezą; znaczenie hemoglobiny glikowanej w diagnostyce i leczeniu cukrzycy.

?Sprawdź cholesterol u dziecka!? na 10-lecie Nagrody

Wysokie stężenie cholesterolu to coraz większy problem cywilizacyjny. Dotyczy to także dzieci. Dlatego społeczna akcja badań profilaktycznych odbywała się pod hasłem ?Sprawdź cholesterol u dziecka!?.

Badania stężenia cholesterolu mają na celu zidentyfikowanie dzieci z grupy ryzyka wystąpienia w przyszłości chorób serca, które w krajach wysoko uprzemysłowionych są obecnie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów. Co drugi mężczyzna i co trzecia kobieta po 40. roku życia umiera właśnie z powodu chorób serca. Miażdżyca, która prowadzi do zawałów serca, udarów i znacznie skraca życie, rozwija się wcześnie ? u dzieci poniżej dziesiątego roku życia. Pierwsze blaszki miażdżycowe zaczynają odkładać się już w drugim roku życia ? wyjaśniała prof. Bożena Werner, kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii i Pediatrii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego WUM.

Oczarowani Prof. Malińskim

Kapituła przyznała Międzynarodową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2014? prof. Tadeuszowi Malińskiemu, światowej rangi naukowcowi, wynalazcy i wielkiemu Polakowi. Jest on wybitnym specjalistą w dziedzinie inżynierii biochemicznej. Jego interdyscyplinarne prace dotyczą biotechnologii, biochemii oraz medycyny. Za swoje osiągnięcia został dwukrotnie nominowany do nagrody Nobla w dziedzinie medycyny oraz chemii.

Wykład profesora Tadeusza Malińskiego o roli tlenku azotu w funkcjonowaniu tkanek został entuzjastycznie przyjęty. Tak zaczęliśmy nasze doświadczenie z wykładami, które zmieniają nasze myślenie o zdrowiu.

Wykłady Mistrzów

Po raz pierwszy w historii Nagrody Zaufania?, ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2015? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Ich celem było zainspirowanie wszystkich uczestników do nowych refleksji o medycynie. Wysłuchaliśmy wykładów: prof. Marka Rudnickiego ?Niewyjaśnione wyleczenie nieoperacyjnych nowotworów ? złe rozpoznanie czy cud??, prof. Włodzimierza Jarmundowicza ?Pierwszy na świecie przeszczep węchowych komórek glejowych pobranych z mózgu pacjenta z przerwanym rdzeniem?, prof. Aleksandra Sieronia ?Zobaczyć niewidzialne w onkologii ? o metodzie fotodynamicznej? oraz dr. Wojciecha Gryty ?Nintedanib ? przełom w leczeniu samoistnego włókniaka płuc (IPF)?. Sesję zamknęła prof. Barbara Górnicka wspomnieniem ?Profesor Stefan Kruś ? życia felieton przekorny?.

W ten sposób rozwijamy formułę wielotematycznej sesji wykładowej. Wybieramy tematy służące poszerzaniu wiedzy, niezależnie od specjalizacji zawodowej. Wykład profesora Marka Rudnickiego w ciągu jednego popołudnia wygenerował ponad sto tysięcy cytowań w internecie.

?Kostka-Ramię. Wygraj życie!?

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika ?kostka-ramię?: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. A trzyminutowy pomiar ciśnienia we wszystkich kończynach powinien być wykonywany rutynowo podczas okresowych badań ogólnych, w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Warto mierzyć wskaźnik ?kostka-ramię? raz w roku, szczególnie u osób po 50. roku życia. To proste badanie może ustrzec nas przed możliwością udaru niedokrwiennego mózgu lub niedokrwieniem tętnic, grożącym amputacją nogi.

Od maja do listopada 2016 r. przebadaliśmy ponad 2000 osób.

Prof. Bankiewicz zachwycił gości

Uroczystości towarzyszyła IV sesja naukowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. Goście wysłuchali wykładów prof. Krzysztofa Bankiewicza o leczeniu choroby Parkinsona, dr Moniki Daneckiej-Długosz o terapii pacjentów z agresywnym chłoniakiem.

Międzynarodową Nagrodę Zaufania Złoty OTIS 2017 otrzymał prof. Krzysztof Bankiewicz, neurochirurg i neurolog z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, który dokonał przełomu w leczeniu choroby Parkinsona, a jego odkrycie otwiera drogę do leczenia także innych chorób mózgu.

Artykuł 15 lat z pasją! XV-lecie Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2003-2018 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie

W 1982 roku ukończyła studia w Akademii Medycznej w Białymstoku. Specjalizowała się w dziedzinie chorób wewnętrznych (1985 i 1989) oraz w dziedzinie gastroenterologii (2000). Doktorat obroniła w 1987 roku, natomiast stopień doktora habilitowanego uzyskała 10 lat później. Tytuł naukowy profesora nauk medycznych otrzymała w 2007 roku. Od 1982 do 1998 roku pracowała w Klinice Gastroenterologii Akademii Medycznej w Białymstoku. Jednocześnie w latach 1991-1993 była asystentem naukowym w Centrum Badań Nad Mechanizmami Wydzielniczymi Uniwersytetu w Sherbrooke w Kanadzie. W 2001 roku podjęła pracę w Instytucie Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej, przekształconego następnie w Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach. W 1989 roku odbyła staż w Pracowni Endoskopii Szpitala Świętego Erazma w Brukseli, w 1998 objęła stanowisko kierownika Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. W latach 2001-2007 była zastępcą dyrektora ds. medycznych tego szpitala. Od 2004 do 2014 roku pełniła funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Prof. Rydzewska jest członkinią Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, od września 2016 roku została jego prezesem. Należy do Polskiego Klubu Trzustkowego i Europejskiego Klubu Trzustkowego. W roku 2006 została redaktorem naczelnym ?Przeglądu Gastroenterologicznego?. Została odznaczona m.in. Złotym Krzyżem Zasługi (2005). Prof. Rydzewska kilkukrotnie była na liście 100 najbardziej wpływowych osób w polskiej ochronie zdrowia.

Artykuł Prof. Grażyna Rydzewska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.

Czym wedolizumab różni się od innych terapii biologicznych stosowanych w zapaleniach jelit?

Przede wszystkim profilem bezpieczeństwa. To lek, który działa miejscowo w jelitach, ma bardzo niewielkie działania niepożądane ? praktycznie są one na poziomie placebo. To ogromna zaleta wedolizumabu. Na choroby zapalne jelit chorują w dużej mierze ludzie młodzi, którzy stosując tę terapię mogą normalnie żyć i pracować.

Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby ?szyty na miarę? dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Dzięki jego zastosowaniu pacjent może odstawić leki steroidowe. To ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy. Wedolizumab charakteryzuje się wysoką skutecznością i ? co bardzo ważne dla młodych ludzi ? korzystnym profilem bezpieczeństwa ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dla jakiej grupy pacjentów stosowanie wedolizumabu jest najbardziej wskazane?

Ten lek może być stosowany zarówno u pacjentów w pierwszej linii leczenia biologicznego, jak również po nieskuteczności terapii biologicznej lekami anty-TNF-alfa: to zwłaszcza ci pacjenci czekają na taką opcję leczenia. Doświadczenia płynące z innych krajów, a także z badań klinicznych pokazują, że lek ten jest bardzo skuteczny w tej populacji chorych, jednak najlepsze wyniki osiągają ci pacjenci, którzy jeszcze nie mieli leczenia biologicznego.

Jeden z pacjentów leczonych wedolizumabem już od ponad 5 lat, opowiada, że dzięki temu lekowi często udaje mu się zapomnieć, że jest chory. Prowadzi normalne życie?

Wiele jest takich osób. Ten pacjent był wcześniej leczony infliksimabem, czyli jednym z leków anty-TNF-alfa. Bardzo szybko przestał on być u niego skuteczny. Dla tego pacjenta terapia wedolizumabem była po prostu zbawieniem, nie mielibyśmy już czym go leczyć.

Około 30 proc. pacjentów od początku nie odpowiada na leki anty-TNF-alfa. Po 52 tygodniach stosowania odpowiedź wygasa u kolejnych 30 proc. Dla tych osób alternatywą jest inny lek biologiczny, najlepiej o innym mechanizmie działania, jak wedolizumab.

Jak długo pacjenci mogą być skutecznie leczeni wedolizumabem?

Nie ma leku idealnego, liczymy się z tym, że również na wedolizumab po pewnym czasie część pacjentów przestanie odpowiadać. Mamy jednak chorych, u których stosujemy go już z bardzo dobrym efektem od wielu lat. Ci pacjenci mogą normalnie uczyć się, pracować, prowadzić normalne życie. Bez tego leku nie byłoby to możliwe.

Lek ten w Polsce wciąż nie jest refundowany. To problem dla wielu chorych?

Tak, dlatego że na razie możemy go stosować tylko w badaniach klinicznych oraz w bardzo rzadkich przypadkach w ramach tzw. ryczałtu szpitalnego. Są to jednak naprawdę wyjątkowe sytuacje, ponieważ za leczenie zapłacić musi szpital w ramach swojego ryczałtu. W naszej klinice leczymy w ten sposób tylko dwóch pacjentów, a w ramach badań klinicznych ? kilkudziesięciu. Trudno oszacować, ile osób w Polsce potrzebowałoby takiego leczenia; sądzę, że kilkaset rocznie.

Już od dłuższego czasu występujemy o refundację wedolizumabu. Mamy nadzieję, że wkrótce ten lek stanie się refundowany. Może on przynieść dużą poprawę chorym, u których standardowe terapie okazały się nieskuteczne. Ze względu na to, że nie powoduje on działań niepożądanych, mogliby oni normalnie żyć ? uczyć się, pracować, zakładać rodziny.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wedolizumab – Ten lek może zmienić leczenie nieswoistych zapaleń jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem.

Jak Pan ocenia 2017 rok? Co się Panu udało, jeśli chodzi o działania w Ministerstwie Zdrowia?

Jeśli chodzi o 7 miesięcy, kiedy zajmowałem się refundacją leków, to uważam, że były to dobre miesiące. Udało mi się osiągnąć kilka dobrych rzeczy, jak zmiana programów lekowych w reumatologii oraz zmiany w programach lekowych raka jelita grubego. Rozszerzyliśmy bardzo możliwości terapeutyczne. To były niezwykle znaczące zmiany, dzięki temu leczymy zgodnie z europejskimi i światowymi wytycznymi.

Dokończyłem też procedowanie ustawy ?apteka dla aptekarza?: tę burzę udało się przetrwać, wydaje się, że efekty są dobre, nie ma już tak szalonego wzrostu liczby aptek. Co ważne, żadne organizacje, które monitorują ceny leków, nie raportują, żeby wzrosły one z powodu wprowadzenia ?apteki dla aptekarza?. Udało nam się też zmienić ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, wpisując do niej prawo każdego pacjenta do leczenia bólu bez względu na jego przyczynę. Obecnie procedujemy ustawę o zmianie ustawy o zawodzie lekarza, która poprawia kształcenie podyplomowe. Kładziemy duży nacisk na wprowadzenie umiejętności lekarskich ? chodzi np. o umiejętność wykonywania gastroskopii i kolonoskopii dla lekarzy internistów, a dla pediatrów echokardiografii u dzieci. Chciałbym też, żeby była wprowadzona umiejętność ?medycyna bólu?, co jest zbieżne ze zmianą w ustawie o prawach pacjenta oraz z wynikami kontroli NIK, która wykazała, że w Polsce leczenie bólu nie jest na odpowiednim poziomie. Chcemy, by medycyna bólu była jedną z pierwszych umiejętności, która zostanie wprowadzona.

Ważną rzeczą była koncentracja dyspozytorni medycznych. Rok temu było ich 113, teraz ? 42, a docelowo ma ich być 18. Udaje się to zrobić mimo lokalnych oporów, typu ?A dlaczego nam zabieracie, to nasza lokalna dyspozytornia, dyspozytorzy znają teren?. Żyjemy w czasach cyfrowych, lokalizacja nie jest już problemem. Ten proces będzie kontynuowany dzięki małej nowelizacji w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Wdrożyliśmy też w całej Polsce system wspomagania dowodzenia PRM, który ujednolica zasady dysponowania zespołami ratownictwa medycznego. Dzięki temu możemy online podejrzeć, dokąd są wysyłane karetki. Ma to ogromne znaczenie w przypadku zdarzeń mnogich, masowych i katastrof. Gdy jedna dyspozytornia z jakiegoś powodu przestanie funkcjonować ? np. zabraknie prądu albo doszłoby do zamachu terrorystycznego ? zostanie ona zastąpiona przez inną. A pacjenci zawsze będą mogli dodzwonić się do dyspozytora medycznego.

Wróćmy na moment do tych 7 miesięcy, kiedy zajmował się Pan refundacją leków. To była ogromna zmiana, co bardzo podkreślały np. organizacje pacjentów. Bardzo Pana cenią: za dialog i umiejętność rozmawiania. Początki też były takie łatwe?

Nadzór nad refundacją leków przejąłem w połowie 2016 roku. Staram się do wszystkiego podchodzić bardzo praktycznie, realistycznie, a jednocześnie z dużą empatią i zrozumieniem w stosunku do pacjentów. Nadal jestem praktykującym lekarzem, kiedy mogę, to dyżuruję. Nie zapominam więc o potrzebach chorych. W ten sposób starałem się podchodzić do refundacji. Myślę, że to się udawało. Byłem i jestem otwarty na rozmowy: spotkałem się chyba ze wszystkimi organizacjami pacjenckimi, które tego chciały.

Ogromne gratulacje. Jednym z Pana osiągnięć w tym roku jest też model koordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit.

Tak, pracujemy nad tym wspólnie z grupą posłów z sejmowego Zespołu ds. praw pacjentów pod przewodnictwem posła Krzysztofa Ostrowskiego i poseł Anny Krupki. Pierwszym naszym sukcesem była zmiana wymogów refundacyjnych dla leku na moczenie nocne dla dzieci. Kolejnym był model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit ? udało się nam go opracować wspólnie z prof. Grażyną Rydzewską. Bardzo się z tego cieszę. Będziemy też pracować nad kolejnym programem ? wspólnie z prof. Danutą Ryglewicz: chodzi o postępowanie w udarach mózgu. Myślimy o stworzeniu kilku, kilkunastu centrów, w których będzie można wykonywać zabiegi trombektomii. Jestem w bliskim kontakcie z sekcją niewydolności krążenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która opracowała wytyczne dla lekarzy POZ. Zgłosiłem do Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, żeby oceniono model opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca. Zapraszam do współpracy wszystkich, którzy mają pomysły na opiekę koordynowaną.

A jeśli chodzi o plany na przyszły rok ? co chciałby Pan osiągnąć?

Procedujemy obecnie nowelizację ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jest to niezwykle ważna nowelizacja.

Co ta nowelizacja zmieni?

Będzie w niej dokończenie koncentracji dyspozytorni medycznych. Od dawna było ustalone, że w urzędzie wojewódzkim jest jedno centrum powiadamiania ratunkowego. W małej nowelizacji ustawy zakładamy, że dyspozytorzy będą pracownikami wojewody, czyli przejdą pod nadzór wojewody. Ustawa ma już 11 lat, było w niej od razu zapisane, że na terenie województwa za ratownictwo medyczne odpowiada wojewoda. Do tej pory miał on tylko teoretyczną możliwość nadzoru, natomiast nie miał wpływu na to, kto jest dysponentem, bo tym zajmował się Narodowy Fundusz Zdrowia. Będziemy to zmieniać. Dyspozytornie medyczne przejdą pod nadzór wojewody ? będzie on miał możliwości sprawdzania, co się dzieje. W pewnych momentach trzeba podejmować decyzje o dyslokacji karetek ? nie mogą wszystkie stać w jednym miejscu, trzeba je rozdysponować, żeby czasy dotarcia były odpowiednie. Wojewoda wreszcie będzie miał na to realny wpływ.

Drugą kwestią, o którą wręcz walczyliśmy, jest powstanie Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, czyli nowej instytucji podległej bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia. Zaczniemy to realizować już w przyszłym roku. Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego będzie na bieżąco monitorować, co się dzieje w kraju, dokąd jeżdżą karetki; będzie można kontrolować wszystkie zdarzenia i kierować odpowiednie siły na to miejsce ? zarówno karetki, jak i śmigłowce. To niezwykle ważne. Teraz mamy całodobowy dyżur w Departamencie Ratownictwa Medycznego, ale możliwości skutecznego działania są bardzo ograniczone.

Nowy system będzie oparty na nowych serwerach ? wszystko pozostanie w gestii Ministerstwa Zdrowia. Chcemy w przyszłym roku składać wniosek do Ministerstwa Cyfryzacji o środki unijne na ten cel. Teraz, po tej koncentracji, każda karetka, każdy ratownik ma przy sobie tablet, a w nim wszystkie dane. To pewnego rodzaju przełom. Docelowo chcemy, żeby za pomocą tabletów była możliwość połączenia się z tzw. rekordem medycznym pacjenta. Czyli jeżeli system P1 zacznie funkcjonować, to będzie się można połączyć z bazą danych o pacjencie i dowiedzieć, czy np. jest na coś uczulony, ma choroby przewlekłe, jakie leki przyjmuje itd.

Kiedy powstanie taka baza?

Myślę, że to kwestia najbliższych 3 lat. Pomysł jest bardzo dobry, podniesie bezpieczeństwo pacjentów w stanach nagłych. Będziemy mogli sprawdzić, jakie mają problemy zdrowotne. Chcemy, by zespół ratownictwa medycznego miał możliwość połączenia się online z lekarzem, który będzie pełnił dyżur w dyspozytorni. Tak system ratownictwa działa w USA ? karetkami nie jeżdżą lekarze, tylko paramedycy, a lekarz jest w centrum, udziela porad.

Chcielibyśmy też, by w tabletach dla ratowników medycznych znalazły się algorytmy postępowania. Czyli: robię nie to, co uważam, tylko postępuję według ustalonych zasad. Stany nagłe muszą być opisane w konkretny sposób. To taka elektroniczna ściągawka, która pokaże, jak postępować, jakich leków użyć w jakich dawkach albo jak zmodyfikować standardowe postępowanie.

To zakończy epokę doktora, który jeździł z grubą teczką?

Wreszcie. Ta epoka już dawno powinna się skończyć. Niestety ta ustawa trochę dryfowała przez ostatnie 10 lat, odwlekano ją, przesuwano okres, kiedy do pracy w pogotowiu dopuszczano lekarzy, którzy nie chcą specjalizować się w medycynie ratunkowej. Teraz wydaliśmy jasny komunikat, kto może jeździć karetką specjalistyczną. Będzie mógł to robić lekarz, który ma 3 tysiące godzin pracy w zespołach ratownictwa medycznego (na izbie przyjęć, SOR lub w LPR) oraz który do dnia 1 stycznia 2018 roku rozpocznie specjalizację z medycyny ratunkowej. Druga kwestia to lista specjalizacji, po których można uznać lekarza za lekarza systemu ratownictwa medycznego. Kolejną rzeczą, którą chcemy zmienić, są szkolenia. Chcemy wprowadzić obowiązek, żeby każdy dyspozytor medyczny raz w roku przechodził szkolenie z zakresu przyjmowania zgłoszeń. Wprowadzamy też rejestr ratowników przy urzędach wojewódzkich, gdyż dziś nikt nie wie, ilu jest dokładnie ratowników.

Zakładamy, że jeszcze w 2017 roku uda nam się procedować małą nowelizację ustawy o ratownictwie medycznym, natomiast w 2018 roku dużą nowelizację. Ważne są też zmiany w składach karetek ? musimy dostosowywać się do sytuacji na rynku pracy, czyli do zmniejszającej się liczby lekarzy, którzy chcą się specjalizować w medycynie ratunkowej i pracować w zespołach PRM.

Nie ma jak na razie pomysłu, żeby płacić za nieuzasadnione wezwania pogotowia?

Nie, chociaż można by się było zastanowić, czy nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż liczba wyjazdów rośnie co roku. W ubiegłym roku było ich 3 185 000.

To znaczy, że dużo osób wzywa karetkę niepotrzebnie?

Z obliczeń wynika, że 24 proc. wyjazdów karetek jest niepotrzebnych, gdyż nie był to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pacjent mógł sam iść do przychodni, mogła przyjechać nocna pomoc lekarska. Nie chodzi o to, żeby komuś nie pomóc, tylko o to, by niepotrzebnych wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego było mniej. W ministerstwie nie rozważaliśmy jednak nigdy, żeby wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wyjazdy. Mogłoby to być szafowanie zdrowiem ludzkim. Raz na sto przypadków ktoś mógłby się bać wezwać karetkę, co mogłoby skończyć się śmiercią lub poważnymi powikłaniami. Tego chcemy za wszelką cenę uniknąć.

Szpitale czekają też w przyszłym roku na zapowiadaną ustawę o jakości.

Tak, chcemy procedować ważną i potrzebną ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Jest nią bardzo duże zainteresowanie i dużo uwag. Cieszy fakt, że wszyscy chcą walczyć o jakość i bezpieczeństwo pacjentów. Bardzo się cieszę, że nie ma głosów na ?nie?. Wszyscy chcą tej ustawy. W styczniu lub lutym będziemy ją procedować, analizować uwagi. To niezwykle ważna ustawa, która zakłada coś w rodzaju licencjonowania świadczeniodawców ? będą musieli spełnić pewne minimalne wymogi, by móc udzielać świadczeń. Dla szpitali zainteresowanych wyższym poziomem jakości jest akredytacja. Chcemy trochę zaostrzać kryteria przyznawania akredytacji i wprowadzić możliwość jej cofania. Niestety w niektórych szpitalach działy się rzeczy niedopuszczalne, np. dochodziło do usunięcia zdrowego narządu, a szpitalowi nie mogliśmy cofnąć akredytacji. Chcemy wprowadzić możliwość cofania akredytacji, wyrywkowych kontroli i zaostrzenie wymogów.

Akredytacje będą połączone z wyższym finansowaniem?

Tak. To jest założeniem tej ustawy ? chcemy wreszcie płacić za jakość. Od wielu lat mówiło się, że jakość kosztuje i trzeba za nią płacić. Nic jednak z tego nie wynikało. Natomiast teraz, dzięki rozporządzeniom do ustawy sieciowej, zaczniemy wreszcie płacić za jakość. Żeby nie czekać na ustawę o jakości, już przy okazji rozporządzeń do ustawy o sieci szpitali wpisaliśmy bonusy finansowe za jakość.

Ważnym elementem oprócz akredytacji jest szpitalna diagnostyka laboratoryjna. Jeżeli szpital jest właścicielem laboratorium, to uważam, że powinien starać się o uzyskanie certyfikatów potwierdzających, że oznaczenia, które wykonuje, są miarodajne. Są dwa certyfikaty jakości. Pierwszy to Polmicro ? uczestniczenia w ogólnopolskiej ocenie laboratoriów mikrobiologicznych. Uważamy, że o ten certyfikat powinni się starać wszyscy, którym zależy na tym, żeby wyniki posiewów i antybiogramu były jak najbardziej miarodajne. Drugi certyfikat wydaje Ośrodek Badania Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi ? to jednostka podległa Ministerstwu Zdrowia, która dwa do czterech razy w roku ocenia sprawdzalność wykonywanych testów. Za każdy z tych certyfikatów będziemy szpital premiować finansowo. Jestem pewien, że na to w Polsce czekali wszyscy, którym zależy na jakości. Bardzo chciałbym, żeby ta ustawa weszła w życie w 2018 roku.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł To był ważny rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Żadne leki nie działały, pojawiały się kolejne rzuty choroby. Kręgosłup po sterydach był w takim stanie, że Zbigniew nie mógł już wstawać z łóżka. Pozostawało chirurgiczne wycięcie jelita. Ratunkiem okazał się lek biologiczny. Po 6 latach leczenia Zbigniew jeździ na rowerze, pracuje i cieszy się rodziną.

Rozmawiamy w eleganckim biurze, w środku Warszawy. Gdy Zbigniew z uśmiechem, często żartując, opowiada o chorobie, nie chce się wierzyć, że ten pogodny, ciepły człowiek kilka lat temu nie był w stanie wstać z łóżka, a jego zdrowie zupełnie się rozsypało.

Początek: 2005 rok ? Zbigniew Myśliński ma 37 lat, jest kilka miesięcy po ślubie, z żoną oczekują na narodziny pierwszego dziecka. Któregoś ranka zauważa w stolcu krew. Niewielka ilość, ale problem powtarza się codziennie. Internistka sugeruje, że może to podrażnienie spowodowane złym papierem toaletowym albo hemoroidy. Ale problem narasta: kolejny internista zaleca wizytę u gastrologa, a ten rektoskopię. Prof. Krzysztof Bielecki, który ją wykonuje, podejrzewa colitis ulcerosa, czyli wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Lekarz podczas tzw. płytkiej kolonoskopii potwierdza diagnozę i od razu zaleca sulfasalazynę. ? Gastrolog, który zlecił mi badanie, gdy zobaczył wynik, trochę mnie postraszył. Miałem jednak wrażenie, że on opowiada mi o jakiejś bardzo poważnej chorobie, nie do końca byłem przekonany, że mówi o mnie. Ja miałem co prawda trochę krwi w stolcu, ale potem wszystko minęło ? dodaje.
Zastanawiał się nawet, czy nie odstawić tabletek, bo czuł się świetnie.

Rok do wymazania z pamięci

To, co wydarzyło się w 2009 roku, pamięta jak koszmarny sen. Odtwarzał potem z pamięci to, co się działo. Organizm jakby chciał pozbyć się wspomnień.

Z żoną chcieli mieć drugie dziecko, dlatego lekarz zamienił sulfasalazynę na inny lek. Jakiś czas potem gastrolog, wypisując receptę na kolejne opakowania lekarstwa, zalecił, by przy okazji wykonać pełną kolonoskopię, gdyż nigdy wcześniej nie była wykonywana. ? Przed jej wykonaniem trzeba było przyjąć lek na przeczyszczenie. Wziąłem go wieczorem, a rano po prosu lała się ze mnie krew. Pojawił się rzut choroby. Byłem kompletnie zaskoczony, bo nie znałem colitis od tej strony ? wspomina Zbigniew.

Zauważył, że gdy mniej je, to mniej ma też wizyt w toalecie, podczas których więcej traci krwi niż stolca. Jak większość chorych w takim stanie, unikał więc jedzenia. Lekarz zalecił przyjmowanie sterydów. Po tygodniu krwawienie ustąpiło, jednak wkrótce pojawił się kolejny rzut choroby. Lekarz dwukrotnie zwiększył dawkę steryd ów. Zbigniew czuł się po nich źle. Kardiolog stwierdziła niedomykalność zastawki i zespół Cushinga, związany z przyjmowaniem sterydów. ? Moja świadomość czegoś złego zaczynała powoli narastać ? opowiada.

Twarz spuchła i zrobiła się księżycowata, jakby mocno przytył. Czuł, że traci siły: męczyło go chodzenie po schodach, a któregoś dnia zauważył, że nie jest w stanie podnieść się z przysiadu. Bywało, że przez całe noce nie spał, za to w ciągu dnia potrafił zasnąć podczas zebrania w pracy, czy podczas przewijania reklam w filmie. Któregoś dnia rano poczuł ból kręgosłupa, który w kolejnych dniach narastał. Zbigniew coraz ostrożniej siadał, z trudem wstawał, chodził podkulony. Gdy jechali z żoną do szpitala, bo miał urodzić się ich synek, nie był w stanie wyciągnąć z bagażnika torby z rzeczami.

Ortopeda zalecił rezonans kręgosłupa. Wyniki odebrała żona ? on nie był już w stanie wstać z łóżka. ­? Okazało się, że kręgosłup wyglądał, jak po wielokrotnych złamaniach. Lekarz pytał żony, kiedy miałem wypadek, i kazał mi jechać do szpitala ? wspomina. W szpitalu lekarze długo diagnozowali, co się stało. Okazało się, że ma zmiany hormonalne, silną osteoporozę i złamania kręgosłupa w kilku miejscach. Spędził w szpitalu kilka tygodni, trzy kolejne na rehabilitacji. Pamięta, jak wieczorami czytał córeczce przez telefon książki.

Wrócił do domu w gorsecie, chodził przy balkoniku. Mówi, że to żona postawiła go na nogi. Wychodził z synkiem na spacery: zastępując balkonik wózkiem. W efekcie złamań kręgosłupa będących wynikiem osteoporozy i przyjmowanych sterydów zmalał o 6 cm. I ma garb. Wiedział też, że sterydy są nie dla niego.

Już tylko chirurg?

Kolejny rzut choroby pojawia się jesienią. Prof. Grażyna Rydzewska w szpitalu MSWiA, do której trafił na konsultację, poleca stosowanie azatiopryny. Jednak Zbigniew dalej czuje się źle: bolą go stawy, jakby miał grypę. Gdy do chorej córki przyjeżdża pani doktor, prosi, by zbadała też jego. Okazało się, że to nie grypa, tylko zapalenie stawów, towarzyszące kolejnemu rzutowi colitis. Znów pobyt w szpitalu, remisja i nadzieja, że azatiopryna zaczyna działać.

Ale na początku 2010 roku pojawia się kolejny rzut choroby. W poradni szpitala MSWiA Zbigniewem opiekuje się teraz dr Beata Stępień. Sytuacja wygląda źle: postać colitis jest u niego ciężka, leki nie działają. Wydaje się, że pozostaje już tylko chirurgiczne wycięcie jelita grubego i założenie stomii. Dr Beata Stępień proponuje ostatnią szansę ­? program badawczy leku biologicznego: zaślepione badanie, w którym chorzy nie wiedzą, czy otrzymują badany lek czy placebo. Zbigniew zgadza się, wchodzi w program. Już po 2-3 dniach czuje, że lek działa. Rzut choroby zaczyna ustępować.

Ale wiosną pojawia się kolejny rzut. Zbigniew dobrze pamięta tamtą rozmowę z panią doktor z poradni gastroenterologicznej. Zadzwonił z pracy. Powiedziała, że nie wie już, co ma zaproponować i że prawdopodobnie pozostało już tylko wycięcie jelita. Rozłączył telefon. Pierwszy raz wtedy po prostu zaczął płakać.

Po 15 minutach pani doktor oddzwoniła. Powiedziała, że lekarze wspólnie zadecydowali o odtajnieniu badania w jego przypadku. Okazało się, że na początku dostawał lek biologiczny, ale później trafił do grupy, w której podawano tylko placebo.

Rowerem do pracy

Od 2011 roku do dziś Zbigniew co miesiąc przyjeżdża do szpitala na wlewy leku biologicznego ? wedolizumabu. Od tamtej pory ma urlop w chorobie. Nie miał ani jednego rzutu. Ani razu z powodu colitis od 2011 roku nie był na zwolnieniu lekarskim. Czuje się świetnie. ­? W pracy nawet nie bardzo mi wierzą, że choruję. Może nie podnoszę ciężkich paczek, ale poza tym funkcjonuję normalnie ­? opowiada. Pracuje w banku. Jeśli nie pada śnieg, codziennie przez cały rok przyjeżdża do pracy rowerem. Historia z rowerem zaczęła się 2 lata temu. Przyjaciel-kolarz zaprosił go do swojego teamu. ­? Jeździliśmy za nim samochodem do pomocy, ale niezręcznie się czułem, że jako jedyny z tego teamu nie jeździłem na rowerze ­­? wspomina.

15 września 2015 roku pojechał nim do pracy pierwszy raz. Na początku wybierał najkrótszą trasę (12 km w jedną stronę), dziś wydłużył ją sobie do 17 km. Przejeżdża przez pół Warszawy, czasem pod górkę, starając się porządnie zmęczyć. Dzięki temu, że odważył się jeździć na rowerze, kondycję fizyczną ma w świetnej formie.

Chce się żyć

Gdy pytam o pasje, ani chwili się nie waha: największa to dzieci ­? Małgosia (12 lat) i ośmioletni Jaś. Pomaga im w lekcjach, zawozi córkę na zajęcia do szkoły muzycznej. Druga pasja to robienie zdjęć ­? specjalizuje się zwłaszcza w portretach, które robi m.in. do wewnętrznego pisma banku, w którym pracuje. Kolega, który prowadzi warsztaty z fotografii, twierdzi, że Zbigniew ma talent do portretów.

? Choroba pokazała mi, że najważniejsza w życiu jest rodzina. Pamiętam wywiad w telewizji z bardzo znaną malarką, którą spytano, jak spędza święta. Powiedziała, że z przyjaciółmi, w eleganckiej restauracji, a kelnerzy w białych rękawiczkach podają do stołu. Pomyślałem: jaka ta osoba jest biedna! Gdy coś się wydarzy, kto się nią zaopiekuje? Gdy leżałem w szpitalu z połamanym kręgosłupem, odwiedziło mnie kilku przyjaciół, ale uświadomiłem sobie, ilu nie przyszło, i że jedyne osoby, na które zawsze mogę liczyć, to rodzina: żona, mama, tata, teściowa ­? mówi Zbigniew.
Choroba nauczyła go pokory. I tego, że nic w życiu nie jest dane na zawsze. Powtarza, że dziś ma od niej urlop.
­

? Wszyscy, którzy spotykamy się w szpitalu na podawaniach leku, wiemy, że choroba jest tylko zaleczona. Jeżdżę na rowerze, mam dzieci, rodzinę. Dzięki temu, że przyjmuję lek biologiczny, mogę normalnie żyć. Cieszyć się życiem, rodziną ­? mówi. ­

Zbigniew Myśliński bardzo dziękuje za profesjonalizm i wyjątkową opiekę lekarzom pracującym w szpitalu MSWiA w Warszawie: w szczególności prof. Grażynie Rydzewskiej, dr Beacie Stępień, a także pracującym tam pielęgniarkom.

Artykuł Urlop od choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły proces zapalny błony śluzowej jelita grubego.

Nieleczona choroba może prowadzić do powstania owrzodzeń, obrzęków ściany jelita oraz niebezpiecznych dla zdrowia powikłań. W związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania, pojawiła się szansa dla pacjentów, aby mogli prowadzić normalne życie.

W debacie udział wzięli:

• Wiceminister zdrowia, prof. Marcin Czech,
• Prof. Grażyna Rydzewska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
• Prof. Agnieszka Dobrowolska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• Justyna Dziomdziora, stowarzyszenie ?Łódzcy Zapaleńcy?
• Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: Krystyna Wróblewska i Krzysztof Ostrowski oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Anna Rogala, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to jedna z chorób zapalnych jelit. Zachorowania w ostatnich latach rosną, chorują młode osoby. Dlaczego tak się dzieje i jak wygląda przebieg choroby?

Prof. Grażyna Rydzewska:

Na całym świecie wzrasta liczba chorych z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. To choroba cywilizacyjna, autoimmunologiczna. Najwięcej zachorowań notuje się między 15. a 40. rokiem życia. Na podstawie dostępnych danych mogę stwierdzić, że w Polsce jest ok. 7 tysięcy osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4 razy więcej z wrzodziejącym zapalenia jelita grubego. 71 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma mniej niż 35 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega z następującymi po sobie okresami remisji, nawrotów i zaostrzeń ? dlatego choroba wymaga stałego leczenia. Na razie nie można jej wyleczyć, dążymy natomiast do tego, by chory utrzymał się w remisji, najlepiej w głębokiej remisji. Niestety, jeżeli stan zapalny trwa, to pojawia się coraz więcej powikłań, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu kolektomii, czyli całkowitego usunięcia jelita.

Przekłada się to na jakość życia i zdolność funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zawsze jest ona dobra: ponad 60 proc. chorych ma zaburzenia depresyjne.

Pacjenci są świadomi swojej choroby, wiedzą, jak ważne jest wygojenie zmian w jelicie. 73 proc. chciałoby uniknąć operacji usunięcia jelita grubego. Funkcjonowanie bez jelita grubego jest trudniejsze ? zarówno ze stomią, jak i ze zbiornikiem jelitowym. 25 proc. chorych ze zbiornikiem jelitowym ma wznowę choroby. Tak więc metoda leczenia operacyjnego, prowadząc do okaleczenia, nie wiąże się z wyleczeniem.

W tym roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport mówiący o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych jelit. O ile w leczeniu wielu innych chorób jesteśmy na dobrym europejskim poziomie, to w tym przypadku wciąż mamy pacjentom mało do zaoferowania. Tymczasem te choroby kosztują nas wszystkich bardzo dużo. Chodzi o tzw. koszty pośrednie ? nieobecności w pracy, niezdolności do pracy, rent. 40 proc. pacjentów z nieswoistymi chorobami jelita traci pracę. To duży problem, tym bardziej że są to młodzi ludzie, u progu życia. Tylko skuteczne terapie mogą obniżyć koszty społeczno-ekonomiczne choroby.

W leczeniu mamy możliwość stosowania preparatów mesalazyny, budesonidu, leków immunomodulujących. Od niedawana jest możliwość rocznego leczenia preparatem biologicznym ? infliksymabem. To bardzo duża zmiana, gdyż do niedawna mogliśmy stosować go tylko w terapii ratunkowej. Mamy jednak tylko jeden lek w leczeniu biologicznym: w Polsce nie jest dostępny ani adalimumab, ani wedolizumab.

Generalnie można dla tych pacjentów zrobić więcej. Warto zwrócić uwagę, że jeśli stosujemy infliksymab, to w 52. tygodniu już tylko 20-30 proc. pacjentów nadal na niego odpowiada. Musimy mieć jakąś alternatywę dla pozostałych chorych. Na dziś nie mamy czym leczyć pacjentów najciężej chorych. Zbyt często proponujemy im leczenie operacyjne, które okalecza. Tymczasem cały zachodni świat stosuje już bezpieczne leki biologiczne, jak wedolizumab.

? Dr Waldemar Wierzba:

Wiemy, że pojawiła się dla pacjentów szansa w związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania. Pani Profesor, na czym polega ich działanie?

Prof. Agnieszka Dobrowolska:

Przełomem w leczeniu WZJG są leki biologiczne. Od 15 lat obserwujemy, jak działają w tej chorobie. Leczenie standardowe dawało różne efekty. Dzięki włączeniu leczenia biologicznego zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów operacyjnych resekcji jelita grubego.

Badania nad lekami biologicznymi są niezwykle mozolne. Przełomem było zastosowanie infliksymabu. Bardzo dobre efekty daje zastosowanie adalimumabu, który powoduje mniejsze objawy związane z immunizacją. Już ponad

3 lata temu został zarejestrowany nowy lek ? wedolizumab. Jest o tyle szczególny, że wykazuje pewnego rodzaju ukierunkowanie do reakcji w obrębie jelita. To bardzo istotne, ponieważ większość leków biologicznych działa ogólnie immunosupresyjnie, czyli może powodować większą ilość objawów ubocznych, a także produkcję przeciwciał przeciwko przeciwciałom, czyli immunizację. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Kluczowym związkiem jest integryna alfa4 beta7: dochodzi do jej wiązania w okolicy specjalnych receptorów, co umożliwia migrację limfocytów do tkanki objętej stanem zapalnym. Dzięki zastosowaniu wedolizumabu można odstawić leki steroidowe, które dają olbrzymie efekty uboczne, takie jak: zaburzenia cukrzycowe, depresyjne, otyłość, obniżają jakość życia. Jest to ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy.

W przypadku leczenia wedolizumabem chorych, którzy wcześniej otrzymywali inny lek biologiczny, osiągamy odpowiedź kliniczną po 6 tygodniach (2 podaniach leku) u ponad 39 proc. Jeżeli natomiast włączamy wedolizumab jako pierwszy, czyli u pacjentów wcześniej nieleczonych biologicznie, to efektywność jest jeszcze wyższa (53 proc.), a po zakończonej indukcji nawet 65 proc. Co niezwykle ważne, około 2/3 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Wedolizumab wydaje się być lekiem wyjątkowym. Pozwala, żeby młodzi ludzie z WZJG prowadzili normalne życie, zakładali rodzinę, chodzili do pracy, czerpali satysfakcję z tego, co robią.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani Justyno, choruje Pani na WZJG od 13. roku życia. Jak od strony pacjentki wygląda życie z chorobą, gdy standardowe leczenie nie przynosi rezultatu?

? Justyna Dziomdziora:

Zachorowałam 9 lat temu, choroba zmieniła całe moje życie, musiałam wszystko jej podporządkować. Silne bóle brzucha, biegunki, krwawienia ? to była moja codzienność. Potem doszły bóle stawów, rumień guzowaty, kamica nerkowa. Wszystko to wiązało się z częstymi hospitalizacjami i tylko krótkimi pobytami w domu. W gimnazjum i liceum nie miałam szans chodzić do szkoły. Czułam bezsilność, bo ani leczenie mesalazyną, ani sterydy, ani immunosupresja nie dawały poprawy. Nie widziałam sensu życia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Stosowała Pani okresowo leczenie biologiczne. Czy po jego zastosowaniu wracała Pani przynajmniej na pewien czas do normalnego funkcjonowania?

Justyna Dziomdziora:

Mój stan był na tyle poważny, że dostałam leczenie biologiczne infliksymabem. Po pierwszej dawce już widziałam poprawę. To był okres, kiedy osobiście zainteresowałam się lekami biologicznymi, dostałam się na studia biotechnologiczne. Dostałam 3 dawki leku ? tak wyglądało wtedy leczenie. Po jego zakończeniu przyszło zaostrzenie choroby: musiałam przerwać studia i zdecydować się na wycięcie jelita grubego, ponieważ już żadne leczenie nie było dla mnie dostępne. To było dla mnie najgorsze: wiedziałam, że jest lek, który mógłby mi pomóc, ale nie mogłam z niego skorzystać. Dziś przez wykonanie kolektomii mam niepełnosprawność do końca życia ? odwrotu już nie ma.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele młodych osób jest w sytuacji, gdy pozostaje tylko operacja radykalna?

? Prof. Grażyna Rydzewska:

Ryzyko kolektomii zmniejsza się przy dobrym wyrównaniu choroby ? w tzw. głębokiej remisji. Mamy dowody naukowe, że leki biologiczne, którymi leczymy do głębokiej remisji, czyli do wygojenia zmian śluzówkowych, są bardzo efektywne. Tacy pacjenci mają długą remisję, mogą normalnie funkcjonować, nie muszą mieć kolektomii.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji czasem wręcz porównuje nowe technologie lekowe z kolektomią ? z czym trudno się zgodzić, bo kolektomia okalecza i bardzo ogranicza jakość życia. Warto zresztą pamiętać, że kolektomia oznacza często dwie lub trzy operacje, zdarzają się też powikłania. Tymczasem w jednej z analiz AOTMiT porównywano jeden z leków biologicznych z jednym zabiegiem związanym z kolektomią. To nieporozumienie. Poza tym pacjenci woleliby mieć jelito i funkcjonować normalnie.

Leczenie biologiczne wedolizumabem jest unikalne, ponieważ integryna alfa4 beta7 znajduje się tylko w przewodzie pokarmowym. Ci młodzi ludzie mogą być leczeni bez działań niepożądanych. Działania niepożądane wedolizumabu są na poziomie placebo. Dysponujemy już nie tylko wynikami badań rejestracyjnych, ale też badań real life, które są cenniejsze niż badania rejestracyjne, ponieważ nie są już oparte tylko o bardzo wysublimowane populacje. Wynika z nich, że wedolizumab charakteryzuje się w codziennej praktyce wysoką skutecznością
i ? co bardzo ważne dla młodych ludzi ? wysokim bezpieczeństwem ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dobrze wydane pieniądze potrafią zaoszczędzić bardzo dużo środków w systemie. Panie Ministrze, jakie są szanse, by polscy pacjenci mieli szansę leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nowoczesnymi lekami biologicznymi?

? Wiceminister Marcin Czech:

Obecnie mamy dość dużo opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego: budesonid w formie klasycznej, budesonid MMX o specjalnym sposobie uwalniania ? lek dla dorosłych pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią WZJG. Są dostępne aminosalicylany, glikokortykosteroidy. Jeśli chodzi o infliksymab, to od 1 stycznia 2017 roku program lekowy został fundamentalnie zmieniony, z korzyścią dla pacjentów: leczenie obejmuje 6-tygodniową terapię indukcyjną oraz 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. W kolejce do refundacji czeka wedolizumab i adalimumab.

W rekomendacji prezesa AOTMiT z lipca 2017 r. w sprawie objęcia refundacją produktu wedolizumab w ramach programu lekowego leczenia wedolizumabem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, prezes AOTMiT, który wziął pod uwagę stanowisko Rady Przejrzystości, zadecydował, że objęcie refundacją jest niezasadne w polskich warunkach. Brane były pod uwagę dwie subpopulacje pacjentów: po niepowodzeniu leczenia standardowego (czyli w drugiej linii leczenia) oraz po niepowodzeniu leczenia lekami biologicznymi z grupy anty TNF-alfa, czyli jako trzecia linia leczenia.

W ramach analizy klinicznej, która jest częścią procesu HTA, nie wykazano różnic istotnych statystycznie między ocenianymi technologiami ? przynajmniej w takim przeglądzie systematycznym literatury, w jakim AOTM to robi (było to porównanie pośrednie). Analiza kliniczna ? co podnosił prezes AOTMiT ? charakteryzowała się licznymi ograniczeniami, związanymi z heterogenicznością badań, rozbieżnością między charakterystyką populacji wnioskowanej a populacją w badaniach. Warto przypomnieć, że w naszym systemie refundacyjnym ważna jest analiza ekonomiczna (odnosimy ją do progu opłacalności: 3 razy PKB na osobę). Jeśli zadecydujemy, że w danym przypadku zdecydujemy się na refundację leku będącego nad progiem opłacalności, to znaczy, że pozbawimy leczenia inne osoby w innych schorzeniach.

Prezes AOTMiT ocenił, że zastosowanie wedolizumabu w drugiej linii byłoby nieefektywne kosztowo. Analiza wpływu na budżet wskazywała na wyższe wydatki płatnika publicznego po objęciu refundacją. Analizy wskazywały też na niedoszacowanie populacji docelowej. Wynika z tego, że wnikliwe spojrzenie na uściślenie populacji docelowej zwiększyłoby prawdopodobieństwo tego, że możemy zastosować takie leczenie. Prezes AOTMiT napisał w rekomendacji, że można rozważyć możliwość zastosowania wnioskowanej technologii w populacji po niepowodzeniu terapii biologicznej, czyli w trzeciej linii leczenia, gdyż obecnie pacjenci po niepowodzeniu terapii infliksymabem mają możliwość jedynie leczenia standardowego. W tym przypadku analiza wskazała na różnice statystyczne na korzyść wedolizumabu, a także na efektywność kosztową w porównaniu z leczeniem standardowym. Wygląda więc na to, że tą drogą można by pójść w przypadku wedolizumabu: trzecia linia leczenia i ograniczona populacja chorych.

W starszej rekomendacji, z października 2015 r., w sprawie objęcia refundacją preparatu adalimumab, prezes AOTMiT nie rekomendował objęcia refundacją tego leku w proponowanej populacji docelowej.

Rekomendacja prezesa AOTMiT jest pierwszym etapem procesu refundacyjnego. Tylko AOTMiT ma możliwość tak głębokiego, merytorycznego wejścia w rozważane kwestie. W przypadku wedolizumabu trzecia linia leczenia jest czymś, nad czym powinniśmy dyskutować ? przy oszacowaniu populacji docelowej. Ministerstwo Zdrowia dostrzega problemy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pochyla się nad nim ? podobnie jak nad innymi problemami pacjentów w różnych wskazaniach ? i stara się gospodarować tymi ograniczonymi środkami, które są przeznaczone na leki. Optymistyczne jest to, że ma być więcej środków na ochronę zdrowia. Walczę, żeby było ich więcej także na farmakoterapię. Mam nadzieję, że tak się stanie, a dzięki temu będziemy mieli więcej możliwości leczenia. Jednocześnie zbliża się moment utraty patentów przez wiele leków oryginalnych, co daje szansę na obniżenie cen, jeśli są ich generyki. Uwolni nam to środki na nowe, innowacyjne terapie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wiem, że pieniędzy na zdrowie jest mało i ciągniemy krótką kołdrę, jednak mamy racje naszych pacjentów. Z wieloma kwestiami w argumentacji prezesa AOTMiT się nie zgadzam. Nie można np. porównywać adalimumabu z infliksymabem, ponieważ te leki mają inne wskazania. W naszym systemie refundacyjnym jest problem ? i mam nadzieję, że to się zmieni ? że tylko producent może wnioskować o refundację. Eksperci nie mają na to wpływu, pacjenci na tym cierpią.

Wiceminister Marcin Czech:

Gdybym miał taki budżet na leki, jak w Czechach, to obydwa te leki byłyby najprawdopodobniej refundowane. Cieszę się, że zaczęła się publiczna dyskusja na temat pieniędzy na zdrowie. Jeśli Polacy deklarują, że największą wartością jest dla nich zdrowie, to powinno się na nie przeznaczać więcej pieniędzy ? w tym również na leczenie. Mogę powiedzieć tak, jak rezydenci: to wciąż za mało pieniędzy. Mam nadzieję, że dyskusja, która obecnie się toczy, pozwoli zmienić tę sytuację.

? Prof. Agnieszka Dobrowolska:

W analizach AOTMiT brakuje nam symulacji kosztów, jakie będziemy ponosić z powodu absencji chorobowej młodych ludzi, przedłużonych i nawracających hospitalizacji, zabiegów chirurgicznych. Myślę, że koszty, które będziemy ponosić z tytułu tego, że pacjenci są gorzej leczeni, będą zdecydowanie przekraczać koszty potencjalnej terapii.

Wiceminister Marcin Czech:

Jako farmakoekonomista podpisuję się pod takim podejściem. Jestem zwolennikiem szerszego wykorzystania kosztów pośrednich, zwracania uwagi na absenteizm, prezenteizm. Od wielu lat w Polskim Towarzystwie Farmakoekonomicznym walczyliśmy o to, żeby w wytycznych oceny technologii medycznych był mocny zapis na temat brania pod uwagę kosztów pośrednich. Uważamy też, że w większym stopniu powinny być brane pod uwagę wyniki badań z praktyki lekarskiej. Optymistyczne jest to, że NFZ zacieśnia współpracę z ZUS. Jeśli wydajemy kilkadziesiąt milionów zł z powodu zwolnień lekarskich osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, to być może byłaby możliwość zaoszczędzenia, gdybyśmy więcej środków przeznaczyli na leczenie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wracając do wedolizumabu, warto podkreślić, że lek nie działa obwodowo, dlatego nie ma działań niepożądanych. Są już opublikowane wyniki trzech badań real life, na ponad 1000 pacjentów, które pokazują, że w 50. tygodniu nawet u 63 proc. pacjentów występuje wygojenie błony śluzowej. Leki typu infliksymab, adalimumab są bardzo dobre, jednak mają więcej działań niepożądanych. Wedolizumab w wielu krajach pacjenci dostają już w pierwszej linii leczenia. Jest on refundowany również w krajach, które mają podobne PKB jak Polska, np. w Czechach. Wydaje się, że ten lek może zmienić leczenie WZJG.

=====================

Szansa dla pacjentów

? Poseł Krzysztof Ostrowski:

Optymistyczne jest to, że leczenie WZJG przeciwciałami monoklonalnymi jest obiecujące, pojawiają się nowe leki, jak np. wedolizumab, którego działania uboczne są na poziomie placebo. Jeśli leczenie biologiczne będzie się tak rozwijało, to być może za 10-20 lat choroba nie będzie takim problemem, jak obecnie.

Optymistyczne jest to, że w Polsce zaczęła się publiczna dyskusja o pieniądzach ? według zapowiedzi w 2025 roku ma być przeznaczone na zdrowie 6 proc. PKB. Okazuje się, że społeczeństwo uważa, że ta suma powinna być nawet wyższa, a dojście do tej kwoty ? szybsze. Musimy szybciej doprowadzić do sytuacji, by wydawać więcej pieniędzy na zdrowie ? wtedy przy ocenianiu efektywności nowych leków nie będzie brany pod uwagę ten magiczny pułap 3 razy PKB na osobę. Mamy nadzieję, że nowe terapie biologiczne w leczeniu WZJG wejdą do refundacji, i to nie tylko w trzeciej linii leczenia, ale też wcześniej, jeśli będzie widać, że choroba u pacjenta szybko się rozwija.

Stosujmy leki unikalne i efektywne kosztowo

? Dr n. med. Waldemar Wierzba | redaktor naczelny ?Świata Lekarza?:

Obecnie w procesie refundacyjnym dotyczącym leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) znajduje się Entyvio (wedolizumab). Dotychczas jest to jedyny zarejestrowany w Europie lek biologiczny z nowej grupy molekuł, stanowiący otwarcie na nowe możliwości terapeutyczne. Mechanizm działania wedolizumabu ograniczony do przewodu pokarmowego (?selektywność jelitowa?) oferuje najlepszy dotychczas profil bezpieczeństwa terapii dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia biologicznego, co wydaje się szczególnie ważne w sytuacji leczenia przewlekłego. Wydana pod koniec lipca tego roku ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji potwierdza te wnioski i przedstawia wedolizumab jako unikatowy lek biologiczny o istotnej statystycznie wyższej skuteczności od infliksymabu (jedynej obecnie refundowanej opcji leczenia biologicznego WZJG) w rocznym horyzoncie leczenia. Należy pamiętać, że w przypadku oceny terapii innowacyjnych bezpośrednie porównanie ceny za opakowanie z obecnie refundowanym leczeniem może prowadzić do niewłaściwych wniosków dotyczących efektywności kosztowej nowej terapii, jej wpływu na budżet i w efekcie pozbawić pacjentów dostępu do leków gwarantujących normalne życie.

W świetle wprowadzonej od 2012 roku ustawy refundacyjnej, w przypadku dowiedzionej wyższości nowej terapii, za rozstrzygające, czy warta jest ona swojego kosztu, uważa się porównanie wskaźnika inkrementalnej użyteczności kosztowej (ICUR) z progiem ustalonym w wysokości trzykrotności PKB na jednego mieszkańca. Technologię medyczną z wartością ICUR poniżej tego progu uznaje się za efektywną kosztowo, a więc adresującą zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne panujące w obecnych warunkach refundacyjnych. W ostatnich latach podkreśla się również znaczenie NNT, określającego, ilu pacjentów należy przeleczyć dla uzyskania jednego efektu terapeutycznego, jako przejrzystego parametru, który może być wykorzystywany do oceny efektów ekonomicznych w ochronie zdrowia. Dlatego warto podkreślić, że nawet w ramach obecnych ograniczeń budżetowych istnieją możliwości uzyskania korzyści zdrowotnych poprzez racjonalne wykorzystanie dostępnych środków.

Praktycznie w całej Europie wedolizumab może być podawany pacjentom od pierwszej linii leczenia biologicznego, a w Polsce refundację zasugerowano dopiero od drugiej linii. Trochę mało jak dla leku, który świat medyczny określa mianem ? unikalny!

WZJG to choroba ludzi młodych

? Poseł Krystyna Wróblewska:

Staram się patrzeć z punktu widzenia pacjentów na to, co dzieje się w służbie zdrowia. WZJG to choroba ludzi młodych. Mam świadomość, ile kosztów społecznych ponieśliśmy przez to, że pani Justyna (a także inne osoby w podobnej sytuacji) nie chodziła do szkoły, nauczyciele musieli przychodzić do domu, jej rodzice musieli się nią opiekować. Tymczasem bardzo ważne jest, żeby młodzi ludzie mieli możliwość ? mimo choroby ? uczenia się w szkole i rozwijania się społecznie.

Napawa optymizmem fakt, że Ministerstwo Zdrowia dba o pacjentów. Cieszę się, że ma nastąpić przyspieszenie wzrostu finansowania służby zdrowia. Jeżeli zwiększymy wydatki na zdrowie do
6 proc. PKB, to myślę, że więcej nowych terapii będzie mogło wcześniej znaleźć się w refundacji.

Artykuł Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie

Jak wiele osób z nieswoistymi zapaleniami jelit potrzebuje obecnie terapii biologicznych?

W tej chwili w Polsce jest leczonych biologicznie ponad tysiąc osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Dokładnie nie wiemy, ile będzie osób z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, ponieważ jest to pierwszy rok programu lekowego.

Kiedy pacjent powinien przechodzić na leczenie biologiczne?

Na całym świecie obowiązują te same kryteria. W chorobie Leśniowskiego-Crohna bierze się pod uwagę kliniczny wskaźnik aktywności choroby CDAI ? wyliczamy go, zwracając uwagę na różne parametry. Apelujemy, by leczyć pacjenta biologicznie już wówczas, gdy CDAI wynosi 220-240. W Polsce jednak rozpoczynamy leczenie dopiero powyżej 300 CDAI, czyli leczymy najciężej chorych pacjentów, u których są już duże powikłania choroby. To obraca się przeciw nam, ponieważ zaczynamy leczyć osoby, którym już trudno pomóc. Powoduje to gorszą skuteczność leczenia biologicznego.

Jakie leki biologiczne są obecnie stosowane w ramach programów?

To leki anty-TNF-alfa ? są dobre, cieszymy się, że możemy stosować leki biologiczne, tyle tylko, że już w badaniach klinicznych, rejestracyjnych, okazało się, że po 52. tygodniach stosowania leczenia, połowa pacjentów, którzy początkowo odpowiadali na leczenie, już nie odpowiada na nie. Musi więc być dla nich jakaś alternatywa, a są nią właśnie nowe leki biologiczne. Obecnie są dwa nowe preparaty. Pierwszy to wedulizumab (lek antyintegrynowy), który jest bardzo bezpieczny, ponieważ działa selektywnie w jelicie. Jest dobrze tolerowany, powoduje niskie ryzyko działań niepożądanych. Dla niektórych pacjentów ma jedną wadę ? przez to, że działa selektywnie w jelicie, to z kolei nie działa w objawach pozajelitowych, które niekiedy występują. Dlatego nie jest on przydatny dla pacjentów, u których występują zmiany skórne, płucne, stawowe. Drugim lekiem jest ustekinumab, monoklonalne przeciwciało przeciw interleukinie 12 i 23, który trzy miesiące temu został zarejestrowany również w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Wedolizumab jest pozbawiony działań niepożądanych?

Praktycznie tak. Działania niepożądane wedolizumabu są de facto na poziomie placebo. To lek, który działa specyficznie w jelicie, nie działa w całym organizmie, nie hamuje puli krążących komórek odpornościowych. W związku z tym nie powoduje zwiększonej częstości zakażeń czy powikłań, które są typowe dla leków anty-TNF-alfa.

Wedolizumab stosuje się, gdy przestają działać leki anty-TNF-alfa, czy można to już zrobić wcześniej?

Ten lek ma również zastosowanie w pierwszej linii leczenia. W badaniach klinicznych stosowaliśmy go u wielu pacjentów również jako lek pierwszego rzutu. Na pewno warto byłoby podawać go przynajmniej niektórym pacjentom, bardziej obciążonym ryzykiem wystąpienia różnych powikłań. Jednak nawet, gdyby był on stosowany tylko w drugiej linii leczenia biologicznego, to też byłoby bardzo istotne, że mamy alternatywę dla tych, którzy utracili odpowiedź na leki anty-TNF-alfa.

Czy wedolizumab również po pewnym okresie może przestać działać?

To oczywiście również możliwe, jeśli jednak chodzi o pacjentów, u których stosowaliśmy wedolizumab w ramach badań klinicznych, to w zasadzie wszyscy nadal go przyjmują.

Nowe leki są nadzieją dla chorych?

Ogromną. Jest bardzo wiele nowych leków, w większości jeszcze w badaniach klinicznych. Mogą one całkowicie zmienić leczenie chorych. Gdyby wedolizumab był w postaci podskórnej (a niedługo będzie) to ciężkie, przewlekłe choroby wymagające hospitalizacji mogłyby być leczone w domu ? podobnie jak np. cukrzyca. Cukrzyca była ogromnym zagrożeniem dla życia i zdrowia pacjentów, dopóki nie pojawiła się insulina. Obecnie pacjent sam ją sobie podaje. Gdyby w chorobach zapalnych jelit można by było podawać sobie lek w domu, to byłby niewyobrażalny dziś dla pacjentów komfort życia. Zwłaszcza, że są to preparaty na tyle bezpieczne, że nie wymagają aż tak ścisłego nadzoru. Wydaje się, że to właśnie wedolizumab jest innowacją, która mogłaby zmienić leczenie nieswoistych zapaleń jelit.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Innowacja, która może zmienić leczenie nieswoistych zapaleń jelit pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczna ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2016? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Tegoroczna ceremonia wręczenia Nagród Zaufania ?Złoty OTIS 2016? odbyła się 7 kwietnia w hotelu Sofitel Warsaw Victoria. Rozdaniu nagród towarzyszyła sesja wykładowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedyny w Polsce wielotematyczny przegląd najnowszych doniesień ze świata medycyny. Na gali pojawiło się wielu znakomitych gości m.in. ze świata polityki: wiceminister zdrowia ? Jarosław Pinkas, posłanki ? Anna Kwiecień i Lidia Gądek. Nie zabrakło też osobistości ze świata farmacji: Marek Posobkiewicz ? Główny Inspektor Sanitarny, prof. Iwona Wawer, prof. Justyn Ochocki, prof. Maciej Małecki, dr Grzegorz Kucharewicz, oraz ze świata medycyny: prof. Renata Górska, prof. Bożena Werner, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Bolesław Rutkowski, prof. Bolesław Samoliński, prof. Jerzy Szaflik, prof. Janusz Wałaszewski, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, dr Paweł Dobrzyński. Pojawili się także przedstawiciele organizacji pacjenckich, m.in. Stanisław Maćkowiak (Federacja Pacjentów Polskich), Anna Śliwińska i Elżbieta Gnas (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Sesja wykładowa

Goście mogli zapoznać się z wykładami: prof. Piotra Trzonkowskiego ?Immunomodulatory w cukrzycy typu 1. Zapobiegają czy leczą??, prof. Grzegorza Dzidy ?Nowoczesne leczenie cukrzycy. Innowacje czy już standard??, prof. Hanny Karakuły-Juchnowicz ?Nasze bogate życie wewnętrzne… wpływ mikrobiomu jelitowego na nastrój człowieka?, prof. Tomasza Konopki ?Związek chorób przyzębia ze zdrowiem ogólnym?. Uczestnicy spotkania wysłuchali także relacji prof. Wiesława W. Jędrzejczaka z konferencji onkologicznej w Wenecji i interpretacji wyników badania EMPA-REG wygłoszonej przez prof. Pawła Piątkiewicza.

Ogłoszono, że V Społeczna Akcja Profilaktyczna Nagrody Zaufania ?Kostka-Ramię. Wygraj życie!? zostanie zainaugurowana konferencją naukową w czerwcu 2016, a badania przesiewowe rozpoczną się jesienią 2016 roku. Akcja będzie upowszechniać badanie pomiaru ciśnienia kostkowo-ramiennego jako obowiązkowego w profilaktyce osób 50+.

Nagrody dla lekarzy

Kapituła Nagrody uhonorowała prof. Marię Szpringer–Nodzak, prof. Eugeniusza Butruka i prof. Mieczysława Lao za całokształt osiągnięć.

Prof. Maria Szpringer-Nodzak jest jedną z osób, które tworzyły stomatologię dziecięcą w Polsce. Była członkiem zespołu pierwszej w Polsce, i długo jedynej, placówki zajmującej się stomatologią dziecięcą: Polikliniki Stomatologicznej dla Dzieci w Warszawie, która powstała w 1951 roku przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Pod jej kierownictwem m.in. zostały opracowane poradniki dla rodziców, skrypty dla studentów oraz podręcznik ?Stomatologia Wieku Rozwojowego?. Nauczała stomatologii wiele pokoleń studentów.

Na polu gastroenterologii klinicznej za największe osiągnięcie medyczne prof. Eugeniusza Butruka należy uznać wprowadzenie do praktyki w latach 70. XX wieku kolonoskopii i polipektomii endoskopowej ? już we wczesnym okresie rozwoju tych metod na świecie. Dzięki temu stało się możliwe stworzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych w Kierunku Nowotworów Jelita Grubego w oparciu o nową strategię, w której pierwszym krokiem skriningowym jest kolonoskopia.

Prof. Mieczysław Lao to jeden z najwybitniejszych twórców polskiej transplantologii, od początku uczestniczył w jej rozwoju ? od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w 1966 roku w Warszawie. Od kilku lat aktywnie uczestniczy w pracach zespołu w klinice prof. Jerzego Szaflika. M.in. dzięki jego pracy udało się poprawić wyniki przeszczepów rogówki wysokiego ryzyka.

Dr Anna Chrapusta otrzymała nagrodę za osiągnięcia w 2015 roku. Nazywana jest lekarzem od spraw beznadziejnych, gdyż często podejmuje się operacji, na które nikt wcześniej się nie zdecydował. W listopadzie 2015 roku przeprowadziła pierwszą w Polsce równoczesną replantację obu dłoni obciętych 24-latkowi przez maszynę do cięcia blachy. Tak skomplikowanego zabiegu dokonała jako pierwsza w Polsce.

Osiągnięciem prof. Wojciecha Witkiewicza jest wyposażenie szpitala w robota chirurgicznego da Vinci, jedyne tego typu urządzenie w Polsce. Jest kierownikiem projektu kluczowego ?WROVASC ? Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej?, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka finansowanego z funduszy UE.

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? ? ?Lekarz i Społecznik? otrzymał dr Antoni Sydor. Prowadzi m.in. wieloletnie ogólnopolskie badanie nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe u chorych dializowanych, a także realizuje wraz z zespołem liczne badania kliniczne nowych leków. Jest też inicjatorem i współorganizatorem koncertów charytatywnych na rzecz powstającego w Tarnowie hospicjum ?Via spei?, w których wykonawcami byli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci z tarnowskich placówek służby zdrowia.

Nagrody dla farmaceuty, organizacji pacjentów i mediów

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? w farmacji otrzymał prof. Jerzy Pałka, kierownik Zakładu Chemii Leków Akademii Medycznej w Białymstoku, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego AM w Białymstoku. Jest nauczycielem akademickim i naukowcem reprezentującym dyscypliny biomedyczne i kliniczne. Postrzega farmację jako misję, której celem jest zapewnienie społeczeństwu bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii, a aptekę jako placówkę służby zdrowia, w której farmaceuta ma zapewnić prawidłową i skuteczną realizację zaleceń lekarskich. Prof. Jarzy Pałka nie mógł przyjechać na galę. Nagrodę w jego imieniu odebrał syn.

Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita ?J-elita? otrzymało Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? dla organizacji pacjentów. Stowarzyszenie od ponad 11 lat z determinacją walczy o lepsze życie chorych, o których mówi się niewiele, gdyż nieswoiste zapalenia jelit ? choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nie goszczą na pierwszych stronach gazet.

W kategorii Media i Zdrowie przyznane zostały dwie nagrody. Otrzymały je: red. Elżbieta Cichocka (?Gazeta Wyborcza?), red. Agnieszka Fedorczyk (?Wprost?). Honorową Specjalną Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymała firma Telemedycyna S.A. za społeczną akcję profilaktyczną ?Teraz serce!?.

Złoty OTIS z Diamentami

W III edycji Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS z Diamentami? Jury pozytywnie oceniło nowatorskie projekty edukacyjne firmy Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.: ?MC Silk feat. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne? oraz ?Nadzieja nie umiera nigdy? ? Polimaty o IPF. Firma od wielu lat podejmuje innowacyjne działania i angażuje się w nowatorskie projekty, których celem jest podnoszenie świadomości społecznej w różnych obszarach zdrowotnych. W ostatnim roku firma przedstawiła zupełnie nowe spojrzenie na edukację społeczną na temat migotania przedsionków i udaru mózgu oraz rzadkiej i trudno rozpoznawalnej choroby, jaką jest samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF).

?Złoty OTIS z Diamentami? przyznawany jest zdrowotnym programom profilaktycznym i edukacyjnym. W tym roku w skład jury weszli dziennikarze: red. Małgorzata Wiśniewska, red. Jadwiga Kamińska, red. Beata Prasałek, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Walewski, red. Artur Wolski oraz eksperci: prezes AOTM ? dr Wojciech Matusewicz, prof. Maciej Krzakowski, prof. Aleksander Sieroń, prof. Grzegorz Opolski, prof. Piotr Hoffman, prof. Marcin Wojnar, prof. Piotr Pruszczyk. Jury przewodniczył prof. Jerzy Woy-Wojciechowski.

Uroczystość ? wręczenie nagród i wykłady ? spotkały się z ciepłym przyjęciem gości, którzy dziękowali za inspirujące spotkanie. Do zobaczenia za rok!

Lista laureatów oraz zdjęcia z uroczystości na stronie zlotyotis.pl.

Artykuł Nagrody zostały wręczone! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.