Rozmowa z diabetologiem, prof. dr. n. med. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Powiedział Pan kiedyś, że jednym z największych osiągnięć diabetologii jest to, że dzięki odpowiedniemu leczeniu pacjent z tą chorobą, wykrytą wcześnie, ma szansę dożyć takiego wieku jak jego rówieśnik bez cukrzycy. To było w odniesieniu do cukrzycy typu 1. Właśnie tutaj diabetologia ma spektakularne osiągnięcia w przypadku insulinoterapii, ale najpierw była insulina ludzka, potem pojawiły się jej analogi.

Oczywiście. Wystarczy prześledzić rozwój insulin. Najpierw mieliśmy jeden rodzaj insuliny, potem sporządzaliśmy mieszanki, ale ponieważ technologie były, jakie były, nigdy nie wiedzieliśmy, co w tych mieszankach tak naprawdę się znajdowało. Raz było tak, jak być powinno, a innym razem następowała zmiana właściwości składników mieszanki, zatracał się jej pożądany rezultat. Później pojawiły się już o wiele lepsze mieszanki, jednocześnie z obserwacji wynikało, że najlepiej podawać określone insuliny, ale oddzielnie. Terapia stawała się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do pacjenta, jego stylu życia, sposobu odżywiania; taka, która miała na celu nie tylko zmniejszać glikemię, ale i zapobiegać hipoglikemii.

Do osiągnięć diabetologii na pewno należy pojawienie się analogów szybko działających, które miały naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny po posiłku, oraz analogów długo działających, których profil farmakologiczny był bardziej płaski niż profil insuliny NPH (neutral protamine Hagedorn) ? insuliny izofanowej o pośrednim czasie działania. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się następnie analogów insulin ultraszybko i ultradługo działających.

Na czym polega ich wyższość nad analogami starszej generacji?

Insuliny szybko działające czy ich nowsza wersja, ultraszybko działające, mają naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny po posiłku. W porównaniu ze starszymi analogami wykazują szybszy początek działania ? zaczyna się ono już po kilku, kilkunastu minutach, można je więc bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet tuż po nim. Dlatego nazywamy je insulinami doposiłkowymi. Ich zadaniem jest zapobieganie poposiłkowej hiperglikemii i późniejszej hipoglikemii. Są szczególnie wskazane dla osób aktywnych, uprawiających sport. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na normalizację glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

A dla kogo są szczególnie wskazane insuliny długo i ultradługo działające?

Przede wszystkim dla tych chorych, u których często dochodzi do hipoglikemii, także do tych najgroźniejszych, nocnych.

One, podobnie jak szybko i ultraszybko działające, też są więc dużo bardziej bezpieczne niż starsze analogi insuliny?

Oczywiście, a to wynika z ich bardziej płaskiego profilu. Po wstrzyknięciu w tkance tworzą się multiheksamery, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych. Ponieważ chory w nocy śpi, może nie mieć świadomości, że doszło u niego do hipoglikemii i jeśli tak się zdarzy, a może się zdarzać nawet kilka razy w ciągu nocy i długo trwać, jest to sytuacja zagrażająca życiu. Długo działające analogi insuliny znacznie to ryzyko zmniejszają.

Analogi długo działające, ze względu na swój profil, określane są jako insulina bazowa. A jak baza, czyli podstawa, to znaczy, że można na niej budować jeszcze jakieś strategie, jeszcze skuteczniejsze?

Istotnie, analogi długo działające tworzą tzw. płaską bazę. Ich zaletą jest również to, że nie ma ścisłego reżimu z podawaniem, można je podawać raz dziennie przed snem lub w godzinach porannych bez obawy, że coś się stanie.

Taką długo działającą insuliną, należącą do nowej generacji insulin bazowych, jest degludec. Takie połączenia z bazą dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Np. połączenie insuliny długo czy ultradługo działającej z insuliną szybko działającą, doposiłkową, to przykład schematu nowoczesnej terapii. To ogromna korzyść dla pacjenta, szczególnie ze skłonnością do nocnych glikemii. Daje mu dużą elastyczność w przyjmowaniu leku, a kombinacja tych insulin to dwa w jednym. Tego typu połączenie stanowi nowe wykorzystanie insuliny bazowej. Taką idealną dwuanalogową kombinację mamy w połączeniu degludecu z insuliną doposiłkową aspart.

Insulinoterapia kojarzy się przede wszystkim z cukrzycą typu 1 i te nowe kombinacje są zapewne skierowane właśnie do takich chorych. Czy chorzy z typem 2 cukrzycy również na takim skojarzeniu dwóch rodzajów insulin mogą skorzystać?

Ta dwuanalogowa kombinacja degludecu z insuliną doposiłkową aspart przeznaczona jest dla tych pacjentów, dla których baza to za mało, wymagają podania insuliny doposiłkowej. Jest to prosty pierwszy krok intensyfi kacji terapii w jednym wstrzyknięciu.

W cukrzycy typu 1 od razu możemy wejść z taką intensywną insulinoterapią ? analogi długo działające w skojarzeniu z szybko działającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych lub iniekcyjnych leków nieinsulinowych. Następnym krokiem może być insulina długo działająca w monoterapii, a potem można ewentualnie stosować kombinacje insulin. Można je również zastosować po NPH ? u pacjentów z wysoką glikemią po głównym posiłku.

Możliwość stosowania degludecu w połączeniu z aspartem w jednym wstrzyknięciu, raz na dobę, to nie tylko komfort dla pacjenta i jego rodziny, bezpieczeństwo pacjenta, ale też oszczędności dla chorego i systemu. zamiast dwóch czy więcej zastrzyków ? tylko jeden na dobę. tak byłoby, gdyby ten lek był refundowany.

Niestety polscy pacjenci wciąż nie mają dostępu do wszystkich nowoczesnych terapii, z których mogą korzystać pacjenci w innych krajach. a mówiąc o komforcie i oszczędnościach, trzeba też wziąć pod uwagę nierzadkie sytuacje, kiedy chorym jest starszy samotny człowiek, nie zawsze pamiętający o reżimie terapii, o konieczności samokontroli. Nowoczesny preparat, o którym mówimy, niewymagający częstej samokontroli i ostrego reżimu, to idealne rozwiązanie dla takiego pacjenta.

Jak widzi Pan przyszłość insulinoterapii?

Po pierwsze ? jeszcze nowocześniejsze insuliny, które w większym stopniu pozwolą na ograniczenie reżimu leczenia. Po drugie ? nowocześniejsze aplikowanie insuliny, może niekoniecznie iniekcja. I oczywiście jeszcze większa personalizacja leczenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W insulinoterapii dużo się dzieje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy Pana zdaniem ultraszybko działająca insulina to dobry produkt medyczny dla przewlekle chorych na cukrzycę?

Ultraszybko działające insuliny to absolutna nowość na rynku. Do tej pory stosowano insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie i szybko działające analogi insuliny. W nowym preparacie, dzięki zastosowaniu nikotynamidu (witamina B3), cząsteczki analogu pozostają w postaci tzw. monomerów. W szybko działającej insulinie aspart cząsteczki mają tendencję do układania się w dimery, które po podaniu muszą się rozpaść do monomerów i dopiero wtedy insulina zaczyna działać. W ultraszybko działającej insulinie cząsteczki uzyskują od razu postać monomerową, co pozwala na przyspieszenie działania. W większym stopniu odpowiada to fizjologii, ponieważ fizjologicznie insulina wydzielana jest właśnie w postaci monomerów.

Czy to przyspieszone działanie nie będzie szokiem dla przewlekle chorego? Czy fizjologia na tym jednak nie ucierpi?

Absolutnie nie. Mimo że trochę czasu upływa, zanim substancja z tkanki podskórnej trafi do układu krążenia, trwa to o wiele krócej niż w przypadku analogu szybko działającej insuliny. Nie jest szokiem dla organizmu, że tak szybko, zaraz po wstrzyknięciu, insulina zaczyna działać. Istotną kwestią jest też występowanie nagłych poposiłkowych wzrostów glikemii, których nie obserwujemy po podaniu ultraszybko działającej insuliny. Obecnie przedmiotem wielu badań jest szkodliwość nagłych wzrostów glikemii i ich wpływ na powikłania naczyniowe w cukrzycy. Ultraszybko działająca insulina koryguje nagły wzrost poziomu cukru po spożyciu posiłku.

Czyli ten typ analogu insuliny pozwala trzymać w ryzach poposiłkowe wzrosty glikemii?

Tak. U części chorych glikemia rośnie bardzo szybko w ciągu pierwszych 60 minut i tego przyrostu nie są w stanie skompensować szybko działające insuliny, a ultraszybko działające już tak. Niektórzy pacjenci stosujący terapię pompową zgłaszają potrzebę szybciej działającej insuliny, ponieważ ich glikemia po posiłku szybko wzrasta, a zostaje skorygowana dopiero po godzinie. Na ich przykładzie wyraźnie widać, że w wielu przypadkach potrzebna jest insulina o szybszym działaniu, by nie dochodziło do wzrostu glikemii poposiłkowej.

Czy ultraszybko działająca insulina jest przeznaczona wyłącznie dla pacjentów z pompą insulinową?

Nie. Natomiast w przypadku korzystania z pomp insulinowych zalety ultraszybko działającej insuliny są najbardziej widoczne. Przy podaniu podskórnym ultraszybko działającego analogu pacjenci zyskują, bo im wcześniej insulina zacznie działać i zapobiegnie nagłemu wzrostowi cukru, tym większa szansa na zmniejszenie ryzyka powikłań naczyniowych. Korzystne działanie tego analogu insuliny obserwujemy też przy posiłkach o wysokim indeksie glikemicznym oraz przy doraźnej korekcie hiperglikemii.

Ultraszybko działająca insulina poprawia głównie glikemię poposiłkową, która jest bardzo istotna ze względu na powikłania cukrzycy. Dodatkowo zmniejsza zmienność glikemii, czyli zapobiega nagłym wzrostom, bo wahania glikemii od bardzo wysokich do niskich są bardzo szkodliwe dla naczyń.

Czy istnieje ryzyko wystąpienia odległych skutków ubocznych?

Odwrotnie ? wręcz mam nadzieję, że stosowanie tych ultraszybkich analogów może zapobiec odległym powikłaniom i może być korzystne jako profilaktyka.

Z czego wynikają obawy lekarzy przed stosowaniem nowej insuliny?

Przede wszystkim z braku doświadczenia i ostrożności wobec nowego. Cząsteczka analogu insuliny jest ta sama, którą znamy od 18 lat, czyli insulina aspart. Jedyna zmiana to dodanie nikotynamidu, czyli witaminy, którą stosujemy powszechnie.

Czy pacjenci mogą się spodziewać, że w niedługim czasie opory lekarzy zostaną przełamane?

Owszem. Już niedługo będzie to dla nich jeszcze jeden z instrumentów, którym można dobrze wyrównać cukrzycę u pacjenta. Mając wybór, można lepiej dobrać odpowiednią insulinę do pacjenta czy nawet do poszczególnych sytuacji życiowych. Będzie to dodatkowe narzędzie do tworzenia terapii szytej na miarę, czyli indywidualizowanej, a indywidualizacja podejścia to kluczowa sprawa w prawidłowym prowadzeniu cukrzycy. W każdej grupie pacjentów mogą się znaleźć osoby potrzebujące tego typu analogu insuliny.

Spośród jakich preparatów lekarze wybierają tę odpowiednią insulinę?

W tej chwili na rynku funkcjonują trzy typy insulin doposiłkowych: krótko ? 6-8 godzin działające insuliny ludzkie, które muszą być podawane na pół godziny przed posiłkiem. Szybko działające analogi podaje się tuż przed posiłkiem. Działają od 2 do 4 godzin. Przy ultraszybko działających analogach wskazane jest również podanie tuż przed posiłkiem. Po podaniu ten typ insuliny zaczyna działać natychmiast i bardzo szybko wzrasta jej stężenie. Najważniejsza różnica pomiędzy tymi trzema insulinami polega na szybkości rozpoczęcia działania.

Jaki będzie następny krok w rozwoju analogów insuliny?

Marzy mi się insulina inteligentna, czyli taka, która zadziała we krwi jedynie wtedy, gdy cukier będzie wysoki. Są badania nad insuliną, która w warunkach prawidłowych stężeń glukozy we krwi wiąże się z receptorem lektynowym, a kiedy cukier wzrasta, z receptorem insulinowym. W związku z tym działa tylko wówczas, kiedy glikemia jest za wysoka. To właśnie jedna z koncepcji inteligentnej insuliny, na którą czekam.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Analog insuliny szyty na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Tomasz Klupa otrzyma Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2018? podczas XXII Sympozjum Diabetologicznego w Zakopanem.

Od dwóch lat Kapituła Nagrody Zaufania Złoty OTIS doceniając wkład w popularyzację wiedzy diabetologicznej przyznaje Honorowe Nagrody Zaufania. Statuetki są wręczane podczas Sympozjum Diabetologicznego. W 2016 roku nagrody otrzymali prof. Józef Drzewoski i prof. Jacek Sieradzki, a w 2017 r. ? prof. Grzegorz Dzida.

Z prof. Tomaszem Klupą, kierownikiem Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Panie Profesorze, dlaczego jako specjalizację wybrał Pan diabetologię?

To był właściwie przypadek. W trakcie studiów, razem z moim najbliższym przyjacielem poszukiwaliśmy miejsca, gdzie moglibyśmy pracować w kole naukowym. Chcieliśmy znaleźć się w klinice, która byłaby nowoczesna, zapewniała pacjentom leczenie najnowszej generacji, a jednocześnie wysoki standard koła naukowego. Taka była wtedy Klinika Chorób Metabolicznych. Leczenie, które tam prowadzono, było bardzo nowatorskie. A z drugiej strony poważnie podchodzono do koła naukowego i do opieki nad studentami.

Losy mojego przyjaciela potoczyły się inaczej. Został bardzo cenionym kardiochirurgiem dziecięcym. Mnie natomiast na tyle spodobała się diabetologia, że przy niej pozostałem. Jestem z tego wyboru niezmiernie zadowolony. Pracuję z bardzo szerokim panelem pacjentów o różnej charakterystyce klinicznej. Szczególnie bliska jest mi praca z pacjentami z cukrzycą typu 1. Dzięki nowoczesnemu podejściu do leczenia, zaawansowanym technologiom terapeutycznym możemy sprawić, że z jednej strony skutecznie chronimy tych pacjentów przed rozwojem powikłań cukrzycy, a z drugiej możemy zapewnić im możliwie wysoką jakość życia. Z kolei w zakresie leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 pojawiły się w czasie ostatnich lat nowe, znacznie bezpieczniejsze grupy leków, zmniejszające w istotny sposób ryzyko przedwczesnego zgonu, zawału, udaru. Niestety w Polsce leki te nie są objęte refundacją, nam w większości przypadków pozostają do dyspozycji stare leki, dobre słowo, trochę psychoterapii? Grupą pacjentów, którym również poświęciłem dużo czasu, głównie w sensie naukowym, byli chorzy na cukrzycę monogenową. Tu postawienie właściwej diagnozy genetycznej może zupełnie odmienić losy pacjenta. Na przykład może się okazać, że zamiast czterech wstrzyknięć insuliny na dobę wystarczy jedna tabletka. Czyli, jak Państwo widzicie, w diabetologii nie można się nudzić: zaawansowane technologie, psychoterapia, genetyka.

Jak ocenia Pan leczenie cukrzycy w Polsce? Uważa Pan, że jest optymalne?

Cukrzyca typu 1 jest leczona nowocześnie, jeżeli chodzi o koncepcję terapii. Myślę, że w sposób optymalny wykorzystujemy technologię, którą dysponujemy. Lekarze stosują funkcjonalną (czynnościową) intensywną insulinoterapię. To leczenie jest na najwyższym światowym poziomie. Problemem jest brak nowoczesnych pomp insulinowych. Dysponujemy sprzętem, który był uznawany za nowoczesny 10 lat temu. Od tego czasu nastąpił duży postęp technologiczny. Niestety, ten najnowocześniejszy sprzęt nie jest w Polsce refundowany, a chorych nie stać na zakup sprzętu, który z medycznego punktu widzenia jest optymalny. Z jednej strony mamy więc nowoczesną koncepcję leczenia, świetnie wykształconą kadrę, a z drugiej strony zostajemy w tyle pod względem technologicznym.

Jeśli natomiast chodzi o cukrzycę typu 2, to sytuacja jest niestety dramatyczna. Od wielu lat żaden nowy lek nie został wprowadzony na listę leków refundowanych. Jesteśmy zdecydowanie w ogonie Europy, na szarym końcu wśród krajów OECD.

Powiedział Pan, że w czasie studiów diabetologia Pana przyciągnęła, bo była specjalizacją nowoczesną. Czy dziś diabetologia przyciąga studentów medycyny?
Jeszcze nie tak dawno temu marzeniem wielu młodych lekarzy była praca w szpitalu, na oddziale klinicznym. Dzisiaj już tego nie widać, jest wręcz odwrotnie; w wielu klinikach występują braki kadrowe. Jeśli jednak chodzi o diabetologię, to nie jest źle. Wachlarz zagadnień terapeutycznych jest szeroki i ? niezależnie od zainteresowań ? każdy lekarz może się realizować zawodowo.

Czy uważa Pan, że w najbliższej przyszłości cukrzyca będzie uleczalna?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to postęp jest ogromny. W tym miesiącu została zarejestrowana w Europie pierwsza hybrydowa pompa insulinowa, która potrafi mierzyć poziom cukru i inteligentnie podawać insulinę. Takie osobiste pompy insulinowe już funkcjonują od półtora roku w Stanach Zjednoczonych. Efekty ich stosowania są bardzo pozytywne. Myślę, że w najbliższych latach produkcja takich urządzeń znacznie się rozwinie.

Również w obszarze farmaceutycznym następują kolejne odkrycia, jak np. inteligentna insulina, czyli taka, która raz podana będzie reagować na poziom glikemii. Do niedawna wydawało się, że prace nad inteligentną insuliną są zaledwie zapoczątkowane, jednak obecnie wydaje się, że ta technologia będzie już wkrótce stosowana. Tak więc w zakresie leczenia cukrzycy typu 1 obecnie dzieje się bardzo dużo. Jeżeli zaś chodzi o cukrzycę typu 2, to ten postęp następuje nieco wolniej. Mamy jednak od niedawna dwie doskonałe grupy leków nowej generacji, to znaczy flozyny oraz leki inkretynowe. Pojawienie się tych nowych leków powoli zaczyna zmieniać nasze myślenie na temat leczenia cukrzycy. Obecnie staramy się dobierać optymalne leczenie indywidualnie w zależności od charakterystyki klinicznej, staramy się nie stosować zasady ?jeden rodzaj leczenia dla wszystkich?. Staramy się, bo raz jeszcze chciałbym podkreślić, że te nowoczesne terapie nie są u nas refundowane? i dziś nie zostałyby w ogóle zarejestrowane.

Panie Profesorze, Pan nie tylko leczy, ale też chodzi z chorymi na cukrzycę po górach. Skąd pomysł na ?5000 metrów nad poziomem cukru??

Projekt powstał kilka lat temu. Jego założeniem było przełamanie stereotypów myślenia o cukrzycy typu 1. Do niedawna chorych z cukrzycą typu 1 uważano za osoby nie w pełni sprawne, niemogące podejmować wysiłku, uprawiać sportu wyczynowego. Postanowiliśmy to zmienić, pokazać, że osoby chorujące na cukrzycę typu 1, jeśli są dobrze leczone, dobrze wyedukowane i zachowują się odpowiedzialnie, mogą podejmować nawet ekstremalne wysiłki fizyczne. Celem tego projektu było zdobycie przez grupę osób z cukrzycą typu 1 jednego z pięciotysięczników. Zaczęliśmy od wycieczek po polskich górach, po Gorcach.

To był trening?

Tak, trening i przede wszystkim integracja. Potem uczyliśmy się posługiwania sprzętem, który mógł być wykorzystywany na śniegu i lodzie, obozowania w warunkach zimowych. W 2015 roku zdobyliśmy trzytysięcznik w Alpach, a w 2016 roku weszliśmy na najwyższy szczyt Iranu ? Damavand. W pewnym sensie był to rekord świata, ponieważ nigdy wcześniej tak duża grupa chorych na cukrzycę nie zdobyła tak wysokiego szczytu. W dodatku zdobyliśmy tę górę w zaledwie trzy dni!

Trzy dni na zdobycie 5-tysięcznika, w dodatku przez osoby z cukrzycą?

To nie wynikało z naszej brawury, tylko z sytuacji politycznej w Turcji i czasowego zamknięcia przestrzeni powietrznej tego kraju. Czekaliśmy w Kijowie na możliwość dotarcia do Teheranu. Kiedy tam dotarliśmy, okazało się, że czasu na zdobycie góry jest już niewiele. Trzeba było zrezygnować z klasycznej, co najmniej kilkudniowej, aklimatyzacji. Wszyscy jednak zdecydowali się zaryzykować i spróbować. Udało się. Co ciekawe, praktycznie nikt nie miał większego problemu z kontrolą glikemii. Mieliśmy za to problem z chorobą wysokościową.

Po tej wyprawie zainteresowałem się bliżej profesjonalnym sportem ekstremalnym uprawianym przez chorych na cukrzycę. Obecnie mam pod opieką kilka osób z cukrzycą typu 1, które uprawiają sport wyczynowy. To dla mnie olbrzymia satysfakcja, że takim osobom można pomóc. Wiem też, że ich przykład stanowi inspirację dla tych, którzy dopiero zachorowali na cukrzycę. Mogą uwierzyć, że pomimo choroby można realizować swoje pasje.

Planujecie zdobywanie kolejnych szczytów?

Nie, tę akcję już zakończyliśmy. Uczestniczymy jednak w innych, często eksperymentalnych projektach sportowych, podczas których osoby z cukrzycą podejmują ekstremalne wysiłki fizyczne. Każdy taki sukces daje dużo radości zarówno pacjentowi, jak i jego lekarzowi. Potwierdza, że można być aktywnym z tą chorobą.

W tym roku z inicjatywy poznańskiego ośrodka diabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej wspólnie przygotowano kartę kwalifikacyjną pacjenta do uprawiania sportu wyczynowego. Są w niej opisane warunki, jakie musi spełniać chory na cukrzycę, żeby uprawiać sport. Dodaliśmy też akapit o sportach ekstremalnych. Nie są one może zalecane dla chorych na cukrzycę typu 1, jeśli jednak ktoś ma takie marzenie, to czemu nie mógłby go realizować? Jest naprawdę niewiele aktywności sportowych, które byłyby bezwzględnie przeciwwskazane dla osób chorych na cukrzycę. Kolejne bariery zostają przełamywane. Pojawiają się np. wytyczne dotyczące sportu spadochronowego, nurkowania głębinowego. Bardzo ciekawy jest przykład amerykańskiego kierowcy wyścigowego serii Nascar. To odpowiednik europejskiej Formuły 1. Ten kierowca po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 1 miał przerwę w karierze, jednak potem wrócił do wyścigów. Stosuje system ciągłego monitorowania glikemii. W samochodzie na wyświetlaczu, który pokazuje parametry kluczowe dla pracy pojazdu, takie jak temperatura silnika czy poziom oleju, pacjent ma również informacje dotyczące tego, jaki ma aktualny poziom glikemii, jakie są trendy zmian glikemii. To pokazuje, jak nowa technologia może pomóc chorym na cukrzycę w przełamaniu kolejnych barier.

Czy myśli Pan, że w Polsce to też będzie możliwe?

Myślę, że tak. Obserwuję, że coraz więcej moich pacjentów szuka możliwości sprawdzenia się. To generalnie taki trend wśród młodych ludzi. Po pierwsze, uprawiają sport, z czego bardzo się cieszę. Po drugie, poszukują wrażeń ? i mają do tego prawo! Oni też chcą zaznać trochę adrenaliny w życiu. Poszukują sportów ekstremalnych. Wyjaśniam: to nie są sporty, do których my byśmy zachęcali osoby chore na cukrzycę. Jeśli jednak przychodzi do nas pacjent i komunikuje, że to jest coś, o czym marzył przez całe życie, to musimy zrobić wszystko, by mógł ten sport uprawiać w miarę bezpiecznie.

Nie jest Pan lekarzem, który coś pacjentowi nakazuje. Raczej Pan za nim podąża?

To jest filozofia nowoczesnego podejścia do leczenia cukrzycy typu 1. Kiedyś głównym celem lekarza było to, żeby pacjent chory na cukrzycę żył dłużej i pozostawał wolny od powikłań. Dziś jeśli pacjent jest wyrównany metabolicznie, to żyje nie krócej niż osoba zdrowa, powikłania są rzadsze. Ten cel już został spełniony. Drugim celem jest utrzymanie wysokiej jakości życia pacjenta. Wybiera on sobie taką aktywność życiową, zawodową, w jakiej może i chce się realizować. A my dopasowujemy do tego leczenie. Kiedyś chorym narzucano bardzo sztywną dietę ? posiłki o stałych porach, powtarzalny rodzaj posiłków. Dziś filozofia leczenia jest zupełnie inna; pacjent z cukrzycą typu 1 może zjeść praktycznie wszystko, na co ma ochotę, pod warunkiem że jest w stanie dobrze obliczyć dawkę insuliny. Celem lekarza jest podążanie za pacjentem.

Artykuł Prof. Tomasz Klupa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Metformina jest lekiem już od wielu lat stosowanym w leczeniu cukrzycy. Czy nadal się sprawdza, a jeśli tak, to na jakich etapach i u których pacjentów?

Metformina stosowana jest już od ponad 60 lat w leczeniu cukrzycy. Poprawia tolerancję glukozy w cukrzycy typu 2 poprzez zmniejszanie wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku hamowania glukoneogenezy i glikogenolizy, zwiększanie wrażliwości tkanek na insulinę (zwiększa obwodowy wychwyt i tkankowe zużycie glukozy) oraz hamowanie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego, a również poprzez efekt inkretynowy.

Czy to dobrze, że lek jest stosowany już od 60 lat? Nie powinno być czegoś nowszego?

To bardzo dobrze, ponieważ to bardzo dobry lek, powszechnie stosowany i ciągle poznajemy jego nowe właściwości. Tak naprawdę do końca nie wiemy wszystkiego o metforminie. Jej molekularny mechanizm działania został poznany dopiero w XXI wieku. W 2001 r. ukazała się publikacja wyjaśniająca ten mechanizm. Jednak tak naprawdę na razie nie znamy wszystkich mechanizmów i efektów jej działania. To jest lek ciągle pokazujący swoje nowe oblicza. Stosowana jest w leczeniu cukrzycy typu 2 ? na każdym jego etapie. Metforminę można przepisywać chorym od początku leczenia ? w monoterapii. Jest wskazana dla wszystkich pacjentów z rozpoznaną cukrzycą jako lek pierwszego rzutu. Im proponujemy właśnie metforminę, a dopiero później, jeśli jest to konieczne, dokładamy inne leki. Staramy się utrzymywać podawanie metforminy, jeśli tylko chory nie ma przeciwwskazań do jej przyjmowania i jest ona dobrze tolerowana na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2, nawet łącznie z insulinoterapią.

Metforminę powinno się stosować łącznie z insuliną. To znaczy: jeżeli cukrzycę typu 2 zaczynamy już leczyć insuliną, to także staramy się utrzymać leczenie metforminą. Zmniejsza ona bowiem zapotrzebowanie na insulinę i tendencję do przyrostu masy ciała związanego z insulinoterapią.

Dlaczego ten lek od tak wielu lat pozostaje numerem jeden?

Mechanizm działania metforminy (który nie jest jeszcze do końca znany) powoduje zmniejszenie insulinooporności, czyli zwiększa wrażliwość na insulinę. A to właśnie pogorszenie wrażliwości na insulinę jest jednym z kluczowych problemów, który doprowadza do pojawienia się cukrzycy typu 2.

Czy zaleca się jej podawanie także w stanie przedcukrzycowym?

Tak, ponieważ jej podawanie odwleka moment pojawienia się cukrzycy typu 2 lub zapobiega jej wystąpieniu. Wykazano to w dużym badaniu DPP (Diabetes Prevention Program). Jest ona szczególnie skuteczna u osób z insulinoopornością, w tzw. stanie przedcukrzycowym, profilaktycznie. Jej podawanie w stanie przedcukrzycowym jest nawet skuteczniejsze w grupie młodych dorosłych niż zmiana stylu życia, zwiększenie wysiłku fizycznego czy ograniczenia dietetyczne (choć oczywiście te wszystkie działania też są konieczne, by zapobiec rozwinięciu się cukrzycy).

Dlatego w wielu zaleceniach pojawiło się wskazanie do stosowania metforminy już w stanie przedcukrzycowym.

Przez te ponad 60 lat nie znaleziono lepszego leku?

Nie. Owszem, pojawiły się leki, których korzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy jest obecnie udowodnione bardziej niż metforminy, więc być może w przyszłości zajmą one jej miejsce. Na razie jednak wiele doświadczeń ze stosowania metforminy pokazuje, że jest to wybór trafny przede wszystkim ze względu na powszechność problemu cukrzycy i powszechną dostępność tego leku.

Jest to lek bardzo skuteczny, a poza tym tani i bezpieczny.

Dzięki temu, że metformina jest stosowana już od tak wielu lat, nie ma żadnych obaw co do jej bezpieczeństwa?

Dokładnie tak. Metformina jest bardzo dobrze przebadana pod kątem bezpieczeństwa. Nie powoduje hipoglikemii (zarówno u osób chorych na cukrzycę, jak i zdrowych) ani hiperinsulinemii. Tak jak już wspominałem, nie znamy jeszcze wszystkich zalet tego leku. Na przykład onkolodzy stwierdzili, że być może ma ona również działanie przeciwnowotworowe ? zapobiega rozwojowi różnych odmian raka.

Próbuje się ją stosować w profilaktyce onkologicznej?

Jeszcze takich wskazań nie ma. Metformina jest jednak stosowana masowo. Dzięki prowadzonym rejestrom zauważono, że osoby z cukrzycą, które ją stosują, mają mniejsze ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory niż te, które jej nie przyjmują. To bardzo ciekawe zjawisko. Do końca jeszcze nie znamy mechanizmu, który to powoduje.

Pojawiły się także informacje, że to może być pierwszy lek, który może będzie przedłużać życie.

Tak, są takie doniesienia, chociaż niestety na razie nie mamy wyników badań, które by to potwierdzały. Ze względu na to, że metformina jest już stosowana od wielu lat, nowych badań klinicznych przeprowadza się niewiele. Mieliśmy w zasadzie tylko jedno badanie kliniczne metforminy ? słynne badanie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ? po którego opublikowaniu metformina uzyskała ważne miejsce w leczeniu cukrzycy. Dopiero po jego opublikowaniu zaczęły się ?wielkie dni? metforminy.

Po to, żeby metformina była skuteczna, powinna być stosowana w odpowiednich dawkach. Jakie to dawki?

Maksimum efektu terapeutycznego pozwalają uzyskać tzw. dawki pełne, czyli przekraczające 2 g/dobę. To znaczy: metformina jest skuteczna już od dawki 500 mg, jednak im większa dawka, tym to działanie jest silniejsze i pełniejsze. Uważamy, że optymalną dawką w przypadku cukrzycy typu 2 jest dawka 2550 mg/dobę, chociaż u niektórych chorych lepsze efekty można uzyskać przy dawce 3000 mg/dobę. Oczywiście wiele zależy od naszych genów. Przy niektórych polimorfizmach genetycznych u niektórych chorych największa skuteczność jest przy dawce 3 g/dobę, a u innych już przy 1,5 g. W dużej mierze efektywność leczenia zależy od genetyki, ale też od efektu, jaki chcemy uzyskać. U niektórych pacjentów wystarczy dawka w granicach 1000 mg/dobę, jednak pełnię efektów uzyskujemy przy stosowaniu wyższych dawek przekraczających 2 g/dobę.

Artykuł Skuteczność metforminy zależy od dawki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Obecnie jest dostępnych wiele rodzajów insulin, podstawowy podział to podział na insuliny ludzkie i analogowe. Czym różnią się te dwa rodzaje insulin?

Insuliny ludzkie są dostępne od prawie 25 lat. Ich wprowadzenie to był przełom w diabetologii w stosunku do wcześniej stosowanych insulin zwierzęcych: wołowych, świńskich, które były obce immunologicznie, ponieważ organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne. Budowa cząsteczki insuliny ludzkiej jest identyczna z tą, którą produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej: produkują ją drobnoustroje, najczęściej bakterie Eschericha coli albo drożdże, które mają w swój materiał genetyczny wszczepiony gen insuliny ludzkiej. Dzięki temu produkują białko identyczne z insuliną, którą produkuje człowiek. Jest ona oczywiście w odpowiedni sposób oczyszczana, preparowana.

Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długo działające, krótko działające.
Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny ludzkie o zmodyfikowanej cząsteczce, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadzający do wprowadzenia tzw. analogów długo działających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie inuliny: podaje się wstrzyknięcie jedno na dobę i ono utrzymuje poziom insulin przez całą dobę. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Czy insuliny ludzkie są skuteczne?

To jest powracający temat ze względu na koszty leczenia. Cały świat liczy koszty leczenia cukrzycy. Sprawa została w ubiegłym roku wywołana w USA, kiedy okazało się że co 4. pacjent z cukrzycą otrzymujący receptę na insulinę nie wykupuje jej. Problemem jest cena insuliny nawet w bogatych Stanach Zjednoczonych. Istnieje tam turystyka farmaceutyczna ? chorzy ze stanów południowych jeżdżą do Meksyku, aby tam zakupić tańszą insulinę. Powstał ruch Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz środowiska pacjentów: ?Stand for Affordable Insulin?, który ma na celu udostępnienie pacjentom tańszej insuliny. Jej ceny są zbyt wysokie, co doprowadziło do tego, że nie wszystkich stać na wykupienie recepty. Insulina ludzka jest cenowo dostępna (makeinsulinaffordable.org).

Sporo dyskusji w tym roku na kongresie ADA w Orlando wywołało wystąpienie i publikacja Kasi Lipskiej (Polki z pochodzenia pracującej na Uniwersytecie Yale) pokazujące, że efekty leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 insuliną ludzką są podobne do efektów leczenia analogami insuliny, które są znacznie droższe. Wyniki sugerują, że zastosowanie analogów insuliny długo działających w rutynowej praktyce nie przynosi dodatkowych korzyści klinicznych ocenianych w tym badaniu. Co więcej, wykazano zbliżone ryzyko hipoglikemii wymagającej wizyty na oddziale ratunkowym lub hospitalizacji. Zasada jest taka: dzięki stosowaniu każdej insuliny można uzyskać odpowiednie wyrównanie cukrzycy i obniżenie stężenia glukozy.

Analogi insuliny są droższe od insulin ludzkich, różnica pomiędzy nimi a insuliną ludzką to nie jest jednak różnica w efektach stosowania, tylko w komforcie życia chorego. Insuliny analogowe pozwalają pacjentom na więcej. Ich styl życia może być bardziej elastyczny: mogą być stosowane w trakcie albo nawet tuż po posiłku. Jednak w przypadku cukrzycy typu 2 odstęp podania krótko działającej insuliny od posiłku nie ma takiego znaczenia, zgodnie z badaniami zespołu prof. Müllera i prof. Strojka.

WHO wydała na początku września zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy w krajach o niskim dochodzie oraz dla populacji o niższym dochodzie (disadvantaged) krajów bogatszych, w którym zaleca stosowanie insulin ludzkich zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2 jako bardziej dostępnych.

Jednak stosując się do pewnego reżimu podawania, można wyrównać cukrzycę przy użyciu insuliny ludzkiej?

Oczywiście, stosując insulinę ludzką możemy dobrze wyrównać cukrzycę. Prawda jest jednak taka, że dążymy obecnie do tego, by pacjent z cukrzycą żył jak najwygodniej, żeby nie musiał się zmagać z chorobą ani podporządkowywać reżimom.

Ma Pan pacjentów, którzy leczą się insuliną ludzką i są zadowoleni z efektów jej działania?

Tak, oczywiście. Jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 zawsze stosował insuliny ludzkie, akceptuje to leczenie, ma dobre wyrównanie cukrzycy, to nie jest konieczna zmiana insuliny ludzkiej na analogową. W typie 2 cukrzycy można osiągnąć dobry efekt, dobre wyrównanie cukrzycy, stosując insulinę ludzką ? jeśli pacjent ceni sobie niższe koszty ekonomiczne i jest w stanie zaakceptować pewien reżim stosowania.

Jak by Pan widział dziś miejsce insulin ludzkich w leczeniu cukrzycy typu 2?

Jeżeli to leczenie w cukrzycy typu 2 jest skuteczne i akceptowalne, to można je stosować. Jeśli jednak powoduje hipoglikemię, nadmierne przyrosty masy ciała czy mocno ingeruje w tryb życia pacjenta, to wtedy rozwiązaniem są analogi insuliny.

Najlepsza jest więc indywidualizacja leczenia i indywidualne podejście do pacjenta?

W leczeniu cukrzycy obowiązuje indywidualizacja podejścia do leczenia, do pacjenta. W różnych przypadkach możemy stosować różne rodzaje insulin. Najlepiej, jeśli jest to decyzja podejmowana wspólnie przez lekarza i pacjenta, który może wybrać formę terapii. Celowe jest, żeby lekarz przedstawił pacjentowi różne możliwości insulinoterapii, a pacjent dokonał świadomego wyboru jednej z przedstawionych opcji. Jeśli decyduje, że dla niego priorytetem jest niski koszt terapii, za to jest w stanie dotrzymać reżimu leczenia, można wybrać leczenie insulinami ludzkimi.

Czy jest możliwość stosowania u jednego pacjenta obydwu rodzajów insulin?

Jak najbardziej, to są często spotykane sytuacje, np. podajemy jako bazę analog długo działający, a do tego do posiłków insulinę ludzką. Albo odwrotnie: do posiłków zalecamy analog krótko działający, a jako bazę stosujemy insulinę ludzką. Staramy się tak dobierać terapię, żeby było to jak najkorzystniejsze dla pacjenta. Zestawienie insulin ludzkich z analogiem długo działającym dobrze się sprawdza np. w przypadku niedocukrzeń w nocy i wysokich poziomów cukru w dzień. Wtedy chętnie stosujemy taki zestaw: doposiłkowo insuliny ludzkie, natomiast jako bazę analog długo działający. Z kolei w przypadku niedocukrzeń pomiędzy posiłkami w ciągu dnia chętnie stosujemy analog szybko działający do posiłków, a jako bazę ? 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania.

Czy można określić, w którym momencie konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to podawanie insuliny jest konieczne już od początku zdiagnozowania choroby ? nie ma innych metod terapii i tu jesteśmy zgodni, że pacjenci z tym typem cukrzycy powinni być leczeni analogami insuliny. W przypadku cukrzycy typu 2, co roku Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nowelizuje swoje zalecenia. Wskazaniem są: po pierwsze duże niewyrównanie cukrzycy, a także poziom hemoglobiny glikowanej stale przekraczający 7 mg%, mimo stosowania 2-3 leków doustnych. Należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długo działającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na optymalizacji, a następnie intensyfikacji leczenia.

Czy zauważył Pan, że obecnie pacjenci mniej niż kiedyś obawiają się przejścia na insulinoterapię?

Nadal jest pewien lęk przed leczeniem insuliną: to jedna z podstawowych barier w terapii cukrzycy. To problem bardziej mentalny: ?Jak sobie z tym poradzę, nie tylko z podawaniem insuliny, ale też z jej przechowywaniem??. Insulina wydaje się wciąż dużym ograniczeniem, jeśli chodzi o swobodę życia. Dla wielu pacjentów w takim momencie świat się wali. Mają obawy, czy poradzą sobie ze stosowaniem tej terapii. Ja stosuję taką zasadę, że już przy rozpoznaniu cukrzycy typu 2 zawsze mówię, że jest to choroba przewlekła, postępująca i kiedyś dojdzie do momentu, gdy trzeba będzie zastosować insulinę. To wynika z historii naturalnej choroby. Oczywiście, jeśli pacjent nie będzie stosował się do zaleceń lekarskich, to ten moment nastąpi wcześniej.

Czy pacjenci, którzy przeszli na insulinę, po pewnym czasie akceptują tę formę leczenia? Mówią: to jednak dobrze, że przeszedłem na insulinę, bo lepiej się czuję?

Oczywiście. Insulina działa anabolicznie, poprawia wydolność fizyczną i samopoczucie. Pacjenci czują się silniejsi, zdrowsi. Okazuje się, że jej podawanie wcale nie jest takie trudne i że można sobie z tym poradzić. Są dumni, że sobie z tym poradzili. Akceptują to leczenie, ponieważ widzą jego skuteczność ? zdecydowanie w sensie poprawy samopoczucia. Długoletnia, źle leczona cukrzyca bardzo osłabia organizm, pacjenci mają tendencje do depresji. Insulina zdecydowanie poprawia zarówno stan fizyczny, jak i psychiczny pacjenta.

Referencje do K. Lipskiej:

Goldstein JN, McCrary M., Lipska K..J: Is the Over-the-Counter Availability of Human Insulin in the United States Good or Bad? JAMA Intern Med. 2018 Jul 16; 2018 Jul 16. PMID: 30014151
Lipska K.J., Parker M.M., Moffet H.H., Huang E.S., Karter A.J.: Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jul 3. PMID: 29936529

Artykuł Miejsce insulin ludzkich w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. zw. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida od 1989 roku pracuje w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Stopień doktora habilitowanego nauk medycznych uzyskał w 2002 roku, a w 2014 roku tytuł naukowy profesora. Jest absolwentem Akademii Medycznej w Lublinie. W 2012 r. został odznaczony Medalem Komisji Edukacji Narodowej za zasługi dla oświaty i wychowania.

Co sprawiło, że zdecydował się Pan na medycynę? Tradycje rodzinne?

W mojej rodzinie nie było lekarzy, nigdy nie myślałem o medycynie, raczej skłaniałem się do dziennikarstwa. Moja rodzina uważała, że mam talent dydaktyczny, więc namawiali mnie, żebym został nauczycielem. Większość osób z mojej klasy z liceum wybierała się na medycynę, dlatego podjąłem decyzję, żeby też przygotować się do egzaminu. To było dla mnie spore wyzwanie: ciężko było się dostać, bo egzamin testowy był trudny, a kandydatów dużo. A na studiach zdecydowałem się na internę. Udało mi się połączyć medycynę z moimi predyspozycjami: trochę publikuję oraz uczę studentów, doktorantów i lekarzy.

Ma Pan tytuł specjalisty w zakresie hipertensjologii i diabetologii. Która dziedzina jest Panu bliższa?

Jestem trochę rozdarty między hipertnesjologią a diabetologią. Zaczynałem od hipertensjologii, bo tego dotyczyły moja praca doktorska i rozprawa habilitacyjna, ale jednocześnie zajmowałem się cukrzycą i jej leczeniem. Jestem członkiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), zastępcą redaktora naczelnego czasopisma ?Nadciśnienie tętnicze?, a także współtwórcą zaleceń PTNT. Piszę artykuły do ?Nadciśnienia tętniczego?, jestem też współautorem podręczników do diabetologii i hipertensjologii. Moje związki z hipertensjologią są bardzo silne i nie mam zamiaru z tego zakresu mojej działalności rezygnować. Ale oczywiście diabetologia jest obecnie głównym zakresem moich zainteresowań zawodowych.

Od dwóch lat organizuje Pan Lubelskie Debaty Diabetologiczne. Skąd pomysł na taką konferencję?

Od 10 lat jestem kierownikiem naukowym zamojskiej konferencji ?Cukrzyca jako problem interdyscyplinarny?. Współpracuję z panią dr Elżbietą Kramarczuk, która jest głównym organizatorem tej konferencji, a ja sprawuję pieczę nad częścią naukową. To jest jedna z większych takich lokalnych konferencji z dużą tradycją.

Marzyła mi się konferencja, na której rozważamy zaawansowane kwestie związane z diabetologią dedykowane diabetologom i lekarzom specjalizującym się w diabetologii z oddziałów szpitalnych. Chciałem zapraszać wybitne autorytety ze świata diabetologii, które by mówiły o najnowszych, najciekawszych problemach. W tej chwili myślę już o trzeciej edycji Lubelskich Debat Diabetologicznych. Mam nadzieję, że to będzie cykliczna impreza. Zarówno wykładowcy, jak i słuchacze, mówią, że jest to bardzo pożyteczne forum do wymiany zdań i dyskusji. Autorytety do dyskusji zapraszają praktykujących diabetologów, którzy mają ogromne doświadczenie i wiedzę. Lubelskie Debaty są swego rodzaju platformą, która umożliwia im dyskusje. Wykładowcy są dostępni przez cały czas, nie tylko podczas prelekcji, ale i w kuluarach.

Czym jest dla Pana bycie lekarzem?

Praca lekarza to nawet nie praca, raczej powołanie. Nie jest to praca od godziny do godziny, to jest całe życie. Jak dziś wracałem z dalekiej podróży odbierałem telefony, dzwonili do mnie również pacjenci. Lekarzem jest się przez całą dobę. To jest coś więcej niż praca zawodowa, to poświęcenie i zaangażowanie. Daje się coś od siebie, bo często słowo i odpowiednie podejście do pacjenta może zrobić więcej niż najlepszy lek. Trzeba mieć tego świadomość. Pacjent musi mieć zaufanie do lekarza, musi wiedzieć, że jest w dobrych rękach, że doktor swoją wiedzą, postawą zapewni mu bezpieczeństwo.

A jak pacjent ma zaufanie, to chętniej stosuje się do zaleceń lekarza.

Oczywiście, to jest podstawa sukcesu w zawodzie. Praca lekarza jest ogromnym wyzwaniem i jest to bardzo motywujące. Kwintesencją naszego zawodu jest to, że zmagamy się z nietypowymi sytuacjami. Zdarzają się tacy pacjenci, którzy wymagają od nas pewnego wysiłku intelektualnego i czegoś, czego nie znajdziemy w żadnych podręcznikach. Mam na myśli intuicję, która w jakiejś części jest sumą naszych doświadczeń.

Moim studentom powtarzam też, że pacjent, zwłaszcza w szpitalu, który jest dla niego obcym i niezbyt przyjemnym środowiskiem, potrzebuje komfortu psychicznego. I naszym zadaniem jest zapewnienie mu tych potrzeb.

Staram się żyć bardzo aktywnie i uczestniczyć we wszystkim, co jest tego warte. Medycyny nie nauczymy się z książek, uczymy się przez doświadczenie, przez to, co człowiek zobaczy, w czym uczestniczy, czego dotknął, usłyszał. To jest motor rozwoju i postępu.

Jakie wyzwania przed Panem, jeśli chodzi o diabetologię?

W  diabetologii jest jeszcze dużo do zrobienia. Chciałbym, aby powstał akademicki ośrodek zajmujący się nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zaburzeniami lipidowymi i otyłością. Może uda się też stworzyć moduł o chorobach cywilizacyjnych, które dziesiątkują nasze społeczeństwo. W moim regionie jest kilka ośrodków, które się tym zajmują, ale nie w warunkach akademickich.

Jest Pan członkiem kilku zespołów eksperckich krajowych i międzynarodowych, kieruje Pan oddziałem diabetologicznym, uczy Pan studentów, bierze Pan udział w wielu konferencjach w Polsce i na świecie. Czy przy tylu obowiązkach znajduje Pan trochę czasu na swoje pasje?

Oczywiście! Nie lubię podróżować samochodem, jeżdżę pociągami, wtedy mam czas na nadrabianie zaległości w czytaniu. Zawsze mam odłożoną stertę książek, które chcę przeczytać. Ale życie z medycyną i diabetologią, w której mnóstwo się dzieje, nie pozostawia dużo wolnego czasu. Zwłaszcza że wiele aktywności, takich jak konferencje czy wykłady, odbywa się w weekendy. Ale te zajęcia też dają mi ogromną satysfakcję i poczucie spełnienia.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Grzegorz Dzida – Lekarz z intuicją pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, diabetologiem z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Chorzy na cukrzycę częściej zapadają na chorobę wieńcową i umierają niż osoby bez cukrzycy. Czym to jest spowodowane?

Chory na cukrzycę ma przewlekle podwyższone stężenia glukozy we krwi, co uszkadza naczynia od wewnątrz, w tym wieńcowe, a tym samym doprowadza do miażdżycy tętnic. Miażdżyca u takiego pacjenta jest specyficzna, jest bardziej nasilona, zajmuje rozległe partie tętnic, nie tylko duże i średnie, ale także małe tętnice. Ten proces doprowadza do pojawienia się choroby niedokrwiennej serca. Ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest więc wielokrotnie większe niż u osób bez cukrzycy. Mówi się nawet, że cukrzyca jest ekwiwalentem choroby niedokrwiennej serca.

Większość pacjentów z cukrzycą należy traktować jak pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Takim klasycznym dowodem na to jest fakt, że ryzyko zawału serca u pacjenta z cukrzycą jest takie samo jak u pacjenta bez cukrzycy po zawale. W zasadzie ? ze względu na tak duże ryzyko sercowo-naczyniowe ? każdego pacjenta z cukrzycą powinniśmy traktować jak pacjenta po zawale.

Choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą nie daje charakterystycznych objawów. Dlaczego tak się dzieje?

Zwykle choroba wieńcowa objawia się bólem za mostkiem. Jest to bardzo niepokojący, uporczywy ból, który nazywamy wołaniem serca o tlen, gdyż istotą choroby niedokrwiennej jest niedotlenienie mięśnia serca. Natomiast u pacjentów z cukrzycą, ze względu na zmiany w samym sercu, a przede wszystkim na uszkodzenie nerwów (uszkodzone przez cukrzycę), nie ma tej reakcji bólowej. Dlatego u nich ta choroba przebiega bezbólowo. To jest bardzo niebezpieczne, bo zdarzają się zawały serca właśnie bezbólowe.

Co diabetolog musi wziąć pod uwagę mając pacjenta z cukrzycą i problemami kardiologicznymi?

Mimo że staramy się leczyć cukrzycę wieloczynnikowo poprzez regulowanie ciśnienia tętniczego i poziomu lipidów (co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego), to w pewnych sytuacjach musimy ściśle współpracować z kardiologami np. przy ustalaniu jaki stopień wysiłku fizycznego dany pacjent może wykonywać. Wówczas kardiolog może u konkretnego chorego zlecić próbę wysiłkową albo badanie koronograficzne, które pokaże stan jego układu krążenia i pomoże podjąć decyzję. Kolejna rzecz to walka z zaburzeniami rytmu serca, bardzo ważne jest też monitorowanie krążenia wieńcowego, czy poszukiwanie jakiś objawów niewydolności serca. Do tych kwestii także potrzebujemy wsparcia kardiologa i potwierdzenia naszych przypuszczeń.

Kardiolog i diabetolog powinni ściśle ze sobą współpracować.

Warto podkreślić, że 1/3, a nawet prawie połowa pacjentów na oddziałach kardiologicznych to pacjenci z cukrzycą. Dlatego kardiolodzy szukają też współpracy z nami, żebyśmy my dobrze wyrównali cukrzycę u tych chorych. Często cukrzyca jest rozpoznawana dopiero na oddziale kardiologicznym czy neurologicznym, gdy pacjent trafi z już rozwiniętymi powikłaniami. Okazuje się, że to wszystko ma tło: rozwija się na tle nierozpoznanej dotychczas cukrzycy…

Jak skutecznie leczyć pacjenta z cukrzycą, który ma problemy kardiologiczne?

Mamy odpowiednie zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które co roku uaktualnia schemat zaleceń właśnie u pacjentów z cukrzycą i problemami kardiologicznymi. Jesteśmy przygotowani teoretycznie na takich pacjentów i postępujemy według tych zasad. Te zasady są dobrze opracowane, w określonych sytuacjach zalecana jest konsultacja kardiologiczna.

W zaleceniach jest opisane postępowanie wieloczynnikowe, które ma na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i doprowadzenie w rezultacie do wydłużenia życia pacjenta z cukrzycą. Wiemy, że cukrzyca skraca życie, a powodem tego są choroby układu sercowo-naczyniowego.

Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Lizbonie (EASD, wrzesień 2017) ogłoszono wyniki badań, które dowodzą, że chorzy na cukrzycę, u których doszło do powikłań sercowo-naczyniowych żyją o 12 lat krócej.

To prawda, choć różne są statystyki. Na kongresie mówiło się, że jeżeli cukrzycę rozpoznaje się w 6. dekadzie życia, czyli po 50. roku życia, to ta utrata życia wynosi 6 lat. Ale niektóre statystyki pokazują, że jest to znacznie dłużej. Im choroba jest wcześniej rozpoznana, tym większy jest ubytek lat życia w stosunku do rówieśników, którzy nie mają cukrzycy.

Na kongresie w Lizbonie przedstawiono też analizę badania EMPA-REG OUTCOME, która wykazała, że empagliflozyna, jeden z leków przeciwcukrzycowych, zmniejsza ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych.

Badania wykazały, że nowe leki, oprócz tego, że dobrze regulują glikemię, dobrze obniżają cukier, to dodatkowo zmniejszają ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Nie można powiedzieć, że zmniejszają ryzyko zawału serca czy udaru mózgu, ale zmniejszają ryzyko zgonu z powodu zawału serca, udaru mózgu. Czyli wydłużają życie pacjenta z cukrzycą, zmniejszając ryzyko rozwinięcia się niewydolności serca.

Diabetolodzy znają już badanie EMPA-REG OUTCOME. Czy kardiolodzy powinni zainteresować się empagliflozyną ze względu na jej kardioprotekcyjne działanie?

Oczywiście diabetolodzy wiedzą o badaniu, kardiolodzy również ? te wyniki zrobiły na wszystkich bardzo duże wrażenie. Dla kardiologów, którzy postępują zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine, EBM), lek skuteczny to taki lek, który przedłuża życie, czyli zmniejsza śmiertelność. Jeżeli kardiolodzy mają taki lek, to on wchodzi do standardów leczenia i jest stosowany; nie tylko lek, ale i procedura. W diabetologii do tej pory nie mieliśmy takich leków. Dlatego ogłoszenie wyników tego badania, że lek przeciwcukrzycowy zmniejsza śmiertelność, czyli wydłuża życia, spotkało się z tak dużym uznaniem. Diabetolodzy zainteresowali się jego dobroczynnym działaniem ? obniżeniem poziomu cukru, a kardiolodzy ? zmniejszeniem ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zmniejszeniem ryzyka niewydolności serca. Ten lek połączył nasze dwie specjalności. W tej chwili w naszych zaleceniach diabetologicznych, a także kardiologicznych jest miejsce dla empagliflozyny, która była badana w badaniu EMPA-REG OUTCOME.

Zmienia się filozofia leczenia cukrzycy, dlatego że mamy już leki, które potrafią wydłużyć życie, czyli zmniejszyć ryzyko śmiertelności.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Diabetolog i kardiolog powinni ściśle ze sobą współpracować pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Kapituła Nagrody Zaufania Złoty OTIS, doceniając wkład w popularyzację wiedzy diabetologicznej, postanowiła uhonorować prof. Grzegorza Dzidę.

Profesor otrzyma Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2017? podczas XXI Sympozjum Diabetologicznego w Zakopanem.

Zdaniem Prof. Grzegorza Dzidy lekarzem jest się przez całą dobę. ?To jest coś więcej niż praca zawodowa, to poświęcenie i zaangażowanie?. Podkreśla, że ?Medycyny nie nauczymy się z książek, uczymy się przez doświadczenie, przez to, co człowiek zobaczy, w czym uczestniczy, czego dotknął, usłyszał. To jest motor rozwoju i postępu?.

Kapituła Nagrody Zaufania Złoty OTIS postanowiła uhonorować prof. Grzegorza Dzidę za popularyzację wiedzy diabetologicznej. To niezwykle ważne, by zarówno lekarze, jak i pacjenci mieli dostęp do najnowszych informacji o cukrzycy.

W ubiegłym roku, na XX Sympozjum Diabetologicznym w Zakopanem Honorowe Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymali profesor Józef Drzewoski i profesor Jacek Sieradzki. Kapituła Nagrody Zaufania Złoty OTIS nagrodziła profesorów ?za popularyzację wiedzy diabetologicznej wśród lekarzy podczas dwudziestu sympozjów diabetologicznych?.

Artykuł ?Złoty OTIS 2017? dla diabetologa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

W leczeniu cukrzycy typu 2 cały czas dużą rolę odgrywają insuliny, w tym insuliny analogowe bazalne. Jak one działają?

Cukrzycę typu 2 przez dłuższy okres można kontrolować lekami doustnymi. Ale ponieważ jest to choroba przewlekle postępująca, dochodzi do takiego momentu, że trzeba podać insulinę, by utrzymać pożądane stężenie glukozy. Zwykle zaczynamy insulinoterapię od podania raz na dobę insuliny długodziałającej. Mamy wybór: albo jest to insulina ludzka (NPH), albo insulina analogowa. Na świecie preferuje się insuliny analogowe, dlatego że ? w odróżnieniu od ludzkich ? są bardziej przewidywalne i powodują lepsze wyrównanie cukrzycy, ale przede wszystkim dają mniejsze ryzyko niedocukrzeń, szczególnie niedocukrzeń nocnych.

Wielu chorych na cukrzycę obawia się jednak insulinoterapii, która kojarzy się z robieniem zastrzyków. Czy nowoczesny sprzęt umożliwia bezbolesne iniekcje?

Oczywiście, od wielu lat mamy dostępne wstrzykiwacze do insuliny, które nie sprawiają żadnego kłopotu, jeśli chodzi o robienie iniekcji. Bardzo wygodne i łatwe w obsłudze są peny jednorazowe.

Jeśli pacjent już raz spróbuje, to przekonuje się, że nie jest to jakiś problem, zwłaszcza, że insuliny bazalne w cukrzycy typu 2 stosowane są raz na dobę.

Większość pacjentów wymaga przyjmowania tej insuliny wieczorem, przed snem. Bywają też osoby, które wymagają przyjmowania takiej insuliny rano.

Czy insuliny analogowe bazalne są bezpieczne, jeśli chodzi o układ sercowo-naczyniowy?

Tak, były takie badania przeprowadzone. Insulina glargine ma przeprowadzone badanie ORIGIN, które wykazało, że stosowanie insuliny w cukrzycy typu 2 nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. To zostało udowodnione, te insuliny są bezpieczne.

Insuliny są ulepszane, aby osiągnąć jak najlepszy efekt terapeutyczny. Jak na efekty leczenia wpływa ewolucja insulin analogowych bazalnych?

Ponieważ nie były satysfakcjonujące właściwości insuliny ludzkiej (NPH), czyli tzw. insuliny izofanowej, która jest nieprzewidywalna, ma krótszy okres działania, nie działa całą dobę, ma dużą zmienność, tj. każdego dnia może działać trochę inaczej, w związku z tym zmodyfikowano cząsteczki insulin, tworząc analogi, żeby ich działanie się wydłużyło, trwało powyżej 24 godzin, było przewidywalne. Chodziło o to, aby każdego dnia działały tak samo silnie u danego pacjenta, a przede wszystkim, by nie powodowały niedocukrzeń. W związku z tym pojawiają się nowe insuliny bazalne: analogi długodziałające, które mają coraz lepsze właściwości. Pierwszą taką insuliną była insulina glargine, póżniej pojawiły się: insulina detemir, insulina degludec.

Okazało się, że dotychczasowe parametry farmakologiczne można poprawić nie tylko modyfikując cząstkę insuliny, ale także zagęszczając preparat insuliny. Taką ciekawą insuliną jest preparat glargine, ale zagęszczony, tj. nie w stężeniu 100 jednostek/ml, tylko w stężeniu większym: 300 jednostek/ml. Zagęszczenie preparatu również daje wydłużenie czasu działania i zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. To jest duża zmiana w insulinach bazalnych. A więc nie nowa cząsteczka, ale zagęszczenie stężenia insuliny w preparacie ze 100 do 300 jednostek w ml.

Brzmi to obiecująco. Jaka przyszłość nas czeka, jeśli chodzi o insuliny analogowe bazalne?

Na pewno to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina: analogi długodziałające. Ma pojawić się insulina do podawania raz w tygodniu. W planach są także tzw. inteligentne insuliny, które będą działały ? mimo że będą w organizmie – tylko wtedy, kiedy poziom glukozy jest wysoki, natomiast nie będą działać, gdy będzie on niski. Jak widać, są bardzo ciekawe pomysły dalszego doskonalenia tych insulin.

A jakie są niezaspokojone potrzeby w insulinoterapii, zwłaszcza insulin analogowych bazalnych?

Każdy pacjent jest inny, ma inne potrzeby zdrowotne. Najlepiej by było, gdyby insulina działała jak najdłużej, na pewno dłużej niż 24 godziny na dobę, żeby była absolutnie przewidywalna, nie dawała niedocukrzeń i nie powodowała przyrostu masy ciała. W Europie jest już dostępna insulina glargine 300, która spełnia te potrzeby pacjentów. Spodziewamy się, że będzie dostępna także dla polskich pacjentów.

Najlepiej, gdyby można było stworzyć inteligentną insulinę, tzn. taką, którą podaje się raz, a ona działa wtedy, kiedy poziom cukru jest wysoki, a przestaje działać, kiedy jest on w normie. Myślę, że niedługo będzie to możliwe. Technologia na to pozwala i już są zaawansowane prace nad takimi preparatami.

Czy nowe insuliny analogowe bazalne dają większe możliwości osiągania celów terapeutycznych, a przy tym ? mniejsze ryzyko hipoglikemii?

Zdecydowanie tak. Te insuliny są przewidywalne, podawane w łatwy sposób, można więc powiedzieć, że dają lepszy komfort życia. Jest to niezmiernie ważne: pacjent czuje się pewniej, nie jest narażony na wahania poziomu cukru, w związku z tym może normalnie pracować, prowadzić aktywny tryb życia, chociażby może pracować zmianowo. To jest tylko jedna iniekcja i jej działanie jest przewidywalne. Oprócz bezpieczeństwa, jeśli chodzi o niedocukrzenie, to komfort życia jest wielką wartością dla pacjenta z cukrzycą.

Pacjent musi nauczyć się żyć z cukrzycą, wiedzieć, jak stosować insulinę i jak ona działa. Wtedy poprawi się wyrównanie cukrzycy, ale także samopoczucie pacjenta.

Oczywiście, i to zapewniają nowe insuliny analogowe bazalne, bo mają jak najprostszy schemat podawania. Niewątpliwie ułatwiają one życie pacjentom.

Jakie są zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące wdrażania insulin bazalnych do terapii?

Zgodnie z zaleceniami PTD, insuliny bazalne są stosowane w różnej kolejności: albo najpierw podajemy insulinę NPH ludzką, a później ? w razie nieskuteczności ? analogi długodziałające, albo od razu podajemy analogi długodziałające, dlatego że wiemy, że są skuteczniejsze i bezpieczniejsze: zmniejszają ryzyko hipoglikemii, głównie hipoglikemii nocnej.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Postęp w insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Nowoczesne leki na cukrzycę mają różny mechanizm działania. Od niedawna mówi się o flozynach, które wymuszają utratę glukozy wraz z moczem. Na czym polega ten mechanizm?

To jest bardzo nowy mechanizm, który zaczęto wykorzystywać w leczeniu cukrzycy. Do tej pory uważaliśmy że cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym w cukrzycy, świadczy o uszkodzeniu nerek lub może doprowadzać do ich uszkodzenia. Okazuje się jednak, że w nerkach są systemy transporterów glukozy, które odpowiadają za wchłanianie całego cukru, który się pojawi w moczu pierwotnym. Zablokowanie tych transporterów powoduje utratę glukozy wraz z moczem, co z kolei może przełożyć się na obniżenie stężenia glukozy we krwi ? a o to nam chodzi w leczeniu cukrzycy. Dosyć długo badano tę grupę leków i okazało się, że są one skutecznym sposobem obniżania stężenia cukru we krwi, co z kolei przekłada się na wiele innych korzyści. Niebezpieczeństwa nerkowe, których się obawialiśmy, w zasadzie nie potwierdziły się. A nawet, w świetle ostatnich badań, podawanie tych leków może chronić nerki. Jest to duże zaskoczenie dla świata diabetologicznego. Wyniki badań są dosyć niespodziewane i teraz trzeba wyjaśnić, jaki jest mechanizm tego korzystnego działania. Ale dowody naukowe skuteczności i korzystnego działania flozyn są bardzo silne.

Czy obniżanie stężenia glukozy we krwi oznacza dla pacjenta małe ryzyko hipoglikemii i uregulowanie hemoglobiny glikowanej?

Jak najbardziej, ale jest też wiele innych dodatkowych korzyści: obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała przez  utratę kalorii. To działanie ogranicza się nie tylko do obniżenia cukru we krwi. To są wielokierunkowe działania, łącznie z zapobieganiem niewydolności serca, a nawet zmniejszeniem ryzyka zgonu.

Redukcja masy ciała jest bardzo istotna, ponieważ pozwala przerwać błędne koło: pacjent z nadwagą może np. zacząć uprawiać sport, co dodatkowo wspomaga terapię.

Utrata masy ciała odbywa się przez utratę kalorii z moczem: glukoza w moczu to są utracone kalorie. To leczenie sprzyja utracie masy ciała, sprzyja chudnięciu. A jak do tego dodamy zmianę stylu życia, jak chociażby większą aktywność fizyczną, to wtedy pacjentowi jest o wiele łatwiej stracić na wadze, co jest bardzo ważne w cukrzycy.

Warto jeszcze dodać, że mechanizm działania flozyn jest niezależny od insuliny.

Jedną z zalet flozyn jest małe ryzyko hipoglikemii. Epizody niedocukrzenia są groźne dla pacjentów.

Jest to bardzo wartościowa cecha tej grupy leków, a mianowicie nie powodują niedocukrzenia.

Jak często pacjent, który przyjmuje flozyny, powinien sprawdzać hemoglobinę glikowaną (HbA1c)?

Tak samo, jak w przypadku innych leków, czyli przynajmniej raz na pół roku.

Innym ratunkiem dla chorego na cukrzycę są inhibitory DPP-4 (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, linagliptyna). Jak działa ta grupa leków?

Ten mechanizm działania jest zupełnie inny niż flozyn. To działanie jest oparte o pobudzanie osi inkretynowej. Inkretyny są to hormony przewodu pokarmowego, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu, czyli hormonu działającego przeciwstawnie do insuliny. Wśród leków inkretynowych mamy dwie grupy leków: inhibitory DPP-4, czyli gliptyny (to leki podawane doustnie) oraz tzw. analogi GLP-1, czyli analogi inkretyn naturalnych (jak na razie podawane są podskórnie, w zastrzykach).

Gliptyny są bardzo pomocne, jeżeli chodzi o obniżanie stężenia glukozy we krwi. Ich ważną cechą jest również to, że ich podawanie nie grozi hipoglikemią.

Pacjenci dzięki tym lekom mają dobrze wyrównany poziom glikemii?

Tak, bez narażenia na niedocukrzenia. Ciągle spodziewamy się jednak czegoś więcej po tych lekach, czekamy jeszcze na wyniki dużych badań klinicznych. Z patofizjologicznego punktu widzenia one powinny działać jeszcze korzystniej, ale do tej pory tego nie wykazano.

To jest bardzo dobra, szeroko stosowana grupa leków: dobrze obniża stężenie glukozy, nie dając ryzyka hipoglikemii.

Jak często trzeba przyjmować analogi GLP-1, które są podawane w formie podskórnych iniekcji?

Są różne preparaty o różnej długości działania. Niektóre przyjmuje się raz dziennie, inne dwa razy dziennie. Są też takie, które przyjmuje się raz na tydzień. A są w planach też leki, które będą podawane raz w miesiącu. To bardzo ciekawa grupa leków ? skutecznie obniża hemoglobinę glikowaną, bardzo skutecznie reguluje profil glikemii, również nie daje ryzyka hipoglikemii, poza tym niektóre z nich ułatwiają chudnięcie. Jeden z leków (liraglutyd) jest zarejestrowany do leczenia otyłości jako farmakoterapia odchudzania. Wykazuje też działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Natomiast eksenatyd jest pierwszym z tej grupy leków, który był dostępny na rynku. Są dwie formy eksenatydu, pierwsza to krótkodziałająca, do podawania dwa razy dziennie, druga ? do podawania raz na tydzień. To bardzo skuteczny lek do stosowania na różnych etapach cukrzycy typu 2: od terapii dodanej do metforminy aż do złożonych schematów terapeutycznych. Ten lek pomaga utrzymać stężenie glukozy w odpowiednich granicach, czyli skutecznie obniża odsetek hemoglobiny glikowanej, a profil cukru staje się bardziej przewidywalny: nie ma bardzo wysokich wzrostów, a przede wszystkim nie ma spadków.

Którym pacjentom z cukrzycą typu 2 najlepiej polecić flozyny, gliptyny, analogi GLP-1?

Podstawą współczesnej diabetologii jest indywidualizacja terapii. Powinniśmy tak dostosować schemat leczenia terapeutycznego, aby był jak najbardziej wygodny dla danego pacjenta i żeby wychodził naprzeciw jego potrzebom zdrowotnym i tym związanym ze stylem życia. Wobec tego każdy diabetolog zastanawia się, jaki zestaw leków dobrać dla danego pacjenta. Próbujemy dać takie wskazówki, chociażby jeśli chodzi o flozyny: to będą leki dobre dla osób, które prowadzą dosyć aktywny styl życia, dla pacjentów, którzy są źle wyrównani na insulinie oraz dla tych z nadwagą i otyłością. Flozyny są także dobre dla osób dosyć młodych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, które mają źle wyrównane poziomy cukru.

Inhibitory DPP-4 nie są silnymi lekami obniżającymi HbA1c, czyli nie można się spodziewać dużego obniżenia hemoglobiny glikowanej po ich zastosowaniu, niemniej jednak są bezpieczne. Nie dają ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała, czyli można je stosować u pacjentów, u których potrzebujemy zredukować odsetek hemoglobiny glikowanej o 1%. Te leki możemy też stosować u osób, które rzadko się kontrolują, są narażone na hipoglikemię. Są również polecane dla osób starszych.

Analogi GLP-1 poleca się natomiast pacjentom, u których trzeba mocniej obniżyć HbA1c, bo one są znacznie silniejszymi lekami, a także osobom narażonym na hipoglikemie, a także tym, które  powinny schudnąć albo przynajmniej utrzymać odpowiednią masę ciała.

Czy stosowanie tych leków może zmniejszyć ryzyko powikłań odległych?

Jak najbardziej, i widzimy to już w badaniach klinicznych, że leki: (dapagliflozyna ? jeszcze nie ma bezpośrednich dowodów z badania), empagliflozyna i liraglutyd redukują ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na to już mamy dowody, ale z dużą niecierpliwością czekamy na wyniki dalszych badań bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Dają one nadzieję, że mamy leki, dzięki którym możemy zredukować powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Można więc powiedzieć, że te leki są bezpieczne dla pacjentów?

Absolutnie tak. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wykazano to niezbicie. Ale oczekujemy od tych leków czegoś więcej: żeby były nie tylko bezpieczne, ale wręcz zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych grup leków?

Wszystkie te trzy grupy nie są objęte refundacją. Prowadzone są dyskusje, wysuwane postulaty o objęcie tych leków refundacją. W dalszym ciągu na to czekamy. Miesięczny koszt terapii jest dosyć duży: ok. 100 zł za gliptyny, ok. 130 zł za flozyny, ok. 500 zł za analogi GLP-1. To są koszty terapii, które musi pokryć sam pacjent.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Metformina jest to znany, szeroko dostępny i skuteczny lek przeciwcukrzycowy, który zmniejsza oporność na insulinę. W optymalnych dawkach wywiera pozytywny wpływ na pacjenta, jego gospodarkę węglowodanową, na wagę ciała, metabolizm lipidów, profil czynników krzepnięcia, funkcję układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań wskazują, że metformina pod względem bezpieczeństwa i skuteczności jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2.

Metformina to najstarszy i najczęściej stosowany lek do leczenia cukrzycy typu 2.

Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy. Dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana. Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie.

Metformina jest to lek pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy, zalecany przez wszystkie towarzystwa naukowe. Jest on przepisywany dla zdecydowanej większości pacjentów, od niego zaczynamy leczenie cukrzycy.

Metforminę często również możemy zastosować w celu profilaktyki u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.

Co oznacza ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań. Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancję glukozy nazywa się stanem przedcukrzycowym. U takiego pacjenta może więc rozwinąć się cukrzyca.

Zalecamy pacjentom zmianę stylu życia: normalizację masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Wiadomo, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, dlatego polecamy stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP (Diabetes Prevention Program), lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym.

Metformina ? pochodna biguanidu ? to doskonale przebadany lek, istnieje na rynku od wielu lat. Jej właściwości przeciwcukrzycowe zostały odkryte w połowie XX wieku przez prof. Jeana Sterne?a. Lek ten przeżywał swoje wzloty i upadki. Był okres, kiedy w Stanach Zjednoczonych nawet został skreślony z lekospisu, powrócił dopiero w latach 90. Wtedy rozpoczął się renesans metforminy, która jest absolutnie podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to podajemy metforminę od samego początku, dodając inne leki, łącznie z insuliną.

Jak działa metformina?

Metformina ma bardzo szerokie działanie, zmniejsza oporność na insulinę, zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Dopiero niedawno został odkryty molekularny mechanizm działania leku ? aktywacja kinazy zależnej od AMP, enzymu kluczowego dla regulacji energii w komórce. Ma wielorakie i wielokierunkowe działanie, co przekłada się na to, że obecnie jest niezbędnym składnikiem terapii cukrzycy.

Nie jest ona metabolizowana w wątrobie, wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej. W przypadku zaburzeń czynności nerek wydalanie metforminy zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu.

Metformina jest dostępna w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i przedłużonym uwalnianiu. Czym różni się ich działanie?

Substancja jest ta sama, różni się tylko postacią farmaceutyczną. Zwykłe preparaty uwalniają metforminę natychmiast po przyjęciu, działa ona około 8 godzin, natomiast wymaga podawania tabletek trzy razy na dobę. Druga forma powstała po to, aby uprościć schemat leczenia. Metformina z tabletki uwalania się przez całą dobę: pacjent zamiast 3 razy dziennie przyjmuje lek tylko raz. Mówi się, że dzięki stałemu uwalnianiu przez całą dobę nie ma takich szczytów stężenia metforminy we krwi, w związku z tym jest mniej działań niepożądanych.

Forma o krótkim okresie wchłaniania jest bardzo skutecznym lekiem, zapewnia wyższe stężenie metforminy we krwi po podaniu każdej dawki, ponieważ siła działania tego leku moze być zależna od dawki.

Jak wygląda schemat wdrażania metforminy?

Jeśli chodzi o metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, to początkowo podajemy ją dwa razy dziennie, następnie zwiększamy dawkę do trzy razy dziennie. Zaczynamy od małych dawek, stale zwiększając dawkę aż do dawki terapeutycznej.

Natomiast w przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu, również rozpoczynamy od małej dawki, jeśli pacjent ją dobrze toleruje, to ją zwiększamy do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U jakich pacjentów widziałby Pan przewagę w terapii metforminą dawkowaną 3 razy dziennie w porównaniu do dawkowania raz dziennie?

Przede wszystkim metformina do przyjmowania trzy razy dziennie jest dla osób, które będą pamiętały o systematycznym przyjmowaniu leku. Żeby zachować skuteczność tej metforminy trzeba ją przyjmować trzy razy dziennie, czyli do śniadania, obiadu i kolacji. Ponieważ skuteczność metforminy zależy od dawki, ta dawka powinna być pełna. Najbardziej skuteczne są dawki od mniej więcej 2 g wzwyż, optymalna dawka to jest 2,5 g, czyli trzy tabletki po 850 mg.

Pacjent, któremu przepisuje się metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, musi stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie trzy razy dziennie te tabletki przyjmować, nie może pomijać żadnej dawki. Mimo, że mówi się, ?trzy razy dziennie, do śniadania, obiadu, kolacji?, to stosowanie metforminy nie bardzo zależy od przyjmowania pokarmu. Warto też dodać, że metformina nie powoduje u pacjenta hipoglikemii.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania metforminy?

Metforminy nie powinno się stosować m.in. w przypadku: niewydolności narządów (np. nerek, serca, wątroby), uzależnienia od alkoholu, śpiączki cukrzycowej. Metforminę należy odstawić 48 godzin przed podaniem dożylnych środków kontrastowych zawierających jod, a także przed planowaną operacją. W niektórych przypadkach, takich jak podeszły wiek chorego, a co za tym idzie ? współistniejące choroby

Czy metforminę można także stosować w cukrzycy typu 1?

Nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy typu 1, ale mamy czasem takie przypadki: na cukrzycę typu 1 nakładają się pewne cechy cukrzycy typu 2 (np. zwiększona oporność na insulinę), w związku z tym istnieją pewne wskazania do podania metforminy. Ale są one indywidualnie uzależnione od decyzji lekarza prowadzącego. W takim konkretnym przypadku metformina poprzez swój mechanizm działania może pomóc pacjentowi w wyrównaniu cukrzycy.

Mówi się, że metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne.

Tzn. nie działa źle, metformina nie szkodzi. Przypuszczano, że może redukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wykazano jednoznacznie, żeby redukowała występowanie zawałów czy udarów. Jest to lek stary, dobrze przebadany, ale nie ma takich nowych badań EBM. Nowe leki muszą mieć tego typu badania.

W tym roku planowane były pierwsze badania kliniczne przez prof. Olshansky?ego (University of Illinois), które miały wykazać, czy metformina stosowana w terapii cukrzycy może przedłużyć życie.

Takie badania są niewątpliwie potrzebne. My tą swoją wiedzę opieramy na doświadczeniu i szerokim zakresie stosowania metforminy.

Mówi się, że metformina wykazuje efekt terapeutyczny w innych niż cukrzyca stanach insulinooporności np. zespole policystycznych jajników, w niektórych nowotworach.

Tak dokładnie, w takich sytuacjach jak np. zespół policystycznych jajników, insulinooporność, chętnie stosujemy metforminę. W badaniach wykazano, że leczenie metforminą ciężarnych z PCO znacząco obniża odsetek poronień i nadciśnienia ciążowego, a także obniża nieznacznie częstość występowania stanu przedrzucawkowego.

Inną chorobą, w której również poleca się ten lek, jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Onkolodzy wykryli działanie przeciwnowotworowe metforminy już wiele lat temu. Nie ma więc przeciwwskazań do stosowania metforminy u pacjentów z nowotworami.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Metformina w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Złoty OTIS to nie tylko nagrody, ale też sesja naukowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedno z nielicznych spotkań mistrzów różnych dziedzin medycyny.

Przełomowe wyniki badania EMPA-REG

Prof. Paweł Piątkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wyniki badania EMPA-REG mogą być przełomem w terapii cukrzycy. Empagliflozyna to lek, który jest selektywnym inhibitorem transportera sodowo-glukozowego drugiego SGLP2. Było to wieloośrodkowe, długoterminowe randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą kontrolną otrzymującą placebo. Brało w nim udział ponad 7 tys. osób. Badani zostali podzieleni na 3 grupy: pierwsza dostawała do dotychczasowego leczenia placebo, druga empagliflozynę w dawce 10 mg, a trzecia ? 25 mg. Wyniki badania poruszyły nawet diabetologów: mamy pierwszy doustny lek przeciwcukrzycowy, który ma zdecydowaną przewagę nad innymi, jeśli chodzi o pierwszorzędowe punkty końcowe, jakimi są zdarzenia sercowo-naczyniowe. Empagliflozyna obniża poziom hemoglobiny glikowanej, redukuje masę ciała, obniża cholesterol LDL, podwyższa poziom HDL, obniża ciśnienie.

POLSKA szczepionka przeciw cukrzycy typu 1

Prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Zakładu Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Cukrzyca typu 1 rozwija się, gdy we krwi jest za mało komórek T-regulatorowych, które pilnują, by układ odpornościowy walczył z bakteriami, a nie niszczył własnych tkanek organizmu. Wyspy trzustkowe są jednymi z jego pierwszych celów, jeśli jest niewiele komórek Treg. Doszliśmy do wniosku, że zwiększenie ilości komórek Treg może zahamować chorobę. Takie były założenia badawcze, gdy rozpoczynaliśmy nasz program szczepionki przeciw cukrzycy typu 1. Udało nam się pokonać bariery i z małej kropelki krwi uzyskujemy taką ilość komórek, by były one efektywne klinicznie. Efekty są widoczne: nasi pacjenci, którzy otrzymali preparat komórek T-regulatorowych, utrzymują w miarę stały poziom C-peptydu, czyli udaje się zachować funkcję trzustki. Wykładnikiem tego, że preparat działa, jest zużycie insuliny: nasi pacjenci przyjmują mniej insuliny, a niektórzy w ogóle nie muszą jej przyjmować, gdyż utrzymują poziom prawidłowej glikemii.

Nowoczesne leczenie cukrzycy ? innowacje czy standard

Prof. Grzegorz Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego

Pojawiają się nowe, przełomowe leki w terapii cukrzycy typu 2. Niestety, z tych nowości nie zawsze mogą korzystać polscy pacjenci. Analogi insulin dla pewnych grup chorych z cukrzycą są refundowane, ale jest to refundacja częściowa ? nadal nie wszystkich chorych stać na ich wykupienie. Jeszcze trudniejsza sytuacja dotyczy tzw. leków inkretynowych oraz gliflozyn. Inkretyny ? pierwsze leki ?inteligentne?, które obniżają poziom cukru we krwi tylko wtedy, gdy jest on zbyt wysoki ? redukują ryzyko niedocukrzeń. Nie powodują też tycia. Jeszcze większym przełomem mogą okazać się flozyny, które powodują zwiększone wydalanie cukru wraz z moczem. Jest nadzieja dla chorych na cukrzycę typu 1: w badaniach klinicznych jest już sztuczna trzustka: pompa sama podaje insulinę, gdy tylko czujnik glukometru pokaże, że poziom cukru jest zbyt wysoki.

Co nowego w terapii chłoniaków

Prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W ostatnich latach mieliśmy rewolucję, jeśli chodzi o przeszczepianie komórek krwiotwórczych. Problemem byli chorzy, u których nie można zastosować przeszczepienia, gdyż najpierw chorobę trzeba opanować. Obecnie mocno rozwija się właśnie ten kierunek badań. Są nowe leki i nowe nadzieje. Jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina to wprowadzono lek brentuximab vedotin, w chłoniakach nieziarniczych nowością jest piksantron, a w ostrej białaczce limfoblastycznej ? blinatumomab. Brentuximab vedotin jest złożony z dwóch cząsteczek, z których pierwsza służy do tego, by tę drugą doprowadzić do ofiary, jaką jest komórka nowotworowa. Lek się do niej przyłącza, zostaje wciągnięty do jej środka, a wtedy uwalniany jest cytostatyk, który zabija komórkę nowotworową. W chłoniakach nieziarniczych nowym lekiem jest piksantron. To nowy cytostatyk, wykorzystywany, by zmniejszyć chorobę, żeby mogła ona zostać wyleczona przez przeszczepienie. Jeszcze bardziej innowacyjną cząsteczką, złożoną z dwóch przeciwciał jest blinatumomab.

Związek zapalenia przyzębia ze zdrowiem ogólnym

Prof. Tomasz Konopka, Zakład Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Stomatologia jest immanentną częścią medycyny. Są już potwierdzone silne związki pomiędzy zapaleniem przyzębia a szeregiem chorób. Pierwszą z nich jest cukrzycą. Zapalenie przyzębia zwiększa ryzyko złej kontroli glikemii, ma wpływ na powikłania cukrzycy. Ostatnie badania pokazują, że nawet wpływ ciężkiego zapalenie przyzębia na wystąpienie cukrzycy. Leczenie peridentologiczne wpływa na obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej o 0,36 proc., a redukcja o 0,2 proc. oznacza zmniejszenie o 10 proc. ryzyka zgonu z powodu cukrzycy. Drugą chorobą o silnych związkach z zapaleniem przyzębia są szpitalne zapalenie płuc: badania pokazują, że zwykłe płukanie jamy ustnej chlorheksydyną i redukcja periopatogenów zmniejsza ryzyko zgonów z powodu szpitalnych zapaleń płuc. Szereg badań wskazuje też na związki zapalenia przyzębia z chorobami sercowo-naczyniowymi, zawałami serca, udarami mózgu, wcześniactwem, niską masą urodzeniową, stanem przedrzucawkowym, przewlekłą niewydolnością nerek, otyłością, depresją, chorobą Alzheimera, rakiem jamy ustnej i języka.

Nasze bogate życie wewnętrzne, czyli mikrobom jelitowy

Prof. Hanna Karakuła-Juchnowicz, Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji Szpitala Klinicznego w Lublinie

2-3 kg masy 70 kg mężczyzny to mikrobiota, czyli mikroorganizmy, które z nami koegzystują. Tylko 10 proc. naszych komórek to komórki ludzkie. Cały czas zachodzą interakcje między naszymi gemami i genami mikrobiomu i właściwie nie wiemy, jak ekspresja naszych genów jest modulowana przez geny mikrobiomu.

Nowo odkryte funkcje mikrobioty wiążą się z naszym zdrowiem psychicznym, m.in. wpływem na zachowanie, regulacją apetytu. To wszystko, co dzieje się w jelitach, zostało okrzyknięte zapomnianym narządem ? ?drugim mózgiem?. Komunikacja między dwoma mózgami odbywa się dwukierunkowo: drogą neuronalną, metaboliczną, humoralną, immunologicznyą. Badania opublikowane w 2015 roku wskazują na to, że mikrobiota chorych na depresję jest inna niż zdrowych. Niektóre bakterie mogą mieć właściwości depresjogenne, a inne ? zapobiegające depresji. Bakterie jelitowe mogą mieć też wpływ na schizofrenię, autyzm. Przed nami nowa era zastosowania takiego leczenia w psychiatrii. U części pacjentów może to przynieść niezwykłe korzyści.

Artykuł Sesja naukowa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tegoroczna ceremonia wręczenia statuetek ?Złoty OTIS 2016? została połączona z sesją wykładową ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?.

Tegoroczna ceremonia wręczenia Nagród Zaufania ?Złoty OTIS 2016? odbyła się 7 kwietnia w hotelu Sofitel Warsaw Victoria. Rozdaniu nagród towarzyszyła sesja wykładowa ?Zdrowie ? innowacje i kontrowersje?. To jedyny w Polsce wielotematyczny przegląd najnowszych doniesień ze świata medycyny. Na gali pojawiło się wielu znakomitych gości m.in. ze świata polityki: wiceminister zdrowia ? Jarosław Pinkas, posłanki ? Anna Kwiecień i Lidia Gądek. Nie zabrakło też osobistości ze świata farmacji: Marek Posobkiewicz ? Główny Inspektor Sanitarny, prof. Iwona Wawer, prof. Justyn Ochocki, prof. Maciej Małecki, dr Grzegorz Kucharewicz, oraz ze świata medycyny: prof. Renata Górska, prof. Bożena Werner, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Bolesław Rutkowski, prof. Bolesław Samoliński, prof. Jerzy Szaflik, prof. Janusz Wałaszewski, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, dr Paweł Dobrzyński. Pojawili się także przedstawiciele organizacji pacjenckich, m.in. Stanisław Maćkowiak (Federacja Pacjentów Polskich), Anna Śliwińska i Elżbieta Gnas (Polskie Stowarzyszenie Diabetyków).

Sesja wykładowa

Goście mogli zapoznać się z wykładami: prof. Piotra Trzonkowskiego ?Immunomodulatory w cukrzycy typu 1. Zapobiegają czy leczą??, prof. Grzegorza Dzidy ?Nowoczesne leczenie cukrzycy. Innowacje czy już standard??, prof. Hanny Karakuły-Juchnowicz ?Nasze bogate życie wewnętrzne… wpływ mikrobiomu jelitowego na nastrój człowieka?, prof. Tomasza Konopki ?Związek chorób przyzębia ze zdrowiem ogólnym?. Uczestnicy spotkania wysłuchali także relacji prof. Wiesława W. Jędrzejczaka z konferencji onkologicznej w Wenecji i interpretacji wyników badania EMPA-REG wygłoszonej przez prof. Pawła Piątkiewicza.

Ogłoszono, że V Społeczna Akcja Profilaktyczna Nagrody Zaufania ?Kostka-Ramię. Wygraj życie!? zostanie zainaugurowana konferencją naukową w czerwcu 2016, a badania przesiewowe rozpoczną się jesienią 2016 roku. Akcja będzie upowszechniać badanie pomiaru ciśnienia kostkowo-ramiennego jako obowiązkowego w profilaktyce osób 50+.

Nagrody dla lekarzy

Kapituła Nagrody uhonorowała prof. Marię Szpringer–Nodzak, prof. Eugeniusza Butruka i prof. Mieczysława Lao za całokształt osiągnięć.

Prof. Maria Szpringer-Nodzak jest jedną z osób, które tworzyły stomatologię dziecięcą w Polsce. Była członkiem zespołu pierwszej w Polsce, i długo jedynej, placówki zajmującej się stomatologią dziecięcą: Polikliniki Stomatologicznej dla Dzieci w Warszawie, która powstała w 1951 roku przy Zakładzie Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Pod jej kierownictwem m.in. zostały opracowane poradniki dla rodziców, skrypty dla studentów oraz podręcznik ?Stomatologia Wieku Rozwojowego?. Nauczała stomatologii wiele pokoleń studentów.

Na polu gastroenterologii klinicznej za największe osiągnięcie medyczne prof. Eugeniusza Butruka należy uznać wprowadzenie do praktyki w latach 70. XX wieku kolonoskopii i polipektomii endoskopowej ? już we wczesnym okresie rozwoju tych metod na świecie. Dzięki temu stało się możliwe stworzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych w Kierunku Nowotworów Jelita Grubego w oparciu o nową strategię, w której pierwszym krokiem skriningowym jest kolonoskopia.

Prof. Mieczysław Lao to jeden z najwybitniejszych twórców polskiej transplantologii, od początku uczestniczył w jej rozwoju ? od pierwszego udanego przeszczepienia nerki w 1966 roku w Warszawie. Od kilku lat aktywnie uczestniczy w pracach zespołu w klinice prof. Jerzego Szaflika. M.in. dzięki jego pracy udało się poprawić wyniki przeszczepów rogówki wysokiego ryzyka.

Dr Anna Chrapusta otrzymała nagrodę za osiągnięcia w 2015 roku. Nazywana jest lekarzem od spraw beznadziejnych, gdyż często podejmuje się operacji, na które nikt wcześniej się nie zdecydował. W listopadzie 2015 roku przeprowadziła pierwszą w Polsce równoczesną replantację obu dłoni obciętych 24-latkowi przez maszynę do cięcia blachy. Tak skomplikowanego zabiegu dokonała jako pierwsza w Polsce.

Osiągnięciem prof. Wojciecha Witkiewicza jest wyposażenie szpitala w robota chirurgicznego da Vinci, jedyne tego typu urządzenie w Polsce. Jest kierownikiem projektu kluczowego ?WROVASC ? Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej?, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka finansowanego z funduszy UE.

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? ? ?Lekarz i Społecznik? otrzymał dr Antoni Sydor. Prowadzi m.in. wieloletnie ogólnopolskie badanie nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe u chorych dializowanych, a także realizuje wraz z zespołem liczne badania kliniczne nowych leków. Jest też inicjatorem i współorganizatorem koncertów charytatywnych na rzecz powstającego w Tarnowie hospicjum ?Via spei?, w których wykonawcami byli lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci z tarnowskich placówek służby zdrowia.

Nagrody dla farmaceuty, organizacji pacjentów i mediów

Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? w farmacji otrzymał prof. Jerzy Pałka, kierownik Zakładu Chemii Leków Akademii Medycznej w Białymstoku, prodziekan Wydziału Farmaceutycznego AM w Białymstoku. Jest nauczycielem akademickim i naukowcem reprezentującym dyscypliny biomedyczne i kliniczne. Postrzega farmację jako misję, której celem jest zapewnienie społeczeństwu bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii, a aptekę jako placówkę służby zdrowia, w której farmaceuta ma zapewnić prawidłową i skuteczną realizację zaleceń lekarskich. Prof. Jarzy Pałka nie mógł przyjechać na galę. Nagrodę w jego imieniu odebrał syn.

Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita ?J-elita? otrzymało Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? dla organizacji pacjentów. Stowarzyszenie od ponad 11 lat z determinacją walczy o lepsze życie chorych, o których mówi się niewiele, gdyż nieswoiste zapalenia jelit ? choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nie goszczą na pierwszych stronach gazet.

W kategorii Media i Zdrowie przyznane zostały dwie nagrody. Otrzymały je: red. Elżbieta Cichocka (?Gazeta Wyborcza?), red. Agnieszka Fedorczyk (?Wprost?). Honorową Specjalną Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2016? otrzymała firma Telemedycyna S.A. za społeczną akcję profilaktyczną ?Teraz serce!?.

Złoty OTIS z Diamentami

W III edycji Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS z Diamentami? Jury pozytywnie oceniło nowatorskie projekty edukacyjne firmy Boehringer Ingelheim Sp. z o.o.: ?MC Silk feat. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne? oraz ?Nadzieja nie umiera nigdy? ? Polimaty o IPF. Firma od wielu lat podejmuje innowacyjne działania i angażuje się w nowatorskie projekty, których celem jest podnoszenie świadomości społecznej w różnych obszarach zdrowotnych. W ostatnim roku firma przedstawiła zupełnie nowe spojrzenie na edukację społeczną na temat migotania przedsionków i udaru mózgu oraz rzadkiej i trudno rozpoznawalnej choroby, jaką jest samoistne włóknienie płuc (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF).

?Złoty OTIS z Diamentami? przyznawany jest zdrowotnym programom profilaktycznym i edukacyjnym. W tym roku w skład jury weszli dziennikarze: red. Małgorzata Wiśniewska, red. Jadwiga Kamińska, red. Beata Prasałek, red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Walewski, red. Artur Wolski oraz eksperci: prezes AOTM ? dr Wojciech Matusewicz, prof. Maciej Krzakowski, prof. Aleksander Sieroń, prof. Grzegorz Opolski, prof. Piotr Hoffman, prof. Marcin Wojnar, prof. Piotr Pruszczyk. Jury przewodniczył prof. Jerzy Woy-Wojciechowski.

Uroczystość ? wręczenie nagród i wykłady ? spotkały się z ciepłym przyjęciem gości, którzy dziękowali za inspirujące spotkanie. Do zobaczenia za rok!

Lista laureatów oraz zdjęcia z uroczystości na stronie zlotyotis.pl.

Artykuł Nagrody zostały wręczone! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy u chorego trzeba zacząć podawać insulinę?

Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekle postępującą. Pacjent musi wiedzieć, że leczenie będzie wymagało intensyfikacji i konieczna będzie insulina. Taka świadomość pomaga, bo kiedy już skończymy opcje dostępne dla pacjenta ? w przypadku Polski jest to metformina, skuteczna przez 2-3 lata, a potem pochodne sulfonylomocznika, skuteczne kolejne 2-3 lata ? to po około sześciu latach od rozpoczęcia leczenia już co drugi pacjent powinien otrzymywać insulinę. Nadzieję budzą nowe leki ? one odsuwają w czasie moment rozpoczęcia insulinoterapii. Pacjenci często nie mogą sobie pozwolić na leki inkretynowe, flozyny. U większości pacjentów nie mamy wyboru: podajemy insulinę po wyczerpaniu możliwości leczenia metfominą i pochodnymi sulfonylomocznika.

Zbyt późno włączamy do leczenia insulinę. Pacjenci boją się tej terapii, wstrzykiwania sobie insuliny.

Insuliny dziś są znacznie bezpieczniejsze niż przed laty?

Tak. Ogromnym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich w latach 1990-91. Początkowo budziły one niepokój wśród pacjentów, którzy pytali, czy nie jest ona zrobiona z człowieka. Pamiętam jednak, że państwo, wtedy targane kryzysem, było w stanie zapewnić każdemu pacjentowi najnowszą insulinę ludzką.

Pod koniec XX wieku pojawiła się insulina ludzka o zmodyfikowanej cząsteczce. Działa ona dłużej, bo całą dobę. XXI wiek zaczął się od zaakceptowania przez FDA pierwszego analogu długodziałającego, czyli glargine, i drugiej z insulin analogowej ? krótko- i szybko działającej.

Czym analogi insuliny różnią się od insuliny ludzkiej?

Od insuliny podstawowej oczekujemy, żeby działała 24 godziny, by pacjent mógł ją sobie podawać raz na dobę, żeby działała tak samo u każdego pacjenta, żeby dzięki niej chory budził się rano z niskim poziomem cukru, a w nocy by nie groziło mu niedocukrzenie. Chcielibyśmy też, by pacjent nie tył po insulinie, żeby leczenie było bezpieczne i nie groziło powikłaniami. Jeśli chodzi o porównanie analogu insuliny z insuliną ludzką, to analogi charakteryzują się większą przewidywalnością działania.

Ubiegły rok przyniósł olbrzymie zmiany, jeśli chodzi o analogi insulin długodziałających. Oprócz obecnej na naszym rynku insuliny glargine i insuliny detemir, pojawiły się glargina biosimilar, czyli biopodobna (Abasaglar), Toujeo, czyli glargina, ale trzy razy bardziej skoncentrowana, degludec (Tresiba).

Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest lepsze wyrównanie cukrzycy, bez groźby hipoglikemii. Częstość hipoglikemii przy stosowaniu insulin długodziałających jest znacznie mniejsza niż przy insulinach ludzkich.

Badania dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego insuliny glargine wykazały, że jej stosowanie nie jest niekorzystne dla układu krążenia, na pewno nie zwiększa liczby zawałów serca, udarów mózgu i zgonów. Przy okazji badania ORIGIN dowiedzieliśmy się również, że jest ona bezpieczna onkologicznie. Przez wiele lat to była wymówka dla naszych władz, że nie można stosować leków, które zwiększają ryzyko nowotworów.

Czy pacjenci regularnie podają sobie insulinę?

5 proc. pacjentów przyznaje się do nieregularnego stosowania insuliny. Istotnym czynnikiem determinującym ich postępowanie jest lęk przed hipoglikemią. Wystąpienie hipoglikemii powoduje, że pacjenci boją się powtórzenia sytuacji i redukują dawkę insuliny. 4 na 10 pacjentów zmniejsza dawkę insuliny po umiarkowanym epizodzie hipoglikemii, a 6 na 10 ? po ciężkim epizodzie hipoglikemii.

O przewadze analogu długodziałającego nad insuliną ludzką świadczy m.in. badanie glarginy, na którą zostali przestawieni pacjenci według polskich wskazań refundacyjnych. Sama zmiana insuliny ludzkiej na analog długodziałający dała redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej, nawet przy zmniejszeniu dawki ? te dane są jeszcze niepublikowane. Jest duża poprawa jeśli chodzi o poziom glikemii na czczo, a także o profil samokontroli w ciągu dnia. Wyniki tego badania powinny być sygnałem dla władz, że refundacja przynosi efekty.

Jak wyglądamy jeśli chodzi o rynek insulin w porównaniu z Europą?

W Niemczech, Włoszech, Hiszpanii, czy Wielkiej Brytanii analogi długodziałające są podstawą leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, nie w Polsce. Daleko nam nawet do takich krajów jak Rumunia czy Słowacja. Ustawa refundacyjna preferowała insuliny ludzkie, nastąpił pewien odwrót od analogów. Podstawą insulinoterapii w Polsce nadal są insuliny ludzkie.

Ustawa refundacyjna wprowadziła refundację analogów insuliny dla cukrzycy typu 1, cukrzycy wtórnej i ? pod pewnymi warunkami ? dla cukrzycy typu 2. Ministerstwo Zdrowia obawiało się, że wprowadzenie refundacji dla cukrzycy typu 2 zrujnuje kasę płatnika, tymczasem okazuje się, że w listopadzie 2015 tylko 4 proc. udziału w rynku miały analogi długodziałające. To dość szokujące, ponieważ mnie się wydaje, że leczę pacjentów nowocześnie. Każdy diabetolog mówi, że większość jego pacjentów stosuje analogi długodziałające. Dane jednak pokazują, że jest inaczej. Analog jest refundowany z odpłatnością 30 proc., jest to koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy naszych pacjentów.

W zaleceniach klinicznych PTD uznaliśmy, że mamy wystarczająco dużo dowodów, żeby powiedzieć, że stosowanie analogów długodziałających wiąże się ze zdecydowanie udowodnionym mniejszym ryzykiem ciężkich hipoglikemii czy niebezpiecznych hipoglikemii nocnych.

W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jedziemy cały czas polonezem. To dobry samochód, jeździ, ma wsteczny bieg, osiąga prędkości dozwolone na polskich drogach. Tylko nikt w XXI wieku nie chce nim jeździć…

To nie tylko kwestia komfortu, ale też bezpieczeństwa?

Dokładnie tak. Decydenci myślą, że insuliny ludzkie leczą. Kiedyś przecież leczyliśmy insulinami zwierzęcymi. Przy ich pomocy też można osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy. Tylko jakim kosztem? Jednak w tej nędzy w 1992 roku system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom coś, co wtedy było najnowsze, wcale nie tak dokładnie przebadane. Intuicyjnie uważaliśmy, że insuliny ludzkie będą dobre. I one od razu znalazły się w aptekach, nasi pacjenci mogli je stosować, były dostępne cenowo.

Artykuł Insuliny wciąż konieczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tak mocne sformułowania podczas debat społecznych w ?Świecie Lekarza? jeszcze nie padały. W gronie ekspertów i stowarzyszeń pacjenckich rozwialiśmy o cukrzycy typu 2, która przez ostatnie lata była przez decydentów chorobą zaniedbaną. Leki stosowane na świecie już od wielu lat w Polsce są nierefundowane. Brakuje edukacji i skoordynowanej opieki diabetologicznej.

? Cukrzyca nie jest jedną chorobą, to grupa chorób, która ma wspólny mianownik: trwale, przewlekle podniesiony poziom glukozy we krwi. Powodem jest albo zbyt mała ilość insuliny, albo to, że insulina działa za słabo. A najczęściej i jedno i drugie: tak zwykle jest w cukrzycy typu 2 ? powiedział prof. Maciej Małecki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, otwierając debatę ?Świata Lekarza? na temat cukrzycy.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.

Epidemia cukrzycy w Polsce i na świecie

Jeśli poziom cukru we krwi jest przez długi czas mocno podwyższony, powoduje uszkodzenie ważnych do życia narządów i ich funkcji. Może dojść do niewydolności nerek, utraty wzroku, pogorszenia krążenia mózgowego, wieńcowego, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, neuropatii cukrzycowej, która prowadzi do zespołu stopy cukrzycowej.

Obecnie na świecie na cukrzycę choruje prawie 400 mln osób, a według prognoz ? w ciągu 25 lat przybędzie kolejnych 200 mln osób. 80 proc. chorych cierpi na cukrzycę typu 2. Powoduje to, że w wielu krajach ta choroba jest ogromnym problemem medycznym i społecznym. Dokładna liczba chorych w Polsce nie jest znana, gdyż nie ma rejestrów chorych. Z danych NFZ wynika, że insulinę, doustne leki przeciwcukrzycowe, paski do badania cukru wykupuje prawie 2, 5 mln osób. Dodatkowo kilkaset tysięcy osób nie wie, że choruje.

? Nawet 7-10 lat mogą funkcjonować z cukrzycą typu 2, nie będąc tego świadomym, bo objawy nie są początkowo zauważalne. Wciąż zdarza się, że cukrzyca jest diagnozowana dopiero, gdy chory zostanie przyjęty na oddział kardiologiczny z powodu zawału albo na oddział neurologiczny z udarem ? mówił prof. Małecki.

Są dwa mechanizmy, które doprowadzają do pojawienia się choroby. Pierwszy to upośledzone wydzielanie insuliny, drugi – insulinooporność, czyli nieprawidłowe działanie insuliny w tkankach. Dlatego są dwie podstawowe metody leczenia: pierwsza to zwiększenie wydzielania insuliny, druga to poprawienie wrażliwości na jej działanie w tkankach. Od niedawna jest też trzeci sposób leczenia ? zwiększenie wydalania glukozy z moczem.

Nadzieja nr 1: inkretyny

Cukrzyca musi być leczona. Obniżenie poziomu glukozy zmniejsza liczbę powikłań: retinopatii, nefropatii, zawału mięśnia sercowego. Pierwszym lekiem, który dostaje chory, jest zwykle metformina. Zazwyczaj po pewnym czasie konieczne jest dodanie do niej drugiego leku. W Polsce są to głównie pochodne sulfonylomocznika. W innych krajach już od dawna stosuje się nowocześniejsze leki: tzw. inkretynowe. W przeciwieństwie do starszych alternatyw leki inkretynowe nie powodują niedocukrzeń (hipoglikemii).

Częste hipoglikemie prowadzą do pogorszenia jakości życia, spadku funkcji poznawczych, wypadków, urazów. Ciężka hipoglikemia może nawet skończyć się zgonem. Dlatego eksperci podkreślają, że chcieliby leczyć pacjentów lekami, które nie powodują hipoglikemii.

? Chcemy leczyć tak, by pacjenci za 20-30 lat nie mieli przewlekłych powikłań i by nie umarli przedwcześnie, a jakość ich życia była odpowiednia do wieku ? mówił podczas debaty prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chcielibyśmy dysponować lekami, które nie tylko obniżą poziom glukozy, ale też będą normalizować masę ciała i nie będą stwarzać ryzyka niedocukrzeń. Tak działają leki inkretynowe ? podkreślał prof. Małecki.

Podstawowym hormonem inkretynowym jest GLP-1, który stymuluje wydzielanie insuliny, hamuje apetyt, opóźnia opróżnianie żołądka. Leki inkretynowe zwiększają aktywność inkretyn w organizmie człowieka. Niektóre z leków mają formę tabletek, inne są podawane we wstrzyknięciach. Działają tak jak naturalny hormon: zwiększają wydzielanie insuliny, hamują apetyt, opóźniają opróżnianie żołądkowe.

? Leki inkretynowe mają 3 ważne cechy. Po pierwsze: obniżają poziom glukozy, po drugie – powodują normalizację masy ciała lub nawet jej obniżenie. Po trzecie – nie powodują wzrostu ryzyka niedocukrzeń (hipoglikemii) ? podkreślał prof. Małecki. ? Inkretyny w zastrzykach redukują poziom glukozy i zmniejszają masę ciała, co chcielibyśmy osiągnąć w leczeniu cukrzycy typu 2. Ten cel trudno nam osiągnąć w Polsce, bo te leki nie są w żaden sposób refundowane.

Zdaniem ekspertów, analogi GLP-1 powinny być szczególnie stosowane u chorych, którzy mają znacznie podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej, są otyli, mają wysokie ryzyko hipoglikemii. To leki bezpiecznie kardiologicznie.

Brak refundacji w Polsce

Chociaż pierwsze leki inkretynowe pojawiły się już 10 lat temu, w Polsce jak do te pory żaden lek z tej grupy nie jest refundowany, mimo że badania pokazują, że leki te nie tylko obniżają poziom glukozy, ale teżre dukują ryzyko hipoglikemii, kontrolują masę ciała, są bezpieczne kardiologiczne. ? W Niemczech i Skandynawii już właściwie wyparły pochodne sulfonylomocznika. Dzięki lekom inkretynowym zmniejszyła się liczba hospitalizacji, ponieważ te leki nie powodują niedocukrzeń ? przekonywał prof. Czupryniak.

Polska jest jedynym krajem w UE, który w żaden sposób nie refunduje inkretyn.

?Trudno mi przyjąć rozumowanie, że tylko nasi decydenci mają rację, nie refundując tych leków, a cała Unia Europejska, cały cywilizowany świat się myli. Obecna sytuacja wydaj się dyskryminować polskich pacjentów ? mówił prof. Małecki.

Prof. Czupryniak podkreślał, że przez ostatnie lata, kiedy Ministerstwem Zdrowia kierowali ministrowie-pediatrzy, wiele zrobiono dla cukrzycy typu 1, która najczęściej dotyka dzieci. ? To bardzo dobrze, jednak nie można zapominać o cukrzycy typu 2. Często o chorym myśli się tak: jadł słodkie, zrobił się gruby, dostał cukrzycy i? dobrze mu tak. Nie zapomnę wymiany zdań z niedawnym wiceministrem zdrowia, pediatrą, , który mówił, że ministerstwo będzie promować picie wody z kranu, a wszyscy powinni się ruszać, a wtedy cukrzyca przestanie być problemem ? opowiadał prof. Czupryniak. ? Nie chodzi o to, że ktoś jest za gruby, bo dużo jadł. To są skomplikowane zaburzenia w mózgu dotyczące regulacji działania ośrodków łaknienia i głodu, z którymi pacjent naprawdę nie może wiele zrobić.

Nadzieja nr 2: flozyny

Na przełomie 2008/9 roku FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) zażądała, by firmy produkujące leki przeciwcukrzycowe badały ich bezpieczeństwo pod względem kardiologicznym. Obecnie każda firma, która wchodzi z nowym lekiem przeciw cukrzycy, musi wykonać takie badania. Wykazały one, że leki inkretynowe są bezpieczne kardiologicznie. Nie zwiększają też ryzyka ostrych i przewlekłych zapaleń trzustki, a także nowotworów. Dodatkowym atutem jest to, że u pacjentów, którzy je stosują, opóźnia się konieczność podawania insuliny.

Sensacyjne wyniki badań pojawiły się pod koniec 2015 roku: dotyczyły nowego leku: empagliflozyny. Okazało się, że chorzy, którzy dostawali empagliflozynę, mieli 38 proc. redukcjęliczby zgonów z przyczyn kardiologicznych. Spadła też śmiertelność całkowita.

Empagliflozyna to lek z grupy gliflozyn. Ta grupa leków działa inaczej niż leki inkretynowe: wywołuje cukromocz, dzięki czemu poziom cukru we krwi spada.

To przełomowe badanie: po raz pierwszy pojawił się lek, który znacząco zmniejszył ryzyko zgonów. Czekamy na wyniki kolejnych badań dotyczących leków z tej grupy. Jeśli wykażą podobny efekt, to będziemy zapewne zmieniać zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ? podkreślał podczas debaty prof. Czupryniak.

Problem z insulinami

Cukrzyca jest chorobą postępującą. Żeby dobrze kontrolować poziom cukru konieczne jest dodawanie do terapii kolejnych leków. Jednak nawet, jeśli choroba jest dobrze leczona, zwykle po 7-8 latach większość pacjentów musi przejść na insulinę. Chorzy zwykle trudno akceptują tę zmianę, choć rynek insulin bardzo się zmienia: nowe preparaty są coraz bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu.

Pierwszym przełomem było pojawienie się insulin ludzkich, drugim: insulin analogowych, które powodują lepsze wyrównanie cukrzycy i rzadziej wywołują hipoglikemie.

? W Niemczech, Włoszech, Francji, Wielkiej Brytanii analogi długo działające są podstawą insulinoterapii. W Polsce wciąż głównie stosujemy insuliny ludzkie ? opowiadał prof. Grzegorz Dzida, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Daleko nam nawet do takich krajów jak Węgry, Czechy Rumunia.

? Stosowanie analogów długo działających wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii ciężkich czy hipoglikemii nocnych ? podkreślił prof. Dzida.

W Polsce analogi długodziałające są refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 1, cukrzycą ciężarnych, a w przypadku cukrzycy typu 2 ? po półrocznym braku wyrównania cukrzycy za pomocą insulin ludzkich. Jednak nie wszyscy chorzy, którzy kwalifikują się do refundacji insulin analogowych, decydują się na leczenie nimi. Powodem jest cena: preparaty są refundowane z odpłatnością 30 proc. dla pacjenta. ? To koszt 50-60 zł za 1500 jednostek insuliny, co stanowi barierę dla dużej grupy chorych ? mówił prof. Dzida. ?W polskiej diabetologii, jeśli chodzi o insuliny, to jeździmy polonezem, choć dawno są lepsze i bezpieczniejsze samochody. Gdy w latach 1991/1992 wchodziły insuliny ludzkie, były drogie, ale w tej nędzy z biedą, jaka wtedy była w Polsce, system ochrony zdrowia zapewniał naszym pacjentom najnowocześniejsze leczenie. Teraz tak nie jest.

Konieczna edukacja

Eksperci obecni podczas debaty podkreślali też konieczność edukacji: to filar dobrego leczenia.

? Chory na cukrzycę zamyka drzwi gabinetu lekarskiego i pozostaje sam, musi sam radzić sobie z chorobą. Dlatego powinien być dobrze wyedukowany, wiedzieć, co wolno mu jeść, jak stosować leki. To szczególnie ważne na początku choroby, a potem, gdy zaczyna brać insulinę. Wszystkiego musi uczyć się od nowa ? mówiła Elżbieta Gnas z Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

PSD w wielu miejscach Polski prowadzi szkoły dla chorych na cukrzycę. To doskonała forma dotarcia z wiedzą zwłaszcza do osób, które dopiero zachorowały. Niestety, brakuje pieniędzy na funkcjonowanie szkół, brakuje też edukatorów.

? Edukacja od 30-40 lat jest określana jako terapia. Musimy ją stawiać obok nowoczesnych terapii ? podkreślała Alicja Szewczyk, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. ? Nasze stowarzyszenie od lat, wspólnie z konsultantami krajowymi w dziedzinach pielęgniarstwa, przygotowuje zalecenia w opiece diabetologicznej. Dotyczą one pomiaru cukru, podawania insuliny za pomocą penu, pomp insulinowych, przygotowania osób z cukrzycą do badań. W tym roku przygotowaliśmy dwie nowe procedury, które mówią o postępowaniu w przypadku hipoglikemii i postępowaniu profilaktycznym w zespole stopy cukrzycowej ? podkreślała.

Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych przygotowało ofertę kursów specjalistycznych dla pielęgniarek. Są też kursy specjalistyczne dla położnych, bo coraz więcej jest kobiet w ciąży, u których wykrywa się cukrzycę ciężarnych.

?W tym roku z inicjatywy naszego stowarzyszenia powstał raport: ?Edukacja w cukrzycy: brakujące ogniwo do osiągnięcia sukcesu?. Pokazuje on dostęp do edukacji w Polsce. Tylko 9 proc. pielęgniarek realizuje edukację na temat cukrzycy w ramach swoich podstawowych obowiązków. 51 proc. szkoleń dla pacjentów jest ograniczona tylko do 15-minutowego spotkania ? dodała Alicja Szewczyk. ? Prawdziwych pereł nie trzeba reklamować, wystarczy je zobaczyć. Chcemy, by wszyscy zobaczyli edukację jako tę perłę.

Stanisław Maćkowiak z Federacji Pacjentów Polskich podkreślał, że dialog stowarzyszeń pacjentów z Ministerstwem Zdrowia przez ostatnie lata prawie nie istniał. ? Widziałem nieugiętość Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków w przekazywaniu poprzedniej ekipie ministerstwa informacji o konieczności zapewniania kompleksowej opieki pacjentom diabetologicznym. Za każdym razem ze strony ministerstwa była próba kierowania dyskusji na temat pieniędzy, że to ogromnie dużo kosztuje, że nas na to nie stać. PSD tłumaczyło, że pieniądze przeznaczone na kompleksową opieką spowodują, że o wiele tańsza będzie późniejsza opieka nad diabetykami.

Czas na zmiany

? Wiceminister Łanda wiele razy dyskutował z nami na tego typu spotkaniach Liczymy na merytoryczny dialog z nowym Ministerstwem Zdrowia. Myślę, że coś się zmieni w tym roku i twarz naszej diabetologii nie będzie aż tak zawstydzająca ? podsumował swoje wystąpienie prof. Czupryniak.

Polska na opiekę i leczenie jednego chorego na cukrzycę przeznacza 10 razy mniej niż Szwecja czy Niemcy. O połowę więcej środków niż my przeznaczają Węgrzy, Czesi, Słowacy. ? Odpowiednie nakłady na kompleksowe leczenie to nie są koszty, tylko inwestycja w zdrowie Polaków. Będzie procentować przez wiele dziesięcioleci ? podkreślił Stanisław Maćkowiak.

Środowisko lekarzy i pacjentów czeka teraz na ruch ze strony obecnego Ministerstwa Zdrowia. ? Sądzę, że czas na zmiany w diabetologii, na walkę z inercją terapeutyczną, stworzenie ogólnokrajowych rejestrów, edukację, dostęp do nowych leków i technologii, na stworzenie narodowego programu walki z cukrzycą ? podsumował debatę prof. Małecki.

Wiceminister Krzysztof Łanda: Czekamy na analizy

Od wielu lat, również pracując po stronie konsultingu, mówiłem firmom, które produkują leki inkretynowe, że musi być to decyzja dotycząca objęcia refundacją całej grupy leków. Mówiłem, że rozumiem ministra zdrowia, że nie chce takiej decyzji podjąć, ponieważ nie dostarczono mu odpowiednich analiz. Jeśli przemysł farmaceutyczny, który produkuje inkretyny, twierdzi, że objęcie refundacją tych leków jest inwestycją w zdrowie, to chciałbym zobaczyć analizy, które pokazują, że rzeczywiście jest to inwestycja, czyli mamy obniżenie kosztów leczenia. Jak dotąd żadna z zainteresowanych firm takich analiz nie złożyła.

Gdyby te leki były produkowane w Polsce, to myślę, że znacznie większa byłaby skłonność do objęcia ich refundacją, bo wtedy tu są zatrudniani ludzie, tu jest know-how. Polska ma negatywny bilans ze światem, jeśli chodzi o handel lekami. A przecież Polska ma tak wspaniałe tradycje w produkcji farmaceutyków.

Jeśli chodzi o leki przeciw cukrzycy, to czekam na satysfakcjonujące analizy, które udowodniłyby to, co firmy deklarują. W mediach pojawiają się doniesienia, i specjaliści deklarują, że przyniesie to oszczędności. Chciałbym zobaczyć analizy, które to potwierdzają. Wtedy będziemy mogli podjąć racjonalną, merytoryczną dyskusję na argumenty, a nie na hasła.

Zobacz filmową relację i poznaj na czym polega „Nowoczesne leczenie cukrzycy”.

Artykuł Dlaczego polscy chorzy nie korzystają z insulin długodziałających pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy konieczne jest podawanie insuliny?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to podawanie insuliny jest konieczne już od początku zdiagnozowania choroby ? nie ma innych metod terapii. W przypadku cukrzycy typu 2 zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli poziom hemoglobiny glikowanej przekracza 7 mg%, mimo stosowania 2-3 leków doustnych, należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długodziałającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej ? przed poszczególnymi posiłkami.

Co to są insuliny ludzkie i kiedy można je stosować?

Insuliny ludzkie są dostępne od prawie 25 lat. Ich wprowadzenie to był przełom w diabetologii w stosunku do wcześniej stosowanych insulin zwierzęcych: wołowych, świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne.

Obecnie insuliny ludzkie są dostępne na rynku, mają swoje zastosowanie: każda z nich ma swój określony profil działania. Obowiązuje tzw. indywidualizacja leczenia, dlatego bywają pacjenci, którym do prawidłowego wyrównania cukrzycy jest potrzebny preparat o takim profilu działania.

Insulina ludzka jest insuliną o budowie cząsteczki identyczną z insuliną, jaką produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej: produkują ją drobnoustroje, najczęściej bakterie Eschericha coli albo drożdże, które w swój materiał mają genetyczny wszczepiony gen insuliny ludzkiej. Dzięki temu produkują białko identyczne z insuliną, którą produkuje człowiek. Ta insulina oczywiście jest w odpowiedni sposób oczyszczana, preparowana. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długodziałające, krótkodziałające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny niemal identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadzający do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się wstrzyknięcie jedno na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Natomiast nadal są sytuacje kliniczne, w których preparaty insuliny ludzkiej, nie analogowe, bardziej pasują do danego pacjenta i jego potrzeb.

Jakie to są sytuacje?

Leczenie cukrzycy powinno być bardzo indywidualne, dostosowane do pacjenta. Większość chorych na cukrzycę, którzy przyjmują insulinę, jest prowadzona w Polsce przez diabetologów. Oni doskonale wiedzą, kiedy i który preparat zastosować. Jeśli chodzi o zastosowanie insuliny ludzkiej krótkodziałającej, to dobrym przykładem jest zjedzenie pizzy, która jest trawiona bardzo długo. Analog krótkodziałający musiałby być wstrzykiwany dwukrotnie. W takich przypadkach bardziej sprawdza się insulina ludzka.

Pacjent, który zaczyna terapię insulinę, powinien zaczynać od insuliny ludzkiej czy analogowej?

Nie można tego jednoznacznie określić, trzeba tę kwestię traktować indywidualnie. Zasady refundacji w Polsce są takie, że w przypadku cukrzycy typu 2, insulinę analogową długodziałającą można przepisać wyłącznie wówczas, kiedy jest niepowodzenie leczenia insuliną ludzką. To narzuca pewną kolejność postępowania. W cukrzycy typu 2 zaczynamy od insuliny ludzkiej. Jeśli leczenie przebiega pomyślnie, pozostajemy przy tym rodzaju insuliny. Jeśli są niepowodzenia w leczeniu, możemy zastosować insulinę analogową. Są zwolennicy insulin ludzkich, są zwolennicy insulin analogowych. Generalnie uważa się, że w cukrzycy typu 1, kiedy w organizmie w ogóle nie ma insuliny, lepiej zastosować od razu insulinę analogową, bo bardziej naśladuje ona fizjologiczny mechanizm wydzielania insuliny. Inaczej jest w typie 2 cukrzycy: tam częściej znajdują zastosowanie insuliny ludzie: po pierwsze ze względu na dostępność (cenę), po drugie ze względu na swoje profile działania ? tzw. insuliny doposiłkowe, o pośrednim czasie działania czasem bardziej pasują do danego pacjenta.

To znaczy, że część pacjentów bardzo dobrze funkcjonuje na insulinach ludzkich i nie ma konieczności przechodzenia na analogi?

Tak, w cukrzycy typu 2 są pacjenci dobrze funkcjonujący na insulinach ludzkich. Nie ma konieczności przechodzenia na insuliny analogowe, jeśli cukrzyca jest dobrze wyrównana, nie ma hipoglikemii.

Czy jest możliwość stosowania u jednego pacjenta obydwu rodzajów insulin?

Jak najbardziej, to są najczęściej spotykane sytuacje, np. podajemy jako bazę analog długodziałający, a do tego do posiłków insulinę ludzką. Albo odwrotnie: do posiłków zalecamy analog krótkodziałający, a jako bazę stosujemy insulinę ludzką. Staramy się tak dobierać terapię, żeby było to jak najkorzystniejsze dla pacjenta. Zestawienie insulin ludzkich z analogiem długodziałającym dobrze się sprawdza np. w przypadku niedocukrzeń w nocy i wysokich poziomów cukru w dzień. Wtedy chętnie stosujemy taki zestaw: doposiłkowo insuliny ludzkie, natomiast jako bazę analog długodziałający. Z kolei w przypadku niedocukrzeń pomiędzy posiłkami w ciągu dnia chętnie stosujemy analog szybkodziałający do posiłków, a jako bazę ? 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania.

Jeśli chodzi o powikłania cukrzycy, to bardziej należy się bać niedocukrzeń czy zbyt wysokiego poziomu cukru?

Zdecydowanie najbardziej szkodzi wysoki poziom cukru we krwi: to zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, np. nefropatii cukrzycowej czy utraty wzroku. Obecnie jednak wiemy już, że zbyt intensywne leczenie doprowadzające do powstawania niedocukrzeń, również nie jest obojętne dla zdrowia, również zwiększa śmiertelność w cukrzycy. Dlatego obecnym celem leczenia jest nie tylko obniżanie stężenia glukozy do poziomu docelowego, ale również unikanie hipoglikemii.

Czy zauważa pan w swojej praktyce, że obecnie chorzy mają mniej powikłań niż przed laty?

Tak. Coraz więcej danych z długoletnich badań pokazuje, że dzięki zastosowaniu coraz lepszych insulin wyrównanie cukrzycy jest lepsze, jest mniej hipoglikemii zagrażających życiu, mniejsze są przyrosty masy ciała. Mniej jest też powikłań, niestety nadal się one zdarzają, również tak poważne jak neuropatia cukrzycowa, nefropatia, retinopatia.

Czy pacjenci łatwo godzą się na przejście na insulinę?

To jest kluczowy moment dla diabetologa: przygotowanie pacjenta na wejście w terapię insulinową. Najczęściej po przełamaniu pierwszych lodów, kiedy pacjent zapozna się z techniką wstrzykiwania, wstrzyknie sobie insulinę kilka razy, zobaczy, że nie jest to bolesne i aż tak bardzo kłopotliwe, godzi się z terapią. Zwykle tłumaczymy pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Pacjent szybko przekonuje się o pozytywnych skutkach terapii insuliną: poprawia się jego samopoczucie, nastrój, wraca chęć do życia, siła, dobre nastawienie. Pacjent zauważa korzyści. Jednak rozpoczęcie insulinoterapii jest rzeczywiście często barierą do pokonania. Rozpoczęcie insulinoterapii wymaga jednak przygotowania mentalnego pacjenta, a przede wszystkim edukacji. Zajmuje to sporo czasu, dlatego niezbędnym elementem jest współpraca z pielęgniarką diabetologiczną i edukatorem.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, co prowadzi do poważnych powikłań cukrzycy.

Kwas alfaliponowy: czy to dobry sposób na zapobieganie neuropatii cukrzycowej?

Jest to naturalny kwas produkowany w organizmie człowieka przez wątrobę. Okazuje się, że podawanie kwasu alfaliponowego w postaci dożylnej lub tabletek zmniejsza objawy neuropatii cukrzycowej, np. drętwienie, pieczenie, mrowienie. Mechanizm tego działania nie jest jeszcze dobrze poznany. Jest to w tej chwili jedyny lek leczący neuropatię cukrzycową. Poprawia metabolizm osłonek neuronów, i w ten sposób leczy neuropatię cukrzycową. U wielu pacjentów jego stosowanie przynosi zdecydowaną poprawę. Jest zalecany w standardach leczenia cukrzycy, jako jedyny lek przyczynowy w leczeniu neuropatii. Jego stosowanie powinno być długotrwałe: dopiero po kilku miesiącach można zobaczyć efekty. Być może również powinno się go podawać profilaktycznie w celu zapobiegania rozwojowi neuropatii.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1 proc., dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy. Sposobem na zapobiegnięcie tyciu jest połączenie terapii insulinowej z lekiem inkretynowym: to obecnie bardzo atrakcyjna forma leczenia cukrzycy: zmniejsza ryzyko przybierania na wadze, a jednocześnie ryzyko hipoglikemii. Niestety, leczenie inkretynami nadal nie jest w Polsce refundowane.

Artykuł Insuliny nadal podstawą leczenia cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii w województwie lubelskim.

Na cukrzycę typu 2 choruje coraz więcej Polaków. Co jest przyczyną tej choroby?

Najnowsze dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana.

Mamy także niepokojące dane informujące, że aż 5 mln dorosłych Polaków, czyli między 18. a 65. r.ż., ma stan przedcukrzycowy. Przyczyniają się do tego zdobycze cywilizacji: nadmierne jedzenie (a w konsekwencji nadwaga i otyłość) oraz zmniejszona aktywność fizyczna. To główne przyczyny takiej wysokiej zachorowalności na cukrzycę. Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy.
Jakie są wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) jeśli chodzi o leczenie?
Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Dieta powinna zawierać odpowiednią ilość kalorii, być dostosowana do masy ciała i aktywności fizycznej, jaką wykonujemy. Konieczne jest ograniczenie tzw. cukrów prostych. To leczenie niefarmakologiczne, zwane behawioralnym. Oczywiście jest to bardzo trudne do realizacji: zmienić styl życia pacjenta. Niemniej jednak namawiamy do tego chorych podczas każdej wizyty.

Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie. Zalecenia PTD są aktualizowane co roku. Wszystkie światowe nowości są ujmowane przez polskie zalecenia. Toczyła się dyskusja, czy te zalecenia powinny odwoływać się do warunków polskich, czy powinny przedstawiać wiedzę światową. Stwierdziliśmy jednak, że nie można ograniczać naszych zaleceń do polskich warunków. Dostęp naszych pacjentów do nowych leków przeciwcukrzycowych jest bardzo ograniczony z powodu braku refundacji oraz wysokiej ceny. Niemniej jednak w najnowszych zaleceniach PTD znajdują się wszystkie nowe grupy leków. Oprócz dodanych kilka lat temu leków inkretynowych w zaleceniach znajdują się leki powodujące cukromocz, tzw. flozyny (inhibitory GLS-2). To bardzo ciekawa grupa leków, ma bardzo dobre badania kliniczne i już została umieszczona w naszych zaleceniach na różnych etapach leczenia cukrzycy. Nasze zalecenia idą w ślad za zaleceniami światowymi, oferują wszystko to, co najlepsze, najnowocześniejsze i udowodnione.

Inaczej wygląda realna sytuacja w Polsce: te nowe leki są drogie i mało dostępne. Większość z nich spełnia najważniejsze kryteria terapii cukrzycy: bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, brak zwiększenia ryzyka niedocukrzeń, brak wpływu na wzrost masy ciała. Przy stosowaniu tych leków pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Jednak ich kluczową rolą jest zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. W tej chwili głównym celem leczenia cukrzycy jest nie tylko obniżenie stężenia glukozy do poziomu optymalnego dla danego pacjenta, ale też nienarażanie go na niedocukrzenie.

Epizody hipoglikemii są groźne dla pacjenta?

Hipoglikemia jest przykra dla pacjenta, może zagrażać jego życiu, poza tym jest bardzo kosztowna. Koszty hipoglikemii da się wyliczyć. Ciężka hipoglikemia wiąże się z hospitalizacją, wymaga pomocy osób trzecich: pacjent nie może sam sobie pomóc, zjadając przekąskę, spożywając cukier czy wstrzykując sobie glukagon. Potrzebuje pomocy rodziny, a często fachowego personelu. Bywa konieczny pobyt na SOR-ze, pacjent ma kilka dni nieobecności w pracy.

Pacjentów chorych na cukrzycę niepokoją powikłania tej choroby, m.in. retinopatia, choroby sercowo-naczyniowe. Czy można zapobiegać powikłaniom poprzez odpowiednie leczenie cukrzycy?

To jest bardzo trudne zagadnienie i bardzo się na tym skupiamy. Główną przyczyną śmierci osób z cukrzycą są właśnie choroby naczyń, choroby sercowo-naczyniowe, zawał, udar mózgu, niewydolność serca. W związku z tym trzeba im zapobiegać. Jedyną udowodnioną metodą zapobiegania jest wczesne i odpowiednie leczenie cukrzycy. Pacjent powinien być intensywnie leczony już od chwili rozpoznania. Tak więc świeżo rozpoznana cukrzyca powinna być intensywnie i nowocześnie leczona. Gdy później już występują powikłania, to takie intensywne leczenie może pacjentowi zaszkodzić, dlatego trzeba działać jak najwcześniej. Nowoczesne i intensywne leczenie jest jedynym udowodnionym działaniem zapobiegającym powikłaniom cukrzycy.

Nowe leki są bezpieczne pod kątem sercowo-naczyniowym, nie zwiększają ryzyka zgonu i udaru mózgu. Ukazało się badanie, że jeden z leków zmniejsza śmiertelność sercową w cukrzycy, ale to są dopiero pierwsze wyniki.

Taką nowoczesną terapią w cukrzycy są leki inkretynowe, analogi GLP-1.  Jak one działają?

To bardzo interesująca grupa leków, dostępna od około 7-8 lat. To leki, które jakby naśladują naturalne hormony w organizmie hamujące wydzielanie glukagonu, który podnosi stężenie glukozy we krwi, i pobudzające wydzielanie insuliny. Mamy więc bardzo korzystną sytuację, z jednej strony obniżenie stężenia glukagonu, a z drugiej podwyższenie stężenia insuliny. O to właśnie nam chodzi. Trzeci element, który sprawia, że te leki są takie wartościowe ? ich działanie jest kontrolowane przez stężenie cukru we krwi. Najogólniej rzecz biorąc: jeśli poziom cukru we krwi jest za mały, to nawet gdy te leki są podane, to nie działają. Główną zaletą jest to, że nie ma ryzyka niedocukrzeń. Analogi GLP-1 wpływają na nasz mózg, zwiększając uczucie sytości, a także zwalniają nieco perystaltykę, i w ten sposób przyczyniają się do spadku masy ciała. Pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Te leki inkretynowe spełniają najważniejsze kryteria dobrego leku przeciwcukrzycowego, czyli obniżają glikemię, nie dają ryzyka niedocukrzeń i nie tyje się po nich.

Można więc powiedzieć, że są idealne?

Cóż z tego, skoro nie są refundowane. Jest to terapia przewlekła i nawet jeśli pacjenta na nią stać, to wydatki są dużym obciążeniem.

Czy dlatego pacjenci z cukrzycą typu 2 organizują marsze i apelują do Ministerstwa Zdrowia o dostęp do nowoczesnych leków, takich jak GLP-1?

Tak. W Niemczech, Wielkiej Brytanii te leki są szerzej dostępne. Tam dostępność też w pewien sposób jest reglamentowana, ale widać efekty ich działania: pacjenci lepiej się czują, chudną. Dobrym przykładem jest dodanie GLP-1 do insuliny. Gdy podajemy pacjentowi insulinę, stale musimy zwiększać jej dawkę, co naraża pacjenta na niedocukrzenia i przyrost masy ciała. Zamiast zwiększać dawkę insuliny, można dołożyć lek inkretynowy. Efekty są rewelacyjne.

Leki inkretynowe są refundowane w krajach o zbliżonym PKB do Polski: Bułgaria, Estonia?

Też jestem bardzo zaskoczony, że nasze ministerstwo tak ostrożnie podchodzi do kwestii refundacyjnej. Być może jest obawa przed tym, że ten lek będzie nadużywany i może ministerstwo chce wprowadzić jakieś restrykcje, jeśli chodzi o refundacje. Ale to prawda, że w całej Europie, nawet w krajach biedniejszych od nas, stosuje się nowoczesne GLP-1.

U nas stosunkowo mało wydaje się na zdrowie w stosunku do PKB, a już szczególnie na nowe technologie, nowe leki?

Ale nowoczesny lek zapobiega powikłaniom cukrzycy, więc de facto jego koszt się zwróci?

To jest inwestycja w przyszłość. Ale te ewentualnie korzystne efekty ujawnią się dopiero za 5-7 lat. Nie w czasie jednej kadencji politycznej.

Jak podaje się leki inkretynowe?

Są one podawane w iniekcjach podskórnych, działają różnie długo, a w związku z tym stosuje się je z różną częstotliwością, np. raz na dobę, a jeden z leków nawet raz w tygodniu. W zaawansowanej fazie badań jest lek z tej grupy, który mógłby być podawany doustnie.

Jeden z tych leków ? liraglutyd ? jest w tej chwili badany w terapii otyłości. Stosuje się wówczas większe dawki niż w cukrzycy. Mamy bardzo dobre doniesienia badań naukowych świadczące o tym, że może on mieć zastosowanie w leczeniu otyłości. Jednak nie każdy organizm na to zareaguje: mniej więcej trzy czwarte osób dobrze reaguje na lek, jedna czwarta nie reaguje odpowiednio. Nie wiemy, dlaczego, może wyjaśnią to badania genetyczne.

Ważnym aspektem leczenia cukrzycy jest także edukacja pacjenta?

To jest najważniejsze. Modelowo pacjentem z cukrzycą powinien zajmować się zespół terapeutyczny. Przede wszystkim ważna jest świadomość własnej choroby ? to pozwala osiągać lepsze wyniki leczenia i zapobiega powikłaniom. Niestety ta edukacja w Polsce nie jest odpowiednio wyceniana i doceniana. Z lekarzem powinien współpracować edukator, który odciążyłby diabetologa. W ten sposób zwiększyłby się dostęp do specjalistów. Poza tym pacjent ma większą śmiałość, lepszy kontakt z edukatorem niż z lekarzem w białym fartuchu. Są już szkoleni edukatorzy w Polsce, ale jest ich za mało i nie są oni odpowiednio wykorzystani.

Artykuł Cukrzyca powinna być leczona nowocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gorące dyskusje i spory towarzyszyły debacie ?Głosuj na zdrowie?, zorganizowanej przez Instytut Nagrody Zaufania Złoty OTIS, przy wsparciu ?Świata Lekarza?, tygodnika ?Wprost?, ?Polsat News? i ?Polsat News 2?. Politycy i eksperci dyskutowali o znaczeniu ochrony zdrowia dla gospodarki oraz o refundacji leków.

W debacie wzięli udział:

posłanka Lidia Gądek, poseł Tomasz Latos, dr Konstanty Radziwiłł
oraz eksperci: dr Alicja Mielczarczyk (diabetolog), dr Radunka Cvejic, prof. Grzegorz Dzida (diabetolog), prof. Bolesław Samoliński (specjalista alergologii i zdrowia publicznego), dr hab. Adam Fronczak (były wiceminister zdrowia), prof. Witold Orłowski (ekonomista), dr Krzysztof Łanda (ekspert zdrowia publicznego), dr Janusz Meder (onkolog), dr Jarosław Pinkas (były wiceminister zdrowia), dr Paweł Sztwiertnia (INFARMA)
oraz prowadzący: dr Waldemar Wierzba i red. Zbigniew Wojtasiński.

Wyższe nakłady na ochronę zdrowia, ale czy z podniesienia składki zdrowotnej czy z budżetu? A może trzeba szukać innych źródeł finansowania? Jak bardziej efektywnie wydawać pieniądze i brać pod uwagę jakość leczenia ? uczestnicy debaty dyskutowali i spierali się. Pojawiło się wiele pomysłów, z których ? miejmy nadzieję ? przynajmniej część zostanie zrealizowanych przez przyszły rząd.

Debata składała się z dwóch części: pierwsza była poświęcona znaczeniu opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju, druga ? refundacji leków. Po krótkiej prezentacji na początku każdej części pojawiały się pytania do posłów oraz ekspertów.

Dr Jarosław Pinkas:

Gdybyśmy zapytali przeciętnego Polaka, czy jest zadowolony z opieki zdrowotnej, zapewne odpowiedziałby, że nie. Dlaczego tak się dzieje? Holandia, Skandynawia ? w tych krajach obywatele są zadowoleni z opieki zdrowotnej. My pod tym względem jesteśmy na szarym końcu Europy. Warto zestawić poziom zadowolenia z opieki zdrowotnej z tym, ile na nią wydajemy. A wydajemy dramatycznie mało: ze środków publicznych 4,4 proc. PKB, prywatnych: 1,9 proc., podczas gdy średnia europejska to grubo powyżej 9 proc. PKB. Właściwie można powiedzieć, że to cud, że nasza opieka zdrowotna funkcjonuje przy tym poziomie finansowania.

Co zrobić, by poprawić sytuację? Musimy zdecydowanie zwiększyć środki na opiekę zdrowotną. Mamy przyzwoitą liczbę placówek, które świadczą opiekę zdrowotną. Dramatem jest natomiast ilość personelu medycznego. Mamy około 140 tys. lekarzy i 279 tys. pielęgniarek, ale tylko 200 tys. z nich pracuje w swoim zawodzie. W 2040 roku USA być może będą wydawały 26 proc. budżetu na opiekę zdrowotną. Nasze nakłady to połowa średniej europejskiej. Jak można za połowę średniej europejskiej udzielać taką ilość świadczeń zdrowotnych? Prawdopodobnie nikt na świecie nie uzyskał takiego sukcesu: nie boję się w tym przypadku tego słowa.

Niestety, pieniądze wydajemy często w sposób nieefektywny: mamy źle finansowaną podstawową opiekę zdrowotną: to dziś podstawowe wyzwanie. 80 proc. wszystkich zdarzeń medycznych jest w stanie załatwić dobrze wykształcony lekarz opieki podstawowej. Nie da się jednak zrobić nowoczesnej opieki zdrowotnej bez pieniędzy.

Dr Waldemar Wierzba:

Pytanie pierwsze: Czy publiczna opieka zdrowotna jest kosztem, czy inwestycją w rozwój gospodarczy kraju?

Posłanka Lidia Gądek:

Każda inwestycja w opiekę zdrowotną jest również inwestycją w rozwój gospodarczy kraju. Jest to koszt, ale ponosimy go po to, by był lepszy stan zdrowia populacji. Dlatego dziś zaczynamy więcej mówić o zdrowiu Polaków i o profilaktyce niż o leczeniu. Rozwijamy medycynę, jednak w większym stopniu musimy zająć się profilaktyką.

Poseł Tomasz Latos:

Często staram się podkreślać, że zdrowie to inwestycja. Nawet jeśli patrzy się na ochronę zdrowia pod kątem ekonomicznym, to przez pryzmat opłacalności wydatków. W Polsce pewne rzeczy nie funkcjonują prawidłowo, bo oszczędza się na lekach, wprowadza ograniczenia dostępności do terapii, które tak naprawdę się nie opłacają, bo skuteczne, szybsze leczenie spowoduje możliwość normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Gdy podsumuje się wydatki związane z utratą zdrowia, przebywaniem na rencie, skrócenie czasu życia z powodu chorób, to okazuje się, że oszczędzanie na ochronie zdrowie się nie opłaca.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Finansowanie opieki zdrowotnej to koszt, ale i inwestycja. Część środków przeznaczona na opiekę zdrowotną jest inwestycją, a część po prostu kosztem tego, że jesteśmy społeczeństwem, które dba o osoby chore, chce poprawić ich jakość życia. Niezaprzeczalnie inwestycją są środki przeznaczane na prewencję, profilaktykę, wczesne wykrywanie chorób, edukację zdrowotną, propagowanie zdrowego stylu życia: na to w Polsce przeznacza się zdecydowanie za mało środków.

Prof. Witold Orłowski:

Ciekawe, czy ekonomista ma coś ciekawego do powiedzenia w kwestii ochrony zdrowia? Myślę, że jednak tak. Wszyscy wiemy, że dobrze jest powiedzieć, że ochrona zdrowia to inwestycja. Może lepiej zastanówmy się nad konsekwencjami, a są one przynajmniej dwie. Pierwsza: inwestycja czemuś służy, nie tylko wydaniu pieniędzy. Ważniejsza od odpowiedzi na pytanie, czy jest to inwestycja czy bieżący wydatek, jest odpowiedź na pytanie, czy my myślimy w kategoriach kosztów, czy efektów, jakie osiągamy. Dopóki nie mierzymy skuteczności ochrony zdrowia w Polsce poprzez efekty w postaci lepszego zdrowia Polaków, to tak naprawdę zawsze będziemy myśleli o kosztach. I zawsze będziemy kłócić się o pieniądze, bo będzie ich za mało.

Druga rzecz: jeśli mówimy o inwestycji, to musimy mówić o efektywności wydawania pieniędzy. Inwestycje są dobre, jeśli pieniądze są wydawane efektywnie. Zadajmy sobie pytanie: dlaczego z tą efektywnością nie jest najlepiej? Trzeba zoptymalizować wydawanie pieniędzy na to, co daje najlepsze efekty w postaci poprawy zdrowia. Przez minione 25 lat nie dopracowaliśmy się systemu, który kieruje środki tam, gdzie mogłyby być wydane w sposób najbardziej efektywny. Nie ma wątpliwości, że Polska musi wydawać znacznie więcej pieniędzy na ochronę zdrowia, ale z drugiej strony przestrzegam przed myśleniem, że jeśli pieniędzy będzie więcej, to problemy same się rozwiążą. USA wydają niewiarygodną ilość pieniędzy na ochronę zdrowia: 18 proc. PKB, czyli około 3 bln USD, mimo to kilkadziesiąt milionów osób jest tam pozbawionych podstawowej opieki medycznej. Musimy zastanowić się nad tym, jak zapewnić racjonalność systemu, by pieniądze były wydawane w sposób najbardziej efektywny.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy poziom finansowania opieki zdrowotnej, wysokość w stosunku do PKB, jest odpowiednia do pozycji i aspiracji Polski w Europie?

Poseł Tomasz Latos:

Oczywiście, że ten poziom jest niewystarczający. Już w prezentacji dr. Pinkasa było pokazane, że z jednej strony jesteśmy dużym krajem w centrum Europy, z ambicjami, mamy znakomitą kadrę medyczną, w wielu dziedzinach mamy bardzo nowoczesną medycynę, a jednocześnie bardzo odbiegamy pod względem nakładów. Gdybyśmy porównali, jakie miejsce zajmujemy w Europie pod względem oceny opieki medycznej i pod względem nakładów, to będą one podobne. W dużym stopniu jedno wynika z drugiego.

Oczywiście, samo zwiększanie ilości pieniędzy nie rozwiąże problemu, musimy poszukać bardziej efektywnych metod ich wydawania. W Polsce nie premiujemy jakości w ochronie zdrowia. NFZ ocenia, czy kontrakt jest realizowany, a nie ocenia jakości. Potrzebujemy instytucji, która będzie premiować jakość. Musi zwiększyć się rola lekarza POZ, specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. Nie może być tak, że pacjent trafia do szpitala, bo nie przeprowadzono diagnostyki, którą można było wykonać u lekarza rodzinnego lub w ambulatoryjnej opiece diagnostycznej.

Posłanka Lidia Gądek:

Powinniśmy stopniowo zwiększać nakłady na opiekę zdrowotną, ale musimy zastanowić się, w jaki sposób to robić: czy w formie wzrostu składki zdrowotnej, czy raczej szukając alternatywnych źródeł finansowania, by zasilić ochronę zdrowia. Kolejna sprawa: konieczna jest stała analiza racjonalności wydawanych kosztów. To jeszcze dobrze nie funkcjonuje, mimo że mamy agencję, która stopniowo wycenia świadczenia. Budżet na ochronę zdrowia, na 2015 roku budżet NFZ to 67,5-68 mld zł ? dwa razy tyle, co 8 lat temu, a jednak wyzwania są coraz większe.

Dr Paweł Sztwiertnia:

Polacy bardzo dużo wydają na ochronę zdrowia, co jest spowodowane niskimi wydatkami publicznymi. Ma to przełożenie na dostępność i brak równości w dostępie świadczeń ochrony zdrowia. Ponieważ reprezentuję przemysł farmaceutyczny, to powiem kilka zdań na temat wydatków na leki. W ostatnich latach dwukrotnie wzrosły wydatki na budżet NFZ, natomiast wydatki na leki są od kilku lat zamrożone ? zgodnie z ustawą refundacyjną. W 2015 roku jest minimalny wzrost. Przez ostatnie trzy lata doszło do znacznego obniżenia wydatków. NFZ zaoszczędził 4 mld zł. Z tej kwoty tylko 10-12 proc. zostało wydane na poprawę dostępu do nowoczesnych leków. Zdecydowana większość została wydana na leczenie szpitalne. Mamy tak konstruowany system ochrony zdrowia, że on premiuje finansowanie procedur, a nie ich efektywność. A jeśli chodzi o politykę lekową, to celem wydają się oszczędności i ich transfer do lecznictwa zamkniętego.

Posłanka Lidia Gądek:

Powiedziałam, że dwukrotnie wzrósł budżet na NFZ, ale jeśli chodzi o podział tych środków, to akurat środki na szpitalnictwo stopniowo procentowo się zmniejszają. Staramy się przeznaczać więcej pieniędzy na POZ i lecznictwo ambulatoryjne specjalistyczne.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Ja nie mogę nie zareagować, bo to nie mogą być puste słowa. Ostatni raz publicznie dyskutowaliśmy na temat ochrony zdrowia w 2008 roku, podczas tzw. białego szczytu. Powstał wówczas plan i obietnica ze strony ówczesnego premiera Donalda Tuska, że nastąpi wzrost nakładów na ochronę zdrowia. Od tego czasu ten wzrost nie nastąpił. Jedyny wzrost, który nastąpił, jest pochodną wzrostu płac, jednak odsetek PKB na ochronę zdrowia nie wzrasta od 2007 roku. Tymczasem na świecie jest tendencja, że jeśli PKB wzrasta, to wzrasta też odsetek pieniędzy wydawanych ze środków publicznych na ochronę zdrowia. U nas takiego mechanizmy nie ma.

Jeśli mówimy o 6 proc. PKB, że to jest pewne minimum, to trzeba to rozpisać na konkretne działania, jak do takiego poziomu finansowania dojść. Do 6 proc. PKB brakuje nam 30 mld zł. Średnia w UE to 9 proc. Jeśli chcielibyśmy dojść do takiego poziomu finansowania, to brakuje nam około 70 mld zł. To tak astronomiczne pieniądze, trzeba rozpisać, skąd je wziąć, a nie sprowadzać wszystkiego do stwierdzenia: ?Jestem za tym, żeby było lepiej?.

Posłanka Lidia Gądek:

Pan doktor mnie dosyć mocno zaatakował, więc muszę odpowiedzieć. Nastąpił realny wzrost środków na ochronę zdrowia, bo rośnie PKB, zmniejszyło się bezrobocie, więc i wpływy na przyszły rok będą większe. Co nie znaczy, że mamy stać w miejscu. Jest tylko pytanie do debaty publicznej: czy te pieniądze mają pochodzić tylko ze wzrostu opodatkowania się wszystkich, czy poszukamy też innych źródeł finansowania.

Poseł Tomasz Latos:

Jednak od 8 lat jest to podobny odsetek PKB. Nie trzeba podnosić podatków, można podjąć decyzję strategiczną, że pieniądze, które wpływają do budżetu, będą stopniowo uzupełniać wydatki na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB. Zresztą, nawet jeśli stwierdzimy, że w ciągu 8 lat wzrosła ilość pieniędzy, to czy skróciły się kolejki? Oprócz tego, że trzeba zwiększyć nakłady, to trzeba też zwiększyć efektywność ich wydawania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dyskusja się zagęszcza, a ja chciałbym jeszcze włożyć kij w mrowisko i powiedzieć, skąd się bierze te 6 proc. PKB. Przypomnę, że 20-30 lat temu WHO obliczyła, że to powinno być minimum wydatków na ochronę zdrowia ? ale dla krajów Afryki! A my jesteśmy nowoczesnym krajem w Europie.

Czy uważacie państwo, że właściwa opieka nad seniorami powinna być priorytetowym zadaniem i być finansowana ze środków publicznych? W tym mamy na myśli domy opieki pielęgniarskiej.

Posłanka Lidia Gądek:

Biorąc pod uwagę wyzwania demograficzne, przed którymi stoimy, polityka senioralna jest obowiązkiem państwa i powinna być finansowania również ze środków publicznych. Mamy obecnie już prawie zakończone prace nad pakietem skierowanym do opieki nad dziećmi, teraz czas, by rozpocząć działania bardziej skoordynowane pod kątem seniorów.

Jeśli chodzi o domy opieki pielęgniarskiej (dzienne) to wyjątkowo dobry pomysł. Pozwala to osobom aktywnym zawodowo, mającym seniorów pod opieką, pozostać aktywnymi, a nie przechodzić na garnuszek państwa, biorąc środki na opiekę nad osobami niepełnosprawnymi. W ten sposób inwestujemy w grupę osób, która pracuje, jak również w grupę seniorów.

Poseł Tomasz Latos:

Nie może być innej odpowiedzi jak ?tak?, jeśli chodzi o wsparcie osób w wieku podeszłym. Im więcej będzie dobrze realizowanych programów profilaktycznych, im więcej będziemy uczyć społeczeństwo zdrowego trybu życia, tym mniej osób w podeszłym wieku będzie potem chorować. Być może słuszna jest idea budowy domów opieki pielęgniarskiej, jednak chciałbym wrócić do pomysłu prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjnego. To byłby system jeszcze bardziej efektywny.

Dr Waldemar Wierzba:

Bardzo dziękuję za to, że wspomniał pan o pomyśle prof. Religi: ubezpieczenia pielęgnacyjne mogłoby znakomicie wpłynąć na zatrudnienie pielęgniarek i ich wynagrodzenie oraz na sytuację osób w wieku podeszłym.

Dr Konstancy Radziwiłł:

Żeby znowu nie wypowiadać ogólnie akceptowanych słów, które mało przekładają się na konkrety, to trzeba powiedzieć, że jeśli chodzi o koszty tego ubezpieczenia od starości czy opieki długoterminowej, to jest to około 30-40 mld zł. Trzeba to zamienić na jakiś konkret, zaplanować mapę drogową dojścia do takiego finansowania. Powinien też być program wsparcia rodzin, aktywnego i zdrowego starzenia się, Uniwersytetów Trzeciego Wieku, wspierania aktywności fizycznej, zawodowej, społecznej. Nie można też mówić o problemach ludzi w podeszłym wieku bez polityki prorodzinnej. Trzeba zachęcić Polaków, by mieli więcej dzieci, tu w Polsce, a nie na emigracji.

Dr Jarosław Pinkas:

Temat naszej debaty to znaczenie opieki zdrowotnej dla gospodarki kraju. Mało mówimy o gospodarce. Chciałbym strawestować słowa Billa Clintona, właściwie było to hasło jego kampanii wyborczej: ?It?s the economy, stupid?: ?Gospodarka, głupcze?. Powinniśmy dziś mówić: ?It?s the silver economy, stupid?: ?Srebrna gospodarka, głupcze?. Możemy być potęgą gospodarczą, jeśli chodzi o organizację systemu opieki nad starszymi ludźmi , budować udogodnienia, kształcić studentów. Gdybyśmy zaczęli myśleć, że to buduje prawdziwy dochód narodowy, moglibyśmy szybko osiągnąć spektakularny sukces. Być może dzięki temu będziemy mieć mniej bezrobotnych, a więcej zadowolonych starszych ludzi ? jak na ulicach zachodnich miast.

Prof. Bolesław Samoliński:

Te tematy mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia ochrony zdrowia w Polsce. Był czas, kiedy pojęcie ekonomii zdrowia w ogóle nie istniało, teraz głównie zamieniamy wszystko na ekonomię. Jestem zwolennikiem nieco innej roli państwa w opiece zdrowotnej, bo zdrowie jest dobrem publicznym, decyduje o dobrostanie społeczeństwa. Efektywność opieki zdrowotnej nie zawsze przynosi efekt ekonomiczny. Ostatnie dwa lata życia przeciętnego obywatela kosztuje 50 proc. wszystkich środków, które są wydawane na jego ochronę zdrowia. W tym czasie bardziej powinniśmy mówić o jego bezpieczeństwie, godności umierania, a nie o aspektach ekonomicznych.

Seniorzy to szczególnie niejednorodna grupa społeczna: od osób w pełni zdrowych, pracujących, aktywnych poprzez tych, które w pełni zdrowi nie są, ale powinniśmy zrobić wszystko, by jak najdłużej były aktywne, po te osoby, które nie są już sprawne i nie będą. Czy tę ostatnią, najsłabszą grupę, mamy zostawić? Nie. W tej grupie wsparcie powinno być na koszt społeczeństwa. Jeśli jednak chodzi o inne grupy, to powinien być podział partycypowania środków publicznych i te osoby też powinny inwestować w swoją opiekę.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy należy znacznie ułatwić możliwość zatrudnienia imigrantów w instytucjach ochrony zdrowia?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Przede wszystkim ważni są pacjenci. Oni muszą dostać takiego specjalistę, który jest odpowiednio wykwalifikowany. Nie jest najważniejsze to, czy on jest cudzoziecem, czy Polakiem.

Poseł Tomasz Latos:

Powinniśmy zastanowić się nad tym, co zrobić, by absolwenci uczelni medycznych nie wyjeżdżali, a nie nad tym, by ściągać innych, by ich zastąpili. Powinna być też możliwość większego kształcenia na uczelniach medycznych.

Posłanka Lidia Gądek:

Jesteśmy krajem wolnym, otwartym, mamy być otwarci także na kadry medyczne. Jeśli zechcą do nas przyjeżdżać osoby wykwalifikowane i tu pracować na rzecz naszego sytemu ochrony zdrowia, to należy im to umożliwić ? ale zasadzie zdrowych relacji.

Dr hab. Adam Fronczak:

Jak widać, jesteśmy bardzo bogatym krajem, skoro kształcimy lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia, a potem pozwalamy im wyjechać. Dlaczego nie tworzymy odpowiednich warunków, dlaczego nasze zakłady opieki zdrowotnej nie są dla nich atrakcyjne? Powinniśmy myśleć, jak zachęcić ich do powrotu. Jest bardzo różne kształcenie kadr medycznych na świecie, nasz proces kształcenia jest dobry. Trzeba tworzyć warunki do powrotu i kształcić znacznie więcej osób w tym zakresie. Jeśli to nie przyniesie efektów, wtedy możemy rozważać kwestie zatrudniania imigrantów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Czy trzeba chronić i wspomagać krajowy przemysł wytwarzający technologie medyczne, w szczególności leki generyczne i oryginalne na potrzeby polskiej opieki zdrowotnej?

Prof. Witold Orłowski:

Wspierać ten przemysł trzeba z powodu rozwoju gospodarczego Polski, a nie dlatego, że on ma wspierać polski system ochrony zdrowia. Czy musimy mieć polski przemysł farmaceutyczny? Teoretycznie nie, możemy przecież importować leki. Jednak to przemysł o najwyższym wskaźniku wartości dodanej, najszybszym rozwoju gospodarczego, jest pierwszą branżą, jeśli chodzi o nakłady na badania i rozwój. Powinniśmy go rozwijać, nie tylko na potrzeby polskiej, ale też europejskiej i światowej ochrony zdrowia. Powinniśmy go rozwijać ze względu na polską gospodarkę.

Poseł Tomasz Latos:

A przynajmniej nie przeszkadzać w jego rozwoju. W Polsce często polscy przedsiębiorcy mają trudniejszą sytuację niż inni. A więc nie przeszkadzajmy im i wykorzystujmy wszystkie zapisy ustawy refundacyjnej po to, by stworzyć ułatwienia dla polskich przedsiębiorców.

Dr Paweł Szwiertnia:

Ambicją państwa jest to, by jego gospodarka była innowacyjna. Przemysł farmaceutyczny jest jedną z tych dziedzin, która ma niejako w swój kod genetyczny wpisane wysokie nakłady na badania i rozwój. Trzeba go wspierać. Nie chodzi nawet o to, żeby przekazywać jakieś większe środki, tylko o to, by polityka państwa była przewidywalna, transparentna, a otoczenie prawne stabilne.

Sądzę, że w Polsce brakuje polityki lekowej. Instrumenty finansowe dotyczące kondycji branży farmaceutycznej ma minister zdrowia, natomiast minister gospodarki ? nie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej mamy taki mechanizm, że możemy rozpoznać, czy firma jest partnerem polskiej gospodarki, czy tu produkuje leki, prowadzi badania i płaci podatki, czy nie. Niestety, to kryterium zupełnie nie jest wykorzystywane przez Komisję Ekonomiczną. Tajemnicą poliszynela jest to, że jeśli firmy, które są partnerami polskiej gospodarki, zgłaszają to w trakcie negocjacji, to słyszą, że te kryteria nie będą brane pod uwagę. Jeśli chcemy zachęcić firmy, by chciały w Polsce prowadzić badania i produkcję, to musimy to kryterium zacząć traktować poważnie.

Dr Janusz Meder:

Brakuje mi kompleksowego spojrzenia na całościową reformę ochrony zdrowia. Muszę z przykrością stwierdzić, że u nas nie ma kontynuacji w rozwiązywaniu problemów ochrony zdrowia. W wielu krajach jest pewna strategia na dziesięciolecia, są ustalone pryncypia i kontynuowane, niezależnie od opcji politycznej.

Każdemu pacjentowi wychodzącemu ze szpitala powinniśmy pokazywać, ile do tej pory zgromadził pieniędzy ze swoich składek i ile zostało wydane na jego leczenie. Wiele osób byłoby zdziwionych, jak bardzo drogie jest leczenie, szczególnie onkologiczne. Trzeba zastanowić się, jak racjonalnie wykorzystać pieniądze. NFZ, podpisując kontrakty, powinien zadawać pytanie o wyniki i jakość leczenia. Jeśli chodzi o wyniki leczenia nowotworów, to w ogromnej mierze zależą one od nakładów. W Polsce są one o około 10-20 proc. gorsze od tych krajów Europy, które wydają więcej na onkologię.

Dr Waldemar Wierzba:

Zaczynamy teraz drugą część debaty poświęconą refundacji leków: wyzwania na przyszłość, dostęp do najnowszych technologii ratujących życie.

Dr Krzysztof Łanda:

W ustawie refundacyjnej jest wiele bardzo dobrych zapisów. Wypełniła ona wymagania dyrektywy przejrzystości UE. Wprowadzono Komisję Ekonomiczną, a wiec agencję cen dla leków, która podjęła negocjacje z przemysłem farmaceutycznym. Przed rozpoczęciem jej działania na listach refundacyjnych było wiele tzw. śmierdzących kartofli: leków, których ceny były ewidentnie wyższe niż w Niemczech, Francji czy innych krajach zachodnich. Tego dziś nie ma, dzięki Komisji Ekonomicznej. Natomiast w wyniku negocjacji cenowych pojawiły się ponad 3 mld zł oszczędności, te pieniądze powinny być przeznaczone na refundację innowacyjnych leków. Tych pieniędzy nie ma, zostały wrzucone w czarną dziurę, czyli szpitalnictwo. Przepadły: polscy pacjenci nic z tego nie mają.

Jest wiele minusów ustawy: brak podejścia egalitarnego, nonsensowne wymagania ekonomiczne w przypadku chorób ultra rzadkich, sierocych. Ustawa refundacyjna jest skrajnie niekorzystna dla osób, które zachorowały na choroby rzadkie. Jakość prawa w ochronie zdrowia, zgodnie z oceną instytucji publicznych, jest najniższa ze wszystkich resortów. Przypominam historię art. 63, potem art. 66 ustawy refundacyjnej, z którego zniknęły przepisy dotyczące refundacji leków o ugruntowanej pozycji w leczeniu. To spowodowało morze nieszczęść w całej Polsce. Wreszcie horrendalna, w mojej ocenie, ustawa o zakazie wywozu leków refundowanych. Urzędnicy próbują rozwiązywać problemy, które sami stworzyli. Zamiast wyrównać ceny urzędowe w Polsce i w Niemczech oraz obniżyć je dzięki elementom dzielenia ryzyka, próbują wprowadzić nieefektywne obostrzenia, które powodują tylko nakręcanie eksportu leków refundowanych z Polski.

Tajemnicą poliszynela jest to, że negocjacje z Komisją Ekonomiczną odbywają się z łamaniem prawa i wszelkich standardów dobrej praktyki. Moglibyśmy jak z rękawa sypać przykładami złych praktyk w tym zakresie. Fatalnie oceniam nadzór nad działaniem Komisji Ekonomicznej, jak też nadzór nad wykonywaniem prawa. Prawem posługujemy się, gdy jest wygodne, kiedy natomiast zapisy ustawowe są niewygodne dla KE, natychmiast są omijane. Członkowie KE powinni przejść przynajmniej podstawowe kursy z zakresu EBM i HTA: to podstawowe narzędzia, których powinni używać w negocjacjach. Prawo jest represyjne, chroni głównie NFZ, a jest przeciwko pacjentom i lekarzom. Politycy oczekują, że KE przyniesie takie same oszczędności w roku 2015, jak w 2012. Oczywiście, teraz też powinna negocjować ceny, ale oszczędności nie będą takie jak w 2012 r.

Dr Waldemar Wierzba:

Czy kryterium progu efektywności kosztowej, określonego w ustawie refundacyjnej, jest ustalone na właściwym poziomie dla kraju takiego jak Polska?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Są choroby, gdzie ten próg nie powinien być stosowany, np. w niektórych chorobach wrodzonych, spichrzeniowych. Z jednej strony takie kryterium ma sens, z drugiej w niektórych przypadkach nie może działać, bo to wołałoby o pomstę do nieba.

Próg efektywności to jest trzykrotne PKB na głowę. To rozwiązanie w pewnym stopniu trzeba zaakceptować, jednak nie bierze ono pod uwagę tego, jakie są rzeczywiste nakłady na ochronę zdrowia. Wydaje się, że trzeba by zastanowić się, czy to jest dobry próg, ale też opisać w prawie takie sytuacje, kiedy ten próg nie może być stosowany.

Posłanka Lidia Gądek:

Jeśli powiemy, że to kryterium jest niedoskonałe, to co w zamian? Uważam, że na dziś jest to optymalny środek do ustalania refundacji, natomiast nie mieszczą się w tym leki sieroce i terapie innowacyjne, których finansowanie mamy zabezpieczone odrębnymi zapisami. Ten system być może jest niedoskonały, jednak umożliwia pewną przejrzystość, jeśli chodzi o politykę lekową.

Poseł Tomasz Latos:

Zdecydowanie próg nie jest ustalony na poziomie odpowiednim dla takiego kraju, jakim jest Polska. Powinniśmy tę poprzeczkę zawiesić na innym poziomie. Zaoszczędzone środki nie są przeznaczane na leki, innowacje. To kolejny przykład, gdy urzędnicy szukają rozwiązania dla każdej sytuacji. Nie da się w ten sposób tworzyć prawa, bo eliminujemy pewną grupę pacjentów z dostępu do terapii, tylko ze względu na to kryterium.

Prof. Grzegorz Dzida:

Nas, lekarzy, a przede wszystkim naszych pacjentów, nie obchodzą kulisy tego, jak leki pojawiają się na listach refundacyjnych. Przerażające jest to, że dostęp do nowoczesnych leków w chorobach przewlekłych jest znacznie ograniczony. Tak się dzieje z częścią nowoczesnych leków kardiologicznych, podobnie jest w diabetologii. Polska jest ewenementem w skali europejskiej. Nasi pacjenci z cukrzycą są pozbawieni dostępu do nowoczesnych leków. Nie tylko do nowoczesnych, ale też do tych, które nowoczesne były 10 lat temu! W cukrzycy dochodzi do przełomów, pojawiają się nowe klasy laków, ale ich zakup przekracza możliwości zakupu przez pacjentów. Mimo starań środowiska diabetologicznego tej sytuacji nie udaje się zmienić. Patrzymy na kolejne edycje list refundacyjnych i jesteśmy zawiedzeni.

Dr Alicja Milczarczyk:

Z punku wiedzenia lekarza praktyka, diabetologa i internisty, mogę powiedzieć, że dla naszego środowiska jest to bolesne, że znając zalecenia polskich, europejskich i światowych towarzystw naukowych, nie jesteśmy w stanie zapewnić nowych terapii większości naszych pacjentów. Ponad 90 proc. chorych nie jest leczona zgodnie z obowiązującymi obecnie zaleceniami.

Posłanka Lidia Gądek:

Pacjentów nie musi to obchodzić, ale my jesteśmy w gronie osób, które muszą znaleźć rozwiązanie i zapewnić sprawie działający system. Budżet na refundację jest sztywny. Z racji oszczędności mogliśmy przeprowadzić rewolucję w profilaktyce, czyli refundację szczepień, które będą współfinansowane z NFZ. Myślę też, że już niedługo grupa pacjentów diabetologicznych będzie zadowolona z najbliższej listy refundacyjnej.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Komplementarne ubezpieczenia zdrowotne: czy mogą pozwolić na leczenie pacjentów nowoczesnymi technologiami spoza koszyka ? bez udziału środków systemu podstawowego?

Dr Krzysztof Łanda:

Trzeba zdać sobie sprawę z tego, ile leków i ile technologii medycznych pozostaje poza koszykiem świadczeń refundowanych w Polsce. My naliczyliśmy 256 technologii lekowych, które są zarejestrowane w UE, dopuszczone do obrotu, ale nie są w ogóle finansowane Polsce. Jest też ponad 1000 technologii nielekowych, diagnostycznych, terapeutycznych, które nie są dostępne dla polskich pacjentów. Powstaje pytanie: dlaczego nikt przeciw temu nie protestuje? Powód jest prosty: Polacy nie wiedzą, jakie to technologie. Tylko nieliczni lekarze, w wąskich specjalnościach, wiedzą, jakie są technologie, których nie mogą użyć. Gdybyśmy wprowadzili ubezpieczenie komplementarne, czyli nowy typ ubezpieczeń, których w Polce w ogóle nie ma, część społeczeństwa chciałaby je zakupić. Nasze badania pokazują, że to by kosztowało 50-90 zł miesięcznie. Większość Polaków wydaje więcej na kawę i kino miesięcznie! Jeśli ubezpieczyłoby się 10-20 proc. społeczeństwa, to generowałoby ogromną nadwyżkę, bo ubezpiecza się osoba zdrowa, która zachoruje z pewnym opóźnieniem. Obliczyliśmy, że dla 70 technologii medycznych byłaby to nadwyżka w wysokości 19 mld zł w ciągu pierwszych 5 lat. Z tych pieniędzy można by sfinansować np. Fundusz Walki z Rakiem; dostęp do innowacyjnych technologii lekowych i nielekowych dla wszystkich Polaków, gdy zachorują na raka.

Poseł Tomasz Latos:

Mówimy, że państwo w zbyt małym stopniu wywiązuje się ze swojej roli: zbyt małe są nakłady na opiekę zdrowotną, nieefektywne wydawane pieniądze, niepromowane jakości, dziwne decyzje przy okazji refundacji leków. Najpierw więc niech państwo wywiąże się ze swoich zadań, a potem rozmawiajmy o dodatkowych środkach. Musimy też pamiętać o rozwarstwieniu społecznym; nie mogę uwierzyć w te jednakowe składki dla młodego i zdrowego oraz dla starszego i schorowanego.

Dr Waldemar Wierzba:

Idea ubezpieczeń komplementarnych jest inna: ubezpieczona jest wąska grupa ludzi, którzy są zdrowi. Oni generują tę nadwyżkę, która dzieli się na wszystkich. Komplementarne ubezpieczenia mają tę przewagę, że wszyscy z nich korzystają.

Poseł Tomasz Latos:

Tylko pytanie, kiedy ci inni będą mogli skorzystać i jakim stopniu? Moim zdaniem, nie od tego powinniśmy zacząć poszukiwanie dodatkowych środków w ochronie zdrowia. Wprowadzenie tego typu ubezpieczeń nie będzie rozwiązaniem tych wszystkich problemów, o których rozmawiamy,

Dr Konstanty Radziwiłł:

Powinniśmy najpierw skupić się na rozwiązaniach w zakresie systemu publicznego, bo on musi spełniać to, co jest zapisane w konstytucji: że każdy ma prawo do ochrony zdrowia i do równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Delikatną sprawą jest, gdzie byłaby granica tego, co jest w koszyku, czyli tego, co jest gwarantowane. Nie możemy zapominać, że nie jesteśmy krajem trzeciego świata. Jesteśmy dużym krajem Europy, a koszyki świadczeń w europejskich krajach są do siebie podobne. Nie możemy gwarantować Polakom o kilkaset procedur mniej niż Wielka Brytania czy Niemcy. Na pewno trzeba wspierać taką możliwość, ale długo nie będzie tak, że większość Polaków ubezpieczy się.

Dr Krzysztof Łanda:

Kolejki są najbardziej bolesnym objawem patologii ochronie zdrowia dla Polaków. Nie może być tak, że politycy składają obietnice bez pokrycia, koszyk świadczeń gwarantowanych jest koszykiem tylko z nazwy, a ludzie miesiącami czekają na dostęp do podstawowych świadczeń. Jeśli potraficie zbilansować ten system i zagwarantować, że to, co w koszyku, będzie dostępne, to bardzo dobrze. Ale jeśli nie, to powinno się najpierw uszczelnić koszyk, a dopiero potem dodawać pieniądze. Za mało jednak mówimy o tym, co powinno się znaleźć w koszyku.

Prof. Bolesław Samoliński:

Dywersyfikacja źródeł przychodów na potrzeby ochrony zdrowia może być znacznie bogatsza niż ubezpieczenia komplementarne. Badanie na 13 tys. respondentów pokazało, że ponad 50 proc. osób jest zainteresowana ubezpieczeniami, jeśli płaciłyby ok. 50 zł miesięcznie. Tak więc jest zainteresowanie społeczeństwa tym problemem.

Mamy w systemie ochrony zdrowia ponad 100 mld zł, z czego 30 mld pochodzi z pieniędzy pacjentów. Można sobie wyobrazić, że ubezpieczenia dodatkowe mogłyby zagospodarować te 30 mld zł. Nawet gdyby to była tylko 1/3 tej sumy, to zyskalibyśmy sporo pieniędzy, w dodatku wprowadzając dodatkowy system kontroli i efektywności, ponieważ ubezpieczyciel wymusza efekty zdrowotne i kosztowe. Obecnie już mamy sprywatyzowany system równoległy do publicznego, w którym 100 proc. środków pochodzi od obywateli. Pomimo, że płacą składkę do NFZ, w ogóle nie korzystają z niego, a mają świadczenia w systemach prywatnych. W samej Warszawie to jest pół mln osób.

Poseł Tomasz Latos:

Jestem dość zaskoczony przebiegiem dyskusji, bo można by postawić taką tezę: teraz dajemy ze składek do NFZ 1000 zł i godzimy się, że ktoś tym źle zarządza, są kolejki, a jak zaczniemy wydawać kilkadziesiąt złotych na ubezpieczenia prywatne, to nagle wszystko od razu będzie dostępne. Najpierw uporządkujmy ochronę zdrowia, myślmy o tym, jak zmienić NFZ ? my mamy w programie jego likwidację, bo jest to instytucja źle zarządzająca naszymi pieniędzmi. Mówmy o jakości i premiowaniu za nią. To jest cel numer jeden. Plus zwiększenie nakładów publicznych.

Prof. Bolesław Samoliński:

Zgadzam się z panem, jednak poruszyłem kwestię dywersyfikacji źródeł finansowania systemu ochrony zdrowia: dodatkowe ubezpieczenia są jednym z nich. To w żaden sposób nie przeszkadza naprawianiu istniejącego systemu.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Dodatkowe ubezpieczenia nie są niekorzystnym zjawiskiem, mogą uzupełnić środki, jednak najpierw musi pojawić się ryzyko, przed którym mamy się ubezpieczyć. A nie mamy tego zdefiniowanego ryzyka. Ktoś miałby ? operacji sfinansowane z NFZ, a ? z dodatkowego ubezpieczenia. Ale proszę pokazać przykład świadczenia, gdzie można zastosować ten mechanizm. Dziś nie jest to możliwe, bo nie ma określonego standardu, w jakim ma być wykonana usługa w podstawowym zakresie. Jak to miałoby wygląda w praktyce? Na jednej sali jedni pacjenci mieliby klasę podstawową, a inni klasę super? Czy takie ubezpieczenie dawałoby bonus w postaci skrócenia kolejki?

Jest mnóstwo pytań, dlatego podpisuję się pod tezą, że dziś musimy najpierw naprawić system publiczny. Ubezpieczenia dodatkowe ? jak sama nazwa wskazuje ? mają charakter dodatkowy.

Dr Waldemar Wierzba:

Te dodatkowe ubezpieczenia komplementarne można by zastosować do konkretnego celu: stworzenia Funduszu Walki z Rakiem.

Dr hab. Adam Fronczak:

Zgadzam się z opinią pana Tomasza Latosa, że trzeba porządkować wewnętrznie system finansowania koszyka świadczeń gwarantowanych i zobaczyć, ile to kosztuje. AOTMiT rozpoczęła ten proces, ale jeśli w tym tempie będzie pracować, to nie doczekamy się prawidłowej oceny przez 20 lat. Racjonalnie zachowują się zakłady opieki zdrowotnej: popyt na usługi w zakresie kardiologii inwazyjnej jest bardzo wysoki, bo są wysoko wycenione. A co się dzieje z urologią? Likwidowane są oddziały urologii i przyłączane do oddziałów chirurgii. Kto będzie leczył tych pacjentów? AOTMiT powinna jasno powiedzieć, co gwarantujemy w koszyku.

Dr Radunka Cvejic:

Próg efektywności kosztowej w Polsce nie jest problemem tylko leków sierocych, ale też nowych technologii. Trzeba powiedzieć, że tak sztywnego zastosowania progu efektywności kosztowej nie ma nigdzie na świecie. W Europie tylko dwa kraje mają tak sprecyzowany próg efektywności kosztowej: Wielka Brytania i Polska, tylko że w Wielkiej Brytanii nie stanowi to przeszkody w finansowaniu, a w Polsce jest to prosta droga do negatywnej decyzji. Nawet jeśli jednak jakimś cudem nowa technologia mieści się w obrębie tego progu, to nadal nie jest jednoznaczne z tym, że będzie finansowana. W ten sposób pozbawiamy naszych pacjentów tych technologii, które są refundowane w takich krajach jak Rumunia czy Bułgaria. Jeśli nie mamy ubezpieczeń dodatkowych, to trzeba popierać wszelkie drogi, które umożliwią pacjentom dostęp do nowych możliwości leczenia.

Dr Waldemar Wierzba:

Ostatnie pytanie w dzisiejszej debacie: czy powinno się koordynować koszty refundacji technologii lekowych z korzyściami ich stosowania w postaci mniejszej absencji chorobowej i wydatków ZUS?

Dr Konstanty Radziwiłł:

Tak, to koszty bezpośrednie i pośrednie. Powinniśmy wrócić do tego, o czym rozmawialiśmy 20 lat temu, gdy tworzyliśmy system opieki zdrowotnej: że składka ZUS-owska powinna być połączona z wydatkami na zdrowie. Możemy iść w kierunku proponowanym przez PiS, czyli odejście od składki na rzecz finansowania budżetowego. W ostatnich tygodniach zyskaliśmy nieoczekiwanego koalicjanta jeśli chodzi o ten pomysł: pani premier Ewa Kopacz powiedziała, że NFZ będzie wspomagany z budżetu. Skoro ten pomysł pojawia się nie tylko ze strony PiS, ale też PO, to być może jesteśmy bliżsi temu, żeby w jednoznaczny sposób państwo brało odpowiedzialność za leczenie. ZUS-owi, który wypłaca zasiłki chorobowe i renty, powinno zależeć, żeby leczyć efektywnie, zwłaszcza te osoby, które mają szansę szybko wrócić do pracy. A takiego mechanizmu dziś nie ma.

Prof. Grzegorz Dzida:

W diabetologii wiele lat liczyliśmy nie tylko koszty bezpośrednie, ale i pośrednie, na podstawie danych z ZUS, i robiliśmy dokładne wyliczenia farmakoekonomiczne. Niestety, nie robiły one wrażenia na decydentach, gdy prosiliśmy o rozszerzenie refundacji leków.

Dr Konstanty Radziwiłł:

Trzeba dopiero tworzyć mechanizmy, które powiedzą, jak te koszty pośrednie uwzględniać. Na razie takiego mechanizmu nie ma.

Artykuł Głosuj na zdrowie – debata telewizyjna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Co oznacza pojęcie ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy oznacza występowanie takich zaburzeń, jeśli chodzi o stężenia cukru we krwi, które bardzo często przechodzą w ciągu kilku lat w cukrzycę. W  tej chwili mamy zdefiniowane sytuacje, które są uznawane za stan przedcukrzycowy ? prediabetes. Wiemy dzisiaj, że występowanie stanu przedcukrzycowego praktycznie nieuchronnie wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań.

Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy wówczas, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy.

Te dwie sytuacje: nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancją glukozy nazywamy stanem przedcukrzycowym. Taki pacjent ma duże ryzyko rozwinięcia się cukrzycy w najbliższej przyszłości.

Czy pacjent może domyślać się, że ma stan przedcukrzycowy?

Absolutnie nie, objawy na to nie wskazują. Przy takich poziomach glukozy pacjent czuje się normalnie. Natomiast inne czynniki decydują, że ten stan przedcukrzycowy może być podejrzewany u pacjenta: przede wszystkim otyłość, siedzący tryb życia, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, występowanie nadciśnienia czy zaburzeń lipidowych. Te czynniki predysponują do rozwoju stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. W tych grupach ryzyka bardzo często stwierdzamy stan przedcukrzycowy.

Czy wiadomo, ilu Polaków ma stan przedcukrzycowy?

Takich wiarygodnych danych nie ma. Badania epidemiologiczne mówią, że o ile cukrzycę ma co 20. dorosły Polak, to stan przed ma co 10. dorosły Polak. Szczególnie, jeśli jest to człowiek otyły, z dodatnim wywiadem rodzinnym, z nadciśnieniem, czy zaburzeniami lipidowymi, to istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że taki pacjent ma stan przedcukrzycowy.

Niestety, ponieważ ten stan przedcukrzycowy nie daje żadnych dolegliwości, to tzw. zdrowi pacjenci nie lubią się badać. W związku z tym trudno jest określić liczbę osób ze stanem przedcukrzycowym, ale na pewno przekracza ona wielokrotnie liczbę osób chorych na cukrzycę, czyli 2-3 miliony cukrzyków.

To jest naprawdę duży problem. W Stanach Zjednoczonych, gdzie jest epidemia otyłości, szacuje się, że nawet co drugi dorosły ma stan przedcukrzycowy. Diabetolodzy biją na alarm, że stan przedcukrzycowy to jest sygnał, że najbliższej przyszłości rozwinie się cukrzyca, jeśli nie podejmie się odpowiednich działań. Pacjenta w stanie przedcukrzycowym można jednak uchronić przed cukrzycą. I są na to odpowiednie sposoby.

Jakie są zalecenia dla takiego pacjenta?

Przede wszystkim to jest zmiana stylu życia: normalizacja masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Badanie DPP (Diabetes Prevention Program) to amerykańskie, wiarygodne badanie stanowiące źródło wiedzy o stanie przedcukrzycowym, wykazało, że taka interwencja w styl życia, a mianowicie ograniczenia dietetyczne (dieta 1200-1800 kilokalorii/dobę) z ilością tłuszczu mniejszą niż 25 proc. dziennego zapotrzebowania oraz zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut tygodniowo (poza aktywnością związaną z pracą zawodową), zmniejsza ryzyko cukrzycy o prawie 60 proc. Wiemy, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, postanowienia pacjenta są zazwyczaj krótkotrwałe, dlatego alternatywą jest stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP, lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rekomendują stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym. Leczenie farmakologiczne jest zalecane ze względu na to, że ta interwencja w styl życia ? mimo że jest skuteczniejsza ? jest trudniejsza do przeprowadzenia przez pacjenta.

Jakie jest znaczenie kliniczne stanu przedcukrzycowego?

Stan przedcukrzycowy sprzyja rozwijaniu się cukrzycy. Już generuje pewne odległe powikłania cukrzycy, ze względu na to, że nawet niewielkie podwyższenie glukozy we krwi uszkadza naczynia. Stan przedcukrzycowy przyspiesza rozwój miażdżycy naczyń. Ryzyko zawału serca, udaru mózgu, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego znacznie wzrasta u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. To ryzyko podwaja się w momencie wystąpienia cukrzycy. Stąd też ci pacjenci powinni być objęci szczegółową kontrolną przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Stan przedcukrzycowy predysponuje do ujawnienia się cukrzycy w stanach ekstremalnych, takich jak zawał serca, zapalenie płuc, czy innych chorób mocno obciążających organizm. Niektóre leki, np. moczopędne tiazydy, stosowane powszechnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego w stanie przedcukrzycowym mogą przyspieszyć ujawnienie się cukrzycy. Pacjent wymaga więc szczególnej ostrożności: stan przedcukrzycowy już generuje powikłania zwiększając istotnie ryzyko sercowo-naczyniowego i ryzyko zgonu. Taki pacjent wymaga też modyfikacji terapii innych chorób.

Kiedy lekarz powinien skierować pacjenta na badania w kierunku stanu przedcukrzycowego?

Jeżeli pacjent po 40. roku życia, z nadwagą, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, dodatnim wywiadem w kierunku cukrzycy, zgłasza się do lekarza z innym problemem zdrowotnym, to lekarz powinien pamiętać o ryzyku cukrzycy. Powinien zlecić wykonanie badania glukozy we krwi żylnej na czczo i w zależności od wyniku zalecić dalsze postępowanie. Jeżeli wynik wynosi 100-125 mg/dl, powinien powtórzyć badanie, ewentualnie skierować pacjenta na doustny test obciążenia glukozą, popularnie zwany ?krzywą cukrową?. Na tej podstawie zakwalifikuje chorego do grupy pacjentów ze stanem przedcukrzycowym lub z cukrzycą.

Trzeba pamiętać, że stan przedcukrzycowy już jest wskazaniem do interwencji terapeutycznej polegającej na zmianie stylu życia, a także farmakoterapii.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Stan przedcukrzycowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Czy pacjenci powinni obawiać się przejścia na terapię insuliną?

Absolutnie nie należy się tego obawiać. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to insulina jest lekiem niezbędnym do życia. Żeby żyć, pacjent z cukrzycą typu 1 musi przyjmować insulinę. Natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 po wielu latach od rozpoznania okazuje się, że po to, by utrzymać właściwe stężenia glukozy we krwi, niezbędna jest insulina. Pacjenci z typem 2 cukrzycy po kilku latach leczenia wymagają podawania insuliny, bo tylko ona jest w stanie przywrócić ich podwyższony cukier we krwi do poziomu zadowalającego. Leki doustne już nie wystarczają; wtedy jedynym wyjściem jest insulina.

Nie oznacza to wcale, że insulina będzie musiała być podawana przez cale życie. Bywają sytuacje, że wprowadzenie insuliny do leczenia jak gdyby przywraca własną zdolność organizmu do produkcji insuliny i można przerwać jej podawanie powracając do stosowania leków doustnych. Insulinę czasem podaje się też w krótkich okresach, gdy zwiększa się zapotrzebowanie pacjenta na insulinę i mocno podwyższają się glikemie (np. zapalenie płuc, stres związany z zabiegiem operacyjnym). Rozpoczęcie terapii insuliną często stanowi dużą barierę dla pacjenta, wiąże się z wieloma obawami. Zwykle staramy się to przezwyciężyć, tłumacząc pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Zwykle po edukacji i przekonaniu pacjenta, że sprzęt jest łatwy w obsłudze, uzyskujemy akceptację pacjenta, który zgadza się podjąć próbę insulinoterapii. A z czasem przyzwyczaja się do podawania insuliny.

Przy jakim poziomie hemoglobiny glikowanej jest już konieczne przyjmowanie insuliny?

Są wskazania do szybkiego podania insuliny, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 300 mg/dl w kilku pomiarach, cukrzyca jest źle wyrównana. Natomiast zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli hemoglobina glikowana przekracza 7%, chociaż stosujemy 2-3 leki doustne, to należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długo działającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Obecnie atrakcyjną alternatywą jest również jednocześnie stosowanie insuliny bazowej z lekiem inkretynowym podawanym również we wstrzyknięciach podskórnych. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótko działającej ? przed poszczególnymi posiłkami.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje to, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, powoduje poważne powikłania cukrzycy.

Jakie są obecnie stosowane rodzaje insulin?

Obecnie stosujemy insuliny identyczne z ludzkimi, czyli o budowie identycznej z hormonem wydzielanym przez zdrową trzustkę. Ta grupa insulin jest znana od lat 80. XX wieku. Są otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej ? te insuliny produkują bakterie albo drożdże. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długo działające, krótko działające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny ludzkie, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, czyli naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długo działających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Pojawienie się insulin ludzkich to był wielki przełom w diabetologii, przed ich pozyskaniem korzystaliśmy z insulin zwierzęcych: wołowych i świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne. Obecnie są często stosowane analogi insulin. W Polsce poziom refundacji odnosi się do insulin ludzkich, do insulin analogowych pacjenci muszą dopłacać, stąd terapia jest dosyć kosztowna.

Oczywiście, stosując insuliny ludzkie, również można wyrównać cukrzycę, jednak rytm życia pacjenta musi być bardziej zdyscyplinowany. Dieta musi być tak ułożona, by pacjent spożywał 5-6 posiłków dziennie; w przypadku insulin analogowych nie jest to konieczne.

Jest możliwość mieszania rodzajów insulin ludzkich i analogowych u pacjenta?

Tak, czasem stosuje się np. jako bazę insulinę ludzką, a jako doposiłkowe analogi insuliny ? lub odwrotnie: analog długo działający jako podstawę, a krótko działające insuliny ludzkie jako insuliny doposiłkowe. Możemy dowolnie zestawiać rodzaje insulin tak, by pacjentowi było najwygodniej stosować terapię. Najważniejsze jest, żeby pacjent akceptował terapię, był za nią odpowiedzialny i wiedział, jak postępować w różnych sytuacjach życiowych.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1%, dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg.

W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy.

Zanim jeden z analogów insuliny wszedł do refundacji, wiele w Polsce mówiono, że może on sprzyjać nowotworzeniu. Czy te badana się potwierdziły?

Każda insulina, dlatego że pobudza komórki do wzrostu i rozwoju, ma działanie proliferacyjne; zarówno otyłość jak i cukrzyca są stanami sprzyjającymi nowotworom. Natomiast absolutnie wykluczono, by analogi insulin miały w jakiś specjalny sposób pobudzać powstawanie nowotworów.

Czy w takim razie pacjenci nie powinni obawiać się nowotworów i maksymalnie odsuwać terapię?

Absolutnie nie. Jest w tej chwili tendencja do wczesnego rozpoczynania terapii insuliną, gdyż bardzo dobrze wyrównuje ona cukrzycę, zmniejsza hiperglikemie i potrafi zapobiec powikłaniom. Zresztą, pacjenci sami po rozpoczęciu terapii insuliną zaczynają czuć się lepiej, czują przypływ sił, nabierają energii. Pokonanie bariery przed zastosowaniem insulin bardzo dobrze wpływa na samopoczucie pacjenta, zdecydowanie poprawia się nastrój, zmniejsza się depresja.

Przybierania na wadze też nie trzeba się obawiać?

Nie. Pacjent dobrze ustawiony, wyedukowany, wcale nie musi tyć, jednak musi się pilnować, ponieważ rozpoczęcie podawania insuliny rzeczywiście wiąże się ze zwiększeniem apetytu i zwiększeniem przyswajania kalorii. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. Podawanie łączne wstrzyknięć insuliny i leku inkretynowego w istotny sposób przeciwdziała przybieraniu pacjenta na wadze.

Czy pompy insulinowe sprzyjają lepszej kontroli cukrzycy typu 1?

Większość pacjentów leczy się wstrzyknięciami insuliny i mają cukrzycę bardzo dobrze kontrolowaną. Bywają jednak przypadki cukrzycy typu 1 o przebiegu bardzo chwiejnym. Pompy insulinowe mogą mieć szczególnie zastosowanie u kobiet w ciąży albo u dzieci, które mają dość nieprzewidywalny program dnia, nigdy nie wiadomo, ile dziecko zje, jaki wysiłek fizyczny wykona. Czyli ile glukozy przyjmie podczas posiłku i ile jej spali. W takich sytuacjach wielką pomocą są pompy insulinowe. Pompy same podają insulinę, ale w tempie zadanym przez pacjenta. To on decyduje o tempie wlewu insuliny.

A systemy monitorowania stężenia glukozy?

Tak, takie systemy są na rynku ? to tzw. CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). Sam aparat nie jest drogi, drogie są elektrody przyklejane na skórę, które przez kilka dni odczytują stężenie glukozy w płynie tkankowym, co pokazuje się co 15 minut na monitorze czytnika. U niektórych pacjentów jest to bardzo przydatne urządzenie, szczególnie w przypadku chwiejnej cukrzycy, gdy nie wiadomo dlaczego nagle dochodzi do dużych hipoglikemii i pacjenci nawet tracą przytomność. W dobrze kontrolowanej cukrzycy o stabilnym przebiegu, tego typu urządzenia nie są konieczne ? nie mają wielkiej przewagi nad zwykłym glukometrem.

A system łączący system monitorowania z pompą podającą insulinę?

Długo na to czekaliśmy: na połączenie pompy z czytnikiem, by przełożyć odczyty poziomu glukozy na tempo wlewu insuliny. Wreszcie to się udało: w tym roku pierwszy raz udało się zamknąć tę pętlę: dzięki algorytmowi komputerowemu, w zależności od odczytu glukozy pompa podaje insulinę i glukagon. Pacjent jest zaopatrzony w dwie pompy i system monitorowania. Pacjenci z cukrzycą typu 1 ? zgromadzenie w jednej z dzielnic Bostonu ? dostali carte blanche na jedzenie. Okazało się po tygodniu, że zdecydowanie zmniejszyła się u nich liczba groźnych hipoglikemii. Poziom wyrównania cukrzycy był bardzo dobry, natomiast główną korzyścią z tej zamkniętej pętli było to, że było mniej niedocukrzeń, których pacjenci z cukrzycą tak się obawiają, lekarze zresztą też. Udało się więc już wykonać tę zamkniętą pętlę, czyli jakby wstęp do bionicznej trzustki. W Słowenii, Niemczech jest realizowany projekt europejskiej sztucznej trzustki, pierwsze wyniki już są. W Polsce wyglądamy z niecierpliwością na coś takiego.

Po wieloletnim podawaniu insuliny robią się zrosty: co można zrobić, by tego uniknąć?

To jest trudne, najczęściej zamienia się jedną insulinę na inny preparat. Po insulinach zwierzęcych często pojawia się zanik tkanki tłuszczowej, powstawały blizny, w tej chwili zdarza się, że po insulinach robią się guzki, nadmiar tkanki tłuszczowej, co powoduje spore problemy kosmetyczne. Zwykle zamieniamy preparaty insulin lub przypominamy o częstych zmianach miejsca wykonywania wstrzyknięć insuliny, i to pomaga.

Artykuł Bezpieczna terapia insuliną pochodzi z serwisu Świat Lekarza.