Przeszczepienie szpiku kojarzy się powszechnie głównie z białaczkami, ale jest ponad siedemdziesiąt pięć różnych chorób, w których ta metoda ratuje życie, m.in. w schorzeniach autoimmunizacyjnych. Klinika, którą przez wiele lat kierowałem, jako druga na świecie, a pierwsza w Europie, zaczęła stosować przeszczepianie szpiku w cukrzycy typu 1. Za sukces ostatnich dwudziestu lat uważam to, że przeszczepienia szpiku stały się powszechniejsze ? mówi prof. dr hab. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, Laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2021 za dorobek życia w medycynie.

Czy wie Pan, że mówią o Panu ?rewolucjonista?? Chodzi oczywiście o Pana działania związane z medycyną, a konkretnie hematologią. Pierwsze w Polsce udane przeszczepienie szpiku kostnego od dawcy rodzinnego, pierwsze przeszczepienie autologiczne. To faktycznie osiągnięcia na miarę rewolucji. Jak się Pan czuje jako rewolucjonista?

Z tymi osiągnięciami czuję się bardzo emocjonalnie związany, choć po drodze i później było jeszcze sporo innych. Zawsze szły one dwutorowo ? jeden tor to osiągnięcia kliniczne, drugi ? badawcze. Jeśli chodzi o ten pierwszy przeszczep, który miał miejsce w 1984 roku, to, jak zapewne zwykle bywa przy wszelkiego rodzajach pierwszych, innowacyjnych działaniach, temu wydarzeniu towarzyszyło wiele emocji. I ja, i cały mój zespół lekarzy z Wojskowej Akademii Medycznej bardzo to przeżywaliśmy, obciążenie psychiczne było ogromne. Biorczynią była 6-letnia Ola, obciążona chorobą genetyczną Diamonda-Blackfana, powodującą brak krwinek czerwonych. Ola miała w związku z tym już 60 przetoczeń krwi i zaczęła się u niej rozwijać marskość wątroby. Przeszczepienie szpiku to była dla niej ostatnia szansa. Dawczynią była jej zdrowa siostra.

Emocjom związanym z samym zabiegiem towarzyszyły jeszcze inne, całkiem niespodziewane, wówczas dramatyczne. Dziś mogą się wydawać wręcz kabaretowe.

Takim momentem ? i absolutnie nie było nam wtedy do śmiechu ? było wkłucie do dziewczynki, kiedy to naraz? rozleciała się igła. Składała się ona z rurki i uchwytu. Rurka została w ciele dziecka, a uchwyt w mojej dłoni. Na szczęście w trudnych sytuacjach nie tracę głowy. Spytałem, czy jest gdzieś w pobliżu hydraulik i czy może pożyczyć mi kombinerki. Znalazły się, pielęgniarka podała mi je przez chustę i wyjąłem tę część z ciała.

Przeszczepienie się udało, Ola wyzdrowiała. Kolejne przeszczepienia, nie zawsze zakończone sukcesem?

Pacjenci umierali wówczas nie tyle z powodu odrzucenia przeszczepu, ile dlatego, że kwalifikowaliśmy do nich bardzo ciężko chorych, znajdujących się praktycznie na granicy życia i śmierci. Z biegiem czasu sukcesów jednak przybywało. Przeszczepienie szpiku kojarzy się powszechnie głównie z białaczkami, ale jest ponad siedemdziesiąt pięć różnych chorób, w których ta metoda ratuje życie, m.in. w schorzeniach autoimmunizacyjnych. Klinika, którą przez wiele lat kierowałem, jako druga na świecie, a pierwsza w Europie, zaczęła stosować przeszczepianie szpiku w cukrzycy typu 1.

Podobno o tym, żeby zajmować się przeszczepianiem szpiku, myślał Pan jeszcze przed studiami.

To właśnie było powodem, dla którego wybrałem medycynę. Byłem wówczas pod wrażeniem prof. Georgesa Mathe z Francji, który przeszczepiał szpik ofiarom awarii jądrowej w Jugosławii w latach 60. ub. wieku. Moja droga do hematologii i przeszczepień nie była jednak tak prosta, głównie dlatego, że na WAM nie było kliniki hematologicznej.

Zanim zajął się Pan przeszczepianiem szpiku, leczył Pan chorych na raka płuca ? i jako jeden z pierwszych w Polsce (choć niewykluczone, że jako pierwszy) metodą uznaną za, jakżeby inaczej, rewolucyjną.

Tym chorym podawałem duże dawki cytostatyków, jednocześnie badając kinetykę zmian we krwi podczas terapii. Miałem ogromną satysfakcję, kiedy poważne zagraniczne czasopisma naukowe, takie jak ?Strahlen-therapie? czy ?Haematologica? publikowały wyniki moich badań.

Od lewej: senator Beata Małecka-Libera, prof. Wiesław Jędrzejczak, prof. Marek Wojtukiewicz, prof. Elżbieta Pac-Kożuchowska, prof. Marcin Czech
Fot. Tomasz Adamaszek

Od lewej: prof. Wiesław Jędrzejczak, senator Beata Małecka-Libera
Fot. Tomasz Adamaszek

Na Pana działalność kliniczną, a i badawczą również, nie bez wpływu pozostawał staż w renomowanych ośrodkach amerykańskich. I znowu muszę to powiedzieć: robił to Pan jako pierwszy.

Istotnie, byłem pierwszym oficerem Ludowego Wojska Polskiego, który pojechał na stypendium naukowe do ośrodka badawczego Marynarki Wojennej USA. Poznawałem tam m.in. techniki hematologii doświadczalnej, wykonywałem badania na komórkach macierzystych myszy i przeszczepienia u tych zwierząt. To była praca w ?Science?. Potem był jeszcze jeden wyjazd, podczas którego udało mi się wyjaśnić mechanizm powstawania osteopetrozy, choroby polegającej na braku szpiku, co, jak się okazało, było spowodowane brakiem cytokiny, czyli czynnika regulującego powstawanie komórek. To odkrycie zostało opublikowane w ?Journal of Experimental Medicine? i był to pierwszy w medycynie przypadek choroby o takim mechanizmie powstawania.

Jest Pan laureatem Nagrody Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, za prace na temat molekularnych i komórkowych mechanizmów powstawania krwi, został Pan uznany za najbardziej wpływową osobę polskiej medycyny w 2017 roku, w 2003 roku otrzymał Pan Medal Jędrzeja Śniadeckiego Polskiej Akademii Nauk ? to tylko przykłady licznych wyróżnień, którymi był Pan honorowany. Ponadto jest Pan autorem lub współautorem ponad 30 książek i 300 prac naukowych. Lekarz, naukowiec, a przede wszystkim niezwykle ciepły człowiek. Powiedział Pan kiedyś: ?Mam zawód, który polega między innymi na tym, że muszę się konfrontować z nieszczęściem?. Z tego, co wiem, pacjenci, jak również ich rodziny, uwielbiali Pana. Kierując Katedrą i Kliniką Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych CSK WUM, napatrzył się na wiele nieszczęść, ale też doświadczał Pan wielu satysfakcji. Jak dziś ocenia Pan stan polskiej hematologii, a szczególnie hematoonkologii?

Kiedy Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego podsumował wyniki leczenia onkologicznego w Polsce na tle wyników z innych krajów europejskich, można było się załamać. Nasz kraj znalazł się na szarym końcu. Ale w leczeniu białaczek jesteśmy wśród krajów najbardziej rozwiniętych. W liczbie dawców szpiku mamy drugie miejsce w Europie, czwarte na świecie. To jest powód do satysfakcji. Pod tym względem możemy się równać z mocarstwami. Za sukces ostatnich dwudziestu lat uważam to, że przeszczepienia szpiku stały się powszechniejsze, że, jeśli można tak powiedzieć, ?zbłądziły pod strzechy?. Dążyłem do tego przez te wszystkie lata, pełniąc funkcję krajowego konsultanta ? i udało się.

Dziś, nie pełniąc funkcji administracyjnych, staram się nadal wspierać rozwój hematologii i przeszczepiania szpiku w Polsce. Zawsze chętnie służę swoim doświadczeniem i wiedzą.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Wiesław Jędrzejczak: Rewolucjonista pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Sebastianem Gieblem, kierownikiem Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii Instytutu Onkologii w Gliwicach, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) to jedna z najtrudniejszych w leczeniu chorób onkologicznych. Bez leczenia, od pierwszych objawów do śmierci może minąć tylko kilka tygodni. Czy w Polsce chorzy mają szansę na leczenie?

Ostra białaczka limfoblastyczna to nowotwór, który rozwija się bardzo dynamicznie. Komórki białaczkowe bardzo szybko się dzielą i doprowadzają do ujawnienia objawów choroby, destabilizacji funkcjonowania organizmu. Pojawia się silna niedokrwistość, która może prowadzić do niewydolności krążenia i jego załamania; neutropenia, skutkująca ryzykiem infekcji; małopłytkowość, wiążąca się z ryzykiem krwawień, w tym krwawień do narządów wewnętrznych mogących zagrażać życiu. Jeśli odpowiednio szybko nie włączy się leczenia, to pacjent może go nie doczekać.

Jak wygląda leczenie?

Składa się z kilku faz. Na początku możemy mówić o tzw. przedleczeniu, które polega na podawaniu glikokortykosteroidów, by zmniejszyć masę nowotworu, zanim wkroczy się z właściwym leczeniem. Jest to zabezpieczeniem przed zespołem lizy guza. U większości chorych takie wstępne zmniejszenie masy guza jest możliwe. Kolejną fazą jest faza indukcji, czyli polichemioterapia ? stosuje się kilka cytostatyków w określonej sekwencji czasowej. Leczenie trwa ok. 4 tygodni, jego celem jest uzyskanie całkowitej remisji, kiedy komórek białaczkowych nie widać w badaniach cytologicznych krwi i szpiku. Ważnym badaniem na tym etapie leczenia jest sprawdzenie istnienia tzw. minimalnej choroby resztkowej za pomocą bardziej zaawansowanych narzędzi diagnostycznych ? cytometrii przepływowej lub reakcji łańcuchowej polimerazy. To badania molekularne, które pozwalają na sprawdzenie obecności komórek resztkowych z dużo większą czułością niż metody tradycyjne.
Oczekuje się, że po leczeniu indukującym komórki białaczkowe będą stanowiły nie więcej niż 0,1 proc. wszystkich komórek szpiku. Jeśli jest ich więcej, oznacza to bardzo duże ryzyko nawrotu choroby i kwalifikuje chorego do grupy wysokiego ryzyka. Na tym etapie podsumowujemy również inne czynniki ryzyka związane z samą chorobą, a więc to, jaka była wyjściowa leukocytoza, jakie są cechy fenotypowe białaczki, cechy genetyczno-molekularne, na podstawie których jesteśmy w stanie w przyszłości oszacować ryzyko nawrotu. Skuteczność leczenia indukującego sięga powyżej 90 proc. U pozostałych 10 proc. stwierdza się albo pierwotną oporność choroby, albo zgon wynikający z powikłań leczenia.

Ten etap nie kończy jednak leczenia?

Nie. Kolejnym etapem jest konsolidacja, z zastosowaniem innych leków niż były wykorzystane w leczeniu indukującym. Celem jest utrwalenie i pogłębienie stanu remisji. Oczekujemy, że nie tylko remisja zostanie utrzymana, ale również stan minimalnej choroby resztkowej będzie ujemny, czyli nie będziemy już w stanie wykryć choroby nawet za pomocą tych bardzo czułych metod. Udaje się to u około połowy pacjentów. U pozostałych chorobę resztkową nadal się wykrywa ? wiemy wtedy, że leczenie musi być kontynuowane i zintensyfikowane.
Po leczeniu konsolidującym są dwie możliwości ? kontynuacja chemioterapii w formie leczenia podtrzymującego, które trwa dwa lata, albo transplantacja komórek krwiotwórczych, najlepiej allogenicznych.

Przeszczepienie to szansa na całkowite wyleczenie chorego?

Tak. Jeśli jednak ryzyko nawrotu choroby po konsolidacji leczenia jest niewielkie, to na tym etapie nie musimy wykonywać transplantacji. Stosujemy chemioterapię podtrzymującą. U chorych dużego ryzyka wykonuje się allotransplantację komórek szpiku. Dawcą w pierwszej kolejności może być rodzeństwo, zgodne w zakresie antygenów HLA. Jeśli takiego dawcy nie ma, kolejnym krokiem jest poszukiwanie dawcy niespokrewnionego. Szansa na to, że znajdzie się dawca zgodny antygenowo, wynosi ok. 60 proc. W pozostałych przypadkach jest możliwa transplantacja od dawcy haploidentycznego, czyli np. członka rodziny, który jest tylko w połowie zgodny pod względem antygenów HLA. Takiego dawcę ma już prawie każdy ? wchodzi w grę rodzeństwo, dzieci, rodzice, dalsza rodzina. Do niedawna takich przeszczepień nie wykonywaliśmy z powodu wysokiego ryzyka powikłań, w ostatnich latach opracowano jednak protokoły immunosupresji, które pozwalają to zrobić względnie bezpiecznie. Wyniki są podobne jak w przypadku transplantacji od w pełni zgodnego antygenowo dawcy niespokrewnionego.

Czym są spowodowane tak duże różnice w rokowaniu u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną?

Przede wszystkim tym, że ostra białaczka limfoblastyczna nie jest chorobą jednorodną. Są jej różne podtypy. Najważniejszą cechą, która ma wpływ na rodzaj stosowanej terapii, jest obecność tzw. chromosomu Philadelphia, czyli zaburzenia genetycznego w obrębie komórek białaczkowych, wiążącego się z przeniesieniem części jednego z chromosomów na inny. Na skutek tego ?spotykają się? dwa geny, które spotkać się nie powinny. Efektem jest wytworzenie białka BCR-ABL, które jest czynnikiem stymulującym rozwój komórek białaczkowych. Dotyczy to ok. ? chorych. Ten podtyp ALL długo był obarczony złym rokowaniem: skuteczność chemioterapii była mniejsza, a liczba wznów po transplantacji komórek krwiotwórczych ? większa niż w przypadku innych chorych. Sytuacja zmieniła się dzięki wprowadzeniu celowanych form leczenia ? opracowano lek, inhibitor kinazy tyrozynowej, który wybiórczo blokuje działanie białka BCR-ABL ? imatynib. Dołączenie go do chemioterapii spowodowało znaczną poprawę rokowania w tej grupie chorych.

Mamy obecnie nowsze generacje inhibitorów kinazy tyrozynowej: leki drugiej generacji są już w Polsce dostępne i refundowane, trzeciej generacji ? jeszcze nie, choć mamy nadzieję, że to się zmieni.

A co z chorymi bez chromosomu Philadelphia? Czy są dla nich nowe opcje leczenia celowanego?

Niedawno dla tych chorych pojawiły się trzy nowe możliwości leczenia ? niestety w Polsce żadna z nich nie jest jeszcze refundowana. Pierwszą z nich jest inotuzumab ozogamicin. To przeciwciało, czyli rodzaj białka rozpoznającego w sposób wybiórczy określone antygeny na komórkach białaczkowych. Jest ono sprzężone z cząsteczką trucizny ? kalichemicyną. Przeciwciało rozpoznaje komórkę białaczkową i dostarcza cząsteczkę, która ma zabić komórkę nowotworową. Lek jest zarejestrowany dla chorych z oporną i nawrotową postacią ostrej białaczki limfoblastycznej. Pozwala na uzyskanie remisji u ponad połowy chorych. Konieczne jest jednak uzupełnienie leczenia o kolejną próbę przeszczepienia szpiku.
Drugą opcją leczenia jest zastosowanie blinatumomabu. To cząsteczka białkowa, która rozpoznaje dwa różne antygeny. Pierwszym z nich jest CD19 ? cząsteczka obecna na powierzchni komórek białaczkowych u większości chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną. Druga gałąź tego białka rozpoznaje cząsteczkę CD3 ? antygen obecny na limfocytach T, czyli na komórkach odpornościowych, które w normalnych warunkach zwalczają komórki nowotworowe. Dzięki temu, że blinatumomab ma te ?dwa rozgałęzienia?, jest w stanie jednocześnie rozpoznawać i łączyć się z dwoma różnymi antygenami, dochodzi do zbliżenia limfocytów T, czyli naszych komórek ochronnych, z limfoblastami. To powoduje, że komórki odpornościowe aktywnie zaczynają niszczyć komórki białaczkowe. U pacjentów z opornymi, nawrotowymi postaciami ostrej białaczki limfoblastycznej zastosowanie tego leku wiąże się z wydłużeniem życia, w porównaniu z chorymi leczonymi bardziej tradycyjnymi metodami, czyli chemioterapią kolejnej linii.

Leczenie trwa długo?

Obecnie stosujemy jeden lub dwa czterotygodniowe cykle, po których staramy się przeprowadzić pacjenta przez transplantację szpiku. Wtedy szansa na wyleczenie jest największa. Już po leczeniu blinatumomabem choroby nie daje się wykryć nawet najdokładniejszymi badaniami. Musimy jednak postawić tę kropkę nad i, którą jest właśnie transplantacja.

Niedawno pojawiła się informacja, że Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi EMA wydał pozytywną opinię dotyczącą rozszerzenia wskazania do stosowania blinatumomabu u dorosłych chorych z ALL bez chromosomu Philadelphia, będących w pierwszej lub drugiej remisji z minimalną chorobą resztkową. Leczenie na wczesnym etapie rozwoju choroby daje większe szanse na eliminację komórek nowotworowych z organizmu?

Tak. Sądzę, że w przyszłości ten lek będzie stosowany na wcześniejszych etapach leczenia, czyli np. właśnie w celu wyeliminowania minimalnej choroby resztkowej. Spodziewamy się, że ten lek będzie w stanie oczyścić organizm z blastów białaczkowych.

Trzecią nową opcją leczenia białaczki są komórki CAR-T. Wydaje się, że przyszłością leczenia będą właśnie terapie komórkowe, z wykorzystaniem komórek CAR-T. Terapia polega na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, a następnie ? w laboratorium ? dokonuje się modyfikacji genetycznej limfocytów T, wprowadzając do nich gen kodujący receptor CD19 i cząstki go stymulujące, które aktywują limfocyty. Następnie pacjent otrzymuje z powrotem limfocyty zmodyfikowane genetycznie, które stanowią dobrze uzbrojoną armię będącą w stanie skutecznie walczyć z białaczką. U ponad 80 proc. chorych poddanych takiemu leczeniu jest szansa na uzyskanie całkowitej remisji, a u około połowy ? że ta reakcja będzie trwała i będzie to całkowite wyleczenie.

Artykuł Są szanse na wyleczenie opornej białaczki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy lata temu prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński zainicjował program badań przesiewowych Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków

?Po Pierwsze Zdrowie?. Program całkowicie innowacyjny i wówczas całkowicie niekomercyjny. Wsparcia udzieliły Komitet Nauk Klinicznych PAN, Rada Główna Instytutów Badawczych oraz Polskie Radio i Telewizja. Program realizowany był przez Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, liczne towarzystwa naukowe oraz zespoły eksperckie z różnych specjalności medycznych. Jego wyjątkowość polegała przede wszystkim na tym, że był on wielospecjalistyczny, a więc brali w nim udział nie tylko przedstawiciele świata medycyny, ale też specjaliści innych dziedzin, np. inżynierowie kliniczni, jak również osoby i instytucje o dużym doświadczeniu w organizacji badań przesiewowych, co znacznie zwiększyło ich skuteczność.

Potrzeba ciągłych badań diagnostycznych

marszałek Senatu Stanisław Karczewski:

Dobrze, że dziś o tym rozmawiamy, ale takie rozmowy potrzebne są na co dzień. A z najważniejszym przekazem powinniśmy trafiać do najmłodszych, do dzieci i młodzieży, żeby wykształcać u nich prawidłowe nawyki, wpajać zasady zdrowego odżywiania, odciągać ich od smartfonów, komputerów, bo tu uzależnienia są coraz częstsze, przekonywać do aktywności fizycznej. Oczywiście najskuteczniej robić to, dając osobiste przykłady, tak jak ja to robię, biegając każdego dnia czy szczepiąc się przeciwko grypie. Powinniśmy też przekonywać polityków, że ochrona zdrowia to jeden z najważniejszych priorytetów, co podkreślał premier Mateusz Morawiecki.

Kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków

W badaniach przesiewowych Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach ma wieloletnie doświadczenie. Już w 1993 r. zaczęli, jako pierwsi, badać noworodki pod kątem wczesnego wykrywania wad słuchu, a później realizowali wiele programów dla kolejnych grup wiekowych.

prof. Henryk Skarżyński:

Program ?Po Pierwsze Zdrowie? jest czymś dużo, dużo więcej niż zwykłym badaniem przesiewowym. Poprzez ten program chcemy wpłynąć na kreowanie prozdrowotnych postaw Polaków, umożliwić im dotarcie nie do jednego, ale wielu specjalistów prawie jednocześnie, w jednym miejscu, w warunkach, gdzie jest zapewniony dostęp do specjalistów i specjalistycznej aparatury. Oczywiście to nie są badania kliniczne, ale one mają wskazać, czy dalsza diagnostyka, już w warunkach klinicznych, jest wskazana lub wręcz konieczna.

I jest jeszcze jedna dodatkowa korzyść zdrowotna ? na konsultacje czy badania mogą przychodzić całe rodziny, rodzice z dziećmi, dziadkowie z wnukami, które potem będą przypominały, że dziadek ma nakładać aparat słuchowy, tata wykonać badania okresowe. Stawiamy na solidarność pokoleniową, która zaowocuje większą świadomością społeczną i dbaniem o swój największy kapitał ? zdrowie. To szansa na wczesne rozpoznanie chorób na długo przed ich pojawieniem się, na zaradzenie im, a więc w rezultacie na poprawę zdrowia Polaków. To wymierne korzyści dla całego systemu opieki zdrowotnej. Celem programu, poza umożliwieniem ludziom określonych badań, jest zebranie konkretnych informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych. I właśnie te dane powinny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa.

Potrzeba zbudowania całorocznego programu

prof. Henryk Skarżyński:

Wyniki tegorocznych badań i konsultacji prowadzonych przez zespoły specjalistów wskazują, że taki spójny, przemyślany program jest dziś, kiedy społeczeństwo się starzeje, bardziej potrzebny niż kiedykolwiek przedtem ? zwracał uwagę prof. Skarżyński. O ile bowiem w medycynie naprawczej zauważalny jest widoczny postęp, o tyle w profilaktyce niewiele się zmieniło.

Profesor podkreślał ponadto, że poziom wiedzy na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi jest w naszym kraju niewystarczający. Wielu Polaków wciąż nie ma świadomości, jak ważne jest wykonywanie badań profilaktycznych. Wielką pomocą jest tu Program ?Po Pierwsze Zdrowie?, chociaż ani ten program, ani podobne inne działania, akcje czy kampanie, nie wystarczą, by dotrzeć do wszystkich. Dlatego tak ważna jest ciągła, systematyczna edukacja, potrzeba zbudowania całorocznego programu, ukierunkowanego na poprawę kondycji zdrowotnej Polaków.

prof. Henryk Skarżyński:

Naszym wspólnym obowiązkiem jest dbanie o dobro społeczeństwa naszego kraju, a pracując nad Wielospecjalistycznym Programem Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie?, na pewno się do tego przyczyniamy.

Działanie tu i teraz, i bardziej perspektywiczne

To, jak ważna jest profilaktyka, podkreślił od razu na wstępie swojej wypowiedzi minister zdrowia Łukasz Szumowski. Jak wynika z badań, działania medyczne mają wpływ na jakość i długość naszego życia jedynie w 30 proc. Pozostałe 70 proc. to właśnie profilaktyka. Jednak większość programów profilaktycznych nie działa, jak trzeba. Nie bez znaczenia jest również i to, że istnieje spora rozbieżność między programami nastawionymi na efekty tu i teraz a programami bardziej długofalowymi, ukierunkowanymi na korzyści w odleglejszej perspektywie. A należałoby prowadzić działania jednocześnie w obu tych obszarach. Inaczej nie poradzimy sobie ani z chorobami cywilizacyjnymi, ani z problemami demograficznymi.

Minister Szumowski zwrócił również uwagę na konieczność współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami oraz na wdrażanie praktycznej edukacji prozdrowotnej w rodzinach. Bo tylko takie wielopłaszczyznowe działania przyniosą pożądane korzyści.

Szczepienia ? to nasz obywatelski obowiązek

Problem obowiązkowych szczepień poruszył Główny Inspektor Sanitarny, dr hab. n. med. Jarosław Pinkas:

To powinien być nasz obywatelski obowiązek. Tymczasem mamy teraz w Polsce silny nurt antyszczepionkowy, najsilniej jest on widoczny na południu kraju. Antyszczepionkowcy są widoczni w mediach społecznościowych, gdzie mają dużo odsłon. Musimy przebić się z racjami, które są przecież jedyną prawdziwą medycyną, głosem rozsądku. Bo cała reszta to szamaństwo, szarlataneria. Dlatego potrzeba nam więcej takich ludzi jak prof. Skarżyński, z takimi programami. Inaczej nie będzie nas stać na leczenie tych, którzy sami pracują na swoje choroby.

O potrzebie edukowania lekarzy na temat szczepień mówiła prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii:

Jeśli lekarze będą mieli wystarczającą wiedzę i świadomość, że szczepienia są skuteczną formą profilaktyki, poradzimy sobie z ruchami antyszczepionkowymi.

Profesor podjęła także problem braku profilaktyki zdrowotnej w szkołach, kulejącego wywiadu środowiskowego, co w dużej mierze przekłada się na rosnące zagrożenie depresjami, samobójstwami i uzależnieniem od narkotyków. Pilnie potrzebny jest spójny program, mogący przeciwdziałać tym zjawiskom.

Niedoceniana profilaktyka w zaburzeniach psychicznych

Do depresji i zaburzeń psychicznych odniósł się psychiatra, dr hab. n. med. Robert Pudlo, proponując badania przesiewowe w tych grupach osób, które leczą się na schorzenia somatyczne. Depresja często towarzyszy chorobom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, nowotworom i wpływa niekorzystnie na rokowania tych chorób. Taka profilaktyka mogłaby zmniejszyć ryzyko stygmatyzacji, które jest związane ze schorzeniami psychicznymi.

Z kolei o potrzebie wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży mówiła dr hab. n. med. Barbara Remberk, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży:

Co prawda od czasów ?Lotu nad kukułczym gniazdem? dużo się w psychiatrii zmieniło, ale wciąż jest wiele do zrobienia. Nie mamy programu zapobiegania samobójstwom u dzieci i młodzieży, a pod tym względem znajdujemy się w niechlubnej czołówce w Europie. Dzieci z depresją cierpią po cichu, musimy znaleźć sposoby, jak do nich dotrzeć. Tymczasem dostęp do psychologa, psychiatry jest u nas dramatycznie trudny. Terapia zaburzeń psychicznych powinna być prowadzona multidyscyplinarnie, z udziałem szkoły, rodziny, logopedy.

Skupiać się na tym, co przynosi efekt

Konstanty Radziwiłł, były minister zdrowia:

W działaniach prozdrowotnych powinniśmy się skupiać na tym, co przynosi efekt. A to będzie możliwe, jeśli będziemy działać jednocześnie w dwóch kierunkach: rozwijać nauki dotyczące tego, jak powinna wyglądać profilaktyka prozdrowotna i prowadzić wczesne wykrywanie chorób ? tych, które warto wcześnie wykrywać. Dlatego programy wczesnego wykrywania powinny spełniać określone jednoznacznie kryteria. I my posiadamy już dużą wiedzę na ten temat, ale jeszcze nie wiemy, jak przekonać tych, którzy tego nie wiedzą. Przykładem jest to wszystko, co dzieje się wokół szczepień. Jak prowadzić dialog z przeciwnikami szczepień? Jak przekonać do badań mammograficznych, do kolonoskopii? W jaki sposób walczyć z przesądami? Jest to zadanie już na dziś, bo kompromisu między rozsądkiem a niewiedzą być nie może.

O tym, jak korzystne efekty można osiągnąć podstawowymi, prostymi i tanimi metodami, mówiła prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego:

Badania przesiewowe są właśnie tanią metodą na wyłonienie tych osób, które potem można kierować na dalsze, już specjalistyczne badania. Dowodem, jak bardzo tego typu badania są potrzebne i skuteczne, są te, które prowadziliśmy w ramach Programu ?Po Pierwsze Zdrowie?. Ponad 30 proc. spośród tych, którzy się do nas zgłosili, skierowaliśmy na dalszą diagnostykę w kierunku jaskry. Prowadzimy badania wykrywające krótkowzroczność u dzieci, AMD u dorosłych.

To oczywiście nie powstrzyma procesu utraty wzroku u wielu osób po 65. roku życia, bo społeczeństwo się starzeje i jest to proces nieunikniony, takie są zresztą prognozy, ale wielu uda się pomóc.

Dużo jest jeszcze do zrobienia w rehabilitacji wzroku, ta dziedzina wymaga wsparcia. Dużo nadziei wiążę z telemedycyną i z Kapsułą Zmysłów ? zintegrowanym systemem narzędzi do diagnostyki i rehabilitacji schorzeń narządów zmysłów. Tego systemu nie byłoby, gdyby nie zaangażowanie prof. Henryka Skarżyńskiego i wielu ekspertów.

Profilaktyka w dziedzinie ochrony wzroku to także zadanie dla rodziców, opiekunów dzieci. Krótkowzroczność u dzieci, związana z wielogodzinnym przebywaniem w sztucznym oświetleniu, staje się epidemią, dlatego tak ważne jest kształtowanie u nich prozdrowotnych nawyków.

prof. Grabska-Liberek:

Wiele z tych dzieci, z powodu wad wzroku, jest narażonych na wykluczenie, co rodzi kolejne problemy.

red. Jadwiga Kamińska, prezes Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia:

Statystyki są alarmujące. Co drugie dziecko jest krótkowzroczne, potrzeba nam narodowego programu wykrywania wad wzroku u dzieci.

Kształtowanie programów modelowych

Mamy, większą lub mniejszą, świadomość wielu zagrożeń, wiemy, że może nam grozić zawał czy udar, każdy z nas może poznać wiek swego serca, określić, jakie istnieje dla tego serca ryzyko. Ale sama ta wiedza to za mało. My musimy wiedzieć, co robić, żeby tego ryzyka uniknąć.

kardiolog prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski:

Tu potrzebna jest edukacja. Z tą informacją powinniśmy dotrzeć do społeczeństwa. A jak to zrobić, żeby efekt był najbardziej skuteczny? Jakimi metodami? Powinniśmy tworzyć modelowe programy, według których można by opracowywać już konkretne programy, na różnych poziomach ? lokalnych, regionalnych, ogólnopolskich. To oczywiście wymagałoby koordynacji, bo programy te powinny być spójne.

Na to, że programy profilaktyczne powinny być oparte na silnych dowodach naukowych, zwracał uwagę gastrolog, pediatra, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha:

Mając takie programy, będziemy mądrze wydawać pieniądze, bo będziemy je przeznaczać na sprawdzone działania. Badając zachowania żywieniowe u dzieci, wykonując pomiary antropometryczne czy opracowując metabolizmmetabolizm wieku dziecięcego, bazowaliśmy właśnie na takich sprawdzonych programach.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Bolesława Samolińskiego, specjalisty zdrowia publicznego, alergologa, otolaryngologa, więcej uwagi powinno się przykładać do schorzeń układu oddechowego. Coraz więcej dzieci cierpi na alergie, w porównaniu z latami 30. ubiegłego wieku nastąpił aż 40-krotny wzrost schorzeń alergicznych. Nie ma żadnej innej choroby, która wykazywałaby tak dramatycznie szybki wzrost.

prof. Samoliński:

Zamieniliśmy choroby brudnych rąk na chorobę czystych rąk.

Ponad podziałami i ponad resortami

Akcje, kampanie, programy przesiewowe pokazują, że tędy prowadzi droga do tego, żeby ludzie chcieli sami zatroszczyć się o swoje zdrowie.

prezes Polskiej Unii Onkologii, dr n. med. Janusz Meder:

Kampanie antynowotworowe, które prowadzimy od lat, pokazują, że jesteśmy w niezłym momencie, jeśli chodzi o edukację, prewencję chorób nowotworowych.

Marzy mi się, żebyśmy mogli osiągać sukcesy w profilaktyce wszystkich chorób cywilizacyjnych. Ale aby osiągać sukcesy, trzeba działać wspólnie, w sposób skoordynowany. To ma być działanie ponad podziałami i ponad resortami, poparte zaangażowaniem liderów. Lekarz rodzinny, pielęgniarka, położna, dyrektor placówki, nauczyciel, farmaceuta, aptekarz, ksiądz, wójt ? każdy może być liderem. Bo jeśli społeczność będzie takich miała, to wszystko da się zrobić.

Zwiększyć czujność lekarzy

O potrzebie większej wrażliwości i czujności lekarzy mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Renata Górska, periodontolog, zwracając uwagę, że wiele schorzeń ogólnoustrojowych, np. cukrzyca, choroby hematologiczne czy ginekologiczne, można wykryć, przyglądając się uważniej temu, co dzieje się w jamie ustnej.

Z kolei dr n. med. Katarzyna Becker, ortodonta, apelowała o zwiększenie programów profilaktycznych stomatologicznych, prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska, chirurg szczękowy, zwracała uwagę na trudny dostęp do publicznych usług stomatologicznych, co przekłada się niekorzystnie na profilaktykę.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, hematolog, podkreśliła, jak ważne w profilaktyce są podstawowe badania morfologiczne, które niestety zostały wykreślone z badań medycyny pracy. Dlatego należałoby uczulać lekarzy, aby takie badania zalecali, gdyż wiele, nawet poważnych chorób, może wykryć zwykła morfologia.

Siła mediów i? seriali

Realizacja programu ?Po Pierwsze Zdrowie? odbywała się z ogromnym zaangażowaniem mediów.

? Edukacja i uświadamianie społeczeństwa to nasza rola ? mówił red. Henryk Szrubarz, Polskie Radio.

Zaś red. Agnieszka Rosłoniak, Telewizja Polska, podkreśliła, że telewizja od lat angażuje się w działania prozdrowotne i nadal będzie to robić.

Red. Małgorzata Konaszczuk, Puls Medycyny, dodała, że w sprawie działań prozdrowotnych media specjalistyczne też mają sporo do powiedzenia, co potwierdził red. dr Ryszard Golański, Gazeta Lekarska.

O tym, że w profilaktykę prozdrowotną wpisują się również seriale poruszające tematykę zdrowia, mówił red. Paweł Kruś, Świat Lekarza.

A, biorąc pod uwagę, że mają one liczną grupę odbiorców, ich znaczenia nie można nie doceniać.

Prof. Henryk Skarżyński

Wielospecjalistyczny Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym i Wsparcia Zdrowia Polaków ?Po Pierwsze Zdrowie? to przedsięwzięcie mające wiele celów, w tym przede wszystkim kreowanie aktywnych postaw prozdrowotnych. Dzisiaj jest to obowiązek każdego z nas, ponieważ zdrowie jest wielkim kapitałem społecznym. Drugim celem jest budowanie solidarności pokoleniowej jako fundamentu wspierania opieki zdrowotnej Polaków. Wsparcie zdrowotne w rodzinach jest tańsze, bardziej skuteczne i zapobiega wykluczeniu. W tegorocznej edycji programu wzięło udział wielu lekarzy, w tym obecni dzisiaj goście. Dzielili się swoją wiedzą, a jednocześnie udzielali konkretnych porad i pomocy. Bezpośrednio dotarliśmy do 34 miejsc, a pośrednio dzięki mediom do milionów osób. Przeprowadziliśmy wiele konsultacji, a jednocześnie zebraliśmy wiele istotnych materiałów, których opracowanie pozwoli na przygotowanie wytycznych dla resortu zdrowia. Chciałbym serdecznie podziękować wszystkim biorącym udział w tegorocznej edycji. Dziękuję instytutom badawczym, zespołom eksperckim, towarzystwom naukowym i wszystkim, którzy się przyczynili do przeprowadzenia i powodzenia tej ogólnopolskiej akcji.

Minister zdrowia Łukasz Szumowski

To jest konferencja, która trafnie ujmuje dwa poważne tematy w ochronie zdrowia. Kiedy porównamy wpływ medycyny i wpływ działań prozdrowotnych na wzrost długości życia, to proporcje kształtują się 30 proc. do 70 proc. W świetle badań okazuje się, że profilaktyka jest najważniejsza, ale życie weryfikuje te dane. Niestety, nie wszystkie programy profilaktyczne działają tak, jak chcemy. Poza tym działania profilaktyczne i poniesione na nie nakłady są nastawione na korzyści w przyszłości i zderzają się z potrzebami bieżącymi, nastawionymi na konkretnego pacjenta tu i teraz. Nie da się wyważyć i powiedzieć, które działania są ważniejsze. Powinniśmy prowadzić działania w obu tych obszarach, inaczej nie poradzimy sobie z chorobami cywilizacyjnymi i z postępującym problemem demografii. Jeśli nie wdrożymy praktycznej edukacji prozdrowotnej, to nie osiągniemy sukcesu. Ale nie osiągniemy go również bez wdrożenia innowacyjnych technologii. Z jednej strony nowe technologie, wynalazki, a z drugiej profilaktyka są fundamentami zdrowia. Liczę, że przekażecie Państwo konkluzje i wnioski do resortu zdrowia, bo niewątpliwie będą wykorzystane przy kształtowaniu polityki zdrowotnej kraju.

Artykuł ?Po Pierwsze Zdrowie? – podsumowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem.

Majowa lista refundacyjna przyniosła sporo korzystnych zmian dla chorych na nowotwory.

To prawda. Te zmiany były od wielu miesięcy postulowane przez środowisko lekarskie i środowisko pacjentów. Podejmowaliśmy decyzje, dyskutując z konsultantem krajowym, biorąc pod uwagę ocenę merytoryczną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Toczyły się też ostre negocjacje cenowe Komisji Ekonomicznej. Dzięki temu na majowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych, np. dwa leki w nowotworze płuca, z nowoczesnej grupy leków ? immunoterapii. To dobre wiadomości dla pacjentów cierpiących na raka płuca, dla których rokowanie było bardzo poważne, a leki wcześniej stosowane nie dawały dobrych perspektyw. Nowe rozwiązanie terapeutyczne ? w postaci immunoterapii ? prowadzi do wyraźnego wzrostu przeżyć całkowitych. Dlatego zdecydowaliśmy, że powinniśmy tym pacjentom pomóc.

Drugą grupą, która bardzo zyskała dzięki majowej liście refundacyjnej, są pacjenci cierpiący na raka nerki: tu pojawiły się dwa nowe leki. Lista przyniosła też zmiany dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ? objęliśmy refundacją lek, którego jednym ze wskazań jest terapia tego nowotworu. Odbyliśmy szereg konstruktywnych spotkań i negocjacji, patrzyliśmy na wytyczne i rekomendacje. W rezultacie udało się zaproponować chorym z chłoniakiem Hodgkina nową opcję leczenia.

Onkolodzy mówią o ogromnym sukcesie i dużych zmianach, jeżeli chodzi o raka płuca, ale część podkreśla, że obecnie dostępne leki nie oznaczają jeszcze pełnej kompleksowości. Zabrakło m.in. jednego leku, jeśli chodzi o immunoterapię, oraz leku antyangiogennego przeznaczonego dla chorych, u których choroba szybko postępuje.

Na pewno będziemy starać się uwzględniać postęp, który dokonuje się dzięki nowym terapiom. Rozważamy uzupełnienie listy refundacyjnej tak, by mieć pełniejszą gamę opcji terapeutycznych dla chorych na raka płuca. Na pewno będziemy dyskutować na ten temat. Patrzymy na epidemiologię: rak płuca jest pierwszym zabójcą, jeżeli chodzi o nowotwory. Dlatego będziemy nadal szukać rozwiązań dla chorych. Rozmawiamy z konsultantem krajowym, onkologami, producentami. Będziemy się starać, w ramach naszych możliwości finansowych, również udostępniać pacjentom pozostałe terapie. Oczywiście, jeżeli rzeczywiście efekty działania leków są udowodnione, a wpływ na budżet nie będzie dewastujący. Przyglądamy się też terapiom w innych, ważnych epidemiologicznie nowotworach.

Jest więc szansa na bardzo kompleksowy program, jeżeli chodzi o leczenie raka płuca, uwzględniający wszystkie możliwości terapeutyczne?
Mam nadzieję, że w raku płuca będziemy mieć takie standardy, o jakich zawsze marzyliśmy: żeby lekarz miał różne (niekoniecznie wszystkie, ale najważniejsze) opcje leczenia pacjentów.

Chcielibyśmy również, żeby pacjenci mieli szansę walczyć i wygrać z chorobą.

Po ogłoszeniu majowej listy refundacyjnej zostaliśmy zalani falą podziękowań ze strony organizacji pacjentów, samych pacjentów, lekarzy, rodzin. Żałujemy, że jak na razie nie możemy dać szansy wszystkim, którzy tego potrzebują. Staramy się wybierać najważniejsze terapie, zwracając uwagę na epidemiologię, demografię, oraz równoważyć interesy wszystkich pacjentów.

To bardzo optymistyczne. Jest więc szansa, że po kolejnych listach refundacyjnych lekarze nie będą już mówić, że leczenie nowotworów w Polsce jest znacznie gorsze niż w innych krajach, bo brakuje nowoczesnych leków?

Tak byśmy chcieli. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że w wielu schorzeniach już tak się dzieje. Nie chciałbym, żebyśmy patrzyli na Polskę jak na kraj, gdzie zawsze mamy za mało pieniędzy, chorzy są niezadowoleni, a opcji terapeutycznych jest za mało. Wiele schorzeń leczymy znakomicie. W przypadku WZW typu C wszystkie opcje terapeutyczne są dostępne za darmo dla polskiego pacjenta. Podobnie jest w czerniaku, by pozostać bliżej chorób nowotworowych. Zaawansowany czerniak jeszcze do niedawna był wyrokiem śmierci, w tej chwili są już możliwe znacznie dłuższe przeżycia chorych.

Wciąż pojawiają się jednak nowe leki, nowe opcje terapeutyczne ? np. w raku jelita grubego. Będziemy im się przyglądać i ? jeśli to tylko będzie możliwe ? udostępniać polskim pacjentom. Chciałbym jednak podkreślić, że w Polsce w wielu jednostkach chorobowych są dostępne terapie wydłużające życie. W większości krajów świata chorzy nie mają tak dojrzałego systemu. Zawsze lubimy porównywać się z Zachodem, ale spójrzmy czasem też na Wschód ? to do nas stamtąd przyjeżdżają ludzie po życie, po różne opcje terapeutyczne.

Myślę, że w miarę skromnych możliwości, jakie mamy, będziemy starać się proponować pacjentom coraz więcej. A możliwości będzie znacznie więcej dzięki ustawie o dochodzeniu do 6 proc. PKB na zdrowie. Warunkiem jest oczywiście przeznaczenie tego proporcjonalnego wzrostu na leki.

W leczeniu wielu nowotworów, np. w raku piersi, leki oryginalne powoli tracą patent. Pojawiają się tańsze leki biopodobne, dzięki którym można zaoszczędzić i wydać oszczędności na inne terapie lub na rozszerzenie programów lekowych. Jaka będzie w tej kwestii polityka Ministerstwa Zdrowia?

W wielu krajach toczy się dyskusja na temat leków biopodobnych. Większość krajów w Europie z nich korzysta, co generuje oszczędności dla systemu. Na pewno będziemy starali się korzystać z tych możliwości, jeśli one przyniosą znaczące oszczędności, a jednocześnie zapewnią efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentom. Każda oszczędność dzięki lekom odtwórczym to dla nas uwolnienie pewnych środków, które możemy przeznaczyć na nowe opcje terapeutyczne.

A czy zdradzi Pan, nad czym teraz pracujecie, jeśli chodzi o onkologię? Na jakie nowe terapie będą mieć szansę pacjenci?

Będziemy patrzeć na najbardziej palące potrzeby epidemiologiczne, jak również na skuteczność leczenia. Będzie to uwarunkowane czynnikami opisanymi przez nas dokładnie w drafcie polityki lekowej, który już powstał. Wspomniałem już, że na pewno takimi chorobami są: rak piersi, rak jelita grubego ? na nie zachorowania występują często. Nie zapomnimy oczywiście o rzadszych nowotworach ? refundacja nowego leku w chłoniaku Hodgkina była tego dowodem.

Wiele nowych terapii pojawia się też w hematoonkologii.

Postęp jest tu olbrzymi. Śledzimy rozwój nowych terapii, będziemy o nich rozmawiać z konsultantem krajowym. Pojawiają się absolutnie genialne rozwiązania związane z terapią genową, które zaczynają być w tej chwili komercjalizowane. Przyglądamy się nowym opcjom terapeutycznym. Nieraz dzięki nim skok skuteczności jest z 10-15 do 80 proc. Niestety, są one bardzo drogie, co wiąże się z poważnym problemem nawet dla naszych kolegów w Europie Zachodniej. Oni też obawiają się, że te leki będą ?oglądane przez szybę?. Nawet Komisja Europejska w swoich dokumentach pisała o ?cenach niemoralnych?.

W związku z tym ? apel od rządów wielu krajów do przemysłu farmaceutycznego, żeby zachował umiar i widział również dobro pacjenta. Oczywiście przemysł farmaceutyczny musi mieć zyski, ale być może mogą one być skromniejsze, żeby pacjentów było stać na leki. Szczególnie te, które ratują życie. Na forach międzynarodowych, np. w Grupie Wyszehradzkiej, we współpracy z innymi krajami będziemy starali się wzmacniać stronę publiczną w negocjacjach.

Wspólne negocjowanie cen?

Tak, chcemy negocjować ceny i warunki refundacji dla większej liczby krajów. Jest kilka tego rodzaju inicjatyw, m.in. V4+, gdzie oprócz Polski jest Słowacja, Węgry, Litwa oraz ? jako obserwator ? Republika Czeska. Naszą inicjatywą interesują się Estonia, Białoruś, Łotwa, wcześniej także Chorwacja.

Negocjacje dotyczą hematoonkologii?

Na razie dotyczą innego nowotworu, ale o szczegółach powiem, gdy będziemy bliżej rozwiązania. To będzie pierwszy tego typu projekt. Zaczął się jeszcze przed moim przyjściem do ministerstwa i mam wrażenie, że ?dodałem mu paliwa?, jeśli chodzi o umocowanie międzynarodowe. Myślę, że takie rozwiązanie będzie korzystne dla wszystkich, również dla przemysłu farmaceutycznego. Nie powinien się tego bać, będzie to dla niego otwarcie na większy rynek.

Dzięki wspólnym negocjacjom cena terapii spadnie do takiego poziomu, że będzie mogła być w Polsce refundowana?

Mamy nadzieję, że podmioty farmaceutyczne, które będą rozmawiały jednocześnie z kilkoma krajami, staną się bardziej elastyczne, ponieważ pojawi się dla nich możliwość sprzedawania leków w większych ilościach. Bierzemy udział w wielu takich rozmowach i debatach. Rozważamy w różnych gremiach, jak powinniśmy podejść do problemu równego dostępu do leków i wyrobów medycznych w Unii Europejskiej. To bardzo trudne, szczególnie że ochrona zdrowia jest wyłączona z regulacji unijnych. Staramy się wzmacniać stronę publiczną ? dla dobra wszystkich uczestników systemu. To nie są działania przeciwko przemysłowi farmaceutycznemu.

Wróćmy jeszcze na chwilę do hematoonkologii. To, można powiedzieć, nowotwory niezawinione, a farmakoterapia jest jedną z niewielu szans leczenia. Czy ministerstwo zwróci większą uwagę na nowotwory krwi?

Na pewno nie zapomnimy o nowotworach krwi. Warto podkreślić, że zachorowań na nie jest znacznie mniej niż na nowotwory lite, łatwiej więc opanować sytuację. W perspektywie najbliższych lat chcielibyśmy zacząć patrzeć na efekty w oparciu o prowadzone rejestry i np. negocjować z firmami płacenie wyłącznie za efekt. Rozmawiamy na ten temat z Włochami, którzy mają duże doświadczenie, jeśli chodzi np. o instrumenty podziału ryzyka w oparciu o efekty zdrowotne. To bardzo nowoczesne rozwiązania, ale trudne do monitorowania. Mamy jednak ich świadomość i nie zawahamy się po nie sięgnąć, jeśli tylko zaistnieją możliwości techniczne.

Czy już wiadomo, jaka część pieniędzy, które pojawią się z ustawy o dojściu do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia, zostanie przeznaczona na leczenie nowotworów?

To bardzo trudne pytanie. Chciałbym, żeby pieniądze z dochodzenia do 6 proc. PKB proporcjonalnie zasiliły różne części systemu ochrony zdrowia. Leczenie to pewnego rodzaju inwestycja. Jeśli wyleczymy pacjenta z WZW C, to on nie będzie czekać w szpitalu na przeszczep wątroby, tylko być może będzie pracował. To ewidentny przypadek, kiedy mamy do czynienia z wyleczeniem człowieka. On jest produktywny, żyje. Można powiedzieć, że leczenie było pewnego rodzaju inwestycją.

Są też inwestycje na poziomie medycyny prewencyjnej, jak chociażby szczepienia. Musimy mieć na nie pieniądze. Lepiej zapobiegać, niż leczyć; lepiej podjąć decyzję o dobrej farmakoterapii, jeśli taka istnieje, niż leczyć powikłania u ciężko chorego człowieka, który musi być leczony w szpitalu.

Leczenie jest inwestycją, a skoro tak, to chcemy też wysłać jasny sygnał, czysto gospodarczy, że tworzymy zachęty, by w Polsce lepiej rozwijała się biotechnologia i cała farmacja. Każde państwo chce mieć silny własny przemysł farmaceutyczny, biotechnologiczny.

Ustawa o dojściu do 6 proc. PKB stworzy więc też szansę dla rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego?

Dla polskiego przemysłu farmaceutycznego na pewno, ale nie tylko. Dla wszystkich firm, które będą aktywne w Polsce.

Niezależnie, czy są to firmy polskie, czy zagraniczne?

Niezależnie. Proszę zauważyć, jak dużo polskie firmy nauczyły się od międzynarodowych gigantów. W tej chwili są firmami globalnymi, obecnymi na wielu rynkach. Ten trend powinien trwać i być wspierany. Jednak również międzynarodowe koncerny, które produkują, inwestują w Polsce, powinny być u nas przyjmowane z szerzej otwartymi ramionami. To polski interes narodowy, który trzeba wspierać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie to inwestycja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U większości pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem mielodysplastycznym nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny zachorowania ? mówi prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) to grupa nowotworowych chorób krwi, zbliżonych, ale jednak trochę różnych od białaczek. Choć są mało znane, występują częściej albo co najmniej tak samo często jak ostra białaczka szpikowa. Niektóre mają łagodny przebieg i dają pacjentowi kilkuletnią szansę przeżycia, inne mają przebieg bardzo ostry, wymagają intensywnego leczenia, z przeszczepieniem szpiku włącznie.

Przyczyny MDS

? To nie są choroby bardzo rzadkie. W Polsce choruje około tysiąca osób, zwłaszcza w starszym wieku, po 70., a nawet po 80. roku życia ? tłumaczy prof. Wiesław Jędrzejczak, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. ? Ponieważ żyjemy coraz dłużej, to i zachorowań na MDS będzie coraz więcej. Jako oddzielna choroba zespoły mielodysplastyczne zostały wyodrębnione dopiero w latach 70. ubiegłego wieku. Gdy byłem studentem, takie choroby nazywano stanami przedbiałaczkowymi.

Zespoły mielodysplastyczne (MDS) są grupą różnych chorób, których najbardziej charakterystyczną cechą jest zmniejszona ilość krwinek we krwi obwodowej. Może to dotyczyć wszystkich krwinek naraz, to znaczy czerwonych (erytrocytów), białych (leukocytów) lub (i) płytek krwi (trombocytów) albo tylko jednego lub dwóch rodzajów. Przyczyną jest ich nieprawidłowe wytwarzanie w szpiku.
Tak więc, zgodnie z obecną wiedzą, przyczyną zespołu mielodysplastycznego jest nieodwracalne uszkodzenie (mutacja) jednej z wielu pierwotnych komórek szpiku zwanych komórkami macierzystymi. Krwinki nadal powstają, ale nie dojrzewają w szpiku, ponadto są nieprawidłowe, czyli dysplastyczne ? stąd nazwa choroby. Zwykle bardzo szybko umierają i dlatego nie dostają się do krwi obwodowej, a w następstwie w badaniu morfologii krwi stwierdza się ich zbyt małą ilość.

Choć zespoły mielodysplastyczne są skutkiem przypadkowych zaburzeń genetycznych występujących długo po urodzeniu, istnieją jednak także zewnętrzne czynniki ryzyka MDS, które mogą doprowadzić do zwiększenia ryzyka uszkodzenia materiału genetycznego. Do zaistnienia choroby może się przyczynić m.in. kontakt ze środkami ochrony roślin, nawozami sztucznymi, metalami ciężkimi, dymem tytoniowym. Zespoły mielodysplastyczne mogą się rozwinąć także pod wpływem kontaktu z promieniowaniem jonizującym ? choroba może wystąpić wiele lat po leczeniu chemioterapią lub radioterapią z powodu innego nowotworu. Jednak generalnie u większości pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem mielodysplastycznym nie udaje się ustalić przyczyny zachorowania.

Objawy

Objawy zespołów mielodysplastycznych są niecharakterystyczne: osłabienie, stany podgorączkowe, bóle i zawroty głowy, bladość, słabsza koncentracja, obniżona odporność, czasem chudnięcie. Wynikają one głównie z niedoboru krwinek. Może się także pojawić skaza krwotoczna ? wybroczyny i sińce bez urazów.

? Pierwsze objawy MDS najczęściej związane są z niedokrwistością ? mówi prof. Jędrzejczak. ? Ale niedokrwistość może mieć różne przyczyny, np. niedoborowe ? gdy pacjent cierpi na niedobór żelaza czy witaminy B12; autoimmunizacyjne, np. hemoliza, czyli rozpad krwinek czerwonych; niedokrwistość może być spowodowana przez utratę krwi w przebiegu np. raka żołądka czy jelita grubego; w końcu przyczyną może być MDS. I lekarz powinien to brać pod uwagę, jeśli u pacjenta stwierdza się anemię, a jest on po 60. roku życia. U 80, a nawet 90 proc. chorych z objawami zespołów mielodysplastycznych stwierdza się niedobór czerwonych krwinek.

W postawieniu diagnozy pomocne jest rutynowe badanie krwi, jednak nadal często zespoły mielodysplastyczne błędnie rozpoznawane są jako łagodna niedokrwistość i dlatego proces leczenia rozpoczyna się zbyt późno. Bywa, że chory na MDS zamiast właściwego leczenia długi czas dostaje łagodne preparaty żelaza lub witaminę B12.

Leczenie

Mimo że choroba dotyczy głównie osób starszych, chorują także ludzie młodzi. U nich przebieg choroby jest zazwyczaj ciężki, agresywny, dający krótki okres przeżycia.

? W takim przypadku standardem leczenia jest przeszczepienie alogenicznego szpiku, które jest jedynym sposobem wyleczenia zespołu mielodysplastycznego. Jest to jednak procedura obarczona bardzo dużym ryzykiem powikłań, również śmiertelnych, dlatego przeprowadza się ją tylko u chorych w dobrym stanie biologicznym, których choroba przebiega agresywnie i wiąże się ze złym rokowaniem. Jednak zdecydowana większość chorych nie kwalifikuje się do transplantacji komórek krwiotwórczych z powodu podeszłego wieku i chorób współistniejących. U nich dobiera się leczenie w zależności od sytuacji klinicznej. Niestety możliwości terapeutyczne w zespole mielodysplastycznym są dość ograniczone. Najczęściej u takich osób stosujemy azacytydynę ? mówi prof. Jędrzejczak. ? Celem tego leczenia jest przedłużenie życia i łagodzenie objawów choroby.

Działanie azacytydyny jest bardziej specyficzne niż intensywnej chemioterapii i ma znacznie mniej działań niepożądanych. Dlatego to właśnie azacytydynę stosuje się w leczeniu chorych starszych, w gorszym stanie biologicznym, ze źle rokującymi postaciami zespołu mielodysplastycznego. W Polsce to leczenie jest refundowane. Podaje się ją podskórnie przez 7 kolejnych dni, co 28 dni.

? Ale oczywiście ? mimo że mniej niż intensywna chemioterapia ? azacytydyna ma też działania niepożądane ? tłumaczy prof. Jędrzejczak. ? W końcu to również chemioterapia, chociaż zamiast zabijać komórki zmusza je do bardziej prawidłowego dojrzewania.

Oddzielnym problemem jest fakt, że chorzy na MDS wymagają częstych przetoczeń krwinek czerwonych. Po mniej więcej 20 przetoczeniach w organizmie gromadzi się nadmiar żelaza, a to z kolei prowadzi do niewydolności serca, trzustki i wątroby, czyli do jej marskości.

Bardzo rzadkim podtypem zespołu mielodysplastycznego jest zespół spowodowany izolowaną delecją 5 chromosomu lub jego części 5q, co oznacza charakterystyczną zmianę genetyczną, która powoduje specyficzny przebieg tego zespołu. W leczeniu stosuje się lenalidomid. Ten nowoczesny lek, aplikowany wcześniej głównie w szpiczaku, ma nieco odmienne działanie niż typowa chemioterapia. Mianowicie wpływa nie tylko na komórki nowotworowe, ale także na ich otoczenie, dzięki czemu jest lekiem o dużej skuteczności. Ponieważ może spowodować znaczny wzrost ilości czerwonych krwinek, może też doprowadzić do sytuacji, gdy przetaczanie krwi nie będzie konieczne. Także leczenie lenalidomidem jest refundowane w Polsce.

Artykuł Zespoły mielodysplastyczne – trudne choroby krwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do skutecznego leczenia nowotworów hematologicznych niezbędne są terapie o nowych mechanizmach działania

4 lutego po raz osiemnasty obchodzony będzie Światowy Dzień Walki z Rakiem. Ostatnie ćwierćwiecze przyniosło onkologii i hematoonkologii najbardziej przełomowe zmiany, dzięki którym rak z choroby śmiertelnej stał się chorobą przewlekłą. Z drugiej jednak strony, w tym samym czasie, liczba zachorowań na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego
wzrosła ponad dwukrotnie.

Tylko czy aż 5 procent?

– W przypadku nowotworów krwi, nie można mówić o profilaktyce, bo w większości przypadków nie określono przyczyny powstania choroby i należy ją traktować jako zdarzenie przypadkowe – mówi Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. – Niespecyficzne objawy kliniczne na początku choroby sprawiają, że nowotwory hematologiczne często mylone są z przeziębieniem czy oznakami starzenia się organizmu. Warto podkreślić, iż nowotwory hematologiczne to ?choroby niezawinione? dotykające również osoby dbające o zdrowie, unikające używek czy innych ryzykownych zachowań zdrowotnych.

Po pierwsze diagnostyka

Prof. Giannopoulos zwraca uwagę, że podejrzenie choroby hematologicznej najczęściej stwierdza lekarz rodzinny. Samo rozpoznanie jest najczęściej stawiane przez hematologa, na podstawie badania szpiku lub krwi oraz wyniku badania histopatologicznego. Te ostatnie, coraz częściej uzupełniane są wynikami badań genetycznych. Ważna jest jednak prawidłowa interpretacja podstawowych badań, takich jak morfologia czy analiza moczu, już na etapie stawiania podejrzenia choroby i odpowiednia kwalifikacja do konsultacji hematologicznej.

Nadzieją leki o nowym mechanizmie działania

Poza trudnością w zdiagnozowaniu nowotworów krwi, wyzwanie stanowi również sposób ich leczenia ? w odróżnieniu od pozostałych chorób onkologicznych, mogą one być leczone głownie farmakologicznie.

– Sukces terapeutyczny zależy przede wszystkim od nauki i postępu medycyny. Nowe leki działają bezpośrednio na konkretne typy komórek nowotworowych – tłumaczy profesor Giannopoulos – Nowością w leczeniu są leki modyfikujące układ odporności. Mechanizm ich działania polega przede wszystkim na hamowaniu określonych sygnałów biologicznych odpowiedzialnych za proliferację komórek nowotworowych.

Na przykład dla chorych z opornym szpiczakiem plazmocytowym istnieje kilka opcji terapeutycznych, które wyczerpują się w miarę uodporniania się nowotworu na kolejne leki. Dlatego potrzebne są terapie o nowym mechanizmie leczenia. Także wcześniej, w przypadkach opornych na leczenie lub później – u pozostałych chorych, polski hematolog zderza się z brakiem dostępności do skutecznego leczenia.

– Terapia chorych na szpiczaka plazmocytowego składa się z wielu linii leczenia i tylko od dostępności do jak największej liczby skutecznych leków działających w różnych mechanizmach, zależy jej całościowa efektywność, czyli wydłużenie przeżycia. Ważne jest zapewnienie dostępu do nowych terapii, zarówno w odniesieniu do finansowania funkcjonujących programów lekowych jak również do szybszego podejmowania decyzji refundacyjnych przez Ministerstwo Zdrowia ? dodaje profesor.

Brakuje hematoonkologów

Ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii, to nie jedyny problem w leczeniu chorób hematoonkologicznych. Brakuje lekarzy specjalistów w dziedzinie hematologii.
W ośrodkach brakuje łóżek dla chorych z nowotworami hematologicznymi. Pomimo nowych ośrodków i rosnącej liczby miejsc rezydencjach istnieje konieczność, by lekarzy ze specjalizacją przybywało.

Priorytety dla hematoonkologii

• zapewnienie dostępu do nowych terapii w tym do tych o nowym mechanizmie działania oraz jak również szybsze podejmowanie decyzji refundacyjnych;
• rozwój istniejących ośrodków hematologicznych oraz powstawanie nowych w oparciu o mapy potrzeb zdrowotnych wraz z zapewnieniem odpowiedniego finansowania diagnostyki i leczenia;
• wsparcie programów wczesnej diagnostyki nowotworów hematologicznych poprzez edukację i zwiększenie zakresu badań w ramach praktyk lekarzy rodzinnych;
• dalsze wsparcie rozwoju szkolenia specjalizacyjnego przez zwiększenie liczby miejsc do specjalizacji w trybie rezydenckim i pozarezydenckim;

Artykuł 4 lutego – Światowy Dzień Walki z Rakiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Dominikiem Dytfeldem, prezesem Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Szpiczak mnogi czy plazmocytowy, dlaczego funkcjonują dwie nazwy?

Oba sformułowania są poniekąd nazwami tożsamymi, ale szpiczak plazmocytowy (multiple myeloma, MM) to nazwa szersza, obejmuje oprócz uogólnionej choroby związanej z rozsianymi zmianami kości także szpiczaka odosobnionego kostnego i pozakostnego. W ogólnym rozrachunku liczy się określenie źródła i typu komórki nowotworowej. Polska Grupa Szpiczakowa (PGSz.) rekomenduje używanie nazwy szpiczak plazmocytowy.

Lekarzom POZ trudno rozpoznać ten nowotwór. Czy to kwestia ?masek?, jakie on przyjmuje, a może braku wiedzy o nim?

Myślę, że z perspektywy hematologów i pacjentów można by o MM pomyśleć częściej niż czynią to lekarze rodzinni, ale rzeczywiście z perspektywy populacji choroba raczej rzadka ma kilka ?masek?. Jedna z nich polega na uszkodzeniu kości, złamaniach patologicznych, głównie kręgosłupa, które są częstym powikłaniem szpiczaka. Lekarz, który przyjmuje 60-70-latków myśli raczej o chorobie zwyrodnieniowej niż o MM, bo na 100 pacjentów trafi się jeden przypadek z takim nowotworem.

Druga ?maska? dotyczy niewydolności nerek. Tutaj do właściwej diagnozy dochodzi się stosunkowo łatwo, lekarz zleca badanie kreatyniny i widzi podwyższone stężenie. Takiej informacji nie może zbagatelizować. Innym zaburzonym parametrem, który często prowadzi do diagnozy jest niedokrwistość oraz bardzo sugestywny wysoki opad, czyli OB.

To stare badanie rzadko się wykonuje?

To źle, bo przy szpiczaku OB ma zazwyczaj wartość trzycyfrową. W ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego prowadzimy badanie, jakie faktycznie skargi zgłaszane przez pacjenta oraz odchylenia w badaniu przedmiotowym lub badaniach dodatkowych pomogłyby lekarzowi określić, czy ma do czynienia z MM. Mam nadzieję, że taki algorytm uda nam się niedługo opracować.

A czym lekarz ma się kierować dzisiaj?

To rzeczywiście trudne. Przy szpiczaku objawowym, gdy łamią się kości, uszkodzone zostają nerki, mamy niedokrwistość oraz infekcje, wiemy też, że poprzedza go stan gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu ? MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance).

Trudności nastręcza MM bezobjawowy i tlący, w ich obrazie znajdujemy niewielkie ilości białka i niedobrych komórek. Pacjent może pozostawać w tym stanie przez wiele lat. Sugerowałbym, by lekarze rodzinni u pacjentów, u których podejrzewają szpiczaka, wykonywali trzy proste i tanie badania: OB, morfologię, bo hemoglobina u takich chorych jest zwykle obniżona oraz badanie ogólne moczu, bo tam może być obecny białkomocz. Jeśli wynik potwierdzi nieprawidłowości, to należy ? w zależności od przypadku ? wykonać badanie elektroforezę oraz immunofiksację.

Choroba jest nieuleczalna, ale coraz bardziej przewlekła. Lekarze są zadowoleni z I linii leczenia, a co powinni otrzymać chorzy w II linii, czy mogą mieć tu zastosowanie leki immunomodulujące?

Rzeczywiście I linia leczenia jest na dobrym poziomie, choć, jak zawsze, mogłaby być lepsza. Standardem jest chemioterapia trójlekowa. Zależnie od wieku pacjenta i od tego, czy planuje się przeszczep, jest to schemat VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon) lub MPV (melfalan, prednizon, bortezomib). Ta trójlekowa chemioterapia ma przyzwoitą europejską klasę terapii z wysoką skutecznością i umiarkowaną toksycznością.

Podobnie II linia leczenia, gdzie leczenie opiera się na preparacie lenalidomid ? leku immunomodulującym II generacji, który łączy się z dexametazonem (Rd). W tych dwóch liniach pacjent ma dostęp do naprawdę dobrych nowoczesnych terapii, stosowanych w innych krajach europejskich.

Dlaczego optymalnym leczeniem szpiczaka jest terapia trójlekowa i to w różnych kombinacjach?

Ponieważ takie kombinacje sprawdzają się w leczeniu. Potwierdziły to badania, m.in. ASPIRE, gdzie porównano stosowanie dwulekowej chemioterapii (Rd) z chemioterapią trójlekową (KRd), w której zastosowano dodatkowo karfilzomib. Inna chemioterapia, w której zamiast tego drugiego leku zastosowano przeciwciało monoklonalne (daratumumab), też wykazała korzyści z połączenia tego leku z lenalidomidem i z dexametazonem. Z kolei w badaniu TOURMALINE wykazano korzyść zastosowania doustnego inhibitora proteasomu (ixazomib) w połączeniu z dexametazonem i z lenalidomidem.

Używa pan słów ?korzystne, skuteczniejsze?, czy dla pacjenta oznacza to dłuższe życie?

Omawiane badania rozpoczęły się zaledwie kilka lat temu. Średnie życie pacjenta z MM w ciągu 10 lat uległo wydłużeniu o 3 lata, a mówi się, że pacjenci, u których teraz rozpoznaje się chorobę i skorzystają z nowoczesnych terapii, będą żyli nawet 20 lat. My oceniamy skuteczność obecnych terapii na podstawie parametru czasu wolnego od progresji choroby (Progression-Free Survival, PFS).

Jakie opcje terapeutyczne mają lekarze dla pacjentów opornych na leczenie?

Nie mamy zbyt wiele do zaoferowania w III linii. Oczywiście w leczeniu wykorzystujemy terapie klasyczne, ale obciążone skutkami ubocznymi. Nie mamy dostępu do 6 nowoczesnych leków: pomalidomidu, nowych inhibitorów proteasomu – ixasomibu i karfilzomibu, preparatów z grupy przeciwciał monoklonalnych czyli daratumumabu i elotuzumabu, a także leku z grupy inhibitorów deacetylazy histonów, czyli panobinostatu. Są zarejestrowane, ale nie refundowane. To przestrzeń, która wymaga zagospodarowania przez lekarzy i ok. 9500 pacjentów. Zawsze powtarzam, że życie pacjenta ze szpiczakiem składa się z cegiełek, a cegiełki to jest czas, w którym dana terapia działa. Im mamy więcej możliwości terapii, tym pacjenci żyją dłużej.

Od onkologa pacjent wraca do swojego lekarza rodzinnego. Jak powinna wyglądać współpraca tych dwóch specjalistów?

Ten aspekt terapii jest niezwykle ważny. Hematologów i onkologów jest mało i nie jesteśmy w stanie opiekować się wszystkimi pacjentami przez cały czas. Gdy pacjent po chemioterapii wraca do domu, zdarzają mu się np. infekcje. I lekarz rodzinny najczęściej wie, że temu pacjentowi należy podać antybiotyk nieco wcześniej, może trochę silniejszy. Mogą się pojawić problemy z nerkami, trzeba więc monitorować stężenie kreatyniny. A także sprawdzać morfologię krwi, bo mogą obniżyć się hemoglobina, płytki, leukocyty. To też może wymagać różnych interwencji, których z powodzeniem może dokonać lekarz rodzinny, i w wielu przypadkach tak się dzieje. Często odsyłam swoich pacjentów do lekarza rodzinnego z sugestią pewnych rodzajów testów laboratoryjnych oraz leków, które można by zastosować. Można by sądzić, że lekarz rodzinny obruszy się, zdenerwuje ? tak się nie dzieje, prawie zawsze są wdzięczni za podpowiedzi. Ta współpraca powinna być rozwijana, bo w ten sposób cały system będzie funkcjonował sprawniej. Szpiczak to choroba przewlekła, która całkowicie zmienia życie, mobilizując rodziny, partnerów życiowych. Obserwuję dużą determinację w zapewnieniu opieki pacjentowi. To dociera także do lekarza rodzinnego, wywołując presję. To układ trójczłonowy: hematolog ? lekarz rodzinny ? pacjent. Dlatego wszystkie elementy są ważne.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Terapia szpiczaka to nieustanne układanie puzzli pochodzi z serwisu Świat Lekarza.