Wyniki wielu badań wskazują na złożone związki pomiędzy cukrzycą typu 2 a zaburzeniami depresyjnymi.

Związek między cukrzycą a depresją dostrzegany był w medycynie już od dawna. Opublikowano wiele badań dotyczących depresji w cukrzycy, które dały podstawę do przeprowadzenia metaanaliz. Doniesienia z lat 90. XX wieku wskazywały na zaskakująco dużą częstość występowania depresji w przebiegu cukrzycy. Wysokie wyniki uzyskiwano w badaniach z zastosowaniem metod samooceny, a znacznie niższe w badaniach klinicznych, np. w metaanalizie Andersena i wsp. z 2001 roku, odpowiednio 31 proc. i 11,4 proc. Przeprowadzone nieco później badania z zastosowaniem wystandaryzowanych ustrukturowanych wywiadów klinicznych przeprowadzanych przez przeszkolonych badaczy stwierdzały depresję u nieco poniżej 10 proc. osób z cukrzycą.

Wyniki badań

Wyniki pierwszych metaanaliz prowadziły do zaskakujących wyników ? depresja zwiększa prawdopodobieństwo występowania cukrzycy o około 30 proc., a cukrzyca nie zwiększa częstości występowania depresji (Eaton i wsp., 1996). Jest to sprzeczne ze zdroworozsądkowymi oczekiwaniami. Oczywiste wydaje się, że fakt chorowania na cukrzycę powoduje pogorszenie nastroju. Smutek to w wielu przypadkach adekwatna reakcja na niekorzystne wydarzenia życiowe. Nie każdy depresyjny nastrój to epizod depresji ? jednostki chorobowej, zaliczanej do zaburzeń nastoju.

Nowsze metaanalizy wskazują, że depresja zwiększa ryzyko cukrzycy o 60 proc. (Knoll i wsp., 2007), a cukrzyca jednak zwiększa ryzyko depresji, ale jedynie o około 20 proc. (Nouwen i wsp., 2010).

W rzeczywistości problem związków cukrzycy ze stanem psychicznym jest większy, ponieważ objawy depresyjne niespełniające kryteriów zaburzeń depresyjnych zwiększają ryzyko powikłań cukrzycy. Z tego względu systematyczna ocena stanu psychicznego i podejmowanie odpowiednich interwencji psychoterapeutycznych mają istotne znaczenie w leczeniu cukrzycy. Wyniki niektórych badań wskazujące, że skuteczne leczenie depresji nie przekłada się bezpośrednio na obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej nie oznaczają braku wpływu nastroju na długoterminowy przebieg omawianej choroby.

Depresja w cukrzycy u polskich chorych

Brak jest rzetelnych danych wskazujących na to, jak często występuje depresja u osób z cukrzycą w Polsce. Poleganie na danych z innych krajów może być zawodne, ponieważ rozpowszechnienie depresji wykazuje znaczne różnice w poszczególnych krajach. Do niedawna często powoływano się u nas na bardzo dobre badania zespołu Kesslera ? wyniki wskazywały, że na epizod depresji w ciągu życia zapada około 16 proc. mieszkańców USA. Tymczasem podobne badanie przeprowadzone przez zespół pod kierownictwem Moskalewicza na reprezentatywnej grupie 10 tysięcy Polaków wykazało depresję w ciągu życia

u 3 proc. osób. Oczywiście to znaczna grupa osób, ale nie tak ogromna jak w USA. W związku z tym, częstość depresji wśród osób z cukrzycą może też być mniejsza niż w USA, skąd pochodzi wiele badań na ten temat. Przy okazji omawiane badanie wskazuje, że zdrowie psychiczne Polaków jest znacznie lepsze niż w USA ? co najmniej jedno zaburzenie psychiczne w omawianych badaniach stwierdzono o 23 proc. badanych w Polce i 48 proc. w USA.

Ze znanych mi badań dotyczących częstości depresji w cukrzycy w Polsce na uwagę zasługuje opublikowane w 2013 roku międzynarodowe drugie badanie DAWN (Diabetes, Attitudes, Wishes and Needs ? Cukrzyca, Postawy, Życzenia, Potrzeby), które było przeprowadzane w 17 krajach, w tym w Polsce, w grupach 500 osób. Wynik wskazujący na ryzyko depresji uzyskało blisko 20 proc. respondentów, jednak próba nie jest reprezentatywna. Zastosowano tu badanie przesiewowe. Z kolei w prowadzonym aktualnie przez mój zespół badaniu wśród 20 osób zbadanych za pomocą wystandaryzowanego wywiadu klinicznego nie stwierdziliśmy depresji u żadnego pacjenta. Bardzo potrzebne jest badanie depresji w reprezentatywnej grupie osób z cukrzycą w Polsce.

Współpraca lekarza z pacjentem

Większość chorych na cukrzycę to osoby po 50. r.ż. Znajdują się w niezbyt łatwej sytuacji życiowej, często mają też inne choroby współistniejące (np. nadciśnienie) albo powikłania cukrzycy. Taki pacjent, jeśli ma depresję, jest leczony tak samo jak inni pacjenci z depresją. Lekarz przede wszystkim musi zwracać uwagę na gospodarkę węglowodanową, na interakcje z innymi lekami. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mogą spowodować obniżenie poziomu glukozy do 30 proc., natomiast klasyczne leki trójcykliczne zwiększać go do 150 proc. Za lek o najmniejszym wpływie na gospodarkę węglowodanową i najmniejszym ryzyku działań niepożądanych oraz interakcji uznawana jest sertralina. Diabetolog powinien wiedzieć o leczeniu depresji i dokładnie oceniać wpływ na poziom glikemii.

Jak wynika z moich obserwacji, diabetolodzy poświęcają pacjentom odpowiednią ilość czasu i angażują się w leczenie. Prowadziłem warsztaty dotyczące depresji w cukrzycy i widziałem, jak zaangażowani są diabetolodzy w uwzględnianie czynników psychologicznych w celu optymalizacji wyników terapii. Szczególne zainteresowanie wykazują diabetolodzy, którzy mają wieloletnie relacje ze swoimi pacjentami, są z nimi związani i znają ich sytuację życiową.

Wyniki badania DAWN 2.0 wskazują, że jesteśmy na 3. miejscu, jeśli chodzi o procentową liczbę pacjentów biorących udział w działaniach edukacyjnych. Lepiej jest tylko w Kanadzie i w Niemczach. Biorąc pod uwagę fakt, że nie mamy edukatorów, polskim diabetologom i pielęgniarkom należy się szacunek.

Warunkiem, aby pacjent stosował się do zaleceń diabetologa, jest jego poczucie wpływu na przebieg cukrzycy oraz motywacja do optymalnego postępowania terapeutycznego. Najbardziej skuteczne są metody ukierunkowane na wzmacnianie samodzielnego postępowania z cukrzycą. Z badań wynika, że ta forma edukacji jest bardziej skuteczna od tradycyjnej, co przekłada się na poprawę wyników hemoglobiny glikowanej o 0,8 proc.

Artykuł Depresja w cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Sławomirem Murawcem z Centrum Terapii Dialog w Warszawie.

Gdy mówimy o zaburzeniach psychicznych, z jak dużym problemem mamy do czynienia?

Według danych z 2011 roku obejmujących całą Europę aż 38 proc. jej mieszkańców to osoby z różnego rodzaju zaburzeniami psychicznymi, co daje nam 165 milionów osób w skali roku mających problemy natury psychiatrycznej. Mówimy o różnych rodzajach zaburzeń ? mniej i bardziej poważnych. Wśród nich depresja, na którą cierpi co roku średnio 7 proc. populacji Europy. Częstość występowania depresji zależy od płci ? kobiety zapadają na nią nieco częściej, mężczyźni rzadziej. Jakby nie patrzeć na te dane, są to miliony osób każdego roku.

Ile osób z takim problemem zwraca się do specjalisty?

Według autorów Indeksu Integracji Osób z Zaburzeniami Psychicznymi w skali Europy zaledwie 10 proc. osób uzyskuje specjalistyczną pomoc zgodną z narodowymi standardami opieki. Ale zgłaszalność do psychiatrów rośnie, co związane jest z różnymi akcjami społecznymi i kampaniami informacyjnymi dotyczącymi zagadnień zaburzeń psychicznych. Osoby nimi dotknięte czytając w mediach np. o objawach depresji, identyfikują jej objawy u samych siebie i decydują się na poszukiwanie pomocy. Równolegle jednak częstość zaburzeń depresyjnych w krajach wysoko rozwiniętych wzrasta od II wojny światowej. Te dwa procesy: zwiększona zapadalność i wzrost zgłaszalności w związku z większą świadomością współistnieją ze sobą.

Czy cukrzyca ma wpływ na występowanie zaburzeń psychicznych?

W tym wypadku istnieje zależność dwukierunkowa. Depresja wpływa na występowanie cukrzycy typu 2, a osoby z cukrzycą częściej zapadają na depresję. Dodatkowo jednoczesne występowanie cukrzycy i depresji pogarsza przebieg i rokowanie obu chorób. Depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2, a oznacza to, że jeżeli ktoś cierpi na depresję, to ryzyko że zachoruje po pewnym czasie na cukrzycę wzrasta. I odwrotnie, wystąpienie cukrzycy może przyczyniać się do następczego wystąpienia depresji. Ale w każdym przypadku u osób z cukrzycą i współistniejącą depresją przebieg cukrzycy jest gorszy. Wynika to z gorszego stosowania się do zaleceń leczenia przeciwcukrzycowego, słabej kontroli glikemii i zwiększonej częstości retinopatii i powikłań związanych z uszkodzeniem naczyń. Jeżeli zaś depresja przyczynia się do gorszej kontroli glikemii to automatycznie obniża się jakość życia, zwiększa częstość powikłań i śmiertelność. Zarówno występowanie ?małej?, jak i ?dużej? depresji jest związane ze zwiększeniem ryzyka zgonu w przebiegu cukrzycy, w porównaniu do osób, u których występuje wyłącznie cukrzyca. Trzeba tu także zauważyć, że do pewnych trudności diagnostycznych przyczynia się zbieżność symptomów obu chorób. Niektóre objawy zaburzeń metabolicznych i depresji są zbliżone lub takie same: poczucie zmęczenia, drażliwość, zmiany apetytu, zmiany libido.

Czy to współwystępowanie jest częstym zjawiskiem?

Zazwyczaj przyjmuje się, że około 1/4 do 1/3 osób z cukrzycą cierpi równocześnie na depresję. Występowanie depresji może dotyczyć przekrojowo nawet 20 proc. osób z cukrzycą typu 2, a podawany zakres wartości w różnych badaniach waha się od 7 proc. do 33 proc. Publikacje dotyczące mechanizmów odpowiedzialnych za współwystępowanie syndromu metabolicznego i różnych zaburzeń psychicznych wskazują na szeroki kontekst wzajemnych uwarunkowań. Otyłość w dzieciństwie i dorosłości jest związana ze wzrostem ryzyka depresji, ale także zaburzeń snu i zaburzeń lękowych (nerwic). Otyłość jest nawet silniejszym predykatorem depresji niż sama cukrzyca. Ale cukrzyca, niezależnie od wagi jest związana z większymi współczynnikami występowania depresji nawet czterokrotnie.

Pacjenci, u których rozpoznawana jest cukrzyca, powinni być ocenieni pod kątem występowania depresji. Ta ocena powinna się odbywać co pewien czas. Analogiczna ocena powinna być także dokonywana w odwrotnym kierunku: pacjenci, u których rozpoznawana jest depresja, powinni być monitorowani w dłuższym okresie czasu w kierunku ewentualnego rozwoju nietolerancji glukozy, ewentualnych zaburzeń metabolicznych ? byłaby to prewencja i wczesne wykrywanie cukrzycy typu 2.

Jak wygląda leczenie tych zaburzeń?

Należałoby podkreślić raz jeszcze, że leczenie depresji w przebiegu cukrzycy jest niesłychanie ważne, właśnie dla wyników leczenia samej cukrzycy. Istnieją zależności pomiędzy stanem psychicznym, poziomem hemoglobiny glikowanej, a więc kontrolą cukrzycy i depresją. Wykazano także, że insulina wpływa na samopoczucie osoby leczonej.

Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, to musimy unikać takich leków, które wpływają wyraźnie na kontrolę glikemii, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Jeżeli już stosujemy jakieś leki, które mogą wpływać na poziom glikemii, jak fluoksetyna, to trzeba kontrolować jej poziom przy włączaniu leczenia i po jego zakończeniu. Najczęściej stosowane są leki z grupy SSRI, czyli selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina, citalopram czy escitalopram. Ich podawanie nie jest związane z wystąpieniem hiperglikemii, a mogą nawet zmniejszać stężenie glukozy we krwi, wykazują często efekt redukujący masę ciała, poprzez to mogą wpływać na insulinooporność. Leki te mogą być stosowane u pacjentów z cukrzycą jako bezpieczne i skuteczne leczenie. Według przewodnika leków psychotropowych nie odnotowano także problemów w leczeniu depresji w przebiegu cukrzycy takimi lekami jak wenlafaksyna, trazodon i agomelatyna.

Jak leczy się zaburzenia lękowe i zaburzenia snu?

Wyniki tych samych badań, których wyniki przytoczyłem na początku wywiadu wskazują, że w skali Europy na zaburzenia nerwicowe (lękowe) cierpi 14 proc. populacji, a bezsenność dotyczy 7 proc. europejczyków. W leczeniu różnych postaci lęku, takich jak fobie, lęk napadowy, zaburzenia lękowe uogólnione, stosowana jest z dobrymi efektami ta sama grupa leków, która jest skuteczna w leczeniu depresji. Są to na przykład wymienione wyżej leki z grupy SSRI oraz wenlafaksyna. W leczeniu bezsenności szeroko stosowane są tzw. ?Z-drugs?, czyli zolpidem, zopiklon i zapleplon. Psychiatrzy często leczą zaburzenia snu małymi dawkami leków przeciwdepresyjnych wykazujących działanie promujące sen (np. niskie dawki trazodonu). Spośród leków wymienionych jako użyteczne w leczeniu depresji współwystępującej z cukrzycą trazodon i agomelatyna są lekami przeciwdepresyjnymi, które korzystnie wpływają na sen.

Benzodiazepiny średniodługodziałające bez aktywnych metabolitów  (co jest na przykład ważne u osób w podeszłym wiek) mogą być stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych (np. lorazepam) i zaburzeń snu (np. temazepam, estazolam). Zalecenia prowadzenia farmakoterapii zaburzeń lękowych mówią, że nie powinny jednak być stosowane dłużej niż 4-6 tygodnie. Także leczenie zaburzeń snu przy zastosowaniu benzodiazepin nie powinno przekraczać okresu kilku tygodni.

Jak pan ocenia stan leczenia depresji w Polsce na tle świata?

Jesteśmy w dobrym punkcie. Także w odniesieniu do zależności cukrzyca ? depresja. W Polsce prowadzonych jest wiele badań na ten temat, np. pod kierownictwem prof. Andrzeja Kokoszki. Zatem część badawcza i dotycząca świadomości znaczenia zagadnienia wydaje mi się duża. Znaczącym problemem jest, w publicznym sektorze, dostęp do lekarzy psychiatrów. Leki mamy te same co na świecie, specjalistów mamy dobrych, natomiast jest kwestia terminów, czasu oczekiwania na wizytę itd.

A refundacja leków?

W zasadzie też sytuacja jest dobra. Nie są refundowane tylko dwa najnowsze leki, ale w zakresie leków SSRI ceny są dla większości pacjentów dostępne. Nawet tych, które nie są refundowane (20-30 zł). To nie jest cena zaporowa, jeśli jest to koszt miesięcznej kuracji.

Jakie są zatem wyzwania?

Wspomniany dostęp do lekarzy oraz edukacja. Edukowanie lekarzy diabetologów na temat depresji i wyczulenie ich na wartość motywacyjną. Jeżeli będą zwracali uwagę na depresję, to wyniki leczenia choroby dla nich podstawowej będą dużo lepsze. To się po prostu lekarzowi opłaca, staje się lepszym lekarzem dla swoich pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Leczenie zaburzeń psychicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współpraca lekarza z pacjentem diabetologicznym oparta na świadomej samokontroli chorego i optymalnym schemacie terapii, a także interdyscyplinarnej opiece jest jedyną metodą warunkującą powodzenie procesu leczniczego.

Pacjenci diabetologiczni są bardzo dużą grupą, bowiem zalicza się do nich wszystkich pacjentów z rozpoznaną już cukrzycą, ze stanami przedcukrzycowymi, z insulinoopornością i hipoglikemią reaktywną, a także kobiety ciężarne z różnymi rodzajami zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Współpraca lekarza z pacjentami diabetologicznymi powinna opierać się na regularnych wizytach w poradni, których nieodłącznym elementem jest monitorowanie samokontroli glikemii prowadzonej przez pacjenta oraz poziomu HbA1c, identyfikowanie problemów i próba ich rozwiązania, zwłaszcza tych poddających się modyfikacji (związanych ze stylem życia czy dietą), cykliczna ocena powikłań mikroangiopatycznych i makroangiopatycznych, edukacja oraz zapewnienie wsparcia i motywacja do dążenia do lepszych wyników.

Kontrola glikemii

Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą powinni prowadzić regularne pomiary glikemii, umieć je zinterpretować i wykorzystać do modyfikacji stylu życia. Intensywność tych pomiarów zależy od sposobu leczenia.

Wszyscy pacjenci leczeni metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny lub intensywną/funkcjonalną insulinoterapią powinni wykonywać codziennie dobowy profil glikemii obejmujący wielokrotne pomiary z uwzględnieniem takich pór dnia jak: na czczo, przed głównymi posiłkami i godzinę do dwóch po nich, przed snem oraz dodatkowe oznaczenia w zależności od potrzeb i samopoczucia, ale także przed jazdą samochodem oraz przed planowanym wysiłkiem fizycznym. Ponadto wśród pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy i z nieświadomością hipoglikemii można zastosować system ciągłego monitorowania glikemii.

Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, a także analogami GLP powinni wykonywać codziennie jeden pomiar glikemii o różnej porze dnia, a także raz w tygodniu skrócony profil glikemii obejmujący kontrolę na czczo i po głównych posiłkach.

Chorzy, którzy leczeni są wyłącznie dietą, również powinni prowadzić samokontrolę glikemii opartą na pomiarach stężenia glukozy raz w tygodniu o różnych porach dnia oraz na skróconym profilu glikemii raz w miesiącu.

Każdy pacjent chorujący na cukrzycę powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometru, techniki nakłucia i pobierania materiału do badania, jak również powinien znać normy dla poszczególnych oznaczeń.

Zaleca się stosowanie glukometrów, których błąd pomiaru nie przekracza 15% dla stężeń glukozy powyżej 100 mg/dl oraz 15 mg/dl dla stężeń glukozy poniżej 100 mg/dl. W przypadku podejrzenia nieprawidłowego wyniku kontrola glukometru powinna być przeprowadzona co najmniej raz w roku.

Zaleca się, aby stężenie glukozy na czczo wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 mieściło się w przedziale 70-110 mg/dl, a dwie godziny po posiłku było poniżej 140 mg/dl. Natomiast wśród pacjentek ciężarnych z cukrzycą ciążową lub cukrzycą w ciąży za docelowe stężenia glukozy na czczo i przed posiłkami uznaje się 60-90 mg/dl, w pierwszej godzinie po posiłku do 120 mg/dl, a także pomiędzy 2. a 4. godziną w nocy powyżej 60 mg/dl.

Hemoglobina glikowana

Kontroli glikemii można dokonywać również za pomocą oznaczeń hemoglobiny glikowanej. Ogólnym kryterium wyrównania cukrzycy jest poziom HbA1c poniżej 7%, pacjenci z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2 powinni mieć wynik poniżej 6,5%. Natomiast u pacjentów powyżej 70. roku życia, którzy od ponad 20 lat chorują na cukrzycę i występują u nich powikłania makroangiopatyczne, docelowa wartość HbA1c powinna być poniżej 8%. Odmienne kryterium wyrównania cukrzycy stosuje się wśród kobiet w ciąży i planujących ciążę, u nich dąży się do HbA1c poniżej 6%.

Oznaczenia HbA1c powinno dokonywać się raz do roku wśród pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby, natomiast wśród pozostałych pacjentów oznaczenie takie należy wykonywać co trzy miesiące.

Dieta

W przypadku pacjentów z cukrzycą bądź zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ważna jest terapia behawioralna, której istotnym elementem jest dieta, a także wysiłek fizyczny. Pacjenci z cukrzycą powinni być pod stałą opieką dietetyka, tak aby świadomie mogli komponować swoją dietę, wiedząc iż ma ona wpływ nie tylko na stężenia glukozy, ale również na masę ciała. Zalecenia dietetyczne dla tej grupy pacjentów powinny uwzględniać również wpływ pokarmów na inne często współistniejące schorzenia, takie jak hiperecholesterolemia czy nadciśnienie tętnicze.

Nie ma istotnych przeciwwskazań w stosowaniu substancji słodzących w postaci ?słodzików? jeżeli są używane w dawkach zalecanych przez producentów. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika. Również stosowanie innych kalorycznych środków słodzących w postaci laktozy, malozy, miodu, czekolady, malesy, sorbitolu, ksylitolu, mannitolu czy dulcitolu nie jest wskazane.

Indeks glikemiczny

Podstawowymi zasadami dietetycznymi powinno być częste i regularne spożywanie posiłków z kontrolowanym udziałem węglowodanów, z ograniczeniem węglowodanów prostych. Udział węglowodanów w diecie nie powinien przekraczać 40-50 proc. wartości energetycznej, ponadto powinny mieć one niski indeks glikemiczny. Najlepszym źródłem węglowodanów są pełne ziarna zbóż, warzywa, owoce oraz przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu.

W procesie edukacji dietetycznej pacjent powinien być zaznajomiony z pojęciami: wymiennika węglowodanowego, indeksem glikemicznym i ładunkiem glikemicznym pokarmów. Jeden wymiennik węglowodanowy (1 WW), zwany również jednostką chlebową, to taka ilość produktu żywnościowego, która zwiera dziesięć gramów węglowodanów przyswajalnych, czyli bez błonnika pokarmowego. Pokarmy zawierające taką samą ilość wymienników węglowodanowych podnoszą stężenie glukozy o taką samą wartość.

Indeks glikemiczny (IG), zwany również wskaźnikiem glikemicznym, oznacza średni procentowy wzrost stężenia glukozy we krwi, odpowiadając jednocześnie polu pod krzywą odpowiedzi glikemicznej mierzonej przez 120 minut badanego produktu zawierającego 50 gram węglowodanów przyswajalnych w stosunku do pola krzywej odpowiedzi glikemicznej produktu referencyjnego zawierającego 50 gram glukozy (IG 100). Im dany produkt ma wyższy indeks glikemiczny, tym bardziej podnosi stężenie glukozy we krwi żylnej. Ładunek glikemiczny pokarmów również służy do oceny zawartości węglowodanów w diecie, wyrażony jest jako iloczyn indeksu glikemicznego i ilości węglowodanów w danej porcji wyrażonej w gramach podzielony przez 100.

Stosowanie wymienników węglowodanowych w życiu codziennym oraz dobieranie pokarmów w oparciu o indeks glikemiczny pozwala urozmaicać dietę zachowując w niej stały, oczekiwany poziom węglowodanów jak również umożliwia samodzielny jej dobór. Natomiast zawartość tłuszczu w diecie powinna zapewniać 30-35% wartości energetycznej diety, a białka 15-20%. Na wzór wymiennika węglowodanowego powstał wymiennik białkowo?tłuszczowy. Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy to 100 kcal tłuszczu lub białka i tłuszczu.

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2014; tom 3, suplement A: A1-A53.
2. Diabetologia. Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka. Termedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2008 Wydanie II.
3. Wielka Interna Diabetologia pod redakcją Dariusza Moczulskiego. Wyd. Medical Tribune Polska.

Artykuł Dobra współpraca to podstawa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.

Tylko niecałe 10 proc. chorych na cukrzycę osiąga cele terapeutyczne: odpowiednie parametry stężenia hemoglobiny glikowanej, ciśnienia tętniczego i lipidów. Dlaczego tak się dzieje?

W Polsce około 2,5 mln osób ma cukrzycę, drugie tyle stan przedcukrzycowy, czyli nieprawidłową tolerancję glukozy. Około miliona osób nie wie, że choruje. Cukrzyca to nie jest tylko problem podwyższonego poziomu cukru, ale też nadwagi, otyłości. Cukrzyca nigdzie na świecie nie jest dobrze leczona. Polska pod tym względem nie wyróżnia się spośród innych krajów. Charakter zaburzeń metabolicznych, które występują w przebiegu choroby, powoduje, że nie do końca jesteśmy w stanie je zmodyfikować. Aczkolwiek dane z ostatnich lat wskazują, że efekty leczenia cukrzycy poprawiają się.

Jest taki magiczny trójkąt leczenia cukrzycy, na który składa się z jednej strony aktywność fizyczna, z drugiej ? sposób odżywiania, z trzeciej ? leki. Podstawą jest edukacja chorych.

Na odpowiedzialność za to, że cukrzyca nie jest dobrze leczona, składają się trzy czynniki: system, lekarz i pacjent. W Polsce brakuje edukacji pacjentów, jest utrudniony dostęp do lekarzy. Mamy też do czynienia z czymś, co nazywamy inercją terapeutyczną: lekarz lub pacjent stwierdza nieprawidłowe wyniki, ale nie reaguje na nie. Pacjent powinien stale monitorować poziom cukru we krwi oraz parametry ciśnienia i na podstawie swojej wiedzy odpowiednio modyfikować dawki leków, by uzyskiwać prawidłowe wartości cukru. Nie zawsze jednak to robi.

Najnowszy raport: ?Cukrzyca. Ukryta pandemia? pokazuje, że Polska jest daleko w tyle, jeśli chodzi o nakłady na cukrzycę.

Pod względem nakładów jesteśmy bardzo w tyle w stosunku do innych krajów UE. Jeśli natomiast chodzi o wyniki leczenia, to nie mamy pełnych danych, gdyż nie mamy tak dobrych statystyk, jak w innych krajach. Cząstkowe dane pokazują, że jeśli chodzi o parametry wyrównania cukrzycy, rażąco nie odbiegamy od innych krajów.

Od wielu lat środowisko polskich diabetologów zabiega o dostęp do nowoczesnych leków w terapii cukrzycy typu 2. Wciąż ich nie ma?

Ubolewam nad tym, gdyż nowoczesne terapie, jak leki inkretynowe, uzyskały pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. Tak więc od strony medycznej grupa niezależnych ekspertów uznała, że te leki powinny być refundowane. Na decyzję o refundacji składają się jednak nie tylko względy medyczne, ale też inne, przede wszystkim finansowe. Póki co, decyzja ministerstwa jest taka, że te leki nie są refundowane. Bardzo nad tym ubolewam.

Czym leki inkretynowe różnią się od dotychczas stosowanych terapii?

Leki inkretynowe stymulują wydzielanie insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy, czyli stymulują wydzielanie insuliny zanim wzrośnie poziom cukru we krwi. Fizjologicznie, obecność pokarmu w jelitach stymuluje wydzielanie hormonów inkretynowych, co powoduje wydzielanie insuliny. Tak więc stężenie insuliny we krwi wzrasta zanim wzrośnie poziom cukru we krwi. Powoduje to, że glukoza trafia już na komórki przygotowane przez wcześniejsze wydzielenie insuliny.

U chorych na cukrzycę typu 2 ten efekt wcześniejszego wydzielania hormonów inkretynowych jest zaburzony. Leki inkretynowe ? inhibitory DPP-4 czy analogi GLP1 ? przywracają właściwy poziom hormonów inkterynowych. Dzięki temu jest zachowany efekt wcześniejszej stymulacji komórek obwodowych i wcześniejszej stymulacji trzustki.

A co dzieje się w przypadku podania insuliny?

Insulina jest protezą, którą stosujemy w ostateczności, jeśli zawodzą inne metody leczenia cukrzycy typu 2. Podawanie insuliny powoduje wzrost ryzyka hipoglikemii. Leki inkretynowe przywracają częściowo fizjologię, czyli taki profil, jaki jest u osoby bez cukrzycy.

Niedawno pojawiła się kolejna grupa leków w terapii cukrzycy typu 2 ? flozyny. Czym ta grupa leków różni się od pozostałych?

Flozyny to nowa grupa leków przeciwcukrzycowych, której istota działania oparta jest na innej filozofii leczenia. Leki te hamują reabsorpcję zwrotną glukozy z kanalików nerkowych. Na skutek tego pojawia się cukromocz. Jeśli w moczu pojawia się cukier, to spada jego stężenie we krwi. Obniżają one stężenie glukozy w innym mechanizmie.

Zarówno leki inkretynowe, jak flozyny, obniżają stężenie glukozy we krwi, minimalizując ryzyko pojawiania się hipoglikemii. To bardzo istotne. Obecnie filozofia leczenia nakierowanego na obniżenie stężenia glukozy we krwi mówi: utrzymuj jak najniższy poziom, ale tak by nie doszło do hipoglikemii. Hipoglikemia jest również elementem nieprawidłowego leczenia cukrzycy. Kiedyś uważaliśmy, że im niższe stężenie glukozy, tym lepiej. Dziś wiemy, że hipoglikemia ma groźne następstwa. Lecząc chorych, musimy również unikać hipoglikemii.

Bez nowoczesnych leków wyrównanie cukrzycy nie jest możliwe?

Na pewno jest trudniejsze. W pewnym momencie stajemy przed ścianą: leki doustne przeciwcukrzycowe nie działają, musimy więc podać insulinę, by wyrównać cukier. Insulina powoduje jednak tycie, wzrasta ryzyko hipoglikemii. Chory, który tyje, ma wyższe poziomy cukru. Pojawia się więc błędne koło. Wydaje się, że wprowadzenie nowych leków na pewno poszerzyłoby spektrum możliwości uzyskania prawidłowego stężenia cukru u pacjenta.

Najczęstsze powikłania cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe?

Cukrzyca powoduje szereg powikłań, jak uszkodzenia wzroku w przebiegu retinopatii cukrzycowej, uszkodzenia nerek, nerwów, choroby układu sercowo-naczyniowego. W ciągu ostatnich kilkunastu lat notujemy pewne zmniejszenie ilości powikłań, m.in. dlatego, że przedefiniowaliśmy cele terapeutyczne, doszliśmy do wniosku, jakie powinny być wartości poszczególnych parametrów. A przede wszystkim zwracamy uwagę na to, że cukrzyca to nie tylko problem cukru, ale też innych zaburzeń.

Najczęstszym powikłaniem cukrzycy jest zawał serca. Co siódmy chory w ciągu 10 lat od chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 rozwija świeży zawał serca. W ostatnich latach obniżyła się śmiertelność, jeśli chodzi o zawał serca, gdyż pojawiły się nowe możliwości leczenia. Jeśli jednak chodzi o trendy zapadalności, to cały czas są one bardzo wysokie.

Czy często się zdarza, że cukrzyca jest diagnozowana dopiero wówczas, gdy pacjent trafia na oddział kardiologiczny?

2/3 pacjentów, którzy są hospitalizowani na oddziałach kardiologii, mają zaburzenia tolerancji glukozy. Testy tolerancji glukozy wykrywają cukrzycę u około 1/3 pacjentów przyjmowanych na oddział kardiologiczny z powodu ostrego zawału serca.

Jak obecnie wygląda dostęp pacjenta z cukrzycą do diabetologa, kardiologa, okulisty?

To zależy od rejonu Polski. Na Śląsku, pomimo tego, że jest dużo specjalistów, kolejki do kardiologa są co najmniej kilkumiesięczne. Zdarzają się też w Polsce sytuacje, że do diabetologa czeka się nawet pół roku. Pacjenci w takim przypadku często pytają, co mają robić.

Co pacjent w takiej sytuacji powinien zrobić?

Chyba zadzwonić do NFZ i zapytać, co ma robić, bo to Fundusz kontraktuje leczenie, a liczba zakontraktowanych wizyt determinuje dostępność pacjentów do specjalistów.

Na pewno powinna być też lepsza opieka okulistyczna nad pacjentami z cukrzycą. Choć ja zawsze staram się patrzeć optymistycznie: dzięki poprawie wyrównania cukrzycy powikłania oczne zdarzają się w tej chwili rzadziej niż kiedyś, a jeśli występują, to ich przebieg nie jest już tak dramatyczny.

Artykuł Cukrzyca – ważna jest edukacja pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Czy pacjenci powinni obawiać się przejścia na terapię insuliną?

Absolutnie nie należy się tego obawiać. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to insulina jest lekiem niezbędnym do życia. Żeby żyć, pacjent z cukrzycą typu 1 musi przyjmować insulinę. Natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 po wielu latach od rozpoznania okazuje się, że po to, by utrzymać właściwe stężenia glukozy we krwi, niezbędna jest insulina. Pacjenci z typem 2 cukrzycy po kilku latach leczenia wymagają podawania insuliny, bo tylko ona jest w stanie przywrócić ich podwyższony cukier we krwi do poziomu zadowalającego. Leki doustne już nie wystarczają; wtedy jedynym wyjściem jest insulina.

Nie oznacza to wcale, że insulina będzie musiała być podawana przez cale życie. Bywają sytuacje, że wprowadzenie insuliny do leczenia jak gdyby przywraca własną zdolność organizmu do produkcji insuliny i można przerwać jej podawanie powracając do stosowania leków doustnych. Insulinę czasem podaje się też w krótkich okresach, gdy zwiększa się zapotrzebowanie pacjenta na insulinę i mocno podwyższają się glikemie (np. zapalenie płuc, stres związany z zabiegiem operacyjnym). Rozpoczęcie terapii insuliną często stanowi dużą barierę dla pacjenta, wiąże się z wieloma obawami. Zwykle staramy się to przezwyciężyć, tłumacząc pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Zwykle po edukacji i przekonaniu pacjenta, że sprzęt jest łatwy w obsłudze, uzyskujemy akceptację pacjenta, który zgadza się podjąć próbę insulinoterapii. A z czasem przyzwyczaja się do podawania insuliny.

Przy jakim poziomie hemoglobiny glikowanej jest już konieczne przyjmowanie insuliny?

Są wskazania do szybkiego podania insuliny, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 300 mg/dl w kilku pomiarach, cukrzyca jest źle wyrównana. Natomiast zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli hemoglobina glikowana przekracza 7%, chociaż stosujemy 2-3 leki doustne, to należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długo działającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Obecnie atrakcyjną alternatywą jest również jednocześnie stosowanie insuliny bazowej z lekiem inkretynowym podawanym również we wstrzyknięciach podskórnych. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótko działającej ? przed poszczególnymi posiłkami.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje to, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, powoduje poważne powikłania cukrzycy.

Jakie są obecnie stosowane rodzaje insulin?

Obecnie stosujemy insuliny identyczne z ludzkimi, czyli o budowie identycznej z hormonem wydzielanym przez zdrową trzustkę. Ta grupa insulin jest znana od lat 80. XX wieku. Są otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej ? te insuliny produkują bakterie albo drożdże. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długo działające, krótko działające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny ludzkie, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, czyli naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długo działających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Pojawienie się insulin ludzkich to był wielki przełom w diabetologii, przed ich pozyskaniem korzystaliśmy z insulin zwierzęcych: wołowych i świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne. Obecnie są często stosowane analogi insulin. W Polsce poziom refundacji odnosi się do insulin ludzkich, do insulin analogowych pacjenci muszą dopłacać, stąd terapia jest dosyć kosztowna.

Oczywiście, stosując insuliny ludzkie, również można wyrównać cukrzycę, jednak rytm życia pacjenta musi być bardziej zdyscyplinowany. Dieta musi być tak ułożona, by pacjent spożywał 5-6 posiłków dziennie; w przypadku insulin analogowych nie jest to konieczne.

Jest możliwość mieszania rodzajów insulin ludzkich i analogowych u pacjenta?

Tak, czasem stosuje się np. jako bazę insulinę ludzką, a jako doposiłkowe analogi insuliny ? lub odwrotnie: analog długo działający jako podstawę, a krótko działające insuliny ludzkie jako insuliny doposiłkowe. Możemy dowolnie zestawiać rodzaje insulin tak, by pacjentowi było najwygodniej stosować terapię. Najważniejsze jest, żeby pacjent akceptował terapię, był za nią odpowiedzialny i wiedział, jak postępować w różnych sytuacjach życiowych.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1%, dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg.

W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy.

Zanim jeden z analogów insuliny wszedł do refundacji, wiele w Polsce mówiono, że może on sprzyjać nowotworzeniu. Czy te badana się potwierdziły?

Każda insulina, dlatego że pobudza komórki do wzrostu i rozwoju, ma działanie proliferacyjne; zarówno otyłość jak i cukrzyca są stanami sprzyjającymi nowotworom. Natomiast absolutnie wykluczono, by analogi insulin miały w jakiś specjalny sposób pobudzać powstawanie nowotworów.

Czy w takim razie pacjenci nie powinni obawiać się nowotworów i maksymalnie odsuwać terapię?

Absolutnie nie. Jest w tej chwili tendencja do wczesnego rozpoczynania terapii insuliną, gdyż bardzo dobrze wyrównuje ona cukrzycę, zmniejsza hiperglikemie i potrafi zapobiec powikłaniom. Zresztą, pacjenci sami po rozpoczęciu terapii insuliną zaczynają czuć się lepiej, czują przypływ sił, nabierają energii. Pokonanie bariery przed zastosowaniem insulin bardzo dobrze wpływa na samopoczucie pacjenta, zdecydowanie poprawia się nastrój, zmniejsza się depresja.

Przybierania na wadze też nie trzeba się obawiać?

Nie. Pacjent dobrze ustawiony, wyedukowany, wcale nie musi tyć, jednak musi się pilnować, ponieważ rozpoczęcie podawania insuliny rzeczywiście wiąże się ze zwiększeniem apetytu i zwiększeniem przyswajania kalorii. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. Podawanie łączne wstrzyknięć insuliny i leku inkretynowego w istotny sposób przeciwdziała przybieraniu pacjenta na wadze.

Czy pompy insulinowe sprzyjają lepszej kontroli cukrzycy typu 1?

Większość pacjentów leczy się wstrzyknięciami insuliny i mają cukrzycę bardzo dobrze kontrolowaną. Bywają jednak przypadki cukrzycy typu 1 o przebiegu bardzo chwiejnym. Pompy insulinowe mogą mieć szczególnie zastosowanie u kobiet w ciąży albo u dzieci, które mają dość nieprzewidywalny program dnia, nigdy nie wiadomo, ile dziecko zje, jaki wysiłek fizyczny wykona. Czyli ile glukozy przyjmie podczas posiłku i ile jej spali. W takich sytuacjach wielką pomocą są pompy insulinowe. Pompy same podają insulinę, ale w tempie zadanym przez pacjenta. To on decyduje o tempie wlewu insuliny.

A systemy monitorowania stężenia glukozy?

Tak, takie systemy są na rynku ? to tzw. CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). Sam aparat nie jest drogi, drogie są elektrody przyklejane na skórę, które przez kilka dni odczytują stężenie glukozy w płynie tkankowym, co pokazuje się co 15 minut na monitorze czytnika. U niektórych pacjentów jest to bardzo przydatne urządzenie, szczególnie w przypadku chwiejnej cukrzycy, gdy nie wiadomo dlaczego nagle dochodzi do dużych hipoglikemii i pacjenci nawet tracą przytomność. W dobrze kontrolowanej cukrzycy o stabilnym przebiegu, tego typu urządzenia nie są konieczne ? nie mają wielkiej przewagi nad zwykłym glukometrem.

A system łączący system monitorowania z pompą podającą insulinę?

Długo na to czekaliśmy: na połączenie pompy z czytnikiem, by przełożyć odczyty poziomu glukozy na tempo wlewu insuliny. Wreszcie to się udało: w tym roku pierwszy raz udało się zamknąć tę pętlę: dzięki algorytmowi komputerowemu, w zależności od odczytu glukozy pompa podaje insulinę i glukagon. Pacjent jest zaopatrzony w dwie pompy i system monitorowania. Pacjenci z cukrzycą typu 1 ? zgromadzenie w jednej z dzielnic Bostonu ? dostali carte blanche na jedzenie. Okazało się po tygodniu, że zdecydowanie zmniejszyła się u nich liczba groźnych hipoglikemii. Poziom wyrównania cukrzycy był bardzo dobry, natomiast główną korzyścią z tej zamkniętej pętli było to, że było mniej niedocukrzeń, których pacjenci z cukrzycą tak się obawiają, lekarze zresztą też. Udało się więc już wykonać tę zamkniętą pętlę, czyli jakby wstęp do bionicznej trzustki. W Słowenii, Niemczech jest realizowany projekt europejskiej sztucznej trzustki, pierwsze wyniki już są. W Polsce wyglądamy z niecierpliwością na coś takiego.

Po wieloletnim podawaniu insuliny robią się zrosty: co można zrobić, by tego uniknąć?

To jest trudne, najczęściej zamienia się jedną insulinę na inny preparat. Po insulinach zwierzęcych często pojawia się zanik tkanki tłuszczowej, powstawały blizny, w tej chwili zdarza się, że po insulinach robią się guzki, nadmiar tkanki tłuszczowej, co powoduje spore problemy kosmetyczne. Zwykle zamieniamy preparaty insulin lub przypominamy o częstych zmianach miejsca wykonywania wstrzyknięć insuliny, i to pomaga.

Artykuł Bezpieczna terapia insuliną pochodzi z serwisu Świat Lekarza.