Z dr. hab. Krzysztofem Chlebusem rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Stworzył pan Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej, placówkę o znaczeniu światowym. Jak narodził się ten pomysł?

Pomysł zrodził się z realnych potrzeb klinicznych. Od początku mojej pracy zawodowej jestem związany z kliniką kardiologii specjalizującą się w leczeniu powikłań miażdżycy, czyli ostrych i przewlekłych zespołów wieńcowych oraz niewydolności serca. Do wystąpienia tych zdarzeń prowadzi cały szereg czynników ryzyka, które potrafimy zidentyfikować i co ważne – potrafimy na nie wpływać. Te modyfikowalne czynniki ryzyka stanowią główny przedmiot zainteresowania kardiologii prewencyjnej. Od dawna wiemy jednak, że istnieje szczególna grupa pacjentów, u których ryzyko poważnych incydentów sercowo-naczyniowych jest bardzo wysokie i to niezależnie od stylu życia. Są to pacjenci z odziedziczoną od jednego z rodziców mutacją genetyczną zaburzającą metabolizm cholesterolu, czyli właśnie z hipercholesterolemią rodzinną. To wrodzona choroba, która nieleczona doprowadza do szybkich powikłań miażdżycy z przedwczesnymi zgonami włącznie, co czyni tę grupę pacjentów bardzo szczególną: po pierwsze, chorują i umierają oni szybciej (połowa z nich w okolicy 50. roku życia), a po drugie, chorują rodzinnie, bo mutacja jest przenoszona na kolejne pokolenia. Tym pacjentom nie wystarczą tradycyjne zalecenia dotyczące redukcji wagi, rzucenia palenia czy poprawy diety. Wymagają oni również intensywnej i nowoczesnej terapii farmakologicznej. Ale żeby leczyć, musimy najpierw rozpoznać chorobę, która – choć wcale nie jest rzadka, bo dotyczy 4 Polaków na 1000 – to wciąż pozostaje w dużej mierze nierozpoznana.

Co to znaczy, że u części pacjentów ryzyko jest niezależne od stylu życia?

Najczęściej ryzyko sercowo-naczyniowe kojarzymy z niezdrowym trybem życia – i rzeczywiście u większości ludzi poprawa stylu życia to skuteczna prewencja. Ale pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną (FH) niezależnie od tego, jak zdrowo żyją, są skazani na poważne powikłania sercowe. W porównaniu z przeciętnym Polakiem pacjent z FH często jest nawet szczuplejszy, żyje bardziej aktywnie, rzadziej pali i rzadziej ma nadciśnienie. Różni ich wysoki poziom cholesterolu i dramatyczny wywiad rodzinny oznaczający przedwczesne zachorowania i zgony wśród najbliższych krewnych. Pozornie do czasu pierwszego zawału te osoby uważają się i są uważane przez lekarzy za osoby zupełnie zdrowe. Na tym polega podstępność tej choroby i dramat nosicieli mutacji genetycznej. Nawet doświadczonym kardiologom zdarzało się ignorować wysoki poziom LDL cholesterolu u zdrowych albo lekceważyć nietypowe objawy dławicy piersiowej u młodych pacjentów.

Stąd decyzja o utworzeniu centrum?

Tak. Uznałem, że czas zmienić coś w systemie ochrony zdrowia, by dać tej grupie pacjentów szansę na normalną długość życia. Od początku objęliśmy diagnostyką i leczeniem całe rodziny, bo to warunek skutecznego działania w przypadku chorób dziedzicznych. Dzięki współpracy z Kliniką Pediatrii kierowaną przez prof. Małgorzatę Myśliwiec możemy otoczyć opieką również małe dzieci oraz nastolatków. Badania genetyczne są podstawą skutecznej diagnostyki, stąd od początku naszego działania doskonała współpraca z Zakładem Genetyki prof. Bartosza Wasąga. Od początku realizujemy również misję edukacyjną poprzez współpracę z utworzonym już w 1999 roku Stowarzyszeniem Pacjentów z HF. Edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów jest kluczowym elementem dla skutecznego screeningu. To ważne, bo dramat polega na tym, że w Polsce – jak niemal wszędzie na świecie, poza np. Holandią – ta grupa pacjentów jest dramatycznie niedodiagnozowana.

Chodzi o osoby z podwyższonym cholesterolem?

Zgadza się. W Polsce mamy bardzo poważny problem zaburzeń lipidowych; ponad 60 proc. dorosłych Polaków, czyli ok. 18 mln, ma podwyższony poziom cholesterolu. W tej grupie znajduje się jednak mniejszy podzbiór – ok. 180–200 tys. osób – u których ryzyko poważnych powikłań jest bardzo wysokie. U tych osób ryzyko wystąpienia zawału serca już w piątej dekadzie życia wynosi aż 50 proc. Co gorsza, ci ludzie najczęściej nie wiedzą, że ten problem ich dotyczy, bo żyją zdrowo i dobrze się czują. O wszystkim dowiadują się dopiero wtedy, gdy dochodzi do tragedii. Tę grupę pacjentów chcieliśmy objąć opieką.

W 2017 roku – po zakończeniu pełnienia funkcji wiceministra zdrowia – stworzyłem Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku. Udało nam się stworzyć unikalny model opieki, który bazuje na założeniu, że nie leczymy jednego pacjenta, lecz całą rodzinę. Bo hipercholesterolemia rodzinna to choroba genetyczna, dziedziczona w sposób dominujący – dziecko ma aż 50 proc. szans na odziedziczenie wadliwego genu. Mówimy wówczas o tzw. diagnostyce kaskadowej, w ramach której badamy nie tylko chorego, ale również jego potomstwo, rodzeństwo, rodziców. Dla większości Polaków – w tym również dla wielu lekarzy – choroba genetyczna to choroba rzadka. W tym wypadku to nieprawda. Przy czym w naszej opiece nie chodzi tylko o genetykę; model, który stworzyliśmy, oferuje opiekę psychologiczną, dietetyczną, kardiologiczną i antynikotynową. Nasi pacjenci często potrzebują bowiem wsparcia psychicznego, bo diagnoza genetyczna bywa trudna do zaakceptowania. Dieta i styl życia również mają znaczenie, choć bez zaawansowanej farmakoterapii nie uda się opanować choroby. Kluczowa jest też szybka ścieżka diagnostyki kardiologicznej – szczególnie u dorosłych pacjentów.

Czy również dzieci są u was diagnozowane i leczone?

Tak. Współpracujemy z pediatrami, którzy zajmują się tą grupą wiekową. Jeśli wykrywamy mutację u rodzica, dzieci są kierowane do dalszej diagnostyki i leczenia pediatrycznego. I to nie są tylko nastolatki – mówimy nawet o kilkulatkach. Leczenie rozpoczynamy więc bardzo wcześnie, aby zapobiec rozwojowi miażdżycy.

Czy centrum działa w izolacji, czy też tworzy sieć współpracy?

Współpracujemy z kilkudziesięcioma ośrodkami – zarówno kardiologicznymi, jak i internistycznymi, w tym z ośrodkami akademickimi oraz instytutami medycznymi. Nasza działalność opiera się na klinicznym doświadczeniu i nauce, choć niestety formalnie nadal nie mamy uregulowanej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej dla hipercholesterolemii rodzinnej. Walczymy o to, aby znalazła się ona w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Edukujemy również lekarzy; lekarze rodzinni, kardiolodzy, neurolodzy już nas znają, odsyłają do nas swoich pacjentów. W 2020 roku powołaliśmy do życia Krajowy Rejestr Hipercholesterolemii Rodzinnej – oficjalny rejestr prowadzony pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia zasilany danymi z całego kraju. Chcemy, aby świadomość dotycząca hipercholesterolemii rodzinnej i chorób sercowo-naczyniowych rosła, a każdy duży ośrodek w Polsce miał lekarza wyczulonego na tę diagnozę.

Jaką ma pan wizję rozwoju Krajowego Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku w perspektywie kilku, a może i kilkunastu lat? O czym pan marzy?

Chciałbym, żeby powstał ogólnokrajowy system opieki nad pacjentem z hipercholesterolemią rodzinną. Jako ośrodek dysponujemy kompletnymi analizami, które mogą pomóc w stworzeniu takiego systemu. Chciałbym również, żeby działały ośrodki referencyjne, które kwalifikują pacjentów do diagnostyki i leczenia, raportując dane do jednej bazy, co pozwoliłoby podejmować optymalne decyzje kliniczne oraz finansowe.
Moim marzeniem jest, aby hipercholesterolemia rodzinna została w końcu dostrzeżona w systemie ochrony zdrowia jako realne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Chciałbym, aby pacjent z tą diagnozą był traktowany jako osoba z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym – zgodnie z aktualnymi wytycznymi towarzystw naukowych: europejskich, amerykańskich, ale także polskich, zwłaszcza że możemy tych pacjentów skutecznie leczyć. Obecnie mamy do dyspozycji wiele nowoczesnych terapii, w tym leki biologiczne. Są one kosztowne, lecz w przypadku pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną absolutnie niezbędne – i na pewno warte swojej ceny, ponieważ przynoszą wymierne, długoterminowe korzyści zdrowotne. Działają skutecznie i realnie zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, co przekłada się na jakość i długość życia pacjentów.

Równie ważne jest dla mnie to, aby leczenie hipercholesterolemii rodzinnej znalazło się w koszyku świadczeń gwarantowanych jako osobna ścieżka. Dziś funkcjonujemy w ramach poradni kardiologicznych, podczas gdy pacjent z hipercholesterolemią rodzinną wymaga innej diagnostyki, innego podejścia, innego prowadzenia – również z perspektywy badań oraz terapii. To moje największe marzenie: aby w Polsce każdy pacjent z rozpoznaną mutacją został zidentyfikowany, zanim pojawią się objawy.

Dąży pan do 100-procentowej wykrywalności tej choroby?

Tak. Chodzi o to, aby w razie potrzeby móc rozpocząć leczenie jak najwcześniej i w ten sposób zapobiec tragedii, które dziś widzimy zbyt często. Dzięki właściwej diagnostyce i terapii możemy uratować całe rodziny.

Dr hab. n. med. Krzysztof Chlebus – I Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowe Centrum Hipercholesterolemii Rodzinnej w Gdańsku, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, w latach 2012–2014 podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia

Artykuł Dr hab. Krzysztof Chlebus: Możemy uratować całe rodziny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na występowanie hipercholesterolemii o wiele częściej są narażone osoby z nadciśnieniem tętniczym, z zespołem metabolicznym, z nadwagą, otyłością. Z kolei zaburzenia lipidowe prowadzą do rozwoju miażdżycy, której powikłaniem są m.in. zawał serca, udar mózgu – mówi prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP, współautor „Cholesterol Roadmap 2022”.

Rok 2023 został ogłoszony, z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, Rokiem Walki z Hipercholesterolemią. Czy to znaczy, że z hipercholesterolemią nie radzimy sobie zbyt dobrze, zaburzeń lipidowych nie potrafimy skutecznie leczyć i dlatego, w ten sposób, trzeba było zwrócić uwagę na problem?

To nie jest tak, że nie potrafimy skutecznie leczyć. Przeciwnie. Dziś mamy doskonałe narzędzia do radzenia sobie z hipercholesterolemią. Problem, bo faktycznie on jest, wynika przede wszystkim z braku świadomości społeczeństwa. Wiedzy na temat cholesterolu w ogóle, wiedzy o tym, jaką funkcję pełni on w organizmie i czym grożą jego nadmierne ilości. Jak pokazują badania, zaledwie dwie na dziesięć osób wiedzą, jakie mają stężenie cholesterolu i jak należy interpretować wyniki.

Wydaje mi się, że więcej wiemy o cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym, zawałach czy udarach niż o cholesterolu. Zresztą wystarczy przyjrzeć się różnym społecznym kampaniom – hipercholesterolemia o wiele rzadziej jest ich bohaterem niż np. nadciśnienie czy cukrzyca.

I to właśnie jest odpowiedź, dlaczego uznaliśmy, że istnieje pilna potrzeba zwrócenia uwagi na problem zaburzeń metabolizmu lipidów, a więc głównie hipercholesterolemii, która jest jednym z głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Jeśli dyslipidemię stwierdza się u ok. 20 mln Polaków, a wśród osób powyżej 65. r.ż. obserwuje się ją u ponad 70%, to znaczy, że problem jest ogromny. I złożony.

Na występowanie hipercholesterolemii o wiele częściej są narażone osoby z nadciśnieniem tętniczym, zespołem metabolicznym, nadwagą, otyłością. Z kolei zaburzenia lipidowe prowadzą do rozwoju miażdżycy, której powikłania to zawał serca, udar mózgu, tętnic kończyn dolnych i inne. Hipercholesterolemia często pojawia się u pacjentów po zawale serca. Jedynie ok. 16% takich pacjentów osiąga stężenie cholesterolu LDL poniżej 55 mg/dl, a więc wartość zalecaną przez ekspertów.

Brak świadomości zagrożeń wynikających z zaburzeń lipidowych to z pewnością problem społeczny, jednak chyba nasza wiedza dotycząca tego, co prowadzi do takich zaburzeń, jest również niewielka.

Profilaktyka hipercholesterolemii (szerzej dyslipidemii) nie różni się od tej, która jest zalecana w przypadku innych schorzeń sercowo-naczyniowych czy w ogóle tzw. chorób cywilizacyjnych i lekarz prowadzący pacjenta z hipercholesterolemią powinien mu tę wiedzę przekazać. Ogólnie można więc powiedzieć, że do dyslipidemii prowadzi niezdrowy styl życia – niewłaściwe nawyki żywieniowe, brak regularnej aktywności fizycznej i wynikająca z nich nadwaga. Pewne znaczenie, choć dużo mniejsze, mają tu geny – niekorzystny układ genów lub mutacje pojedynczych genów.

Istotnym problemem w Polsce jest niska rozpoznawalność choroby; wciąż większość osób z hipercholesterolemią nie wie, że jest u nich obecna. Wysokie stężenie cholesterolu nie powoduje dolegliwości tak długo, jak długo nie wywoła powikłań. Zazwyczaj jest więc wykrywana przypadkowo przy okazji diagnostyki innych stanów chorobowych. No i, o czym już mówiłem, często za stwierdzeniem, że pacjent ma wysokie stężenie cholesterolu, nie idą żadne dalsze działania. Bo np. czuje się nadal dobrze i nie widzi potrzeby zażywania leków, a lekarz nie potrafił go przekonać.

Przychodzi pacjent do lekarza, już z wynikami badań, wskazującymi na wysokie stężenie cholesterolu. Lekarz ordynuje statyny, czyli podstawowe preparaty w leczeniu hipercholesterolemii, a pacjent nawet nie zaczyna terapii, bo słyszał, że one szkodzą. Takich przykładów znam sporo. I co Pan na to?

I tu właśnie mamy kolejny problem. Znów dotykamy kwestii edukacji, budowania świadomości chorego. Mam wrażenie, że takich pacjentów szczęśliwie jest nieco mniej niż jeszcze dwie dekady temu. Ale istotnie, w przestrzeni publicznej narosło sporo mitów na temat statyn. Tymczasem są to bardzo dobre leki, dobrze tolerowane, pozwalające na wydłużenie życia pacjenta, oddalające ryzyko hospitalizacji i zgonu. Hipercholesterolemia to naprawdę poważna choroba i dobrze, że mamy doskonałe narzędzia, żeby sobie z nią radzić.

Czyli zaczynamy od statyn, od leków pierwszego wyboru. Ale czy zawsze? Czy od razu lekarz z nimi wkracza? Nie wystarczyłaby zmiana stylu życia?

To zależy od kilku czynników, a zwłaszcza od stężenia cholesterolu LDL. Jeśli jest ono tylko nieznacznie podwyższone, a ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest niskie, to początkowo lekarz może zalecić zmianę stylu życia i oczywiście kontrolę lipidogramu. Jeśli wówczas stwierdzi poprawę, mierzoną obniżeniem stężenia cholesterolu, jego wartości okażą się „podręcznikowe”, to lekarz może pogratulować – sobie i pacjentowi. Jednak takie przypadki są rzadkością.

Statyny nie są nowymi lekami. Od czasu, kiedy pierwsza statyna trafiła na rynek, minęło już prawie 50 lat. Dziś mamy ich dużo więcej. Różnią się od siebie budową chemiczną, właściwościami farmakokinetycznymi, siłą działania hipolipemizującego. Jest więc w czym wybierać. Czy są to łatwe wybory? Czym kieruje się lekarz, mając przed sobą pacjenta z hiperlipidemią?

Wybierając odpowiednią statynę w odpowiedniej dawce, lekarz bierze pod uwagę ogólny stan pacjenta, jego wiek, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, choroby współistniejące. Inne decyzje zapadają w przypadku pacjentów bardzo obciążonych innymi licznymi czynnikami ryzyka chorób serca i naczyń, po zawale, po udarze mózgu, z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, a inne w sytuacji pacjentów młodszych, bez chorób współistniejących. Przy czym u różnych chorych dążymy do obniżenia stężenia cholesterolu do różnych poziomów. U młodszych, bez chorób współistniejących, stężenie cholesterolu, do którego dążymy, jest na wyższym poziomie. A różnice między tymi celami terapeutycznymi mogą być nawet trzykrotne.

Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a także osoby z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu, wymagają bardziej skutecznych, szybciej działających statyn. Do nich należy np. rozuwastatyna.

I bardzo dobrze, że taki lek mamy do dyspozycji. To najsilniejsza statyna. Działanie statyn polega na hamowaniu syntezy cholesterolu w wątrobie i wtórnie na zwiększeniu liczby receptorów dla cząsteczek LDL na powierzchni hepatocytów. Rozuwastatyna może obniżać stężenie cholesterolu frakcji LDL nawet o ok. 60%. Skutecznie obniża też stężenie triglicerydów. Można ją stosować także w przypadkach, gdy główną przyczyną hipercholesterolemii jest niekorzystny układ genów. Nie bez znaczenia jest też, że w porównaniu z kilkoma innymi statynami ta wykazuje mniejsze ryzyko występowania miopatii. A ponieważ jest lekiem dobrze tolerowanym, o małym ryzyku interakcji lekowych, często stosujemy ją w populacji starszych pacjentów.

A jeśli hipercholesterolemia jest tak ciężka, że nawet tak silna statyna, stosowana w monoterapii, nie pomaga? Co wtedy?

Dysponując dość szerokim wachlarzem leków, możemy odpowiednio je łączyć, dodając kolejne. Na początku dołączamy do terapii inhibitor wchłaniania cholesterolu z jelit. Pamiętajmy jednak, że w każdym przypadku ważny jest oczywiście styl życia, w szczególności prawidłowe odżywianie się i regularna aktywność fizyczna.

Jest Pan współautorem dokumentu „Cholesterol Roadmap 2022”, opracowanego przez zespół międzynarodowych ekspertów. Jaki był cel jego utworzenia?

Przede wszystkim znalazły się tu wskazówki dla osób decydujących o kształcie systemu ochrony zdrowia w różnych krajach, dotyczące szerokiego wdrażania zdrowego stylu życia i leczenia farmakologicznego.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Piotr Jankowski: Mamy narzędzia doskutecznego leczenia zaburzeń lipidowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wciąż tylko co czwarty pacjent jest w celu terapeutycznym, jeśli chodzi o cholesterol LDL. Hipercholesterolemia jest najczęściej występującym czynnikiem ryzyka; 70% pacjentów ma zaburzenia lipidowe. Wciąż jest to źle monitorowany czynnik ryzyka, świadomość jest słaba, gdyż zaledwie dwóch na dziesięciu pacjentów zna swoje stężenie cholesterolu ? mówi prof. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

Polskie Towarzystwo Lipidologiczne, wraz z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym, niedawno ogłosiło 2023 rok jako rok walki z hipercholesterolemią. Dlaczego to jest tak ważne?

Tak naprawdę powinniśmy zrobić to już 15 lat temu, ale wtedy w Polsce nie było świadomości problemu hipercholesterolemii. Większość lekarzy swoich specjalności (w tym kardiologów) zazwyczaj mówiło pacjentom: proszę stosować dietę. Obecnie świadomość hipercholesterolemii jest zupełnie inna, dlatego zdecydowaliśmy się wspólnie z prof. Przemysławem Mitkowskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, na ogłoszenie 2023 roku rokiem walki z hipercholesterolemią i zaangażowanie się w działania mające służyć skutecznej walce z tym problemem.

Polskie Towarzystwo Lipidologiczne istnieje 13 lat; gdy zakładałem je w  2009 r., to wydawało mi się, że efekty naszych działań pojawią się szybciej. Wiele rzeczy udało się, sytuacja się poprawiła, jednak wciąż tylko co czwarty pacjent jest w celu terapeutycznym, jeśli chodzi o cholesterol LDL. Hipercholesterolemia jest najczęściej występującym czynnikiem ryzyka; 70% pacjentów ma zaburzenia lipidowe. Wciąż jest to źle monitorowany czynnik ryzyka, świadomość jest słaba, gdyż zaledwie dwóch na dziesięciu pacjentów zna swoje stężenie cholesterolu. Mamy wiele grup leków, które pozwalają nam na to, żeby każdego pacjenta skutecznie leczyć. Oczywiście wiele zależy od wiedzy lekarza, współpracy pacjenta (compliance), dostępności leków itd. To były główne powody, które zdecydowały o tym, że ogłosiliśmy rok 2023 rokiem walki z hipercholesterolemią.

Jakie działania chcecie podjąć, bo zwiększyć poziom wiedzy w społeczeństwie, poprawić compliance, a przede wszystkim, by mniej Polaków miało niekorzystne dla ich zdrowia wartości lipidów?

Takich działań jest wiele. W  tym roku robię czwartą edycję certyfikacji PTL, która jest poszerzona, gdyż dotyczy nie tylko lekarzy, ale też pielęgniarek, ratowników, farmaceutów, dietetyków i  wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych, którzy chcą pogłębiać swoją wiedzę z  zakresu hipercholesterolemii, jej diagnostyki i  leczenia. Doskonale wiemy, że dzięki temu każdy będzie mógł wyrazić swoją opinię, na przykład dietetyk zwróci uwagę pacjentowi, że przy określonym stężeniu cholesterolu wystarczy dieta i  zmiana stylu życia, a przy innym powinien iść do lekarza. Pielęgniarka będzie potrafiła zinterpretować wynik cholesterolu i np. stwierdzić, że jest to wartość, której nie można zignorować. Wspólnie mamy szansę walczyć z tym problemem. Mamy już zapisanych 350 osób, tak więc będzie to najliczniejsza edycja. Obecnie mamy 300 certyfikowanych lekarzy lipidologów, tworzymy sieć w  ramach sieci klinik lipidologicznych Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego, co pozwoli także na wymianę doświadczeń i wiedzy między ekspertami z tych centrów.

Planuję również otworzyć telewizję internetową dla pacjentów i lekarzy, szczególnie z mniejszych miejscowości. Zauważyliśmy ogromną dysproporcję wiedzy między lekarzami z dużych miast a lekarzami z mniejszych miejscowości. To nie jest ich wina, ponieważ dla lekarzy z dużych miast uczestniczenie w licznie odbywających się konferencjach nie jest problemem. Nasze działania chcemy skierować do lekarzy z  mniejszych miejscowości oraz przede wszystkim do pacjentów i grup pacjenckich. Cały czas będziemy współpracować z innymi lekarzami i z płatnikiem.

Chciałbym również, aby lipidologia stała się umiejętnością, obecnie jesteśmy w trakcie nowelizacji rozporządzenia o umiejętnościach medycznych, więc być może uda się ją tam umieścić. Nowej specjalizacji nie potrzebujemy, ale dodanie umiejętności byłoby bardzo uzasadnione.

Szacuje się, że 20 mln Polaków ma zaburzenia lipidowe. A leki, dzięki którym można obniżyć stężenie cholesterolu, to już nie tylko statyny?

20-21 mln osób w Polsce, 60% dorosłych, a nawet ponad 70% osób >65. r.ż., ma zbyt wysokie stężenie cholesterolu. To zdecydowanie najgorzej kontrolowany czynnik ryzyka chorób serca i naczyń krwionośnych. Najwyższy czas, żeby to zmienić, choć trzeba też przyznać, że sytuacja powoli się poprawia: z niedawno opublikowanego badania Da Vinci wynika, że ok. 24% Polaków osiąga cele terapeutyczne bez względu na ryzyko sercowo-naczyniowe, a z kolei wyniki badania KOS-LIPID wśród pacjentów, którzy byli włączeni do programu KOS-Zawał, pokazują, że nawet co czwarty chory najwyższego ryzyka osiąga cele terapii, a jeszcze 3 lata temu było to tylko 17%. To postęp, jednak daleko nam jeszcze do sukcesu, zwłaszcza u pacjentów bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka (dla nich jest to cholesterol LDL <55 mg/dl).

A jeśli chodzi o leki, to rok 2022 i kolejne lata to będzie wręcz hossa. Od 1994 r. mamy statyny, od 2006 r. w Polsce ? ezetymib: bardzo skuteczny lek, który o 15-20% obniża stężenie cholesterolu LDL poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego cholesterolu z jelit i z żółci. Obecnie mamy wysyp nowych leków: kwas bempediowy, leki będące połączeniem statyn i ezetymibu, ezetymib z kwasem bempediowym, leki nowej generacji, m.in. inhibitory PCSK9, sirany także hamujące białko PCKS9 biorące, terapię antysensowną czy przeciwciała hamujące apolipoproteinę CIII. A niedługo pojawią się kolejne.

Dziś tak naprawdę zaburzenia lipidowe powinny być hipotetycznie chorobą rzadką, skoro mamy do dyspozycji tak efektywne leki, jakie mamy.

Tymczasem jest takich osób wciąż ok. 20 milionów. Czy w jakimś kraju udaje się lepiej kontrolować zaburzenia lipidowe?

Nigdzie jeszcze nie są one ?chorobą rzadką?, choć są kraje, w których pacjenci leczeni są znacznie lepiej ? np. w Australii, USA, niektórych krajach Europy Zachodniej cele terapii osiąga 40% pacjentów, a 25-30% spośród osób najwyższego ryzyka.

W tych krajach jest większa dostępność do nowoczesnych leków, takich jak inhibitory PCSK9 czy inklisiran; lekarz decyduje, czy chory je otrzymuje. W Polsce też te leki są już dostępne, jednak refundowane wciąż tylko dla niewielkiej grupy pacjentów.

Poza tym jest też lepsza edukacja: zarówno chorych, jak i lekarzy. Jest większa wiara w naukę, większe zaufanie do lekarzy, ruchy antystatynowe są znacznie słabsze, zdecydowanie lepsza jest profilaktyka, wiedza, że trzeba regularnie się badać. W Polsce niestety pozwolono na traktowanie wiedzy jako fejk, triumfuje u nas niewiedza. Jestem aktywny w mediach społecznościowych, dlatego doskonale to widzę: wiele komentarzy jest wręcz niewiarygodnych. A takie komentarze mają duży wpływ na stosunek pacjentów do leków. Niestety ogromną winę ponosi za to Ministerstwo Zdrowia i NFZ, które bardzo zaniedbały element edukacji, szczególnie w czasie pandemii. Ten dług edukacyjny będzie bardzo trudny do odrobienia.

W Polsce lekarze często obawiają się stosowania wysokich dawek statyn. Gdy przepisują pacjentowi drugi lek (ezetymib), to zmniejszają dawkę statyn. Zamiast intensyfikacji terapii mamy jej deeskalację. W efekcie pacjent nie uzyskuje takich korzyści, jakie powinien przy stosowaniu nowych leków. Terapia potrójna: statyna, ezetymib, inhibitor PCSK9 powinna redukować stężenie cholesterolu LDL o ponad 85%. W praktyce to często znacznie mniej ? najczęściej ok. 70-75%, właśnie z powodu stosowania zbyt małych dawek leków. Tak więc z jednej strony mamy superefektywne leki, a z drugiej ? skuteczność leczenia nie jest taka, jakiej można by oczekiwać.

Pacjenci bardziej powinni więc obawiać się niepożądanych skutków zbyt wysokiego stężenia cholesterolu niż leków?

Zdecydowanie tak, zwłaszcza że jeśli działania niepożądane nawet wystąpią, to doskonale wiemy, jak postępować, by je zminimalizować, a pacjent był skutecznie leczony.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Maciej Banach: Z wysokim LDL trzeba walczyć skuteczniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie hipolipemizujące powinno przebiegać w taki sposób, by osiągać jak najniższe wartości stężenia LDL, zgodnie z zasadą ?the lover, the better?, jak najszybciej ?the earlier, the better? i aby efekt terapeutyczny utrzymywał się jak najdłużej ? ?the longer, the better?, bo wówczas zwiększa się szanse na redukcje ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych – mówi dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, kierownik Katedry Chorób Cywilizacyjnych UKSW.

W tym roku pojawiły się nowe wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii w Polsce ? to stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK, to tzw. IV Deklaracja Sopocka. Czy niewystarczające okazały się poprzednie wytyczne?

Istotnie, wytyczne europejskie, na których do tej pory bazowaliśmy, nie były na tyle wystarczające, żeby zapewniać korzystny efekt terapeutyczny, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Zobaczyliśmy, że potrzebny jest nowy, bardziej szczegółowy dokument, uwzględniający i nieco inny profil pacjenta, i czas pandemii, który wymusił na pacjentach pewne negatywne zachowania ? od stylu życia po utrudniony kontakt z lekarzem czy nieprzestrzeganie jego zaleceń. . O ile przed pandemią zaledwie około 30 proc. badań lipidogramu osiągało docelowe wartości, a więc już było źle, to teraz ze względu m.in. na spadek zlecanych lipidogramów może być gorzej. Dlatego konieczne było sformułowanie takich wytycznych, przede wszystkim dla lekarzy pierwszego kontaktu, żeby zajęli się pacjentem bardziej systemowo. Powstała nowa piramida leczenia dyslipidemii, w której przedstawione zostały kolejne etapy leczenia ? od modyfikacji stylu życia, a w tym m. in. jest dieta, higiena snu, zaprzestanie palenia, uwzględnione zostały inne choroby współistniejące, jak bezdech senny, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby, cukrzyca, schorzenia układu krążenia, po stosowanie leków, od tych stanowiących podstawę po te najnowocześniejsze, które znalazły się na szczycie piramidy.

Generalnie chodzi o to, żeby leczenie hipolipemizujące przebiegało w taki sposób, by osiągać jak najniższe wartości stężenia LDL, zgodnie z zasadą ?the lover, the better?, jak najszybciej ?the earlier, the better? i aby efekt terapeutyczny utrzymywał się jak najdłużej ? ?the longer, the better?, bo wówczas zwiększa się szanse na redukcje ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

Kiedyś mówiło się o zaburzeniach lipidowych, dziś używa się raczej pojęcia ?dyslipidemia?. Czy jest w tym jakaś różnica?

Pojęcie dyslipidemii obejmuje wszystkie nieprawidłowości stężenia którejkolwiek z frakcji lipidów i/lub lipoprotein w osoczu, a więc i hiperchiolesterolemie, i rodzinną hipercholesterolemię, rodzinną mieszaną hiperlipidemię, hipertriglicerydemię, hiperlipoproteinemię oraz inne, rzadsze przypadki. Często mamy do czynienia z dyslipidemią aterogenna, oznaczającą jednoczesne występowania trzech typów zaburzeń parametrów lipidowych ? stężenia triglicerydów, poziomu cholesterolu HDL i poziomu cholesterolu HDL.

A skoro już jesteśmy przy parametrach?Nowym parametrem jest non-HDL. Na ile jest on istotny w diagnostyce i leczeniu dyslipidemii?

Non-, inaczej nie -HDL jest wyliczany z różnicy stężeń cholesterolu całkowitego i HDL. Ukazuje poziom wszystkich cząsteczek lipidów atergogennych, a więc aktywnych w procesie budowy blaszki miażdżycowej. Jest to więc niezwykle pomocny parametr w diagnozowaniu dyslipidemii i minimalizacji ryzyka rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych.

 W leczeniu zaburzeń lipidowych zasadnicze znaczenie ma stężenie lipidów i lipoprotein osocza. Rutynowy panel lipidowy obejmuje: cholesterol całkowity, triglicerydy, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości ? LDL-C oraz cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości ? HDL-C. Oprócz tych partametrów niezwykle istotny jest właśnie kolejny parametr ? cholesterol nie-HDL. Ten łatwo dostępny do rutynowego zastosowania klinicznego parametr wyróżniono jako kluczowy drugorzędowy cel terapii u pacjentów obciążonych ryzykiem kardiometabolicznym. Cholesterol nie-HDL (nie-HDL-C) jest lepszym parametrem niż LDL-C, szczególnie gdy jest wyliczany zgodnie ze wzorem Friedewalda w przewidywaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych, ponieważ nie-HDL-C jest zintegrowanym kompleksem wszystkich cząstek lipoprotein, zawierających apolipoproteinę oraz lipoproteinę (a). Pamiętajmy, że w przypadku osiągnięcia docelowych wartości LDL przez naszych pacjentów konieczne jest dążenie do osiągnięcia docelowych wartości non-HDL. Wprowadziliśmy również cel dodatkowy w postaci docelowych wartości triglicerydów < 150 mg/dl.

Podstawą leczenia farmakologicznego dyslipidemii od wielu lat są statyny, ale np. w dyslipidemii aterogennej, w monoterapii nie zabezpieczają w pełni przed ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w przypadku obciążenia współistniejącą cukrzycą lub zespołem metabolicznym. Co jest wówczas najbardziej optymalną terapią dla pacjentów, którzy nie wykazują również odpowiedzi na inne, poza statynami, leki, np. na przeciwciała monoklonalne?

– W takich przypadkach sięgamy po fibraty, które można stosować albo w monoterapii albo w skojarzeniu ze statynami. Ostatnio opublikowane wyniki kolejnej analizy badania ACCORDION sugerują możliwy wpływ dodanego do statyny fenofibratu na zmniejszenie wieloletniej śmiertelności całkowitej u cukrzyków.

Fibraty, a właściwie grupa leków zawierająca substancję czynną fenofibrat,  nie jest nową grupą?

– Do leczenia fibraty zostały wprowadzone już w latach 60.tych ub. wieku, ale dokładnie zbadanie mechanizmu ich działania trwało jeszcze ponad 30 lat. Są lekami o wielokierunkowym działaniu, które m. in. polega na aktywacji enzymu, rozkładającego triglicerydy, dzięki czemu ich stężenie spada. Ponadto stymulują syntezę apolipoprotein, podwyższających poziom tzw. dobrego cholesterolu. A co bardzo istotne, zapobiegają powikłaniom mikroangiopatycznym w przebiegu cukrzycy. Najlepsze wyniki osiągają pacjenci z otyłością brzuszną, u których występowało niskie stężenie HDL przy wysokim poziomie triglicerydów.

Tak więc leki z grupy fibratów są szczególnie wskazane w przypadkach ciężkiej hipertrójglicerydemii z normalnym lub niskim stężeniem cholesterolu HDL, w mieszanej hiperlipidemii, jeśli stosowanie leków z grupy statyn jest przeciwskazane lub nie są one tolerowane, w mieszanej hiperlipidemii u osób należących do grupy wysokiego ryzyka występowania schorzeń sercowo-naczyniowych i jako dodatek do statyn, jeśli stężenie triglicerydów oraz cholesterolu o wysokiej gęstości HDL nie są w wystarczającym stopniu kontrolowane.

Zaburzenia lipidowe są jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Czy ? i na ile ? fibraty to ryzyko mogą zmniejszyć?

Tak jak wspominałem powyżej, na podstawie odległej analizy badania ACCORION wiemy, że dodanie fenofibratu do statyny zmniejsza ryzyko zgony z przyczyn ogólnych.

Rozm. Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. Filip Szymański: Przełomy w leczeniu dyslipidemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Związek między chorobami serca i nerek jest dość ścisły, w dodatku dwukierunkowy. Choroby nerek są jednym z głównych czynników prowadzących do chorób serca; z drugiej strony choroby serca mogą upośledzać funkcje nerek – mówi prof. Piotr Jankowski z Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

Gdy myśli się o chorobach serca, to zwykle o powikłaniach sercowo-naczyniowych, zawale serca; rzadziej o powikłaniach nerkowych. Gdy choruje serce, to również nerki?

Związek między chorobami serca i nerek jest dość ścisły, w dodatku dwukierunkowy. Choroby nerek są jednym z głównych czynników prowadzących do chorób serca; z drugiej strony choroby serca mogą upośledzać funkcje nerek. Niewydolność nerek może być np. przyczyną miażdżycy i jej powikłań, jak np. choroba wieńcowa, w tym zawał serca, a także niewydolności serca. Sprzyja także występowaniu zaburzeń rytmu. Częstsze występowanie chorób serca u pacjentów z niewydolnością nerek wynika z tego, że mięsień sercowy jest uszkadzany przez toksyny, które nie są wydalane z organizmu z powodu upośledzenia czynności nerek, a często także z powodu hiperwolemii. Niewydolność nerek wiąże się też z częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, a obie te choroby przyczyniają się do pojawienia się chorób serca. Ogółem 43 proc. Polaków umiera z powodu chorób układu krążenia, jednak spośród pacjentów z niewydolnością nerek, zdecydowana większość umiera z powodu chorób serca i naczyń.

Pacjent z niewydolnością nerek zawsze jest pacjentem wysokiego ryzyka kardiologicznego?

Tak, taki pacjent zawsze jest pacjentem bardzo wysokiego ryzyka, wymaga bardzo skrupulatnej diagnostyki i leczenia, także po to by zmniejszyć ryzyko zawału serca czy rozwoju niewydolności serca. Niestety, nawet optymalne leczenie niewydolności nerek nie odwraca w stu procentach ryzyka z nią związanego i nie obniża ryzyka do poziomu osoby, która nie ma niewydolności nerek.Pod tym względem niewydolność nerek ma inny charakter niż na przykład zespół uzależnienia od tytoniu czy hipercholesterolemia.Gdy nałogowy palacz przestanie palić papierosy, po pewnym czasie ryzyko wystąpienia niewydolności serca, udaru mózgu, zawału serca obniża się do poziomu osoby nigdy niepalącej. Także ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej znacząco się obniża. Również skutecznie lecząc hipercholesterolemię możemy zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe do poziomu osoby, która nie ma hipercholesterolemii. W przypadku niewydolności nerek współczesna medycyna nie potrafi całkowicie wyeliminować związanego z nią ryzyka rozwoju chorób serca. Warto podkreślić, że możemy je jednak znacząco zmniejszyć dzięki między innymi skrupulatnemu leczeniu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, a także zmianie stylu życia (w zakresie aktywności fizycznej i sposobu odżywiania się).

Z kolei wszystkie choroby kardiologiczne muszą być dobrze leczone, by nie miały niekorzystnego wpływu na nerki?

Pytanie pani Redaktor dotyka holistycznej koncepcji medycyny. Tak, wiele chorób serca może wpływać na funkcje nerek, np. niewydolność serca może spowodować zmniejszenie przepływu krwi przez nerki – i w ten sposób pogorszyć ich funkcję. Choroby serca mogą też być przyczyną np. zawału nerki. Dlatego energiczne i skuteczne leczenie chorób serca i naczyń chroni nerki. Z kolei niewydolność nerek wpływa niekorzystnie na serce. Istotniejszy jednak wydaje się wpływ niewydolności nerek na choroby serca. W wielu przypadkach tworzy się błędne koło złożone z choroby nerek i choroby serca, na przykład z niewydolności nerek i niewydolności serca. Jeśli nie przerwie się błędnego koła energicznym leczeniem, sytuacja będzie rozwijała się w bardzo niekorzystnym kierunku.

Nerki nie są więc daleko od serca?

Żaden narząd nie jest daleko od serca, bo wszystkie narządy są ukrwione przez układ krążenia; serce odpowiada za dostarczanie tlenu i składników odżywczych do wszystkich tkanek i narządów oraz odbiór produktów przemiany materii, które są transportowane do nerek i wątroby. Związek między chorobami serca i nerek jest – jak wspominałem – ścisły i dwukierunkowy. Warto też pamiętać, że choroby serca i choroby nerek często mają podobną etiologię. Na przykład nadciśnienie tętnicze i cukrzyca mogą prowadzić, i często prowadzą, do chorób obu narządów.

Te same czynniki ryzyka są też w przypadku chorób serca i nerek?

W dużym stopniu tak. Niezdrowy tryb życia, w tym szczególnie mała aktywność fizyczna i niezdrowe wybory żywieniowe, jest podstawową przyczyną zarówno chorób serca, jak i nerek. Naturalnie istnieją też czynniki powodujące tylko choroby serca albo tylko choroby nerek.

Czy są leki, które jednocześnie leczą serce i nerki?

W pewnym stopniu tak. Lecząc nadciśnienie tętnicze, możemy wybrać leki, które mają neutralny wpływ na nerki lub takie, które zmniejszają progresję niewydolności nerek, jeśli ona występuje. Podobnie z niewydolnością serca – obecnie dysponujemy lekami, które poprawiają wydolność serca i zmniejszają ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych, ale również poprawiają funkcję nerek. Są jednak terapie, które mogą wpływać niekorzystnie na funkcję nerek. Trzeba też pamiętać, że niewydolność nerek sprzyja częstszemu pojawianiu się działań ubocznych leków. To poważny problem. Jego skala będzie narastać między innymi z powodu starzenia się społeczeństwa. Dlatego w grupie chorych z niewydolnością nerek musimy szczególnie skrupulatnie dobierać dawki leków.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Piotr Jankowski: Jak kardiolog z nefrologiem, czyli żaden narząd nie jest daleko od serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR. KRZYSZTOFEM CHLEBUSEM, KARDIOLOGIEM,
KOORDYNATOREM KRAJOWEGO CENTRUM HIPERCHOLESTEROLEMII
RODZINNEJ UCK GUM.

Przed dwoma laty przy Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku powstała pierwsza w Polsce poradnia hipercholesterolemii rodzinnej. Udało się dzięki temu poprawić diagnostykę i leczenie?

W poradni po raz pierwszy w zorganizowany i formalnie zinstytucjonalizowany sposób polski pacjent może mieć wykonaną nie tylko ocenę kliniczną, ale także diagnostykę genetyczną. Uznaliśmy, że to jest kluczowe. W wielu sytuacjach rozpoznanie choroby jest niemożliwe bez badania genetycznego. Badanie genetyczne umożliwiło nam tzw. diagnostykę kaskadową: jeśli znajdujemy u jednej osoby w rodzinie mutację wskazującą na obciążenie hipercholesterolemią rodzinną, to diagnostyką obejmujemy wszystkich krewnych pierwszego stopnia ? czyli rodzeństwo i dzieci. Umożliwia to rozpoczęcie działań nie tylko diagnostycznych, ale również terapeutycznych również u bardzo młodych osób. Dzięki temu jest szansa na wyprzedzenie groźnych powikłań sercowo-naczyniowych hipercholesterolemii. Jesteśmy w stanie otoczyć opieką całe rodziny, w tym osoby bardzo młode, u których możemy zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe. W naszym ośrodku pod opieką pediatrów mamy ponad 400 dzieci, które mają potwierdzone genetyczne rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej.

Opieką są objęci nie tylko pacjenci po zawale czy udarze, ale także ci, u których zmian miażdżycowych jeszcze nie widać?

Tak, to istotna korzyść diagnostyki genetycznej. Rozpoznanie na podstawie kryteriów klinicznych umożliwia rozpoczęcie terapii u konkretnego pacjenta, zaś potwierdzenie genetyczne pozwala rozpocząć działania w stosunku do wszystkich krewnych dotkniętych schorzeniem. Oznacza to nie tylko intensywną terapię farmakologiczną, ale również szereg działań edukacyjnych zmieniających styl życia pacjenta, takich jak wsparcie dietetyczne, psychologiczne. Mutacja genetyczna jest przenoszona z prawdopodobieństwem 50 proc. w każdym pokoleniu. W związku z tym każde z dzieci ma 50 proc. ryzyka posiadania zmutowanego genu. Obejmujemy opieką krewnych pacjenta, u wszystkich wykonujemy badanie genetyczne. Docieramy do młodszego rodzeństwa, które nigdy nie mierzyło sobie cholesterolu i czuje się dobrze; nie ma pojęcia, że może być zagrożone. Efekty tych zaniedbań ujawniają się dopiero po 30. roku życia. Jeśli u takich osób wdrożymy leczenie, to istnieje szansa, że uda się uniknąć powikłań związanych z hipercholesterolemią rodzinną lub przynajmniej odsunąć je w czasie. W przypadku hipercholesterolemii rodzinnej co druga osoba przed 50. rokiem życia przeżywa poważny epizod ? udar, zawał, nagłą śmierć sercową. Skutki są dramatyczne. Dlatego należy skupiać się nie tylko na tych pacjentach, którzy mają objawy, ale również na tych, którzy mają wysokie ryzyko.

Od listopada ubiegłego roku funkcjonuje w Polsce program leczenia hipercholesterolemii rodzinnej. Czy jest optymalny?

Jesteśmy zadowoleni z faktu, że pojawiła się możliwość zastosowania bardzo efektywnych leków, które dają bardzo istotne obniżenie LDL cholesterolu, a jednocześnie są bardzo dobrze tolerowane. Pomimo zadowolenia z faktu, że funkcjonuje program lekowy, mamy poczucie niedosytu. Kryteria dziś obowiązujące są niezwykle wyśrubowane: z leku mogą korzystać nieliczni pacjenci. Ze względu na poziom ryzyka chcielibyśmy u jak największej liczby pacjentów efektywnie obniżać stężenie LDL cholesterolu; nie zawsze jest to możliwe przy użyciu standardowego leczenia za pomocą wysokiej dawki statyny oraz ezetimibu. Chcielibyśmy, żeby te kryteria były stopniowo liberalizowane, a z drugiej strony chcielibyśmy mieć możliwość stosowania również drugiego leku, dostępnego w innych krajach. Oba są doskonale przetestowane, mają bardzo dobre wyniki badań klinicznych, więc z punktu widzenia medycznego nie ma powodu, aby drugi preparat nie był dostępny.

Czy miał Pan pacjentów, którzy źle reagowali na pierwszy lek i można by u nich zastosować drugi?

Generalnie oba leki są bardzo dobrze tolerowane, to ? oprócz dużej skuteczności ? wielki atut tej klasy leków. Nieliczni pacjenci mają ma niewielkie dolegliwości w miejscu wkłucia. Oczywiście zawsze powinniśmy liczyć się z objawami niepożądanymi. Nasz ośrodek ma obecnie chyba największą w kraju ilość pacjentów włączonych do programu lekowego i tylko raz obserwowaliśmy objawy złej tolerancji zmuszającej nas do przerwania terapii. Większy zakres dostępności leków daje lekarzowi większe możliwości dostosowania terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Dotyczy to rozszerzenia kryteriów włączenia do programu poprzez obniżenie wymaganego progu LDL oraz umożliwienie leczenia pacjentom z zupełną nietolerancją statyn. Dotyczy to również dopuszczenia drugiego preparatu tej klasy, który poszerzyłby możliwości wyboru terapii naszych pacjentów.

Równie ważne jest to, aby kryteria włączenia do programu nie były tak restrykcyjne?

Dyskutujemy, na ile to kryterium powinno być obniżone. Wydaje się, że przyjęcie jako progu wartości 130 mg/dl LDL umożliwiłoby bardziej efektywne leczenie. Terapią powinni być też objęci pacjenci z ciężkimi powikłaniami, którzy albo nie tolerują tradycyjnego leczenia, albo z różnych względów nie udaje im się osiągnąć wymaganych stężeń. Jest wiele badań potwierdzających, że obie terapie są skuteczne i bezpieczne. Chcielibyśmy je stosować u jak największej grupy pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wyprzedzić powikłania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. MACIEJEM BANACHEM, KARDIOLOGIEM, KIEROWNIKIEM ZAKŁADU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI, PRZEWODNICZĄCYM POLSKIEGO TOWARZYSTWA LIPIDOLOGICZNEGO, DYREKTOREM CENTRUM ZDROWIA MATKI POLKI W ŁODZI.

Jak wiele osób, które w Polsce chorują na hipercholesterolemię rodzinną, jest świadomych choroby?

Myślę, że to wciąż niewielki odsetek. Przez lata kwestie związane z wysokim stężeniem cholesterolu były bagatelizowane. Nawet gdy pacjent przychodził z wynikiem badań wskazującym na wysokie stężenie cholesterolu, lekarz często to wręcz ignorował, ewentualnie zalecając zmianę diety albo np. niewielką dawkę statyny. Tymczasem hipercholesterolemia, a przede wszystkim podwyższone stężenia cholesterolu LDL, jest bezpośrednio związana ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów. Powinniśmy zrobić wszystko, by skutecznie obniżać stężenie cholesterolu LDL. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym oczywiście pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią.

Kto powinien się zbadać i sprawdzić, czy nie ma hipercholesterolemii rodzinnej?

Dwa lata temu rozpocząłem akcję ?Sprawdź cholesterol LDL chociaż raz?. Już jednokrotne sprawdzenie cholesterolu LDL może pokazać, czy ma się ryzyko rodzinnej hipercholesterolemii. Jeśli w Polsce 1:220-1:250 pacjentów ma tę chorobę, to znaczy, że średnio każdy lekarz rodzinny ma pod opieką 10 pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią. Razem z prof. Małgorzatą Myśliwiec postulujemy, żeby w Polsce w ramach bilansu 6-latka sprawdzać każdemu dziecku stężenie LDL i zrobić profil lipidowy. Udało się to w Słowenii, gdzie takie badania zrobiono wszystkim 5-latkom. Badanie niewiele kosztuje, a jeśli wykryjemy wcześnie rodzinną hipercholesterolemię, wdrożymy odpowiednią dietę i ewentualnie leczenie, to miażdżyca nie będzie się rozwijać.

Od ubiegłego roku w Polsce jest program lekowy leczenia hipercholesterolemii rodzinnej. Czy to leczenie jest optymalne?

Fakt, że od 1 listopada 2018 r. w programie lekowym pojawił się pierwszy z inhibitorów PCSK9 ? alirokumab ? to duże osiągnięcie, z którego bardzo się cieszymy. Mamy nadzieję, i mocno jako środowisko merytorycznie naciskamy jednak, żeby do programu dołączyć drugi z inhibitorów PCSK9 ? ewolokumab. Dzięki temu będzie większa dostępność leków dla pacjentów i niższe ceny, a więc więcej chorych będziemy mogli objąć leczeniem. Niedawno zakończył się w Paryżu kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, podczas którego wiele mówiło się na temat rodzinnej hipercholesterolemii. Niestety Polska jest izolowaną wyspą nieskuteczności terapii, ponieważ zbyt mało pacjentów możemy włączyć do programu lekowego. Zgodnie z jego kryteriami, żeby włączyć pacjenta do programu, stężenie cholesterolu LDL powinno być powyżej 160 mg/dl, pomimo optymalnej terapii statynami i ezetymibem. Przez tak restrykcyjne kryteria zaledwie ok. 3-4 proc. pacjentów możemy włączyć do programu. Pozostaje ogromna liczba pacjentów mających stężenie cholesterolu LDL, które nie zabezpiecza przed wystąpieniem incydentów sercowo-naczyniowych.

Miażdżyca u tych pacjentów nadal się rozwija mimo leczenia statynami i ezetymibem?

Tak, dlatego już na etapie oceny ewolokumabu przez AOTMiT, w aspekcie dołączenia do programu lekowego, eksperci napisali wniosek do prezesa AOTMiT, by rozważył rozszerzenie zakresu programu. Zasugerowaliśmy, by byli do niego włączeni przynajmniej pacjenci, u których LDL przekracza 130 mg/dl. To pacjenci bardzo wysokiego ryzyka; pomimo leczenia jest u nich progresja miażdżycy. Mimo że takie rozwiązanie nadal jest dalekie od optymalności, szczególnie teraz po ogłoszeniu nowych wytycznych, to jednak pozwalałoby włączyć do programu większą grupę pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią najwyższego ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru.

Najważniejsze jest obecnie rozszerzenie kryteriów i dołączenie drugiego leku?

Tak, ponieważ umożliwiłoby to większą dostępność leczenia dla pacjentów. Gdy jest konkurencja, jest też obniżenie cen. A jeśli chodzi o działanie, to efekty obydwu leków są takie same, dlatego mówimy o tzw. efekcie klasy. Jeśli jednak mamy do wyboru 5 statyn, 9 beta-adrenolityków, 11 inhibitorów konwertazy angiotensyny, to dlaczego dla najciężej chorych pacjentów mamy mieć ograniczenie do jednego inhibitora PCSK9? Spośród ok. 140 tys. pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią w Polsce rozpoznaliśmy zaledwie ok. 4 tys. Korzyści z dołączenia do programu lekowego drugiego inhibitora PCSK9 są bezwzględne ? również dlatego, że obie firmy produkujące lek będą zainteresowane prowadzeniem akcji edukacyjnych skierowanych do pacjentów i lekarzy, dzięki czemu uda nam się zdiagnozować większą liczbę chorych, a więc uchronić przed rozwojem miażdżycy. Poza tym nie ma żadnych argumentów merytorycznych, żeby nie dołączać drugiego leku. Są takie same dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa obu inhibitorów PCSK9. Bardzo liczymy też na to, że te leki będą możliwie jak najszybciej dostępne dla pacjentów najwyższego i ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego po zawale serca.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Potrzebne są zmiany w programie lekowym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski | I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Główne przyczyny zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia to czynniki ryzyka takie jak nadciśnienie tętnicze, niezdrowa dieta, hipercholesterolemia, nadwaga i otyłość, palenie tytoniu, hiperglikemia. Te czynniki możemy podzielić na modyfikowalne i te, które są poza możliwościami wyeliminowania, czyli wiek, płeć czy czynniki genetyczne. W ostatnich latach następuje zmiana profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. Częściej obserwujemy otyłość i nadwagę, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i cukrzycę, ale też spadek palenia papierosów oraz średniego stężenia cholesterolu. Najlepszym przykładem na to, jak zmienia się ryzyko sercowo-naczyniowe i jego profil są badania w Sejmie przeprowadzone w latach 2000 oraz 2006. Porównanie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego parlamentarzystów, średnia wieku 49 lat: stężenie cholesterolu 212 (2000) i 195 (2006), otyłość brzuszna 57 proc. (2000) i 78 proc. (2006). Nastąpiła również zmiana aktywności fizycznej na siedzący tryb życia, tzw. sedentaryzm, czyli długotrwałe uczestnictwo w czynnościach z minimalną aktywnością ruchową i niskim wydatkiem energetycznym.

Od 15 lat Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne stara się wdrożyć prostą skalę, czyli Kartę Ryzyka SKOR (ocena ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego u osób bez choroby sercowo-naczyniowej). Oparta jest na bardzo prostych elementach: płeć, wiek, palenie papierosów, skurczowe ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu. Ta karta pozwala ocenić ryzyko zgonu w ciągu 10 lat. Każda osoba powyżej 40. r.ż. powinna znać swoje ryzyko zgonu z powodu chorób serca. Przy niskim ryzyku zgonu możliwa jest modyfikacja czynników ryzyka i ocena za następne 5 lat. Przy wysokim powinna nastąpić intensyfikacja działań diagnostycznych, pełny lipidogram, glikemia i działania terapeutyczne. Poddanie się ocenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego powinno nastąpić u mężczyzn powyżej 40. r.ż., u kobiet powyżej 50. r.ż. oraz u osób z podwyższonym ryzykiem (rodzinny wywiad przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej, rodzinna hiperlipidemia).

Łatwą, intuicyjną metodą zrozumienia i przedstawienia prawdopodobnego skrócenia długości życia jest wiek serca. Okazuje się, że wiek serca dorosłych Polaków jest wyższy o około 7 lat w stosunku do wieku metrykalnego.

Wiedza Polaków o czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego została zmierzona na podstawie badania ankietowego. Według autorów badania świadomość na temat chorób sercowo-naczyniowych jest coraz lepsza, ale wciąż niezadowalająca, dlatego potrzebne jest zorganizowanie programów edukacyjnych i propagujących profilaktykę.

W ramach zarządzania ryzykiem sercowo-naczyniowym należy monitorować bilans energetyczny, czyli dokonywać codziennego rachunku aktywności ruchowej i spożytej liczby kalorii, mierzyć ciśnienie tętnicze, lipidogram, glikemię, obwód w pasie, znać swoje ryzyko w skali SCORE i wykorzystywać nowoczesne technologie do wsparcia serca, tzn. używać aplikacji do badania parametrów medycznych, których wyniki można przekazać lekarzowi. Badania naukowe pokazują, że korzystanie z prostych, łatwych technik, które pozwalają nam ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe, skutecznie przyczynia się do prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

? Zamiast dobrych rad… edukacja

red. Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska | PAP

Żeby ustalić, jakie czynniki mają wpływ na ryzyko chorób serca i naczyń, w Europie i USA przeprowadzono badania obejmujące wiele tysięcy chorych. Przez lata obserwowano ich, leczono, sprawdzano, u których osób częściej występują groźne dla życia choroby. Tak powstały tablice, np. SCORE, które służą do oceny ryzyka zgonu danej osoby z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na podstawie występujących u niej czynników ryzyka. Są one wykorzystywane również w Polsce. To ważne narzędzie, ale bez edukacji pacjenta nie da się dobrze prowadzić profilaktyki. Pacjenci wielokrotnie chcieliby zmienić coś w swoim życiu, by uniknąć zawału lub udaru, ale nie wiedzą, od czego zacząć.

Sporo czynników ryzyka sercowo-naczyniowego podlega modyfikacji. Mamy wpływ na ich ograniczenie. Osoba, która nie ma rzetelnej wiedzy na ten temat, nie ma możliwości świadomej dbałości o zachowania promujące zdrowie. Przyjrzyjmy się tym czynnikom z punktu widzenia pacjenta. Pamiętając o tym, że większość osób z chorobą wieńcową obciążona jest więcej niż jednym z nich.

Co słyszą pacjenci i dlaczego to nie działa?

1. ?Musi pan przestać palić?. To za mało! Z danych warszawskiego Centrum Onkologii wynika, że połowa palaczy myśli o rzuceniu palenia. Nielicznym osobom udaje się je rzucić za pierwszym razem. Średnio potrzebnych jest 7-8 prób, by pozbyć się nałogu. Najskuteczniejsze jest poradnictwo w połączeniu ze wsparciem farmakologicznym.

2. ?Musi pan schudnąć. Proszę się zdrowo odżywiać?. Ale jak? Pacjent jest bezradny i szuka diet w internecie. Powinien być skierowany do dietetyka, który pokaże mu złe nawyki żywieniowe i poda wskazówki oraz przepisy na nowe, zdrowsze dania.

3. ?Ma pan za duży cholesterol. Musi pan go unikać?. Brakuje konkretnych wskazówek, że wystarczy kilka zmian w diecie i cholesterol będzie niższy. Mniej cholesterolu we krwi to niższe ryzyko zawału czy udaru, lepsze samopoczucie oraz szansa na to, że lekarz odstawi lub zmniejszy dawki leków. Dzięki zmianie sposobu odżywiania możemy obniżyć cholesterol nawet o 20 proc.! Dobrze, by lekarz powiedział, że spadek masy ciała o 10 kg powoduje średni spadek stężenia trójglicerydów o 30 proc., złego cholesterolu o 15 proc. i wzrost dobrego o 8 proc.

4. ?Musi pan ćwiczyć?. Jeśli pacjent ma otyłość brzuszną, powinien otrzymać nie tylko wskazówki dietetyczne, ale także plan ćwiczeń. Warto, by lekarze mówili o korzyściach wynikających ze spaceru: 30 min. marszu dziennie może zmniejszyć objawy depresji aż o 36 proc.; 60 min. spaceru dziennie zmniejsza ryzyko otyłości o 50 proc.; dwie godziny marszu tygodniowo redukują ryzyko udaru mózgu o 30 proc.; 3,5 tys. kroków dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 29 proc.

WHO podaje, że ok. 80 proc. przypadków chorób serca, udarów mózgu oraz cukrzycy typu 2, a także połowy nowotworów można uniknąć, o ile uda się wyeliminować najważniejsze czynniki ryzyka. Jest o co walczyć, ale pacjenci potrzebują konkretnych wskazówek dotyczących zmiany ich stylu życia.

Artykuł Ocena i zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Leszkiem Czupryniakiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Czego w tym roku oczekiwaliby pacjenci z cukrzycą?

Pacjenci najbardziej oczekiwaliby wyleczenia z cukrzycy, czyli leku, który działałby tak jak w przypadku zapalenia płuc. Jak na razie nie jest to możliwe. W przypadku cukrzycy typu 1 przyczyną choroby jest reakcja autoimmunologiczna, która niszczy komórki produkujące insulinę. Nie umiemy tej reakcji zastopować, nie potrafimy też spowodować, żeby zniszczone komórki beta trzustki pojawiły się na nowo. Chorzy muszą stale otrzymywać insulinę. Z kolei mechanizm cukrzycy typu 2 jest dużo bardziej złożony: insulina jest produkowana, ale po pierwsze ? w niewystarczającej ilości, a po drugie ? działa nieprawidłowo. Cukrzyca typu 2 jest zwykle powikłaniem otyłości, gdyby udało nam się doprowadzić do sytuacji, że będziemy potrafili zwalczyć otyłość, to w dużym stopniu znikną problemy z cukrzycą typu 2.

Dlaczego w przypadku cukrzycy typu 2 insulina źle działa?

Nadwaga oznacza, że komórki są obładowane tłuszczem. Nie potrzebują już wchłaniać więcej energii, więc nie metabolizują glukozy. Chronią się więc przed działaniem insuliny, która ?otwiera? komórki dla glukozy: pojawia się insulinooporność. Można ją ?zmusić? do wchłaniania glukozy, ale w organizmie musi być dużo więcej insuliny. Organizm może przełamać insulinooporność, produkując dużo więcej insuliny. Jednak w pewnym momencie przestaje ją produkować w wystarczającej ilości. Glukoza krąży we krwi w podwyższonym stężeniu i niszczy naczynia krwionośne. Rozwija się cukrzyca typu 2 i jej powikłania naczyniowe.

Jeśli w najbliższym czasie nie ma szans na lek, który wyleczy z cukrzycy, to na co można liczyć?

Na takie leczenie cukrzycy, które nie będzie miało wpływu na przebieg życia chorego, jak np. przy hipercholesterolemii: pacjent ma wysoki poziom cholesterolu, ale przyjmuje leki i w zasadzie, poza niewielką modyfikacją diety, prowadzi życie tak jak dotychczas, więc sama choroba nie ma dużego wpływu na jego życie. Do tego celu w terapii cukrzycy jesteśmy blisko. Wiele nowych leków przeciwcukrzycowych, które obecnie się pojawiają, można scharakteryzować, że działają inteligentnie, czyli np. zwiększają wydzielanie insuliny w organizmie, ale tylko wtedy, gdy jest ona potrzebna. Nie powodują też niedocukrzeń. Dzięki temu choroba nie musi mocno wpływać na życie chorego. Takie leki już są, niestety, w Polsce wciąż nie są refundowane.

Które leki powinny być dostępne dla pacjentów w Polsce?

Wszystkie, które są zarejestrowane przez odpowiednie gremia europejskie i światowe w leczeniu cukrzycy. Jest postęp medycyny, są nowe leki, powinny być dostępne dla tych chorych, którzy mogą odnieść największą korzyść z ich stosowania. Chorzy na cukrzycę są grupą tak zróżnicowaną, że jest tylko jeden lek, który stosujemy w zasadzie u wszystkich pacjentów: to metformina. Pozostałe trzeba dopasować do pacjenta: jego wieku, trybu życia, wagi, oczekiwanego czasu życia. Indywidualizujemy leczenie, dlatego powinniśmy mieć możliwość stosowania wszystkich leków, które są dostępne. U niektórych chorych będą świetne efekty po ?starych? lekach, u innych bez zastosowania nowych w ogóle nie uda się uzyskać wyrównania cukrzycy.

Którzy chorzy mogliby odnieść największe korzyści z leków inkretynowych?

Wiedza na ten temat zmienia się. Gdy weszły na rynek analogi GLP-1, były one polecane dla pacjentów do stosowania łącznie z lekami doustnymi, przed terapią insuliną. Najnowsze stanowisko towarzystw diabetologicznych: amerykańskiego i europejskiego mówi, że bardzo dobrym rozwiązaniem jest także kojarzenie analogów GLP-1 z insuliną. Powoduje to zahamowanie przyrostu masy ciała, a także mniejsze ryzyko niedocukrzeń, daje lepsze wyrównanie cukrzycy. Generalnie analogi GLP-1 są polecane dla osób otyłych. Osoby otyłe z cukrzycą zwykle muszą przyjmować dużo insuliny, bo mają dużą insulinooporność. To powoduje, że jeszcze mocniej tyją, gdyż sama insulina sprzyja przyrostowi masy ciała. Dla osób z dużą otyłością, bez względu na to jak dotychczas były leczone, BMI powyżej 40 kg/m2, analogi GLP-1 powinny być absolutnie lekami z wyboru.

Leki inkretynowe w tabletkach, czyli inhibitory DPP-4 to również leki dla pacjentów otyłych, ale znajdujących się na wcześniejszym etapie choroby, przyjmujących jeden lub dwa leki doustne, a także dla tych, którzy w szczególny sposób powinni unikać niedocukrzeń, czyli dla np. kierowców zawodowych, pacjentów po udarze mózgu, osób starszych, po 75. roku życia, których mózg jest szczególnie wrażliwy na niedocukrzenie.

Najnowsza grupa leków przeciwcukrzycowych, inhibitory SGLT-2 (gliflozyny), które obniżają poziom cukru poprzez wywołanie cukromoczu, też nie powodują niedocukrzeń. Obniżają też masę ciała, bo wraz z glukozą wydalaną z moczem pacjent traci kalorie. Powodują też obniżenie ciśnienia ? leki te działają także sodopędnie.

Ważna jest więc indywidualizacja leczenia?

Tak, już od dłuższego czasu uważamy, że nie ma jednego schematu leczenia cukrzycy odpowiedniego dla wszystkich pacjentów. Chorzy prowadzą różny tryb życia, a poza cukrzycą nie ma innej choroby, która miałaby tak duży związek z trybem życia, jaki prowadzi chory. W przypadku cukrzycy wszystko, co się robi: czy jest się aktywnym czy się śpi, martwi się czy cieszy, ma wpływ na poziom cukru. Dlatego tak trudno wyleczyć cukrzycę.

Pierwsze leki inkretynowe pojawiły się w 2005 roku. W Holandii, Danii prawie połowa pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmuje inhibitory DPP-4. W tym roku przedstawiono we Francji dane pokazujące, że stosowanie tych leków opóźnia znacząco konieczność przejścia na insulinę. W Finlandii zauważono spadek liczby hospitalizacji z powodu ciężkich niedocukrzeń od momentu wprowadzenia leków inkretynowych.

Pacjenci oczekiwaliby też lepszego leczenia powikłań cukrzycy?

To jest możliwe. Nie możemy wyleczyć cukrzycy, ale możemy leczyć ją tak, by nie powodowała powikłań. Najważniejsze jest intensywne leczenie od momentu rozpoznania. Intensywne, czyli takie, które pozwoli na powrót i utrzymanie normoglikemii. Zwykle wymaga to szybkiego wprowadzenia kolejnych leków. W ostatnich pięciu latach, dzięki wynikom kilku dużych badań klinicznych (ACCORD, VADT, ADVANCE) zmieniła się filozofia leczenia cukrzycy: trzeba ją jak najszybciej rozpoznać i od początku intensywnie leczyć, by pacjent nie miał za wysokich poziomów cukru. Musimy choremu wytłumaczyć, co powinien zmienić w swoim trybie życia, pomóc mu te zmiany wdrożyć. Czasem od początku konieczne jest przyjmowanie leków. I jeśli pacjent będzie miał dobrze wyrównane poziomy cukru od momentu rozpoznania choroby, to na pewno możemy uniknąć rozwoju powikłań naczyniowych. Wymaga to współpracy z chorym, który powinien także prowadzić odpowiedni styl życia. A mu powinniśmy mu w tym pomóc oraz móc stosować u niego takie leki, by dobrze się czuł przez wiele lat.

A jak wygląda dostęp pacjenta do innych specjalistów?

Dostęp do opieki wielospecjalistycznej jest bardzo różny, w zależności od regionu kraju. Generalnie jednak nie jest najlepiej. Większość pacjentów jest leczona przez lekarzy POZ: to dobre rozwiązanie, pod warunkiem, że pacjent jest leczony intensywnie. Zwykle, gdy wymaga insuliny, trafia do poradni diabetologicznej. Często tam używamy osobistych kontaktów, by pacjenci trafili do nefrologa czy kardiologa wtedy, gdy jest to niezbędne?

Ale to nie jest rozwiązanie systemowe?

Zdecydowanie nie. Niestety, w normalnym trybie na wizytę trzeba czekać, np. do kardiologa około pół roku albo i dłużej. A na pewno u chorych z zaawansowaną cukrzycą, z niewydolnością serca, regularne wizyty u kardiologa są potrzebne. Z dostaniem się do właściwego okulisty w większych miastach nie ma problemu, ale już w mniejszych często jest problem, by trafić do okulisty, który zna się na leczeniu cukrzycy, przeprowadza zabiegi laserowe. Dramatyczna sytuacja jest w przypadku leczenia stopy cukrzycowej, specjalistycznych poradni w Polce jest tylko kilka, a i tak prowadzone są one w dużym stopniu dzięki zapałowi diabetologów. Niestety, przy obecnej wycenie procedur szpitalom bardziej opłaca się amputować stopę niż ją leczyć.

A jak wygląda kwestia edukacji pacjenta?

Niestety, także niezbyt dobrze. W krajach zachodnich na jednego diabetologa przypada kilka pielęgniarek diabetologicznych, które tłumaczą pacjentom, jaki tryb życia powinni prowadzić, co jeść, jak sobie mierzyć cukier, jak reagować na niedocukrzenie, jak modyfikować dawki insuliny itp. Nie wystarczy choremu powiedzieć to raz, konieczna jest ciągła edukacja, kształcenie ustawiczne. Pacjent powinien wiedzieć, że gdy nie będzie dawał sobie rady z chorobą ? a często tak się dzieje ? ma do kogo udać się po pomoc. W Polsce kompleksowa, zespołowa opieka diabetologiczna w praktyce dopiero raczkuje. Pielęgniarki w dużym stopniu własnymi siłami stworzyły specjalizację diabetologiczną, szkolą się, ale nadal jest to kropla w morzu potrzeb. Są województwa, gdzie nadal nie ma edukatorów diabetologicznych. Od dawna słyszymy od ministerstwa, że pracuje nad tym, by porada diabetologiczna znalazła się w koszyku świadczeń, ale wciąż jeszcze jej tam nie ma. Widząc, co działo się na początku roku z finansowaniem POZ, można wątpić, czy cokolwiek się zmieni. Chociaż niezmiennie jestem długofalowym optymistą. Czas już pokazał, że to, o co zabiegamy, opierając się na rzetelnej wiedzy medycznej, jest słuszne. Tak było w przypadku długodziałających analogów insuliny.

Jak wygląda modelowa opieka nad pacjentami z cukrzycą w innych krajach?

Różnie, w zależności od kraju. W Holandii 90 proc. chorych jest leczonych przez lekarzy rodzinnych. Pierwsze informacje pacjent dostaje od lekarza rodzinnego, ale potem przychodzi do niego do domu pielęgniarka, mówi mu, co powinien zmienić w swoim trybie życia, edukuje go. Raz w miesiącu do praktyki lekarza rodzinnego przyjeżdża diabetolog, który zajmuje się chorymi z cukrzycą, którą trudno wyrównać: doradza, jak ich leczyć. Ten system działa bardzo dobrze. Również bardzo dobrze rozwinięta jest pielęgniarska opieka diabetologiczna w Wielkiej Brytanii.

Niestety, w Polsce leczenie cukrzycy nie jest w ogóle traktowane przez decydentów priorytetowo. Ostatni raport na temat opieki diabetologicznej pokazał, że Polska jest na ostatnim miejscu z krajów Unii, jeśli chodzi o środki przeznaczane na diabetologię: u nas wydaje się 1200 USD na pacjenta rocznie, w Czechach o 50 proc. więcej. W Norwegii ? 10 razy więcej. Nie musi być u nas tak, jak w Norwegii, ale dobrze by było, żeby było chociaż tak, jak w Czechach?

Decydenci często mówią, że mimo mniejszych środków i tego, że nie ma u nas refundowanych wszystkich leków dostępnych w innych krajach, efektywność leczenia wcale nie jest gorsza…

Robimy to, co możemy, średni poziom wyrównania cukrzycy rzeczywiście jest mniej więcej taki, jak w krajach zachodnich, ale to nie jest dobry wskaźnik. W Polsce mamy więcej powikłań, amputacji nóg, ogromną liczbę hospitalizacji z powodu cukrzycy, bo np. większość badań jest to wykonywanych w szpitalu. Liczba hospitalizacji diabetologicznych w ostatnich latach ? co pokazują dane NFZ ? co prawda zmalała i jest to krok w dobrym kierunku, ale nadal kieruje się chorego do szpitala, żeby go dożylnie wyrównać insuliną albo edukować. To nie byłoby potrzebne przy dobrze działającej opiece ambulatoryjnej. Cukrzyca jest chorobą wymagającą w 95 proc. opieki poradnianej, a nie szpitalnej. A u nas z jednej strony mówi się, że na cukrzycę nie ma pieniędzy, z drugiej ? leczy się najdrożej na świecie. Niedawno rozmawiałem z profesorem z Irlandii, który powiedział mi, że u nich hospitalizacja pacjenta z cukrzycą jest w zasadzie niemożliwa, jeśli nie ma on np. ropowicy stopy, zawału, ciężkiej infekcji lub bardzo ciężkiej kwasicy metabolicznej. Nie można tam położyć chorego do szpitala tylko dlatego, że ma wysoki poziom cukru ? a tak u nas dzieje się nagminnie.

A poza tym obecnie mówienie o średnim poziomie wartości HbA1c jako mierniku skuteczności leczenia cukrzycy jest niewłaściwe, bo indywidualizujemy cele leczenia, dla różnych chorych różny poziom cukru jest optymalny. W Polsce dużo częściej stosujemy insulinę niż w innych krajach, dlatego mamy więcej przypadków niedocukrzeń. Trzeba patrzeć na częstość powikłań: czy udaje się ograniczyć liczbę chorych z uszkodzeniami wzroku, amputacjami, problemami kardiologicznymi, niewydolnością nerek. Musimy patrzeć, ile osób z powodu cukrzycy traci pracę, przechodzi na rentę.

Jest szansa na to, że w Polsce sposób leczenia cukrzycy stanie się bardziej nowoczesny?

Długofalowo ? jak wspomniałem ? jestem wielkim optymistą. Natomiast krótkoterminowo raczej patrzę pesymistycznie, bo obecnie cukrzyca, zwłaszcza cukrzyca typu 2, nie jest w ogóle traktowana przez decydentów systemu ochrony zdrowia jako problem warty uwagi. Zmiana opieki diabetologicznej wymaga strategicznych, systemowych decyzji. Ktoś musi stwierdzić: cukrzyca to poważny problem, trzeba ją wcześnie diagnozować, dobrze leczyć, stworzyć sieć poradni stopy cukrzycowej, edukować pacjentów. Na to tak naprawdę potrzeba znacznie mniej pieniędzy niż na nieźle dziś finansowane leczenie kardiologiczne czy ? za chwilę ? onkologiczne.

Jeśli nic się nie zmieni, to nadal będzie rosła częstość występowania cukrzycy i w końcu koszty będą tak wysokie, że nawet jeśli ten czy kolejny minister nie będzie lubił diabetologii i diabetologów, to coś będzie się musiało zmienić. Praktyka wszystkich krajów zachodnich pokazuje, że trzeba robić to, co proponujemy, jednak jest to kwestia decyzji władz, że problem jest ważny.

Teraz stwierdzono, że onkologia jest ważnym problemem. To prawda, że jest. Ale to nie jest jedyna słuszna filozofia leczenia. Minister przyjął taką filozofię, że skoro mamy mało pieniędzy, to dajemy je na jedną dziedzinę. Ale to nie jest wojna, gdzie idzie się na pole bitwy i dokonuje segregacji rannych: tych nie leczymy, bo i tak umrą, tych nie leczymy, bo sami się wyleczą, leczymy tylko tych, którym pomoc lekarska jest do przeżycia niezbędnie konieczna. Powinniśmy raczej leczyć wszystkich, w miarę możliwości najlepiej. Dlaczego jeden chory ma mieć lepszą opiekę niż inny, który ma inną chorobę, która wcale nie jest lżejsza?

Czasami mówimy nawet przewrotnie, że cukrzyca jest gorsza od raka, bo z raka można być wyleczonym, a z cukrzycy ? nie.

Będziemy niezmiennie podkreślać, że cukrzycę można leczyć skutecznie i wcale nie tak drogo. Trzeba to tak robić, by za 20-30 lat powikłania naczyniowe cukrzycy były bardzo rzadkie lub w ogóle zniknęły. To jest możliwe, tylko wymaga już dziś przyjęcia strategicznych rozwiązań. ?

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Cukrzycę można leczyć lepiej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie wiadomo, ilu jest w Polsce chorych na dnę moczanową, jak wielu z nich ma powikłania nerkowe. Co zrobić, aby ta choroba była lepiej rozpoznawana, skuteczniej leczona, a pacjenci mieli dostęp do nowoczesnych terapii ? zastanawiali się lekarze wspólnie z posłami z sejmowej Komisji Zdrowia podczas debaty eksperckiej zorganizowanej przez redakcję ?Świata Lekarza?.

W debacie ?nowoczesne leczenie dny moczanowej? udział wzięli:

prof. Witold Tłustochowicz konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii

dr n. med. Ewa Stanisławska-Biernat  Klinika i Poliklinika Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie

dr n. med. Alicja Dąbrowska, dr n. med. Rajmund Miller posłowie z sejmowej Komisji Zdrowia

red. Paweł Kruś wydawca

dr Waldemar Wierzba redaktor naczelny

red. Katarzyna Pinkosz moderator

Podczas poprzedniej debaty redakcyjnej rozmawialiśmy o cukrzycy, jednej z chorób cywilizacyjnych. Dna moczanowa to choroba zdecydowanie mniej medialna, chociaż w ostatnich latach zachorowania na nią stają się coraz większym problemem społecznym.

Czy ten wzrost zachorowań to wina cywilizacji i naszego stylu życia?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

W badaniach prospektywnych udowodniono, że nadmierne spożywanie produktów mięsnych i owoców morza sprzyja rozwojowi dny moczanowej. Choroba rozwija się u osób otyłych lub z nadwagą. Często towarzyszy jej zespół metaboliczny ? nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia. Dna moczanowa to najczęstsza choroba zapalna stawów, częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. Średnio występuje u 1-2 proc. populacji (to dane brytyjskie, w Polsce nie ma rzetelnych danych epidemiologicznych na temat częstości występowania dny moczanowej ani innych częstych chorób układu ruchu).

U chorych na dnę stwierdza się podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy, w wyniku czego wytrącają się sole kwasu moczowego w stawach, a także w innych tkankach i narządach. Może dochodzić do zmian narządowych, zwłaszcza w nerkach, co bywa przyczyną kamicy nerkowej i niewydolności nerek. Typowym objawem dny moczanowej jest ostre zapalenie jednego stawu ? występuje bardzo silny ból i obrzęk oraz zaczerwienienie skóry nad stawem. Nasilenie bólu jest bardzo duże, nie pomagają zwykłe leki przeciwbólowe. Najczęściej zajęty jest staw śródstopno-palcowy palucha.

Dolegliwości nie pozwalają nawet na założenie buta, chodzenie. Objawy ataku ustępują zwykle po kilku-kilkunastu dniach, ale kolejne napady dny mogą dotyczyć innych stawów. Niewłaściwie leczona dna prowadzi do odkładania się moczanów w okolicach stawów w postaci guzków prześwitujących przez skórę. Choroba jest przyczyną częstych absencji w pracy, a także pogorszenia sprawności fizycznej pacjentów.

Czy w Polsce leczenie dny moczowej jest prowadzone zgodnie z międzynarodowymi standardami? Czy Polacy mają dostęp do tych samych leków, co chorzy w innych krajach?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Leczenie dny moczanowej polega na zwalczaniu ostrego bólu i zapalenia stawu oraz na zapobieganiu kolejnym napadom. Leczenie napadu dny polega na stosowaniu kolchicyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej kortykosteroidów. Leki te są rutynowo stosowane przez lekarzy w Polsce. W zapobieganiu kolejnym napadom dny ważną rolę odgrywa dieta ubogopurynowa: unikanie mięsa, owoców morza, alkoholu, szczególnie piwa. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR) celem długofalowej terapii dny jest takie obniżenie poziomu kwasu moczowego, by nie dochodziło do wytrącania się kryształów kwasu moczowego, a już istniejące złogi mogły rozpuszczać. Żeby to osiągnąć, koniecznie jest obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy poniżej 6 mg/dl. Niestety, o tym celu terapeutycznym często nie wiedzą pacjenci, a nieraz nawet lekarze! Nie wszyscy lekarze zdają sobie sprawę, że odpowiednie obniżenie poziomu kwasu moczowego nie tylko zapobiega wytrącaniu się soli kwasu moczowego w stawach, ale także może spowodować rozpuszczenie się już istniejących złogów, np. guzków w stawach. Aby osiągnąć cel terapeutyczny, konieczne jest stałe stosowanie odpowiednich dawek leków obniżających poziom kwasu moczowego.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Problem polega na tym, że pełne efekty terapii są widoczne dopiero po dwóch latach systematycznego leczenia. Początkowo chory bierze leki, a mimo to ma napady dny.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Cel terapeutyczny, to znaczy utrzymywanie poziomu kwasu moczowego poniżej punktu wytrącania się soli sodowej kwasu moczowego w surowicy, czyli poniżej 6 mg/dl, udaje się osiągnąć tylko u około 30 proc. chorych regularnie przyjmujących leki.

Jak to się dzieje, że tak niewielu chorym udaje się obniżyć poziom kwasu moczowego i dochodzi do powikłań nerkowych?

Prof. Witold Tłustochowicz:

Niestety, chorzy zwykle biorą leki tylko od czasu do czasu, często jedynie w czasie napadu dny. Aby uzyskać efekt terapeutyczny, trzeba trwale obniżyć poziom kwasu moczowego. Głównym problemem w przypadku dny moczanowej są nie tylko bardzo uciążliwe i bolesne zmiany w stawach, lecz także w nerkach. Jeśli chory ma kamicę nerkową ? która towarzyszy dnie ? to ma dolegliwości i zacznie je leczyć. Natomiast zmiany śródmiąższowe w nerkach nie bolą. Dopiero po pewnym czasie okazuje się, że nerka jest niewydolna.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Kryształy soli kwasu moczowego mogą tworzyć się w wielu narządach, m.in. w wątrobie, jednak najpoważniejsze są zmiany w nerkach. Mamy dowody naukowe świadczące o tym, że niezdawanie sobie sprawy ze skutków choroby przyczynia się do jej nieprawidłowego leczenia. Przeprowadzono badania wśród chorych na dnę moczanową. Oznaczono u nich poziom kwasu moczowego w surowicy i przeanalizowano, czy wiedzą, po co się leczą. Okazało się, że aż 70 proc. pacjentów nie wiedziało, po co bierze allopurinol, to znaczy myślało, że głównie po to, żeby nie mieć ataków dny. A jeśli ktoś nie miał ataku dny przez trzy miesiące, to przestawał przyjmować lek!

Gdy pouczono chorych, uświadomiono im, że celem terapii jest nie tylko zapobieganie kolejnym atakom dny, ale przede wszystkim zapobieganie odkładaniu się kryształów soli kwasu moczowego w stawach i innych narządach oraz rozpuszczenie już istniejących kryształów, zaczęli oni lepiej stosować się do zaleceń lekarza. Po roku przebadano ich ponownie i okazało się, że poziom kwasu moczowego był u nich znacznie niższy. Uświadomienie chorym, po co się leczą, zmieniło ich nastawienie do leczenia.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Również lekarze w Polsce nie znają dobrze dny mocznowej. A w związku z tym pacjenci też nie wiedzą za dużo o tej chorobie. Chory trafia do specjalisty, dostaje allopurinol i jest przekonany, że to leczenie napadów dny. Tymczasem allopurinol nie jest lekiem do stosowania w czasie napadu dny. Przyjmowanie go w czasie ataku może wręcz spowodować pojawienie się kolejnych napadów.

Czy leki stosowane w Polsce w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego są skuteczne?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Lekiem najczęściej stosowanym w celu obniżenia poziomu kwasu moczowego jest allopurinol. Musi on być stosowany długotrwale. U osób, u których nie osiąga się celu terapeutycznego, należałoby albo pomyśleć o zwiększeniu jego dawki terapeutycznej ? co nie zawsze jest możliwe, np. z uwagi na działania niepożądane występujące u niektórych chorych ? albo o zastosowaniu nowocześniejszego leku, który obniża poziom kwasu moczowego, czyli febuksostatu.

Osoby, które leczą się regularnie, przyjmują duże dawki allopurinolu i przebieg dny jest u nich bardzo ciężki, a także osoby, które nie tolerują allopurinolu, powinny mieć możliwość wyboru innej opcji terapeutycznej, która pozwoliłaby na obniżenie poziomu kwasu moczowego. Takim lekiem jest febuksostat, który od 2009 roku jest stosowany w Europie oraz w USA i wykazuje przewagę jeśli chodzi o częstość osiągania celu terapeutycznego, czyli obniżenia poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Preparat ten od niedawna jest dostępny także i w Polsce, nie jest jednak refundowany.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Allopurinol to bardzo skuteczny lek, pod warunkiem, że jest stosowany w odpowiednich dawkach. Problem polega na tym, że w Polsce chorzy najczęściej biorą allopurinol w dawce 100 mg. A to nic nie daje. To, jaką dawkę pacjent powinien przyjmować, zależy od stężenia kwasu moczowego. 100 mg allopurinolu obniża stężenie kwasu moczowego o 1 mg/dl, w związku z tym, jeśli chory ma stężenie kwasu moczowego 12 mg/dl, to powinien przyjąć 600 mg allopurinolu. Jeśli przy takim stosowaniu nie ma efektu terapeutycznego, możemy mówić o niepowodzeniu leczenia allopurinolem. Mniejsza dawka po prostu nie ma prawa działać.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Zgadzam się, jednak nie wszyscy chorzy mogą przyjmować tak wysokie dawki allopurinolu. Rutynowo stosowana dawka dobowa allopurinolu to 100-300 mg na dobę. Istnieją dowody naukowe, że febuksostat jest skuteczniejszy niż allopurinol stosowany w dawce 300 mg na dobę. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu trzeciej fazy FACT porównywano febuksostat z allopurinolem. Celem badania było obniżenie poziomu kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl i redukcja częstości ataków dny moczanowej. Cel terapeutyczny osiągnięto u 62 proc. chorych leczonych febuksostatem i u 21 proc. chorych leczonych allopurinolem w dawce 300 mg. Różnica była statystycznie znamienna (p<0,001). Również w badaniu APEX wykazano podobną przewagę febuksostatu nad allopurinolem.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Ja też uważam, że febuksostatupowinien być dostępny dla polskich pacjentów, czyli być refundowany. Lekarz (wspólnie z pacjentem) powinien mieć wybór opcji terapeutycznej. Zgodnie z nową ustawą refundacyjną są dwie możliwości refundacji nowego leku. Pierwsza: trzeba ściśle określić grupę chorych, którzy odniosą największe korzyści terapeutyczne z jego stosowania. Mógłby on wówczas być sprzedawany pacjentowi na ryczałt. Druga możliwość ? wprowadzenie go do jednej grupy cenowej razem z allopurinolem. Wówczas chory będzie płacił różnicę pomiędzy ceną allopurinolu a febuksostatu. Warto się nad tą kwestią zastanowić i zaproponować jakieś rozwiązanie Ministerstwu Zdrowia.

Pewne grupy chorych odniosłyby większe korzyści ze stosowania febuksostatu. Pierwsza grupa to pacjenci, którzy nie odpowiadają na allopurinol (stosowany w odpowiednich dawkach). Druga: chorzy uczuleni na allopurinol. Trzecia: chorzy z bardzo wysokimi stężeniami kwasu moczowego, które powinny być szybko obniżone (febuksostat szybciej obniża stężenie kwasu moczowego niż allopurinol). Czwarta grupa to chorzy z niewydolnością nerek ? u nich allopurinol nie powinien być stosowany.

Czy Agencja Oceny Technologii Medycznych rozpatrywała już wniosek w sprawie febuksostatu?

Dr Waldemar Wierzba:

Agencja wydała negatywną rekomendację; jej powodem były koszty terapii. Obecnie producent musi jeszcze raz złożyć wniosek o objęcie refundacją. W ostatnich miesiącach sytuacja się zmieniła. Do tej pory jednym z głównych warunków pozytywnej rekomendacji prezesa AOTM był wpływ objęcia konkretnego leku refundacją na budżet ? ta kwestia była integralną częścią raportu. Rada Przejrzystości wypowiadała się więc nie tylko o skuteczności, ale też o cenie leku. Obecnie przepisy się zmieniły: od lutego 2012 roku Rada Przejrzystości ocenia tylko efektywność kliniczną leku, rekomenduje go jedynie z punktu widzenia skuteczności leczenia. Nie wydaje opinii o cenie. A przypomnę państwu, że do tej pory pozytywna rekomendacja AOTM wyglądała tak, że rekomendowaliśmy ministrowi finansowanie leku ze środków publicznych, pod warunkiem że firma obniżyłaby jego cenę do określonego poziomu.

W ciągu ostatnich dwóch lat pojawiły się nowe dowody naukowe potwierdzające skuteczność febuksostatu. Jeżeli Rada Przejrzystości i prezes AOTM nie będą musieli wypowiadać się na temat ceny leku, to najważniejsze będzie zdanie konsultanta krajowego oraz całego środowiska medycznego. A tutaj zarówno pan profesor, jak i pani doktor przedstawili pozytywne opinie. Tak więc rekomendacja Rady Przejrzystości oraz prezesa AOTM powinna być pozytywna, ponieważ lek jest skuteczny klinicznie. A wtedy pozostanie tylko negocjacja firmy z komisją ekonomiczną działającą przy ministrze zdrowia na temat poziomu jego finansowania.

Od 1 lipca pojawiło się nowe narzędzie, które umożliwia wielu lekom wejście na rynek: tzw. element podziału ryzyka. Polega to mniej więcej na tym, że firma porozumiewa się z płatnikiem co do tego, dla jakiej populacji będzie sprzedawać lek, za jaką kwotę rocznie. Jeżeli tę kwotę przekroczy, to zobowiązuje się zwrócić pieniądze do NFZ. Taki mechanizm jest powszechnie stosowany w krajach, w których przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych bierze się pod uwagę medycynę opartą na dowodach naukowych i ocenach technologii medycznych. Wydaje się, że takie rozwiązanie jest korzystne i dla płatnika, i dla firmy, i dla pacjentów.

Prof. Witold Tłustochowicz:

Zgodnie z ustawą refundacyjną jako konsultant krajowy nie mam w tej kwestii inicjatywy, jednak mimo to będę się starał o ponowne rozpatrzenie wniosku w sprawie febuksostatu przez AOTM, w oparciu o tę samą dokumentację leku. Osobiście optowałbym za rozwiązaniem, by był to lek dostępny dla każdego pacjenta, to znaczy, że pacjent i lekarz wspólnie decydowaliby, jaki lek chory powinien przyjmować. Według mnie pomysł ograniczenia populacji leczonej allopurinolem do określonych wskazań jest gorszy, gdyż lekarze mogą się obawiać kontroli NFZ.

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Trzeba też pamiętać, że ważną sprawą jest edukacja lekarzy rodzinnych, reumatologów, ortopedów w zakresie nowoczesnego leczenia dny moczanowej. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z praw pacjenta do informacji o możliwościach terapeutycznych. Nawet jeśli dany lek nie jest refundowany, to pacjent powinien wiedzieć, że jest dostępny i ? jeśli chce ? może go kupić i zastosować. Często chorzy w Polsce są leczeni mniej nowocześnie i niezgodnie z międzynarodowymi standardami, dlatego że lekarz wie, iż są ograniczenia i stosuje leki łatwo dostępne i refundowane. Każdy pacjent powinien mieć prawo do decydowania o swoim zdrowiu i życiu oraz być właściwie poinformowany o dostępnych metodach leczenia.

Co można zrobić, by poprawić sposób leczenia dny moczanowej w Polsce?

dr Alicja Dąbrowska:

Od 30 lat pracuję w POZ jako lekarz pierwszego kontaktu. I muszę z przykrością powiedzieć, że nie ma czegoś takiego, jak badanie przesiewowe w kierunku dny. Może trzeba zmienić spojrzenie lekarzy, którzy powinni zacząć myśleć w taki sposób: pacjent ma wysoki cholesterol, zespół metaboliczny, to znaczy, że trzeba mu oznaczyć poziom kwasu moczowego, bo może też chorować na dnę moczanową. Nie powinno być sytuacji, że nawet nie wiemy, ile osób w Polsce choruje na dnę. Może warto by było zrobić badania określonej populacji, podobnie np. jak badamy liczbę osób z nadciśnieniem czy wysokim poziomem cholesterolu.

Prof. Witold Tłustochowicz:

To prawda, opieramy się na danych brytyjskich. W Polsce może być zupełnie inna sytuacja. Powtarzamy od lat: 2 proc. osób z niewrodzonym podwyższeniem kwasu moczowego ma napady dny. Ale ilu z nich ma zajęte nerki? Tego nie wiemy. Powinniśmy również wprowadzić pewne standardy leczenia dny, żeby nie leczyć podwyższonych poziomów kwasu moczowego, tylko dnę moczanową. Ale ta sytuacja wynika ze słabości reumatologii w Polsce. Zawsze mówiło się, że umiera to się np. na zawał, a nie na choroby reumatologiczne. Na pewno warto więc zrobić to, o czym mówi pani poseł: trzeba sprawdzić, jaki jest poziom kwasu moczowego w danej populacji i ile osób ma dnę.

dr Rajmund Miller:

Wydaje mi się, że oprócz leków, o których tu państwo mówiliście, a które powinny być dostępne dla pacjentów, powinniśmy pomyśleć o wprowadzeniu ogólnopolskiego programu walki z otyłością jako jednym z czynników wpływających na powstawanie dny moczanowej oraz nowotworów czy chorób serca. Jako politycy z podkomisji zdrowia będziemy starać się, by tego typu działania były prowadzone.

A jeśli chodzi o dnę, to mówicie państwo, że liczba pacjentów nie jest znana. Ale przecież każdy lekarz, rejestrując pacjenta, wpisuje kod ICD, czyli powinny być dane statystyczne. Czy ktoś je sprawdził i policzył, ilu pacjentów jest leczonych na dnę? Ilu chorych nie reaguje na allopurinol i powinno otrzymywać nowy lek?

Dr Ewa Stanisławska-Biernat:

Dużo cennych informacji znajduje się w bazach danych NFZ, ale dostęp do nich jest ograniczony. Ich analiza pozwoliłaby przybliżyć liczbę chorych na dnę moczanową oraz liczbę chorych stosujących allopurinol. Te dane byłyby też ważne przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych.

Przewlekłe choroby stawów stanowią ważny problem społeczny i ekonomiczny. Nowoczesne podejście do chorób układu ruchu wymaga rozwiązań systemowych, wypracowania narodowej strategii i współdziałania wielu środowisk. Poprawa opieki nad chorymi na przewlekłe choroby układu ruchu jest wyzwaniem dla polityków zajmujących się ochroną zdrowia. Ważne zadanie dla mediów to zainteresowanie społeczeństwa chorobami stawów, w tym dny moczanowej, które są związane ze współczesnym stylem życia i otyłością. Powszechna wiedza na temat możliwości radzenia sobie z chorobami stawów i profilaktyki to inwestycja w przyszłość.

Red. Paweł Kruś:

W dzisiejszej debacie poruszyliśmy wiele ważnych kwestii ? refundacji leków na dnę moczanową, problemów chorób narządu ruchu. Chciałbym ją zamknąć pewną opowieścią. W 2009 roku nie zlekceważyłem sygnału, który dostałem od prof. Pawła Kamińskiego, ginekologa, członka kapituły Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. Zauważył on, że wiele kobiet ciężarnych cierpi na choroby nerek, i pytał, czy możemy się tą kwestią zająć. Wyszła z tego ogólnopolska akcja: ?Uwaga, nerki!? zorganizowana przez kapitułę Nagrody Zaufania ?ZŁOTY OTIS?. W tym roku nie zlekceważę kwestii dny moczanowej. Wśród pracowników mojej firmy i ich rodzin jest 10 osób nieskutecznie leczonych na dnę moczanową, a część z nich nie ma jej nawet zdiagnozowanej. Ta choroba jest dla pacjenta bardzo uciążliwa. Rysują się szanse, że niedługo polscy chorzy będą mieli lepszy dostęp do nowoczesnego leczenia dny moczanowej oraz skutecznego zapobiegania jej powikłaniom, zwłaszcza chorobom nerek.

Artykuł Dna moczanowa – nowoczesne leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.