ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. SŁAWOMIREM MAJEWSKIM, KIEROWNIKIEM KATEDRY DERMATOLOGII I WENEROLOGII II WYDZIAŁU
LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO,
CZŁONKIEM RZECZYWISTYM POLSKIEJ AKADEMII NAUK.

Choroby przenoszone drogą płciową gnębiły ludzkość od wieków. Identyfikowano przede wszystkim kiłę i rzeżączkę. Dziś mniej się o nich mówi. Jaka jest w naszym kraju sytuacja epidemiologiczna tych chorób?

W ostatnich latach obserwuje się zmiany w epidemiologii chorób przenoszonych drogą płciową (STD). Tzw. klasyczne choroby weneryczne ? kiła i rzeżączka stanowią obecnie mniejszość chorób, z którymi zgłaszają się pacjenci do poradni chorób przenoszonych drogą płciową. Natomiast na pierwszy plan wysuwają się choroby wirusowe, takie jak opryszczka genitalna, łagodne (brodawki, kłykciny) oraz przed- i nowotworowe zmiany
wywoływane przez genitalne typy wirusa brodawczaka (HPV). Jednak kiła i rzeżączka wciąż pozostają chorobami, których nie możemy ?wykorzenić? z populacji. Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie na świecie rozpoznaje się ponad 6 mln zachorowań na kiłę. W Europie kiła z zapadalnością 6/100 tys. ludności zajmuje trzecie miejsce ? po chlamydiozie i rzeżączce. W Polsce zgodnie z danymi Państwowego Zakładu Higieny najwięcej zgłoszonych zachorowań dotyczy kiły, a zapadalność wynosi 4,14/100 tys. Zakażenia cewki moczowej stanowią nieco inny problem. Według szacunkowych danych WHO około 131 mln osób na całym świecie rocznie zakaża się Chlamydia trachomatis, a około 78 mln N. gonorrhoeae
(rzeżączka) i 143 mln T. vaginalis. W przypadku zakażeń dwoinką rzeżączki w Europie jest to odpowiednio 19 na 100 tysięcy w UE i 1,3 na 100 tysięcy w Polsce. Niska liczba zarejestrowanych przypadków rzeżączki i chlamydiozy w Polsce może wynikać z niewystarczającej wykrywalności (brak szerokiego dostępu do czułych metod diagnostycznych) i niepełnej rejestracji, mimo ustawowego obowiązku zgłaszania tych chorób.

Istnieją skuteczne leki?

O ile w przypadku kiły złotym standardem leczenia wciąż pozostaje skuteczna penicylina, to w przypadku rzeżączki obserwujemy bardzo niepokojące zjawiska. W 2017 roku dwoinki rzeżączki znalazły się na utworzonej przez WHO liście 12 patogenów, których lekooporność stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia i które najpilniej wymagają stworzenia nowych antybiotyków.

Kolejna kwestia to AIDS, którego wirus przenosi się nie tylko drogą płciową. Choroba pojawiła się w naszym kraju w latach 80. i jako nieuleczalna budziła wręcz grozę. Dziś większość ludzi sądzi, że to choroba biednych społeczeństw Afryki. Nas prawie nie dotyczy. Jak jest naprawdę?

Liczba osób żyjących z HIV w roku 2006 została oszacowana na 36,7 mln. Od początku epidemii AIDS zmarło z tego powodu około 40 mln ludzi. Coraz powszechniejsze stosowanie nowoczesnych terapii przeciwretrowirusowych doprowadziło do zmniejszenia liczby zgonów z powodu AIDS o 48 proc. (1,9 mln w roku 2005 i 1,0 mln w roku 2016). Liczba zgonów z powodu AIDS u dzieci do 15. roku życia zmniejszyła się w tym okresie o około 50 proc. Najbardziej znaczący spadek zgonów z powodu AIDS dotyczy Afryki Wschodniej i Południowej (zmniejszenie o 62 proc.), co związane jest z szerokim wprowadzeniem leczenia w tych regionach. W Europie Zachodniej, Centralnej i w Północnej Ameryce odnotowano spadek zgonów o 45 proc. Niestety w niektórych regionach (Środkowy Wschód, północna Afryka, Europa Wschodnia i centralna Azja) zaobserwowano wzrost liczby zgonów o około 38 proc. Można zaryzykować stwierdzenie, że AIDS, do niedawna choroba śmiertelna, staje się przewlekłą chorobą, którą będzie można kontrolować dzięki wprowadzeniu na szeroką skalę coraz to nowszych leków oraz globalnych programów profilaktyki. UN AIDS (United Nations Program for Prevention of AIDS) zakłada w swym ambitnym programie ?90- 90-90?, że do końca roku 2020 90 proc. osób zakażonych HIV będzie miało świadomość tego faktu, 90 proc. osób ze zdiagnozowanym zakażeniem HIV będzie miało dostęp do nowoczesnych terapii przeciwretrowirusowych, a u 90 proc. osób w tej populacji osiągnięty zostanie stan supresji zakażenia HIV. Niemniej w dalszym ciągu, oprócz wdrażania programów profilaktycznych i nowoczesnych terapii, istotna pozostaje rola lekarzy różnych specjalności we wczesnym wykrywaniu objawów zakażenia HIV. Podstawową drogą szerzenia się zakażenia HIV są kontakty płciowe, stąd też ogromna rola dermatologów-wenerologów w zwalczaniu zakażeń HIV.

Wspomniał Pan już o zagrożeniu wirusem brodawczaka ludzkiego. Dzieje się to od czasu gdy wykazano jego rolę w zachorowaniach na nowotwory szyjki macicy, a także narządów głowy i szyi. Czy rzeczywiście bardzo mocno wzrasta liczba osób zakażonych?

Poza rakiem szyjki macicy, gdzie udowodniono przyczynową rolę wirusów
brodawczaka, w okolicy zewnętrznych narządów płciowych HPV wywołują zarówno zmiany łagodne (np. brodawki płciowe), jak i zmiany przednowotworowe sromu, pochwy, odbytu, prącia, określane jako śródnabłonkowa neoplazja, intraepithelial neoplasia: VIN (vulvar
intraepithelial neoplasia), VaIN (vaginal intraepithelial neoplasia), AIN (anal intraepithelial neoplasia), PIN (penile intraepithelial neoplasia) oraz raki inwazyjne tych okolic. Onkogenne typy, HPV16 i HPV18 i inne, wywołują większość przypadków śródnabłonkowych zmian przednowotworowych wysokiego stopnia (high-grade lesions) oraz raki: szyjki macicy (99,9 proc.), prącia (50 proc.), sromu (50- 70 proc.), pochwy (50 proc.) i okolicy odbytu/odbytnicy (85 proc.). Te typy HPV związane są także z patogenezą dużego odsetka (ok. 30-40 proc.) raków głowy i szyi, w tym gardła, migdałków, krtani. HPV 6 i HPV 11 są natomiast odpowiedzialne za ponad 90 proc. przypadków brodawek płciowych i brodawek w okolicy odbytu oraz dużą część zmian brodawczakowatych w jamie ustnej, gardle i krtani, w tym także w przypadkach młodzieńczej brodawczakowatości krtani. W ostatnich dekadach zaobserwowano gwałtownie zwiększającą się częstość występowania chorób związanych z zakażeniem genitalnymi
typami HPV.

Dysponujemy skutecznymi sposobami leczenia?

Problem polega na tym, że nie istnieją skuteczne leki przeciw HPV i jedynym sposobem postępowania jest usuwanie chirurgiczne (lub innymi metodami) zmian łagodnych, przed- i nowotworowych wywołanych tymi wirusami. Przełomem w zapobieganiu zakażeniom genitalnymi typami HPV (i tym samym zmianom wywoływanym przez te wirusy) było wprowadzenie w roku 2006 pierwszych szczepionek przeciw HPV. Obecnie stosowane są trzy szczepionki przeciw genitalnym typom HPV: dwuwalentna (HPV16, 18), czterowalentna (HPV6, 11, 16, 18) oraz dziewięciowalentna (HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Szczepionki przeciw HPV mają charakter profilaktyczny i są najbardziej skuteczne (do 100 proc.) w populacji osób, u których nie stwierdza się zakażenia typami HPV obecnymi w szczepionce. Dlatego optymalną populacją do szczepień są osoby młode przed inicjacją seksualną. Szczepionki charakteryzują się bardzo dużym bezpieczeństwem i zapobiegają zmianom przednowotworowym i nowotworowym szyjki macicy (CIN i rak in situ) oraz okolic zewnętrznych narządów płciowych (VIN, VaIN, PIN) i odbytu (AIN), jak również zmianom łagodnym typu brodawek płciowych (w przypadku szczepionki 4- i 9-walentnej). Nie stwierdzono istotnego wpływu szczepień na zachowania seksualne ani na zwiększenie częstości występowania innych STD w szczepionej populacji. Badania przeprowadzone w Australii wykazały, że już kilka lat po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciw HPV doszło praktycznie do wyeliminowania przypadków wirusowych brodawek płciowych oraz znacznie (50 proc.) zmniejszyła się zapadalność na przednowotworowe
i nowotworowe choroby narządów płciowych związane z HPV.

Co dziś, gdy kontakty seksualne stają się coraz bardziej swobodne, gdy gama zachowań seksualnych staje się coraz szersza, powinniśmy robić, by zapobiegać tym chorobom?

Otwarty dostęp do internetu sprzyja nawiązywaniu przygodnych kontaktów seksualnych stanowiących ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową. Edukacja młodzieży ma podstawowe znaczenie, m.in. ze względu na dużą zazwyczaj aktywność seksualną (nie tylko klasyczne kontakty seksualne!) oraz skłonność do zmiany partnera/ki w tej populacji. Niestety w szkołach brak jest odpowiednich programów edukacyjnych, a młodzież czerpie wiedzę właśnie z internetu, co nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Edukacja seksualna powinna rozpoczynać się już od wczesnego wieku szkolnego i być dopasowana do wieku odbiorcy. Podstawową rolę powinna pełnić szkoła realizująca odpowiednie, obiektywne i nowoczesne programy przygotowane przez prawdziwych specjalistów. Podstawowe znaczenie ma też unikanie przygodnych kontaktów seksualnych (dotyczy to także partnera/partnerki!). W przypadku takich kontaktów należy zgłaszać się do lekarza w celu wykonania odpowiednich badań.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Na plan pierwszy wysuwają się choroby wirusowe przenoszone drogą płciową pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. W pracy przedstawiono zasady prowadzenia postępowania różnicowego u chorych na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych, a następnie postępowanie terapeutyczne w najczęściej występujących infekcjach.

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Ropomocz to obecność 10 lub większej ilości leukocytów w 1 ml moczu. Jałowy ropomocz to stwierdzenie obecności ropomoczu przy braku obecności bakterii w moczu (badanych klasycznymi metodami laboratoryjnymi ? posiew na agarze z krwią owczą lub agarze MacConkey)[1]. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje[1].

W populacji ogólnej występowanie jałowego ropomoczu jest dość częste. Wykazano, że występowanie jałowego ropomoczu dotyczy: 13,9 proc. kobiet oraz 2,6 proc. mężczyzn. U chorych hospitalizowanych występowanie jałowego ropomoczu dotyczy 23 proc. leczonych. Występowanie jałowego ropomoczu jest szczególnie częste u: chorych na cukrzycę i HIV oraz u chorych leczonych immunosupresyjnie[2].

Jałowy ropomocz może się pojawić w wyniku infekcji lub niezależnie od infekcji.

Wśród przyczyn infekcyjnych należy wziąć pod uwagę następujące: przyjmowanie antybiotyków, leczone infekcje w drogach moczowych w ostatnim okresie czasu, zakażenia ginekologiczne, urethritis będące wyniki zakażenia: chlamydia, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma lub ureoplasma, prostatitis, balanitis, appendicitis (jeżeli wyrostek leży blisko moczowodu lub pęcherza moczowego), infekcje wirusowe dolnych dróg moczowo-płciowych, gruźlica dróg moczowo-płciowych, zakażenia grzybicze, choroby pasożytnicze wywoływane przez: trichomonas czy schistosomas[3].

Wśród przyczyn niezależnych od infekcji wymienić należy: obecny cewnik w pęcherzu moczowym, stan po cystoskopii lub endoskopii urologicznej, kamica moczowa, ciała obce w drogach moczowych, nowotwory dróg moczowych, stan po naświetlaniu miednicy, przetoka moczowa, torbielowatość nerek, odrzucanie graftu, zator żyły nerkowej, nefropatia śródmiąższowa, martwica brodawek nerkowych czy też choroby układowe[3].

Prowadzenie diagnostyki różnicowej u chorych z jałowym ropomoczem

Jeżeli u chorego występują bóle w okolicy lędźwiowej, miednicy lub cewki moczowej to należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku: 1. chorób przenoszonych drogą płciową, 2. prostatitis, 3. stanów zapalnych w narządów miednicy. Jeżeli w czasie prowadzonej diagnostyki dojdziecie państwo do wniosku, że wszystkie wymienione poprzednio przyczyny są wykluczone, to należy pomyśleć o kamicy moczowej, obecności ciał obcych w drogach moczowych, zapaleniu, guzie pęcherza lub schistosomiasis[4].

Jeżeli u chorego występuje temperatura i bóle w okolicy lędźwiowej, w okolicy miednicy lub cewki moczowej należy przeprowadzić kolejne badanie w kierunku infekcji bakteryjnych (bakterie tlenowe i beztlenowe). Jeżeli nie uda się wykryć bakterii, należy pomyśleć w pierwszej kolejności o gruźlicy (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, ESRD), infekcji grzybiczej (szczególnie u chorych z cukrzycą, HIV, z nowotworem, po transplantacji) wywołanych przez candida, aspergilosis, cryptorcocosis, blastomycosis, coccidomycosis, histoplasmosis. Należy wtedy najlepiej poprosić o pomoc lekarza zakaźnika[4].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy obecności infekcji

Wśród najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu wymienić należy: 1. gruźlicę, 2. rzeżączkę, 3. zakażenia chlamydiami, 4. zakażenie mykoplasmami i ureoplasmami, 5. zakażenia wirusem opryszczki, 6. zakażeniami trichomonas oraz 7. zakażeniami grzybiczymi.

Ad 1. Gruźlica. Zakażenie gruźlicze dróg moczowo-płciowych jest najczęstszym, po zakażeniu umiejscawiającym się w płucach, jeżeli chodzi o gruźlicę. Typowymi objawami są bezobjawowy ropomocz i hematuria. Infekcja dotyczy nerek, moczowodu, pęcherza, prostaty i narządów płciowych. Podwyższone ryzyko występowania gruźlicy dotyczy chorych na cukrzycę eksponowanych na chorobę w rodzinie i środowisku, dotyczy chorych na cukrzycę i HIV oraz chorych leczonych immunosupresyjnie. Mając takie podejrzenie należy u chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych wymienić należy tuberkulinowy test skórny, przeprowadzenie hodowli na obecność prątków Kocha w moczu (czułość 37%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA prątków (czułość 95 %), poszukiwanie zmian typowych dla gruźlicy w tomografii komputerowej lub w dożylnej pielografi. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować isoniazid, rifampicin, ethambutol lub pyrazinamide przez okres 3-6 miesięcy. U chorych z HIV konieczna jest modyfikacja leczenia uzgodnieniu z zakaźnikiem. Dalsze postępowanie terapeutyczne należy prowadzić po konsultacji z zakaźnikiem.

Ad 2. Rzeżączka. Podwyższone ryzyko występowania rzeżączki dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji N. gonorrhoeae wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 66,7%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA N. gonorrhoeae z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[5]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce), lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1, 6].

Ad 3. Zakażenie chlamydiami. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia chlamydiami dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji Chlamydia trachomatis wymienić należy: badanie moczu na obecność leukocytarnej esterazy (czułość 60,0%), przeprowadzenie testu PCR w celu wykrycia obecności DNA Chlamydia trachomatis z pierwszego strumienia moczu (ekwiwalent wymazu z cewki moczowej)[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować: ceftriakson (0,25 g i.m.) lub azytromycyna (1,0 p.o. w pojedynczej dawce) lub doksycyklina (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). U chorych z antybiotykoopornością należy zwiększyć dawkę stosowanych leków[1,8].

Ad. 4. Zakażenie mykoplasma lub ureoplasma. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia Mycoplasma genitalium lub Ureaplasma urealyticum dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Przeprowadzenie diagnostyki jest bardzo trudne. Przeprowadzenie hodowli jest bardzo trudne. Obecnie możliwy test przeprowadzenie testu PCR dla wykrycia M. genitalium[8]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować azytromycynę, lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. Nie określono koniecznego czasu leczenia.

Ad 5. Zakażenie wirusem opryszczki gonad (HSV-2). Podwyższone ryzyko występowania zakażenia wirusem opryszczki gonad dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji wirusem opryszczki wymienić należy: hodowla komórkowa lub badanie PCR[1,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności stosować acyklowir (400 mg p.o. 3 razy dziennie przez 7-10 dni) lub acyklowir (200 mg p.o. 5 razy dziennie przez 7-10 dni) lub walacyklowir (1,0 p.o. 2 razy dziennie przez 7 dni)[9].

Ad 6. Zakażenie trichomonas. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia trichomonas vaginalis dotyczy chorych (w tym szczególnie chorych na cukrzycę) mających przypadkowe kontakty seksualne. Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji trichomonas vaginalis wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji pasożyta, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,10,7]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy w pierwszej kolejności metronidazol (2,0 p.o. jednorazowo) lub tinidazol (2,0 p.o. jednorazowo). Należy również przeleczyć partnera/partnerów seksualnych.

Ad 7. Zakażenia grzybicze. Podwyższone ryzyko występowania zakażenia zakażeń grzybiczych dotyczy chorych o obniżonej odporności (chorzy na cukrzycę, chorzy cierpiący z powodu HIV, chorzy leczeni immunosupresyjnie, chorzy po leczeniu wieloma antybiotykami i sterydami). Mając takie podejrzenie należy u narażonych chorych przeprowadzić testy diagnostyczne w tym kierunku. Wśród proponowanych testów diagnostycznych w celu wykrycia infekcji grzybiczych wymienić należy przeprowadzenie mikroskopowej wizualizacji grzybów, hodowli komórkowej lub ukierunkowane badanie PCR[1,11,12]. Po rozpoznaniu choroby należy rozpocząć leczenie. W leczeniu należy stosować leki przeciwgrzybicze takie jak flukonazol, pozakonazol, amfoterycyna B. Dawkowanie zależy od rozpoznanej infekcji grzybiczej oraz od wrażliwości lekowej[7,9].

Rozpoznawanie i leczenie najczęstszych przyczyn jałowego ropomoczu przy nieobecności infekcji

Stwierdzenie u chorego ropomoczu przy nieobecności infekcji to duży problem diagnostyczny. Należy wtedy przeprowadzić konsultację ze specjalistami z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, chorób zakaźnych, urologicznych i innych specjalności. W diagnostyce różnicowej należy wykonać tomografię komputerową brzucha, nerek, miednicy i pęcherza. Należy rozważyć ewentualnie wykonanie biopsji nerki[1,13,7,9].

Podsumowanie

Niebakteryjne infekcje dróg moczowych charakteryzują się obecnością jałowego ropomoczu. Często towarzyszą temu również inne objawy dodatkowe. Infekcje te mogą być wywołane przez nietypowe bakterie lub inne drobnoustroje. Ryzyko wystąpienia niebakteryjnych infekcji dróg moczowych dotyczy chorych na cukrzycę, w tym szczególnie mężczyzn chorych na cukrzycę. Przyczynami jałowego ropomoczu mogą być przyczyny infekcyjne oraz przyczyny niezależne od infekcji. Chorzy na cukrzycę z obecnością niebakteryjnych infekcji dróg moczowych wymagają szybko przeprowadzonego niełatwego postępowania diagnostycznego oraz ukierunkowanego leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.

Piśmiennictwo

1. Horan T.C., Anders M., Dudeck M.A.: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting, Am J Infect Control, 2008, 36, 309-332.
2. Hooker J.B., Mold J.W., Kumar S.: Sterile pyuria in patients admitted to the hospital with infections outside of the urinary tract, J Am Board Fam Med, 2014, 27, 97-1`03.
3. Dieter R.S.: Sterile pyuria: a differential diagnosis, Compr Ther, 2000, 26, 150-152.
4. Wise G.J., Schlegel P.N.: Sterile pyuria, N Engl J Med, 2015, 372, 11, 1048-1054.
5. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections ? 2002, MMWR Recomm Rep 2002, 51 (RR-15), 1-38.
6. Vinkeles M., Van Dam G., Shaproski D. et al.: Diagnostic performance of Schistosoma real-time PCR In urine samples form Kenyan children infeeted with Schistosoma haematobium, day-to-day variation and follow-up after praziquantel treatment, Plos Negl Trop Dis, 2014, 8 (4), e2807.
7. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010, MMWR 2010, 59(RR-12): 1-110.
8. Shimada Y., Ito S., Mizutani K., et al.: Bacterial loads of Ureaplasma urealyticum contribute to development of urethritis in men, Int J STD AIDS, 2014, 25, 294-298.
9. Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003, 52(RR-11): 1-77.
10. Hobbs M.M., Lapple D.M., Lawing L.F. et al.: Methods for detection of trichomonas vaginalis in the male partners of infected women: implications for control of rrichomoniasis, J Clin Microbiol, 2006, 44, 3994-3999.
11. Wisplinghoff H., Ebbers J., Geurtz L. et al.: Nosocomial bloodstream infections due to Candida spp. In the USA: species fungal susceptibilities, Int J Antimicrob Agents, 2014, 43, 78-81.
12. Wise G.J.: Genitourinary fungal infections: a therapeutic conundrum, Expert Opin Pharmacother 2001, 2, 1211-1226.
13. Kimberlin D.W>, Rouse D.J.,: Genital herpes, N Engl J Med, 2004, 350, 1970-1977.

Artykuł Niebakteryjne infekcje dróg moczowo-płciowych u chorych na cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czynnikiem z reguły pomijanym przy przewlekłym zapaleniu brzegów powiek jest nużeniec ludzki (Demodex folliculorum) i nużeniec krótki (Demodex brevis). Postępowanie takie może być przyczyną nieprawidłowego leczenia pacjentów z demodekozą powiek. Dlatego też warto przypomnieć, jak ważną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia brzegów powiek może odgrywać nużeniec.

Historia badań

2 listopada 1841 roku Berger stwierdził, że u ludzi w woszczynie ucha występuje Demodex folliculorum (Ryc. 1.). W tym samym roku Henle opisał obecność nużeńca ludzkiego na twarzy. W 1942 r. Simon zaobserwował, że nużeńce występują w torebkach włosowych okolicy nosa. Natomiast w 1875 roku Beclar znalazł nużeńca ludzkiego na brzegach powiek, dziesięć lat później Burchard stwierdził, że nużeńce mogą być obecne w gradówce. W 1963 roku Akbulatova odkryła, że oprócz Demodex folliculorum istnieje również Demodex brevis (Ryc. 2.).

Budowa i cykl rozwojowy

Nużeniec jest pasożytem bytującym w torebkach (mieszkach) włosowych oraz w gruczołach łojowych ludzi i zwierząt. Demodex folliculorum oraz Demodex brevis należą do rodziny Demodicidae, rzędu Actinedida i podgromady Acari. Nazwa Demodex pochodzi z greckiego: demos ? tłuszcz, dex ? robak.

Nużeniec ludzki jest większy od nużeńca krótkiego. Demodex folliculorum ma 300-380 ?m długości i 40-45 ?m szerokości. Demodex brevis ma podobną szerokość, lecz jest krótszy: ma 250-280 ?m długości. Dojrzałe pasożyty mają robakowaty kształt ciała z zaznaczoną gnathosomą, podosomą i opisthosomą. Samice sa większe od samców.

Cykl rozwojowy Demodex spp. trwa 3-4 tygodnie. W obrębie mieszka włosowego samice składają 20 jaj o wielkości 50-60 ?m (Ryc. 3.). Po zapłodnieniu z jaj wykluwają się larwy, które przekształcają się w nimfy, a następnie w postacie dojrzałe ? samca lub samicę.

W ciemnym i wilgotnym pomieszczeniu nużeńce mogą przeżyć 21 dni. Pasożyty poruszają się z prędkościa 8-16 mm na godzinę.

Epidemiologia

Człowiek może zarazić się nużeńcem przez kontakt bezpośredni ze skórą zarażonej osoby lub kontakt pośredni ? za pośrednictwem pościeli, ręczników, kosmetyków lub kurzu, w którym mogą znajdować się jaja.

Nużeńce występują u ludzi na całym świecie. Ich obecność stwierdzono w Europie, Ameryce, Afryce, Azji, Australii i Nowej Zelandii.

Demodex folliculorum występuje częściej niż Demodex brevis. W niektórych pracach opisywano częstsze występowanie pasożyta u mężczyzn niż u kobiet. Zaobserwowano, że wraz z wiekiem rośnie częstość zarażenia nużeńcem. Stwierdzono także, że demodekoza powiek występuje częściej u osób z niedoborami immunologicznymi, chorych na białaczkę, chłoniaka, zakażonych wirusem HIV.

Nużeńce występują u zwierząt domowych (psów, kotów), hodowlanych (koni, bydła, owiec, kóz, świń, królików), dzikich (łosi, jeleni, saren), gryzoni (chomików, szczurów, myszy, skoczków) i nietoperzy. Gatunki występujące u zwierząt nie są chorobotwórcze dla człowieka i odwrotnie ? nużeńce ludzkie nie pasożytują u zwierząt.

Patogeneza

W 2002 roku Baima i Sticherling zaproponowali, że zmiany patologiczne w przebiegu nużycowego zapalenia brzegów powiek mogą być następstwem: zaczopowania torebek włosowych i kanalików wyprowadzających z gruczołów łojowych, nadmiernej keratynizacji oraz hiperplazji nabłonka, mechanicznego przenoszenia bakterii, reakcji zapalnej żywiciela na obecność chityny pasożyta jako ciała obcego, stymulacji odpowiedzi humoralnej żywiciela oraz wydzielania mediatorów reakcji immunologicznych żywiciela pod wpływem roztoczy i ich metabolitów.

Nużeńce najczęściej gromadzą się na nosie, a następnie na powiekach dolnych i górnych. Demodex folliculorum umiejscawia się w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. Demodex brevis pasożytuje w gruczołach tarczkowych. Pasożyty odżywiają się łojem produkowanym przez gruczoły łojowe i tarczkowe. Wraz ze wzrostem ilości pasożytów, niektóre z nich wnikają w głąb mieszków włosowych i wówczas przemieszczają podstawę rzęsy. W mieszku włosowym nużeńce układają się w taki sposób, że ich grzbiet przylega do podstawy rzęsy, a nóżki i narząd gębowy skierowane są w stronę śródbłonka mieszka. Dookoła rozdętych torebek włosowych gromadzą się melanocyty. Dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry powiek. U podstawy rzęs tworzy się mankiet z keratyny i tłuszczu. Rzęsy stają się kruche i zaczynają wypadać. Pojawiają się objawy przewlekłego zapalenia brzegów powiek.

Objawy

U osób zarażonych nużeńcem obserwuje się pieczenie i przekrwienie powiek, złuszczanie nabłonka tworzącego delikatne łuseczki przy rzęsach i krawędziach tylnych powiek oraz wypadanie rzęs. Występują również objawy przewlekłego zapalenia spojówek przebiegającego z nadmierną wrażliwością na światło, dym i kurz. Pacjenci skarżą się na światłowstręt, łzawienie i uczucie ciała obcego pod powiekami.

Do niedawna uważano, że Demodex spp. nie wywołuje chorób skóry. Jednak ostatnio coraz częściej stwierdzano jego obecność w różnego rodzaju wykwitach skórnych, takich jak: trądzik różowaty, liszajec, keratoza. Zaobserwowano także, że nużeńce mechanicznie przenoszą mikroorganizmy wywołujące choroby zakaźne, a zwłaszcza trąd. Poza tym nużeńcowi przypisuje się pewną rolę w etiopatogenezie raka podstawnokomórkowego powiek (Ryc. 4.).

Leczenie

Leczenie przewlekłego zapalenia brzegów powiek spowodowanego przez Demodex folliculorum i Demodex brevis jest trudne i długotrwałe. Pewną poprawę można otrzymać po miejscowym stosowaniu: żółtej maści rtęciowej, maści siarkowej, oleju kamforowego, krotamitonu, inhibitorów esterazy choinowej, sulfacetamidu, steroidów, antybiotyków i leków przeciwgrzybicznych. Dość dobre wyniki uzyskiwano po równoczesnym podawaniu iwermektyny doustnie oraz permetryny w kremie. Jednak najlepsze wyniki zaobserwowano po przeprowadzeniu kuracji 2% maścią metronidazolową. Dlatego też sugerujemy, aby chorym na demodekozę powiek wypisywać następującą maść: metronidazoli (0,5), glycerini (2,0),  vaselini albi ad (20,0), M. f. unq. ophthalmicum ? do stosowania dwa razy dziennie na brzegi powiek oraz pastę o składzie: metronidazoli pulv. ex tabl. (1,0), neomycini (0,8), pasta zinci oxydati mollis ad (40,0), m. f. pasta ? do stosowania dwa razy dziennie na twarz.

Leczenie nużycy prowadzimy przez 2-3 miesiące, a następnie sprawdzamy, czy nadal występuje pasożyt. Jeżeli Demodex spp. jest obecny, to kontynuujemy leczenie przez następne 2-3 miesiące. Na rynku dostępne są gotowe preparaty z olejkiem z szałwii hiszpańskiej i liofilizowanym aloesem. Do higieny brzegów powiek często wykorzystywane są specjalne płyny i chusteczki.

Objawy demodekozy łagodzi opalanie się, zmywanie skóry twarzy ciepłą wodą z mydłem i dodatkiem heksachlorobenzenu.

Podziękowanie

Autor dziękuje śp. prof. dr hab. n. med. Wandzie Kuźnie-Grygiel, kierownikowi Katedry i Zakładu Biologii i Parazytologii Medycznej Pomorskiej Aklademii Medycznej w Szczecinie za pomoc w prowadzeniu badań nad nużeńcem.

Artykuł Przewlekłe zapalenie brzegów powiek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.