Wraz z pojawieniem się inhibitorów CDK4/6 otrzymaliśmy nowe możliwości leczenia, a dziś w leczeniu chorych na raka, chodzi również o to, żeby zapewnić chorym jak najlepszą jakość życia. To jest możliwe dzięki cyklibom ? mówi dr hab. n. med. Ewa Kalinka, zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Podczas jednego z niedawnych spotkań z kobietami powiedziała Pani, że rak piersi to jedno z najważniejszych wyzwań XXI wieku, a nowotwory staną się zabójcą nr jeden. Ze statystyk wynika, że to się już dzieje. Jeśli chodzi o raka piersi, rocznie rozpoznaje się ponad 12 tys. nowych zachorowań, ponad5 tys. kobiet umiera z tego powodu. Każdego dnia odchodzi 14 Polek. Jeśli do tego dodać dane z raportu Narodowego Instytutu Zdrowia ? Państwowego Zakładu Higieny, pokazujące, że w latach2010-2016 współczynnik zgonów w wyniku raka piersi wzrósł o 7,2 proc., wyłania się tragiczny obraz. Jednocześnie eksperci zapewniają, że rak piersi już staje się chorobą przewlekłą. Jest więc i trochę optymizmu?

Nawet nie tylko trochę. W ostatnich latach dużo zmieniło się, zarówno w diagnostyce, jak leczeniu raka piersi. Pojawiły się skuteczniejsze metody diagnostyczne, skuteczniejsze leki. Co najważniejsze, są one dostępne także dla polskich pacjentek. Co prawda to jeszcze nie jest pełen dostęp, taki jak w wielu innych krajach, gdyż część terapii jest u nas dostępna jedynie w ramach programów lekowych, które są tak skonstruowane, że mają liczne obostrzenia. Jednak naprawdę bardzo się poprawiło. Dlatego faktycznie możemy powiedzieć, że rak piersi jest jednym z tych nowotworów, które mają wszelkie szanse stać się chorobami przewlekłymi.

Zapewne nie dotyczy to jednak wszystkich rodzajów raka piersi, bo rak piersi nie jest przecież jednorodny?

Rzeczywiście różnie to wygląda w różnych typach tego nowotworu, w niektórych możemy mówić o przełomach, w innych wciąż na nie czekamy. Jedne leki, jak już wspominałam, już stały się dla naszych pacjentek dostępne, inne czekają na refundację, a jeszcze inne dopiero na rejestrację. Tak więc w raku piersi wciąż bardzo dużo się dzieje.

Takim przełomem, na który czekali zarówno lekarze, jak pacjenci, niewątpliwie jest wprowadzenie cyklibów. To właśnie o nich, tuż po zakończeniu badań III fazy, kierujący badaniami dr Debu Tripathy z MD Anderson Cancer Center w Houston powiedział, że ?dzięki nim udało nam się przesunąć granicę przeżycia i teraz możemy pewniej iść dalej??

Na taki przełom czekaliśmy. Cykliby, czyli inhibitory CDK4/6, zastosowane u chorych na zaawansowanego hormonozależnego raka piersi z dodatnią ekspresją receptora estrogenowego, raka HER2-ujemnego, znacząco przedłużały życie i powodowały wydłużenie czasu do progresji. Jeśli porównamy dotychczas stosowane w takich sytuacjach terapie, gdzie odpowiedź na leczenie wynosiła rok, to w przypadku inhibitorów CDK4/6 twa ona znamiennie dłużej.

Inhibitory CDK4/6 poza tym, że wykazują się dużą skutecznością i bezpieczeństwem, cechują się łatwością w stosowaniu, gdyż są w formie tabletek. Pacjentka może sama je przyjmować w warunkach domowych. W przeciwieństwie do chemioterapii nie wymagają tych wszystkich niezliczonych badań i procedur, koniecznych przy chemioterapii. Pomagają chorym zachować ciągłość swojej aktywności ? rodzinnej, społecznej, zawodowej. To nie jest bowiem tak, jak w trakcie chemioterapii, że trzeba pobyć w szpitalu, a potem jeszcze ?dochodzić? do siebie w domu. Chore leczone cyklibami mogą latami żyć prawie normalnie.

A jak było w przypadku tych wcześniejszych terapii?

Nie można powiedzieć, że one ?były?, gdyż one nadal są stosowane, w zależności od wskazań i stanu pacjentki. To przede wszystkim chemio- i hormonoterapia. Kiedy jednak wyczerpywała się odpowiedź na te rodzaje leczenia, nie mieliśmy już nic do zaproponowania. Wraz z pojawieniem się inhibitorów CDK4/6 otrzymaliśmy nowe możliwości leczenia, a dziś w leczeniu chorych na raka, nie tylko raka piersi, chodzi również o to, żeby zapewnić chorym jak najlepszą, w takich okolicznościach, jakość życia. To jest możliwe dzięki cyklibom. Szczęśliwie trzy spośród nich są już dostępne w Polsce, chociaż, na co już zwracałam uwagę, z utrudnieniami wynikającymi z kryteriów programów lekowych.

Słyszałam jednak o takich przypadkach, kiedy chora na zaawansowanego hormonozależnego raka piersi HER2-ujemnego była wręcz idealną kandydatką na hormonoterapię w skojarzeniu z inhibiotorami CDK4/6, a jednak leczono ją toksyczną chemioterapią? Dlaczego? Skąd niechęć lekarzy do leczenia dającego o wiele większe korzyści, tak pod względem skuteczności jak komfortu?

Dużą rolę z pewnością odgrywają tu nawyki i niewiedza, jednak daleka jestem od obarczania winą lekarzy. Onkologów w Polsce jest niewielu, stanowczo za mało na obecne i przyszłe potrzeby. Trudno więc dziwić się, że jesteśmy szalenie zapracowani. Wielu z nas nie ma czasu na śledzenie doniesień ze świata medycyny, na rozmowy z ekspertami. Ten problem jeszcze pogłębił się na skutek pandemii. Dlatego część lekarzy leczy metodami, jakie poznali wiele lat temu: i stąd ta chemioterapia jako metoda pierwszego wyboru. Tymczasem naprawdę jest niewiele przypadków, kiedy należałoby zacząć od chemioterapii. To np. sytuacja, kiedy na skutek masywnego rozsiewu nowotworu i jego dynamicznej progresji dochodzi do poważnych zaburzeń funkcji wielu narządów. W większości przypadków standardem leczenia powinna być hormonoterapia w skojarzeniu z cyklibami, niezależnie od etapu choroby rozsianej.

Choć trzy dostępne u nas cykliby mają podobny mechanizm działania, to jednak różnią się od siebie, głównie objawami niepożądanymi, które też mogą występować. Czy można by określić, które byłyby najbardziej korzystne dla pacjentki?

Nie zdecydowałabym się na pokazanie jakichkolwiek preferencji, po pierwsze dlatego, że jestem przeciwniczką stawiania, w takich przypadkach, leków na szali i ich wartościowania. Z badań wynika, że te leki są bardzo mocno ekwiwalentne. Natomiast każda pacjentka może wykazywać inną odpowiedź na terapię, bo profil odpowiedzi w każdym przypadku może być inny: jest indywidualny profil odpowiedzi na leczenie i indywidualny profil toksyczności. Naprawdę trudno to przewidzieć. Jedną pacjentką może być np. młoda kobieta; inną kobieta po 80. roku życia. Wydawałoby się, że ta pierwsza lepiej odpowie na terapię, że będzie miała mniej działań niepożądanych. Tymczasem może być odwrotnie. Dlaczego? Nie wiemy. Być może dałoby się to ustalić, wykonując wiele dodatkowych specjalistycznych badań, tylko że my takich narzędzi, póki co, nie posiadamy.

Najwięcej doświadczeń mamy z palbocyklibem. Z lekarskiej praktyki mogę potwierdzić, że nasze pacjentki odczuwają ogromną korzyść z tej terapii. A my, widząc, jak one funkcjonują, jak cieszą się życiem, cieszymy się razem z nimi.

Szkoda jednak, że zapewne nie każdej pacjentce może Pani, z powodu obostrzeń programu lekowego, taką terapię zaproponować. Wtedy pozostaje chemioterapia, a w przypadku braku odpowiedzi, kolejna? I kolejna, aż wreszcie ? nic?

To bardzo trudne sytuacje. Ja staram się szukać możliwości włączenia pacjentki w jakiś aktualnie trwający eksperyment medyczny, co też nie jest łatwe, ponieważ w naszym kraju rzadko dochodzi do kierowania chorych do innych placówek. Wracając do programów lekowych, to ograniczenia z nich wynikające stwarzają problem tzw. ?krótkiej kołdry?. Rozumiem względy ekonomiczne w Polsce i decyzje urzędników, jednak chora powinna jak najwcześniej otrzymać skuteczne leczenie.

Oby więc wreszcie ta prawda dotarła do decydentów. Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. Ewa Kalinka: Hormonoterapia w skojarzeniu z cyklibami powinna być standardem już od pierwszej linii leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Osoby chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im życie, ale jak najdłużej utrzymać lub poprawić jego dobrą jakość. Hormonoterapia na to pozwala, dlatego po chemioterapię sięgamy jak najpóźniej ? mówi dr n. med. Aleksandra Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Breast Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii.

Kobiety chorujące na rozsianego hormonozależnego raka piersi HER 2-ujemnego, stanowiącego najczęstszy typ spośród wszystkich nowotworów piersi, w pierwszych liniach są leczone nadal głównie chemioterapią, mimo że ten typ nowotworu jest bardzo wrażliwy na hormonoterapię. Dlaczego? Zresztą tak jest nie tylko w Polsce, znaczny odsetek chorych, ok. 30-40 proc. również w innych krajach zaczyna leczenie właśnie od chemioterapii. Czyżby lekarze z jakichś powodów obawiali się hormonoterapii? A może to kwestia przyzwyczajenia, nawyków?

Z pierwszym stwierdzeniem pozwolę sobie się nie zgodzić. Większość chorych na zaawansowanego hormonozależnego raka piersi leczona jest hormonoterapią. Ale zgadzam się, że wciąż zbyt wiele chorych, które prawdopodobnie są kandydatkami do hormonoterapii czy też leczenia opartego na hormonoterapii, wciąż zaczyna leczenie od chemioterapii. Jest to o tyle ważne, że chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im życie, ale jak najdłużej utrzymać lub poprawić jego dobrą jakość. Hormonoterapia na to pozwala. Bo jest skuteczna, dobrze tolerowana, wygodna i akceptowana przez chorych. Pozwala im, czasem przez wiele lat, prowadzić tzw. normalne życie: rodzinne, zawodowe itd. Dlatego po chemioterapię sięgamy jak najpóźniej.

Teraz powinno to być o tyle łatwiejsze, że pojawiły się nowe terapie, które można łączyć z chemioterapią czy te, które w skojarzeniu z hormonoterapią dają bardzo korzystne efekty, jak inhibitory CDK4/6.

Ta grupa leków, zastosowana w I, jak i kolejnych liniach leczenia, daje chorym szansę na dłuższe życie, przy zachowanej jego jakości. Dzięki takim lekom rozsiany rak piersi stał się u wielu chorych chorobą przewlekłą. Mają one przewagę zarówno nad samodzielną chemioterapią, jak i hormonoterapią, aczkolwiek bezpośrednich porównań, trzeba to uczciwie przyznać, jest niewiele.

Wróćmy jednak do tego, że wciąż tak duży odsetek chorych na rozsianego hormonozależnego HER2-ujemnego raka piersi nadal jest leczony chemioterapią, choć przecież powiększa się arsenał terapii, dostępnych również i dla polskich pacjentek.

Z chemioterapii nie należy robić nagle czarownicy i palić ją na stosie. To nadal skuteczna i w wielu przypadkach nieźle tolerowana metoda leczenia. Zwłaszcza że pomimo znacznej skuteczności i możliwości sekwencyjnego stosowania hormonoterapii, prędzej czy później dochodzi do hormonooporności. Wówczas już czas na chemioterapię. Oby jak najpóźniej.

Pamiętajmy również, że nie wszystkie chore na hormonozależne nowotwory piersi odpowiadają na hormonoterapie. Biologia guza bywa nieprzewidywalna. Natomiast zasadą jest myślenie o hormonoterapii w przypadku tej grupy chorych jako opcji pierwszego wyboru od początku leczenia. Jeśli wciąż zbyt wiele chorych zaczyna leczenie od chemioterapii, to najprawdopodobniej składa się na to kilka czynników. Jednym z nich może być przekonanie, że ponieważ chemioterapia jest bardziej agresywną metodą leczenia, jest też bardziej skuteczna. W konsekwencji szybciej uzyskamy kontrolę choroby. To tzw. półprawda, na co wskazują dane naukowe. Jak wspomniałam, bardzo nieliczne badania porównywały bezpośrednio te metody leczenia. Jeśli jednak porównamy wyniki wielu różnych badań albo poddamy analizie dane obserwacyjne, z praktyki klinicznej, to okazuje się, że chore, które otrzymywały chemioterapię, wcale nie żyły dłużej od tych poddanych hormonoterapii. Również okres wolny od progresji nie był w tym przypadku krótszy.

A badania z hormonoterapią w skojarzeniu z nowymi lekami, w tym inhibitorami CDK4/6, pokazują, że dłuższy jest wówczas czas wolny od progresji oraz że przedłużają one życie chorym. Co ważne, jest to leczenie dobrze tolerowane. Zasadniczo lepiej niż chemioterapia. Rzadko ogranicza aktywność chorych, objawy uboczne są mniej dokuczliwe.

Chemioterapia jest natomiast zalecana u chorych z tzw. kryzą trzewną. To sytuacja, w której, na skutek masywnego rozsiewu nowotworu i dynamicznej progresji, dochodzi do poważnych zaburzeń funkcji wielu narządów lub zagrożenia, że do takich zaburzeń, nawet przy minimalnej progresji, dojdzie. Natomiast należy pamiętać, że samo stwierdzenie przerzutów do takich narządów jak płuca czy wątroba nie oznacza kryzy trzewnej.

Lekarze boją się także stosowania samodzielnej hormonoterapii lub skojarzonej hormonoterapii u kobiet młodych. Czy słusznie? Czy wiek może być czynnikiem decydującym o wyborze leczenia bądź jego intensywności?

Z kobietami młodymi był taki problem, że w przeszłości nie włączano ich do badań klinicznych z hormonoterapią. Stąd do niedawna brakowało dowodów naukowych. Akurat badania z cyklibami trochę odczarowały tę sytuację. Kobiety młode odnoszą korzyści na hormonoterapii podobnie jak starsze, choć ich leczenie, w większości przypadków, musi być uzupełnione o zahamowanie funkcji jajników. Słowem ? wywołanie menopauzy. Ale faktycznie mam wrażenie, że wśród wielu lekarzy pozostał niepokój, czy hormonoterapia lub leczenie oparte na hormonoterapii w tym przypadku jest wystarczające. Generalnie zasadą jest, że wiek nie powinien być samodzielnym czynnikiem określającym wybór terapii czy jej intensywność. Pacjentki przed menopauzą i po menopauzie osiągają takie same korzyści z leczenia inhibitorami CDK4/6.

Pozostaje jeszcze niebagatelna sprawa dostępności do terapii. Co z tego, że chora będzie idealną kandydatką do leczenia przy pomocy cyklibów, inhibitorów CDK4/6, będzie spełniała wszelkie ku temu warunki, skoro program lekowy mimo wszystko jej nie uwzględni, bo jest tak skonstruowany. A te nowe terapie, póki co, są dostępne dla chorych w Polsce wyłącznie w ramach programów lekowych.

Programy lekowe nie uwzględniają każdej sytuacji, jak również wskazań poza tymi, które mają udowodnioną skuteczność. Nie krytykowałabym tego. Ostatecznie wydajemy środki publiczne, należy dodać, że niemałe, i celem programów lekowych jest ich jak najbardziej racjonalne wykorzystanie. Współczesna medycyna to medycyna oparta na faktach i na przykład skuteczność terapii cyklibami u chorych, które wcześniej były intensywnie leczone (kilka linii hormonoterapii, więcej niż jedna linia chemioterapii) jest po prostu bardzo słabo poznana. Ten akurat program jest bardzo otwarty.

Trzeba pamiętać, że nie ma jednej terapii dobrej dla każdego. Szereg czynników może wykluczać różne metody leczenia, w tym także stosowanie cyklibów.

Organizacje pacjenckie, dzięki którym w dużej mierze udało się wprowadzić do refundacji niektóre z nowoczesnych terapii, zwracają uwagę na niewystarczający poziom świadomości społeczeństwa dotyczącej możliwości leczenia. Pacjentki, nie orientując się, jakie mogą być ścieżki leczenia, nie rozmawiają o tym z lekarzem, tym samym w wielu przypadkach być może pozbawiając się bezpieczniejszego i skuteczniejszego leczenia. To jest problem?

Obowiązkiem lekarza jest proponowanie chorym, według swojej najlepszej wiedzy, leczenia optymalnego, to znaczy najbardziej skutecznego i najlepiej tolerowanego. Jeśli istnieją różne opcje leczenia, przedstawienie ich. Wybór ten musi być zaakceptowany przez chorego. Oczywiście ten dialog jest łatwiejszy, jeśli wiedza chorych jest szersza. Dlatego na przykład przekazujemy im specjalnie zredagowane poradniki dla pacjentów. Są bardzo pomocne. Edukacja w każdej postaci jest cenna.

Wypowiadając się na temat leczenia rozsianego hormonozależnego HER2-ujemnego raka piersi powiedziała Pani niedawno, że w jego leczeniu powinno się wybierać strategię ?delikatnego mordercy?, czyli taką terapię, która będzie zabójcza wobec nowotworu, ale delikatnie będzie traktowała jego nosiciela. Oczywiście to może się odnosić do każdego nowotworu, ale w tym konkretnym przypadku zapewne może oznaczać terapię opartą na cyklibach?

Jak najbardziej. Ta terapia oznacza skuteczność, znakomitą tolerancję, wygodę stosowania.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr Aleksandra Łacko: Strategia ?delikatnego zabójcy?, czyli odraczanie chemioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.